Jul 31, 2012

IDENTIFICATION OF SENIOR AT RISK IN THE EMERGENCY ROOM: WHAT REALITY?

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS MAYORES EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: QUÉ ES LA REALIDAD?

AUTORES: João Paulo de Almeida Tavares

RESUMO

As pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência (SU) têm uma apresentação clínica complexa e muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao SU.

Intervenções específicas podem ser empreendidas no sentido de identificar as pessoas idosas em risco. Este estudo teve como objectivos traduzir e adaptar para Português de Portugal a escala Identifications of Seniors At Risck (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU.

Metodologia

Realizou-se a tradução e adaptação da ISAR com base nas Normas da International Society for pharmacaeconomics  and Outcomes Research (ISPOR) Task force for transation and Cultural Adaptation. Posteriormente, desenvolveu-se um estudo transversal descritivo-correlacional, numa amostra de 195 pessoas com idade superior a 64 anos que recorreram ao SU entre os meses de Março e Maio de 2011 de um hospital central na região centro do país.  Estatistica descritiva e inferencial (teste t de student e Qui-Quadrado) foi calculada, considerando-se o intervalo de confiança de 95%.

Resultados

No final das etapas do processo de tradução e edaptação alcançou-se a equivalência entre a língua inglesa e a língua portuguesa, bem como, a adaptação para Português. Das pessoas admitidas no SU, 56,4% têm entre 74 e 84 anos, tomam pelo menos 6 medicamentos, são responsáveis pela gestão da terapêutica e têm acompanhante. A média de permanecia no SU é de 11.21 horas (±4.83). A IPIR – positiva (pessoas idosas em situação de risco) foi de 81,5%. As pessoas idosas em situação de risco têm prescrito 6 ou mais medicamentos (X2(2)=28.117; p=.000), estão mais de 10,38 horas no SU (p=.001) e são responsáveis pela gestão da sua terapêutica (X2(1)=11.998; p=.001). A diferença entre os scores postivo e negativo da IPIR e o gênero, idade, prioridade na triagem, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.

Conclusão

A tradução e adaptação da ISAR para a população portuguesa é uma primeira abordagem no processo de validação desta escala. A IPIR pode ser utilizada como um instrumento rápido e eficiente de rastreia das pessoas idosas portuguesas nos SU, permitindo desenvolver um cuidado centrado nas necessidades das pessoas em situações de maior risco.

Palavras-chave: Idade, serviço de urgência, identificação do risco.

ABSTRACT

Older adults that go to an emergency  room (ER) usually show a complex clinic presentation and often experience adverse events after the ER visit. Specific interventions can be developed to identify the older patient at risk. The aims of this  study  was ISAR translated and adapted to the Portuguese from Portugal the scale Identifications of  Seniors at Risk and analysis the ER admission risk profile.

Methods

A translation and adaptation process of ISAR was based in the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for translation and Cultural Adaptation. After, a cross-sectional descriptive and correlational study was carried out with a sample of 195 older adults (>64 years old) that visit ER from March to May 2011, in a hospital at the center of Portugal. Descriptive and inferential statistics (Student’s t-test and Chi-square test) were calculated with 95% confidence interval.

Results

In the end of translation and adaptation process we reached the equivalence between the English and Portuguese language, as well the adaptation to Portuguese. The older adults presenting to ER, 56.4% have between 74 and 84 years, take at least 6 medicines, take responsibility for medication management and have accompanying persons. Average length of stay in ER was 11.21 yours (±4.83). ISAR was positive (high-risk patients) for 81.5% (n=159). The high-risk older adults has 6 medicines prescribe (X2(2)= 28.117; p=.000), are more than 10,38 hours in ER (p=.001) and are responsible for medication management (X2(1)=11.998; p=.001). The differences between ISAR -positive or negative and gender, age, triage code, provenience and destination after discharged aren’t statistically significant.

Conclusions

The ISAR translation and adaption for the Portuguese language is the first step in its validation. The positive ISAR can be used as a quick and efficient screening test to identify Portuguese elderly ED patient, allowing developing a centered-care in the needs of older adults with high-risk.

Key Words: Age, Emergency room, risk assessment.

Introdução

Os dados dos Censos 2011 (Instituto Nacional de Estastística – INE, 2011) referem o fenómeno do duplo envelhecimento caracterizado por um aumento da população idosa e redução da população jovem, representando o grupo etário das pessoas com 65 ou mais anos de idade 19% da população total.

Este fenómeno tem-se agravado nas últimas décadas e terá um impacto significativo no sistema nacional de saúde, como por exemplo nos Serviços de Urgência (SU). Os últimos dez anos foram marcados por um conjunto crescente de alterações no serviço de atendimento urgente, tanto ao nível dos centros de saúde, como ao nível da rede hospitalar. Os estudos têm revelado um incremento do número de pessoas idosas (PI) que recorrem ao SU em consequência desta transição (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, Nilsson & Sorlie, 2005; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts, McKay & Shaffer, 2008; Salvi, Morichi, Giorgi, Tammaso & Fulgheri, 2007; Shanley, Sutherland, Stott, Tumeth &Whitmore, 2008). Actualmente, em Portugal, o número de pessoas idosas que recorrem ao SU é de 21% (Relatório Final da Fase I do Diagnóstico da Situação Actual, 2005). Este grupo populacional vai mais vezes à urgência (Salvi et al., 2007; McCaig & Nawar, 2004) e apresenta problemas médicos e sociais mais complexos, o que implica uma maior permanência e utilização de recursos comparativamente aos grupos etários mais jovens (Aminzadeh & Dalziel, 2002). É também o grupo que manifesta mais “verdadeiras urgências” e de maior gravidade; que procura menos o SU de forma inapropriada (devido a queixas não urgentes) (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Hartford Institute for Geriatric Nursing, 2000, Roberts et al., 2008). Acresce a estas características a polimedicação e reacção farcamólogicas adversas comparativamante superiores à população geral (Nunes, 2008; Samaras, Chevalley,Samaras & Gold, 2010; Santos & Almeida, 2010).

Perante esta recente realidade um novo paradigma tem emergido (Stephens, 2006; Tavares, 2010): o paradigma gerontogeriátrico nos SU afirma que o modelo tradicional dos SU focado na triagem, tratamento e encaminhamento rápidos não permite conhecer todas as necessidades dos idosos, que têm uma apresentação complexa e requerem uma abordagem compreensiva e referenciação (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010). Por este facto, quatro revisões sistemáticas (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010; Hoogerduijn, Schuurmans, Duijnstee, Rooij, & Grypdonck, 2007, Salvi et al., 2007) destacam a IPIR como um instrumento de rastreio válido para utilização no SU e com valor preditivo bem estabelecido para resultados de saúde adversos nas pessoas idosas que recorrem ao SU. A identificação de PI com elevado risco no SU pode ser fundamental para o sistema de gestão hospitalar/antecipação de problemas clínicos (Warburton, Parke, Church & McCusker, 2004; Samaras et al., 2010).

Estudos experimentais não-aleatorizados (McCusker, Jacobs, Dendukuri, Latimer, Tousignant & Verdon, 2003a; Meldon, et al., 2003) e aleatorizados (McCusker, Verdon, Tousignant, Poulin de Courval, Dendukuri & Belzile, 2001; McCusker, Dendukuri, Tousingnant, Verdon, Poulin de Courval & Belzile 2003b; Mion, et al., 2003) demonstraram que a IPIR predizia o returno ao SU, a hospitalização, o declínio funcional e a institucionalização aos 30, 120 ou 180 dias após a ida ao SU. Contudo,estes estudos têm sido desenvolvidos com base no sistema de saúde canadiano. Dois estudos realizados na Europa, Bélgica (Moons, et al., 2007) e Itália (Salvi, et al., 2009), revelaram resultados contraditórios, não apresentando valor preditivo na readminisão e hospitalização das pessoas idosas no primeiro estudo, contrariamente aos resultados realizados em Itália.

A literatura sobre a identificação das pessoas idosas no SU releva a importância da aplicação da ISAR. Deste modo, este estudo tem como objectivos: traduzir e adaptar para a população portuguesa a escala – Identification of seniors at Risk (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU;

Metodologia

Estudo metodológico (tradução e adaptação) e de abordagem quantitativa, transversal descritivo-correlacional.

Contexto e amostra

Os participantes que integraram o estudo foram pessoas idosas com 64 ou mais anos admitidos no SU de um hospital central da região centro do país. A amostra é não probabilística acidental, tendo sido constituída por 195 PI. Como critérios de inclusão consideraram-se: as pessoas com capacidade para compreender e interpretar as questões do questionário e a participação voluntária no estudo. Na impossibilidade da pessoa não poder ou não conseguir responder solicitou-se a participação do cuidador (critério referido pelos autores originais da IPIR). Como critério de exclusão as PI: enviadas para a sala de emergência, com alterações do estado de consciência, alterações cognitivas ou diagnóstico prévio de demência sem cuidador/acompanhante. Este projecto (44-10) foi aprovado a 21/12/2010 pela Comissão de Ética e do Conselho de Administração com parecer favorável.

Instrumento de recolha dos dados

Utilizou-se um questionário elaborado pelo autor constituído por duas partes: aspectos sócio-demográficos e características das pessoas idosas no serviço de urgência, elaborado após uma revisão bibliográfica sobre o tema. A segunda parte é a versão portuguesa da IPIR, um instrumento desenvolvido por McCusker et al. (1999).

A tradução e adaptação cultural da IPIR para Português de Portugal teve como referencial os príncipios e boas práticas do Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the Internacional Society for Pharmacoeconomics and outcomes Research (ISPOR) Task Force for Translation and Cultural Adaptation (Wild et al., 2005).

A IPIR tem como objectivos: identificar os idosos em risco aquando a sua admissão no SU e avaliar o risco de declínio funcional. É um instrumento constituído por seis itens que avaliam os seguintes domínios: presença de ajuda em casa, aumento da dependência, história de hospitalização recente, problemas visuais e de memória e polimedicação (> 3 medicamentos). A IPIR tem um score total de 6 pontos, pelo que, quando os valores são iguais ou superiores a dois (IPIR ≥ 2), o idoso é considerado em situação de risco. Os seis items são de resposta dicotómica, em que o sim corresponde a 1 e o não a 0, com a expção da pergunta 4 “Em geral, vê bem” (pontuação invertida). Warburton et al. (2004) realizaram uma revisão da IPIR com a finalidade de facilitar  sua compreensão pelos profissionais de saúde e evitar “mal-entendidos” no preenchimento. Este estudo considerou as alterações sugeridas para a questão 4 tendo-se optado pela reformulação deste item “em geral, você tem problemas graves com a sua visão, que não podem ser corrigidos com o uso de óculos?”. Nas restantes questões da versão original não se verificaram dificuldade de interpretação para os utentes e/ou cuidadores.

McCusker et al. (1999) identificaram outros aspectos que podem e devem ser incorporados na avaliação das pessoas idosas simultaneamente à aplicação da IPIR, nomeadamente, pacientes com óbvios problemas funcionais; pacientes com história de quedas e confusão. Quando estamos perante um destes casos, o participante deverá ser identificado, sendo recomendado não colocar estes critérios na escala IPIR, mas listá-los abaixo dos itens da escala. A IPIR demonstra elevada sensibilidade e valor preditivo (Dendukuri, McCusker, Belzile, 2004; McCkusker et al., 1999, 2000; Moons, et al., 2007; Salvi, et al., 2009).

Recolha de dados

As pessoas foram convidadas a participar no estudo aquando da sua admissão no posto de triagem. Seguidamente foi fornecido a informação aos participantes e o consentimento informado às pessoas idosas e/ou familiares. Os questionários foram entregues após a autorização escrita do consentimento informado. Ainda que questionário seja de auto-preenchimento, a maioria foi preenchido pelo investigador através de entrevista (hetero-preenchimento). Nas situações em que a prioridade foi muito urgente ou emergente, o pedido de consentimento e o preenchimento do questionário deu-se numa fase posterior, após estabilização do quadro clínico. A recolha de dados decorreu de Março a Maio de 2011.

Análise dos dados

Para sistematizar e realçar a informação fornecida pelos dados realizou-se uma análise estatística descritiva e inferencial, nomeadamente: frequências, medidas de tendência central, medidas de dispersão ou variabilidade e teste-t de Student’s e Qui-Quadrado. No tratamento estatístico recorreu-se ao programa estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 para o Windows. O valor de p < .05 foi considerado como  estatisticamente significativo.

Resultados

A primeira fase deste estudo foi a tradução e adaptação da ISAR. Neste processo utilizou-se como referencial os príncipios e boas práticas  recomendado pela ISPOR. Após prévia autorização dos autores originais, procedeu-se à tradução, conciliação e retro-tradução com a colaboração de tradutor profissional de ínglês–português. Na revisão da retro-tradução verificou-se uma equivalência linguistica. Durante estas etapas, foi solicitado a revisão da tradução e adaptação da ISAR para português a dois peritos em gerontogeriatria. A revisão dos resultados do debriefing cognitivo e finalização resultou na versão final da escala, que foi aplicada a 195 PI aquando da ida ao SU.

A amostra é constituída por 52.8% de PI do sexo feminino. A idade média é de 79.94 (±6.93) anos, variando entre os 65 aos 99 anos. Mais de metade (56.4%) das pessoas idosas que recorreram ao SU têm idades compreendidas entre 74 e 84 anos. O grupo dos octogenários com idade superior a 84 anos e nonagenários representou 23,6% das admissões, aproximadamente ¼. Relativamente a medicação, mais de metade dos participantes têm prescrito no mínimo 6 fármacos (variando de 0 a 15 medicamentos/dia) e 47.2% das pessoas idosas são autónomas e independentes na gestão da terapêutica, sendo os familiares, nomeadamente, cônjuge, filho(a), neto(a) e sobrinho(a), responsáveis por 35.3% dessa gestão (Tabela 1).

Considerando a gravidade e tempo de espera recomendado na Triagem de Prioridades de Manchester, mais de ¾ correspondem a situações urgentes (cor amarela), muito urgentes (cor laranja) e emergentes (cor vermelha). As maiorias das PI provieram do domicílio (83.1%) as restantes foram referenciadas de lares e outras unidades de saúde, respectivamente, 9.7% e 7.2%.

A presença de acompanhante no momento da aplicação do questionário é significativa (63.6%), sendo a maioria familiares: filhos(as), cônjuge, netos(as), sobrinhos(as) e irmãos, respectivamente, 58.9%, 23,4%, 4%, 3.2% e 1.6%. O tempo de permanência médio na urgência foi de 11.21 horas (±4.83), variando de 2 a 24 horas. As PI com IPIR ≥ 2 permanecem mais tempo no SU[1] comparativamente com às pessoas sem risco. No que concerne ao encaminhamento após a alta do SU constatou-se que mais de metade das pessoas idosas tiveram alta para o domicilio e/ou lar (60.4%), pelo que os restantes, permaneceram em unidades de saúde (internamentos, Unidade de Cuidados Continuados (UCC), transferência para outros hospitais).

Considerando a triagem de Manchester, os fluxogramas mais representativos utilizados pelos enfermeiros no processo foram: indisposição do adulto (27.2%); dispneia (20.5%); problema nos membros (13.3%); queda (6.7%); dor torácica (4.6%); problemas oftálmicos e urinários (3.6%); vómitos e dor abdominal (3.1%); traumatismo crânio encefálico (2.6%); dor lombar e infeções locais e abcessos (2.1%); hemorragias gastrointestinais e problemas nasais (1.5%); problemas estomatológicos (1%) e diabetes, dores de garganta, ferida e doença mental (.5%).

De entre os discriminadores da triagem, a dor evidenciou-se (41%), com destaque para a dor moderada (30.8%) – 4 a 7 na escala numérica. Quando se associa a dor pleurítica, a dor torácica e dor dorsal que irradia para a região abdominal, mais de metade dos utentes foram triados por um discriminador de dor. O “pulso anormal?Sim” (10.7%), a saturação baixa e instalação súbita (7.7%); a alteração do estado de consciência (6.2%), e por último, o problema recente e hematúria franca (2.6%) configuraram-se como os discriminadores mais utilizados na amostra em estudo.

Da análise do risco, com base na IPIR, verificou-se que 81.5% das PI obtiveram um score ≥ 2 (IPIR – positiva), o que é indicativo que são pessoas em situação de risco aquando a admissão no SU. Os itens com scores mais representativos do risco foram a necessidade de ajuda no autocuidado associado à doença e/ou lesão que originou a  ida ao SU, os problema de visão e a toma de três ou mais medicamentos (Tabela 2).

Comparando-se os scores da escala com outros critérios de risco (McCusker et al., 1999), verificou-se que das 69 pessoas com estes critérios, apenas 4 apresentaram IPIR 0-1(IPIR-negativa), 3 em situação de quedas e 1 numa situação de confusão (1). Todas as pessoas com incapacidade funcional severa apresentaram IPIR-positiva.

Verifiou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as pessoas idosas em situação de risco e o número de medicamanetos superior a 6 (X2 (2)=28.117; p=.000, o  tempo de permanência no serviço de urgência ≥ 10.38 horas (p=.001) e as pessoas idosas serem responsáveis pela gestão da terapêutica (X2 (1)=11.998; p=.001). A diferença entre o grupo de pessoas  com IPIR – positiva ou negativa  e o sexo, idade, prioridade, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.

Discussão

Com base nos resultados verificou-se que as pessoas com mais de 74 anos foram as mais representativas na admissão no SU, o que deixa antever o que vários autores têm vindo a salientar sobre os reflexos do envelhecimento demográfico no SU (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, et al., 2004; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts et al., 2008; Salvi, et al., 2007; Shanley et al., 2008). Esta realidade reforça a necessidade de cada vez mais existir uma mudança de paradigma neste contexto de cuidado, no qual os profissionais têm de incorporar não só capacidades e competências clínicas para atender a situações agudas, como competências gerontogeriátricas (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Stephens, (2006); Tavares, 2009; Samaras et al., 2010).

A maioria das pessoas idosas com prioridade urgente, muito urgente e emergente apresentaram IPIR ≥ 2. Contudo, esta diferença não estatisticamente significativa, resultado similar ao estudo de Salvi et al.(2009). Uma possível explicação pode ser o facto da prioridade atribuída na triagem avaliar a gravidade e o tempo de atendimento, não o risco aquando a admissão da PI no SU. Outra possível explicação é a falta de especificidade dos fluxogramas de triagem para os idosos, ao contrário do que acontece para os grupos etários de idades inferiores a 19 anos. Conclui-se que a triagem não exclui o risco, verificando-se situações de risco em pessoas idosas não urgentes.

Importa, ainda, considerar a complexidade das pessoas idosas, a cronicidade, as apresentações atípicas e as síndromes geriátricos, que muitas vezes podem estar na origem (ou associados) a um episódio agudo. A cerca deste facto, Tavares (2009) refere que estes episódios podem ser a ponta do iceberg, deixando imersos outros factores relevantes. Neste contexto, a avaliação do risco deveria ser incorporada no processo de triagem ou num momento posterior mediante o desenvolvimento de protocolos, permitindo assim uma abordagem mais centrada na complexidade e necessidades das pessoas idosas. Para além disso, a IPIR revelou uma grande sensibilidade e especificidade na identificação de outras situações consideradas de risco. Das 69 pessoas que apresentaram estes critérios, apenas 4 não obtiveram um resultado positivo, sendo incluídas todas as pessoas idosas com incapacidade funcional severa, o que é revelador do seu valor preditivo para avaliação da funcionalidade (Dendukur et al., 2004).

A diferença entre a proveniência e o destino após a alta demonstrou que um número significativo de PI que ficaram internadas. Apesar deste aumento a diferença não é estatisticamente significativa entre os scores da IPIR e o destino após a alta. Neste estudo, a IPIR não permitiu predizer o risco de hospitalização ao contrário de outros estudos (McCusker, et al., 2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon, et al., 2003, Salvi et al.,2009). No entanto, as diferenças metodológicas são um factor revelante a ser considerado, em especial, o desenho prospectivo observacional de coorte.

Aproximadamente metade das pessoas idosas da amostra ficaram no mínimo 10 horas e meia no SU, particularmente, as pessoas com IPIR ≥2, tempo próximo do identificado por Salvi et al. (2009), ainda que em Portugal as pessoas idosas tenham permanecido em média mais 2 horas. Considerando que o ambiente físico que caracteriza os SU é a antítese de tudo que as pessoas idosas precisam, depreende-se que este período possa contribuir para o agravamento do estado clínico, funcional e cognitivo das pessoas idosas.

A dor foi o discriminador mais utilizado na triagem, revelando que os enfermeiros avaliam este sinal vital. A dor contribui para limitações funcionais, o que pode explicar a elevada percentagem no item dependência actual da IPIR. Outros itens da IPIR igualmente relevantes foram: os défices visuais e a prescrição superior a 3 medicamentos. Considerando estes três factores, juntamente com a a iliteracia em saúde, pode antever-se as dificuldades na gestão terapêutica (47.2% assegurada pelos próprios) que poderá colocar ou agravar o risco das PI, como demonstram os resultados deste estudo (diferença estatisticamente significativa entre a IPIR ≥ 2 a auto-gestão da terapêutica e o maior número de medicamentos prescritos). Este fenómeno pode ainda estar associado ao envelhecimento secundário em que a pluripatologia e as doenças crónicas são prevalentes, o que implica regimes terapêuticos mais complexo e polimedicação (Nunes, 2008; Samaras et al., 2010; Santos & Almeida, 2010), pelo que podem desenvolver um episódio agudo decorrente da descompensação da doença crónica, interação medicamentosa ou reacções farmacológicas adversas que justificam 50% das urgências hospitalares (Santos & Almeida, 2010).

O item perda de memória apresentou scores relativamente baixos, o que poderá ser explicado pelo facto de algumas pessoas com problemas cognitivos não apresentarem nenhum cuidador para responder ao questionário. Nestas circunstâncias não poderiam ser incluídos no estudo.

Os resultados da IPIR revelaram ser independentes da idade e do género (McCusker, et al.,2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon et al., 2003, Salvi et al.,2009). Podemos afirmar que este instrumento contraria alguns dos estereótipos associados ao idadismo, e que centra a sua avaliação na idade functional. Para além disso, a percentagem de pessoas idosas portuguesas com IPIR ≥2 é muito próxima dos resultados Europeus (Moons et al., 2007; Salvi et al.,2009).

Por último, a escala de risco é um predictor do tempo de permanência na urgência, uma vez que, as pessoas IPIR ≥2 apresentaram um período de permanência superior às pessoas com IPIR < 2  , tal como no estudo de Salvi et al.(2009). Na revisão sistemática de Hoogerduijn et al. (2007) a IPIR não tinha na sua génese a identificação deste resultado. A importância da utilização da IPIR para identificar as pessoas idosas em risco demonstrar-se pela sinalização das pessoas que irão permanecer mais tempo no SU, o que permite planear e desenvolver um cuidado centrado nas necessidades destes utentes. Soma-se ainda a este aspecto, a possibilidade de proporcionar recursos e um ambiente mais favorável às PI.

Futuros estudos com base na IPIR devem considerar uma metodologia do tipo prospectivo observacional de coorte no sentido de realizar uma validação preditiva da IPIR para a população portuguesa. Outro aspecto a considerar é a necessidade de analisar a triagem inicial e o diagnóstico de saída para identificar as convergências e divergências entre estes dois momentos, o que poderá contribuir para um maior entendimento do processo de saúde-doença das PI que recorrem ao SU. Por fim, desenvolver estudo de follow-up para avaliar o impacto da ida ao serviço de urgência na qualidade de vida das PI e realizar uma validação concorrente com diferentes enfermeiros no posto de triagem.

Este estudo tem limitações. Primeiramente, o tamanho da amostra não permitiu a generalizações para as PI que recorrem ao SU em Portugal. Importa ainda considerar a localização geográfica e o tipo de hospital, uma vez que existem diferenças no país. Em segundo, o facto de o estudo ter sido desenvolvido num hospital central pode significar que a transferência de utentes de outros hospitais pode constituir um viés nos dados e na interpretação da escala por parte das pessoas idosas ou cuidadores. Em terceiro, a avaliação cognitiva rápida (exemplo: Short Portable Mental Status Questionnaire) não foi realizada, sendo relevante considerar este aspecto como critério de inclusão ou exclusão na selecção da amostra. Por último, a presença de acompanhante só foi avaliada no momento da triagem não tendo sido assinaladas chegadas posteriores.

[1]Estes resultados são relativos ao momento da alta, não tendo sido contabilizado o tempo de espera após a alta.

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Jul 31, 2012

NON INVASIVE VENTILATION IN EMERGENCY DEPARTMENT, CARE FOR ADJUSTMENT AND MAINTENANCE AND HEALTH GAINS

LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN URGENCIAS, EL AJUSTE Y EL MANTENIMIENTO Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

AUTORES: Cristiana Asseiro, Maria Teresa Beirão

RESUMO

Objectivo: Determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a ventilação não invasiva.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2011/08/01. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 7 artigos do total de 49 encontrados.

Resultados: Com base na revisão encontramos como cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência: selecção de interfaces; importância da experiência, familiaridade e formação inicial e contínua dos profissionais de saúde; disponibilidade de um responsável respiratório e de equipamentos adequados; poucos protocolos em vigor; alerta para o insucesso da VNI. Em ganhos de saúde observamos: permeabilidade das vias aéreas a conforto do cliente; profissionais de saúde disponíveis e com acesso rápido à entubação orotraqueal; eliminação da entubação orotraqueal; diminuição do tempo de internamento; escolha major da VNI no serviço de urgência em clientes com exacerbação da DPOC; benefícios da administração da VNI nas insuficiências respiratórias.

Conclusões: Falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua. As condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI, sendo esta uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua, boa organização do serviço de urgência, protocolos, material acessível e disponível, assim como equipamentos adequados.

Palavras-chave: Adaptação, Manutenção, Ganhos em saúde, Ventilação Não Invasiva.

ABSTRACT

Purpose:  To determine, in the emergency department, the care for adjustment, maintenance and health gains of patients undergoing noninvasive ventilation.

Methodology:  Search is made in EBSCO search engine and two databases: CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text. Articles were searched in full text (December/2011), published between 1st January, 2000 and 1st August, 2011. We have used the method of PICO and 7 articles were selected out of 49 found.

Results:  Based on the review, concerning care for adjustment and maintenance of NIV in the emergency department, we have found: selection of interfaces; importance of experience, familiarity and initial and continuing training of health professionals; availability of a technician in charge of the respiratory issues and the appropriate equipment; few protocols in force; warning for failure of NIV. Concerning health gains, we may observe: airway permeability for patient comfort; health professionals available and having quick access to orotracheal intubation; elimination of orotracheal intubation; shorter hospitalisation; major choice of NIV in the emergency department for patients with exacerbation of COPD; benefits of using of NIV in respiratory failure.

Conclusions:  Lack of experience / familiarity from health professionals, which explains the low adherence. There is a need for skilled staff, implementation of protocols and continuing training. The conditions of the emergency department may influence the non-application of NIV, which is a therapeutic option in emergency services, safe and efficient, and justifies the importance of care for adjustment and maintenance. It reduces orotracheal intubation and, therefore, the hospitalisation time.

Implications for medical practice: Need for initial and continuing training, good organisation of the emergency department, protocols, accessibility and availability of the material, as well as appropriate equipment.

Keywords:  Adjustment, Maintenance, Health gains, Noninvasive Ventilation.

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) assume cada vez uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda.

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando, os internamentos nos hospitais públicos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doença pulmonar crónica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previsão de prevalência crescente e grau de incapacidade  preocupante. Ainda, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos que consultou os serviços de saúde nos últimos três meses fê-lo por queixas respiratórias (Direcção-Geral de Saúde, 2004). De âmbito lato, American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na redução do tempo de entubação traqueal e na melhoria dos resultados em saúde (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

A VNI pode providenciar um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), em estádios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de máscara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relação à VM (Burns et al., 2006). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relação aos cuidados convencionais, em que a sua utilização em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM, utilizada em situações idênticas, que teve uma incidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso à VNI diminui a necessidade de utilização de oxigenoterapia a alto débito e realização de traqueostomia, com evidência de eficácia em pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopénia, doenças neuromusculares, bronquiectasias e fibrose quística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno é comprovado pelo facto de, a análise multivariada ter demonstrado que a VNI é um factor independente associado à redução do risco de entubação e mortalidade (Rahal et al., 2005). Adicionalmente, uma meta-análise recente enfatizou a VNI como uma medida de redução da entubação orotraqueal em 65%, diminuição da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta técnica são aqueles com falência respiratória ligeira a moderada e com repercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

Os profissionais de saúde, tal o enfermeiro como o fisioterapeuta, são considerados profissionais fundamentais, contribuindo para o aumento da eficácia da VNI e para a redução dos factores de intolerância a esta terapêutica. Devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados específicos na VNI: os cuidados de adaptação e a manutenção.

Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a VNI, com base em evidências científicas.

CONCEITOS

Ventilação Não Invasiva: pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).

Ganhos em Saúde: consiste na consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função (NANDA, 2006).

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos clientes submetidos a VNI (comparation) no serviço de urgência (Population), quais os cuidados de adaptação e manutenção (Intervention) e os ganhos em saúde (Outcome)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:  [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Noninvasive Ventilation” AND “Emergency Service” OR “Emergency Care”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 49 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no serviço de urgência, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde.

Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2011 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na tabela 1.


Tabela 1: Processo de pesquisa e selecção da revisão sistemática de literatura, Portugal, 2000/Janeiro-2011/Agosto.

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 7 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Quadro 1: Artigos incluídos

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI, assim como os cuidados de adaptação e manutenção, ainda não estão completamente implementados nos serviços de urgência por diversos motivos, mesmo quando os maiores casos de desconforto respiratório ou insuficiência respiratória acontecem neste mesmo serviço (Provencher M. et al, 2010).

Segundo Rose L. e Gerdtz M. (2008), encontram-se poucas evidências sobre a selecção de interfaces para a administração da VNI, de forma a garantir a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. Salienta também que foram encontrados poucos estudos para a selecção de modos da VNI e dá importância sobre a experiência/familiaridade dos profissionais de saúde, refere a necessidade de uma equipa qualificada.

A incerteza do melhor ambiente para administrar a VNI e a qualificação dos profissionais de saúde é questionada por Tindale R. (2006). A VNI é administrada nos vários serviços de urgência que pesquisou. Afirma que há grande variação nos tipos de ventiladores e nas condições que o serviço oferece, apesar da VNI estar prontamente disponível, no entanto não existe coordenação no seu uso nestes serviços por poucos protocolos em vigor.

Para Provencher M. et al (2010) existe espaço para a melhoria da administração da VNI no serviço de urgência, que foi apenas utilizada em 20% do tempo em 66% dos 132 hospitais referidos nesta pesquisa. Isto deve-se à pouca familiaridade dos profissionais de saúde, disponibilidade de um terapeuta respiratório e de equipamentos adequados.

Em contrário, verifica-se também que a VNI é uma escolha major no serviço de urgência em clientes com diagnóstico de DPOC’s exacerbado, com menos sucesso quando associado a uma doença congestiva cardíaca ou pneumónica, Kaminski J. e Kaplan P. (1999). Reduz assim a necessidade de entubação orotraqueal e consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Existe uma pesquisa que afirma que o número de clientes para a VNI não é suficiente para justificar a formação dos profissionais de saúde, Thys F. e tal (2009). O mesmo refere que a experiência é o principal factor eliminatório para a administração da VNI em todos os serviços de urgência, por isso a baixa adesão. Há necessidade de profissionais de saúde com experiência de VNI, equipamentos assim como pessoal disponíveis e rápido acesso à entubação orotraqueal.

Ferreira s. et al (2009) fala numa crescente utilização da VNI pelo seu benefício nas insuficiências respiratórias de etiologias diferentes. Contudo, o profissional de saúde tem de estar alerta para o insucesso da técnica, existindo uma taxa de falência na insuficiência respiratória hipercápnica de 20% e maior na insuficiência respiratória hipoxémica.

Segundo Soroksky A. et al (2003) aquando a administração de VNI num determinado grupo há um aumento do FEV em 53,5 (23,4%), tendo o restante grupo aumentado através do tratamento convencional 28,5 (22,65%). No que respeita ao internamento, apenas 3 de 17 clientes foram internados, comparativamente com 10 clientes de 16 do grupo de controle.

Para se tornar perceptível e sistemática a discussão de resultados segue-se um quadro com as respectivas variáveis, aspectos considerados e níveis de evidência (Quadro 2).


Quadro 2: Ganhos associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência.

CONCLUSÃO

Podemos observar que foram encontrados poucos estudos em relação aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência. A maior parte deles salienta a falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua.

Também a referir que as condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI.

Mesmo perante estas observações, existem ganhos em saúde associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência como a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. É importante o acesso fácil à entubação orotraqueal.

Cada vez mais a VNI é uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Conhecimentos aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia na redução da co-morbilidade e mortalidade está demonstrada.

Incentivamos a formação dos profissionais de saúde sobre os aspectos relacionados com a VNI, dessa forma haverá ganhos em saúde na qualidade de vida do cliente e diminuição de custos associados aos cuidados de saúde. Sem formação continuará a ser excluída a administração da VNI em determinadas situações.

 IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA PROFISSIONAL

A VNI irá ser cada vez mais adoptada como técnica de eleição na prática clínica devido ás suas grandes vantagens. Isto implica a necessidade de conhecimento mais aprofundado/sistematizado sobre os cuidados de adaptação e manutenção na VNI para os profissionais de saúde. Há necessidade de se investir nesta área, na formação.

Há necessidade de uma boa organização no serviço de urgência, protocolos em vigor, material disponível e equipamento adequado.

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Jul 31, 2012

A Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Envelhecimento, nasceu de um projecto. Um projeto, como tantos projetos que vão sendo feitos mas que não passam de intenções, habitualmente boas e até apelativas. Mas um projeto que se distinguiu à partida: não depender de apoios oficiais de entidades ou de subsídios ou de mecenas. Um projeto sustentável que valesse por ele próprio.

Outra coisa distinguiu este projeto de que, como Presidente, me orgulha profundamente: ser visível, divulgado, anunciado, notório.

Para isso foi preciso trabalhar intensamente, apresentar resultados, definir objetivos, planear e determinar estratégias.

Um dos passos foi participar em concursos e eventos que pudessem falar do nosso projeto, das nossas ideias, do nosso trabalho, conhecimento e experiencia.

Sentimo-nos pois muito compensados por hoje podermos servir de plataforma para inúmeros projetos na área do envelhecimento, por nos reconhecerem o mérito de conseguirmos passar projetos à prática.

Em Junho tivemos o nosso primeiro congresso, modesto, mas muito importante no panorama nacional, tentámos dar visibilidade a uma quantidade significativa de ideias, de trabalhos, de experiencias e de conhecimento que possa contribuir para melhorar os cuidados e serviços a pessoas idosas, alterar a imagem e estigma do envelhecimento e demostrar que não precisamos de copiar modelos mas que temos um potencial elevado para inovarmos, questionarmos e encontrarmos caminhos mais adequados e sustentáveis.

Sendo um homem de conhecimento baseado na prática, reconheço a importância fundamental do trabalho científico que, felizmente, cada vez responde mais às necessidades desse trabalho prático. É no conjunto do trabalho cientifico e da experiencia prática que devemos alicerçar os novos pilares de todo o modelo de serviços e cuidados na área do envelhecimento.

Fica aqui o meu modesto agradecimento a todos os que decidiram contribuir para o êxito desta iniciativa que foi o nosso evento, nomeadamente através de comunicações livres e pósteres do Congresso Internacional do Envelhecimento.

Rui Fontes – Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

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Jul 30, 2012

EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH

CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico.

Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado

 ABSTRACT

The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with “very dry” or “very wet” wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor.

Keywords: wound exudate, control of exudate

Introdução

A preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas.

As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/margens) endereçam as diferentes anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à obtenção do controlo do exsudado para favorecer a cicatrização na linha dos princípios da terapia de cicatrização em ambiente húmido, defendidos na década de 60 por George Winter.

Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o Grupo de Formação em feridas do Centro Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de cumprir com o seu dever científico para com a instituição, ao reunir a evidência cientifica mais recente e credível acerca da temática, com o intuito de disponibilizar uma linha orientadora para a prática profissional na instituição.

METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida crónica que apresenta desequilíbrio em relação à humidade do leito da ferida,  quais as intervenções (I) com vista à gestão do ambiente húmido (O)? O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as ferramentas existentes que permitam controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido na ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Tratamento de Feridas e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Exudate AND Assessment. Através desta pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Na segunda pesquisa, usamos as palavras-chave Wound* AND Exudate control. Através desta pesquisa obtivemos um total de 254 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando as seguintes palavras-chave: Perilesional skin AND Wound AND Moisture Balance. Através desta pesquisa obtivemos um total de 92 Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADO

A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido” (Nazarko, 2009).

O exsudado é produzido como parte da resposta do corpo aos danos nos tecidos (Dowsett, 2008), sendo constituído por água, electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios, proteinases, factores de crescimento, metabólitos  e vários tipos de células (neutrófilos, macrófagos e plaquetas), microorganismos.

É um fenómeno normal em todos os tipos de feridas e etiologias das mesmas, sendo produzido como uma parte do processo inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na cicatrização da ferida é essencial:

  • Fornece nutrientes essenciais como fonte de energia para activar o metabolismo celular
  • Evita que o leito da ferida seque, facilitando um ambiente húmido
  • Ajuda a migração das células reparadoras dos tecidos
  • Permite a difusão de factores imunitários
  • Ajuda a separar o tecido desvitalizado (autólise) através da enzimas proteolíticas

 A quantidade de exsudado cai decrescendo ao longo do processo normal de cicatrização, dependendo do tipo de tecido presente e da extensão da ferida. Deve ser avaliado após a remoção do penso e antes da limpeza da ferida.

A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO EXSUDADO

Numa ferida que não cicatriza, a produção do exsudado continua excessiva devido a inflamação ou infecção. Esta variação vai levar a que a escolha do penso a aplicar seja ponderada para que o excesso de exsudado seja absorvido e não passe para os bordos da ferida, macerando os mesmos ou causando dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):

  • O excesso de fluido pode causar maceração dos bordos da ferida, podendo esta aumentar o seu tamanho (Nazarko, 2009).

A maceração não é mais do que a saturação da pele por fluidos que permanecem em contacto e interacção directa, tanto com a superfície da pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 – 2008).

Alguns autores estabeleceram uma classificação por cores:

  • Maceração vermelha, como consequência de um contacto irritativo (por exemplo, urina adesivos ou ao próprio exsudado)
  • Maceração branca, a mais frequente e que traduz uma exposição a exsudado descontrolado.
  • Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática
  • Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos de esfacelos.

Em feridas crónicas o excesso de exsudado pode retardar ou impedir a proliferação dos queratinócitos, dos fibroblastos e das células endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).

Este exsudado bloqueia a proliferação celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de enzimas proteolíticas, nomeadamente metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular, tais como o colagénio e elastina (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).

Não há duvida de que algumas MMPs desempenham um papel chave na cicatrização das feridas. Por exemplo, a colagenase intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a actividade excessiva ou mal distribuída de outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a cicatrização (EWMA, 2004).

A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o exsudado estiver em contacto com a pele perilesional, uma vez que esta se tornará inflamada (Fletcher, 2005).

O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMPs anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais do plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de aprisionamento dos factores de crescimento, segundo a qual certas macromoléculas e até factores de crescimento estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o que pode resultar numa falta de disponibilidade ou má distribuição de mediadores críticos incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos factores de crescimento e citoquinas assim como o material da matriz, embora limitado, têm o potencial de causar uma cascata de anormalidades patogénicas e os pensos podem desempenhar um papel importante na modelação destes factores (EWMA, 2004).

No que se refere a feridas secas e desidratadas, estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também contribuir para um atraso na cicatrização e num resultado estético pobre, porque as células epiteliais não podem migrar através dos tecidos desidratados (Nazarko, 2009).

As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso

As células têm de desaparecer para baixo do leito da ferida para encontrar uma área húmida na qual possam migrar, surgindo assim bordos enrolados.

  • A falta de humidade torna a migração das células epiteliais lenta, atrasando o processo de cicatrização (Nazarko, 2009).

RESTAURANDO O EQUILÍBRIO DA HUMIDADE

Há três princípios envolvidos no controlo da humidade: remover o tecido não viável, controlar o nível da humidade do leito da ferida e promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko, 2009).

Estes processos estão relacionados. Removendo o tecido inviável, será afectado os níveis da humidade da ferida. Controlando os níveis da humidade, será promovido um equilíbrio bacteriano e também a remoção do tecido inviável (Nazarko, 2009).

A gestão bem sucedida do exsudado requer a atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais da vida do utente. Se todos estes aspectos relacionados não forem considerados, podem ser afectados os resultados obtidos Dowsett, 2008).

ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTO

Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados tratamento de feridas. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização.

A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências.

A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização foi um dos maiores avanços das últimas décadas e levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos absorventes de exsudado que promovem o ambiente húmido de cicatrização. Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).

Leito da ferida muito húmido

De modo a controlar a produção excessiva de fluidos e evitar a maceração, manter os níveis apropriados de humidade requeridos para facilitar a acção de factores de crescimento, citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras, Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia Compressiva (esta no caso de úlceras de perna de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).

A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tópica de pressão negativa, que tem revolucionado a gestão de feridas extremamente exsudativas, demonstrado que no tratamento de feridas crónicas reduz a colonização por bactérias e diminui o edema e o líquido intersticial. Deve ser usada apropriadamente, dando consideração às contra-indicações, o tipo e a localização da ferida, os recursos necessários e as competências do cuidador EWMA, 2004; Romanelli et al., 2010).

Recentemente em Portugal, foi também lançada uma nova linha de pensos super-absorventes, os pensos com poliacramida. Estes pensos são primariamente dedicados a gerir os fluidos produzidos por feridas exsudativas e poderão ser usados em conjugação com a terapia compressiva, por exemplo. O material altamente absorvente destes pensos, ajuda também a prevenir infecções e a reduzir os níveis prejudiciais de MMPs .

Uma vez que a pele perilesional, perante uma produção de grande quantidade de exsudado, se encontra em risco de maceração e consequentemente de perder as suas barreiras protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008).

Nos produtos barreira, destacam-se as Películas Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma de spray, cotonetes impregnados ou creme. Após a aplicação formam um filme semipermeável através do qual ocorrem trocas gasosas, entre a pele e o exterior e que impede o contacto de fluidos e bactérias externas com a pele. O filme que se forma após a sua aplicação é muito resistente aos fluidos orgânicos e à água, não existindo necessidade de reaplicação nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).

Leito da ferida seco

De forma a promover um ambiente húmido que, facilite a hidratação do tecido inviável, a acção das enzimas endógenas (desbridamento autolítico) e a restauração da migração das células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos semi-permeáveis (Películas Transparentes ou Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).

A utilização do Hidrogel em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias et al., 2009).

CONCLUSÃO

O controlo do exsudado, reduz o tempo de cicatrização, reduz lesões perilesionais e infecção, reduz a necessidade de mudança de pensos e de cuidados profissionais, melhora a qualidade de vida do utente e a eficiência dos cuidados de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1)     Nazarko, L. (2009). Wound healing and moisture balance: selecting dressings. [em linha]. In: Nursing & Residential Care, 11(6), 286. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010313888&site=ehost-live

(2)     Dowsett, C. (2008). Exudate management: a patient-centred approach. [em linha]. In: Journal of Wound Care, 17(6), 249-252. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009960174&site=ehost-live

(3)     Fletcher, J. (2005). Wound bed preparation and the TIME principles. [em linha]. In: Nursing Standard, 20(12), 57-65. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=19217526&site=ehost-live

(4)     European Wound Management Association (EWMA) – Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2004/pos_doc_English_final_04.pdf

(5)     Bowler, P. (2002). Wound pathophysiology, infection and therapeutic options. [em linha]. In: Annals Of Medicine, 34(6), 419-427. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=12523497&site=ehost-live

(6)     Woo, K., & Sibbald, R. (2008). Vacuum-assisted closure home care training: a process to link education to improved patient outcomes. [em linha]. In: International Wound Journal, 5 Suppl 21-9. Acedido a 09/06/11. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=18577132&site=ehost-live

(7)     Fornells, M.; González, F. (2006) Cuidados de la piel Perilesional. Fundación 3M y Drug Farma, S.L., ISBN: 84-96724-03-4. Acedido a 13/06/11. Disponível em: http://www.fundacionsergiojuan.org/pdf_gneaupp/libro_piel_perilesional.pdf

(8)     FORNELLS, M. et al (2008)  Maceração e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crónica. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(9)     M Romanelli, K Vowden, D Weir. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010; 1(2). Acedido a 13/06/11. Disponível em: http://www.woundsinternational.com

(10) ADVANCIS MEDICAL (SD) – Eclypse®: Super absorbent dressing. Acedido a 13/06/11. Disponível em: http://www.advancis.co.uk/eclypse.html

(11) ELIAS, Cláudia et al – Material de Penso com Acção Terapêutica: Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda., 2009. ISBN 978-989-20-1595-5.

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Jul 30, 2012

CONSULTA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL NO CENTRO ASSISTENCIAL CRUZ DE MALTA: EXPERIÊNCIA COM MÃES ADOLESCENTES 

CONSULTA DE ENFERMERÍA EN SALUD INFANTIL EN EL CENTRO CRUZ DE MALTA: EXPERIENCIA CON MADRES ADOLESCENTES

AUTORES: Paula Rosenberg de Andrade, Mariana da Rocha Almeida, Conceição Vieira da Silva Ohara, Circea Amália Ribeiro

KEYWORDS: Nursing care; nursings pediatric; Adolescent Pregnancy; prevention; self esteem.

Purpose: The purpose of this research study was understanding and describing the importance of the health professionals to give support to care of their child at Nursing Consultation in Child Health.

Background: The study was conducted at the at the Nursing Consultation in Child Health of Centro Assistencial Cruz de Malta, Sao Paulo-Brazil, philanthropic non governmental institution that maintains a Teaching Care Integration Program with the Nursing School from University Federal São Paulo (UNIFESP) 1.

Methods: Qualitative research used Symbolic Interactionism as the theoretical framework and the Grounded Theory as methodological framework. Eight adolescent mother aged between 15 and 19 years old who lived the experience of take care their children took part in this study. Data collection tool were observant participation and semi-structured interviews which intends allowing the construction of theoretical model: Overcoming difficulties with the power of love. This process led to the emergence of various representative categories of different aspects of the investigated experience, among which we will highlight: Having support to care of the child at Nursing Consultation in Child Health 2.

Results: It was found that adolescent mothers value the Nursing Consultation in order to provide support to care for their child. Therefore, it plays an important role to promote significant nursing assistance regarding their baby, family and network support in the sense of providing conditions that not only take care of the child but also in shaping her identity like adolescent and mother. Our experience reflected in qualification and satisfaction in their performance like mother and valuation of their esteem as well as providing conditions to return to school and continue their life projects that still exists 2-3

Final Consideration/ Conclusion: The full understanding of the importance of our practice as being a humanized nursing care shows us how it has been important to maintain a channel permanently trusted and opened with the adolescent mother including the whole context which will provide conditions to establish a health bound and increase their sense of security. Finally, the importance of implementing the Nursing Consultation in Child Health should be emphasized in different levels of healthcare.

Bibliography:

1-Ribeiro CA; Silva CV; Saparolli ECL. Consulta de Enfermagem à Criança num Projeto de Integração Docente Assistencial: experiência de implantação.Acta Paul Enf. 2002. abr-jun; 15 (2); 79-88.

2- Andrade PR, Ribeiro CA, Silva CV. Mãe adolescente vivenciando o cuidado do filho: um modelo teórico. Rev Bras Enferm 2006 jan-fev; 59(1): 30-5.

 3- Andrade PR, Ribeiro CA, Ohara CVS. Maternidade na Adolescência: sonho realizado e expectativas quanto ao futuro. Rev Gaúcha Enferm  2009.oct-dec; 30 (4): 662-8.

 4- Andrade PR, Ribeiro CA, Ohara CV. Maternidade na adolescência: sonho realizado e expectativas quanto ao futuro. Rev Gaúcha Enferm. 2009; 30(4): 662-8.

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Jul 30, 2012

ADHERENCE TO THE THERAPEUTIC REGIME, ERRORS IN THE EXECUTION OF INHALATION THERAPY TECHNIQUE

LA ADHERENCIA AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Y LOS ERRORES EN LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE TERAPÉUTICA DE INHALACIÓN

AUTORES: Maria do Carmo Oliveira Cordeiro, Duarte Moura Mateus

RESUMO:

Desenho:

Revisão sistemática

Objectivos:

Descrever estudos empíricos de intervenção que conduzam a alteração na adesão á terapêutica e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão ao regime terapêutico no adulto/idoso, identifiquem taxas de adesão e identificar os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatoria em pessoas já com ensino prévio.

 Metodologia:

Realizada revisão sistemática de literatura, e como ponto de partida, formula-mos a pergunta de investigação em formato PICOD. Consulta-mos no motor de busca Google, B-ON e EBSCO nas seguintes bases de dados: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Resultados:

Seleccionaram-se 10 artigos de uma amostra inicial de 17. Da revisão da literatura, foram encontrados factores que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social, depressão e função cognitiva a incapacidade física para auto-administrar os medicamentos, limitações económicas e diminuição intencional da dose prescrita. As dificuldades referidas, na administração da terapêutica inalatória, foram coordenação mão/pulmão, complexidade do dispositivo, não expirar de forma lenta antes de realizar a inalação, não suster a respiração após a inalação e não efectuar uma pausa de tempo suficiente antes de uma inalação posterior.

Conclusões:

As intervenções dos profissionais de saúde devem resultar de acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. Tornam-se necessárias intervenções que serão de âmbito educacional ou comportamental e em que se exige a estes profissionais de saúde se mantenham em constante actualização para um correcto ensino/educação/acompanhamento da pessoa.

Palavras-chave: adesão; medicamentos terapêutica; intervenções; adulto/idoso; inaloterapia; terapêutica inalatória; formação; erros.

ABSTRACT:

Objectives:
To analyse empirical studies of intervention leading to change in medication adherence; describe factors that influence treatment compliance in adults / elderly; identify rates of compliance; and to identify major errors in inhalation technique of therapy in patients who underwent previous teaching.

Methodology:
Systematic review of literature. Format PICOD was used to work the main research question. Several search engines were used: Google, B-ON and the following EBSCO databases: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Results:
Ten articles were selected out of 17. We found the following factors that can contribute positively or negatively for compliance: treatment regimen characteristics; health behavior; side effects of medications; social support; depression and cognitive function; physical impairment to self-administer medications. The difficulties mentioned in the administration of inhalation therapy, were hand coordination/lung; complexity of the device. Incorrect inhalation therapy is also described: absence of a slow expiration before performing the inhalation will; not hold the breath after inhaling; and not pause long enough before an inhalation later.

Conclusions:
The interventions of health professionals must result from multiple and multidisciplinary actions and not just one type of intervention. The interventions performed by experienced health carriers result in a better therapeutic adherence and reduction of errors in inhalation technique. Health professionals must keep updated for a proper education / education / monitoring of the person.

Keywords: compliance/adherance; drug therapy, interventions, adult / elderly; inhalation therapy, inhalation therapy, training, mistakes

0 – INTRODUÇÃO

Este artigo visa analisar uma problemática com base numa revisão sistemática da literatura.

Como objectivos deste trabalho estabelecemos: medidas de adesão e factores condicionantes á adesão ao regime terapêutico e os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatória após formação ensino.

Para a revisão sistemática de literatura consultámos a base de dados EBSCO, B-ON e Google.

Organizámos o trabalho em cinco tempos, no primeiro tempo faremos um breve enquadramento teórico da temática escolhida, no segundo tempo reserva-se à clarificação da metodologia utilizada, no terceiro tempo procederemos à análise dos artigos, o quarto tempo visa a discussão dos dados obtidos e no último tempo faremos a conclusão do trabalho.

1 – ENQUADRAMENTO TEÓRICO  

No que concerne à adesão terapêutica nos adultos/idosos (adherence or compliance), esta temática tem vindo cada vez mais a ocupar um lugar importante nas preocupações dos técnicos de saúde (entre os quais, dos enfermeiros), pois todos começam a tomar consciência das repercussões da não adesão em termos pessoais, sociais e económicos.

Dos vários estudos realizados sobre o tema, as expressões “cumprimento” (complieance) e “adesão terapêutica” (adherance), têm sido utilizados simultaneamente ao longo do tempo, por vezes, dento de cada estudo. Os estudos sobre a adesão á terapêutica têm vindo a aumentar desde a década de 1950, destacando-se como um dos marcos mais importantes e impulsionadores de muitos trabalhos seguintes o “First International Congresso n Patient Counselling”, com realização em Abril de 1976.

Encontramos frequentemente os dois termos distintos para adesão, compliance e adherence, muitas vezes utilizados indiferentemente, no entanto o primeiro tem uma conotação negativa, na medida em que sugere passividade e submissão da pessoa às prescrições, atribuindo todo o poder a quem prescreve enquanto o segundo sugere uma participação mais activa da pessoa no processo de decisão incorporando os conceitos de concordância, cooperação e parceria entre a pessoa e o prestador de cuidados de saúde (Myers & Midence, 1998; Vermeire & et al., 2001). Assim compliance, coaduna com a perspectiva do aconselhamento por parte dos técnicos de saúde face a um regime terapêutico, em que se preconiza que a pessoa siga todos os conselhos do técnico de saúde, o segundo termo, adherence, emerge daquilo que é consequência de decidir e poder optar de forma informada e responsável.

Existe uma estimativa de que 30 – 50% dos doentes, independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico, não aderem ao regime terapêutico (Vermeire & et al., 2001). Um elevado número de estudos apontam para uma taxa de adesão, em pessoas com doenças crónicas, nos países desenvolvidos na ordem dos 50%, sendo a magnitude e impacto da não adesão ainda maior nos países mais pobres (WHO, 2003).

Dos vários estudos consultados, estes referem que as causas da não adesão terapêutica são várias e incluem o tipo de regime terapêutico (complexidade e custo), a envolvência da equipa de saúde e a atitude do doente, assim como as características individuais do mesmo (existência de patologias concomitantes, problemas psiquiátricos, etc.). A adesão terapêutica assume um papel importante nos doentes portadores de doenças crónicas, com enormes repercussões na incidência e prevalência de inúmeras patologias. O problema da adesão ao tratamento é um indicador central de avaliação de qualidade em qualquer sistema de saúde que se queira moderno e eficaz (Bogalho & Carneiro, 2004).

Dos muitos estudos publicados neste âmbito, estes mencionam a existência de elevada prevalência de erros realizados, pelos doentes e profissionais de saúde, no manuseamento dos dispositivos inalatórios e na execução da técnica de inalação (Morais et al, 2001; Sandrini et al, 2001; Sotomayor et al, 2001; Muchão et al, 2008).

Assim, é exigido que o próprio profissional de saúde esteja familiarizado com o uso correcto dos dispositivos inalatórios para poder ensinar e corrigir de forma adequada a técnica inalatória nos doentes com doenças respiratórias, ou seja, para que a terapêutica inalatória seja efectivamente uma terapêutica eficaz, é necessário que todos os profissionais de saúde responsáveis por doentes com patologia respiratória, tenham um conhecimento correcto sobre a terapêutica inalatória em questão e a técnica correcta da administração da mesma (Barreto, 2000).

2 – METODOLOGIA  

Critérios e estratégias de identificação dos estudos

Da pesquisa electrónica e manual de 1990-2010, em língua inglesa francesa, espanhola e portuguesa, nas principais bases de dados disponíveis, foram incluídos 10 estudos. Identificaram-se os participantes adultos/idosos, as intervenções que influenciam a adesão, compararam-se resultados (taxa de adesão, métodos de avaliação de adesão, resultados de saúde e factores de adesão quando possível), erros terapêuticos com os dispositivos inalatórios estudados após formação e definiu-se o tipo de estudo.

Critérios para considerar os estudos para esta revisão (PICOD)

Tipo de Participantes (Participants):

Adultos e Idosos a quem tenha sido prescrita medicação para uma ou varias patologias de qualquer medicamento e de qualquer fórmula, e pessoas com prescrição de terapêutica inalatória.

Tipo de Intervenção (Intervention):

Avaliação da adesão com identificação do método de avaliação, dos factores e das intervenções que de alguma forma contribuam para alteração da adesão, execução da técnica inalatória após formação/ensino.

Tipo de comparação (Comparisons):

Comparação das variáveis dos estudos

Tipo de resultados (Outcomes):

Caracterização dos adultos/idosos; factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e principais erros na administração da terapêutica inalatória.

Tipos de Estudo (Design):

Estudos controlados e aleatorizados (RCT- Randomized Control Trails), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines) e outros estudos.

Estratégia de busca para identificar os estudos

Para a revisão sistemática de literatura (realizada entre Dezembro de 2010 e Fevereiro de 2011), consultámos através dos motores de busca GOOGLE (académico – beta; Web; books), B-ON e EBSCO. A revisão sistemática foi restrita ao período de 1990-2010, uma vez que foram identificados revisões sistemáticas de 1991, sobre a temática em estudo. A pesquisa incidiu sobre as seguintes bases de dados:

CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Foi também feita pesquisa nos catálogos das Escolas Superiores de Enfermagem, das Faculdades de Medicina e de Farmácia, Escola Nacional de Saúde Publica, Direcção Geral de Saúde, Instituto Nacional Estatística.

A estratégia da pesquisa nas bases de dados foi: patient adherence, patient compliance, elderly, adult / older people, medication adherence, treatment adherence, interventions nursing. 1. Patient adherence or compliance, 2.Patient and Compliance, 3.Patient and Adherence, 4.Treatment and adherence or compliance medication adherence or compliance, 5.Patient adherence or compliance and interventions nursing, 6.Inhalation therapy, 7. Errors in inhalation, 8. technique of inhalation therapeutic, 9. Metered dose inhalers, 10. technique of inhalation therapy after explanation, 11. Aérosols-doseurs.

Foram identificados vários tipos de artigos: transversais, ensaios clínicos aleatorizados randomized clinical trials – RCT, meta-analises de ensaios clínicos ou revisões sistemáticas e revisões.

Apenas foram considerados os estudos publicados em língua portuguesa, inglesa, espanhola ou francesa.

Das 9140 citações iniciais sem filtro (adherence and medication, inhalation therapy), reduziu-se a 46 artigos, com a aplicação de filtros (adulto, RCT, revisões sistemáticas, metaanalise, transversal e longitudinal e anos 1990-2010). Estes foram analisados através do título e resumo e foram reduzidos a 17; obtidas as publicações completas desses estudos para análise posterior.

Através da aplicação de critérios de validade, importância e aplicabilidade foram incluídos 10 nesta revisão. As fontes utilizadas nesta revisão foram fontes secundarias designadamente revisões sistemáticas e artigos de revisão. Estas fontes consideram como as fontes primárias (artigos e estudos) exclusivamente ensaios aleatorizados controlados e prospectivos, o que fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada na estrutura metodológica, seleccionando apenas aquelas, que pela validade e importância para a prática apresenta evidência valida (níveis de evidencia 1 e 3).

Quadro 1- Critérios para a formulação da questão de investigação.

Quadro 2 – Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos.

3 – ANÁLISE DOS DADOS   

Segue-se a análise dos artigos que foram selecionados e considerados pertinentes para o estudo em causa.

Quadro 3 – Síntese dos estudos da literatura no âmbito da adesão à medicação e estratégias de intervenção

Quadro 4- Síntese dos estudos da literatura no âmbito da terapêutica inalatória.

4 – DISCUSSÃO

Construíram-se os quadros 3 e 4 com os estudos, para análise final e extracção dos dados: estudo (autores e ano), desenho, participantes, intervenções, métodos de avaliação da adesão, taxa de adesão e factores de adesão, tipos de erros na técnica de inaloterapia dos dispositivos estudados após ensino. Os estudos incluídos nesta analise não permitem fazer meta-analise já que não existe a possibilidade de constituir uma única amostra e fazer a sua analise estatística em conjunto, nomeadamente em termos de definição de adesão, medidas de adesão intervenções, factores de adesão e qual a principal origem dos erros identificados na técnica de administração da terapêutica inalatória.

Da análise do Quadro 3, a maioria dos estudos utiliza mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde. Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de medicamentos e alguns sistemas electrónicos. O valor da adesão é apresentado em % e varia dos 40-80%.

A grade maioria dos estudos realizados utilizam mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde (hospitalização e re- hospitalizações, reacções adversas, controlo hipertensão arterial e da glicemia capilar e qualidade de vida) (Haynes,R.B.,2006; Hughes,C.M.,2004; Schlenk,E.A.;Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004).

Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de medicamentos. Um deles Cooper, C. et al (2005), apenas utilizou auto-relatos. Foi ainda utilizado, em alguns estudos, o sistema se dispensa electrónica (MEMS- Medication-Events-Monitoring-System), bem como a avaliação da concentração sérica, e o registo de omissões ou registos farmacêuticos, noutros.

Os estudos encontram factores de adesão que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social depressão e função cognitiva (Schlenk,E.A.; Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004). A idade nem sempre e encontrada como factor de adesão. O isolamento e o estado civil, o nível cognitivo défice funcional, maior défice de funcionalidade em AVD (atividade de vida diária) e não ter revisões terapêuticas sistemáticas são factores negativos de adesão ou preditores de não adesão (Cooper, C. et al , 2005).

A não adesão intencional pode ser devida a esquecimentos não intencionais, regimes complexos, grande número de medicamentos que os adultos/idosos tem que tomar, deficit cognitivo, dificuldade em abrir os distribuidores/ embalagens dos medicação e problemas de memória. A não adesão intencional ocorre quando o doente conscientemente toma a decisão de não tomar os medicamentos prescritos, esta deve-se essencialmente a reacções adversas aos medicamentos, falhas de comunicação, poucas instruções ou a crerem que a medicação tem poucos benefícios.

Um estudo de Heneghan C. et al, (2006), avalia taxas de adesão, resultados de saúde e custos correlacionados com intervenções e formas de ajuda diversas que utilizam embalagens de medicamentos de diversas formas e com diferentes memorandos de ajuda (caixas de comprimidos divididas por dia da semana, com diversos compartimentos por dia que apenas comportam comprimidos ou cápsulas que não se alertem fora do blister, dispensadores mensais e calendário para 28 dias). Conclui que nalguns estudos e significativa a diferença nas taxas de adesão e noutros são inconclusivos os resultados.

Quanto aos resultados de saúde, só nalguns estudos se encontram valores significativos. Em relação a custos há poucos dados disponíveis para obter conclusões generalizáveis (Heneghan et al, 2004).

Da análise do Quadro 4, no que diz respeito, ao tipo de dispositivo verificou-se que os mais utilizados são os dispositivos MDI (com mais evidencia), câmara expansora e DPI,Rotahaler®,Turbohaler®, Diskaler®, Diskus® e Aerolizer®.

Os resultados apresentados não demonstram haver uma diferença evidente entre os dispositivos estudados no que diz respeito ao número de erros cometidos pelos utilizadores.

Para Morais et al (2001) o incorrecto uso dos dispositivos inalatórios, deve-se, não só à complexidade de alguns deles, mas também ao número de passos exigidos para a execução da técnica inalatória em alguns dos dispositivos, bem como à exigência de alguns desses passos.

A revisão da literatura documenta alguns dos erros mais frequentes, descritos por autores, durante o procedimento da técnica inalatória, quer por parte dos doentes quer por parte dos profissionais de saúde.

Relativamente aos inaladores pressurizados, Lavorini et al (2009) destacam como erro frequente por parte dos doentes, no que diz respeito aos MDI, a activação do inalador antes da inalação, ou no final da inalação. Os mesmos autores dizem-nos, que também os médicos, enfermeiros usam o MDI incorrectamente. Barreto (2003) aponta como erros comuns na utilização deste tipo de inaladores, o não aquecer a embalagem à temperatura ambiente; a não pré-agitação do inalador; e a não colocação do inalador na posição certa. De igual modo, Machado et al (2008) descrevem-nos no seu livro, como erros frequentes: o esquecer de retirar a tampa do dispositivo; o não agitar o inalador antes da inalação; inalar muito devagar e superficialmente, e o não realizar a pausa inspiratória. Pontes et al (2002), sublinham como erros, relacionados com a coordenação ente a activação do inalador e a inalação: activação do MDI antes ou no final da inspiração; activação do MDI durante a expiração; e activações múltiplas do MDI durante a inalação.

No que concerne aos dispositivos de pó seco (DPI), Lavorini et al (2009) fazem-nos referência a uma recente revisão sistemática que revelou, que 90% dos doentes não usa o seu DPI correctamente.

Morais et al (2001) realizaram um estudo numa população de 80 indivíduos, com média de idade entre os 45 anos, sem anterior contacto com inaladores. O estudo teve como objectivo investigar, o grau de dificuldade exigido na execução da técnica inalatória dos vários inaladores existentes em Portugal (do estudo fizeram parte 6 inaladores: MDI, DPI, Rotahaler, Turbohaler, Diskus, Diskhaler e Aerolizer). Numa primeira fase deste estudo, foram efectuadas instruções da técnica inalatória de todos os inaladores incluídos. Após a instrução sobre o inalador, os participantes disponham de 3 tentativas para executarem correctamente a técnica de cada um dos inaladores. Por último, e após as manobras inalatórias com os 6 inaladores, os participantes escolhiam qual deles é que tinha sido mais fácil de manusear e em caso de terem de efectuar terapêutica inalatória, qual deles escolheriam e qual deles rejeitariam. Neste estudo verificou-se uma grande diferença no manuseamento dos vários inaladores, o Turbohaler® foi considerado como o mais fácil de ser manuseado. Ao contrário do MDI que foi considerado o mais difícil, observando-se maior dificuldade na realização da técnica inalatória, 38 (47,5%) dos participantes não a conseguiram efectuar nas 3 tentativas dadas, só 2 (2,5%) dos participantes conseguiram inalar de forma correcta na 1ª tentativa. No que concerne aos erros, verificou-se, que o agitar inicial do inalador e principalmente a fase de coordenação mão-pulmão, foram os passos que mais contribuíram para o insucesso da técnica inalatória com o MDI.

Noutro estudo, da mesma natureza realizado por Sandrinii et al (2001) numa amostra que nunca tinham realizado terapêutica inalatória, foi ministrado ensino teórico – prático ao doente pelo Pneumologista no dia em que era prescrita a terapêutica inalatória, regressando o doente à consulta dez dias depois, para reavaliação da técnica inalatória. Registaram-se como erros mais frequentes: a introdução do dispositivo dentro da boca (28 doentes; 68%); inspirarem antes de accionar o jacto (7 doentes, 15%); inspiração rápida (5 doentes, 11%); inspiração pelo nariz em 4 doentes (9%). Contudo, os resultados deste estudo mostraram ainda que, após o ensino sobre a técnica inalatória, 48,4% dos doentes realizaram a técnica correcta, 16,2% usaram de forma totalmente errada o inalador, 19,3% apresentaram técnica pouco errada e 16,2% apresentavam um erro intermédio.

No estudo de Muchão et al (2008) foram avaliados os conhecimentos teórico-práticos dos Profissionais de Saúde na utilização do inalador pressurizado, numa amostra de conveniência de 146 profissionais (30 médicos residentes ou Estagiários de pediatria, 23 médicos assistentes, 29 fisioterapeutas, 33 enfermeiras e 31 auxiliares de enfermagem). Concluíram neste estudo, que o conhecimento sobre os inaladores pressurizados entre os profissionais de saúde é bastante insatisfatório, principalmente entre os enfermeiros e auxiliares de enfermagem, directamente envolvidos na aplicação prática destes inaladores.

Autores como Sotomayor et al (2001), Muchão et al (2008) referem que o ensino e a implementação de sessões educativas diminuem a percentagem de erros na execução da técnica inalatória, melhorando o desempenho dos doentes e dos Profissionais de Saúde.

Julgamos poder concluir que os resultados destes estudos, confirmam a importância de educar, reeducar e voltar a educar o doente. Os profissionais de Saúde devem demonstrar o correcto uso dos dispositivos prescrito ao doente, e solicitar ao doente a demonstração do seu uso.
5 – CONCLUSÃO

Na população adulta/idosa não há adesão total, apresentando os estudos valores de média de adesão de 50%, dependendo da definição de adesão e dos métodos de avaliação.

Os métodos mais utilizados para avaliar a adesão são os auto-relatos e a contagem de medicamentos (um bom método de avaliação de adesão no contexto de investigação e não no da pratica diária). São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos. A maior limitação desta revisão é que a analise maioritariamente realizada a partir de revisões sistemáticas e não a partir de RCT. Estes tem uma evidencia ciência de nível superior as revisões sistemáticas. Assim os resultados analisados e considerados não atingem o nível mais elevado de evidência científica.

Os factores de adesão encontrados são múltiplos. Os estudos apresentados identificam alguns com significado estatístico mas outros devido ao tamanho da amostra e desenho do estudo não podem ser associados a adesão ou não adesão com elevada relevância. São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos.

As intervenções devem resultar das acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. São utilizadas estratégias educacionais e comportamentais.

No que diz respeito à técnica inalatória dos diferentes tipos de dispositivos estudados, não existe informação que permita identificar as objectivas e reais dificuldades sentidas em contexto prático na utilização destes dispositivos inalatórios. A formação deverá ser realizada em cursos de especialização na área, com maior número de “horas”, integrando uma componente teórica e componente prática com treino e avaliação de competências adquiridas. No entanto também sabemos que, os conhecimentos adquiridos se vão “deteriorando” com o tempo e caindo no esquecimento, pelo fica a sugestão de dar continuidade a este trabalho, programando sessões de formação de actualização de conhecimentos práticos e teóricos mais frequentes sobre terapêutica inalatória.

6 – BIBLIOGRAFIA

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30)SANDRINI, ALESSANDRA [et al] (2001). Aprendizado do uso do inalador dosimetrado após explicação por pneumologista. J. Pneumologia [online]. São Paulo ; – jan-fev de 2001, vol.27, n.1, pp. 7-10. ISSN 0102-3586. doi: 10.1590/S0102-35862001000100003. Também disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v27n1/9248.pdf

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Jul 30, 2012

ROLE OF BIOFILMS IN CHRONIC WOUNDS

PAPEL DE LOS BIOFILMS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS

AUTORES: Elsa Menoita, Vítor Santos, Cláudia Gomes , Ana Sofia Santos

Resumo

Começa a amplamente aceite, que as feridas crónicas na sua maioria apresentam biofilme e que este representa um importante potencial infeccioso. O que importa considerar também é o importante papel que este desempenha ao perpetuar o estímulo inflamatório que caracteriza a ferida crónica. A sua complexidade confere-lhe essa capacidade para induzir a libertação de proteinases e outros factores inflamatórios, enfraquecendo o organismo, danificando o leito da ferida e no fundo comprometendo todo o processo de cicatrização. Caracteriza-se ainda por apresentar multiplos mecanismos de resistência às abordagens terapêuticas tradicionais, o que acentua o seu cariz de factor de cronicidade. A necessidade estratégias terapêuticas especificas para esta entidade, é urgente.

Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ferida Crónica

Abstract

It is becoming widely accepted that biofilm is present in most of chronic wounds and that it represents an important potential for infection. It is also important to consider the important role it plays in perpetuating the inflammatory stimulus that characterizes the chronic wound. Its complexity gives it the ability to induce the release of proteinases and other inflammatory factors, weakening the organism, damaging the wound bed and compromising the entire healing process. It is still characterized by presenting multiple mechanisms of resistance to traditional therapeutic approaches, which enhances its factor of chronicity nature. The need for specific therapeutic strategies for this entity, is urgent.

Key words: Biofilms, Wound Healing, Chronic Wound

1. Introdução

Os biofilmes desempenham um papel importante na natureza e em processos tecnológicos. Do ponto de vista do interesse do Homem podem ser benéficos ou prejudiciais. Como exemplo de biofilmes benéficos existem aqueles que se acumulam em ambientes naturais nos depósitos dos rios, lagos ou ambientes marinhos, e que se desenvolvem em associação com as raízes de algumas plantas, fornecendo-lhes alguns nutrientes. São também biofilmes benéficos aqueles que são utilizados em biotecnologia ambiental com grande sucesso no tratamento de efluentes, removendo poluentes orgânicos e inorgânicos de águas contaminadas. Na indústria alimentar, os biofilmes apresentam inúmeras vantagens, podendo ser utilizados na produção de alimentos fermentados, como por exemplo, na produção de vinagre. Contudo, na maioria das situações, a adesão de microrganismos a superfícies sólidas é indesejável, pois, de uma maneira geral, está associada à deterioração das superfícies e/ou ambiente circundante.

1.1. Biofilmes e a cronicidade

Aos biofilmes estão associados a um grande número de problemas de saúde, tais como infecções em tecidos, infecções do trato urinário, infecções desencadeadas por dispositivos médicos, como cateteres vasculares, infecção e consequente rejeição de próteses e implantes e infecções da placa dentária, entre outras (Costerton et al., 1999). No entanto, a ecologia e a gestão dos biofilmes ainda não são bem conhecidos na medicina (Costerton, et al., 1999 citados por Wolcott & Rhoads, 2008). Pelo menos a sua valorização na prática clinica, ainda não atinge a relevância devida e isso é comum a todas as áreas da prestação de cuidados de saúde.

Nos últimos anos, constatou-se que os biofilmes têm um papel preponderante na patogenese de numerosas infecções que não envolvem bio-materiais. De facto, cerca de 65% das infecções humanas de etiologia bacteriana poderão envolver biofilmes (Costerton, et al. 1999; Potera, 1999). The National Institutes of Health (NIH) sugere, mesmo, que 80% das doenças infecciosas é causada por biofilmes podendo causar infecções crónicas (Association for the Advancement of Wound Care, 2008; Wolcott & Rhoads, 2008; Rhoads et al., 2008; Widgerow, 2008). De acordo com Wolcott (2010), há mais de 14 milhões de infecções por biofilme nos EUA cada ano, resultando em mais de 350.000 mortes – uma taxa de mortalidade semelhante à do cancro. Os consórcios de biofilmes podem, mesmo, serem agentes causais de infecções graves em indivíduos imunocomprometidos (Costerton et a.l, 1999). Assim, todos estes dados epidemiológicos, devem servir de alerta para um problema grave, que deve ser encarado como real, as estratégias para o seu controlo devem ser mobilizadas e até mais desenvolvidas.

Rhoads et al. (2008) referem que, as bactérias isoladas em feridas crónicas são geralmente cultivadas e estudadas através de métodos tradicionais aplicáveis somente às bactérias em estado planctónico. No entanto, as bactérias planctónicas cultivadas em laboratório comportam-se de forma diferente das bactérias em biofilme localizadas no leito das feridas crónicas.  É já sobejamente conhecido que mais de 99% das bactérias encontradas na natureza existem em estado séssil, formando biofilmes (Widgerow, 2008), e crê-se que o mesmo se aplica às feridas crónicas (Rhoads et al., 2008). Os biofilmes são de um modo geral heterogéneos, contendo mais do que um microambiente distinto, por exemplo, no mesmo biofilme podem ser encontrados estratos aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis & Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis, 1990), apesar de que, de acordo com Flemming (1993) cerca de 70 a 95% da matéria orgânica da massa seca do biofilme seja constituido por substância polimérica extracelular (“Extracellular Polymeric Substances” – EPS).

A presença de biofilme no leito da ferida crónica tem vindo a ser mencionado em estudos há vários anos (Mertz, 2003; Welsh, et al., 2003, Serralta et al., 2001, Bello et al., 2001, citados por Wolcott & Rhoads, 2008), mas actualmente há evidências concretas da sua presença (James et al., 2008).

Num estudo realizado num  modelo suíno, por microscopia eletrónica e microscopia confocal a laser, verificaram, em queimaduras infectadas por Pseudomonas aeruginosa, que as bactérias se encontravam envolvidas numa matriz polimérica (Serralta et al., 2001, citados por Cooper, 2010).

Quadro 1: Forma planctónica versus biofilme: explicação para as observações clínicas
Adaptado: Wolcott (2008) – A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia.

Noutra ocasião foi efectuado um estudo de referência por James et al. (2008), citados por Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008), através de microscopia de imagem electrónica a 50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores verificaram que, 60% das feridas crónicas possuíam biofilme e apenas 6% das feridas agudas apresentavam biofilme

(Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow, 2008). Estes resultados sugerem para os autores que, não só as feridas crónicas apresentavam biofilme, como, também, a sua presença pode prejudicar a cicatrização, contribuindo para a cronicidade das feridas. Wolcott e Rhoads (2008) corroboram esse facto, sublinhando que, os biofilmes podem ser uma das causas da cronicidade das feridas. Phillips et al., (2010) consideram, mesmo, que é provável que quase todas as feridas crónicas tenham biofilme, em pelo menos uma parte do leito da ferida.

Curiosamente, a libertação “deliberada” de bactérias planctónicas do biofilme tem sido proposto para manter uma resposta inflamatória em feridas (Wolcott et al., 2008 citados por Cooper, 2010).

De um microrganismo plantónico a uma comunidade complexa com impressionantes defesas, incluindo um aumento da resistência aos antibióticos, biocidas, e imunidade humana, pode levar somente 10 horas (Fux, et al., 2005, citados por Wolcott & Rhoads, 2008; Widgerow, 2008).

Já de acordo com Costerton (1984) e Bester et al. (2010) citados por Phillips et al. (2010), estudos experimentais têm mostrado que as bactérias planctónicas (como por exemplo, estafilococos, estreptococos, Pseudomonas e Escherichia coli), geralmente:

– Fixam-se em poucos minutos;

– As microcolónias formam-se dentro de 2-4 horas;

– A EPS forma-se em 6- 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;

– O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias planctónicas dentro 2-4 dias.

– Um biofilme maduro depois de libertar células bacterianas pode recuperar num espaço temporal de 24 horas.

Stoodley et al. (2001), citados por Association for the Advancement of Wound Care (2008), também, referem que o biofilme leva cerca de 24 horas para restabelecer a sua biomassa. Estes achados experimentais são fundamentais para a gestão dos biofilmes, pois significa que depois de desencadear a ruptura de células bacterianas planctónicas com desbridamento e tratamento tópico, como por exemplo com surfactantes, há uma janela de oportunidade de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de forma a não se recuperarem.

Um biofilme pode se reconstituir numa ferida por (Phillips et al., 2010):

– Crescimento a partir de bactérias planctónicas deixadas pelo desbridamento / limpeza;

– Crescimento por  microorganismos  recém  introduzidos.

Segundo Gibson et al. (2009), parece provável que, em muitos casos, as feridas agudas sejam colonizadas por bactérias que em dias se transformam em bactérias de biofilme persistente, estabelecendo uma fonte inflamatória a longo prazo. Numa fase inflamatória prolongada existe um estímulo pró-inflamatório constante, com aumento de libertação de neutrofilios e leucócitos para o leito da ferida. Estes libertam espécies reactivas de oxigénio (ERO) e enzimas (Philipps et al., 2010).

As espécies reactivas de oxigénio são moléculas capazes de modificarem outras moléculas, como proteínas, hidratos de carbono, lipídos e o ácido desoxirribonucléico (DNA). Estas desenvolvem-se a partir do metabolismo aeróbio do oxigénio, causando stress oxidativo.  As ERO podem romper a membrana lipoproteica, destruir as funções enzimáticas celulares, alterar o DNA e conduzir à morte celular.

As enzimas produzidas pelas células inflamatórias são proteínas que facilitam reacções biológicas e que geralmente actuam sobre um número limitado de moléculas (conhecidas como substratos das enzimas), transformando-as fisicamente noutras substâncias. As proteinases (também conhecidas como proteases) são enzimas que actuam sobre as proteínas, geralmente fragmentando a molécula da proteína (Gibson et al., 2009; Schultz et al., 2009). Uma família especifica de proteinases,  as metaloproteinases da matriz – MMP’s, são prticularmente nocivas para o leito da ferida. Os substratos naturais para as diferentes MMPs variam substancialmente, mas incluem importantes proteínas da matriz extracelular (MEC), como o colagénio, a gelatina e os proteoglicanos. As MMPs degradam estas proteínas fragmentando-as em pequenas partes.

Segundo Gibson et al. (2009), a designação “matriz metaloproteinase” (ou “matriz metaloprotease”) indica as propriedades-chave partilhadas pelas MMPs. Todas elas, preferencialmente, degradam as proteínas que compõem a matriz extracelular dos tecidos e requerem um ião metálico (zinco) no centro activo da enzima. Rhoads et al. (2008) defendem que, provavelmente, o biofilme pode desencadear uma resposta imunitária com aumento de MMP, como a MMP -2, MM-8, MMP -9 e a elastase, para além de desencadear senescência com incapacidade funcional dos fibroblastos, queratinócitos, e das células endoteliais para iniciar a angiogénese.

Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs permanecem em forma latente (inactivas ou pro-MMP). Elas são activadas por outras proteases que recortam uma pequena parte da molécula, abrindo o centro activo da molécula MMP, permitindo ligar-se ao(s) substrato(s) da sua proteína. Outras moléculas designadas como inibidores de tecido de metaloproteinases (TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e bloquear a activação de pro-MMPs (Gibson et al., 2009).

Enquanto a maioria das MMPs é segregada para a MEC (matriz extracelular) circundante, algumas MPPs mantêm-se associadas a membranas celulares, sendo conhecidas como MMPs “tipo membrana” (MMP-TPs). Pensa-se que este grupo de MMPs desempenha um papel importante na activação de pro-MMPs, bem como na activação de pro-TNF (factor de necrose tumoral – um mediador  importante envolvido na inflamação e morte celular) (Gibson et al., 2009).

As MMPs, que essenciais para a cicatrização em feridas agudas, tornam-se prejudiciais nas crónicas, destruindo ou corrompendo continuamente as proteínas essenciais da MEC (Gibson et al., 2009; Schultz et al., 2009). Adicionalmente, as proteinases captam os factores de crescimento, tornando-os indisponíveis para o processo de cicatrização.

1.2. Mecanismos de resistência de bactérias

A capacidade de sobrevivência do biofilme é um resultado de estratégias de adaptação desenvolvidas ao longo de milhões de anos (Association for the Advancement of Wound Care, 2008).

Um dos grandes avanços da medicina tem sido o controlo de infecções através do uso de antibióticos, contudo estes têm uma eficácia limitada nos biofilmes, podendo estes ser mil vezes mais resistentes a antibióticos do que o mesmo organismo em forma plantónica, sendo ainda parcialmente protegidos da acção destruidora dos fagócitos (Davey & O’toole, 2000). Para Wolcott et al. (2009), os biofilmes podem 50 a 1500 vezes mais ser resistentes aos antibióticos. Os biofilmes bacterianos são muito resistentes à eliminação efectuada pelos anticorpos do hospedeiro, pelas células inflamatórias, pelos antibióticos e pelos antissépticos (Gibson et al., 2009; James et al., 2008; Costerton J, Stewart, 2001). Wolcott e Rhoads (2008) corroboram, defendendo que o sistema imunitário e os antibióticos são mais bem-sucedidos em destruir bactérias individuais do que em biofilmes.

Para além das já mencionadas resistências, os biofilmes demonstram, também, resistência acrescida à radiação UV (Elasri & Miller, 1999) e à desidratação, pois a matriz de EPS é altamente hidratada. Flemming (1991) e Mittelman (1998) acrescentam, defendendo que os biofilmes têm processos de protecção contra factores ambientais agressivos, como por exemplo as flutuações de pH, concentração de sais, desidratação, substâncias químicas agressivas, agentes bactericidas (biocidas), predadores, antibióticos.

Existem algumas explicações que defendem as suas multi-resistências, tais como as que iremos explanar.

  1. O desenvolvimento preferencial em superfícies inertes, tecidos mortos e instrumentos médicos (Costerton et a.l, 1999, Yasuda et al., 1994).
  2. A capacidade para estabelecer e colonizar nichos ecológicos (Flemming, 1991; Mittelman, 1998).
  3. A facilidade de desenvolvimento de microconsórcios que permitem o estabelecimento de relações de simbiose, bem como a utilização de substratos de difícil degradação (Flemming, 1991; Mittelman, 1998). Os biofilmes são ambientes ideais para o desenvolvimento de relações sintróficas, que é um tipo de simbiose onde dois tipos de organismos metabolicamente distintos dependem um do outro para utilizarem certos substratos, na produção de energia.
  4. A matriz polimérica parece funcionar como uma barreira protectora contra factores agressivos externos – efeito Blocking (Phillips et al., 2010). De acordo com alguns autores, esta matriz EPS tem o potencial de prevenir o acesso físico de certos agentes antimicrobianos (Allison, 2003; Elvers & Lappin-Scott, 2000;).
  5. O quorum sensing regula actividades celulares, como a produção de metabolitos, como enzimas citotóxicas, conforme já referido. Loryman e Mansbridge (2007), citados por Steinberg (2011), observaram que o efeito do quorum sensing inibia a migração de queratinócitos.
  6. O aumento da concentração de nutrientes nas interfaces líquido-biofilme uma vez que a matriz polimérica favorece a adsorção de moléculas de nutrientes (Flemming, 1991; Mittelman, 1998).
  7. Os componentes da membrana externa das bactérias envolvidos na aderência, tais como pili, e a actividade flagelar por parte das células fixas inicialmente, designada por twitching motility, são necessárias para o desenvolvimento de biofilmes, como a de P. aeruginosa (O’Toole & Kolter, 1998).
  8. O crescimento lento dos biofilmes é um factor facilitador à resistência (Costerton et a.l, 1999; Yasuda et al., 1994). Estas microcolónias têm ecologia diferente das formas planctónicas, pois elas proliferam mais devagar, prejudicando, portanto, a sua resposta a muitos antibióticos que agem essencialmente quando as células se encontram na fase mitótica. De acordo com Phillips et al. (2010), as bactérias em biofilme podem se encontrar, mesmo, em estado de hibernação, conforme já referido, em que as células estão metabolicamente quiescentes. As bactérias precisam de ser metabolicamente activas para poderem ser eliminadas pelos antibióticos.
  9. A libertação de antigénios que levam à produção de anticorpos específicos e formação de imunocomplexos que podem provocar lesões nos tecidos adjacentes (Phillips et al., 2010; Costerton et a.l., 1999).
  10. A possibilidade de troca de material genético devido aos longos tempos de retenção dos microrganismos (Flemming, 1991; Mittelman, 1998). Assim, esta comunidade bacteriana adquire novas informações genéticas. O designado processo de conjugação, ou seja, o mecanismo de transferência de plasmídios (porções de DNA), ocorre a uma taxa superior entre células em biofilmes do que entre células livres (Roberts et al. 1999; Steinberg, 2011), e estirpes de relevância médica contendo certos plasmídios demonstram maior tendência para a formação de biofilmes (Ghingo, 2001). Assim, com esse mecanismo, uma mesma bactéria pode adquirir resistência simultânea contra diversos antibióticos diferentes das bactérias vizinhas (Steinberg, 2011; Phillips et al., 2010).
  11. Apresentam processos de transferência diferentes (Stewart, 2003), ou seja, as implicações físicas do crescimento em sistemas geometricamente tão diferentes, como o caso dos biofilmes em comparação com as células livres. Em culturas de células livres ou planctónicas, o transporte de solutos do meio líquido (normalmente bem homogeneizado) para uma célula, ou vice-versa, é um processo relativamente rápido, não constituindo um passo limitante na totalidade dos bioprocessos que ocorrem na célula. Agregados microbianos, no entanto, são ambientes densamente empacotados onde o fluxo de líquido é limitado. Apesar do facto de se observar fluxo de líquido ocorrendo nos canais de água dos biofilmes (De Beer et al. 1994; Stoodley et al., 1994), nos agregados em si, toda a transferência de massa se dá através de difusão (De Beer et al., 1994), um processo muito mais lento. Este facto é ainda agravado por limitações difusionais acrescidas, causadas pela matriz do biofilme (Stewart, 2003). Em agregados microbianos suficientemente espessos, usuais em biofilmes, as distâncias difusionais são suficientemente grandes para que o transporte de solutos de e para as células bacterianas interiores se torne lento em comparação com as cinéticas de bioprocessos dos microrganismos. Nestas situações formam-se gradientes de solutos no biofilme, e a transferência de massa torna-se num processo limitante para os bioprocessos (Characklis et al., 1990). Limitações de transferência de massa que impedem penetração eficiente de antibióticos no biofilme são também, frequentemente, apontadas como possíveis causas para a resistência a antibióticos.

De acordo com Donlan e Costerton (2002) e Gilbert et al. (2003), as limitações difusionais à passagem do agente pela matriz extracelular, são muitas vezes acompanhados por alterações/mutações fenotípicas das células no biofilme e ainda com o desenvolvimento de mecanismos de resistência por alteração do genótipo das células.

Nestes ambientes em limitação de transporte de solutos, os gradientes de concentração formados constituem condições favoráveis para a criação de micro-nichos. Baixas concentrações de oxigénio podem originar micro-ambientes propícios à proliferação de organismos anaeróbios, apesar da presença de oxigénio em solução no meio líquido.

Em suma, a resistência ocorre em função de inúmeros factores inter-relacionados, incluindo actividade metabólica diferencial, barreiras de difusão e ultra-estrutura da parede celular.

É fundamental, ainda, fazer a diferenciação dos 3 tipos de resistência: 1) resistência natural ou inerente ou intrínseca; 2) resistência adquirida devido à mutação e, 3) resistência por adaptação (Cloete, 2003; Heinzel, 1998).

Dos diferentes tipos de resistência bacteriana, a resistência intrínseca é considerado o mecanismo mais utilizado pelas bactérias para se adaptarem às condições físico-químicas agressivas a que são submetidas (McDonnell & Russell, 1999).

Bactérias intrinsecamente resistentes são aquelas cujas propriedades naturais podem reduzir ou prevenir acções bacterianas. Um microrganismo, que apresente uma maior capacidade de produção de polímeros extracelulares, adere com maior facilidade a substratos sólidos por ligação entre as cadeias de polímeros situadas na parede do organismo e no substrato. Geralmente é verificado que as bactérias Gram – são menos susceptíveis a biocidas e antibióticos do que as bactérias Gram+ (McDonnell & Russell, 1999).

No caso da resistência adquirida, os mecanismos de resistência surgem, geralmente, como resultado da aquisição de material genético ou de mutação. Também podem ocorrer trocas genéticas resultantes da conjugação, transformação ou mutações no genoma da célula (Cloete, 2003; Lambert et al., 2001). Numa colónia de biofilme, onde as células microbianas estão mais próximas umas das outras, acredita-se que esta proximidade pode aumentar a troca de material genético.

A resistência adaptativa é um tipo de resistência que as bactérias rapidamente perdem assim que se alteram as condições fisiológicas (Heinzel, 1998).

1.3. Considerações Finais

O biofilme cada vez mais revela ser uma entidade de extrema relevância clínica, pois não somente constitui um entrave à cicatrização, pelo componente infeccioso, mas também consequentemente, pelo estímulo inflamatório que promove a cronicidade da ferida crónica.

Mais uma vez a evidência científica disponível vem a salientar a complexidade desta entidade, que lhe confere ainda uma série de mecanismos de resistência face às modalidades terapêuticas tradicionais. Mais do que salientar o papel do biofilme na cronicidade da ferida, pretendeu-se com esta revisão, alertar para a necessidade de desenvolver estratégias cada vez mais diversificadas de abordagem deste problema, bem como para o abandono de algumas, ditas tradicionais, que podem trazer mais maleficio que beneficio, ao potenciar o desenvolvimento de microorganismos multi-resistentes, sendo que ficou bem patente a capacidade desta comunidade microbiológica, em desenvolver variados mecanismos de resistência.

A ideia central que fica, assenta na necessidade de desenvolver estratégias dirigidas ao biofilme, sempre que haja probabilidade da sua presença, para podermos ter um verdadeiro “biofilm based wound care”, pois se não encararmos esta entidade como associada à ferida, mas diferente desta, as consequências podem vir a ser desastrosas para o prognóstico da ferida.

É fundamental portanto saber reconhecer sinais e sintomas, que sugiram grande probabilidade de presença de biofilme e dispor de alternativas capazes para o seu tratamento, algumas já existentes, outras em desenvolvimento, mas que sejam verdadeiramente efectivas pois o biofilme já mostrou ser verdadeiramente complexo e eficaz, no que respeita à sua sobrevivência em relação a agressões exteriores.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Jul 30, 2012

BIOFILMS: KNOWING THE ENTITY

BIOFILMS: CONOCER LA ENTIDAD

AUTORES: Elsa Menoita, Vítor Santos, Carlos Testas , Cláudia Gomes, Ana Sofia Santos

Resumo

Dada a complexidade de algumas feridas complexas/crónicas e sua dificuldade de cicatrização, os biofilmes têm sido apontados como entidades que atrasam todo este processo. Para se poder gerir os casos de feridas com biofilmes é indispensável conhecer a sua origem, estrutura e composição, perceber o seu ciclo de vida de modo a se obter o conhecimento necessário para intervir na sua prevenção e controlo. Como tal, foi efectuada uma revisão bibliográfica de literatura relevante e recente, com vista a caracterizar objectivamente esta entidade, que ainda permanece desconhecida para quem cuida de pessoas com feridas.

Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ciclo de Vida

ABSTRACT

Due to the complexity of some complex/chronic wounds and their hard to heal status, biofilms have been described as entities that delay this process. In order to manage the cases of wounds with biofilms it is essential to know its origin, structure and composition, understand its life cycle in order to obtain the necessary knowledge to intervene in the prevention and control. As so, a literature review of recent and relevant knowledge was made, in order to objectively characterize this entity, which still remains unknown to caregivers of people with wounds.

Key words: Biofilms, Wound Healing, Life Cycle Stages

1. Introdução

Actualmente, muitas feridas complexas/crónicas, simplesmente estagnam sem razão aparente.  Não respondem ao tratamento com material de penso avançado, que inclui mesmo os mais recentes avanços no campo dos antimicrobianos e controlo das metaloproteinases da matriz. Isto porque algumas destas feridas apresentam  sinais de infecção local evidente, sem resposta ao respectivo tratamento e outras embora sem sinal de infecção evidente ou  tecido inviável, persistem sem cicatrizar mesmo com a utilização de moduladores e inibidores das proteases, moduladores do pH entre outros. Já é consensual a atribuição de deste atraso na cicatrização à presença de biofilme no leito da ferida em alguns casos especificos, um conceito que começa a merecer mais atenção na área de tratamento de feridas. No entanto será que conhecemos suficientemente esta entidade, de modo a podermos intervir eficazmente no seu controlo? Torna-se fundamental conhecer o seu processo de formação, estrutura e ciclo de vida, para melhor podermos traçar um plano de tratamento de feridas, verdadeiramente custo-efectivo, permitindo em última instância uma melhor qualidade de vida para a pessoa com ferida complexa/crónica.

1.1. Biofilmes microbianos: comunidade complexa

Os microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos.

Em 1800, Robert Koch formulou os conhecidos postulados de Koch que foram muito úteis para provar que uma bactéria seria o agente causal de uma determinada doença. Estes postulados basearam-se no paradigma uma-doença/uma-bactéria, e requeriam o isolamento numa cultura pura da bactéria supostamente patogénica. Este conceito da etiologia mono-microbiana das doenças infecciosas ajudou a sedimentar a noção de que cada espécie bacteriana se comportaria como uma entidade isolada tanto no homem como na natureza. A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaustivamente avaliadas, isoladas e identificadas. Algumas das bactérias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes.

O conceito de biofilme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado consideravelmente.

Inicialmente, as observações de biofilmes foram realizadas por Antonie Van Leuwenhoek que, estudando amostras de dente, no seu microscópio, notou mais fragmentos de células agregadas do que planctónicas. Porém, a primeira publicação detalhada que descreve biofilmes foi descrita por Zobell em 1943, onde o autor iniciou estudos sobre a adesão de bactérias marinhas em cascos de navios e em diferentes tipos de superfície que incluíam vidro, metal e plástico que estavam submersas.

Técnicas de microscopia mais sofisticadas e efectivas foram empregadas por Costerton em 1978, o qual verificou que a maioria dos microrganismos nos ambientes naturais se encontrava fixo a substatos, e não na forma dispersa em suspensão. Aos microrganismos aderidos foi atribuído o nome de biofilme, composto por células microbianas de fisiologia distinta, chamadas sésseis. A partir de então, o conceito de biofilme tem evoluído e várias pesquisas têm sido realizadas em muitas áreas relacionadas com a ecologia microbiana.

 Estima-se que mais de 90% dos microrganismos vivem sob a forma de biofilmes (Costerton et al., 1987) e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser colonizada por bactérias (Characklis & Marshall, 1990).

Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil (Costerton et al., 1987; Characklis et al., 1982). Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes (Phillips et al., 2010).

 1.2. Estrutura e composição do biofilme

O biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas, juntamente com os nutrientes capturados para a formação da matriz.

Na década de 1980, considerava-se que os biofilmes fossem representados por uma simples estrutura plana, principalmente 2D, com espessura relativamente constante.

 No entanto, um modelo conceptual formulado a partir da investigação de um sistema particular não deve ser generalizado para a totalidade dos sistemas de biofilmes, como aconteceu com o modelo designado water channel model (Costerton et al. 1994). Tal generalização é incorrecta, em especial considerando a evidência de que cada comunidade microbiana é única (Tolker-Nielsen & Molin, 2000).

Depois de várias investigações, foi possível afirmar que existem, no mínimo, três estruturas diferentes de biofilme. A primeira é a tradicional, plana, visão homogénea da estrutura do biofilme. A segunda, denominada de “Modelo do Mosaico Heterogéneo”, e foi descoberta utilizando-se microscopia de contraste de interferência diferencial (DIC), para examinar amostras crescidas em superfícies internas de sistema de distribuição de água. Desta forma os investigadores observaram mosaicos constituídos por microcolónias de bactérias ligadas umas às outras por uma substância polimérica extracelular e apresentando colunas (Figura nº1).

O terceiro tipo de biofilme representa o modelo na forma de cogumelo ou tulipa, com estrutura porosa e canais capilares de água, por onde ocorre a distribuição de nutrientes e água (Figura nº2).

Os biofilmes são constituídos por microrganismos, material polimérico extracelular e resíduos do ambiente colonizado, aderidos a uma superfície sólida, formando uma estrutura porosa e altamente hidratada, contendo pequenos canais, abertos por entre as microcolónias (Allison, 2003; Sutherland et al., 2001). Os microrganismos representam somente uma parte da massa de biofilme que, frequentemente, é menor que 10%. Os biofilmes possuem uma enorme diversidade de espécies microbianas, em que os microrganismos frequentemente encontrados são microalgas, fungos, protozoários, bactérias e vírus (Characklis et al., 1990), sendo, no entanto, devido à sua maior versatilidade e resistência, as bactérias os microrganismos predominantes. As bactérias, devido às suas características (como tamanhos reduzidos, elevadas taxas de reprodução, grande capacidade de adaptação e de produção de substâncias e estruturas extracelulares que as protegem do meio circundante), são, de entre todos os microrganismos, consideradas como excelentes produtoras de biofilme (Characklis et al., 1990).

Os biofilmes, complexos ecossistemas microbianos, podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única, ou de múltiplas espécies (Rhoads et al., 2008).

Os microrganismos têm sistemas de comunicação entre si, um dos quais chama-se quorum sensing (QS). Estudos baseados numa cultura pura de biofilme de P. aeruginosa cultivado em fluxo laminar (Davies et al. 1998) indicam que quorum sensing é possivelmente importante para a formação de estrutura em biofilmes. Quorum sensing é um mecanismo para regulação de certas actividades celulares, dependente da densidade celular (Salmond et al. 1995), ou seja, é um mecanismo intercelular de sinalização, que tanto pode ocorrer em células microbianas da mesma espécie como em interespécies (Rhoads et al., 2008). As bactérias, sintetizam compostos sinalizadores de baixo peso molecular, os autoindutores (AIs), que são excretados no ambiente. Quando se atinge uma quantidade crítica desses compostos, as bactérias detectam a presença de um número suficiente ou quórum de bactérias e respondem por meio da activação ou repressão de certos genes. Em baixas densidades populacionais, há, proporcionalmente, baixas concentrações destes autoindutores e, por esta razão, talvez não haja seu impacto sobre a expressão genética. Entretanto, quando a densidade populacional de microrganismos se eleva, o mesmo acontece com a concentração de AIs no meio, havendo, assim, influência sobre a regulação genica.

Assim, as etapas do ciclo de um biofilme requerem um sistema adequado de comunicação célula-célula (Steinberg, 2011). A sua fundamental importância consiste na distribuição, na ordenação e na sincronização, para a manutenção da relativa homeostase da comunidade microbiana, o que favorece o acesso a nutrientes ou a nichos ambientais mais favoráveis, permite que as bactérias organizem respostas defensivas, além de optimizar a capacidade das bactérias de se diferenciarem em formas mais bem adaptadas a sobreviverem em ambientes hostis.

Verificou-se portanto, que os microrganismos alteram a transcrição genética como resposta aos AIs, variando, desse modo, a produção de exopolissacarídeos, a motilidade, a produção de enzimas, como proteases, lípases e alginases e, também, a produção de compostos bactericidas e/ou bacteriostáticos. Este processo coordenativo influencia a própria sobrevivência do microrganismo em condições desfavoráveis, principalmente no estágio maduro, no qual há limitação na disponibilidade de oxigénio, nutrientes, componentes orgânicos e inorgânicos, e, até mesmo, a restrição quanto ao espaço físico. Por outro lado, os microrganismos podem rapidamente começar a produzir até 800 novas proteínas para formar microcolónias dentro horas (Sauer, et al, 2002 citados por Wolcott & Rhoads, 2008), através do referido mecanismo de quorum sensing (Rhoads et al., 2008).

Para Flemming (1993), a substância polimérica extracelular (“Extracellular Polymeric Substances” – EPS) que envolve todas as células microbianas representa cerca de 70 a 95% da matéria orgânica da massa seca do biofilme, formando glicocálix. Glicocálix é uma camada abundante de material polimérico extracelular produzida pelas células bacterianas, quando aderentes (Cooper, 2010). Para Bakke et al. (1984), a EPS pode variar entre 50 e 90% do total da matéria orgânica dos biofilmes. Rhoads et al. (2008) por sua vez defendem que, geralmente o biofilme é constituido por 80% de EPS e os microorganismos cerca de 20%. A composição química das EPS é muito heterogénea e complexa, no entanto, de um modo geral, são os polissacarídeos que predominam (Wimpenney et al., 1993). A matriz polimérica pode ser constituída por proteínas, substância húmicas, ácidos nucleicos (DNA, RNA), (Jahn & Nielsen, 1995), glicoproteínas, fosfolípidos (Phillips et al., 2010), etc.

Os exopolissacarídeos da EPS são considerados componentes importantes que determinam a estrutura e a integridade funcional do biofilme microbiano. A EPS age como barreira defensiva, protegendo as células para que não sejam arrastadas pelo fluxo de substâncias, auxiliando a célula a resistir a condições de stress múltiplo, tais como a diminuição de nutrientes e água, a presença de biocidas e outros agentes antimicrobianos e condições ambientais.

Em alguns casos, o EPS é capaz de captar catiões, metais e toxinas, conferindo, também, protecção contra radiações UV, alterações de pH, choques osmóticos, etc.

Assim, a matriz polimérica é a responsável pela morfologia, estrutura, coesão, integridade funcional dos biofilmes e a sua composição determina a maioria das propriedades físico-químicas e biológicas dos biofilmes (Flemming & Wingender, 1999).

No que concerne à distribuição da populacional, as células microbianas presentes nas camadas s superficiais externas têm propriedades semelhantes às das células planctónicas com acesso fácil a oxigénio e nutrientes, são metabolicamente activas e não têm dificuldade na eliminação de detritos metabólicos, sendo que as células incorporadas na matriz estão protegidas de agentes stressores, são metabolicamente menos activas e em fase de dormência.

Conforme já referido, um biofilme é considerado uma estrutura muito adsorvente e porosa (possui espaços intersticiais com água), sendo constituído essencialmente por água, pois contém cerca de 80 a 95% de água. A água é a fracção mais significativa da massa total do biofilme, podendo variar entre 70 a 95% da massa total do biofilme (Flemming, 1993). Outros autores, como Christensen e Characklis (1990); Neu (1994) e Azeredo e Oliveira (2000) referem que a razão massa de água/massa de biofilme pode ser até próximo de 99% ou mesmo atingir valores superiores.Os canais aquosos dos biofilmes (Figura nº3) podem ser comparados a um sistema circulatório primitivo, permitindo a troca de nutrientes e metabólitos, assim como a remoção de metabótilos potencialmente tóxicos. Assim, os biofilmes que se encontram em ambientes naturais são de um modo geral heterogéneos, contendo mais do que um microambiente distinto. No mesmo biofilme podem ser encontrados estratos aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis & Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis, 1990). Os primeiros situam-se nas zonas mais superficiais do biofilme e os segundos nas mais profundas, junto ao substrato sobre o qual o biofilme se desenvolve. Esta estratificação deve-se à dificuldade de difusão do oxigénio presente na água através do biofilme, conjugado com o facto do oxigénio disponível ser logo consumido pelos microrganismos que compõem as camadas mais superficiais. De referir ainda que a composição dos biofilmes é dependente das condições do meio (como a temperatura, composição do meio, pressão, pH e oxigénio dissolvido) (Flemming, 1991; O’Toole et al., 2000) e não é necessariamente uniforme, podendo até englobar partículas sólidas (argilas, areias, partículas orgânicas) provenientes do meio aquoso onde está imerso (Characklis e Marshall, 1990; Wimpenny et al., 1993), ou fragmentos proteicos, como fibrina, corpos estranhos como parte de certos materiais de penso, no caso de feridas complexas/crónicas.

 

 

 

 

 

 

1.3. Ciclo de vida do biofilme

A acumulação de biofilme em superfícies é um fenómeno natural que resulta de processos físicos, químicos e biológicos que ocorrem simultaneamente. Na Figura nº 4 estão esquematizadas as diferentes etapas de formação de biofilme.

O transporte de células livres do meio líquido para uma superfície sólida, e sua subsequente fixação, é a base de todo o desenvolvimento de um biofilme. Esta fase ocorre em poucos minutos após o transporte e adsorção à superfície de substâncias orgânicas dissolvidas no meio aquoso (Etapa 1 e 2). Os microganismos, denominados colonizadores primários, que se aderem a uma superficie, passam a se desenvolver, originando microcolónias, que sintetizam a EPS (Rhoads et al., 2008), que passam a ser um substrato para

a aderência dos colonizadores secundários. Estes últimos podem se aderir directamente aos primários, ou promoverem a formação de coagregados com outros microrganismos e então se aderirem aos primários. De facto, uma vez formada a primeira camada de microrganismos, a adesão de outros microrganismos é favorecida. O desenvolvimento e reprodução dos primeiros colonizadores podem, também, contribuir para a modificação das propriedades superficiais da superfície do suporte, tornando-a mais adequada para a colonização subsequente dos microrganismos secundários, favorecendo assim a acumulação de biofilme (Charackils et al. 1990).

A velocidade a que ocorre a formação inicial do biofilme depende da concentração de moléculas orgânicas no meio aquoso que contacta com a superfície sólida, da afinidade das moléculas para com o suporte e das condições hidrodinâmicas do meio líquido (Chamberlain, 1992), sendo de capital importância para a adesão das moléculas orgânicas as características da superfície do suporte (carga superficial, energia livre de superfície, rugosidade da superfície) (Marshall & Blainey, 1990; Flemming, 1990). Quando presentes alguns apêndices celulares, como pili, flagelos e fímbrias o processo de aderência e formação do

biofilme está facilitado (Steinberg, 2011).O pili é um componente competitivo muito importante no processo de adesão inicial e colonização da superfície, essencialmente para microrganismos gram-negativos. O pili tipo IV pode-se ligar a uma grande variedade de superfícies sejam elas abióticas, bem como bióticas, onde se tem adesão célula-célula. É de ressaltar que a colonização de superfícies e o deslocamento de microcolónias, onde o pili tipo IV está presente, é um movimento social, ou seja, envolve o contacto célula-célula, orientando-se este por nutrientes e sinalizadores, a que se designa por quimiotaxia. Os flagelos são utilizados para locomoção do microrganismo, e são constituídos por unidades de flagelina e emergem por uma extensão da membrana externa, sendo a sua força motora garantida pela diferença de potencial osmótico de sódio transmembrana e pela degradação de grupos fosfato.

Após ter ocorrido a formação inicial do biofilme, ocorre o transporte de células microbianas desde o meio aquoso até à superfície sólida (Etapa 3).

Esse transporte ocorre devido ao gradiente de concentrações de microrganismos entre o meio aquático e a superfície. As moléculas existentes no desenvolvimento inicial do biofilme podem estabelecer ligações para uma adesão forte e estável através da formação de cadeias poliméricas com os microrganismos existentes à superfície, ou em consequência da motilidade que os microrganismos apresentam devido à existência dos referidos apêndices externos filamentosos, tais como flagelos que permitem a mobilidade, pili, fímbrias que permitem a adesão (Characklis, et al., 1990; Widgerow, 2008).

O processo de dispersão/desprendimento de porções de biomassa de biofilme pode ter origem em fenómenos de erosão superficial, descolamento (“sloughing off”), abrasão e ataque por predadores (Characklis et al., 1990; Gjaltema, 1996) (Etapa 4). A erosão consiste na perda contínua de porções de biofilme causada pelas alterações ambientais. A taxa de remoção do biofilme aumenta à medida que o biofilme se vai desenvolvendo. O descolamento ou “sloughing off” acontece quando há destacamento de grandes porções de biofilme em resultado da alteração de certas condições dentro do próprio biofilme. A abrasão corresponde à perda de biofilme devido a repetidas colisões entre a superfície que suporta o biofilme e as partículas existentes no fluído, ou a colisões de partículas suspensas com biofilme (Gjaltema, 1996). O ataque por predadores (“grazing”) pode também reduzir consideravelmente a acumulação de biofilme (Ratsak et al., 1996). As próprias células englobadas no biofilme podem  provocar o seu desprendimento pela segregação e excreção de enzimas que podem  levar à quebra das ligações da matriz polimérica (Boyd & Chakrabarty, 1994).

Deste modo, de acordo com Bott (1993), a acumulação de biofilme é um processo natural, que ocorre segundo um padrão sigmoidal (Figura nº 6), como resultado de um balanço entre vários processos físicos, químicos e biológicos que ocorrem em simultâneo.

1.4. Considerações Finais

A percepção da forma como as comunidades microbianas co-existem com o seu substrato, como por exemplo o leito de uma ferida, são extremamente importantes, de modo a perceber como abordar este potencial impedimento do processo de cicatrização. Perceber que na sua maioria, os microorganismos vivem em comunidades como biofilmes,

e conhecendo as suas propriedades e modo como se organizam, ajuda na adequação do tratamento e controlo desta entidade.

Por seu lado, também a percepção do biofilme não como uma massa de bactérias e outros microorganismos, mas essencialmente uma massa composta maioritariamente por substância polimérica extracelular, na qual se alojam  e desenvolvem  estas entidades, é factor fundamental na adequação da estratégia de tratamento.

Também fundamental para nortear a nossa intervenção neste tipo de situação, é perceber como é que evoluem estas comunidades ao longo do seu ciclo de vida, de modo a abrir uma nova janela de oportunidade, sob a forma de prevenção do seu crescimento ou reconstituição.

Apesar de ser uma temática relativamente recente na área do tratamento de feridas, os biofilmes já cá estavam antes da humanidade, e estão para continuar. É nosso dever aprender a co-habitar com estes, de modo a podermos assegurar os nossos próprios objectivos pessoais, que neste caso especifico, passa pelo tratamento de feridas, algo também tão antigo como a humanidade.

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Jul 27, 2012

THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA

USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

AUTORES: Ana Lucia Prates, Cátia Sofia Marques, David Alexandre Sousa

RESUMO

Objectivo:Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados.

Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar.

Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT

Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation.

Methodology:  A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found.

Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement.

Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

INTRODUÇÃO

Desde a década de 80 que a utilização da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado de forma significativa assumindo um papel de grande relevância, transformando-se numa vantajosa alternativa comparativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda. Sendo um modo de ventilação mecânica alveolar que não necessita de via endotraqueal (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

 A ventilação não invasiva começou por ser utilizada como com­plemento ao tratamento da síndrome obstrutiva da apneia do sono. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e, ainda, em patologias agudas, quer na insuficiência respiratória crónica agudizada, quer na insuficiência respiratória aguda (Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe et al. 1999; International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, 2001; PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al, 1996).

Considerada como um modo de ventilação seguro e eficaz, mais confortável para o doente e podendo ser ainda usada de forma intermitente, mostrando ganhos de saúde aquando comparada com a ventilação mecânica. Não estando associada a complicações mais preocupantes como, a lesão da via aérea devido à presença do tubo endotraqueal e a possibilidade de infecção nosocomial, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave. Ao contrário da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva permite ao doente manter a fala, a deglutição e os mecanismos de de­fesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de forma fisiológica. Exige menor tempo de internamento, tem menor custo, maior facilidade no desmame e causa menor mortalidade (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

Concomitantemente o edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (Collins et al., 2006). A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck et al., 2006). O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al., 2006; Winck et al., 2006).

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando se verifica o elevado impacto da insuficiência cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalização
em pessoas com mais de 65 anos de idade (Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os custos directos e indirectos estimada foi de 25,8 bilhões de dólares (American Heart Association, 2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à insuficiência cardíaca foi recentemente analisada (Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee, 2004). Verificando-se que essa taxa aumenta para os 36% em casos graves que necessitam de ventilação mecânica (Fedullo AJ et al., 1991).

Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), relativo à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul da Europa, publicado em 2002, demonstrou que a prevalência desta doença é de 4,36% numa população de 5434 indivíduos com mais de 25 anos, representativos da população portuguesa, o que significa que cerca de 260 mil doentes acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo, demonstrar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da literatura e 4 meta análises recentemente publicadas, descreveram o uso de ventilação não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão (EAP) como terapêutica adjuvante e demonstraram a redução na taxa de entubação traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

 CONCEITOS

A ventilação não invasiva é uma forma de suporte mecânico que consiste na administração de ar e oxigénio através de pressão positiva pelas vias aéreas superiores utilizando um interface, sem recorrer a entubação endotraqueal, sendo necessário a presença de estímulo respiratório do paciente. A pressão positiva contínua ou o CPAP (Continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de apenas uma pressão positiva contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a administração de duas pressões positivas, uma na inspiração e outra na expiração, que melhora a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar (Agency for healthcare research and quality, 2011).

O EAP é a acumulação anormal de líquido extravascular nos pulmões, dificultando as trocas gasosas e levando a insuficiência respiratória. O tratamento depende da causa, mas baseia-se na maximização da função respiratória e na remoção da causa do edema (Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

 METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Pulmonary Edema OR Heart Failure OR Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro de 2011), retrospectivamente até 2000, resultando 122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt, 2005, consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no tratamento de EAP, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

 Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et al., (2006), num estudo quantitativo sobre a verificação dos ganhos positivos da utilização da VNI, juntamente com a utilização da medicação standard no tratamento do EAP, demostram uma diminuição de 16,4% da necessidade de entubação em utentes submetidos a VNI. Também para Ursella et al., (2007) a utilização prévia de VNI no contexto de EAP reduz em 57% a necessidade de entubação endotraqueal, acrescenta ainda que há um ganho de tempo para que a medicação seja administrada e que surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação ao uso do CPAP (com helmet), provando que esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em 7,4 % a necessidade de entubação.

Numa meta análise levada a cabo por Weng et al., (2010), a diminuição da entubação é referida como uma vantagem em 9 estudos dos 10 analisados comparando o Bínivel com a terapêutica convencional. Relativamente ao uso do CPAP todos os estudos analisados (15) referiram a diminuição da mortalidade como um dos ganhos positivos para a utilização deste modo ventilatório. Também Winck et al., (2006) comparam a eficácia da utilização do CPAP com o Bínivel deste contexto. Inferindo que a utilização de CPAP apresentou uma diminuição da necessidade de entubação em 22% e o Bínivel de 18%. Em consonância com os anteriores autores, Peter et al,. (2006) verificaram uma diminuição da necessidade de entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003) e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois autores discordam num aspecto, para Peter et al., (2006) não houve diferenças significativas de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da terapêutica standard no EAP é, a diminuição da mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal como, Hubble et al., (2006) referem no seu estudo, a mortalidade pode ser reduzida de 23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também Ursella et al., (2007) comprovam que a mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng et al., (2010) na sua meta análise sobre a utilização de VNI em clientes com EAP, apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15 estudos comprovaram a eficácia do CPAP na diminuição da mortalidade comparando com a terapêutica standard. Relativamente ao uso de Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a diminuição da mortalidade, embora não seja estatisticamente significativo. Embora as vantagens presentes na diminuição da mortalidade em relação, à terapêutica convencional, não foram observadas diferenças significativas entre o uso de CPAP e Bínivel. Peter et al., (2006) comparam a utilização do CPAP com o Bínivel e concluiram que existe uma diminuição da mortalidade em relação a utilização de terapêutica standard, contudo não verificaram diferenças substanciais quanto ao risco de mortalidade entre o uso do CPAP e bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de CPAP reduz a mortalidade dos utentes com EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%, considerando que os resultados do último não são significativos.

No entanto, nem todos os autores referem a utilização de VNI como uma vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et al., (2008) vem afirmar na sua revisão de literatura, que não foram observadas diferenças significativas na mortalidade a curto prazo (7 dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

Outro dos benefícios da utilização de VNI foi constatado por Hubble et al., (2006) em que 120 clientes submetidos a VNI, num universo de 215 clientes em contexto de EAP, apresentaram uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia. Em concordância com o anterior autor, Foti et al., (2009) vieram comprovar que a utilização de VNI é benéfica na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica. Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o Bínivel produzem uma rápida melhoria da dispneia e parâmetros de gasimetria comparado com o uso da terapia standard. Nos clientes que utilizaram VNI foram observados melhorias na dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca (p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p <0,001) após a primeira hora de tratamento.

O aumento do risco de EAM é apontado na literatura como uma possível consequência da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006) num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam igualmente este aspecto, descrevendo que não são observados mais casos de reincidências de EAM comparado com o uso de terapêutica convencional. Também Peter et al., (2010) observaram na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, uma baixa evidência, que o autor não considera significativa, no aumento da incidência com EAM relacionado com a utilização no CPAP em relação a utilização de bínivel (p=0,11).

Em relação ao modos ventilatórios a literatura considera o CPAP o modo mais eficaz no tratamento das situações de EAP. Tal como Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta análise referindo, que o CPAP deve ser considerado como primeira linha de tratamento, pelo facto de ser mais fácil de implementar e com menor custo. Numa estimativa de custos-eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram que o custo associado a cada utilização de CPAP (equipamento, treino dos profissionais e material associado) é de $89, sendo teoricamente possível reduzir o custo hospitalar em $4075 por ano, devido a redução do tempo de internamento, visto que é esperado a utilização de menos uma intubação endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, referem que se obteve melhores resultados com a utilização de bínivel em comparação com CPAP, porém, o Bínivel apresenta uma maior probabilidade de incidência de EAM.

 CONCLUSÃO

 Podemos observar que a instituição da VNI em comparação com a utilização da terapêutica convencional, em contexto de EAP, reduz a mortalidade e a necessidade de entubação. Esta redução da necessidade de entubação leva a uma consequente redução de custos visto evitar internamentos mais longos. A sua utilização conjunta com a terapêutica convencional permite um ganho de tempo, levando a que terapêutica seja administrada e surta efeito. Podemos também referir que a utilização do VNI, em contexto de EAP, produz uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Verificado que o VNI apresenta vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que perante a comparação do uso de CPAP com bínivel, podemos considerar que o CPAP é a melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto não serem necessário conhecimentos tão específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.

Apesar de a reincidência do EAM ser apontada como uma das consequências da utilização de VNI perante um EAP, concluímos que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado estatístico.

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

Diminuição da necessidade de ventilação invasiva;

Diminuição da mortalidade;

Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

Maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

Redução dos custos do tratamento e tempo de hospitalização;

Há um ganho de tempo na utilização de VNI, durante um situação de EAP, para que a medicação seja administrada e que surta efeito;

O CPAP considerado como primeira linha de tratamento, sendo este mais fácil de implementar e com menor custo.

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Jul 27, 2012

Colorectal Cancer Screening

Detección Del Cáncer Colo-Rectal

AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Cláudia Gomes, Elsa Menoita

Resumo

Com o objectivo de debater o actual programa de rastreios de cancro colo-rectal, foi efectuada uma recensão crítica acerca de qual a metodologia mais eficaz na prevenção desta patologia, com base num artigo acerca da realidade do sistema de saúde Canadiano. Pretende-se concluir acerca das estratégias mais adequadas a instituir no que concerne a políticas de saúde, bem como salientar o papel do enfermeiro nesta temática.

Palavras chave: Rastreios, Neoplasias do Cólon, Recensão Crítica

 Abstract

In order to discuss the current screening program for colorectal cancer, a critical review was made about which method is more effective in preventing this disease, based on a paper about the reality of the Canadian health care system. The aim is to conclude about the most appropriate strategies to establish with regarding health policies as well as highlighting the role of nurses in this theme.

Key words: Screening, Colonic Neoplasms , Critical Review

Introdução

O cancro é uma doença universal, que é conhecida pela humanidade, desde há milhares de anos, havendo ao longo da história várias referências a este tipo de condição. No século 6 antes de Cristo, já era uma doença de tal modo comum e conhecida, em que os gregos foram os primeiros a lhe dar nome, “carcinos”, a palavra grega para caranguejo, que deu origem à designação da doença em muitas das línguas contemporâneas: “cancer” (adaptado de RICHARDSON, 1995, pág.2).

O cancro colo-rectal é a maior causa de morbilidade na América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Nova Zelândia. (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 179). Em Portugal, é responsável por 13% das mortes por doença oncológica e tem vindo a consistentemente a aumentar desde o inicio da década de 80, a uma taxa média anual superior a 4% (SPED, 2006). Pode ser curado se detectado numa fase precoce. É o tumor maligno mais susceptível de ser prevenido, se tiver um método de rastreio adequado.

Assim, de modo a efectuar uma análise completa desta temática foi utilizado como base de trabalho o artigo: “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”, no qual se reflecte acerca da importância de uma politica de rastreio adequada para o cancro colo-rectal. Os autores são profissionais da área, que se deparam com um país, o Canadá, que apesar de um elevado indice de desenvolvimento económico, social e tecnológico, não tem uma poilitica de rastreios definida para o cancro colorectal. É portanto efectuado um ponto da situação recorrendo aos pontos fortes e identificando os pontos fracos da evidência cientifica disponível, acerca do assunto, e são feitas propostas com vista à melhoria da situação actual.

Análise

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi extraído da base de dados “EBSCO”, seleccionando como base preferencial a “CINAHL Plus”, e utilizando como palavras-chave para pesquisa, “screening” AND “colorectal” AND “neoplasia”, no modo “TI”. O artigo seleccionado encontrava-se na posição 10, dessa mesma pesquisa e foi publicado originalmente em Dezembro de 2005, no “Canadian Journal of Surgery, Vol. 48, no.6”, com o título “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”,  apresentando 2 páginas, sendo da autoria de Chris Vinden e Vivian C. McAlister, Médicos do Departamento de Cirurgia da Universidade do Oeste de Ontário (London, Ontário). É um artigo em que dois peritos, nos falam da importância do rastreio do cancro colo-rectal, fazendo uma revisão das várias metodologias de rastreio e qual o estado da arte no Canadá. Trata-se de um artigo de opinião, suportado na revisão de alguns estudos científicos, sem capítulos ou subcapítulos e sem resumo. É um texto bastante interessante, que começa por levantar questões relativas à importância de um rastreio eficaz do cancro colo-rectal  e seu impacto económico, fazendo depois o ponto da situação no que respeita às “guidelines” no Canadá. Seguidamente analisa a eficácia dos métodos de rastreio disponíveis, tendo em conta as suas vantagens e desvantagens, e sempre tendo em conta o factor económico e a capacidade do sistema em efectuar os vários métodos de rastreio.

O primeiro aspecto abordado no artigo, é relativo à importância do rastreio do cancro colo-rectal. Os autores começam por referir que existe “uma discrepância entre as orientações a tomar face ao rastreio da população de médio risco para cancro colo-rectal e o conhecimento da sua história natural” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que levanta uma questão de tom critico, em relação à importância dada ao rastreio do cancro colo-rectal neste país. De acordo com FARMER & MILLER (1983), citados por CRADDOCK (1995, pág.48), o rastreio consiste na “prática de investigar indivíduos aparentemente saudáveis, com o objectivo de detectar doença assintomática, ou pessoas com um risco excepcionalmente elevado de desenvolver doença, e intervir de modo a prevenir a ocorrência de doença ou melhorar o prognóstico quando esta se desenvolve”, sendo que desta forma se pode tirar o melhor partido do conhecimento que se tem do processo da doença, como referiram os autores. A importância do rastreio no cancro colorectal, é de todo inquestionável, pois este rastreio obedece a todos os critérios para rastreio de cancro, derivados da OMS, enumerados por AUSTOKER (1990), citado por CRADDOCK (1995, pág. 50): “ A condição rastreada deve representar um importante problema de saúde; (…) A sua história natural deve ser bem conhecida; (…) Deve existir uma fase precoce ou latente, detectável; (…) O tratamento na fase precoce, deve trazer mais beneficios que na fase tardia; (…) Deve haver um teste ou exame adequado, (…) que seja simples, fácil de aplicar, com grande sensibilidade e especificidade, reproduzível e custo-efectivo, com um rácio baixo de risco benefício; (…) O teste, deve ser aceite pela população; (…) Em doenças de inicio insidioso, o rastreio deve ser repetido a intervalos determinados pela história natural da doença; (…) As instalações devem ser adequadas ao diagnóstico e tratamento de anormalidades detectadas; (…) O risco de dano, deve ser inferior ao risco de benefício; (…) Os custos associados, devem ser pesados face aos beneficios que traz;”. Dos critérios identificados, o único que pode ser condicionante para algumas medidas de rastreio, como as técnicas endoscópicas, pode ser a questão das instalações adequadas, apesar deste obstáculo poder ser resolvido pela valorização do último critério, se forem verdadeiramente valorizados os beneficios que essa técnica pode trazer, em relação aos custos que acarreta.

Os próprios autores reforçam a importância que o rastreio tem nesta patologia, ao afirmar que esta possui “uma fase benigna suficientemente longa e previsivel para permitir a sua prevenção” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que é reforçado por ATKIN (2003, pág. 13) que refere ser “necessários cerca de 10 anos para um adenoma progredir para carcinoma”, pelo que é verdadeiramente inegável o papel importante de uma metodologia de rastreio eficaz, que permita uma detecção precoce e eliminação atempada. Esta metodologia de rastreio eficaz assume uma importância ainda maior, de acordo com LAGE (2010), quando há agregação familiar, o que ocorre em 20 a 25% dos casos, sendo responsáveis por 3-5% dos casos de cancro colo-rectal. Se tivermos em conta que a população assintomática, com risco padrão (6% de probabilidade de desenvolver cancro colo-rectal, sem outros factores de risco), deve ser rastreada dos 50 aos 70, com sigmoidoscopia de 5/5 anos e pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. Em indivíduos com parente de 1º grau positivo (e com idade superior a 60 anos) este tipo de rastreio deve começar logo aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do parente positivo mais jovem, com idade na casa do 40 anos, quando houver casos positivos em idades inferiores a 60 anos (LAGE, 2010). Os síndromes hereditários seguem por sua vez protocolos específicos.

À parte dos ganhos evidentes para a saúde do doente, os autores referem ainda o impacto económico que uma politica eficaz de rastreio pode ter no cancro colo-rectal, pois “o seu custo inicial (…) de tratamento é várias vezes superior, ao do tratamento dos cancros do colo do útero, mama ou próstata” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Emerge desta afirmação uma questão interessante e muito importante para a saúde pública e sustentabilidade dos sistemas de saúde: Se nós temos uma politica de rastreio fortemente instituida para estes 3 tipos de neoplasia referidos, e que funciona bem, porque não apostar numa politica de rastreio eficaz para o cancro colo-rectal, que nos poderá trazer ganhos evidentes de saúde e uma poupança de recursos financeiros que podem ser aplicados noutros campos da saúde, diriamos mesmo da própria oncologia, de modo a que indirectamente possamos salvar ainda mais vidas? São factos inegáveis, os ganhos são evidentes, para a saúde de todos. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431), referem mesmo que “ a prevalência da doença e benefício da intervenção, devem ser suficientes para justificar o rastreio de uma população de médio risco”.  Os autores reforçam que se trata de uma patologia comum no Canadá, alertando que sem as medidas preventivas adequadas, “6000 em cada 100 000 Canadianos desenvolverão cancro colo-rectal ao longo da sua vida e que a incidência anual aumenta previsivelmente com a idade, sendo 1%, 2% e 3% das pessoas afectadas, nos seus 50, 60 e 70 anos respectivamente”  (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Também em Portugal, é a neoplasia com maior incidência, com 5000 novos casos por ano e causa de morte para 9 pessoas diáriamente, cerca de 13% de toda a mortalidade por cancro (SOARES, 2006, pág.11).

A metodologia de rastreio, deve ser fiável, sensível e aplicável, sendo que de acordo com os autores, apenas a colonoscopia preenche estes critérios (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). De acordo com estes mesmos autores, a “Canadian Task Force on preventive health care, não incluiu, a colonoscopia nas guidelines para rastreio do cancro colo-rectal, em 2001, mas sugeriu a inclusão de  pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia flexível, no exame periódico de saúde de pessoas assintomáticas com mais de 50 anos de idade”, sendo uma recomendação pouco seguida na prática, o que faz do Canadá um país sem politica de prevenção do cancro colo-rectal (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), pois este tipo de recomendações, por si só não são suficientes, para mobilizar os serviços de saúde, é urgente que se traduzam em politicas concretas, que representem normas vinculativas, que por sua vez levem à obrigação do seu cumprimento, visto ser evidente o impacto desta doença na sociedade. Por seu lado, actualmente a associação de Cancro Colorectal do Canadá, recomenda a pesquisa de sangue oculto nas fezes + teste imunoquímico das fezes bianualmente, em indivíduos com idade superior a 50 anos, complementado com colonoscopia se os testes forem positivos.  O consenso de facto não existe, apenas existem várias recomendações pouco uniformizadas, em que os Estados Unidos, são um exemplo claro, como se pode verificar com as recomendações da “American Cancer Society”, que apontam para o rastreio de homens e mulheres com mais de 50 anos, recorrendo a uma das seguintes metodologias: sigmoidoscopia a cada 5 anos, colonoscopia a cada 10 anos, enema com bário de duplo constraste a cada 5 anos, colonoscopia virtual a cada 5 anos, pesquisa de sangue oculto anual, teste imunoquimico das fezes anual, teste de DNA das fezes sem intervalo definido; No caso de um destes testes positivos, recomendam a colonoscopia. Este tipo de recomendação, apesar da liberdade de escolha de métodos que oferece, carece de uniformização, para termos um rastreio rigoroso e eficaz, aplicável a uma população, ou seja oferece mais incertezas, do que garantias, não constituindo uma medida de fundo para a saúde pública.

O nosso próprio “Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas”, em Portugal, apesar de ter prevista uma politica de rastreio do Cancro colo-rectal, é algo pobre neste campo, pois apenas prevê no seu 5º capítulo, dedicado aos rastreios, a pesquisa de sangue oculto nas fezes, em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos, com o qual se demonstrou uma redução da mortalidade em 20%. No que respeita aos doentes com risco de cancro familiar, o plano prevê a referenciação a consultas de risco específico, que tomará as medidas de prevenção adequadas. Serão estas medidas suficientemente seguras para o rastreio desta patologia ou é possível fazer melhor? Em 2006 a Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED), lançou uma proposta de estudo, para rastreio do cancro colo-rectal, com base na colonoscopia esquerda, “em doentes de ambos os sexos, entre os 50 e 70 anos, sem antecedentes de rectorragias nos últimos 6 meses, nem alterações do trânsito intestinal” (SOARES, 2006 pág. 13), tendo como principal objectivo a implementação deste tipo de rastreio a nível nacional, pois um dos fundamentos deste projecto prende-se com uma crescente solicitação deste tipo de exame por parte dos cuidados de saúde primários  e com o facto de a técnica endoscópica permitir que o alvo do rastreio seja “o adenoma, o que permitirá reduzir a mortalidade por Cancro Colo-Rectal, em função de uma redução da incidência, o que é susceptível de induzir poupança de recursos ao sistema financiador.” (SOARES, 2006 pág.12). Esta proposta poderá sem dúvida trazer beneficios e ganhos em saúde, pois de acordo com PINTO (2006, pág.10), a utilização de “sigmoidoscopia flexível (SF), tem sido avaliada em estudos de caso-controlo, que demonstraram reduções impressionantes da mortalidade em 80% e da incidência em 50%”, “cobre a área onde cerca de 50% das neoplasias estão localizadas” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.428) sem esquecer que é a técnica que mais se aproxima daquela considerada como “Gold standard”, a colonoscopia total, pois permite a visualização de todo o colon. A pesquisa de sangue oculto nas fezes, tem sido amplamente estudada, com estudos randomizados e tem “demonstrado reduções na mortalidade na casa dos 43%”  (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.428), podendo no entanto “ocorrer alguns falsos-positivos devido a componentes da dieta” (Adaptado de ATKIN, 2003, pág. 14), assim como também “falha a maioria dos percursores benignos do cancro e muitas das lesões malignas”, (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), sendo que mesmo com “análise do DNA humano, em vez do sangue, apenas se reduziu o rácio de identificação falhada de lesões, de 89.2% com pesquisa de sangue oculto, para 81.8% “(Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que demonstra uma sensibilidade e segurança duvidosas. De acordo com os autores, mesmo a “sigmoidoscopia falha entre 65% a 35%, dos doentes com neoplasia avançada do cólon” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). A associação destes dois últimos métodos é referida por inúmeros autores, mas não existem estudos randomizados que demonstrem a eficácia da sua associação. Como método alternativo emergente e que permite uma visualização de todo o cólon, temos a Colonoscopia Virtual, que apesar de demontrar “sensibilidade para lesões com tamanho maior ou igual a 7 mm, de diâmetro, (…) depende sempre da colonoscopia para a intervenção terapêutica” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.433).

Ainda acerca do tipo de rastreio, os autores referem um estudo efectuado por HILSDEN, et al. (2005, pág. 434), que é extremamente interessante, na medida em que consistiu em descrever as atitudes de peritos na área do rastreio do cancro colo-rectal, face a este. Foram enviados questionários a todos os gastroenterologistas, cirurgiões gerais e Internistas da provincia de Alberta, acerca de qual seria o melhor método de rastreio na sua opinião. Em 70% dos inquiridos, a colonoscopia seria o único método, ao qual eles próprios se submeteriam, apesar das limitações existentes para a generalização da técnica e do facto de não ser contemplada nas guidelines de 2001. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431 e 432), referem que se trata de um tipo de resposta semelhante à de um estudo em cirurgiões gerais, na qual era perguntado, que método preferiria para si ou para a sua familia. Os autores desenvolvem, explicando que se trata de respostas esperadas, pois estão fortemente influenciadas pelo senso comum destes profissionais. Por seu lado, as guidelines de 2001 e outras existentes em todos os países ocidentais, em que Portugal não é excepção, são fundamentadas na mais recente evidência disponível, que aponta fortemente para o uso da pesquisa de sangue oculto nas fezes e moderadamente para o uso de sigmoidoscopia (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Posto isto, os dados fornecidos pela evidência cientifica, deveriam “pacificar” a questão e levar a uma aceitação da pesquisa de sangue oculto+sigmoidoscopia, como métodos de excelência, no rastreio do cancro colo-rectal, se não fosse a questão de ter sido desvalorizado o facto de a colonoscopia nem sequer ter sido testada, comparativamente aos outros métodos no rastreio do cancro colo-rectal, sob o argumento de que não existe equipamento clinico suficiente para a realização deste tipo de estudo (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). HAKAMA et al. (2005, pág.425), na revisão sistemática de literatura que faz acerca deste tema, reforça a inexistência de estudos clinicos randomizados que suportem os beneficios da colonocopia, como ferramenta de rastreio, assim como ATKIN (2003, pág. 14).

Devo dizer que concordo plenamente com os autores, quando estes referem ser impróprio das autoridades de saúde, a permissão deste impasse, que se traduz na falta de uma politica eficaz. De facto, na falta de toda a evidência necessária, para orientar este tipo de politicas, é de todo o interesse adoptar o princípio da precaução, enunciado pela Comissão das Comunidades Europeias, em 2000, tal como defendido por VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), para se ponderar seriamente na adopção da politica de rastreio por colonoscopia, na população de médio risco, a partir dos 50 anos de idade. De salientar que o principio da precaução de um modo geral, deve ser invocado quando são necessárias medidas urgentes para prevenir dano ao ser humano,  apesar dos dados cientificos não permitirem uma avaliação completa do risco (COMISSÃO EUROPEIA DAS COMUNIDADES, 2000, pág. 10).

Apesar de ser considerado o método ideal, os autores identificam alguns obstáculos à implementação deste método de rastreio como o impacto financeiro e a disponibilidade de equipamento endoscópico VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432). De facto trata-se de uma metodologia que envolve uma logistica muito grande e um investimento inicial considerável, que apesar de tudo, deve ser confrontada com “o custo de de tratar a doença, numa população sem rastreio” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). Entrando numa lógica financeira, a decisão também não parece dificil, pois o forte investimento, dilui-se ao longo do tempo, quando comparado com os custos permanentes e prolongados, com a quimioterapia e outras terapias inovadoras, acerca das quais a indústria farmaceutica reclama custos elevados para justificar o seu alto preço. É caso para dizer que a opção por um método de rastreio com bons indicadores de eficácia, pode apontar para um caminho de maior sustentabilidade económica nesta área  da saúde. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), acerca dos recursos endoscópicos disponíveis, acrescentam que a nível hospitalar, a própria vertente terapêutica da técnica já encara alguns atrasos consideráveis no atendimento à população, pelo que a solução futura, passaria, pelo desenvolvimento desta prática, fora do meio hospitalar. A nível de recursos humanos, os autores consideram que entre cirurgiões gerais e gestroenterologistas, haverá capacidade técnica para o desempenho dos rastreios em grande escala no Canadá. Neste aspecto, não deve haver qualquer tipo de facilitismo, pois se ao optar por esta técnica, estamos a tentar primar pela máxima segurança, esta máxima segurança não deve ser descurada, perante o risco de ser desempenhada por técnicos sem experiência ou qualificação adequadas, sob pena de esta não ser rentabilizada adequadamente, pelo que a certificação técnica adequada, deve ser salvaguardada.

Os autores terminam o artigo, referindo que “o desvio de doentes assintomáticos ou minimamente sintomáticos dos hospitais, actualmente sobrecarregados, trará beneficio ao sistema de saúde, ao se traduzir numa verdadeira redução na necessidade de cuidados curativos para o cancro” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432), o que permite concluir facilmente acerca da importância dos cuidados preventivos, nomeadamente do rastreio, na abordagem ao cancro colo-rectal, que afinal de contas é um flagelo que pode ser melhor combatido, com uma adequada politica de detecção precoce, trazendo beneficios evidentes para a população em geral, no que concerne a ganhos em saúde e para  o sistema de saúde, contribuindo para a sua sustentabilidade.

Considerações Finais

A análise crítica deste artigo, devido à sua natureza, envolveu muitos aspectos do campo das politicas de saúde, da fisiopatologia da doença e da caracterização dos métodos de diagnóstico. Emerge portanto a questão: Qual o papel do Enfermeiro no rastreio do cancro colo-rectal? De tudo o que foi exposto ao longo do trabalho, podemos concluir que a Enfermagem tem o seu lugar neste processo, e é bastante relevante, pois somos os profissionais mais bem colocados para fazer os devidos ensinos ao doente e família e alertar para a necessidade dos rastreios. Este papel assume maior relevância, se tivermos em conta que se trata de uma área em que as politicas não estão bem definidas, ou pouco acessíveis à população, pelo que os indivíduos por vezes encontram-se “perdidos” e sem informação acerca do que deve ser feito. É o nosso papel e dever, ajudar a informar e orientar o doente neste campo, capacitando a tomar a decisão que melhor serve os seus interesses, recorrendo a técnicas de “empowerment”, através da educação para a saúde e passando o locus de controlo, para o doente, também com o objectivo de abranger os seus familiares, principalmente no caso de neoplasias com agregação familiar. O enfermeiro deve ser portanto o elo de ligação entre o doente e as politicas de rastreio, pois tal como refere (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 171,172) “ quando o enfermeiro recomenda um rastreio a um indivíduo, existe uma maior probabilidade de adesão a esse mesmo rastreio”, o que reflecte a posição privilegiada na relação que temos com o doente, que permite transmitir confiança e segurança.

 

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