Feb 27, 2013

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ADVANTAGES OF USING BARRIER CREAMS VS POLYMERIC FILMS IN CONTACT DERMATITIS AND MOISTURE LESIONS

VENTAJAS DEL USO DE CREMAS BARRERA VS PELICULAS POLIMERICAS EN DERMATITIS DE CONTACTO Y LESIONES POR HUMEDAD

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AUTORES: Joana Martinho, Liliana Faustino, Maria Escada

RESUMO

Com esta prática baseada na evidência pretende-se determinar as características, as vantagens/desvantagens do uso da película polimérica e cremes barreira realizando uma revisão da literatura com o objetivo de comparar estes dois produtos, tendo em conta o seu custo-efectividade.

Objectivo: Identificar com base na evidência científica existente, tendo em conta a população seleccionada (> de 18 anos) as vantagens e desvantagens da película polimérica vs cremes barreira na prevenção e tratamento das dermatites de contacto (nomeadamente as irritativas) e lesões por humidade.

Metodologia: Realizamos uma pesquisa na EBSCO (código S1 e S2) abrangendo todas as bases de dados disponíveis.

Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 1990 e 2012, usando as seguintes palavras-chave: Código S1 – Barrier cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin*; Código S2 – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*. Foi utilizada a metodologia de P(I)CO e seleccionados 12 artigos no total. Do primeiro código de pesquisa do total de 158 foram seleccionados 7 artigos e do segundo código de pesquisa do total 76 artigos foram seleccionados 5.

Resultados: Como resultado de toda esta pesquisa foram identificadas vantagens e desvantagens no uso da película polimérica e dos cremes barreira na prevenção e tratamento de dermatites de contacto (nomeadamente irritativas) e lesões por humidade.

Conclusão: Com os resultados obtidos elaboramos uma tabela de dupla coluna com as vantagens e desvantagens do uso dos diferentes produtos tendo por base a mais recente evidência científica.

Palavras-chave: Cremes barreira, película polimérica, dermatites, incontinência, pele.

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ABSTRACT

This practice based on evidence is intended to determine characteristics, advantages/ disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams performing are view of the literature in order to compare these two products taking into account their cost-effectiveness.

Objective: Taking into account the selected population (>18 years) we pretend to identify the advantages and disadvantages of the polymeric barrier film vs barrier creams taking in account the prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture, based on scientific evidence.

Methods: We conducted a search in EBSCO (code S1 and S2) covering all available databases.

Were searched for articles published in full text from 1990 to 2012, using the following keywords:

S1 Code- Barrier Cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin *;

S2 Code – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*.

The methodology used was P(I)CO. Were selected 12 articles in total. The first search code of the total of 158 articles were selected 7 and from the second search code of the total of 76 articles were selected 5.

Results: As a result of all this research were identified advantages and disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams for prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture.

Conclusion: Based on these results we developed a dual column table with the advantages and disadvantages of using different products based on the latest scientific evidence.

Keywords: Barrier Cream, polymeric film, Dermatitis, Incontinence, Skin.

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Introdução/ Justificação da Problemática

No âmbito da pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: Uma Abordagem de Boas Práticas elaborámos uma revisão sistemática da literatura tendo como intuito dar resposta à seguinte pergunta P(I)CO: (O) Quais as vantagens (C) do uso de cremes barreira vs película polimérica na prevenção e tratamento das dermatites de contacto e lesões por humidade (P) em indivíduos com idade superior a 18 anos?

A prevenção de lesões na pele constitui um dos pilares da prestação de cuidados de enfermagem e é por isso um desafio para todos os profissionais de saúde na sua prática diária. A taxa de incidência de lesões ao nível da pele é um indicador bastante sensível acerca dos cuidados de enfermagem prestados.

A estrutura e funções da pele sofrem várias alterações fruto do envelhecimento (Fernádez et al, 2006). As lesões cutâneas, nomeadamente as feridas crónicas são uma das causas de morbilidade e mortalidade e de consideráveis custos económicos e sociais nos cuidados de saúde (Guest, 2011). As dermatites de contacto apesar de serem situações geralmente agudas podem trazer várias complicações e aumentar a dependência dos indivíduos.

A dermatite consiste num processo inflamatório que é caracterizada pelo aparecimento de eritema, vesículas e, numa fase crónica ou eritema em regressão a pele torna-se descamativa, habitualmente acompanhado de prurido. Segundo Venes (2010a), a inflamação da pele pode ser causada por várias condições, incluindo o contacto com irritantes da pele, estase venosa, edema entre outras. A dermatite de contacto pode ser classificada em irritativas ou alérgicas.

As dermatites de contacto irritativas constituem um processo inflamatório causado pelo dano da matriz água-lipido-proteína da pele devido ao contacto prolongado com a substância irritativa. Dependendo da fase e do tipo de lesão da dermatite pode-se observar edema, eritema, vesículas, erosão cutânea, exsudação, crostas, descamação e prurido (Zulkowski, 2008).

As lesões por humidade aparecem comummente sob a forma de dermatite de contacto irritativa na região perineal, porção proximal da coxa e nádegas associada a situações de incontinência (Driver, 2007). A prevalência das dermatites associadas a situações de incontinência está aproximadamente entre 5% e 41% (Gray, 2010). Um estudo de Jurkin e Selekof (2007 citado por Gray, 2010) em dois hospitais dos EUA e com uma amostra de 607 indivíduos mostra uma prevalência de 8% (19,7% dos quais com incontinência).

Os sintomas das dermatites de contacto provocadas pela humidade passam pela sensação de ardor e prurido. As lesões podem ser superficiais, irregulares com os bordos difusos e dispersas ou então pode aparecer sob a forma linear limitada ao sulco anal (Junkin e Selekof, 2008). Para que se possa afirmar que a causa de uma lesão é a humidade este mesmo factor tem que estar presente, como por exemplo a existência de urina, fezes ou suor.

A dermatite de contacto irritativa é muitas vezes diagnosticada sem firmes critérios ou quando os testes epicutâneos para dermatite de contacto alérgica são negativos.

A dermatite alérgica, segundo Bourke e Coulson (2009), envolve a activação do sistema imunitário através do contacto com uma substância alergénica especifica. Um dos passos para o tratamento da dermatite passa inicialmente pela realização de anamnese, incluindo muitas das vezes também visitas ao domicílio, ao local de trabalho ou de qualquer elemento de lazer e ocupacional a fim de determinar o possível factor alergénico. É possível isolar e confirmar o factor alergénico através dos testes epicutâneos. Apesar das dermatites alérgicas serem comuns, na pesquisa elaborada constatou-se que são muitas vezes associadas a situações do foro ocupacional.

A prevenção das dermatites de contacto é um aspeto muito importante nos cuidado à pele tendo como objetivos minimizar o agravamento de lesões já existentes e o aumento da sua incidência. A prevenção passa por várias intervenções, nomeadamente, uma adequada limpeza e secagem da pele, o uso do apósito mais adequado em caso de lesão e a utilização de produtos barreira.

Produtos barreira são aqueles que conferem um revestimento impermeável ao excesso de humidade ou à ação irritativa da urina e fezes. São exemplo de produtos barreira a película polimérica e as preparações à base de óxido de zinco, petrolato e dimeticone.

As preparações à base de óxido zinco e petrolato são os produtos barreira mais comummente utilizados devido à sua acessibilidade, resistência e custo (Fernández et al, 2006).

A película polimérica é constituída por diferentes componentes cuja fórmula varia de laboratório para laboratório, mas de uma forma geral contêm polímeros de acrilato.

Os cremes barreira por si só são de valor questionável na protecção contra o contacto com agentes irritantes, apesar de alguns autores como Venes (2010b) consistirem um produto de aplicação tópica que permite limitar ou evitaro contacto com irritantes, alérgenos, parasitas ou toxinas.

No caso específico das dermatites alérgicas (Bourke e Coulson, 2009) o tratamento de eleição passa pela utilização de corticóides tópicos e afastamento do elemento que causa alergia.

Os cuidados à pele são muito valorizados pela indústria cosmética, mas o mesmo não é tão evidente no âmbito da prestação de cuidados de saúde. Os cuidados são muitas vezes práticas ritualistas e pouco baseados em evidências (Voegeli, 2007 citado por Voegeli, 2010). Torna-se imprescindível escolher o melhor produto barreira de prevenção e concomitantemente de tratamento para evitar complicações graves como a ulceração. A escolha do produto barreira mais adequado deve cada vez mais ter em conta os custos e benefícios em saúde, avaliados a longo prazo (Guest, 2011).

Metodologia

O motor de busca consultado foi a EBSCO, sendo que foram recrutadas todas as bases de dados disponível para a pesquisa em causa. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (21/09/2012), entre 1990 e 2012. Os descritores (palavras-chave) utilizados foram repartidos em dois códigos de pesquisa (S1 e S2) de forma a ampliar e conseguir o maior número de artigos. Assim, em S1 os descritores seleccionados foram: Barrier Cream (Full Text) OR No Sting Barrier Film (Full Text) AND Skin* (Full Text). Obteve-se um total de 158 artigos, dos quais foram seleccionados apenas 7 através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão descritos no Quadro I. No código S2 os descritores seleccionados foram: Dermatitis (Full Text) AND Incontinence (Full Text) AND Skin* (Full Text). O número total de artigos obtidos foi de 76, dos quais apenas foram seleccionados 5 com base nos mesmos critérios já referidos. Obtivemos no final um corpus de análise composto por 12 artigos.

O intervalo temporal de pesquisa foi definido com base na informação de que a película polimérica surgiu no mercado na década de 90 (Schuren, Becker e Sibbald, 2005).

Quadro 1

Quadro I – Critérios de inclusão/exclusão da amostra

Análise de Dados

No artigo, 3M Cavilon no sting barrier film in the protection of vulnerable skin” (Clare Williams, 1998) com um nível de evidência V, a autora conclui que a película polimérica não causa ardor nem dor quando não tem componente alcoólica. A durabilidade da película polimérica é superior aos restantes produtos barreira americanos. Para além disso, não altera os produtos de incontinência (fraldas, etc), nem interfere com a adesividade de apósitos ao contrário dos produtos há base de petrolato. A película polimérica é transparente e fácil de aplicar, não deixando resíduos. Os resultados justificam o custo/benefício.

No artigo, A liquid film forming acrylate for peri-wound protection: a systematic review and meta analysis (3MTM CavilonTM no sting barrier film)” (J. Schuren, A. Becker, R. Gary Sibbald, 2005) nível de evidência I, pode concluir-se que a película polimérica é um produto barreira seguro e efectivo na protecção da pele perilesional das feridas crónicas. Não foram encontradas diferenças entre as propriedades dos diferentes métodos barreira. Comparada com a ausência de tratamento ou o uso de placebo, a película polimérica tem um significativo contributo.

No terceiro artigo analisado, “ A practice based evaluation of a liquid barrier film” (Nicola Harding, 2002) nível de evidência IV, pode constatar-se que o uso da película polimérica teve uma avaliação positiva em vários aspectos. Foi eficaz na prevenção e tratamento da pele. Promoveu o conforto em utentes em situação de doença terminal.

No quarto artigo analisado, “A comparison of cost and efficacy of three incontinence skin barrier products” (Zehrer, C L, Lutz, J B, Hedblom, E , Ding, L, 2004) nível de evidência III, os autores chegaram à conclusão que o uso da película polimérica é uma alternativa aceitável em relação aos cremes barreira tendo em conta o custo-efectividade na prevenção de dermatites de contacto irritativas devido a incontinência.

No quinto artigo analisado, “Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence–associated dermatitis and periwound skin protection” (J.F. Guest, M.J. Greener, K Vowden, P. Vowden, 2011) nível de evidência I, pode constatar-se que a película polimérica é descrita como tendo semelhante eficácia aos produtos com petrolato e óxido de zinco. No entanto, tem maior custo-efectividade em situações de dermatite por incontinência e maceração da pele perilesional das feridas. Os cremes tradicionais apesar de mais acessíveis, a longo prazo acarretam mais custos para as instituições.

No sexto artigo analisado, “3M Cavilon Durable Barrier Cream in skin problem management” (Clare Williams, 2001) nível de evidência V, pode verificar-se que os cremes barreira com dimeticone e terpolímero de acrilato demonstrou ser eficaz na gestão da humidade da pele e na protecção da pele dos idosos. Para além disso é hidratante, com maior durabilidade e não interage com fraldas ou com a adesividade de apósitos.

No sétimo artigo analisado, “Incontinence associated dermatitis: protecting the older person” (Pauline Beldon, 2012) nível de evidência IV, recorrendo a estudos de caso o autor comprovou que associado a uma adequada limpeza da pele e aplicação de creme barreira consegue-se restabelecer a integridade da pele lesada. O creme com dimeticone apresentado tem maior durabilidade, necessitando de menos aplicações.

No oitavo artigo analisado, “Barriers creams for skin breakdown” (Debbie Fliynn e Sally Williams, 2011) nível de evidência IV, o autor constatou que a aplicação do produto de limpeza e do creme barreira com dimeticone mostrou-se eficaz no tratamento das dermatites por incontinência. O creme apresenta uma bioadesividade que lhe permite ter maior durabilidade.

No nono artigo analisado, “Prevention and treatment of incontinence –associated dermatitis: literature review” (D. Beeckman, L. Schoonhoven, S. Verhaeghe, A. Heyneman e T. Defloor, 2009) nível de evidência I, pode verificar-se que a existência de programas estruturados de cuidados à pele perineal reduz a incidência de dermatites por incontinência. Recomendam que esses protocolos incluam a utilização de vários produtos. Evidenciam a necessidade de desenvolvimento de instrumentos mais objetivos de avaliação das dermatites por incontinência e de uma análise mais rigorosa dos custos totais das intervenções.

No décimo artigo analisado, “Effectiveness of topical skin care provided in aged care facilities” (B. Hodgkinson e R. Nay, 2005) nível de evidência I, verificou-se que na prevenção e tratamento das dermatites por incontinência um creme à base de óxido de zinco com popriedades antissépticas mostrou-se mais efetivo na redução do eritema do que um outro creme com o tradicional óxido de zinco. A existência ou não de um plano estruturado na prevenção das dermatites por incontinência não foi conclusiva em termos de efetividade.

No décimo primeiro artigo analisado, “Perineal Dermatitis in Critical Care Patients” (Donna S. Driver, RN, CS, CWOCN, 2007) nível de evidência IV, os autores constataram que o uso de toalhetes de limpeza da pele dimeticone na sua constituição mostrou-se mais eficaz e com maior adesão por parte dos participantes. A aplicação do creme com óxido de zinco foi inconsistente devido a algumas desvantagens como a dificuldade na remoção dos resíduos.

No décimo segundo artigo analisado, “The use of honey in incontinence associated dermatitis” (Alison Bardsley, 2008) nível de evidência V, verificou-se que uma boa prática nos cuidados à pele exige o uso de vários produtos, nomeadamente produtos que protejam a pele da humidade e infeção. Tendo em conta o atual aumento da resistência à antibioterapia, o uso de cremes barreira com mel representa uma opção efetiva na prevenção e tratamento das lesões da pele e na prevenção de possíveis infeções.

Discussão

Os artigos seleccionados contribuíram para dar resposta, de um modo adequado, à nossa pergunta P(I)CO, uma vez que todos eles abordam aspectos essenciais da prevenção e tratamento de dermatites e lesões por humidade.

É consensual de que a primeira linha de cuidados deve ser sempre a prevenção de situações de lesão visto que, com a existência de lesão há um aumento dos custos de saúde, bem como um aumento das horas de cuidados de enfermagem.

Com a análise dos artigos seleccionados foi possível verificar que existe um conjunto de intervenções de enfermagem interligadas que contribuem para a prevenção e tratamento das dermatites. Verificou-se que, em pelo menos dois artigos, a criação de programas estruturados de intervenção nas dermatites por incontinência é referida como uma medida base (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Segundo Beeckman et al (2009), estes programas contemplam a aplicação de vários produtos com funções complementares. A higiene da pele com produtos de limpeza que não alterem o pH deve ser preferencial ao uso do tradicional “sabão”. Após isto, deve aplicar-se um hidratante/emoliente que pode estar associado a um dos outros produtos. E por fim, nos utentes considerados em risco de desenvolver uma dermatite por incontinência recomenda-se um agente que tenha a função de protecção, que pode ser um creme barreira ou a película polimérica. Na literatura consultada a maioria dos cremes barreira continha como substância ativa o óxido zinco, dimeticone ou petrolato. O uso de fraldas/ absorventes de incontinência com maior capacidade de absorção e de afastar a humidade do contacto com a pele é também descrito como uma medida adjuvante.

Um dos artigos analisado reforça ainda a importância de uma correcta avaliação da pele lesada, de forma a distinguir dermatites de contacto ou lesões por humidade de úlceras de pressão. Esta medida é essencial para melhor direccionar as intervenções e os cuidados à pele (Beeckman et al, 2009).

Essencialmente todos os autores tentam encontrar dados sobre o custo-efetividade dos diferentes produtos barreira embora haja limitações relacionadas com a dimensão e composição da amostra e a adesão dos profissionais que participam nos estudos.

Dois artigos que revelam estudos comparativos afirmam não encontrar diferenças significativas entre as propriedades protetoras da película polimérica e outros métodos tradicionais como alguns cremes barreira, em termos de eficácia clínica (Guest et al, 2011 e Harding, 2002). No entanto, algumas publicações referem a película polimérica como mais eficaz clinicamente que os produtos a base de petrolato ou óxido de zinco (Beeckman et al, 2009 e Zehrer et al, 2004). O maior custo-efetividade da película polimérica, atendendo às suas características mais vantajosas é referido praticamente em todos os estudos comparativos encontrados. Vários são os artigos que comprovam com valores monetários o maior custo-efetividade da película polimérica face aos outros cremes. Zehrer et al (2004) refere no seu artigo que a aplicação de película polimérica quer seja uma vez por dia ou três vezes por semana é mais económica do que a aplicação de cremes barreira à base de petrolato usados diariamente. Neste contexto, o custo anual do uso do creme barreira referido é de $38.325, enquanto o da película polimérica é de $16.425 se aplicado diariamente ou de $7.118 se for três vezes por semana. O artigo de Guest et al (2011) apresenta em termos económicos, conclusões semelhantes.

As propriedades da utilização da película polimérica são várias, pois para além de benefícios económicos, permite maior conforto e menor dispêndio de tempo na sua utilização. A menor frequência de aplicações durante um tratamento está diretamente ligada à sua maior resistência (Harding, 2002; Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). O facto de ser transparente e permitir a monitorização contínua da área lesada facilita a prestação de cuidados (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). Por outro lado, alguns cremes barreira apresentam limitações quanto à sua cor, consistência e facilidade de remoção que por vezes dificulta a prestação dos cuidados à pele e diminui a aceitação ao produto (Driver, 2007; Guest et al, 2011 e Schuren, Becker e Sibbald, 2005). Alguns autores referem ainda a interacção dos cremes barreira com a absorção de fraldas e adesividade de apósitos ao contrário da película polimérica (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998).

É descrita, pelo menos em três artigos, a aplicação de cremes barreira que apresentam ingredientes à base de silicone, como o dimeticone. São cremes que possuem propriedades mais vantajosas na sua aplicação. Os cremes são mais fáceis de aplicar e apresentam maior durabilidade, tal como estimulam a hidratação da pele ( Beldon, 2012; Flynn e Williams, 2011 e Williams, 2001). Num destes artigos é descrito um creme com dimeticone e terpolimero de acrilato que não interfere com a absorção das fraldas e que permite aplicar adesivos (Williams, 2001).

O artigo de Driver (2007) documenta o uso de uma nova estratégia de mercado que contempla um produto de limpeza da pele com creme barreira incorporado. O produto surge sob a forma de toalhetes com 3% de dimeticone. Mostrando-se eficaz clinicamente e para além disso aumenta a adesão por parte dos cuidadores por ser também uma estratégia combinada.

Dois estudos sugerem a aplicação de um creme com óxido de zinco e propriedades antissépticas como mais eficaz que o óxido de zinco tradicional (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Apesar do primeiro não ser comercializado em Portugal parece ser uma sugestão que vai responder preventivamente ou como tratamento de possíveis infeções secundárias, muitas vezes responsáveis por situações de moderada/grave severidade das lesões. O uso do creme barreira com mel para além da função protectora tem também uma função antibacteriana que permite contornar o problema da resistência aos antibióticos, bem como antifungica. A sua elevada viscosidade hidrata a pele e promove a acidificação do pH da pele (Bardsley, 2008).

CONCLUSÃO

As dermatites de contacto, nomeadamente as provocadas por incontinência, são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde.

Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite. Estes programas devem incluir o uso de um produto de limpeza que não altere o pH da pele, um emoliente e um produto barreira, não esquecendo os cuidados na secagem da pele e a escolha das fraldas/absorventes de incontinência. Os produtos barreira devem, cada vez mais, ter um maior custo-efetividade e trazer vantagens a quem aplica e a quem é alvo dos cuidados. A facilidade na aplicação e remoção do produto, a diminuição da frequência de aplicações e o conforto são os aspetos que mais refletem o custo-efetividade. A adesão à aplicação do produto é essencial para a eficácia clínica. O uso na prevenção da pele em risco de um produto de limpeza com creme barreira incorporado pode aumentar essa adesão.

A película polimérica apresenta várias vantagens decorrentes das suas propriedades. Os cremes barreira mais recentemente desenvolvidos tentam aproximar-se destas propriedades em termos de durabilidade e facilidade de aplicação, como é o caso dos cremes com dimeticone e polímeros de acrilato. A adição de substâncias antissépticas ou de mel aos cremes barreira tradicionais pode ser vantajoso na prevenção e tratamento de situações infeciosas.

Em suma, pensamos ser pertinente a recolha de mais dados sobre o custo-efetividade dos produtos barreira em Portugal, nomeadamente os gastos monetários com os cuidados e a incidência e prevalência de dermatites de contacto, nomeadamente as decorrentes da incontinência. Os custos económicos deveriam incluir não só os gastos em produtos e material, mas também as horas de prestação de cuidados e a qualidade de vida dos utentes.

Uma das limitações do nosso trabalho é a não existência de estudos comparativos entre o uso da película polimérica e os cremes mais recentes com dimeticone, não deixando de ser uma sugestão para futuros estudos.

De forma a sistematizar as vantagens e desvantagens da película polimérica e dos cremes barreira acima referidos esquematizámos os dados no quadro que se segue (Quadro II).

Quadro 2

Quadro 3

 

 

Referências Bibliográficas

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2. Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., & Defloor, T. (2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. Journal Of Advanced Nursing, 65(6), 1141-1154.

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Feb 26, 2013

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PSYCHIATRIC PATIENT AND CO-DEPENDENCY

EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Y LA CO-DEPENDENCIA

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AUTORES: Albano Ramos, Benvinda Pedroso, Cláudia Campos, Luís Pato, Nilton Macedo, César Fonseca, Vítor Santos,Fátima Nunes

Resumo

A Co-Dependência é caracterizada por um padrão apreendido de comportamentos, sentimentos e crenças, que tornam dolorosa a vida da pessoa. As relações interpessoais assumem características de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de agentes químicos.  Apesar de não ser consensual o reconhecimento do conceito de Co-Dependência como fenómeno com etiologia e identidade próprias, vários são os autores que se debruçaram sobre o seu estudo, no âmbito do tratamento das dependências de substâncias psicoactivas, álcool ou outras.

Palavras-Chave: Co-Dependência; Toxicodependência; Família

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Abstract

The Co-Dependence phenomenon is characterized by behaviours, feelings and believes that can make the persons’ life very painful. In this process, personal relationships develop the same characteristics as dependence; focus on an aggressive agent that means the person with chemical dependence.

Although the concept of Co-Dependence doesn’t be consensual as a phenomenon with proper identity and aetiology, some authors have been studying it, in order to deal with chemical dependencies.

Key-Words: Co-Dependence, Chemical Dependency, Family.

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O conceito de Co-Dependência é recente, encontrando-se associado à dependência de substâncias psicoactivas, onde é, essencialmente usado, no âmbito do seu tratamento.

O seu reconhecimento não é consensual. Na verdade, não se encontra sequer mencionado no DSM-IV. Daí, talvez, a recusa em o aceitar como diagnostico “per si”.

Foi nos Estados Unidos que começou a ser usado para designar as disfunções observadas nos familiares, resultantes do seu envolvimento com alcoólicos. Posteriormente, foi-se observando que, esse fenómeno, também se estendia à dependência de outras substâncias psicoactivas, para além do álcool.

A investigação realizada ao longo dos últimos anos tem permitido compreender os factores envolvidos na origem e desenvolvimento do fenómeno, contribuindo para a construção do conceito.

No campo da investigação dos comportamentos aditivos, as opiniões dividem-se com divergências quase epistemológicas, existentes entre as diferentes abordagens do fenómeno, em que, de um lado se posicionam os que consideram o fenómeno uma estratégia de “coping”, desadequada para lidar com situações indutoras de sofrimento e do outro, os que o encaram como uma doença primária.

De igual modo, as abordagens às perturbações encontradas, nos que se relacionam com adictos, sofrem duma perspectiva clivada. De um lado, os que as vêm como disfuncionalidades que dão origem à toxicodependência do doente, do outro, os que as consideram consequência das alterações de comportamento deste.

NETO (1996), citando o Group for Advancement of Psychiatry, afirma que a “disfunção familiar é por vezes circular, tanto podendo situar-se na génese da toxicodependência, como em resposta ao comportamento do jovem”. Parece-nos que, de certa forma, acaba por conciliar ambas as perspectivas.

O presente trabalho resulta da pesquisa bibliográfica que fizemos em literatura dedicada ao tema da Toxicodependência e que aborda a problemática da Co-Dependência numa perspectiva de fenómeno com etiologia e identidade próprias, definindo parâmetros de intervenção adequados.

Utilizaremos o termo Toxicodependência de forma indistinta do tipo de substância usada, álcool ou drogas ilícitas, pois todas produzem alterações sobre o humor, comportamento e a cognição de quem as usa.

CERMARK citado por CARRILHO (1989), define Co-Dependência como “um padrão particular de personalidade que, é previsível de encontrar na maioria dos membros de famílias de dependentes de químicos e que, em termos de disfunção, poderão integrar-se nos distúrbios de personalidade conforme descrito no DSM IV”.

Novamente CARRILHO (1991) ao abordar o tema da Co-Dependência, cita entre outros, SMALLEY que refere ser a Co-Dependência “ um padrão aprendido de comportamentos, sentimentos e crenças as quais tornam a vida dolorosa e, levam a que as relações interpessoais apresentem uma característica de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de químicos”.

O mesmo autor (1989), definiu Co-Dependente como “alguém que num relacionamento interpessoal começa a ser afectado pelo comportamento de outra pessoa e que concomitantemente se torna obsessivo na tentativa de controlo desse mesmo comportamento”.

Paralelamente, assiste-se ao desenvolvimento de atitudes e comportamentos de facilitação, das atitudes que conduzem à auto-destruição do adicto.

Talvez o primeiro caso de Co-Dependência registado na História seja o narrado na ode de Narciso e Eco descrita por Ovídio nas Metamorfoses. Nesta história, Eco funcionou como espelho de Narciso e, ao contrário do que havia acontecido com outras, conseguiu impressionar Narciso, provocando-lhe não uma reacção de afecto mas de repulsa. Repulsa da sua própria imagem que viu reflectida em Eco (prefiro morrer a ser teu).

Encontramos naqueles que sofrem de dependência de substâncias psicoactivas (adictos), uma dificuldade de se vincularem a outros mas, por outro lado, também encontramos pessoas que se disponibilizam a querer servir de espelho deles. Este é um padrão de Co-Dependência.

De certa forma a Co-Dependência encontra-se associada a pessoas com baixa auto-estima, com um deficit de confiança em si mesmos e uma grande necessidade de se afirmarem como imprescindíveis. Como forma de afirmação optam, frequentemente, por assumir como suas, tarefas que são da responsabilidade de outros. Da mesma forma que não acreditam nas suas percepções dos fenómenos, buscam a validação das mesmas pelos outros.

Este padrão encontra-se associado a uma ausência de referências internas eficazes, necessitando de construir para os outros uma imagem que compõem no seu imaginário como sendo a “ideal”. Em consequência, estão sempre a tentar exibir um comportamento que fantasiam como sendo “exemplar”, procurando controlar as percepções dos que os rodeiam, numa clara atitude de manipulação, à semelhança do que também encontramos nos adictos.

Associado ao deficit de auto-estima e em sua consequência, o Co-Dependente estabelece uma segurança precária, com um sentimento de que não lhe é possível sobreviver sem a outra parte, estando as fronteiras, entre a sua individualidade e a do outro, diluídas; assumindo uma atitude estática, não crescendo emocionalmente. Em consequência desta diluição de fronteiras, o Co-Dependente deposita no adicto o poder de definir e determinar os seus humores e reacções.

CERMARK (1986), à semelhança dos critérios estabelecidos pelo DSM-IV TR para definir dependência, estabeleceu uma tabela de critérios que caracterizariam o fenómeno da Co-Dependência. São eles:

Investimento persistente da auto-estima na tentativa de controlo de si e dos outros perante consequências adversas intensas.

Assumir para si a responsabilidade de encontrar e ser sensível às necessidades dos outros, esquecendo as suas.

Ansiedade e distorções extremas acerca dos conceitos de intimidade e separação.

Ficar enredado em relacionamentos interpessoais com um portador de distúrbios de personalidade por dependência química, outro elemento co-dependente e/ou com indivíduos sofrendo de distúrbio impulsivo de personalidade.

Coexistência de três ou mais dos seguintes sinais:

            5.1- Confiança excessiva na negação

            5.2- Constrangimento emocional

            5.3- Depressão

            5.4- Hipervigilância

            5.5- Compulsões

            5.6- Ansiedade

            5.7- Abuso de Substâncias

            5.8- É ou foi vítima de brutalidades físicas ou sexuais

            5.9- Patologia de stress diagnosticada clinicamente

       5.10- Relacionou-se intimamente com um abusador de substâncias tóxicas, sem solicitar ajuda exterior.

Por consequência, é frequente o Co-Dependente assumir comportamentos característicos como o “papel de mártir”, resultante de um esforço em que tenta manter as aparências e a união familiar a qualquer preço, resultando apenas na facilitação do comportamento auto-destrutivo do adicto e, frequentemente, impedindo uma intervenção mais precoce que o conduza a tratamento.

Por outro lado, a intensa actividade que o Co-Dependente desenvolve, cuidando dos outros, mantendo a funcionalidade do lar e sustentando a sobrevivência, frequentemente precária do sistema familiar, origina elevados níveis de stress que, resultam em distúrbios somáticos como cefaleias, hipertensão arterial e outras doenças psicossomáticas a nível respiratório, cardiovascular e gastrointestinal. Também é frequente serem vítimas de processos de adicção como obesidade mórbida (por ingestão compulsiva de alimentos), distúrbios obsessivos de jogo ou pelo trabalho (workaholics), ou mesmo toxicodependência.

Na linha dos comportamentos obsessivos, o Co-Dependente torna-se um exímio controlador. A crença que é capaz de tudo controlar é frequente. Quanto mais caótica a situação se apresenta, maior o seu exercício de controlo. O caos funciona como estímulo activador dos esquemas de exercício de controlo que, exerce de forma obsessiva, levando depois a elevados níveis de stress e consequente somatização do fenómeno. Quase como se funcionasse em circuito fechado. Para além duma permanente intromissão na vida e nos problemas dos outros, acaba assumindo como consequência de alguma acção sua, tudo o que acontece aos que se encontram próximos dele, como se fosse o centro do Universo. É uma personalização dos conflitos e relacionamentos interpessoais dos que se situam na sua proximidade. Esta atitude de assumpção das responsabilidades que cabem aos outros, pode ser tão obsessiva e generalizada que desencadeia a hostilidade e agressividade dos outros. Isto não é entendido pelo Co-Dependente que se considera movido apenas por boas intenções (Sindroma do Calímero).

Outra característica habitual do Co-Dependente, consiste na perda progressiva da capacidade de ter os seus próprios sentimentos, resultante da sua preocupação permanente pelos sentimentos dos outros, distorcendo a sua genuína expressividade emocional, de forma a mantê-la num nível que considera que será aceitável pelos outros.

A repressão das suas emoções e a incapacidade de as articular com o seu pensamento ou a sua distorção com o intuito de agradar a terceiros, é uma forma de desonestidade própria da doença. À semelhança da toxicodependência, existe uma deterioração moral e espiritual que se caracteriza pela repressão das emoções já referida, a sua distorção com intuito de manipulação e, um aumento de negligência consigo e com aqueles que ama como, por exemplo, os filhos. Por outro lado, o co-dependente possui uma grande capacidade de acreditar em tudo o que lhe é dito de uma forma ingénua, particularmente se isso vai de encontro aos seus desejos e aspirações. Exemplo típico é o do conjuge que acredita, na permanentemente renovada promessa de deixar o uso de substâncias que, o toxicodependente vai fazendo.

Em consequência da permanente instabilidade resultante de viver em estado de temor e receio, de alguma forma, acaba por se instalar uma progressiva rigidez emocional e cognitiva, associada a uma obsessão pelo controle, mas também um permanente julgamento hipercrítico dos outros.

Após o reconhecimento de que o alcoolismo era um fenómeno passível de ser sujeito a tratamento válido e reconhecido como tal, deixando para trás conceitos mais ou menos moralistas sobre a fraqueza moral de quem usava a substância e sobre a origem, mais ou menos maléfica da referida substância; algum tempo depois, iniciaram-se esforços com o objectivo de caracterizar e ajudar as pessoas emocionalmente envolvidas com alcoólicos.

Foi durante a década de 1940 que surgiram os primeiros grupos de auto-ajuda para familiares, baseados no programa de 12 passos dos Alcoólicos Anónimos (Al-Anon).

Com o desenvolvimento do conceito de doença para a dependência de substâncias psicoactivas, a aceitação social do mesmo e a implementação do tratamento clínico; esta começou a ser encarada também como uma doença da família. GAMEIRO (1981) refere que o alcoolismo de uma pessoa afecta outras cinco à sua volta. Desta forma o uso de substâncias psicoactivas pelo adicto, afecta directamente a família e esta afecta a sua dependência, condicionando-lhe a recuperação. Muitas famílias acabavam desmembrando-se durante a recuperação.

A visão sistémica do fenómeno levou à introdução de técnicas de terapia familiar com o objectivo de reestruturar o sistema familiar, quebrando as regras familiares que as governam e que podem ser sintetizadas pela fórmula “não falar, não confiar e não sentir” BLACK (1981), citado por CUNHA FILHO (2004):

Não falar: quaisquer tentativas de abordar assuntos dolorosos relacionados com a dependência são reprimidas pela família.

Não confiar: a inconsistência do comportamento parental cria, nas crianças, um sentimento de permanente insegurança, condicionando o seu desenvolvimento.

Não sentir: os sentimentos são reprimidos de forma a manter a expressão emocional num nível considerado aceitável e normal pelos outros.

Deste quadro resultam distúrbios de identidade e de comportamento nas famílias de características por vezes semelhantes às do adicto. É quase um fenómeno em que este apresenta alterações de comportamento e do humor, induzidos pela dependência de substâncias psicoactivas, enquanto o co-dependente apresenta alterações de comportamento e do humor resultantes da dependência daquele. Ambos apresentam um padrão de alteração de comportamento e de humor, diferenciando-se entre si pelo facto de um usar substâncias e o outro não. Outra característica é a negação do fenómeno, mecanismo de defesa que o minimiza e desculpabiliza, justificando-o ou pior, culpando outros pela sua existência.

Busca-se assim proteger, de forma desadequada, o sistema familiar, acabando por manter-se fora do contacto com a realidade, contribuindo para um isolamento progressivo e afastando-o do contacto com outros sistemas familiares saudáveis.

A compreensão da Co-Dependência leva-nos a entender as pessoas que dela sofrem como pessoas frágeis, com dificuldade em expressar os conflitos que sentem, (para elas mesmas e para os outros), sendo, por isso, incapazes de procurar ajuda. Grande resistência à mudança encontra-se, igualmente, presente; não sendo capazes de levar a cabo as mudanças necessárias para poderem solucionar a situação.

Por outro lado, apresentam” perturbações de factores intrapsíquicos entre os sentimentos do individuo e o seu Ego, mas também deste individuo com os outros – demonstrando factores interpessoais – o que a caracteriza como uma doença de relacionamentos sociais.” CUNHA FILHO (2004).

 Uma sociedade onde se desenvolve uma cultura de facilitação da circulação e consumo de substâncias psicoactivas, é de certo modo uma sociedade que enferma de Co-Dependência. A compreensão do fenómeno e dos mecanismos em que este se desenvolve permitirá, idealmente, desenvolver estratégias de intervenção que visem desenvolver melhores níveis de saúde mental, bem-estar e qualidade de vida da mesma.

 

Bibliografia

  •   AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION; DSM – IV – TR; Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais; 4ª Edição – Revisão de Texto; CLIMEPSI Editores; Lisboa, 2002; ISBN 972-796-020-0.
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  •   GAMEIRO, Aires; Alcoolismo na Interacção Sistémica; Edições da Revista HOSPITALIDADE; Casa de Saúde do Telhal, 1981.
  • NETO, Domingos; Tratamento Combinado e por Etapas de Heroínodependentes; Universitária Editora; Lisboa 1996. ISBN 972/700/052/5.

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Feb 26, 2013

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NURSING PRACTICE BASED ON EVIDENCE: THE CASE OF WOUNDS

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LAS HERIDAS

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AUTORES: César Fonseca, Ana Ramos, Dora Santos, Liliana Gaspar, Marta Ferreira

Resumo

As Feridas crónicas são um problema e um desafio sempre presente na prática da enfermagem a nível da sua etiologia, evolução, tratamento e reabilitação, particularmente na grande idade, onde a incidência e a prevalência é elevada, perdurando situações de alta complexidade e dificil resolução. A prática baseada na evidência deve estar presente a todos os níveis do cuidar em Enfermagem, mas por motivos sócio-económicos, que cada vez mais pesam no sistema de saúde, é urgente uma séria integração desta filosofia no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Feridas Crónicas; Prática Baseada na Evidência; Enfermagem.

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Abstract

Chronic wounds are a problem that always present a challenge in nursing practice in terms of its etiology, progression, treatment and rehabilitation, particularly in the aged persons where the incidence and prevalence is higher, with situations of high complexity and difficult resolution. The evidence-based practice should be present at all levels of nursing care, but for socio-economic reasons, which increasingly weigh on the health system, it is seriously urgent the integration of this philosophy in wound care.

Keywords: Chronic Wounds; Evidence Based Practice; Nursing

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INTRODUÇÃO

A Prática de enfermagem baseada na evidência emerge como um eixo estruturante da sistematização do saber produzido, em que o objectivo consiste em planear e implementar cuidados de enfermagem que integrem a melhor evidência científica. Este conceito engloba, portanto, o conhecimento da fisio-patologia, o conhecimento de questões psicossociais, as preferências e valores dos clientes em relação à tomada de decisão dos seus processos terapêuticos (Bullock et al, 2010). A evidência científica pode incluir a investigação fundamentada, linhas de orientações das práticas e estudos de caso (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010).

A sua transposição para o contexto clínico é essencial para que a pessoa, sujeito activo de cuidados de saúde, receba os melhores cuidados possíveis, individualizados de acordo com a sua situação no contínuo saúde/ doença, com elevado nível de qualidade e proficiência (Heater et al. 1988).

A implementação deste processo, a prática baseada na evidência (PBE), constitui a última e quarta etapa, na medida em que primeiramente é fundamental delinear um foco de atenção, que habitualmente surge no contexto de trabalho, onde se pretenda incrementar os ganhos e resultados em saúde. Peritos nas questões epistemológicas, no domínio da enfermagem, advogam a existência de outras três etapas orientadoras do processo (Melnyk e Davidson, 2009): (1) definição de uma pergunta de partida pertinente, (2) pesquisar a melhor evidência e (3) realizar uma apreciação crítica do conhecimento e sintetizá-lo (Melnyk et al, 2009). Assim, este artigo tem como objectivo clarificar as suas vantagens, bem como potenciar a sua implementação estrutural em Portugal, por parte de várias sectores como no ensino, na gestão, na prática e na investigação, na área dos cuidados de enfermagem em relação ao tratamento de feridas (Lloyd-Vossen, 2009; Pieper, 2009; Robson, 2009; Zuelzer, 2009).

CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

É consensual que a transferência dos contributos da PBE para a prática pode demorar em média 17 anos  (Stillwell et al, 2010). Grande parte deste atraso da integração da investigação nas práticas relaciona-se com o sentimento de exterioridade que os enfermeiros demonstram face aos resultados científicos e, consequentemente, não os consideram como um elemento chave da sua perícia técnico-científica diária (Pravikoff et al. 2005), como é o caso particular do tratamento de feridas (Gwynne e Newton, 2006; Harrison, 2006; Healey e Oliver, 2009). Um dos outros factores apontados está associado à pedagogia tradicional utilizada no ensino da investigação, como por exemplo, trabalhos académicos sem relevância clínica, um processo centrado no fazer pesquisa em vez de utilizar a pesquisa, contribuiu para o desenvolvimento de anti-corpos, que funcionam como entrave na sua mobilização para os contextos reais (Melnyk et al, 2009; Stillwell et al, 2010). Deste modo, uma nova concepção do que é a pesquisa e da sua utilidade é crucial, onde as próprias organizações de ensino devem valorizar os espaços onde os estudantes são actores e repensar as metodologias utilizadas, que possibilite descobrir a emancipação/ a autonomia oferecida pelo conhecimento das melhores evidências científicas (Melnyk et al, 2009). Neste sentido, é necessário ultrapassar o discurso, frequentemente, referenciado nas conclusões de trabalhos de investigação, onde se recomenda mais estudos sobre a mesma problemática. Considera-se indispensável uma mutação de paradigma, com o abandono de uma postura de passividade perante os ganhos da investigação para a adopção de uma atitude de utilização e transformação na prática, desse mesmo saber válido acumulado ao longo de anos pela prática dos enfermeiros na prevenção e tratamento de úlceras (Gethin, 2009; Gray, 2008; Griggs, 2009). Para conseguir este envolvimento na tradução dos resultados de investigação para a prática, torna-se fulcral vencer alguns dos obstáculos apontados: a falta de conhecimento e habilidade, o seu acesso nos espaços de acção e o reduzido número de especialistas na PBE (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010). Como forma de abordagem e desenvolvimento da temática PBE, aplicada ao tratamento de feridas de diversas etiologias (Dick, 2008; Eisert et al, 2010; Ellis, 2009)  a literatura recomenda uma discussão, particularmente, baseada na capacidade de reflexão (Melnyk  et al, 2010). A aplicação desta pesquisa para a prática exige uma cuidadosa análise sobre as condições para a sua implementação, tais como: a actual filosofia orientadora da prática, os recursos disponíveis, a confiança nas evidências disponíveis, assim como a identificação dos membros interessados que irão influenciar todo este processo (Stillwell et al, 2010). Nas organizações educativas recomenda-se uma clara definição do quadro teórico que norteia os procedimentos inerentes à PBE, de forma a facilitar a sua exequibilidade e eficácia na melhoria do cuidado prestado ao outro.

No nosso país existe ainda um longo caminho, observando-se uma clara dicotomia entre a teoria e a prática clínica, sendo esta abordagem da PBE, uma oportunidade de aproximar estas vertentes a partir da conceptualização das reais necessidades dos contextos clínicos (Bullock et al, 2010). No momento actual, observamos um grupo de enfermeiros que prestam cuidados e um grupo de enfermeiros que ensina cuidados de enfermagem, numa clara dicotomia nada abonatória do desenvolvimento da disciplina e da profissão (Stillwell et al, 2010). A legislação sobre a carreira de enfermagem negociada com organizações sindicais representativas da profissão e o Ministério da Saúde, deixa do lado de fora dos organismos públicos o conhecimento produzido pelos vários cursos de Mestrado e Doutoramentos experienciados por vários enfermeiros clínicos, ao invés de outros grupos profissionais (fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, entre outros) que têm alicerçado a evolução nas respectivas carreiras com base no desenvolvimento cientifico dos seus membros. Este fulgor legislativo não vem facilitar a utilização do conhecimento e o desenvolvimento dos enfermeiros com base na introdução do melhor conhecimento científico, nas suas práticas clínicas, na gestão e não cria em nossa opinião as melhores condições à PBE em relação ao tratamento de feridas.

PRÁTICA BASEADA NA EVIDÊNCIA O PAPEL DO EDUCADOR

Quando os educadores utilizam uma estrutura (suporte, sistema) conceptual de Prática Baseada na Evidência, permitem aos estudantes compreender como os conceitos se relacionam entre si, a fim de conseguirem melhores resultados junto dos doentes e, consequentemente,compreender a sua utilidade (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009).

Figura 1

Saber como o conceito pode ser utilizado, aprendendo sobre o mesmo em contexto de sala de aula ou em contexto prático, é essencial para que este seja valorizado no futuro. Por exemplo, quando um educador explica que os padrões de conhecimento são importantes para o processo de prática baseada na evidência (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006), a relação desses padrões com o processo em si deveria ser demonstrada, estabelecendo uma ligação entre o conteúdo dos padrões de conhecimento (ex. empírico, estético, pessoal, étnico e sociopolítico) e os aspectos da estrutura conceptual da Figura 1.

Mais especificamente, poderiam ser estabelecidas ligações simples entre os aspectos do conhecimento empírico e a vertente da investigação (Cornforth, 2009; Day e Boynton, 2008). O conhecimento pessoal e estético poderia ser relacionado com a forma como é desenvolvida a experiência clínica; o conhecimento sociopolítico e a sua influência no processo de tomada de decisão clínica e na forma como os recursos de saúde são utilizados (pelos enfermeiros); o conhecimento ético e a sua influência no processo de tomada de conhecimento, valorização e incorporação das preferências dos doentes por parte dos enfermeiros; e, consequentemente, seria abordada a forma como padrões de conhecimento interagem com todos os aspectos do processo Prática Baseada na Evidência (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009). Reflectir sobre o que é ensinado acerca da implementação e porque é que tem sido ensinado faculta aos alunos os alicerces para que os conceitos teóricos sejam aplicados na prática. Assim, a aprendizagem com a finalidade prática de melhorar os cuidados ao cliente será facilitada, ao invés de ser apenas um exercício intelectual, este é o modelo que descrevemos como profícuo aplicado nas Pós Graduações da Formasau, em especial na Pós Graduação em Gestão de Feridas Crónicas.

O Modelo Transteórico de Mudança Organizacional é uma abordagem que pode ser utilizada pelos educadores para orientar a sua prática pedagógica (Day e Boynton, 2008). Este modelo inclui cinco estádios, nomeadamente a pré-contemplação, contemplação, preparação, acção e manutenção (Melnyk et al, 2009). São descritos dez processos que podem produzir mudança, três dos quais são (a) considerar que a mudança é importante para o sucesso pessoal (auto-reavaliação); (b) acreditar que uma mudança pode ter sucesso e fazer um compromisso firme para com a mudança (auto-libertação); (c) considerar que a mudança terá um impacto positivo no ambiente de trabalho (reavaliação ambiental) (Melnyk et al, 2009). Este modelo tem vindo a ser utilizado no campo da mudança organizacional, o que, se empiricamente suportado, poderia comprovar a eficácia pragmática da teoria.

A Teoria de Controlo é outra abordagem que pode orientar os educadores (Melnyk  et al, 2010). Esta teoria defende que a discrepância entre um objectivo ou meta individual (prática baseada na evidência) e o seu estado actual (prática não-baseada na evidência) deverá motivar comportamentos para alcançar esse objectivo ou meta (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). No entanto, existem determinadas barreira que podem condicionar o início dos comportamentos que permitirão alcançar esses objectivos ou metas individuais. Exemplos dessas condicionantes são: incerteza sobre como alcançar o objectivo ou meta; défice de conhecimentos ou capacidades; elevado número de doentes ou sobrecarga de trabalho e fracas expectativas em relação aos possíveis resultados (Melnyk, 2006). O educador tem a responsabilidade de eliminar essas condicionantes promovendo a aprendizagem individual através de momentos de ensino, que são interpretados como uma oportunidade educacional onde o estudante é direccionado e sensibilizado para aprender sobre algo (Day e Boynton, 2008). Assim sendo, questões sobre que condicionantes existem e como contorná-las para alcançar os referidos objectivos ou metas deveriam ser tópicos de discussão abordados em sala de aula, em qualquer nível de formação (Stillwell et al, 2010).

As duas teorias apresentadas sustentam o Modelo de Colaboração entre a Investigação e Prática Clínica (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010)). O elemento-chave deste modelo é o mentor da Prática Baseada na Evidência – uma pessoa com conhecimentos profundos sobre a PBE e com grande motivação para influenciar o desempenho com base na evidência – incluindo a sua experiência na tomada de decisão, as preferências da pessoa e outros dados concretos (Fineout-Overholt et al, 2010). Para preparar os alunos para o actual ambiente de trabalho, as escolas podem ser consideradas como mentoras da PBE no que à educação diz respeito.

O papel do mentor da PBE passa por facilitar a aprendizagem e o desenvolvimento de capacidades sobre a mesma, conduzindo os estudantes a ir para além do pré-estabelecido. As evidências apontam para o facto de que os enfermeiros e educadores que mais acreditam na PBE influenciam os seus pares (Melnyk et al. 2010).

O sector de ensino em Portugal e do ponto de vista da utilização do melhor conhecimento científico no ensino é ainda incipiente, ensina-se nalguns casos o que se ensinava nas duas últimas décadas do século passado, numa claro desajustamento entre o conhecimento e a docência. A pouca percentagem de Docentes das escolas superiores de enfermagem, com o Grau de Doutor, tem atrasado o reconhecimento do ensino da profissão ao nível universitário, o que só comprova a falta de estratégia científica.

O actual fulgor de cursos de Mestrados Profissionais virá atrasar ainda mais o desenvolvimento de planos de intervenção ao nível dos cuidados de enfermagem prestados segundo estruturações a partir do conhecimento científico internacional. Relatórios de estágio medíocres do ponto da produção científica serão às centenas nos próximos anos em Portugal, numa clara sugestão do desconhecimento científico publicitado no ensino politécnico para obtenção de graus de mestrado.

ESTRATÉGIAS POTENCIADORAS DA FUSÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA

A tentativa para acelerar a investigação sobre a prática exige (a) verdadeira parceria entre enfermeiros investigadores e os enfermeiros na prestação directa de cuidados, parceria essa baseada nas necessidades dos clientes e com base nas melhores evidências disponíveis, e (b) uma melhor utilização da ciência actual sobre o desenvolvimento organizacional e a mudança relacionados a PBE em relação ao tratamento das feridas (Charbonneau et al, 2009; Cornforth, 2009). Há uma necessidade de reforçar a institucionalização da PBE, para atingir esta meta, toda a estrutura da saúde deve ser sensibilizada sobre como criar e lidar com uma infra-estrutura e cultura para apoiar PBE.

Não existem métodos infalíveis disponíveis para assegurar a adopção de melhores práticas individuais com base em investigação em qualquer ambiente clínico. As evidências das investigações actuais sobre a implementação das melhores práticas, bem como as conclusões gerais sobre as mudanças organizacionais sugerem que elementos contextuais são susceptíveis de influenciar o sucesso ou o fracasso dos esforços da PBE (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). Esses elementos incluem a liderança, cultura organizacional, e presença de estruturas organizacionais e sistemas que suportam o uso rotineiro da PBE. Os enfermeiros e outros profissionais de saúde para conseguir a aprovação de rotina da PBE, devem entender a natureza das evidências, o processo de implementação, mudança organizacional e os principais elementos contextuais (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Tal exige a disponibilização de programas específicos ou mentores PBE, bem como uma estruturação e mudança nos planos curriculares. Os enfermeiros podem então aplicar esse conhecimento para criar um ambiente que é encorajador, solidário e sustentável da PBE, que inclui um foco na utilização da investigação (Melnyk, 2006).

A disponibilidade de um perito de PBE (Bullock et al, 2010), um corrector de conhecimento ou um facilitador da sua aplicação no ambiente para a prática é recomendada. Esta função sugere a prática de educação avançada, esse especialista é preparado no sentido de desempenhar um papel de advocacia e proporcionar um ambiente rico de aprendizagem em torno da PBE.

TRÊS PRIORIDADES DE CONVERGÊNCIA NACIONAL PARA A PBE

Descrevem-se as principais prioridades para o avanço da PBE traçadas nos Estados Unidos, com as respectivas estratégias de implementação (Feinstein, 2008; Melnyk et al, 2009):

  1. Formar uma estratégia de PBE nacional de investigação ou uma rede de instituições com uma política que facilite a realização de estudos de eficácia e efectividade.
  • Publicar um documento conceptual que descreva a estratégia para desenvolver e designar uma rede nacional;
  • Prosseguir para com a estratégia de PBE nacional de investigação, com contactos com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ-US) e com Organizações de Saúde. Criar um Instituto Nacional de Pesquisa em Enfermagem, para discutir estratégias de financiamento possíveis e examinar as prioridades actuais para as oportunidades de financiamento específicas.

2. Implementar um programa de orientação nacional da PBE

  • Estabelecer um consórcio nacional, parceria entre os centros de excelência estabelecidos na PBE e organizações nacionais;
  • Desenvolver uma lista de mentores peritos PBE;
  • Construir os critérios para as aplicações;
  • Planear a experiência de tutória PBE;
  • Definir os resultados do programa de formação em PBE.

3. Elaborar normas para os planos curriculares a fim de integrar a PBE

  • Parceria com o Ministério da Saúde, Ordem dos Enfermeiros, Escolas Superiores de Enfermagem, Universidades e outros intervenientes no processo de formação para desenvolver novos padrões;
  • Propor que as normas da PBE passem a ser uma parte integrante da acreditação de escolas, entidades formadoras e organizações de profissionais de saúde;
  • Publicar um guia curricular da PBE para todos os níveis da educação;
  • Não permitir curso pós graduados sem docentes responsáveis com o Grau de Doutor.

 

CONCLUSÃO

O desenvolvimento da Investigação em Enfermagem é fundamental, e em particular no tratamento e prevenção de feridas, permite a construção de um corpo de conhecimento próprio, o aperfeiçoamento dos cuidados prestados ao cliente, baseados em conhecimento científico e o enriquecimento do profissional e da sua prática (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Actualmente, começa-se a compreender esta necessidade de transição do modelo de pensar nas práticas dos cuidados de saúde, onde se revela imprescindível uma decisão clínica baseada em evidências, em detrimento de uma decisão exclusivamente regida pelas opiniões e experiência do profissional de saúde isoladamente (Melnyk e Davidson,  2009). Deste modo, a pesquisa e a acção complementam-se, recriam-se num fluxo bi-lateral, numa lógica contínua de auto-aprendizagem partilhada em equipa, que minimiza a adopção de condutas e intervenções que rapidamente se desactualizam e perdem o seu valor terapêutico (Eisert et al, 2010; Ellis, 2009). A enfermagem baseada na evidência propõe a (re)construção de novas competências, que conduzem a uma avaliação crítica sistemática das informações disponíveis, para a tomada de decisão. Este é um processo que ao exigir novas habilidades, abre espaço para definir critérios com a eficácia, a efectividade e a eficiência para avaliar a qualidade e incorporar nos contextos de trabalho as conclusões válidas e consolidadas da pesquisa (Melnyk e Davidson,  2009). A utilização prudente da experiência clínica individual em parceria com a evidência clínica externa deve, portanto, ser encarada como um recurso que possibilita propor a intervenção mais adequada e segura para responder às necessidades individuais da pessoa.

Observamos que do ponto de vista das instituições de cuidados, de ensino e representativas da profissão uma cisão ao nível dos vários arquétipos que compõe este desenvolvimento. Sendo necessário o empenhamento de todos na construção de programas que promovam a PBE como estratégia de desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, com base na introdução do melhor conhecimento cientifico, com base no conhecimento da fisopatologia, nas preferências dos cliente e na experiencia clínica dos enfermeiros. Deste modo o futuro papel do Grupo Feridasau, será congregar um conjunto do melhor conhecimento científico e da prática profissional é exemplo disso o vasto dinanciamento que actualmente experiencia em formação e implementação de linhas de orientação para a prática clínica internacionais. Por certo será um longo percurso, num terreno que se encontra desfragmentado e com necessidade de alterações profundas na legislação de desenvolvimento profissional dos enfermeiros, com base no conhecimento científico produzindo e nos melhores resultados dos cuidados de enfermagem.

 

BIBLIOGRAFIA

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Editorial

Feb 26, 2013

Quase no fim do Ano EUROPEU DO ENVELHECIMENTO ACTIVO vivemos nas últimas duas semanas, um exemplo dramático de falta de solidariedade intergeracional e de  exercício de cidadania, que envergonha o país.

A TVI noticiou que duas dezenas de pessoas com 65 e mais anos de idade viviam em condições sub-humana e indignas do desenvolvimento humano, num Lar de Idosos ilegal,  com ordem de fecho há mais de 3 meses pelo Instituto de Segurança Social.

Pessoas com 65 e mais anos de idade, com filhos, filhas e com profissionais de saúde que  tinham uma intervenção directa nesta organização ilegal.

Esta questão levanta diversos problemas, várias diligências, mas acima de tudo uma passividade muito preocupante por parte de algumas autoridades sociais, de saúde, de segurança e das próprias famílias.

O caso não é novo, antes fosse. A Direcção da Associação Amigos da Grande Idade tem vindo a alertar de forma insistente para esta problemática, do submundo dos Lares ilegais de Idosos, das dificuldades das famílias em manter pessoas com 65 e mais anos de idade no domicilio, dados os custos de lares feitos cumprindo uma legislação mais exigente que a dos países nórdicos no que repeita a condições fisicas e acima de tudo para a necessidade da mudança de modelos de financiamento e de intervenção.

Antes de deixarmos algumas medidas urgentes em Portugal, para a restruturação deste sector, deixamos várias perguntas, que devem ter por parte dos Ministérios competentes uma resposta pronta.

Onde estão os profissionais de saúde que estavam a trabalhar neste lar de Idosos, ou pelo menos deixavam o seu nome inscrito como de responsáveis, passando receitas e fazendo pensos?

Onde está a punição para os responsáveis do lar?

Já existem processos criminais contra os familares responsáveis pelo internamento de pessoas vulneráveis, neste lar ilegal?

Os responsáveis do Instituto da Segurança Social, já foram suspensos de funções e abertos procedimentos regulamentares de averiguações?

A sociedade actual e as organizações que nos tutelam ao não actuarem de forma activa em  situações de protecção de vulnerabilidade humana extrema estão a comprometer o futuro  da própria sociedade.

O PROBLEMA TEM SOLUÇÃO?

Teremos de começar nos bancos da escola, se possível nos infantários, onde temos de criar uma nova geração de pessoas humanas que respeitem os valores da vida nos vários ciclos de vida.

Temos de recentrar o desenvolvimento da sociedade, na evolução dos núcleos familiares, como sendo o garante do desenvolvimento humano. Temos algumas configurações familiares degenerativas, de contornos epidemiológicos de violência declarada ao nível financeiro, psicológico e das condições de saúde dos idosos.

O mais grave foi a forma como a sociedade de informação reagiu ao problema, sem nexo, de forma pouco pedagógica e acima de tudo sem exigirem uma resposta imediata das estruturas competentes. Sem compreenderem a problemática da dignidade humana.

A Direcção da Associação Amigos da Grande Idade, editou vários documentos, como as 5 Medidas de futuro e com futuro para o envelhecimento em Portugal, DECLARAÇÃO DE PRINCIPIOS – Ano Europeu do Envelhecimento Activo e da Solidariedade Intergeracional, Plano nacional de legalização de lares de idosos e casas de repouso e as 3 Medidas de futuro e com futuro para as Autarquias.

Em todos os documentos várias ideias centrais de organização do sistema de protecção para pessoas com 65 e mais anos de idade, com uma clara responsabilização das famílias,a questão do financiamento dos cuidados e a representação jurídica das pessoas idosas.

Se estas medidas fossem ouvidas e trabalhadas, hoje teríamos instrumentos claros de actuação face a esta situação.

Se estivéssemos num país desenvolvido, veríamos as ordens profissionais a instaurarem procedimento disciplinares. Os familiares, o dono, o director técnico e alguns responsáveis pelo Instituto de Segurança Social a serem constituídos arguidos.

A MENSAGEM DE BOAS FESTAS DA AAGI, PARA O ANO 2012

Todos os anos deixamos uma imagem e a deste ano invariavelmente é sobre o abandono de Idosos:

Estamos quase na Ceia de Natal,
quando estiverem reunidos com a vossa
família, perguntei à sociedade, quando
pensam em abandoná-los, vão ouvir
negar tal facto, no entanto, nunca
saberemos o que virá acontecer antes o
galo cantar na madrugada seguinte

A negação de pedro

A Negação de Pedro. 1610. Por Caravaggio,
atualmente no Metropolitan Museum of Art, em Nova Iorque. “Pedro de fato negou conhecer Jesus três vezes,mas, após a terceira, ele ouviu o galo e se lembrou da profecia quando Jesus se virou e olhou diretamente para ele. Pedro então começou a chorar amargamente.”

 

Cá continuaremos a despertar consciências, para o ano de 2013. Os votos de boas festas.

César Fonseca – Vice-Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

Vítor Santos – Conselho Editorial do Journal of Aging and Innovation.

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