May 22, 2013

Louisa Tsweleng

Personal information
Nationality: South African
Address: Department of Advanced Nursing Science
University of Venda, Private Bagx5050, Thohoyandou, 0950
Limpopo province, South Africa

Current position:
Lecturer: Department of Advanced Nursing Science, University of Venda, Thohoyandou, South Africa

Educational qualifications:
2012-now: Registered as a PHD student at the University of Venda, Thohoyandou, South Africa
2011 : Doctoral research methodology, University of Johannesburg
2001-2004: Mcur (advanced midwifery and neonatal nursing science), University of Johannesburg
1996-1998: Bcur I E (Nursing education and Administration), University of Pretoria

Professional experience:
2001-2012: Lecturer, Department of Advanced midwifery and neonatal nursing science, Ga- Rankuwa nursing college, Pretoria, South Africa
1997-2000: Lecturer, Departments of general nursing, midwifery, community nursing and nursing administration. Lebone College of nursing, Pretoria, South Africa

Recent presentation:
2012 : Power point presentation: Topic:Reflection of the impact of the ultrasound training on
the practice of the post advanced midwifery graduates. Chris Hani Bara nursing college, Johannesburg, South Africa
2008 : Poster. Topic: The Mothers’ Experience of Pain Management during Labour. The 27th
Conference in Priorities in Perinatal Care. Indaba Hotel. Sandton South Africa

The mother’s experience of pain management during labour
Tsweleng M. L

Objective
The objective of this study explores and describes the experiences of first-time mothers regarding pain management during the first stage of labour.

Methods
Aqualitative approach involving phenomenology was used. Midwives were also interviewed to determine their assessment and management strategies in this regard in order to get abroader perspective of the focus of inquiry

Findings
The data collected from mothers revealed three themes and they are; the care rendered needs / wishes and beliefs / feelings of the mothers regarding the care given. These themes were further subdivided into small headings/categories as specified in the data and elaborated on.
Eight categories of care strategies emerged from the data gathered from midwives.
Information from both the mothers and midwives were then extensively discussed and compared to the existing literature

Conclusions and recommendations
Conclusions were drawn and recommendations formulated to assist midwives and other health care professionals to improve their caring modalities, in the management of patients with pain during the first stage of labour

Mai Yamanoi

Personal information:
Nationality: Japanese
Address: 1-50-1 MUTSUURA-HIGASHI, KANAZAWA-KU
YOKOHAMA 236-8503, JAPAN

Current position:
Assistant Professor, Department of Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin University, Japan

Educational qualifications:
2011-2013: MSN. Department of Community Health Nursing, Yokohama City University, Japan.
2007-2008: Reserch Student of Nursing Education, Kanagawa University of Human Service, Japan.
1997-2001: Bachelor of Economics, Faculty of Economics, Kanagawa University, Japan.
1992-1995: Technical Associate of Nursing, Yokohama City University, Japan.

Professional experience:
2013-now: Assistant Professor, Department of Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin University, Japan.
2011-2013: Teaching Assistant
2008-2011: Assistant Professor, Department of Gerontology Nursing, Kawasaki City Collage of Nursing, Japan.
2004-2007: RN, Wakakusa Nursing care home for the physically handicapped, Japan.
1995-2003: RN, Department of Emergency Nursing, Yokohama City University Medical Center, Japan.

Recent publications:
 Yamanoi M., Tadaka E., Taguchi H.R. Factors related to nutritional status in the community-dwelling elderly. Journal of Academy of Community Health Nursing,2013;16(1).( in press)
 Takano M., Matsumoto K., Yamanoi M., Interaction of geriatric nursing how exercise senior leads the junior, Bulletin of Kawasaki City College of Nursing,2011;16(1),65-72.
 Yamanoi M., Matsumoto K., Takano M., For technical education with the aim of practical skills and strengthening the current state of technology experience in nursing Geriatric Nursing Practice, Bulletin of Kawasaki City College of Nursing,2010;15(1),95-102.
 Yamanoi M., The role of the nursing home for mother and children with disabilities to severe, Report of Nursing research, 2008; 33,279-286.

A conversation analysis of Type 1 and Type2 communication
between caregivers and patients in geriatric facilities in Japan

Mai Yamanoi

RN,MSN, Department of Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin University, Japan

Objective: This paper is to present part of the research we have conducted on the mechanisms of provider-patient communication in geriatric facilities in Japan. In our previous studies, we have identified two different types of communication between caregivers and residents: Type I (task- oriented) and Type II (life-worldly) communication. Based on those results, we examined the mechanism of communication between them, using a qualitative method of analysis.
Method: We used Conversation Analysis to investigate conversational features of the two types of communication ,were found in the linguistic exchanges between caregivers and residens. Study subjects comprised 37 residents. In this study, for the purpose of detailed, sequential analysis, we chose two typical examples of the two types of communication between them.
Results: We found that, in Type 2 communication, the elderly were given the possibility of expanded utterance opportunities and self-initiated utterances as nursing staff presented life–worldly topics of elderly residents as topics that the elderly could and should talk about whereas, in Type 1 communication, task-oriented speeches were initiated by caregivers, giving residents little opportunities to talk, and thus the patients’ utterances were restricted to short replies.

Maria Flynn

Current position;
Adjunct Professor of Nursing, University of Ottawa, Canada and Lecturer, Directorate of Nursing, School of Health Sciences, University of Liverpool.

Educational qualifications:
PhD, MSc, BSc (Hons), PGCE, RGN

Professional experience:
Recent Funded Research Projects
2012 – M Flynn and D Mercer. £9,922 (NHS NW)NHS values and behaviours evidence review and survey of NW admissions tuto rs.
2011 – L Appleton, M Flynn, R Jones, P Large, T Kavanagh, D McGlashen, C Wood. £23,336 (Clatterbridge Centre for Oncology Charitable Trust) A study exploring the impact of language on adjustment to cancer following treatment.
2010 – M Flynn; £57,000 (Merseyside & Cheshire Cancer Network) A review of cancer awareness in Merseyside and Cheshire
2009 – M Flynn & D Mercer, J Cambil (Granada), M Barchiesi (Ancona) & D Theofanidou (Thessaloniki) €96,000 (European Union Leonardo da Vinci Programme) An e-survey of European nurses and allied health professionals use of the internet in professional practice.
2009 – M Flynn & J Davenport; £24,499 (Department of Health/Association of Greater Manchester Authorities) Review of Evidence and Survey of Smoke Free Stadia
2009 – M Flynn & R Hunter; £24,912 Department of Health Medical Education & Training) Exploring the associations between IMGs IELTS scores, communications scores and appointability following interview for medical specialty training
2008 – M Flynn & S Meah; £80,000 (Heywood, Middleton and Rochdale PCT) Documentary review and postal survey to evaluate four healthy lifestyle schemes
2008 – M Flynn & R Hunter; £30,101 (The Dementias and Neurodegenerative Diseases Research Network (DeNDRoN) Development of an evidence based strategy to increase patient and public participation in research
2008 – M Flynn & A Smith; £44,796 (Department of Health Medical Education and Training) A review of English language (IELTS) requirements for entry to medical specialty training programmes.

Recent Papers and Publications (Selected)
Flynn M and Mercer D (2013) What price compassionate care in an NHS ‘market’? Nursing Times 109 (7), 12-14
Williams N and Flynn M (2013) Review of the efficacy of Neuromuscular stimulation in critically ill patients Physiotherapy Theory and Practice (Accepted for Publication March 2013)
Williams N and Flynn M (2013) An exploratory study of physiotherapists views of early rehabilitation in critically ill patients Physiotherapy Theory and Practice (Accepted for Publication March 2013)
Moffatt M and Flynn M (2013) A critical narrative review of the safety of acupuncture in pregnancy Journal of the Acupuncture Association of Chartered Physiotherapists (Accepted for publication July 2012)
Caton ERJ and Flynn M (2013) Management of Anaphylaxis in the ED: A clinical audit. International Emergency Nursing. 21, 64-70.
Mercer D and Flynn M (2012) Caring values in a corporate culture: Defending compassionate nursing practice in the NHS Nursing Inquiry (Under review)
Cambil Martin J, Flynn M, Villaverde C (2011) Quality assurance of nursing websites: Development and implications of the ALEU method. Computers Informatics Nursing, 29 (9), 523-530.
Wright AD and Flynn M (2011) Prone positioning of ventilated patients: A review of evidence. Nursing in Critical Care 16 (1); 19-27.
Dave Mercer

Current Position: Lecturer, the University of Liverpool, Directorate of Nursing, School of Health Sciences, Liverpool, England. 2012 – Adjunct Professor to the School of Nursing, and member of the Faculty of Graduate and Postdoctoral Studies, at the University of Ottawa, Canada.

Educational qualifications:
PhD, MSc, BSc (Hons), PGCE, RGN

Funded Research Project Experience
2012 – Flynn M and Mercer D £9,922 (NHS NW) NHS values and behaviours evidence review and survey of NW admissions tutors.
2011 – Mercer D, Chandley M and Cromar-Hayes M £25,000 (Merseycare NHS Trust) Implementing a recovery approach on two wards of a secure hospital: An action research approach.
2010 – Barr W, Mercer D, Hodge S, Haigh K, Thomas N, Brown A and Noblett S £30,000 (Merseycare NHS Trust). An exploration of the discursive construction of risk in forensic mental health practice.
2009 – Flynn M, Mercer D, Cambil, J (Granada), Barchiesi M (Ancona) and Theofanidou, D (Thessaloniki) €96,000 (European Union Leonardo da Vinci Programme) An e-survey of European nurses and allied health professionals use of the internet in professional practice.
2008 – Hodge S, Barr W, Mercer D, Hagan T, Clayton J, Graham S, Haigh K £57, 796 (Merseycare NHS Trust). A first stage evaluation of the Merseycare Complex Psychological Problems Service.

Publications and Presentations (Selected)
Flynn M and Mercer D (2013) Is compassion possible in a market-led NHS? Nursing Times [Invited paper], 109 (7): 12-14.
Mercer D (2012) ‘Girly mags and girly jobs’: Pornography and gendered inequality in forensic practice. International Journal of Mental Health Nursing, 22: 15-23.
Mercer D (2012) Policing pornography in high-secure care: The discursive construction of gendered inequality. In Holmes D, Rudge T, Perron A (eds) (Re)Thinking violence in health care settings: A critical approach. Surrey, Ashgate.
Mercer D and Perkins E. (2011) Of men and monsters: The discursive construction of sex and sexual offending in high-secure psychiatric care. The International Academy of Law and Mental Health 32nd Congress, Berlin, Germany.
Perkins E and Mercer D (2011) Dangerous pictures and dangerous men: Female nursing discourse about working in a treatment environment for sexual offenders. The International Academy of Law and Mental Health 32nd Congress Berlin, Germany.
McKeown M and Mercer D (2010). Using critical theory to understand special needs offenders and secure care environments. The International Institute on Special needs Offenders and Policy Research, Niagara Falls, Canada.
McKeown M and Mercer D (2010). Mental health care and resistance to fascism. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17: 152-161.
Mercer D (2009) Research in state institutions: A critical issue for forensic nursing. Journal of Forensic Nursing, 5: 107-108 [Invited paper].
Mercer D (2009). Talkin’ forensic nursing blues: The discursive texturing of high-security care. Invited keynote speaker at Custody and Caring: International Biennial Conference on the Nurse’s Role in the Criminal Justice System. University of Saskatchewan, Canada.
Richman J and Mercer D (2004) ‘Modern language’ or ‘spin’? Nursing, ‘newspeak’ and organisational culture: New health scriptures. Journal of Nursing Management, 12: 290-298.
Mercer D (2004) ‘My weariness amazes me’: The rhetoric and reality of research. Invited keynote presentation at the Forensic Psychiatric Perspectives and Possibilities Conference, Wellington, New Zealand

CRITICAL ISSUES IN NURSING: THE COST OF COMPASSIONATE CARE IN MODERN EUROPE

Maria Flynn, Dave Mercer

The English National Health Service [NHS] is being subjected to widespread and radical reform, where the principle of compassionate care is increasingly seen as the driving force of quality services and excellence in nursing practice. A number of high-profile cases of failings in the NHS have attracted media attention, where discourse typically focuses on the shortcomings of nurses and the nursing profession, generating academic commentaries on the causes and effects of a ‘compassion deficit’.
The authors report the findings of a comprehensive review of national and international evidence focused on core professional values. One hundred and seventy seven (177) publications were evaluated and a total of fourteen (14) international and nineteen (19) UK research reports were included. Data from the studies were extracted and synthesized as a narrative. The key themes showed that caring and compassion are inherent nursing values which are influenced by the training curriculum, professional role modeling, but mostly by the organization and culture in which nurses’ work.
In this paper the findings of the review are discussed in relation to how compassionate care can be upheld in a European Union suffering an unprecedented financial crisis. Although the focus is on current debates in the United Kingdom, this is an issue that has global import for the nursing profession in terms of clinical practice, healthcare management and nurse education. The first part of the paper sketches out the political context of nursing, and the second section explores the implications for clinical practice. In conclusion we suggest that any failure in compassion is more likely due to political and organizational culture, and not to any shortcomings of nurses or nursing practice.

Key Words: Compassionate care; compassion deficit; nursing care; healthcare culture; healthcare markets; evidence review.

Name: Yasuko Fukaya

Personal information:
Nationality: Japan
Address: School of Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan

Current position:
Professor, School of Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan

Educational qualifications:
1999: PhD., Health Science, Tokyo University, Tokyo, Japan
1987-1989: MNS., St. Luke’s College of Nursing, Tokyo, Japan
1985-1987: Bachelor of Nursing, St. Luke’s College of Nursing, Tokyo, Japan

Professional experience:
1998- now: Professor, School of Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan
1996-1998: Associate Professor, School of Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan
1991-1996: Associate Professor, Kanagawa Prefectural College Nursing Medical Technology Public Health, Kanagawa, Japan
1989-1991: Public Health Nurse, South Yamato Hospital, Kanagawa, Japan

Recent publications:
 Yasuko Fukaya, Takanori Kitamura. Status of Capability ADL and Performance ADL (ADL Gap) in Community Elderly With Disabilities and Development of ADL Gap Self-Efficacy. In Jean, B, G. Editor & Charlotte ,V. Editor, Activities of Daily Living:Performance,Impact on Life Quality and Assistance. 2013(in press); NY, USA, Nova Science Publishers, Inc, 97-118
 Yasuko Fukaya, Sachiyo Koyama, Yusuke kimura, Takanori Kitamura. Change in speaking time of elderly people who require facility care when sosial communication from staff is increased in japan, USM internatinal nursing confernce 2011. 2011; University Sains Malaysia, 51-57
Yasuko Fukaya, Sachiyo Koyama, Yusuke kimura, Takanori Kitamura. Education to promote verbal communication by caregivers in geriatric care facilities. Japan Academy of Nursing Science. 2009 : 16 : 91-103

Statistical Analysis of Relationship between Caregivers Type II Speech
and Elderly Utterances in Geriatric Facilities in Japan

Yasuko Fukaya1, Takanori Kitamura2, Sachiya Koyama3

1School of Health Sciences, Tokai University, Japan, 2School of Law, Tokai University, Kanagawa,Japan, 3Kitazato University, Kanagawa, Japan

Objective: This study is based on the research that we have previously conducted, in which we found that the communication between caregivers and elderly residents in geriatric facilities in Japan fell into 2 Types: ‘Task-oriented ’ (Type1) and ‘Life-Worldly’ (Type2) communication. We also found an educational intervention increased the duration and frequency of caregivers Type 2 speech. The current study further investigates this topic, by analyzing the ways in which caregivers Type2 speech affects elderly residents’ utterances, particularly focusing on residents’ self-initiated utterances.
Method: Study subjects comprised 37 residents and 249 caregivers. Measurement of the type and quantity of caregiver speech and elderly utterances was performed twice for each facility for a total of two days of data. We recorded all conversation between them, using a recording device, based on which a verbatim transcript was produced. When changes in the duration of Type II speech by caregivers were compared before and after educational intervention, two groups were classified (Increase Group/Decrease Group). Changes in the duration and frequency of the elderly utterances and self-initiated utterances before and after educational intervention for caregivers were statistically analyzed through the comparison of two groups.
Results: After intervention elderly utterance duration in response to caregivers’ Type II speech increased 112.64 s (SD = 224.48) in the Increase Group, but declined 59.13 s (SD = 133.18) in the Decrease Group, a significant difference (p = .01). When these were stratified according to the type of utterance, the duration of Type II utterances increased 61.38 s (SD = 111.57) in the Increase Group, but declined 88.16 s (SD = 170.25) in the Decrease Group, a significant difference (p = .01). The frequency of utterances also increased 28.43 times (SD = 44.60) in the Increase Group, but decreased 37.25 times (SD = 40.60) in the Decrease Group, also significant (p = .001). Comparing self-initiated elderly utterances in the Increase Group and Decrease Group in response to Type II speech by staff, the duration of self-initiated utterances in the Increase Group increased 27.76 s (SD = 69.75) and decreased 19.13 s (SD = 56.44) in the Decrease Group, a significant difference (p = .04). When these were stratified by the type of self-initiated utterances, compared to an increase of 20.43 s (SD = 52.00) in the duration of Type II self-initiated utterances in the Increase Group, the Decrease Group showed a decrease of 19.94 s (SD = 39.51), which was significant (p = .01).
Conclusions. This study showed that when the duration of Type II speech by caregivers increased, the duration and frequency of Type II utterances and self-initiated by the elderly tended to increase.

Youssef Masharawi

Current position:
Senior Lecturer, Head of Spinal Research Laboratory, Physical Therapy Department, Sackler Faculty of Medicine Member of Associate Board-Spine Journal, USA

Educational qualifications:
2007-2008: Post-Doc., Back Center, Odense, Denmark
1999-2003: Ph.D, Anatomy & Anthropology, Tel-Aviv U.
1995-1996: M.APP.Sc, Manual Therapy, University of South Australia
1986-1990: B.P.T., Physical Therapy, Tel-Aviv U.

Major publication (2010-2012):
1. Dar G., Masharawi Y., Peleg S., Steinberg N., May H., Medlej B., Hershkovitz I. Schmorl’s nodes distribution in the human spine and its possible etiology. European Spine Journal; 19(4)670-675. 2010.
2. Masharawi Y., Dar G., Peleg S., Steingberg N., Medlej B., May H. Hershkovitz I. A Morphological Adaptation Of The Thoracic And Lumbar Vertebrae To Lumbar Hyperlordosis In Young and Adult Females. European Spine Journal; 19(5):768-773. 2010.
3. Abbas J., Hamoud K., Masharawi Y., May H., Medlej B., Ori H., Peled N., Hershkovitz I. Ligamentumflavum thickness in normal and stenotic lumbar spines. Spine; 20(35): 1225-30. 2010.
4. Abbas J., Hamoud K., May H., Hay O., Medlej B., Masharawi Y.Peled N., Hershkovitz I. Degenerative lumbar spinal stenosis and lumbar spine configuration. European Spine Journal; 19(11):1865-73. 2010.
5. Steinberg N., Siev-Ner I., Peleg S., Dar G., Masharawi Y., Hershkovitz I. Injury pattern in young non-professional dancers. Journal of Sports Sciences; 29(1):47-54.2011.
6. Dar G., Masharawi Y., Peleg S., Steinberg S., May H.,Medlej B., Hershkovitz I. The Epiphyseal Ring: A Long Forgotten Anatomical Structure with Significant Physiological Function. Spine;36(11):850-6. 2011.
7. Abbas J., Hamoud K., Peleg S., May H., Masharawi Y., Cohen H., PeledN., and Hershkovitz I. Facet joint orthrosis in normal and stenotic lumbar spines. Spine; 36(240:E1541-6. 2011.
8. Masharawi Y., Salame K. Shape variation of the neural arch in the thoracic and lumbar spine: characterization of its asymmetry and relationship with the vertebral body. Clinical Anatomy; 24(7):858-67. 2011.
9. Moller A., Masharawi Y. The effect of first ballet classes in the community on thoracic kyphosis, lumbar lordosis, hip external rotation and joint laxity in young girls. Physical Therapy in Sport; 12(4):188-93. 2011.
10. Beladev N., Masharawi Y. The effect of group-exercising on females with non-specific chronic low back pain in a sitting position. A pilot study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation; 24(3):181-8. 2011.
11. Masharawi Y. Lumbar Shape characterization of the neural arch and vertebral body in spondylolysis: A comparative skeletal study. Clinical Anatomy; 25(2):224-230. 2012.
12. Mannion A., O’Riordan D, Dvorak J, Masharawi Y.The relationship between psychological factors and performance on the Biering-Sorensen back muscle endurance test. Spine Journal; 11(9):849-57. 2011.
13. Masharawi Y., Kjaer P., Manniche C., Bendix T. Lumbar sagittal shape variation vis-à-vis sex during growth: a 3-year follow-up magnetic resonance imaging study in children from the general population. Spine;37:501-7. 2012.

The effect of group exercising with directional and positional preferences
on females with non-specific chronic low back pain.

Masharawi Youssef

Spinal Research Laboratory, Physical Therapy Department, School of Health Professions, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel.

BACKGROUND: Non-specific chronic low back pain (NSCLBP) is a common cause of disability in everyday functioning in the modern world and a financial burden on the patient and society. Most common treatment in NSCLBP is conservative and including medicines and physiotherapy. The group practices advantage over other types of practices because it focuses on the patient’s sense of security, his high response, willingness to support the other and thus increases his motivation and ability to examine and report on his improvement. Most studies directional preferences note especially the sagittal plane and backward movement (extension) in particular as manual treatment and exercise. Despite the importance of directional preference, there was no deep research of other directions, such as rotation, and their contribution to improve NSCLBP. Similarly, most studies on active group exercises in NSCLBP used a mixture of body positioning in their protocols with no preferences for weight-bearing or non-weight-bearing exercises.
OBJECTIVE: To examine the effects of group exercising with positional and directional preferences on range of motion, pain intensity, and function parameters in females with non-specific CLBP.
METHODS: Three randomized controlled pilot studies were conducted on females aged 40 to 70 who have suffered from NSCLBP. The exercise protocols were given bi-weekly for 4 weeks and were based on: a- non-weight-bearing positions; b- weight-bearing positions, and c- rotational exercises. All participants in the exercise and control groups were examined once before the program started (t0), and once at the end of the program (t1). The exercise groups were examined again after 2 months as a follow-up (t2). All groups received training on the right lifestyle for caring for the lower back. The control groups had a four week wait until the second session. The study tested range of motion of the lower back (flexion, extension, right and left rotation), pain intensity at rest (VAS) and assessment of functional capacity after NSCLBP by Roland Morris Disability Questionnaires (RMQ).
RESULTS: There were significant improvements in most dependent variables in the positional studies (weight-bearing and non-weight bearing positions) as follows (p<0.05): an increase in lumbar flexion and extension (mean differences of 6◦ for flexion and 4◦ for extension; reduction in VAS score (mean difference = 4.21); an increase in RMQ total score (mean difference= 10.76). Changes in the VAS score was highly correlated with changes in the RMQ score (r = −6.35). There were no significant improvements were indicated, however, in any of the dependent variables in the rotation exercise group (p>0.05).
CONCLUSIONS: Unlike the positive effect of group exercising conducted in weight-bearing and non-weight-bearing positions, group exercising with directional preference into rotation did not affect the range of motion of the lower back, the pain intensity and functional level in individuals with non-specific CLBP.

Transition into Practice Conundrum

Lina Kantar

American University of Beirut, Lebanon

Although the educational preparation of nurses fails to meet the demands of health care systems, actual practice and clinical education of nursing graduates remains unexplored. In this multiple-case study design, the clinical practice of new graduates who had worked for three months was examined through the narratives of 20 preceptors. The preceptors were selected from three recognized hospitals in Beirut, Lebanon, and responses were analyzed using NV ivo 8 qualitative software. Through content analysis research technique, the curriculum documents of three baccalaureate nursing programs that prepared the graduates of the study’s key informants were analyzed. Curriculum analysis aimed at relating the role of the curriculum in the transition process. This exploration of graduates’ transition supports and extends the Dreyfus model of advanced beginner practice, and further articulates Tanner’s descriptions of the four dimensions of clinical judgment. In this study, two core aspects of transition were explored: (a) experiences of graduates in practice and (b) instructional strategies employed in the curriculum. Findings revealed that experiences of nurses when in transition occur in different forms, evolving into four phases of practice: exposure to clinical situations, conceptualization of change, decisions for acting and doing, and finally assessment of enacted decisions. From the perspective of the 20 preceptors, the clinical environment presents to the graduates as a set of skills that must be achieved and, eventually, creates an opportunity for learning from practical realities. The traditional curriculum dominated in the three programs and instructional approaches were almost all teacher-centered. Findings converge on the need for a transformation in nursing education, thus supporting relentless calls for curriculum innovation. Recommendations that have impact on graduates’ transition are categorized into academia and service. The joint efforts of both are cardinal for resolving transition challenges. The discipline, educational leaders, and in-service executives might benefit from the findings as suggestions for change are illuminated in regards to how nurses must be adequately prepared prior to assuming professional roles.

Challenges faced by student nurses when plotting partogram in labour units of Limpopo province, South AfricaCorrespondence address

KE Mothapo & SM Maputle

University of Venda

Introduction: Midwifery education and training prepare student midwives to manage a pregnant woman and her unborn baby. It is documented that management could be accurately achieved by plotting of partogram which is a specialized tool to monitor women during labour and delivery. However, it has been noted that its utilization in the labour units of Limpopo province needs to be explored.
The purpose of this study was to explore the theory and practica taught regarding plotting of the partogram and challenges faced by student nurses when plotting partogram during their education and training.
Methods: Population comprised of all the student nurses registered with the College of Nursing and in their Level 111 and Level 1V of their training at three campuses. Qualitative research design which was exploratory and descriptive was sed. Focus Group discussion, unstructured interview was used to collect data; a voice recorder was used to record conversation and field notes were also written by the researcher. Data was analyzed qualitatively in three phases – descriptive, analysis and interpretive.
Findings: Findings indicated that student nurses were taught different contents on partogram by the college staff and the registered midwives in the labour wards.
Recommendations: Researchers recommended that there should be more collaboration between the college and the labour wards staff and that the number of clinical lecturers increased. In conclusion, strategies to improve the integration of midwifery theory to practice on plotting of partogram by student nurses in labour units in Limpopo were recommended.

Key words: Plotting of partogram, Labour units, student nurses, theoretical and practical content

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May 22, 2013

AUTORA

S. Rodrigues, Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia

Trabalho realizado no âmbito da monografia de Licenciatura em Enfermagem

CORRESPONDÊNCIA

E-mail: sofia.i.borges@gmail.com

2.RESUMO

A hospitalização constitui um risco de infeção, que justifica o facto de a infeção urinária nosocomial (IUN) permanecer uma problemática constante, apesar do seu longo historial temporal.

O processo de investigação desenvolvido teve por objectivos determinar se os enfermeiros conhecem os principais fatores de risco para a ocorrência da IUN, se utilizam sempre a técnica asséptica no cateterismo vesical, bem como identificar o nível de conhecimentos que detêm sobre a prevenção desta patologia.

Trata-se de um trabalho descritivo-exploratório no qual foi adoptado o método quantitativo. A colheita de dados fez-se pela aplicação de um questionário a 50 enfermeiros, sendo utilizada a amostragem por conveniência.

ABSTRACT

A “simple” hospitalization is a risk of infection, which justifies the fact that nosocomial urinary tract infection remains a constant problem, despite its long history.

The research process was developed had the following objectives: to determine whether nurses know the main risk factors for the occurrence of nosocomial urinary tract infection, if they always use aseptic technique in catheterization, and identify the level of knowledge they have about the prevention of this disease.

This is a descriptive exploratory study in which the quantitative method was adopted. Data collection was done by applying a questionnaire to 50 nurses, by convenience sampling.

3.INTRODUÇÃO

O objectivo principal deste trabalho de investigação é a realização de um estudo comparativo do nível de conhecimentos dos enfermeiros, na temática da infecção urinária nosocomial (IUN), a nível de três instituições distintas de prestação de cuidados de saúde: hospital central, hospital distrital e centro de saúde. Pretende ainda saber-se se os enfermeiros utilizam sempre a técnica asséptica no cateterismo vesical, se conhecem os principais factores para a ocorrência de IUN e identificar o nível de conhecimentos que estes detêm acerca da sua prevenção.

Normalmente, as vias urinárias e a urina são estéreis, ou seja, não contêm microorganismos, mas se por qual quer motivo estes conseguirem penetrar nas vias urinárias, desenvolvem-se com facilidade na urina, ocasionando uma infecção. A infecção urinária é definida como sendo “a presença de organismos patogénicos no trato urinário, com ou sem sinais e/ou sintomas”(1). Por sua vez, a IUN é definida pela “presença de sinais, sintomas e uroculturas positivas após 72 horas do internamento hospitalar e até sete dias após a alta hospitalar desde que não associadas a procedimentos de manipulação ou instrumentalização em ambulatório”(2).

Os cuidados de Enfermagem na prevenção e controle da IUN, baseiam-se em: “conhecer e ter segurança para realizar o ceteterismo vesical dentro da técnica específica; usar técnica correcta para lavagem das mãos e assepsia; manipular o sistema de drenagem do catéter com segurança e observar se não está desconectado ou com alguma obstrução; providenciar para que o colector esteja sempre em local limpo; fazer manipulação do catéter somente se necessário e com técnica adequada; promover a higiene do meato urinário diariamente, dentro da técnica asséptica”(3).

 Para alguns autores consultados “as atitudes chave para prevenir as infecções relacionadas com algália consistem em reduzir a duração da algaliação e garantir que o sistema de drenagem fechado se mantenha fechado”(4). Esta autora defende ainda que devem adoptar-se práticas de prevenção da infecção baseadas na evidência científica, desde a inserção da sonda vesical até à forma de lidar com o sistema de drenagem e aos cuidados a ter com o meato urinário.

Pode então afirmar-se que todos os cuidados de Enfermagem, por mais simples que aparentem ser, desde a lavagem das mãos e uso de luvas, a higiene do meato urinário dos doentes, a execução da algaliação; os cuidados diários de mobilização, mudança e fixação da sonda vesical; os procedimentos de colheitas de urina; a manutenção do circuito de drenagem; as irrigações vesicais; a realização de algaliações intermitentes, até aos cuidados com outros sistemas de drenagem urinária, como sejam a punção suprapúbica, e o sistema Pen’Rose, ou fazendo uso de fraldas descartáveis, até à educação do doente e família, são cuidados que influenciam em muito a prevenção e controlo da IUN.

 4.MATERIAL E MÉTODOS

Esta investigação tem um carácter descritivo-exploratório, situando-se no nível I de conhecimentos, de acordo com a hierarquia dos níveis de investigação sugerida por Fortin(5), pois o seu objectivo é denominar ou descrever, e existem à partida poucos conhecimentos no domínio em estudo. Foi ainda adoptado o método quantitativo, dado que se trata de um processo sistemático de colheita de dados observáveis e quantificáveis.

Hipóteses formuladas

H1 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante o género sexual dos enfermeiros.

H2 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a idade dos enfermeiros.

H3 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a formação profissional dos enfermeiros.

H4 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a instituição de exercício profissional dos enfermeiros.

H5 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a categoria profissional dos enfermeiros.

H6 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante o tempo de exercício profissional dos enfermeiros.

Variáveis em Estudo

Neste estudo, definiu-se como variável dependente o nível de conhecimentos dos enfermeiros acerca da prevenção da IUN. Como variáveis independentes temos: o sexo, a idade, a formação académica, a formação profissional, a instituição em que trabalha, a categoria profissional, o tempo de exercício profissional e o tempo no serviço actual. De referir ainda que todas estas variáveis foram escolhidas, de modo a proporcionar uma descrição o mais real possível da amostra em estudo.

Amostra

A amostra é constituída por 25 enfermeiros que trabalham num serviço de Medicina (sector masculino e feminino) de um Hospital Central, por 18 enfermeiros que trabalham num serviço de Medicina misto de um Hospital Distrital, e 7 enfermeiros que trabalham no serviço domiciliário de um Centro de Saúde. O método de amostragem utilizado foi o acidental, que significa que houve selecção de pessoas “mais prontamente disponíveis como sujeitos de um estudo”(6), e é também conhecido por amostragem por conveniência. Este tipo de amostragem favorece o uso das pessoas mais convenientemente disponíveis como sujeitos de um estudo, e o seu custo “é o risco de tendências e descobertas erróneas”(6).

Instrumento de Colheita de Dados

Dado o carácter do estudo, optou-se pelo questionário como instrumento para a recolha de informação. O questionário elaborado e utilizado incluía perguntas fechadas e perguntas abertas, e encontra-se estruturado em três partes distintas, sendo a primeira respeitante à caracterização da amostra, a segunda parte aos conhecimentos dos enfermeiros na área da IUN (consistindo numa escala de conhecimentos, cotada para 20 pontos), e a terceira e última parte é dirigida aos procedimentos dos enfermeiros, na prevenção da IUN. Antes da aplicação dos questionários procedeu-se ao pedido de autorização para o fazer nas três instituições prestadoras de cuidados, e após a recepção das respostas positivas procedeu-se à sua aplicação no período de 2 a 24 de Junho de 2004. Foram também respeitados todos os princípios éticos devidos na aplicação do instrumento de colheita de dados.

5.RESULTADOS

 No presente capítulo pretende-se dar a conhecer os resultados obtidos, em função de toda a informação colhida através da aplicação do questionário.

Caracterização da Amostra

Nesta amostra o sexo feminino domina com 68% sobre os 32% do sexo oposto, salientando-se um mínimo de 22 anos e um máximo de 52 anos, em que a média se centra nos 31 anos, com um desvio padrão a oscilar em torno da média de 7,33 anos. A maioria dos inquiridos encontra-se, com 36%, na classe etária dos 22 aos 27 anos, seguindo-se a classe etária dos 27-32 anos com 22%., possuindo também, maioritariamente, o grau de licenciados (64%), seguindo-se os bacharéis e pós-graduados com 26% e 6% respectivamente.

Metade da amostra trabalha no Hospital Central, enquanto que 36,00% exercem a sua actividade no Hospital Distrital e os restantes 14% no Centros de Saúde. Relativamente à categoria profissional, constata-se que 54% da amostra são enfermeiros, enquanto que 42% são enfermeiros graduados. Apenas 2% são enfermeiros especialistas e 4% são chefes.

Relativamente ao tempo de exercício profissional, salienta-se um mínimo de 1 ano e um máximo de 33 anos, centrando-se a média nos 8,24 anos, com um desvio padrão a oscilar em torno da média de 7,12 anos. Constata-se que a maioria exerce há menos de 5 anos com 44%, seguido de 40% entre 6 e 15 anos. Apenas 4% exercem a profissão há mais de 25 anos. Já em relação ao tempo no serviço actual, entre um mínimo inferior a 1 ano e um máximo de 33 anos, a média centra-se nos 4,62 anos, com um desvio padrão a oscilar em torno da média de 5,46 anos.    Desta amostra, 72% trabalha há menos 5 anos no serviço actual e 24% entre 6 e 15 anos.

Relativamente aos conhecimentos dos enfermeiros acerca da prevenção da infecção urinária, verifica-se um mínimo de 1 ponto e um máximo de 18 pontos, a média centra-se nos 10,8 pontos, com um desvio padrão a oscilar em torno da média de 3,98 pontos. Verifica-se que a maioria possui conhecimentos insuficientes com 38%, seguido de 34% de conhecimentos satisfatórios. Apenas 6% possuem um nível de conhecimentos muito bom. 76% dos enfermeiros consideram possuir formação suficiente na área da prevenção da IUN, os restantes 24% consideram não ter recebido formação suficiente nessa área.

Análise Inferencial

H1 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante o género sexual dos enfermeiros.

Para testar esta hipótese utilizou-se um Teste t de Student para comparação de médias de grupos independentes (neste caso para comparar as médias de conhecimentos entre homens e mulheres). Mediante os resultados obtidos (t = -0,468 e p=0,642), concluiu-se que não existe diferença significativa no nível de conhecimento entre os indivíduos do sexo masculino e feminino. Contudo, os inquiridos do sexo masculino tendem para melhores conhecimentos (x = 11,19) que os do sexo feminino. Verifica-se não haver diferenças estatisticamente significativas (p=0,642), o que implica a rejeição da hipótese H1 e a aceitação de Ho: “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN não é diferente consoante o género sexual dos enfermeiros”.

H2 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a idade dos enfermeiros.

Para averiguar a existência de uma relação entre a idade e o nível de conhecimentos do profissional, realizou-se uma correlação de Pearson, verificando-se a existência de uma correlação negativa (r=-0,397 – associação negativa moderada), que significa que com o aumento da idade, diminui o nível de conhecimentos dos inquiridos. Assim, constata-se que essa variação apresenta significado estatístico significativo (p=0,004). Face aos resultados obtidos conclui-se que a hipótese estatística (H0) não é aceite (p=0,004), prevalecendo a formulada pelo autor (H2): “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a idade dos enfermeiros”.

H3 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a formação profissional dos enfermeiros.

Para testar a H3 aplicou-se uma análise de variância (ANOVA), verificando-se que os enfermeiros com um curso de pós-graduação são os que possuem, em média, melhor nível de conhecimentos (12 pontos), seguidos dos licenciados com (11,75 pontos). Os enfermeiros do CESE (Curso de Estudos Superiores Especializados) são os que têm um nível de conhecimentos inferior (5,5 pontos). Constata-se a existência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,035), o que leva à conclusão de que a hipótese estatística (H0) não é aceite (p=0,035), prevalecendo a hipótese formulada inicialmente (H3): “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a formação profissional dos enfermeiros”.

H4 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a instituição de exercício profissional dos enfermeiros.

Para testar a H4 aplicou-se uma ANOVA, verificando-se que os enfermeiros do Hospital Distrital são os que possuem, em média, melhor nível de conhecimentos (13,72 pontos), seguidos dos enfermeiros do Hospital Central com (9,8 pontos). Os enfermeiros do Centro de Saúde são os que têm um nível de conhecimentos inferior (6,86 pontos). Verifica-se a existência de diferenças estatísticas altamente significativas (p=0,000), o que leva a concluir que a hipótese estatística (H0) não é aceite (p=0,000), prevalecendo a hipótese formulada pelo autor (H4): “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a instituição de exercício profissional dos enfermeiros”.

H5 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante a categoria profissional dos enfermeiros.

Para estar a H5 aplicou-se uma ANOVA, verificando-se que os enfermeiros chefes são os que possuem, em média, melhor nível de conhecimentos (12 pontos), seguidos dos enfermeiros (11,92 pontos), depois pelos especialistas (com 10 pontos). Os enfermeiros graduados são os que têm um nível de conhecimentos inferior (9,33 pontos). Assim, constata-se a inexistência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,162), o que leva a concluir que a hipótese formulada inicialmente (H5) não é aceite (p=0,162), prevalecendo a hipótese estatística: “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN não é diferente consoante a categoria profissional dos enfermeiros”.

H6 – O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante o tempo de exercício profissional dos enfermeiros.

Ao formular esta hipótese, tentou-se averiguar e existência de uma relação entre o tempo de exercício profissional e o nível de conhecimentos, e para isso, optou-se por aplicar uma correlação de Pearson. Verificou-se a existência de uma correlação negativa (r=-0,316 – associação negativa moderada), que significa que com o aumento do tempo de exercício profissional diminui o nível de conhecimentos. Verifica-se que esta associação apresenta significado estatístico (p=0,026) e, perante os resultados obtidos conclui-se que a hipótese estatística (H0) não é aceite (p=0,026), prevalecendo a formulada inicialmente (H6): “O nível de conhecimentos sobre a prevenção da IUN é diferente consoante o tempo de exercício profissional dos enfermeiros”.

 6.DISCUSSÃO

Após a análise dos resultados, constatou-se que nesta amostra o sexo feminino é dominante, com uma percentagem de 68% enfermeiras e 32% enfermeiros, respectivamente. Esta diferença não surpreende, pois como é de conhecimento comum existe maior percentagem de mulheres a exercerem a profissão de Enfermagem. Relativamente aos conhecimentos, verificou-se pela análise inferencial que não existem diferenças significativas no nível de conhecimentos entre homens e mulheres, se bem que os inquiridos do sexo masculino tendem para apresentar melhor nível de conhecimentos (x = 11,19 pontos) que os do sexo feminino (x = 10,62 pontos).

Relativamente à idade dos inquiridos, foi encontrado um mínimo de 22 anos e um máximo de 52 anos, sendo que 36% encontram-se na faixa etária dos 22 aos 27 anos e apenas 4% na dos 42-47 anos, bem como dos 47-52 (4%), com uma média de 31 anos, ou seja, trata-se de uma amostra jovem. Quanto ao nível de conhecimentos, pela análise inferencial constatou-se que com o aumento da idade diminui o nível de conhecimentos dos inquiridos.

Relativamente à formação profissional, 64% são licenciados, 26% são bacharéis, 6% pós-graduados e 4% do CESE. Na análise inferencial constatou-se que os inquiridos que apresentam melhor nível de conhecimentos são os pós-graduados (12 pontos), seguidos dos licenciados (11,75 pontos), depois dos bacharéis (9 pontos). Isto faz pressupor que os indivíduos bacharéis e os do CESE sejam também os da faixa etária mais elevada, uma vez que se verificou que com o aumento da idade havia um decréscimo no nível de conhecimentos.

Quanto à distribuição por instituição de trabalho, 50% dos enfermeiros inquiridos exercem a sua actividade num Hospital Central, 36% num Hospital Distrital e 14% num Centro de Saúde. Na análise inferencial constatou-se que o nível de conhecimentos dos inquiridos é estatisticamente diferente consoante a instituição onde exercem, pelo que os inquiridos do Hospital Distrital são os que apresentam uma média de conhecimentos mais elevada (13,72 pontos). Por sua vez os do Hospital Central e os do Centro de Saúde apresentam médias baixas, e abaixo do esperado.

No âmbito da categoria profissional, 52% da amostra são enfermeiros, 42% enfermeiros graduados, 4% enfermeiros chefes e apenas 2% enfermeiros especialistas. Relativamente à análise inferencial, constatou-se que os enfermeiros chefes são os que apresentam melhores conhecimentos seguidos pelos enfermeiros e depois pelos especialistas, e os graduados são os que apresentam pior nível de conhecimentos

Relativamente ao tempo de exercício profissional, foi encontrado um mínimo de um ano e uma máximo de 33 anos, sendo que 44% trabalham há menos de cinco anos e apenas 4% há mais de 25 anos. Quanto ao tempo no serviço actual, foi encontrado um mínimo de menos de um ano e um máximo de 33 anos, sendo que 72% dos inquiridos trabalham no seu serviço há menos de cinco anos e 2% fazem-no num período entre 16 e 25 anos, e outros 2% há mais de vinte e cinco anos. Ao analisar estas duas variáveis, pôde também constatar-se que o indivíduo que trabalha há 33 anos esteve também durante todos esses anos no mesmo serviço. Pela análise inferencial constatou-se que o nível de conhecimentos é diferente consoante o tempo de exercício profissional, pois verificou-se que com o aumento do tempo de exercício da profissão diminui o nível de conhecimentos. Isto faz pressupor que os inquiridos não frequentam formações após o curso de base.

No nível de conhecimentos, foi encontrada uma média de 10,8 pontos, numa escala de 20 pontos, com um mínimo de 1 ponto (ou seja, uma única questão correcta), e um máximo de 18 pontos. 38% dos enfermeiros revelaram um nível insuficiente de conhecimentos na área da prevenção da IUN e apenas 6% atingem o nível muito bom. Contrapondo-se a estes resultados, 76% dos inquiridos afirmam ter formação suficiente nesta área e apenas 24% afirmam ter recebido formação insuficiente.

Através da terceira (e última) parte do questionário foram descritos os procedimentos utilizados pelos enfermeiros no seu dia-a-dia do cuidar. Assim, 92% dos enfermeiros afirmam lavar as mãos antes e depois de algaliar e apenas 8% afirmaram não o fazer por usarem luvas e não acharem este acto essencial. O uso de luvas é essencial quando houver contacto com a urina ou com a região de inserção da sonda vesical(7), contudo, e tal como refere Teixeira(8) “antes de mais, é indispensável lavar bem as mãos, antes e depois de qualquer operação”.

Relativamente à higiene do meato urinário do doente algaliado, 38% dos enfermeiros afirmaram realizar aplicação local de pomada de clorhexidina ou iodopovidona, lavagem diária com água e sabão e uso de técnicas específicas de desinfecção do meato; 30% afirmaram realizar técnicas específicas de desinfecção do meato; 6% afirmam realizar aplicação local de pomada de clorhexidina ou iodopovidona. Apenas 26% afirmam realizar a lavagem diária, com água e sabão, que é o único procedimento recomendado pelos autores consultados: como medida fulcral, é recomendado que se lave o meato urinário do doente algaliado uma vez por dia, mais concretamente a área à volta do orifício uretral, com água e sabão, não sendo necessário aplicar localmente pomada de clorhexidina ou de iodopovidona(8). As bactérias terão tendência a penetrar na uretra durante a limpeza, devendo portanto evitar-se o uso de técnicas específicas de desinfecção do meato urinário(4).

Quanto ao método de drenagem urinária mais frequentemente utilizado nos serviços, domina a algaliação de longa duração (54%), seguida da algaliação intermitente (34%) e do sistema Pen’Rose (12%). Constata-se então que é predominantemente utilizado o método de drenagem vesical que mais aumenta o risco de infecção urinária – Wilson(4) afirma existir uma forte correlação entre o tempo que uma algália fica colocada e o risco de infecção urinária.

Verificou-se que na grande maioria dos casos quem realiza a troca dos sacos colectores de urina são os auxiliares de acção médica (46%), em segundo lugar pelos enfermeiros (36%); 18% dos resultados revelam que tanto os enfermeiros como os auxiliares o fazem, em alguns serviços. Questionamos se os auxiliares de acção médica recebem formação suficiente para procederem à troca dos sacos colectores respeitando a técnica devida.

Na introdução da algália no meato, a grande maioria dos enfermeiros utiliza luvas esterilizadas (84%) e apenas 2% revelaram utilizar o invólucro da sonda. Constata-se que a grande maioria dos enfermeiros adopta a postura correcta, optando pela utilização de luvas esterilizadas no momento da introdução da algália, pois um estudo português(9) mostrou que a utilização de luvas esterilizadas é meio que proporciona uma taxa de infecção significativamente mais reduzida comparativamente às compressas e ao invólucro da sonda, pelo que este último contribui cerca de 2,5 vezes mais para a existência destas infecções.

As algálias mais utilizadas nos serviços são maioritariamente as de silicone (68%), seguidas das de látex (56%), apenas 2% dos enfermeiros referiram utilizar sondas de silicone com prata. A escolha das sondas de silicone é a mais correcta, pois o silicone é um material muito inerte, provocando uma irritação mínima e resistindo bastante à incrustação(4); contudo ainda se verifica uma alta utilização das sondas de látex que são muito irritantes(4). É curioso o facto de 2% dos enfermeiros referir a utilização de sondas de silicone com revestimento de prata, pois a autora referida aponta que estas, apesar de serem as mais vantajosas, uma vez que parecem reduzir a incidência de bacteriúria, não se encontram disponíveis no mercado.

Quanto ao tipo de mobilização da sonda, 64% dos enfermeiros afirmam fazê-lo em sentido rotativo, contrastando com 2% que afirmam fazê-lo em sentido ascendente e outros 2% em sentido descendente. A grande maioria dos enfermeiros questionados adoptam a técnica correcta, pois quando é necessário mobilizar a sonda vesical, deve-se fazê-lo em sentido rotativo(8).

Relativamente ao tempo aproximado que os enfermeiros mantêm a sonda “pinçada” ou clampada, quando necessário, a maioria refere fazê-lo por um período de cerca de uma hora (42%), contrastando com 2% que afirmam fazê-lo por mais de três horas. A sonda vesical nunca deve ser clampada por um período de tempo superior a duas horas, pois tal acto leva a que haja estase de urina na bexiga, o que predispõe à infecção(8). Neste estudo, verificou-se que a maior parte dos enfermeiros adopta a técnica correcta neste acto.

Em relação ao local de fixação da sonda vesical, mais de metade da amostra revelou não fixar a algália (64%), seguindo-se os que a fixam na coxa do doente (34%), e apenas 2% a fixam no abdómen do doente. Tanto os enfermeiros que fixam a sonda na coxa como no abdómen do doente revelam procedimentos correctos e aceites pelos autores consultados: “a sonda vesical deve ser fixada no abdómen ou na coxa (no homem) ou na coxa (na mulher), para evitar movimentos de tracção e ulceração uretral”(8). Infelizmente a grande maioria dos enfermeiros não atribui importância a este acto, uma vez que 64% afirmam não o fazer.

Metade dos enfermeiros afirmaram raramente utilizar a realgaliação como método de colheita asséptica de urina, seguindo-se 42% que afirmaram nunca o fazer, e apenas 8% o fazem frequentemente. De facto a realgaliação, como método de colheita de urina asséptica é contra-indicada dado que uma realgaliação aumenta o risco de infecção urinária(1).

A maioria dos enfermeiros afirmou utilizar punção da sonda vesical como método de colheita de urina em doentes algaliados (48% das respostas), seguindo-se os que o fazem por desconexão do circuito de drenagem (42%), e apenas 10% revelaram fazê-lo por punção do saco colector. As colheitas de urina em doentes algaliados devem ser feitas por punção com técnica asséptica na zona própria para o efeito, não devendo o sistema de drenagem ser aberto para este fim(4). Outros autores acrescentam que nunca se deve desconectar o circuito para obter amostras de urina, pois isto facilita a entrada de microorganismos patogénicos no sistema de drenagem(8). A maioria dos enfermeiros adopta o procedimento correcto para colher urina em doentes algaliados, contudo ainda uma grande porção opta por desconectar o sistema de drenagem.

Nas colheitas de urina em sonda Foley, por punção, 54% dos enfermeiros utilizam uma agulha endovenosa, seguindo-se os que optam pela subcutânea (40%); apenas 6% afirmaram optar pela agulha intramuscular para o efeito. Neste mesmo procedimento, 56% dos enfermeiros afirmaram desinfectar previamente a área da punção com iodopovidona, seguindo-se os que o fazem com álcool a 70º (26%) e 18% afirmam fazê-lo com éter.

Para a punção das sondas vesicais, a maioria dos enfermeiros opta pelo tipo de agulha errado, uma vez que a preconizada pelos autores é a subcutânea, pelo seu menor calibre. Quanto à desinfecção, a grande maioria (82%) optam pelo desinfectante apropriado, pois tanto a iodopovidona como o álcool a 70º são indicados para o efeito(8).

Quanto ao tipo de circuito de drenagem vesical, a esmagadora maioria dos enfermeiros apontou o descendente fechado como sendo o utilizado no seu serviço (92%). Apenas 6% apontaram o descendente aberto e 2% o ascendente aberto. Com a utilização do sistema de drenagem fechado, comparativamente ao aberto, o risco desce para cerca de 5 a 10% por cada dia de cateterismo(10), sendo portanto este sistema o mais indicado. É  bastante positivo constatar-se que mais de 90% dos participantes do estudo utilizam este tipo de circuito de drenagem vesical. Quanto aos circuitos descendente aberto e ascendente fechado, é de referir que o primeiro há décadas caiu em desuso, com o aparecimento dos sacos colectores, e o segundo é inexistente e impossível de realizar.

Relativamente ao tipo de sacos colectores de urina, 82% dos enfermeiros utilizam os de tipo anti-refluxo, mas apenas 6% utiliza esterilizados e outros 6% os que possuem  dispositivo de colheita de urina. A utilização de sacos anti-refluxo, e se possível esterilizados, é a mais vantajosa pois apesar de serem mais caros são trocados menos vezes, e idealmente, deveria utilizar-se sempre um saco de drenagem urinária com dispositivo de colheita de urina, mas ainda não é possível em algumas instituições(8).

Relativamente à posição do saco colector, 92% dos questionados coloca-o em suporte adequado, pendurado na cama do doente; apenas 4% afirmou colocá-lo sobre a cama, ao lado do doente, e 2% no chão, sem que o doente o pise e outros 2% em cima de uma cadeira, ao lado da cama. Constata-se que a quase totalidade dos enfermeiros coloca os sacos colectores de forma a prevenir o refluxo e a evitar o contacto com o chão, uma vez que os colocam no suporte adequado. Este procedimento é preconizado cientificamente, pois a posição incorrecta do saco colector pode contribuir para transportar bactérias do saco colector para a bexiga(4).

Quanto à utilização das irrigações vesicais, 42% dos enfermeiros afirmaram não a realizar. Contudo ainda 30% as realizam quando a sonda está obstruída, e 28% esporadicamente. A realização de irrigações vesicais é um procedimento contra-indicado, pois implica que haja desconexão do sistema de drenagem fechado, o que aumenta a incidência de IUN(4). Além disto, outros autores advertem para o facto de as irrigações vesicais predisporem à colonização e à infecção por organismos resistentes(11).

Na questão do uso ou não de fraldas descartáveis nos serviços, 94% dos enfermeiros responderam afirmativamente e apenas 6% responderam negativamente. Neste aspecto, a quase totalidade dos enfermeiros optam por um procedimento correcto: “para mulheres, as fraldas descartáveis associadas a roupas de cama especiais, devem ser utilizadas sempre que possível”(11).

Quanto à educação do doente algaliado, a maioria dos enfermeiros afirmou realizá-la sempre que possível (58%); apenas 4% referiram não ter tempo para este procedimento. Pela análise dos dados verifica-se que a percentagem de enfermeiros a adoptar esta atitude é ainda inferior ao que se esperava, uma vez que a educação do doente algaliado é muito vantajosa até para o próprio doente. Para Santos(3) a educação é uma estratégia preventiva fundamental, pelo que, sempre que possível, os profissionais de saúde devem fornecer orientações aos doentes, relativas às medidas que podem tomar para evitar a infecção e melhorar as suas defesas naturais. Este deve ser um procedimento a adoptar, pois “estimular o doente a cuidar da sua própria algália diminui o risco de infecção cruzada”(4).

 7.BIBLIOGRAFIA

(1)  LINO, Cristina et al (1996). “Infecção Urinária provocada pela utilização de sacos colectores de urina”. Nursing. 104. Pp. 8-12.

(2) HENRIQUES, Mª Carmo et al (2001). Manuel de Prevenção de Infecções Nosocomiais – Comissão de Controlo de Infecção Hospital S. Teotónio. Viseu: Asta Médica. Pp. 57-61.

(3) SANTOS, Nívea (2003). Enfermagem na Prevenção e Controle da Infecção Hospitalar. São Paulo: Iátria. Pp. 17-24, 37-47, 51-61.

(4) WILSON, Jennie (2003). Controlo de Infecção na Prática Clínica. Loures: Lusociência. Pp. 249-261.

(5) FORTIN, Marie-Fabienne (2000). O Processo de Investigação: da concepção à realização. Loures: Lusociência. P. 22, 37, 48, 100, 202, 368.

(6) POLIT, Denise; HUNGLER, Bernardette (1995). Fundamentos da Pesquisa em Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas. Pp. 146, 357.

(7) BOLICK, Dianna et al (2000). Segurança e Controle de Infecção. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores. Pp. 79-85, 92-123, 193-196.

(8) TEIXEIRA, Mário (1997). “Prevenção da Infecção Urinária”. Sinais Vitais. 10. Pp. 41-42.

(9) COSTA, Isabel Mª (1999). “Estudo de Incidência de Infecções Urinárias em Doentes Algaliados”. Sinais Vitais. 22. Pp. 29-31.

(10) AZEVEDO, Fabiano (2001). “Infecções Urinárias”. In Manual de Infecção Hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. Editado por Maria Aparecida Martins. Rio de Janeiro: Medsi. Pp. 165-170.

 

(11) GAGLIARDI, Eloisa et al (2000). “Infecção do Trato Urinário”. In Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde. Editado por António Tadeu Fernandes. São Paulo: Editora Atheneu. Pp. 459-475.

 

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May 21, 2013

NON-INVASIVE VENTILATION IN HEART FAILURE: GAINS IN HEALTH
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: LAS GANANCIAS DE LA SALUD

Autores : Catarina Oliveira

RESUMO

Objectivo: Discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2005 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 11 artigos do total de 79 encontrados.

 

Resultados: A utilização de VNI tem melhores resultados comparativamente à oxigenioterapia convencional, reduz o risco de EOT e a mortalidade, consistindo uma intervenção de 1ª linha nos doentes com EAP. Melhora os sintomas respiratórios e parece ser opção sustentada vs a EOT imediata. Nos doentes com DRS como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne-Stokes a utilização de VNI diminui a sonolência, o Índice de Apneia-Hipopneia, melhora os parâmetros de IC como a FEVE e os níveis de NT-proBNP e previne as sequelas cardiovasculares.

Conclusões: A utilização de VNI como 1ª linha nos doentes com EAP reduz a necessidade de EOT, evitando as desvantagens da ventilação mecânica invasiva. Nos doentes com IC e DRS a utilização de VNI vai prevenir as sequelas cardiovasculares e melhorar os parâmetros da IC.

 

Palavras-chave: Ganhos em saúde; Ventilação Não Invasiva; Insuficiência Cardíaca; Edema Agudo do Pulmão; Distúrbios Respiratórios do Sono.

 

INTRODUÇÃO

            A Insuficiência Cardíaca (IC) é presentemente um dos problemas de saúde pública mais grave nos países desenvolvidos. Dentro das doenças cardiovasculares é a única cuja incidência e prevalência tem vindo a aumentar, apesar dos progressos a nível do diagnóstico e da terapêutica. Está associada a uma elevada mortalidade, superando o conjunto das neoplasias malignas, e uma grande morbilidade que se traduz num consumo de recursos com custos exuberantes (Fonseca, 2008). É um problema global, que no entanto difere na sua etiologia, associada maioritariamente a doença isquémica nos países desenvolvidos e a consequência de febre reumática muito presente ainda nos países em desenvolvimento (Haydock, 2010).

A prevalência geral da IC é aproximadamente de 2% mas marcadamente mais elevada nos idosos, sendo que 15% das pessoas com mais de 85 anos apresentam IC. Com base em estudos populacionais realizados nos EUA e na Europa, uma estimativa conservadora, diz-nos que 4 milhões de Americanos e 6 milhões de Europeus presentemente apresentam IC (Haydock, 2010).

A síndrome de IC é caracterizada por uma disfunção cardíaca existindo alterações hemodinâmicas, renais e neurohormonais na tentativa de manter a homeostasia. Estas alterações em contrapartida levam a um excesso nos níveis de sódio e a retenção de fluidos, alteração da circulação sanguínea, do padrão respiratório, a arritmias e um estado inflamatório com activação sistema imunitário. O cansaço, a falta de ar e a retenção de fluidos constituem a tríade clássica de achados clínicos da IC (Haydock, 2010).

Podemos classificar a IC em aguda ou crónica, com base no tempo de desenvolvimento dos sintomas, de acordo com a etiologia, isquémica, valvular, hipertensiva, reumática, entre outras, e fisiopatologia, insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita, insuficiência sistólica, insuficiência diastólica, entre outras.

A insuficiência cardíaca congestiva leva a um aumento do esforço respiratório na tentativa de dar resposta às necessidades de oxigénio do organismo. Este aumento da pressão negativa intratorácica durante a inspiração provoca um aumento da pré e pós carga. Existe uma diminuição do aporte de oxigénio ao miocárdio o que leva a uma menor capacidade de contractilidade do músculo cardíaco, especialmente em quadro de edema agudo do pulmão. A insuficiência cardíaca esquerda contribui para que as trocas gasosas sejam inadequadas provocando hipoxia ou hipercápnia (Stoltzfus, 2006).

O Edema Agudo do Pulmão (EAP) estabelece-se quando a pressão intravascular excede a pressão oncótica, forçando a saída do fluido do espaço intravascular para os alvéolos. A instalação do EAP aumenta a resistência na via aérea, reduz a compliance pulmonar e compromete as trocas gasosas levando a dispneia e hipoxia (Haydock, 2010). Traduz-se numa causa comum de insuficiência respiratória aguda com necessidade frequente de apoio ventilatório.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) tem vindo a representar uma importante ferramenta no tratamento de diversas formas de insuficiência respiratória aguda. Pode ser administrada por uma Pressão Positiva Contínua na via Aérea (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), uma técnica não invasiva que mantém pressão positiva na via aérea na respiração espontânea durante todo o ciclo respiratório, ou por ventilação binível, uma assistência ventilatória em que o ventilador consegue administrar diferentes pressões aquando da inspiração e expiração (Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP) (Weng, 2010).

De acordo com os resultados de vários estudos a utilização de VNI é uma intervenção de primeira linha em doentes com EAP (Hess, 2008). A pressão positiva na via aérea vai evitar o colapso alveolar exigindo um menor esforço dos músculos respiratórios e facilita a compliance pulmonar, coadjuvante do tratamento standart que inclui administração de diuréticos, nitratos e morfina (Stoltzfus, 2006). A utilização de VNI em doentes com EAP reduz a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, especialmente nos doentes com Síndrome Coronário Agudo (SCA) (Weng, 2010). Ao evitar a entubação endotraqueal traz como principais vantagens a diminuição de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação (Chiumello, 2009).

A prevalência de distúrbios respiratórios do sono (DRS) em pessoas com insuficiência cardíaca crónica é elevada. Mesmo sob tratamento de acordo com as actuais guidelines a Apneia do Sono Central (ASC) com Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) está presente em cerca de 40 % dos doentes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA class ≥ II) e disfunção da função ventricular esquerda (Fracção Ejecção Ventrículo Esquerdo, FEVE ≤ 40%). A ASC e RCS causam episódios repetidos de hipoxia e despertares durante o sono o que leva a uma activação do sistema nervoso simpático aumentando o risco de arritmias, sendo por si só um factor de risco para eventos cardíacos major e morte (Oldenburg, 2008).

Apesar de existirem algumas terapias com efeitos positivos no distúrbio respiratório do sono, apenas a administração de ventilação não invasiva por pressão positiva demonstrou melhorar a função ventricular esquerda. Nomeadamente a utilização do servo-ventilador, uma mais recente modalidade de ventilação por pressão positiva, aparenta ser mais eficaz na correcção da apneia do sono central (Krachman, 2009).

Infelizmente, apesar das evidências científicas, muitas instituições ainda não integraram a utilização da VNI de forma sistemática na sua prática clínica. Na era da prática baseada na evidência esta discrepância entre a evidência e a prática gera alguma preocupação (Kallet, 2009).

A Insuficiência Cardíaca é também em Portugal um grave problema de saúde pública, com grande morbilidade e mortalidade associada. O EAP é um frequente resultado da descompensação dos doentes com IC, resultando habitualmente num quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, com necessidade de ventilação. A utilização de VNI neste contexto está fortemente indicada, no entanto, em vários serviços de Cardiologia e Serviços de Urgência dos nossos hospitais esta continua a ser uma prática pouco frequente. Daí surgiu a motivação para fazer uma revisão de literatura sobre esta temática, como enfermeira num Serviço de Cuidados Intensivos de Cardiologia, enquadrada na Pós Graduação de Ventilação Não Invasiva.

De acordo com estes factos é o objectivo desta Revisão Sistemática da Literatura discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva.

CONCEITOS

 

Ventilação Não Invasiva (VNI)

A ventilação não invasiva consiste no aprovisionamento de suporte ventilatório pelas vias aéreas superiores utilizando uma máscara ou dispositivo similar. Com esta técnica as vias aéreas superiores não são lesadas por um tubo endotraqueal, máscara laríngea ou traqueostomia. Assim, a VNI tem como potenciais vantagens a redução de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação. Apesar da VNI não se encontrar indicada em todos os casos de insuficiência respiratória aguda, foi já demonstrado que reduz o número de entubações orotraqueais e aumenta a sobrevivência em doentes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e edema agudo do pulmão (Chiumello, 2009).

Insuficiência Cardíaca (IC)

A insuficiência cardíaca define-se como uma síndrome e não como um diagnóstico clínico isolado. A tríade clássica de achados clínicos é a dispneia, o cansaço e a retenção de fluidos, resultado de uma qualquer alteração que comprometa a função cardíaca. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é a mais comum alteração na IC. A sua classificação é baseada no tempo de instalação dos sintomas, na etiologia, nas estruturas e nas funções afectadas. Apesar dos avanços da terapêutica permanece associada a elevada morbilidade e mortalidade, com grande predomínio na população idosa (Haydock, 2010).

 

 

METODOLOGIA

Após a escolha do tema foi delineado o objectivo e elaborada a questão de partida segundo os critérios de formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Insuficiência Cardíaca (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

De forma a dar resposta a esta questão foi efectuada uma pesquisa no motor de busca electrónico EBSCO, nas bases de dados CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. As palavras utilizadas no motor de busca foram:  “noninvasive ventilation AND acute heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  heart failure” OR “ventilation AND cheyne-stokes respiration” OR “cheyne-stokes respiration AND chronic heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  outcomes” OR “positive pressure ventilation” OR “continuous positive  airway pressure” OR “noninvasive ventilation AND pulmonary edema” OR “heart failure” OR “pulmonary edema therapy”. Delimitados os resultados para os artigos em texto integral compreendidos entre 2005 e 2011. Desta pesquisa resultaram setenta e nove artigos, dos quais foram seleccionados para análise onze.

Para avaliar o nível de evidência dos artigos seleccionados foram considerados seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Foram seleccionados os artigos centrados na ventilação não invasiva nos doentes com insuficiência cardíaca em duas vertentes distintas, a utilização de VNI nos doentes com IC e Distúrbios Respiratórios do Sono, e, a utilização de VNI na IC descompensada com Edema Agudo do Pulmão. Privilegiaram-se os artigos com recurso a metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as mais valias da utilização da VNI na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde nos doentes com IC. Os critérios de exclusão foram o idioma (apenas seleccionados artigos em língua inglesa e portuguesa), a metodologia pouco clara, artigos repetidos nas duas bases de dados e os não relacionados com o tema em estudo.

Esquema de selecção dos artigos

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

 

Quadro 1: Utilização de VNI nos doentes com IC descompensada (EAP)

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência

Hess (2008) Analisar a utilização de VNI (CPAP ou Bi-nível) VS Oxigenioterapia convencional nos doentes com Edema Agudo do Pulmão. Nos doentes com EAP, a utilização de VNI leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional. No entanto não tem efeitos sobre a mortalidade a curto prazo.

Várias meta-análises demonstram que a utilização de VNI reduz o risco de entubação orotraqueal (EOT).

De acordo com vários estudos a VNI consiste uma intervenção de primeira linha nos doentes com EAP.

 

I

Weng et al(2010)Revisão sistemática dos ensaios clínicos referentes à utilização de VNI nos doentes com EAP.A utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica.

 

A utilização de Bi-nível está associada a redução significativa da necessidade de EOT, mas não na mortalidade ou incidência de novo Enfarte Agudo do Miocárdio.

CPAP e Bi-nível não diferem significativamente nos ganhos clínicos em que foram comparados directamente.

Apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, esta revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

 

I

Tallman et al (2008)Avaliar efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada.

 

Os doentes submetidos a VNI tiveram melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata.

Os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata.

Apesar do grupo submetido a EOT imediata estar provavelmente mais doente, iniciar com VNI em vez de EOT imediata parece ser uma opção sustentada.

IV

Stoltzfus (2006)Avaliar o papel da VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca (IC).A VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC.

 

A utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT.

A utilização de VNI tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais.

A sua utilização está indicada nos doentes com IC devendo ser ponderados os riscos/benefícios para o doente.

O enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito da VNI.

Como considerações financeiras, o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

V

Cosentini et al (2009)Investigar a mortalidade nos doentes com Edema Agudo do Pulmão (EAP) submetidos a CPAP e identificar achados clínicos e laboratoriais associados à mortalidade.A taxa de mortalidade relacionada com EAP foi de 3,8%, e a mortalidade intra-hospitalar de 11,4%.

 

Os factores independentes relacionados com o aumento da mortalidade intra-hospitalar são: idade avançada, valores de Tensão Arterial normais a baixos, baixo rácio PaO2/FiO2, hipocapnia e anemia.

 

Concluiu-se que os parâmetros colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. Estes dados permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica.

IV

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009)Rever os ensaios clínicos controlados e randomizados e resumir a evidência sobre a utilização de CPAP e Bi-nível nos doentes com Edema Agudo do Pulmão.A utilização de CPAP ou Bí-nível igualmente melhoram os parâmetros vitais e trocas gasosas.

 

Ambas reduzem taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional.

Não existem estudos suficientes para comprovar benefício na utilização de VNI para reduzir taxa de mortalidade em comparação com outras terapias.

Não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP.

I

 

 

Quadro 2: Utilização de VNI nos doentes com IC e DRS

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência

Oldenburg et al (2008)

Investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca.O Índice de Apneia-Hipopneia reduziu de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h.

A workload durante a Prova de Esforço CardioRespiratória aumentou de 81±26 para 100±31W, o consumo de oxigénio (VO2) no limiar anaeróbio de 12.6±3 para 15.3±4 ml/kg/min e o pico de VO2 previsto de 58±12% para 69±17%.

A FEVE aumentou de 28.2±7% para 35.2±11%. Os níveis de NT-proBNP decresceram significativamente (2285±2192 pg/ml para 1061±1293 pg/ml).

III

Ng e Freedman (2009)Revisão da epidemiologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono nos doentes com IC e foco no conhecimento existente para dar resposta às questões: A presença de DRS aumenta por si só a morbilidade e mortalidade nos doentes com IC? Existe benefício com o recurso a VNI?A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico.

 

Nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios.

Nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas. Existe a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico.

I

Krachman et al (2009)Analisar as opções de tratamento disponíveis para os DRS e a sua eficácia nos doentes com IC.DRS são comuns nos doentes com IC. A utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia mas apenas a utilização do Servo Ventilador demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

I

Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010)Revisão da bibliografia actual referente à relação entre os DRS e os distúrbios cardiovasculares nos seguintes aspectos: Apneia Obstrutiva do Sono e Hipertensão, Apneia Obstrutiva do Sono e Doença Coronária, DRS e IC, DRS e Arritmias, DRS e Enfarte, DRS e aumento da mortalidade e Potencias Mecanismos Patogénicos da DRS na Doença Cardiovascular.

 

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. Os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

V

Ferrier et al (2008)Estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).Após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram-se seguintes resultados: Aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo; Melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e Diminuição da sonolência.

 

Não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico.

A aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

 

III

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A análise dos resultados dos artigos seleccionados aponta para as vantagens da VNI em relação à oxigenioterapia convencional e entubação orotraqueal nos doentes com IC descompensada por Edema Agudo do Pulmão.

 Segundo Hess (2008) a utilização de VNI nos doentes com EAP leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional, e define ainda que a VNI consiste numa intervenção de primeira linha nos doentes com EAP. Em 2009 Mehta, Al-Hashim e Keenan referem que a utilização de CPAP ou Bí-nível melhoram igualmente os parâmetros vitais e trocas gasosas e que ambas reduzem a taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional. Resultados semelhantes obteve Weng et al (2010), que refere que a utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica. Demonstra ainda que apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, a sua revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

Em 2008 Tallman et al pretendeu avaliar os efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada. Os resultados foram favoráveis à utilização da VNI, tendo os doentes submetidos a VNI obtido melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata. Inclusive os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata. Já anteriormente, em 2006, Stoltzfus refere que a utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT, corroborado por Weng et al (2010) que demonstra que a utilização de CPAP e/ou Bi-Nível reduzem a necessidade de entubação orotraqueal.

Podemos dizer que a VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC, segundo Stoltzfus (2006), mas a sua utilização tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais, pelo que, o enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito desta técnica. Existem parâmetros vitais colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital que podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. De acordo com Cosentini et al (2009) estes dados são de extrema importância pois permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica. Apesar da utilização de VNI estar indicada nos doentes com IC, devem ser ponderados os riscos/benefícios para o doente, Stoltzfus (2006).

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009) e Weng et al (2010) admitem que não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP nos doentes com EAP. Como considerações financeiras Stoltzfus (2006) expõe que o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

O segundo grupo de artigos analisados incide sobre a utilização de VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca com Distúrbios Respiratórios do Sono, onde existe igualmente evidência científica das vantagens na utilização de VNI nestes doentes.

Oldenburg et al (2008) propuseram-se investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca e como resultados obtiveram a diminuição do Índice de Apneia-Hipopneia de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h e uma melhoria dos parâmetros de IC como por exemplo aumento da FEVE de 28.2±7% para 35.2±11% e o decréscimo significativo dos níveis de NT-proBNP.

Outro grupo de investigadores, Ferrier et al (2008), propuseram-se estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram como resultados o aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo, a melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e a diminuição da sonolência. Concluíram que não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico, admitindo como limitação que a aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico, sendo que nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios. Já nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas, existindo a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico segundo Ng e Freedman (2009).

Krachman et al (2009) refere que os DRS são comuns nos doentes com IC e que a utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia. No entanto o Servo Ventilador é o mais eficaz na correcção da Apneia do Sono Central e apenas este demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. De acordo com Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010) os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

CONCLUSÃO

            A insuficiência cardíaca é actualmente uma realidade muito presente na nossa população e como condição crónica que é está associada a elevado número de internamentos nos nossos serviços hospitalares. Nesta revisão de literatura foi analisada a utilização da Ventilação Não Invasiva nos doentes com Insuficiência Cardíaca em duas vertentes, em contexto de descompensação por Edema Agudo do Pulmão, e, nos doentes com Distúrbios Respiratórios do Sono como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne Stokes.

A VNI tem surgido como uma alternativa convincente na resposta a várias situações de insuficiência respiratória aguda, como é o caso do EAP. Sendo uma técnica não invasiva está associada à partida a um menor risco de complicações, reduz o risco de infecção, a necessidade de sedação e o risco de barotrauma quando comparada com a ventilação mecânica invasiva. A análise dos artigos seleccionados demonstra que a utilização da VNI nos doentes com EAP consiste numa intervenção de primeira linha com ganhos claros em saúde pela diminuição da necessidade de EOT, pela redução da mortalidade, pela melhoria clínica e metabólica mais rápida comparativamente à oxigenioterapia convencional e pela redução dos custos associados.

Os DRS como a Apneia do Sono (obstrutiva ou central) e a Respiração de Cheyne-Stokes estão presentes em muitos doentes com IC. O estudo da relação entre estes DRS e os parâmetros de IC e efeitos cardiovasculares tem suscitado grande interesse e o desenvolvimento de vários estudos. Estes revelam que a utilização de VNI por CPAP, Bi-Nível ou Servo Ventilador tem demonstrado ser uma mais-valia nestes doentes pois a correcção destes distúrbios respiratórios traz melhoria em vários parâmetros da insuficiência cardíaca e previne sequelas cardiovasculares.

 

 

Quadro 3: Os ganhos em saúde associados à utilização de VNI nos doentes com IC

 

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL 

            Em cardiologia a IC é uma condição clínica que apesar de todo o desenvolvimento técnico e terapêutico dos últimos anos tem vindo a aumentar. Os internamentos por IC descompensada são uma fatia importante da taxa de ocupação dos nossos serviços, tanto na Cardiologia como nos serviços de Medicina, com duração prolongada em muitos dos casos.

 Na realidade de muitos dos serviços que dão resposta a estes doentes a VNI ainda não consiste numa intervenção de primeira linha ou de prática corrente. Esta revisão de literatura demonstra a evidência científica que sustenta a utilização da VNI nos doentes com IC em duas vertentes distintas mas bastante focadas na literatura e com ganhos em saúde significativos, com a aspiração final de que a prática se baseie cada vez mais na evidência científica e que a utilização de VNI se torne mais frequente nos nossos serviços.

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Corresponding Author: enf.marisagomes@gmail.com

Resumo

As úlceras de perna são uma condição crónica com impacto a nível mundial afectando a população idosa apresentando um ciclo contínuo de cicatrização e recidiva. A prevenção da recorrência de úlceras de perna subsiste no uso de meias de compressão.

A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção dos enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevância no âmbito da gestão e tratamento de doenças crónicas. A não adesão por parte de um doente representa um enorme peso nos gastos com a saúde e tem grande impacto na qualidade de vida dos doentes. Os motivos para a não adesão são múltiplos.

Existe um conjunto de intervenções eficazes promotoras da adesão nesta área, mas ainda não se pode afirmar com evidência científica, quais as mais eficazes, sendo necessário e urgente mais estudos nesta área.

A proximidade com os doentes, a natureza da relação de cuidados, proporcionam aos enfermeiros uma excelente oportunidade de monitorizar a adesão, diagnosticar a não adesão, planear e implementar intervenções que efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos diários.

Objectivo: descrever estudos de intervenção em enfermagem que conduzam a uma alteração na adesão ao regime terapêutico no que concerne ao uso da meia de compressão e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão da pessoa com história prévia de úlcera de perna de origem venosa na prevenção da recidiva.

Desenho: Revisão sistemática da literatura

Questão: “ Em utentes com história prévia de úlcera de perna venosa (P), de que forma os enfermeiros podem promover a adesão do uso de meia de compressão (I) enquanto medida de prevenção de recidiva (O)?”

Metodologia: foram incluídos nesta revisão sistemática da literatura 6 estudos, resultantes de pesquisa realizada na base de dados electrónica EBSCOhost, onde foram avaliadas as intervenções de enfermagem que promovam a adesão ao uso da meia de compressão como medida de prevenção de recidiva de úlcera venosa. Foi utilizada a metodologia PICO.

Resultados: a adesão ao uso da meia de compressão como forma de prevenção da recorrência da úlcera de perna venosa encontra obstáculos distintos, sendo os mais referidos os custo económico, o desconforto na sua utilização, questões estéticas, dificuldade na sua colocação/remoção e o conhecimento inadequado sobre a patologia e importância do seu uso. De forma a ultrapassar estes obstáculos são referidas diversas intervenções as quais se prendem com o acompanhamento do doente, a sua educação e capacitação, fomentando assim uma maior adesão ao regime terapêutico.

Conclusões: os enfermeiros detêm um papel primordial na promoção da adesão ao regime terapêutico e para tal, devem desenvolver intervenções adequadas com o objectivo de envolver o doente no seu processo de saúde/doença e de o capacitar a tomar decisões informadas.

Descritores: adherence, venous leg ulcer, compression therapy e nurs*.

Abstract

Problem: Leg ulcers are a chronic condition with broad and worldwide impact affecting mainly the elderly population presenting a continuous cycle of healing and recurrence for decades. The prevention of recurrent leg ulcers remains in the use of compression stockings and adherence to this method showed that has affected the recurrence rate.

Adherence to the therapeutic method is an important focus and a need for nurses in nursing care, with particular relevance for the management and treatment of chronic diseases. Non-adherence by a patient poses a huge burden on health spending and has a major impact on patients’ quality of life and in the world economy, as it is a key generator of frustration in care professional. The reasons for non-adherence are multiple.

There is a range of effective interventions that promote adherence in this area, but still can not say with scientific evidence, which are the most effective, being necessary and urgent more research in this area.

The proximity to patients, the nature of the relationship of care, provide to nurses an excellent opportunity to monitor adherence, to diagnose non-adherence, planning and implementing interventions that actually help people to integrate the therapeutic method into their daily habits.

Objective: To describe studies of nursing interventions that lead to a change in adherence to the therapeutic method with respect to the use of compression stocking and simultaneously describe the factors that influence the accession of the person with a history of leg ulcer of venous origin in preventing relapse.

Design: Systematic review of literature

Question: “In patients with a history of venous leg ulcer (P), how nurses can promote adhesion to the use of compression stocking (I) as a measure of prevention of relapse (O)?”

Methodology: were included in this systematic review of the literature 6 studies resulting from research performed in the electronic database of EBSCOhost, in where we evaluate the nursing interventions that promote adherence to the use of compression stocking as a measure of prevention of recurrent venous ulcers. It was used a PICO methodology.

Results: adherence to the use of compression stocking as a way of preventing recurrence of venous leg ulcer have found distinct obstacles, as the most referred the economic cost, discomfort in its use, aesthetic issues, difficulty in its placement / removal and the inappropriate knowledge about the pathology and the importance of its use. In order to overcome these obstacles there are referred various interventions that are related with the monitoring of the patient, their education and capacity, promoting thereby a greater adherence to the therapeutic method.

Conclusions: the nurses have a key role in promoting adherence to the therapeutic method and should develop appropriate interventions with the goal of involving the patient in his health/disease process and capacitate him of making informed decisions.

Descriptors: adherence, venous leg ulcer, compression therapy e nurs*.

INTRODUÇÃO

Esta revisão sistemática da literatura justifica-se no sentido de clarificar e identificar simultaneamente quais os factores que condicionam a adesão ao uso da meia de compressão e identificar as intervenções de enfermagem que permitam adequar a melhor estratégia para cada pessoa individualmente, contribuindo para a correcta gestão da recorrência de úlcera de perna venosa e a adesão à meia de compressão.

1 – DEFINIÇÃO E JUSTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

A Úlcera de Perna pode ser definida como uma ulceração abaixo do joelho em qualquer parte da perna, incluindo o pé, (Moffatt & Morrison, 1994).

A generalidade dos estudos indica que cerca de 70% de todas as Úlceras de Perna são de origem venosa, 10-20% de origem arterial e 10-15% de etiologia mista (Moffat & Morrison, 1994 – citado por Furtado, K (2003).

A terapia compressiva tem um papel fundamental na taxa de cicatrização das úlceras venosas pois a taxa de cicatrização pode duplicar ou até triplicar com a sua aplicação (Effective Health Care, 1997, citado por Moffat, Parsh e Klark, 2010).

A terapia compressiva é o tratamento de eleição nas úlceras de etiologia venosa.

A principal indicação para as meias de compressão consiste na prevenção da recorrência de úlceras ou o desenvolvimento de edema, que pode predispor o doente a desenvolver uma úlcera recorrente.

A adesão ao uso de meias de compressão mostrou afectar a taxa de recorrência (Erikson et al, 1995).

Os programas efectivos de recorrência devem constituir parte integral de todos os serviços de Úlceras de Perna. As abordagens criativas a este aspecto incluem o desenvolvimento de “clubes de perna”, que incentivam a participação do doente e o acompanhamento a longo prazo num ambiente relaxado (Fassiadis et al 2000).

A adesão é definida como: “A medida em que o comportamento de uma pessoa – tomar a medicação, seguir uma dieta e/ou executar alterações ao estilo de vida, corresponde às recomendações acordadas de um prestador de cuidados de saúde.” (Ordem dos Enfermeiros, 2009).

O fenómeno da adesão ao regime terapêutico tem sido uma preocupação dos enfermeiros e uma área de atenção, tal como foi descrito pelos mandatos sociais e pela matriz profissional e conceptual da prática de enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2003).

O enfermeiro, então, faz o diagnóstico, prescreve e implementa intervenções autónomas que vão ao encontro das necessidades específicas daquela pessoa. Deste modo, provoca uma diferença para a vida da pessoa, através do cuidar, ao possibilitar a mobilização dos seus recursos interiores, que dão sentido às suas expectativas de saúde e à sua vida (Wolf, 1989, Kérouac et al., 1996).

Segundo a CIPE do International Council of Nurses (ICN), Versão Beta 2 (2003), a adesão é definida como “…um tipo de gestão de regime terapêutico com as características específicas: desempenhar actividades para satisfazer as exigências terapêuticas dos cuidados de saúde; aceitação do decurso de tratamento prescrito como prestador de cuidado ou apoiante…” (CIPE, 2003).

2 – METODOLOGIA

2.1 – Objectivos

Nesta revisão da literatura descreveremos estudos empíricos de intervenção em enfermagem que conduzam a uma alteração na adesão ao regime terapêutico no que concerne ao uso de meia de compressão e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão da pessoa com história prévia de úlcera de perna venosa na prevenção de recidiva.

2.2 – Métodos de pesquisa e procedimentos

A questão deste trabalho foi elaborada segundo o esquema PICO.

“ Em utentes com história prévia de úlcera de perna venosa (P), de que forma os enfermeiros podem promover a adesão do uso de meia de compressão (I) enquanto medida de prevenção de recidiva (O)?”

O esquema de referência PICO, elaborado por Sackett et al (1997) é um método útil para formular questões mais focalizadas. Exige-se um pensamento cuidadoso ao decidir o quão geral ou específica, deve ser cada parte da questão.

Este método permitiu a definição dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos primários na revisão da literatura (Quadro 1).

Quadro 1 – Critérios para a formulação da questão de Investigação

Palavras-chave
P Participantes Quem foi estudado? Doentes com úlcera de perna venosa cicatrizada, homens ou mulheres, adultos ou idosos.
I Intervenções O que foi feito? Intervenções de enfermagem na promoção da adesão do doente, no que respeita ao uso da meia de compressão, como forma de prevenir uma recidiva. adherence

 

venous leg ulcer

 

compression therapy

 

nurs*.CComparaçõesPodem existir ou não  OOutcomesResultados/efeitos ou consequênciasAdesão ao uso da meia de compressão por parte dos doentes com história prévia de úlcera de perna

2.3 – Estratégias de pesquisa da literatura

A revisão da literatura foi feita no dia 18 de Junho de 2012 e a pesquisa incidiu sobretudo na base de dados da EBSCOhost:: CINAHL Plus with Full Text (193 artigos); MEDLINE with Full Text (57 artigos); Academic Search Complete (85 artigos); Cochrane Database of Systematic Reviews (1 artigo); Database ofr Abstracts of Reviews of Effects (1 artigo).

Foi também feita pesquisa na base de dados da EWMA, na ICC e na Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e em livros de referência na área.

A estratégia da pesquisa na base de dados foi através dos preditores: adherence, venous leg ulcer, compression therapy e nurs*.

Foram encontrados 270 artigos, tendo sido seleccionados 6 artigos através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Apenas foram considerados os artigos completos publicados entre 1990 e 2012.

Quadro 2 – Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos

Critérios de selecção Critérios inclusão Critérios de exclusão
Participantes Doentes, homens e mulheres, adultos e idosos, com úlcera de perna de origem venosa cicatrizada Doentes com úlcera de perna de origem arterial ou mista, sem indicação para terapia compressiva
Intervenções Intervenções do enfermeiro perante doentes com úlcera de perna cicatrizada.

 

Ensinos relativos à prevenção da recidiva, através do uso da meia de compressão.Intervenções dirigidas à pessoa com história de úlcera de perna, desenvolvidas exclusivamente por outros grupos profissionais.

 

Intervenções dirigidas a pessoas com úlcera de perna por cicatrizar e que fazem tratamento com terapia compressiva.DesenhoTodo o tipo de artigosTodos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

3 – ANÁLISE DOS DADOS

A escala de níveis de evidência utilizada para classificar a metodologia de cada estudo, foi a de GUYATT & RENNIE (2002), com seis níveis de evidência.

Dos 6 artigos seleccionados, 2 são de nível de evidência IV, 1 de nível de evidência I, 1 de nível de evidência VII, 2 de nível de evidência VI

Quadro 4 – Intervenções de enfermagem que promovem a adesão ao uso da meia de compressão e os seus factores condicionantes nos 6 artigos seleccionados.

Artigo Intervenções de enfermagem que promovem a adesão ao uso da meia de compressão Factores condicionantes ao uso da meia de compressão
Encouraging Patient Adherence to Therapeutic Graduated Compression Therapy in Venous Disease: A Limited Literature Review Estabelecer uma relação empática com o doente;

 

Identificar o nível individual do doente relativamente à sua prontidão/motivação para a mudança;

 

Identificar as limitações físicas que dificultam a adesão ao uso das meias de compressão;

 

Encorajar a participação do doente no processo partilhado de tomada de decisão;

 

Avaliar o nível de conhecimento do doente e a necessidade/desejo de mais informação;

 

Definir um plano de educação individualizado;

 

Promover o apoio social através do envolvimento da família e dos recursos comunitários no tratamento;Custo económico

 

Aparência estética

 

Desconforto

 

Dificuldade na colocação das meias de compressãoA review of the factors influencing nonrecurrence of venous leg ulcers

 

 

 

Custo económico

 

Aparência estética

 

Desconforto

 

Crenças em saúde

 

Suporte familiar

 

Conhecimentos inadequados

 

Reacções alérgicasPreventing venous ulcerationDisponibilizar informação detalhada sobre o uso de meias de compressão;

 

Permitir aos doentes escolherem a cor das meias de compressão, tecido e presença de biqueira aberta ou fechada;

Avaliar a capacidade dos doentes para calçarem as meias de compressão;

 

Aconselhar o uso de um “forro” de algodão por baixo da meia de compressão como forma de evitar as reacções alérgicas

 

Acompanhamento regular;

 

Planear cuidados de saúde num ambiente social e não num contexto clínico pode facilitar a socialização;Não percepção da cronicidade do problema

 

Desconforto

 

Dificuldade na colocação das meias de compressão

 

Presença de reacções alérgicas a algum componente das meias de compressão

 

Isolamento social

The impact of psychosocial factors on adherence to compression therapy to prevent recurrence of venous leg ulcersGarantir que o doente possui o conhecimento adequado e entende as razões que justificam as actividades de auto-cuidado recomendadas;

 

Assegurar uma educação do doente e conhecimentos adequados à sua condição clínica

 

Reavaliar o nível de conhecimento do doente durante as visitas de acompanhamento antes de efectuar sessões de educação para a saúde

 

Avaliar níveis de depressão e auto-eficácia do doente aquando do planeamento das actividades de auto-cuidado;

Identificar as crenças de saúde do doente;

 

Garantir que o doente possui as ajudas técnicas apropriadas para o auxiliar na colocação/remoção das meias de compressão, providenciando assistência para aqueles que dela necessitem.

 

Conhecimento inadequado acerca da causa da sua condição clínica;

 

Elevados índices de depressão;

 

Baixos índices de auto-eficácia;

 

Dificuldade na colocação/remoção das meias de compressão pressão

 

Crença na ineficácia do uso das meias de compressão como medida preventiva da recorrência de úlcera venosa

 

Aspectos estéticos da imagem corporal

 

A quantidade de tempo dispendido na colocação/remoção das meias

 

Necessidade de usar sacos de plástico para tomar banhoStockings and the Prevention of recurrent venous ulcersExplicar ao doente a importância do uso contínuo das meias de compressão

Custo económico das meias de compressão

 

Esquecimento das instruções

 

Dificuldade na colocação/remoção das meias

 

-“Muito quentes”Management of chronic venous leg ulcers: a national clinical guideline Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2010)Alterar a marca comercial das meias mantendo a mesma classe de compressão;

 

Informar os doentes que é provável que o uso da meia de compressão seja necessário indefinidamente.

 

Explicar ao doente que as meias de compressão se encontram disponíveis mediante receita médica e garantir que estes estão cientes da importância do seu uso durante o dia, logo após a cicatrização da úlcera.Dor

 

Desconforto

 

Ausência de conselhos úteis para o quotidiano

 

Crenças em saúde ao nível do uso de meia de compressão.

 

4 – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

“Apresentar os resultados consiste em acompanhar o texto narrativo de quadros e figuras que ilustram os principais resultados obtidos com as diferentes análises utilizadas.” (Fortin, 1999)

O sucesso no tratamento de pessoas com Úlcera de perna está associado com a motivação. Por outro lado, a não adesão ao tratamento de muitos doentes com Úlcera de perna de origem venosa está relacionado com a presença de dor, o desconforto, a desmotivação, o isolamento social, insuficiente apoio social e a ausência de um estilo de vida saudável, que é repetidamente enfatizado pelos profissionais de saúde, especialmente pelos enfermeiros.

Na Austrália e em outros países foi introduzido um novo conceito de prestação de cuidados a pessoas com Úlcera de perna activa ou cicatrizada que assenta na criação de espaços (Leg Clubs), onde enfermeiros com formação especifica na área da Úlcera de perna, promovem a interacção social entre pessoas com o mesmo tipo de Úlcera, avaliam o suporte necessário a cada individuo, fazem formação destes doentes no sentido do auto-cuidado e gestão de caso, efectuam o respectivo tratamento e acompanhamento contínuo.

É consensual em toda a bibliografia revista que o uso de meias de compressão é a pedra basilar na prevenção de recorrência de úlcera venosa.

Verifica-se que os preditores utilizados na pesquisa bibliográfica nesta temática não são consensuais dado que alguns autores optam por descrever o conceito adesão ao regime terapêutico através dos termos adherence/non-adherence, compliance/non-compliance, concordance/non-concordance e mais recentemente através do termo coherence.

Após a análise dos diversos estudos, foram identificados múltiplos factores condicionantes da adesão do doente ao regime terapêutico (uso de meia de compressão): Custo económico; Aparência estética; Desconforto; Dificuldade na colocação das meias de compressão; Conhecimentos inadequados; Reacções alérgicas; Crenças em saúde.

Após leitura dos diversos estudos constata-se a multiplicidade de intervenções de enfermagem passíveis de serem implementadas de acordo com as condicionantes identificadas. Contudo, em nenhum dos estudos encontrados surge testada a eficácia das mesmas, sendo que a maioria das intervenções propostas baseia-se na opinião de peritos ou remete para estratégias fundamentadas nas teorias de mudança de comportamento e pesquisa existente no âmbito da adesão terapêutica.

5 – LIMITAÇÕES DESTA REVISÃO

Consideramos que na realização de uma revisão da literatura, ou estudo de investigação, a experiência do investigador se torna num factor importantíssimo para o seu desenvolvimento. Por conseguinte, temos plena percepção que a inexperiência se tornou uma limitação, pois as questões teóricas são equacionadas e reflectidas com o desenvolvimento da prática e vice-versa.

No decorrer da análise da qualidade da evidência seleccionada para esta revisão, verificou-se que as amostras dos vários estudos seleccionados eram pouco representativas o que interfere na validação das intervenções identificadas. Para além disso, em alguns dos estudos a colheita de dados foi realizada por meio de entrevista o que implica possibilidade de viés de resposta.

Outra grande dificuldade identificada prende-se com o facto de nenhum estudo apresentar evidência clara quanto ao sucesso da aplicação das intervenções identificadas na promoção da adesão ao uso da meia de compressão, o que condiciona a validade das conclusões obtidas e remete para a necessidade de maior investigação nesta área.

Por último importa salientar o facto de todos os estudos seleccionados terem sido realizados no estrangeiro, o que dificulta a verificação da validade das condicionantes e intervenções identificadas no contexto português.

6 – IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

O alicerce dos cuidados de enfermagem aos doentes com úlcera de perna activa ou cicatrizada, tem como base o estabelecimento de uma relação terapêutica que permita a colheita de informação detalhada sobre o doente e núcleo envolvente, dos problemas que percepciona como seus e o nível de afecção das suas actividades de vida diárias.

Para uma intervenção de enfermagem estruturada e efectivamente centrada na pessoa é, em primeira instância, fundamental mobilizar competências no âmbito da comunicação eficaz e relação interpessoal, que criam um ambiente caloroso propício à individualização de cuidados.

A promoção de mecanismos de adaptação revelou-se essencial para lidar com a situação de crise, induzida pela doença, com particular destaque para a auto eficácia e motivação, que permitiu enfrentar a nova situação mais como um desafio, do que como uma ameaça. A existência de apoio social foi o aspecto mais referido pelas pessoas como primordial no seu processo de adaptação, prestado tanto por pessoas significativas, como pelo contacto com pessoas em situação similar (grupos de auto-ajuda) ou pelo enfermeiro.

De acordo com os dados apresentados nos vários estudos, a promoção da adesão relativa ao uso de meia de compressão deverão constituir um objectivo fundamental nas políticas de saúde, nomeadamente estratégias de prevenção e educação para a saúde neste âmbito.

Os resultados da pesquisa realizada poderão fundamentar as decisões, acções e interacções com o doente que usa meia de compressão, promovendo o comportamento desejado que é a adesão ao regime terapêutico.

Verificamos que perante os diversos factores condicionantes da adesão à terapia compressiva identificados, os quais se relacionam com as várias esferas do doente, a actuação do enfermeiro provavelmente terá que ser mais inovadora, tentando encontrar novas estratégias, intervenções e disponibilidade de recursos que simplifiquem o regime terapêutico e aumente desta forma as taxas de adesão.

7 – IMPLICAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO

Parece ser necessário continuar a investigar nesta área com amostras maiores, em estudos longitudinais e determinar se as intervenções de enfermagem realmente utilizadas são efectivas na adesão a este regime terapêutico.

Os estudos poderão recair em ensaios rigorosos sobre as intervenções de enfermagem promotoras do uso de meia de compressão para a prevenção da recidiva de úlcera venosa e a sua efectividade, avaliação do impacto da educação do doente sobre a adesão, a manutenção dos cuidados e a relação com a recidiva.

Recomenda-se assim, que se estude a eficácia das intervenções de diferentes tipos e as comparem entre si. As futuras investigações devem ter em conta, para além da avaliação da adesão, a concordância do doente com o regime terapêutico, os resultados de saúde e a avaliação dos custos assim como a realização do follow-up.

Também poderão ser desenvolvidos estudos de comparação de resultados entre as intervenções de enfermagem em pessoas que aderem ao uso de meia de compressão em comparação com aquelas que não.

Os estudos que vierem a ser realizados devem não só medir a adesão mas identificar as consequências da não adesão, nomeadamente em termos de complicações da doença e recidiva, assim como a qualidade de vida.

Os estudos de intervenção nesta área devem comparar estratégias de intervenção e considerar a possibilidade de utilização de estratégias inovadoras ou pouco estudadas, de modo a constituírem estudos que, com metodologia semelhante e amostras representativas, permitam resultados que possam vir a ter uma maior consistência para a utilização de uma prática baseada em evidência científica de elevado nível.

Espera-se que os estudos futuros possam a vir a contribuir para o aumento da adesão ao uso de meia de compressão e assim contribuir para os resultados positivos na saúde do doente.

8 – CONCLUSÃO

Quando o percurso desenvolvido espelha um sentido em que o núcleo central do estudo foi o ser humano enquanto percursor de um fenómeno, assim como, a forma como este se integra no seu ambiente, as conclusões terão sempre como principal objectivo o estímulo para a formulação de novas questões de investigação.

– Que conhecimentos tem o ser humano sobre os cuidados de saúde, que promovem a sua adesão aos diferentes regimes terapêuticos?

– Que competências deve desenvolver o enfermeiro para promover a adesão do ser humano aos diferentes regimes terapêuticos?

Estas questões sugerem uma melhor compreensão do fenómeno da adesão, para assim podermos, enquanto enfermeiros, desenvolver conhecimentos nesta área e sermos promotores da adesão aos diferentes regimes terapêuticos, junto do ser humano.

Verificou-se que a qualidade metodológica dos estudos incluídos é essencial numa revisão e necessita de ser julgado de modo a não ser enviesado.

O fenómeno da adesão tem sido difícil de estudar, porque são muitas as variáveis envolvidas e não são facilmente mensuráveis, uma vez que estão relacionadas na sua maioria com crenças e factores pessoais.

Os profissionais de saúde a nível individual já têm o potencial de fazer melhorias drásticas na vida dos doentes e das suas famílias, bem como reduzir o enorme impacto do sofrimento associado à Úlcera de perna.

A relação com os profissionais de saúde influencia a adesão porque estes têm, não só um papel de apoio mas também educativo, nomeadamente na transmissão de informação relativa à doença (Lo, 1999; Enriquez et al., 2004).

A qualidade desta interacção é, talvez, o motivo mais marcante na adesão (De Geest et al., 1994); Lo, 1999; OMS, 2001; Enriquez et al., 2004), porque dificilmente o doente seguirá um regime terapêutico se não conhecer ou confiar no profissional (Arrazola e tal., 2002).

Uma relação de confiança promove e aceita a expressão tanto dos sentimentos positivos como dos negativos (Watson, 1995), sendo indispensável que o doente tenha confiança no profissional de saúde, mas também implica que este tenha confiança nas capacidades e competências do doente para aderir ao regime terapêutico.

Sabemos que nenhum trabalho está acabado e que outras pesquisas serão necessárias para o alcance dos nossos objectivos, porém, acreditamos que lançamos a semente, que a terra é fértil e cabe a nós cuidar para que venham frutos.

Se nossos sonhos são altos, devemos sempre olhar para eles e procurar alcançá-los…

9 – BIBLIOGRAFIA

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May 21, 2013

J.C. Adsuar1, P. Tomas-Carus1, J.A. Parraca1, A. Leal2, P. R. Olivares1, N. Gusi1

 

1 Faculty of Sport Sciences, University of Extremadura, Caceres (Spain).

2 Unite of Traumathology, Hospital of Caceres, Caceres (Spain)

Jose C Adsuar, PhD; Jose A Parraca, PhD; Alejo Leal, MD; Pablo Tomas-Carus, PhD; Pedro R. Olivares, PhD; Narcis Gusi, PhD.

 

This study was supported by the European Social Fund and Regional Government of Extremadura (Spain) (2PR02B017 and Health Department).

 

Corresponding author:

Jose A Parraca, PhD.                                                 Phone:  00351 963341093

Faculty of Sports Sciences                                        Fax:     

University of Extremadura                                       E-mail: jparraca@yahoo.es

Avda. Universidad s/n

10071 Cáceres, Spain.

 

Short title:    Effects of Aquatic training on bone in fibromyalgia

 

 ABSTRACT

Objective: To evaluate the effect of an aquatic training program on bone mass density (BMD) in post-menopausal women with fibromyalgia (FM).

Design: Randomised controlled trial (ISRCTN53367487).

Settings: Faculty of Sport Science

Subjects: Twenty-four postmenopausal women with FM (mean age, 56, SD, 7 years) were randomised to intervention (n=12) or control group (n=12).

Interventions: The experimental group received a supervised 8-month aquatic training consisted of three 1-hour sessions per week that included aerobic and strength exercises. Outcome Measures: The BMD of the hip area and lumbar spine was assessed by dual-energy X-ray absorptiometry technique. HRQOL was assessed using EQ-5D and the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Data were analysed using analysis of variance adjusted for weight and age.

Results: The exercise group improved their scores for EQ-5D time trade-off utility (86%, p=.007; effect size= 0.70) and FIQ (18%, p=.005; effect size= 0.61) while the control did not. The BMD of both groups remained statistically and clinically unchanged (p> .05; effect size < 0.2).

Conclusions: The aquatic training was highly effective in improving HRQOL with no adverse effects on the BMD in women with FM. The trend of bone loss was similar to that reported in non-FM untrained women. This type of rehabilitation should be complemented with exercises with higher impact on bone mass like Whole Body Vibration.

Keywords: exercise, quality of life, rehabilitation, fibromyalgia, bone.


Introduction

Fibromyalgia (FM) is a disease characterised by chronic widespread musculoskeletal pain, stiffness, muscle fatigue, deconditioning, depression and anxiety 1. In addition, they frequently report lower levels of physical activity and fitness than the normal population 2. Both reduced physical activity and depression have been associated with decreased bone mineral density (BMD) 3, 4. In addition, there is increasing appreciation that suboptimal grow hormone secretion may occur in patients with fibromyalgia 5. In fact, women with FM showed mild to moderate early bone demineralisation compared to healthy controls, but this difference only reached significance in women older than 50 years 6-8.

Physical therapy is generally focussed on the prevention of deconditioning, and increasing the quality of life 9. Physical therapy for FM is based on exercises with low mechanical impact, such as walking, yoga, t’ai chi, low-impact aerobics, or water aerobics to reduce musculoskeletal pain 10, but the effects of these exercises on bone mass are mainly unknown. In fact, there is a lack of research analysing controlled trials of supervised exercise longer than 12 months in patients with FM.

Although swimming and running in deep water showed very low mechanical impact on the lumbar spine, running in a waist-high pool showed only a moderate reduction in impact compared to running on a treadmill 11. In healthy post-menopausal women, analysis of the effect of waist-high water exercise programmes on BMD has been scarce and controversial 12-15. This lack of knowledge about the longitudinal effects of water exercise on BMD is even more significant for persons with FM.

This study is part of a wider research (ISRCTN53367487). Some of its results have been published previously 16-18. In this study, there were additional inclusion criteria to those used in previously published articles because the main measure of this study was the bone mass, so females were excluded if they had a concomitant inflammatory rheumatic disease, known osteoporosis treated with antiresorptive drugs, vitamin D deficit, less than 1000 mg of calcium per day, and participants who smoked, drank more than three alcoholic beverages a week, or suffered pathologies affecting bone metabolism.

The purpose of this study was to evaluate the effects of 8-month waist-high water training on the quality of life and BMD in post-menopausal women.

Materials and Methods

Participants

Participants were recruited by advertisement placed in the newletters of a local FM association in Spain and the flow chart is described in Figure 1. Researchers recruited physically untrained women with FM who have not received any osteoporosis or osteopenia treatment 19  and without history of another chronic disease known to affect bone metabolism or exercise capacity. The selection procedure began with two examinations of each woman: one examination of personal medical notes, and the other, a medical diagnosis by the responsible physicians to verify the diagnosis of FM according to the American College of Rheumatology criteria 19. A total of 40 potentially eligible subjects responded and sought further information. The study protocol was explained, and 38 persons gave their written informed consent. The following exclusion criteria were also applied: Women were excluded if they had a concomitant inflammatory rheumatic disease, known osteoporosis treated with antiresorptive drugs, vitamin D deficit, less than 1000 mg of calcium per day, and participants who smoked, drank more than three alcoholic beverages a week, or suffered pathologies affecting bone metabolism or that could affect their attention and comprehension capacities (Alzheimer’s disease, apraxia, global aphasia, Wernick’s aphasia and other kinds of dementia and psychopathology), or for whom the aquatic training would compromise their current health status and confound the test response. In addition, participants who attended other diseases that prevent physical loading  another non-pharmacological psychological or physical therapy (physical exercise with more than one exercise session of 30 min per week during a 2-week period in the last 5 years) or were on a pharmacological therapy that affects bone metabolism during follow-up were also excluded from analyses. A final sample of 24 female patiens, aged 48-71 participated in the study. All participants were randomly assigned to either an exercise training group (FME) or a control group (FMC). Finally, the 12 women in each group who fully completed the study and maintain the inclusion criteria were analysed. The outcomes were measured by bone densitometry and three questionnaires at baseline and 8 months later.

Bone densitometry

A technician measured the BMD (BMD; g·cm–2) of the lumbar spine (L2–L4), and the left greater trochanter, femoral neck, and ward triangle via dual-energy X-ray absorptiometry technology (DXA; Excell Plus, Norland Medical Inc., Fort Atkinson, WI, USA).

Questionnaires

The Spanish versions of three questionnaires were administered in a face-to-face interview: a demographic survey, the EQ-5D 20, and the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ; 0=best functional health possible, 10=worst possible) 21. The first questionnaire was used to define age, gender, marital status, education level and self-perceived current occupation of the subjects. The EQ-5D assessed the generic functional health-related quality of life (HRQOL) of participants. The EQ-5D includes five dimensions, each one measuring a different dimension of HRQOL: mobility, self-care, daily activities, pain and discomfort, and anxiety or depression. Three levels for answering are included (no problems, some problems, or extreme problems/unable to), ranging from 1 to 3. The juxtaposition of the levels for these five dimensions correlate to five-digit numbers, which reflect 243 possible health status values that can be collapsed to a health functional index or a ‘utility’ using time-trade off values (EuroQolutility; 1=full functional quality of life, 0=death). The FIQ assesses the specific symptoms, disability, and handicap of FM patients.

Delivery of intervention

Participants assigned to FME exercised in a waist-high warm-water pool at 33°C three times per week during 8 months. Each 1-hour session included: 10 minutes of warming up, with slow walking and mobility exercises; 10 minutes of aerobic exercises at 65–75% of maximal heart rate (Hrmax) including fast walking and swaying in the water; 20 minutes of overall mobility and lower limb strength exercises; another set of 10 minutes of aerobics at 65–75% Hrmax; and 10 minutes of cooling down with low-intensity exercises. Heart rate was monitored using a pulse meter (Polar Accurex Plus, Polar Electro Oy, Kempele, Finland). During the whole 8-month period, the control group followed normal daily activities, which did not include any form of exercise related to those used in the therapy.

Data analysis

Descriptive characteristics of the data were used for parametric analysis using SPSS for Windows 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA); data are described as mean (SD). An unpaired t-test compared the baseline characteristics of the groups. The effects of the intervention program compared to the control were tested by age- or weight-adjusted analysis of variance for repeated measures. The significance level was set at p<.05. . Effect size was calculated to determine the magnitude of change found by the sum of the averages divided by the average of standard deviation. Cohen’s coefficient was used to assess the change. A change from 0 to 0.2 was considered very small, a change of 0.2 to 0.6 was considered small, a change of 0.6 – 1.2 was considered moderate, a change of 1.2 – 2 was considered large and a change> 2.0 was considered very large 22.

Results

Table 1 shows a close matching between groups in age, age at menopause, FIQ scores, number of tender points and drugs related to FM treatments.

Table 2 presents the outcomes in HRQOL and BMD. The exercise group significantly improved their generic HRQOL measured using the generic EQ-5D questionnaire (86%) and the FM-specific HRQOL assessed by FIQ (18%) while the control group remained unchanged.

The BMD of all four sites assessed remained unchanged in both groups and no effect of programme was detected on BMD. A non-statistically significant decrease in percentage BMD was observed in the femoral neck (0.46%) and lumbar spine (0.58%) in participants.

Discussion

This study demonstrated that aquatic training in a waist-high pool exercise could improve HRQOL without adverse effects on bone mass in women with FM (17/18 tender points and 24 years living with FM symptoms) in a long-term supervised exercise program.

Related to HRQOL, several pool exercise programs have been reported women with FM. One of these studies was conducted by Jentoft et al 23 who found that the FIQ scores for women with FM improved more after a water-based exercise program (21%) than after a comparable land-based program (14%) that included three sessions per week over a period of 20 weeks. The study by Altan et al 24 showed a similar gain after only 12 weeks of water-based exercise. Mixed pool and land training programs including three to five sessions per week also reported 17–21% improvement in FIQ scores after 8–20 weeks of training 25-27 while mixed programs including two sessions per week showed an improvement of 9–11% 25, 26. Most of the gains obtained were maintained over a period of 1 year with a physically active lifestyle 25, 26, 28. However, Redondo et al. 27 reported an important and rapid loss of the gains obtained after intense (5 days per week) but short-term (8 weeks) physical therapy. In the current study, FM patients, older than in the previously reported studies, similarly improved their FIQ scores (18%) by exercising in three pool sessions per week over a period of 8 month. On the whole, the frequency and length of exercise training appeared to be a determinant of the HRQOL gains. A higher magnitude of change was obtained in programmes with three or more sessions per week, and maintenance of the gain was obtained in the longer protocols. In addition, it is likely that most of the FIQ score gains are achieved during the first 12–20 weeks of training.

The EQ-5D utility is a non-specific disease score useful to compare the cost-utility of different treatments in several diseases 29 so the report of this utility could help to make decision in health care management. To date, the EQ-5D has not been commonly used to assess the HRQOL of FM patients in longitudinal studies 30, although EQ-5D has been useful in assessing FM patients in cross-sectional studies 31. The current study reported an impressive 86% improvement in the HRQOL as measured with the utility feature of the EQ-5D but a similar improvement was found in a comparable aquatic program after 3 months 30. Therefore, the short-term aquatic program enhanced impressively the HRQOL and the long-term retained them.

Regarding bone adaptation, although hydrotherapy and exercise in a heated pool is frequently recommended to FM patients in order to prevent pain related to the mechanical impact of exercise, to the best of our knowledge, the current study is the first attempt to study the longitudinal impact on the bone mass of aquatic training in waist-high pool in women with FM.

In the current study, women with FM, exercise plus control group, showed a similar trend of annual bone loss in the femoral neck (0.46%) and lumbar spine (0.58%) that this previously reported in non-FM women in the absence of hormone therapy 32. In previous cross-sectional studies, pre- and post-menopausal women with FM presented similar BMD to matched healthy women, though FM patients tended to have lower BMD in the femoral neck 6, 8 and mid-distal forearm 7. This increased bone loss tendency could partially be attributable to the lower 25-OH vitamin D concentrations detected in FM that are likely due to less sunlight exposure in the less physically active FM patients 7. In addition, FM patients usually showed an increased risk of bone fractures because they are more likely to be smokers, fallers, steroid users, less physically active, have a personal history of physical traumas, and have a family history of osteoporosis 33. Other highly prevalent characteristics of FM patients, such as depression, chronic pain and fatigue, have been associated with inadequate nutrition and osteoporosis 34, 35. Generally, the mild differences in bone health between FM patients and healthy matched subjects have been attributed to poorer lifestyle in FM patients (lower physical activity and poorer diet) 36.

Ay and Yurtkuran 37, 38 reported that water-based exercise can increase heel bone mass, where have a high mechanical strain with the pool-floor. An increase of bone mass in hip area could be also expected because water is about eight hundred times denser than air 39 and the resistance to movement increases with velocity in water, quadrupling the water-drag when the speed doubles 40. But previous studies reported that aquatic training prevented bone loss, but it failed to increase BMD in spine and hip area although the program included jumps in water and high velocities of movement 12, 13. The lack of BMD increase in the hip area after aquatic exercise in the scientific literature could be partially attributed to lower bone-loading due to the buoyancy of water, which helps to support the immersed part of the body against the downward pull of gravity. In fact, the weight bearing of a standing person immersed in hip-high water is approximately 50% of the total body weight on dry land at hip level 41. Persons with greater amounts of adipose tissue in the body, as the patients of the current study (body mass index >26.7 kg·m–2), show a further small reduction in weight bearing in water. In the current study, exercise in water did not increase BMD; however, no adverse effects of pool exercise training on bone mass were observed, such as bone demineralisation.

Limitations

Although the small sample size could make it difficult to find significant statistical differences in BMD, the magnitude of differences within and between groups were smaller (effect size < 0.2) than those that are clinically relevant using the precision and reproducibility of DXA technology for the lumbar spine (±0.05 g·cm–2) or total hip region (±0.04 g·cm–2) 42. Therefore, the lack of clinically relevant effect of aquatic training on bone mass could be attributed mainly to the nature of the training. The generalisation of outcomes had to be constrained to previously untrained and non-smokers women with FM free of hormonal therapy for bone loss prevention.

Implications

This study informs health professionals and FM patients about the effectiveness of aquatic exercise training in improving HRQOL and the necessity of bone loss prevention in women with FM. Professionals can expect an improvement of 15–20% of FIQ scores after exercise programs mainly achieved during the first 20 weeks of training.

Although some previous cross-sectional studies recommended special care regarding bone health in FM patients 6 other did not 6, 36. Our longitudinal data do not justify additional measures for bone loss prevention different to those associated with chronic patients with unhealthy lifestyle features such as low physical activity or inadequate nutrition. In addition, fitness deconditioning in FM patients such as lower knee muscle strength 43 and decreased balance with closed eyes 44 has been associated with an increased risk of falls 45. Exercise in water can improve muscle strength and balance 30 without adverse effects on pain and bone mass, but training programs with higher mechanical impact on bone are required to exert bone remodelling. High strains require a low number of repetitions per day to induce maximal bone formation46 , but low strains could also generate new bone formation 47. As applied load or strain magnitude decreased, the number of cycles per day required for activation of bone formation increased 48. Therefore, a need for more research related to the effects of aquatic training on bone mass including moderate strain in exercises to avoid pain is encouraged. In this sense, 3 ways to explore are suggested: a) an increase in the number of exercises with low strain in a single session or in more sessions per week; b) a mixed aquatic and land training to obtain higher strains; c) a mixed aquatic and Whole-body vibration training because whole-body vibration is a good method to increase bone mass 49 and in patients with fibromyalgia it is well tolerated 50.

Conclusions

The physical therapy in water was highly effective in improving HRQOL, with no adverse effects on the BMD in women with FM. The bone loss trend was similar to that reported in non-FM women. We suggest that this type of rehabilitation should be complemented with exercises with higher mechanical impact on bone mass using more sessions per week or higher strains. Further and larger studies adding or combining exercises with higher mechanical impact on bone but avoiding pain are suggested.

Table 1. Characteristics of females with fibromyalgia at baseline

Group

Exercise (n=12)

Control (n=12)

p

Age (year)

57 (8)

56 (6)

.855

Age at menopause (year)

45 (4)

46 (3)

.785

Duration of FM symptoms (year)

24 (10)

19 (8)

.188

Number of tender points (1-18)

17.0 (1.3)

17.0 (1.6)

.999

Fibromyalgia Impact Questionnaire score

6.1 (2.0)

5.7 (1.2)

.600

Body Mass Index (kg/m2)

26.7 (4.3)

26.8 (3.3)

.916

P of t-test; Values are expressed as mean (SD).

 

Table 2. Effects of 8 month of an aquatic exercise programme in a therapeutic pool on the health related quality of life and bone mass density in women with fibromyalgia (exercise group, n=12; control group, n=12)

Outcomes

Group

Pre-training

Treatment effect

Mean (95% CI)

p

Effect Size

Health-related Quality of Life

 

 

 

 

 

  EQ -5D

 

Exercise

Control

0.31 (0.32)

0.36 (0.31)

0.27 (0.09 to 0.44)

-0.03 (-0.21 to 0.16)

.011

0.70

FIQ

 

Exercise

Control

6.1 (1.9)

5.7 (1.2)

-1.1 (-1.7 to -0.4)

0.1 (-0.5 to 0.8)

.010

-0.61

Bone Mass Density (g·cm-2)

 

 

 

 

 

Lumbar spine

Exercise

Control

0.913 (0.146)

0.952 (0.190)

-0.004 (-0.034 to 0.026)

-0.007 (-0.050 to 0.037)

.853

-0.02

Femoral neck

Exercise

Control

0.795 (0.129)

0.773 (0.096)

-0.003 (-0.025 to 0.018)

-0.004 (-0.019 to 0.011)

.952

-0.02

Trochanter

Exercise

Control

0.636 (0.124)

0.631 (0.106)

0.017 (-0.009 to 0.042)

0.003 (-0.010 to 0.017)

.308

0.13

Ward triangle

Exercise

Control

0.602 (0.132)

0.586 (0.093)

0.011 (-0.027 to 0.049)

-0.016 (-0.138 to 0.106)

.617

0.08

EQ-5D: EuroQol 5-D utility (Worst: -1 to best: 1); FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire score (Worst: 10 to best:0);   Pre-training values are expressed as mean (SD) and p -values for repeated measures ANOVA adjusted by weight.

 

fibromialgia

Aknowledgments

The study was supported by the European Social Funds and Regional Government of Extremadura (Spain) (2PR02B017 and Health Department).We are very grateful to all the participants in this study.

Author Disclosure Statement

The authors did not have financial benefits.

This work was not presented in any other publication.

The authors declare that they have no competing interests.

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May 21, 2013

Antecedentes do Comportamento Proativo em Contexto de Trabalho e seus efeitos no Desempenho Profissional

Proactive Behaviour Antecedents in a work context and its effects on professional performance

Antecedentes de comportamiento proactivo en el contexto de trabajo y sus efectos sobre desempeño profesional

Sandra Reis

sandrajesusreis@sapo.pt

ISCTE-IUL

João Pissarra

jjspa@iscte.pt

CIS-ISCTE-IUL

Resumo

Num ambiente de elevada competição económica e financeira, as organizações enfrentam necessidades crescentes de adaptação através de colaboradores capazes de alcançarem objetivos, adquirirem novas competências, novos conhecimentos, ou tomarem iniciativas e assumirem responsabilidades conducentes à otimização do desempenho coletivo da organização, tornando os fatores humanos em elementos determinantes na competitividade global. Neste cenário a proatividade emergiu na última década como um tópico relevante para a compreensão do desempenho de indivíduos e organizações. A personalidade proactiva acredita na sua capacidade em criar e alterar o ambiente em seu redor, tomando iniciativa, antecipando soluções, melhorando e transformando as situações em que as pessoas se encontram. Este estudo pretende discutir os antecedentes do comportamento proactivo, em particular, da estrutura de motivos e avaliar o seu impacto no comportamento proactivo em contexto de trabalho e no desempenho profissional percecionado pelos funcionários públicos (N=126). Os dados foram recolhidos com recurso ao inquérito por questionário ao pessoal não docente de uma Instituição de Ensino Superior Público. Os resultados indiciam que o motivo do sucesso se destaca no perfil médio dos colaboradores. A proatividade individual e o sucesso são antecedentes que contribuem para o comportamento proactivo em contexto de trabalho. Uma maior proatividade em contexto laboral contribui para um maior desempenho profissional, sendo esta relação moderada negativamente pela complexidade do trabalho. A proatividade tem um papel fundamental na vida destes colaboradores, tanto na esfera pessoal como na esfera laboral, associado à motivação e às normas de contexto de trabalho em que pessoas proactivas realizam as suas tarefas.

Palavras chave:       Proatividade, motivação, competências, desempenho profissional

Abstract

In an environment of high economic and financial competition, organizations are facing growing needs for adaptation through employees capable of achieving goals, acquire new skills, new knowledge, or to take initiatives and assume responsibilities leading to collective performance optimization of the organization, making the human factors in determining elements in global competitiveness. In this scenario the proactivity has emerged in the last decade as a relevant topic to the understanding the performance of individuals and organizations. The proactive personality believes in a ability to create and change the surrounding environment, taking initiative, anticipating solutions, improving and transforming the situations in which people find themselves. This study intends to discuss the proactive behaviour antecedents, mainly, the motivation structure and evaluate its impact on proactive behaviour in the context of work and professional performance perceived by public servants (N126). The data were collected using the survey to non-teaching staff of a public higher education institution. The results suggest that the reason behind the success stands out in the middle of the profile. The proactivity and success are antecedents which contribute to proactive behavior in a work context. Greater proactivity in the labour context contributes to a more professional performance, moderate relationship negatively by the complexity of the work. Proactivity has a fundamental role in the lives of these workers, both in the personal sphere as in the labour sphere, associated with the motivation and context of labour standards in proactive people perform their tasks.

Keywords: Proactive, motivation, skills, professional performance

Resumen

En un ambiente de alta competencia económica y financiera, las organizaciones se enfrentan a crecientes necesidades de adaptación a través de empleados capaces de alcanzar las metas, adquirir nuevas habilidades, nuevos conocimientos, o para tomar iniciativas y asumir responsabilidades hacia la optimización del rendimiento colectivo de la organización, transformando los factores humanos en los elementos determinantes de la competitividad global. En este escenario la proactividad ha surgido en la última década como un tema relevante para la comprensión del comportamiento de individuos y organizaciones. La personalidad proactiva cree en su capacidad para crear y modificar el medio ambiente cerca de ellos, tomar iniciativa, anticipando soluciones, mejorar y transformar las situaciones en que las personas se encuentran. Este estudio se propone discutir los antecedentes de comportamiento proactivo, en particular, de las razones y evaluar su impacto en el comportamiento proactivo en el contexto de trabajo y desempeño profesional percibido por los empleados (N126). Los datos se recogieron basado en una encuesta al personal no docente de una institución de educación superior pública. Los resultados sugieren que la razón detrás del éxito se destaca en el centro del perfil. La proactividad y el éxito son antecedentes que contribuyen al comportamiento proactivo en un contexto de trabajo. Mayor proactividad en el contexto de trabajo contribuye a un desempeño más profesional, moderada relación negativamente por la complejidad de la obra. Proactividad tiene un papel fundamental en la vida de estos trabajadores, tanto en el ámbito personal como en el ámbito laboral, asociado con la motivación y el contexto de las normas laborales en que las personas proactivas desempeñam sus tareas.

Palabras clave:   Proactividad, motivación, competencias, desempeño profesional

Introdução

A globalização introduziu transformações e mudanças de ordem geopolítica, financeira e económica com profundas repercussões sociais e organizacionais. As organizações são pressionadas a mudar de forma acelerada na sua configuração, estrutura, práticas de gestão ou na tecnologia de base, face à inovação, incerteza e turbulência de mercados, velocidade de circulação e partilha de informação, ou seja, à concorrência e competição mundial generalizada. A administração pública é igualmente sujeita a pressões para mudar e adaptar a sua estrutura e prática de gestão face aos novos desafios do presente.

Pese embora o esforço feito pelas instituições em direcionar os seus recursos à melhoria dos processos, investindo em formação, equipamento e novas tecnologias, sente-se muitas vezes que os processos burocráticos e o contexto situacional, inerentes à carreira dos funcionários públicos, inibem a motivação e o aparecimento de resultados condizentes com os objetivos iniciais do investimento, conduzindo por vezes a desempenhos inferiores. Para acompanhar as rápidas mudanças, torna-se imperioso a aquisição de novas capacidades, novos conhecimentos, criatividade, iniciativa e inovação, o que nos remete para a necessidade de intensificar a aprendizagem dos indivíduos, das empresas, transformando as novas capacidades em fatores competitivos.

A proatividade emergiu na última década como um tópico relevante para a compreensão do desempenho de indivíduos e organizações. A personalidade proactiva acredita na sua capacidade em criar e alterar o ambiente em seu redor, tomando iniciativa, antecipando soluções, melhorando e transformando as situações em que as pessoas se encontram. Embora não exista um acordo generalizado sobre a forma de medir e definir as múltiplas dimensões da proatividade, a mesma é regularmente considerada um preditor de elevado desempenho em contexto de trabalho. A generalidade da literatura corrobora esta associação, embora a literatura em Portugal em torno desta problemática seja ainda principiante, principalmente em estudos empíricos no seio da Administração Pública (AP), dando relevância ao presente estudo.

Para enfrentarem os desafios deste milénio, às organizações compete redirecionar o pensamento para os seus Recursos Humanos (RH), analisando em profundidade a questão da motivação individual, criando as condições apropriadas e os estímulos que contribuem para a motivação dos colaboradores de forma a que se atinja os objetivos da organização e, simultaneamente, desenvolvam o seu potencial; ou seja, às organizações solicita-se que desenvolvam políticas e práticas sustentáveis que privilegiem o elemento humano, em que a gestão da motivação passe a ser uma atribuição central do gestor de RH (Marques, 1995).

É reconhecido, contemporaneamente, que a adoção de uma gestão pública centrada na qualidade requer mudanças a nível da cultura organizacional e a nível do comportamento dos indivíduos. A nível da instituição, na esfera do clima no contexto de trabalho, este deverá ser ponderado, proporcionando um clima favorável ao desenvolvimento e afirmação do potencial dos indivíduos, motivando-os e facilitando a adoção de comportamentos proactivos.

O presente estudo tem como objetivo geral analisar o impacto do perfil motivacional e da proatividade individual (PI) no comportamento proactivo em contexto de trabalho (CPCT) e seus efeitos no desempenho profissional (DP) numa amostra de funcionários da AP.

Antecedentes do comportamento proactivo

No cenário atual do mercado de trabalho, caracterizado pela globalização, introdução de novas tecnologias, competitividade, sendo a mudança condição essencial para a sobrevivência das instituições (Acenaras, Burile e Medeiam, 1999) e o comportamento motivado no trabalho por parte dos colaboradores é um elemento determinante nesse processo. A proatividade enquanto objeto de estudo merece atenção recorrente desde a década de 70, tendo o seu interesse recente renascido. O conceito não é de fácil definição, e é usado em diferentes abordagens e definições, por estudiosos de diferentes campos, com vista à análise dos antecedentes e consequências do comportamento proactivo, dificultando a estruturação do campo.

O conceito evoluiu ao longo dos tempos e na literatura tem sido associado por vezes a outras abordagens, tais como: cidadania organizacional, inovação, etc.. Na literatura existente em torno desta problemática (Parker, Williams e Turner, 2006), é registado a existência de dois processos que estão subjacentes à proatividade. No primeiro o indivíduo toma uma decisão deliberada em que avalia os prováveis resultados desses comportamentos; nesta linha encontramos como antecedentes: controle, complexidade, autoeficácia, sentimentos responsáveis pela mudança. O segundo processo envolve a relação entre a emissão dos comportamentos proactivos e o alcance de aspirações e metas pessoais; sendo os antecedentes: motivação para o trabalho, orientação flexível para o papel (Veiga, 2010).

O modelo proposto pelos autores acima notados, defende que as diferenças individuais (personalidade proactiva) e as variáveis de contexto (autonomia, apoio do supervisor, confiança nos colegas) afetam os estados cognitivo-motivacionais que, por sua vez, levam ao comportamento proactivo dos indivíduos. Um comportamento proactivo passa essencialmente por três fases: a antecipação, a mudança orientada e a mudança focada no futuro. Assim, PI, enquanto traço disposicional, deverá estar associada ao comportamento motivacional, de acordo com a maioria dos teóricos motivacionais (Ramlall, 2004).

Para Bateman e Crant (1999) os funcionários proactivos são aqueles que procuram oportunidades de mudança/aprendizagem; orientados para objetivos/ação; antecipam, previnem e solucionam os problemas; resposta imediata para situações de dificuldade; contrariamente aos indivíduos não proactivos, que demonstram um comportamento oposto. Neste raciocínio, dar-se-á ênfase às ações do trabalhador em que este determina um objetivo a alcançar, seja a nível pessoal ou profissional, desenvolvendo as estratégias necessárias para identificar problemas ou caminhos alternativos para atingir o resultado pretendido e procurar oportunidades futuras. Estes autores criaram o termo de PI desenvolvendo uma escala unifactorial constituída por 17 itens, com uma boa consistência interna (α=.89) e com confiabilidade satisfatória (.72). Estudos posteriores demonstram que esta escala possui uma validade preditiva, convergente e discriminante, revelando tratar-se de um conceito útil para prever os comportamentos proactivos, i.e., tendências comportamentais. Seibert e colaboradores (2001) e Crant (2000) demonstram que a personalidade proactiva está associada a resultados positivos ao desempenho no trabalho, ao sucesso na carreira e à liderança.

Na literatura existem várias teorias da motivação, que analisam o comportamento humano em situações de trabalho (e.g. teoria das necessidades de Maslow (1954); teoria dos motivos de McClelland (1987, 1989); teoria bifactorial de Herzberg, etc.). Para Maslow a compreensão do ser humano passa por uma análise multidimensional, já que para cada indivíduo existe uma hierarquia de cinco necessidades (fisiológicas, segurança, sociais ou de amor, estima e autorrealização) de origem biológica. Esta teoria revela uma capacidade heurística, no sentido de permitir identificar as grandes necessidades do indivíduo, estabelecer prioridades e relevância do crescimento pessoal e autorealização de acordo com os objetivos organizacionais.

Em oposição a Maslow, McClelland enfatiza os fatores que motivam o comportamento dos indivíduos para o desempenho, concretamente, os fatores internos que contribuem para que se comportem de certa forma. Afirma que as necessidades que os indivíduos manifestam não apresentam nenhuma hierarquia entre elas; existem em graus diferentes em todos os indivíduos. A explicação das motivações do comportamento humano inclui três tipos de necessidades humanas ou motivos: poder, sucesso e afiliação; define estas necessidades por estrutura dos motivos, interpretados como traços de personalidade já que apresentam características semelhantes. Esta estrutura constitui a base do presente estudo da análise do perfil motivacional dos funcionários da AP. O motivo do poder encontra-se associado a atividades assertivas, competitivas e apresenta como características: orientação para o prestígio; satisfação ao influenciar os outros; funções de liderança e gestão; preocupação com a reputação e causar impacto nos outros; assumir riscos elevados; pouca preocupação com o desempenho eficaz. Os indivíduos que se consideram empreendedores, com uma orientação para a excelência, assumem riscos moderados, procuram feedback visando melhorar o desempenho, assumem a responsabilidade pessoal nas atividades em que se encontra envolvidos, estabelecem objetivos exigentes e complexos porque trazem reconhecimento, características de uma orientação motivada pelo sucesso. No que respeita ao motivo afiliação, apresenta como características: orientação por relações quentes e amistosas; evitam situações de conflito; agem amigável e cooperativamente; contribuem para a promoção da harmonia interpessoal nas relações de trabalho. É uma necessidade de carácter social, não atribuindo muita importância às tarefas. No raciocínio de que a estrutura de motivos e a PI se relacionariam, equacionou-se como hipótese de trabalho, se os motivos do sucesso e do poder se relacionam positivamente com a PI (H1).

Proatividade em contexto de trabalho

O manancial das atuais transformações no mundo do trabalho requerem, um comportamento proactivo capacitando os trabalhadores a agilizarem decisões e a procurarem oportunidades, demonstrando características relacionadas com um desempenho superior (Pitt, Ewing e Berthon, 2002). É expectável que os funcionários da AP incorporem no seu quotidiano ações desta natureza, demonstrando um desempenho superior, conciliando o respeito pela hierarquia com a adoção de comportamentos de iniciativa e proatividade.

Nesta perspetiva e de acordo com Kamia e Porto (2009) o CP pressupõe um “conjunto de comportamentos dirigidos a metas em que o trabalhador busca espontaneamente por mudanças no seu ambiente de trabalho, que visam solucionar problemas e implementar ideias que beneficiam a organização” (Kamia e Porto, 2009: 361). As autoras construíram e validaram uma Escala de Comportamento Proactivo nas Organização (ECPO), que é obtida através da realização de entrevistas a vinte trabalhadores de diferentes organizações. Os dados da pesquisa foram submetidos a uma análise de componentes principais, que mostrou a existência de uma única componente, explicando 43% da variância total. Tendo como ponto de referência um alfa de .50, a escala final ficou constituída por 27 itens; por intermédio da análise do alfa de Cronbach, verificou-se que todos os itens mediam o mesmo constructo com uma excelente consistência interna (.95), demonstrando uma elevada qualidade psicométrica.

Os comportamentos proactivos no âmbito das instituições, podem-se manifestar no contexto de trabalho de diferentes formas, envolvendo três dimensões (Kamia e Porto, 2009): 1. Procura ativa por oportunidades de mudança; 2. Implementação e execução de novas ideias; 3. Enfrentar dificuldades/obstáculos. Em linha com estas ideias, os comportamentos podem ser valorizados, dado que estão relacionados com a criação, implementação e execução de ideias novas no ambiente de trabalho, contribuindo para elevar o nível de DP. Frese (2008), Parker e Collins (2008) confirmam esta relação. Neste sentido levantou-se como hipótese de trabalho o facto dos motivos da afiliação e do sucesso, bem como a PI, influenciarem o CPCT (H2).

Para Robbins (1993) a motivação, em contexto organizacional, passa pela vontade de realizar um esforço para se atingir os objetivos da organização, condicionada pela capacidade que esse esforço tem de satisfazer uma necessidade individual. Assim, a motivação é um processo contínuo dentro da organização. No momento em que os indivíduos passam a fazer parte da organização, automaticamente assumem um padrão motivacional que inicia e sustenta as atividades internas da própria organização. Desta forma, em contexto organizacional, o comportamento humano é motivado por algumas necessidades (estado interno do indivíduo que leva a que certos objetivos/resultados sejam desejados) e motivos diversos. A aquisição de novas competências (e.g. novos conhecimentos; autonomia; iniciativa; criatividade; responsabilidade; flexibilidade; liderança; trabalhar em equipa; resolução de problemas; controlo emocional) permite alcançar a eficácia organizacional e o bem-estar individual, sendo as mesmas transversais e transferíveis de função para função possibilitando aos indivíduos uma adaptação permanente e um comportamento largamente proactivo.

Na AP, onde incidiu o presente estudo, a motivação ocorre em contextos diferentes dos existentes no sector privado, já que a relação entre os indivíduos e as variáveis situacionais diferem. A diferença é explicada pelo facto de ser difícil a flexibilização das compensações extrínsecas: promoções, progressão na carreira, recompensas monetárias. Em vez disso toma lugar as formas de motivação intrínseca, abrangendo motivos que englobam o desejo em servir o interesse público, o espírito de missão, o patriotismo, etc.. Contudo, devido à adoção de técnicas e processos de gestão privada no meio público, inseridos pela reforma administrativa, surge uma desmotivação generalizada do funcionário público, conduzindo a uma diminuição da sua moral, da sua responsabilidade, perdendo importância social no seu meio laboral (Rocha, 2010).

Desempenho Profissional

O DP resulta da aptidão para executar uma atividade, na qual se empenha esforço para obter resultados sendo, portanto, a força motora do desempenho operacional, que influencia e afeta diretamente o desempenho organizacional. Neste sentido, a teoria da fixação de objetivos (Goal Setting Theory), desenvolvida por Locke e Latham (1990), estabelece objetivos e fixa metas orientada para a ação, a qual procura identificar o tipo de objetivos que proporcionam níveis de desempenho mais elevados, i.e. que estimulem a atenção, a persistência e o esforço dos indivíduos, na medida em que a proatividade pode melhorar o desempenho no local de trabalho, bem como gerar resultados positivos. Nesta perspetiva, equacionou-se como hipótese de trabalho o facto do CPCT se relacionar positivamente com o DP (H3). Para que a definição de objetivos seja bem sucedida, enquanto técnica motivacional, e obtenha por parte do indivíduo um maior compromisso perante os objetivos, é necessário que os funcionários nela participem, tendo associada uma recompensa fazendo com que a sua aceitação seja bem sucedida. No seguimento destas ideias e inserindo o conceito de complexidade do trabalho (Campbell, 1988) no nosso modelo, partimos do pressuposto apontado pelos autores Morgeson e Humphrey (2006) de que o trabalho que envolve tarefas complexas exige o uso de numerosas competências de alto nível, sendo mentalmente mais exigente e desafiador, proporcionando resultados positivos do ponto de vista da motivação, ganhando relevo a autonomia e a produtividade. Neste sentido, equacionou-se até que ponto é que a complexidade do trabalho moderaria a relação entre o CPCT e o DP (H4).

Salienta-se que a transposição deste modelo para a gestão pública nem sempre é fácil, considerando que é complexo proceder a adaptações, já que o sistema de recompensas está predefinido e é imposto aos funcionários, que o aceitam; por outro lado, quando se pretende aplicar uma gestão por objetivos, estes são difusos com critérios de desempenho de difícil definição, abrindo, desta forma, portas à conflitualidade.

Procurando avaliar as causas do desempenho deficiente e/ou (in) satisfatório, as instituições públicas dispõem de uma ferramenta que lhes permite avaliar o DP dos seus funcionários. Trata-se de um instrumento de diagnóstico individual e organizacional, que contribui para a possibilidade de cumprir políticas de RH integradas, servindo como propósito de desenvolvimento e necessidades de formação (Cunha et al., 2003). Esta tarefa é uma análise retrospetiva, i.e., feedback dos resultados alcançados no período anterior e definição de novos objetivos. O atual modelo de avaliação designa-se por Sistema Integrado de Gestão e Avaliação de Desempenho na Administração Pública (SIgADAP – Proposta de Lei n.º 307/2007 de 23 de Abril) e assenta em objetivos, competências comportamentais e atitudes pessoais. Este modelo enfatiza e prioriza o comportamento proactivo, dando ênfase a um novo paradigma. Contudo, tendo em conta que a AP é uma estrutura hierarquizada, os funcionários veem as suas ações limitadas às normas, ao próprio contexto, aos procedimentos institucionais, bem como aos objetivos previamente traçados que querendo ou não, balizam ações de iniciativa e autonomia por parte dos indivíduos. Dando relevo a esta temática tentou-se perceber se os fatores de ordem personalística (estrutura de motivos e PI) comparativamente à proatividade em contexto de trabalho explicariam melhor o DP (H5). Assim, e conjugando todos estes esforços em torno da mudança, poder-se-á então esperar por uma AP mais assertiva, mais capacitada, assente numa nova gestão, prestando serviços de qualidade, eficiente e capaz de fazer frente às adversidades.

Método e Resultados

Estamos perante um estudo de caso, com vertente empírica em relação à sua natureza, não permitindo a realização de generalizações, i.e., inferência estatística. Assim, a realidade analisada ocorrerá só para a população alvo visto que não estamos na presença de um universo representativo dos funcionários públicos. Por outro lado, privilegiou-se a pesquisa explicativa, no sentido de identificar fatores determinantes que expliquem o CPCT e as suas consequências no DP. Quanto à forma de abordagem, esta assenta numa metodologia quantitativa (método direto), recorrendo-se ao inquérito por questionário (com perguntas fechadas, escalas Likert), como instrumento de medida, tendo presente as limitações que habitualmente são apontadas a este instrumento. Atendendo à natureza do estudo e ao tipo de informação pretendida, julgou-se ser esta a metodologia de recolha de dados que melhor se enquadraria no âmbito da pesquisa. Com o objetivo de otimizar o inquérito quanto ao seu conteúdo, à forma e à percetibilidade das questões em relação aos objetivos traçados, realizou-se um pré-teste, a vinte e seis funcionários da AP (20,6% da amostra), pertencentes a dois Ministérios. Os dados foram recolhidos no período de Fevereiro a Abril de 2012 junto do pessoal não docente de uma Instituição de Ensino Superior Público na Região da Grande Lisboa e analisados com recurso ao Software PASW Statistics. Privilegiou-se a análise descritiva, análise multivariada contemplando a análise de regressão múltipla e hierárquica.

As variáveis em estudo foram transformadas em índices, passando a ser variáveis quantitativas. Optou-se por esta técnica estatística em virtude destas variáveis terem sido testadas anteriormente (e.g. Bateman e Crant, 1993, Rego, 2000, 2002, Kamia e Porto, 2009) e demonstrada a sua validade enquanto constructo. Na estrutura de motivos, os indicadores utilizados encontram-se ajustados ao significado de cada motivo de acordo com a perspetiva trifactorial de McClelland. Foi constituído por 21 itens retirados do instrumento proposto por Rego (2002), apresentando para os três motivos uma consistência interna aceitável, medição feita através do alfa de Cronbach (sucesso: α= .749; poder: α = .763; afiliação: α = .798). Na PI seguiu-se o instrumento proposto por Bateman e Crant constituído por 17 itens, com boa consistência interna (α= .872). Em relação ao CPCT, foi avaliado por 13 itens, que advêm da escala reduzida de Kamia e Porto (2009), com elevada qualidade psicométrica e excelente consistência interna (α= .946). Quanto à análise do DP seguiu-se a teoria da fixação de objetivos de Locke e Latham (1990), através de 11 itens revelando uma consistência interna aceitável (α= .822). Por fim, a “complexidade do trabalho” foi analisada através de 4 itens redigidos de forma positiva, em que os níveis mais baixos de concordância revelam complexidade no trabalho. Estes itens fazem parte do Work Design Questionnaire (WDQ) desenvolvidos por Morgeson e Humphrey (2006), traduzidos para português. Para que a escala ficasse no mesmo sentido das anteriores escalas, i.e., em que os níveis mais altos de concordância revelassem complexidade do trabalho, esta foi invertida conforme a escala original, revelando boa consistência interna (α= .859).

A amostra é constituída por 126 casos (67,4% face ao universo de 187 casos) de ambos os sexos, destacando-se indivíduos do sexo feminino (67,5%), com idade média de 44 anos, casados (66,7%), com habilitações a nível do superior e secundário (42,1% e 41,3%, respetivamente), que prestam serviço na instituição com vínculo de nomeação definitiva (47,6%) entre 6 a 15 anos (37,3%), nas categorias profissionais de Assistente Técnico e Técnico Superior (38,9% e 38,1%, respetivamente). O perfil motivacional da amostra caracteriza-se por uma alta motivação para o sucesso, uma moderada afiliação e por uma baixa tendência para o poder. Esta evidência demonstra-nos que os funcionários públicos se preocupam (ao contrário do que é senso comum) em fazer as coisas da melhor forma, superando as tarefas realizadas anteriormente na procura de uma excelência pessoal, tomam iniciativa, definem objetivos exigentes mas realistas demonstrando uma certa preocupação com o desempenho, no raciocínio de que os motivos desta natureza são vistos como forças energéticas do DP no meio laboral (Ramlall, 2004). Assim, encontra-se um comportamento empreendedor e ativo, reforçado pela correlação significativa entre o motivo do sucesso com o CPCT e com a PI. Por outro lado, a motivação pelo sucesso e poder (12% e 7%) são os fatores que mais contribuem para explicar a PI (corrobora H1) e também o CPCT. Podemos afirmar que a associação entre PI e uma motivação orientada para o poder, são preditores que contribuirão para criar as condições necessárias a que os indivíduos se desenvolvam e alcancem prestígio e maior reputação no local de trabalho, demonstrando um DP superior, tal como contribuem, de forma assertiva e inteligente, para o sucesso da Instituição que servem.

Um outro aspeto a realçar deste perfil é o facto destes indivíduos contribuírem para a promoção da harmonia interpessoal nas relações de trabalho. Neste grupo o motivo da afiliação fomenta o CPCT, porém estes sentimentos relacionam-se negativamente com a complexidade do trabalho, levando a que quanto maior for este tipo de motivação menor será a complexidade do trabalho. Refere-se que nesta amostra os indivíduos percecionam que as suas tarefas não são complexas.

As evidências empíricas demonstram também que a PI, toma destaque enquanto principal preditora do CPCT. Verifica-se assim, que o modelo composto pelos motivos do sucesso e afiliação e PI (explica cerca de 57%) são preditores do CPCT (corrobora H2). A PI e a proatividade em contexto de trabalho correlacionam-se significativamente entre si e com o DP; existe uma relação direta e positiva entre CPCT e o DP (corrobora H3), em que a primeira explica 5% do nível de variação da segunda. Esta relação intensifica-se ligeiramente, quando moderada pela complexidade do trabalho, contudo estamos perante uma moderação em sentido negativo (modelo explica 12,5%), em que o facto do indivíduo ser proactivo em contexto laboral, quando este autopercepciona a complexidade do trabalho, o seu DP diminui (corrobora H4). Assim, compreende-se que o DP se relacione negativamente com a complexidade do trabalho, contrariando evidências de estudos anteriores (Tesluk e Mathieu, 1999; Joo, 2009). Este facto, em nosso entender, poderá ser associado às próprias características da amostra e ao facto de lidarmos com medidas de autopercepção.

Existem indícios de que os elementos personalísticos (e.g. PI e motivação orientada para o poder) influenciam o DP (modelo explica cerca de 16%) dos funcionários públicos (corrobora H5) com destaque para a PI, corroborando estudos levados a cabo por Seibert e colaboradores (2001) e Crant (2000).

Limitações e Futuras Pesquisas

Durante este estudo deparamo-nos com algumas limitações, que deixamos aqui como alertas para futuras pesquisas. As conclusões obtidas verificam-se para a amostra em análise e não permite assim uma extrapolação dos dados para um universo mais generalizado e representativo da AP. Assim, em estudos futuros este aspeto deve ser considerado e abranger organizações públicas e privadas, permitindo um estudo comparativo desta problemática em ambos os sectores, avaliando similitudes e/ou divergências. Outra limitação foi a falta de tempo necessário à realização deste estudo, que limitou a interligação quantitativa/qualitativa, que nos permitiria uma análise mais aprofundada e detalhada da problemática em estudo.

Como projetos futuros lançamos o desafio aos pesquisadores darem continuidade a pesquisas sobre proatividade em diferentes domínios, com o intuito de aprofundar e estabelecer relações mais fortes entre a proatividade e outras áreas (e.g. inovação, empreendedorismo, gestão de stress, etc.). Por outro lado, para uma maior captação dos processos temporais e efeitos dinâmicos seria necessário uma aposta em estudos longitudinais, bem como estudos de intervenção, que forneçam às instituições um manancial de orientações que ajudem a intervir junto do seu corpo de RH, proporcionando um papel ativo no aumento da proatividade e motivação no meio laboral.

Conclusões

As crises que o mercado de trabalho enfrenta têm facilitado que os trabalhadores, quando não orientados, se tornem indivíduos sem grandes expectativas e desmotivados o que para além de reduzirem a produtividade, condicionam também o crescimento, podendo até levar à extinção das instituições. Assim, uma das principais atribuições do gestor de RH deve ser a gestão das motivações, como veículo que estimule e mantenha os funcionários confiantes, motivados, decididos e comprometidos a alcançar os objetivos traçados.

Este estudo lança uma nova abordagem em torno do CPCT no seio da AP, tendo como pilar os seus antecedentes (estrutura de motivos e PI) e os seus efeitos no DP. O estudo revela que estamos perante indivíduos cujo perfil motivacional, em termos médios, se caracteriza por uma alta motivação para o sucesso, uma moderada afiliação e uma baixa tendência para o poder.

Constata-se que a proatividade é um fator relevante na vida destes indivíduos tanto a nível pessoal como a nível profissional associado à motivação. Isto leva-nos a referir que o facto do indivíduo ter um comportamento proactivo no seu quotidiano, faz com que o indivíduo “traga” essa proatividade para o contexto de trabalho, gerando efeitos positivos no DP, depreendendo-se, assim, que os funcionários deixem de ter um papel submisso para passarem a ter um papel mais ativo e participativo. Neste sentido, a PI e o motivo do poder são fatores que contribuem para explicarem o DP. Ocorre uma relação direta e positiva entre o CPCT e o DP, a qual é intensificada pela complexidade do trabalho, enquanto moderadora. Contudo a moderação existente é negativa, i.e., uma maior proatividade em contexto laboral leva a um maior desempenho existindo uma menor complexidade do trabalho. Assim, quanto maior for o desempenho menor será a complexidade do trabalho. Esta evidencia leva-nos a referir que não existe competitividade entre os indivíduos, caso ocorresse daria origem a maiores desafios, demonstração de competências de alto nível dando lugar à criatividade e à autonomia do colaborador.

Como conclusão geral deste estudo depreende-se que a PI é o fator que causa maior impacto no CPCT, que se encontra associado à motivação pela afiliação e pelo sucesso. De igual forma, a PI é o fator que mais contribui para explicar o DP, associado à motivação pelo poder gerando efeitos positivos no DP.

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May 21, 2013

UATU – OPEN UNIVERSITY OF GOOD TIME

A NETWORK OF KNOWLEDGE SHARED

UATU – UNIVERSIDAD ABIERTA DE BUEN TIEMPO

UNA RED DE CONOCIMIENTO COMPARTIDO

Edi Sartori [1]

 

RESUMO: Com o objetivo de discorrer sobre o impacto de um programa de extensão em educação continuada na vida do idoso, foi escolhido o Programa de Inclusão Social denominado Universidade Aberta do Tempo Útil, oferecido pela Universidade Presbiteriana Mackenzie/SP, que tem como principais objetivos: proporcionar atividades educacionais voltadas à atualização e à aquisição de conhecimento em diversas áreas do saber; desenvolver habilidades socioculturais, privilegiando a alegria e o prazer da convivência com a cultura, e promover a integração do idoso nos vários segmentos da sociedade. A pesquisa configurou-se como uma ação “isolada”, inovando a pesquisa e apresentando uma realidade pouco explorada e difundida, na qual o interesse restringe-se a demandas específicas e direcionadas ao interesse da medicina, afastando outras possibilidades que complementem a melhoria da qualidade de vida da população e a educação, especialmente dos idosos.

Palavras-chave: educação continuada – idoso – qualidade de vida

SUMMARY: In order to discuss the impact of an outreach program in continuing education in the lives of the elderly, was chosen the Social Inclusion Program called Open University Time Useful offered by Mackenzie University / SP, which has as its main objectives : provide educational activities aimed at upgrading and acquisition of knowledge in various areas of knowledge, developing skills sociocultural, favoring the joy and pleasure of living with culture, and promote the integration of the elderly in the various segments of society. The survey was configured as an action “isolated”, innovating research and presenting a reality underexplored and widespread, in which the interest is restricted to specific demands and directed the interest of medicine, excluding other possibilities that complement the quality improvement of living and education, particularly the elderly.

Keywords: continuing education – elderly – quality of life

RESUMEN: Con el fin de discutir el impacto de un programa de extensión en la educación continua en la vida de las personas de edad, fue elegido el Programa de Inclusión Social llamado Open Tiempo Útil ofrecido por la Universidad Mackenzie University / SP, que tiene como objetivos principales : proporcionar actividades educativas destinadas a la mejora y adquisición de conocimientos en diversas áreas del conocimiento, el desarrollo de habilidades socio-culturales, favoreciendo la alegría y el placer de vivir con la cultura, y promover la integración de las personas mayores en los diversos segmentos de la sociedad. El estudio se ha configurado como una acción “aislado”, innovando investigación y presentar una realidad inexplorada y extendida, en la que el interés se limita a las demandas específicas y dirigido el interés de la medicina, con exclusión de otras posibilidades que complementan la mejora de la calidad de vida y la educación, en particular a los ancianos.

Palabras clave: Educación Continua – ancianos – Calidad de vida

INTRODUÇÃO

Nas últimas duas décadas, observamos um aumento da população idosa. De acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU), o período de 1975 a 2015 será lembrado pela “Era do Envelhecimento”. O mundo terá mais de “2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos em 2050 – e 80% delas estarão nos países em desenvolvimento”, Esse fato se deve, principalmente, ao controle da natalidade e ao aumento da expectativa de vida (LEME, 1997).

Neste trabalho contrariamos o que até então era visto com preconceito. Apresentamos uma geração de cabelos brancos, incansável, que viaja, tem sua independência, diverte-se, estuda, namora a apresenta mudanças significativas no comportamento, demonstrando que essa nova fase da vida deve ser deve ser vivida com intensidade, aproveitada como as outras fases e que a alma ainda é jovem, dando espaço à qualidade de vida, à felicidade, ao entusiasmo de viver.

Segundo Néri (2001, p. 7), “durante o século XX, por mais de 50 anos, a gerontologia considerou o envelhecimento como a antítese do desenvolvimento.” Hoje, ainda de acordo com a mesma autora, a gerontologia “ocupa um lugar de destaque entre as várias disciplinas científicas (…), é considerada como campo multifuncional, pois considera a educação parte integrante da última etapa da vida”.[2]

O desenvolvimento do ser humano deve ser constante e contínuo, por isso estudos sobre a nova fase da vida, idosos ou velhos, vêm ganhando espaço e destaque no mundo todo, não só nos domínios da vida privada, como também em espaços públicos.

Neste trabalho entende-se como idoso a pessoa que representa de forma estereotipada as condições e as circunstâncias que envolvem a velhice, ou seja, é o indivíduo que possui suas habilidades reduzidas, seja nos reflexos, seja na capacidade visual, auditiva, a pele enrugada e dificuldade de locomoção devido a doenças biológicas.

OBJETIVOS: (1) Apontar as principais contribuições feitas pelos estudos recentes na área. (2) Identificar e caracterizar na legislação brasileira as normativas voltadas para o idoso. (3) Descrever os principais aspectos cognitivos, afetivos e sociais observados nas representações elaboradas pelos próprios sujeitos. (4) Analisar, a partir dessas representações, quais as alterações sociais, políticas e econômicas que essa nova fase da vida propõe.

Os objetivos nos propiciaram a compreensão dos vários aspectos que implicam a mudança de comportamento do idoso ao frequentar o programa de educação continuada.

METODOLOGIA: A metodologia utilizada neste trabalho foi a pesquisa de campo, de caráter descritivo, com análise qualitativa exploratória.

Onde, os fenômenos estudados privilegiaram o discurso dos participantes dos cursos oferecidos pela Universidade Aberta do Tempo Útil (UATU), com o intuito de observar os benefícios trazidos aos alunos pela universidade e pelas relações interpessoais de aspectos cognitivos, afetivos e sociais.

A pesquisa de campo realizada na UATU/UPM partiu de um levantamento bibliográfico e exigiu a determinação das técnicas de coletas de dados mais apropriadas à natureza do tema, para que pudéssemos realizar a análise, pois uma pesquisa é sempre empreendida por um sujeito cujo olhar deve vasculhar lugares já visitados, mas com um modo diferente de olhar e pensar, partindo de uma experiência e de uma apropriação do conhecimento bastante pessoal.

Minayo (1994, p. 21-22) reforça a pesquisa qualitativa pelo fato de responder a questões muito particulares, preocupando-se “com um nível de realidade que não pode ser quantificado”, além de investigar o “[…] universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes”, destacando com isso a exclusividade dos participantes.

Esta pesquisa tem como objetivo contribuir para a construção de novos conhecimentos, abordando relações valiosas nas diversas situações sociais, educacionais, como a importância da Universidade para a terceira idade, a família, o aumento populacional do idoso, os aspectos demográficos, sociais, biológicos, intelectuais, bem como as mudanças comportamentais diante da sociedade, tecendo relações com a educação continuada no Programa de Inclusão Social de Educação Continuada do Tempo Útil.

O objetivo principal da realização desta pesquisa qualitativa foi o de compreender os vários aspectos que implicam a mudança de comportamento do idoso ao frequentar o programa de educação continuada, a fim de realizar um trabalho teórico que não estivesse distanciado da realidade e com a finalidade de contribuir para futuros estudos no campo da velhice e na educação continuada.

Através dessa pesquisa, somamos esforços no sentido de conseguir atrelar a produção de conhecimento e os relacionamentos interpessoais à realidade vivida pelos participantes da terceira idade na universidade.

Debert (1988) assinala que, ao utilizarmos histórias de vida, estamos possibilitando o estabelecimento de um diálogo entre informante e analista, sendo que o primeiro nos fornece novas dimensões sobre o objeto de análise, para que assim possamos reformular pressupostos e hipóteses sobre determinado assunto.

RESULTADOS:

A pesquisa ocorreu na Universidade Presbiteriana Mackenzie, localizada na cidade de São Paulo/SP-Brasil. Uma universidade comunitária confessional, que valoriza a participação da comunidade e dialoga com ela.

De acordo com o levantamento bibliográfico que fundamentou o estudo ora apresentado e com a análise das entrevistas que complementaram a especificidade desse estudo dos idosos na Universidade Aberta, enquanto programa de extensão vinculado à Universidade Presbiteriana Mackenzie/SP, pode-se dizer que os idosos fazem parte de um segmento heterogêneo, que se configura como um tema complexo na contemporaneidade.

O fato de trabalharmos com um grupo seleto de sujeitos em tempo integral nos permitiu, inclusive, participar das atividades que eles frequentam, observando-os, conversando e dialogando com os professores e a coordenadora, não somente de maneira sistemática, como também de maneira informal. Assim, pudemos analisar profundamente suas apresentações, suas falas e conhecermos um pouco melhor a riqueza e o impacto que este programa tem em suas vidas.

Algumas observações foram possíveis a partir da participação da pesquisadora/autora, por um período de seis meses, nas atividades que eram colocadas para os alunos, bem como foram observados poucos estudos sistemáticos dedicados à área da educação continuada e sua relação com o idoso foram desenvolvidos, o que indica a necessidade de aprofundamento do tema.

Inovação e criação são os fatores necessários e indispensáveis para que a universidade, seja ela qual for, especialmente aquela que se dedica a atender a comunidade e tem sua missão voltada à educação, se torne excelência na área, exemplo para as demais, continue crescendo e especialmente continue atendendo à população de idosos que vem aumentando a olhos vistos, ano após ano, no país e no mundo.

Também observamos que poucos estudos sistemáticos dedicados à área da educação continuada e sua relação com o idoso foram desenvolvidos, o que indica a necessidade de aprofundamento do tema.

 São eles:

  • • As atividades extracurriculares, tais como exposições de obras de arte, de esculturas, apresentação de canto, de coral, são extremamente valorizadas. Abertas ao público interno e externo, elas acontecem no hall do Edifício João Calvino, onde se encontra a administração da Universidade – um espaço nobre, poderiam ser mais divulgadas, a fim de que a UATU/UPM pudesse ser compreendida não como uma universidade para a terceira idade, mas sim como ela realmente é: uma Universidade Aberta a toda a comunidade;
  • •O coral da UATU/UPM se apresenta em vários eventos, inclusive em outros países.
  • •Há um crescimento do programa: o número atual de alunos é superior a quinhentos.
  • •Os espaços oferecidos às necessidades dos alunos hoje é privilegiado, oferece salas amplas, equipadas e acessibilidade adequada, com rampas e elevadores. A criação de um espaço no qual o programa pudesse ser expandido, não só dentro da universidade, mas em outros espaços e instituições, mostraria o quanto nós estaríamos contribuindo para a qualidade de vida da pessoa idosa, sendo exemplo para outras instituições reproduzirem o modelo que nós estamos ainda elaborando. Ao potencializar a divulgação desse programa, iríamos ao encontro do compromisso social estabelecido pelos princípios e valores da universidade comunitária confessional, como já foi observado.
  • •O ambiente de convívio proporcionado pelo programa – onde as pessoas se sentem valorizadas e não excluídas, conhecem pessoas novas, fazem e constroem novas amizades, se identificam com novos objetivos, acabam formando outros grupos – vai reproduzir situações que melhoram sua qualidade de vida e os ajuda a ver mais sentido na vida.
  • •A educação continuada é importante em todas as áreas do cotidiano, quer seja na administração da sua própria casa, na decoração, quer seja nas necessidades diárias para garantir ou prolongar sua vida. Para isso sugerimos a oferta de cursos de administração – opção identificada entre a preferência dos alunos –, pois este seria um beneficio e uma oportunidade para que pudessem aprender, ou reaprender, a organizar-se financeiramente ou mesmo aprender a se prepararem para a aposentadoria, a fim de que seus recursos pudessem se multiplicar. Cursos de raciocínio lógico, finanças, bem como o uso variado das redes sociais, em especial a criação de blogs, também são importantes e podem, ao mesmo tempo, divulgar o programa e alimentar a alma dos indivíduos com a criatividade, inovação e novos desafios, ou até, quem sabe, ser uma nova fonte de renda, já que os cursos acima fazem parte do nosso dia a dia, da nossa vida. Outra sugestão identificada entre a preferência dos alunos seria a oferta do curso de jornalismo, como sugerido por uma das entrevistadas. Para muitos – ou por serem idosos e muitas vezes não compreenderem o significado da notícia, ou por serem jovens e não terem o tempo necessário à dedicação das leituras jornalísticas –, esse curso pode ser uma fonte de informação valorizada.
    • A linguagem utilizada nos resumos para divulgação dos cursos a serem ofertados poderiam ser descritos de forma mais clara, objetiva e explicativa, para que sejam de fácil compreensão por todos os interessados.
    • Há uma discrepância entre as disciplinas oferecidas e as disciplinas da preferência apontadas pelos alunos.

Em síntese, muito ainda tem a ser feito pelo e para os alunos do programa da UATU/UPM, especialmente por fazerem parte de uma heterogeneidade.

Considerando a transição demográfica para os próximos 20 anos, observam-se as oportunidades que se abrem. As reformas e inovações conduzem à necessidade de se seguir um padrão mínimo para que a UATU/UPM se torne nacional e internacionalmente (re)conhecida.

            Inovações como as propostas e implantadas por alguns professores do programa, cujas experiências foram bem-sucedidas, podem servir para reforçar mudanças e comportamentos inovadores na instituição como um todo, servindo como modelo e fidelizando os alunos.

Espaços junto aos jovens graduandos, sem especificidade de cursos, também seriam uma opção de inovação para que a troca de experiências fosse realmente compartilhada entre todos os alunos mackenzistas. Afinal, com tantas experiências e vivências por parte de alguns idosos, as aulas podem ser alimentadas ou complementadas com relatos de pessoas que vivenciaram os fatos in loco.

O grupo de estudos que “atua” em paralelo às aulas da UATU/UPM, composto por alunos interessados em ampliar e reforçar seus conhecimentos com os conhecimentos dos professores, podem receber auxílio e atenção para que esses encontros sejam registrados por meio de artigos, publicação de livros ou mesmo compartilhados com outros alunos da universidade.

Observa-se a necessidade de potencializar a comunicação dos cursos, das disciplinas e oficinas da UATU/UPM, mesmo no âmbito interno da universidade, para que haja um aumento significativo na divulgação do programa e este passar automaticamente a conquistar o interesse de novos professores, inovando-se constantemente.

Atividades de extensão, para que todos os alunos do programa possam participar de outras atividades extracurriculares. Atividades como o “I Encontro de Criatividade na Arte, na Ciência e no Cotidiano”, realizado durante o segundo semestre de 2012, podem ser adaptadas e incluídas como parte integrante do currículo do programa.

Inovação e criação são os fatores necessários e indispensáveis para que a universidade, seja ela qual for, especialmente aquela que se dedica a atender a comunidade e tem sua missão voltada à educação, se torne excelência na área, exemplo para as demais, continue crescendo e especialmente continue atendendo à população de idosos que vem aumentando a olhos vistos, ano após ano, no país e no mundo.

Como já foi observado, o estudo aponta um aumento significativo da população idosa, especialmente no bairro Higienópolis, no qual a universidade se encontra, considerado um dos bairros mais nobres da cidade de São Paulo. Com isso a UATU/UPM pode apresentar-se e destacar-se, ampliando seu leque de atuação de forma a superar e servir como exemplo às demais universidades do país e – quem sabe – do mundo.

O programa da UATU/UPM pode ser um exemplo a ser seguido e ser reconhecido mundialmente por sua excelência; pode ser motivo e exemplo a ser utilizado nas mudanças das políticas públicas, na legislação e nas convenções destinadas ao atendimento de idosos. As pessoas responsáveis por ele devem agir de forma ágil, para que não se perca e conquiste novas riquezas humanas e com elas partilhe e compartilhe os conhecimentos produzidos na universidade.

            Por se tratar de um tema complexo, o fenômeno da maturidade, que envolve várias áreas do conhecimento, deve ser estudado com os olhares voltados aos estudos interdisciplinares.

Referências Bibliográficas

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NÉRI, Anita L. Desenvolvimento e Envelhecimento: perspectivas biológicas e sociológicas. 3ª ed. Campinas, SP: Papirus, 2001.



[1] Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (2012). Participante do Grupo de Pesquisa “Criatividade na Arte, na Ciência e no Cotidiano”. Bacharel em Administração Hospitalar pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS (2008). edisartor@hotmail.com

 

[2] Artigo Educação e gerontologia: desafios e oportunidades. RBCEH – Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano, Passo Fundo, 99-115 – jan./jun.2004.

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May 20, 2013

THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC LEG ULCER DURING DRESSING

EL DOLOR DEL PACIENTE CON ÚLCERA CRÓNICA DE LA PIERNA  EN EL CAMBIO DE APOSITO

Autores

            Ana Sofia Santos1, Susana Rodrigues2

              1Enfermeira,  Serviço Medicina E, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2 Enfermeira,  Serviço Medicina 2C, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte

 Corresponding author: santos.sophye@gmail.com

Resumo

Esta revisão sistemática da literatura, pretende dar resposta a um conjunto de questões sobre a dor sentida pelo utente com úlcera de perna crónica, bem como os factores agravantes e de alivio da mesma. Objectivo: Identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com ulcera de perna crónica durante a realização do penso. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa na Base de dados electrónica observada: EBSCO usando as seguintes palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound – Código S1; Leg AND Ulcer AND Pain – Código S2. Código S3 -Site consultado www.woundsinternational.com; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S4 – www.wuwhs.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S5 – Site consultado www.ewma.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Resultados: Através da análise dos textos seleccionados, foram agrupados algumas intervenções de Enfermagem a ter em conta ao longo de todo o processo de implementação de cuidados. Conclusão: Com esta prática baseada na evidência podemos concluir que é importante: bom conhecimento acerca da dor e do seu impacto no utente, por parte do Enfermeiro; avaliação precisa e multi-sistémica da dor sentida pelo doente ao longo de todo o processo de tratamento; e a adopção de intervenções específicas para o controlo e alívio da dor aquando da realização do penso.

Palavras – CHAVE: Úlcera de perna, ferida, penso, dor, Enfermagem

 

ABSTRACT

This systematic review of literature, aims to respond to a set of questions about the pain felt by the patients with chronic leg ulcers, as well as aggravating factors and the same relief. Objective: To identify the nursing interventions that can contribute to the control / pain relief of the patients with chronic leg ulcer during the course of the dressing change.  Methods: We performed a search on a electronic database: EBSCO using the keywords:  Pain Nursing AND  Wound – Code S1; Leg AND Ulcer  AND Pain – Code S2. Code S3: Website: www.woundsinternational.com consulted; were searched texts about our subject.  Code S4: Website: www.wuwhs.org consulted; were searched texts  about our subject. Code S5: Website: www.ewma.org consulted; were searched texts about our subject. Results: Through analysis of selected texts, there were grouped some nursing interventions to be taken into account throughout the implementation process of care. Conclusions: With this practice based on evidence we can conclude that it is important: good knowledge of pain and its impact on the patients by the Nurses, accurate and multi-systemic evaluation of the pain felt by the patient throughout the treatment process, and adoption of specific interventions for the control and relief of pain during dressing change.

KEYWORDS: Leg, ulcer, wound, pain, Nursing

INTRODUÇÃO

As úlceras de perna são uma realidade crescente junto da população mundial. Surgindo num contexto complexo, necessita de uma abordagem também ela, global e multi-sistémica, não só para o seu tratamento mas também para a compreensão e acompanhamento da pessoa que padece desta patologia. Um dos factores mais frequentemente referidos pelos utentes, como destabilizador do seu conforto e consequentemente do seu quotidiano é a dor. Esta surge como uma das complicações que mais transtorno traz ao utente, não só a nível físico como também a nível psicológico, social, familiar e espiritual.

Deste modo, torna-se vital para a equipa de saúde, e mais especificamente para o enfermeiro, compreender o seu papel no processo de cuidados à pessoa com úlcera de perna crónica, tendo em conta a relevância e impacto que certos procedimentos que são inerentes à sua prática têm na avaliação, controlo e alívio da dor. Neste sentido, foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o seguinte objectivo: identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com úlcera de perna crónica durante a realização do penso.

DEFINIÇÃO E JUSTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

As úlceras de perna crónica constituem um problema para a população portuguesa e mundial. No entanto, associado a esta patologia, não podemos negligenciar a dor sentida pelo utente. Esta experiência sensorial negativa deve ser controlada, sendo que o enfermeiro tem um papel fundamental na avaliação e controlo da mesma. As feridas crónicas têm uma duração prolongada no tempo. Exemplos deste tipo de feridas são as úlceras de perna e as úlceras de pressão. As úlceras de perna podem ter etiologia venosa, arterial ou mista. É essencial conhecer a etiopatologia das feridas dos membros inferiores para um adequado tratamento. A etiologia deve ser diagnosticada com base em critérios clínicos (avalação holística do doente, tendo atenção aos antecedentes, sinais e sintomas), Índice de Pressão Tornozelo Braço (IPTB), com recurso a eco-doppler ou arteriografia. Na prestação de cuidados a doentes com este tipo de patologia, não podemos esquecer a problemática da dor, uma vez que os doentes com úlcera de perna percepcionam frequentemente experiências dolorosas.

Dor pode ser definida como ”uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão deste tipo.” (Morrison, 2007, pág.490) De acordo com um documento elaborado com a iniciativa da WUWHS (2004), a dor pode ser nociceptiva ou neuropática. A dor neuropática, caracteriza-se por uma resposta inadequada na sequência de uma lesão primária (isto é, danos nas células nervosas devido a alterações metabólicas, processo de infecção, trauma ou neoplasia) ou de uma disfunção do sistema nervoso. Este tipo de dor enconta-se na base do fenómeno chamado alodinia, em que a pessoa experiencia uma dor intensa face a um estímulo sensorial ligeiro, que normalmente não provoca sensações alteradas ou desagradáveis. É também este tipo de dor que se encontra na origem da dor crónica.

Segundo Grencho (2009), a dor crónica é aquela que se estende para além de três ou seis meses, não respondendo ao tratamento e pode não desaparecer com a cicatrização da lesão. Este tipo de dor, pode ser despoletada por inúmeros factores. Um deles relaciona-se com os procedimentos efectuados aquando o tratamento das feridas, em que remoção e colocação de penso e limpeza da ferida agravam a dor sentida pelo doente. Por outro lado factores psico e socio-culturais também influenciam o grau de tolerância que o utente demonstra face à dor sentida e a sua capacidade de falar acerca dela, e do modo como afecta o seu bem-estar. A dor é assim uma experiência singular que deve ser valorizada. Segundo Dealey (2006), existe um maior reconhecimento da influência da dor nos doentes com feridas crónicas, incluindo um impacto negativo na cicatrização da ferida. A dor não valorizada e mal gerida, pode inclusivamente desmotivar o utente no que diz respeito ao seu plano de tratamentos, levando à sua não colaboração. Deste modo, é de extrema importância o conhecimento e desenvolvimento de intervenções de Enfermagem que ajudem a aliviar a dor nos doentes com ferida crónica. Para isso é essencial que os profissionais de saúde saibam identificar, avaliar e gerir a dor, tendo em conta os conhecimentos básicos da sua fisiologia e os factores psicossociais do indivíduo que influenciam a experiência fisiológica.

Metodologia

Tendo por base a problemática da dor associada às úlceras de perna crónica, realizamos a presente revisão sistemática da literatura, recorrendo ao formato PI(C)O, de modo a responder à questão de investigação delineada: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?” Tendo por base a nossa questão central, definimos o seguinte objectivo: identificar intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor dos doentes com úlcera de perna crónica, aquando a realização do penso. Assim, definimos as seguintes palavras-chave: Pain, Wound, Nursing, Leg, Ulcer, que utilizámos para a realização da nossa pesquisa da revisão sistemática da literatura, com os seguintes códigos: Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound, tendo sido seleccionados 6 artigos. Código S2 – Base de dados electrónica observada EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Leg AND Ulcer AND Pain, tendo sido seleccionado 1 artigo. Código S3 – Site consultado www.woundsinternational.com; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S4 – Site consultado www.wuwhs.org; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S5 – Site consultado www.ewma.org; Procuradas guideline acerca da temática, tendo sido seleccionada uma.

De forma a sistematizar a nossa busca de informação do nosso estudo, definimos os seguintes critérios de inclusão, estudos qualitativos e quantitativos, revisões de literatura, guidelines, revisões bibliográficas, que falem de: utentes com dor associada a úlcera de perna crónica, quer em contexto hospitalar, quer em ambulatório; técnicas e procedimentos de Enfermagem que permitam o alívio da dor aquando a realização do pensoe ensinos de enfermagem. Como critérios de de exclusão, definimos todos os tipo de artigos não previstos nos critérios de inclusão, ou artigos que falem de: utentes com úlcera de pressão, pé diabético, feridas cirúrgicas e actos médicos.

  1. ANÁLISE DOS DADOS

Após a selecção dos textos, submetemo-los a uma análise de modo a reter a informação relevante face à questão de investigação e de forma a dar resposta aos objectivos por nós delineados.

É ainda importante referir, que os textos seleccionados foram categorizados segundo Guyatt e Rennie (2002), que apresentam uma lista de referência para a classificação da literatura face a vários níveis de evidência (Level I: Systematic Reviews (Integrative/Meta-analyses/Clinical Practice Guidelines based on systematic reviews); Level II: Single experimental study (RCTs); Level III: Quasi-experimental studies; Level IV: Non-experimental studies; Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews; Level VI: Opinions of respected authorities/Consensus panels.)

Assim, obteve-se: 6 textos qualitativos – Nível de Evidência V, 1 Revisão Sistemática da Literatura – Nível de Evidência I e 3 Guidelines – Nível de Evidência I.

No primeiro texto analisado, “Minimising pain at dressing changes”, a autora após uma pesquisa, analisa conceitos de vários autores acerca da dor, sua tipologia e subjectividade. A salientar neste artigo, temos a importância de uma avaliação adequada e sistematizada, através de escalas da dor, de modo a perceber quais os factores influenciadores desta experiência sensitiva: clínicos (patologias como doença vascular periférica, neuropatia diabética, doença maligna, artrite e problemas dermatológicos) e psicológicos (percepção do doente, experiências anteriores, ansiedade, atitudes, crenças, relação enfermeiro/doente). Só assim poderá ser implementado um plano de cuidados individualizado e mais eficiente. Em termos de estratégias para controlo da dor encontramos o recurso a agentes farmacológicos, em que se destaca a aplicação tópica de EMLA (lidocaína a 2,5% mais prilocaína a 2,5%), aquando o desbridamento cortante. São também salientadas estratégias não farmacológicas como o conversar com o doente acerca do seu tratamento, características da ferida ao longo do mesmo e aplicação de técnicas de relaxamento como musicoterapia e exercícios respiratórios. Aquando a realização do penso, enfatiza-se o abandono de técnicas que exacerbem a dor, tais como o uso de compressas como apósito e uso de hidrogéis em feridas exsudativas (este em excesso macera a pele circundante e causa dor). Expõem-se sugestões como a remoção cuidadosa do penso, lavagem da ferida com solução salina morna, selecção de pensos como hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas) e pensos de silicone que por não aderirem ao leito da ferida, são menos traumáticos. É ainda de salientar, a protecção da pele circundante para evitar maceração e consequnte dor.

Quanto ao 2º texto “Wound-related pain: key sources and trigguers”, face á pesquisa de conceitos de vários autores, a autora inicialmente refere alguns factores precipitantes da dor. Entre eles encontramos novamente a remoção do penso e a utilização de antissépticos. É ainda feita a referência a métodos agressivos de lavagem da ferida (como a fricção com compressas) e à utilização de uma solução de limpeza a uma temperatura desadequada. É então sugerido uma correcta avaliação das características da dor e dos factores que a despoletam, de modo a minimizá-los. Como estratégias, a autora reúne várias: limpeza suave da ferida e pele circundante, quando necessário, com soluções mornas e sem fricção; selecção do penso adequado á ferida respectiva, com características de menor aderência (menos traumatismo); e utilização de creme barreira na pele circundante para a sua protecção.

No 3º texto “Topical dressings to manage pain in venous leg ulceration”, encontramos novamente um artigo que reúne opiniões de vários autores. É de salientar, a abordagem do recurso a pensos de hidrogel e de ibuprofeno tópico, que segundo alguns estudos referidos neste artigo, podem diminuir a dor local sentida pelo utente.

Quanto ao 4º texto analisado,“Management of patients’ pain in wound care”, a autora ao longo do artigo menciona algumas desvantagens dos tratamentos modernos, causadores de dor, como a utilização de hidrocolóides adesivos e alginatos em feridas pouco exsudativas (causam fricção e dor); a utilização de antissépticos que muitas vezes causam dermatites de contacto; e o recurso ao desbridamento cortante. É também referido que uma exposição prolongada da ferida ao ar poderá também ser desencadeante de dor local. São assim apontadas algumas abordagens de alívio da dor: uso de sistemas de penso sem adesivos e sem antissépticos; selecção de produtos menos traumatizantes com os de silicone, hidrogel (em feridas pouco exsudativas), hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas); protecção da pele perilesional; e irrigação da ferida com solução isotónica morna.

Relativamente ao 5º texto, “Fundamentals of pain management in wound care”, é novamente referido, de modo semelhante aos textos anteriores, a importância de evitar estímulos desnecessários aquando a realização do penso; seleccionar um penso adequado ao tipo de ferida que seja o mais atraumático possível, que mantenha humidade para a cicatrização e que tenha uma durabilidade que evite uma mudança muito frequente do mesmo. É também mencionada a importância de incentivar o utente ao exercício físico adequado e à utilização de técnicas de relaxamento e de distracção.

Relativamente ao 6º texto “ Treating patients with painful chronic wounds”, os autores focam-se no facto de a dor contínua e indevidamente tratada, poder desencadear consequências negativas como a perda de independência, a diminuição da actividade, perda de energia e apetite, mudanças de humor e depressão no doente. Para o controlo da dor, após uma avaliação adequada das suas características e impacto na qualidade de vida do utente, é referida a possibilidade de recurso a agentes farmacológicos como AINE’s, anti-depressivos e anticonvulsivantes. Porém, face à possibilidade de efeitos secundários sistémicos nefastos, os autores falam de uma opção que deve ser ponderada pelo enfermeiro: a aplicação de um penso de espuma com ibuprofeno. É referido como um penso que não só faz uma adequada gestão de exsudado (promovendo um ambiente óptimo no leito da ferida), como também promove a diminuição da dor local através da libertação de ibuprofeno. São citados alguns estudos pesquisados, que mostram uma diminuição da dor aquando a mudança de penso, melhorando o nível de relaxamento da pessoa e seu bem-estar.

De seguida apresentamos uma revisão de literatura, “Venous leg ulcer patient’s: review of literature of lifestyle and pain – related interventions”. Nesta, foi feita uma análise de textos que abordassem os efeitos de intervenções para o alívio da dor em utentes com úlcera de perna ou apenas com insuficiência venosa. Entre elas, destacamos o uso do creme tópico de EMLA, uma mistura de lidocaína e prilocaína, aquando o desbridamento cortante. É referido que estudos demonstraram que a aplicação de EMLA na úlcera durante 30 a 40 minutos, reduz a dor durante esta técnica e reduz a incidência de dor após o tratamento.

Relativamente ao texto “Best Practice Statement Minimising Trauma and Pain in Wound Management” da Wounds International, este faz referência à utilização de pensos adesivos, gase e tule de parafina, como traumatizantes dos tecidos vivos da ferida, levando ao aumento da dor. Apesar desta evidência estas práticas persistem. Outras causas de aumento da dor são a infecção, a existência de doença arterial e a exposição prolongada da ferida ao ar. Como estratégias para o controlo ou alívio da dor associado à ferida, são referidas intervenções farmacológicas (ex: opióides tópicos) e intervenções não farmacológicas a implementar aquando a realização do penso. Como intervenções não farmacológicas podemos considerar: distracção; técnicas de relaxamento; envolvimento do doente no processo de cuidados; apoio emocional; posicionamentos cuidadosos; privacidade; ambiente aconchegante; manipulação suave da ferida; selecção de produtos para a ferida: não aderentes e não traumatizantes, protecção da pele perilesional e evitar reacções alérgicas, boa gestão do exsudado, selecção de produtos tendo em conta o tempo de uso efectivo, uso criterioso de antibióticos sistémicos e antimicrobianos e irrigação suave com solução isotónica morna.

      A segunda guideline analisada, “Minimising pain at wound dressing related procedures – a consensus document” da WUWHS, fala-nos sobre a importância de um controlo da dor durante os tratamentos à ferida, mediante uma avaliação rigorosa da escolha de um penso adequado, tratamentos cuidadosos à ferida e a dosagem de analgésicos personalizados. São também salientados os factores locais que mais contribuem para o aumento da dor, como por exemplo a isquémia, infecção, desidratação excessiva, edema, problemas dermatológicos e maceração da pele circundante. Deste modo, para minimizar a dor os autores recomendam analgesia, preparação de uma ambiente adequado e intervenções directas à ferida. Nestes dois últimos parâmetros enfatiza-se a escolha de um ambiente calmo, explicando todo o processo ao doente evitando a manipulação e exposição prolongada da ferida e qualquer estímulo desnecessário, considerar a necessidade de analgesia preventiva, através de uma avaliação das características da dor, conhecer factores redutores e desencadeantes da dor, utilização de técnicas simples como a musicoterapia e exercicios respiratórios, despistar sinais de agravamento da dor, utilização de produtos ou solução á temperatura adequada, evitar uma pressão excessiva da ligadura ou adesivo avaliando o conforto do doente após a aplicação dos mesmos, recorrer a técnicas de hipnose ou toque terapêutico.

      No que diz respeito à guideline da EWMA, “Pain at wound dressing change” faz-se uma abordagem a alguns factores que intensificam a dor durante a mudança de penso, como a remoção deste, desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, aplicação de antissépticos, uso de produtos de limpeza da ferida, maceração da pele perilesional, infecção/inflamação, isquémia, e mudança da temperatura da ferida. A nível emocional, o medo, raiva, ansiedade, depressão, tristeza e fadiga são factores que têm impacto a nível do aumento da dor. As atitudes, crenças e os factores culturais, espirituais e sociais também influenciam esta experiência sensorial negativa. Neste texto é feita ainda a referência à importância da analgesia (anti-inflamatórios não esteróides, opióides ligeiros e fortes, EMLA e Entonox), das medidas não farmacológicas para redução de ansiedade do doente (distracção, explicação do procedimento ao doente) e durante o tratamento (evitar estímulos desnecessários, manuseamento cuidadoso das feridas e selecção de um penso apropriado ao tipo de ferida, minimizador da dor e do trauma durante a remoção, capacidade de manutenção do grau de humidade no leito da ferida e o seu uso efectivo).

CONCLUSÕES / IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

Pela análise e reflexão dos textos seleccionados, podemos concluir que a preocupação do enfermeiro no controlo e alívio da dor em doentes com úlcera de perna crónica é uma realidade. Não só durante como antes e depois da realização do penso. As medidas de alívio da dor passam não só por administração de terapêutica analgésica e co-adjuvantes de analgesia, como também pela implementação e realização de medidas não farmacológicas, sendo estas últimas da total responsabilidade do enfermeiro.

Tendo em conta a nossa pergunta PI(C)O: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?”, apresentamos uma sistematização das medidas de alívio da dor durante a realização do penso:

  • Selecção e aplicação do tipo de penso mais adequado para a ferida, tendo em conta as suas características;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Selecção de penso que permaneça mais tempo na ferida;5,15,16
  • Protecção da pele perilesional de modo a evitar macerações e reacções alérgicas;5,8,10,14,15,16
  • Lavagem da ferida, quando necessário, com solução isotónica morna e sem fricção; 5,8,10,14,15
  • Evitar exposição prolongada da ferida ao ar;8,16
  • Usar toque suave e evitar manipulação desnecessária da ferida;5,15,16
  • Abandono da utilização de compressas como apósito;5,10,15
  • Eficaz controlo do exsudado de forma a evitar maceração da pele circundante;5,8,10,16
  • Adopção de pensos como hidrofibras e alginatos para feridas exsudativas;5,8,10,15
  • Utilização de hidrogel apenas em feridas pouco exsudativas;8,10,15
  • Evitar utilização de pensos adesivos e hidrocolóides;8,10,14,15
  • Recurso a pensos de silicone;5,8,10,15,16
  • Aplicação tópica na ferida de EMLA, aquando a realização de desbridamento cortante;5,7,10,
  • Quando disponíveis no mercado português, é uma mais-valia o uso de pensos com ibuprofeno em situação de doentes com grandes níveis de dor local.1,3

Paralelamente, são igualmente importantes procedimentos não farmacológicos como:

  • Conversar com o doente;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Promover ambiente acolhedor;15,16
  • Adequar o posicionamento do doente para minimização do desconforto;15,16
  • Envolvê-lo no seu processo de cuidados; 1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Explicar o tratamento a efectuar e as alterações que poderão ocorrer no aspecto da ferida;5,10,15,16
  • Uso de técnicas de relaxamento, musicoterapia, aromaterapia, exercícios respiratórios e de visualização.2,5,8,10,15,16

É também de salientar a importância da avaliação frequente da dor e da administração de analgesia prescrita, quando necessário ou de forma contínua. 1,2,3,5,8,10,15,16

BIBLIOGRAFIA

1)     Beldon, P. – Topical dressings to manage pain in venous leg ulceration. In: Wound Care (Março, 2009) S6: S1 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010248993&lang=pt-br&site=ehost-live

2)      Coulling, S. – Fundamentals of pain management in wound care. In: British Journal of Nursing, Vol. 16. Nº 11 (2007). S4:S12 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em:

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009637307&lang=pt-br&site=ehost-live

3)      Coutts, P. e tal – Treating patients with painfull chronic wounds. In: Nursing Standart, Vol 23. Nº 10 (2008) 42:46 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em:

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4)      Dealey, C. – Tratamento de feridas – guia para enfermeiros. 3ªEd. Lisboa: Climepsi Editores, 2006. ISBN: 972-796-204-1

5)      EWMA – Pain at wound dressing change (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em: http://ewma.org/english/position-documents/all/documents.html

6)      GRENCHO, L. M.- O Enfermeiro na avaliação da dor. In: Nursing Edição Portuguesa, Nº 243 (Março, 2009) 8:12

7)      Heinen, M. M., e tal – Venous leg ulcer patients: a review of the literature on life style and pain-related interventions. In: Journal of Clinical Nursing, Nº 13 (2004) 355:366

8)      Hollinworth, H. – The management of patients’pain in wound care. In: Nursing Standart, Vol 20. Nº 7 (2005) 65:73 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em:

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9)      Ineout-Overholt, E.; Melnyck, B. – Evidence-based practice in nursing and healthcare: a guide to best practice. Crawfordsville: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. ISBN 0-7817-4477-6

10)  Lloyd, M. J. – Minimising pain at dressing change. In: Nursing Standart, Vol 18. Nº 24. (2004). 65:70 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2004070179&lang=pt-br&site=ehost-live

11)  Manuila, L. e tal – Dicionário Médico. 1ªEd. Lisboa: Climpepsi Editores, 2000. ISBN: 972-8449-62-3

12)  Morrison, M. J. et al – Úlceras de perna – uma abordagem de aprendizagem baseada na resolução de problemas.1ª Ed. Loures: Lusodidacta, 2010. ISBN: 978-989-8075-25-3

13) Pina, E. e tal – Úlceras de perna em Portugal: um problema de saúde subestimado. (2001) (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em: http://www.gaif.net/

14) Vuolo, J. C. – Wound-related pain: key sources aond trigguers. In: British Journal of Nursing, Vol 18. Nº15 (2009) S20:S25 (on-line) [acedido a 7/03/2010], disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010382153&lang=pt-br&site=ehost-live

15) Wound internationaL – Best Pratice Statement Minimising Trauma and  Pain in Wound Management [on-line] [acedido em 13/06/2010], disponível em: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_27.pdf

16)    WUWHS – Minimising pain at wound dressing related procedures – a consensus document [on-line] [acedido em 7/03/2010], disponível em: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/2/A_consensus_document_Minimising_pain_at_wound_dressing_related_procedures.pdf

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May 20, 2013

Pessoas com Tuberculose Pulmonar, intervenções dos cuidados de enfermagem, na adesão ao regime terapêutico: Revisão Sistemática da LiteratuRa

Persons with Pulmonary Tuberculosis, nursing care interventions, adherence to therapy: A systematic literature review

PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, impacto de los cuidados de enfermeria en la adesión del régimen terapéutico: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

Autores: Fernandes R[1]; Ventura C[2]; Nunes C[3]; Ramos A[4]:

RESUMO

Objectivo: Identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar.

Metodologia: Efectuada pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2011/12/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e identificados 254 artigos: texto completo (ano 2000-2011) – 182; Incluídos/14; Síntese Qualitativa/13; Meta análise/1.

Resultados: As intervenções de enfermagem que mais influenciam a adesão terapêutica são: o controlo de sintomas e de situações adversas, o apoio psicológico, a gestão do regime terapêutico com recurso a toma directa observada (TOD), a educação para auto-gestão da saúde, a gestão de casos e a existência de linha de apoio telefónico.

Conclusões: Os factores que influenciam a adesão ao regime terapêutico nas diferentes partes do mundo divergem na forma como os cuidados de saúde estão organizados e por condições sócio-económicas e culturais, no entanto, as intervenções de enfermagem são semelhantes. A adesão terapêutica é o pilar para o sucesso do tratamento da tuberculose.

Implicação na Prática profissional: É importante perceber quais as intervenções de enfermagem desenvolvidas para a promoção da adesão terapêutica realizada pela comunidade internacional, com a finalidade de cimentar a prática clínica, baseada na evidência científica.

Palavras-chave: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence

PERSONS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, INTERVENTION OF NURSING CARE IN ADHERENCE TO THERAPEUTIC REGIMEN: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

ABSTRACT

Objective: To identify the nursing interventions that influence adherence to treatment of people with Pulmonary Tuberculosis.

Methodology: It was made a research in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Articles in full text were searched, published between 2000/01/01 and 2011/12/31. The

PI[C]O method was used and  254 articles were identified: full text (year 2000-2011) – 182; Included/14; Qualitative summary/13; Meta-analysis/1.

Results: The nursing interventions that most influence therapeutic adherence are: symptoms and adverse circumstances control, psychological support, the therapeutic regimen management, the education for health self-management using DOTS (Directly Observed Therapy Short Course), case management and a telephone support line

 Conclusions: The factors that influence adherence to therapy regimen in different parts of the world differ in the way health care is organised and by socio-economical and cultural conditions; however, nursing interventions are similar. The therapeutic adherence is the pillar to the success of tuberculosis treatment.

Implication for the professional career: It is important to understand which are the nursing interventions developed to promoting therapeutic adherence made by the international community, for the purpose of entrenching clinical practice, based on the scientific evidence.

Key words: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB), é a principal causa de morte provocada por uma doença infecciosa curável, tornando-se num problema global cuja dimensão, em números absolutos, continua a crescer, com uma incidência de 9,4 milhões de casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100.000 habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de pessoas (20/100.000). A maior parte dos casos ocorreu na Ásia (50%) e Africa (30%). As mais elevadas taxas de incidência encontram-se nos países da Africa Subsariana, onde em alguns atinge os 1000 por 100.000 habitantes1.

A União Europeia apresentou uma incidência de 16.7/100.000 habitantes em 2008 e é considerada uma região de baixa incidência, sendo que 21 dos 27 países têm <20/100.0001.No entanto, Portugal encontra-se com taxa de incidência de 21/100.000, ficando no limiar da baixa incidência1,com 2388 casos de TB notificados em 2011, dos quais 2.231 se reportam a novos casos, o que corresponde a uma diminuição de 9,6% relativamente ao ano anterior2.

Todavia, a TB é causa de morte, quando a pessoa doente não recorre aos serviços de saúde competentes ou não procura o tratamento atempadamente. A situação de incorreta ou não adesão à terapêutica aumenta a probabilidade do surgimento de graves complicações, dado que possibilita o aparecimento da doença, por sua vez, resistente aos medicamentos usados para o tratamento e controlo da tuberculose3. A multirresistência é uma ameaça global e sem controlo. Estima-se que emergem 440.000 novos casos em cada ano, dos quais menos de 10% são diagnosticados e, ainda, uma menor percentagem é tratada adequadamente, o que conduz à morte de 150.000 pessoas por ano1. Um dos maiores constrangimentos ao controlo da Tuberculose Multirresistente (TBMR) é a capacidade laboratorial para a detectar, que é exígua na maior parte dos países afectados. Mais de metade dos 27 países de mais alta prevalência não tem meios para a diagnosticar. Da totalidade dos casos registados em todo o mundo, 70% são notificados na Europa e na Africa do Sul1.

Associado à TB existem vários factores, nomeadamente a co-infecção VIH que aumenta 20 a 30 vezes mais a possibilidade de desenvolver TB, o que lhes confere uma enorme vulnerabilidade. Em África, a região mais afectada, estima-se que tenham ocorrido 900 mil casos de TB/VIH, ou seja, 82% do total mundial1.

A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção e uma necessidade de cuidados de enfermagem. É um conceito que engloba não só o cumprimento da prescrição farmacológica, mas também os comportamentos promotores de saúde, pelo que o enfermeiro deve compreender como o regime terapêutico se relaciona com a vida do doente4. É a partir da tentativa de compreensão da gestão terapêutica individual, que inclui as vivências, experiências e condição social e económica, que se torna possível implementar intervenções de enfermagem, baseadas na evidência científica, na individualização de cuidados e nas necessidades da pessoa, sujeito ativo de cuidados4.

No mesmo sentido, a proximidade com as pessoas doentes, a natureza da relação de cuidados e a duração do tratamento, proporcionam aos enfermeiros uma excelente oportunidade de monitorizar a adesão, diagnosticar o incumprimento. Para deste modo, planear e implementar intervenções que efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos diários, dotando-os de conhecimentos e capacidades, facilitando a adaptação à sua situação de doença2.

O interesse pela presente problemática é sustentado pelos números supra-apresentados, com o objetivo de identificar quais as ações de enfermagem que promovem a adesão ao regime terapêutico.

TUBERCULOSE

Tuberculose é uma doença causada pelo Mycobacterium Tuberculosis (MT), que é um bacilo (bacilo de Koch) não móvel e sem esporos. O MT é um organismo aeróbico obrigatório que cresce melhor em tecidos humanos, nomeadamente onde a pressão de oxigénio é mais elevada (ápices do pulmão), é ácido-álcool resistente e tem um crescimento lento. A infeção ocorre sobretudo por inalação de secreções respiratórias aerossolizadas pela tosse, espirro ou conversação. O pulmão é o órgão inicial e principal de infeção, contudo podem ser também envolvidas localizações extra-pulmonares, sendo as mais comuns: o sistema génito-urinário, músculo-esquelético e os nódulos linfáticos.5.

Na viragem para o século XXI, devido a prescrições inadequadas, deficiente qualidade dos fármacos e fraca adesão por parte dos doentes, ao longo dos anos, desenvolveu-se a maior ameaça de sempre da TB, a Tuberculose Multirresistente (TBMR). TBMR é uma forma de TB em que o bacilo é resistente a pelo menos dois dos medicamentos, considerados os mais importantes para o seu tratamento: a Isoniazida (H) e a Rifampicina (R)1. Entre os casos de TBMR, existe ainda a Tuberculose Extensivamente Resistente (TBXDR), isto é uma forma de tuberculose em que, além da resistência aos dois fármacos referidos anteriormente (H e R), se observa também resistência a qualquer fluroquinolona, mais um dos seguintes injetáveis: canamicina, amicacina ou capreomicina6.

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Para a OMS (2001), o conceito de adesão expressa mais do que simplesmente seguir as instruções clínicas, depende da adopção e manutenção de comportamentos terapêuticos, assim como da autogestão de factores biológicos, comportamentais e sociais que influenciam a saúde e a doença, envolvendo todos os profissionais de saúde3. Adesão implica a conclusão do tratamento prescrito pela equipa multi-disciplinar que está a fazer o acompanhamento do doente com TB. A adesão também é referida como cumprimento ou concordância10.

Nesta linha de raciocínio torna-se crucial clarificar o conceito dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, que se pretende estudar na questão da adesão ao regime terapêutico. Doran (2011) refere que, os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e estão relacionados com duas variáveis: (1) cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co-morbilidades); (2) enfermeiro (nível de ensino, experiência, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as acções independentes (intervenções de enfermagem) e acções interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão)7,8

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática em estudo e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO13: Em relação às pessoas com Tuberculose Pulmonar (População), quais as intervenções de enfermagem (Intervenção) que podem influenciar a adesão ao regime terapêutico (Outcomes)?

Por conseguinte, foi levada a cabo uma pesquisa no motor de busca EBSCO, com recurso a duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respetiva orientação: [(MM “Tuberculosis, Pulmonary” OR  Tuberculosis) AND (Nursing OR Nursing Care OR Nurse) AND (adherence OR patient-centered OR Medication Adherence], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 254 artigos no total., consideram As revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise9. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudos experimentais, Nível III: estudos quase experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudos qualitativos/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso9.

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática, que nos permitissem identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar e seus cuidadores, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo enunciado. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Protocolo – EXEMPLO

  Identificação:
  • MM “Tuberculosis, Pulmonary” OR  Tuberculosis – 202694
  • Nursing OR Nursing Care OR Nurse – 1041089
  • adherence OR patient-centered OR Medication Adherence – 104579
  • N º de registos identificados através de banco de dados de pesquisa (CINAHL, MEDELINE) – 254
  • N º de registos identificados em texto completo, ano 2000-2011 – 100
Triagem:
  • N º de registos duplicados e removidos – 3
  • Nº de registos seleccionados (titulo e resumo) – 14
  • Nº de registos excluídos (titulo e resumo) – 83
Critérios de Inclusão (leitura integral):
  • N º de artigos em texto completo incluídos – 14
  • N º de artigos em texto completo excluídos – 86
Artigos Incluídos (níveis de evidência):
Nível I – 1;Nível II – 1; Nível III – 2; Nível IV – 5; Nível V – 2; Nível VI – 3.

Figura 1: Processo de pesquisa e seleção de artigos para revisão sistemática de literatura

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 14 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões da Síntese Qualitativa (Tabela 1).

Artigos incluídos / Metodologia / Participantes

Resultados

Autores: James, Watson (2010)10

Metodologia: Opiniões de autoridades respeitadas

Níveis de evidência: VI

Participantes: Stephanie James, Michael Watson

Os enfermeiros necessitam de mais conhecimentos sobre a tuberculose, para isso identifica 5 temas fundamentais: a importância do conhecimento no tratamento da TB, a adesão à terapêutica antibacilar, o recurso a TOD, o papel da enfermagem e a integração nas equipas multidisciplinares.
Autores: Cabrera, Grose (2011)11

Metodologia: Opiniões de autoridades respeitadas

Níveis de evidência: VI

Participantes: Cinahl Information Systems

A adesão ao tratamento é influenciada pela pobreza, necessidade de manter a actividade profissional, ausência de apoio familiar; custo do tratamento, quantidade de fármacos/ dia, duração do tratamento, efeitos colaterais da terapêutica, acessibilidade dos cuidados, a qualidade do relacionamento entre os prestadores de cuidados de saúde e o doente, a presença de sentimentos de solidão e desesperança, o estigma social e a negação; assim como a procura tardia dos serviços de saúde. O estudo sugere a TOD, incentivos ao doente e educação/aconselhamento/esclarecimento do doente, como intervenções que podem promover a adesão ao tratamento da TB
Autores: Berger, Bratu (2006)12

Metodologia: qualitativa e quantitativa

Níveis de evidência: IV

Participantes: 150 utentes com TB, 200 médicos e 107 enfermeiros na Roménia

O estudo revelou que os enfermeiros tinham falta de experiência e de recursos materiais para o ensino da TB, ao utente. Concluiu-se que quando o ensino se resume apenas ao internamento, após a alta regista-se um declínio significativo na adesão. Os prestadores necessitam de recursos e experiência para facilitar a comunicação com o utente, bem como formação na área da TB.
Autores: Xu et al (2009)13

Metodologia: quantitativa e qualitativa

Níveis de evidência: IV

Participantes: 780 utentes com baciloscopia positiva em 13 províncias da China

Cerca de 12.2% do total dos utentes não aderiu ao tratamento. Verificou-se a existência de um perfil semelhante: pessoas divorciadas/viúvas, analfabetas, sem seguro de saúde e emigrantes. Como fatores de não adesão foram identificados os encargos financeiros, os períodos da doença sem sintomatologia, o tratamento longo e com grande quantidade de medicamentos, as reações adversas aos mesmo e a falta de suporte social. Sugerem como medidas TOD, visitas domiciliárias e intervenções mais centradas no utente.
Autores: Sagbakken et al (2008)14

Metodologia: estudo qualitativo, com 50 entrevistas estruturadas e 2 focos grupo

Níveis de evidência: V

Participantes: 50 participantes: utentes em diferentes estádios de tratamento, familiares e profissionais de saúde

A não adesão ao tratamento resultou em infeções prolongadas, resistência aos medicamentos, recidiva e morte. Como fatores inibidores a adesão identificou-se a perda de emprego, tratamento diário prolongado e exigente do ponto vista físico, rotinas rígidas, familiares e amigos com poucos recursos, deficit de suporte social por exaustão dos cuidadores e diminuição do poder económico ao longo do tempo.
Autores: Dick et al (2004)15

Metodologia: Estudo quase experimental, de intervenção

Níveis de evidência: III

Participantes: 45% o número total de doentes com TB na África do Sul, durante o ano de 1999

As taxas de cura, na África do Sul, são baixas devido à não adesão ao tratamento. Foram identificados como factores de não adesão o relacionamento entre profissionais e doentes e cuidados pouco centrados nas necessidades dos utentes. O programa promoveu a reflexão crítica sobre o trabalho desenvolvido e aumentou a consciência da importância da comunicação com os doentes e os profissionais.
Autores: Sardar et al (2010)16

Metodologia: quantitativa, por questionário

Níveis de evidência: IV

Participantes: 111 utentes com TB.

Neste estudo cerca de 40,5% dos utentes apresentaram co-infecção com HIV. Identificou-se os factores que contribuem para a não adesão: ausência de orientação apropriada, falta de conhecimentos sobre a transmissão da TB, melhoria da sintomatologia, informação inadequada sobre a co-infecção HIV TB, estigma social, dificuldades no acesso aos cuidados de saúde, reacções adversas e custo do tratamento inviável.
Autores: Volmink, Paul (2009)17

Metodologia: Revisão sistemática da literatura

Níveis de evidência: I

Participantes: 14 estudos randomizados e quase experimentais

Foram analisados 14 estudos que identificaram estratégias para promover a adesão ao tratamento: aconselhamento e educação para a saúde, incentivos e educação para a saúde, assistência através de “agentes comunitários de saúde”, contratos de saúde, acompanhamento permanente, TOD e supervisão intensiva
Autores: Mulenga et al (2010)18

Metodologia: estudo quase experimental

Níveis de evidência: III

Participantes: 105 utentes com Tuberculose Pulmonar entre 2006 e 2007 na Zâmbia

Apesar das pessoas apresentarem elevados conhecimentos sobre TB, que se reflecte na adesão ao tratamento de 77%, houve atraso na procura dos serviços de saúde. Foi considerado como factores determinantes para a adesão ao tratamento: o conhecimento do utente sobre a doença e o seu tratamento, adesão do cuidador às orientações de tratamento e o acesso aos cuidados.
Autores: Janmeja et al (2005)19

Metodologia: estudo randomizado

Níveis de evidência: II

Participantes: 200 utentes com TB pulmonar e extra-pulmonar, dividos igualmente pelo grupo de controlo e experimental no Departamento de Pneumologia, na Índia

Na avaliação do papel da psicoterapia na modificação do comportamento, para cumprimento do tratamento da tuberculose, foram identificados motivos para o abandono terapêutico: indisponibilidade de medicamentos, efeitos adversos, custo envolvido no tratamento, não compreensão da doença, motivação e consciência da doença diminuídas. Considera-se que a psicoterapia tem uma boa relação custo-benefício, é importante para que o doente compreenda o processo de doença e cumpra o regime terapêutico, bem como a existência de acompanhamento até ao final do tratamento
Autores: Gough, Kaufman (2011)20

Metodologia: opiniões de autoridades respeitadas

Níveis de evidência: VI

Participantes: Andrea Gough e Gerri Kaufman

Considera-se motivos para a não adesão: a ausência de estímulo e acompanhamento dos profissionais de saúde, os custos elevados, a dificuldade na compreensão da doença, duração do tratamento, efeitos adversos da medicação e o estigma social. Como estratégia para melhorar a adesão propõem o respeito pela autonomia do doente e a tomadas de decisão partilhada.
Autores: Lavigne et al (2006)21

Metodologia: quantitativo, por inquérito por questionário

Níveis de evidência: IV

Participantes: 320 utentes com TB latente e fumadores

Os homens fumadores necessitam de uma maior supervisão para garantir o cumprimento do tratamento da TB latente. Dado que são menos susceptíveis a aderir a comportamentos saudáveis como a cessação tabágica. Os homens podem ter uma menor adesão por razões económicas, pelo elevado tempo despendido nos serviços de saúde e absentismo laboral.
Autores: Armijos et al (2008)22

Metodologia: qualitativa e quantitativa

Níveis de evidência: IV

Participantes: 212 adultos com TB em Quito, Equador

Apresentam como medidas de adesão ao tratamento e mudanças de comportamento: a utilização de meios de comunicação ou pessoas conhecidas pela comunidade alertando para a importância da adesão ao tratamento, redução do estigma, abordagem a preocupações comuns, existência de serviços de saúde acessíveis à população, testemunho de doentes com experiência na doença, informação adaptada para pessoas com baixa formação/escolaridade, já que são mais propensos para dúvidas sobre tuberculose, com menores rendimentos e, consequentemente, com maior risco de doença.
Autores: Pevzner et al (2010)23

Metodologia: qualitativa

Níveis de evidência: V

Participantes: 10 utentes com TB em Washington

Como factores facilitadores para a adesão ao tratamento destaca-se o apoio no transporte para acesso aos serviços, a providência de habitação e alimentação, que resultou em altas taxas de adesão ao tratamento. Este estudo refere que os profissionais necessitam de ter mais experiência no caso dos comportamentos aditivos e sugerem a necessidade de desenvolver um programa organizado, que aborde o problema do uso de drogas e a tuberculose.

 

 

Tabela 1: Análise e síntese dos artigos incluídos na revisão sistemática de literatura

 

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Diminuir a incidência da TB em Portugal e no mundo é objetivo consensual, pelo que é fundamental o envolvimento de todos os cidadãos e profissionais de saúde das diferentes instituições de saúde e da comunidade. Os enfermeiros têm um papel essencial e preponderante na implementação de medidas necessárias que dêem resposta a este grave problema de saúde pública, devendo as mesmas ser dirigidas não só ao individuo doente, como também à sua família e comunidade, de forma a quebrar a cadeia epidemiológica desta patologia e contribuir para a melhoria da saúde da comunidade.

A análise crítica do conjunto de artigos seleccionados e apresentados na tabela acima contribuiu para fornecer resposta à pergunta de partida, uma vez que de forma explícita ou implícita abordam as intervenções de enfermagem que podem influenciar a adesão ao regime terapêutico.

A dificuldade encontrada pela pessoa com TB em seguir esquemas de tratamento realça a pertinência do investimento neste domínio. Os esforços para melhorar os resultados do tratamento exigem assim uma melhor compreensão das barreiras inibidoras e facilitadoras da adesão17 e envolve diversas e complexas intervenções que devem decorrer de forma continuada, ao longo de todo o tratamento.

O sucesso do tratamento depende da avaliação inicial que o enfermeiro faz ao doente, despistando fatores de risco, como a condição sócio-económica desfavorável (desemprego, recursos financeiros/materiais limitados), deficit de apoio familiar, estigma social, dependência de substâncias e co-infecções nomeadamente VIH. Da mesma forma, que factores intrínsecos e pessoais como o analfabetismo, o facto de ser divorciado/viúvo ou emigrante também influenciam a adesão11,13,14,16,19,20,22.

Os doentes com limitado acesso à ajuda financeira de familiares ou pessoas significativas, contribui para que os custos totais do tratamento excedam os seus recursos disponíveis, sendo esta uma barreira para a adesão logo nas fases iniciais do tratamento11,13,14. O apoio monetário a estes doentes, bem como o seu encaminhamento para outros profissionais de saúde, como a assistente social, para que tenha acesso aos recursos locais de apoio11,13 torna-se fundamental.

O tratamento da tuberculose tem a duração mínima de seis meses e a antibioterapia é fornecida de forma gratuita, no entanto, a estruturação dos serviços de saúde e a acessibilidade dos mesmos, nos diferentes países é muito díspar. Nesta linha de pensamento, deve-se proporcionar os recursos técnicos e humanos necessários para controlar esta doença a nível mundial, bem como linhas orientadores de boa prática comuns.

Deste modo, é enfatizada a necessidade de investimento na formação dos profissionais de saúde, dotando-os de mais conhecimentos sobre a doença e desenvolver intervenções mais eficazes para estimular a adesão ao tratamento10,11,15,23. As intervenções mais relevantes prendem-se com a educação/ensino e o aconselhamento, acompanhamento ao longo do tratamento quer através de visitas domiciliárias, quer através de contacto telefónico e, sobretudo, através da toma directa observada (TOD), tendo esta uma elevada relação custo-benefício e sendo uma das medidas mais simples, económicas e eficazes recomendadas pela OMS11,12,13,17,19,20,22,23.

Pelo facto de se se tratar de um tratamento longo, a motivação14,19,20 é algo que se vai desvanecendo, que quando associado ao alívio da sintomatologia clínica16,20 ou aos efeitos secundários da terapêutica13,14,16,19,20, podem contribuir para o abandono da terapêutica e tornar a pessoa mais susceptível ao aparecimento de multirresistência, ao prolongamento da infecciosidade e, consequentemente, ao aumento do risco de recidiva e morte. Assim, a celebração de um contrato terapêutico11,17 e, sempre que possível, ajustar e simplificar o regime terapêutico11, promovendo e respeitando a autonomia do utente20, são intervenções preponderantes na adesão ao regime terapêutico.

Na perspectiva de promover a TOD, mas na incapacidade da existência de recursos humanos para o efeito, é benéfico o envolvimento de familiares ou pessoas significativas 17,22,no acompanhamento ao longo do tratamento e na supervisão da TOD. Estes resultados são corroborados por James e Watson (2010). Neste processo, a comunicação é um instrumento básico das intervenções de enfermagem 11,22.

Durante o tratamento é frequente, os doentes apresentarem humor deprimido. Neste sentido, é importante intervir precocemente através do apoio emocional11 e da realização de psicoterapia19. Os enfermeiros são conhecidos por serem uma importante fonte de apoio psico-emocional para os doentes e seus familiares durante a doença10. Os enfermeiros são o grupo profissional mais habilitado, pois o seu foco de atenção está preparado para a pessoa com TB/ pessoas significativas e comunidade, onde a pessoa com doença se insere 10. Na análise dos artigos constatou-se ainda que, o tratamento da TB pode atingir um maior coeficiente de qualidade se os enfermeiros manifestarem interesse na compreensão da vivência de cada situação individual de doença 10,11.

As necessidades dos doentes e preferências individuais tendem a ser ignoradas, decorrentes de um padrão burocrático de gestão de cuidados15, pelo que uma abordagem centrada na pessoa e nas suas necessidades aumenta os ganhos em saúde13,15,20.

A Tuberculose Pulmonar é uma doença que se transmite por na aérea, podendo contagiar várias pessoas que frequentem o mesmo espaço, durante várias horas por dia. É devido à facilidade de contágio que se trata de uma doença que coloca em perigo a saúde pública e, em Portugal, tratar-se de uma doença de declaração obrigatória. Por estes motivos, o rastreio precoce é das estratégias mais eficazes para diminuir o número de pessoas com tuberculose, bem como, para diagnosticar a tuberculose latente.

O programa STOP TB existente a nível internacional deverá dirigir a sua atenção também no, combate à toxicodependência, fortemente relacionado com o surgimento de TB23.

Existe comummente a crença de que a TB é uma doença do passado, esses mitos precisam ser quebrados para que a TB possa ser identificada mais precocemente e para que os profissionais de saúde estejam mais envolvidos nos cuidados. As equipas de saúde precisam de estar despertos para os sinais e sintomas da doença, conhecer quais os serviços locais de tratamento da TB e vias de encaminhamento10.

Nesta perspectiva, saber desenvolver competências para resolver problemas e criar um ambiente de apoio, onde os prestadores de cuidados de saúde sejam encorajados a reflectir criticamente sobre o seu trabalho, a planear/introduzir mudanças15 é fundamental para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à pessoa com TB. No quadro 2, resumem-se as principais dimensões encontradas para o fenómeno de adesão terapêutica e as intervenções de enfermagem associadas para o seu sucesso.

Tabela 2 – Dimensões da adesão terapêutica e intervenções dos cuidados de enfermagem sugeridas pela revisão de literatura

CONCLUSÃO Em jeito de conclusão é possível inferir que, existem fatores que constituem obstáculo à adesão terapêutica como, o baixo nível sócio-económico, associado a desemprego e estigma, o

Dimensões

Intervenções

Gestão do risco Rastreio aos grupos de risco e em contato com a pessoa com TB

Presença do enfermeiro como gestor de caso

Facilitar o acesso aos serviços de saúde 23

Satisfação do Cliente Respeitar a autonomia do doente

Partilha de poder na relação enfermeiro/ pessoa com TB20

Acompanhamento de enfermagem permanente, por consulta, visita domiciliária

Individualização de cuidados11,19,23

Educação para a auto-gestão da saúde (aconselhamento, instruções e material)

 

Desenvolver programas de controlo da TB e combate á toxicodependência23

Fornecer materiais de apoio /comunicação 11,22

Educação e aconselhamento11,12,17,19,22 risco e beneficio da terapêutica

Avaliar necessidade de educação11,12

Gestão de casos (diagnóstico, planeamento e coordenação de cuidados individualizados)

 

Psicoterapia 19

Fornecer apoio psico-emocional e relação de ajuda11

Avaliar fatores de risco para a adesão

Promover a literacia para a saúde, para otimizar o processo de compreensão da doença e controlo de sintomatologia

Promover a TOD

Empoderamento da pessoa, para a transformar num agente ativo do seu processo terapêutico11

Assinatura de contrato escrito para adesão ao regime de tratamento

Providenciar apoio social, dirigido para a satisfação das necessidades humanas fundamentais11,17

Ajustar e simplificar o regime terapêutico (auto-administração)

Testemunho de pacientes com experiência na doença 22

Centrar a abordagem dos profissionais nas necessidades dos doentes13,15,20

Auto-avaliação e reflexão crítica da prática15

Aquisição de mais conhecimentos (enfermeiros) sobre TB11

Desencadear apoio monetário11,23

Implementar uma linha de apoio telefônico permanente/ Tele-assistência11,17,24

 

elevado tempo de tratamento, os efeitos secundários dos antibióticos e melhoria da sintomatologia. Por outro lado, a falta de acompanhamento profissional e familiar e a ausência de motivação contribuem para o abandono terapêutico.

Na perspectiva de melhorar e incentivar a adesão terapêutica foram identificadas intervenções de enfermagem associadas ao controlo de sintomas, segurança das pessoas próximas na comunidade, à satisfação do doente, à necessidade de apoio psicológico, de gestão do regime terapêutico e gestão de cada caso de forma individualizada. A capacidade da pessoa para gerir o tratamento da TB é um produto de processos dinâmicos, entre os custos sociais e económicos e outras mudanças que ocorrem ao longo do tratamento. As intervenções que facilitam a adesão ao tratamento da TB precisam ter em conta o tempo específico do tratamento e os factores locais14.

Implicações na Prática Profissional

Com base nos resultados obtidos através desta revisão sistemática pode-se observar que existem diferentes factores que promovem ou inibem a adesão ao regime terapêutico. Existem um conjunto de intervenções que podem ser integradas ou aperfeiçoar a prática clínica, nomeadamente, as que se reportam aos cuidados centrados nas necessidades dos doentes, o respeito pela autonomia e a colaboração no ajustamento e simplificação do regime terapêutico, da mesma forma que se deve apostar na educação/ensino da pessoa com TB e pessoas significativas e dotar os profissionais cada vez mais de conhecimentos, contribuindo para a melhoria dos cuidados e do bem-estar da pessoa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS até ao máximo de 30

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[1] Enfermeiro do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de reabilitação (ESEL), Mestre em Ciências da Dor (Faculdade de Medicina da Universidade Lisboa)

[2] Carla Ventura, enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de Saúde mental e Psiquiatria, Mestrado de natureza profissional, em Saúde Mental e Psiquiatria (Instituto Ciências da Saúde – Universidade Católica Lisboa)

[3] Enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte.

[4] Enfermeira, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem. Lisboa. Portugal. E-mail: ramos.anafilipa@gmail.com.com

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Autores

Luís Filipe Lopes Vieira1

1 Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica – Área Específica: Pessoa Idosa, MsC, Centro Hospitalar Lisboa Norte

Corresponding author: luislvieira@gmail.com

 

 Resumo:

O envelhecimento da população conduz ao aumento da prevalência de doenças crónicas. Envelhecer é um processo inevitável que se traduz numa redução da capacidade orgânica e funcional não decorrente de acidente ou doença. O declínio funcional é geralmente associado a diversos fatores como a evolução natural da doença, a falta de apoio social, fatores comportamentais, a não adesão medicamentosa, dieta e estilos de vida.

É necessária a avaliação da capacidade funcional logo na admissão e direcionar os cuidados não só para a doença mas também para a prevenção do declínio funcional. Torna-se essencial estar desperto para depressão geriátrica, para as alterações das atividades de vida, entre as quais os hábitos relacionados com a alimentação, os cuidados de reabilitação física, o envolvimento da família ou cuidador, e o planeamento atempado da alta. O Enfermeiro assume especial importância na promoção e implementação destes cuidados, sendo o profissional de saúde que mais tempo passa com a pessoa idosa, conhece as suas capacidades e a forma como as potenciar.

PALAVRAS-CHAVE: Pessoa idosa; hospitalização; capacidade funcional

 ADOPT A STRATEGY IN CARE TO THE ELDERLY FOR THE PROMOTION OF FUNCTIONAL CAPACITY DURING HOSPITALIZATION

 Summary:

Population aging leads to increased prevalence of chronic diseases. Aging is an inevitable process that leads to a reduction in organic and functional capacity is not due to accident or illness. The functional decline is usually associated with several factors such as the natural evolution of the disease, lack of social support, behavioral factors, nonadherence with medication, diet and lifestyle

It is necessary to assess functional capacity immediately upon admission and direct care, not only for disease but also for the prevention of functional decline. It is essential to be awake for geriatric depression, changes to life activities, including the habits related to nutrition, physical rehabilitation care, involvement of family or caregiver, planning and timely discharge. The nurse assumes special importance in the promotion and implementation of care, and the health care professional who spends more time with the elderly, know their capabilities and how the leverage.

KEYWORDS: Elder, hospitalization, functional capacity

O envelhecimento traduz-se num risco crescente de deficiência, o avançar da idade encontra-se associado à doença, à incapacidade e à fragilidade. Isto significa que as práticas devem concentrar-se no que a pessoa idosa pode e realmente quer fazer, e não em estereótipos pré definidos. Embora as mudanças na fisiologia façam parte do envelhecimento, a evidência acumulada mostra que muitos dos processos da doença podem ser modificadas e minimizados através de intervenções educativas e preventivas. A metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foi a revisão da literatura científica da prática baseada na evidência, alicerçada em bases de dados e organismos internacionais tais como: Hartford Institute for Geriatric Nursing, National Institute on Aging, Nurses Improving Care for Healthsystem Eldres (NICHE), National Guideline Clearinghouse™ (NGC), National Institute for Health and clinical Excellence (NHS) e Ebscohost. No contexto de aprofundar conhecimentos sobre o cuidar à pessoa idosa.

A reabilitação tem de abraçar todas as atividades diárias da pessoa idosa e deve centrar-se em três aspetos principais: reforçar e manter a qualidade de vida; restabelecer a atividade física, psicológica e social, e reconhecer o seu potencial de saúde e prevenção da doença. Esta deve procurar maximizar o cumprimento dos papéis e independência no seu ambiente, dentro das limitações impostas pela patologia (THOMAS, V., [et al] 2009).

O enfermeiro tem um papel indispensável na reabilitação da pessoa idosa, no entanto tem sido desvalorizado e permanece mal definido. Este deve tentar melhorar a mobilidade, promovendo a atividade motora e sensitiva, compreender os sintomas sem significado do ponto de vista da pessoa idosa. Ajudar a adaptar-se às alterações na função, incorporar as perspetivas dos cuidadores e familiares na adaptação às mudanças. Deve compreender e respeitar as estratégias já utilizadas pela pessoa idosa, sugerir práticas para reduzir a tensão, stress e ansiedade, incluindo terapias complementares, se necessário e possível. Fornecer apoio em todos os aspetos da tomada de decisão e sempre que necessário facilitar o acesso aos sistemas de apoio para a pessoa idosa e todos os outros cuidadores e familiares. É importante estar desperto para as diferentes perspetivas culturais e necessidades.

Torna-se essencial registar a história de vida anterior e rotinas, realizar avaliações de saúde mental, necessárias para uma compreensão da capacidade da pessoa idosa se adaptar e se necessário fornecer uma série de atividades para diminuir o estado confusional, otimizando o funcionamento mental. Aumentar a autonomia é imprescindível para o estado cognitivo. Espiritualmente o enfermeiro deverá garantir que a pessoa é capaz de manter contacto com seu mundo social, facilitar a continuidade de todas as atividades religiosas e espirituais (THOMAS, V., [et al] 2009).

A reabilitação é um processo permanente em que se trabalha com a família, a equipa de reabilitação e a sociedade para atingir o seu nível ótimo de funcionamento, com o objetivo de prevenir complicações secundárias, promovendo a máxima independência, a manutenção da dignidade e promoção da qualidade de vida.

Deve promover-se a continuidade dos cuidados, nomeadamente motivar o idoso para o auto cuidado, englobar a pessoa idosa na tomada de decisões, ensinar as habilidades que podem melhorar a sua qualidade de vida, manter uma atividade física adequada evitando a deterioração, ouvir com vista a avaliar o sucesso dos cuidados e ser empático.

O enfermeiro envolve-se em diferentes tipos de funções quando trabalha com a pessoa idosos. As funções de apoio, incluem, prestar apoio psicossocial e emocional, ajudando no auxílio de transição da vida, realçando estilos de vida e relacionamentos, facilitando a auto expressão e a garantir a sensibilidade cultural. Funções restaurativas, destinadas a potenciar a independência e a capacidade funcional, impedindo a sua deterioração e ou deficiência e melhorar a qualidade de vida. Isto é feito através de um foco na reabilitação, que maximiza o potencial da pessoa idosa para a independência, incluindo a avaliação de competências e realização de elementos essenciais do cuidado. As funções educativas envolvem o ensino do auto cuidado. A reabilitação tem como objetivo maximizar a satisfação da pessoa idosa de forma equilibrada atendendo às limitações impostas pela patologia e deficiência (THOMAS, V., [et al] 2009).

O processo de adaptação é importante, pois geralmente a pessoa idosa que necessita de reabilitação encontra-se numa grande crise de identidade, ou estão em luto pela perda ou interrupção de habilidades físicas, emocionais e cognitivas. O papel do enfermeiro é ser parceiro, oferecer apoio pessoal e experiência prática, para que a pessoa idosa siga o seu próprio percurso de vida. O envelhecimento humano gera progressivas modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que, se associadas ao aparecimento de doenças crónicas e degenerativas, podem acelerar o declínio funcional do indivíduo idoso. Essas alterações comprometem a capacidade funcional do idoso a ponto de impedir o auto cuidado, tornando-o, muitas vezes, completamente dependente (CARVALHO, G., [et al] 2007).

As alterações do envelhecimento são parcialmente responsáveis pelo aumento do risco de desenvolvimento de problemas de saúde na população idosa estando na base da diminuição da capacidade funcional. A sinalização de condições para uma avaliação mais aprofundada permite ao enfermeiro implementar intervenções preventivas e terapêuticas (FULMER, T, 1991; 2007).

Nos EUA a Nurses Improving Care for Health System Elders (NICHE) desenvolveu em 1990 um de instrumento que designou “SPICES”.

O “SPICES” é um acrónimo para as síndromes mais comuns de intervenção de enfermagem à pessoa idosa. É um instrumento eficiente e eficaz de obtenção de informações necessárias para evitar alterações de saúde e consequentemente declínio funcional. São medidas pró-activas centradas em seis pontos comuns: S Sleep disorders, (problemas com o sono); P Problems with eating and feeding, (problemas com a alimentação e alimentar-se); I Incontinence (incontinência urinária e fecal); C Confusion (estado confusional); E Evidence of fall (perigo de quedas) e S Skin breakdown (integridade cutânea) (FULMER, T. 2007).

A perturbação do sono é comum durante o internamento hospitalar e mais comum ainda na pessoa idosa. O stress do internamento, o despertar para os cuidados de rotina, a dor, os efeitos dos medicamentos, as mudanças no ambiente e o ruído podem comprometer ainda mais o sono durante a hospitalização. Deve ser feito um esforço para criar um bom ambiente para o sono da pessoa idosa. As medidas podem incluir a minimização da conversa nos corredores e na sala de enfermagem durante as horas de sono e limitar as intervenções de enfermagem durante este tempo, por exemplo, adiar medição da tensão arterial, se a pessoa idosa está clinicamente estável (TRANMER, J., [et al] 2003).

O padrão nutricional é importante na avaliação da pessoa idosa. Num estudo realizado nos EUA, 20% dos idosos foram hospitalizados por desnutrição. O baixo índice de massa corporal e a desnutrição têm sido repetidamente associados a maiores taxas de mortalidade na pessoa idosa. Estes problemas podem ser mais evidentes em idosos emagrecidos ou incapazes de se alimentar (GUIGOZ, Y., [et al] 2002).

Existe também uma associação estreita entre a dor mal controlada e a rejeição aos alimentos e, entre a fome e uma sensação física de bem-estar. A capacidade de se alimentar é uma atividade básica do dia-a-dia. A pessoa idosa hospitalizada tem muitas vezes dificuldades de ordem prática quando se alimentam: a mesa de cabeceira está fora do alcance; os utensílios são difíceis de usar; a comida está fria ou são incapazes de se posicionar (ST-ARNAUD-MCKENZIE, D., [et al] 2004). É necessário fornecer proteínas e calorias suficientes para assegurar a ingestão adequada. Deve-se incluir as preferências pessoais do idoso na dieta e proporcionar à pessoa idosa aquando da alta o apoio dos serviços da comunidade se necessário (EDINGTON, J., [et al] 2004; GRAF, C. 2006).

A incontinência, quer vesical quer intestinal, na pessoa idosa hospitalizada, pode variar em intensidade e resultar em delírio ou demência. Pode ter origem na redução da atividade funcional por motivo de doença, nos medicamentos que interferem com a capacidade de detetar a plenitude da bexiga ou nas perturbações da marcha que resultam em dificuldade para se deslocar à casa de banho. A incontinência urinária está associada à diminuição do bem-estar físico e ao aumento do tempo de internamento (ANPALAHAN, M. & GIBSON, S., 2008).

A confusão temporária ou mais prolongada, afeta um número elevado de idosos hospitalizados. Um estudo realizado a nível hospitalar, mostrou que quase um terço das pessoas idosas com idade superior a 70 anos apresenta delírium nas primeiras 24 horas após a admissão. Comer, dormir, dosagens dos medicamentos e horários, podem provocar desorientação da pessoa idosa num ambiente estranho. Deve-se avaliar o estado confusional da pessoa idosa numa tentativa de impedir a sua ocorrência, e intervir precocemente para reverter e atenuar o receio do que esta condição pode provocar (EDLUND, A., [et al] 2006).

É importante a identificam-se fatores de risco por vezes associados a quedas da pessoa idosa hospitalizada: a confusão; a instabilidade da marcha; a incontinência ou frequência urinária; e a administração de medicação sedativa e hipnóticos. É imprescindível identificar a pessoa idosa com história anterior de quedas e se necessário tomar medidas que visem a prevenção ou a sua anulação. Se a pessoa idosa que não tem história de quedas cai no hospital, a avaliação e o tratamento devem-se centrar na identificação de possíveis causas iatrogénicas (FONDA, D., [et al] 2006).

A perda da integridade cutânea constitui também uma das razões de perda da capacidade funcional. As úlceras de pele, nomeadamente as úlceras de pressão podem ser fatais na pessoa idosa. As úlceras na pessoa idosa imobilizada são provocadas por diminuição da pressão arterial que provoca necrose tecidular. Os principais fatores de risco são: a idade avançada; a imobilidade; a neuropatia, (que pode interferir com a deteção da dor); má nutrição, deficiência cognitiva, (impedindo o auto cuidado, ou o reconhecimento de problemas), a fricção na roupa da cama e a incontinência urinária (resultando no aumento da humidade nas áreas de proeminências ósseas). Estas condições fornecem quase de imediato necessidades de intervenção na pessoa idosa (FULMER, T. 2007).

A avaliação pelo SPICES quando feita regularmente pode sinalizar necessidades e contribuir para a prevenção e tratamento de doenças comuns (FULMER, T. 2007).

Para maximizar a capacidade funcional e prevenir o seu declínio devem ser mantidas as rotinas diárias do idoso, (ajuda a manter a atividade física, cognitiva e social), incentivar a marcha, alargar ou flexibilizar o horário das visitas, se possível incentivar a leitura do jornal. É também importante esclarecer a pessoa idosa, familiares e cuidadores acerca da importância da promoção da independência e alertá-los para as consequências do declínio funcional, promovendo o ensino.

O declínio funcional pode ser é reversível se associado a doença aguda e, pode-se prevenir através de estratégias direcionadas para o exercício físico, (mantendo uma amplitude de movimentos, flexibilidade e funcionalidade) nutrição, controlo da dor e socialização (SIEGLER, E., [et al] 2002; TUCKER, D., [et al] 2004; VASS, M., [et al] 2005).

É também importante diminuir o tempo de repouso no leito, tendo em atenção as restrições físicas (sondas vesicais, nasogástricas, etc.), a medicação, especialmente medicamentos psicoativos, em doses geriátricas, avaliar e tratar a dor. Deve-se promover precocemente a recuperação da função inicial, (se possível), através de consulta precoce de medicina física e reabilitação, nutrição e ensinos (KRESEVIC, D., [et al] 1998).

O declínio funcional na pessoa idosa hospitalizada pode ter consequências devastadoras. É um resultado comum da cascata de dependência em que a pessoa idosa sofre as mudanças do envelhecimento, fazendo com que o repouso no leito ou imobilidade resulte em alterações fisiológicas irreversíveis, com maus resultados na alta. Horários de passeio de rotina, atividades de prevenção à privação sensorial e alta hospitalar oportuna estão entre as intervenções que podem ajudar a prevenir o declínio funcional (GRAF, C. 2006).

O cuidador principal ou familiar da pessoa idosa deverá ser orientado sobre as vantagens das estratégias de intervenção e ter conhecimento sobre as causas do declínio funcional relacionadas com as condições agudas e crónicas da patologia. Dever-se-á também, fomentar o ensino para abordar as necessidades de cuidados de prevenção de quedas, lesões e complicações mais comuns proporcionando a curto prazo cuidados especializados de fisioterapia e a longo prazo ajustar os cuidados necessários para prevenção de quedas. No regresso ao domicílio torna-se necessário realizar as adaptações necessárias para manter a segurança e independência, incluindo dispositivos de apoio e adaptações no domicílio. A pessoa idosa, como parte integrante deste processo, deverá ser estimulada a alcançar a maior independência, o nível funcional possível e a melhor qualidade de vida. Os enfermeiros devem estar atentos à avaliação e identificação da pessoa idosa suscetível de apresentar declínio funcional (KRESEVIC, D., [et al] 1998).

A avaliação da capacidade funcional deve ser integrada nos cuidados, devendo esta ser registada no processo de enfermagem, tal com as intervenções, metas e resultados esperados. Deve-se também promover estratégias de prevenção e reparação da capacidade funcional.

Atendendo a estes factos o enfermeiro tem um papel fundamental na qualidade de vida, pois forma um vinculo forte com a pessoa idosa hospitalizada, melhorando situação de saúde e promovendo um envelhecimento bem sucedido.

Os cuidados de enfermagem à pessoa idosa devem ter como finalidade manter e valorizar a autonomia. Para isso, é necessário avaliar o grau de dependência e instituir medidas direcionadas para atingir o maior nível possível de independência funcional e autonomia. É essencial uma avaliação multidimensional da pessoa idosa centrada problemas atuais ou potenciais e individualizados para cada idoso.

É importante comunicar com a pessoa idosa, constituindo um papel de destaque e confiabilidade, pois deverá romper as barreiras impostas por limitações de fala, audição, confusão mental e diferenças culturais (CASTRO, M. & FIGUEIREDO, N., 2009).

Torna-se necessário registar-se o estado funcional recente ou o declínio progressivo devendo ser avaliado ao longo do tempo para validar a sua evolução. Nesse sentido, o plano de cuidados deverá ser atualizado e se necessário reajustado ao longo do internamento. A avaliação funcional inclui um processo sistemático de identificação de habilidades físicas na pessoa idosa a precisar de ajuda. Os instrumentos de avaliação padronizados funcionais são utilizados como uma linguagem comum para comunicar o estado funcional entre os prestadores de cuidados. A súbita mudança do estado funcional poderá indicar o início de uma doença aguda ou exacerbação de uma doença crónica. Esta avaliação funcional deve feita com base em escalas de avaliação da capacidade funcional (CASSEL, C. 2004; KRESEVIC, D. 2008).

Estas escalas devem ser eficientes, de fácil interpretação e aplicação, com a finalidade de proporcionar informações úteis e quantificáveis que devem ser englobados na história da pessoa idosa e incorporadas nas rotinas diárias, tendo como base as avaliações (GRAF, C. 2006).

A introdução de um sistema de avaliação funcional baixa a incidência e prevalência de declínio funcional, contribuindo para a diminuição da morbilidade e da mortalidade (KRESEVIC, D. 2008). Os métodos para a avaliação funcional estruturada, consiste na observação direta (testes de desempenho) e questionários, sistematizados por meio de escalas que aferem os principais componentes da dimensão (PAIXÃO, C. & REICHENHEIM, M., 2005).

É também importante a comunicação interdisciplinar sobre estado funcional, alterações e expectativas de evolução, promovendo reuniões de equipa multidisciplinar, incluindo a pessoa idosa e familiares, sempre que possível (KRESEVIC, D., [et al] 1998).

Recomenda-se uma abordagem de cuidados que vai além do registo da história clínica e os sinais vitais para observar as mudanças na pessoa idosa mas sim o estado mental, funcional, nutricional e suporte social (AMELLA, E. 2004).

A avaliação geriátrica global é um sistema de diagnóstico que aborda a área médica, funcional e psicossocial. Tem como objetivo detetar prematuramente potenciais deficiências, traçar tratamentos terapêuticos adaptados e monitorizar a progressão do declínio funcional a longo prazo. É importante que a avaliação abranja além da história e exame físico, a análise da marcha, do equilíbrio e da capacidade funcional, ou seja, a capacidade para exercer as AVD’s (FREITAS, E., [et al 2002).

A utilização de instrumentos de avaliação tem importantes implicações na qualidade de vida da pessoa idosa, uma vez que facilita ações preventivas, assistenciais e de reabilitação. Estas ações contribuem para um processo de envelhecimento com maior esperança de vida saudável e uma tentativa de recuperação ou manutenção da capacidade funcional (ROSA, T., [et al] 2003).

A escala da Avaliação Breve do Estado Mental (MMS), elaborada por Folstein [et al] em 1975, é provavelmente dos testes mais utilizados mundialmente quando se pretende uma avaliação da função cognitiva ou rastrear quadros demenciais. Pode ser usado isoladamente ou incorporado a instrumentos mais amplos (LOURENÇO, R. & VERAS, R. 2006). Permite avaliar o estado cognitivo em função da escolaridade da pessoa, tendo a vantagem de ser relativamente simples de realizar. Está validado para Portugal pelo Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência (MENDONÇA, A., [et al] 2008).

É importante a avaliação de presença de sintomatologia depressiva utilizando a Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15). Os transtornos do humor são uma das patologias psiquiátricas mais comuns na pessoa idosa, são responsáveis pela perda de autonomia e agravamento de quadros patológicos pré-existentes. Em 1983, Yesavage e colaboradores desenvolveram e validaram um instrumento de triagem para a depressão designado de Escala de Depressão Geriátrica (GDS). A depressão é o problema de saúde mental mais comum na terceira idade, no entanto por vezes associa-se, de forma errada, que os sintomas depressivos fazem parte do envelhecimento (FERRARI, J. & DALACORTE, R., 2007). Está validada internacionalmente e amplamente utilizadas na avaliação geriátrica global e de domínio público, auxiliando a determinar a necessidade de tratamento (ADELMAN, D., [et al] 2003).

O Índice de Barthel avalia o nível de independência da pessoa na realização de dez atividades básicas de vida: alimentação; banho; cuidados pessoais; vestir; transferências; deslocação; subir e descer escadas; uso dos sanitários; controlo da bexiga e controlo intestinal (MAHONEY, F. e BARTHEL, D., 1965). Encontra-se também validado para Portugal (MELO, M. G. 2010).

A Mini Avaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta de controlo e avaliação que pode ser utilizada para identificar pessoas idosas com risco de desnutrição. Consiste num questionário de rápida realização. A prevalência da desnutrição é ainda maior na pessoa idosa com deficiência cognitiva e está associada com o declínio cognitivo (FALLON, C. 2002). A pessoa idosa desnutrida quando é hospitalizada tende a permanecer mais tempo internada, a apresentar mais complicações e correr maior risco de morbilidade e mortalidade do que aqueles que se encontram num estado nutricional normal (KAGANSKY, N., [et al] 2005).

Foi desenvolvido pela Nestlé e por uma equipa de geriátras, sendo uma das poucas ferramentas de controlo validadas para a pessoa idosa. Tem sido bem validada em estudos internacionais nos mais diversos ambientes e está validado para Portugal.

A capacidade de marcha é um parâmetro a avaliar na capacidade funcional. Existem vários testes para a avaliação da marcha no entanto podem tornar-se complicados e a sua avaliação ser morosa. A observação direta de como um individuo sai da cama, se senta numa cadeira, fica de pé e caminha uma pequena distância de forma equilibrada, com ou sem ajuda é importante para obter uma avaliação segura.

O teste levanta e ande (get up and go) pode ser aplicado pelos enfermeiros para avaliar a forma de marcha durante as atividades de vida diária na pessoa idosa (MEZEY, M., [et al] 2006). Apresentado em 1986, tem como objetivo a avaliação do equilíbrio e marcha na pessoa idosa. Aproximadamente metades das quedas que envolvem a pessoa idosa têm fatores extrínsecos, tais como pisos escorregadios ou existência de tapetes junto do leito. O resultado da outra metade dos acidentes envolve fatores intrínsecos tais como a fraqueza dos membros inferiores, falta de equilíbrio, distúrbios da marcha, efeitos da medicação, baixa visão ou doença aguda (MEZEY, M., [et al] 2006). Apesar de não existir validação para Portugal é indicado para a pessoa idosa hospitalizada podendo adaptar-se à população idosa portuguesa

Na avaliação da capacidade funcional é também importante a avaliação das atividades Instrumentais de Vida Diária (KRESEVIC, D. 2008).

A Escala de Lawton e Brody (Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária), foi desenvolvida por Lawton e Brody em 1969 para avaliar as AVD mais complexas, necessárias para viver na comunidade. Competência em habilidades, tais como compras, cozinhar e gestão de finanças é necessário para uma vida independente. É uma escala bastante utilizada e pode ser realizada em 10 a 15 minutos. A escala pode fornecer um sistema de alerta precoce de declínio funcional ou sinalizar a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Hospitalização, mobilidade reduzida e outros factores podem diminuir rapidamente a capacidade de realizar atividades essenciais para uma vida independente e, os efeitos podem ser permanentes (GRAF, C. 2008). Esta escala foi também validada para Portugal pelo Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência, (MENDONÇA, A., [et al] 2008).

CONCLUSÃO

O envelhecimento faz parte natural do ciclo da vida. É, pois, desejável que seja vivido de forma saudável. O estado funcional na pessoa idosa é um processo dinâmico, o que torna necessário ser avaliado em momentos diferentes para determinar a sua evolução. Assume especial relevância a avaliação inicial da pessoa idosa quando da admissão em ambiente hospitalar. Esta avaliação é de grande importância no planeamento e execução individualizada dos cuidados de enfermagem.

É fundamental uma avaliação geriátrica eficiente e completa, incidindo na capacidade funcional.

O “SPICES” constitui um bom instrumento, pois permite detetar situações que, se corrigidas atempadamente, contribuem para a sua manutenção ou pelo menos para a prevenção do seu declínio funcional. A solidão, a perda de papéis sociais, a sensação de inutilidade e a imobilidade são fatores que contribuem para a instalação de quadros depressivos. Assim, torna-se prioritário a apreciação da depressão geriátrica. Este registo, em ambiente hospitalar, deverá ser realizado o mais precoce possível, permitindo a sua referenciação e encaminhamento e direcionamento dos cuidados de enfermagem logo na admissão. É importante também o controlo da dor persistente. A dor afeta de um modo global todas as atividade de vida, com especial incidência a mobilidade, o sono e a alimentação.

Pode-se concluir também que é de especial destaque a supervisão das refeições da pessoa idosa, se possível a personalização dos hábitos alimentares para manter um padrão alimentar adequado. É indispensável o início precoce de reabilitação física para poder potenciar a capacidade de mobilização que a pessoa idosa ainda possui.

A alta hospitalar deverá ser iniciada atempadamente e programada em equipa multidisciplinar, com o reforço dos ensinos e envolvendo a família/cuidador principal nos cuidados. Os cuidados de enfermagem geriátricos devem-se centrar na qualidade de vida da pessoa idosa, estimulando uma capacidade funcional real e espectável, sem falsas esperanças nem ilusões. O Enfermeiro como promotor dos cuidados de saúde e que mais tempo passa com a pessoa idosa, assume um papel importante na manutenção e maximização da atividade funcional. Neste sentido é primordial que esteja desperto para esta problemática, pois por vezes basta uma avaliação inicial mais profunda ou uma observação mais perspicaz para se intervir precocemente sobre a pessoa idosa, promovendo cuidados de saúde mais individualizados e com a finalidade de maximizar a capacidade funcional ou pelo menos diminuir a perda dessa capacidade.

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