UM OLHAR SOBRE A SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL

Jan 12, 2013

_______________________________________________________________

A OVERVIEW ON THE MENTAL HEALTH IN PORTUGAL

UNA MIRADA SOBRE LA SALUD MENTAL EN PORTUGAL

_______________________________________________________________

AUTORES: Albano Ramos, César Fonseca, Vítor Santos

Resumo

Introdução: O Relatório Mundial da Saúde proporciona em muitos aspectos, uma nova forma de compreender as perturbações mentais, dando uma nova esperança aos doentes mentais e às respectivas famílias em todo o mundo. Examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços e finda com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.Objectivos:Estabelecer a aplicabilidade de cada uma das recomendações em Portugal. Métodos: Pesquisa bibliográfica realizada em várias obras, estabelecendo sobretudo uma co-relação entre as recomendações do Relatório Mundial da Saúde para a saúde mental e as Orientações estratégicas para 2004 – 2010 do plano nacional de saúde. Conclusões: Portugal encontra-se em relação à saúde mental, nalguns aspectos, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza e aparentemente sem capacidade para contrariar essa evidência. Assim, é difícil num curto período de tempo preconizar a desinstitucionalização global e bem planeada dos doentes psiquiátricos.

Palavras-Chave: Saúde mental, Portugal, desinstitucionalização.

_______________________________________________________________

Abstract

Introduction: A new way in order to understand mental diseases is given, in many aspects, by the World Health Report, as it becomes as a new hope for mental ill people and their families. Services delivery and planning is accurately examined, and it finishs with a long range whole recommendations, wich every country can adopt, according with their needs and resources. Goals: To settle that each recommendation will be applied in Portugal . Methods: Bibliographic research has been done among several works, in order to establish mostly a co-relationship between World Health Report for mental health and National Health Strategic Plan Orientations for 2004-2010. Conclusion: In a way, concerning mental health, Portugal stands away from world-wide recommendations and apparently without cappabilities in order to oppose the situation. So, in a short time, is rather dificult that a global and well planed psychiatric patients de-establishing will be preconize.

Key words: Mental Health, Portugal, De-establishing.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde procura com a publicação do Relatório Mundial da Saúde despertar a consciência do público e dos profissionais para o real ónus das perturbações mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e económicos. Pretende-se também  que ajude a derrubar muitas barreiras, tais como o estigma, a descriminação e a  insuficiência dos serviços que impedem milhões de pessoas em todo o mundo, não fugindo  Portugal à regra, de receber o tratamento de que necessitam e que merecem.
O Relatório  Mundial da Saúde proporciona em muitos aspectos, uma nova forma de compreender as  perturbações mentais, dando uma nova esperança aos doentes mentais e  as respectivas famílias em todo o mundo. Este relatório examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços em Saúde Mental e finda com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode adaptar de acordo com as suas  necessidades e os seus recursos.

RECOMENDAÇÕES PARA A ACÇÃO, SUA APLICABILIDADE EM PORTUGAL

O relatório aponta des ta forma, dez recomendações para a acção e, é sobre a aplicabilidade de cada uma destas dez recomendações em Portugal, que me vou debruçar de seguida:

Proporcionar tratamento em cuidados primários

O nosso país tem uma taxa elevada de  tentes sem se poderem inscrever nos Centros de Saúde devido a vários factores, sendo o mais marcante a falta de clínicos gerais ( médico de família ) e de enfermeiros, entre outros profissionais de saúde. Sem a inscrição nos respectivos Centros de Saúde qualquer utente fica condicionado no acesso aos cuidados primários. Temos assim um número elevado de utentes para um baixo número de profissionais de saúde, juntando a isso uma rede de cuidados primários e comunitários com infra-estruturas inadequadas e insuficientes. “ Num processo de produção em que as novas tecnologias não são substitutivas de mão-de-obra, como sucede noutro tipo de organizações, é reconhecida a carência de profissionais, … – nomeadamente de enfermeiros, médicos, técnicos de diagnóstico e terapêutica, assistentes sociais – que se assume como sendo um dos obstáculos ao desenvolvimento dos projectos de saúde que se pretendem concretizar” ( Ministério da Saúde, 2004 ).

Disponibilizar medicamentos psicotrópicos

Hoje em dia existem múltiplos medicamentos psicotrópicos, sendo uns mais recentes que outros e consequentemente mais eficazes atenuando de forma mais incisiva os sintomas, reduzindo a incapacidade: abreviando o curso de muitas perturbações, prevenindo recorrências; com menor número de efeitos secundários. Em Portugal, estes medicamentos existem, mas não de forma equitativa pelos diversos serviços de saúde, pois se eles são presença assídua nos grandes hospitais psiquiátricos, já não o são a nível dos cuidados de  saúde primários onde quando existem, são em quantidade insuficiente. O preço elevado dos  psicotrópicos de última geração ( considerados mais eficazes ), condiciona a sua prescrição e  administração em meio hospitalar e, de forma mais significativa ao nível dos cuidados de saúde primários.

É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a reconhecer que tem que melhorar o acesso aos medicamentos.

Para tal serão contempladas várias intervenções:

Uma harmonização do regime de acesso aos medicamentos destinados a patologias raras debilitantes e às doenças crónicas;
Informação e formação especializada aos profissionais de saúde e através da priorização da autorização de introdução no mercado e comparticipação.
Preconiza ainda contemplar o desenvolvimento de um sistema de cedência de medicamentos a nível dos cuidados de saúde primários, à semelhança do que ocorre em meio hospitalar, de forma a aproximar os recursos disponíveis do cidadão e como estratégia de encaminhamento do cidadão dos cuidados diferenciados para os cuidados de saúde primários. Tal situação torna-se mais importante no que diz respeito às doenças crónicas que possuem condições de ser tratadas em regime ambulatório, evitando dificuldades que possam afectar negativamente a adesão à terapêutica e ao controlo da doença.

Proporcionar cuidados na comunidade 

Nos últimos tempos muito se tem falado no encerramento dos hospitais psiquiátricos públicos e na desinstitucionalização dos doentes aí internados, com a sua consequente integração na comunidade, com o apoio de camas psiquiátricas a nível dos hospitais distritais. Por muito boas intenções que esta ideia tenha, ela é impraticável com as infraestruturas existentes actualmente em Portugal, pois para tal é necessário criar e desenvolver serviços de prestação de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquiátricas nos hospitais distritais e cuidados domiciliários, que respondessem a todas as necessidades dos doentes agora internados nos hospitais psiquiátricos. É uma medida que só se poderá por em prática num médio – longo prazo e, mesmo assim dependendo de uma boa organização e gestão e de recursos.

Segundo Baganha, a prestação de cuidados de saúde é assegurada, em cada região, pelos hospitais e pelos centros de saúde. O que se verifica na prática é que os centros de saúde têm uma posição enfraquecida perante o hospital. Isto apesar de, a nível político, os cuidados de saúde primários sempre terem sido considerados como a base do Sistema de Saúde e, portanto, uma prioridade política. Tal cisão entre a realidade e a prática efectiva é visível na distribuição de verbas, equipamentos e recursos humanos pelos centros de saúde e hospitais. Neste último caso, os dados do Ministério da Saúde ( OPSS, 2001 ) dizem-nos que, no ano de 1998, os efectivos distribuíam-se de forma desigual: 27 % dos efectivos do Ministério da Saúde estava nos centros de saúde e 73 % nos cuidados hospitalares.

De acordo com a obra supra citada, 47% das despesas correntes do Sistema Nacional de Saúde ia para os cuidados de saúde primários e 53 % para os cuidados hospitalares.

Como resultado desta discrepância temos uma oferta de serviços ambulatórios públicos que não consegue corresponder às necessidades da população, o que faz com que haja um aumento da procura dos hospitais ( EOCHCS, 1999 ).

A desinstitucionalização de doentes dos hospitais psiquiátricos também só será possível se os próprios organismos do estado mudarem a filosofia actual de internamentos, isto porque hoje em dia, são os próprios organismos do estado ( Segurança Social, hospitais distritais, etc. ) que por não terem capacidade nem meios para, incentivam e solicitam o internamento de doentes nos hospitais psiquiátricos públicos e dos Institutos Hospitaleiros. Quanto aos hospitais distritais, já de si pequenos para tantas necessidades, onde é que irão arranjar espaço para construírem serviços de psiquiatria?

Para agravar ainda mais a situação temos uma  inadequada política de contratação e distribuição dos recursos humanos pelos diferentes serviços de saúde, pois o que se verifica é o aumento de profissionais de saúde ( que não mostram interesse em mudarem pois já aí têm interesses instituídos ) nos grandes hospitais, ficando os cuidados de saúde primários e na comunidade despovoados de profissionais de saúde, acentuando-se ainda mais na periferia das grandes cidades e no interior do país. Segundo o Ministério da Saúde ( 2004 ), a concentração de médicos e enfermeiros nos estabelecimentos de saúde do litoral, nomeadamente em Lisboa, Porto e Coimbra, tem conduzido a problemas de escassez destes profissionais nos serviços da extrema periferia com a consequente dificuldade de resposta às solicitações das populações que servem.

Educar o público

Desde sempre que os “ loucos ” foram estigmatizados e vítimas de exclusão social, sendo sempre que possível colocados em hospícios longe de tudo e de todos. Ainda hoje, no nosso país se vive esse estigma, não estando a população em geral, políticos e até mesmo os profissionais de saúde preparados para viverem lado a lado com pessoas portadoras de perturbações mentais, pois numa sociedade tradicionalmente conservadora como a nossa, difícil é a mudança de mentalidades. Por outro lado, difícil também será educar e sensibilizar a população em geral, políticos e até mesmo os profissionais sobre a importância da saúde mental, pois esta ainda não é vista como parte integrante de uma saúde plena. Sendo no entanto esse um objectivo a prosseguir seguindo todas as orientações de política de saúde Europeia e Nacional.

Investir-se-á na promoção dos direitos humanos das pessoas com doença mental e na implementação de medidas contra o estigma ( Ministério da Saúde, 2004 ).

Envolver as comunidades, as famílias e os utentes

Qualquer tomada de decisão deveria ser acompanhada de uma prévia auscultação às pessoas intervenientes e visadas no respectivo processo. Neste momento em Portugal, prepara-se o Ministério da Saúde para unilateralmente formular e tomar decisões políticas a nível da saúde mental e da psiquiatria sem que tenha consultado as comunidades, as famílias e os utentes envolvidos. Uma decisão como a de encerrar os hospitais psiquiátricos, tendo com principal factor impulsionador o facto de colocar os doentes na comunidade junto das respectivas famílias, deveria ter em conta primeiro a opinião dos doentes mentais e em segundo o facto de mais de 30 % destes não terem qualquer tipo de familiares fora da instituição onde se encontram internados, já para não falar nos muitos deficientes mentais que nem a sua opinião conseguem verbalizar.

É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a preconizar a mudança centrada no cidadão: “A    percepção da equidade como um valor  realmente orientador da acção no sector da saúde é essencial para garantir uma maior aproximação entre o cidadão e o poder político, assim como uma cidadania mais centrada na participação activa na vida pública em geral e nas coisas da saúde em particular, aumentando as opções de escolha do cidadão, multiplicando os mecanismos de participação do cidadão no sector da saúde, dando voz à cidadania através de organizações da sociedade civil, combatendo as causas subjacentes às principais doenças relacionadas com os estilos de vida e criando um contexto ambiental conducente à saúde”.

Estabelecer políticas, programas e legislação nacionais

Portugal estabeleceu a introdução de novas políticas, programas e legislação sobre saúde mental a incrementar num curto espaço de tempo, resta agora saber de que forma o conseguirá fazer e com que verbas, uma vez que o país atravessa uma grave crise económica e financeira e que as medidas preconizadas envolvem um impacto tremendo a nível organizacional e são necessárias verbas avultadas para a sua concretização.

A legislação portuguesa referente ao sector da saúde caracteriza-se pela ausência de um código da saúde que centralize todas as normas fundamentais nesta área, e ainda pela existência de leis com grande importância estratégica na saúde que, apesar de nunca terem sido revogadas, se encontram caducas. Por este motivo, é necessário actualizar a legislação de saúde, através da criação de uma estrutura com funções de avaliação e correcção das insuficiências e lacunas da legislação de saúde em Portugal ( Ministério da Saúde, 2004 ).

Preparar recursos humanos

A eficiência de qualquer organismo ou empresa avalia-se entre outras coisas pela quantidade  dos seus recursos humanos mas sobretudo pela sua aptidão e pela formação quer básica, quer pós básica. Em Portugal a juntar ao baixo número de profissionais de saúde temos a sua pouca formação em saúde mental. Quanto à Enfermagem, os cursos bases continuam a não incluír de forma transversal a saúde mental nos seus conteúdos programáticos, optando pela sua inclusão em determinado momento específico do curso; quanto aos cursos de especialização em saúde mental estes tiveram encerrados cerca de 10 anos e aquando da sua reabertura são as próprias escolas a preferirem outras áreas de especialização em detrimento da saúde mental.

No âmbito da formação na área da enfermagem, começa a ser premente a oferta de cursos de pós-graduação, de maior especialização. Com efeito, após a extinção dos cursos de estudos superiores especializados, acentuou-se a carência de enfermeiros especializados ( Amaral, 2001 ).

Num mundo cada vez mais voltado para as tecnologias, também os jovens profissionais preferem iniciar a sua carreira num serviço de urgência, num bloco operatório ou numa cirurgia do que num serviço de psiquiatria, levando a que depois toda a sua formação pós básica seja efectuada em função dos serviços onde trabalham, ficando mais uma vez a psiquiatria para trás, com profissionais cada vez mais idosos e desgastados.

Existem áreas com um forte défice de pessoal, como sejam a da Saúde Materna e Obstetrícia e de Saúde Mental ( em que há um enfermeiro por 6531 habitantes e um enfermeiro por 10362 habitantes, respectivamente ), as idades médias são superiores a 45 anos. Perspectiva-se, assim, uma escassez de recursos humanos nestas áreas ( Ordem dos Enfermeiros, 2000 ).

Estabelecer vínculos com outros sectores

Um país bem organizado tem uma interligação entre os seus diversos sectores. As novas medidas que se pretendem tomar a nível da saúde e mais concretamente na saúde mental, deveriam ter como pano de fundo uma interligação entre sectores como o da saúde, educação, trabalho, segurança social, justiça, bem como o envolvimento de certas organizações não-governamentais. Como é do conhecimento comum Portugal não prima pela interligação dos seus diversos sectores, o que logo à partida irá comprometer seriamente qualquer medida que seja tomada a nível da reorganização dos serviços de saúde mental e psiquiatria.

Segundo o Ministério da Saúde ( 2004 ) a saúde mental percorre transversalmente todos os problemas de saúde humana, sendo fundamental a articulação dentro da saúde, em particular com os cuidados de saúde primários e o envolvimento com outros sectores e áreas, nomeadamente a educação, a segurança social, o trabalho, a justiça, a defesa, o serviço nacional de bombeiros e protecção civil, as autarquias, as organizações não governamentais e a comunicação social. É de realçar o papel a desempenhar pelos conselhos regionais de saúde mental e, num contexto mais amplo, pelo conselho nacional de saúde mental.

Monitorizar a saúde mental na comunidade

A monitorização é necessária para verificar a eficácia dos programas de tratamento e prevenção de saúde mental e, também para fortalecer os argumentos a favor da dotação adequada de recursos. A saúde mental das comunidades deve ser monitorizada, incluindo indicadores de saúde mental nos sistemas de informação e de notificação de saúde. Em Portugal esta monitorização encontra-se ainda numa fase de gestação ao nível da saúde mental, facto este que, por sua vez, vai dificultar bastante o processo de desinstitucionalização dos doentes mentais dos hospitais psiquiátricos para a comunidade pois essa monitorização ajuda a determinar tendências e a detectar mudanças na saúde mental.

Para o Ministério da Saúde ( 2004 ), no que diz respeito à situação actual da qualidade da prestação de serviços de saúde, reconhece a falta de indicadores de desempenho e de apoio à decisão: “ Os principais agentes de decisão, investigadores em saúde e líderes de opinião convergem na constatação da escassez (ou, mesmo inexistência) de indicadores válidos e fiáveis que suportem a gestão estratégica e operacional do sistema de saúde”.

Apoiar mais a pesquisa

A investigação é deveras importante em todas as vertentes científicas, havendo necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biológicos e psicossociais da saúde mental, de forma a melhorar a compreensão das perturbações mentais e de desenvolver intervenções mais eficazes. Sendo Portugal um país em desenvolvimento, muito se tem descurado a investigação, não por falta de cientistas, pois este existem, mas são “obrigados” a emigrar por falta de verbas destinadas à investigação em geral, e muito mais ainda a nível a investigação em saúde mental.

Para o Ministério da Saúde ( 2004 ) não existe um sistema de investigação em saúde que garanta um conhecimento científico equilibrado sobre a realidade nacional. Em todas as fases do ciclo de vida das actividades de observação ou intervenção incluídas no plano nacional de saúde , é necessário conhecimento cientificamente validado. Dado  que este nem sempre está disponível ou, se existente, não se refere à realidade portuguesa  actual, torna-se indispensável desenvolver projectos de investigação e desenvolvimento cujos resultados virão em apoio ao planeamento, execução e avaliação das diferentes componentes do plano nacional de saúde.

A investigação tem um baixo peso nas carreiras da saúde. Na cultura profissional, o trabalho de investigação não só não é incentivado como é tido como actividade tolerada ou mesmo não desejada. As administrações das instituições de saúde apreciam os serviços exclusivamente à luz do número de actos profissionais praticados. A investigação não é contemplada como uma necessidade nem sequer de prioridade secundária ( Ministério da Saúde, 2004 ).

CONCLUSÃO

É perante um cenário destes que       Portugal se encontra em relação à saúde mental, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza e aparentemente sem capacidade para contrariar, a curto prazo essa evidência. Um dos principais pontos de partida para contrariar essa evidência passará sem dúvida por uma mudança de mentalidade da população em geral, na forma como vêem os doentes mentais e também como encaram a saúde mental. Passará também pelo desenvolvimento de forma estruturada e organizada de toda uma rede quase inexistente de cuidados de saúde primários ao nível da saúde mental e de toda a sua interligação com as respectivas comunidades. Só depois de  concluído este passo de gigante é que se poderá planear e iniciar a desinstitucionalização de alguns doentes dos hospitais psiquiátricos para o seio  das suas famílias e, refiro-me a só alguns pois teremos que excluir deste grupo todos aqueles que não têm familiares e também aqueles que devido à sua profunda dependência física e mental não suportam a saída de um hospital.

BIBLIOGRAFIA

AMARAL, Alberto ( 2001 ). Plano estratégico para a formação nas áreas da saúde.  Relatório preparado para os Ministérios da Educação e da Saúde, ( policopiado ).

BAGANHA, Maria Ioannis; RIBEIRO, Joana Sousa; PIRES, Sónia. Funcionamento do sistema e caracterização sócio-profissional. O sector da saúde em Portugal.

EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEM ( EOHCS ), ( 1999 ). Health Care Systems in Transition – Portugal. Observatório Europeu dos Sistemas de Saúde.

ORDEM DOS ENFERMEIROS, ( 2000 ). Alguns dados sobre os enfermeiros portugueses. Ordem dos Enfermeiros nº 1, Novembro de 2000.

OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DO SISTEMA DE SAÚDE ( OPSS ), ( 2001 ). Conhecer os
caminhos da saúde. Relatório de primavera do OPSS. Lisboa: OPSS.

MINISTÉRIO DA SAÚDE ( 2004 ).– Orientações estratégicas para 2004 – 2010. Mais  saúde para todos.

PLANO NACIONAL DE SAÚDE, Lisboa,Fevereiro de 2004.

Read More
Jul 27, 2012

PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT

ÚLCERAS POR PRESIÓN: ELECCIÓN DEL PRODUCTO DE TRATAMIENTO

AUTORES: Bruno Cunha

Resumo

Os materiais de penso com acção terapêutica foram amplamente estudados e oferecem numerosas vantagens em relação a material largamente disponível e com longa tradição de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuação permitirá uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com úlceras de pressão.

Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento, penso ideal, material de penso

Abstract

The wound dressings with therapeutic action had been studied and they offer numerous advantages in relation the wide available material and with long tradition of use. A bigger knowledge in its way of acting will allow an improvement of the cares given to the patient with pressure ulcers.

Key words: pressure ulcers, treatment, ideal dressing, wound dressing

Introdução

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização (Duque, 2009). A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências (Rocha, 2006; Gouveia, 2008). A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos (EWMA, 2004).

Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma película de poliuretano, e a partir daí a tecnologia não pára de nos surpreender (Elias, 2009).

 1. Avaliação do estado da úlcera de pressão

A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema importância para os profissionais de saúde, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que irá iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo (Gouveia, 2009).

As respostas ao tratamento que necessita, encontram-se através de uma avaliação cuidadosa relativamente à sua localização, forma, dimensões, profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelização, granulação, desvitalizado, necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situação da região perilesional, dor manifestada pelo doente e o estado microbiano. Porém, as suas necessidades mudam à medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A classificação das úlceras de pressão tem acompanhado a própria interpretação do seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela primeira vez uma classificação por graus.

Foram realizadas várias modificações, até que em 1989, foi aceite a definição da NPUAP para os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa colaboração entre a EPUAP e a NPUA, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).

 2. Selecção do Penso ideal

Tendo por base o princípio da terapia em ambiente húmido, Turner (1982) enumerou 7 princípios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a maioria, dos pensos disponíveis: proporcionar um meio húmido, remover o excesso de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser impermeável às bactérias, estar livre de partículas/ contaminantes tóxicos e permitir remoção sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se aproximam deste cenário ideal são aqueles que funcionam como penso primário e secundário, simultaneamente (Gouveia, 2008). Na actualidade, podemos juntar mais alguns critérios como, por exemplo, custo-efectividade (Rocha, 2006).

Proporcionar um meio húmido

A humidade promove a migração celular e ajuda ao desmembrar da ferida por meio da autólise (Dealey, 1999). Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004). As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso (Morison, 2004). Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente húmido é também um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico que, ocorre de forma natural no nosso organismo (Madeira, 2007).

Remover o excesso de exsudado

O excesso de exsudado bloqueia a proliferação celular e a angiogénese, leva ao aprisionamento dos factores de crescimento e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMPs). Estas são capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular e a sua actividade excessiva, ou mal distribuída, tem efeitos deletérios na cicatrização (EWMA, 2004).

Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional, provocando maceração. Tal pode atrasar a evolução da ferida, bem como aumentar o seu tamanho. Daí a necessidade de manter um equilíbrio entre o exsudado e o penso, que respeite o processo de cicatrização e a pele perilesional (Duque, 2009).

Permitir as trocas gasosas

Os pensos devem ter a capacidade de efectuar trocas gasosas com o exterior, nomeadamente de vapor de água e oxigénio. As necessidades do fornecimento de oxigénio variam consoante a fase de cicatrização (Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|). Uma área de baixa tensão de oxigénio na superfície da ferida pode estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns factores de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um atraso na migração das margens (EWMA, 2004).

Manter a temperatura ideal

Uma temperatura ideal de 37º promove a macrofagositose e a actividade mitótica durante a granulação e epitelização (Duque, 2009). O uso de material que não proporcione isolamento térmico (por exemplo, gaze) provoca redução da temperatura tecidular causando efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade leucócitária diminuída) que, contribuem para a interrupção da cicatrização (Santos, 2008).

Não se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos períodos, bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz à diminuição da mitogénese e da actividade fagocitária, uma vez que pode levar até 40 minutos, para que uma ferida recupere a temperatura inicial, e cerca de 3 horas para que a actividade celular normalize (Morison, 2004; Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|).

Impermeável às bactérias

Os pensos devem impedir tanto a penetração de bactérias através da ferida como a libertação das baterias da ferida que conduzem a infecções cruzadas (Dealey, 1999). Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze não oferecem uma barreira a bactérias, dado que estas podem passar até 64 camadas de gaze seca. Quando molhada ainda é menos efectiva (Santos, 2008).

Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos

As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação. Pelo que, não devemos utilizar, por exemplo, algodão, hipoclorito de sódio ou iodopovidona (Duque, 2009). As soluções de hipoclorito de sódio são tóxicas para os fibroblastos, glóbulos brancos e células endoteliais, dificultam e interrompem a microcirculação (Morison, 2004). A iodopovidona é pouco eficaz na forma de solução (é inactivada na presença de matéria orgânica, mantém-se à superfície enquanto que os agentes causadores da infecção estão nas camadas profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulações que permita a sua libertação lenta, para conseguir uma redução da carga microbiana sem destruir os fibroblastos e danificar a microcirculação (Pina, 1999).

Permitir remoção sem trauma

Os cordões capilares muitas vezes penetram no penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao retirá-lo é provocado desbridamento mecânico que, está desaconselhado pela não selectividade e por ser extremamente doloroso (Duque, 2009; Madeira, 2007).

Custo – efectividade

Os pensos devem permitir optimizar a cicatrização do leito das feridas, em tempo útil, com recurso a menos meios quer humanos quer materiais. Não se pode comparar o preço unitário de uma gaze com um penso de terapia avançada, porque este último proporciona ao doente uma cicatrização mais rápida com menos desconforto, dor, odor e deslocações para tratamentos (Santos, 2008).

3. Opções terapêuticas

O material de penso é frequentemente classificado em grupos. Por exemplo: absorventes, desbridantes, hemostáticos, impreganados, promotores de cicatrização e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais conhecimentos parece prematuro propor uma classificação, dado que, os diferentes materiais podem exibir mais que uma função (Elias, 2009).

Alginatos

Os alginatos derivam das algas castanhas e as suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico (Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por capilaridade, podendo absorver um volume de líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso, formando-se um gel hidrófilo que, para além de absorver exsudado, mantém a humidade no leito da ferida promovendo assim o desbridamento autolítico do tecido inviável, a granulação e o alívio da dor devido à acção humectante nas terminações nervosas (Elias, 2009). Permitem as trocas gasosas e têm ainda propriedades hemostáticas devido à presença de cálcio (Elias, 2004).

Estão indicados em feridas altamente exsudativas. Não podem ser utilizados em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida (Elias, 2009). Devem ser colocados somente no leito da ferida, de forma evitar a maceração da pele circundante (Rocha, 2006).

Para a fixação requerem a aplicação de um penso secundário. Em feridas planas a opção deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade evitando o deslizar do penso primário, por exemplo, uma espuma ou película transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser uma película transparente, um hidrocolóide ou até mesmo uma espuma (Elias, 2009).

 Carvão Activado

Os apósitos de carvão activado são constituídos por uma membrana não aderente, permeável, que envolve uma camada central impregnada com carvão activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do intenso odor produzido pelo metabolismo de bactérias anaeróbias. São permeáveis, mantêm o leito da ferida húmido e não devem ser cortados sob o perigo de levar à descoloração dos tecidos, o que impedirá uma avaliação correcta da ferida e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade (Elias, 2004 e 2009).

Não devem ser colocados em feridas secas e deve ter-se o cuidado de perceber se há referência a dor local, muitas vezes relacionada com a adesão do penso ao leito da ferida (Elias, 2009). Requerem um penso secundário, sendo que a conjugação com um material que retenha a humidade e a afaste do carvão, vai melhorar o seu desempenho (Rocha, 2006).

 Colagenase

A colagenase é um produto existente na forma de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca. É um agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida. Quando aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido necrótico à base da ferida (Elias, 2009).Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. Como conduz à activação da fase inflamatória, o que leva a um aumento da produção de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um material que mantenha um ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide), tendo em conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias, 2009).

 Colagénio

O colagénio pode ser aplicado em todos os tipos de feridas crónicas sem tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatória muito prolongada no tempo (Elias, 2009). Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso degradam as fibras de colagénio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além disso, liga-se e protege os factores de crescimento (Rocha, 2006).

Sendo biodegradável, não é necessário remover os resíduos da aplicação anterior aquando das trocas de penso. Deve ser coberto por um penso secundário de baixa aderência (Elias, 2009).

 Espumas

As espumas são constituídas, geralmente, por três camadas: uma externa, hidrofóbica de poliuretano ou poliéster (confere capacidade de efectuar trocas gasosas, mas não permite a passagem de fluidos e bactérias); uma camada intermédia de poliuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com função de absorver o exsudado) e uma camada que entra em contacto com o leito da ferida, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite remoção sem trauma). Mantêm o leito da ferida húmido criando as condições essenciais para que ocorra o processo de granulação. Têm muitas formas de apresentação sendo os pensos com rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e as apresentações cavitárias, as mais generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares e hidropolímeros (Elias, 2004 e 2009).

Apresentam uma capacidade de absorção de exsudado em quantidade moderada ou elevada, tendo como vantagens a sua capacidade de conter o exsudado (não deixam repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos (importante na presença de feridas em granulação). Podem ser utilizadas como penso primário ou secundário. Na utilização para preenchimento de cavidades, não devem ficar justas aos bordos, dado que com a absorção há possibilidade de aumento de tamanho e consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados (Elias, 2009).

 Hidrocolóides

Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas e são constituídos por uma mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentações em pensos têm uma película externa impermeável de poliuretano (confere a capacidade de efectuar trocas gasosas e de não permitir a passagem de fluidos e bactérias) e as pastas têm um suporte base de poliéster, goma ou excipientes gordos. A carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absorção de exsudado e forma um gel que mantém o leito da ferida húmido, desencadeia mecanismos de desbridamento autolítico, intervém na granulação e diminui a sensação de dor local (Elias, 2004 e 2009).

São utilizados em feridas com tecido de granulação ou epitelização que, apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundário de outros (hidrogel, colagenase). Não se recomenda a utilização em feridas muito exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactérias anaeróbias (Elias, 2009).

A sua remoção pode causar traumatismo na pele circundante friável, existem relatos de hipergranulação quando existe um uso prolongado e o gel que se forma tem uma coloração amarelada e um cheiro desagradável(Elias, 2009).

 Hidrofibras

As hidrofibras são constituídas por carboximetilcelulose sódica com um baixo grau de carboximetilação que as torna pouco solúveis, mas com uma elevada capacidade de absorção. A absorção do exsudado, ocorre verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes, transformando lentamente o penso em gel que, mantém o leito da ferida húmido. Promovem o desbridamento autolítico e a granulação, diminuem a sensação de dor local, são permeáveis e têm a capacidade de absorver exsudado até um máximo de trinta vezes o seu peso (Elias, 2004 e 2009).

Estão indicadas em feridas muito exsudativas e a sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor é uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna mais fácil a sua remoção na totalidade e de forma íntegra. Não devem ser utilizadas em feridas com reduzida produção de exsudado e à semelhança dos alginatos requerem um penso secundário para a fixação (Elias, 2009).

 Hidrogeles

Os hidrogeles existem comercializados sob duas formas de apresentação: gel amorfo e apósito (Rocha, 2006). O gel é composto essencialmente à base de água (70 a 96%), contendo ainda propilenoglicol, pectina e carboximetilcelulose ou alginato (Duque, 2009). Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de água, cuja libertação é regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor de água no leito da ferida, estimula a migração e produção de enzimas proteolíticas que ajudam no processo de desbridamento autolítico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente húmido também estimula a angiogénese e a granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local (Elias, 2009).

Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermeável às bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. As opções mais adequadas são as películas transparentes e os hidrocolóides. A sua utilização em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias, 2009).

 Iodo

O iodo é um elemento não metálico que, pode ser usado em feridas infectadas, desde que incluído em formas galénicas que permitam a sua libertação constante e em níveis terapêuticos. Tem propriedades bactericidas, tendo sido comprovada contra bactérias, fungos, protozoários, vírus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria orgânica presente no leito da ferida e se a sua concentração na ferida for muito elevada torna-se tóxico para os fibroblastos, atrasando a cicatrização.

Existem dois tipos de pensos que libertam iodo de forma controlada e contínua. Um constituído por uma rede de cadexómero que liberta iodo lentamente após absorver água ou exsudado (existe na forma de pasta e de grânulos) e que está indicado para feridas infectadas com exsudado. Outro constituído por uma compressa de viscose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para o leito da ferida e está indicado para feridas infectadas pouco exsudativas. A grande diferença é que o primeiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rápida (Elias, 2004 e 2009).

Necessita de um penso secundário que, não deixe resíduos no leito da ferida. Não deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas profundas e distúrbios renais ou da tiróide (Elias, 2009).

Películas transparentes

As películas transparentes, também conhecidas por filmes, são constituídas por uma fina camada de poliuretano. São produtos barreira que permitem as trocas gasosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele. Estão indicadas para a protecção da pele macerada, sendo que também podem ser utilizadas como penso secundário de hidrogel, hidrofibras, entre outros. Como são impermeáveis permitem a prestação de cuidados de higiene completos (Elias, 2009).

Poliacrilato

O penso de poliacrilato é constituído por uma camada exterior de fibra sintética e uma camada interna constituída por duas camadas de celulose que envolvem grânulos de poliacrilato saturados com solução de ringer. A camada que entra em contacto com o leito da ferida não permite a adesão aos tecidos e é permeável ao exsudado e à solução de ringer. A camada que não entra em contacto, é hidrófoba e tem como função conservar a humidade e não permitir a passagem de fluidos para o exterior. Os grânulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida por cedência de solução de ringer e a celulose tem alguma capacidade de retenção de exsudado (Elias, 2009).

Está indicado no desbridamento (autolítico) de tecidos necrosados secos. Não deve ser cortado e aquando da sua aplicação deve observar-se que fica no interior das margens, uma vez que pode provocar maceração dos seus bordos. Assim, necessita de um penso secundário que o mantenha seguro e previna a sua deslocação (Elias, 2009).

Prata

A prata, em soluções concentradas de ácidos, origina sais iónicos com propriedades antimicrobianas. Tem um largo espectro de acção, sendo activa contra bactérias, fungos e alguns vírus. Os pensos contendo prata estão assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado várias apresentações que combinam diversos produtos com prata iónica, como por exemplo carvão activado, hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e 2009).

Na selecção do penso deverá ter-se em conta aspectos específicos da ferida17. Por exemplo, os pensos contendo prata e carvão activado combinam o poder adsorvente do carvão com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidrofibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de absorção à acção antimicrobiana (Elias, 2009).

Existem também apresentações com prata metálica. Os nanocristalinos são constituídos por camadas alternadas de rayon/poliéster e de polietileno com nanocristais de prata metálica, permitindo a rápida libertação desta (Elias, 2004).

Se ao fim de duas semanas de utilização não se observarem melhorias significativas na evolução da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer uma reavaliação do doente. Se a evolução for favorável, também não está indicada uma utilização demasiado prolongada, uma vez que se o número de iões de prata for muito superior ao número de bactérias, poderá afectar fibroblastos e células epiteliais (Pina, 2006).

Conclusão

A abundância de material de penso com acção terapêutica torna muito complexa a selecção deste material e gera muita confusão (Elias, 2009). Contudo, com conhecimentos provenientes de várias áreas do saber, diferenciadas e complementares, será possível suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa praxis diária.

Referências Bibliográficas

(1) European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

(2) DUQUE, H. et al (2009)  Úlceras de Pressão: Uma abordagem estratégica. Coimbra: Formasau, Formação e Saúde, Lda. ISBN 978-972-8485-98-6.

(3) ROCHA, M. et al (2006) Feridas uma Arte Secular: Avanços Tecnológicos no Tratamento de Feridas. Coimbra: Edições MinervaCoimbra. ISBN 972-798-176-3.

(4) GOUVEIA, J.; SECO, A. (2008) Terapia de Cicatrização em ambiente húmido: a caminho do sucesso. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(5) European Wound Management Association (EWMA), (2004)  Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd.

(6) ELIAS, C. et al (2009) Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda. ISBN 978-989-20-1595-5.

(7) GOUVEIA, J. (2009)  Medição de Feridas: Porque é Importante Medir. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(8) MORISON, M. (2004) Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-68-1.

(9) FERREIRA, P. et al (2007) Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão: Implementação Nacional da Escala de Braden. Loures: Lusociência.

ISBN 978-972-8930-37-0.

(10) DEALEY, C. (1999) O papel dos hidrocolóides no tratamento de feridas. Revista Nursing. ISSN: 0871-6196. N.º 138.

(11) MADEIRA, C. et al (2007) Desbridamento de tecido desvitalizado: modalidades e outras opções. Revista Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. N.º 221.

(12) FORNELLS, M. et al (2008)  Maceração e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crónica. Disponivel on-line em www.gaif.net

(13) SUB-GRUPO HOSPITALAR CAPUCHOS/ DESTERRO [SD] Prevenção e Tratamento das Úlceras de Pressão. Lisboa: Comissão de controlo de infecção hospitalar do sub-grupo hospitalar.

(14) SANTOS, C. (2008)  O uso de compressas pode sair caro. Disponivel on-line em www.gaif.net

(15) PINA, E. (1999) Aplicação tópica de antimicrobianos no tratamento de feridas. Revista Nursing. N.º 137.

(16) ELIAS, C. (2004) Material de penso utilizado em feridas crónicas. Revista Nursing. N.º 188.

(17) PINA, E. (2006) Pensos com prata: Indicações para a sua utilização e selecção. Revista Nursing. N.º 210.

 

Read More
Jul 27, 2012

IDENTIFICATION AND TREATMENT OF INFECTION ON COMPLEX WOUNDS

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS COMPLICADAS

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

A problemática da infeção de ferida representa um desafio especial quer no tratamento de feridas agudas quer em feridas crónicas. Complicações típicas não só prejudicam o êxito do tratamento como um todo, como também podem resultar na amputação ou por a vida em risco. Tendo por base a revisão sistemática de literatura, este artigo tem como objetivo divulgar as ferramentas existentes que permitam identificar e tratar a infeção na ferida.

Com a realização deste trabalho pode-se concluir que o sucesso do tratamento de feridas passa primeiramente por uma avaliação cuidadosa da ferida, de modo a identificar e tratar a possível infeção, aumenta assim, a taxa de cicatrização, e por sua vez, a qualidade de vida destes utentes.

Palavras de Chave: Esterilidade; Contaminação; Colonização; Colonização Crítica; Infeção; Microbiologia da Ferida; Zaragatoa; Biofilmes; Avaliação; Antimicrobianos.

ABSTRACT

The problem of wound infection presents a special challenge in treatment of acute as well as chronic wounds. Typical complications not only jeopardize the successful outcome of treatment modalities as whole, they may result in amputation or even become life-threatening risc. Based on a systematic review of literature, this article has as objective divulge the tools to identify and treat the infection in wound.

With this study it can be concluded that the successful treatment of wounds first passes by careful assessment of the wound in order to identify and treat infection possible, thus increasing the rate of wound healing, and in turn, the quality of life of patients.

Key-words: Sterility; Contamination, Colonization, Critical Colonization; Infection; Microbiology of Wounds; Swab; Biofilm; Assessment; Antimicrobials.

Introdução

Um dos temas que está irremediavelmente associado à infeção da ferida é a resistência das bactérias à terapêutica antibacteriana, na medida em que os antibacterianos não são adequadamente utilizados em benefício dos utentes, constituindo também um desafio a combater. Na verdade, os dois primeiros casos de S. aureus resistente à vancomicina nos EUA eram ambos isolados de doentes com feridas crónicas (CDC, 2002).

As feridas podem ser agudas ou crónicas e podem resultar de insuficiência venosa ou arterial, diabetes, queimadura, trauma, pressão crónica ou cirurgia (O’Meara, 2008).

As feridas crónicas podem ser definidas como feridas que não cicatrizam como previsto, ou que ficam estagnadas em qualquer fase da cicatrização da ferida por um período de 6 semanas ou mais (Collier, 2003).

Existem vários fatores que contribuem para a cronicidade da ferida incluindo a colonização bacteriana e infeção, comprometendo assim a cicatrização da mesma (Ousey, 2009).

Segundo DOWSETT & AYELLO (2004) citados por Lo et al (2008), outro fator de comprometimento será uma resposta inflamatória contínua devido à presença permanente de microrganismos na ferida crónica.

Assim sendo, o equilíbrio bacteriano é imperativo no leito da ferida para garantir a cicatrização, caso contrário, se há um aumento da carga bacteriana também há um aumento do risco de infecção (Lo et al, 2008). A elaboração deste documento por parte do Grupo de Formação em feridas do Centro Hospitalar Oeste Norte, teve como principal finalidade consultar e reunir a evidência cientifica mais recente e credível, com o intuito de vir a constituir uma linha orientadora para a prática profissional na instituição.

 METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de duas perguntas de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: 1) Em relação ao indivíduo com ferida crónica que apresenta sinais clínicos de infeção (P), quais os critérios de avaliação (O)?; 2) Em relação ao indivíduo com ferida crónica que apresenta sinais clínicos de infeção (P), quais as intervenções (I) com vista ao controlo da infeção (O)?

O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as ferramentas existentes que permitam identificar e tratar a infeção na ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês; possuam delimitação temporal inferior a 10 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Tratamento de Feridas e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos e documentos relacionados com as unidades de ambulatório (outra tipologia da Rede), uma vez que, apesar de estarem contempladas na legislação em vigor, ainda não foram criadas em Portugal.

A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (17-06-2011), publicados entre 1971 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Infection AND Assessment. Através desta pesquisa obtivemos um total de 1655 artigos, a partir dos quais foram selecionados 4 artigos. Na segunda pesquisa, usamos as palavras-chave Wound* AND Infection. Através desta pesquisa obtivemos um total de 1343 artigos, a partir dos quais foi selecionado apenas 1 artigo. Na terceira pesquisa, usando as seguintes palavras-chave: Biofilm AND Wound. Através desta pesquisa obtivemos um total de 165 Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Na quarta pesquisa usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Chronic AND Wound AND Management*. Através desta pesquisa obtivemos um total de 207 artigos a partir dos quais foram selecionados apenas 2. Na penúltima pesquisa usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Chronic AND Wound AND Contamination AND Management*. Através desta pesquisa obtivemos um total de 13 artigos tendo sido selecionado apenas 1. Na sexta e última pesquisa, procuramos artigos publicados entre 1998 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Wound AND Properties of iodine. Através desta pesquisa obteve-se apenas 1 artigo tendo sido selecionado.

Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 11 artigos acerca da temática em estudo.

O CONTÍNUUM DA INFECÇÃO DA FERIDA

As feridas agudas na fase muito precoce podem estar isentas de bactérias patogénicas, mas elas rapidamente se tornam colonizados pela exposição a bactérias da pele e do ambiente, enquanto as feridas crónicas contêm bactérias desde o início (Benbow, 2010). Por isso, todas as feridas contêm microrganismos, mas a maioria não está infetada. O espectro de interações entre a comunidade microbiana e o hospedeiro pode gradualmente chegar a um ponto em que o processo de cicatrização é prejudicado ou provocar efeitos prejudiciais no hospedeiro (Vowden, 2006). Portanto, as feridas podem estar contaminados com bactérias, mas muitas vezes não apresentam sinais ou sintomas de infeção e por isso a cicatrização não é prejudicada (Sibbald et al, 1999).

Contudo, quando a colonização se torna uma infeção clínica, a cicatrização de feridas é suscetível de ser prejudicada (Ovington, 2003) . Mas, muitas vezes é difícil distinguir entre colonização e infeção. As feridas colonizadas contêm microrganismos comensais que não representam uma ameaça para o tratamento, enquanto feridas infetadas contêm agentes patogénicos que estão em estado de replicação bacteriana virulenta (Trial et al., 2010). Assim, a infeção da ferida ocorre como resultado do desequilíbrio entre o sistema imunológico do doente, as bactérias e as condições no interior da ferida, o que pode precipitar a proliferação bacteriana (EWMA, 2006; WUWHS, 2008). Portanto, a infeção ocorre quando as condições na ferida são ideais para que as bactérias se multipliquem e também quando há baixa resistência do hospedeiro (Wounds UK, 2010). De seguida é apresentado um quadro, onde resume vários conceitos inerentes ao contínuum da infeção (etapas pela qual a ferida transita até à infeção).

Através do quadro pode-se concluir que o conceito para o qual pode existir maior controvérsia é o relativo à colonização crítica, de facto o conceito de colonização crítica é controverso e não universalmente aceite (Siddiqui et al., 2010). O estado de colonização crítica é aquele que muitos clínicos reconhecem como sendo “pré-infectado”, ou seja, há mudanças na ferida, a cicatrização foi interrompida ou retardada, o tecido pode apresentar-se como pouco saudável, mas não há nenhum dos sinais normais de infeção presente (Siddiqui et al., 2010). Logo, consiste numa proliferação excessiva de microrganismos que podem eventualmente resultar numa carga crítica microbiana, que em alguns casos, pode levar rapidamente a uma infeção local (Dissemond et al, 2010).

Quadro 1: A progressão da Infeção da Ferida FONTE: STANTY (2008) citando COLLIER (2004), CUTTING E WHITE (2004), EDWARDS E HARDING (2004).

 

Terá que haver um equilíbrio da carga bacteriana no leito da ferida para que todo o processo de cicatrização se desenvolva e culmine no encerramento da ferida. A figura 1 demonstra as duas situações que podem surgir no leito da ferida. A balança esquerda mostra que existe um equilíbrio entre a contaminação/ colonização e por isso o processo de cicatrização prossegue, enquanto a balança direita demonstra um desequilíbrio no leito da ferida devido à colonização crítica/ infeção e portanto a cicatrização nesse caso está em causa. Após esta abordagem de conceitos, há que sinalizar que os sinais clínicos clássicos de infeção em feridas agudas incluem: dor localizada e tumefação; propagação do eritema (rubor da pele); o aparecimento de exsudado purulento (pus); odor; e uma densidade de mais de um milhão de unidades formadoras de colónias de bactérias por mm³ de tecido (Cutting, 2005; NNIS, 2004).

Para as feridas crónicas infetadas, os indicadores mais específicos de colonização crítica são: dor aumentada; níveis de exsudado aumentado; descoloração do tecido de granulação; odor fétido e deterioração da ferida (Cutting, 2005; Gardner et al., 2001).

Uma interessante mnemónica de avaliação da infeção do leito da ferida foi concebido, para facilitar desta forma a sua abordagem, assim surgiu a NERDS, que corresponde à infeção do compartimento superficial da ferida e o STONEES que corresponde à infeção dos tecidos profundos (compartimento profundo) (Sibbald et al., 2007). Houve esta necessidade de diferenciação, na medida em que a abordagem em termos de tratamento da infeção é diferente.

Fig. 1: Equilíbrio da carga bacteriana (FONTE: SIBBALD, WOO E AYELLO, 2007 citando AYELLO, 2006).

Além disso, a NERDS, foi concebida para diferenciar colonização crítica de infeção: Nonhealing/ Não cicatrização da ferida, presença de Exsudato inflamatório, tecido de granulação friável Red/ vermelho, Detritos de tecido e Smell/ Cheiro sugerem colonização crítica e requer tratamento tópico. O STONEES, Size/ Aumento do tamanho da ferida, o aumento da Temperatura local da ferida, a extensão da ferida ao bOne/ osso (Os), deterioração da New/ nova ferida, Exsudado/ Edema/ eritema, o Smell/ cheiro/ odor – reflecte a progressão à infecção (Sibbald, 2006). Podemos consultar estas duas mnemónicas de uma forma mais fácil através do Quadro 2.

No que concerne à infeção da ferida cirúrgica, constitui uma das complicações mais comuns (Wilson, 2004). Cerca de 5% das cirurgias resultam na Infeção do Local Cirúrgico (ILC) sendo que 60% destes necessitam de internamento na unidade de cuidados intensivos. A ILC pode prolongar a alta hospitalar numa média de cerca de 7,5 dias. Os doentes que desenvolvem uma ILC têm duas vezes mais probabilidade de morrerem que os doentes que não desenvolvem um ILC (Adler, 2010). Citando várias fontes as ILC são uma das formas mais comuns de infeções hospitalares para os doentes cirúrgicos tanto no Reino Unido (HPA, 2004)  como nos EUA (NNIS, 2004), ocorrendo em cerca de 10% (Plowman, 2000) e 38% (NNIS, 2004), respetivamente, dos doentes em cada ano nesses países. As ILC’s provocam atrasos na cicatrização, prolongam a permanência hospitalar, causam dor evitável e, em casos extremos, podem causar a morte do doente (Emmerson et al., 1996). Estima-se que a infeção do local cirúrgico possa ocorrer até 15% dos doentes submetidos a cirurgia eletiva e aproximadamente 30% dos doentes cirúrgicos, cujo procedimento foi classificado como contaminado ou conspurcado (Bruce et al., 2001).

Quadro 2: Sinais e Sintomas de infeção da ferida (ADAPTADO: SIBBALD, WOO E AYELLO, 2007).

 

 

 

 

 

 

 

MICROBIOLOGIA DA FERIDA

A necessidade de avaliações microbiológicas, bioquímicas, histológicas ou outras investigações são frequentemente identificadas pelos enfermeiros durante o processo de avaliação da ferida (Higgins, 2007).

Há pouca evidência clínica que suporte o papel das zaragatoas na identificação da infeção na ferida e o tema constitui um permanente debate. Usando a zaragatoa na ferida pode identificar-se algumas ou todas as bactérias que existem no seu interior, mas nem sempre indica as espécies clinicamente significativas. Existe também um atraso significativo na obtenção de resultados, período durante o qual a condição do doente pode deteriorar-se se não for tratado (Dow, 2008; EWMA, 2006). No entanto, apesar das suas limitações, as zaragatoas da ferida continuam a fazer parte da prática clínica até que técnicas avançadas sejam desenvolvidas e validadas (Wounds UK, 2010).

A mais recente revisão da literatura sobre esta temática, mostrou que, embora as culturas por zaragatoa sejam comummente executadas, na prática não é padronizada e mais estudos não provaram a descrição pormenorizada da técnica de culturas por zaragatoa (Bonham, 2009). Nessa mesma revisão de literatura foram propostos os elementos essenciais para a obtenção de uma cultura válida por zaragatoa, que se apresenta no Quadro 3.

Em suma, a execução de zaragatoas aumenta o processo de tomada de decisão clínica e não deve ser tomado sem um adequado raciocínio clínico. A infeção da ferida permanece como um problema significativo onde a perícia é essencial em termos de segurança do doente, redução dos custos de saúde, redução do tempo de permanência no hospital, e forma de demonstrar as melhores práticas. O diagnóstico de infeção em feridas crónicas é realizado geralmente sobre os sinais e sintomas clínicos e apoiado pelos resultados dos testes laboratoriais (Benbow, 2010).

A outra forma de obtenção de resultados microbiológicos sobre a ferida é através da biópsia tecidular, ou seja, obtenção de uma pequena amostra de tecido viável da ferida. É citada como o método mais preciso de amostragem de uma ferida, mas raramente é executado na prática clínica. É um procedimento doloroso, caro e invasiv (Benbow, 2010).

 O PAPEL DOS BIOFILMES

Os biofilmes de um modo geral estão bem documentados bem como as suas fases de desenvolvimento. As bactérias planctónicas (microorganismos flutuantes não aderentes a uma superfície) sofrem uma metamorfose fenotípica através da sua aderência, formando deste modo as microcolónias (onde são metabolicamente mais activas) e posteriormente progridem para biofilmes maduros com uma matriz protectora, e podem ser derivados de uma grande variedade de hospedeiros, ambientes e bactérias, produzindo blocos de construção. A heterogeneidade genotípica e fenotípica são uma estratégia de sobrevivência seminal para os biofilmes maduros. Assim, à medida que progride o amadurecimento do biofilme, a sua resistência aumenta e a taxa metabólica diminui, ora qualquer procedimento que fisicamente perturbe o biofilme nesta fase, como desbridamento cortante, pode criar uma “janela de oportunidade”, para a remoção da maior parte do biofilme maduro. A taxa metabólica dos microrganismos residuais é forçada a aumentar à medida que biofilme cresce de novo (Percival & Cutting, 2009). Portanto, o biofilme é uma população ou comunidade de bactérias que vivem em estruturas organizadas numa interface líquida. As bactérias dentro de um biofilme vivem em microcolónias que são encapsulados numa matriz composta de uma substância polimérica extracelular separados por canais de água abertos que atuam como um sistema pseudocirculatório para o fornecimento de nutrientes e remoção de resíduos metabólicos (Davies, 2003).

Quadro 3: Técnica de Colheita de Zaragatoa. FONTE: SIDDIQUI E BERNSTEIN (2010) citando BONHAM (2009)

 

Assim, pode-se constatar que na grande maioria das vezes a inflamação prolongada nas feridas crónicas deve-se em parte à presença dos biofilmes, o que impede a reepitelização dos bordos da ferida (Greener, 2010). De facto os biofilmes reduzem a viabilidade de, e induzem a apoptose de, queratinócitos (Kirker et al., 2009).

Em suma, os biofilmes são suscetíveis de causar um atraso significativo na cicatrização e os profissionais precisam de considerar a sua resistência aos antimicrobianos para que a cicatrização possa ser alcançada (Percival & Cutting, 2009).

Atualmente a Polihexanida, ou PHMB, é a solução de irrigação de eleição para o combate aos biofilmes, pois é uma solução de irrigação que contém betaína como substância surfactante ativa e polihexanida (preparação combinada) como conservante para a limpeza, manutenção da hidratação e eliminação de germens da ferida. Esta combinação ao facilitar a limpeza do leito da ferida reduz o tempo de cicatrização da mesma.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2: Formação de biofilmes em superfícies sólidas (FONTE: COOPER, 2010).

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS INFECTADAS

O tratamento de feridas não só compreende a limpeza, desbridamento e gestão da etiologia subjacente, mas também medidas para prevenir a colonização nas feridas, tornando-se localmente, ou mesmo de forma sistémica, infectadas (Cooper, 2010). No entanto, e apesar de ter sido demonstrado que os tratamentos locais promovem a cicatrização, o tratamento da

etiologia subjacente continua a ser um elemento crucial (Sing et al. 2004).

As feridas crónicas têm sido tratadas com uma variedade de terapias tópicas que são conhecidas pelas suas propriedades antimicrobianas, e, portanto, pela sua capacidade de inibir a infeção e facilitar a cicatrização de feridas (Ousey, 2009). Tem havido um crescente interesse na utilização de pensos antimicrobianos tópicos como uma alternativa viável à terapia sistémica na área de tratamento de feridas, esta aumenta a resistência microbiana e representa uma ameaça à saúde pública (Mckinnon, 2006).

Mais autores corroboram da mesma opinião, afirmando que o uso contínuo de antibióticos injustificados deve ser abordado a fim de controlar o aparecimento de microrganismos resistentes (Leaper & Durani, 2009).

Há uma grande variedade de pensos antimicrobianos disponíveis, que são conhecidos pelas suas propriedades antimicrobianas, como sejam, o mel, a prata e o iodo impregnado, no tratamento de feridas infectadas (Fletcher, 2006), e em resposta a esse aumento de resistência (Moffatt, 2006).

A infeção é multifatorial e resultado de interações dinâmicas entre o hospedeiro, um ou mais agentes patogénicos e o meio ambiente (Cooper, 2005). Assim sendo, a identificação da infeção na ferida pode ser um desafio pois a capacidade do doente para resistir à invasão bacteriana depende da sua saúde em geral, sistema imunitário, terapia medicamentosa, estado nutricional e presença de doença subjacente (Fletcher, 2005). Antes de se iniciar um tratamento com agentes antiséticos tópicos/ antimicrobianos e/ou antibióticos, devem considerar-se outras técnicas de gestão da ferida, pois podem ter um impacto importante sobre a carga bacteriana, como seja o desbridamento de tecido necrótico. Este pode alterar significativamente o leito da ferida, ajudar a reduzir a biocarga global e a reduzir o odor (WUWHS, 2008). Após uma avaliação completa da ferida, esta é considerada: colonizada ou criticamente colonizada, localmente infetada ou infeção disseminada. Nas feridas infetadas localmente, onde não há sinais de infeção disseminada, os antimicrobianos devem ser iniciados e utilizados até que os sinais de infeção diminuam e o doente não apresente sinais de infeção sistémica. Caso a ferida se mantenha inalterada após 14 dias de utilização, recomenda-se uma alternativa aos antimicrobianos tópicos (Wounds UK, 2010).

Para feridas que são avaliadas como tendo disseminação da infeção e/ ou infeção sistémica, o doente deve ter culturas de sangue colhidas hemoculturas) para identificar o microrganismo agressor. Assim, o doente deve ser tratado com antibióticos de largo espectro e em alguns casos administrados por via endovenosa (EWMA, 2006).

Apresenta-se de seguida um fluxograma adaptado para o tratamento da infeção em feridas crónicas onde se pode avaliar a ferida para sinais de infeção e atuar em conformidade (Ousey, 2009).

 

PROPRIEDADES IDEAIS DE UM PENSO ANTIMICROBIANO

As propriedades ideais de um penso antimicrobiano (Maillaerd, 2006) são:

  • Atividade antimicrobiana sustentada;
  • Proporcionar um ambiente de cicatrização húmido;
  • Permitir a entrega consistente sobre toda a superfície da ferida;
  • Permitir a monitorização da ferida com a mínima interferência;
  • Gerir o exsudado, se for um problema;
  • Ser confortável;
  • Ser adaptável;
  • Fornecer uma barreira microbiana;
  • Absorver e reter as bactérias;
  • Evitar a remoção traumática do penso.

 Todos os pensos antimicrobianos têm diferentes propriedades físicas, tais como o nível de libertação de antimicrobiano, a duração da ação efetiva, a capacidade do penso para gerir o exsudado, o odor e/ou a dor. Atualmente as substâncias capazes de apresentar atividade bactericida de largo espectro (tanto Gram ⊕ e Gram Θ, bactérias aeróbias e anaeróbias) são: a Clorohexidina, Iodo, Prata, Sulfadiazina de prata (SSD), Polyhexametileno biguanida (PHMB) e o Mel (Wounds UK, 2010).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DA PRATA

A prata é ativa quando na forma solúvel ou iónica (Ag+) ou na sua forma de óxido (AgO) (Graham, 2005). Sabe-se que interrompe a replicação do DNA em bactérias por aumento da osmose (Percival et al., 2005). Baixas concentrações de prata colapsam a matriz protónica na membrana das bactérias induzindo a perda de protões através da membrana bacteriana, levando à completa desenergização e consequente morte celular (Fong et al., 2005). A utilização de pensos com libertação de iões prata tem sido fortemente comercializada, uma vez que estes iões têm oferecido vantagens em suprimir a infeção e toxinas bacterianas (Lansdown, 2003). De acordo com um estudo realizado e apresentado no Journal Compilation (2008), com o objetivo de determinar a eficácia da prata na gestão de feridas crónicas infetadas, puderam concluir que pensos com libertação de prata ajudam a controlar a infeção e inflamação no leito da ferida e concomitantemente o exsudado.

Todos os pensos de prata têm uma baixa toxicidade para as feridas, mas eles devem ser reservados para feridas com aumento da carga bacteriana e o seu uso deve ser interrompido quando o equilíbrio bacteriano é estabelecido (Sibbald et al. 2007).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO MEL

O uso de mel diminuiu com o aparecimento dos antibióticos, no entanto a problemática da resistência aos antibióticos tem resultado num interesse renovado pela sua utilização na gestão de feridas (Sharp, 2009).

O mel tem osmolaridade suficiente para inibir o crescimento microbiano, embora os efeitos antibacterianos diminuam quando entra em contacto com o exsudado da ferida (Molan, 2001). O efeito osmótico é pensado para ser eliminado em 2-3 dias ou mais cedo, e uma vez em contacto com o leito da ferida, mata as bactérias e estimula a proliferação das células necessárias para facilitar o processo de cicatrização (Ousey, 2009). O mel tem níveis de pH ácido, o Mel Manuka, por exemplo, apresenta um pH 3.2 a 4.5, baixo o suficiente para inibir o crescimento de mais microrganismos (Molan, 2001). Estudos in vitro têm mostrado que o Mel Manuka Activo é bactericida contra mais de 70 espécies de microrganismos (Cooper, 2004). O ambiente ácido criado pelo mel aumenta a taxa de granulação de feridas, à medida que mais oxigénio é libertado da hemoglobina no leito da ferida. Também é possível que a glicose e a frutose encontrada no mel forneçam nutrientes para a cicatrização de feridas (Kaufman et al., 1984). O odor presente nas feridas crónicas é o resultado da acumulação de amónia, aminas e enxofre produzidos pelas bactérias. O mel tem uma ação antimicrobiana destruindo as bactérias que normalmente produzem mau cheiro, logo diminuem o odor da ferida (Sharp, 2009). O efeito anti-inflamatório do mel é justificado pela capacidade de inativar o ferro livre, que de outra forma catalisa a produção de radicais livres de oxigénio produzidos pelo peróxido de hidrogénio. O efeito antioxidante do mel protege a ferida dos radicais livres de oxigénio produzido pelo peróxido de hidrogénio, logo o mel reduz a inflamação no leito da ferida (Frankel et al., 1998).

Em suma, o mel tem a vantagem de ser um produto que possui uma gama variada de ações que promovem a cicatrização de feridas. Possui propriedades antimicrobianas, estimula a atividade anti-inflamatória, promove um ambiente húmido e desbridamento autolítico, tendo também um papel na redução do odor nas feridas quando presente. Dado o atual crescimento de bactérias resistentes aos antibióticos, o mel pode ser a alternativa útil ao tratamento convencional (Sharp, 2009).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO IODO

Existem poucas publicações sobre o seu modo de ação, mas sabe-se que o iodo é o elemento químico I, sendo o I2, iodo molecular, o agente ativo. As soluções aquosas de iodo não são estáveis e, dependendo das condições, muitas espécies diferentes podem estar presentes. Dessas soluções, acredita-se que o iodo molecular (I2) tem o maior potencial antimicrobiano (Cooper, 1997). O iodo é pensado para desnaturar proteínas, inativar enzimas, fosfolípidos e estruturas da membrana que impedem ligações de hidrogénio com os aminoácidos (Leaper & Durani, 2009). Estas mudanças afetam a estrutura e função de ambas as enzimas e proteínas estruturais e, portanto, têm efeitos prejudiciais extensos sobre a função microbiana. O iodo tem sido amplamente utilizado como antiséptico (Cooper, 1997). Possui um largo espectro de atividade antimicrobiana contra bactérias, fungos, protozoários e vírus (Cooper, 1997; Lawrence, 2008). Quando utilizado de forma adequada, o iodo não só proporciona atividade antimicrobiana como apresenta baixa citotoxicidade (Cooper, 1997).

 PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO PHMB

O PHMB (polyhexametileno biguanida), também conhecido por Polihexanida, composto antisético/ antimicrobiano, é um polímero sintético estruturalmente similar aos peptídeos antibacterianos (AMPs) (Garcia et al., 2010; Kingsley et al., 2009; Gray et al., 2010), moléculas sintetizadas por microrganismos versáteis usando vias enzimáticas sem código genético, com capacidade antimicrobiana contra patogéneos (Werthen et al., 2004), que lhe permite inserir em membranas celulares de bactérias e matar as bactérias da mesma forma que as AMPs (Garcia et al., 2010). Os alvos primários parecem ser as membranas externas e citoplasmática. O PHMB é então pensado para aderir e romper membranas das celulares alvo, causando-lhes a fuga de iões de potássio e outros componentes citosólicos (Davies et al., 1968), o que resulta na morte da célula bacteriana. Há também evidências de que, após a penetração nas células alvo, o PHMB se liga ao DNA e outros ácidos nucléicos (Allen et al., 2004), danificando ou inativando o DNA bacteriano. A atividade antimicrobiana é um indicador chave no desempenho de qualquer produto utilizado no tratamento e gestão da bioburden. O PHMB vem oferecer ao tratamento de feridas, agudas ou crónicas, criticamente colonizadas ou localmente infetadas, a alternativa para a gestão dessa bioburden, pelas suas características e propriedades (Gray et al., 2010). O PHMB garante eficácia e segurança pela sua ampla ação antimicrobiana, anti-fúngica e anti-inflamatória; efeitos sustentados pós aplicação; redução dos biofilmes e fibrina; sem evidência de desenvolvimento de resistência; sem riscos tóxicos e de reabsorção conhecidos; índice de biocompatibilidade> 1; promoção da cicatrização de feridas; entre outros, podendo ser uma alternativa eficaz à prata e antiséticos à base de iodo (Gray et al., 2010).

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A infeção é conhecida por retardar a cicatrização de feridas, como tal o objetivo principal dos profissionais de saúde na gestão de feridas crónicas deve ser a prevenção da infeção, ou reconhecer a presença da mesma para assim adequar o tratamento.

BIBLIOGRAFIA

(1)    DISSEMOND, V. ET AL (2010). A practice-oriented recommendation for treatment of critically colonised and locally infected wounds using polihexanide. Journal of Tissue Viability, Nº 19, p. 106-115.

(2)    CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – CDC (2002). Staphylococcus aureus resistant to vancomycin. In SIDDIQUI, Abdul; BERNSTEIN, Jack (2010). Chronic wound infection: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28: 519-526.

(3)    O’MEARA, S., OVINGTON, L. (2008). Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. In VERMEULEN, H. ET AL (2010). Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(4)    COLLIER, M. (2003). Wound bed preparation: theory to practice. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9), S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(5)    OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(6)    LO, S-F., HAYTER, M., CHANG, C-J., HU, W-Y. & LEE, L-L. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. Journal of Clinical Nursing, 17: 1973-1985. Retrieved from EBSCOhost.

(7)    BENBOW, M. (2010). Wound swabs and chronic wounds. Practice Nurse, 39 (9): 27-30. Retrieved from EBSCOhost.

(8)    VOWDEN K., COOPER R. (2006). Managing wound infection. In Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound management. Wounds UK, Aberdeen, 2010.

(9)    DOW G., BROWNE A., SIBBALD R. (1999). Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment. In VERMEULEN, H. ET AL (2010). Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(10)      OVINGTON, L.G. (2003). Bacterial toxins and wound healing. In VERMEULEN, H. ET AL (2010). Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(11)      TRIAL, C. ET AL (2010). Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: a RCT. Journal of Wound Care, 19 (1): 20-26. Retrieved from EBSCOhost.

(12)      EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (2006). Position Document: Identifying criteria for wound infection. In Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound management. Wounds UK, Aberdeen, 2010.

(13)      WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES (2008). Principles of best practice: Wound infection in clinical practice. An international consensus. In Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound management. Wounds UK, Aberdeen, 2010.

(14)      Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound management. Wounds UK, Aberdeen, 2010.

(15)      SIDDIQUI, Abdul; BERNSTEIN, Jack (2010). Chronic wound infection: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28: 519-526.

(16)      CUTTING, K.F., WHITE, R.J. (2005). Criteria for identifying wound infection revisited. In VERMEULEN, H. ET AL (2010). Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(17)      NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE (NNIS). (2004). System report, data summary from January 1992 through June 2004. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(18)      GARDNER S. E., FRANTZ R.A., DOEBBELING, B.N. (2001) – The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. In VERMEULEN, H. ET AL (2010). Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(19)      SIBBALD, Gary; WOO, Kevin; AYELLO, Elizabeth (2007) – Increased bacterial burden and infection: NERDS and STONES, Wounds UK, 3 (2): 25-46.

(20)      SIBBALD, Gary; WOO, Kevin; AYELLO, Elizabeth (2006) – Increased bacterial burden and infection: NERDS and STONES. In SIDDIQUI, Abdul; BERNSTEIN, Jack (2010). Chronic wound infection: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28: 519-526.

(21)      WILSON A.P. ET AL (2004). Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(22)      ADLER, A. (2010). Surgical Wounds: Complications. CINAHL Nursing Guide, Retrieved from EBSCOhost.

(23)       SURGICAL SITE INFECTION SURVEILLANCE IN ENGLAND (HPA) (2004). In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(24)      COELLO R. ET AL (2005) – Adverse impact of surgical site infections in English hospitals. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(25)      EMMERSON A. M. ET AL (1996) – The second national prevalence survey of infection in hospitals – overview of the results. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(26)      PLOWMAN R., GRAVES N., GRIFFIN M. (2000) – The socio-economic burden of hospital acquired infection. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(27)      BRUCE J, ET AL (2001) – The measurement and monitoring of surgical adverse events. In VERMEULEN, H. ET AL (2010) – Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), Retrieved from EBSCOhost.

(28)      HIGGINS C. (2007) – Understanding laboratory investigations for nurses and health professionals. In BENBOW, M. (2010) – Wound swabs and chronic wounds. Practice Nurse, 39 (9): 27-30. Retrieved from EBSCOhost.

(29)      DOW G. (2008) – Bacterial swabs and the chronic wound: when, how and what do they mean. In Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in wound management. Wounds UK, Aberdeen, 2010.

(30)      BONHAM, P. A. (2009) – Swab cultures for diagnosing wound infections a literature review and clinical guideline. In SIDDIQUI, Abdul; BERNSTEIN, Jack (2010). Chronic wound infection: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28: 519-526.

(31)      PERCIVAL, S.; CUTTING, K. (2009). Biofilms: possible strategies for suppression in chronic wounds. Nursing Standard, 23 (32): 64-72. Retrieved from EBSCOhost.

(32)      DAVIES, D. (2003) – Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. In SIDDIQUI, Abdul; BERNSTEIN, Jack (2010). Chronic wound infection: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28: 519-526.

(33)      GREENER, M. (2010). A new approach to wound management. Nurse Prescribing, 8 (4): 169-172. Retrieved from EBSCOhost.

(34)      KIRKER, KR., SECOR, PR., JAMES, GA., FLECKMAN, P., OLERUD, JE., STEWART, PS. (2009). In GREENER, M. (2010). A new approach to wound management. Nurse Prescribing, 8 (4): 169-172. Retrieved from EBSCOhost.

(35)      COOPER, Rose (2010) – Biofilms and wounds: much ado about nothing? Wounds UK, (6): 84-90.

(36)      ROBSON, M. (1997). Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. In TRIAL, C. ET AL (2010). Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: a RCT. Journal of Wound Care, 19 (1): 20-26. Retrieved from EBSCOhost.

(37)      SING, A. ET AL. (2004); BOUZA, C. ET AL. (2005); BRADLEY, M. ET AL. (1999). In TRIAL, C. ET AL (2010). Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: a RCT. Journal of Wound Care, 19 (1): 20-26. Retrieved from EBSCOhost.

(38)      MCKINNON, J.  (2006). Antimicrobial resistance: a unique situation in therapeutics. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(39)      LEAPER, DJ. & DURANI, P. (2009). Topical antimicrobial therapy of chronic wounds healing by secondary intention using iodine products. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(40)      FLETCHER, J. (2006). Best practice – choosing an appropriate antibacterial dressing. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(41)      MOFFATT, C. (2006). Management of wound infection. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(42)      COOPER, R. (2005). Understanding wound infection. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(43)      FLETCHER, J. (2005). Wound bed preparation and the TIME principles. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(44)      MAILLARD, J-Y.; DENYER, S. (2006) Focus on Silver. World Wide Wounds, available online at: http://www.worldwidewounds.com/2006/may/Maillard/Focus- On-Silver.html. Acedido em 21/06/2011.

(45)      GRAHAM, C. (2005). The role of silver in wound healing. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(46)      PERCIVAL, SL., BOWLER, PG., RUSSELL, D. (2005). Bacterial resistance to silver in wound care. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(47)      FONG, J., WOOD, F., FOWLER, B. (2005). A silver coated dressing reduces the incidence of early burn wound cellulitis and associated costs of inpatient treatment: comparative patient care audits. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(48)      LANSDOWN, AB., JENSEN, K., & JENSEN, MQ. (2003). Contreet Foam and Contreet Hydrocolloid: an insight into two new silver-containing dressings. In LO, S-F., HAYTER, M., CHANG, C-J., HU, W-Y. & LEE, L-L. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. Journal of Clinical Nursing, 17: 1973-1985. Retrieved from EBSCOhost.

(49)      SHARP, A. (2009). Beneficial effects of honey dressings in wound management. Nursing Standard. 24 (7): 66-74. Retrieved from EBSCOhost.

(50)      MOLAN, PC. (2001). Honey as a topical antibacterial agent for treatment of infected wounds. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(51)      COOPER, R. (2004). A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care. World Wide Wounds, available online at: http://www.worldwidewounds.com/2004/february/Cooper/Topical-Antimicrobial-Agents.html. Acedido em 21/06/2011.

(52)      KAUFMAN, T. ET AL. (1984). The effect of topical hyperalimentation on wound healing rate and granulation tissue formation of experimental deep second degree burns in guinea-pigs & KAUFMAN, T. ET AL. (1985). Topical acidification promotes healing of experimental deep partial thickness skin burns: a randomized double-blind preliminary study. In SHARP, A. (2009). Beneficial effects of honey dressings in wound management. Nursing Standard. 24 (7): 66-74. Retrieved from EBSCOhost.

(53)      FRANKEL, S., ROBINSON, GE., BERENBAUM, MR. (1998). Antioxidant capacity and correlated characteristics of 14 unifloral honeys. In SHARP, A. (2009). Beneficial effects of honey dressings in wound management. Nursing Standard. 24 (7): 66-74. Retrieved from EBSCOhost.

(54)      COOPER, R. (1997). Iodine revisited. International Wound Journal, 4 (2): 124-137. Retrieved from EBSCOhost.

(55)      LAWRENCE, JC. (1998). A povidone-iodine medicated dressing. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(56)      GRAY, D., ET AL. (2010). PHMB and its potencial contribution to wound management. Wounds UK, 6 (2): 40-46.

(57)      GARCIA-C, LIGIA, L. ET AL. (2010). Peptides with antimicrobial activity produced by isolated native microorganisms. Vitae (Medellín), available online at: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ from Google Scholar. Acedido a 6/9/20011.

(58)      KINGSLEY, A., ET AL. (2009). Suprasorb® X + PHMB: antimicrobial and hydrobalance action in a new wound dressing. Wounds UK, 5 (1): 72-77.

(59)      WERTHEN, M., DAVOUDI, M., SONESSON, A., ET AL. (2004). Pseudomonas aeruginosa induced infection and degradation of human wound fluid and skin proteins ex vivo are eradicated by a synthetic cationic polymer. In OUSEY, K., & MCINTOSH, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British Journal of Community Nursing, 14 (9): S6-15. Retrieved from EBSCOhost.

(60)      DAVIES, A., ET AL. (1968); DAVIES, A. & FIELD, BS. (1969); BROXTON, P., ET AL. (1984); YASUDA, K., ET AL. (2003). In GRAY, D., ET AL. (2010). PHMB and its potencial contribution to wound management. Wounds UK, 6 (2): 40-46.

(61)      ALLEN, MJ., ET AL. (2004). Cooperativity in the binding of the cationic biocide polyhexamethylene biguanide to nucleic acids. In GRAY, D., ET AL. (2010). PHMB and its potencial contribution to wound management. Wounds UK, 6 (2): 40-46.

Read More
Jul 27, 2012

BENEFITS OF THE APPLICATION OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN WOUND HEALING OF LOWER EXTREMITY

BENEFICIOS DE LA APLICACIÓN DE OXÍGENO HIPERBÁRICO EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

AUTORES: Cláudia Gomes, Cristiana de Jesus

Resumo

Com este trabalho, pretende-se responder à pergunta: “Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores, quais os benefícios na cicatrização da aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Foi realizada uma pesquisa em várias fases, tendo sido consultados o motor de busca EBSCO, com acesso a várias bases de dados e seleccionados os artigos com as palavras-chave definidas. Os artigos seleccionados identificam vários efeitos benéficos da OHB na cicatrização de feridas das extremidades inferiores, principalmente, nas úlceras de pé diabético.

PALAVRAS-CHAVE: Oxigenoterapia Hiperbárica;  feridas nos membros inferiores; ulcerações dos membros inferiores

 ABSTRACT

This work is intended to answer the question: “In relation to adults and older people with lower extremity wounds, which the healing benefits of the application of Hyperbaric Oxygen Therapy (HBO)? Research was carried out in stages, having been consulted EBSCO search engine, providing access to various databases and selected articles with the keywords defined. Selected items identified several beneficial effects of HBO on wound healing of the lower extremities, mainly in diabetic foot ulcers.

 KEYWORDS: Hyperbaric Oxygen Therapy, leg ulcers, ulcers of the lower limbs

INTRODUÇÃO

O presente trabalho, realizado no âmbito da Pós-Graduação em Gestão de Feridas Crónica: Uma abordagem de Boas Práticas, dinamizado pela Feridasau, teve como finalidade identificar os benefícios da aplicação da OHB na cicatrização das feridas complexas, nomeadamente, ao nível das extremidades inferiores. Assim, pretende-se contribuir para a sua divulgação desta na comunidade científica, de forma a ser usada como terapia complementar no tratamento efectivo de feridas complexas.

O aumento da incidência de feridas na população e os custos elevados no seu tratamento levaram, ao incremento de estudos em busca de evidências baseadas na prática que promovam a sua cicatrização. O recurso às novas tecnologias tem sido, cada vez, mais uma constante, em busca de opções eficazes para a estimulação da cicatrização de feridas crónicas ou complexas.

ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL

1.1     Oxigenoterapia Hiperbárica

A OHB é, um exemplo de tecnologia que pode ser usada na promoção da cicatrização de feridas complexas.

 “A Medicina hiperbárica trata-se da área médica que se dedica ao estudo das adaptações fisiológicas, actividades recreativas e profissionais em meios hiperbáricos (em partilha com a Medicina Subaquática); e que estuda, coordena e prescreve a aplicação terapêutica do oxigénio em meio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p.323).

Esta terapia foca-se no estudo e tratamento de “doenças susceptíveis de regredirem ou de melhorarem com a exposição dos seus portadores a elevadas pressões, ambiente e de oxigénio molecular, por meio de inalação deste gás, de ar, ou de outras misturas gasosas respiráveis, no interior de compartimentos estanques hiperpressurizados (câmaras hiperbáricas) ”, englobando a terapêutica hiperbárica e a OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p.2).

“nos últimos anos, com o aumento da formação e evidência científica neste campo, as novas unidades de Medicina Hiperbárica passaram a estar também cada vez mais ligadas a centros vocacionados para o tratamento de feridas” (FERNANDES, 2009, p.324).

 

1.2     Mecanismos Fisiológicos, Bioquímicos e Celulares da OHB

A OHB “consiste na inalação de oxigénio puro a 100%”, estando a pessoa submetida a uma pressão superior à atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica (SILVA, 2010, p.32).

“este aumento de pressão irá resultar num aumento da pressão arterial e tecidular de   oxigénio muito significativa (perto de 2000 mmHg e 400 mmHg respectivamente) o que estará na base da maioria dos efeitos fisiológicos e terapêuticos do oxigénio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p. 324).

“o aumento da quantidade de O2 molecular dissolvido no plasma, das tensões arteriais deste gás e da sua transferência para os tecidos, proporcionado pela sua inalação, no estado puro, em ambiente hiperbárico, são os mecanismos fisiológicos que fundamentam o recurso à OHB em determinadas situações patológicas que resultam da hipoxia a nível dos tecidos” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).

Figura 1: Mecanismos Fisiológicos da OHB In: FERNANDES [et al] (2009), Medicina Hiperbárica. Acta Med Port.
Vol 22(4) p.323-334

A pressão atmosférica a que estamos submetidos, correspondente à pressão exercida pela atmosfera sobre o corpo, é traduzida numa atmosfera de pressão. A cada dez metros de profundidade, aumenta-se uma atmosfera à pressão sobre o corpo. Os tratamentos hiperbáricos são realizados a uma pressão que varia de 2,5 a 3,0 atmosferas. O aumento do oxigénio dissolvido nos tecidos é responsável pelos efeitos terapêuticos da OHB (LACERDA et al, 2006. P.120). Os seus efeitos terapêuticos resultam da elevada concentração de oxigénio dissolvido nos líquidos teciduais, sendo quatro os seus principais efeitos: proliferação de fibroblastos; neovascularização; actividade osteoclástica e osteoblástica; acção antimicrobiana (LACERDA, et al, 2006, p.120).

“a maior disponibilidade local de oxigénio molecular ao nível das lesões hipóxicas, promove a sua cicatrização (aumento, quantitativo e qualitativo, do colagéneo fibroblástico, depositado ao nível da matriz extracelular de tecido conjuntivo, estimulação da angiogénese local e da reepitelização) e combate a infecção local (aumento da actividade fagocitária das bactérias e da sua lise ao nível dos granulócitos polimorfonucleares neutrófilos, sinergismo em relação a certos antibióticos, efeito bacteriostático e bactericida, este último em anaeróbios estritos). Para além disso, a OHB, causa uma vasoconstrição hiperóxica, não hipoxemiante, selectiva, que ocorre predominantemente ao nível dos tecidos sãos, com atenuação do edema e redistribuição da volémia periférica a favor dos tecidos hipóxicos (…) reforçando os efeitos anti-isquémicos e anti-hipóxicos desta terapêutica” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).( Figura 1)

“Para que seja possível realizar OHB são necessárias instalações capazes de suportar pressões que podem chegar a ser muito superiores à atmosférica – câmaras hiperbáricas no interior das quais se respirará oxigénio a 100%” (FERNANDES, 2009, p.324).

“As câmaras hiperbáricas são compartimentos estanques, habitualmente cilíndricos (para uma mais uniforme distribuição das pressões sobre a sua superfície interna), construídas com matérias resistentes a elevadas pressões” (ALBUQUERQUE, 2006, p. 3).

No caso das câmaras monolugar (capacidade para apenas uma pessoa) o oxigénio será inalado directamente do ambiente da câmara. Nas câmaras multilugar o oxigénio poderá ser administrado via máscara facial, tenda cefálica (capacete estanque) ou tubo endotraqueal (FERNANDES, 2009, p.324) (Figura 2). No interior da câmara, os pacientes inalam oxigénio puro, ou outras misturas gasosas, através de uma máscara buço-nasal, de tenda cefálica ou de tubo endo-traqual, “em circuito semi-aberto, isto é, o gás inspirado é conduzido através de uma traqueia munida de uma válvula unidireccional, e os gases expirados são drenados directamente para o exterior da câmara através de uma outra traqueia” que possui uma válvula anti-retorno (ALBUQUERQUE, 2006, p.4).

1.3     Indicações Terapêuticas

Nos últimos anos, o OHB tem sido recomendada e aplicada numa ampla variedade de patologias, frequentemente, sem a adequada validação científica da sua eficácia ou segurança. Este facto gerou conceitos errados e um grande cepticismo na comunidade médica face a esta modalidade terapêutica. Foram criadas várias organizações cientificas (UHMS, 1985), pela necessidade de regulamentar as suas aplicações (OLIVEIRA, 2010). Existem recomendações baseadas na evidência científica emitidas pelo European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)” (FERNANDES, 2009, p.326). A OHB não é ausente de efeitos secundários. O baurotrauma (lesão orgânica resultante das variações volumétricas e ou de pressão dos gases) a nível timpânico (mais frequente), seios perinasais, dentário, pulmonar ou a nível de outras cavidades fechadas do organismo, é uma das principais complicações da OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p. 4). A embolia arterial gasosa pode surgir durante a descompressão, sendo uma das complicações mais graves (LACERDA et al, 2006, p.121). Pode, ainda, surgir uma irritação cortical, manifestada por crises convulsivas, devido a uma pressão parcial de oxigénio excessivamente elevada e toxicidade pulmonar, após exposições prolongadas (FERNANDES, 2009, p.331). Uma vez que, os tratamentos são realizados em espaços fechados, podem também acontecer crises de claustrofobia (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

Segundo Albuquerque (2006), “utilizando tabelas terapêuticas com uma duração inferior a duas horas e uma pressão máxima de 3 atmosferas”, a possibilidade de ocorrerem efeitos secundários são mínimas. O risco de incêndio e de explosão também está presente, passando a sua prevenção pela implementação de protocolos que preconizem medidas de segurança rigorosas (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

“um dos obstáculos à compreensão da OHB tem sido a visão de que se trata de um meio tecnicamente complexo e exigente com o objectivo único de melhorar o transporte de oxigénio. Novos estudos revelam, contudo, que este é apenas um dos aspectos da sua acção, já que está agora bem estabelecido o papel do oxigénio no aumento da expressão de enzimas anti-oxidativas bem como na modulação da expressão de factores de crescimento e citocinas” (FERNANDES, 2009, p.324).

1.4     FERIDAS DOS MEMBROS INFERIORES E OHB

Estudos indicam que um porcento da população dos países ocidentais, sofrerá algum tipo de ferida dos membros inferiores durante o seu ciclo de vida, salientando que com o envelhecimento da população perspectiva-se o seu aumento (BAKER et al, 1991 citado por Fernandes, 2009). O papel do oxigénio é fundamental na fisiopatologia da cicatrização, como já foi referido, sendo a lesão isquémica um dos quatro factores que podem induzir à cronicidade da ferida.

 

 

 

 

 

 

 

A hipoxia tecidular, concomitante com a presença de infecção é, segundo NEMIROFF (1988) citado por Fernandes (2009), a razão para a aplicação da OHB no tratamento de feridas. A OHB tem sido proposta como terapia adjuvante no tratamento multidisciplinar em feridas crónicas, nomeadamente úlceras de pé diabético e úlceras venosas e arteriais, estando actualmente a ser alvo de vários estudos, pelo que, não estão definidos quais os benefícios da OHB e quais os utentes que melhor poderão beneficiar desta (FERNANDES, 2009). A OHB tem disponibilidade reduzida no nosso país, dado a amplitude das suas indicações e consequente importância para a saúde, contudo, a passos largos vem conquistando o seu lugar como tratamento adjuvante na cicatrização de feridas, no combate a infecções severas, na proliferação de tecidos, na neovascularização, no crescimento ósseo e no tratamento de osteomielite crónica (LACERDA et al, 2006, p.124).

A escolha desta temática surgiu da necessidade de conhecer os benefícios da OHB na promoção da cicatrização de feridas crónicas, visto que, esta é ainda uma terapia pouco divulgada em Portugal. Os recentes avanços e estudos científicos transmitem uma mensagem de esperança quanto ao valor e utilidade da OHB. Apesar de ser uma área ainda pouco divulgada, está sobe um olhar “optimista e de interesse presente e futuro na Medicina Hiperbárica” (FERNANDES, 2009, p.332).

METODOLOGIA

O ponto de partida da pesquisa foi a formulação de uma pergunta no formato PI[C]O: “ Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores (Population), quais os benefícios na cicatrização (Outcome) da aplicação da OHB (Intervention)? ”. Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a três bases de dados: CINAHL (Plus with full text), MEDLINE (Plus with full text) e Cochrane Database of Systematic Reviews; bem como a base de dados electrónica Nursing Reference Center (NRC),  National Guideline Clearinghouse™ (NGC), b.on e a plataforma Google, sendo procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 2000 e 2010 e usados os seguintes descritores (palavras-chave): “Hyperbaric oxygen therapy”, “ Leg wounds”, “Chronic wounds” e “Wounds in the lower extremities” tendo sido seleccionados 15 artigos (Esquema 1), com base em critérios de inclusão, que privilegiaram os que focam a problemática delineada, com metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura. Relativamente aos critérios de exclusão, foram excluídos todos os artigos com metodologia pouco clara, sem co-relação com o objecto de estudo, repetidos e com data anterior a 2000. Considerou-se um período temporal de dez anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de GUYATT & RENNIE (2002).

DISCUSSÃO DOS DADOS

Com a análise dos artigos seleccionados, pretendeu-se validar os objectivos estabelecidos e dar resposta à pergunta PI[C]O.

Segundo THACKHAM, MECELWAIN E ROBERT (2008), ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) os efeitos positivos da OHB, na cicatrização das feridas crónicas, resultam do aumento da pressão de oxigénio nos tecidos. Com este aumento, a capacidade bactericida dos neutrófilos fica aumentada; são destruídos microorganismos anaeróbios e inibida a formação de toxinas por parte destes; é estimulada a angiogénese e promovida a actividade dos fibroblastos. Assim, os seus efeitos passam por: redução do edema; promoção da proliferação celular; aceleração do processo de síntese de colagénio; diminuição dos efeitos isquémicos; alteração no efeito dos factores de crescimento e das citocinas; influência na proliferação bacteriana e alteração na resposta imunológica. GURDOL, et al (2010) faz referência ao efeito da OHB no aumento da síntese de colagénio de tipo I e II, como um benefício da sua aplicação. A exposição repetida à OHB aumenta a síntese de colagénio, promovendo a cicatrização da ferida. Os autores ONG (2008) e ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) dão enfase à OHB como terapia impulsionadora da cicatrização da ferida complexa, através da promoção de um ambiente favorável. FLEGG et al (2009) mostra que a OHB acelera o processo de cicatrização, desde que mantida até ao fim da cicatrização completa da ferida, aumentando a sua taxa de cicatrização em treze vezes (ALBUQUERQUE e SOUSA,2008). ALBUQUERQUE e SOUSA (2008) defendem que os efeitos anti-isquémicos e pró- cicatrizantes da OHB se prolongam, mesmo depois de terminados os tratamentos, contribuindo para o aumento das taxas de cicatrização das feridas que não cicatrizaram quando a terapia foi cessada. O potencial da OHB é advogado no tratamento de feridas complicadas, nomeadamente, na úlcera de pé diabético (STEPHANIE, 2010). Os autores ONG (2008), KALANIA et al (2002) e LONDAHL et al (2010) vêm mostrar que com a aplicação da OHB, há uma maior possibilidade de cicatrização da úlceras de pé diabético, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar.

ALBUQUERQUE e SOUSA (2008), KRANKE et al (2009), STEPHANIE (2010), KALANIA et al (2002) mostram que, há um aumento da taxa de cicatrização das úlceras de pé diabético e de manutenção da integridade cutânea, tal como uma redução do número de amputações major, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar. LIPSKY et al (2004), salienta a sua utilidade no tratamento de feridas com infecções graves ou que não respondem à terapêutica farmacológica, destacando-a como terapia adjuvante no tratamento da infecção no pé diabético. Como todos os tratamentos, podem surgir efeitos secundários, como tal, é necessário. WANG et al (2003) mostra que, pelos efeitos secundários que a OHB pode provocar a médio e longo prazo devem ser realizados estudos que comprovem a importância da sua utilização, visando contornar o facto de existirem poucos estudos que dêem base científica ao uso desta terapia. THACKHAM, MCELWAIN e ROBERT (2008) também reconhecem a necessidade de serem realizados estudos que, permitam identificar os factores exactos, que levam ao atraso da cicatrização da ferida e de que modo a OHB pode actuar como um tratamento adjuvante no seu combate. Face a isto, o estudo pormenorizado dos efeitos da OHB, pode ser fulcral para a criação de protocolos onde esta terapia poderá ser incluída como tratamento efectivo para a cicatrização de feridas complicadas. A eficácia da OHB na cicatrização de feridas crónicas de outras etiologias, como é o caso das venosas e as arteriais, acenta segundo NKRANKE et al (2009) num número reduzido de estudos que comprovem a eficácia. Visto serem elevados os gastos com o tratamento de úlceras de etiologia arterial e venosa, pela grande prevalência destas na população mundial, talvez fosse importante a aplicação de estudos nesta área, uma vez que, a OHB poderá ser uma mais-valia para o seu tratamento. STEPHANIE C. (2010) referência à acção preventiva da OHB no aparecimento de feridas em pacientes com alterações arteriais ou com diabetes. Mais uma vez, se diz que são insuficientes os estudos acerca dos benefícios da utilização da OHB. Com a análise dos vários artigos seleccionados, conseguiu-se identificar a efectividade da OHB na cicatrização da ferida complexa.

CONCLUSÃO

A OHB é um elemento importante para a cicatrização da ferida complexa, quando usada como terapia adjuvante aos tratamentos habituais, acelerando este processo. “O oxigénio actua como substrato para as enzimas envolvidas no processo cicatricial, desempenhando importante papel: na epitelização; na síntese e depósito de colagénio; na angiogénese; na resistência e combate à infecção” (MARCONDES, 2003, p. 3).  Assim, as recomendações para o uso da OHB passam pela sua utilização sempre como terapia complementar aos tratamentos tradicionais, onde a preparação do leito da ferida, o uso de apósitos adequadas às características da ferida e o desbridamento devem ser a primeira linha de actuação. Contudo, são necessários mais estudos, mais investigação científica para determinar os mecanismos fisiológicos, bioquímicos e celulares da OHB na cicatrização de modo a fazer parte integrante no tratamento de feridas. Este estudo revelou-se importante, no sentido em que nos permitiu explorar conceitos e conteúdos pouco claros no âmbito de terapias complementares no tratamento de feridas, nomeadamente em Portugal, revelando-nos dados e factos que reformulam as nossas ideias pré-concebidas, assim como os pressupostos formulados por nós inicialmente.

Referências Bibliográficas

1.ALBUQUERQUE e SOUSA, J. (2006) A Medicina Hiperbárica: Uma Especificidade da Medicina Naval. Revista Militar.Disponivel em: www.revistamilitar.pt

2.ALBUQUERQUE e SOUSA, J.G (2008) Efeitos benefícios tardios da oxigenoterapia hiperbárica nas úlceras crónicas dos membros inferiores dos diabéticos que não cicatrizaram com este tratamento. Medicina Interna.Vol.15. Nº1 . p.7-18. Disponível em: http://www.ohb.com.br/site/imagens/artigos/3.pdf

3.BARANOSKI, S. e AYELLO, E.(2004) – O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta. ISBN: 972-8930-03-8.

4.BLANES, L. (2004) – Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo. Disponível em: URL: http://www.bapbaptista.com

5.BLAKE, D. [et al] (2007) Clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb amputation. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Disponível em: http://www.guideline.gov

6.BONHAM, P. e FLEMISTER, B.G (2008) Guideline for management of wound in patients with lower-extremity arterial disease. Mount Laurel (NJ); Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN) 63 p. Disponível em: http://www.guideline.gov

7.FERNANDES [et al] (2009) Medicina Hiperbárica. Acta Med Port Vol.22(4).  p.323 -334. Disponível em: www.actamedicaportuguesa.com

8.FLEGG, J. [et al] (2009) A three species model to stimulate application of hyperbaric oxygen therapy to chronic wounds. Plos Computational Biology. Vol.5. nº7. Disponível em: www.ploscompbiol.org

9.FORTIN, M. (1999) O processo de Investigação – Da concepção à realidade. Trad. Nidia Salgueiro. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8383-10-X.

10.GOUVEIA, J. (2003) Preparação do leito da ferida: Porquê? Para quê? GAIF. Disponível em: http://www.scribd.com/doc/20059125/Prep-Leitoferida

11.GURDOL, F. [et al] (2010) Collagen Synthesis, Nitric Oxide and Asymmetric Dimethylarginine in Diabetic Subjects Undergoing Hyperbaric Oxygen Therapy. Physiological Research. Vol.59. ISSN: 423-429. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer? vid=11&hid=107&sid=a634a647-ae7a-425b-bf441071ffb7bec%40sessionmgr110

12.GUYATT, G.; RENNIE, D. (2002)  Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Toronto, McGrawHill, 349 p. ISBN 978-0-07-1590-038-9

13.JONES, V.; BALE, S. e HARDING, K. (2006) Cicatrização de feridas agudas e crónicas. In: BARANOSKI & AYELLO. – O essencial sobre o tratamento de feridas: princípios básicos. Loures: Lusodidacta. ISBN: 972-8930-03-8.

14.KALANIA, M. [et al] (2002) Hyperbaric Oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers: Long-term follow-up. Journal of Diabetes and its Complications. Vol.16 p. 153-158. ISSN: 1056-8727 (01) 00182-9. Disponível em :http://hyperbaricinformation.com/HBO-Articles/Diabetic-Foot-Ulcers/J-Diabetes-Complications-2002-16-153-Kalani-HBO-for-DFU-lon.pdf

15.KRANKE, P. [et al] (2003) Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds (review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=107&sid=a634a647-ae7a-425b-bf4b-41071ffb7bec%40sessionmgr110

16.LACERDA, E. [et al] (2006) Actuação da enfermagem no tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Vol.14 nº1. ISSN: 0104-1169 .Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s010411692006000100016&script=sci_arttext

17.LIPSKY, B. [et al] (2004) Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis; 39(7). p. 885-910. Acedido a 20/03/2011. Disponível em: http://www.guideline.gov

18.LONDAHL, M. [et al] (2010) Hyperbaric Oxygen Therapy Facilitates Healing of Chronic Foot Ulcers in Patients With Diabetes. Diabetes Care. Vol. 33. nº5 p.998-1003.

19.MARCONDES, C. e LIMA, E. (2003) A oxigenoterapia hiperbárica como tratamento complementar das úlceras de membros inferiores. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular. Vol. 12. nº 2 .

20.MELNYK, B. M., e FINEOUT-OVERHOLT, E. (2005) Evidence-based practice in nursing & healthcare : A guide to best practice. Philadelphia, PA: Lippincott Williams e Wilkin

21.MENDONÇA, R. e COUTINHO-NETTO, J. (2009) Aspectos Celulares da Cicatrização. An Bras Dermatol. Vol.83, nº3 , p.257-262.

22.MENOITA, E. (2009) Ferida Crónica: modulação da actividade das proteinases. Sinais Vitais. Coimbra, nº82 .

23.MINISTERIO DA SAÚDE (Março 2009) – Oxigenoterapia Hiperbarica no tratamento de úlceras dos pés em Diabéticos. Rio de Janeiro.  Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Informe_ATS_n05.pdf

24.OLIVEIRA, F. (2010) Oxigenoterapia Hiperbárica na Recuperação de Lesões Musculares. Porto: Universidade Fernado Pessoa. Monografia.

25.ONG, M. (2008) Hyperbaric oxygen therapy in the management of diabetic lower limb Wounds. Singapore Medical. Vol.49(2) p.105-109. Disponivél:http://smj.sma.org.sg/4902/4902a2.pdf

26.PRAVIKOFF, D., TANNER, A. e PIERCE, S. (2005) Readiness of U.S. nurses for evidence-based practice. American Journal of Nursing. Vol. 105(9) , p.40-50.

27.ROBERT G, [et al] (2006) Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons J Foot Ankle Surg; 45(5):S2-66. Disponivel em: http://www.guideline.gov

28.SEELEY, R.; STEPHENS, T.  (2003) Anatomia e fisiologia. 6ª Edição. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8930-07-0.

29. SILVA, C. (2010)  Qualidade de Vida: Relato dos pacientes portadores de feridas submetidas ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Porto: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Dissertação de Mestrado em Ciências de Enfermagem. Disponível em: http://repositórioaberto.up.pt/bitstream/10216/45670/2/DISSERTA%C3%83O%20CARLA%20%2020100717.pdf

30.STEPHANIE C. (2010) Looking at the Evidence: Wound Care and Clinical Trials. Pediatry Management. p.113-116. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=18&sid=a634a647-ae7a-425b-bf4b-41071ffb7bec%40sessionmgr110

31.THACKHAM, J.; MCELWAIN, S.; LONG, R. (2008) The use of hyperbaric oxygen therapy to treat chronic wounds: a review. Wound Repair and Regeneration. Vol.16. p.321-330.  Disponível em:http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=107&sid=a634a647-ae7a-425b-bf4b-41071ffb7bec%40sessionmgr110

32. Undersea and Hyperbaric Medical society (UHMS) (1985), European Undersea Biomedical Society,

33.WANG, C. [et al] (2003) Hyperbaric oxygen for Treating  Wounds. Arch Surg. Vol.138. p.272-279.  Disponível em: www.archsurg.com

34.ZAMBONI, W.; BROWDER, L.; MARTINEZ J. (2003) Hyperbaric oxygen and wound healing. Clinics in Plastic Surgery. Vol.30 . p.67-75.  Disponivel: http://www.sassit.co.za/Journals/Wounds/Hyperbaric%20oxygen%20and%20wound%20healing.pdf

Read More
Jul 27, 2012

AUTORES: Rogério de Souza Loredo

RESUMO
O presente trabalho é um esforço conjunto de todos os colaboradores e gestores do sistema público de saúde do nosso município, em parceria com a secretaria de ação social, para por em prática um conjunto integrado de ações que possam contribuir para uma melhor qualidade de vida aos nossos idosos. Consistirá em uma abordagem integral, contínua e sistemática utilizando uma intervenção nutricional baseada na incoorporação de alimentos funcionais combinando com o uso de fitoterápicos e terapias corporais como a massagem, acupuntura, eletroacupuntura, auriculoterapia, reflexologia podal e prática de atividade física, bem como acesso a oficinas de bordado tricô, artesanato e terapia cognitivo-comportamental.

Palavras Chave: saúde do idoso, atenção integral, abordagem nutricional, fitoterápicos, acupuntura, eletroacupuntura, auriculoterapia, massagem, prática de atividades físicas.

ABSTRACT
This work is a joint effort of all professionals and the public health system in our county, to put into practice an integrated set of actions that can contribute to a better quality of life for our seniors. Consist of a comprehensive, continuous and systematic using a dietary intervention based on functional foods combined with the use of herbal remedies and body therapies such as massage, acupuncture, electroacupuncture, ear and foot reflexology, physical activity, and embroidery workshop knitting.

Keywords: elderly health, comprehensive care, nutritional support, herbal remedies, acupuncture, electroacupuncture, ear reflexology, massage, physical activity.

INTRODUÇÃO

Desde o início das nossas atividades na área médica num Posto de Saúde da Família (PSF) neste município, constatamos que existe um elevado número de pessoas pertencentes ao grupo da terceira idade. Nesse grupo há um grande percentual de portadores de doenças crónicas não transmissíveis.

Muitos desses pacientes estão estratificados no grupo de hipertensos e/ou diabéticos, alguns têm mal controle de suas enfermidades, e outros já se encontram com sequelas de Acidentes Vasculares Cerebrais, entre outras complicações.

Considerando que a nível mundial, as doenças crónicas não transmissíveis como a hipertensão e a diabetes são as que mais matam, e considerando que no Brasil são gastos mais de R$ 11 bilhões por ano, apenas pelo SUS, com o tratamento dessas doenças e que anualmente morrem ao redor de 500.000 pessoas e cerca de 300.000 ficam com sequelas, acreditamos que devemos reestruturar o modelo de atenção à saúde para esse importante grupo de risco.

OBJETIVOS

Objetivo Geral: Realizar uma intervenção mais integral, contínua e sistemática nesse importante grupo de risco, combinando várias terapias para alcançar um tratamento holístico e inovador com foco na resolutividade.

Objetivo Específico:Reestruturar o modelo de atenção à saúde do idoso, de forma que possamos implementar ações que são preconizadas em várias políticas do Ministério da Saúde, como a Política Nacional de Saúde do Idoso, Política Nacional de Promoção da Saúde, Política Nacional de Alimentação e Nutrição, Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos.

METODOLOGIA

Inicialmente consideramos que seria melhor realizar consultas médicas específicas para esse grupo de risco e, para que o clima ficasse menos stressante e de maior confiança, decidimos dedicar um dia da semana(todas as terças-feiras) para realizar atendimento exclusivo aos idosos no Centro de Convivência do Idoso(CCI). O objetivo é criar uma relação médico-paciente de confiança, respeito, afeto e cumplicidade.

Com um atendimento exclusivo para os idosos, dentro de seu CCI, o atendimento fica mais focado, excluindo outros grupos de risco com suas respectivas demandas assistenciais.

Após uma visão integral da situação clínica de cada idoso, ficamos a vontade para dar início a uma abordagem holística direcionada para a resolutividade.

Passamos então a estruturar a atenção para introduzir uma sequência de atendimento da seguinte maneira:

A)    Abordagem Nutricional baseada em Alimentos Funcionais

Após realizarmos uma palestra introdutória sobre o papel de determinados alimentos na prevenção, controle e tratamento de algumas doenças e agravos, realizamos um almoço coletivo onde estará presente um grupo de pelo menos 13 nutrientes e oligoelementos que têm efeito comprovado através de várias pesquisas do Brasil e exterior. Na composição desses alimentos encontramos substâncias agrupadas em 3 grandes grupos de ação:

  • Estimulantes do Sistema Imunológico: Selênio, Zinco, Beta-Caroteno, Vitamina C,  Vitamina E.
  • Inibidores da Oncogênese:  Fenóis, Indóis, Pentosan, Saponinas, Inibidores da    Protease, Ácido Fítico, Sterol Betasitosterol e Isoflavonas.
  • Redução de Indutores da Oncogénese: diminuição da Gordura Animal.

 Realizamos um almoço coletivo, composto de 4 grupos de porções:

  1. Salada (cenoura,cebola, beterraba, pimentão verde-amarelo-vermelho, tomate, couve, cebola de palha, salsa, milho, ervilha, farinha de gergelin e linhaça, azeite de oliva extra-virgem, alho pré aquecido e bem picadinho, e patê de tofú);
  2. Arroz Integral;
  3. Proteina Texturizada de Soja (temperada com alho, cebola, cebola de palha, salsa, molho de soja, farinha de linhaça e gergelim, preparada em forma de almôndegas ou carne moída);
  4. Grãos (porção misturada, em partes iguais de feijão, grão-de-bico e grão de soja).

O sal utilizado para temperar é o sal marinho que tem um maior benefício sobre o sal refinado pelo fato de que além de ter cloro e sódio(70%), possui nos restantes 30% mais 81 minerais entre eles o iodo, ferro, cálcio, selénio, zinco, etc.

Realizaremos inicialmente uma sequência de 30 dias seguidos com esse almoço coletivo. Durante esse período observaremos a resposta fisiológica de cada paciente. Após os 30 dias, realizaremos além do exame clínico, uma seqüência de exames laboratoriais como Colesterol, Triglicerídeos, Glicemia, Fator Reumatóide, Proteína C Reativa e Ácido Úrico, que posteriormente serão comparados com os exames realizados antes de iniciar a abordagem nutricional.

B)    Uso de Fitoterápicos

Inicialmente, como todos os paciente padecem ou são grupos de risco para padecerem de Hipertensão Arterial, Diabetes, Reumatismo e Transtornos Vasculares, realizaremos um ciclo semanal, alternando o uso de algumas plantas medicinais reconhecidas pela Farmacopéia Brasileira, incluídas no Rename-Fito e autorizadas pela Anvisa, consideradas de mais fácil acesso na nossa comunidade como o Unha de Gato, Gengibre, Babosa, Carqueja, Barbatimão, Quebra Pedra e Ginseng Brasileiro. Será um ciclo semanal para cada erva medicinal, concluindo quatro semanas de tratamento. O alho não será usado em chás, e sim como complemento alimentar, cru, ingerido 1-2 dentes bem picados com um copo de água, 1 hora após o almoço, diariamente por 30 dias.

C)    Acupuntura, Eletroacupuntura, Auriculoterapia, Reflexologia Podal, Massagem

Acupuntura-Eletroacupuntura: 1 sessão por semana.

Auriculoterapia: uso de estímulo com sementes, substituídas semanalmente, e modificados os lugares de estimulação, durante 1 mês. Também será realizada massagem auricular com gel balsâmico.

Massagem Corporal e Reflexologia Podal: 1sessão quinzenal.

RESULTADOS ESPERADOS

Os resultados esperados com esta inovadora abordagem integral em nossos idosos estão focados para a resolutividade, redução do consumo de medicamentos e eliminação de vários sintomas como mal estar geral, cansaço, dores pelo corpo, dispepsias, sintomas circulatórios entre outros tantos sintomas tão frequentes nesse grupo de pacientes.

Esperamos uma melhora clínica e laboratorial, e para comprovar este último realizaremos novos exames para confrontá-los com os exames realizados antes desta intervenção.

Acreditamos que haverá uma significativa melhora na qualidade de vida destes pacientes que se sentirão mais dispostos para realizarem as atividades físicas e de entretenimento, o que induvidavelmente repercutirá na saúde física, mental e social.

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Estamos confiantes que essa nova abordagem integral dos nossos idosos terá repercussão muito positiva, tanto no aspecto clínico, psicológico e social devido a profunda melhoria em sua Qualidade de Vida.

Devido a intensa ação antioxidante e funcional dos componentes da dieta e  fitoterápicos o organismo por si só se encarregará de, através do metabolismo, produzir uma intensa desintoxição, reparação de deficiências de micronutrientes, oligoelementos, vitaminas e minerais, o que inevitavelmente melhorará as funções de todo o organismo. Com isso, haverá eliminação de vários processos fisiológicos que conduzem a alterações metabólicas provocando diversos sintomas e doenças.

Acreditamos que este deve ser o foco da intervenção para a prevenção, controle e tratamento das doenças crónicas não transmissíveis. Deve-se aprimorar a educação para saúde dentro dos Postos de Saúde da Família, capacitando todos os membros das equipes de forma tal que cada um seja agente ativo para a transformação de hábitos e costumes dentro das comunidade.

Read More
Jul 26, 2012

WOUND HEALING: STAGNANT/ CHRONIC WOUNDS PARTICULARITY

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS: LA PARTICULARIDAD DE LAS HERIDAS CRÓNICAS/ESTANCADAS

AUTORES: Vítor Santos, Elsa Menoita, Cláudia Gomes, Ana Sofia Santos, José Testas

RESUMO

O conhecimento dos processos fisiológicos envolvidos na cicatrização de feridas é essencial para os profissionais. É não só fundamental identificar os principais processos celulares e moleculares da cicatrização, como compreender as diferenças fundamentais entre feridas agudas e crónicas. Apesar de uma preparação do leito da ferida crónica adequada usar métodos padronizados, algumas falham na cicatrização ou cicatrizam lentamente devido a uma fase inflamatória não resolvida. O tratamento bioactivo conduz à reversão de alguns defeitos celulares e moleculares que existem nas feridas crónicas, permitindo (re)iniciar a cicatrização. A compreensão da fisiologia subjacente a estes eventos e sua correcta abordagem são vitais para um sistema de saúde que deve ser o mais custo-efectivo possível, e com uma população alvo cada vez mais envelhecida e com cada vez mais co-morbilidades.

PALAVRAS-CHAVE – Feridas Crónicas, cicatrização, fisiologia.

ABSTRACT

Knowledge of the physiological processes involved in wound healing is essential for the professionals involved. It is not only essential to identify the key cellular and molecular processes of wound healing, but also understand the fundamental differences between acute and chronic wounds. Although the wound bed preparation uses appropriate standard methods, some fail wounds to heal wound or heal slowly due to an unresolved inflammatory phase. The bioactive treatment leads to reversal of some cellular and molecular defects that exist in chronic wounds, allowing to restart healing. The understanding of the physiology behind these events and their correct approach is vital for a health system that has be the most cost-effective as possible, and has a target population growing older and with more co-morbidities.

KEY WORDS – Chronic Wounds, healing, physiology

INTRODUÇÃO

A cicatrização de feridas é um processo complexo que envolve a organização de células, mediadores químicos e matriz extracelular com o objectivo de reparar o tecido lesado. Logo o tratamento de feridas busca o encerramento rápido da lesão de forma a se obter cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Como tal, é indispensável uma melhor compreensão do processo biológico envolvido na cicatrização de feridas e regeneração tecidular. Com a lesão dos tecidos, inicia-se de imediato o processo de cicatrização, que compreende uma sequência de eventos moleculares levando à restauração do tecido lesado. Só durante a fase fetal a reparação de lesões se dá sem a formação de cicatriz, ocorrendo perfeita restauração do tecido pelo processo de neoformação tecidular. Após o nascimento, o organismo falha nesse processo, levando à formação da cicatriz. É portanto de vital importância, compreender como de desenrola este processo e quais as condicionantes existentes no caso das feridas crónicas/complexas.

1.PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO EM FERIDAS AGUDAS

O processo de cicatrização das feridas é contínuo (JONES et al, 2006) composto por uma série de estágios complexos, interdependentes e simultâneos, que são descritos em fases (BLANES, 2004). Do ponto de vista morfológico, identificam-se quatro fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposição entre elas. É um processo dinâmico e envolve uma resposta coordenada de múltiplas células. A cicatrização é descrita em quatro fases: hemostase, inflamatória, proliferativa e remodelação. A fase de hemostase é uma resposta de emergência biológica, em que ocorre nos minutos seguintes a uma lesão aguda e inicia-se um extravasamento sanguíneo que leva ao preenchimento da área da lesão com plasma e elementos celulares, principalmente plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea formam um tampão, rico em fibrina, que para além de restaurar a hemostase, forma uma barreira contra a invasão de microrganismos, organiza uma matriz preliminar necessária à migração celular e é também um reservatório de citoquinas e factores de crescimento, que serão libertados nas fases seguintes do processo de cicatrização (MENDONÇA e NETO, 2009).

Em resultado da activação da cascata de coagulação e juntamente com a libertação de factores de crescimento, produzem-se numerosos mediadores vasoactivos e factores quimiotáxicos que promovem o recrutamento de células inflamatórias para o leito da ferida dando-se inicio à fase inflamatória (MENDONÇA e NETO, 2009). As células inflamatórias são os neutrófilos e os macrofagos, que no leito da ferida, para além de fagocitarem as bactérias, os fragmentos celulares e os corpos estranhos produzem citoquinas (MENDONÇA e NETO, 2009). A citoquina é um termo abrangente referente a mediadores que preparam a ferida para a fase proliferativa que inclui factores de crescimento (como por exemplo, o Factor de Crescimento derivado das Plaquetas – PDGF -, Factor de Crescimento beta Transformador – TGF-beta, o Factor de Crescimento endotelial Vascular – VEGF e o Factor de Crescimento Epidermal – EGF -) (SCHULTZ et al, 2009) e citoquinas pró-inflamatórias (como o Factor de Necrose Tumoral – TNF – α e a Interleucina-1 – IL-1).

As citoquinas pró-inflamatórias produzem, por sua vez, proteinases. As proteinases são enzimas proteolíticas que estão presentes em todos os exsudados de feridas e que quebram as proteínas danificadas da matriz extracelular (ECM) (SCHULTZ et al, 2009), num processo designado de proteólise.

A ECM é constituída, essencialmente, por proteínas estruturais, como o colagénio (identificados pelo menos 19 tipos de colagénio geneticamente distintos, contudo os principais da pele são o colagénio I e III) e elastina; mas, também, por glicoproteínas (como fibronectina, laminina e vitronectina), glicosaminoglicanos – GAG (sendo o mais conhecido o ácido hialurónico) e proteoglicanos a desempenhar um papel fundamental na adesão e migração celular (SCHULTZ et al, 2009).À família das enzimas proteolíticas designa-se por metaloproteinases da matriz (MMP). Assim, estas endopeptidases zinco-dependentes são fundamentais para o processo de cicatrização, mas na quantidade certa e com um tempo de actuação adequado (GIBSON et al, 2009). As MMPs, quando sintetizadas pela primeira vez, apresentam-se numa forma latente, inactiva (pró-MMPs), sendo à posteriori activadas por outras proteases, e a partir daí as MMPs vão-se ligar às proteínas da matriz. Foram identificadas no ser humano, até à data, 23 MMPs. As que têm sido foco de maior investigação na cicatrização de feridas são: MMP1 (Colagenase Intersticial), MMP – 8 (Neutrófilo – Colagenase) e MMP- 13 (Colagenase), que têm uma acção muito especifica em separar a tripla hélice das fibras de colagénio. A molécula de colagénio desnaturada daí resultante pode ser atacada por outras proteases em particular a MMP -2 e MMP-9; MMP-2 (Gelatinase – A) e MMP – 9 (Gelatinase B), que actuam nos colagénios desnaturados, colagénio IV, V, VII, X, elastina e fibronectina; MMP – 12 (Macrofago Metaloelastase), que não só actua nas fibras proteicas da elastina, mas, também, por ser pouco específica pode ligar-se ao colagénio e degradá-lo). A actividade proteolítica na ECM é muito regulada, havendo um controlo na activação e na inibição das enzimas. Os Tissue Inhibitors of Metaloproteinase (TIMP’s) são activados conjuntamente com as MMP’s e a sua função é regular o desempenho destas ligando-se a elas inactivando-as. Para além dos TIMP’s, existem outros inibidores das metaloproteinases, como os Factores de Crescimento Beta Transformadores (TGF-beta) sintetizado por várias células, nomeadamente pelos macrófagos e armazenados nas plaquetas. Nas feridas agudas existe um equilibrio entre os níveis de MMP’s e os TIMP’s.

A fase proliferativa é responsável pela síntese da ECM, com produção de novas proteínas, nomeadamente colagénio, pela acção dos fibroblastos; pela formação de tecido de granulação através do fenómeno de angiogénese, que consiste na formação de novos vasos sanguíneos a partir de células vasculares endoteliais de vasos adjacentes.

Alguns fibroblastos têm um papel acrescido – os miofibroblastos, que são responsáveis pela contracção da úlcera. Majno (1996) citado por Balbino et al (2005) relatou que os miofibroblastos são células intermediárias entre as musculares lisas e os fibroblastos. Apesar de seu mecanismo contráctil estar ainda por ser esclarecido, estas células são encontradas alinhadas ao redor de depósitos da nova matriz extracelular, fazendo uniões célula a célula e gerando força de tensão, em que os feixes de miosina encurtam os seus bordos (RUSSEL, 2000). Flanagan (1997) citada por Russel (2000, p. 26), sugere que “a contracção da ferida só ocorre quando a sua base consiste em tecido de granulação, o que explica o facto de não ocorrer diminuição do tamanho da ferida até que a sua base tenha sido trazida até à superfície. As feridas profundas demoram um tempo considerável a contrair e a apresentar cicatrização. A contracção parece ser responsável por 40% a 80% do fecho da ferida.”

Nesta fase a ocorrência predominante é a substituição da matriz básica composta por fibrina, fibronectina, por ácido hialurónico e colagénio – proteína responsável por conferir a arquitectura da pele. Por fim, os factores de crescimento vão também estimular as células epiteliais, que migram só para tecidos viáveis A epitelização caracteriza-se portanto pela migração horizontal das células epitelias basais – Salto de Rã dos bordos da ferida, apêndices epidérmicos e anexos cutâneos, e ainda pela contracção da ferida através dos miofibroblastos (MENDONÇA e NETO, 2009).

A última fase da cicatrização é a remodelação, onde ocorre a tentativa de reestruturação das fibras de colagénio (com substituição progressiva do colagénio III, que vai sofrendo uma degradação, por colagénio I) (JIE LI et al, 2007) e diminuição de todos os elementos celulares pelo processo de apoptose (HUANG et al, 2003; MENDONÇA e NETO, 2009). Este processo pode prolongar-se até dois anos após o encerramento da lesão (DEALEY, 2007 e STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd, p.3).

Quadro 1: Fase Inflamatória Prolongada

2. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS COMPLEXAS

Primeiramente, é de advertir que o conceito ferida crónica está a entrar em desuso, pois com o seu recurso parece que há uma resignação do seu Status Quo, estando portanto a ser substituído por ferida complexa ou complicada (MAJNO, 2006). Uma ferida crónica/complexa é aquela que permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA, 2003). Hart citado por Jones et al (2006) define quatro factores que podem induzir à cronicidade de uma ferida: corpos estranhos, isquémia, trauma físico repetido e/ou bioburden elevado. Assim, as feridas sujeitas a factores que podem induzir à cronicidade, ficam estagnadas numa fase da cicatrização (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd).

Contrariamente às feridas agudas, não existe um equilíbrio entre os níveis de MMP’s e os TIMP’s (ENOCH e PRICE, 2004; JIE LI et al, 2007; SCHULTZ et al, 2009). Numa fase inflamatória prolongada, existe um estímulo pró-inflamatório constante, e consequentemente as células leucocitárias produzem mais MMP’s que, essenciais para a cicatrização em feridas agudas, se tornam prejudiciais nas crónicas, quando em excesso, destruindo ou corrompendo continuamente as proteínas essenciais da ECM (JIE LI et al, 2007; KANE, 2007; SCHULTZ et al, 1998; SCHULTZ et al, 2009). Adicionalmente, as proteinases captam os factores de crescimento, tornando-os indisponíveis para o processo de cicatrização. Assim, a bioactividade do exsudado das feridas complexas é bioquimicamente diferente do das feridas agudas (TARNUZZER e SCHULTZ, 1999), e inibe a proliferação das células endoteliais, essenciais para a fase de angiogénese; de fibroblastos, com impacto na formação de colagénio essencial para a formação da nova ECM e ainda a proliferação de queratinócitos, responsáveis pela epitelização. Em suma, a falha de controlo em que resulta num aumento da actividade proteolítica é uma das causas primárias de desordens na cicatrização das feridas crónicas (GOUVEIA, 2003). Segundo Falanga (2007, p. 29), “(…) o fluido de feridas crónicas bloqueia a proliferação celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMP’s). (…) O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMP’s anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais no plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de “aprisionamento dos factores de crescimento”.

celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMP’s). (…) O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMP’s anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais no plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de “aprisionamento dos factores de crescimento”.

Neste ciclo vicioso há inibição do processo de apoptose (morte celular programada) e as células tornam-se senescentes, não respondendo aos factores de crescimento, formando assim, a carga celular. Estes processos impedem a ferida de entrar na fase proliferativa da cicatrização. O facto de por vezes os bordos da ferida estarem elevados pode ser um sinal de resposta inflamatória excessiva, em que os queratinócitos não respondem por senescência ou porque há anormalidades a nível da actividade das proteinases que podem degradar a matriz extracelular enquanto esta se forma (GOUVEIA, 2003). É ainda de acrescento, que por vezes as feridas crónicas podem ficar “paralisadas” na fase de granulação e tal parece dever-se a este processo de inibição de apoptose, que interfere com a migração celular normal, formando-se um tecido de hipergranulação.

Deste modo, a fase proliferativa fica comprometida, ocorrendo uma migração celular defeituosa, com uma angiogénese menos eficiente, resultando na formação de tecido de granulação não viável (ECM defeituosa com colagénio enfraquecido), e portanto as margens da epiderme não avançam na presença de tecido de granulação não viável no leito da ferida (JOHNSON, 2009).

3. Correcção do microambiente biológico das feridas crónicas

Com base no conhecimento da cicatrização das feridas crónicas uma série de estratégias de tratamentos avançados têm sido desenvolvidos e que demonstraram resultados interessantes em feridas recalcitrantes.

Segundo Moffat et al (2007) e Cuzzel & Krasner (2003), os pensos modernos foram desenvolvidos para manter um ambiente húmido (que pode acelerar a cicatrização em 50% em comparação com uma ferida em ambiente seco) e recentemente evoluíram para uma nova geração de produtos “inteligentes”, bioactivos que interagem de forma activa nas diversas fases, de forma a estimularem a cicatrização. Normalmente mimetisam produtos endógenos que por motivos vários não exercem a sua actividade convenientemente. Os produtos bioactivos que são moduladores de proteinases estimulam a cicatrização através da inactivação do excesso de proteinases. Existem outras opções terapêuticas como o colagénio, o ácido hialurónico, os factores de crescimento, entre outros. Segundo Ferreira & Borges (2008, p. 42) estudos sobre aplicações clínicas de colagénio têm vindo a demonstrar que podem actuar como suporte mecânico e como estímulo à migração de fibroblastos fomentando a actividade metabólica do tecido de granulação, bem como no crescimento dos queratinócitos. Este é capaz de manter um ambiente húmido na interface ferida/penso favorável ao processo de cicatrização. Estimula ainda a angiogénese e o crescimento dos fibroblastos, promovendo a proliferação e migração dos fibroblastos. Está indicado em feridas crónicas sem evolução, isentas de tecido necrótico ou fibrinoso e de infecção, previamente limpas. A sua aplicação deve ser realizada de forma uniforme sobre a área lesada requerendo um penso secundário.

– A matriz moduladora das proteinases – O seu mecanismo primário fornece uma matriz de colagénio e de celulose regenerada oxidada (CRO) que actua como uma armação que retém fisicamente as MMP’s e por isso modula mecanicamente as proteinases, retirando-as do leito. Deste modo, a matriz modula e reequilibra o ambiente das feridas crónicas através da combinação de: ligação e inactivação das proteinases; ligação e protecção dos factores de crescimento naturais, que a posteriori são libertados novamente para a ferida; quimiotaxia e proliferação de fibroblastos sob a acção do colagénio e da CRO. Esta matriz demonstrou também propriedades hemostáticas (pela acção do colagénio e da CRO).

(pela acção do colagénio e da CRO). Na presença de exsudado a matriz transforma-se num gel macio, biodegradável (não sendo necessário a sua remoção). Sobre feridas secas deve utilizar-se soro fisiológico ou solução de Ringer. Caso haja tecido necrosado seco deve ser desbridado e se houver suspeita de infecção antes ou durante o tratamento, esta deve ser tratada separadamente, de forma adequada, com um antimicrobiano. Esta matriz deve ser coberta por um penso secundário, que promova um ambiente húmido. Este produto deve ser mudado em feridas exsudativas diariamente ou em dias alternados e em feridas com pouco a moderado exsudado de 3 em 3 dias. Existe uma formulação com baixa concentração de prata de modo a se obter  um controlo da colonização crítica.

– Pomada moduladora da actividade das proteinases – O pH da pele intacta é em torno de 5,5 (intervalo 4,8 – 6,0), impedindo o crescimento bacteriano. As soluções de continuidade tendem a ter um pH neutro ou ligeiramente alcalino (6,5 – 8,5). A actividade proteolítica no leito da ferida é sensível a variações de pH e modulando o pH para um ambiente mais ácido, controla-se a actividade das proteinases. Para além desta vantagem, esta pomada não permite a proliferação das bactérias, promove a remoção da fibrina e absorve o exsudado. Esta não deve ser utilizada em feridas infectadas e com tecido necrosado seco. Recomenda-se, a sua aplicação com 1-2 mm de espessura e deve-se colocar um penso secundário. O penso deve ser mudado pelo menos de 3 em 3 dias.

– De acordo com Elias (2004) o ácido hialurónico é um glicosaminoglicano (hidrato de carbono) da matriz extracelular que devido às suas propriedades hidrofílicas promove a multiplicação e a migração celular. Este pode apresentar-se sobre a forma de creme, gaze não aderente ou gel associado a baixas concentrações de iodo, e tem um papel importante na manutenção do ambiente húmido, fomentando a migração celular, na promoção da angiogénese, na proliferação de queratinócitos e diminui o excesso e consequente deposição de colagénio, reduzindo a probabilidade de formação de uma cicatriz (ELIAS, 2004). O ácido hialurónico está indicado em feridas crónicas com tecido de granulação e sem infecção. Na formulação com iodo pretende-se apenas fazer um controlo da colonização crítica. O penso com este produto deve ser mudado diariamente.

-Poliacrilato Superabsorvente (SAP) – De acordo com SMOLA (2008), o poliacrilato superabsorvente é um material com grande afinidade para moléculas de natureza proteica, sendo que as MMP’s não são excepção. Actua por duas vias, a primeira ao bloquear directamente as proteases, e segunda através da competição pelos iões Ca2+ e  Zn2+  que são essenciais para a actividade enzimática. SMOLA (2008), para além de comprovar in vitro uma inibição da actividade das MMP’s na ordem dos 87%, conseguiu resultados igualmente compatíveis in vivo, o que contribui para o equilibrio do microambiente da ferida crónica, permitindo a evolução do processo de cicatrização. São vários os factores de crescimento responsáveis pela regulação dos processos de cicatrização das feridas. Os macrofagos, as células endoteliais e as células musculares produzem, entre outros, o PDGF (factor de crescimento derivado das plaquetas). Este pode existir em forma de gel ou de biomembrana e tem uma acção quimiotáctica para macrófagos, neutrófilos, granulócitos e fibroblastos, apresentando assim um efeito proliferativo sobre o número de células da ferida. Contudo, a sua aplicação, conforme já referido, tem uma acção limitada em feridas crónicas. Spencer et al (1996) citados por Dealey (2001, p. 86) “sugerem que embora os resultados de testes clínicos tenham sido decepcionantes até agora, o interesse pelo uso de factores de crescimento levou a uma maior compreensão da composição fisiológica dos diferentes tipos de feridas crónicas.” Não existem ainda disponíveis no mercado português apósitos, com factores de crescimento.

4. Conclusão

Ao longo dos últimos 20 anos houve um grande desenvolvimento científico na área das medidas terapêuticas. Actualmente tem havido uma aposta muito forte nos conhecimentos da biologia das feridas complexas estagnadas no sentido de se conceberem linhas de orientação para a prática profissional, onde se incluam boas práticas para a preparação do leito da ferida que não devem descurar os produtos adequados à causa primária da cronicidade das feridas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • •BALBINO et al (2005), Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. In: Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo: Instituto de Ciências biomédicas. nº 1 janeiro/março.
  • •Blanes, L. (2004), Tratamento de feridas. In: Baptista-Silva-  Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo, [em linha]: http://www.bapbaptista.com
  • •Cuzzel J; Krasner D., (2003),  Curativos. In: Gogia  –  Feridas: tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Livraria Editora Revinter Ltda,
  • •DEALEY, C (2007) The Care of Wounds: a guide for nurses 3rd edition. Wiley-Blackwell, Oxford.
  • •DEALEY , C. (2001) Cuidando de feridas. São Paulo: Atheneu Editora São Paulo.
  • •ELIAS, C. (2004) Material de penso utilizado em feridas crónicas. In: Nursing. nº 188, Maio. p. 25 -32.
  • •FALANGA, V. (2007) Preparação do leito da ferida: ciência aplicada à prática. In: Nursing. nº 219 Março. p. 28 – 32.
  • •FERREIRA & BORGES (2008) Propriedades curativas do penso de colagénio sem gentamicina. In: Nursing. nº 232 Abril, P.41-45.
  • •GIBSON D, et al. (2009)  MMPs Made Easy. “Wounds International”; 1(1).
  • •HAMPTON, S. (2007) Understanding overgranulation in tissue viability practice. Wound Care. Setembro, p.S24 –S30.
  • •HAMPTON, S., COLLINS F. (2004) Tissue Viability. Londres: Whurr Publishers. ISBN: 1861562373.
  • •IRION, G. (2005) Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  • •JONES, V. et al (2006) Cicatrização de feridas agudas e crónicas. In: BARANOSKI & AYELLO. – O essencial sobre o tratamento de feridas: princípios básicos. Loures: Lusodidacta.

MENDONÇA, R., COUTINHO-NETTO, J. (2009) Aspectos Celulares da Cicatrização. An Bras Dermatol. Vol.83, nº3, p.257-262.

MENOITA, E. (2009) Ferida Crónica: modulação da actividade das proteinases. Sinais Vitais. Coimbra, nº82 Janeiro.

MOFFAT et al (2007) A preparação do leito da ferida nas úlceras de perna de origem venosa.Nursing. nº 219, Março. p. 40 – 45.

PHILLIPS,PL. et al (2010)  Biofilms Made Easy. “ Wounds International” nº 1

RUSSEL, L. (2000) Compreender a fisiologia da cicatrização das feridas. In: Nursing. nº 146 Agosto, P. 25 – 31

SMOLA, H. et al (2008) The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber, in: Biomaterials, vol. 29, issue 19, July, p. 2932-2940

STEPHEN-HAYNES, J., HAMPTON S. (2010) Achieving effective outcomes in patients with overgranulation. Wound Care Alliance UK, p.1-10.

Read More
Jul 26, 2012

THE EXPERIENCES FROM THE CAREGIVER OF THE PERSON WHO IS SUBMITTED TO NIV AT HOME…

AUTORES: Sofia Vital

RESUMO

Nos últimos anos a ventilação não invasiva surge como opção para o tratamento de doenças pulmonares, apesar de pouco abordada na literatura. O objectivo é: identificar os benefícios/experiências do cuidador da pessoa submetida a VNI em contexto domiciliário. Através de uma metodologia com base na pesquisa no motor de busca da EBSCO, em duas bases de dados, a CINAHL Plus with Full Text e na MEDLINE with Full Text, British Nursing Index, pelo método de pergunta PI(C)O, foram seleccionados 9 artigos de um total de 22 encontrados, publicados entre Janeiro de 2006 e Novembro de 2011. Dos resultados encontrados verifica-se que estar dependente de respiração assistida durante o sono é de extrema importância na vida das pessoas, sendo que uma grande proporção escolhe ser cuidado em casa. Também é identificado uma melhoria na qualidade do sono e a possibilidade de estar em casa com as suas famílias, sendo o benefício mais notório a capacidade de ir para a cama e adormecer. Verifica-se uma melhoria no discurso, menos fadiga, diminui a ansiedade e pânico, maior actividade diurna com menos períodos de labilidade emocional. Concluí-se que é fulcral poder realizar o tratamento com ventiloterapia e permanecer no seu lar, junto da família/cuidador, permite poder manter a actividade profissional sem prejuízo para si e para o meio envolvente. Na prática de enfermagem é relevante que os profissionais de saúde no seu campo de acção, aquando da tomada de decisão da prática profissional conheçam o modo como as pessoas vivem e pensam para adequar as estratégias de saúde, e deste modo, ir ao encontro das suas necessidades.

Palavras-chave: ventilação não-invasiva, benefícios/experiências, cuidador/família.

ABSTRACT

At the last few years non invasive ventilation appeared as an option to pulmonary disease treatment, although it is not so much approach in literature. The main purpose is to identify the benefits/experiences from the caregiver of the person who is submitted to NIV at home. Through a methodology that has as base the search motor EBSCO, at CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text, British nursing databases, by the asking PI(C)O method, there were selected 9 from 22 articles, those articles were published between January 2006 and November 2011. From the results found, it was verified that being dependent from NIV during sleep it is from extremely importance at patient’s lives, and a large number of those patients chooses to be treated at home. There was also identified a significant improve at the patients sleep quality and the ability of being at home with their families, despite this, the major benefit for the patients is the ability to go to bed and fall asleep. There is an also relevant improvement at speech, less tiredness, anxiety and panic, more daily activity with less emotional lability periods. At conclusion, it is from extreme importance for the patient to be able to do the NIV treatment and stay at home, near his family/caregiver; it allows the patient to be able to continue his professional activity. At nursing practice it is relevant that health professionals know how patients live and think so they can adapt their health strategies to fulfil the patient needs.

Keywords: non-invasive ventilation, benefits/experiences, family/caregiver.

INTRODUÇÃO

É fulcral considerarmos que só reconhecendo as vivências e experiências do utente/cuidador na relação com o enfermeiro, é que podemos garantir uma boa relação de ajuda, melhorando as atitudes/valores da relação terapêutica. Deste modo, a profissão de enfermagem é exigente do ponto de vista do enfermeiro estabelecer com o utente/cuidador uma relação que permita ser cada vez mais ele próprio, minimizando o sofrimento (Pereira e Araújo, 2011).

O envelhecimento demográfico nos países mais desenvolvidos é uma realidade actual, com preocupações sociais, económicas e de saúde das populações. As pessoas em situação de dependência aumentaram, o que implica que a família/cuidador adquire competências para lidar com novos desafios (Petronilho, 2010).

Posto isto, ainda há a considerar que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é a quarta causa de morte no mundo, e em 2020 prevê-se que seja a terceira, em Portugal será a sexta causa de morte. Em cinco anos os internamentos hospitalares aumentaram em flecha, assim bem como a taxa de mortalidade intra-hospitalar (Magalhães, 2009). No Brasil, verifica-se um aumento do número de mortes por DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos. Na década de 1980 a taxa de mortalidade era de 7,88/100.000 habitantes, passando para 19,04/100.000 habitantes na década de 1990, com um crescimento de 340%. A DPOC, apesar de tudo, nos últimos anos neste país, passou da quarta para a sétima posição entre as principais causas de morte (Rocha e Carneiro, 2008).

Segundo a Direcção Geral da Saúde, em 2050 prevê-se que Portugal seja um dos países da União Europeia com maior percentagem de idosos e menor percentagem de população activa. Esta percentagem passará de 16,9% para 31,9% entre 2004 e 2050, respectivamente, sendo que neste último, Portugal será o quarto país da União Europeia com maior percentagem, apenas abaixo da Espanha (35,6%), da Itália (35,3%) e da Grécia com 32,5% (Petronilho, 2010).

Carratu et al afirmaram que a VNI reduz a necessidade de entubação em 80% dos utentes com moderada a grave falência respiratória e com hipercapnia na DPOC. A utilização de CPAP em utentes com a DPOC exacerbada e com a pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 10-12 cmH2O diminui o trabalho respiratório e a dispneia (Rocha et al, 2008).

Deste modo, a DPOC define-se como um estado patológico caracterizado por uma limitação do débito aéreo que não é totalmente reversível, a limitação ventilatória é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gazes nocivos (Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, 2004). A VNI tem evidência major na exacerbação aguda da DPOC, especialmente para aqueles utentes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH <7,35) e deve ser mantida no domicílio após esse episódio agudo, se verificar que mantêm hipercapnia e se tolerar bem a ventiloterapia (Comissão Nacional para os Cuidados Respiratórios Domiciliários, 2011).

Relativamente ao SAOS é previsível que atinja cerca de 5% da população portuguesa, associada a hipertensão arterial, cardiopatia isquémica, disritmias e doença cerebrovascular. A sonolência diurna excessiva (SDE), é uma das manifestações major, sendo uma das principais causas de acidentes de viação e condiciona portanto, o regular desempenho profissional. Esta doença tem como tratamento de primeira linha a VNI de pressão positiva com indicação nas situações moderadas a graves ou nas ligeiras se acompanhada de risco cardiovascular ou sonolência diurna significativa (Comissão Nacional para os Cuidados Respiratórios Domiciliários, 2011).

A VNI também é adequada e bastante eficaz nas deformações da caixa torácica e nas doenças neuromusculares. Como tal, deve ser aplicada o mais precocemente possível na presença de hipoventilação (associada a fadiga, dispneia, cefaleia matinal, lentificação cognitiva, falta de memória e SDE) ou pelo menos um destes critérios fisiopatológicos, como a PCO2 ser superior a 45 mmHg, a dessaturação nocturna inferior a 88% em 6 minutos consecutivos, a capacidade vital forçada ser inferior a 50% ou a 70% (no caso da ELA) e/ou a pressão máxima inspiratória ser inferior a 60 cmH2O (Direcção Geral de Saúde, 2006).

Desta forma, pretende-se salientar os benefícios e experiências identificadas pelo cuidador/família, em contexto domiciliário.

METODOLOGIA

Elaborou-se uma questão de partida, que atende aos critérios do formato PI(C)O, utilizando o inglês como idioma, em textos completos (full text) de Novembro de 2011, retrospectivamente até Janeiro de 2006. Deste modo, para compreender mais amplamente este fenómeno foi feita uma pesquisa através do motor de busca electrónico – EBSCO, recorrendo à base de dados da CINAHL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos seguintes descritores de pesquisa: [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Continuos Positive Airway Pressure” OR “noninvasive ventilation”) AND (“nursing intervention” OR “nursing” OR “nurse”) AND (“carevige*” OR “family carevigers” OR “families”)] especificamente, resultando num total de 22 artigos.

Para a selecção dos estudos encontrados, foram definidos critérios de inclusão e exclusão, para uma melhor definição dos benefícios/experiências dos cuidadores da pessoa submetida a VNI no domicílio, como se observa na tabela 1.

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Nesta fase, incluíram-se 9 estudos que correspondiam aos critérios de inclusão e exclusão considerados. Para uma melhor transparência da metodologia utilizada, segue-se a apresentação dos resultados obtidos (quadro 1).

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos acima mencionados é possível verificar que o cuidador da pessoa submetida a VNI no domicílio identifica benefícios, como também descreve experiências vivenciadas e salienta alguns sintomas que denota atenuarem com a aplicação de VNI.

Ingadóttir et al (2006) referem que estar dependente de respiração assistida durante o sono (com ou sem oxigénio) é de extrema importância na vida dos utentes, podendo surgir alguma confusão com os sentimentos espirituais. Eng (2006) realça que as “falhas” na respiração causa um aumento da taxa de morbilidade nas pessoas com doença neuromuscular, sendo que uma grande proporção escolhe ser cuidado em casa, em estadio já avançado.

Jackson et al (2006) salientam que 146 (36%) utentes de 403 (participantes no estudo) usaram VNI, sendo a dispneia (p=0,0003) e a ortopneia (p=0,0357) os sintomas mais descritos. Todavia, não houve relação com a idade, raça, tipo de seguro de saúde, capacidade vital e duração dos sintomas. Baseando-se nas guidelines actuais, deve-se recorrer à utilização de VNI quando a capacidade vital forçada desce 50%, estas não estão a ser seguidas na maioria dos utentes, sendo que no estudo, o autor sugere que a modificação das guidelines deveria incluir a utilização de VNI em qualquer utente com sintomas de ortopneia. Segundo Bucher et al (2008), o CPAP melhora a vigilância de dia e diminui os acidentes com veículos motores em utentes com apneia obstrutiva do sono. Dos 25,3% dos utentes com suave a moderada SAOS não foi utilizado VNI, desenvolvendo problemas cardiovasculares em comparação com 14,4% (p=.024) que optou por usar CPAP.

Também Israel-Ancoli et al (2008) num estudo comparativo com utentes com doença de Alzheimer verificaram que o uso de CPAP terapêutico permitiu um aumento significativo da cognição, de um modo geral. Os benefícios de modo individual sugerem melhoria na aprendizagem verbal, na memória, na flexibilidade cognitiva e na rapidez de raciocínio.

Sundling et al (2009), pretendiam através de entrevistas ao cuidador no domicílio da pessoa submetida a VNI identificar os benefícios da ventilação nos utentes com ELA. Com este estudo verificaram uma melhoria na qualidade do sono e a possibilidade de estar em casa com as suas famílias, os cuidadores motivam-nos a usar também no período diurno, o benefício mais notório é a capacidade de ir para a cama e adormecer, também no mesmo estudo verificou-se uma melhoria no discurso, menos fadiga, ansiedade e pânico, maior actividade diurna e menos períodos de labilidade emocional.

Da experiência vivenciada no domicílio pelo cuidador, segundo Eng (2006) a máscara e a pressão positiva causam desconforto, por vezes úlceras de pressão e acumulação de secreções brônquicas, daí considerarem que a orientação para os cuidados em casa deve ser prestada por uma equipa multidisciplinar coordenada e estruturada. Contudo, apesar dos benefícios e do decrescente risco de um segundo EAM em utentes com distúrbios do sono, os resultados obtidos no estudo de Palombini et al (2006) foram desanimadores, o CPAP nasal foi pouco aceite no tratamento em casa, o desconforto e o aumento de distúrbios nocturnos foram as principais razões para a descontinuidade no tratamento com CPAP. Os autores sugerem, deste modo, alterações na aplicação nasal, com recurso a sessões como parte de um Programa de Reabilitação com a colocação de máscara nasal, como também sessões de educação para a saúde sobre a conexão e a desconexão ao equipamento enquanto está na cama.

Posto isto, Sundling et al (2009), também salientam que os prestadores de cuidados experienciam períodos de alívio de stress para eles mesmos, assim bem como o alívio de períodos stressantes como é o caso, do sono ininterrupto e o envolvimento no tratamento com a ventiloterapia.

Ainda Battisti et al (2006), sugerem que estudos futuros deveriam determinar como melhorar a interacção entre utente e ventilador e reduzir o esforço do cuidador/família.

Relativamente aos utentes com doença de Parkinson que apresentam distúrbios do sono, Friedman et al (2008), avaliou as características do sono durante uma noite e, verificou que 80 a 90% dos utentes têm distúrbios do sono afectando a capacidade de adormecer, de sonhar, os comportamentos pós-sono, assim bem como insónias diárias. Os cuidadores identificam a demência e a psicose como os sintomas mais complicados de gerir, e consideram que o sono tem um impacto fulcral no bem-estar e na qualidade de vida do idoso.

 

CONCLUSÃO

Podemos concluir que o cuidador da pessoa submetida a VNI no domicílio, salienta os benefícios e as experiências vivenciadas de uma forma clara e sucinta.

Foi identificado que estar dependente de VNI no domicílio contribuiu para um aumento da qualidade de vida, bem-estar físico, social e familiar. É de extrema importância poder realizar o tratamento com ventiloterapia e permanecer no seu lar, junto da família/cuidador, permitindo manter a actividade profissional sem prejuízo para si e para o meio envolvente. Em pleno século XX, observou-se o desenvolvimento no idoso de doenças degenerativas (Parkinson, Alzheimer), quando associadas a alterações do foro respiratório (SAOS, DPOC, ELA) manter VNI no domicílio (CPAP), contribui em largo espectro para a manutenção da plenitude das suas capacidades cognitivas, relacionais e sociais, promovendo deste modo, a autonomia, o conforto e o aumento da esperança média de vida (Quadro 3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadro 3: Benefícios/experiências identificadas pelo cuidador da pessoa submetida a VNI no domicílio.

Face ao exposto é fulcral que os profissionais de saúde compreendam o utente e o cuidador/família com uma história de vida, aceitem as suas crenças, os seus valores e as suas experiências, o que vai contribuir para definir o modo como assimilam a orientação para os cuidados no domicílio.

Em estudos futuros, será interessante comparar a percepção do profissional acerca da informação dada à pessoa que cuida com a percepção da pessoa cuidada face à informação fornecida pelo profissional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

– Ancoli-Israel, S.S. (2008). Cognitive Effects of Treating Obstructive Sleep Apnea in Alzheimer’s Disease: A Randomized Controlled Study. Journal Of The American Geriatrics Society, 56 (11), 2076-2081. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Battisti, A.; Roeseler, J.; Tassaux, D. & Jolliet, P. (2006). Automatic adjustament of pressure support by a computer-driven knowledge-based system during noninvasive ventilation: a feasibility study. Intensive Care Medicine, 32 (10), 1523-1528. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Bucher, NJ; Sanner, BM; Borgel, J; Rump, LC (2008). Does CPAP for mild sleep apnea lower the risk of cardiovascular events? (2008). Journal Of Family Practice, 57 (3), 155. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Comissão Nacional para os Cuidados Respiratórios Domiciliários (2011). Proposta de actualização da circular normativa nº 06/DSPCS da Direcção Geral da Saúde.

– Direcção Geral da Saúde. Prescrição de Cuidados Respiratórios Domiciliários. Circular Normativa nº 06/DSPCS de Junho/2006.

– Eng, D. (2006). Management guidelines for motor neurone disease patients on non-invasive ventilation at home. Palliative Medicine, 20 (2), 69-79. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Friedman, J. & Millman, R. (2008). Sleep disturbances and Parkinson´s disease. CNS Spectrums: The International Journal of Neuropsychiatric Medicine, 13 (3), 12-17. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Ingadóttir, T. & Jonsdottir, H. (2006). Technolgical dependency – the experience of using home ventilation and long-term oxygen therapy: patient´s and families´perspective. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 20 (1), 18-25. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Jackson, C.; Lovitt, S.; Gowda, N.; Anderson, F. & Miller, R.G. (2006). Factors correlated with NPPV use in ALS. Amyotrophic Lateral Sclerosis, 7 (2), 80-85. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Palombini, L. & Guilleminault, C. (2006). Stroke and treatment with nasal CPAP. European Journal Of Neurology: The Official Journal Of The European Federation Of Neurological Societies, 13 (2), 198-200. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

– Pereira, C. & Araújo, C. Vivências da relação enfermeira/utentes referenciadas pelos utentes. Setembro, 2011. Revista Sinais Vitais nº 98. Edição Sinais Vitais.

– Ministério da Saúde – Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Direcção Geral da Saúde, 2004.

– Petronilho, F. A transição dos membros da família para o exercício do papel de cuidadores quando incorporam um membro dependente no auto-cuidado: uma revisão da literatura. Fevereiro, 2010. Revista de Investigação em Enfermagem, nº 21. Edição Sinais Vitais.

– Rahal, L.; Garrido, A.; Cruz, R. (2005). Ventilação não invasiva: quando utilizar? Assoc Med Bras. 51(5); 241-55.

– Rocha, E. & Carneiro, É. Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica Não-Invasiva na Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Abril/Junho, 2008.

– Sundling, I.; Ekman, S.; Weinberg, J. & Klefbeck, B. (2009). Patient´s with ALS and caregivers´experiences of non-invasive home ventilation. Advnces in Physiotherapy, 11 (3), 114-120. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

Read More
Jul 26, 2012

NURSE CARE INTERVENTION AND CLINICAL RISK MANAGEMENT IN INTEGRATED CONTINOUS CARE UNITS: A THEORETICAL AND CONCEPTUAL REFLECTING

AUTORES: Ângela Sousa Silvério, Benedicte Freitas da Silva, Patrícia Martins Benito, Susana Lourenço Santos, Pedro Bernardes Lucas

RESUMO

Este artigo propõe uma Reflexão Teórica e Conceptual acerca da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Os objectivos prendem-se com a identificação e a fundamentação das intervenções do enfermeiro neste âmbito.

No enquadramento teórico abordam-se o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), de Callista Roy, o erro em enfermagem, a segurança do cliente, as Unidades de Cuidados Continuados Integrados e o processo de gestão do risco clínico.

A possibilidade do enfermeiro assumir cargos de gestão nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados – resposta recente do sistema de saúde português – é uma oportunidade para amplificar a sua área de intervenção, valorizando-se ainda mais a profissão.

Utilizando o processo de gestão do risco clínico, o enfermeiro contribui para a prevenção de infecções, prevenção de quedas, prevenção de úlceras de pressão e de erros medicamentosos, assim como avaliação do risco de quedas e de úlceras de pressão.

Concluiu-se que o papel do enfermeiro é fundamental na supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, promovendo a excelência da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados nas UCCI.

Palavras-chave: gestão do risco clínico, erro, segurança do cliente, qualidade, unidades de cuidados continuados integrados, cuidado de enfermagem, enfermeiro gestor do risco clínico e Modelo de Adaptação de Roy.

ABSTRACT

This paper exposes a theoretical and conceptual reflecting about nurse care intervention and clinical risk management in Integrated Continuous Care Units. The aims were to identify and ground nurse interventions on risk management under the scope of the National Integrated Healthcare Network – Units (Portugal).

Within the nursing care topic, the Roy Adaptation Model, by Callista Roy, was focused, as it systematically addresses the outcomes of care, subscribing with the objectives of clinical risk management. The topics of error in nursing and patient safety were developed to understand the importance of the theme under the nursing intervention sphere. The National Integrated Healthcare Network – Units and the process of clinical risk management were approached in order to understand their organization and the context in which these interventions take place.

The possibility of a nurse to assume a management position in the Integrated Continuous Care Units, a recent development in the Portuguese national healthcare system, opens an area of opportunity and visibility for their intervention. The clinical risk management process can be applied in the various quality indicators, such as, prevention of falling or prevention of pressure ulcer, and their evaluation, as well as in the prevention of medication errors and prevention of infection.

Concluding, the nurse role in the implementation, supervision and monitoring of all stages of the clinical risk management process assumes a crucial and unique importance. The nurse has the potential to be the link between all of the actors in this process, promoting excellence in the quality of healthcare on the Integrated Continuous Care Units.

Key-words: risk management, clinical risk, error, patient safety, quality, Integrated Continuous Care Units, nursing care, nurse risk manager and Roy Adaptation Model.

Introdução

Em Portugal, tem surgido uma mudança no perfil de morbilidades, que exige intervenções de saúde e/ou de apoio social prestados de uma forma continuada, sequencial e intersectorial, com o intuito de promover a autonomia do cliente através da melhoria da sua capacidade funcional, por meio de acções de reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social do cliente em situação de dependência (PORTUGAL, 2007). Neste sentido, tornam-se prioritários os cuidados continuados integrados, que oferecem resposta às alterações demográficas e sociais existentes, principalmente, ao nível da população idosa dependente.

A qualidade e segurança são factores-chave na criação de sistemas de saúde acessíveis, efectivos e eficazes, o que é aplicável também às Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Um serviço de saúde de qualidade é aquele que organiza os recursos eficazmente, indo ao encontro das necessidades de saúde dos que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de forma segura e sem perdas acrescidas, não só na qualidade de atendimento como também na capacidade para alcançar elevados níveis de fiabilidade e garantia de serviço. A fim de garantir elevados padrões de qualidade na área da saúde, foram desenvolvidos sistemas de acreditação, que têm como meta a melhoria do seu desempenho.

Um gestor de risco é um elemento-chave da organização, capaz de dinamizar a área e de conferir credibilidade e autenticidade ao programa de gestão do risco em vigor. São assim auferidas visibilidade e liderança, através da possível actuação em vários campos de acção, destacando-se a identificação e análise das áreas problemáticas, com consequente criação de medidas dirigidas especificamente para a prevenção e para o controlo do risco clínico. São passíveis de realização actividades ao nível do financiamento do risco, interacção com o departamento jurídico, gestão das reclamações, administração do processo de gestão do risco, gestão e análise da informação referente à exposição ao risco e participação na formulação e alteração da política organizacional. Todas as actividades desenvolvidas devem ser integradas na filosofia da organização de saúde, respondendo às suas necessidades (GONÇALVES, 2008).

Considerando os estatutos da Ordem dos Enfermeiros e o Código Deontológico, o enfermeiro tem o dever de exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem. Apenas através de uma abordagem abrangente e transparente do erro é possível promover a segurança do cliente, prestando-lhe cuidados de qualidade.

O Modelo de Adaptação de Roy, de Callista Roy, revela a responsabilidade do enfermeiro em termos da promoção da segurança e da qualidade, ao avaliar os estímulos, ao estabelecer intervenções e ao proceder à sua aplicação e avaliação.

Os enfermeiros são os profissionais que mais tempo passam junto dos clientes, tornando evidente que os cuidados de enfermagem estão inevitavelmente envolvidos na sua segurança, seja como factores protectores ou ameaçadores (PORTUGAL, 2009). Neste sentido importa compreender de que forma o enfermeiro pode intervir na prevenção da ocorrência de erros, nas UCCI. As UCCI englobam unidades de internamento e unidades de ambulatório. No contexto deste trabalho, o termo UCCI refere-se unicamente a unidades de internamento, uma vez que as de ambulatório possuem características díspares das últimas e não existem ainda em Portugal.

A pertinência deste tema relaciona-se com o facto de os cuidados continuados integrados serem uma resposta recente no sistema de saúde português e um elo de ligação (terceiro nível de cuidados) entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares. Além disso, o enfermeiro tem tido cada vez mais um papel preponderante nesta área, assumindo cargos de liderança nas UCCI, o que amplifica e dignifica a sua actuação. Pretende este trabalho, também, contribuir para esta sensibilização.

A prestação de cuidados de saúde, pela sua complexidade e pelas actividades que desenvolve, comporta consequentemente um grau de risco ponderável. No entanto, é fundamental assegurar ao cliente a maior segurança possível, o que confere à gestão do risco uma importância inestimável e incontornável.

METODOLOGIA

Na sequência de uma prévia pesquisa na literatura foi formulada a seguinte pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/exclusão de estudos primários na revisão sistemática: Qual a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados?

O objectivo geral desta reflexão teórica e conceptual é compreender a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados em Portugal e os objectivos específicos são identificar e fundamentar as intervenções do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês, Português e Espanhol, por esta ordem de preferência; possuam delimitação temporal inferior a 10 anos, excepto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; contenham documentos referentes ao contexto de internamento; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Psicologia, Gestão, Políticas de Saúde, Sociologia e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência e para a gestão do risco clínico), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos e documentos relacionados com as unidades de ambulatório (outra tipologia da Rede), uma vez que, apesar de estarem contempladas na legislação em vigor, ainda não foram criadas em Portugal.

A revisão bibliográfica resultou da pesquisa electrónica na EBSCO e na B-On, bases de dados disponíveis na intranet da ESEL. Segundo Craig e Smith (2004), as bases de dados a serem utilizadas em pesquisas na área das ciências de enfermagem são: Medical Literature Online (MEDLINE®); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Psychology and Behavioral Sciences Collection (HTA); MedicLatina; E-Journals; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; ScienceDirect (Elsevier) e Cochrane Methodology Register (CNR).

Os autores e as organizações de referência nacional e internacional para uma pesquisa bibliográfica específica são (segundo a ordem de pesquisa): Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), World Health Organization (WHO), Canadian Nurses Association (CNA), National Patient Safety Foundation (NPSF), International Council of Nurses (ICN), Direcção-Geral da Saúde (DGS), Ordem dos Enfermeiros (OE), José Fragata, Jacinto Oliveira, International Organization for Standardization (ISO), Federation of European Risk Management Associations (FERMA), American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM), Association of Insurance and Risk Managers (AIRMIC), The Public Risk Management Association (ALARM), The Institute of Risk Management (IRM), Institute of Medicine (IOM), James Reason, Callista Roy e The Joint Commission.

 Na Tabela 1 estão esquematizados os principais aspectos da questão de pesquisa, de acordo com a mnemónica PICOD.

 

CUIDADO DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO CLIENTE

A Enfermagem tem conquistado uma posição preponderante na comunidade científica da saúde, evoluindo não só na complexificação e dignificação da profissão mas também na qualidade e eficácia da prestação de cuidados. Expõem-se os principais conceitos do Modelo de Adaptação de Roy, a fim de obter uma melhor compreensão acerca da sua relação com a gestão do risco clínico. Pretende-se ainda clarificar os vários tipos de erro que aumentam a probabilidade de risco associado e o seu significado na segurança do cliente e na qualidade dos cuidados de enfermagem.

Cuidado de Enfermagem segundo o Modelo de Adaptação de Roy

Com o intuito de clarificar o conceito de cuidados de enfermagem, foi seleccionado o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), desenvolvido por Callista Roy. A selecção deste modelo prende-se com o facto de o MAR apresentar características teleológicas – teoria de resultado, direccionada para os fins. A pessoa, a família, a comunidade ou a sociedade são considerados, neste modelo, os receptores dos cuidados de enfermagem sendo, cada um deles, um sistema adaptativo holístico. Assim, o alvo dos cuidados de enfermagem, enquanto sistema aberto, está em constante interacção com o ambiente, promovendo e submetendo-se a trocas de informação, matéria e energia (ROY e ANDREWS, 2001). A fim de clarificar o modelo supracitado, foi elaborado um mapa de conceitos, que espelha e relaciona os diversos componentes do mesmo (fig. 1).

A intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI enquadra-se no MAR, uma vez que este pretende promover a adaptação do indivíduo a estímulos que possam alterar o seu estado, melhorando consequentemente a sua interacção com o meio ambiente. À semelhança do MAR, que apresenta características teleológicas, na gestão do risco clínico a avaliação do enfermeiro foca-se nos resultados que pretende obter, sabendo, à partida, que os caminhos que levam à ocorrência de erros e eventos adversos nem sempre são claros e evidentes. Assim, cabe ao enfermeiro: avaliar os estímulos (identificação do contexto) que podem desencadear respostas ineficazes (identificação e análise das áreas de risco); planear intervenções (tratamento do risco – consideração de técnicas alternativas de gestão do risco, selecção da melhor ou melhores técnicas/procedimentos de gestão do risco); aplicá-las (tratamento do risco – implementação das técnicas seleccionadas); e avaliar as respostas comportamentais do sistema (monitorização e revisão do programa de gestão de risco).

Através competência técnica, o enfermeiro é o elemento mais indicado para intervir ao nível dos estímulos (focal, contextual e/ou residual), que podem incluir a probabilidade de ocorrência de risco para a saúde do cliente.

O Erro

Para se falar da gestão do risco é imprescindível clarificar o conceito de erro, uma vez que a percentagem de risco de determinado fenómeno é calculada a partir da probabilidade de ocorrência do erro (MANSOA, 2010). Segundo Fragata (2009), o erro caracteriza-se por um desvio de um resultado em relação a um plano pré-estabelecido ou o uso de um plano errado para atingir um dado objectivo.

Os erros apresentam carácter intencional e podem ocorrer por comissão (EC), quando são provocados por uma acção, ou por omissão (EO), quando são resultantes de uma não-acção (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Podem ser classificados consoante a fase do processo de enfermagem em que ocorrem, como erros de planeamento, erros de execução, erros de comunicação e erros por violação de procedimentos (MANSOA, 2010). Ainda segundo Fragata (2008), os erros podem ser de diversos tipos: honestos, negligentes, humanos e de sistema. Neste artigo serão focados apenas os últimos dois.

Os erros humanos são directamente cometidos por humanos e repercutem-se no final do sistema. Estes podem alterar os resultados pretendidos e comprometer a performance, sendo as causas atribuíveis à acção individual de humanos (FRAGATA, 2008). Os erros humanos, potenciados por falhas existentes no sistema, podem ser resultantes de lapsos ou enganos. Os erros de sistema ocorrem em consequência de variações do mesmo, não podendo ser atribuída responsabilidade à acção de um profissional. São antes o resultado de um mau desenho organizacional do sistema.

Podem ainda emergir eventos adversos prejuízos resultantes de uma intervenção clínica – que segundo Fragata (2008, p.82) “não implicam erros ou atitudes negligentes, podem ser evitáveis, causando danos físicos ou meros transtornos de fluxo de tratamento com perdas de eficácia”. Segundo este autor, os eventos adversos podem ser de três tipos: incidentes, acidentes e near misses. Os incidentes podem traduzir-se em danos ou prejuízos minor, sem consequências de relevo, provocando transtornos de fluxo mas não comprometendo os resultados esperados. Por sua vez os acidentes ou podem ser traduzidos em danos ou prejuízos major, com consequências permanentes e que comprometem definitivamente os resultados pretendidos (FRAGATA, 2008; IOM, 2000). Os near misses – incidentes que foram evitados – são fundamentais nas organizações, uma vez que permitem desde logo identificar o trajecto para a ocorrência de acidentes e adoptar medidas para os prevenir (FRAGATA, 2008).

 Gestão do Risco Clínico

A incidência de eventos adversos – causa importante do sofrimento humano, que poderia ser evitável – é um desafio para a qualidade dos cuidados e um instrumento de perda financeira e de custos por parte dos serviços de saúde, o que implica um maior empenho dos sistemas de saúde para prevenir os eventos adversos e aumentar, desta forma, a segurança do cliente e a qualidade dos cuidados (WHA, 2002; ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2006).

A CNA (2003) define segurança do cliente como a prevenção de actos inseguros no sistema de saúde. Para a enfermagem deve significar estar sob o cuidado de um profissional de saúde que, de acordo com o consentimento do cliente, o ajuda a atingir um nível óptimo de saúde ao mesmo tempo que assegura todas as acções necessárias para prevenir ou minimizar o erro. Para a Ordem dos Enfermeiros, “a segurança dos clientes deve ser a preocupação, o objectivo e a obrigação prática de todos os enfermeiros, com vista à protecção dos direitos dos clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011, p. 2).

A necessidade do desenvolvimento de uma cultura de segurança é imprescindível para que o cliente se sinta seguro em aceder aos cuidados de saúde de uma determinada instituição. Na ocorrência de um evento adverso, os clientes têm o direito de saber quando este sucede durante a prestação de cuidados, para que possam obter o tratamento adequado o mais depressa possível (CNA, 2003). Segundo este autor (2003, p. 2), “a criação de uma cultura aberta de notificação de eventos adversos e near misses e a divulgação dos eventos adversos ao cliente e sua família são necessários para suportar uma boa prática clínica e para desenvolver um sistema de segurança do cliente”. Neste sentido, constata-se uma importância crescente atribuída à segurança do cliente, de forma a prestar cuidados de enfermagem seguros, tanto na perspectiva do enfermeiro como na perspectiva do cliente.

A gestão do risco clínico deve ser parte integrante da cultura organizacional de cada organização, uma vez que só o carácter universal desta permite capacitá-la para eliminar e sustentar as lacunas existentes nas defesas, através das quais a trajectória de um acidente tem que passar (REASON, 1998). A gestão do risco clínico pressupõe um compromisso dos gestores de topo e uma participação activa de todos os profissionais implicados neste processo. Estes são princípios essenciais para uma gestão eficaz do risco clínico e estão em concordância com as normas internacionais da ISO/DIS 31000 de 2008 (Risk managementPrinciples and guidelines on implementation).

Segundo Oliveira (2005, p. 13), os objectivos da gestão do risco (clínico e não clínico) são:

       “desenvolver e implementar processos para identificar e hierarquizar os riscos; estabelecer sistemas que permitam lidar com os riscos identificados, eliminando-os ou reduzindo-os a um nível aceitável; reduzir o efeito directo e consequente e o custo de incidentes que ainda possam ocorrer, através da criação de medidas de apoio efectivas; proteger o hospital e respectivo pessoal de responsabilidades legais”.

 As vantagens da cultura de segurança, de acordo com a gestão do risco clínico, apontadas por Oliveira (2005) são designadamente: melhoria da comunicação entre todos os intervenientes (gestores de topo, enfermeiros, clientes e familiares); promoção do trabalho em equipa de qualidade superior, definindo as responsabilidades dos profissionais de saúde; optimização da articulação interprofissional; criação e articulação de guidelines e protocolos de actuação explícitos na formação e no desenvolvimento de competências, na melhoria da informação dada ao cliente, no despiste precoce de complicações e na definição dos critérios de admissão.

A implementação de uma eficaz gestão do risco clínico implica a criação de “(…) mecanismos formais capazes de avaliar a efectividade das estratégias, dos planos e dos processos da gestão do risco” (OLIVEIRA, 2005, p. 13). Implica, igualmente, o desenvolvimento e a implementação de “(…) mecanismos formais para a participação imediata de todos os incidentes, para avaliação das consequências potenciais, para a investigação das causas e para a identificação de falhas no sistema, sem atribuição de culpa” (OLIVEIRA, 2005, p. 13).

Segundo este autor (2005), as áreas de intervenção mais comuns na gestão do risco clínico em Portugal são: a comunicação e o consentimento informado, a supervisão de pessoal inexperiente, o conteúdo e a organização do processo clínico, os procedimentos do bloco operatório, a falta de tempo para a prestação de cuidados, as acções com base em resultados radiológicos ou laboratoriais, a acção que ultrapassa o nível de competência de quem age, os estagiários e o pessoal recém-formado.

The Institute of Risk Management define risco como a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento e das suas consequências (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). De acordo com Fragata (2008, p. 41), “por risco entende-se a probabilidade de ocorrência de um qualquer evento adverso”; segundo Amaro e Duarte (2007, p. 4), risco define-se como “a probabilidade de ocorrência de um perigo que provoque danos”.

A natureza do risco é ampla e, de acordo com a sua origem, pode ser classificada em risco clínico e risco não clínico, que inclui risco biológico, físico, químico, psicossocial, estratégico, operacional e financeiro (AMARO e DUARTE, 2007; AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). No tema em estudo optou-se pela gestão do risco clínico, pois é a natureza do risco associada à prática directa e indirecta dos cuidados de enfermagem. Risco clínico define-se por

          “todo o risco associado à acção directa ou indirecta dos profissionais de saúde que trabalham para o doente, resultante da ausência/deficiência de políticas e acções organizativas na prestação de cuidados de saúde (médicos, enfermeiros e técnicos de saúde). Acarreta a ocorrência de acontecimentos adversos, decorrentes da actividade clínica, que determinem os danos na saúde física (psicológica dos doentes/utentes e na imagem do Hospital” (AMARO e DUARTE, 2007, p. 4).

O processo de gestão do risco pode ser definido como um conjunto de procedimentos e de objectivos pré-definidos, com o intuito de promover uma cultura de segurança nas organizações de saúde (ISO/DIS 31000, 2008). Segundo McCaffrey e Hagg-Rickert (2004, p. 100-101),

          “variado é o campo de intervenção da gestão do risco, centrando-se contudo na protecção da organização perante potenciais perdas. As áreas de intervenção são variadas, incluindo os riscos relacionados com os clientes, os profissionais, o equipamento e infra-estruturas, financeiros, entre outros.

 De acordo com a International Organization for Standardization (2008), este processo é composto pelas seguintes etapas (fig. 2):

  1. Definição do contexto, que identifica o enquadramento estratégico e organizacional, de forma a garantir coerência e consistência em todo o processo de gestão do risco;
  2. Avaliação dos riscos, que inclui a identificação do risco, a sua análise e estimativa;

2.1 – Identificação dos riscos internos e externos associados à prestação de cuidados, ao serviço, organização, utentes e colaboradores;

2.2 – Desenvolvimento de um processo sistemático de análise e caracterização (método quantitativo e/ou qualitativo) dos riscos;

2.3 – Desenvolvimento de um processo de estimativa dos riscos, no qual se procede à comparação face aos critérios de aceitabilidade e estabelece as prioridades de acção;

3. Tratamento do risco, no qual se desenvolvem planos de acção para o controlo e minimização do mesmo.

Unidades de Cuidados Continuados Integrados

As UCCI são uma das tipologias da RNCCI e integram as unidades de internamento e as unidades de ambulatório. Este artigo foca-se essencialmente nas unidades de internamento por ser a única tipologia na qual se prestam cuidados de enfermagem permanentes. Aos cuidados de enfermagem permanentes corresponde o máximo investimento possível em horas de cuidados, devido ao máximo potencial de recuperação e de capacitação da autonomia do cliente (PORTUGAL, 2009). As unidades de internamento são as unidades de convalescença, as unidades de média duração e reabilitação, as unidades de longa duração e manutenção e unidades de cuidados paliativos.

Institui-se no modelo de intervenção integrado e/ou articulado da saúde e da segurança social, tendo sido criada com o desígnio de responder às novas necessidades de saúde e sociais dos portugueses, decorrentes da diminuição da natalidade e da mortalidade, do progressivo envelhecimento da população e do aumento da esperança média de vida, segundo a legislação em vigor. Consequentemente, verifica-se um aumento da prevalência de doenças crónicas e incapacitantes e a emergência de carências ao nível social dos cuidados continuados integrados.

À semelhança do que se verifica em Portugal, a reforma de saúde da Catalunha afastou-se de um sistema biomédico paternalista para um sistema de auto-cuidado, conferindo maior visibilidade ao cuidado de enfermagem (CATALUNYA, 2010). Os clientes passam a ser parceiros nos cuidados e co-responsabilizados na tomada de decisões através da capacitação e do consentimento informado. Os tipos de cuidados do SNS são semelhantes aos serviços prestados na Catalunha, como, por exemplo, os cuidados de saúde primários, cuidados especializados, cuidados domiciliários, cuidados paliativos, cuidados de saúde mental e aditivos, cuidados à pessoa dependente e os cuidados integrados. O conjunto de serviços e a permanência contínua confere ao enfermeiro o perfil profissional “melhor colocado para responder aos objectivos e atribuições das unidades de média e de longa duração, especificamente no que respeita à coordenação destas unidades” (PORTUGAL, 2009, p. 8).

A Intervenção do Enfermeiro na Gestão do Risco Clínico nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados

No âmbito da gestão do risco clínico, os enfermeiros na Rede visam designadamente: identificar situações de risco potencial e de crise e analisar, propor e implementar soluções para os problemas encontrados; contribuir para a gestão de casos e monitorização da continuidade e qualidade dos cuidados; identificar as lacunas ou constrangimentos e realizar planos de intervenção para os suprir, com a finalidade de melhorar a qualidade dos cuidados prestados à pessoa dependente, família e cuidadores informais; contribuir para a criação do processo clínico, através dos registos de enfermagem traduzindo, deste modo, as práticas dos enfermeiros e os resultados de saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (PORTUGAL, 2009).

Uma vez que o enfermeiro, segundo a legislação em vigor, pode assumir o cargo de director das Unidades de Média Duração e Reabilitação e das Unidades de Longa Duração e Manutenção, torna-se pertinente clarificar a sua intervenção na implementação e supervisão de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, tendo por base as guidelines de referência a nível internacional. Além do mais, o processo de gestão do risco está inerente à prática de enfermagem e é um elemento fundamental nas intervenções (REYNOLDY, 2009). De acordo com AIRMIC, ALARM e IRM (2010), as principais funções do enfermeiro na gestão do risco clínico passam por desenvolver, implementar e actualizar a cultura de gestão do risco, documentar a política e estrutura interna, coordenar e controlar as actividades e reunir os relatórios sobre a gestão do risco para apresentar à direcção da organização.

 Etapas do Processo de Gestão do Risco nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados

1. Comunicação

O desenvolvimento de planos e estratégias centrais de comunicação orientam adequadamente a interacção de acordo com o contexto da UCCI. Sem estas estratégias não existe uma compreensão coerente entre todos os intervenientes (profissionais e clientes), sobre o processo de comunicação e, consequentemente, sobre o processo de gestão do risco clínico. As intervenções de enfermagem associadas a esta etapa são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002; ASHRM 2006; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008):

  • Definir objectivos precisos, claros e exequíveis para a comunicação entre todos os intervenientes da UCCI (enfermeiros, equipa multidisciplinar e clientes);
  • Desenvolver micro-estratégias de comunicação a serem utilizadas no processo de gestão do risco clínico, especificando orientações adequadas para cada situação;
  • Seleccionar os enfermeiros internos e externos à UCCI com o perfil adequado para desempenhar funções no grupo de intervenientes e interessados e no grupo de especialistas e peritos, com a finalidade de garantir a satisfação e a motivação de todos;
  • Identificar quais os princípios e perspectivas a serem considerados em todo o processo no contexto da UCCI, para uniformizar os pilares onde são tomadas as decisões;
  • Desenvolver processos através dos quais é avaliada a eficácia das estratégias de comunicação, com o intuito de optimizar o seu funcionamento;
  • Desenvolver planos e estratégias de comunicação, entre os enfermeiros e os clientes, sobre os riscos e os erros associados aos cuidados de enfermagem, as suas consequências e medidas adoptadas para minimizar ou prevenir os danos. A forma como os eventos adversos, erros, acidentes ou incidentes são comunicados aos clientes é crucial para o desfecho da situação, porque influencia a resposta e a preferência destes por determinada instituição de saúde. O objectivo da comunicação aberta com o cliente é minimizar os danos e encontrar a melhor resolução do problema para todos os intervenientes (JONHSTONE e KANITSAKI, 2006; JONHSTONE, 2008);
  • Desenvolver planos e estratégias de comunicação, entre os enfermeiros, sobre os riscos clínicos, as suas consequências e as medidas a adoptar em cada etapa do processo, a fim de evitá-los. Uma comunicação efectiva em todas as etapas é imprescindível para implementar correctamente o processo de gestão do risco clínico e para compreender os pilares nos quais assentam as decisões que são tomadas e porque devem ser tomadas. A comunicação é igualmente imprescindível entre os enfermeiros para discussões de casos e julgamentos clínicos associados a riscos clínicos, erros e eventos adversos. Cada profissional tem uma perspectiva diferente da situação dependendo da sua formação, conhecimentos na área, competências e personalidade, o que influencia o julgamento e a tomada de decisão (ISO/DIS 31000, 2008; SCHAAG et al, [s.d.]).

 2. Definição do Contexto

Nesta etapa do processo, as intervenções de enfermagem são cruciais pois influenciam as normas e os padrões das etapas subsequentes. As intervenções associadas são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Definir parâmetros de contexto precisos, tais como metas, objectivos, competências, responsabilidades, estratégias, projectos, métodos de recolhas de dados e actividades das UCCI, nos quais o processo de gestão do risco clínico deve ser implementado. As decisões nas etapas seguintes são tomadas de acordo com o contexto definido;
  • Definir os campos de acção do processo de gestão do risco clínico, os limites e as suas áreas de intervenção e de implementação, com o intuito de não expor a UCCI a ameaças em campos de acção por si não abrangidos;
  • Definir a relação entre os diferentes projectos e actividades da UCCI, de forma a estabelecer prioridades de actuação e de intervenção ao longo do processo;
  • Definir metodologias de identificação e avaliação do risco a serem implementadas nas etapas posteriores para uma avaliação credível, fidedigna e sistemática dos riscos clínicos;
  • Identificar e compreender a cultura operacional das UCCI como estratégia para o estabelecimento do contexto. Esta intervenção ajuda a garantir a eficácia da implementação do processo de gestão do risco clínico;
  • Identificar os estudos necessários à UCCI, a sua extensão, os objectivos e os recursos necessários para a sua concretização. Estes estudos, tal como o efectuado através da análise da Grelha de Acompanhamento à Unidade, permitem avaliar o estado actual da UCCI e delinear acções para melhorar a qualidade e a segurança do cliente.

 3. Identificação do Risco

A intervenção do enfermeiro na identificação do risco visa criar uma lista de riscos clínicos, erros e eventos adversos para posterior análise. Os riscos não identificados nesta etapa não serão analisados, constituindo uma ameaça para a UCCI, o que justifica a importância das intervenções de enfermagem, nomeadamente (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Recorrer a fontes e técnicas de identificação do risco clínico, de erros e de eventos adversos. Estas permitem recolher dados sobre características dos erros e dos riscos que, de outro modo, seriam difíceis de identificar. Segundo Bellandi (2007), as fontes para identificar eventos adversos e near misses são a notificação de acidentes (estratégia mais frequente de identificação do risco), a revisão dos registos de enfermagem e as prescrições não cumpridas. O registo de notificação de incidentes faz parte do programa de gestão do risco clínico e auxilia o enfermeiro gestor do risco a desenvolver: formações acerca dos procedimentos mais frequentes que originam risco e a melhor forma de os evitar; e a desenvolver treino em relação a tais procedimentos (SCHAAG et al, [s.d.]). De acordo com Bellandi (2007), as fontes de identificação de acidentes e incidentes são as reclamações, as sugestões e as notícias. Ainda segundo AIRMIC, ALARM e IRM (2002, 2010), as técnicas de identificação do risco são: brainstorming; questionários; estudos que analisam cada processo decorrente dos cuidados de enfermagem e que descrevem os factores internos e externos que influenciam os mesmos; análises comparativas entre diferentes projectos; análise de possíveis cenários; workshops de avaliação de riscos clínicos; investigação de incidentes; auditorias; e inspecções;
  • Implementar e monitorizar mecanismos de recolha de dados, ou seja, monitorizar todo o processo de recolha de dados sobre os erros e os riscos clínicos, de acordo com as fontes e técnicas seleccionadas pela UCCI, com a finalidade de garantir e melhorar a sua credibilidade e eficácia;
  • Identificar os potenciais riscos clínicos e erros associados à prestação de cuidados de enfermagem (eventos adversos, falhas activas e latentes, near misses, acidentes, incidentes, eventos adversos). A sua identificação permite orientar e seleccionar as estratégias adequadas para a etapa seguinte com vista a tratar, prevenir ou minimizar os danos.

 4. Análise do risco

Após a identificação dos riscos é necessário proceder à sua análise, no sentido de se obterem dados que permitam tomar decisões quanto ao seu tratamento. Desta forma, cabe ao enfermeiro responsável pela gestão do risco clínico (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Avaliar as técnicas e os procedimentos de controlo do risco clínico e avaliar a sua validade e fiabilidade, sendo o primeiro passo na análise do risco clínico. Permite não só identificar falhas e oportunidades para o erro das técnicas e procedimentos de controlo, como também estabelecer mecanismos para melhorar os procedimentos de controlo e reduzir a probabilidade de erro;
  • Efectuar uma análise preliminar a todos os riscos clínicos, de modo a eliminar os riscos com baixo impacto ou aceitáveis de uma análise profunda e sistemática. A eliminação dos riscos clínicos deve ser documentada e fundamentada, por exemplo, na folha de análise do risco para manter a fidelidade desta etapa e de todo o processo;
  • Compreender a origem dos riscos clínicos de forma a eliminar não só todas as suas causas, como também as suas consequências;
  • Compreender as consequências dos riscos, quer nas ameaças que representam, quer nas oportunidades que proporcionam. Segundo AIRMIC, ALARM e IRM (2002, 2010), as ameaças e as oportunidades podem ser classificadas em altas, médias e baixas.
  • Seleccionar o tipo de análise do risco mais adequado (quantitativo, semi-quantitativo ou qualitativo) para estimar os riscos clínicos e avaliar as suas consequências e a sua probabilidade de ocorrência. O tipo de análise seleccionado deve ser adequado aos dados recolhidos nas etapas anteriores.
  • Implementar métodos e técnicas de análise de riscos, como por exemplo (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; VERBANO e TURRA, 2010).

O resultado do processo de análise de riscos pode ser utilizado para gerar um perfil dos riscos que classifica cada um segundo a sua importância e fornece uma ferramenta para determinar a prioridade dos esforços de tratamento. Este perfil classifica cada risco identificado, de modo a dar uma ideia da sua importância relativa.

 5. Avaliação do risco

Identificados e analisados os riscos existentes na UCCI, procede-se à sua avaliação, comparando os critérios de aceitabilidade e estabelecendo as prioridades de acção. Assim, as intervenções do enfermeiro são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Comparar os riscos clínicos existentes a partir dos critérios de aceitabilidade aplicados na UCCI e seleccionar os riscos que devem ser tratados (os critérios aplicados podem ser clínicos, operacionais, técnicos, financeiros, legais, sociais e humanitários), de forma a adequar os procedimentos de enfermagem e o contexto em que são praticados ao respectivo risco;
  • Estabelecer prioridades de acção consoante o nível de risco existente para, posteriormente, serem sujeitos ao seu tratamento;
  • Verificar se os resultados da acção serão satisfatórios. Caso não sejam, é necessária nova Análise/Avaliação dos riscos, a partir da revisão ou possível redefinição do contexto.

 6. Tratamento do risco

Esta etapa envolve um processo cíclico no qual o risco clínico é submetido a um tratamento para ficar de acordo com os critérios da UCCI, com a finalidade de ser considerado um risco aceitável. A intervenção do enfermeiro no tratamento do risco passa por (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; ASHRM 2006; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Evitar o risco, através da decisão de não iniciar ou não continuar uma actividade que contém um risco inaceitável; escolher uma actividade alternativa que implica menor risco; ou adoptar uma metodologia alternativa ou um processo menos arriscado para prosseguir com a actividade desejada. Se a UCCI estiver bem equipada (recursos humanos e materiais) para gerir o risco sem causar dano, deve adoptar um processo de gestão do risco e práticas de trabalho apropriadas ao mesmo e, assim, prosseguir com a actividade;
  • Decidir iniciar ou dar continuidade a um procedimento de enfermagem susceptível de criar ou aumentar o risco. Se não for possível ou se for muito dispendioso, poderá reduzir-se ou transferir o risco para outros parceiros (enfermeiros ou outras instituições). Manter determinado risco clínico exige uma fundamentação, monitorização e um plano de contingência para o mesmo;
  • Remover o nível e/ou as consequências do risco, através de medidas de controlo. Estas medidas de controlo incluem a revisão dos protocolos de procedimentos existentes, bem como o treino e formação dos profissionais da UCCI;
  • Partilhar o risco com outra parte ou partes. Esta partilha ou transferência surge pela solicitação de ajuda a um profissional/parceiro mais experiente para gerir o respectivo risco;
  • Definir planos de tratamento do risco. O enfermeiro gestor do risco clínico deve estabelecer planos de acção, nos quais são identificados os métodos de tratamento do risco clínico, incluindo as responsabilidades individuais, os mecanismos de acção e os resultados esperados.

A selecção da opção mais adequada para tratamento do risco depende do balanço entre os custos e os esforços da implementação e os benefícios da mesma. No entanto, nem todos os riscos são plausíveis de serem tratados. Por exemplo, os riscos com elevada consequência negativa, mas que ocorrem raramente, não são economicamente sustentáveis para serem tratados. Se os recursos existentes para o tratamento são escassos, o plano de tratamento deve identificar claramente a ordem de tratamento de riscos que deve ser implementada (ISO/DIS 31000, 2008).

Para o sucesso do tratamento, este deve ter uma monitorização constante, a fim de evitar a implementação de um plano de tratamento ineficaz que, eventualmente, possa originar riscos. O plano de tratamento do risco, segundo a ISO/DIS 31000 (2008) deve incluir: benefícios esperados, medidas de desempenho e restrições, pessoas responsáveis pela aprovação e pela execução do plano, acções propostas; relatórios e requisitos de monitorização, recursos necessários e calendário e agenda.

O plano de tratamento do risco deve ser integrado no processo da organização e discutido com a equipa multidisciplinar. Esta discussão gera um momento de aprendizagem entre os intervenientes. Segundo Bellandi (2007), é essencial a partilha dos resultados obtidos, através de uma comunicação eficiente e de um conhecimento partilhado, de forma a criar um círculo de aprendizagem entre os profissionais da UCCI.

7. Monitorização e Revisão

A monitorização e revisão fazem parte do processo de gestão do risco clínico e são transversais a todas as etapas. Assim, a intervenção do enfermeiro neste âmbito, segundo a ISO/DIS 31000 (2008), passa por:

  • Analisar e aprender a partir da observação de procedimentos, mudanças e tendências no âmbito da gestão do risco clínico, de forma a melhorar a performance profissional e a elevar a qualidade na prestação de cuidados de enfermagem;
  • Detectar alterações no contexto interno e externo da UCCI, nomeadamente, mudanças ao nível do risco clínico que podem requerer uma revisão das prioridades no tratamento do risco;
  • Garantir a efectividade do funcionamento das medidas de controlo (normas e protocolos de actuação) e tratamento do risco, na sua concepção e operacionalização para evitar falhas e corrigir as lacunas;
  • Identificar riscos emergentes. O enfermeiro deve estar desperto para qualquer risco clínico que surja, para tratá-lo de imediato com a finalidade de prevenir e minimizar os erros.

Os resultados da monitorização e revisão podem ser registados interna ou externamente, o que permitirá o controlo da qualidade e a optimização da implementação do processo de gestão do risco.

Segundo a American Society for Healthcare Risk Management (2006) (ASHRM), existem seis grandes áreas de actuação do enfermeiro gestor do risco: prevenção/redução das perdas, gestão das reclamações, financiamento do risco, cumprimento da regulamentação/acreditação, operações e bioética. A prevenção/redução de perdas inclui aspectos relacionados com a identificação de riscos, prevenção e redução das mesmas. Neste âmbito, alguns exemplos de actividades que o enfermeiro gestor do risco clínico pode desenvolver nas UCCI são (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008):

  • Elaborar relatórios estatísticos e qualitativos sobre gestão do risco clínico;
  • Desenvolver meios que promovam a identificação do risco, de forma informal ou formal, por parte de todos os profissionais da UCCI, principalmente com os enfermeiros.

No âmbito da gestão de reclamações, o mesmo autor sugere as seguintes intervenções:

  • Implementar estratégias e actividades de gestão específicas para reclamações, com possibilidade de autorização/aprovação de acordos;
  • Desenvolver normas e procedimentos para a gestão e resolução de reclamações, em conformidade com a legislação;
  • Assegurar que a administração é mantida informada sobre casos de alta exposição ao risco e de reclamações agregadas, incluindo o seu impacto no programa de financiamento de riscos.

De acordo com Sedwick (2004), citado por Gonçalves (2008), na área do financiamento do risco, ao nível das perdas financeiras, uma das actividades do enfermeiro gestor do risco clínico passa por:

  • Monitorizar as aplicações financeiras e/ou os seus riscos associados, avaliando-se a organização como um todo para determinar se está devidamente coberta pelos seguros.

Outra das áreas identificadas pela ASHRM é o cumprimento da regulamentação/acreditação, que é relativo ao cumprimento legal dos requisitos relacionados com o processo de acreditação e com as disposições legais do país. Assim, todas as actividades desenvolvidas devem estar de acordo com o cumprimento de legislação específica.

Na área das operações, alguns exemplos das actividades desenvolvidas pelo enfermeiro (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008) são:

  • Treinar e supervisionar os colaboradores na gestão do risco clínico;
  • Coordenar e administrar vários departamentos da gestão do risco clínico.

Ainda na área das operações, é essencial ter presente a delegação de funções. À prática de enfermagem está subjacente a delegação de funções, o que pode influenciar a probabilidade de ocorrência do risco clínico, bem como a sua gestão. Para uma apropriada delegação de funções, o enfermeiro gestor do risco clínico deve elaborar uma descrição de cada papel dos elementos da equipa, principalmente, a distinção de papéis entre os auxiliares de acção médica e os enfermeiros da equipa de cada UCCI. Cabe também ao enfermeiro gestor a implementação de mecanismos de validação de competências e definição das mesmas, consoante as características do contexto. Se cada elemento da equipa de enfermagem souber o que pode delegar, este conhecimento será repercutido numa melhor gestão de tempo e, consequentemente, numa melhoria de cuidados prestados ao cliente. Por isso, o investimento nas competências profissionais da equipa possibilita a diminuição do risco clínico nas UCCI (SCHAAG et al, [s.d.]).

Por último, no âmbito da bioética, o enfermeiro gestor do risco clínico deve zelar pelas práticas do exercício profissional e actuar de acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro e com todos os princípios a ele subjacentes.

De forma a dar visibilidade ao que é efectuado ao nível da gestão do risco nas organizações, The Joint Commission tem um papel essencial no que diz respeito à acreditação. É uma organização independente, sem fins lucrativos que acredita e certifica instituições e programas de saúde nos Estados Unidos da América (EUA). Em colaboração com os profissionais de saúde tem como missão melhorar os cuidados prestados através da avaliação das instituições de saúde e incentivar a prestação de cuidados de qualidade e de excelência, de uma forma segura e eficaz. Com o objectivo de melhorar a segurança do cliente, The Joint Commission cria, em 2010, um conjunto de metas nacionais que colmatam as falhas identificadas nas organizações de saúde. As principais metas e respectivas intervenções de enfermagem, associadas aos riscos clínicos identificados com maior frequência nos EUA no âmbito do long-term care são (THE JOINT COMMISSION, 2010; SCHAAG et al, [s.d.]):

  • Melhorar a exactidão da identificação do cliente, utilizando duas formas distintas de identificação, como por exemplo, o nome e a data de nascimento. A adopção deste procedimento, em todas as intervenções, permite evitar erros resultantes da identificação incorrecta do cliente;
  • Prevenir infecções através do cumprimento de guidelines para lavagem das mãos e controlo de infecção. A transmissão de agentes infecciosos deve ser prevenida pelos enfermeiros através da adesão a estas campanhas. Cabe aos enfermeiros orientar os clientes quanto às estratégias de prevenção de agentes multi-resistentes, como por exemplo, os programas de vigilância de microorganismos multi-resistentes, na etapa de avaliação do risco;
  • Prevenir quedas no contexto da instituição, através da avaliação dos clientes com maior risco de queda (adopção de uma escala de avaliação seleccionada pelo serviço) e consequente adopção de medidas preventivas, quer para evitar a queda, quer para a prevenção de danos, caso se verifique. Esta avaliação deve considerar o histórico do cliente relativamente às quedas, aos consumos de álcool e de medicamentos, à avaliação da marcha e do equilíbrio, à utilização de dispositivos auxiliares de marcha e às condições físicas do serviço. Os enfermeiros devem apostar na formação sobre prevenção de quedas, capacitar os clientes e famílias para estratégias de prevenção e, ainda, avaliar todo o processo, actividades e intervenções implementadas para a sua redução;
  • Prevenir úlceras de pressão através da avaliação periódica do seu risco e adopção de medidas preventivas adequadas ao nível do mesmo. O enfermeiro deve também criar um plano de cuidados para identificação e prevenção do risco de úlcera de pressão; avaliar os utentes quanto ao seu risco no momento da admissão; utilizar instrumentos cientificamente válidos para avaliação do risco, tais como escala de Braden ou escala de Norton; estabelecer um intervalo entre as aplicações das escalas; manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, com o intuito de prevenir soluções de continuidade; proteger os clientes contra as forças de fricção; e orientar os pares e as famílias para a identificação e prevenção de úlceras de pressão;
  • Prevenir a ocorrência do suicídio em clientes de maior risco: avaliar o risco de suicídio, identificando as características do cliente e do ambiente que aumentam este; seleccionar todas as intervenções de segurança adequadas ao cliente; na alta, providenciar informação ao cliente e à família sobre a prevenção do suicídio;
  • Melhorar a segurança na preparação e administração de medicamentos, nomeadamente os anticoagulantes. As estratégias apontadas pela The Joint Commission para atingir esta meta incluem apenas anticoagulantes para o tratamento de algumas patologias, tais como trombose venosa profunda e embolismo pulmonar, excluindo os anticoagulantes para fins profilácticos. A diminuição dos danos causados por esta terapêutica requer educação para a saúde, treino instruído e supervisionado por um enfermeiro, que, de preferência, mantenha uma relação terapêutica com o cliente. É necessário garantir a sua compreensão sobre os riscos desta terapêutica, as precauções necessárias e a necessidade de monitorizar regularmente o INR (International Normalized Ratio). Para reduzir o risco de ocorrência de erro na preparação e administração de anticoagulantes, o enfermeiro deve orientar-se por protocolos aprovados e actualizados pela UCCI;
  • Melhorar a comunicação entre os enfermeiros, através da divulgação oportuna dos resultados de exames auxiliares de diagnósticos (EAD) ao cliente. A comunicação poderá ser optimizada através da definição de resultados críticos, identificação do profissional responsável pelos EAD, implementação de procedimentos que giram eficazmente os EAD, dos resultados críticos e da avaliação das oportunidades de transmissão destes resultados;
  • Implementar um sistema de registos clínicos no sistema de documentação. O registo, inserido num sistema de documentação da UCCI, permite dar visibilidade à qualidade do cuidado prestado. Assim, os principais objectivos de um sistema de documentação são: assegurar a qualidade dos cuidados prestados; cumprir os requisitos preconizados na legislação; efectuar uma avaliação acerca dos custos do cuidado; obter e manter uma acreditação voluntária e gerir o risco.

O enfermeiro gestor do risco clínico deve assegurar que a qualidade do cuidado de enfermagem prestado é desenvolvido, tendo por base o custo dos serviços prestados e a sua efectividade. Além disso, o enfermeiro é o elo entre a prática de cuidados e a melhor forma de gerir essa prática, uma vez que tem contacto directo com ambas. A sua intervenção em todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, tendo em consideração as orientações internacionais de instituições de acreditação, como The Joint Commission, promove a imagem e a qualidade da UCCI. O enfermeiro deve comunicar as suas expectativas para que a equipa multidisciplinar seja: razoável e prudente em situações idênticas; capaz de aplicar os procedimentos preconizados nos protocolos e as guidelines existentes; competente na prática e zeloso na obtenção de conhecimento; capaz de comunicar claramente e de pedir por ajuda sempre que necessário (SCHAAG et al, [ ]).

O processo de gestão do risco clínico é indissociável da intervenção do enfermeiro. À semelhança do processo de enfermagem que cria um plano de cuidados, o processo de gestão do risco clínico cria um plano de tratamento do risco sem o qual este não seria correctamente prevenido, tratado e minimizado.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A gestão do risco clínico é ainda uma área recente e desconhecida para maioria dos profissionais de saúde portugueses, sendo premente apostar na formação e sensibilização dos profissionais, nas organizações de saúde, sobre a pertinência e impacto da gestão do risco clínico nas políticas de qualidade instituídas. O enfermeiro gestor do risco desempenha um papel fundamental ao contribuir decisivamente para o seu sucesso, sendo esta uma oportunidade para ampliar a sua área de intervenção.

Tal como a gestão do risco clínico, onde importa prevenir ou controlar o risco através da implementação de uma cultura de segurança, o Modelo de Adaptação de Roy reforça a importância de que o enfermeiro se deve focar nos resultados pretendidos, controlando ao máximo todos os estímulos do ambiente, no sentido de evitar ou reduzir os riscos e a ocorrência de erros.

A abordagem da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI permitiu realçar a crescente importância dada actualmente aos cuidados continuados integrados como o terceiro nível de cuidados do Sistema de Saúde Português. Cabe aos enfermeiros tomarem posse das oportunidades que daí advêm, sendo a gestão do risco um exemplo de uma função na qual se podem destacar, contribuindo para a maior visibilidade da profissão.

O enfermeiro gestor do risco clínico pode assumir um papel exclusivo na implementação, supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, em todas as etapas do processo. Através da metodologia do processo de gestão do risco clínico. De acordo com as metas de qualidade criadas, em 2011, pela The Joint Commission, para a segurança do cliente, o processo pode ser aplicado nos cuidados continuados integrados, como por exemplo, na prevenção de infecção, na prevenção do suicídio e na melhoria da preparação e administração de terapêutica. Estas recomendações, emanadas por organizações de referência a nível internacional, são transversais a todas as instituições de saúde e, apesar de não estarem descritas para as UCCI, podem ser transpostas para as mesmas.

No seguimento do Plano de Formação para o ano 2010, publicado no Relatório de Monitorização do Desenvolvimento e da Actividade da RNCCI, sugere-se que mais formações sejam ministradas e dirigidas aos profissionais das unidades de internamento na área da gestão do risco clínico em cuidados continuados integrados. Tendo-se atribuído, no ano transacto, apenas uma acção de formação sobre este tema, sugere-se que seja facultada maior número de horas de formação a um maior número de profissionais, por ser uma área que acresce valor e qualidade aos recursos humanos da Rede.

É necessário que mais estudos sejam realizados na área, uma vez que existe grande disponibilidade heurística e pouca literatura que relacione a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI. Estas unidades estão a auferir destaque na área da saúde, sendo necessário investigar mais sobre este tema, na perspectiva das ciências de enfermagem.

A concretização deste artigo, cujo tema tem particular interesse para os autores, tornou-se uma experiência cheia de aprendizagens. Compreender que a intervenção do enfermeiro não se resume apenas à prestação de cuidados, mas também à gestão desses cuidados e que esse papel pode ser de extrema importância na sociedade, foi sem dúvida dos maiores contributos. Permitiu compreender que é possível e que compensa investir na formação ao longo da vida, apostando em novas áreas, sempre na tentativa de levar a enfermagem para caminhos a explorar.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AIRMIC; ALARM; IRM (2002) – A Risk Management Standard. [s.l]: AIRMIC, ALARM, IRM.

AIRMIC; ALARM; IRM (2010) – A structured approach to Enterprise Risk Management (ERM) and Requirements of ISO 31000. [s.l]: AIRMIC, ALARM, IRM.

AMARO, Luís; DUARTE, Pedro (2007) – Metodologia de avaliação de riscos do Hospital Garcia de Orta, EPE. Versão: 4. Hospital Garcia de Orta.

ASHRM (2006) – Monograph Enterprise risk management, acedido a 23 de Maio de 2011, disponível em http://www.hospitalconnect.com/hospitalconnect_app/search/ashrm_results.jsp?client=ASHRM_FRONTEND&proxystylesheet=ASHRM_FRONTEND&output=xml_no_dtd&filter=0&oe=ISO-8859-1&q=risk+management&site=ASHRM&submit=Go

AUSTRALIA. Department of Health Government of Western Australia (2005) – Information series nº 8: Clinical Risk Management Guidelines for the Western Australian Health System. East Perth Western Australia [s.n].

BELLANDI, Tommaso; ALBOLINO, T.; TOMASSINI, C.R. (2007) – How to create a safety culture in the healthcare system: the experience of the Tuscany Region. Theoretical Issues in Ergonomics Science. [s.l]. Vol. 8, nº. 5 (Setembro-Outubro). Págs. 495-597.

CANADIAN NURSES ASSOCIATION (2003) – Position Statement – Patient Safety. Otawa: Canadian Nurses Association: [ ].

CATALUNYA. Generalitat de Catalunya Department de Salut. Servei Català de la Salut. [2010] – La Reforma de la salut pública a Catalunya. Catalynia: CatSalut.

CATALUNYA. Generalitat de Catalunya Department de Salut. Servei Català de la Salut (2010) – The health care system in Catalonia: evolution and strategic orientation from the perspective of the Catalan Health Service. Catalynia: CatSalut.

CRAIG, Jean V.; SMITH, Rosalind L. (2004) – Prática Baseada na Evidência: manual para enfermeiros. Loures: Lusociência.

DECRETO-LEI N.º 104/98. Diário da República – I Série-A. N.º 93 (21-04-1998). Págs. 1739-1746.

DECRETO-LEI N.º 161/1996. Diário da República – I série-A. N.º 205 (04-09-1996). Págs. 2959-2962.

DECRETO-LEI N.º 101/2006. Diário da República – I Série-A. N.º 109 (06-07-2006). Págs. 3856-3865.

DECRETO-LEI N.º 111/2009. Diário da República – 1ª Série. N.º180 (16-09-2009). Págs. 2528-6550.

FERNANDES, Artur (2000) – Qualidade de serviço: pela gestão estratégica. Cascais: Editora Pergaminho.

FRAGATA, José et al (2008) – Risco clínico: complexidade e performance. Coimbra: Edições Almedina.

FRAGATA, José (2009) – Gestão do Risco. In: PORTUGAL. Ministério da Saúde. Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo – Governação dos Hospitais – conclusões de um grupo de trabalho da ARSLVT. Lisboa: ARSLVT, I.P. (2009). Págs. 16-18.

GONÇALVES, Vânia (2008) – Gestão do risco nas organizações de saúde: percepção dos profissionais face ao papel do gestor de risco. ISCTE Business School.

INSTITUTE OF MEDICINE (2000) – To err is human: building a safer health system. National Academy Press. Washington: IOM.

ISO/DIS 31000 (2008) – Risk Management – Principles and Guidelines.

JONHSTONE, Megan-Jane (2008) – Clinical risk management and the ethics of open disclosure – Part. I benefits and risk to patient safety. Australian Emergency Nursing Journal. Vol. 11, nº. 2 (Fevereiro). Págs. 88-94.

JOHNSTONE, Megan-Jane; KANITSAKI, Olga (2006) – The ethics and practical importance of defining, distinguishing and disclosing nursing errors: A discussion paper. International Journal of Nursing Studies. Inglaterra. Vol. 43, n.º3. Págs. 367-376.

MANSOA, Ana (2010) – O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa. Dissertação para obtenção do grau de mestre.

MCCAFFREY, Jane J.; HAGG-RICKERT, Sheila (2004) – Development of a Risk Management Program. 4ª ed., Chicago: American Society for Healthcare Risk Management.

NOGUEIRA, M.J. de Abreu. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (2009) – Cuidados Continuados Desafios.

NUNES, Lucília – Perspectiva ética da gestão do risco: caminhos para cuidados seguros. Documento sem data. Acedido em: [19/04/2011] disponível em: http://lnunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/PerspectivaEticaRisco_cuidados%20seguros_LN.pdf

OLIVEIRA, Jacinto (2005) – Gestão do risco hospitalar – perspectiva multiprofissional. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa. N.º 19 (Dezembro 2005). Págs. 12-15.

ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) – Parecer do Conselho Jurisdicional – Tomada de Posição sobre a Segurança do Cliente. Ordem dos Enfermeiros.

ORDEM DOS ENFERMEIROS (2011) – Parecer do Conselho Jurisdicional 248 – Condições do Exercício. Ordem dos Enfermeiros.

PORTUGAL. Direcção Geral de Saúde (2009) – Elementos estatísticos – Informação geral – Saúde 2007. Lisboa.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os Cuidados de Saúde Primários (2007) – Cuidados Continuados Integrados nos Cuidados de Saúde Primários. Carteira de Serviços. Lisboa.

PORTUGAL. Ordem dos Enfermeiros. Conselho de Enfermagem (2009) – Rede Nacional de Cuidado Continuados Integrados: referencial do enfermeiro. Disponível em: http://www.ordemenfermeiros.pt/documentosoficiais/Documents/RNCCI%20-%20v.FINAL%20Referencial%20do%20Enfermeiro%20-%20Abril%202009.pdf.

REASON, James (1998) – Achieving a safe culture: Theory and practice. Work & Stress, Vol.12, nº 3. Págs. 293-306

REASON, James (1999) – Safety paradoxes and safety culture. International Journal of Injury Control and Safety Promotion, Vol.7, nº 1 (15 de Novembro). Págs. 3-14.

REASON, James; SASOU, Kunihide (1999) – Team errors: definition and taxonomy. Reliability Engineering and System Safety, Vol.65. Págs. 1-9.

REYNOLDY, Joanne (2009) – Undertaking risk management in community nursing pratice. Journal of Community Nursing. s.l. Vol. 23, nº11. Págs. 24-28.

ROY, Callista; ANDREWS, Harther (2001) – Teoria da Enfermagem: o modelo de adaptação de Roy. Lisboa: Instituto Piaget.

SCHAAG, Helen A. et al – The Role of The Nurse Manager on Maintaining Quality and Managing Risk. The Nursing Risk management Series – The Rewards and Risks of the Functional Aspects of Nursing Education, Information and Management. Article 4. [s.d.].

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Hospital – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Long Term Care – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Medicare/Medicaid Long Term Care – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THEROUX, Rosemary (2006) – How to Bring Evidence Into Your Practice. AWHONN Lifelines. Vol. 10, nº 10. p. 244-249.

VERBANO, Chiara; TURRA, Federica (2010) – A human factors and reliability approachto clinical risk management: evidence from italian cases. Safety Science. [s.l]. Vol. 48, nº. 8. (June 2010). Págs. 625-639.

WORLD HEALTH ASSEMBLY, 55, [s.l], (2002) – Quality of care: patient safety.

WORDL HEALTH ORGANIZATION (2008) – World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008-2009. Geneva: World Health Organization.

Read More
Jul 26, 2012

Caros Leitores da Revista de Envelhecimento e Inovação, assistimos no passado mês de Dezembro ao início de um marco importante no panorama científico da Gerontologia em Portugal, com a primeira edição desta revista.

Realço este facto por se tratar de um periódico “nascido” no seio da associação Amigos da Grande Idade, que sem sombra de dúvida veio dar um novo impulso, uma nova perspectiva acerca da realidade dos idosos em Portugal, seus direitos e desenvolvimento de melhores condições para um envelhecimento activo. A disponibilização desta revista surge na continuidade desta filosofia, permitindo aos profissionais que cuidam da grande  idade acesso a conhecimento cientifico recente, de produção nacional e Internacional, transversal a vários campos da gerontologia. Digo isto porque é fundamental para o idoso que os profissionais se preocupem com questões relacionadas com o risco clínico, bem como, com os aspectos inerentes a condições crónicas, que impliquem uma atenção integral ou ventilação não-invasiva, sem esquecer aqueles que muitas vezes são esquecidos, os cuidadores da pessoa idosa. Também o tratamento de feridas é alvo de investimento cientifico a partir desta  edição, pois sabemos o impacto que tem a prevalência destas na grande idade. Sabemos que as úlceras de pressão (UP) constituem, pelo seu impacto quer a nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde e que os registos epidemiológicos traduzem a magnitude da problemática, com prevalências acima de 38% (PETERSON et al, 2010). Morison (2004) e Braden (1997), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP até 50% a 60%. Já para Gouveia e Miguéns (2009) 95% das UP são passíveis de serem prevenidas. No que respeita a úlceras das extremidades inferiores sabemos que a insuficiência venosa, doença arterial periférica e diabetes mellitus são responsáveis por mais de 90% do total de úlceras de perna (Mekkes e tal 2003), sendo que, representam um problema de saúde a nível mundial afectando sobretudo a população idosa, em especial a população feminina com idade superior a 65 anos. Existem estudos que revelam que 30% dos doentes tem historial de úlcera há mais de 10 anos. O historial desta doença é um ciclo contínuo de cicatrização e recidiva durante décadas. (Moffat e Dorman, 1995).

É neste enquadramento que se torna legitimo mobilizar a evidência científica mais pertinente e colocar este conhecimento ao serviço da prática, pois só assim se conseguem resultados efectivos. Mais do que simplesmente reproduzir práticas rotineiras, pretende-se quebrar alguns dos mitos acerca das feridas crónicas, focando aspectos cruciais, que emergem da investigação e que se mostram decisivos, no que respeita a interromper o processo de estagnação em que a ferida se encontra. É no tomar controlo deste tipo de situação, conseguir controlar os sintomas associados e cicatrizar de facto a ferida, para além de nos limitarmos a tapar e destapar feridas, com o passar das semanas, que reside o ponto de viragem na qualidade de vida do idoso e ai poderemos dizer que também estamos a contribuir para um envelhecimento, com qualidade!

É reconhecendo esta problemática, que começamos por publicar também um artigo relativo ao processo de cicatrização das feridas crónicas, sem esquecer de abordar aspectos básicos acerca do material de penso e de abordar assuntos importantes, como é o da infecção da ferida crónica ou da oxigenoterapia hiperbárica.

São este tipo de conhecimentos científicos, construídos para serem colocados ao serviço dos profissionais, que pretendemos disponibilizar, pois temos uma ambição legitima: Melhorar cada vez mais os cuidados prestados à pessoa idosa.

Neste sentido e graças à grande afluência de trabalhos de elevada qualidade científica, o conselho editorial tomou a decisão de tornar a revista trimestral.

Esperamos que com o passar do tempo a revista passe a ser uma referência científica para quem cuida da pessoa idosa, convidando desde já o leitor a partilhar connosco algum tema científico que assim entenda. Votos de uma agradável leitura.

Os meus cumprimentos!

Vítor Santos, RN, CNS, MsC, Centro Hospitalar do Oeste Norte – Peniche

 

 

Read More
EnglishFrenchPortuguese