O DOENTE PSIQUIÁTRICO E A ADESÃO TERAPÊUTICA

Jan 14, 2013

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PSYCHIATRIC PATIENT AND TREATMENT ADHESION

EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Y ADHESIÓN AL TRATAMIENTO

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AUTORES: Albano Ramos, César Fonseca, Vítor Santos

Resumo:

Na doença mental, a adesão à terapêutica constitui o factor determinante do êxito ou falência da terapêutica e do consequente prognóstico do doente.

A adesão à terapêutica é pois o verdadeiro “calcanhar de Aquiles” da toma da medicação nos doentes mentais. Contudo, é possível alterar comportamentos e melhorar a adesão dos doentes mentais à terapêutica, através de um investimento específico dos profissionais de saúde e consequente participação activa dos doentes no seu próprio plano terapêutico.

O médico/enfermeiro deve tentar perceber quais os factores que funcionam como obstáculo para uma completa adesão e procurar meios para os ultrapassar.

Palavras-chaves: Adesão, Terapêutica, Doentes Mentais

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ABSTRACT

In mental illness, adherence to therapy is the key to success or failure of therapy and subsequent prognosis. Adherence to therapy is the true “Achilles heel” of taking the medication on mentally ill. However, you can change behaviors and improve adherence to treatment of the mentally ill through a specific investment of health professionals and consequent active involvement of patients in their own treatment plan. The doctor / nurse should try to understand the factors that serve as obstacles to a full membership and find ways to overcome them.

Keywords: Adhesion, Therapy, Mental Illness

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Introdução

A adesão, definida como «(…) o grau em que o paciente adere ao tratamento prescrito ou o grau em que o comportamento da pessoa coincide com o conselho ou a prescrição médica» (Davidson; Turk & Meichenbaum: 424), é um dos problemas centrais da medicina actual, calculando-se que pelo menos um terço dos utentes não seguem a rigor ou na totalidade os tratamentos que lhe são prescritos (Haynes, Taylor & Sackett).

Ao abordarmos a problemática da adesão no contexto da doença mental temos de tomar consciência da sua verdadeira importância e amplitude, visto que se exige a estas pessoas uma adaptação rápida a um diagnóstico que afecta totalmente o seu projecto de vida, e uma série de mudanças profundas e simultâneas que levam o indivíduo a alterar determinados comportamentos sociais, alimentares, hábitos, dependências, rotinas sociais e profissionais, e a introduzir no seu plano de vida as idas regulares à consulta e as tomas diárias de terapêutica (que para além de ser complexa, pode levar ao aparecimento de efeitos secundários) (Marques 1999).

Segundo Marques (1999), face à necessidade de mudança de comportamentos enraizados, verifica-se por parte destes indivíduos a existência de resistências, manifestando-se através da negação da doença e da não adesão à medicação prescrita.

Assim, na doença mental, doença muitas vezes de carácter “crónico”, a adesão constitui o factor determinante do êxito ou falência da terapêutica e do consequente prognóstico do doente, factor esse que é limitante à difícil decisão de prescrever ou não a terapêutica (Poças www.aidscongress.net in Internet), uma vez que as estimativas de não adesão à mesma estão relatadas «entre uma média de 35 e 50%» (Eldred et al.; Giofford et al.; Singh et al.,: 276).

Factores limitativos da adesão à terapêutica

Sendo este grupo de doentes considerado de menos aderente que os restantes, é importante os profissionais de saúde não os designarem de aderentes e/ou não aderentes, podendo esta dicotomização «(…) ser em simultâneo, estigmatizante e precipitada» (Poças www.aidscongress.net in Internet), uma vez que os indivíduos, podem apresentar distintos comportamentos de adesão em diferentes momentos e circunstâncias da sua vida, condicionados pela influência de numerosos factores (Castro, 2000).

Segundo Poças (www.aidscongress.net in Internet), Marques (1999), Casquilho e Castro (2000), existem diversos factores identificados como limitativos da adesão de um sujeito com doença mental a uma dada terapêutica, que podemos dividir em:

  • Factores relacionados com o sujeito;
  • Factores relacionados com a doença;
  • Factores relacionados com a relação equipa de saúde/doente;
  • Outros factores, tais como a distância geográfica entre o serviço de saúde e o local de habitação do doente; as dificuldades no acesso à consulta (face à falta de médicos, ao grande número de doentes inscritos e às numerosas listas de espera); e o grande espaçamento do período de tempo entre as diferentes consultas, que funcionam como limitativos e/ou impeditivos da adesão do doente à consulta e à terapêutica.

Também as características do serviço de saúde funcionam como estímulo para o doente a ele se deslocar e para a adesão deste aos tratamentos e à terapêutica. Assim, é extremamente importante que estas estejam adequadas à realidade das necessidades dos utentes e da equipa multidisciplinar, que permitam a existência de um ambiente fidedigno e confidencial, de um atendimento personalizado e que haja articulação condigna entre ao diferentes serviços inter e extra institucionais, de forma a que se prestem cuidados com qualidade, atendendo sempre às necessidades do doente/família.

A intervenção das equipas de enfermagem na adesão à terapêutica em doentes mentais

A adesão à terapêutica é pois o verdadeiro “calcanhar de Aquiles” da toma da medicação nos doentes mentais. Contudo, é possível alterar comportamentos e melhorar a adesão dos doentes mentais à terapêutica, através de um investimento específico dos profissionais de saúde e consequente participação activa dos doentes no seu próprio plano terapêutico.

Assim, ao aferir a existência de diversas dificuldades ao nível da adesão, a equipa multidisciplinar dos serviços de apoio aos doentes portadores de doença mental, deve contribuir para melhorar a conduta do sujeito nesta área, recorrendo «(…) a técnicas específicas que ajudem o doente concreto a desenvolver e a consolidar a sua capacidade de auto-domínio» (Marques, 1999: 32).

Convictos de que adesão é da responsabilidade do doente, do médico e do sistema de saúde, surge um aumento da preocupação dos profissionais de saúde com a qualidade de vida e com a prevenção da doença e uma necessidade de humanização dos cuidados de saúde e promoção da qualidade dos serviços de saúde prestados.

Também os enfermeiros, como elementos activos e participativos das equipas multidisciplinares, encontram-se convictos das necessidades destes utentes, associadas aos múltiplos e complexos problemas, que têm com estas doenças e todos os que com eles vivem e deles cuidam.

Assim, para prestar cuidados a estes indivíduos, sãos ou doentes, ao longo do ciclo vital, e ao grupo social onde se encontram integrados, de modo a manter, a melhorar, ou a recuperar o seu estado de saúde, ajudando-os a atingir um nível elevado de qualidade de vida, as diversas equipas de enfermagem têm necessidade de reestruturar e reorganizar as suas actividades de acordo com a nova realidade, os novos objectivos e, as novas necessidades do utente e das equipas multidisciplinares.

Com vista a tornar realidade essa reestruturação e reorganização desenvolvem-se nos diferentes serviços algumas actividades realizadas pelos enfermeiros, tais como:

  • Recepção e acolhimento do utente/família;
  • Estabelecimento de relação de ajuda empática;
  • Promoção da integração do utente no serviço;
  • Estabelecimento de ambiente terapêutico;
  • Prestação de cuidados de enfermagem de acordo com as necessidades do utente, atendendo à prescrição médica (administração de terapêutica, realização de exames);
  • Preparação e administração de terapêutica, consoante prescrição édica;
  • Colaboração em equipa na realização de exames e sempre que necessário programação de novo tratamento e/ou exame;
  • Elaboração de registos correctos e adequados em folha própria;
  • Elaboração e preenchimento do guia de colheita de dados em processo próprio, demonstrando confidencialidade dos dados colhidos;
  • Avaliação e registo de sinais vitais e dados antropométricos;
  • Identificação dos conhecimentos do doente sobre:

– A sua patologia;
– Efeitos colaterais da medicação;
– Importância da toma da terapêutica prescrita.

  • Distribuição de panfletos de ensino específicos à sua patologia;
  • Esclarecimento das dúvidas manifestadas pelo doente/família;
  • Ensinos ao doente/família sobre a necessidade de terapêutica e seus benefícios;
  • Reforço dos ensinos efectuados ao doente/família;
  • Promoção do encaminhamento e da continuidade dos cuidados de enfermagem após a alta;
  • Sensibilização da família para a continuidade dos cuidados a prestar ao utente;
  • Participação nas acções de formação em serviço.

ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADESÃO À TERAPÊUTICA

Actualmente é importante que cada Unidade/Serviço instaure um programa de adesão à terapêutica, sendo necessária a colaboração de todos os elementos da equipa multidisciplinar. Assim, os enfermeiros como elementos desta e preocupados com a implementação e continuidade destes programas cuja finalidade é minimizar ou solucionar a problemática da não adesão terapêutica por parte dos doentes mentais, consideram fundamental o envolvimento da enfermagem, como colaborador activo entre toda a equipa na negociação e estabelecimento de estratégias eficazes a esta adesão.

Estratégias de Intervenção de Enfermagem a implementar:

√  O acolhimento do cliente/família na unidade;

√  A elaboração de ensinos sobre a patologia, cuidados a ter, reforçando a comunicação médico/doente, com o objectivo de ajudar o doente a compreender e a acreditar no diagnóstico;

√  A elaboração de ensinos sobre as necessidades, benefícios e efeitos secundários da terapêutica, com o intuito de antecipar a eficácia do tratamento prescrito;

√  A conversa informal, para avaliar e discutir com o doente o impacto potencial da sua doença, e posteriormente com ele definir as estratégias seguintes, tendo em vista a obtenção de comportamentos de adesão ao tratamento e terapêutica por parte deste;

√  A elaboração de ensinos sobre auto-administração de terapêutica, de forma a encontrar com o doente a maneira mais fácil de tomar a medicação, e mais compatível com a sua vida social e laboral, verificando para tal:

  • Se o doente tem como suporte social algum amigo ou familiar, incentivando-o a colaborar neste processo, de forma a apoiar/ajudar o doente.

√   Realização de reuniões com a equipa multidisciplinar para a definição de estratégias de intervenção comuns face à realidade de cada doente.

√  Reestruturação de panfletos informativos existentes nas Unidades/Serviços e elaboração de outros, nomeadamente sobre a terapêutica TOD – toma da medicação controlada a todos os doentes.

Elaboração de uma brochura que estimule a adesão à terapêutica, podendo ser utilizadas as características e efeitos secundários dos fármacos de uma forma pedagógica e com humor.

Este projecto de intervenção tem a finalidade de incentivar o doente a aderir na totalidade aos tratamentos e terapêuticas prescritas, com o objectivo de promover a Qualidade de Vida dos Doentes. A intervenção de Enfermagem neste projecto não deverá permanecer só ao nível do doente durante o internamento, tornando-se mais globalizante e inter accionista, actuando também ao nível dos cuidados de saúde primários, das instituições de apoio a utentes mentais, comunidade, da família. Assim:

  • A articulação de cuidados de enfermagem entre os Serviços e os Centros de Saúde/Unidades de Apoio deve ser feita mediante contacto telefónico e Carta de Transferência/Alta, com o intuito de se aferir os cuidados a prestar ao cliente e de esclarecer dúvidas
  • A intervenção de enfermagem junto dos familiares ou elemento de referência deve ser sempre feita com o conhecimento e a autorização do doente. Consiste na informação da situação de saúde do utente, no ensino pormenorizado sobre a mesma e dos cuidados a ter, é ainda solicitado um contributo especial da família na colaboração e vigilância da toma da terapêutica, sendo para tal efectuado ensino especifico.

Com isto tudo verifica-se que para a eficácia de qualquer tratamento é importante a adesão do doente. Por comportamentos de adesão entende-se o conjunto de comportamentos relacionados com o envolvimento activo, voluntário do doente e de acordo com a prescrição médica (Rogado, Trindade, Carvalho Teixeira, 1997).

Assim, perante o aparecimento destas doenças é necessário um reajuste no estilo de vida mediante uma mudança de atitude do doente, que deverá estar motivado para todo o processo terapêutico tendo um papel activo, quer na aquisição de informação, quer no cumprimento do tratamento, adquirindo a consciência que a adesão terapêutica depende sobretudo da sua atitude, e que desta pode depender o curso da sua doença e consequentemente o seu bem-estar.

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A ADESÃO

A adesão é responsabilidade do doente, do médico e do sistema de saúde. Idealmente a equipa que trata os utentes com patologia mental deve ser multidisciplinar, incluindo o Médico, o Enfermeiro, o Psiquiatra, o Psicólogo e o Assistente Social, o Terapeuta Ocupacional, o Auxiliar.

Algumas das estratégias utilizadas pelos diversos elementos da equipa multidisciplinar para melhorar a adesão têm sido as seguintes:

– Informação adequada do doente em relação à doença, à eficácia terapêutica dos esquemas utilizados, efeitos laterais potenciais dos fármacos, interacções medicamentosas, consequências da má adesão.

A informação é fornecida ao doente pelo médico durante a observação, sendo complementada pelos enfermeiros.

– Esquema terapêutico fácil e o mais adequado possível ao doente, tendo em conta o seu perfil psicológico e o seu ritmo de vida diário. O mais eficaz método de promover a adesão é a simplificação do esquema terapêutico. Cumprimento de TOD a todos os doentes.

Procurar integrar o esquema nos horários do doente, nomeadamente tendo em conta a hora das refeições, de acordar e de ir para a cama.

– Identificação de doentes de risco para não adesão, nomeadamente, casos de consumo de drogas ou álcool ou ausência de suporte familiar e / ou social.

A comunicação entre os vários elementos da equipa de trabalho é contínua, numa tentativa de identificação destes problemas e sua resolução.

A ligação com Instituições Sociais de apoio torna-se necessária e muitas vezes essencial, tendo em conta que uma grande percentagem dos doentes mentais tem problemas sociais graves.

– Maior investimento para o desenvolvimento de uma boa adesão durante as primeiras semanas do tratamento, pois o nível de adesão na fase precoce de terapêutica é preditiva da adesão a longo prazo.

– Demonstrar disponibilidade e ausência de juízos de valor em relação à adesão. A confiança e um bom relacionamento com a equipa de saúde são factores importantes na promoção de uma adesão adequada. Uma das formas de avaliação do grau de adesão é simplesmente inquirir o doente sobre esta, sem o pretender julgar ou fazer sentir culpado.

Um factor importante para a adesão é a percepção que o indivíduo tem da sua doença, assim como a correcta informação das consequências, a curto e a longo prazo, do não cumprimento da medicação.

É da responsabilidade do médico e dos outros profissionais de saúde fornecer a informação adequada para que o doente faça o seu julgamento e fundamente as suas opções. Muitas vezes a complexidade técnica desta informação leva a que rapidamente seja esquecida. Cabe aos profissionais de saúde torná-la o mais simples e objectiva possível. Mesmo com a informação adequada e interiorizada muitos doentes podem continuar não aderentes. O médico/enfermeiro deve tentar perceber quais os factores que funcionam como obstáculo para uma completa adesão e procurar meios para os ultrapassar.

BIBLIOGRAFIA:

  • Castro, 2000;

  • Davidson, 1982; Turk & Meichenbaum, 1991 ap. Reis, 1999: 424;

  • Eldred et al., 1998; Giofford et al., 1998; Singh et al., 1996; ap. Filipe et al., 2000: 276 ;

  • Haynes, Taylor & Sackett, 1979 ap. Santos e Barros, 1999;

  • Marques, 1999: 32;

  • Poças www.aidscongress.net in Internet;

  • Rogado, Trindade, Carvalho Teixeira, 1997.

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Aug 3, 2012

STAGNANT WOUNDS APPROACH: FOSTERING EPITHELIALIZATION

ENFOQUE DE LAS HERIDAS ESTANCADAS: FOMENTAR EPITELIZACIÓN

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

As feridas estagnadas constituem sem sombra de dúvida um dos maiores desafios em tratamento de feridas. O seu principal desafio reside na dificuldade em fazer progredir a cicatrização de uma ferida com um leito da ferida limpo, em foi efectuada a exclusão da presença de biofilmes, sem sinais de infecção, com boa gestão do exsudado e factores patológicos sistémicos do individuo controlados, entre outros aspectos. Ainda assim há feridas que “teimam” em não cicatrizar. É fundamental compreender os mecanismo que permitem o equilíbrio do micro-ambiente da ferida, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos. Para tal, recorreu-se a uma revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCO, de modo a encontrar evidência científica, que possa contribuir para a melhoria da prática clinica.

Palavras chave: feridas, estagnadas, Proteinases

ABSTRACT

Stagnant wounds are without a doubt one of the biggest challenges in wound care. Their main challenge is the difficulty in advancing the healing of a wound with a clean wound bed, with excluded presence of biofilms, without signs of infection, with good management of exudate and systemic pathological factors of the individual controlled among other things. Yet there are wounds that “insist” not to heal. It is essential to understand the mechanisms that enable the balance of the micro-environment of the wound, so that the cell proliferation and healing mechanisms are not inhibited or destroyed. To this end, we used a systematic review of literature in the database EBSCO, in order to find scientific evidence that can contribute to the improvement of clinical practice.

Keywords: wounds, stagnant, Proteinases

Introdução

Um conjunto complexo de eventos, tem lugar após a lesão da pele, com vista à sua cicatrização. Este processo apesar de parecer simples, reveste-se de uma relativa complexidade e apesar da vasta investigação efectuada nesta área, ainda há aspectos por esclarecer, pois mesmo com o aumento do conhecimento na área, e desenvolvimento de novas técnicas e materiais, deparamo-nos diáriamente com feridas estagnadas, que não cicatrizam ou vêem ou seu tempo de cicatrização prolongado, apesar dos nossos melhores esforços. Estamos portanto perante uma problemática que causa ansiedade e stress psicológico aos profissionais e doentes e agrava o impacto financeiro, desde sempre significativo, deste tipo de feridas (EWMA, 2006).

Na maioria dos casos, a abordagem da ferida estagnada, envolve não somente a promoção da granulação, mas principalmente da epitelização. A epitelização é alcançada através da migração de células epiteliais através da superficie da matriz extracelular da ferida, sendo este evento alcançado num ambiente rico em fibroblastos, factores de crescimento, ácido hialurónico, colagénio e fibronectina, sendo a sobrevivência deste tecido delicado altamente dependente de um ambiente húmido devidamente equilibrado (Russell, 2000). Com esta revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da matriz extracelular da ferida crónica, com vista à promoção da epitelização.

METODOLOGIA

De modo a efectuar a revisão sistemática, recorreu-se à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida crónica estagnada, quais as intervenções (I) com vista à promoção da epitelização (O)? O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as opções disponíveis para o equilibrio do micro-ambiente da ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, guidelines de instituições com relevância internacional nesta área, RCT’s e outros estudos do tipo experimental e outroas artigos relevantes; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente. Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (05-08-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Epithelialization OR Delayed healing. Através desta pesquisa obtivemos um total de 283 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 13 artigos.

Funções das MMP’s: Metaloproteinases da Matriz

As metaloproteinases da matriz  (MMPs), que fazem parte da família mais alargada das enzimas metaloproteinases, assumem um papel importante na cicatrização das feridas estagnadas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009).

Os substratos naturais para as diferentes MMPs variam substancialmente, mas incluem importantes proteínas da matriz extracelular (MEC)s como o colagénio, a gelatina e os proteoglicanos. As MMPs degradam estas proteínas fragmentando-as em pequenas partes (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

A designação “matriz metaloproteinase” (ou “matriz metaloprotease”) indica as propriedades-chave partilhadas pelas MMPs.

Todas elas:

– Preferencialmente, degradam as proteínas que compõem a matriz extracelular dos tecidos (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

– Requerem um ião metálico (zinco) no centro activo da enzima (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

Em cicatrização de feridas normal, as MMPs são produzidas pelas:

– Células inflamatórias activadas (neutrófilos e macrófagos) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

– Células das feridas (células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs permanecem em forma latente (inactivas ou pro-MMP). Elas são activadas por outras proteases que recortam uma parte pequena da molécula. Isto abre o centro activo da molécula MMP e permite à MMP ligar-se ao(s) substrato(s) da sua proteína. Outras células chamadas inibidores de tecido de metaloproteinases (TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e bloquear a activação de pro-MMPs (EWMA, 2006; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

Estas enzimas desempenham papéis essenciais e benéficos em pelo menos cinco processos principais da cicatrização normal, através da remoção de Matriz danificada e bactérias (fase inflamatória), degradação da membrana basal capilar para angiogénese e migração de células epidérmicas (fase proliferativa), bem como na contracção  e remodelação da matriz cicatricial (fase remodelativa) (Gibson et al., 2009)

Assim verifica-se que as MMP’s decompõem a MEC danificada que ocorre na margem de lesões cutâneas agudas. Este facto permite que os novos componentes da MEC (ex. o colagénio, a fibronectina e os proteoglicanos) sintetizados pelas células das feridas se integrem correctamente nos componentes intactos da MEC nos rebordos das feridas (Ayello et al., 2004; Schultz, 2003).

As MMP’s degradam a membrana basal em redor dos capilares. Isto permite às células capilares endoteliais migrar de capilares perto da ferida e constituir vasos sanguíneos novos no leito da ferida (Schultz, 2003). São igualmente necessárias para a migração de células epiteliais, fibroblastos e células vasculares endoteliais. As MMPs segregadas por miofibroblastos são necessárias para a contracção da cicatriz da nova MEC sintetizada. Feridas provenientes de grandes excisões em humanos podem contrair até cerca de 20% da área da lesão inicial. Também na remodelação da cicatriz, necessária pelo facto de as feridas cutâneas inicialmente produzirem uma matriz de cicatrização altamente desorganizada, na qual se continuam a produzir níveis baixos de MMP’s muito depois da cicatriz inicial estar formada. Estas MMP’s removem lentamente a MEC desorganizada, que é gradualmente substituída por uma MEC com estrutura mais normalizada e altamente organizada (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004).

Influência das MMP’s no atraso da Cicatrização

Embora as MMPs tenham o papel importante de degradação das proteínas para que novos tecidos se formem, quando as MMPs estão presentes no leito da ferida em demasiada quantidade, por muito tempo, e nos lugares errados, começam a degradar proteínas que não são o seu substrato normal. Esta situação pode resultar na destruição de proteínas erradas, tais como as proteínas de factores de crescimento, de receptores e da MEC, essenciais para a cicatrização, acabando por comprometê-la. Existem provas substanciais que corroboraram que as MMPs em geral existem em níveis muito elevados nas feridas com atraso na cicatrização comparativamente aos níveis encontrados na cicatrização de feridas agudas (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

Os potenciais efeitos danificadores destes níveis elevados são agravados pelo facto de que os níveis de TIMP em feridas crónicas em geral estão ligeiramente inferiores aos das feridas agudas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

As proteases atraíram as atenções na cicatrização das feridas quando se descobriu que a MEC das feridas que não cicatrizavam não continha fibronectina intacta, uma molécula necessária para a adesão celular e acção de factores de crescimento. Outro aspecto relacionado, é o reaparecimento de fibronectina intacta no leito da ferida à medida que esta fez a viragem no sentido da cicatrização. Vários grupos de investigação vieram a demonstrar que a quantidade de MMP-9 activa está inversamente correlacionada com a velocidade de fecho das feridas, ou seja, níveis elevados de MMP-9 estão correlacionados com reduzidas velocidades de fecho de feridas (Gibson et al., 2009).

Contudo, a capacidade de cicatrização é afectada por um amplo espectro de factores intrínsecos e extrínsecos. Por exemplo, a idade avançada, a medicação (ex. esteróides), a alimentação deficiente, as patologias (ex. diabetes, doença venosa, doença arterial periférica) e a biocarga da ferida podem, cada uma independentemente, interferir no processo de cicatrização. Como descrito, estas características resultam num ambiente hostil na ferida em que tecido novo e factores de crescimento são degradados e a ferida é perpetuada. As feridas nesta situação são frequentemente descritas como “estagnadas” na fase inflamatória da cicatrização, onde podem permanecer meses ou até mesmo ano. (EWMA, 2006; Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004)

Novo estímulo para o processo de cicatrização

O objectivo principal da abordagem da ferida estagnada, é fazer pender a balança a favor do processo de reparação. No que se refere à ferida, romper o círculo vicioso  e estimular a cicatrização envolverá:

– Tratar a causa – i.e. reduzir a inflamação (Gibson et al., 2009).

– Gerir as consequências – i.e. reduzir a actividade das proteases mantendo em simultâneo um ambiente húmido na ferida (Gibson et al., 2009).

A redução da actividade excessiva das proteases está focada na ferida e pode ser obtida por (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003):

– Eliminação das proteases – ex. pela absorção de fluidos da ferida ricos em proteínas pelos pensos ou pela eliminação com terapia de pressão negativa

– Redução da actividade das proteases – ex. através pensos à base de colagénio

– Inibição da síntese de MMP.

Quando indicado, a biocarga da ferida pode ser reduzida com pensos antimicrobianos (ex. tecnologias baseadas em prata ou iodo) e antibióticos. No entanto, os antibióticos e os antimicrobianos são menos eficazes no tratamento de bactérias num biofilme, e a sua eliminação física por desbridamento ou por agentes surfactantes, são métodos demonstrados para remoção da carga do biofilme (Schultz, 2003; Ayello, 2004).

Abordagem terapêutica: Controlo das MMP’s

Alguns dos pensos disponíveis no mercado demonstram alguma capacidade para modular a actividade das proteases. Os produtos desenvolvidos para reduzir a actividade proteolítica excessiva e reequilibrar o ambiente da ferida devem, idealmente, desactivar as MMP’s derivadas tanto do hospedeiro como das bactérias. Foi realizada investigação significativa com especial incidência em pensos que actuam para reduzir os níveis de MMP’s pela absorção do exsudado da ferida e através da retenção das proteases na estrutura do penso. De facto, isto limita e desactiva o excesso de MMPs presente no ambiente da ferida (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003). Muitos estudos foram publicados acerca do primeiro penso modulador de MMP’s, constituido por celulose regenerada oxidada (ORC) e colagénio, com ou sem prata. Estes ilustram a capacidade deste penso de reduzir a actividade das proteases, eliminar radicais livres e controlar os níveis bacterianos (Martin, 2006). Um estudo clínico controlado randomizado também demonstrou a capacidade dos pensos de colagénio/ORC de reduzirem as proteases, tendo este facto sido correlacionado com um efeito positivo sobre a cicatrização (Martin, 2006).

Também o pH é um aspecto importante no controlo do microambiente da ferida crónica, pois verifica-se que as feridas agudas cicatrizam num meio ácido, como uma resposta fisiológica temporária, resultante de vários factores: 1) produção de ácido láctico; 2) aumento da exigência de O2 e diminuição da perfusão tecidular, com aumento local de pCO2 (Menoita & Santos, et al., 2011). Esta acidose é fisiológica e beneficia o processo de cicatrização. O pH do leito das feridas crónicas encontra-se entre 7,15-8,9 (Menoita & Santos, et al., 2011). Todas aquelas que apresentam um pH mais alcalino apresentam períodos de cicatrização mais demorados (Menoita & Santos, et al., 2011).

 

 

 

 

 

Figura 1: pH da das feridas e cicatrização.

Greener et al (2005) verificaram que a acção das proteases está dependente do pH do meio, como a catepsina G, a plasmina elastase e as MMP-2 que são relevantes para a degradação da matriz provisória (Menoita & Santos, et al., 2011). Foi realizado um estudo a 19 pessoas com feridas crónicas, tendo sido colhidas várias amostras do exsudado. As amostras demonstraram um valor de pH de 7,5-8,9. Os mesmos autores revelam que o pH óptimo para as MMP-2, a plasmina e a elastase é de 8,0 e que uma mudança do pH do leito da ferida para 6,0 implicaria uma diminuição de 40-90% da sua actividade, com implicações sobre a bioquímica da actividade proteolítica, nesta fase (Menoita & Santos, et al., 2011). Rogers et al (1995) encontraram MMP em elevada quantidade no tecido de granulação numa úlcera de pressão, mas com a adição de um produto que acidificasse o meio, verificaram que a sua actividade ficava reduzida (Menoita & Santos, et al., 2011).

Devido o alto teor de ácidos, o pH do mel é de 3,9/3,5. Um estudo realizado por Gethin e Cowman (2006), a 20 feridas crónicas durante um período de duas semanas, concluíram que aquelas que tinham um pH ≤ 7,6 apresentaram uma redução de 30% nas suas dimensões, com a aplicação do mel8. Também a aplicação de maltodextrina + ácido ascórbico, em teoria, é susceptível de induzir este tipo de efeito, apesar da falta de estudos com nível de evidência elevado (Menoita & Santos, et al., 2011).

Existe, também, no mercado uma pomada que controla o pH local da ferida e que modula a actividade das proteases. Esta consiste numa matriz de goma com ligações cruzadas que neutraliza os iões básicos em excesso presentes, conseguindo reduzir o pH para 5. É de ressalvar que esta vai apenas inibir a actividade das proteases, sem provocar a sua desactivação permanente.

Por seu lado o Poliacrilato Super Absorvente, que existe no mercado impregnado com solução de Ringer, ou desidratado, sob a forma de pensos com grande capacidade de absorção, desempenha um importante papel ao neutralizar MMP, absorvendo-as para o seu núcleo, fruto da grande afinidade deste material para com fluídos proteicos (Eming & Smola et al., 2008).

 

 

 

 

 

 

 

Este efeito traduz-se pela redução da actividade das MMP em 88% (Eming & Smola et al., 2008).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recentemente surgiu no mercado um material que inibe directamente a acção das MMP’s e que promove a acção dos factores de crescimento, o penso impregnado com o factor nano-oligossacarídeo (NOSF) (Schmutz, et al., 2008).

Também o gel tópico de sucralfato, é uma opção bastante válida para o tratamento de feridas crónicas estagnadas, ao promover a angiogénese, o que favorece a formação de tecido de granulação, bem como promove a proliferação de fibroblastos, e logo a formação de colagénio. Estimula ainda o factor de crescimento epitelial (Kouchak et al., 2008).

O ácido hialurónico, é também utilizado desde há muitos anos no tratamento especifico de feridas estagnadas, primeiro sob a forma de apósito seco, absorvível, depois sob a forma de gel mais recentemente, sendo que surge agora associado a antissépticos como a prata ou o iodo em concentrações mínimas, que permitem controlar a colonização critica da ferida. Era esta principal causa de abandono deste tipo de terapêutica, o facto da ferida voltar a estagnar devido a um aumento da carga bacteriana, com o evoluir do tratamento. A sua abordagem é multifacetada, no processo de cicatrização, na medida em que se trata de um componente da matriz extra-celular, responsável pela regulação da hidratação da mesma, facilitando assim a migração de factores de crescimento, células inflamatórias, fibroblastos e queratinócitos. É um forte promotor da angiogénese (e logo, da granulação) e re-epitelização (Slavkovsky, 2010).

Numa segunda linha da abordagem da ferida estagnada, surgem alguns materiais cuja acção incide na regulação do ambiente húmido ideal para a ferida cicatrizar. Um exemplo é o penso de hidrogel com matriz iónica, que promove o equilibrio do ambiente húmido das feridas pouco ou moderadamente exsudativas. Basicamente, o que distingue este material é por um lado a capacidade de fornecer a humidade que a  ferida necessita, sem perda significativa de massa e sem macerar a pele perilesional, sendo que no caso de exsudado ligeiro, tem capacidade para absorção eficaz do mesmo. Existe evidência de que estimula a produção de tecido de granulação e é bastante eficaz no alivio da dor (Armitage, 2004).

Considerações Finais

O controlo do microambiente da ferida estagnada não é uma tarefa fácil para os profissionais de saúde, pois requer uma grande perícia clínica para descartar outras causas mais simples de cronicidade/estagnação, por um lado, bem como uma rigorosa selecção dos materiais a utilizar de acordo com o estadio em que a ferida se encontra, por outro. Esta selecção deve ser criteriosa e não “standardizada”, deve-se procurar o material certo para o doente certo, e não aplicar o mesmo material em todos os doentes sob o pretexto de houve sucesso em casos anteriores, pois este tipo de abordagem deve ser o mais possível custo-efectiva, para o bem dos doentes e sustentabilidade do sistema de saúde. Deve assim imperar o bom senso na selecção dos materiais, e o rigor na análise do doente/ferida e sua história clinica.

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Aug 2, 2012

CHRONIC WOUND CLENSING: EVIDENCE BASED APPROACH

LIMPIEZA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

Cada vez mais se constata a importância de uma efectiva limpeza das feridas crónicas na preparação do leito de feridas crónicas. É fundamental enraizar na prática clínica conhecimentos decorrentes da evidência cientifica que nos orientem acerca de como limpar de forma o mais eficaz possivel as feridas, com indicação para esse efeito, bem como, saber quando essa limpeza deve deixar de ser uma rotina e ser adaptada ou talvez mesmo não ser efectuada. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico, de modo a construir mais uma ferramenta de trabalho a disponibilizar a quem trata de feridas.

Palavras chave: feridas, limpeza, biofilme

ABSTRACT

It is increasingly noted the importance of an effective cleaning of chronic wounds in wound bed preparation. It is rooted in fundamental clinical knowledge from the scientific evidence to guide us on how to clean up wounds on the most effective way possible, if indicated, as well, as knowing when this cleansing stops being a routine and  should be adapted or may not even be made. Thus, it presents a structured approach to the cleaning of chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on the EBSCOhost database, in order to legitimize evidence obtained, with greater scientific rigor in order to build more tools to provide the work of those who treat wounds.

Keywords: wound, cleansing, biofilm

Introdução

O desenvolvimento da investigação científica, nos últimos anos, tem permitido uma constante actualização de conhecimentos na área do tratamento de feridas. No entanto, a utilização de produtos sofisticados e dispendiosos, no tratamento de feridas, apenas se justifica se for possível garantir a formação de um leito da ferida saudável, através da sua adequada preparação5. A preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas. As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/margens) endereçam as diferentes anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. A limpeza das feridas crónicas é um procedimento transversal a todos os componentes desta ferramenta, embora surja mais frequentemente associada ao “T”, no que respeita ao tratamento do tecido. Frequentemente, se verifica que a preparação do leito da ferida, através da utilização de soluções e métodos adequados, é desvalorizada e realizada de modo diferente, pelos profissionais de saúde.

Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas.

METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida, quais as intervenções (I) com vista à limpeza dessa mesma ferida (O)? Com esta revisão sistemática de literatura pretende-se sistematizar a evidência disponível no concerne às boas práticas para a limpeza de feridas.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, guidelines e RCT’s; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (09-06-2011), publicados entre 1999 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Chronic Wound* AND Cleansing OR Cleaning. Através desta pesquisa obtivemos um total de 291 artigos, a partir dos quais foram selecionados 8 artigos.  Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

Porquê limpar e como limpar as feridas crónicas?

As feridas crónicas têm um impacto financeiro significativo nos sistemas de saúde e afectam negativamente a qualidade de vida. Logo, a limpeza de feridas, constitui uma importante componente na sua abordagem (Moore, 2008). É necessário remover os tecidos mortos e corpos estranhos antes de serem aplicados os penso(Moore, 2008). A presença de tecido necrótico, o excesso de exsudado, resíduos dos apósitos e resíduos metabólicos na superfície desta, podem impedir a cicatrização e aumentar o potencial de infecção (Barr, 1995, citado por Williams,1999).

Contudo, há dúvidas acerca dos melhores métodos de limpeza (Moore, 2008). Clínicos e investigadores recomendam um elevado número de métodos, o que poderá levar a algumas incertezas e dúvidas (Moore, 2008).

Blunt (2001), citado por Moore e Cowman (2008), defende que a limpeza da ferida pode ter um impacto positivo na sua cicatrização, no entanto, é uma prática que é realizada sem sustentação evidente. Além disto, Briggs & Closs (2006), citados por Moore e S. Cowman (2008), encontraram outros estudos que referem que a limpeza da ferida, contribui para um aumento da dor durante o tratamento. Defende-se ainda, que deve ser dada mais atenção à escolha do tratamento a usar e à possibilidade deste causar efeito negativo na qualidade de vida do paciente.

Um estudo de Mahe et al (2006), citado por Moore e Cowman (2008), verificou ainda que os antissépticos são usados para limpeza da ferida, mesmo sabendo que estes não são considerados como a primeira linha de limpeza. Logo, uma larga proporção das feridas não é gerida de maneira efectiva, destacando-se a necessidade de esclarecer a melhor prática. Desta forma, torna-se evidente que existe pouca informação que permita clarificar a importância da limpeza da ferida, na gestão das feridas crónicas.

Segundo Magson-Roberts (2006), citado por Cabete et al (2006), existem três componentes essenciais para o sucesso na limpeza de feridas. São eles: a técnica, a escolha do equipamento e o agente de limpeza.

Contudo, a limpeza é, muitas vezes, inconsistente entre os Profissionais de Saúde e entre os diferentes estabelecimentos de saúde, não existindo uniformidade quanto ao tipo de soluções e técnicas utilizadas. A prática ritualista, sobrepõe-se à Prática Baseada em Evidências científicas, o que é atribuído à falta de conhecimento na gestão dos cuidados à ferida e à falta de directrizes para orientar a prática. No que respeita técnicas salientam-se três técnicas para limpeza da ferida (Williams, 1999):

  • Swabbing: pode danificar o novo tecido de granulação formado, devendo ser evitado se possível;
  • Irrigação: as pressões aplicadas nos tecidos é uma componente muito importante, visto que as altas pressões podem danificar o tecido de granulação e epitelização. Deste modo, deve ser usada uma pressão óptima, que permita não danificar os tecidos;
  • Banho: São formas de banho agressivas que utilizam a turbulência da água para remover detritos. Aconselha-se antes o uso do duche, que ultimamente tem sido usado em feridas crónicas;

No que respeita a soluções, a primeira escolha para as feridas que não estão contaminadas são a Água Esterilizada, Solução Salina normal ou Água da Torneira (Williams, 1999). Se os profissionais de saúde usam antissépticos como agentes bactericidas e bacteriostáticos, a sua efectividade deve ser avaliada devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams, 1999). O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado, por danificar o tecido (Williams, 1999).

De salientar ainda a importância a dar à temperatura da ferida, pois a actividade mitótica abranda quando a temperatura das feridas baixa. A ferida após a limpeza, pode demorar 40 minutos para retomar a sua temperatura original e três horas para a actividade mitótica retomar a sua plenitude (Williams, 1999). Desta forma, as soluções devem ser aquecidas e as feridas não devem ficar muito tempo expostas ao ar, pois também arrefecem desta forma (Williams, 1999).

Também a gestão dos biofilmes surge como um aspecto cada vez mais importante a ter em conta na abordagem da ferida crónica, aquando da sua limpeza, pois a presença de bactérias, apesar da irrigação da ferida com Soro Fisiológico, que tem sido defendida como o método mais adequado de irrigação, leva muito frequentemente à formação destes biofilmes, conhecidos por serem resistentes a este método de limpeza e irrigação, bem como ao tratamento com antibióticos (Horrocks, 2006). Os biofilmes consistem em diferentes tipos de bactérias que se agregaram na superfície da ferida numa matriz de polissacarídeo extracelular (Horrocks, 2006).

O produto terapêutico de eleição actualmente para este tipo de casos, é a solução de Polihexametileno Biguanida (PHMB) com Betaína, uma solução de limpeza incolor que contém agentes hidratantes e PHMB um antisséptico não citotóxico, sendo indicada para feridas crónicas. A betaína é um alcalóide surfactante que tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico aumentando a solubilidade e melhorando a limpeza, através da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante, que ajuda na remoção de detritos e bactérias (Cutting, 2010).

Deste modo, conclui-se que a limpeza e irrigação da ferida devem criar condições óptimas de forma a não complicar a cicatrização, removendo os detritos antes da aplicação do novo apósito.

Conclusão

Posto isto, como fruto da revisão sistemática da literatura efectuada, propõem-se como esquema de actuação para a limpeza de feridas crónicas:

1-       No que diz respeito aos solutos de limpeza, considera-se a Solução Salina, como a solução ideal, pelas suas propriedades isotónicas e por não interferir no processo de cicatrização. Este soluto, não causa dano no tecido, não provoca sensibilização ou alergia, nem altera a flora bacteriana normal da pele (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010);

2-       No entanto, vários autores recomendam a Água da Torneira para limpeza de feridas crónicas, afirmando que esta é eficiente ao nível do custo efectivo e de fácil acessibilidade, não se verificando efeitos adversos (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010; Cutting, 2010)

3-       Convém referir que só pode ser usada se for potável e deve correr 15 segundos antes de ser utilizada (Joanna Brigs Institute, 2006), além de que, deve ter em conta a natureza das feridas e o estado geral da pessoa (Fernandez et al., 2010).

  1. Em Feridas Crónicas pode ser feita a limpeza com Água Potável, se a Solução Salina estiver indisponível (Joanna Brigs Institute, 2006), assim como também pode ser utilizada a água fervida e arrefecida (Joanna Brigs Institute, 2006; Atiyeh, 2009)
  2. Alguns estudos, referem que não existem diferenças estatisticamente significativas em feridas limpas com Solução Salina, comparadas com a Água (Cutting, 2010; Moore, 2008). Sendo assim, para as feridas que não estão contaminadas pode ser utilizada Água Esterilizada, Solução Salina Normal ou Água da Torneira (Williams, 1999)

4-       Por outro lado, vários autores desaconselham o uso de antissépticos em feridas abertas, uma vez que podem conter detergentes, tornando-se agressivos para o tecido em formação. Deste modo, afectam as células normais, alterando negativamente o tecido normal de reparação (Atiyeh, 2009). Contudo, outros autores referem que estas soluções podem ser usadas apenas a título excepcional e com precaução, uma vez que a sua toxicidade pode superar qualquer benefício (Atiyeh, 2009).

  1. Se os profissionais usam antissépticos como agentes bactericidas, a sua efectividade deve ser avaliada, devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams,1999), nomeadamente nos queratinócitos e fibroblastos (Atiyeh, 2009). Os queratinócitos que existem na camada basal da epiderme, são mais sensíveis a agentes de limpeza tais como: Peróxido de Hidrogénio, Solução de Dakin, Iodopovidona (Atiyeh, 2009).
  2. Apesar de ser considerado inócuo o Peróxido de Hidrogénio danifica uma série de componentes celulares. É necessário aplicar grandes concentrações, devido a actividade da catálase das principais bactérias patogénicas (Atiyeh, 2009)
  3. O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado por danificar o tecido (Williams, 1999).
  4. Relativamente à utilização de soluções de Iodopovidona, estudos demonstram, que mesmo soluções diluídas são tóxicas para os fibroblastos humanos. Esta solução inibe fortemente o crescimento celular, que em concentrações superiores a 0,1% inibe fortemente a actividade mitótica (Balin, 2002). Além disto, verifica-se uma menor taxa de cicatrização de feridas em doentes tratados com altas concentrações de Iodopovidona (Atiyeh, 2009; Balin, 2002).
  5. A solução de PHMB com Betaína, é adequada para a preparação do leito da ferida, remoção do biofilme, gestão de odores, redução do nível de exsudado, bem como redução da dimensão da ferida (Atiyeh, 2009; Horrocks, 2006). Além disto, é altamente histocompatível, não citotóxica, sendo uma das soluções mais utilizadas actualmente, incluindo em feridas infectadas com MRSA (Atiyeh, 2009).

5-       No que diz respeito às técnicas utilizadas na limpeza de feridas crónicas, verifica-se que esfregar e irrigar, são as técnicas mais comuns de limpeza (Bee, 2009). No entanto, esfregar uma ferida não remove da superfície as bactérias, mas redistribui-as, podendo ainda, introduzir corpos estranhos e traumatizar os novos tecidos de granulação e epitelização (Bee, 2009; Williams, 1999).

  1. Pelo contrário, a lavagem por irrigação, assegura uma limpeza adequada do leito da ferida (Bee, 2009; Williams, 1999)
  2. Outro factor a ter em conta, é a pressão durante a irrigação (Bee, 2009). A pressão excessiva, pode conduzir os detritos do leito da ferida, para a profundidade, mas por outro lado, a pressão insuficiente é ineficaz, para remover os detritos ou exsudado (Bee, 2009). Considera-se que a irrigação com pressão compreendida entre 5 – 8 psi, é o método mais eficaz de limpeza (pressão obtida com uma seringa de 20 ml adaptada a uma agulha ou catéter de 18 G) (Atiyeh, 200; Bee, 2009)

6-       Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de saúde, devem privilegiar o uso de luvas e compressas de tecido-não-tecido, em oposição às pinças ou às compressas de gaze. Estas, podem deixar resíduos no leito da ferida, atrasando a cicatrização. Além disto, as pinças não são ser fáceis de usar pela maioria dos profissionais e não impedem a contaminação da ferida (Williams, 1999). A irrigação da ferida prevalece como método mais eficaz (Moore, 2008; Williams, 1999)

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Aug 2, 2012

SUPPORT SURFACES IN PRESSURE ULCERS PREVENTION

ÁREAS DE APOYO EN LA PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

AUTORES: Elsa Menoita, Cláudia Gomes, Sandra Cardoso Pinto, Carlos Testas, Vítor Santos, Carmo Cordeiro

RESUMO

O crescimento da população idosa é um traço significativo na evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa, é de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crónicas. As úlceras de pressão (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde e a sua prevenção constitui um desafio. Os registos epidemiológicos traduzem a magnitude da problemática, havendo registos de prevalências acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).

Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP até 50% a 60%. A prevenção de UP é significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponível, quando usada corretamente, pode fornecer soluções.

Existe no mercado uma panóplia de dispositivos e superfícies de apoio (SA) que contribuem para a prevenção de UP, e são concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo. O profissional de saúde deve conhecer as SA que tem disponíveis na sua realidade, e quais as boas práticas de utilização, bem como de manutenção e preservação, de forma a obter a efetividade da sua aplicação e garantindo maior tempo de vida útil.

Palavras-chave: superfície de apoio, redistribuição pressão, parâmetros de desempenho.

ABSTRACT

The aging population is a significant feature in the evolution of modern societies. The projections for Portugal for the year 2050 point to 31.9% of older people, becoming the fourth country in the EU aged over. With an increasingly older population, it is likely that there is an exponential increase in co-morbidities, with impact on the development of chronic wounds. Pressure ulcers (PU) currently due to their impact on socio-economic or quality of life of the person, conctitutes a serious health problem and its prevention is a challenge. The epidemiological records reflect the magnitude of the problem, with records prevalence above 38% (WESTSTRATE and BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005, Reddy et al, 2006 cited by Peterson et al, 2010). Morison (2004) and Braden (1997), cited by Furtado (2001), argue that by providing preventive care to people taking full account of the risk can reduce the appearance of UP to 50% to 60%. The prevention of pressure ulcers is significantly more cost-effective than any other treatment and technology available, when used properly, can provide solutions.

There is on the market a variety of devices and support surfaces (SS) that contribute to the prevention of pressure ulcers, and are designed to distribute the total body weight over a surface as large as possible periodically or relieve the pressure on specific body parts. The health professional must know the SS that are available in its context, and what are the best practices for its use, maintenance and preservation, in order to obtain the effectiveness of its implementation, ensuring a longer life.

Key-words: Support Surfaces, redistributing pressure, performance parameters.

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um traço significativo na evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa, é de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crónicas, concorrendo para a hospitalização, institucionalização, diminuição da qualidade de vida e do declínio funcional, traduzindo-se em elevados gastos económicos para o Sistema Nacional de Saúde.

As úlceras de pressão (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde e a sua prevenção constitui um desafio. Os registos epidemiológicos traduzem a magnitude da problemática, havendo registos de prevalências acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).

Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP até 50% a 60%. Já para Gouveia e Miguéns (2009) referem que 95% das UP são passíveis de serem prevenidas.

O Grupo Associativo de Investigação em Feridas (2010, p. 18) adverte que:

embora o aparecimento de uma UP possa dever-se a cuidados insuficientes ou inapropriados, se a UP se desenvolver apesar da aplicação consistente de intervenções de eficácia comprovada, não poderá refletir a qualidade de cuidados. Este aspeto deve ser salientado e é muito importante do ponto de vista médico-legal”.

A prevenção de UP é significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponível, quando usada corretamente, pode fornecer soluções.

Existe no mercado uma panóplia de dispositivos e superfícies de apoio (SA) que contribuem para a prevenção de UP, e são concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo, conforme será ulteriormente explanado (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

O profissional de saúde deve conhecer as SA que tem disponíveis na sua realidade, e quais as boas práticas de utilização, bem como de manutenção e preservação, de forma a obter a efetividade da sua aplicação e garantindo maior tempo de vida útil.

1. EFEITOS ADVERSOS DE FORÇAS EXTERNAS

As forças são classificadas como forças normais e forças de cisalhamento. As forças normais são perpendiculares à SA; por sua vez, as de cisalhamento atuam tangencialmente ao longo da superfície. Ainda que as normais, como a pressão sejam consideradas o principal fator de risco de desenvolvimento de UP, outros fatores contribuem para o seu desenvolvimento (SPRIGLE, 2000).

 As forças normais podem ser caracterizadas por pressão, que é igual à força dividida pela área sobre a qual a força atua (SPRIGLE, 2000).

A pressão é definida como a força por unidade de área, aplicada verticalmente sobre a superfície (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e HAMPTON, 2003 citado por WILSON, 2007).

O peso corporal em repouso sobre as proeminências ósseas origina concentrações significativas de pressão na superfície da pele e nos tecidos moles subjacentes (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

Quando um tecido mole do corpo fica comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, causando pressões superiores à pressão de oclusão capilar (POC – quantidade mínima de pressão requerida para ocluir um capilar dos capilares), verifica-se má nutrição e oxigenação dos tecidos, acumulação de subprodutos tóxicos resultantes do metabolismo celular, desencadeando anóxia tecidular e morte celular.

O modelo mais comummente aceite pela comunidade científica é o do gradiente de pressão em forma de V, ou seja a UP resulta de uma força ascendente exercida pela superfície de apoio contra a força descendente exercidas pelas proeminências ósseas. A pressão é maior nos tecidos no vértice do gradiente e menor na direita e na esquerda desse ponto. Para além disso, defende-se que neste “cone de pressão”, as pressões externas são várias vezes amplificadas junto das proeminências ósseas (BENBOW, 2009). A maior pressão ocorre sobre o osso diminuindo gradualmente ao nível da pele. Os vasos sanguíneos, o músculo, a gordura subcutânea e a pele são comprimidos entre estas contra-pressões. Assim, a lesão tecidular profunda próxima do osso ocorre primeiro e só mais tarde, quando a morte tecidular continua e atinge a camada externa da pele – epiderme – é que há uma lesão.

O efeito da pressão nos tecidos relaciona-se com a sua magnitude e duração (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011). A magnitude é gerida com a seleção da SA. Se esta força atingir determinadas magnitudes, pode causar oclusão dos vasos sanguíneos e linfáticos, induzindo a isquémia (SPRIGLE, 2000). A duração da pressão é abordada através da alternância de decúbitos e SA dinâmicas (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

O Cisalhamento como referido é a força aplicada tangencialmente ou paralelamente ou em ambas as direções (BLISS, 1993). Wilson (2007) e Phillip (2003) definem esta força como “o stress resultante quando um corpo tenta deslizar mas encontra resistência”.

A fricção encontra-se relacionada com a gravidade, postura e as características das superfícies, aumentando em determinados posicionamentos, nomeadamente nas cadeiras de rodas (SPRIGLE, 2000). Esta força previne que a pessoa escorregue para fora da superfície. Numa condição estática, a força de fricção é equivalente à força de cisalhamento (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

2. GESTÃO DAS CARGAS TECIDULARES MEDIANTE AS SUPERFÍCIES DE APOIO

A prevenção de UP é bem-sucedida, fundamentalmente, através da gestão de cargas tecidulares. As SA têm sido concebidas para reduzir os efeitos de carga tecidular controlando a intensidade e duração da pressão, forças de cisalhamento e fricção (BARANOSKI e AYELLO, 2004).

Para ultrapassar a confusão com outros termos associados, como por exemplo “material anti-escaras”, a NPUAP adotou o termo superfície apoio – SA -, que é definido como “um dispositivo especializado para re-distribuição de pressão concebida para gestão de cargas tecidulares, micro-clima, e/ou outras funções terapêuticas” (NPUAP, 2007 citada por LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

O uso de SA não anula a necessidade de posicionamento frequente em diferentes decúbitos (WILSON, 2007). Contudo, evidências recentes revelaram a necessidade de ter em conta as SA na determinação da frequência e duração dos posicionamentos (SPRIGLE & SONENBLUM, 2011). A frequência dos reposicionamentos vai depender das características da superfície de apoio. Por exemplo, um doente deve ser reposicionado com maior frequência quando se encontra sobre um colchão de não redistribuição de pressão comparativamente quando se encontra sobre um colchão de espuma visco-elástica.

O corpo humano nunca poderá estar completamente livre de pressão e tendo por base o facto que nenhuma SA poderá remover toda a pressão, uma vez que quando se alivia a pressão numa área do corpo, isso leva ao aumento de pressão noutra área do corpo. Assim, as SA foram concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

As SA envolvem as superfícies corporais e distribuem a carga sobre uma área maior do que a proporcionada por colchões e almofadas standart (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Para EPUAP/NPUAP (2009), a selecção da SA não pode ser baseada unicamente no nível de risco percebido ou na categoria da UP (Nível de Evidência =C). Cada pessoa tem as suas necessidades funcionais, integridade tecidular e estrutura anatómica, pelo que nenhuma SA é adequada para todas as pessoas (SPRIGLE, 2000). Atingir uma boa combinação entre as necessidades da pessoa e as capacidades de desempenho da SA tem um impacto favorável em ganhos de saúde (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

2.1. Parâmetros de desempenho das superfícies de apoio

O desempenho de uma SA é multifactorial, devendo-se conhecer todas as suas características quando é selecionada (SPRIGLE, 2000). Atualmente, existem no mercado uma grande variedade de dispositivos, com diferentes materiais e combinações destes. A criação de SA de excelência é um desafio dado as diferenças entre os fatores de risco individuais e a natureza pela qual as forças são distribuídas ao longo do tecido (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

Existem então alguns parâmetros que avaliam as características de uma SA:

  • Peso – A maioria dos equipamentos está condicionada a limites máximos e mínimos de peso dentro dos quais está recomendado o seu uso. Para a maioria dos colchões de espuma estes limites estarão entre 38 kg e 114 kg e para o equipamento mais sofisticado o limite poderá subir até 222 kg.
  • Redistribuição da pressão – É fundamental estar-se atento à capacidade de imersão e de envolvimento da superfície. Segundo Smith e Schub (2011) a SA ideal é aquela que combina imersão com envolvimento.
  • Imersão
    • Permite a concentração de pressão para lá do ponto específico da proeminência óssea de forma a espalhá-la sobre a área circundante, incluindo outras proeminências ósseas (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • Com uma maior imersão o peso corporal dividido numa maior área de superfície resulta em diminuição de pressão média (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • O potencial para imersão depende das características da força de deformação da superfície e as suas dimensões físicas. Para SA preenchidas com fluido, a imersão depende da espessura da superfície e a flexibilidade da cobertura. No caso das SA elásticas e viscoelásticas, a imersão depende da sua rigidez e da sua espessura. Por exemplo, se a almofada de sentar tem 3,8 cm e a distância vertical entre as tuberosidades isquiáticas e o grande trocânter é de 5 cm o potencial de imersão não é suficiente para aliviar da carga das tuberosidades isquiáticas (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • O corpo humano sobre uma SA, os tecidos e a superfície deformam-se até atingirem um equilíbrio na interface. A deformação depende de vários fatores, sendo que as propriedades dos tecidos não podem ser facilmente alteradas e as SA procuram minimizar a distorção destes (SPRIGLE, 2000).

Contudo, as SA deverão ter capacidade de imersão, mas sem bottoming out, ou seja, sem afundamento. O termo Bottoming out descreve as situações em que a SA já não está a proporcionar uma adequada redistribuição de pressão. A avaliação é feita colocando a mão por baixo do dispositivo e se sentir apenas alguns centímetros de espessura, significa que o dispositivo já não está funcional. Outro método é carregar sobre o dispositivo com o punho fechado; se se sentir a base da cama traduz bottoming out.

  • Envolvimento
    • Capacidade da SA se deformar à volta das irregularidades da superfície (por exemplo, rugas da cama) sem causar aumento substancial da pressão (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e SPRIGLE, 2000). O aumento do envolvimento diminui a pressão sobre a região nadegueira. As almofadas devem fornecer um maior envolvimento do que os colchões devido às estruturas anatómicas das áreas que serão apoiadas (SPRIGLE, 2000).

Quando as superfícies apresentam fissuras e descamação na superfície e a incapacidade para recuperar a forma original diz-se que estas apresentam “fatigue”. Na superfícies viscoelásticas a “fatigue” acorre quando deixa de se apresentar homogénea (SPRIGLE, 2000). Nas superfícies de gel sólido, estas apresentam “fatigue” quando se encontram rasgadas ou com gel exposto.

A capacidade de envolvimento e de imersão de uma SA podem ficar afetadas pela tensão provocada pelos revestimentos. A este fenómeno designa-se Hammock Effect.

  • Controlo da humidade e da temperatura – Qualquer aumento na temperatura, combinada com a pressão, acredita-se que aumenta a susceptibilidade dos tecidos para ocorrer lesão, quer por isquémia, quer por lesão de reperfusão quando a pressão é aliviada (KAUFFMAN, 1999 citado por BARANOSKI e AYELLO, 2006). Por exemplo, as SA com microcânulas de silicone fazem dissipação do calor por circulação interna de ar.
  • Conforto e bem-estar da pessoa.
  • Controlo da infecção – Garantida pela cobertura.
  • Reduzir a fricção – Garantida pela cobertura.

A Registered Nurses Association of Ontario definiu sete requisitos básicos que uma SA deve obedecer para prevenir as forças de pressão e deslizamento:

  1. Ajustar-se as proeminências ósseas sem resistência;
  2. Não ter memória significativa (não se deformar);
  3. Permitir a “imersão”
  4. Não “afundar” (“bottoming out”)
  5. Aliviar as forças de deslizamento provocadas pelos movimentos da pessoa;
  6. Evitar a maceração (por exemplo não provocar sudação);
  7. Promover conforto e bem-estar (LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

Krouskop e Van Rijswijk (1995) citados por Sprigle (2000) definiram também nove características/parâmetros de desempenho de uma SA:

  1. Controlo da humidade da pele;
  2. Controlo de temperatura da pele;
  3. Redistribuição de pressão;
  4. Atrito entre doente / dispositivo;
  5. Expectativa de vida;
  6. Inflamável;
  7. Falha de segurança;
  8. Controlo de infeção;
  9. Serviços de requisitos do produto.

2.2. Classificação das superfícies de apoio

As SA podem ser classificadas em:

Horizontais (exemplo: colchão de base, colchão de sobreposição, SA para cadeira de rodas).

O seu uso é recomendado durante 24 horas por dia na pessoa com risco de desenvolver UP (BEDDORE, 2011).

Deve-se usar, sempre, almofadas nas cadeiras de rodas, pois sob as tuberosidades isquiáticas concentram-se 75% do peso corporal total. Elas não devem aumentar a altura da cadeira a ponto de impedir que a pessoa toque com os pés no chão.

Locais

As mais usadas são cotoveleiras e calcanheiras. Estas últimas não só reduzem a fricção e o cisalhamento mas o completo alívio do calcanhar (FLOWER, WILLIAMS e MCGUIRE, 2008). Estas são eficientes pois permanecem em contacto direto com o pé e podem estar 24 horas por dia (FLOWER, WILLIAMS e MCGUIRE, 2008).

Podem, também, ser classificadas de acordo com a sua natureza estática ou dinâmica.

Dinâmicas

Caracterizam-se pela variação de pressão através de meios mecânicos, reduzindo a duração da pressão aplicada em pontos diferentes do corpo (LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010). Procuram redistribuir continuamente a pressão sobre os tecidos que são intermitentemente expostos a alta  e baixa pressão (SPRIGLE, 2000).

No mercado vão surgindo modelos de SA dinâmicas cada vez mais sofisticados, com capacidade para adaptarem as pressões/insuflações de acordo com o peso e movimentos da pessoa (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Os colchões de pressão alterna produzem pressões alternadamente elevadas e baixas entre a pessoa e a SA, reduzindo desse modo os períodos de pressão elevada em pontos diferentes do corpo da pessoa (LYDER, PINA e GOUVEIA, 2010).

A EPUAP e a NPUAP (2009) recomendam a não utilização de SA de pressão alterna (colchões ou coberturas) com células pequenas (diâmetro inferior a 10cm) (Nível de Evidência = C), pois estas não conseguem insuflar ar suficiente, capaz de assegurar o alívio de pressão sobre as células que se encontram desinsufladas. Para além disso, nestas superfícies, as células não se substituem.

Cullum et al (2004) e Vanderwee at al (2008) realizaram revisões sistemáticas da literatura sobre os colchões de pressão alterna, tendo concluído que os colchões de pressão alterna são mais eficazes do que standart. Contudo, estas SA apresentam problemas mecânicos e erro de usuário em relação às alternativas.

Estáticas

Estas reduzem a pressão pela redistribuição da carga sobre uma maior área do equipamento – aumento da superficie de contacto. Estão indicadas para a pessoa com baixo risco de desenvolver UP.

Segundo Morison (2004), as superfícies estáticas aplicam pressões mais baixas do que os colchões standart, mas nem sempre reduzem estas pressões para valores abaixo de 32mmHg em todas as proeminências ósseas vulneráveis, enquanto que as superfícies de alívio de pressão reduzem a pressão de contacto em todos os locais corporais vulneráveis para valores abaixo de 32 mmHg.

Os estudos que comparam as diferentes SA são inconsistentes (MORISON, 2004).

Os estudos demonstraram que as SA são mais eficazes em prevenir UP do que os colchões standart. Reddy et al (2006) procuraram analisar através de uma revisão sistemática de literatura, o contributo das SA na prevenção de UP e concluíram que nenhuma categoria de SA era mais eficaz do que as outras, mas em relação aos colchões standart, todas as categorias possuem vantagens (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Já Mclnnes et al (2008), referidos pelos mesmos autores, numa revisão sistemática conduzida pela Cochrane, alargaram a sua análise a 52 estudos randomizados e controlados e concluíram que o colchão de pressão alterna tem superior custo-efetividade em relação aos outros dispositivos de sobreposição menos sofisticados.

As SA estáticas podem ser constituídas por ar, água, gel sólido, espuma de poliuretano, espuma de poliuretano viscoelástica (memory-foam), microcânulas de silicone e polímeros de proteção.

Estas SA apresentam boa capacidade de redistribuição de pressão, com potencial de imersão e envolvimento, garantindo a flutuação do calcanhar.

Espumas de poliuretano

As SA de espuma de poliuretano são constituídas a partir de dois tipos de espumas: células abertas ou células fechadas, caracterizando-se por espumas de várias densidades e rigidez.

A rigidez e a espessura das espumas limitam a sua capacidade de imersão e envolvimento: as espumas macias irão envolver melhor comparativamente com as rígidas, mas irão necessariamente ser mais finas para evitar o afundamento (BARANOSKI & AYELLO, 2006).

As espumas utilizadas como SA têm de possuir mais densidade do que as que não forem utilizadas para o efeito. As espumas absorvem muito bem o impacto das cargas, sendo muito utilizadas nas cadeiras de rodas. As espumas apropriadas para colchões serão mais macias comparativamente com as de uso para a posição de sentado (SPRIGLE, 2000).

As vantagens das SA de espuma incluem a durabilidade, podem ser perfuradas; e existem em vários tamanhos (BEDDOE, 2011).

Como desvantagens, as espumas tendem a aumentar a temperatura cutânea porque os materiais de espuma e o ar que estas retêm são maus condutores de calor. A humidade não aumenta consideravelmente nos produtos de espuma porosa, porque a estrutura de células abertas da cobertura garante a difusão da humidade (BARANOSKI e AYELLO, 2006). São, então, superfícies quentes e que se danificam pela humidade e luz, devendo possuir uma capa, mas esta tende a diminuir os benefícios na redistribuição da pressão (BEDDOE, 2011; SPRIGLE, 2000).

Ao longo do tempo e com uma vasta utilização, a espuma degrada-se e perde a sua flexibilidade, o que resulta em pressões de interface elevadas. Krouskop (1998), citado por Baranoski e Ayello (2006), estima que um colchão de espuma se desgasta aproximadamente em 3 anos e as forças compressivas são transferidas para a estrutura de suporte subjacente usada para suportar a espuma.

Existem, ainda, SA de fibras em poliester revestidas a poliuretano, com costuras soldadas, para assegurar a não infiltração de líquidos para o interior. O tecido de poliuretano é impermeável aos líquidos, mas permeável aos gases e vapor de água.

 

As espumas de poliuretano viscoelásticas possuem “memória”, ou seja, têm a capacidade de voltar à sua forma ou espessura original (BARANOSKI e AYELLO, 2006). Atua como uma superfície de autocontorno, porque a resposta elástica diminui ao longo do tempo, mesmo após a espuma ter sido comprimida (BARANOSKI e AYELLO, 2006). A uma temperatura próxima da temperatura corporal, a espuma viscoelástica torna-se mais macia garantindo a redistribuição da pressão através do envolvimento e imersão.

Defloor et al (2005), de acordo com um estudo, afirmam que o posicionamento de 2-3 horas resulta no desenvolvimento de 14/24% dos doentes deitados em colchão standart. Num colchão viscoelástico, posicionados de 6 em 6 horas, os resultados foram semelhantes. Mas de 4 em 4 horas acorreu redução significativa da UP de categoria II (SPRIGLE & SONENBLUM, 2011).

 

Estas superfícies têm como vantagens para além da redistribuição da pressão, a dissipação do ar, pelas microcânulas de silicone.

Gel sólido

 

 Estes, muitas vezes, são usados em combinação com as espumas que dissipam o calor. Isoladamente, estes materiais são muito pesados e apenas absorvem a “vibração” (SPRIGLE, 2000). Beddoe (2011) refere que, as SA de gel sólido apresentam algumas desvantagens, como o seu peso e a pobre circulação de ar, que resulta em aumento de calor e humidade.

2.3. Superfícies de apoio controversas

EPUAP e NPUAP (2009) aconselham a não usar almofadas tipo argola/donuts, pois verifica-se um desvio da pressão, criando uma área de pressão muito alta ao redor do perímetro da área central. A área que assenta sobre a superfície é sujeita a pressão e distorção muito elevadas e reduzem o fluxo sanguíneo. O círculo de elevada carga circunda uma área sem carga, aumentando o potencial de combinação da força normal com o cisalhamento e aumento do risco de probabilidade de edema no arco (SPRIGLE, 2000 e BEDDOE e PHARM, 2011)

O uso de pele de carneiro sintética não é recomendado pela EPUAP e NPUAP (2009), contudo advertem que a pele de carneiro natural poderá ajudar a prevenir as UP. Já Gouveia e Miguéns (2009) defendem que, não existem evidências que a pele de carneiro reduza a incidência de úlceras ou faculte a redistribuição de pressão. A Royal College of Nursing (2001) defende, também, que não devem ser usadas como dispositivos de redistribuição de pressão, considerando-os, apenas, como auxiliar de conforto (WILSON, 2007). Russel et al (2000) avançam, mesmo, que a sua utilização pode desencadear o desenvolvimento de UP.

2.4. Medidas de utilização e manutenção

Antes de se recorrer a uma superfície de apoio deve-se verificar se esta se encontra dentro do tempo de vida útil, de acordo com as indicações específicas recomendadas pelo fabricante (ou através de outros testes reconhecidos pela industria) (Nível de Evidência =C) (EPUAP/NPUAP, 2009).

Recomenda-se a avaliação anual dos colchões e das superfícies de apoio das instituições (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

O INFARMED. I.P. recomenda:

  • Verificação individual da superfície exterior de colchões de utilização médico-hospitalar para deteção de danos, como buracos ou rasgões;
  • Remoção da cobertura e verificação da sua superfície interna, bem como do colchão propriamente dito, para deteção de manchas ou outros sinais de contaminação;
  • Rejeição de quaisquer coberturas que apresentem manchas ou danos físicos;
  • Processo de limpeza e descontaminação de colchões contaminados;
  • Inspeção frequente dos colchões, antes e após a sua utilização.

TODAS as almofadas e colchões deverão ter capa, pois esta permite criar um microclima que garanta a impermeabilidade contra fluidos externos. TODAS aquelas que não têm capa, ou que esta não esteja integra, apresentam um risco elevado de contaminação, contribuindo para infeções nosocomiais.

Caso a capa não esteja íntegra esta deve ser substituída, com o máximo de brevidade.

Capa com integridade perdida, colchão contaminado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso a cobertura de uma superfície de apoio, como por exemplo de um colchão, não esteja integra e não haja possibilidade de a substituir, mas sim de a cobrir com uma segunda capa, recomenda-se que a parte mais danificada fique para BAIXO, em contato com o estrado da cama, de modo a se evitar o desconforto da pessoa e forças de fricção e quebrada a capacidade de envolvimento.

 

 

Os fechos das coberturas têm uma proteção que os cobre, pelo que as capas devem ser colocadas nos colchões de modo a que a proteção fique por CIMA do fecho. Sendo ao contrário, há um risco acrescido de haver penetração de fluidos pelo fecho.

 

 

 

 

Nas superfícies de espuma, a manutenção faz-se através de limpeza com água e sabão (ou limpeza a seco com solvente) e depois enxagua-se com água. Deixar secar ao ar livre. Não se recomenda o uso de lixívia.

 

Recomenda-se sacudir as SA de fibras de silicone de núcleo oco para agitar as fibras e impedir o seu assentamento. Não devem ser lavadas em máquinas de rolos, pois a compressão no fim do ciclo de lavagem causa graves danos no material. Os produtos devem ser colocados no tambor da máquina de lavar ou secar com o lado azul de algodão virado para fora.

2.5. Material de penso na prevenção

Butcher e Thompson (2009) referem que, apesar da importância das SA na prevenção de UP, a sua incidência continua a constituir um problema, conduzindo à necessidade de explorar novas formas de prevenção, como por exemplo a utilização de pensos capazes de reduzir a fricção e as forças de cisalhamento, nas zonas de maior risco de desenvolver UP (região sagrada, tuberosidades isquiáticas e calcanhares). Contudo, a utilização de pensos para prevenção de UP em doentes de risco é uma questão que não reúne consenso entre os diferentes autores (Quadro 1).

Apesar de existirem poucos estudos desenvolvidos quanto aos mecanismos de ação das forças de cisalhamento e fricção e como minimizar o seu impacto, por questões éticas e técnicas, há autores que defendem que o uso preventivo de pensos (como as espumas de poliuretano e hidropolimeros) ajudam a reduzir as forças de cisalhamento e fricção, e o risco de ocorrer danos da pele (BUTCHER & THOMPSON, 2009).

Um dos estudos de caso mais recente e, possivelmente, com maior significado clínico, para Butcher e Thompson (2009), foi desenvolvido por Brindle et al (2009). Neste estudo foi avaliada a capacidade de um penso de espuma com silicone para reduzir a incidência das UP na região sagrada em doentes internados numa UCI de trauma, cuja incidência era de 5 a 24%. O estudo decorreu durante 3 meses. Foram internados 93 doentes, dos quais 41 foram identificados como de alto risco, e aplicado o penso na região sagrada. A incidência de UP diminuiu para zero.

 

3. CONCLUSÃO

A informação obtida de estudos de investigação para demonstrar diferenças significativas entre as categorias das SA é insuficiente, pelo que os profissionais de saúde devem estar informados de forma a serem capazes de selecionar uma SA com base nas características e necessidades do doente bem como do tipo de instituição (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

As recomendações da EPUAP em relação ao uso de SA para a prevenção e tratamento de UP são na sua maioria de um nível de evidência C.

As medidas preventivas no cuidar da pessoa com ferida são frequentemente desvalorizadas em prol dos tratamentos inovadores. Todavia, a maioria das UP são susceptíveis de serem prevenidas, conforme já defendido.

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Aug 2, 2012

AUTO-REPARAÇÃO NA DOENÇA DEGENERATIVA ARTICULAR DE PACIENTES ULTRAOCTAGENÁRIOS

AUTO-REPARACIÓN EN LA ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR DE PACIENTES ULTRAOCTOGENARIOS

AUTORES: Valerio Di Nicola, Renato Di Nicola

Abstract

Introduction

This study presents a method  for treating and structurally improving articulations affected by Degenerative Joint Disease (DJD). The focus of this analysis is on a group of over-eighty, high surgical risk patients (pts) who had been non-responders to currently adopted conservative therapies.

Scholars like Davis , Filatov  and Cerletti  have been studying and using the regenerative properties of placenta, amnios and other non vital tissues since the early ‘900’s. These pioneering studies have opened a new track for tissue renewal. More recently, the new biological knowledge about extra cellular nucleic acids, growth factors (GF)-as by-products of trauma response- and heat shock proteins (Hsp) has helped research even further.

Building on those experiences, we have developed a regenerative gel obtained with distressed, processed blood, Polydeoxyribonucleotides  (Pdrn)  and a thickening substance. The objective was to stimulate the local innate stem-cells with our gel in order induce tissue repair.

 Methods

From 2003 until 2009 we treated 86 ultra-octogenarian  pts  with severe osteoarthritis (OA) of the hip and/or knee, obtaining positive  therapeutic response in excess of 90%.

Treated patients have been clinically and radiologically evaluated with a follow-up of 6 to 48 months.

 Results

Data show a statistically significant improvement in terms of pain and joint mobility, sometimes coupled with a clear radiological improvement. Follow-up shows encouraging data in terms of clinical stability over time. During the study we encountered virtually no side effects, adverse reactions or toxicity.

Conclusions

Currently the pharmacological  treatment of DJD is palliative. It has toxicity and side effects. Patients that can be operated  conclude their trial with a prosthesis followed by a long rehabilitation period.

This study suggests a new methodological  approach and treatment of  DJD based on tissue regeneration and restoration resulting in  clinical resolution.

Key words:          Degenerative Joint Disease (DJD) – Innate Joint Stem-Cells- Mesenchymal Stem-Cells (MSCs) –Growth Factors (GF)- Heat Shock Proteins (HSP)- Polydeoxyribonucleotides (Pdrn) – Regenerative Medicine – Self-repair – Tissue renewal

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Aug 2, 2012

THE ELDERLY ABUSE WITHIN THE FAMILY CONTEXT

EL PROBLEMA DEL ABUSO EN LOS ANCIANOS EN EL CONTEXTO FAMILIAR

AUTORES: Helena Falcão, José Ali-Can

Resumo

O aumento previsível do número de idosos e a actualidade socioeconómica fazem com que o idoso, em especial em idades mais avançadas, e mais dependentes, possa ter de ir viver com familiares e onde pode vir a tornar-se vítima de situações de abuso.

Os laços existentes entre o idoso e o abusador, fazem com que a incidência e prevalência do abuso de idosos em contexto familiar seja difícil de detectar e existam escassos estudos sobre a temática. Os números conhecidos são já preocupantes. Na génese estão factores sociais, culturais, familiares, económicos mas também características individuais de abusadores e idosos.

A maioria das situações apenas consegue ser devidamente detectada e encaminhada quando o idoso recorre aos serviços de saúde. É essencial que os profissionais de saúde estejam atentos e preparados para detectar e sinalizar estas situações. Da mesma forma é essencial e fomentar o desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio.

Com esta comunicação pretende-se reflectir sobre a problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, consciencializar e estimular o interesse de todos os que trabalham com idosos, e da sociedade em geral, para esta temática com vista à detecção e encaminhamento de potenciais situações problema. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica em bases de dados nacionais e internacionais.

A detecção, sinalização, diagnóstico, tratamento e protecção das vítimas são passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequências físicas e psicossociais. É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Palavras-chave: idoso, maus tratos, profissionais de saúde

Abstract

The predictable increase of the elderly population and the socioeconomic activity make the elderly, especially in a more advanced age and the more dependant ones, may have to move in with family members and this may turn them into an abused victim.

The existing bonds between the elderly and the abuser make the occurrence and repetition of the abuse within the family context hard to detect, and few studies on the theme are being made. The known numbers are now a cause for concern. In its origin are social, cultural, family and economic factors but also individual characteristics of the abuser as well as the elderly.

Most of the situations can only be properly detected and addressed when the elderly requires healthcare. It is vital that the health professionals remain aware and prepared do identify these situations. It is also vital to encourage the development of training programs and support systems.

With this essay one aims to think about the problem regarding elderly abuse within the family context, to make awareness and stimulate the interest of all, who work with the elderly and society in general, towards detection and follow up of potential problem situations. The method used was bibliographical research on national and international databases.

Detection, diagnosis, treatment and protection of the victims are fundamental steps to avoid or minimize physical and psychosocial consequences. It is a complex problem that requires the conjugation of several professional and entities.

Key words: elderly, abuse, healthcare professionals

Introdução

A sociedade em geral presta o culto da beleza e juventude e demonstra aparente indiferença pelos mais velhos. Casos mais recentes vindos a público nos meios de comunicação social, colocam a descoberto a aparente incapacidade das estruturas governamentais e não governamentais no apoio à pessoa idosa.

O fenómeno do envelhecimento da população é cada vez mais um problema e Portugal não é excepção. Agravou-se o envelhecimento populacional na última década e actualmente 19% da população portuguesa tem 65 ou mais anos de idade, o que indica que “Portugal tem hoje uma população mais idosa que jovem” (Censos 2011, p. 14). A realidade socioeconómica actual faz com que o idoso (em especial nas idades mais avançadas e nos mais dependentes) possa ir ter de ir residir com familiares/cuidadores onde pode tornar-se vítima de situações de violência.

A violência sobre o idoso em contexto familiar é de difícil percepção por se tratar de um problema cuja realidade é desconhecida e um assunto encoberto pelos envolvidos. Estes aspectos associados à falha na detecção de situações problema e dos sistemas de protecção social fazem do idoso particularmente propenso a ser uma vítima silenciosa.

Este trabalho visa reflectir sobre a problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, estimular o interesse por esta temática, alertar para este problema a todos os que directa ou indirectamente trabalham com o idoso de forma a detectar, sinalizar e encaminhar potenciais situações, bem como fomentar o desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio.

Vítima Silenciosa

Em pessoas idosas, a violência pode ser categorizada em três dimensões: sociopolítica (desigualdade nas estruturas económicas e politicas); institucional (ocorre em instituições de saúde ou outras de apoio a idosos) e intrafamiliar (os agressores são familiares/cuidadores e é a face mais encoberta da violência contra idosos) (Faleiros 2007 citado por Araújo e Filho, 2009).

Ser idoso é ter uma história de vida vasta e interessante pelo que já experienciou ao longo das várias etapas da vida. Mas esta nova etapa é talvez a mais difícil. O processo fisiológico de envelhecimento causa limitações que estão na base de alguma fragilidade e que tornam o idoso numa vítima especialmente vulnerável, em razão “da sua idade avançada, do seu estado de saúde, ou do facto de o tipo, o grau e a duração da vitimização haver resultado em lesões com consequências graves no seu equilíbrio psicológico ou nas condições da sua integração social” (Lei nº 112/2009 de 16 de Setembro Capitulo I, Artigo 2º ponto b).

A realidade socioeconómica actual faz com que perante a perda do conjugue e/ou o aumento de dependência (em especial em idades mais avançadas), o idoso tenha, por vezes, de deixar a sua casa para ir viver com familiares. Um estudo realizado por Oliveira et al (2008) concluiu que a faixa etária de mais de 75 anos ou mais, apresentam 1,65 vezes mais possibilidades de serem dependentes funcionais quando comparados com o grupo etário 55-64 anos.

Associado ao risco de abuso aparece frequentemente associada a demência (Wiglesworth et al 2010; Bitencourt et al 2007). O Programa Nacional para a Saúde da Pessoa Idosa (Direcção Geral de Saúde, 2006) aponta para uma prevalência da demência que aumenta de 1% aos 65 anos para os 30% aos 85 e mais anos, duplicando em cada 5 anos entre os 60 e 90 anos. Torna-se penoso assistir à perda progressiva de memória, da capacidade de raciocínio, da autonomia e independência que transforma o ente querido em apenas uma face conhecida com comportamento imprevisível, perturbador e com défices comunicacionais. Isto pode gerar no cuidador ansiedade, depressão e stress (Figueiredo, 2007).

 A conjugação destes factores fazem do idoso uma pessoa vulnerável física e emocionalmente, aos mais variados tipos de abuso. Torna-se difícil conhecer a incidência e prevalência do problema, uma vez que a maioria dos casos acontece no meio familiar, e os laços que unem o idoso ao agressor fazem com que sobreviva em sofrimento e que não denuncie a situação. Muitas situações só são detectadas quando o idoso recorre ao hospital e os danos são irreparáveis. Os profissionais de saúde acabam por ser a última esperança de que o idoso seja respeitado na sua dignidade e individualidade.

Em geriatria, segundo a Action on Elder Abuse e a Internacional Network for the Prevencion on Elder Abuse, e adoptado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (2002, p. 126) à violência sobre o idoso denomina-se abuso, ou seja o “acto simples ou repetido ou a ausência de uma acção apropriada, que ocorre num qualquer relacionamento de confiança que prejudique ou provoque dano ou tensão numa pessoa idosa”. Ainda de acordo com a OMS (2002) são cinco os tipos de abuso sobre o idoso que raramente aparecem isolados:

  • Abuso físico – infligir dor ou lesão, coação física, ou domínio induzido pela força ou por drogas;
  • Abuso psicológico ou emocional – agressões verbais ou gestuais com o objectivo de aterrorizar, humilhar e restringir a liberdade do idoso;
  • Abuso financeiro ou material – uso ilegal ou inapropriado de fundos, propriedades ou bens do idoso;
  • Abuso sexual – contacto sexual não consensual, de qualquer tipo, com o idoso;
  • Negligência – recusa ou falha em desempenhar a obrigação de cuidar do idoso. Pode ou não ser intencional.

Em Portugal, os números reais deste problema são desconhecidos e difíceis de obter mas dados existentes são preocupantes. Segundo Ferreira – Alves e Sousa (2009) e Borralho et al (2010) concluíram que a negligência e o abuso emocional são os mais prevalentes e que mais de metade dos indivíduos estudados apresentou pelo menos um indicador de maus-tratos. Os dados sobre pessoas idosas vítimas de crime da APAV (2011) não contemplam a negligência como um dos tipos de crime, sendo os maus-tratos físicos (22,9%) e psíquicos (27,1%) os predominantes. Ainda de acordo com a APAV (2011), o maior problema reside na violência que ocorre no domicilio (86,9%), a vítima tipica tem entre os 65-75 anos, é do sexo feminino (82,2%) e o agressor tipico é o conjugue (33%) e filho/a (27%). Dados que vão de encontro à biliografia internacional consultada (Sanches et al, 2008; Usaola e Cantera, 2004; Gaioli e Rodrigues, 2008).

A origem do abuso é multicausal. Estão implicados factores sociais, culturais, familiares e também individuais (Borralho et al, 2010).

As evidências de abusos, são, na maioria, de abusos físicos por serem os mais fáceis de detectar, e ocorrem quando a situação atingiu proporções gravíssimas. Estas situações recorrem aos serviços de saúde mascaradas com as mais diversas histórias. O profissional de saúde, em especial o enfermeiro (pela relação de excelência que estabelece com o idoso), tem um papel privilegiado que lhe permite aperceber-se de pequenos indícios a nível do comportamento do idoso e/ou do cuidador, de que algo não está bem e actuar atempadamente. No entanto, o idoso que é vítima, quando confrontado, mantém o silêncio e muitas vezes nega a sua situação. Isto ocorre devido ao medo de perder o cuidador e ficar só, de ser institucionalizado, de perder a privacidade e as relações familiares, de sofrer recriminações por parte do abusador, da exposição pública, de ser desacreditado, de ser o responsável pelo abuso (Quinn e Tomita 1997 citados por Ferreira – Alves, 2009), por minorar a gravidade da situação, por vergonha e por vezes pela minimização das suas queixas pelos profissionais de saúde (Ferreira, Vieira, e Firmino 2006).

Sinais que de alerta, em especial para os profissionais de saúde (OMS, 2002; APAV, 2002) são a incoerência entre a história clínica e as lesões apresentadas, exames laboratoriais/imagiológicos inconsistentes com a história fornecida, a incoerência entre a história apresentada pelo idoso e pelo cuidador e a recorrência frequente aos serviços de saúde por doença crónica sem tratamento adequado apesar de ter ao dispor os meios necessários, maus cuidados higiene, desnutrição, desidratação, sentimento de medo e de culpa, recusa de apoio.

Além dos sinais de alerta, os indícios de abuso são auxílios preciosos dos profissionais que lidam com idosos, em especial se o abusador é um familiar próximo. Implica estar atento a características do cuidador/abusador mas também do idoso (Costa et al  2009; Minayo, 2003; Usaola e Cantera, 2004; Capezutti, 2011; Gaioli e Rodrigues, 2008):

  • Características individuais do abusador

 – Dependência de substâncias, comportamento desviante;

– Perturbações da saúde mental ou física;

– Famílias desestruturadas (relações disfuncionais, crises na vida familiar, emigração);

– Personalidade imatura e impulsiva, baixa tolerância a frustrações, baixa auto-estima;

– Antecedentes de ter sofrido no passado maus tratos por parte do idoso;

– Sobrecarga física e emocional e falta apoio familiar;

– Problemas sócio – económicos e dependência financeira do idoso;

– Intolerante, indiferente ou excessivamente ansioso face à vítima;

– Género masculino;

  • Características individuais da vítima

– Vulnerabilidade e dependência;

– Perturbações cognitivas e físicas;

– Personalidade e temperamento não adaptados ao abusador;

– Género feminino;

– Falta de suporte social/isolamento;

Reconhecer a existência destes indícios como suspeitos é o primeiro passo para ajudar o idoso. A presença de indícios não implica estar perante um abuso confirmado, mas deveria intervir-se de forma efectiva (Costa et al 2009) o que implica a monitorizar da situação, proceder e encaminhar atempadamente.

As barreiras que podem dificultar a intervenção dos profissionais prendem-se com a dificuldade em lidar com estas situações, falta de preparação técnica, ausência de protocolos para o apoio e encaminhamento, desconhecimento de redes de apoio, profissionais que atribuem as causas ao próprio envelhecimento (quedas, esquecimento na toma da medicação) ou às doenças subjacentes ao invés de consequências de abusos (Costa et al, 2009).

As questões relacionadas com o abuso ao idoso envolvem a família, os profissionais que prestam cuidados e em última instância o sistema de saúde e a sociedade em geral (Sanches et al, 2008). É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Em termos de saúde, as políticas para o envelhecimento saudável devem incidir em três vertentes: manutenção e aumento das competências para ultrapassar a dependência; expansão e melhoria das medidas de reabilitação de modo a voltar a ter uma vida independente e a resolução dos problemas dos idosos dependentes de outras pessoas (Tamer e Petriz, 2007). Ao mesmo tempo importa desenvolver programas de prevenção para a população em geral, formação específica a profissionais e voluntários. Os idosos devem também ser informados sobre a quem e como recorrer, bem como as redes de apoio que tem à sua disposição caso estejam a ser vítimas de algum tipo de abuso (Ferreira et al, 2006). Situações de negligência, que ocorrem por desconhecimento dos cuidados de saúde adequados à necessidade do idoso por parte dos cuidadores, podem necessitar de uma intervenção de saúde e social.

Os Enfermeiros são dos mais implicados neste processo. A sua actuação passa pela prevenção (formação à população em geral), detecção (é um dos principais agentes) e encaminhamento para vários níveis de intervenção em termos de saúde.

A detecção, sinalização, diagnóstico, tratamento e protecção das vítimas são passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequências físicas e psicossociais. É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Considerações Finais

As sociedades actuais caminham a passos largos para o envelhecimento global da população, o que faz disparar os receios de abusos em especial no meio familiar onde o silêncio impera.

O profissional de saúde acaba por ser a última esperança para o idoso, vítima silenciosa de abusos, e das famílias à beira da ruptura e em risco de cair no abuso. O Enfermeiro tem um papel impar na detecção e encaminhamento de situações suspeitas. Implica o seu envolvimento na formação e reformulação de procedimentos, criação de articulação com várias entidades e estreitamento de redes de comunicação com os vários parceiros de saúde quer institucionais quer da comunidade, bem como agentes de segurança e de justiça.

A resolução da problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, implica uma abordagem transdisciplinar e o desenvolvimento de canais de comunicação, protocolos e estratégias entre vários grupos profissionais e/ou instituições das várias áreas da saúde, segurança e justiça.

Tendo presente que no futuro o número de idosos suplantará o das classes mais jovens, urge a necessidade de rever políticas e procedimentos para a terceira idade, bem como as políticas de apoio e assistência a idosos e seus cuidadores.

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Jul 31, 2012

IDENTIFICATION OF SENIOR AT RISK IN THE EMERGENCY ROOM: WHAT REALITY?

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS MAYORES EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: QUÉ ES LA REALIDAD?

AUTORES: João Paulo de Almeida Tavares

RESUMO

As pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência (SU) têm uma apresentação clínica complexa e muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao SU.

Intervenções específicas podem ser empreendidas no sentido de identificar as pessoas idosas em risco. Este estudo teve como objectivos traduzir e adaptar para Português de Portugal a escala Identifications of Seniors At Risck (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU.

Metodologia

Realizou-se a tradução e adaptação da ISAR com base nas Normas da International Society for pharmacaeconomics  and Outcomes Research (ISPOR) Task force for transation and Cultural Adaptation. Posteriormente, desenvolveu-se um estudo transversal descritivo-correlacional, numa amostra de 195 pessoas com idade superior a 64 anos que recorreram ao SU entre os meses de Março e Maio de 2011 de um hospital central na região centro do país.  Estatistica descritiva e inferencial (teste t de student e Qui-Quadrado) foi calculada, considerando-se o intervalo de confiança de 95%.

Resultados

No final das etapas do processo de tradução e edaptação alcançou-se a equivalência entre a língua inglesa e a língua portuguesa, bem como, a adaptação para Português. Das pessoas admitidas no SU, 56,4% têm entre 74 e 84 anos, tomam pelo menos 6 medicamentos, são responsáveis pela gestão da terapêutica e têm acompanhante. A média de permanecia no SU é de 11.21 horas (±4.83). A IPIR – positiva (pessoas idosas em situação de risco) foi de 81,5%. As pessoas idosas em situação de risco têm prescrito 6 ou mais medicamentos (X2(2)=28.117; p=.000), estão mais de 10,38 horas no SU (p=.001) e são responsáveis pela gestão da sua terapêutica (X2(1)=11.998; p=.001). A diferença entre os scores postivo e negativo da IPIR e o gênero, idade, prioridade na triagem, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.

Conclusão

A tradução e adaptação da ISAR para a população portuguesa é uma primeira abordagem no processo de validação desta escala. A IPIR pode ser utilizada como um instrumento rápido e eficiente de rastreia das pessoas idosas portuguesas nos SU, permitindo desenvolver um cuidado centrado nas necessidades das pessoas em situações de maior risco.

Palavras-chave: Idade, serviço de urgência, identificação do risco.

ABSTRACT

Older adults that go to an emergency  room (ER) usually show a complex clinic presentation and often experience adverse events after the ER visit. Specific interventions can be developed to identify the older patient at risk. The aims of this  study  was ISAR translated and adapted to the Portuguese from Portugal the scale Identifications of  Seniors at Risk and analysis the ER admission risk profile.

Methods

A translation and adaptation process of ISAR was based in the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for translation and Cultural Adaptation. After, a cross-sectional descriptive and correlational study was carried out with a sample of 195 older adults (>64 years old) that visit ER from March to May 2011, in a hospital at the center of Portugal. Descriptive and inferential statistics (Student’s t-test and Chi-square test) were calculated with 95% confidence interval.

Results

In the end of translation and adaptation process we reached the equivalence between the English and Portuguese language, as well the adaptation to Portuguese. The older adults presenting to ER, 56.4% have between 74 and 84 years, take at least 6 medicines, take responsibility for medication management and have accompanying persons. Average length of stay in ER was 11.21 yours (±4.83). ISAR was positive (high-risk patients) for 81.5% (n=159). The high-risk older adults has 6 medicines prescribe (X2(2)= 28.117; p=.000), are more than 10,38 hours in ER (p=.001) and are responsible for medication management (X2(1)=11.998; p=.001). The differences between ISAR -positive or negative and gender, age, triage code, provenience and destination after discharged aren’t statistically significant.

Conclusions

The ISAR translation and adaption for the Portuguese language is the first step in its validation. The positive ISAR can be used as a quick and efficient screening test to identify Portuguese elderly ED patient, allowing developing a centered-care in the needs of older adults with high-risk.

Key Words: Age, Emergency room, risk assessment.

Introdução

Os dados dos Censos 2011 (Instituto Nacional de Estastística – INE, 2011) referem o fenómeno do duplo envelhecimento caracterizado por um aumento da população idosa e redução da população jovem, representando o grupo etário das pessoas com 65 ou mais anos de idade 19% da população total.

Este fenómeno tem-se agravado nas últimas décadas e terá um impacto significativo no sistema nacional de saúde, como por exemplo nos Serviços de Urgência (SU). Os últimos dez anos foram marcados por um conjunto crescente de alterações no serviço de atendimento urgente, tanto ao nível dos centros de saúde, como ao nível da rede hospitalar. Os estudos têm revelado um incremento do número de pessoas idosas (PI) que recorrem ao SU em consequência desta transição (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, Nilsson & Sorlie, 2005; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts, McKay & Shaffer, 2008; Salvi, Morichi, Giorgi, Tammaso & Fulgheri, 2007; Shanley, Sutherland, Stott, Tumeth &Whitmore, 2008). Actualmente, em Portugal, o número de pessoas idosas que recorrem ao SU é de 21% (Relatório Final da Fase I do Diagnóstico da Situação Actual, 2005). Este grupo populacional vai mais vezes à urgência (Salvi et al., 2007; McCaig & Nawar, 2004) e apresenta problemas médicos e sociais mais complexos, o que implica uma maior permanência e utilização de recursos comparativamente aos grupos etários mais jovens (Aminzadeh & Dalziel, 2002). É também o grupo que manifesta mais “verdadeiras urgências” e de maior gravidade; que procura menos o SU de forma inapropriada (devido a queixas não urgentes) (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Hartford Institute for Geriatric Nursing, 2000, Roberts et al., 2008). Acresce a estas características a polimedicação e reacção farcamólogicas adversas comparativamante superiores à população geral (Nunes, 2008; Samaras, Chevalley,Samaras & Gold, 2010; Santos & Almeida, 2010).

Perante esta recente realidade um novo paradigma tem emergido (Stephens, 2006; Tavares, 2010): o paradigma gerontogeriátrico nos SU afirma que o modelo tradicional dos SU focado na triagem, tratamento e encaminhamento rápidos não permite conhecer todas as necessidades dos idosos, que têm uma apresentação complexa e requerem uma abordagem compreensiva e referenciação (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010). Por este facto, quatro revisões sistemáticas (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010; Hoogerduijn, Schuurmans, Duijnstee, Rooij, & Grypdonck, 2007, Salvi et al., 2007) destacam a IPIR como um instrumento de rastreio válido para utilização no SU e com valor preditivo bem estabelecido para resultados de saúde adversos nas pessoas idosas que recorrem ao SU. A identificação de PI com elevado risco no SU pode ser fundamental para o sistema de gestão hospitalar/antecipação de problemas clínicos (Warburton, Parke, Church & McCusker, 2004; Samaras et al., 2010).

Estudos experimentais não-aleatorizados (McCusker, Jacobs, Dendukuri, Latimer, Tousignant & Verdon, 2003a; Meldon, et al., 2003) e aleatorizados (McCusker, Verdon, Tousignant, Poulin de Courval, Dendukuri & Belzile, 2001; McCusker, Dendukuri, Tousingnant, Verdon, Poulin de Courval & Belzile 2003b; Mion, et al., 2003) demonstraram que a IPIR predizia o returno ao SU, a hospitalização, o declínio funcional e a institucionalização aos 30, 120 ou 180 dias após a ida ao SU. Contudo,estes estudos têm sido desenvolvidos com base no sistema de saúde canadiano. Dois estudos realizados na Europa, Bélgica (Moons, et al., 2007) e Itália (Salvi, et al., 2009), revelaram resultados contraditórios, não apresentando valor preditivo na readminisão e hospitalização das pessoas idosas no primeiro estudo, contrariamente aos resultados realizados em Itália.

A literatura sobre a identificação das pessoas idosas no SU releva a importância da aplicação da ISAR. Deste modo, este estudo tem como objectivos: traduzir e adaptar para a população portuguesa a escala – Identification of seniors at Risk (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU;

Metodologia

Estudo metodológico (tradução e adaptação) e de abordagem quantitativa, transversal descritivo-correlacional.

Contexto e amostra

Os participantes que integraram o estudo foram pessoas idosas com 64 ou mais anos admitidos no SU de um hospital central da região centro do país. A amostra é não probabilística acidental, tendo sido constituída por 195 PI. Como critérios de inclusão consideraram-se: as pessoas com capacidade para compreender e interpretar as questões do questionário e a participação voluntária no estudo. Na impossibilidade da pessoa não poder ou não conseguir responder solicitou-se a participação do cuidador (critério referido pelos autores originais da IPIR). Como critério de exclusão as PI: enviadas para a sala de emergência, com alterações do estado de consciência, alterações cognitivas ou diagnóstico prévio de demência sem cuidador/acompanhante. Este projecto (44-10) foi aprovado a 21/12/2010 pela Comissão de Ética e do Conselho de Administração com parecer favorável.

Instrumento de recolha dos dados

Utilizou-se um questionário elaborado pelo autor constituído por duas partes: aspectos sócio-demográficos e características das pessoas idosas no serviço de urgência, elaborado após uma revisão bibliográfica sobre o tema. A segunda parte é a versão portuguesa da IPIR, um instrumento desenvolvido por McCusker et al. (1999).

A tradução e adaptação cultural da IPIR para Português de Portugal teve como referencial os príncipios e boas práticas do Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the Internacional Society for Pharmacoeconomics and outcomes Research (ISPOR) Task Force for Translation and Cultural Adaptation (Wild et al., 2005).

A IPIR tem como objectivos: identificar os idosos em risco aquando a sua admissão no SU e avaliar o risco de declínio funcional. É um instrumento constituído por seis itens que avaliam os seguintes domínios: presença de ajuda em casa, aumento da dependência, história de hospitalização recente, problemas visuais e de memória e polimedicação (> 3 medicamentos). A IPIR tem um score total de 6 pontos, pelo que, quando os valores são iguais ou superiores a dois (IPIR ≥ 2), o idoso é considerado em situação de risco. Os seis items são de resposta dicotómica, em que o sim corresponde a 1 e o não a 0, com a expção da pergunta 4 “Em geral, vê bem” (pontuação invertida). Warburton et al. (2004) realizaram uma revisão da IPIR com a finalidade de facilitar  sua compreensão pelos profissionais de saúde e evitar “mal-entendidos” no preenchimento. Este estudo considerou as alterações sugeridas para a questão 4 tendo-se optado pela reformulação deste item “em geral, você tem problemas graves com a sua visão, que não podem ser corrigidos com o uso de óculos?”. Nas restantes questões da versão original não se verificaram dificuldade de interpretação para os utentes e/ou cuidadores.

McCusker et al. (1999) identificaram outros aspectos que podem e devem ser incorporados na avaliação das pessoas idosas simultaneamente à aplicação da IPIR, nomeadamente, pacientes com óbvios problemas funcionais; pacientes com história de quedas e confusão. Quando estamos perante um destes casos, o participante deverá ser identificado, sendo recomendado não colocar estes critérios na escala IPIR, mas listá-los abaixo dos itens da escala. A IPIR demonstra elevada sensibilidade e valor preditivo (Dendukuri, McCusker, Belzile, 2004; McCkusker et al., 1999, 2000; Moons, et al., 2007; Salvi, et al., 2009).

Recolha de dados

As pessoas foram convidadas a participar no estudo aquando da sua admissão no posto de triagem. Seguidamente foi fornecido a informação aos participantes e o consentimento informado às pessoas idosas e/ou familiares. Os questionários foram entregues após a autorização escrita do consentimento informado. Ainda que questionário seja de auto-preenchimento, a maioria foi preenchido pelo investigador através de entrevista (hetero-preenchimento). Nas situações em que a prioridade foi muito urgente ou emergente, o pedido de consentimento e o preenchimento do questionário deu-se numa fase posterior, após estabilização do quadro clínico. A recolha de dados decorreu de Março a Maio de 2011.

Análise dos dados

Para sistematizar e realçar a informação fornecida pelos dados realizou-se uma análise estatística descritiva e inferencial, nomeadamente: frequências, medidas de tendência central, medidas de dispersão ou variabilidade e teste-t de Student’s e Qui-Quadrado. No tratamento estatístico recorreu-se ao programa estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 para o Windows. O valor de p < .05 foi considerado como  estatisticamente significativo.

Resultados

A primeira fase deste estudo foi a tradução e adaptação da ISAR. Neste processo utilizou-se como referencial os príncipios e boas práticas  recomendado pela ISPOR. Após prévia autorização dos autores originais, procedeu-se à tradução, conciliação e retro-tradução com a colaboração de tradutor profissional de ínglês–português. Na revisão da retro-tradução verificou-se uma equivalência linguistica. Durante estas etapas, foi solicitado a revisão da tradução e adaptação da ISAR para português a dois peritos em gerontogeriatria. A revisão dos resultados do debriefing cognitivo e finalização resultou na versão final da escala, que foi aplicada a 195 PI aquando da ida ao SU.

A amostra é constituída por 52.8% de PI do sexo feminino. A idade média é de 79.94 (±6.93) anos, variando entre os 65 aos 99 anos. Mais de metade (56.4%) das pessoas idosas que recorreram ao SU têm idades compreendidas entre 74 e 84 anos. O grupo dos octogenários com idade superior a 84 anos e nonagenários representou 23,6% das admissões, aproximadamente ¼. Relativamente a medicação, mais de metade dos participantes têm prescrito no mínimo 6 fármacos (variando de 0 a 15 medicamentos/dia) e 47.2% das pessoas idosas são autónomas e independentes na gestão da terapêutica, sendo os familiares, nomeadamente, cônjuge, filho(a), neto(a) e sobrinho(a), responsáveis por 35.3% dessa gestão (Tabela 1).

Considerando a gravidade e tempo de espera recomendado na Triagem de Prioridades de Manchester, mais de ¾ correspondem a situações urgentes (cor amarela), muito urgentes (cor laranja) e emergentes (cor vermelha). As maiorias das PI provieram do domicílio (83.1%) as restantes foram referenciadas de lares e outras unidades de saúde, respectivamente, 9.7% e 7.2%.

A presença de acompanhante no momento da aplicação do questionário é significativa (63.6%), sendo a maioria familiares: filhos(as), cônjuge, netos(as), sobrinhos(as) e irmãos, respectivamente, 58.9%, 23,4%, 4%, 3.2% e 1.6%. O tempo de permanência médio na urgência foi de 11.21 horas (±4.83), variando de 2 a 24 horas. As PI com IPIR ≥ 2 permanecem mais tempo no SU[1] comparativamente com às pessoas sem risco. No que concerne ao encaminhamento após a alta do SU constatou-se que mais de metade das pessoas idosas tiveram alta para o domicilio e/ou lar (60.4%), pelo que os restantes, permaneceram em unidades de saúde (internamentos, Unidade de Cuidados Continuados (UCC), transferência para outros hospitais).

Considerando a triagem de Manchester, os fluxogramas mais representativos utilizados pelos enfermeiros no processo foram: indisposição do adulto (27.2%); dispneia (20.5%); problema nos membros (13.3%); queda (6.7%); dor torácica (4.6%); problemas oftálmicos e urinários (3.6%); vómitos e dor abdominal (3.1%); traumatismo crânio encefálico (2.6%); dor lombar e infeções locais e abcessos (2.1%); hemorragias gastrointestinais e problemas nasais (1.5%); problemas estomatológicos (1%) e diabetes, dores de garganta, ferida e doença mental (.5%).

De entre os discriminadores da triagem, a dor evidenciou-se (41%), com destaque para a dor moderada (30.8%) – 4 a 7 na escala numérica. Quando se associa a dor pleurítica, a dor torácica e dor dorsal que irradia para a região abdominal, mais de metade dos utentes foram triados por um discriminador de dor. O “pulso anormal?Sim” (10.7%), a saturação baixa e instalação súbita (7.7%); a alteração do estado de consciência (6.2%), e por último, o problema recente e hematúria franca (2.6%) configuraram-se como os discriminadores mais utilizados na amostra em estudo.

Da análise do risco, com base na IPIR, verificou-se que 81.5% das PI obtiveram um score ≥ 2 (IPIR – positiva), o que é indicativo que são pessoas em situação de risco aquando a admissão no SU. Os itens com scores mais representativos do risco foram a necessidade de ajuda no autocuidado associado à doença e/ou lesão que originou a  ida ao SU, os problema de visão e a toma de três ou mais medicamentos (Tabela 2).

Comparando-se os scores da escala com outros critérios de risco (McCusker et al., 1999), verificou-se que das 69 pessoas com estes critérios, apenas 4 apresentaram IPIR 0-1(IPIR-negativa), 3 em situação de quedas e 1 numa situação de confusão (1). Todas as pessoas com incapacidade funcional severa apresentaram IPIR-positiva.

Verifiou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as pessoas idosas em situação de risco e o número de medicamanetos superior a 6 (X2 (2)=28.117; p=.000, o  tempo de permanência no serviço de urgência ≥ 10.38 horas (p=.001) e as pessoas idosas serem responsáveis pela gestão da terapêutica (X2 (1)=11.998; p=.001). A diferença entre o grupo de pessoas  com IPIR – positiva ou negativa  e o sexo, idade, prioridade, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.

Discussão

Com base nos resultados verificou-se que as pessoas com mais de 74 anos foram as mais representativas na admissão no SU, o que deixa antever o que vários autores têm vindo a salientar sobre os reflexos do envelhecimento demográfico no SU (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, et al., 2004; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts et al., 2008; Salvi, et al., 2007; Shanley et al., 2008). Esta realidade reforça a necessidade de cada vez mais existir uma mudança de paradigma neste contexto de cuidado, no qual os profissionais têm de incorporar não só capacidades e competências clínicas para atender a situações agudas, como competências gerontogeriátricas (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Stephens, (2006); Tavares, 2009; Samaras et al., 2010).

A maioria das pessoas idosas com prioridade urgente, muito urgente e emergente apresentaram IPIR ≥ 2. Contudo, esta diferença não estatisticamente significativa, resultado similar ao estudo de Salvi et al.(2009). Uma possível explicação pode ser o facto da prioridade atribuída na triagem avaliar a gravidade e o tempo de atendimento, não o risco aquando a admissão da PI no SU. Outra possível explicação é a falta de especificidade dos fluxogramas de triagem para os idosos, ao contrário do que acontece para os grupos etários de idades inferiores a 19 anos. Conclui-se que a triagem não exclui o risco, verificando-se situações de risco em pessoas idosas não urgentes.

Importa, ainda, considerar a complexidade das pessoas idosas, a cronicidade, as apresentações atípicas e as síndromes geriátricos, que muitas vezes podem estar na origem (ou associados) a um episódio agudo. A cerca deste facto, Tavares (2009) refere que estes episódios podem ser a ponta do iceberg, deixando imersos outros factores relevantes. Neste contexto, a avaliação do risco deveria ser incorporada no processo de triagem ou num momento posterior mediante o desenvolvimento de protocolos, permitindo assim uma abordagem mais centrada na complexidade e necessidades das pessoas idosas. Para além disso, a IPIR revelou uma grande sensibilidade e especificidade na identificação de outras situações consideradas de risco. Das 69 pessoas que apresentaram estes critérios, apenas 4 não obtiveram um resultado positivo, sendo incluídas todas as pessoas idosas com incapacidade funcional severa, o que é revelador do seu valor preditivo para avaliação da funcionalidade (Dendukur et al., 2004).

A diferença entre a proveniência e o destino após a alta demonstrou que um número significativo de PI que ficaram internadas. Apesar deste aumento a diferença não é estatisticamente significativa entre os scores da IPIR e o destino após a alta. Neste estudo, a IPIR não permitiu predizer o risco de hospitalização ao contrário de outros estudos (McCusker, et al., 2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon, et al., 2003, Salvi et al.,2009). No entanto, as diferenças metodológicas são um factor revelante a ser considerado, em especial, o desenho prospectivo observacional de coorte.

Aproximadamente metade das pessoas idosas da amostra ficaram no mínimo 10 horas e meia no SU, particularmente, as pessoas com IPIR ≥2, tempo próximo do identificado por Salvi et al. (2009), ainda que em Portugal as pessoas idosas tenham permanecido em média mais 2 horas. Considerando que o ambiente físico que caracteriza os SU é a antítese de tudo que as pessoas idosas precisam, depreende-se que este período possa contribuir para o agravamento do estado clínico, funcional e cognitivo das pessoas idosas.

A dor foi o discriminador mais utilizado na triagem, revelando que os enfermeiros avaliam este sinal vital. A dor contribui para limitações funcionais, o que pode explicar a elevada percentagem no item dependência actual da IPIR. Outros itens da IPIR igualmente relevantes foram: os défices visuais e a prescrição superior a 3 medicamentos. Considerando estes três factores, juntamente com a a iliteracia em saúde, pode antever-se as dificuldades na gestão terapêutica (47.2% assegurada pelos próprios) que poderá colocar ou agravar o risco das PI, como demonstram os resultados deste estudo (diferença estatisticamente significativa entre a IPIR ≥ 2 a auto-gestão da terapêutica e o maior número de medicamentos prescritos). Este fenómeno pode ainda estar associado ao envelhecimento secundário em que a pluripatologia e as doenças crónicas são prevalentes, o que implica regimes terapêuticos mais complexo e polimedicação (Nunes, 2008; Samaras et al., 2010; Santos & Almeida, 2010), pelo que podem desenvolver um episódio agudo decorrente da descompensação da doença crónica, interação medicamentosa ou reacções farmacológicas adversas que justificam 50% das urgências hospitalares (Santos & Almeida, 2010).

O item perda de memória apresentou scores relativamente baixos, o que poderá ser explicado pelo facto de algumas pessoas com problemas cognitivos não apresentarem nenhum cuidador para responder ao questionário. Nestas circunstâncias não poderiam ser incluídos no estudo.

Os resultados da IPIR revelaram ser independentes da idade e do género (McCusker, et al.,2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon et al., 2003, Salvi et al.,2009). Podemos afirmar que este instrumento contraria alguns dos estereótipos associados ao idadismo, e que centra a sua avaliação na idade functional. Para além disso, a percentagem de pessoas idosas portuguesas com IPIR ≥2 é muito próxima dos resultados Europeus (Moons et al., 2007; Salvi et al.,2009).

Por último, a escala de risco é um predictor do tempo de permanência na urgência, uma vez que, as pessoas IPIR ≥2 apresentaram um período de permanência superior às pessoas com IPIR < 2  , tal como no estudo de Salvi et al.(2009). Na revisão sistemática de Hoogerduijn et al. (2007) a IPIR não tinha na sua génese a identificação deste resultado. A importância da utilização da IPIR para identificar as pessoas idosas em risco demonstrar-se pela sinalização das pessoas que irão permanecer mais tempo no SU, o que permite planear e desenvolver um cuidado centrado nas necessidades destes utentes. Soma-se ainda a este aspecto, a possibilidade de proporcionar recursos e um ambiente mais favorável às PI.

Futuros estudos com base na IPIR devem considerar uma metodologia do tipo prospectivo observacional de coorte no sentido de realizar uma validação preditiva da IPIR para a população portuguesa. Outro aspecto a considerar é a necessidade de analisar a triagem inicial e o diagnóstico de saída para identificar as convergências e divergências entre estes dois momentos, o que poderá contribuir para um maior entendimento do processo de saúde-doença das PI que recorrem ao SU. Por fim, desenvolver estudo de follow-up para avaliar o impacto da ida ao serviço de urgência na qualidade de vida das PI e realizar uma validação concorrente com diferentes enfermeiros no posto de triagem.

Este estudo tem limitações. Primeiramente, o tamanho da amostra não permitiu a generalizações para as PI que recorrem ao SU em Portugal. Importa ainda considerar a localização geográfica e o tipo de hospital, uma vez que existem diferenças no país. Em segundo, o facto de o estudo ter sido desenvolvido num hospital central pode significar que a transferência de utentes de outros hospitais pode constituir um viés nos dados e na interpretação da escala por parte das pessoas idosas ou cuidadores. Em terceiro, a avaliação cognitiva rápida (exemplo: Short Portable Mental Status Questionnaire) não foi realizada, sendo relevante considerar este aspecto como critério de inclusão ou exclusão na selecção da amostra. Por último, a presença de acompanhante só foi avaliada no momento da triagem não tendo sido assinaladas chegadas posteriores.

[1]Estes resultados são relativos ao momento da alta, não tendo sido contabilizado o tempo de espera após a alta.

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Jul 31, 2012

NON INVASIVE VENTILATION IN EMERGENCY DEPARTMENT, CARE FOR ADJUSTMENT AND MAINTENANCE AND HEALTH GAINS

LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN URGENCIAS, EL AJUSTE Y EL MANTENIMIENTO Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

AUTORES: Cristiana Asseiro, Maria Teresa Beirão

RESUMO

Objectivo: Determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a ventilação não invasiva.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2011/08/01. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 7 artigos do total de 49 encontrados.

Resultados: Com base na revisão encontramos como cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência: selecção de interfaces; importância da experiência, familiaridade e formação inicial e contínua dos profissionais de saúde; disponibilidade de um responsável respiratório e de equipamentos adequados; poucos protocolos em vigor; alerta para o insucesso da VNI. Em ganhos de saúde observamos: permeabilidade das vias aéreas a conforto do cliente; profissionais de saúde disponíveis e com acesso rápido à entubação orotraqueal; eliminação da entubação orotraqueal; diminuição do tempo de internamento; escolha major da VNI no serviço de urgência em clientes com exacerbação da DPOC; benefícios da administração da VNI nas insuficiências respiratórias.

Conclusões: Falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua. As condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI, sendo esta uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua, boa organização do serviço de urgência, protocolos, material acessível e disponível, assim como equipamentos adequados.

Palavras-chave: Adaptação, Manutenção, Ganhos em saúde, Ventilação Não Invasiva.

ABSTRACT

Purpose:  To determine, in the emergency department, the care for adjustment, maintenance and health gains of patients undergoing noninvasive ventilation.

Methodology:  Search is made in EBSCO search engine and two databases: CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text. Articles were searched in full text (December/2011), published between 1st January, 2000 and 1st August, 2011. We have used the method of PICO and 7 articles were selected out of 49 found.

Results:  Based on the review, concerning care for adjustment and maintenance of NIV in the emergency department, we have found: selection of interfaces; importance of experience, familiarity and initial and continuing training of health professionals; availability of a technician in charge of the respiratory issues and the appropriate equipment; few protocols in force; warning for failure of NIV. Concerning health gains, we may observe: airway permeability for patient comfort; health professionals available and having quick access to orotracheal intubation; elimination of orotracheal intubation; shorter hospitalisation; major choice of NIV in the emergency department for patients with exacerbation of COPD; benefits of using of NIV in respiratory failure.

Conclusions:  Lack of experience / familiarity from health professionals, which explains the low adherence. There is a need for skilled staff, implementation of protocols and continuing training. The conditions of the emergency department may influence the non-application of NIV, which is a therapeutic option in emergency services, safe and efficient, and justifies the importance of care for adjustment and maintenance. It reduces orotracheal intubation and, therefore, the hospitalisation time.

Implications for medical practice: Need for initial and continuing training, good organisation of the emergency department, protocols, accessibility and availability of the material, as well as appropriate equipment.

Keywords:  Adjustment, Maintenance, Health gains, Noninvasive Ventilation.

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) assume cada vez uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda.

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando, os internamentos nos hospitais públicos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doença pulmonar crónica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previsão de prevalência crescente e grau de incapacidade  preocupante. Ainda, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos que consultou os serviços de saúde nos últimos três meses fê-lo por queixas respiratórias (Direcção-Geral de Saúde, 2004). De âmbito lato, American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na redução do tempo de entubação traqueal e na melhoria dos resultados em saúde (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

A VNI pode providenciar um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), em estádios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de máscara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relação à VM (Burns et al., 2006). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relação aos cuidados convencionais, em que a sua utilização em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM, utilizada em situações idênticas, que teve uma incidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso à VNI diminui a necessidade de utilização de oxigenoterapia a alto débito e realização de traqueostomia, com evidência de eficácia em pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopénia, doenças neuromusculares, bronquiectasias e fibrose quística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno é comprovado pelo facto de, a análise multivariada ter demonstrado que a VNI é um factor independente associado à redução do risco de entubação e mortalidade (Rahal et al., 2005). Adicionalmente, uma meta-análise recente enfatizou a VNI como uma medida de redução da entubação orotraqueal em 65%, diminuição da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta técnica são aqueles com falência respiratória ligeira a moderada e com repercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

Os profissionais de saúde, tal o enfermeiro como o fisioterapeuta, são considerados profissionais fundamentais, contribuindo para o aumento da eficácia da VNI e para a redução dos factores de intolerância a esta terapêutica. Devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados específicos na VNI: os cuidados de adaptação e a manutenção.

Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a VNI, com base em evidências científicas.

CONCEITOS

Ventilação Não Invasiva: pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).

Ganhos em Saúde: consiste na consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função (NANDA, 2006).

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos clientes submetidos a VNI (comparation) no serviço de urgência (Population), quais os cuidados de adaptação e manutenção (Intervention) e os ganhos em saúde (Outcome)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:  [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Noninvasive Ventilation” AND “Emergency Service” OR “Emergency Care”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 49 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no serviço de urgência, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde.

Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2011 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na tabela 1.


Tabela 1: Processo de pesquisa e selecção da revisão sistemática de literatura, Portugal, 2000/Janeiro-2011/Agosto.

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 7 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Quadro 1: Artigos incluídos

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI, assim como os cuidados de adaptação e manutenção, ainda não estão completamente implementados nos serviços de urgência por diversos motivos, mesmo quando os maiores casos de desconforto respiratório ou insuficiência respiratória acontecem neste mesmo serviço (Provencher M. et al, 2010).

Segundo Rose L. e Gerdtz M. (2008), encontram-se poucas evidências sobre a selecção de interfaces para a administração da VNI, de forma a garantir a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. Salienta também que foram encontrados poucos estudos para a selecção de modos da VNI e dá importância sobre a experiência/familiaridade dos profissionais de saúde, refere a necessidade de uma equipa qualificada.

A incerteza do melhor ambiente para administrar a VNI e a qualificação dos profissionais de saúde é questionada por Tindale R. (2006). A VNI é administrada nos vários serviços de urgência que pesquisou. Afirma que há grande variação nos tipos de ventiladores e nas condições que o serviço oferece, apesar da VNI estar prontamente disponível, no entanto não existe coordenação no seu uso nestes serviços por poucos protocolos em vigor.

Para Provencher M. et al (2010) existe espaço para a melhoria da administração da VNI no serviço de urgência, que foi apenas utilizada em 20% do tempo em 66% dos 132 hospitais referidos nesta pesquisa. Isto deve-se à pouca familiaridade dos profissionais de saúde, disponibilidade de um terapeuta respiratório e de equipamentos adequados.

Em contrário, verifica-se também que a VNI é uma escolha major no serviço de urgência em clientes com diagnóstico de DPOC’s exacerbado, com menos sucesso quando associado a uma doença congestiva cardíaca ou pneumónica, Kaminski J. e Kaplan P. (1999). Reduz assim a necessidade de entubação orotraqueal e consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Existe uma pesquisa que afirma que o número de clientes para a VNI não é suficiente para justificar a formação dos profissionais de saúde, Thys F. e tal (2009). O mesmo refere que a experiência é o principal factor eliminatório para a administração da VNI em todos os serviços de urgência, por isso a baixa adesão. Há necessidade de profissionais de saúde com experiência de VNI, equipamentos assim como pessoal disponíveis e rápido acesso à entubação orotraqueal.

Ferreira s. et al (2009) fala numa crescente utilização da VNI pelo seu benefício nas insuficiências respiratórias de etiologias diferentes. Contudo, o profissional de saúde tem de estar alerta para o insucesso da técnica, existindo uma taxa de falência na insuficiência respiratória hipercápnica de 20% e maior na insuficiência respiratória hipoxémica.

Segundo Soroksky A. et al (2003) aquando a administração de VNI num determinado grupo há um aumento do FEV em 53,5 (23,4%), tendo o restante grupo aumentado através do tratamento convencional 28,5 (22,65%). No que respeita ao internamento, apenas 3 de 17 clientes foram internados, comparativamente com 10 clientes de 16 do grupo de controle.

Para se tornar perceptível e sistemática a discussão de resultados segue-se um quadro com as respectivas variáveis, aspectos considerados e níveis de evidência (Quadro 2).


Quadro 2: Ganhos associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência.

CONCLUSÃO

Podemos observar que foram encontrados poucos estudos em relação aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência. A maior parte deles salienta a falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua.

Também a referir que as condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI.

Mesmo perante estas observações, existem ganhos em saúde associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência como a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. É importante o acesso fácil à entubação orotraqueal.

Cada vez mais a VNI é uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Conhecimentos aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia na redução da co-morbilidade e mortalidade está demonstrada.

Incentivamos a formação dos profissionais de saúde sobre os aspectos relacionados com a VNI, dessa forma haverá ganhos em saúde na qualidade de vida do cliente e diminuição de custos associados aos cuidados de saúde. Sem formação continuará a ser excluída a administração da VNI em determinadas situações.

 IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA PROFISSIONAL

A VNI irá ser cada vez mais adoptada como técnica de eleição na prática clínica devido ás suas grandes vantagens. Isto implica a necessidade de conhecimento mais aprofundado/sistematizado sobre os cuidados de adaptação e manutenção na VNI para os profissionais de saúde. Há necessidade de se investir nesta área, na formação.

Há necessidade de uma boa organização no serviço de urgência, protocolos em vigor, material disponível e equipamento adequado.

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Jul 31, 2012

A Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Envelhecimento, nasceu de um projecto. Um projeto, como tantos projetos que vão sendo feitos mas que não passam de intenções, habitualmente boas e até apelativas. Mas um projeto que se distinguiu à partida: não depender de apoios oficiais de entidades ou de subsídios ou de mecenas. Um projeto sustentável que valesse por ele próprio.

Outra coisa distinguiu este projeto de que, como Presidente, me orgulha profundamente: ser visível, divulgado, anunciado, notório.

Para isso foi preciso trabalhar intensamente, apresentar resultados, definir objetivos, planear e determinar estratégias.

Um dos passos foi participar em concursos e eventos que pudessem falar do nosso projeto, das nossas ideias, do nosso trabalho, conhecimento e experiencia.

Sentimo-nos pois muito compensados por hoje podermos servir de plataforma para inúmeros projetos na área do envelhecimento, por nos reconhecerem o mérito de conseguirmos passar projetos à prática.

Em Junho tivemos o nosso primeiro congresso, modesto, mas muito importante no panorama nacional, tentámos dar visibilidade a uma quantidade significativa de ideias, de trabalhos, de experiencias e de conhecimento que possa contribuir para melhorar os cuidados e serviços a pessoas idosas, alterar a imagem e estigma do envelhecimento e demostrar que não precisamos de copiar modelos mas que temos um potencial elevado para inovarmos, questionarmos e encontrarmos caminhos mais adequados e sustentáveis.

Sendo um homem de conhecimento baseado na prática, reconheço a importância fundamental do trabalho científico que, felizmente, cada vez responde mais às necessidades desse trabalho prático. É no conjunto do trabalho cientifico e da experiencia prática que devemos alicerçar os novos pilares de todo o modelo de serviços e cuidados na área do envelhecimento.

Fica aqui o meu modesto agradecimento a todos os que decidiram contribuir para o êxito desta iniciativa que foi o nosso evento, nomeadamente através de comunicações livres e pósteres do Congresso Internacional do Envelhecimento.

Rui Fontes – Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

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