O PAPEL DO ENFERMEIRO NA REABILITAÇÃO PSICOGERIÁTRICA

Jan 14, 2013

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ROLE OF NURSING IN PSYCHOGERIATRIC REHABILITATION

PAPEL DE LO ENFERMERO EN LA REHABILITACIÓN PSICOGERIÁTRICA

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AUTORES: Albano Ramos, César Fonseca, Vítor Santos

RESUMO:

A Clínica de Psicogeriatria Frei Júlio dos Santos é uma unidade de longo internamento da Casa de Saúde do Telhal, onde os enfermeiros assumem um papel importante na reabilitação dos doentes do foro mental e psiquiátrico. Aqui a tónica situa-se sobre a autonomização máxima possível dos doentes mentais, evitando ou desconstruindo a ocorrência hospitalismo, integrando sempre que possível a família e a comunidade numa acção concertada de reeducação, formação, socialização e profissionalização tendo a vista a reabilitação possível dos doentes mentais aqui internados.

Palavras-chave: Casa de Saúde do Telhal, Reabilitação, Enfermeiro, Hospitalismo

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ABSTRACT

The Clinic of Psychogeriatry Frei Julio dos Santos is a long term unit home from Telhal House of Health, where nurses play an important role in the rehabilitation of patients in  psychiatric and mental forum. Here the emphasis lies on the maximum possible autonomy of the mentally ill, avoiding or deconstructing the occurrence hospitalism, where possible  integrating family and community in a concerted action of rehabilitation, training, socialization and professionalization with the view to possible rehabilitation of the mentally ill interned here.

Keywords: Telhal House of Health, Rehabilitation Nurse, hospitalism

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A população da Unidade de Sto. António da Casa de Saúde do Telhal, agrupa-se de forma genérica, em adultos e alguns pacientes geriátricos. O primeiro grupo enquadra-se de forma semelhante ao descrito por FLAHERTY, DAVIS & JANICAK (1995:143) “heterogéneo de elementos em termos de patologia. Altamente lábeis e que exibem deficits cognitivos e uma baixa tolerância ao stress ou a estimulação. Necessitam principalmente de vidas estruturadas e de cuidados mínimos de enfermagem”. 5 (FLAHERTY, DAVIS & JANICAK, 1995: 143) Os segundos, enquadram-se em grupo muito idêntico ao definido pelo mesmo autor 5, como de “ex-pacientes mentais, que envelheceram (principalmente esquizofrénicos)” (FLAHERTY, DAVIS & JANICAK, 1995: 143) na instituição. 5

“O modelo preventivo da saúde pública identifica a prevenção terciária como a redução da deficiência relacionada a um episódio de doença,” (STUART & LARAIA, 2001:275) a prevenção terciária, é por conseguinte o conjunto de medidas para reduzir ao mínimo o prejuízo residual da doença “e reinserir os ex-doentes, no ambiente familiar, profissional e social.” (GAMEIRO, 1989; 179).

Na prevenção da deficiência em pessoas com doenças mentais serias e persistentes, a medicação correcta é importante na reabilitação na doença mental, contudo não é o suficiente, já que há que providenciar uma faixa completa de serviços voltados para a reabilitação, para a independência e para a melhor qualidade de vida à pessoa com doença mental. 4

Apesar de a reabilitação estar associada a qualquer episódio de doença, esta surge com uma importância impar em pessoas com doença mental crónica. A reabilitação propõe que as pessoas com doença mental crónica vivam, aprendam e trabalhem nas comunidades, assim a reabilitação psiquiatria é uma abordagem centrada na pessoa. 1,6

Tendo sempre em atenção que só um sistema de reabilitação “precoce e integral pode resolver os problemas relacionados com o hospitalismo” (GAMEIRO, 1989: 179) prevenindo-o, e que “a reabilitação dos doentes em muitos casos pode e deve começar antes mesmo do seu internamento, até mesmo a evitá-lo” (GAMEIRO, 1989:179). 6 É exigido dos enfermeiros, como agentes reabilitadores, que mantenham o seu foco em três elementos essenciais: o sujeito, a família e na comunidade e por conseguinte todas as medidas e intervenções terapêuticas devem ter em conta esta realidade.

Contudo quando por várias circunstâncias, isso não é possível, surgem instituições de caris hospitalares. Aqui a qualidade da assistência prestada é uma das preocupações do cuidar em Hospitalidade. A excelência profissional na prática tem muito a ver com a arte de saber cuidar, por conseguinte, devido ao princípio de beneficência um enfermeiro deve antes de mais cuidar em dignidade. 1 Assim é importante “evitar a segregação, segregação verbal, isolamento, (…) já que tudo isso significa a negação da reabilitação” (GAMEIRO, 1989:180) Contudo quando a segregação é impossível de ser contornada, há que limitá-la, “integrando doentes menos deteriorados e pessoal de reabilitação suficiente que os ajude e preencha as funções de figuras de identificação.”(GAMEIRO, 1989:180) medidas estas, que são procuradas, como filosofia da Unidade de Sto António.

Aqui o enfermeiro como agente reabilitador, deve ter em si o principio de que é um elemento, na reabilitação, ao ajudar a fornecer ao doente uma “ponte, para ele passar de uma dependência hospitalar, para uma independência e autonomia social, total ou pelo menos, parcial.” (GAMEIRO, 1989:188 e 189) Contudo os enfermeiros tradicionalmente não estão preparados para a tarefa de reabilitar, apesar de lhe serem indispensáveis, neste sentido uma formação teórica, apesar de importante, é secundária a uma formação que é mais eficaz quando adquirida e avaliada em contexto profissional. 6 Um outro grande problema que os enfermeiros incorrem, são o risco de por vezes se acostumarem “a trabalhar em esquemas que são possessivos em grande parte e por isso mesmo anti-reabilitadores” (GAMEIRO, 1989:186) já que o exercício dos cuidados na vida quotidiana é polvilhado por dificuldades muito distintas e porque cada ser humano requer cuidados concretos e personalizados isso impossibilita fórmulas e cuidados em série. 1,6 

No nosso entendimento, o principal entrave ao processo reabilitador é o hospitalismo ou Institucionalismo (GAMEIRO, 1989:187) onde doentes de longos internamentos se tornaram excessivamente dependentes do hospital e incapazes principalmente por medo, de viverem na sociedade. 6 Para evitar o hospitalismo, tal como defendido por GAMEIRO (1989:187) a unidade de Sto António, tem em articulação entre vários profissionais e familiares dos doentes, ensaiado frequentemente licenças de fim-de-semana, licenças de curta e média duração do doente na família ou com outros cuidadores significativos e os doentes a nosso cargo, têm licença para passear e deambular fora dos limites físicos da unidade e fora dos portões casa de saúde do Telhal, 6 procurando salvaguardar claro, os esquemas terapêuticos vigentes sejam eles farmacológicos ou outros.

Reabilitar requer sensibilidade e técnica, porque cuidar de um ser humano constitui uma tarefa de grande complexidade com muitas variáveis a ter em conta. 1,6 A tarefa de cuidar o outro vulnerável, como uma pessoa com doença mental, deve ser contemplada, em si mesma, como uma acção positiva, contudo devemos ter cuidado com todas as formas de paternalismo que podem pôr em causa a liberdade da pessoa com doença mental, 1,6 e devemos sempre acreditar nas capacidades dos doentes reabilitados. 6 Tudo isto não é contudo, uma tarefa fácil, nem arbitrária, necessitando por parte do enfermeiro um grande poder criativo e organizativo, 6 porque o ser humano, é na sua profundidade, um mistério único. 2,6

O ser humano deve ser cuidado, especialmente quando atravessa uma situação vulnerável, como é o processo reabilitativo, mas deve ser cuidado de um modo adequado, 3 já que reabilitar de uma pessoa humana é cuidar de um sujeito único e singular com uma história única. 6

Reabilitar na nossa óptica vai de encontro à tónica de que não consiste em substituir, ocupar o lugar do doente ou reduzi-lo a nada, cada um tem o seu espaço natural e o cuidador deve promover o outro, na sua autonomia moral e em ultima análise na sua autenticidade, criticamos modelos de cuidar e reabilitar dominadores que reduzem o sujeito cuidado a um mero objecto. 1,6

O enfermeiro, deverá por conseguinte “adoptar medidas [reabilitadoras] de natureza (re) educativa, formativa, social e profissional”, (GAMEIRO, 1989:179) de modo a atingir o objectivo de reabilitação., já que “todos os doentes mentais são capazes de um certo grau óptimo de reabilitação de modo a permitir o máximo de independência pessoal” (GAMEIRO, 1989;179).

Procurando respeitar a estruturação mencionada por GAMEIRO (1989:179), na unidade de Sto. António – Casa Saúde do Telhal, como terapêuticas reeducativas procuramos a reeducação por parte dos doentes que perderam determinadas capacidades e habilidades, principalmente na aquisição hábitos de higiene pessoal, higiene oral, higiene das mãos, vestuário adequado e comportamentos de alimentação adequados.

 Na temática da formação, passa principalmente em fomentar capacidades e habilidades em doentes não o demonstram essas mesmas capacidades, passando principalmente hábitos de vida saudáveis, hábitos de higiene pessoal e hábitos e comportamentos de alimentação adequados e a aquisição de hábitos de lazer, muito importantes na quebra do ciclo vicioso do hospitalismo 6.

Do ponto de vista de terapêuticas reabilitadoras socais, procuramos realizar reuniões de grupo, reuniões de unidade, actividades de lazer em grupo de modo a fomentar a interacção social entre os vários doentes ao nosso cargo fomentando regras básicas de cortesia e investimos bastante na integração da família nos cuidados. 1

Como medidas de natureza profissional, passa bastante pelo pela articulação e incentivo dos doentes para sua integração e manutenção em projectos que existem nesse sentido na própria Casa de Saúde do Telhal ou em instituições externas articuladas com a Casa de Saúde do Telhal para esse fim, contudo dentro da própria Unidade, procuramos fomentar nos doentes a realização de tarefas individuais ou em grupo para a manutenção e funcionamento da unidade, indo individualmente ao encontro das preferências e história pessoal do pessoa com doença mental. 1

Reabilitar será antecipar o potencial do outro e ajuda-lo a actualizar as suas potencialidades. Cada um de nós tem as suas potencialidades e os seus limites, cuidar é assim antecipar o poder de ser em cada um dos nossos doentes, e promover essas habilidades e capacidades que o doente é capaz agora e no futuro. Neste sentido o enfermeiro enquanto agente reabilitador, necessita de um enorme poder organizativo e criativo já que irá intervir no processo reabilitador numa uma tónica de antecipação, de pré-ocupação e de pré-visão sempre orientada para o outro e no outro (ROSELLÓ, 1999:162). 1

Neste sentido reabilitar é libertar o outro dos obstáculos que dificultam o seu processo de construção pessoal, capacitando-o de antecipar, prever e superar esses mesmos obstáculos, aqui a educação tem um papel importante já que cria essas capacidades antecipatórias, 6 contudo sem deixar que o doente, neste processo de transformação, se sinta sozinho, ajudando-o a viver o choque da readaptação, articulando-se e servindo de agente catalizador conjuntamente com os outros profissionais de saúde intervenientes em todo o processo e funcionando também como elo de ligação entre a pessoa com doença mental e a sua família.1,6


Referências Bibliográficas:

1. ROSELLÓ, Francesc Torralba; Humanización, pastoral y ética de la salud – Lo ineludiblemmente humano – Hacia una fundamentación de lá ética del cuidar in revista Labor Hospitalaria 3-99 n.º 253; 1999 Institut Borja de Bioètica

2. G. BRUCKZUNSKA, Moya J.; Nursing Care; Edward Arnolf, London; Melbourne, 1992

3. PHILLIPS, S; BENNER, P; The Crisis of care; Georgetown University; Washington, D.C.; 1994; p44.

4. STUART, Gail W; LARAIA, Michele T; Enfermagem Psiquiátrica – Principios e Prática; 6ª Edição; Artmed editora; 2001; Porto Alegre; ISBN: 85-7307-713-1

5. FLAHERTY, Josheph A.; DAVIS, Jonh M.; JANICAK, Philop G.; Psiquiatria, diagnóstico e tratamento; 2º Edição; Artes Médicas; 1995

6. GAMEIRO, Aires; Manual de Saúde Mental e Psicopatologia, 4ª Edição, Edições Salesianas; 1989; Porto; ISBN: 972-690-187-1

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Nov 23, 2012

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HEALING OF COMPLEX WOUNDS: RESULTS OF THE APPLICATION OF A COMPLEX OF HYALURONIC ACID AND IODINE

CICATRIZACION DE HERIDAS COMPLICADAS: RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UN COMPLEJO DE ÁCIDO HIALURÓNICO Y YODO
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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

O ácido hialurónico, um glicosaminoglicano (GAG), é um polissacárido encontrado em muitos locais no corpo humano, tais como o tecido da pele, olhos e tecido conjuntivo. Ela também é encontrada em outros mamíferos e bactérias. Como um componente da matriz extracelular, o seu papel na reparação de feridas, entre outros, é o de proporcionar uma estrutura temporária para suportar a formação de tecido novo. Aproveitando a ação terapêutica do ácido hialurônico numa aplicação tópica de benefício clínico comprovado mostrou-se desafiante. Um novo desenvolvimento da tecnologia hyaluronan, compreendendo hialuronato de sódio e complexo de iodo, oferece uma nova abordagem na exploração dos benefícios do ácido hialurónico e entregando reais benefícios clínicos para uma vasta gama de tipos de feridas complexas. Assim foram realizados os estudos de caso apresentados neste artigo, os primeiros em que se utilizou este produto em Portugal, com o apoio da Queenlabs, Lda.

Palavras-chave: Ácido hialurônico; cicatrização;  ferida; antimicrobiano; iodo, case study

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Abstract

Hyaluronic acid, a glycosaminoglycan (GAG), is a polysaccharide found in many places in the human body, such as skin tissue, eye tissue and in all kinds of connective tissue. It is also found in other mammals and bacteria. As a component of the extracellular matrix, its role in wound repair, among others, is to provide a temporary structure to support the formation of new tissue. Harnessing the therapeutic action of hyaluronic acid in a topical application of proven clinical benefit proved challenging. A new development in technology hyaluronan, comprising sodium hyaluronate and iodine complex, offers a new approach in exploiting the benefits of hyaluronic acid and delivering real clinical benefits for a wide range of types of wounds complex. So we carried out the case studies presented in this article, the first ones in which this product is used in Portugal, with the support of Queenlabs, Lda.

Keywords: Hyaluronic Acid, healing, wound; antimicrobial; iodine

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INTRODUÇÃO

O ácido hialurónico, é um polímero de ocorrência natural dentro da pele, que tem sido extensivamente estudado desde a sua descoberta, em 1934. Tem sido usado numa ampla variedade de áreas médicas tão diversas como ortopedia e cirurgia cosmética, mas é na engenharia de tecidos que têm sido obtidos os maiores avanços. Os produtos de degradação desta macromolécula têm uma diversidade de propriedades que lhe conferem vantagens no campo de cicatrização da ferida. Pode ser fabricado sob várias formas, desde géis, ou apósitos sólidos.

Recentemente, a investigação sobre a cicatrização de feridas expandiu dramaticamente. Este tem sido alimentado por uma série de descobertas, particularmente nos últimos 25 anos. Técnicas descritas no último quarto de século incluem a cultura de queratinócitos humanos em 1975, o primeiro análogo dérmico em 1979, e a descoberta de uma variedade de citocinas e mediadores inflamatórios que modulam a cicatrização de feridas (Chen, 1999). A abertura de cada campo levou a explosões em tecnologia, que teve ramificações em quase todos os ramos da medicina. Na área da cicatrização de feridas, os produtos de engenharia variam de pensos simples para feridas, a substitutos de pele formados a partir de culturas mistas, o chamados enxertos sitéticos.

De um modo geral, as pesquisas têm se concentrado em duas áreas. A primeira delas, as complexas interações baseadas em mediadores inflamatórios e citocinas, que está além do âmbito do presente artigo, mas é um campo de possibilidades que surgem,  e no qual, por exemplo, a manipulação de moléculas específicas podem afetar a cicatrização de feridas. A segunda grande área em estudo, consiste no enfoque sobre a matriz extracelular e das suas interacções com as células.

A investigação sobre a matriz extracelular tem sido geralmente centrada em dois materiais:  matrizes de colagenio e ácido hialurônico. A matriz de colagénio foi a primeira a ser desenvolvida, na década de 1980. Yannas et al.  desenvolveram uma matriz composta de sulfato de condroitina de colagénio. Todos os produtos de colágeno utilizadas desta forma tem um origem xenogenética, geralmente utilizando colágeno bovino com outro produto, como por exemplo a celulose regenerada oxidada (Price et al., 2005).

Em contraste com a matriz de colagénio, os materiais de ácido hialurónico são derivados a partir do produto mesma base, que é altamente conservada entre as espécies. É necessária uma modificação química a fim de se obter uma estrutura de um polímero estável, mas o material é essencialmente o mesmo, independentemente da sua origem. Além disso, o material é relativamente único no campo da engenharia de tecidos uma vez que os seus produtos de degradação parecem ser activos na cicatrização de feridas. Isto conduziu a uma riqueza de pesquisa dentro do campo da cicatrização de feridas e permitiu que o material pudesse ser usado numa variedade de formas.

O Ácido Hialurónico

O ácido hialurónico foi descoberto pela primeira vez no humor vítreo do olho em 1934 e foi subsequentemente sintetizado in vitro, em 1964. É um polímero com base numa unidade dupla de dois açúcares:. Ácido D-glucurónico e N-acetil -glucosamina. Os produtos de degradação do ácido hialurónico parecem ter propriedades que afectam activamente a cicatrização de feridas e cinética celular (Chen 1999). Os estudos indicaram que a maioria dos efeitos atribuídos à molécula são aplicáveis a uma faixa estreita de produtos de degradação e, por conveniência, os fragmentos são agora divididos em variedades de cadeia curta e longa.

Cicatrização de Feridas e o Ácido Hialurônico + Iodo

Em 1991, West et al. demonstraram que a degradação produtos de ácido hialurônico consistiram num factor pró-angiogênico, e observou que esse efeito foi limitado a fragmentos de entre 4 e 25 de dissacarídeos de comprimento. Este foi um dos primeiros estudos com modulação do ambiente da ferida por ácido hialurônico. A resposta angiogênica foi confirmado em 1994 e em 1997, sendo posteriormente esta resposta atribuída a um efeito sobre as vias de sinalização intracelular reforçada pela co-aplicação do factor de  crescimento endotelial vascular. Esta resposta tem particular importância na biologia tumoral, onde parece ser parcialmente responsável pela maior angiogenese verificada em certos tumores (Price et al.,2005).

A adesão celular à matriz extracelular também parece estar estreitamente relacionada com o receptor de CD44 e ácido hialurónico. Existem provas claras de que este é o meio preferencial de fixação para fibroblastos, e pode ser o meio pelo qual as células aderem primáriamente ao substrato independentemente da motilidade subsequente (Price et al.,2005).

A deposição de colagénio pelos fibroblastos é um dos factores-chave na reconstituição da matriz de suporte na lesão e é a natureza desta deposição que determina em grande parte a qualidade da cicatriz. Há também evidências de que a aplicação de ácido hialurónico leva a uma remodelação da matriz extracelular melhorada com uma deposição de colágeno, mais ordenada, com menor degradação.

A interação dos queratinócitos com ácido hialurônico é complexo. Existe um corpo de evidência que sugere que a molécula se encontra dentro dos epitélios normais, sendo que parece, haver preferencial interacção com CD44 em aspectos apicais e lateral da célula. Este é deslocado, de forma seletiva, por fragmentos> 10U mas não <10U.  A interação entre células e ácido hialurônico peri-celular, provavelmente, depende da resposta da célula ao EGF,  que modula fortemente a acção deste. Pensa-se que o ácido hialurónico tenha um número de inter-funções dependentes na cicatrização de feridas e é uma parte integrante da matriz extracelular (ECM), providenciando-lhe estabilidade e elasticidade. É um composto altamente higroscópico (retêm humidade); atrai grandes quantidades de água para o espaço extracelular, com vários efeitos no processo de cicatrização da ferida. Ao manter um ambiente húmido, o ácido hialurônico protege as células contra os efeitos da secura, também ajudando a célula no movimento, ajudando a célula em divisão para dissociar-se do seu substrato e fornecer uma matriz hidratada, o que facilita esse mesmo movimento.

O ácido hialurônico não parece ter um papel ativo na modificação da resposta inflamatória. A inflamação inicia o processo de cicatrização, mas a resposta inflamatória precisa ser moderado, senão a reparação tecidular não pode prosseguir normalmente e a matriz não tem a estabilidade necessária para a migração celular e proliferação. Parece ter um efeito contra os radicais livres, embora sua ação específica seja desconhecida. Além disso, é pensado para moderar a resposta inflamatória através das suas interacções específicas com constituintes da resposta inflamatória, estabilizando actividade de citoquinas e reduzindo os danos induzidos pelas proteases.

O ambiente de cicatrização húmido criado após aplicação tópica de ácido hialurônico interage com o apósito secundário, que permite alguma evaporação da água para o ambiente. À medida que a concentração de água reduz, o ácido hialurónico atrai mais água e factores de crescimento dos tecidos circundantes. De vido ao seu elevado peso molecular vai actuar como uma bomba, em relação aos factores de crescimento, que se vão tornando cada vez mais concentrados na ferida e optimizar potencial de cicatrização (Price et al.,2005).

Apesar dos benefícios potenciais do uso do ácido hialurônico, existem fatores que limitam a sua acção na prática clínica. Reconhece-se unanimemente que a ferida não é um ambiente estéril. Todos os ferimentos são colonizados por bactérias (biocarga) que podem influenciar o processo de cicatrização. O sistema imunitário do hospedeiro está mobilizado para controlar  a proliferação bacteriana  e manter um equilíbrio, o que contribui para que a cicatrização possa ser alcançada. No entanto, há momentos em que as defesas do hospedeiro estão saturadas e os números de bactérias continuam a subir e a concorrer por nutrientes bem como produzir toxinas bacterianas com impacto negativo na cicatrização de feridas. A gestão da carga bacteriana pela otimização de defesas do hospedeiro e na redução do número de bactérias é aceite como um princípio importante no tratamento de feridas. Os efeitos da carga bacteriana são particularmente relevantes quando se considera o uso tópico de ácido hialurónico. A promoção de um ambiente húmido pela ação higroscópica do ácido hialurônico, não só proporciona um ambiente ideal para a proliferação de acolhimento cel-intracelular e mobilização, mas também induz um ambiente no qual as bactérias podem multiplicar-se. Além disso, um certo número patógenos comuns em feridas, podem produzir hialuronidase, a enzima responsável para o fraccionamento do seu elevado peso molecular, como um subproduto (Dechert,2006).

Enquanto a fragmentação molecular ocorre naturalmente dentro da ferida, a decomposição rápida da molécula altera a acção do material, que afectam os benefícios potenciais da sua aplicação tópica. Uma estratégia para minimizar este facto é esterificar o ácido hialurónico, o que origina um produto com uma maior resistência à acção de hialuronidase, mas afecta a acção higroscópico do produto: quanto mais esterificado, menor a sua capacidade hidrofílica. Outra abordagem possível é combinar o ácido hialurónico com um composto antimicrobiano eficaz, que fornece protecção contra a degradação da hialuronidase, tal como iodo (Cutting,2011).

O iodo foi usado para a prevenção e tratamento da infecção por mais de 150 anos, sendo que possui um largo espectro de actividade antimicrobiana, rapidamente inibindo bactérias, leveduras, bolores, protozoários e vírus. O iodo é ainda eficaz contra bactérias formadoras de endosporos. Estafilococos resistentes e sensíveis à meticilina têm sido identificados como igualmente susceptíveis ao iodo. Acredita-se que a ligação de iodo com proteínas conduz à desnaturação por oxidação em aminoácidos, actuando nas pontes de hidrogénio. Estas alterações afectam a estrutura e a função de tanto a integridade estrutural das bactérias e a sua actividade enzimática, e, portanto, têm vérios efeitos sobre a função microbiana. Assim, as alterações nas paredes celulares, membranas e resultam na morte citoplasma rápida após a exposição ao iodo (Cutting,2011).

Alguma preocupação foi levantada sobre os efeitos colaterais (dor na aplicação) e toxicidade do iodo no tratamento de feridas. Alguns estudos têm mostrado que o iodo pode ter efeitos negativos sobre a cultura de tecidos, ou seja, granulócitos, monócitos, queratinócitos e fibroblastos; no entanto, outros relatos têm sugerido que essa toxicidade tópica provavelmente não é de relevância clínica e é dose dependente. Houve também um pequeno número de relatos de casos de estudo, que sugerem que o uso tópico de produtos com iodo podem afetar a função da tireóide. De um modo  geral, não há risco claro para pessoas aparentemente saudáveis. Leaper e Durani na sua revisão que apenas foram encontradas anomalias menores em múltiplos artigos, tais como um aumento no iodo ligado à proteína, mas não houve alterações em testes de função da tireóide. As complicações graves só foram encontradas em extensa exposição ao iodo em alta concentração (risco de disfunção tireoideia hiper ou hipotireoidismo, acidose metabólica), enquanto o risco para pacientes normais é mínima. Deve-se ter especial cuidado na aplicação de produtos à base de iodo em pessoas com disfunção tireoideia conhecida ou queimaduras extensas, crianças, mulheres grávidas ou lactantes. Um relatório de uma reunião de consenso internacional sobre o uso de iodo no tratamento de feridas, foi deduzido que formulações de libertação lenta que geram baixas concentrações de iodo numa lesão foram eficazes e não tóxicas. As reacções alérgicas ao iodo são raras. Quando ocorrem, parecem estar relacionadas com os compostos usados em associação com o iodo, tais como povidona, no composto iodopovidona (Dechert, 2006).

Recentemente foi desenvolvido um complexo patenteado de hialuronato de sódio 1,5% (sal de sódio de ácido hialurónico,), produzido por um processo de fermentação, iodeto de potássio a 0,15% (Kl) e iodo 0,1%. De acordo com o fabricante, a concentração (0,1% de iodo) é baixa em comparação com soluções antissépticas existentes, a fim de minimizar a ocorrência de irritação, embora mantendo as  propriedades do iodo contra bactérias que podem causar degradação de ácido hialurônico. Trata-se de um composto indicado para o tratamento de uma variedade de feridas agudas e crónicas complexas. Dentro da solução, o ácido hialurônico destina-se a promover um ambiente húmido e maximizar o potencial de cicatrização através do apoio à viabilidade e migração celular, mantendo o ambiente extracelular hidratado, potenciando os fatores de crescimento. A adição de iodo destina-se primariamente para actuar como uma protecção antimicrobiana para hialuronidase, enquanto que ao mesmo tempo, fornece protecção antimicrobiana para a ferida. Isso prolonga a disponibilidade do ácido hialurónico na ferida, optimizando a sua acção sobre a cicatrização de feridas (Cutting,2011).

Existe, portanto, um grande conjunto de evidências a partir de estudos científicos para indicar que o ácido hialurónico pode afectar, de um modo benéfico, vários dos componentes da cicatrização de feridas. Assim, o ácido hialurónico tem sido utilizado in vivo no tratamento de feridas com algum sucesso.

Estudos de Caso

Para a realização destes estudos de caso, foi efectuada uma breve documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida. A área foi foi monitorizada recorrendo planimetria digital, com análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

  • Caso n.1: Sra. P.S.

Senhora com 52 anos de idade, pé diabético, com úlcera neuropática em tuberosidade óssea da face lateral do pé direito, com 3 meses de evolução.

Tratamento anterior com várias terapêuticas avançadas, sem sucesso. Foi calculado no membo inferior direito (membro afetado) um indice de pressão tibio-braquial  (IPTB) de 0.98, o que exclui de acordo com a observação clinica do membro, doença arterial. No membro contralateral o IPTB era de 0,96.

Tratamento Implementado: Foram efectuados 2 tratamentos com alginato de cálcio + Ác. Hialurónico com iodo, num espaço temporal de 10 dias, obtendo-se cicatrização completa(Figuras 1 e 2).

Figura 1

Figura 2

  • Caso n.2: Sr. J.C

Homem com 88 anos de idade, úlcera de etiologia arterial na face externa da perna direita, com evolução de 1 mês. Foi efectuado desbridamento de extensa área de necrose seca com flutuação e drenagem subjacente, com técnica em tampa. Trata-se de um doente acamado, cujos antecedentes pessoais conhecidos são a hipertensão arterial, hipercoelesterolémia, insuficiência renal crónica, anemia e insuficiência cardíaca congestiva. Foi calculado o IPTB, que era de 0,612 no membro afectado (direito) e de 0,7 no membro contralateral (esquerdo). Apresentava dor intensa, exsudado espesso moderado, tecido de granulação pálido, odor fétido, apenas ligeiro edema maleolar, musculo gemelar atrofiado, pele frágil, brilhante e sem pêlos, fria, rubor pendente e palidez da perna com elevação. Tempo de re-preenchimento do leito ungueal superior a 3 segundos. Trata-se portanto de uma ferida extremamente complexa e com poucas possibilidades de vir a cicatrizar, ou mesmo evitar a amputação do membro que era encarada pelo médico assistente como a hipotese mais provável. Foi medicado com apósito transdérmico de fentanil, com dose ajustavel ao longo do tempo, suplemento de ferro e foram pedidas análises de controlo.

Tratamento local da Ferida: Durante 3 dias foi aplicado Alginato Ag+, de modo a combater a infecção. O apósito secundário consistiu em espuma de poliuretano. Quando se reduziram os sinais de infecção local, foi aplicado alginato de cálcio + Ác. Hialurónico com Iodo e um poliuretano como apósito secundário. A evolução da ferida está representada nas figuras 3 a 10. Em cerca de um mês e meio esta lesão arterial diminuiu 84%.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

  • Caso n.3: Sr. G.E.

Homem com 58 anos de idade, pé diabético, com “pé de charcot há cerca de 11 anos, úlcera neuropática na convexidade plantar, desde há 10 anos. Foi efectuado estudo com doppler, tendo sido obtido um IPTB de 0,81, o que sugere doença arterial ligeira apesar de apresentar pouco sinais sugestivos desta patologia no membro inferior, tem inclusive tempo de re-preenchimento leito ungueal inferior a 3 segundos. No membro contralateral tem um IPTB equivalente de cerca de 0,87. Doente com calçado adaptado, mas com necessidade de revisão por técnico da área ou Podologista. De modo a incidir no principal factor etiológico da lesão, o alivio da pressão local passou a ser efectuado com recurso a uma bota de walker.  A lesão apresenta alguma profundidade, cuja aparência é exacerbada pelas volumosas hiperqueratoses que apresenta em todo o bordo da úlcera. Apresenta tecido de granulação pálido, sem tecido necrótico ou depósitos de fibrina. Exsudado moderado, sem odor, sem edema local.

Tratamento anterior com compressa não-aderente com iodo, sendo o penso secundário compressas.

Tratamento: A abordagem terapêutica passou pelo desbridamento das hiperqueratoses para efectuar um “reshape” das margens da úlcera. Uma vez que se trata de uma úlcera com vários anos de duração tentou-se excluir a presença de biofilmes, com a aplicação de polihexanida+betaina em solução e em gel nos primeiros 3 tratamentos (1 dia de intervalo), associado a uma matriz de alginato com prata iónica. Após esta abordagem iniciou-se a aplicação de Ác. Hialurónico com Iodo associado a um poliuretano como penso secundário, sendo o penso efectuado de 2 em 2 dias. Nas figuras 11 a 18, encontra-se a evolução fotográfica e da área da lesão ao longo dos dois meses de tratamento, que levaram à sua cicatrização completa, apesar infelizmente não ter uma foto com a pele completamente integra, é impressionante a evolução que sofreu uma úlcera que teve a sua génese há cerca de uma década atrás.

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Considerações Finais

Antes de experimentar o produto a expectativa não era muito grande pois até agora o feedback  disponível acerca da utilização de ácido hialurónico em feridas, era muito “sui generis”, na medida em que produzia alguns casos de sucesso, mas noutras situações aparentemente equivalentes não se conseguia extrapolar o sucesso obtido em situações anteriores. Este tipo de situação veio a esclarecer-se quando se  começou a publicar documentos acerca da necessidade de esterificação do ácido hialurónico e processos de degradação por parte da biocarga da lesão. Estes factos vieram colocar neste principio activo o “rótulo” de apósito duvidoso, sendo que se deixou de ouvir falar deste no meio cientifico durante alguns anos, no que concerne a feridas. No entanto ao sabermos que este não sendo esterificado se torna mais eficaz, resolvia-nos metade do problema, mas criava ou pelo menos agravava outro: as bactéria conseguem degradar o principio activo mais facilmente, pelo que a questão fica resolvida pela adição do iodo. A presença de iodo numa concentração de 0,1% não é citotóxico, controla a carga bacteriana e impede a degradação rápida do Ácido Hialurónico por parte de bactérias colonizadoras. O ácido hialurónico tem na verdade um papel multifacetado na reparação tecidular, desde processos inflamatórios precoces, à formação de tecido de granulação e epitelização. Por sí só não é indicado em feridas infectadas! A sua utilização neste tipo de feridas pode comprometer seriamente a rentabilidade deste e comprometer o processo de cicatrização. Dos estudos de caso efectuados, em situações patológicas verdadeiramente complexas, os resultados obtidos foram extremamente satisfatórios, e fazem com que os cuidadores de pessoa com feridas crónicas estagnadas voltem a olhar com outros olhos para este produto, que surge agora naquela que parece ser a combinação ideal para “desencravar” a ferida crónica.

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Nov 23, 2012

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CONCEPT AND EXPERIENCE OF PAIN: CROSS-CULTURAL PERSPECTIVE

CONCEPTO Y EXPERIENCIA DEL DOLOR: PERSPECTIVA TRANSCULTURAL
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AUTORES: Antónia Maria Nicolau Espadinha, Vítor António Soares Santos

Resumo

A problemática da dor reveste-se de uma componente cultural, cada vez mais relevante e que merece uma abordagem adequada por parte dos profissionais de saúde. Ao longo deste artigo é efectuada uma reflexão acerca do conceito de dor e da sua vivência ao longo da história e nas diferentes culturas e etnias. É efectuada uma contextualização da dor como um fenómeno único e vivido por cada pessoa de uma forma que lhe é particularmente singular. Numa sociedade em que as migrações tanto continentais como transcontinentais fazem parte do nosso quotidiano é urgente o conhecimento das várias culturas que compõem a nossa sociedade cada vez mais global, de modo a alargar os horizontes nesta área. Com esta revisão e reflexão, foram desenvolvidos conceitos preciosos que vão certamente contribuir para o enriquecimento dos cuidados a prestar a estes tipo de indivíduos.

Palavras-chaves: Dor; Cultura; Etnia
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Abstract

The issue of pain as a increasingly important cultural component, and deserves a proper approach by health professionals. Throughout this article a reflection is made about the concept of pain and their experience throughout history as well as in different cultures and ethnicities. Pain is contextualized as a unique phenomenon that is experienced by each person in a way that it is particularly unique. In a society where both continental and transcontinental migrations are part of our daily lives is urgent and relevant to possess knowledge of various cultures that comprise our increasingly global society in order to broaden the horizons in this area. With this review and reflection valuable concepts have emerged and will certainly contribute to enrich the care of these of individuals.

Keywords: Pain; Culture; Ethnicity
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Resumen

El problema del dolor es de un componente cultural, cada vez más importante y merece un enfoque adecuado de los profesionales de la salud. En este artículo se hace una reflexión sobre el concepto del dolor y su experiencia través de la historia y en diferentes culturas y etnias. Se hizo una contextualización del dolor como un fenómeno único y vivido por cada persona de una manera que es especialmente único. En una sociedad donde tanto las migraciones continentales e intercontinentales son parte de nuestra vida cotidiana, es urgente un conocimiento de las distintas culturas que componen nuestra sociedad cada vez más global a fin de ampliar los horizontes en este ámbito. Con esta revisión y reflexión se han desarrollado conceptos valiosos que sin duda contribuirá a enriquecer la atención de este tipo de individuos.

Palabras clave: Dolor; Cultura, Etnicidad
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INTRODUÇÃO

Ao poetizar a dor, Fernando Pessoa escreve: “O poeta é um fingindor. Finge tão completamente. Que até finge que é dor. A dor que deveras sente”. Com esta quadra o poeta dá-nos uma noção de ambivalência deste fenómeno ao misturar/integrar o real e o psíquico; ou seja, dependendo da sensação dolorosa inicial, do estado psicológico e da experiência passada, assim a dor é percebida tanto como um acontecimento neurofisiológico como psicológico.

As diferentes expressões utilizadas para definir dor e a sua vivência têm variado ao longo da história e assumem significados diferentes consoante a origem, a raça, a cultura e a personalidade de cada indivíduo.

De onde vêm as dores do corpo, espírito e coração? As mágoas e as desgraças que atravessam a nossa vida? São perguntas tão antigas e já levantadas desta ou de outra forma.

Ao longo da história do homem, cada cultura tem tentado encontrar as respostas mais adequadas para o fenómeno de dor, de acordo com a época e grupos de pertença.

Foi com todas estas interrogações que se originou o ponto de partida para um trabalho neste contexto, no sentido de reflectirmos acerca de conhecimentos, que ajudem a compreender melhor a evolução do conceito de dor, sua vivência ao longo dos tempos e forma como é experienciada em algumas culturas e grupos étnicos. O método de trabalho assenta na pesquisa bibliográfica e ainda da análise de um filme. Faz portanto sentido, começar por uma abordagem histórica, partindo em seguida para uma pequena abordagem etnográfica.

Trata-se de uma tema que nos é muito próximo, pois lidamos constantemente com pessoas, que experimentam a dor, sob várias dimensões, sendo que apesar da singularidade de cada indivíduo, existem segundo alguns autores comportamentos padrão entre as várias pessoas com quem contactamos. O facto de inconscientemente nos centrarmos nos nossos próprios sistemas de valores, faz com que em algumas situações, não consigamos dar à dor o seu sentido real, ou seja, ter compreendido, de forma satisfatória, como ela é sentida pelo próprio indivíduo.

Numa época em que a globalização assume um papel cada vez mais preponderante, com cada vez mais migrações intracontinentais e intercontinentais, que começam a fazer parte do nosso quotidiano, alargar os horizontes e enriquecer os nossos conhecimentos nesta área é aliciante e da maior pertinência.

É nossa intenção que esta reflexão venha a aprofundar conhecimentos sobre este tema, proporcionando uma visão não apenas limitada aos aspectos do seu tratamento farmacológico que frequentemente são aqueles que emergem ou mais nos preocupam nos nossos contextos de trabalho.

CONCEITO E VIVÊNCIA DA DOR

Para Portela (1983), a dor, não é apenas um conceito, é uma força, uma linguagem própria, muitas vezes um grito para um mundo agreste que nos rodeia.

 O autor acima citado refere que a dor não passa de uma abstracção diferente para cada um de nós, envolvendo vários outros conceitos, linguagens cujas implicações sociais, culturais e até religiosas a tornam um fenómeno extremamente complexo.

Quando se fala do conceito de dor, um dos primeiros conceitos que emerge, é o de Margo McCaffery, que define a dor como qualquer coisa, que a pessoa que a sente diz que é, existindo sempre que ela diz que existe (adaptado de MCcaffery & Pasero, 1999), o que reforça a natureza subjectiva da dor e faz da pessoa com dor a maior autoridade acerca da sua existência, sendo a sua validação baseada no seu relato (adaptado de WILLENS, 2003). A Associação Internacional para o Estudo da Dor, a  IASP, caracteriza a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão (adaptado de Merkey & Bogduk, 1994, citados por Willens, 2003), sendo que o seu alívio, constiui normalmente um problema para a Pessoa e sua família, bem como para os profissionais que deles cuidam, sendo a resposta a este fenómeno variável, de indivíduo para indivíduo, o que faz com que seja multidimensional e subjectiva, tal como é reforçado por Bullington et al., (2003, citado por Jeffrey, 2006), que caracteriza a dor como um  “fenómeno multidimensional que reside na intersecção entre a biologia e a cultura”, sendo o aspecto cultural também enfatizado por Melzack & Wall (1973; 2008) que descrevem a Dor como uma experiência altamente pessoal e variável que é influenciada pela aprendizagem cultural, conhecimentos e significado do seu contexto actual. Wall (1982), citado por Dias(1999), evidencia que, embora as várias definições de dor tenham sido muito discutidas, não há nenhuma definição satisfatória e que se continua a estudar qual a sua melhor definição.

Se bem que a dor seja um problema humano, desde a existência do Homem, os esforços feitos no sentido do seu estudo e entendimento só começaram a ser significativos praticamente, nos últimos 25 anos.

Para Schwob (1994), os investigadores e clínicos que trabalham sobre a dor  reconhecem múltiplas e diferentes implicações, segundo as diferentes civilizações, existindo uma distorção, cada vez maior desde o início dos anos 80, entre o significado científico e médico do termo. De facto a dor não se traduz apenas por uma lesão física corporal isolada, sendo que a sua intensidade e qualidade são altamente influênciadas pelas nossas experiências anteriores (Melzack & Wall (1973;2008). É inegável, que as  múltiplas expressões de dor sentida ou seja, da sua vivência, representam uma grande dificuldade para a sua compreensão; o próprio Schwob (1994) afirma que o problema está realmente ligado com a comunicação. Dois factores principais parecem determinar a expressão de dor em qualquer indivíduo; o primeiro é a origem cultural e étnica, o segundo tem a ver com a estrutura introvertida ou extrovertida do sujeito.

De acordo com o mesmo autor, o conceito de dor varia em si, conforme a zona geográfica, a sociedade, as grandes correntes religiosas e filosóficas e, ainda, com a evolução dos conhecimentos médicos e científicos. Trata-se de aspecto muito importante a ter em conta, pois a nossa tendência é para nos centrarmos no ponto de vista da cultura ocidental e frequentemente ignoramos determinanrtes sócio-culturais, que assumem grande relevância neste contexto.

Neste sentido Schwob (1994),coloca então, a seguinte questão: Dor quem és tu?

Questão universal, única, de múltiplas respostas, diferentes consoante o lugar e a época e intervenientes.

Perspectiva Histórica

Os conhecimentos e as teorias sobre a dor têm seguido várias fases, através dos séculos.

Dias (1999), refere que a necessidade de controlar ou explicar a dor existe, provavelmente, desde a história da humanidade. O homem primitivo, nomeadamente nas civilizações mesopotâmicas acreditava que todas as dores tinham uma origem exterior, não sendo apenas provocadas por qualquer tipo de ferimento mas, também, por espíritos malignos e deuses do mal, frequentemente, designados como monstros. Havia, por exemplo o demónio das dores de ouvidos, que era descrito como tendo grandes orelhas; o demónio da gota que era uma aranha de aspecto horrível; as dores de dentes eram representadas por um verme destrutivo, enquanto um pássaro demoníaco picava as outras zonas dolorosas.

Outras teorias representavam a dor como o espírito de outro homem, morto ou em agonia, tentando penetrar outro corpo; estas teorias punham o homem primitivo em grande relação com o “médico – bruxo”, considerado o único capaz de o proteger contra a dor. Como tal era comum a utilização de amuletos, talismãs e tatuagens. Quase todas as culturas primitivas tinham – e têm –  rituais de iniciação que marcam a passagem para a vida adulta e nos quais a resistência à dor é considerado um aspecto importante (…), um sinal de maturidade, coragem e disciplina (Fernandéz-Torres et al, 1999).

Menções de tratamento da dor foram observadas em escritos da antiga Babilónia, nos papiros egípcios no Sec. IV A.C e em pergaminhos de Tróia. Dias (1999), evidencia mesmo que nos escritos Babilónicos foram encontradas referências às dores sofridas pelos seres humanos e às orações e outros meios de que se socorriam na esperança de se encontrar um alívio para a dor.

Schwob (1994), salienta também que no Séc. IV A. C., os egípcios, os hebreus e os gregos primitivos entre eles (Homero) consideravam-na como um sinal enviado por Deus, sobre os homens.

Schwob (1994) refere que Aristóteles ainda neste Século, introduz uma nova perspectiva  e tal como Platão, reforçam o conceito racional de não considerar a dor uma sensação (como as provocadas pelos outros sentidos, vista, olfacto, etc.) mas sim como uma emoção, oposta ao prazer, que segundo estes é percebida por um orgão mestre “o coração”. Os filósofos estóicos, achavam que a dor pudia ser ultrapassada, pela sua negação racional, pela lógica e pela razão.

No entanto o mesmo autor refere que Hipocrates (400 anos A. C.) tentou desmistificar o sofrimento, definindo-o como um estado que está contra a harmonia natural, ou seja, a dor seria um equilíbrio devido a factores exteriores, tais como o clima, o regime alimentar, ou os humores do organismo.

Lamou (1994) reportando-se a um estudo de Roselyne Ray(s.d.), que aborda a história da dor, da Antiguidade à Idade Clássica, descreve que na antiguidade grega o fenómeno doloroso foi observado com grande atenção. Testemunha-o a riqueza do vocabulário que a exprime. A representação do corpo em sofrimento na tragédia grega do Séc. V A. C., atesta em público, a não ocultação da dor. A emoção que ela suscitava e o carácter catársico desta emoção era vivido em comunhão colectiva. A emoção dos espectadores seria, em primeiro lugar, suscitada pela revolta do herói trágico perante o destino divino que o inferioriza ou pelo próprio espectáculo da dor?

A cólera de Prometeu insurge-se contra a cólera de Zeus e desafia-a. Os espectadores, participam no coro trágico e experimentam o medo e piedade que lhes inspira o herói e então libertam-se como que entrando em transe.

Para a autora, neste contexto hipocrático é representada a dor física. E formula as seguintes hipóteses: há uma representação ou imagem da dor? Se sim, qual é ela? Há uma terapêutica para a dor?A dor é percebida como um elemento do senso, sinal ou figura, do corpo ou da doença permitindo o seu diagnóstico. Por isso a dor não se vê, ela será intocável?

No Séc. III A. C., a escola de Alexandria, que fazia a dissecção humana, já fundamentava alguns conhecimentos anatómicos e distinguia os nervos sensitivos dos nervos motores, mas também já levantava a questão de conhecer os mecanismos da dor.

Lamau (1994), reportando-se ao mesmo estudo, evidencia que a medicina Romana, com Celse, Aritée de Cappadoce e Galien, aprofundam o conhecimento da dor, dos indicadores que ela dá sobre a doença e o corpo, apresentando alguns meios para a combater sendo que já na medicina antiga, se constituiu uma semiologia da dor, no entanto não se chegou a concluir qual a sua utilidade. As grandes filosofias de então não iam para além do senso, que não eram estoicismo nem epicurismo. O estoicista defende que a sensibilidade procura o prazer e é perturbada quando surge a dor. O epicurista procura uma felicidade discreta e calma que partilha com os seus amigos. Desta forma as dores trazem-lhe a lembrança agradável do tempo que passou com os seus amigos podendo falar sobre ela como “um dia feliz que passou”.

Reportando-se a Roselyne Rey (s.d.), Lamau(1994),refere que esta tal como outros autores suspeitam que o estoicismo seja, a fonte de uma atitude de silêncio e ocultação da dor no ocidente medieval. A autora refere que a dor aos olhos do estoicismo, não é um mal mas um vício ou uma artimanha.

Nos primeiros séculos da nossa era os testemunhos são escassos os conhecimentos que subsistem, sobre o comportamento de homem face à dor.

Segundo Schwob(1994), a Idade Média é marcada pelo obscurantismo no ocidente, pouco ou nada mais se sabe durante séculos e séculos.

Apenas os árabes em Avicena, dão importância à dor e às substâncias analgésicas. Contudo baseiam-se apenas no empirismo. Encontram-se apenas como referências de soluções para a dor, o ópio, a salva, a hera e a mandrágora.

Roselyne Rey(s.d.), referida por Lamau(1994), salienta que no Séc. XII surgem os indícios da influência da Igreja Católica para a qual a dor representa, por um lado um castigo de Deus, ou sinal de uma dádiva particular e, por outro como uma recompensa podendo reforçar a visão estoicista da dor sendo a lição a tirar do livro de Job, perante o problema da dor não merecida (…) é que esta não seja vista como um castigo, mas também como uma provação (Fernandéz-Torres et al, 1999). No entanto a autora refere que não sabemos o que na realidade faziam os homens da Idade Média quando sofriam. Tomando como exemplo S. Tomás de Aquino este não ocultava o fenómeno doloroso. Fala de numerosas represálias, escrevendo mesmo que é natural que quem sofra se defende contra a dor. Distingue a dor física que suaviza com o gritar, a que chama de temor.

No período da Renascença (Séc. XIV, XV e XVI) praticamente nada se encontra escrito sobre a dor.

Schwob(1994), refere que Laurent Medicis e Leonardo Da Vinci influenciam e começam a introduzir a visão anatómica e filosófica da dor,  como sensação transmitida pelo sistema nervoso.

Descartes (s.d.),citado por Portela (1983), reflecte também sobre as dores do membro “fantasma” sentidas pelos amputados, e considera a dor em geral como uma simples exacerbação do tacto, elevada ao extremo e ligada à circulação do espírito nos nervos.

No Séc. XVII os médicos começam a tentar diminuir a dor. Goff(1985), refere que Sydenham  cujo sobrenome era o Hipócrates inglês, começou a utilizar licor à base de ópium. Este exemplo foi seguido pelos médicos franceses. Nesta época já se utilizavam argumentos do tipo racional e não sobre razões teológicas.

Surge então o Século das Luzes, (Séc. XVIII), Jean-Pierre Peter (1993), professor de história cultural da medicina, edita três grandes tratados da medicina moderna.Nessa altura já os diferentes autores destes tratados concordam que a dor é um precioso sinal de alarme. No estudo referido por Lamau(1994), para Ambroise Sassard, cirurgião francês (1780), a definição de saúde integra o grau “zero” de dor. Marc-Antoine Petit (1799), cirurgião de Lion, na mesma obra de Lamau (1994), defende que a dor é um eterno inimigo do homem. É necessário combatê-la com as armas que tivermos. Petit descreve as diferentes formas e localizações da dor dizendo que ela é perigosa, faz muito mal ao doente e é capaz de chamar a morte. Era importante pelo menos atenuá-la. Para atenuar a sensibilidade do doente era necessário optimizar todos os recursos do doente, desde o ar que respirava, alimentos, bebidas e o meio ambiente que o rodeia, que deve ser o mais agradável possível. É necessária a tranquilidade do sono, encorajamento a fazer exercício físico, utilizar o prazer dos sentidos, ter esperança, apreciar o espectáculo, a beleza e ouvir música.

No início do Séc. XIX e ainda de acordo com Lamau (1994), Jaques Alexandre Salgues (1823), publica um tratado “De La Douleur”, cujo objectivo é demonstrar a utilidade da dor em medicina. Este autor vai contrariar a opinião comum que só vê mal na dor. Refere que a dor tem um carácter benéfico desde que tenha um carácter externo, circunscrito e de curta duração. Diz que a dor é inseparável da saúde e defende os efeitos nocivos de uma sedação intensa. Para além disso, para ele, a dor estimula a energia, ela é em si a promessa de vencer. Às vezes é preciso provocá-la, outras vezes não a combater.

Posteriormente, segundo Schwob(1994), Mesner (1810) descobre a hipnose, Hickmann (1828) utiliza o protóxido de azoto, Soubeiran(1828), o clorofórmio, Morton(1846) o éter e em 1894 é descoberta a aspirina. Em 1903, Morton descobre o veronal que é o mais importante barbitúrico da altura. Tudo isto se passa no entanto com a oposição dos cirurgiões, que acham que a dor é inevitável, faz parte da cirurgia. Para estes, induzir a perda de consciência durante a cirurgia é algo “degradante” e significa que o homem que consente a anestesia não tem coragem de enfrentar e suportar a dor. Schwob (1994),refere ainda que finalmente, no Séc. XX começa a luta contra o sofrimento e a tentativa de evitar a dor.

Ainda na primeira parte do Séc. XX, Lamau (1994), cita Leriche, humanista militante contra o dolorismo que defende que a dor crónica pode ser ela própria uma doença. Leriche citado por Roselyne Rey, em Lamou (1994), descreve que “ a dor é sempre um quadro sinistro, que diminui o homem. Ele fica mais doente com dor, do que se não a tiver e a obrigação do médico é sempre de suprimi-la quando puder”.

Nos últimos trinta anos deste século tem-se sabido mais sobre a dor, do que em todos os séculos anteriores.

Segundo Lamau (1994), para J. Cambier a grande mudança consistiu em passar de uma aproximação dispersa sobre esta temática, para uma aproximação pragmática, preocupada com a prevenção e a terapêutica da dor, numa abordagem multidisciplinar que mobiliza psicólogos, filósofos, moralistas, psicanalistas e técnicos de saúde em volta do mesmo tema.

Conjugando uma melhor compreensão dos medicamentos e outras terapias alternativas para a dor, já conhecidas há muito tempo por todo o mundo, passamos a um melhor conhecimento da fisiopatologia da dor, permitindo adoptar estratégias de terapêutica específicas e mais adequadas.

Portela (1983) salienta que Kuypers refere que na verdade o conhecimento recente da acção das morfinas endógenas, como das fibras descendentes parece confirmar, quer no plano anatomo-fisiológico, quer no bioquímico, um sistema cibernético em que por um mecanismo de retrocircuito ou “feed-back” se podem anular os factores desencadeantes.

Para Dias (1999), o meio cultural em que fomos criados, em conjunto com os aspectos psicológicos que nos envolvem, desempenham um papel essencial na maneira como sentimos e reagimos à dor, condicionando a existência de angústia, depressão e ansiedade que, como sabemos, contribuem para o aumento das queixas dolorosas. Nos nossos dias, defende-se que a dor é uma experiência eminentemente pessoal que depende da aprendizagem cultural, do significado atribuído à situação e de outros factores de grande complexidade, essencialmente, individuais. De acordo com o mesmo autor, os recentes avanços da ciência, nomeadamente, no campo dos meios de diagnóstico, permitem apontar algumas causas não psicológicas para sintomas que, anteriormente, eram consideradas do foro psicológico.

Além disso, variados estudos psicológicos e antropológicos têm demonstrado que, pelo menos, nos aspectos humanos a dor não depende exclusivamente da intensidade da lesão orgânica. A intensidade e o carácter da dor que se sente são, também, influenciados pelas experiências vividas anteriormente, pelas recordações que delas temos e pela capacidade de compreender as suas causas e consequências. Marques (1993), salienta que, presentemente, nas sociedades ditas evoluídas é fundamental que as pessoas com dor saibam que esta pode ser tratada e que os profissionais que as tratam lhes incutam a confiança de que nunca serão abandonadas.

Assumida não só como dor-sintoma, que se esvai com a cura da doença-mãe, há também a dor-doença. O alívio desta obriga à execução de medidas terapêuticas dirigidas à própria dor. Daí, que as unidades de Tratamento de Dor não sejam um luxo ou desperdício mas sim uma exigência e um bom motivo de esperança.

Assim como toda a linguagem humana, a linguagem da dor não exprime só o desconforto sentido. Ela tem um aspecto simbólico que permite situá-la num determinado momento histórico e na cultura em que se exprime.

Perspectiva Etnográfica

Helman (1994), refere que cada cultura, grupo social ou mesmo famílias têm a sua linguagem própria, por vezes até um idioma através dos quais, os indivíduos que não se sentem bem ou estão infelizes, são capazes de comunicar aos que os rodeiam o seu sofrimento. Alguns grupos demonstram comportamentos e emoções de formas extravagantes em presença da dor, enquanto outros demonstram uma atitude estóica. Todos estes comportamentos estão relacionados com os grupos de pertença, crenças, valores, imaginários, cultos e práticas que caracterizam a sua própria cultura.

Para Schwob (1994), nos povos primitivos, a dor era essencialmente compreendida através da magia, como demonstra um estudo significativo feito junto dos aborígenes australianos, em determinadas tribos da Nova Guiné, Melanésia ou América do Sul.

Devido à penetração no corpo por um demónio, um fluido mágico, um objecto maléfico tal como uma flecha ou punhal invisível, a dor traduz a presença de um espírito mau que sofre. Esta é uma explicação pouco racional mas servia para atenuar um fenómeno que aparecia repentinamente. É sobre esta crença que se baseiam os tratamentos aplicados pelos Xamãs, feiticeiros e homens da medicina que tentam frequentemente aliviar a dor, provocando uma ferida leve mas real deixando que o espírito mau ou o fluido maléfico possa abandonar o corpo que invadira.

Para o mesmo autor, a integração da informação de dor provoca uma componente secundária, isto é, uma reacção, uma mensagem dirigida ao meio, uma forma de comunicação, como uma expiação, um castigo merecido, uma derrota de si próprio e dos outros indo até um certo prazer da dor,  portador de valores espirituais ou até mesmo divinos. Assim, a avaliação da dor torna-se um fenómeno bi-cultural, em que a pessoa expressa a unicidade do seu fenómeno doloroso, e o outro individuo (…) tenta interpretar esse mesmo fenómeno com a melhor precisão possível (Fenwick, 2006). A mesma Claire Fenwick (2006), alerta para a necessidade de manter uma postura objectiva neste contexto, devido ao elevado risco de mal-entendidos, tratamento desigual ou memso abuso de poder. Fenwick (2006) reforça ainda no caso dos aborigenes australianos, que a pespectiva e valores do modelo de saúde ocidental, tende a negar os aspectos emocionais, sociais, espirituais e politicos dos indigenas (…), falhando o apoio devido a estes aspectos e providenciando cuidados de saúde culturalmente inseguros. Assim a autora alerta-nos para o facto de que em qualquer situação onde haja diferença entre a cultura do assistido e a cultura do prestador, há o risco de prestação de cuidados de saúde sem sensibilidade cultural, logo a segurança cultural assenta no principio da identificação e respeito pelas diferenças culturais da pessoa, bem como pelo estabelecimento de uma relação de confiança, visto que em certas culturas como a aborigene, a expressão de aspectos relacionados com a dor, só ocorre quando já existe alguma confiança entre a pessoa e o prestador de cuidados. Caso se falhe no estabelecimento desta relação, o prestador corre o risco fazer uma má interpretação, que pode inclusive passar por identificar falsas atitudes estoicistas (Fenwick, 2006).

De acordo com Dias (1999), o controlo psicofisiológico da dor pode ser observado em indivíduos capazes de elevados níveis de condicionamento emocional, sugestão e auto-sugestão. Diz o autor que um exemplo bastante exótico é o do festival anual da suspensão do gancho que se passa em algumas aldeias remotas da Índia, na qual um faquir é suspenso de uma armação móvel de bambu por dois ganchos colocados através da pele e fixados aos músculos em posição paravertebral. Depois, são transportados de aldeia em aldeia para abençoar o povo e os campos e, no final, balança-se, preso unicamente pelos ganchos. Durante a cerimónia, o celebrante, em estado de transe, não mostra qualquer sinal de dor. Estes aspectos são altamente influenciados pelos determinantes culturais, tal como reforçado por Melzack & Wall (1973; 2006), que atribuem esta incrivel tolerância à dor aos diferentes níveis de limiar de dor, que variam de acordo com a cultura da pessoa, e que estão relacionados com um exemplo dado pelos mesmos autores, em que para os povos do sul da europa um determinado estímulo térmico pode ser identificado como estímulo doloroso, enquanto que para os povos do norte da europa, pode não passar apenas de uma sensação de calor. Estas diferenças na tolerância à dor, reflectem-se em diferentes atitudes étnicas face à dor.

Helman (1994), cita um estudo de Pugh (s.d.), em que este descreve vários significados da dor na cultura do Norte da Índia e as metáforas utilizadas para as descrever. Na ausência do dualismo, espírito/corpo do Oeste da Índia, nem os curandeiros nem os doentes vêem a dor somente em termos físicos. Quando se fala da dor desenham-na com determinadas palavras, imagens e metáforas, derivadas da cultura local e da vida do dia a dia. As metáforas que utilizam (tais como “queimadura” ou “aperto” ou como uma dor “perfurante”) misturam a experiência física e a emocional numa só imagem. A mesma palavra, frase ou metáfora, serve para dar significado da dor física e psicológica ao mesmo tempo. Por exemplo as metáforas utilizadas para a dor física, podem também ser utilizadas para descrever a dor emocional; tristeza e desgosto como a expressão “comida quente pode fazer o coração arder”.

Segundo o estudo acima referido os poetas Urdu descrevem a queimadura do coração e os sentimentos maravilhosos da dor do amor. Estas metáforas para a dor como o “quente” ou “queimadura” reflectem como Pugh descreve a integração do sistema espírito/corpo na cultura indiana.

No filme de Cooper, Scott e Zegwaar(s.d.) denominada “Cura em Causa” os autores apresentam aspectos de rituais e crenças em relação à vivência do tratamento da dor.

Como exemplo mostram-nos um episódio numa zona rural do Bali durante uma consulta de uma mulher ao curandeiro chamado “Balien”, que é o responsável pela saúde da aldeia. A mulher chega acompanhada com o marido trazendo uma oferenda (tal como nós vamos ao nosso médico assistente). Queixa-se de dores no estômago e uma “opressão” no peito. O curandeiro observa-lhe os olhos, o pulso e bate-lhe nas costas à procura de espíritos malignos. Receita ervas medicinais e segue-se uma cerimónia para fazer desaparecer a doença. O Balien entoa cânticos à água que se encontra dentro da casca de um fruto parecido com um côco.

Depois molhando uma flor vai salpicando a mulher e no fim despeja a água sobre a mulher para a “lavar da doença”. Os habitantes do Bali acreditam que os espíritos estão intimamente associados à água. Esta lavagem simbólica dos sofrimentos é comum não só no Bali como em outras culturas.

No entanto, o filme “Cura em Causa”, mostra-nos como o andar sobre o fogo não é exclusivo do misticismo oriental. Mostra-nos um grupo americano, (não refere exactamente a sua origem) que participa num seminário de fim-de-semana, cujo o tema é a marcha sobre o fogo. Segundo os orientadores do seminário, qualquer pessoa que queira pode andar sobre o fogo. Em grupo, os participantes confiam uns aos outros os seus medos íntimos para criar confiança no grupo.

Isso ajuda ao controlo sobre a mente. O segredo é conseguir ter a atenção concentrada no caminho e continuar a andar. Isto é o suficiente para não se queimarem. O orientador diz que, quando inicia a caminhada sobre as brasas sente um véu de medo oito a dez passos diante de si, mas se conseguir dar o primeiro passo, então vai atravessar mesmo as brasas todas em confiança. No filme, vêem-se os participantes executando a experiência e conseguindo, de facto, atravessar a passadeira de brasas descalços.

Helman (1994), refere que Zborowski (1952), examinou os componentes culturais da vivência da dor em três grupos – italo-americanos, judeus-americanos e antigos protestantes americanos. As principais diferenças encontradas entre estes grupos foram tanto os italianos como os judeus eram mais emotivos e exageravam mais ao exprimir a dor, deixando os médicos por vezes concluir que o seu limiar de dor era mais baixo do que noutros grupos; contudo, esta manifestação emocional, embora semelhante nos dois grupos, tinha por base expectativas diferentes em relação à dor.

Os italianos concentravam-se só na dor, choravam, gritavam, mas logo que lhes era dado um analgésico a dor desaparecia e voltavam ao seu comportamento habitual. A sua ansiedade estava centrada nos efeitos da experiência da dor enquanto esta durava. Em contraste, os doentes judeus estavam preocupados com o significado da dor, em relação à sua saúde, o seu bem-estar futuro e das suas famílias. A sua ansiedade tinha a ver com o futuro. Estes tinham relutância em aceitar os medicamentos ou recusavam-nos com medo dos efeitos secundários, convencidos de que o medicamento tratava a dor e não a doença. Mesmo depois de a dor desaparecer, continuavam preocupados, deprimidos porque acreditavam que ela podia voltar enquanto a doença não estivesse curada. Alguns até exageravam não porque a dor fosse mais intensa mas para que os médicos averiguassem melhor a sua doença e tratassem melhor as suas causas. Os italianos, pelo contrário, demonstravam confiança no médico e acreditavam que ele sabia o que devia saber. Daqui, o autor conclui:

‣ Reacções semelhantes à experiência da dor em grupos etnoculturais diferentes não demonstram necessariamente a mesma forma de vivenciar a dor;
‣ Padrões de reacção semelhantes, em termos das manifestações, podem ter diferentes funções e servir diferentes objectivos nas diversas culturas;

Quanto ao grupo dos protestantes americanizados já por várias gerações, mostravam-se muito menos emotivos em relação ao fenómeno da dor. Descrevem-na, o tipo, a localização e duração. Para eles, não é necessário exagerar as suas queixas porque isso não iria ajudar ninguém. Para além disso, eles não gostam de incomodar os outros e colaboram com o pessoal de saúde. Como os judeus a sua ansiedade é mais orientada para o futuro apesar de serem mais optimistas em relação ao tratamento e hospitalização que os outros dois grupos.

Todos estes aspectos são explicados por Melzack & Wall (1973; 2008), ao afirmarem que o significado do estímulo adquirido em condicionamentos anteriores, modula a informação sensorial, antes que active os processos cerebrais por detrás da percepção (…). Relativamente a este assunto os autores enumeram vários exemplos, como o caso de sensações abdominais, muitas vezes atribuidas a flatulência, mas que num individuo que tenha conhecimento de algum caso de neoplasia intestinal, em alguma pessoa conhecida, podem ser sentidas como dores severas; assim como o caso de individuos com dor de dentes durante toda a noite e que cessam à entrada do consultório do dentista, chegando mesmo a não conseguir identificar concretamente qual o dente afectado. Assim verifica-se que a presença ou ausência de dor nestes individuos pode variar entre insuportável, quando a ajuda não está disponível ou há dúvidas quanto à causa e diminuida ou ausente quando o alivio está à mão, ou há uma explicação lógica que é aceite pela pessoa, como válida. Posto isto, é legitimo considerar que se a atenção da pessoa de focar numa situação potencialmente dolorosa, a dor tende a ser percepcionada como mais intensa do que o normal (…), sendo a mera antecipação desta o suficiente para elevar os níveis de ansiedade e consequentemente a intensidade da experiência dolorosa (Melzack & Wall 1973; 2008), logo facilmente se confirmam nestes aspectos as premissas enunciadas por Helman (1994), pois se a pessoa for desde pequena condicionada por aspectos culturais, que a ensinem a dar mais ou menos importância à dor, estes aspectos vão efectivamente modular o limiar de dor e resposta ao episódio doloroso.

Zborowsky, citado na mesma obra de Helman (1994), salienta como as práticas de educar as crianças ajudam a modelar as atitudes em relação às expectativas da dor quando são adultos. O autor refere particularmente os valores e atitudes culturais dos pais, parentes ou seus substitutos, irmão e grupos de amigos da mesma idade.No seu estudo, um grupo de pais judeus-americanos e italo-americanos manifestaram-se ultraprotectores nas suas atitudes em relação à saúde dos filhos, participação em desportos, jogos, etc. À criança era sempre recomendado evitar lutas, discussões ou outras situações perigosas. O gritar, no entanto, já era facilmente admitido com alguma simpatia e consenso dos pais.

Do ponto de vista do autor do estudo acima referido, os pais nutriam uma excessiva cautela com os desvios do normal, pela sua própria ansiedade e pelas suas próprias representações em relação ao que podia provocar dor. Ao contrário, as famílias dos antigos protestantes americanos eram menos protectores; à criança que, por qualquer pequena contrariedade, viesse logo ter com a mãe; era-lhe explicado que era natural poder magoar-se nos jogos, desportos e brincadeiras mas que não era necessário reagir de forma demasiado emocional, porque tudo se resolveria.

Este aspecto é reforçado por Melzack & Wall (1973; 2008), que constataram que as experências passadas influenciam o comportamento adulto relacionado com a dor, concordando os autores que as crianças são influenciadas pelos comportamentos dos seus pais face à dor.

Estes aspectos são validados por Melzack & Wall (1973; 2008), que consideram que a intensidade e qualidade da dor dependem fortemente das nossas experiências prévias, a nossa memória destas, capacidade para compreender e aceitar a causa, bem como para gerir as suas consequências. Os mesmos autor concluem, referindo que se trata de uma experiência altamente pessoal, dependente da aprendizagem cultural, o significado do contexto em que está inserido e factores únicos inerentes a cada individuo.

Zborowsky (1952) citado por Helman (1994), salienta ainda que todas estas culturas definem linguagens de angustia e irão influenciar a dor privada dos outros e os tipos de reacção que esperam deles. Mais tarde podem originar problemas, sobretudo, quando a dor ou sofrimento ocorrem quando estiverem rodeados ou inseridos num grupo com origens culturais diferentes, vindos de diferentes classes sociais, com diferentes expectativas de como a pessoa e a dor devem interagir e de como devem ser tratados.

De acordo com Helman (1994), Zborowsky (1952), descreve um outro estudo que evidencia que, nas culturas que dão ênfase aos acontecimentos militares, as pessoas não só esperam como aceitam as feridas resultantes da guerra, enquanto que nas culturas mais pacíficas, os indivíduos podem esperar que estas aconteçam mas não as aceitam pacificamente.

Na mesma linha de pensamento, enquanto que na Polónia como noutras culturas as dores de parto são esperadas e aceites pela mulher que vai ter um filho, nos Estados Unidos estas não são também aceites e a analgesia é frequentemente utilizada.

Estas atitudes em relação à dor são interiorizadas logo desde criança, como parte integrante do crescimento numa determinada família e comunidade. São uma parte essencial de qualquer cultura que se preocupa com a prática  da educação das crianças.

Reflectindo em todos os aspectos descritos, de facto, o que notamos é que cada vez mais é importante melhorar a compreensão e a empatia com a peculiaridade da dor em cada pessoa em particular, com uma história única, vivendo numa determinada comunidade, num determinado período histórico, com a sua religião, os seus próprios medos, ansiedades e expectativas.

CONCLUSÃO

A dor é de facto uma experiência biopsicossocial e a cultura desempenha um papel importante, em determinar como interpretamos e expressamos a dor.

Apesar das limitações a nível de fontes bibliográficas e escassez de estudos, a evidência disponível permite tenhamos acesso a uma nova perspectiva sobre esta temática, que sirva de alerta para a adequação dos cuidados de saúde, consoante os grupos étnicos. Como profissionais de saúde temos de ter consciência dos nossos próprios padrões culturais e reacções face à dor, para melhor podermos avaliar a perspectiva cultural e individual da pessoa que cuidamos. Assim estaremos preparados para ultrapassar barreiras, que normalmente causam sofrimento desnecessário e desigualdades, na prestação de cuidados à pessoa com dor.

Numa sociedade em que as migrações tanto continentais como transcontinentais fazem parte do nosso quotidiano é nossa firme convicção de que é urgente o conhecimento das várias culturas que compõem a nossa sociedade cada vez mais global.

Referências  bliográficas

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– Fernández-Torres, B., et al – Dolor y enfermedad: evolución histórica I. De la Prehistoria a la Ilustración – [em linha], In:  Revista de la Sociedad Española del Dolor (SED) (Madrid, Espanha), 1999, v.6. pág. 281-91, acedido em 31 de Novembro de 2010 “EBSCO”, Disponível em: http://revista.sedolor.es/pdf/1999_04_05.pdf~

Goff, Jacques le – As doenças têm história. Lisboa: Terramar, 1985. ISBN 9727100422

Helman, Cecil le – Culture, health and illness. 3rd ed. Wellington: British Library Cataloguing in Publication Data, 1994. ISBN 0750619198

Lamau, Marie Louise – Soins palliatifs: origine, inspiration enjeux éthiques. Paris: Ed. Du Centurion, 1994. ISBN 2.227.202.246

Marques, António L. – A dor nos finais do antigo regime. [s.l.:sn.1993] (Separata do Caderno “Medicina na Beira Interior da pré-história ao sec XX, Nº 6, 7-10)

Melzack, R.; Wall, P. – The Challenge of Pain – New York, Penguin Books, 2008, pág. ISBN 978-0-140-25670-3

Peter, Jean P. – De la douleur. Paris: Ed. Quai Voltaires Histoire, 1993

Portela, J. Luís – Valorização e medida da dor [sl.:sn, 1983] (Separata – Arquivos de Reumatologia, Nº 5, 143-152.

Schwob, Marc – A dor. Lisboa: Instituto Piaget, 1994. ISBN 972-4407-22X

ZEMPLÉNI, Andras – A “doença” e as suas “causas”: Caderno de Campo, S. Paulo. Nº 4 (1994) 137-163

Audiovisuais

Cooper, Martin; Scott, Gene W.; Zegwaar, Robert – Cura em causa. [s.l. s.data] Fitavideo. 12’ 30’’. Palm Studios, Particular.

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Nov 22, 2012

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PHYSICAL ACTIVITY, PHYSICAL FITNESS AND DEGREE OF DEPENDENCE ON BAVD’S and IADL’S
Comparative study of elderly women practitioners and non-practitioners
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Actividad Fisica, Condición Física y Grau de la Dependencia en las AA.BB.DD.VV´s y AA.II.VV.DD´s
Estudio comparativo entre personas mayores praticantes y no praticantes
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AUTORES: Rute Monteiro

Resumo

A prática regular de atividades físicas na terceira idade tem adquirido um importante papel na promoção da saúde e da qualidade de vida dos idosos, refletindo um envelhecimento ativo e mais independente. Este estudo tem o intuito de avaliar a influência da Atividade Física sobre os níveis de Aptidão Física relacionadas ao nível de dependência nas ABVD’s (Atividades Básicas da Vida Diária) e AIVD’s (Atividades Instrumentais da Vida Diária). Para realizar esta investigação foram comparados os resultados obtidos na bateria de aptidão física de Fullerton e nas escalas de Barthel e Lawton, de um grupo de idosas praticantes e um grupo de idosas não praticantes de Atividade Física. Os resultados do estudo indicaram que as idosas praticantes  apresentavam bons níveis de autonomia para o desempenho das suas atividades  quotidianas enquanto as idosas não praticantes expunham maior dificuldade e até mesmo  dependência.

Palavras-chave: AIVD´s, Aptidão Física, Atividade Física, ABVD´s e Envelhecimento
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Abstrat

The practice of regular physical activity in old age has acquired an important role in promoting health and quality of life of older people, reflecting a more active and  independent aging. This study aims to evaluate the influence of physical activity on levels of physical fitness related to the level of dependence in BADL’s (Basic Activities of Daily Living) and IADL’s (Instrumental Activities of Daily Living). To realize this research were compared to results obtained in a battery of physical fitness Fullerton and Barthel and Lawton scales, a group of elderly women practitioners and a group of elderly women  non-practicing Physical Activity. The study results indicated that the elderly women  practitioners had good levels of autonomy to carry out their daily activities while the  elderly women non-practitioners exposed more difficult and even dependence.

Keywords: IADL’S, Physical Fitness, Physical Activity, Aging and BAVD’s.
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Resumen

La práctica regular de las actividades físicas en las personas mayores ha adquirido un papel importante en la promoción de su salud y su calidad de vida, lo que refleje en un envejecimiento más activo e independiente. Este estudio tiene como objetivo evaluar la influencia de la actividad física sobre los niveles de la Condicion Fisica relacionadas con el nivel de la dependencia en las AA.BB.VV.DD.´s (actividades basicas de la vida diaria) y AA.II.VV.DD´s (actividades instrumentales de la vida diaria). Para llevar a cabo esta investigación, se compararon los resultados obtenidos en la batería de la condición fisica de Fullerton y en las escalas de Barthel y Lawton, de un grupo de personas mayores praticantes y de otro grupo de personas mayores no praticantes de actividad fisica.Los resultados de eso estudio indicaron que los practicantes mayores tenían buenos niveles de autonomía para llevar a cabo sus actividades diarias mientras que las personas mayores no praticantes tenian gran dificultad e incluso dependencia.

Palabras clave: AA.II.VV.DD´s, condición física,  actividad física,  AA.BB.VV.DD.´s y envejecimiento
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Introdução

O tema da investigação a realizar é “A importância da Atividade Física (AF) na Aptidão Física (ApF) dos idosos relacionada ao nível de dependência nas ABVD’s (Atividades  Básicas da Vida Diária) e nas AIVD´s (Atividades Instrumentais da Vida Diária)”, tendo  como objetivo geral avaliar a influência da AF sobre os níveis de ApF relacionadas ao nível  de dependência nas ABVD’s e AIVD’s, de idosas praticantes e idosas não praticantes. E  portanto a pertinência deste estudo é justificada no sentido em que se pretende  aprofundar o conhecimento da influência da AF na qualidade de vida, estreitamente correlacionada à capacidade funcional dos idosos na manutenção de uma vida  independente, para melhor adequar as estratégias de intervenção, incluindo uma  abordagem preventiva.

1. Enquadramento Teórico

Nos dias de hoje, vai-se tornando vulgar afirmar que o envelhecimento da população é um dos fenómenos mais importantes das sociedades contemporâneas. Carateriza-se por ser um fenómeno moderno e universal, que se traduz pelo facto de o grupo das pessoas idosas não parar de aumentar, simultaneamente ao facto de o número de indivíduos jovens não cessar de decrescer, especialmente nos países desenvolvidos. Estas alterações drásticas na estrutura da população refletem um duplo envelhecimento da mesma. Temos, então, uma população idosa que já supera, e a tendência diz que excederá mais, a população juvenil; uma população idosa, que já é bastante idosa, e cada vez o será mais, até porque as estatísticas revelam que o segmento mais idoso da população idosa é aquele que mais cresce (Simões, 2006:19). Este último grupo é constituído na sua maioria por mulheres, isto é, a proporção de indivíduos de sexo masculino relativamente aos de sexo feminino, é  cada vez menor, à medida que se avança na escala da idade. Embora se desconheçam as  razões para que as mulheres apresentem taxa de mortalidade inferior à dos homens,  presume-se que estejam implicados fatores de natureza genética e ambiental, tais como os  papéis sociais e estilos de vida. Em 2002, deparamo-nos com uma esperança média de  vida para os homens de 73,68 anos e de 80,56 para as mulheres; um índice de  envelhecimento de 105% e um índice de dependência dos idosos de 24,7% (Sequeira,  2010:15). Torna-se, então, evidente que o envelhecimento é um processo complexo,  caraterizado por um “conjunto de processos de natureza física, psicológica e social, que  com o tempo, produzem mudanças na capacidade de funcionamento dos indivíduos e  influenciam a sua definição social” (Atchley, 2000 citado por Simões, 2006:30). Do ponto  de vista biológico Saldanha (2009:11) considera que “o envelhecimento é caracterizado  pela diminuição progressiva mais ou menos rápida e de intensidade variável da capacidade  funcional do organismo, diferente de órgão para órgão e de tecido para tecido,  cuja velocidade de progressão depende de factores hereditários, ambientais, sociais, nutricionais e higieno-sanitários”.

Apesar das modificações fisiológicas que o envelhecimento produz no ser humano, é sabido que o sedentarismo representa a causa mais importante para o aparecimento precoce da lentidão dos movimentos, mas também da diminuição funcional dos órgãos revestidos por músculos como acontece com o tubo digestivo e em particular com os movimentos peristálticos que ao tornarem-se mais lentos conduzem à obstipação.

Isto conduz-nos ao problema da dependência na velhice.

A qualidade de vida¹ das pessoas com mais de 65 anos de idade está estreitamente  correlacionada com o seu estado funcional em geral e com a capacidade de ter uma  atividade física normal em particular. Netto (2002:317) reforça esta ideia ao afirmar que  “há uma correlação positiva entre velhice saudável e vida independente, notadamente a  independência física.” Conseguir movimentar-se é uma das componentes essenciais de  vida do ser humano que lhe permite autonomia² e independência. O mesmo autor, na  sequência desta ideia, refere que “uma forma de se quantificar saúde de um idoso é através  do grau de autonomiaque ele possui e do grau de independência com que desempenha as funções do dia-a-dia, sempre levando em conta o seu contexto  socioeconómico-cultural.” Acrescentando que se pode medir a independência através do  seu oposto: a dependência³. Já para Simões (2006:34), “a saúde funcional é aferida pela  capacidade de realizar actividades da vida real, sem ajuda, tais como caminhar, tomar  banho, vestir-se, comer e cuidar da toilette”.

¹Qualidade de vida é uma perceção individual da posição na vida, no contexto do sistema cultural e dos valores em que as pessoas vivem, e relacionada com os seus objetivos, expectativas, normas e preocupações. É um conceito amplo, subjetivo, que inclui de forma complexa a saúde física da pessoa, o seu estado psicológico, o nível de independência, as relações sociais, as crenças e convicções pessoais e a sua relação com os aspetos importantes do meio ambiente (OMS, 1999 citado por Sequeira, 2010: 4).
²Autonomia refere-se à capacidade percebida para, controlar, lidar com as situações e tomar decisões sobre a vida quotidiana de acordo com as próprias regras e preferências. Ou seja, é a capacidade de cada um cuidar de si e de se adaptar ao meio e ser responsável pelas suas ações (OMS, 2002 citado por Sequeira, 2010:4).
³Dependência “é a situação em que se encontra a pessoa que, por falta ou perda de autonomia física, psíquica e intelectual, resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou incurável em fase de avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não consegue, por si só, realizar as atividades da vida diária” (Decreto-Lei n.º 101, 6 de Junho, 2006 – Artigo 3.º)

Como referido anteriormente, o envelhecimento é parte integral e natural da vida que depende não só de factores genéticos mas também e principalmente da forma como vivemos o nosso dia-a-dia. Neste sentido, afirma Sequeira, (2010:23):

A inatividade associada ao envelhecimento leva à diminuição da atividade muscular e, consequentemente, à perda de tecido muscular, que se traduz numa coordenação sensório-motora menos eficiente, implicando dificuldades acrescidas de adaptação a situações novas. A manutenção de uma atividade física regular constitui uma forma de compensação, contribuindo para a preservação das estruturas orgânicas e do bem-estar aos quais se associa uma menor degeneração fisiológica.

Contudo, apesar de ser hoje bem reconhecida a importância do estilo de vida adotado para a nossa saúde, persiste o sedentarismo na população portuguesa. Um estudo realizado pelo Observatório Nacional de Atividade Física, publicado pelo Instituto do Desporto de Portugal, I.P., refere que a situação de atividade física denota insuficiência nos idosos. Nesta população, observa-se uma baixa prevalência de pessoas suficientemente ativas, ficando aquém do desejável: nos homens verifica-se uma prevalência de 45% e nas mulheres uma prevalência de 28%. A atividade física encerra vários objetivos aos níveis físico, social e psicológico que se resumem num propósito principal – a melhoria do bem-estar e o aumento da longevidade. Embora a sua prática regular ser benéfica em todas as idades, esta torna-se, ainda mais essencial à medida que envelhecemos, por contribuir em grande escala, para a manutenção da independência funcional.

Para a avaliação desta independência funcional existem vários instrumentos de avaliação geriátrica. O Índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez ABVD’s, sendo estas definidas como, de modo sucinto, como o conjunto de atividades primárias da pessoa, relacionadas com o autocuidado e a mobilidade, que permitam ao indivíduo viver sem necessidade de ajuda. Já o Índice de  Lawton avalia o nível de independência da pessoa idosa no que se refere à realização das  AIVD´s, sendo constituídas pelas atividades que possibilitam à pessoa a adaptar-se ao meio e manter a sua independência na comunidade.

Também na necessidade de identificar a perda funcional de pessoas idosas foram desenvolvidas as baterias de Fullerton. A bateria de aptidão física funcional de Fullerton tem como objetivo avaliar a ApF de pessoas com mais de 60 anos. Sendo a aptidão física funcional reconhecida como a capacidade fisiológica para realizar atividades normais do dia a dia de uma forma segura e independente, sem excesso de fadiga, esta bateria propõe avaliar a capacidade dos sistemas músculo-esquelético, cardiorrespiratório e neurológico através da avaliação de parâmetros físicos como: a capacidade cardiorrespiratória, a resistência muscular, a flexibilidade, a agilidade e a composição corporal.

2. Metodologia

A questão que se coloca neste estudo é a seguinte: A prática de AF reduz o nível de dependência das AVD´s e AIVD´s, ao melhorar o nível de ApF de idosas?

Na tentativa de resolver este problema realizou-se um estudo do tipo quantitativo. Já para a determinação da amostra a estudar recorreu-se ao método probabilístico, utilizando-se o procedimento amostragem por cachos. Após um contacto prévio com a instituição, através de uma reunião agendada com a diretora técnica, a técnica de serviço social, da lista de idosos institucionalizados, selecionou 16 idosas que apresentaram maior disponibilidade e maior acessibilidade à concretização do estudo, respeitando os critérios próprios de inclusão de cada grupo. Para o grupo praticante, as idosas teriam obrigatoriamente de praticar atividade física há pelo menos um ano com uma frequência mínima semanal de uma vez. Quanto ao grupo não praticante, as idosas selecionadas nunca praticaram atividade física. Para ambos os grupos, as idosas teriam de ter 65 ou mais anos. A média de idades das 16 voluntárias é de 81,06±6,567 anos. Já o grupo de idosas praticantes, constituído por oito elementos, apresenta uma média de idades de 77,50±5,071 anos, enquanto o grupo não praticante, também com oito elementos, manifesta uma média de 84,63±6,140 anos.

A colheita de dados, composta por três partes, decorreu entre os dias 4 a 12 de Junho, durante os períodos da manhã, na Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós. O tempo médio gasto no levantamento dos dados por indivíduo foi cerca de 1h. A primeira parte correspondia à aplicação de um questionário de identificação geral (Anexo A) que incluía questões relativas à identificação pessoal, habilitações literárias, estado de saúde e situação de prática de atividade física. A segunda parte correspondeu à realização da bateria de aptidão física funcional de Fullerton, composta pelos seguintes testes: levantar e sentar na cadeira; flexão do antebraço; estatura e peso; sentado e alcançar; sentado, caminhar 2,44m e voltar a sentar; alcançar atrás das costas; e andar seis minutos. A aplicação dos testes respeitou a ordem apresentada, seguindo com rigor o protocolo (Anexo B). Nesta fase, para completar a informação relativa à composição corporal⁴, além da estatura e peso, também foram registados valores do Índice de Massa Corporal (IMC), da percentagem de Massa Gorda (% FAT), da percentagem de Massa Muscular (% MUS) e do nível de gordura visceral. Por último, na terceira parte da recolha de dados, utilizaram-se duas escalas de avaliação do grau de dependência na realização de certas atividades – o Índice de Barthel e o Índice de Lawton –, tendo o investigador questionado o cuidador (técnico de ação social) de forma a não tornar o processo tão moroso. O Índice de Barthel⁵ (Mahoney e Barthel, 1965; Wade e Colin, 1988) é um instrumento de avaliação das atividades básicas da vida diária (ABVD). Este índice é composto por 10 ABVD, sendo que cada atividade apresenta entre dois a quatro níveis de dependência, em que a pontuação 0 corresponde à dependência total, sendo a independência pontuada com 5, 10 ou 15 pontos em função dos níveis de diferenciação, de acordo com o Anexo C. A sua cotação global oscila entre 0 e 100 pontos⁶, variando de forma inversamente proporcional ao grau de dependência, ou seja, quanto menor for a pontuação maior é o grau de dependência. Este índice possibilita a avaliação da capacidade funcional do idoso e determina o grau de dependência de forma global e de forma parcelar em cada atividade. Já o Índice de Lawton (Lawton e Brody, 1969) é um instrumento de avaliação das atividades instrumentais da vida diária (AIVD). É composto por oito atividades: cuidar da casa, lavar a roupa, preparação da comida, ir às compras, utilização do telefone, utilização de transporte, gestão do dinheiro e gestão da medicação. Cada item apresenta três, quatro ou cinco níveis diferentes de dependência, pelo que cada atividade é pontuada de 1 a 3, de 1 a 4 ou de 1 a 5, em que uma maior pontuação corresponde a um maior grau de dependência, variando entre 8 a 30 pontos⁷.

Para o tratamento estatístico dos dados, a ferramenta utilizada foi o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 for Windows. Numa primeira etapa, os dados foram explorados através da estatística descritiva, com o objetivo de obter o perfil do conjunto de dados, através de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-padrão). A análise inferencial foi executada pelo T-teste para observar a existência de diferenças significativas nos dados de ambos os grupos e pela correlação de Pearson para apurar a existência de associações entre diferentes variáveis.

⁴Os valores da composição corporal, excetuando a estatura, foram obtidos através do Monitor de Composição Corporal marca Omron BF511.
⁵O Índice de Barthel surge como um instrumento válido, fiável e fácil de aplicar na avaliação do grau de autonomia. Surge como mais significativo a avaliação dos itens do que o resultado global, porque permitem identificar onde estão as incapacidades. (Araújo et al, 2007: 65)
⁶Pontuação Índice de Barthel: 90-100 Independente; 60-89 Ligeiramente dependente; 40-55 Moderadamente dependente; 20-35 Severamente dependente; <20 Totalmente dependente.
⁷Pontuação Índice de Lawton: 8 Independente; 9-20 Moderadamente dependente, necessita de uma certa ajuda; >20 Severamente dependente, necessita de muita ajuda.

Apresentação de Resultados

A amostra, constituída por 16 idosas da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, apresenta uma média de idades de 81,06±6,567 anos. A idade do grupo praticante varia  entre um mínimo de 71 e um máximo de 85 anos, manifestando uma média de  77,50±5,071 anos. Enquanto no grupo não praticante, a idade varia entre um mínimo de  74 e um máximo de 94 anos, sendo a média igual a 84,63±6,140. O estado civil está  representado nos gráficos 1 e 2, em baixo, onde 56,3% da amostra são viúvas, 25,5%  solteiras e 18,8% casadas. Quanto aos grupos, é no grupo não praticante que se verifica  uma maior percentagem de viúvas (37,50%).

Gráfico 1: Estado Civil, em percentagem

Gráfico 2: Estado civil por grupo (frequência e percentagem)

O meio residente de toda a amostra é rural e como consequência 43,8% não frequentou a escola e 68,8% desempenharam a função de domésticas. Relativamente à composição  corporal, o grupo praticante apresentou os seguintes resultados médios comparativamente  o grupo não praticante (IMC 27,475±3,42 e 27,900±3,41, %FAT  37,187±6,23 e 37,925±6,44 e %MUS 26,913±3,19 e 26,163±4,09, respetivamente).

Para os parâmetros IMC, %FAT e %MUS como o valor de p (0,805;0,819;0,689 , respetivamente) é maior que α, aceita-se a  hipótese nula e logo não se observam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas variáveis em questão.

Quanto aos resultados obtidos pela aplicação da bateria de teste de ApF funcional de  Fullerton, observa-se o seguinte:

Tabela 1: Resultados da bateria de aptidão física Funcional de Fullerton

Em todos os testes, o grupo praticante apresentou melhores resultados que o grupo sedentário. Ao recorrer ao teste T observa-se que existem diferenças estatisticamente significativas em todos os testes físicos, excetuando no teste sentado e alcançar.

No que concerne ao Índice de Barthel, os grupos apresentam igual nível de dependência, demonstrando-se ser independentes nas seguintes tarefas: alimentação, higiene corporal, controlo intestinal e deambulação. Já nas restantes tarefas, o grupo não praticante  apresentou piores resultados, reveladores de maior dependência, especialmente no item banho.

A avaliação global do Índice de Barthel indica que todos os elementos do grupo praticante  são independentes. Já no grupo não praticante, 6 idosas são considerados independentes e   ligeiramente dependentes (Gráfico 3). Desta forma, a amostra insere-se em apenas dois  dos cinco níveis de dependência deste índice. Ainda assim, como comprova o teste T (p =  0,001, sendo menor que α = 0,05, rejeita-se a hipótese nula), há diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, na avaliação global do Índice de Barthel. O  mesmo não se verifica na avaliação por tarefa. Referente ao Índice de Lawton, a  divergência de resultados foi mais notória. Em todos os itens, pela análise dos resultados  do teste T, observam-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, bem  como na avaliação geral. (Anexo I) Comparativamente ao grupo praticante, o grupo não  praticante apresentou maiores dificuldades nas atividades de cuidar da casa, preparar  refeições, usar o telefone e usar dinheiro.

O resultado global aponta para 50% da amostra com dependência severa, representada na totalidade pelo grupo sedentário. Já o grupo ativo apresenta duas idosas independentes e seis moderadamente dependentes na concretização das AIVD’s (Gráfico 4).

Analisando os resultados obtidos da última parte dos procedimentos estatísticos (Tabela  2), correlações, pode observar-se que existe valores significativos de associações entre  umas e alta correlação entre outras. Assim, existem valores significativos de correlação  entre as variáveis: tempo de prática e Índice de Barthel;Tabela 2: Correlações

aptidão cardiorrepiratória e Índice de Barthel; e agilidade, equilíbrio e velocidade e Índice  de Lawton. Já as associações entre: tempo de  prática e Índice de Lawton; aptidão cardiorrespiratória e Índice de Lawton, entre outras apresentam alta correlação.

Análise de Dados

Quanto aos resultados obtidos através da  realização da bateria de Fullerton, em que se verificaram melhores valores em todos os testes, expeto no teste sentado e alcançar, por parte do grupo praticante de AF, outro estudo realizado por Teixeira (2005), sobre o efeito  da atividade física na autonomia funcional e qualidade de vida, surge com a mesma tendência. Confirmando a propensão a que os indivíduos que praticam AF possuem mais força, resistência nos membros superiores e inferiores, resistência aeróbia, velocidade,  agilidade, equilíbrio dinâmico, o que poderia indicar que a prática de atividade física  influencia uma melhor autonomia funcional nos idosos.

À semelhança dos resultados auferidos pelas escalas de Barthel e Lawton, Borges et al (2009), constatou que entre os idosos ativos fisicamente também existe um declínio da capacidade funcional, associado ao processo de envelhecimento, mas de forma mais lenta  e menos intensa que no grupo sedentário, pois não foram detetados casos de dependência  nas ABVD´s e apenas alguns de dependência parcial nas AIVD´s e nenhum de  dependência total. Neste contexto, outro estudo acerca dos efeitos de um programa de  atividade física, de  Guimarães et al (2008) conclui-se que os idosos obtiveram melhorias  na autonomia funcional, repercutindo-se numa menor dificuldade para a realização das  AVD e, como consequência, tornaram-se menos dependentes no contexto social em que  vivem, após a realização desse programa. Contudo, apesar de muitos estudos em várias  áreas de pesquisa, sugerirem que um estilo de vida ativo promove a manutenção da capacidade física funcional de indivíduos idosos por um período mais longo e, consequentemente mantém a sua qualidade de vida, tal não é possível comprovar neste  estudo, uma vez que não foram verificadas diferenças na aptidão física funcional dos  idosos dos dois grupos.

Ainda assim, no campo das correlações a aptidão física, representada pela capacidade cardior respi ratór ia apresentou valores significativos de correlação quando associada ao  Índice de Barthel e alta correlação quando emparelhada com o Índice de Lawton. Num estudo sobre a funcionalidade e a AF, Lobo et al (2007), verificaram que existe uma  correlação entre a aptidão física e o Índice de Barthel: quanto menor a aptidão física,  menor pontuação de Barthel, ou seja maior grau de dependência.

De encontro aos fortes valores de correlação entre tempo de prática de AF e o Índice de Lawton, existe a sugestão de Borges et al (2009) de prováveis relações existentes entre a prática regular de atividades físicas e a manutenção ou aquisição de bons níveis de autonomia para o desempenho das AVD´s e AIVD´s durante o processo de  envelhecimento.

Conclusão

Deste estudo retiraram-se as seguintes conclusões: não existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos valores de ApF; o grupo não praticante revela maiores níveis de dependência no desempenho da ABVD banho e das AIVD’s cuidar  a casa, preparar refeições, usar o telefone e usar o dinheiro; existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos Índices de Barthel e Lawton, assumindo  o grupo não praticante maiores níveis de dependência; e idosas praticantes  apresentam maiores níveis de independência nas ABVD’s e AIVD’s. Dado à não existência  de diferenças na ApF entre os grupos e atendendo ao problema de partida, não poderei  inferir que exista uma relação de causa-efeito como sugerido a priori.

Contudo, estas conclusões apresentam algumas fragilidades na medida em que a diferença média de idades entre o grupo praticante e o grupo não praticante torna-se exagerada. Isto porque estudos indicam que o fator idade pode influenciar o grau de dependência,  existindo a tendência de que indivíduos mais velhos apresentem maiores níveis de  dependência. Outra limitação tem a ver com o facto da amostra não ser representativa e  portanto não se poderá aplicar as conclusões à população.

Referências Bibliográficas

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SIMÕES, António (2006). A Nova Velhice – Um novo público a educar, Porto: Ambar
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Universidade do Porto

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Nov 21, 2012

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CLEANING THE AIRWAYS: Concepts, Techniques and Principles

LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS: conceptos, técnicas y principios

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AUTORES: Maria do Carmo Cordeiro, Elsa Menoita, Duarte Mateus

RESUMO

O presente artigo tem por objectivo fazer uma breve revisão sistemática das principais técnicas de limpeza das vias áreas utilizadas na Reeducação Funcional Respiratória, na  abordagem da pessoa, com patologia respiratória com hipersecreção brônquica. Contudo,  não é nosso propósito dar este assunto como esgotado neste artigo, mas proporcionar  conhecimentos firmados sobre as diferentes técnicas utilizadas nos métodos de limpeza  das vias áreas tendo por base o “estado de arte” neste domínio. Abordaremos os  princípios na escolha da técnica de limpeza das vias áreas, incluindo a base fisiológica e  fundamentação da técnica e, seu objectivo terapêutico, aliado à praxis do enfermeiro de  reabilitação, na abordagem da pessoa com patologia respiratória com retenção de  secreções.

Palavras-chave: enfermeiro de reabilitação, técnicas de limpeza das vias aéreas.

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ABSTRACT

This article aims to briefly review the main techniques of systematic street cleaning areas used in the Functional Respiratory Reeducation in approaching people with respiratory disease with bronchial hypersecretion. However, it is not our purpose to give this subject as exhausted this article, but signed to provide knowledge about the different techniques used in the methods of street cleaning areas based on the “state of the art” in this field. We will discuss the principles in the choice of the cleaning of the airways, including the  physiological basis and rationale of the technique and its therapeutic purpose, together  with the praxis of the rehabilitation nurse in approaching people with respiratory disease  with retention of secretions.

Keywords : Rehabilitation nurses, cleaning techniques airway.

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INTRODUÇÃO

A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) é uma terapia que utiliza fundamentalmente  o movimento na sua intervenção (OLAZABEL, 2003; HEITOR, 1998).

Sabemos pois, que  situações que causem alterações funcionais das vias áreas, da função do sistema  mucociliar, da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, ou comprometimento da  eficácia da tosse condicionam de forma significativa a ventilação pulmonar, a permeabilidade das vias áreas causando estase de secreções e, originando situações patológicas do aparelho respiratório, como atelectasia, pneumonia. Neste contexto, Hoeman (2000, p.393) refere que: “ só uma intervenção precoce consistente pode aliviar  os sintomas respiratórios e evitar que a deterioração progrida”.

Nesta perspectiva, uma das principais indicações da RFR é segundo Olazabel (2003, p.1807): “manter ou melhorar a permeabilidade das vias áreas, facilitando a eliminação de secreções quando há problemas obstrutivos (…) baseando-se os métodos que facilitam a eliminação de secreções brônquicas no movimento).” A mesma autora (2003, p.1812) acrescenta que: “ em indivíduos secretantes crónicos a manutenção da permeabilidade das vias áreas reflecte-se em menor número de internamentos, numa maior independência na realização de vida diária, menor cansaço (…) factores que traduzem um maior grau de autonomia e maior qualidade de vida (…).”

As técnicas de limpeza das vias áreas fazem igualmente parte dos programas de pré e pós operatórios de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, sendo ainda, fundamentais em situações de fraqueza muscular dos músculos respiratórios que tornam a tosse ineficaz,  como sejam as patologias neuromusculares e situações de imobilidade prolongada.

Assim, e de acordo com Bradley et al (2006), a utilização de técnicas de limpeza das vias  áreas  têm como objectivos: reduzir a progressão da doença respiratória, optimizar os  mecanismos de clearence mucociliar, prevenir a obstrução brônquica e o acúmulo de  secreções brônquicas, melhorar a ventilação pulmonar, diminuir os gastos energéticos  durante a ventilação, manter a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior  efetividade da tosse, e facilitar a expectoração. Mayer et al (2002) acrescentam que, estas  são indicadas para pessoas com volume de secreção pulmonar acima de 30mL por dia,  doença aguda com produção de secreção, insuficiência respiratória aguda com sinais  clínicos de secreção retida, atelectasia lobar aguda e anormalidades da ventilação e  perfusão (MAYER et al, 2002).

CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Tem sido ao longo dos tempos explanada na literatura científica a fundamentação das técnicas de limpeza das vias aéreas e a sua respectiva aplicação na prática clínica na abordagem da pessoa com patologia respiratória. De acordo com Liebano et al (2009),  verifica-se contudo, na literatura científica falta de padronização na linguagem utilizada  para a denominação destas técnicas de limpeza das vias aéreas na RFR, encontrando-se diversas terminologias para a mesma técnica. Manobras cinesioterapêuticas manuais, técnicas de clearence das vias aéreas são, também, termos utilizados. Apesar da diversidade de nomenclaturas encontradas, o que as diferencia são pequenas variações peculiares na sua execução, sendo o objectivo terapêutico comum.

Também, no que diz, à classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas, encontrámos  alguma diferença de autores para autores. Por exemplo, Postiaux (2004) classifica as  técnicas de limpeza das vias aéreas, respectivamente, em técnicas principais de higiene  brônquica e portanto com efeitos diretos sobre a limpeza das vias aéreas e, em técnicas de efeito induzido por auxílio instrumental, que devem ser consideradas, na opinião de Postiaux (2004) como técnicas coadjuvantes e, portanto, complementares as técnicas  principais. No que diz respeito as técnicas principais, Postiaux (2004) acrescenta que a sua  escolha intervencional deve ser baseada nos quatro únicos modos ventilatórios  possíveis ao ser Humano (POSTIAUX, 2004) e, são elas: uma  inspiração lenta ou forçada,  uma expiração lenta ou forçada. Assim, nas técnicas principais, Postiaux (2004)  inclui: as técnicas expiratórias lentas; as técnicas expiratórias forçadas; as técnicas  inspiratórias lentas; as técnicas inspiratórias forçadas . Nas técnicas coadjuvantes, incluem, de acordo com o autor acima citado: a técnica posicional; a  ventilação com pres- -são positiva expiratór ia; os complementos mecânicos e a análise  específica dos choros e do exercício físico. Outros autores, como Machado (2008), classificam as técnicas de  limpeza das vias aéreas quanto: à utilização da gravidade paradrenagem ou desprendimento das secreções de segmentos pré-determinados da árvore  traqueobrônquica; à utilização de ondas de choque ou choque mecânico na parede  torácica; vibroterapia e percussões; à utilização da compressão de gás ou variações de  fluxo expriratório, favorecendo a interacção gás-líquido; pressão expiratória; tosse e suas  variações, técnica de expiração forçada (TEF) e aumento do fluxo expiratório (AFE).

A figura 1 representa esquematicamente, a classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas descritas por Machado (2008). Importa referir que esta classificação contempla as  técnicas mais utilizadas no âmbito da intervenção do enfermeiro de Reabilitação, pelo que  seguiremos esta classificação na descrição das técnicas. Não se pretende neste artigo estabelecer uma nomenclatura única, pelo que, optámos pela denominação da técnica em função do seu objectivo terapêutico e base fisiológica, no âmbito da intervenção do enfermeiro especialista de Enfermagem de Reabilitação. Para pôr em prática as técnicas de  limpeza das vias aéreas, é fundamental uma série de prérequisitos por parte do  enfermeiro de Reabilitação, como a:

  • Avaliação da história pregressa da pessoa (história de hábitos tabágicos, patologia respiratória crónica, terapêutica actual, etc);
  • Avaliação objectiva da pessoa: padrão respiratório, presença de dispneia, presença de tosse, dor, febre, auscultação pulmonar ;
  • Consulta do processo clínico: análises (hemoglobina, estudo da coagulação), gasimetria;
  • Observação da Radiografia do tórax, de forma a melhor direccionar a sua intervenção e seleccionar a técnica de limpeza das vias aéreas mais adequada a cada situação particular.

FIGURA Nº 1 – CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Fig.1- Adaptado de MACHADO, M. – Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.,2008- Classificação das técnicas de remoção de secreções brônquicas . Consenso de Lyon.I Conferência em Fisioterapia Respiratória 1994-2000.

TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

  • Drenagem postural

A drenagem postural (DP) é uma técnica usada para drenar as secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões. O princípio usado para mobilizar  as secreções e facilitar a sua eliminação é o da gravidade (MACHADO, 2008).

A DP realiza-se colocando a pessoa em diversas posições, baseadas nas divisões segmentares da árvore brônquica, de modo que, pela acção da gravidade promova a  progressão e drenagem das secreções (KISNER e COLBY, 2005). São habitualmente,  conforme autores, usadas dez (HEITOR, 1998) ou doze posições (KISNER e COLBY;  2005) de drenagem postural, cada posição para drenar o respectivo segmento pulmonar  deve ser mantida por 5 a 10 minutos (WILKINS et al, 2009), outros referem que o tempo  em cada posição pode variar de 15 a 60 minutos (YOKOTA et al., 2006), e modificadas  conforme a tolerância e condição da pessoa (WILKINS et al, 2009). As nebulizações com   broncodilatadores, se prescritas, devem ser administradas cerca de 15 minutos antes de se  iniciar a drenagem. Contudo, nos casos em que o declive está contra-indicado ou não é  tolerado, como por exemplo, na insuficiência cardíaca direita; no edema pulmonar; na  hipertensão arterial grave; presença de hemoptises; hipertensão intracraneana e edema  cerebral; aneurisma aórtico e cerebral; hérnia do hiato esofágico e refluxo gastroesofágico;  na pessoa idosa, na pessoa com dispneia e em certos tipos de cirurgia,  utiliza-se nestes casos, a drenagem postural modificada (OLAZABEL, 2003), isto é, com a  cama na posição horizontal ou com o tronco elevado, de acordo com a condição clínica da  pessoa (HEITOR, 1998). Poderá associar-se à drenagem postural, para auxiliar na  progressão das secreções, manobras acessórias como a percussão, vibração, compressão e vibrocompressão que serão descritas a seguir. E, na fase de expulsão utilizar-se o huff ou a  tosse (OLAZABEL, 2003).

Em revisão de literatura sobre os efeitos da drenagem postural, verifica-se que os autores são concordantes, no facto de ser uma técnica usada para promover a mobilização das secreções brônquicas, mas a sua efetividade como técnica única é questionável, sendo mais  eficaz combinada com outras técnicas de desobstrução brônquica (IKEA et al, 2006).Estudos demonstraram que pessoas com fibrose quística expectoraram duas vezes  mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse (FERNANDES, 2004).

Outros estudos verificaram que a associação da drenagem postural com a técnica de  expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos,  produzindo assim evidências objetivas da melhoria da função pulmonar (MORGADO,  2002).

  • Drenagem autogénica (DA)

A drenagem autogénica, também designada por autodrenagem, foi desenvolvida por  Chevalier, nos finais dos anos sessenta, combina o controlo respiratório com padrões  ventilatórios a diferentes volumes pulmonares (MACHADO, 2008). Trata-se de uma  técnica de higiene brônquica que utiliza inspirações e expirações lentas, activas,  controladas pela pessoa (MACHADO, 2008). Têm por objectivo, segundo Presto e  Damásio (2009). “ (…) a realização da desobstrução brônquica por meio de utilização de  diferentes volumes pulmonares”. É particularmente utilizada como método preferencial de  igiene brônquica em pessoas portadoras de patologia respiratória crónica, como a  Fibrose Quística (POSTIAUX, 2004). Esta técnica é habitualmente realizada na posição de  entada, e dá grande autonomia à pessoa (MACHADO, 2008). O procedimento inicia-se   volume de reserva expiratória (VRE) com o intuito de mobilizar as secreções localizadas nas vias aéreas distais, e progressivamente até ao volume de reserva inspiratória a fim de mobilizar as secreções das vias aéreas mais proximais (MACHADO,  2008).

Alguns autores dividem a realização da técnica em três fases, respectivamente: a fase de desprendimento das secreções a partir de brônquios mais periféricos; a fase de acumulação nos brônquios de médio calibre, e por último a fase de expulsão, em que a pessoa expulsa as secreções, com um huffing de grande volume ou tosse (PRESTO e DAMÁSIO 2009). Esta técnica tem como limitação, o facto de necessitar da colaboração efectiva da pessoa, não sendo, por isso, aconselhável a sua utilização em crianças pequenas, como Olazabel (2003,p.1810) o refere: “ (…) para crianças até aos 8 anos segundo uns autores e até aos 12 anos segundo outros”. Contudo, encontrámos alguma discordância na literatura, por seu lado Postiaux (2004) diz que: “ trata-se de uma técnica  que pode ser aplicada a partir dos 5 ou 6 anos de idade, após um período de treinamento suficiente.” Machado (2008) acrescenta, que deve ser evitada em pessoas dispneicas.

Acresce ainda o facto, de se tratar de uma técnica que requere uma aprendizagem longa. A   este propósito Postiaux (2004, p.149) diz que: “ (…) uma única de sessão de drenagem autogénica dura 30 a 45 minutos, às vezes mais. Igualmente, é necessário prever de 10 a 20 horas para ensinar os princípios gerais do método.” De igual modo, Machado (2008), refere que, a DA necessitava um período de 10 a 20 horas de aprendizagem, realizadas em sessões de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia. Quando comparada às chamadas técnicas convencionais de limpeza das vias aéreas (drenagem postural, tosse, vibrações, percussões, expirações forçadas), a drenagem autogénica conforme o refere Postiaux  (2004; p. 148): “ parece ter uma eficácia similar a estes métodos, em termos de  parâmetros funcionais, iguais aos da técnica de PEP-Mask)”. Acrescentado, mesmo que  esta técnica: “ parece produzir uma maior quantidade de expectoração do que essas  técnicas (…). Pode-se mesmo observar uma melhoria da saturação de oxigénio durante a  DA versus a DP.”

  • Percussão Torácica

A percussão torácica, também, comummente designada por tapotagem, pode ser definida como ondas de energia mecânica realizadas com as duas mãos em forma de concha, de forma ritmada ou compassada sobre a parede torácica e transmitidas aos pulmões, principalmente nas regiões correspondentes à ausculta de ruídos adventícios pulmonares  (ex: roncos, fervores) (MACHADO, 2008). De acordo  com Hoeman (2000, p.416), “ a   mão em forma de concha cria uma almofada de ar entre aquela e o tórax, o que produz um  som surdo durante a percussão.” Esta manobra pode ser considerada  como um procedimento mucocinético, tendo como objectivo desprender as secreções brônquicas,  pela acção das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora, e mobilizando as  secreções, facilitando a sua condução para  uma região superior da árvore brônquica,promovendo a eliminação. As percussões são aplicadas sobre a parede torácica  da região a tratar (POSTIAUX, 2004).

Apesar de ser uma técnica amplamente utilizada, é alvo de algumas controvérsias, pois alguns estudos tendem a demonstrar que a sua aplicação leva a microatelectasias,  podendo provocar broncospasmo; por outro lado outros afirmam que é eficaz no transporte mucociliar e mobilização de secreções (PRESTO e DAMAZIO, 2009). A este  propósito Machado (2008, p.25) refere que: “ na prática, parece ser bastante eficaz,  principalmente nos doentes com hipersecreção com ausência de broncoespasmo, já que  após a sua execução se observa um aumento da expectoração com melhora da ausculta  pulmonar e até reaparecimento de som vesicular em regiões onde se encontrava ausente.”

Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade  com que a percussão deve ser realizada. Para Presto e Damázio (2009), o factor mais  importante da aplicação desta técnica é a “constante” da sua realização, isto é, o  enfermeiro deve manter uma força moderada  e o ritmo deve ser constante. Portanto, o movimento sobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica, mantendo-se a mesma força  e alternando-se as mãos que percutem sobre o tórax, com frequência de 240 ciclos por  minuto, conforme descrito por Yokota et al (2006).

Verifica-se também falta de consentaneidade na literatura quanto ao facto desta ser  aplicada directamente sobre a pele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto, a maioria  dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua (LIEBANO et al, 2009).  Utilizando almofadas ou toalhas implica maior força para se obter os mesmos resultados,  já que grande parte da “almofada de ar” se perde nelas. Porém, em presença de pele  sensível ou sentimentos de pudor da pessoa, pode-se utilizar um traje hospitalar fino,  toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso (LIEBANO  et al, 2009). Estas manobras são preferencialmente realizadas com a pessoa em decúbito  dorsal ou lateral, evitando-se as proeminências ósseas e a região mamária.

Há autores que estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém  não se verifica consenso na literatura. Faling (1986), por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos, podendo chegar a dez minutos. Hoeman (2000) defende que, esta deve ser realizada entre dois a três minutos. Presto e Damázio (2009) referem que, esta deve ser realizada entre 3 a 5 minutos. No entanto, outros autores  defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da  auscultação pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada pessoa (LIEBANO et al, 2009).

Outro aspecto também gerador de controvérsias é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada. Alguns autores defendem que a técnica pode ser realizada tanto na inspiração como na expiração, isto é, nos dois tempos da respiração (YOKOTA et al,  2006). Na opinião de Machado (2008), a técnica tanto pode ser realizada na inspiração  como na expiração, uma vez que, segundo este autor, quando aplicada continuamente  durante o ciclo respiratório, o efeito da técnica é intensificado pela ritmicidade das  percussões e propagação do efeito vibratório. Postiaux (2004, p.251) acera  que : “ Somente as percussões podem ser aplicadas durante os dois tempos da ventilação”.  Outros autores, não partilham desta opinião, referido que a técnica de percussão deve ser  apenas aplicada na fase expiratória, justificando este procedimento, pelo facto, de que na  fase expiratória as secreções já “soltas” são facilmente mobilizadas para as regiões mais proximais da traqueia, favorecendo a sua eliminação (LIEBANO et al, 2009). E, ao realizar a técnica na fase inspiratória, na opinião de alguns autores, o movimento aéreo conduziria as secreções para as regiões mais distais dos pulmões (LIEBANO et al, 2009).

A percussão é contra-indicada nos seguintes casos: quando há presença de ruídos  sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fractura de costelas,  sobre a coluna vertebral, cardiopatia grave, hemoptise, arritmia cardíaca importantes,  pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de póscirúrgico e logo após  as refeições (LIEBANO et al, 2009), osteoporose, derrame pleural, enfisema (HOEMAN,  2000), pneumotorax não drenado (AZEREDO, 1993), tuberculose pulmonar activa  (OLAZABAL, 2003), medicação anti-coagulante sistémica (KISNER e COLBY, 2005) ou  úlceras de pressão no tórax (FALING, 1986).

É uma técnica que necessita de mais evidência científica, quanto ao seu efeito na prática  clínica, quanto ao número de percussões por minuto, ao tempo de realização da técnica  (MACHADO, 2008).

  • Vibração Torácica

A vibração torácica é uma técnica de limpeza das vias aéreas que consiste em exercer uma ligeira pressão com as duas mãos (ou uma sobre a outra) sobre a parede torácica e, simultaneamente vibrar rapidamente a parede torácica, enquanto a pessoa expira  (KISNER e COLBY, 2005). As vibrações são produzidas segundo Postiaux (2004, p.250):  “por uma sucessão de contracções alternadas dos flexores e extensores do cotovelo,  trata-se na verdade, de uma tetanização, de uma  contracção isométrica do membro   superior (…)”, produzido uma força vibratória com a intensidade suficiente que se  transmite às paredes do tórax e consequentemente aos pulmões (YOKOTA et al, 2006). A  pressão da vibração deve ser feita no sentido cefalo-caudal e lateromedial, ou seja, “para  baixo e para o meio” e com uma pressão tolerável para a pessoa (COSTA, 1991). É de frisar,  que a pessoa deve estar em posição de drenagem postural, quando a mesma não for  contraindicada (MAYER et al, 2002).

A vibração, como anteriormente referido, é uma técnica manual de higiene brônquica, com  o objectivo de fluidificação das secreções, aumento do transporte mucociliar,  mobilização das secreções já livres na árvore brônquica em direcção aos brônquios de  maior calibre, visando a expulsão das secreções (MAYER et al, 2002). O efeito positivo  desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação.

São geralmente realizadas após a percussão torácica e a pressão deve ser aplicada durante  a fase expiratória (WILKINS et al, 2009). A vibração é, portanto, sempre aplicada durante  a expiração lenta após uma inspiração máxima (LIEBANO et al, 2009). As mãos do  enfermeiro são colocadas sobre a região do tórax seleccionado pela auscultação pulmonar, exercendo uma ligeira pressão sobre essa área, para potencializar o efeito vibratório, através da contracção isométrica dos membros superiores que se repercutem sobre as  palmas das mãos do enfermeiro e, sobre a região do tórax a tratar produzido o efeito  vibratório. Esta manobra pode ser repetida diversas vezes (HOEMAN, 2000). Apresenta,  portanto, melhor eficiência quando realizada após a percussão, uma vez que as secreções  já se encontram soltas.

Em situações em que a pessoa não pode participar, como em pessoas submetidas a ventilação mecânica, e dado que esta técnica é apenas aplicada na fase expiratória, e por  ser necessário a utilização de uma ligeira pressão sobre a parede torácica, recomenda-se  nestas situações , observar os movimentos respiratórios, de forma a não  contrariar os movimentos da dinâmica costal, e desencadear situações de assincronismo  dos movimentos respiratórios (LIEBANO et al, 2009).

Constituem contra indicações das vibrações torácicas a presença de enfisema subcutâneo, osteoporose, metástases costais, deficiências da coagulação, hemorragia pulmonar, broncoespamos tuberculose, dor torácica, presença de contusões pulmonares (POSTIAUX, 2004).

  • Compressão Torácica

A compressão é definida por alguns autores, como uma forma mais vigorosa de vibração (KISNER e COLBY, 2005), que consiste na compressão da parede do tórax, exercida durante toda a fase expiratória do ciclo respiratório (YOKOTA et al, 2006). É igualmente designada por alguns autores de compressão torácica manual (AVENA et al, 2008) ou   tosse assistida (PRESTO e DAMAZIO, 2009) e, ainda de pressão manual expiratória  (YOKOTA et al, 2006). Segundo Avena et al (2008), compressão é uma técnica que  durante a fase expiratória comprime a parede do tórax e descomprime na fase inspiratória,  acilitando a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais, a fim de facilitar melhor esvaziamento pulmonar, facilitar a mobilização das  secreções das vias aéreas distais para as proximais e a favorecer a ventilação pulmonar (AVENA et al, 2008). Para sua realização, as mãos do enfermeiro devem ser colocadas  espalmadas com dedos aduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos fixos para a  realização dos movimentos, acompanhando a dinâmica da respiração.

Num estudo comparativo, em pessoas em que foi realizada aspiração endotraqueal com e  sem compressão torácica por 5 minutos, verificou-se que no grupo em que se utilizou a  manobra associada à aspiração apresentou maior quantidade de secreções eliminadas  (JERRE et al, 2007).

A compressão é contra-indicada nos seguintes  casos: fracturas de costelas; osteoporose,  sobre costelas flutuantes ou pneumotórax espontâneo não controlado; edema agudo de  pulmão; cardiopatias valvulares; extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em  estado de crise respiratória (LIEBANO et al, 2009).

  • Vibrocompressão torácica

A Vibrocompressão torácica consiste na combinação das manobras de vibração e de compressão torácica (YOKOTA et al, 2006). É aplicada durante a fase expiratória, segundo Yokota et al, (2006, p.343): “ de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas  centrais e inferiores e a ventilação pulmonar.”

  • Ciclo activo das técnicas respiratórias (CATR)

Esta técnica foi descrita inicialmente por Thomsom nos finais dos anos 60, e o CATR, como o próprio nome o indica, consiste num ciclo de técnicas de combinadas: o controlo  da respiração, com respiração diafragmática, exercícios de expansão torácica e a técnica de expiração forçada (TEF) (MACHADO, 2008). Tem como objetivos a fluidificação e a mobilização das secreções brônquicas, sendo referida como uma técnica efetiva na  remoção de secreções (MACHADO, 2008).

Esta técnica é assim composta por três fases ventilatórias:

  • Controlo Respiratório, com exercício da respiração diafragmática;
  • Exercícios de expansão torácica, com ênfase na inspiração. Três a quatro exercícios de expansão torácica. Esta fase visa promover o desprendimento das secreções, otimizar a ventilação. Podem nesta fase associar-se manobras de vibração e percussão (MACHADO,  2008);
  • A técnica de expiração forçada (TEF), combina uma ou duas expirações forçadas (huff)  com períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003).
  • Terminar com o controlo da respiração (MACHADO, 2008).

O CATR deve ser adaptado a cada pessoa, alternando as técnicas mais activas com a respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se as secreções se deslocarem lentamente  pode ser mais adequado usar duas séries de exercícios de expansão torácica e duas séries da técnica de expiração forçada (Pryor et al, 2002). Se a pessoa apresentar broncospasmo  é aconselhável fazer só um huff e maiores períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Nalgumas pessoas, o CATR elimina secreções na posição sentada, mas noutras são necessárias posições assistidas pela gravidade, sendo essencial recorrer à  drenagem postural clássica.

Para o mesmo autor supracitado, vários estudos demonstraram que o método de CATR  aumenta o volume da expectoração e reduz o tempo de tratamento em relação aos  métodos convencionais de limpeza das vias aéreas.

  • Tosse dirigida

Este tipo de tosse é uma tosse intencional, ensinada, que visa simular as características da tosse espontânea e eficaz. Trata-se segundo Postiaux (2004, p.182): “de um esforço de  tosse voluntária”. Esta técnica é análoga ao reflexo da tosse, mas sem a fase irritativa  (PRESTO e DAMÁSIO, 2009). Desta forma, a tosse dirigida visa compensar as limitações   físicas que comprometem a tosse espontânea.

Em algumas situações, como sejam, nos pós operatórios de cirurgia devido ao medo da  dor, ou na presença de situações de restrição ventilatória que comprometem tosse eficaz, a tosse dirigida constitui uma estratégia de intervenção.

Wilkins et al (2009) referem que, é fundamental ter presentes três aspetos no ensino da  tosse dirigida, e são eles: ensino da postura correta; controlo respiratório e por último  exercícios de fortalecimento para os músculos expiratórios, para uma tosse dirigida eficaz.  A posição de sentada é a posição ideal para executar a técnica, dado que facilita por um  lado a expiração e a compressão torácica (MACHADO,  2008). Podendo, ainda realizar-se com a pessoa em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada, com uma ligeira flexão dos  joelhos e apoio dos pés no colchão. Após o correto posicionamento a pessoa é orientada  pelo enfermeiro solicita a realizar uma tosse voluntária, ou seja, após uma inspiração  profunda contrai a musculatura abdominal com a glote fechada, e seguidamente expectora (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). É uma técnica que requer demonstração e treino por parte da pessoa.

  • Tosse assistida

Na literatura, o termo de tosse assistida apresenta um manancial de termos sinónimos, como: cinética, induzida ou manualmente assistida (TMA), quad cough, compressão torácica manual, pressão torácica manual ou squeezing e, tosse manual ou compressão diafragmática (HOEMAN, 2000). Para Hoeman (2000, p.415): “ o processo de tosse  assistida é similar ao da manobra de heimlich, devendo o movimento ser coordenado com  a tentativa do utente para fazer uma expiração forçada”. A tosse manualmente assistida é  segundo Wilkins et al (2009, p.935): “ aplicação externa de pressão na caixa torácica ou na  região  epigástrica, coordenada com a expiração forçada”, portanto, trata-se de uma  manobra de compressão na base do tórax de forma a acelerar o fluxo aéreo e deste modo  tornar a tosse mais eficaz (OLAZABAL, 2003). Esta contra-indicada nas situações de  osteoporose, tórax instável, gravidez, hérnia do hiato, situações de abdómen agudo,  aneurisma do aórtico abdominal (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).

A tosse assistida é utilizada nas situações em que a pessoa é incapaz de expulsar forçadamente o ar para expulsar as secreções brônquicas, isto é, com diminuição da força  dos músculos expiratórios, como sejam em pessoas com patologia neuromuscular, no  pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e em pessoas pouco  participativas (pessoa acamada).

A tosse assistida, consiste em realizar uma simulação do reflexo da tosse com ajuda manual do enfermeiro, utilizando as mãos, antebraço ou ambos, aplicando para o efeito uma ligeira compressão na região torácica ou próxima da região epigástrica, com o intuito  de aumentar a pressão abdominal, de forma a promover a mobilização de secreções e a pessoa expectorar (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).

  • Técnica de expiração Forçada (TEF) e Huff

A técnica de expiração forçada (TEF) é de origem francesa (POSTIAUX, 2004), descrita e definida em 1968 por Thompson (MACHADO, 2008), sendo ainda, considerada por  alguns autores como uma variação da tosse dirigida (MACHADO, 2008).

A técnica tem como o objetivo ajudar na remoção de acúmulo de secreções brônquicas e,  deste modo, segundo Machado (2008, p.28): “ minimizar a compressão dinâmica e  colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar.” A TEF segundo  Postiaux (2004, p.161) consiste: “ de uma expiração forçada realizada a alto, médio ou  baixo volume pulmonar, obtida graças a uma contração energética dos músculos  abdominais (…)”, portanto, combina uma ou duas expirações forçadas (huffs) com  períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se a técnica não for  acompanhada por períodos de relaxamento (controlo respiratório e respiração diafragmática) pode induzir broncospasmos nas pessoas com asma.

A característica básica da técnica é de acordo com Machado (2008, p.28): “ a presença do huff, que é uma manobra de expulsão de ar forçada (…).”

O termo huff é uma palavra de origem inglesa que significa bufar (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). Para Presto e Damázio (2009), o huff pode ser considerada uma manobra de tosse dirigida modificada, e ainda de expiração forçada (WILKINS et al, 2009), ou seja, é um tipo de tosse voluntária.

O huff realiza-se com a boca e a glote abertas fazendo a contracção dos músculos da  parede abdominal e associa-se à respiração diafragmática a fim de prevenir o broncoespasmos (OLAZABAL, 2003). A realização desta técnica pode ser comparada a  uma baforada para embaciar um vidro.

O huff tem mostrado resultados eficazes na eliminação de secreções brônquicas (WILSON et al, 1995) e na melhoria da função pulmonar (WEBBER et al, 1986).

Postiaux (2004) defende que, esta técnica não deve ser utilizada em crianças com menos 2 anos, devido à ocorrência da subida brutal da pressão intratorácica que pode conduzir ao  risco de ruptura parenquimatosa ou brônquica. O huff pode ser utilizado no  pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais; nestes casos solicita-se à  pessoa que utilize uma almofada, por exemplo, a apoiar a região da ferida operatória, de  forma a minimizar a dor na ferida operatória.

  • Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ETGOL)

A técnica de ETGOL foi uma técnica proposta pelo fisioterapeuta Guy Postiaux e, consiste segundo Machado (2008, p.30): “ numa expiração lenta total com a glote aberta (…)”, dirigida essencialmente às obstruções brônquicas médias em pessoas preferencialmente participativas: adultos e adolescentes, isto é, desde a idade de 10 a 12 anos (POSTIAUX, 2004). Sendo também utilizada segundo o mesmo autor em: “ pacientes  broncorreativos, aqueles em que as técnicas forçadas são prejudiciais (manisfestações de hiper-reatividade brônquica).”

Nesta técnica a pessoa deve estar posicionada em decúbito lateral, com a região do pulmão   ser tratada na posição de pendente, ou seja, para baixo (em infralateral)  (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). A utilização desta posição deve-se de acordo com Postiaux  (2004, p.149): “ à busca de uma melhor desinsuflação no pulmão infralateral.” O mesmo  autor acrescenta (2004, p.156) que na posição em decúbito lateral ocorre: “ mobilização  contra-gravitacional das secreções brônquicas “.

Trata-se uma técnica muito selectiva, tal como Postiaux (2004, p.152) o refere: “seu  interesse reside (…) na possibilidade de dirigir a ação para a região infralateral  determinada.” Nas situações em que o decúbito lateral não pode ser utilizado, como nas  situações de presença de drenos, pós operatório imediato, a técnica passa a designar de  ELTG (Expiração Lenta Total com a Glote aberta), isto significa que pode ser realizada em  decúbito dorsal mas conservando o princípio de expiração lenta (POSTIAUX, 2004).

A técnica apresenta contra-indicações, limites e particularidades, dado tratar-se uma técnica que necessita de participação da pessoa, não está indicada em lactentes e nem em crianças até aos 10 ou 12 anos de idade. Postiaux (2004), refere não estar indicada em  situações particulares, como abcessos, obstruções cavitárias e bronquiectasias  importantes, nestas situações recomenda a drenagem postural.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para estarmos seguros das técnicas de limpeza das vias aéreas a utilizar, é fundamental que o enfermeiro de Reabilitação sustente a sua intervenção terapêutica em evidências científicas que possam orientá-lo nas suas intervenções na abordagem da pessoa com patologia respiratória de génese hipersecreção e retenção de secreções brônquicas, seja  qual for o contexto da sua intervenção: Unidade Cuidados Intensivos, medicina, cirurgia, ortopedia. Este foi o objetivo desta revisão bibliográfica que constitui uma primeira etapa  de uma linha de pesquisa, abrindo caminho a novas pesquisas neste domínio. E  corroborando da opinião de Machado (2008, p.22): “ Todas as técnicas são importantes,  porém é necessário aplicá-las no paciente e no momento clínico adequados com objetivos  firmados.”

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Nov 21, 2012

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Quality of life of people with chronic wound

La calidad de vida de las personas con heridas crónicas

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AUTORES: Liliana Martins, Maria Rodrigues, Vanda Mesquita

Resumo

As Feridas crónicas têm sido um desafio para a enfermagem a nível da sua etiologia, evolução, tratamento e reabilitação, particularmente na pessoa idosa, onde a incidência e a prevalência é elevada, segundo os dados fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística de Lisboa. O seu impacto físico, psíquico, social, e afetivo é enorme, tendo repercussões no dia a dia e na dinâmica familiar da pessoa com ferida crónica.

A realização deste estudo de investigação tem como ponto de partida a seguinte questão: “Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?”.

Objetivos: (1): Identificar a relação existente entre a funcionalidade familiar e a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica; (2): Avaliar e classificar a funcionalidade familiar da pessoa com ferida crónica; (3): Avaliar e classificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica; (4): Avaliar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica inserida numa família funcional.

Metodologia: Efetuado um estudo quantitativo, descritivo e transversal.

Resultados: A nossa amostra, segundo o género, é caracterizada por uma maioria do sexo feminino (52%) e o sexo masculino representa 48%. Relativamente ao grupo etário a nossa amostra é mais representada pelos grupos 60-70 e 70-80, com respectivamente 25% e 35%, enquanto que apenas 2% representa o grupo 20-30. No que diz respeito ao estado civil, a nossa amostra é composta maioritariamente por sujeitos casados (55%), seguindo-se os viúvos (23%) e os solteiros (15%). Minoritariamente temos os divorciados (7%). Quanto à composição do agregado familiar, verificamos que 40% da amostra vivem só com o cônjuge e apenas 17% vivem com os filhos. No total da amostra as habilitações literárias dos inquiridos encontram-se distribuídas de forma maioritária ao nível do 1º ciclo (90%) e apenas uma minoria na ordem dos 3% detêm um curso superior. Relativamente à localização anatómica da ferida, a maioria dos inquiridos (45%) são portadores de ferida na perna e 37% nas duas pernas. Enquanto que só 8% têm feridas no pé, apenas 3% tem ferida na região nadegueira e 2% na região inguinal.

Verificamos que a maioria da nossa amostra, 57%, insere-se numa família altamente funcional, embora 28% tenham obtido valores que os inserem numa família moderadamente disfuncional e 15% em famílias severamente disfuncionais. A qualidade de vida foi avaliada através do esquema de Cardiff, sendo os valores obtidos pelos sujeitos, relativamente ao bem-estar, sintomas físicos e vida diária (vivência/perturbação), vida social (vivência/perturbação), qualidade de vida em geral e satisfação com a qualidade de vida. Os valores da nossa amostra indicam níveis médios de satisfação em cada um dos parâmetros analisados.

Conclusão: Os enfermeiros proporcionam uma elevada contribuição na melhoria da qualidade de vida dos utentes com feridas cronicas. Os cuidados de enfermagem de excelência diminuem as recidivas, um maior envolvimento familiar, um aumento da funcionalidade bem como uma elevada satisfação quer do doente quer da família.

Palavras-chave: Qualidade de Vida; Funcionalidade Familiar; Ferida Crónica.

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Abstract

Chronic Wounds have been a challenge to nursing at the level of etiology, treatment and rehabilitation, particularly the elderly, where the incidence and the prevalence is taken according to data provided by National Statistical Institute (INE). Its impact physical, psychic, social and emotional is enormous, whit repercussions on the ever day life in family dynamics of persons with chronic wounds. This study research was as starting point the following question: “Does the family functionality influences the quality of life of people with chronic wound”.

Objectives: (1)Identify the relationship between family functioning and quality of life of people with chronic wounds, (2): Evaluate and classify the functionality person familiar with chronic wound, (3): Evaluate and rank the quality of life of people with chronic wound (4): Assessing the quality of life of people with chronic wound inserted in a functional family.

Methodology: A quantitative, descriptive and transversal study.

Results: In our sample, according the gender, is characterized by a mostly female (52%) and males represent 48%. With regard to the age group our sample is most represented by groups 60-70 and 70-80, with respectively 25% and 35%, whilst only 2% is the group 20-30. With regard to the status, our sample is mainly comprised of married subjects (55%), followed by widows (23%) and single (15%). Minority have divorced (7%). About household composition, found that 40% of sample live alone with their spouse and only 17% live with their children. In the total sample of qualifications respondents are distributed in a majority at the 1st cycle (90%) and only a minority of around 3% holds a university degree. For the anatomical location of the wound, the majority of respondents (45%) carry leg wound and 37% in both legs. While only 8% have wounds in the foot, only 3% are wound in the buttocks region and 2% in the inguinal region. We found that the majority of our sample, 57%, part of a highly functional family, while 28% have obtained values that fit into a moderately dysfunctional family and 15% in severely dysfunctional families. Quality of life was assessed using the Cardiff scheme, the values obtained by the subjects, for the well-being, physical symptoms and daily living (living / disorder), social life (living / disturbance), quality of life in general and satisfaction with the quality of life. The values of our sample show average levels of satisfaction in each of the parameters analyzed.

Conclusion: The nurses provide a large contribution to improving the quality of life of clients with chronic wounds. The nursing excellence decrease relapses, greater family involvement, increased functionality and a high satisfaction of either the patient or family.

Keywords: Quality of life; Chronic Wound; Family functionality

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Introdução

A qualidade de vida “é a percepção do indivíduo da sua posição de vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações” (grupo WHOQOL citado por Canavarro e Pereira 2004, p.1).

As feridas crónicas apresentam-se como um desafio à qualidade de vida das pessoas, à abordagem efectuada pelos profissionais de saúde e aos recursos dispendidos pelas instituições de saúde, no seu tratamento.

O tratamento de feridas crónicas representa nos dias de hoje, um problema para a pessoa, profissionais e instituições de saúde, mas o seu resultado “pode ser melhorado através de equipas multidisciplinares trabalhando em conjunto. Estes profissionais de saúde têm de ser portadores de conhecimentos apropriados e experiencia no manuseamento de feridas para satisfazerem as necessidades desta população de doentes vulnerável”. (Harker, 2006, p.23)

De acordo com Cerqueira (2005), a família é o primeiro grupo social no qual o homem está inserido, ou seja, é a rede inicial de relações de um indivíduo e funciona como matriz de identidade, e como tijolos de uma construção onde são satisfeitas as necessidades que são a base para a conservação, manutenção e recuperação da saúde. A família é encarregada da formação da personalidade, bem como de garantir a socialização e educação para a inserção na vida social.

Quando na família há um membro com ferida crónica, todos os outros estão sujeitos a sofrer de stress e ansiedade. Os membros da família preocupam-se com a gravidade da ferida, com o sofrimento, a morbilidade e a possível morte e, como consequência, podem experimentar diversos sentimentos entre eles o medo, o desamparo, a vulnerabilidade, a insegurança, a frustração e até mesmo a depressão.

A unidade familiar fica assim sujeita a ruturas no seu estilo de vida, desde aspetos relacionados com a privacidade individual até aspetos económicos.

Considerando a simultaneidade e a complexidade dos conceitos, ferida crónica, qualidade de vida e família, e, ao considerar a família como unidade de cuidados e reconhecendo a importância da estrutura e da funcionalidade familiar para a satisfação da pessoa, definimos como pergunta de partida: Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?

A evidência empírica da importância deste estudo surgiu a partir do contacto direto e diário de pessoas com ferida crónica, partilhando com estes os seus diversos sentimentos, na UCSP do Lumiar.

Definimos como objetivos:

  • Aprofundar conhecimentos sobre ferida crónica, qualidade de vida e família;
  • Identificar a relação existente entre a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e funcionalidade familiar;
  • Avaliar e classificar a funcionalidade das famílias com ferida crónica segundo scores do APGAR Familiar;
  • Avaliar e classificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica segundo o esquema de Cardiff.

De acordo com os objetivos e a pergunta de partida, a metodologia será quantitativa segundo uma pesquisa descritiva. O instrumento de colheita de dados escolhido foi o questionário.

Perante tais factos, cabe-nos a nós, profissionais de saúde implicar a pessoa e sua família em todo o processo de tratamento.

 Metodologia

Concordando com Fortin, Vissandjée e Côte (1999:48), qualquer investigação científica tem origem numa situação considerada como problemática, isto é, que causa mau estar, irritação, inquietação e que por consequência exige uma implicação, ou pelo menos uma melhor compreensão do fenómeno observado. Baseadas nestes pressupostos e em situações vivenciadas ao longo deste caminho pela UCSP do Lumiar, definimos como questão de investigação: Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?

De acordo com a questão de investigação, temos como variável dependente a qualidade de vida e algumas variáveis independentes que são: funcionalidade familiar; género; idade; estado civil; agregado familiar; habilitações literárias e local anatómico da ferida.

Este trabalho assenta numa metodologia quantitativa segundo uma pesquisa descritiva, cuja população foi constituída por pessoas com ferida crónica, sendo a amostra a pessoa com ferida crónica da UCSP do Lumiar. Foram determinados como critérios de inclusão: a pessoa com ferida crónica dos 25 aos 90 anos que vivam com as suas famílias e estivessem em condições de responder ao questionário (saber ler, escrever; estar consciente e orientado).

Como instrumento de colheita de dados foi utilizado um questionário no qual está incluído a escala de APGAR familiar e esquema de Cardiff. O APGAR familiar, para caracterizar as famílias em funcionais ou disfuncionais e quantificar a perceção da pessoa com ferida crónica em relação ao funcionamento familiar. O esquema de Cardiff irá quantificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica.

O tratamento de dados foi baseado em estatística descritiva, que segundo Fortin (1999), é o valor numérico ou observação que descreve um conjunto de dados numéricos (média, desvio padrão, coeficiente de correlação entre outros) e estatística inferencial que pela mesma autora é o valor numérico ou a operação que permite a generalização dos resultados obtidos junto de uma amostra à população da qual provém a mesma.

Ainda dentro da estatística inferencial, para testarmos as nossas hipóteses utilizamos testes paramétricos, nomeadamente ANova e Perason, tendo como apoio o programa informático denominado por Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para a construção da base de dados e cálculos quantitativos. Recorreu-se também ao Excel para a construção de gráficos e tabelas.

Resultados

Quadro 1 – Distribuição da amostra segundo o género e grupo etário

Quadro 2 – Distribuição da amostra segundo o estado civil, agregado familiar e habilitações literárias

Quadro 3 – Distribuição da amostra segundo a localização anatómica da ferida

Quadro 4 – Distribuição da amostra segundo o APGAR Familiar

Quadro 5 – Distribuição da amostra segundo a qualidade de vida

Discussão

Ao longo da nossa atividade profissional, acreditamos que a pessoa deve ser vista sempre numa visão holística e no seu contexto familiar para assim prestar cuidados de excelência, o que verificamos com este estudo, pois os indivíduos pertencentes a famílias altamente funcionais (57%) têm uma moderada qualidade de vida, uma vez que a pessoa com ferida crónica tem um suporte familiar moderado, ajudando-o a ultrapassar as dificuldades e na readaptação às suas atividades de vida diárias.

No que diz respeito ao sexo masculino este apresenta valores mais elevados de qualidade de vida do que o sexo feminino, devendo-se estas diferenças a fatores educacionais e culturais.

Para melhor compreensão, agrupou-se o grupo etário em dois subgrupos: dos 20 até 60 anos e mais de 60 anos. Verificou-se que a autonomia relaciona-se com a dependência assim, os mais novos são mais independentes e mais autónomos logo apresentam uma moderada qualidade de vida, relativamente aos mais idosos (> 60).

Relativamente ao estado civil, os casados apresentam valores mais elevados de qualidade de vida, pois coabitam no mesmo lar manisfestando e vivenciando os seus sentimentos imediatamente.

O agregado familiar envolve todos os elementos que apoiem a pessoa com ferida crónica, uma vez que viver no mesmo lar facilita a coesão familiar, assim concluímos que as pessoas que vivem com o conjugue e/ou filhos têm uma moderada qualidade de vida relativamente aos que vivem sozinhos.

Para uma melhor análise dos dados agrupamos a localização anatómica da ferida em três subgrupos: perna, perna bilateral e outros. As pessoas com feridas inseridas no subgrupo da perna bilateral apresentam valores mais baixos de qualidade de vida relativamente às inseridas no subgrupo da perna e outras localizações que apresentam valores mais elevados de qualidade de vida.

Relativamente à qualidade de vida os valores indicam níveis médios de satisfação com a sua qualidade de vida em cada um dos parâmetros analisados, uma vez que a qualidade de vida é influenciada por vários factores e pelas vivências do dia a dia.

Conclusão

A participação na Investigação com vista à melhoria da prática de Enfermagem deve ser encarada como uma função dos enfermeiros, função esta que não deve ser descurada. O enfermeiro deve possuir um espírito aberto que favoreça a dinamização de dispositivos de investigação – ação, investigação e formação – para que se dê corpo à apropriação dos saberes mobilizáveis no exercício da profissão de enfermagem.

Ao longo da nossa atividade profissional, acreditamos que a pessoa deve ser vista sempre numa visão holística e no seu contexto familiar para podermos prestar cuidados de excelência e envolver sempre a família em todo o seu processo. Pois se o objetivo é auxiliar a pessoa, não nos podemos restringir apenas a prestar cuidados de Enfermagem puramente técnicos ou especificamente à ferida, devemos ter sempre em conta os aspetos envolventes à qualidade de vida. Foi este facto que nos levou a querer estudar a qualidade de vida e a funcionalidade familiar nas pessoas com ferida crónica no sentido de melhorar a prestação dos cuidados de enfermagem, trazendo benefícios para a vida da pessoa com ferida crónica e dos seus familiares. A qualidade de vida é uma questão fundamental para cada pessoa e para uma melhor adequação dos cuidados de enfermagem.

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Nov 21, 2012

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Cross-Cultural and Psychological Concept of Cancer as a Disease

Concepto de Cross-Cultural y Psicológico del Cáncer como Enfermedad

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AUTORES: Antónia Maria Nicolau Espadinha, Vítor António Soares Santos

Resumo

É inegável o impacto e a influência que o cancro exerce na sociedade, que continua a rodear esta doença de mitos e crenças ligadas a representações sociais acerca de uma doença que assume um carácter fatalista, pela sua complexidade, dificil cura e sofrimento associado. Sem sombra de dúvida, são aspectos intemporais e com um impacto significativo na comunicação entre o profissional de saúde e a pessoa com doença oncológica.

Palavras-chave: Cancro; Mitos; Crenças; Comunicação

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Abstract

There is no denying the impact and influence that cancer has on society, which continues to surround this disease with myths and beliefs linked to social representations about a disease which is both fatalistic, because of their complexity, difficulty to achieve a cure and suffering associated. Undoubtedly, aspects these are timeless and have a significant impact on communication between health professionals and the person with cancer.

Keywords: Cancer; Myths; Beliefs; Communication

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Resumen

No se puede negar el impacto y la influencia que el cáncer tiene en la sociedad, que sigue rodean esta enfermedad mitos y creencias relacionados con las representaciones sociales acerca de una enfermedad que es tanto fatalista, debido a su complejidad, difícil curación y el sufrimiento asociado. Sin lugar a dudas, los aspectos son intemporales y tienen un impacto significativo en la comunicación entre los profesionales de la salud y la persona con cáncer.

Palabras clave: Cancer; Mitos; Creencias; Comunicación

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INTRODUÇÃO

Para cuidar de doentes oncológicos os profissionais de Saúde, tem de enfrentar o facto de haver uma doença chamada Cancro, que em alguns casos é curável, muitos doentes podem viver muitos anos com a doença controlada e inevitavelmente outros podem morrer devido a esta.

Como refere SPEESE-OWENS, (1981)  se os profissionais de saúde não conseguirem enfrentar os factos desta forma, eles serão de muito pouca utilidade para o doente e família.

Da nossa experiência profissional é frequente verificar como é difícil a comunicação com doentes oncológicos. No serviço de internamento verifica-se, por exemplo como alguns profissionais têm dificuldade em comunicar com o doente ( ou família ) e como essa dificuldade tem tendência a aumentar, com o decurso natural da doença, levando a que em fases complexas ou terminais desta, a comunicação com o doente se limite mais à execução de tarefas, diminuindo de modo facilmente perceptível a expressão verbal e o “ estar junto”, do doente.

Segundo DENTON (1988:4) as nossas atitudes, crenças, pensamentos ou sentimentos acerca do cancro, determinam a forma como nos comportamos, perante ele, seja como  doentes, familiares, amigos, membros do público em geral ou como profissionais da Saúde.

Temos constatado na nossa experiência profissional, que por vezes os profissionais de Saúde, nomeadamente os enfermeiros, encaram o cancro envolto nos mitos e crenças dominantes no público em geral: doença incurável, sofrimento prolongado, são conceitos frequentemente expressos nos media e por vezes verbalizados por enfermeiros, com quem temos trabalhado.

Para BROOKS,A (1990) a influência das atitudes no comportamento é tão importante que alguns autores afirmam que se o profissional de saúde não consegue estar junto dos seus doentes, dum modo genuinamente caloroso e convicto, então o melhor é mudar de profissão já que não é possível fingir atitudes.

Para muitos Psicólogos a atitude que temos em relação a um objecto influenciará o nosso comportamento em relação a ele e em geral atitudes positivas levam a comportamentos positivos e vice-versa.

Foi com base nestas  referências e nas reflexões que temos feito ao longo da vida profissional, e em situações concretas que vivenciei , que escolhemos este tema, no sentido de conhecer melhor o contexto psicológico do cancro e os mitos e crenças, que o envolvem, para poder melhorar as atitudes no nosso percurso profissional e poder de alguma forma contribuir para desmistificar esta doença.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO DE CANCRO

O cancro é uma doença conhecida desde a antiguidade.

Segundo DENOIX (1988) encontram-se referências desta doença em papiros egípcios do séc. XVII A.C. ;  em restos de esqueletos datados de há mais de cinco mil anos, também foi descoberta a existência de tumores. No entanto já antes na pré-história, foi observada, no esqueleto de um dinossauro uma alteração que os cientistas atribuem a um tumor maligno.

Denoix  (1977:13) refere que ao longo da história da humanidade foram encontradas múltiplas referências como por exemplo:

  • a seguir à exploração dos túmulos, encerrados nas pirâmides do Egipto
  • no decurso da decifração das tábuas cobertas de caracteres cuneiformes da Biblioteca de Nenive
  • por ocasião da descoberta dos monumentos funerários dos Etruscos
  • depois do estudo das múmias Peruanas

Segundo SONTAG,S (1991:11) o texto mais antigo em que se encontra referência ao cancro, parece ser o papiro cirúrgico Edwin Smith, que dataria de cerca de 2800 anos A.C. e tem sido atribuído a Imuthes, sumo Sacerdote de Heliopólis, o primeiro – ministro do rei Dsojer do antigo Império Egípcio.

DENTON (1988) diz-nos que a denominação de cancro, vem do grego Karkinos e do latim Cancer, cujo significado é caranguejo. Embora se associe com frequência a sua designação à sua forma de propagação, pela semelhança com a destruição que as patas desse crustáceo provocam naquilo que o rodeia quando se movimenta; o médico romano Galero (160 D.C.) atribui-a à semelhança que as veias engurgitadas observadas nas superfícies dos tumores, tinham com as pernas dos caranguejos.

DENOIX (1988) refere que a doença é considerada incurável, de causa desconhecida e misteriosa, desde a Antiguidade e que várias têm sido as concepções científicas e as abordagens terapêuticas que têm a acompanhado.

A medicina Grega, acreditava existirem no corpo, quatro fluidos principais ou humores que determinavam as qualidades físicas e mentais da pessoa: o sangue (vigoroso), a fleuma (fleumático), a bílis branca (colérico) e a bílis negra (melancólico). O cancro era provocado pela bílis negra. As teorias sobre os tumores prevaleceram, em muitos aspectos, até à idade Média. De notar que Hipócrates, o expoente máximo da Medicina grega, reconhecia mesmo que não podia tratar a doença. Galeno médico Romano que viveu no sec. II depois de Cristo, continuou a utilizar a teoria dos fluidos. Ainda segundo o mesmo autor, Galeno desenvolveu uma classificação na qual existiam tumores de acordo com a natureza, tumores excedendo a natureza e tumores contra  natureza. Os tumores malignos, o cancro, estavam nesta última categoria.

DENTON (1988) refere que Zacatus Lusitanus (1575-1642) e Daniel Sennert (1572-1637), clínicos influentes da sua época, afirmaram que o cancro era contagioso, conceito que por vezes ainda se faz sentir nos nossos dias.

A constante investigação sobre a doença foi aumentando os conhecimentos com ela relacionados. Segundo o mesmo autor Le Dran, no sec. XVIII, defendia a teoria  de que o cancro é no início uma doença localizada, com tendência a propagar-se para os gânglios linfáticos regionais.

Refere ainda que Percival Pott em 1775, faz em Londres as primeiras referências às causas do cancro do escroto, muito frequente nos limpa chaminés da cidade. Associa-o às deficientes condições de higiene, defende que a cirurgia pode curar a doença e estabelece os princípios que transformados em legislação, virão permitir a erradicação da doença em duas gerações.

DENOIX (1988) refere que o reconhecimento das especificidade do cancro enquanto doença, leva à criação relativamente precoce de hospitais e de serviços para cancerosos.

Segundo MIASKOWSKI (1990) em 1740, foi aberto em Reins, França, por Canon Gaderot o primeiro hospital oncológico, considerado um hospital de doenças infecto-contagiosas. DENTON (1988) refere que em 1775 Percival Pott, na sequência dos seus estudos, inaugura o primeiro serviço de cancro, num hospital central de Londres – O Middlessex. Em 1851 William Mars estabelece o primeiro hospital oncológico em Inglaterra – O Royal cancer Hospital. Ainda para o mesmo autor a cirurgia, como terapêutica do cancro veio a colher benefícios, que permitiram o seu desenvolvimento, contribuíram para a descoberta da anestesia e para o avanço da técnica asséptica a partir dos trabalhos de Pasteur sobre a sépsis. Este conjunto de avanços, com os desenvolvimentos ulteriores que desencadearam, permitiram uma maior agressividade na técnica cirúrgica e o desenvolvimento do conceito de cirurgia oncológica.

MIASKOWSKI (1990) refere que em, 1900 com a descoberta das radiações ionizantes por Marie Curie, surgiram novas hipóteses terapêuticas para a doença, geradoras de esperança na possibilidade do seu controle. Para o mesmo autor, a partir da segunda Grande Guerra Mundial, com a descoberta da quimioterapia, do seu desenvolvimento e de técnicas de apoio e um maior conhecimento da biologia celular, grandes foram os avanços no processo terapêutico.

VOLGELSTEIN et al (1988) refere o desenvolvimento das técnicas de biologia molecular, na década de 80, veio permitir o encontro de novos caminhos no estado da doença ao tornar possível, o estudo de alterações a nível do código genético das células. A sua acumulação é responsável pela transformação neoplásica da célula.

Desde a teoria dos humores de Hipócrates ao conceito actual de que o cancro resulta do acumular de alterações ao nível da célula, mediaram muitos séculos ao fim dos quais, apesar dos avanços científicos, o conhecimento da doença se mantém incompleto e fragmentado. Apesar disto tem sido possível melhorar as taxas de cura (pelo menos em muitas formas de doença) e de sobrevivência e aumentar significamente a esperança de vida dos doentes.

Este facto resulta de uma combinação de factores: por um lado o desenvolvimento de técnicas de terapêutica mais eficazes, isoladamente, ou em combinação das diferentes modalidades, por outro o diagnóstico precoce de algumas doenças, que têm vindo a ser possível, não só pela disponibilidades de meios específicos, mas também por um maior esclarecimento e motivação do público, profissionais de saúde e entidades públicas que se têm empenhado neste aspecto, o que tem tido uma relevante importância para estes resultados.

REPRESENTAÇÕES SOCIAIS    

Julgamos pertinente abordar embora de uma forma pouco profunda este aspecto, uma vez que ele está intimamente ligado aos mitos e crenças que integramos.

Abordar esta questão obriga no mínimo a procurar resposta para duas perguntas: o que são e como se constróem e modificam as representações DOISE (1986) refere que a noção de representação social foi introduzida no final do século passado por Durkheim (1898). No entanto só recentemente após a publicação do livro de Moscovi – La  Psycahanalyse, son image et son public, (1961), ela foi retomada e utilizada por diversos autores. Citando uma pesquisa efectuada por Jodelet (s.d.) o autor refere que esta mostra que não são sómente os psicólogos sociais que a utilizam. Também os antropólogos, historiadores, filósofos e sociólogos a estudam e discutem os seus domínios específicos.

VALA (1984) cita MOSCOVICI(1969) que afirma que uma representação social compreende um sistema de valores, de moções e de prática, relativa, a objectos sociais permitindo a estabilização do quadro de vida dos indivíduos e dos grupos, constituindo um instrumento de orientação da percepção e da elaboração das respostas e contribuindo para a comunicação dos grupos e da comunidade; e definia como um conjunto de conceitos, proposições e explicações, criadas na vida quotidiana, no decurso da comunicação interdividal. Elas são o equivalente na nossa sociedade os mitos e sistemas de crenças das sociedades tradicionais.

Segundo o mesmo autor as representações sociais são teorias implícitas acerca de objectos socialmente relevantes e como tal constituem uma modalidade de conhecimento que serve a apreensão e explicação das ciências colectivas sui generis, pelas quais se procede à interpretação e mesmo à construção das realidades sociais.

VALA (1984) afirma que se se partir do conceito de que se as representações sociais, são um reflexo do mundo exterior, como um reflexo interno de uma realidade externa, as representações serão uma reprodução mental do mundo e do dos outros, sendo o produto de processos psicológicos. Se a partir da perspectiva de que não há corte entre o universo exterior e o interior do indivíduo, de que o sujeito e objecto não são essencialmente distintos, a representação não será entendida como reprodução mas como uma construção.

O mesmo autor refere que a representação é uma criação do indivíduo e não a reprodução rigorosa das qualidades do objecto representado. É a maneira pela qual a pessoa constrói um objecto psicológico e culturalmente significativo.

VALA (1984) afirma que a integração do objecto representado no sistema de pensamento anteriormente existente e as transformações que daí decorem, quer no objecto quer no sistema em que é integrado, ou seja o processo de duplicar a imagem por um sentido é a ancoragem. Assim por exemplo num objecto novo pode ser incorporado num quadro de referencias bem conhecido para o poder interpretar.

VALA (1993) afirma, baseando-se em estudos experimentais, realizados por COBOL (1972) e ABRIC (1987), existirem representações, que os próprios indivíduos controlam e na base dos quais selecionam as respostas que julgam mais adequadas. Acrescenta ainda que, de uma forma controlada ou automática, consciente ou inconsciente, um grande número dos nossos comportamentos, corresponde as nossas representações. Atribui-lhes a designação de comportamentos representacionais, pois são denominados no mínimo pela situação concreta na qual ocorrem e no máximo por factores pré situacionais, que relevam ao nível das atitudes e das representações. Distingue-os dos comportamentos situacionais, nos quais o papel das mediações cognito-avaliativas, nos quais o papel das mediações cognito-avaliativas  é mínimo, sendo máximo o dos factores situacionais.

São os comportamentos, representacionais que estão na base do conceito da funcionalidade das representações. A análise da acção põe em evidência o facto das representações permitirem dar um sentido próprio ao comportamento, facultar a sua leitura à luz de uma representação, escondendo muitas vezes a possibilidade da leitura da acção situacional para o tornar um reflexo ou manifestação de uma representação.

Como vimos, as representações, dizem, regra geral, respeito a objectos socialmente relevantes, conceitos onde não haverá dúvidas em incluir o cancro, os seus mitos, crenças e sentimentos.

MITOS, CRENÇAS E SENTIMENTOS 

Segundo SONTAG (1991) o cancro, considerado como doença intratável, por não ser compreendida e progressivamente mais frequente, foi sendo rodeado de mitos e concepções que se têm mantido muito semelhantes, sendo mesmo imutáveis, ao longo dos anos.

DENTON (1988) refere que o Oxford English Dictionary apresenta como primeira definição de cancro qualquer coisa que incomoda , corrói, corrompe ou consome lenta e secretamente e define-o actualmente como tumor maligno que  tende a disseminar-se  indefinidamente e a reproduzir-se; prolifera rapidamente à custa dos tecidos circundantes a menos que tratado precocemente, quase sempre termina em morte.

TORRINHA (1971), no Dicionário de Língua Portuguesa, define-o como tumor que destrói os tecidos e mal que vai arruinando pouco a pouco.

O Grande Dicionário de Língua Portuguesa Machado (1991) atribui-lhe o significado de tumor que corrói as partes em que se envolve. Estes significados atribuídos a palavra cancro traduzem as concepções e os mitos que são sem dúvida, o conceito da doença prevalecente no público.

LOEHRER (1993) efectuou um estudo na população americana, que demonstrou que um terço dos inquiridos achavam que a cirurgia ( por expor o cancro ao ar ) levava à disseminação mais rápida da doença. Esta população acreditava também no tratamento não convencional através de terapêuticas vitaminicas e curas de fé. O autor afirma que as crenças e o conhecimento inadequado acerca da doença são uma determinante importante no comportamento e podem levar a uso inadequado dos sistemas de Saúde. Segundo o mesmo autor, dois terços dos inquiridos acreditava que a doença se podia originar a partir de um traumatismo.

DENTON (1988) refere que o tratamento por radiações veio facilitar a continuidade dos mitos, uma vez que a radiação não se vê, nem se ouve, não se toca nem se pode cheirar e o doente para ser irradiado tem de ser isolado das pessoas.

SONTAG (1991) na sua obra Ilness as Metaphor diz que as fantasias inspiradas pela tuberculose no século passado e pelo cancro nos nossos dias, são resposta a uma doença tida como intratável e caprichosa, não compreendida numa época em que a premissa central da Medicina é a cura para todas as doenças. Segundo a mesma autora o cancro tornou-se numa doença que não bate antes de entrar, sendo por isso sentida como uma invasão impiedosa e secreta, que assim se manterá até que a sua etiologia e tratamento se tornem tão efectivos como os da tuberculose. Para SONTAG (1991) qualquer doença grave, cuja causa seja obscura e cujo tratamento seja ineficaz tende a ser suja em significado. Os factores mais assustadores, mais temidos (corrupção, decadência, poluição, guerra, morte, etc.) são identificados como a doença. Ela torna-se uma metáfora, entendida na sua significação própria ou rigorosa, de uma palavra que é substituída por outra em virtude da relação de semelhança subentendida, ou, mais simplesmente, o emprego de uma palavra em sentido figurado.

Então para SONTAG (1988) o nome da doença, esse horror, é imposto a outras coisas. A doença torna-se assim um adjectivo. Os sentimentos acerca desses horrores (acontecimentos) são projectados numa doença e esta é enriquecida de significados que são projectados no mundo. Assim as metáforas do cancro são múltiplas e inumeráveis e encontram-se no discurso político, económico, desportivo, etc. O cancro representa os horrores da sociedade e é representado por estes.

Para a mesma autora a percepção do cancro, engloba também, muitas vezes conceitos básicos, que condicionam e justificam por vezes comportamentos terapêuticos extremamente agressivos. A expressão de que o tratamento é pior que a doença é frequentemente ouvida nos hospitais oncológicos, pronunciada quer por doentes, quer por profissionais de saúde. O facto de se considerar o doente sob invasão torna lícita todas as formas de contra-ataque que terá de ser mais violento, para ser mais eficaz. Esses conceitos básicos ressaltam também da linguagem correntemente usada: as celulas cancerosas não se multiplicam simplesmente, mas são invasivas; as micrometástases cuja presença é assumida, não podem ser detectadas; raramente as defesas do organismo são suficientemente rigorosas para fazer frente às células destrutivas de um tumor; apesar da cirurgia radical e a vigilância, as emissões são por vezes temporárias e as células maldosas, desencadeiam um novo assalto ao organismo; os doentes são bombardeados com radiação (metáfora de guerra aérea); a quimioterapia utiliza venenos, que procuram matar as células cancerosas sem matar o doente (guerra química).

A doença é assim concebida como um inimigo ao qual a sociedade declarou, guerra e é uma ameaça que espreita o homem sem que este se aperceba, podendo atacá-lo em qualquer momento. Ela é muitas vezes encarada não apenas como uma condição possivelmente fatal, mas tomou o significado simbólico da própria morte, para alguns.

DENTON (1988) refere também que embora muitas vezes a doença seja identificada com a morte a sua consequência mais temida, e ainda antes dela, é a dor, o sofrimento e a mutilação ou amputação de parte do corpo. O autor afirma que o cancro significa para muitas pessoas a destruição de tudo o que é querido, afirmando muitos doentes que o que mais os assusta não é a morte, mas o modo como ela vai ocorrer. Cita o exemplo de um jovem que confrontado com o diagnóstico de metastização  da sua doença (demonstrara optimismo e esperança na fase inicial da doença), perguntou é uma morte dolorosa? Como é que vai acontecer?

BROOKS (1979) afirma que a conjugação destes factores ( doença para qual a ciência ainda não encontrou tratamento efectivo, muitas vezes mutilante e agressivo sofrimento até à morte …inevitável) transformou o diagnóstico em algo de dramático, por vezes com consequências graves, na forma como o público reage à doença, levando a que muitas vezes os indivíduos não utilizem adequadamente os recursos disponíveis.

Segundo o autor esta conclusão é clara a partir da análise da curva de Berlyne, segundo o qual os indivíduos agem adequadamente quando o seu nível de consciência se encontra  num ponto óptimo. Se eles não estão suficientemente preocupados com a saúde não conseguem agir apropriadamente; o mesmo acontece com os doentes demasiado preocupados. Em termos práticos, o conhecimento dos sinais e sintomas de alarme da doença, dissuadido pela American Cancer Society, se associado a um elevado grau de medo ou ansiedade pode conduzir a comportamentos inadequados ou irracionais.

DENTON (1988) afirma que os avanços tecnológicos no tratamento e diagnóstico precoce do cancro, dos esforços desenvolvidos no sentido de desmistificação da doença, de uma melhoria na técnica cirúrgica e a tendência para que os tratamentos tornem a doença progressivamente menos mutilantes e há um aumento de casos de cura, há ainda autores que afirmam que os mitos associados ao cancro são perpetuados até por profissionais de saúde, o que torna a situação mais preocupante e nos leva a reflectir em estratégias a utilizar para motivar estes técnicos a modificar as suas atitudes e crenças.

CONCLUSÃO      

O nosso maior lamento será o de não termos aprofundado mais a temática, visto implicar um texto e análise cientifica de maior dimensão, que aquela esperada no espaço de tempo da realização deste artigo e próprio formato da publicação.

Também gostavamos de ter incluído aspectos relativos às vivências da vida pessoal e profissional de um dos autores deste texto, no entanto há que fazer opções e de facto uma vez mais o tempo não permitiu a abordagem destes aspectos de forma fundamentada.

É interessante verificar como as representações sociais que temos dos objectos ou factos vão incorporar mitos e crenças que temos neste caso em relação a uma determinada doença.

Vemos que ao longo dos anos, muitos mitos permanecem, quase iguais, o que se deve a uma cultura, mas com certeza ainda mais ao caracter da doença, por muito do que há de desconhecido em redor da sua etiologia não obstante os avanços  técnicos e  avançados  conhecimentos cientificos, de que já somos detentores através dos esforços e investigações que sistematicamente se tem feito e terão de ser continuados pois, o cancro continua a ser uma doença que constitui um enorme desafio à ciência e à humanidade. Infelizmente este tema é tão actual como o seria à 20 anos atrás, embora seja nossas firme convicção de que os avanços da ciência e o papel dos profissionais de saúde na desmistificação da doença, venha a contrariar esta tendência tão antiga como a humanidade e que daqui a outros 20 anos possamos estar a falar deste tema em moldes diferentes daqueles aqui demonstrados.

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Nov 20, 2012

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Therapeutically needs of children with OSA and their families and de nurse’s role in the institution and maintenance of NIV

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AUTORES: Ana Lopes, Maria Mendes

RESUMO

Objectivo: Identificar quais as necessidades terapêuticas da criança com SAOS e sua família e o papel do enfermeiro na instituição e manutenção da VNI.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000 e 2010. Foi utilizado o método PI[C]O e seleccionados 8 artigos do total de 29 encontrados.

Resultados: As necessidades terapêuticas da criança com SAOS são várias, desde a utilização de farmacoterapia, a perda de peso, tratamento cirúrgico, como a adenoamigdalectomia e utilização da VNI. A intervenção a nível comportamental de sensibilização para o tratamento, realizada por enfermeiros é uma componente determinante para a manutenção e sucesso da VNI.

Conclusões: Tendo em conta a questão PICO que formulamos e com base na etiologia da SAOS é possível afirmar que existem várias abordagens terapêuticas no tratamento da SAOS na criança. A abordagem farmacológica da SAOS através do uso de corticoides nasais e leucotriénos modificados foi desenvolvida recentemente mas sem demonstrar resultados eficazes. Por outro lado a perda de peso em crianças obesas com SAOS tem-se mostrado útil, mas de difícil adesão por parte das crianças e família. A principal opção de tratamento da SAOS na criança é adenoamigdalectomia, contudo quando esta se revela pouco eficaz ou quando esta cirurgia é contra-indicada, a instituição da VNI tem-se revelado uma opção segura e eficaz ao permitir uma melhoria da qualidade de vida da criança e família. Estudos recentes evidenciam o papel do enfermeiro na capacitação das crianças e pais, tornando-os mais autónomos e competentes na utilização da VNI. Esta capacitação passa essencialmente por estratégias de coping, como a exposição gradual dos materiais utilizados na VNI, misturando-os com os brinquedos da criança e inclui-los nas suas brincadeiras preferidas, permitir o uso apenas da mascara durante o dia e se possível a dormir. O enfermeiro desempenha também, um papel crucial na prevenção das complicações inerentes ao uso da VNI, ensinando aos pais forma de as aliviar e prevenir.

Implicação na prática profissional: Face ao exposto, a utilização da VNI como tratamento da SAOS na criança tem-se mostrado eficaz. Contudo, a pouca oferta existente em termos de interfaces adequados às crianças torna ainda mais importante o papel da enfermagem na educação e treino das crianças/pais para uma correcta adaptação e manutenção do tratamento. Sugerimos futuros estudos que relacionem mais em pormenor a importância da intervenção da enfermagem no sucesso da utilização da VNI na criança com SAOS.

Palavras-chave: Criança com SAOS; Ventilação Não Invasiva; Papel do enfermeiro

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Abstract

Purpose: Identify the therapeutic needs of children with OSAS and their family and the role of the nurse in the adaptation and follow up of NIV.

Methodology: Research in EBSCO search engine and two data sources: CINA plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursin Index.Full text articles were researched (December/2011), that were published between 2000 and 2010. PI[C]O methodology was used and 8 articles were selected from 29 found.

Results: There are multiple therapeutic needs in the child with OSAS, starting with the use of drugs, weight loss, surgical treatment, like adenoamigdalectomy, and use of NIV. Behavioral approach to increase treatment compliance performed by nurses it is a essential component for the maintenance and success of NIV.

Conclusion: Considering the PICO question and the etiology of OSAS it is possible to affirm that that are many therapeutic options for the pediatric population. The pharmacological approach that was recently developed and have not shown effective results, includes the use of nasal steroids and modified leukotrienes. The weight loss approach in obese children has been useful, but shows low compliance from the children and family. The main treatment option for OSAS in children is adenotonsillectomy, however when this method is less effective or this surgery is a contraindication, the use of NIV has been demonstrated to be a safe and efficient treatment option, as it allows an improvement in the child and family quality of life. Recent studies emphasize the role of the nurse in the process of empowerment, on both children and parents, making them more independent and competent in the use of NIV. This process of empowerment includes coping strategies, like the gradual presentation of the different equipment used in NIV, mixing them with the child’s toys and incorporating them in their favorite play games, as well as allow the use of the mask only during the daytime and if possible in the naptimes. The nurse also has a crucial role in the prevention of possible NIV complications, teaching the parents how to prevent and relief them.

Professional practice: Considering this matter, the use of NIV as a treatment for OSAS in children has been effective. However the reduced variety of masks existent in the market for the pediatrics makes the role of the nurse even more important in the education and training od children and parents in order to have a correct adaptation and maintenance of the treatment. We suggest, that in the future, studies correlate, with more details, the importance of nursing intervention in the successful use of NIV in the child with OSAS.

Keywords: Child with OSAS; Non Invasive Ventilation; Nurse role

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INTRODUÇÃO

A síndrome de apneia obstrutiva do sono é uma condição comum na infância, sendo a sua prevalência de 2% e pode resultar em severas complicações se não for tratada correctamente (American Academy of Pediatrics, 2002).

Compreende-se portanto a pertinência da presente temática uma vez que a SAOS tem sido uma patologia emergente e um problema de saúde pública nos últimos anos, pelas suas consequências para a saúde das crianças, podendo resultar em atraso no desenvolvimento, deficit de atenção, problemas comportamentais/hiperactividade, fraca performance académica, doenças cardiopulmonares e enurese (Chan & Edman & Koltal, 2004).

Ocorre em crianças de todas as idades, desde neonatais a adolescentes. Contudo é mais comum na idade pré-escolar e acontece igualmente no sexo masculino e feminino (American Academy of Pediatrics, 2002). É relevante ainda o facto de ser maior o risco de desenvolver SAOS em indivíduos de raça negra e asiáticos do que em indivíduos caucasianos (Timothy & Murphy, 2009).

A SAOS na criança é de etiologia multifatorial, uma vez que resulta da combinação de características estruturais e de controlo neuromotor das vias aéreas superiores durante o sono. Os factores de risco identificados são: hipertrofia das amígdalas e adenóides, obesidade, deformidades cranio-faciais, doenças neuromusculares (Peeke & Hershberger & Marriner, 2006), espinha bífida e síndromes como a Síndrome de Down (Robison & Waters, 2008).

Entre os critérios de diagnóstico salientam-se o ressonar, pelo menos três vezes por semana, distúrbios do sono, sonolência diurna, dificuldades de aprendizagem e concentração, hiperactividade, comportamento agressivo, enurese. Assim, além da anamnese e do exame físico, a polissonografia constitui o principal e mais importante exame complementar de diagnóstico da SAOS, não podendo esta ser confirmada sem a sua realização (Timothy & Murphy, 2009).

Uma vez diagnosticada a SAOS na criança existem várias opções de tratamento, sendo que a ventilação não invasiva (VNI) é a escolha de eleição quando todas as outras não apresentam resultados eficazes e onde o papel do enfermeiro é determinante ao seu sucesso (Palombini et al 2004).

Face ao exposto a SAOS na criança é uma problemática complexa e pouco documentada, que se não for correctamente diagnosticada e tratada tem um importante impacto na qualidade de vida da criança e da sua família, razão pela qual optámos pela realização desta pesquisa.

Assim sendo, a presente revisão sistemática de literatura pretende identificar quais as necessidades terapêuticas da criança com SAOS e sua família e o papel do enfermeiro na instituição e manutenção da VNI.

CONCEITOS

Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono: distúrbio respiratório durante o sono, caracterizado por uma obstrução parcial prolongada ou total intermitente da via aérea superior que interrompe a ventilação normal e altera os padrões do sono (Peeke et al. 2006).

Ventilação não invasiva: A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).

Papel do enfermeiro: tendo em conta a própria definição de enfermagem e cuidado de enfermagem, definimos papel do enfermeiro como aquele onde se intervém em cada pessoa ao longo do seu ciclo vital de forma a previr a doença e promover os processos de readaptação após a doença, procura-se a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das actividades da vida diária, procurando-se a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos factores frequentemente através de processos de aprendizagem do cliente. Na gestão dos recursos de saúde, os enfermeiros promovem, paralelamente, a aprendizagem sobre a forma de aumentar o repertório dos recursos pessoais, familiares e comunitários para lidar com os desafios de saúde. Daqui pode-se depreender que a promoção dos projectos de saúde levada a cabo pelo enfermeiro é desenvolvida tendo em consideração a dimensão individual, grupal e comunitária em que cada pessoa se inscreve (Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, 2009).

METODOLOGIA

Para delimitar o campo de hipóteses inerentes à problemática da SAOS na criança e para responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PI(C)O (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à criança com SAOS e sua família (Population) quais as necessidades terapêuticas e o papel do Enfermeiro (Outcome)  na instituição e manutenção da VNI (Intervention).

Desta forma, ao definir o objecto alvo de estudo foi realizada uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “noninvasive ventilation”)  AND (“children” OR “Child Care” OR “Young Children”) AND (“Sleep Apnea, Obstructive, Sleep”)], as palavras foram procuradas em texto integral Outubro/2010, retrospectivamente até 2000, resultando 29 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da criança com SAOS vs VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as necessidades terapêuticas da SAOS, nomeadamente a utilização da VNI e o papel do enfermeiro na sua instituição e manutenção. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Figura 1: Processo de pesquisa e selecção da revisão sistemática de literatura.

APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

Quadro 1: Artigos incluídos

 

DISCUSSÃO DE RESULTADOS

 Como resultado da análise dos artigos mencionados é possível afirmar que existem várias abordagens terapêuticas para criança com SAOS.

Timothy D & Murphy MD (2009) e Robinson & Waters (2008) referem a utilização de fármacos como corticoides nasais e leucotrineos modificados no tratamento da SAOS, este último salienta ainda um estudo onde a utilização de corticoides melhora os parâmetros da polissonografia (PSG) na SAOS mas não é eficaz na melhoria dos sintomas; os leucotrinenos desempenham uma função importante na redução do tamanho das amígdalas e adenóides e consequentemente os parâmetros da PSG.

Peeke et al (2006) referem que a perda de peso em crianças obesas com SAOS, constitui uma abordagem terapêutica ao seu tratamento, mas é de difícil adesão tanto para a criança como para a família, uma vez que implica alterações profundas no estilo de vida.

A adenoamigdalectomia é a principal opção no tratamento da criança com SAOS, opinião partilhada pelos autores Robinson & Waters (2008), Timothy D & Murphy MD (2009), Peeke K., Hershberger M. e Marriner J. (2006), e American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstrutive Sleep Apnea Syndrome (2002), a sua remoção por hipertrofia, resolve grande parte das situações.

Todos os autores referidos na apresentação de resultados são unânimes em defender a VNI como opção terapêutica segura e eficaz no tratamento da SAOS na criança.

Para facilitar a adaptação da criança ao interface, segundo Timothy D. e Murphy MD. (2009) é necessário permitir a sua utilização durante o dia e se possível durante o sono, por sua vez Sinha D. e Guilleminault C.(2010) sugerem a colocação da mascara entre os brinquedos da criança para que esta brinque com ela de modo a promover a adesão ao tratamento. Segundo Robinson & Waters (2008) a utilização da VNI na criança constitui um desafio devido à falta de interfaces adequados às crianças e ao facto do treino/ensino ser mais prolongado que no adulto para uma melhor adaptação.

Peeke et al (2006) referem vários efeitos secundários resultantes do uso da VNI, tais como: irritação da pele, mucosa nasal seca, distensão abdominal, enxaqueca, hipoplasia da face. É neste sentido que o enfermeiro através de intervenções como posicionamento durante o sono, administração de sprays nasais ou humidificadores através da máscara e escolha e ajuste do interface mais adequado pode aliviar e prevenir muitas destas complicações e capacitar criança e pais para uma manutenção eficaz da VNI no domicílio.

A intervenção a nível comportamental de sensibilização para o tratamento defendido pela American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstrutive Sleep Apnea Syndrome (2002) e Slifer K. et al (2007) é uma componente determinante para a manutenção e sucesso da VNI. Este último descreve algumas intervenções na criança, nomeadamente: exposição gradual dos materiais utilizados na VNI utilizando as brincadeiras preferidas da criança, providenciar distracção com outras actividades enquanto a criança está a ser submetida a situações desconfortáveis e aos pais/cuidadores treiná-los para reconhecerem e ultrapassarem as barreiras ao tratamento. Tibballs James et al (2009) defendem que este tipo de estratégias de coping utilizados por enfermeiros como forma de ensinar e motivar os pais torna-os rapidamente competentes na utilização e manutenção da VNI, diminuindo o impacto no desenvolvimento da criança e da vida familiar, tornando-os mais independentes das instituições, prevenindo possíveis infecções nosocomiais e redução de custos associados aos cuidados de saúde.

Quadro 2: Síntese da discussão de resultados.

 

CONCLUSÃO

Como resultado da pesquisa efectuada nas bases de dados constatamos que os critérios de busca facultaram-nos pouco material relativamente à última parte da pergunta PICO, ou seja, o papel do enfermeiro na instituição e manutenção da VNI. Dos achados verificamos que a maioria dos artigos centra-se mais no tratamento cirúrgico da SAOS na criança, na utilização da VNI como técnica eficaz no tratamento e menos nas intervenções de enfermagem necessárias para uma boa adaptação e manutenção da VNI.

Tendo em conta a questão PICO que formulamos e com base na etiologia da SAOS é possível afirmar que existem várias abordagens terapêuticas no tratamento da SAOS na criança. A abordagem farmacológica da SAOS através do uso de corticoides nasais e leucotriénos modificados foi desenvolvida recentemente mas sem demonstrar resultados eficazes. Por outro lado a perda de peso em crianças obesas com SAOS tem-se mostrado útil, mas de difícil adesão por parte das crianças e família. A principal opção de tratamento da SAOS na criança é adenoamigdalectomia, contudo quando esta se revela pouco eficaz ou quando esta cirurgia é contra-indicada, a instituição da VNI tem-se revelado uma opção segura e eficaz ao permitir uma melhoria da qualidade de vida da criança e família.

Estudos recentes evidenciam o papel do enfermeiro na capacitação das crianças e pais, tornando-os mais autónomos e competentes na utilização da VNI. Esta capacitação passa essencialmente por estratégias de coping, como a exposição gradual dos materiais utilizados na VNI, misturando-os com os brinquedos da criança e inclui-los nas suas brincadeiras preferidas, permitir o uso apenas da mascara durante o dia e se possível a dormir. A adaptação aos materiais por parte das crianças deixa os pais mais confiantes, independentes e motivados para a continuidade do tratamento. O enfermeiro desempenha também, um papel crucial na prevenção das complicações inerentes ao uso da VNI, ensinando aos pais forma de as aliviar e prevenir.

 IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL

Face ao exposto, a utilização da VNI como tratamento da SAOS na criança tem-se mostrado eficaz. Contudo, a pouca oferta existente em termos de interfaces adequados às crianças torna ainda mais importante o papel da enfermagem na educação e treino das crianças/pais para uma correcta adaptação e manutenção do tratamento.

Sugerimos futuros estudos que relacionam mais em pormenor a importância da intervenção da enfermagem no sucesso da utilização da VNI na criança com SAOS.

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Nov 20, 2012

Ainda que pouco se tivesse falado de crise no 1º Seminário sobre envelhecimento organizado pela Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós em parceria com a Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento, falou-se profundamente em sustentabilidade do sistema social e das dificuldades que se avizinham para o futuro das Pessoas com mais de 65 anos de idade. Foi dada uma visão moderna do envelhecimento, da actividade e da grande mais-valia das pessoas idosas para o desenvolvimento dos seus núcleos familiares e na aculturação dos mais novos na sociedade em Portugal.

Intervenções de enorme qualidade de todos os oradores fizeram as mais de duzentas e cinquenta pessoas (de todo o país e ilhas) presentes em Porto de Mós reflectir durante um dia sobre o envelhecimento, as questões actuais e o futuro. É de facto difícil perceber-se como é que o Estado determina um custo médio de 930,00 € para cada idoso institucionalizado e depois atribua um financiamento de 380,00 €, sabendo que a grande maioria deles tem um rendimento máximo de 200,00 €. Quem suporta a diferença? Esta foi uma das questões colocadas pelo Dr. Joaquim Guardado, Provedor da Santa Casa da Misericórdia de Pombal que encerrou os trabalhos em representação do Presidente da União das Misericórdias Portuguesas.

Representação feita em consequência de compromissos que tiveram a ver com a situação dos Cuidados Continuados em Portugal, outro dos graves problemas abordados neste Seminário pelo provedor da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, Dr. José Carlos, que referiu ter uma unidade de cuidados continuados pronta a abrir há mais de seis meses e nada estar definido para este equipamento, foi pedida uma decisão rápida do poder central, que garanta os compromissos assumidos anteriormente em protocolo com o governo e ajude a manter a sustentabilidade e equilíbrio local da intervenção dos operadores sociais junto das populações. Invariavelmente a não decisão ao nível central sobre a abertura deste equipamento levou o Dr. José Carlos a pedir de forma emocionada, que os políticos assumam as suas responsabilidades publicamente e perante as populações, pela não decisão atual.

Mesmo contando com o apoio e preocupação do Presidente da Camara de Porto de Mós, Engenheiro João Salgueiro, tarda a ser resolvida a situação da unidade de cuidados continuados, tendo agora a promessa de abertura passado para o início do próximo ano.

Mas nem só de lamentações viveu o Seminário brilhantemente organizado pelas duas entidades parceiras. Muito conhecimento, informação, reflexão e esclarecimento foi produzido pelo extraordinário painel de oradores: Dr.ª Joaquina Madeira que preside a comissão do ano europeu do envelhecimento activo e solidariedade intergeracional, Dr.ª Maria do Céu Mendes, em representação do ministro da solidariedade e segurança social, Engenheiro João Salgueiro, Presidente da Camara de Porto de Mós e Dr. José Carlos, Provedor da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, iniciara os trabalhos. Seguiu-se um painel constituído pela Dr.ª Lúcia Lemos, jurista, Dr.ª Maria João Quintela, médica e consultora da DGS e ainda Presidente da Associação de Psicogerontologia, Monsenhor Feytor Pinto, Coordenador da Pastoral da Saúde e Dr. Luis Amado, um homem da terra, sobejamente conhecido e que deslumbrou em parte pela sua simplicidade e pragmatismo político, provocando mesmo alguma discussão, trataram de problemas relacionados com os direitos e representação das pessoas idosas.

Durante a tarde os temas andaram à volta da funcionalidade e da sustentabilidade, dois dos maiores desafios dos próximos anos. No painel da funcionalidade falaram a Professora Doutora Luisa Pimentel, o Doutorando César Fonseca, Dr.ª Carla Ribeirinho e os Professores doutores Daniel Serrão e António Palha. Um painel extraordinariamente mediático e que despertou o interesse de toda a plateia pelo sentido incisivo que todos os oradores utilizaram nas suas intervenções. Já não existem palavras que não sejam fortes quando se trata de falar sobre envelhecimento em Portugal.

A Sustentabilidade foi discutida por Rui Fontes, Professor Doutor José Jorge Barreiros, um sociólogo que se estreou neste tipo de discussão mas que surpreendeu todos os presentes, levantando a questão da compatibilidade entre um modelo de mercado desregulado, a globalização e a democracia participativa. Intervieram ainda a Professora Doutora Ana Alexandre Fernandes e o Dr. João Ralha.

Porto de Mós foi durante algumas horas o centro da discussão do envelhecimento em Portugal. O seminário ultrapassou todas as expectativas, atingindo um número recorde de participantes para este género de evento, com participações online de cerca de 4500 pessoas, de vários pontos do globo, com discussão em fórum, com resposta interactiva e directa dos oradores, com intervenientes dos Estados Unidos da América, Canada, Reino Unido, PALOP e uma participação de várias pessoas directamente de Universidades no nosso país, facto que nos deixa com grande esperança para o futuro.

Precisamos agora, todos, de potenciar algumas das reflexões feitas em Porto de Mós e de passar das palavras, das intenções e dos estudos à prática. Para já os desafios estão lançados: manter a sustentabilidade e o grande trabalho social das Misericórdias, aumentar a sua intervenção na comunidade criando novas redes e novas parcerias e abrir a unidade de cuidados continuados, respondendo a necessidades já avaliadas e já evidenciadas.

 A sociedade civil está a organizar-se e a assumir as suas responsabilidades em Portugal, o sector social das Misericórdias em Portugal tem assumido as suas responsabilidades há mais de 500 anos no nosso país, é importante que para estabilização do sistema social em Portugal, os decisores políticos ao nível central, tomem decisões fundamentadas, de desenvolvimento e com estratégia a longo prazo.

Medidas avulsas, sem fundamentação, falta de estratégia e a não decisão política central, estão a colocar em causa esta estabilidade do sistema.

 Rui Fontes – Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

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