Mar 5, 2013

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THE DEPENDENT ELDERLY AND HIS FAMILY

El MAYOR DEPENDIENTE Y SU FAMILIA

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos ,Tânia Silva, Vera Pires,Carla Robalinho,Fátima Nunes

Resumo

Com a evolução dos cuidados de saúde, doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. A família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar. De modo a desenvolver este tema, foi efectuada uma recensão crítica de um artigo que foca toda esta problemática.

Palavras-chave: Idoso, Dependência, Família, Enfermagem

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Abstract

With the evolution of health care, previously fatal diseases during their acute episode, are now controllable, and gain characteristics of chronicity. The family as a social unit perfectly functional, is the main support of the patient with disability / chronic illness, and the fundamental contribution of nursing, as a partner of both entities: chronically ill and their families. Nursing has an important word to say, to take care of this type of patient and family, based on a partnership, it must have as its main fruit of greater autonomy in dealing with the disease and restore the balance of the family system. In order to develop this theme, was made one critical review of an article that focuses on all this.

Keywords: Elderly, Dependency, Family, Nursing

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De acordo com a OMS, as doenças crónicas, são actualmente a principal causa de morte e incapacidade, no mundo (PORTAL DA SAÚDE, 2005), tendo aumentado exponencialmente nas últimas décadas, como reflexo do grande desenvolvimento tecnológico, social e económico.

Doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. Associada a esta evolução de doença, evolui também o conceito de “estar doente” (“illness”), de viver a doença, pelo que se deve apostar fortemente na qualidade de vida de quem sobrevive com a doença, para além do controlo rigoroso dos processos fisiopatológicos subjacentes.

Quanto a este cenário, a Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar.

Assim, de modo a desenvolver esta pertinente temática foi efectuada uma recensão critica de um artigo: “ A família do doente dependente”, que reflecte o impacto da doença crónica incapacitante no indivíduo e família. Trata-se de um artigo fruto de uma revisão bibliográfica e análise reflexiva pelos autores, acerca da temática apresentada, sendo o nosso objectivo a recensão crítica deste trabalho, analisando-o à luz da evidência cientifica mais credível e actual, sobre o tema em questão, de modo a complementar as ideias expostas, esperando obter como produto final, uma reflexão critica, mais alargada e profunda.

RECENSÃO CRÍTICA

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi editado pela revista “SERVIR”, na revista nº3, do volume 53, no ano 2005, em Lisboa, com o título “A família do doente dependente”,  com 6 páginas, sendo da autoria de Carla Correia e Renato Teixeira, enfermeiros do Hospital de São Sebastião (Santa Maria da Feira) e Sónia Marques, enfermeira dos Hospitais da Universidade de Coimbra, requisitada na Escola Superior de enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca. É portanto uma obra que nos fala do papel da família, como cuidadora informal do doente crónico em situação de dependência, estruturada em 3 partes, as quais: “A Família”, “Repercussões da doença na vida familiar”,  “O papel da Família”. Trata-se essencialmente do resultado de uma revisão da literatura e análise reflexiva acerca da temática, sendo interessante a perspectiva que nos dá, do ponto de vista da família, das suas funções naturais, do cuidado a um dos seus elementos, no contexto de doença crónica incapacitante e do impacto desta, na vida familiar. O resumo apresentado no artigo, é bastante elucidativo, destacando claramente as dificuldades sentidas pela família no cuidado ao doente em situação de dependência e o impacto desta na dinâmica familiar, sem deixar de referir os aspectos positivos que advêm deste novo contexto. A linguagem utilizada ao longo do texto é clara e objectiva, assim como a mensagem, apresentando ao longo do texto um encadeamento lógico, articulando os vários conceitos apresentados.

Um dos primeiros assuntos abordados na obra em análise é a família. Os autores apresentam a família como “ unidade básica em que nos desenvolvemos e socializamos” e que serve de apoio para “ultrapassar os momentos de crise”. De acordo com HANSON (2005, pág. 4), a definição de família evoluíu ao longo dos tempos, incluindo sempre critérios biológicos, sociológicos, psicológicos e legais. Uma das primeiras e mais completas definições de família, surge na década de 50, “grupo de pessoas unidos por laços maritais, de sangue ou adopção, constituindo uma única unidade familiar, interagindo e comunicando entre sí e partilhando uma cultura comum” (adaptado de BURGESS & LOCKE, 1953, citado por HANSON, 2005, pág.4). Dadas as transformações sofridas ao longo das últimas décadas, a definição que se pode considerar mais actual é “dois ou mais indivíduos, que dependem uns dos outros, para apoio emocional, físico e económico” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). De facto a família desempenha um papel importante no desenvolvimento do indíviduo, pelo que é também fundamental no apoio ao indivíduo com doença, de modo a tentar compensar esse indivíduo, equilibrando assim a saúde da própria família como uma unidade, que se define como “estado dinâmico de mudança do bem-estar que inclui factores biológicos, psicológicos, espirituais, sociológicos e culturais do sistema familiar” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). Sem dúvida alguma, a função de apoio da família, depende em grande parte de adaptabilidade familiar, que consiste na “capacidade da família de se reorganizar e alterar funções regras e padrões de interacção em resposta a stress, seja ele situacional ou de desenvolvimento” (PHIPPS, 2003, pág. 156). Trata-se de uma dimensão também valorizada pelos autores do artigo, que se referem a esta flexibilidade da família face à doença, como “um reajustamento enorme, com implicações frequentes na dinâmica familiar” (CORREIA, 2005, pág. 127), face à doença incapacitante/crónica.

A segunda parte do artigo, aborda específicamente as repercussões da doença na vida familiar, começando  o autor por nos apresentar a doença como “parte inevitável comum e normal da experiência humana”  (CORREIA, 2005, pág. 127).  Neste ponto é essencial distinguir entre a doença fisiológica (“disease”) e a experiência humana de estar doente (“illness”). A doença fisiológica refere-se à “condição em que existe, de um ponto de vista fisiopatológico, uma alteração na estrutura ou função do organismo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). Por outro lado, estar doente, refere-se à “experiência humana de sintomas e sofrimento, à forma como a doença é percepcionada, vivida e a resposta do individuo e familia a esta”  (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). É portanto essencial perceber a experiência humana de estar doente, principalmente na perspectiva da doença crónica (LARSEN, 2006, pág.4). A doença crónica contráriamente à aguda, que tem um “desenvolvimento rápido (…), num curto espaço de tempo, terminando na completa recuperação do individuo ou morte”  (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4), continua indefinidamente. Como é referido pelo autor “apesar dos avanços tecnológicos, a doença não deixa de atingir os indíviduos e as famílias” (CORREIA, 2005, pág. 127), o que de facto leva ao aumento do número de pessoas que sobrevivem com problemas incapacitantes/crónicos. De facto todos estes avanços tecnológicos na área da saúde, conseguiram colocar um travão à mortalidade associada a doença aguda, tendo consequentemente fomentado um aumento das doenças crónicas, associado ao aumento da esperança de vida. De acordo com LARSEN (2006, pág.3), “viver mais, leva no entanto, a uma maior vulnerabilidade a eventos que se tornam crónicos por natureza”. E os exemplos dados por esta autora suportam a afirmação anterior: O individuo que anos atrás poderia ter morrido com um enfarte do miocárdio, continua precisar de cuidados para a sua insuficiência cardíaca e o doente oncológico, pode sobreviver com sequelas iatrogénicas do processo de tratamento. Assim, apesar de ser uma alternativa “bem-vinda”, em relação à morte, pode trazer grandes alterações para o individuo e familia, modificando por vezes a sua identidade, qualidade de vida e estilo de vida.

Torna-se ainda importante definir claramente o conceito de cronicidade, que é indissociável do conceito de “danos permanentes”, como verificamos nesta adaptação da definição de doença crónica, da Comissão Americana de doenças Crónicas (1957), citada por LARSEN (2006, pág.5): “todos os danos ou desvios da normalidade, que tenham uma ou mais das seguintes características: ser permanente, incapacidade resídual, causada por patologia não-reversível, requer treino específico do indivíduo, com vista à sua reabilitação, podendo requerer um longo período de supervisão ou cuidados”. Este conceito evoluiu, passando a valorizar não só o indivíduo e o contexto profissional-utente, para passar a incluir todo o ambiente do utente: “doença crónica é a presença irreversível, acumulação ou latência de estados patológicos ou danos, que envolvem todo o ambiente humano, no cuidado e autocuidado, manutenção da função e prevenção de nova incapacidade” (adaptado de CURTIN & LUBKIN (1995), citado por LARSEN, 2006, pág.5), o que nos remete para o papel importante da família no cuidado ao doente crónico, com incapacidade. O que se verifica, na óptica do autor, é que apesar de de estarmos a transferir o doente para um meio mais natural, a família,  a homeostasia desta é facilmente quebrada perante a doença, o que se deve em parte ao “esgotamento dos membros mais implicados nos cuidados ao doente” (CORREIA, 2005, pág. 127).  Assim é de facto inquestionável que a doença de um membro afecta toda a família, que passa a lutar pela restauração do equilibrio desta. Este conceito de doença como factor desiquilibrante do meio familiar, é amplamente desenvolvido pelo autor, reforçando-o com contributos de diversos autores, até que identifica um pré-requisito importante para as familias melhor lidarem com a crise, ou seja “quanto melhor for a organização e integração prévia à situação de doença, melhor é a eficácia em lidar e adaptar aos problemas consequentes”  (OLIVEIRA (1994), citado por CORREIA, 2005, pág. 127).

O autor acrescenta que a “nova família”, surgirá tanto em função da estrutura anterior, com em função do processo evolutivo da história familiar e variáveis relacionadas com a doença crónica do individuo afectado. Assim, facilmente se percebe que a patologia individual se converte em patologia familiar e de facto, “a família como tal, não é a mesma antes, durante e depois da doença” (CORREIA, 2005, pág. 127). Como refere o próprio autor “os papéis e as responsabilidades préviamente assumidas pelo doente delegam-se a outros membros, ou (…) deixam de ser cumpridos”  (CORREIA, 2005, pág. 127). De facto, este é um aspecto bastante relevante, uma vez que a “doença crónica pode ter um impacto negativo na independência e auto-controlo, associados ao nível de desenvolvimento do indivíduo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6), sendo portanto importante ter em conta o estadio de desenvolvimento do individuo, quer ele esteja em idade escolar, seja adolescente, jovem adulto, adulto ou idoso, pois a doença crónica em qualquer um destes estadios está muitas vezes associada a “dependência aumentada nos outros” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6). Assim a alteração nos papéis que desempenham, é evidente, influênciando o desenvolvimento da criança, comprometendo a necessidade de independência do adolescente, afectando a capacidade do jovem adulto de se expandir, numa “fase de grande actividade e produtividade” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 8) ou até mesmo dificultar o desenvolvimento do idoso, que de acordo com “os estadios de desenvolvimento de Erikson (…) o idoso também têm tarefas a cumprir (…), no estadio «integridade versus desespero»” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 9).

Tanto o doente como a familia podem encarar de forma diferente a doença crónica. O indivíduo pode encarar a doença como “um castigo, por comportamentos menos saudáveis (…) associada à vergonha pelo estigma da doença” (ROLLAND (1998) citado por CORREIA, 2005, pág. 127), sendo que em relação à família o mesmo autor refere que esta pode também sentir culpa pela situação de doença. Este sentimento de culpa, referido pelo autor, está relacionado com um aspecto pouco aprofundado no artigo, relativo ao comportamento face à doença, que tem uma forte influência psicológica, social e cultural, visto que na “doença crónica, o indivíduo deve modificar ou adaptar os pápeis prévios, de modo a conciliar tanto as expectativas sociais, como o seu estado de saúde” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23), reforçando que, a representação da doença e comportamento face a esta, está relacionada com a “forma como os indivíduos respondem a indicações do corpo (…), definem e interpretam sintomas” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23 e 24). Também o factor económico e demográfico exerce a sua influência, agindo sobre as variáveis social e psicológica, como no exemplo da pobreza, em que se tende a desvalorizar a saúde, uma vez que “quem tem de trabalhar para sobreviver, muitas vezes nega a doença a não ser que traga incapacidade funcional” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 24). Na família também surgem múltiplos problemas e preocupações. Face à incapacidade do individuo  dependente em assumir o seu papel, ela própria própria assume toda responsabilidade pelas decisões a tomar. O assumir deste papel, que pertence ao individuo, é um desvio da normalidade, que afecta o sistema familiar, gerando stress e logo desiquilibrio, sendo ainda outros factores que influênciam o cuidado da família: “intensidade do cuidado prestado, tipo de tarefas, género e caracteristicas pessoais do cuidador e doente; apoio de outros membros da família e obrigações concomitantes do cuidador” (adaptado de MORRIS e EDWARDS, 2006, pág. 261).  O autor refere um facto inquestionável, “a perda é um sentimento comum tanto no doente como na família” (CORREIA, 2005, pág. 128), na situação de doença crónica, sendo este sentimento agravado, na presença de incapacidade que interfira no papel social do doente e família, assim como a nível físico e psiquico, tendo um impacto significativo na qualidade de vida. De facto, tendo em conta que a qualidade de vida é um conceito altamente subjectivo, “ancorado em factores sócioeconómicos, demográficos, e de estilos de vida; características da personalidade, aspectos do ambiente social e comunidade; e em bem-estar físico e mental (adaptado de SCHIRM, 2006, pág. 202), e que relacionado com a saúde, dá mais enfâse à função física e social, assim como ao bem estar emocional, a presença de uma incapacidade crónica vai implicar por parte do indivíduo e família uma redifinição destes conceitos de modo a restabelecer o equilibrio e manter alguma qualidade de vida, aceitável tendo em conta o padrão anterior. Assim, tal como refere o autor, é importante “o doente em causa (…) aprender a viver com a doença, e os restantes elementos da família devem devem aprender a responder da melhor forma a essa doença” (CORREIA, 2005, pág. 128), embora seja um facto, que a autonomia do doente e familia seja posta em causa. No final desta segunda parte o autor reforça a importância dos cuidados centrados na família, como meio de gerir o impacto da doença, terminando ao reforçar que a família é “a instituição fundamental na vida das pessoas e da sociedade” (CORREIA, 2005, pág. 128).

Na terceira parte do artigo o autor aborda o papel da família, no sentido da função que esta desempenha perante o doente crónico com dependência. Nesta parte o autor começa por nos oferecer uma perspectiva interessante da autoria de MOREIRA (2001), acerca das funções familiares, em que o desempenho de determinadas funções em resposta às necessidades da família como um todo, de cada membro individualmente e às expectativas da sociedade são fundamentais de modo a manter a integridade da família. A ausência destas funções não só traria dano ao indivíduo, como retirava o significado de familia, à unidade familiar, o que está plenamente de acordo com as definições de família apresentadas, por HANSON (2005). Neste artigo, o autor à semelhança de HANSON (2005), reconhece que a evolução da sociedade implica também transformações na família, chegando a acrescentar mesmo que “na sociedade contemporânea, um grande número de instituições privadas ou públicas substituem a família em funções anteriormente consideradas como (…) familiares”. No contexto da doença crónica, tal também se verifica, sendo que cada vez mais, temos várias instituições, ou cuidadores informais, distintos da família, sendo o cuidador informal definido por MORRIS e EDWARDS (2006, pág.254), como “alguém que presta cuidados, sem pagamento e quem normalmente tem ligações pessoais com o doente”

No decorrer do artigo, o autor explora detalhadamente as funções familiares, que são perfeitamente actuais e condizentes com a literatura consultada, chegando mesmo a apresentar dois tipos de função familiar básicos, a função interna e externa. A 1ª está relacionada com as funções básicas de apoio e segurança, pelo que faz sentido incluir nestas a função de saúde, cabendo à 2ª função a transmissão de aspectos culturais. A base para o sucesso destas funções, é identificada pelo autor, como sendo a componente afectiva, na medida em que é “esta que mantém as famílias unidas, dando aos seus membros o sentido de pertença que conduz ao sentido de identidade familiar” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Esta mesma autora considera as funções de saúde, como função básica da família, “que consistem em proteger a saúde dos seus membros e proporcionar cuidados quando eles necessitam” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na sequência desta ideia, é referido que “é no seio da família que os indivíduos desenvolvem o conceito de saúde, adquirem hábitos de saúde e estilos de vida saudáveis” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na verdade é preciso também ter em conta que apesar do contributo familiar, este não é o único determinante nos estilos de vida, que “reflecte as actividades, os interesses e as opiniões de um indivíduo” (ENGEL, BLACKWELL e MINIARD, 1995, citados por AMARO et al., 2007, pág.116). No que respeita ao cuidado por parte da família, há que ter em conta a especificidade da doença crónica, associada a dependência, na medida em que vai implicar cuidados permanentes/longa duração, implicando um compromisso “para a vida”, no sentido da palavra, pois um familiar será sempre um familiar e essa função está inerente a esse papel. É pertinente clarificar que associada a esta função familiar está uma carga emocional e exigência de cuidado elevada, que leva muitas vezes à exaustão familiar e desistência, ou seja o “burn out and giving up” (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.254). A ideia de família como principal recurso do doente crónico, é reforçada, pelo autor ao longo desta parte do artigo, até que apresenta a ideia da família não só como cuidadora, ou parceira do cuidar, mas também como receptora de cuidados. Este aspecto é muito importante pois a família de modo a poder cuidar bem, necessita de “assegurar o seu próprio bem estar, necessitando de apoio , ajuda e compreensão da restante família e amigos, e do sistema de cuidados de saúde“ (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.268). Como parceiros do cuidar, os familiares têm “um papel activo na prestação de cuidados ao doente, assim como na tomada de decisões”, sendo que, “requerem formação e acompanhamento (…), por forma a reunirem as melhores condições, para lidarem com a situação/problema” (MARTOCCHIO, citado por MARTINS (2000), citado por (CORREIA, 2005, pág. 130). Assim, fica bastante clara a necessidade de educação para saúde, tanto para o individuo, que deve potenciar as capacidades que tem, como para a família, que deve ser capacitada para cuidar adequadamente do seu membro tendo em vista o equilibrio e melhor qualidade de vida para ambos. É importante também ter em conta que a motivação, adesão e compreensão da necessidade de aprendizagem são condicionantes relevantes neste processo de aprendizagem.O autor termina esta parte, concluindo acerca da importância da família no cuidado ao doente crónico com dependência, apesar das dificuldades económicas, precariedade das condições habitacionais, ou mesmo falta de conhecimentos para tal.

Na conclusão o autor alerta para a necessidade de politicas de saúde mais adequadas à necessidade de apoio crescente por parte dos doentes crónicos com dependência, de modo a dar apoio a famílias sobrecarregadas, que são obrigadas a assumir o cuidado de doentes, com pouco apoio de instituições de saúde que têm cada vez mais dificuldades de resposta. O autor faz ainda uma chamada de atenção aos enfermeiros, que devem evitar estar centrados apenas na angústia e sofrimento do doente, sem esquecer que a família também precisa de apoio nesta fase. De facto o autor conclui o artigo focando pontos chave desta temática e o apoio da enfermagem na transição para a família é de facto algo que não devemos descurar, pois apesar de esta ser sempre o destinatário final do utente, na maioria dos casos não está preparada numa fase inicial e está também ela em crise, necessitando primeiro de ser cuidada, antes de ser incluída na parceria dos cuidados.

CONCLUSÃO

Esta recensão obrigou a uma análise séria dos argumentos explanados no artigo e não apenas uma leitura, no sentido literal da palavra. Obrigou a um estudo, também ele bastante aprofundado, da temática em análise, de modo a poder argumentar e complementar credívelmente as ideias apresentadas no artigo.

Foi nossa preocupação analisar os conteúdos da forma mais crítica possível, procurando realçar os pontos fortes dos autores, reforçando-os, sempre que possível, com citações da bibliografia consultada, assim como, procurando desenvolver aspectos, menos desenvolvidos no texto.

Devemos dizer que se trata de uma metodologia algo trabalhosa, pois surge por vezes alguma dificuldade em encontrar as ideias certas junto da bibliografia consultada, de modo a desenvolver o texto, apesar de que no final, o fruto desse esforço seja como disse mos inicialmente, bastante proveitoso, na aquisição de novos conhecimentos.

Com a recensão crítica deste artigo, fica reforçada a ideia de que a família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A doença crónica tem um impacto tremendo em ambos, exigindo uma tremenda adaptação destes e evolução para um estadio de equilibrio, em que se consiga ter uma boa qualidade de vida, adaptando eficazmente os seus papéis sociais. Neste processo o Enfermeiro não deve esquecer que a sua intervenção, apesar de ser maioritáriamente dirigida para a pessoa com doença crónica, também deve incluir a família que deve primeiro ser cuidada, para depois poder cuidar, sob pena de desiquilibrar o sistema familiar, afectando todos os seus membros. Lembrando o conceito de “illness”, como experiência humana de viver a doença, devemos ter sempre presente, que neste contexto, não é só o doente que experiência a doença, mas também aqueles que o rodeiam, devendo portanto, como referido acima, a abordagem ser dirigida ao sistema familiar como um todo, trabalhando com a família como um fim em sí e não como um meio para melhor cuidar um único indivíduo.

BIBLIOGRAFIA

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Mar 5, 2013

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NURSING INTERVENTION FOR BIOFILM MANAGEMENT IN COMPLEX WOUNDS

INTERVENCIÓNS DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS EN COMPLEJAS CON BIOFILMS

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AUTORES: Inês Pedro, Simone Saraiva

Resumo

A deposição de microrganismos numa superfície, normalmente resulta na formação de biofilme sendo também estratégias desenvolvidas pelos microrganismos para se protegerem de fatores agressivos externos.

Atualmente sabe-se que numa ferida complexa existem vários biofilmes que vivem em completos agregados, e que a sua composição é diferente de biofilme para biofilme.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se criar, sobretudo, um algoritmo de atuação para controle dos biofilmes. Este algoritmo vai consistir em intervenções de enfermagem pois, é a área que nos interessa estudar.

Metodologia: Foi executada uma pesquisa na EBSCO, abrangendo todas as bases de dados disponíveis. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (data da pesq.), publicados entre 2005 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Ferida (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Gestao (Full Text). Foram ainda usadas as seguintes palavras chave: Wound (Full Text) AND Biofilms (Full Text) AND Cuidar (Full Text). Foi utilizado a metodologia de PI(C)OD e selecionados 14 artigos, do total de 71.

Conclusão: Com as intervenções identificadas, foi elaborado um algoritmo de intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Feridas crónicas, Biofilmes, Gestão, Intervenções

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Abstract

Deposition of microorganisms on a surface, usually results in the formation of biofilm, but also microorganism’s strategies to protect themselves from external toxic factors.

Currently it is known that there are several complex wound in biofilms because they live in complete aggregates and that the composition is different for biofilm to biofilm.

Objective: This study is intended to create, above all, an algorithm for controlling actuation of biofilms. This algorithm will consist of nursing interventions because the area is interested in the study.

Methodology: Research was carried out in EBSCO (all databases). Were searched scientific articles published in full text (…), published between 2005 and 2011, using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Management (Full Text). Also using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Care (Full Text). We used the method of PI(C)OD and selected 14 articles of a total of 71.

Conclusion: With the interventions identified, we organized an algorithm nursing interventions for the management of biofilms, based upon the most recent evidence about this theme.

KEYWORDS: Chronic wound, Biofilms, Management, Interventions

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Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo da co-morbilidade das doenças crónicas na população adulta e idosa, aliada à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. A elevada prevalência das feridas crónicas no contexto atual e o seu impacto tanto a nível individual como económico, dado os elevados custos associados ao seu tratamento, tornam este aspeto da saúde um assunto relevante em saúde pública e consequentemente remete para a reflexão critica sobre a qualidade dos cuidados de saúde.

Nesse sentido, o tratamento de feridas crónicas representa um grande desafio para os profissionais de saúde, de onde se destacam os enfermeiros pela natureza da sua profissão. Sobre isto, relembramos uma das competências do enfermeiro de cuidados gerais referidas pela Ordem dos Enfermeiros, “em conformidade com o diagnóstico de enfermagem, os enfermeiros (…) utilizam técnicas próprias da profissão de enfermagem, com vista à manutenção e recuperação das funções vitais, nomeadamente, (…) circulação, comunicação, integridade cutânea e mobilidade.” (Ordem dos Enfermeiros: Competências do enfermeiro de cuidados gerais; artigo 9.º, n.º4; 2003).

Neste contexto, tem havido um aumento exponencial da investigação científica na área de tratamento de feridas, cujo conhecimento produzido é fundamental na tomada de decisão clínica dos enfermeiros. A existência de informação é um dos aspetos essenciais para a tomada de decisão.

O tratamento de feridas é uma área complexa que requer uma intervenção avançada, centrada numa abordagem holística da pessoa, para isso há necessidade de haver por parte dos enfermeiros uma prática baseada na evidência, uma a gestão clínica integrada da ferida e um trabalho entre uma equipe multidisciplinar, quando a situação assim o exige. Cientes desta necessidade têm-se como objetivo centrar esta revisão da literatura na gestão de biofilmes em feridas crónicas/complexas, fazendo-se uma breve abordagem sobre a fisiopatologia das feridas crónicas e o impacto dos biofilmes na cicatrização das mesmas.

Sabe-se que as feridas são ruturas estruturais ou fisiológicas no tegumento que incitam respostas de reparação complexa e baseada na interação entre células inflamatórias e mediadores. A cicatrização de feridas é, assim, um processo fisiológico, através da qual o corpo substitui e recupera o tecido danificado, restabelecendo a integridade da pele com a maior brevidade de tempo possível. As feridas agudas seguem progressivamente e de forma atempada as fases de cicatrização: hemóstase, inflamação, proliferação e regeneração ou maturação. Já as feridas crónicas, pela sua natureza complexa, permanecem estagnadas numa das fases, geralmente inflamatória. Segundo Amstrong e Jude (2002) e Yager e Nwomeh (1999), citados por Wolcott et al (2009)23, o estado inflamatório é marcado pelo aumento de citoquinas pro-inflamatórias (Interleucina-1, Fator Necrose Tumoral-α, Interferão-gama), elevação dos níveis de metaloproteinases (MMP2, MMP8, MMP9) e quantidade excessiva de neutrófilos; sendo estes fatores que prolongam o tempo de cicatrização para além do normalmente esperado.

Existe uma série de barreiras para a cicatrização e fatores que aumentam o risco de infeção numa ferida, como por exemplo a idade, doenças sistémicas (diabetes mellitus, alterações hematológicas, doenças cardiovasculares…), nutrição pobre, desidratação, baixa resposta imunitária, baixa perfusão tecidular de oxigénio, etc. Infelizmente, mesmo quando estas barreiras são bem geridas, os resultados nem sempre parecem ser significativamente melhorados (Cutting, 2010; Percival e Cutting, 2009; Wolcott e Rhoads, 2008).2,16,24

Na ferida crónica há várias abordagens a ter para que esta evolua de uma forma positiva até à sua completa cicatrização. Por conseguinte, têm sido feitos vários estudos para detetar as causas que inibem a sua cura, levando a ferida a ficar estagnada.

É inevitável que feridas crónicas sejam colonizadas por microrganismos, mas o sistema imunitário quando inato, geralmente elimina a carga microbiana no decurso da cicatrização de feridas. No entanto, quando este está comprometido, a proliferação da carga microbiana sobrecarrega a resposta do sistema imunológico podendo levar à colonização crítica e até à infeção (Steinberg e Siddiqui, 2011)19.

Os microrganismos multiplicam-se e proliferam na forma planctónica ou séssil. Na forma planctónica os microrganismos apresentam-se em suspensão e dispersos num líquido aquoso; enquanto em formato de biofilme, estes apresentam-se na sua forma séssil aderidos a superfícies sólidas.

Os biofilmes têm sido associados a infeções crónicas em feridas, porque estes organismos geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e às intervenções dos antimicrobianos, aproveitando-se das condições da ferida para ganhar vantagem e proliferar. Pensa-se que 65% a 80% das feridas devam a sua cronicidade e complicações infeciosas adjacentes, à formação de biofilmes (James et al, 2008; citados por Lenselink e Andriessen, 2011)10. Ainda a acrescentar que segundo James et al (2008) citados por Steinberg e Siddiqui (2011)19, a evidência direta da presença de biofilmes em feridas foi comprovada em 2008, quando biópsias de feridas agudas e crónicas foram recolhidas e analisadas por microscopia eletrónica. A mesma fonte refere que 60% das feridas crónicas mostrou biofilme, em comparação com apenas 6% das feridas agudas.

Os biofilmes são comunidades geralmente polimicrobianas em constante mudança que estão fixas a superfícies bióticas ou abióticas. Este forma-se e fixa-se numa ferida segundo três estadios principais: adesão reversível, adesão irreversível e maturação da substância polimérica extracelular (EPS). Tal como refere Phillips et al (2010), no primeiro estadio, os microrganismos encontram-se na forma planctónica, e pela sua natureza, tendem a fixar-se numa superfície e, eventualmente, tornar-se-ão num biofilme; contudo nesta fase a adesão ainda é reversível. No segundo estadio, a adesão passa a ser irreversível pois, os microrganismos multiplicam-se, diferenciam a sua expressão genética e aderem mais firmemente à superfície, no intuito de sobreviverem. No último estadio, os microrganismos sintetizam e excretam uma substância polimérica extracelular protetora que adere firmemente a uma superfície viva ou inanimada, constituindo-se assim o biofilme. Depois de fixos e maduros, os biofilmes também têm a capacidade de dispersar para outras localizações e estabelecer novos biofilmes (Steinberg e Siddiqui, 2011).19

De acordo com Phillips PL et al (2010)18, em Biofilms: made easy da Wounds International, um biofilme pode ser descrito como conjunto de bactérias incorporados numa camada espessa e viscosa – substância polimérica extracelular (EPS), que protege os microrganismos contra ameaças externas. A composição da EPS está de acordo com o microrganismo presente, mas geralmente é constituída por polissacarídeos, proteínas, glicolípidos e ADN bacteriano (Stoodley, 2009; Flemming, 2007; e Sutherland, 2001; citados por Phillips et al, 2010)18.

Os microrganismos que constituem o biofilme podem atuar sinergicamente, utilizando moléculas de Quorum Sensing para comunicarem uns com os outros e assim garantir a sua sobrevivência. Isto leva a que algumas espécies prosperem juntas e formem comunidades polimicrobiana que, por sua vez, têm maior virulência e patogenicidade. Tal, leva a que se verifique uma reduzida suscetibilidade aos antimicrobianos e se reforce a formação de novos biofilmes (Percival e Wolcott, 2011).17

Como é mais difícil suprimi-lo, os microrganismos e seus componentes extracelulares, que incorporam o biofilme, vão prolongar a fase inflamatória da ferida indefinidamente, atrasando o processo de cicatrização (Percival e Cutting, 2009)16. Como a resposta inflamatória crónica nem sempre é bem-sucedida na remoção do biofilme, o próprio biofilme ao proteger-se aumenta a produção de exsudado, o que proporciona uma fonte de nutrição que o ajuda a perpetuar-se.

Como se pode perceber, os biofilmes são estruturas microscópicas, sendo considerados por vários autores como uma entidade invisível, pois atualmente o método mais fiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al, 2010)18.

Então o biofilme passa a ser uma entidade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com ferida, para que esta evolua até à sua cicatrização total. Para que isto seja possível, torna-se pertinente fazer uma revisão da literatura das intervenções e estratégias de enfermagem na gestão de biofilmes que estão presentes em grande parte das feridas complexas/crónicas. Tal, garante a eficácia dos cuidados de enfermagem, ultrapassando as limitações e barreiras causadas pelos biofilmes na cicatrização da ferida e consequentemente contribuiu para a melhoria da qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e sua família.

Metodologia

No processo da Prática Baseada na Evidência, recorre-se ao formato “PI(C)O”, para a formulação da pergunta de investigação, que será a seguinte: “Na ferida crónica ou complexa (P), quais os cuidados de enfermagem a ter (I) para a gestão de biofilmes (O)?”. Onde o problema/participantes são as feridas crónicas ou complexas sem evolução cicatricial. Como é uma revisão bibliográfica não se realizaram intervenções e os outcomes são as intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes.

Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados: Business Source Complete, CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text), Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Library, Information Science & Technology Abstracts, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, MedicLatina, Health Technology Assessments, Academic Search Complete e ERIC; tendo sido procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (25 a 28 de Maio de 2012), publicados entre 2000 e 2012, usando os seguintes descritores (palavras-chave): Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Management (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Chronic (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Intervention (Full Text); e  Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Nurs* (Full Text).

Obteve-se um total de 71 artigos, tendo sidos selecionados 14 artigos através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão.

Considerou-se um período temporal de 12 anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

No problema/participantes os critérios de inclusão foram artigos que abordem feridas crónicas ou complexa com suspeita ou certeza da presença de biofilme e os critérios de exclusão foram artigos que abordem ferida aguda exclusivamente, artigos com repetição de guidelines e artigos que falem exclusivamente do diagnóstico de biofilmes.

Nas intervenções os critérios de inclusão foram as intervenções de enfermagem a pessoa com ferida com suspeita ou mesmo presença de biofilme e os critérios de exclusão foram as intervenções dirigidas à pessoa com ferida aguda e as intervenções à pessoa com ferida sem presença de biofilme.

No desenho os critérios de inclusão foram todo o tipo de artigos e os critérios de exclusão foram todos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)6.

Resultados

O desbridamento é essencial, rentável e eficaz na indução da cicatrização de feridas estagnadas. 2,5,17,18,19,20,23,24 Este facilita uma oportunidade para intervenção de antibiótico e antimicrobianos, e é rentável pois diminuí custos com antibióticos, amputação, hospitalização e morte.23

Remover o biofilme e prevenir a sua reconstituição pelo desbridamento é necessário para inverter desequilíbrios moleculares e iniciar a cura.19 No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois, por si só, não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos.5

Existem vários tipos de desbridamento contudo, os mais eficazes para a gestão do biofilme são o desbridamento cortante conservador (slice), o desbridamento mecânico (fibra de monofilamentos e lavagem pulsátil), o desbridamento cirúrgico e o desbridamento biológico (larvaterapia).

Vários autores defendem que a técnica de desbridamento cortante é a mais eficaz porque minimiza o stress, infeção, inflamação, exsudado e tecido necrótico causado pelo biofilme.23 Pois remove células senescentes, promove o equilíbrio dos materiais biológicos, melhora a microcirculação e normaliza a nível bioquímico.23

Os princípios do desbridamento cortante são: primeiro alterar a anatomia do leito da ferida, removendo locas, sinus tractus e tunelizações; segundo remover fibrina e tecido desvitalizado (incluindo a EPS do biofilme); e terceiro remover ossos descorados, fazendo o diagnóstico de osteomielite.24

Já o desbridamento mecânico, fibra de monofilamentos artificial remove bactérias, exsudado sero-purulento e biofilme bacteriano. Demonstra maior potência na remoção microbiana quando usado com um líquido de limpeza detergente e é fácil de utilizar. Por isso, é eficiente e rentável face a outros métodos de desbridamento mecânico.7

A larvaterapia ou terapia larval é outra forma de desbridamento eficaz porque as secreções e excreções das larvas inibem a formação de biofilme, reduzindo os fatores de degradação envolvidos na acumulação de biofilme.19,23

No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois por si só não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos tópicos como a prata.5 A prata tem um efeito letal sobre os microrganismos, mas em concentrações elevadas de biofilme, a quantidade necessária pode ser 10-100 vezes superior à concentração necessária para matar os microrganismos em forma planctónica 19, quantidade que não é aconselhada a existir nos pensos tópicos atuais para o tratamento de feridas pelo risco de toxicidade. Vários estudos in vitro têm indicado que aplicação tópica de prata e iodopovidona, por si só, têm pouco efeito sobre os biofilmes.10

Os princípios envolvidos na prevenção da reconstituição do biofilme incluem a utilização de pensos e de agentes antimicrobianos de largo espectro como: prata, iodo, mel e PHMB que existem em diversas formulações.18

O cadexomero de iodo é um agente eficaz anti-séptico para feridas cronicamente exsudativas que atua contra a produção de glicocálix ou material polimérico, destruindo diretamente a estrutura do biofilme.19 Este pode ser usado na supressão de biofilmes sem causar dano significativo nas células do hospedeiro.16

A polihexanida é uma solução eficaz e segura na limpeza de feridas crónicas, principalmente quando há suspeita de presença de biofilme.2,8 Tem atividade biocida de amplo espectro e não há relatos de bactérias resistentes. Provoca lise celular, induzindo na membrana um stress osmótico.2 A irrigação com a solução de polihexanida com o surfactante (betaína) é adequada para preparação do leito de feridas para remover biofilmes antes de um tratamento posterior e para a absorção de odores da ferida.8 Para feridas cavitárias existe a polihexanida com betaína em gel.

Lenselink e Andriessen (2011)10 dizem que penso de polihexanida contendo biocelulose permite o tratamento antimicrobiano contínuo. Este promove com a limpeza das feridas, a redução do biofilme em feridas estagnadas, sendo a sua aplicação segura, confortável e com dor reduzida para os pacientes. 10

O mel é bactericida contra todas as estirpes de bactérias19, atuando inclusive em estirpes bacterianas, como o Staphylococus aureus resistente à vancomicina.16 Contém substâncias bactericidas que penetram no biofilme.19 Verificou-se que o mel tem propriedade biocida, provocando efeitos sobre o ciclo celular, pois é inibidor da mitose celular.13 Atua nos vários estadios do biofilme e em diferentes estirpes de bactérias e, uma vantagem dos múltiplos modos de ação do mel é que o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana é diminuído sendo, por isso, uma alternativa aos antibióticos.13 A sua ação biocida prende-se com o aumento da osmolaridade e teor de glucose, que estimula a ação dos macrófagos e, com habilidade para diminuir o aporte de água às bactérias e o pH.13

Wolcott e Rhoads (2008)24 defendem que com o desbridamento, o ideal é a utilização de agentes antibiofilme que rompam a estrutura do biofilme. O uso simultâneo de antibiofilmes com antimicrobianos tradicionais provavelmente terá um efeito sinérgico sobre o tratamento de infeções de biofilme. Também referem que a lactoferrina, xilitol e prata podem ser aplicados em simultâneo e que têm um poder sinérgico no combate aos biofilmes. Inclusivamente afirmam a existência de pensos impregnados com prata ou cadexómoro de iodo, combinados com a Lactoferrina ou o Xilitol. Os mesmos autores referem que agentes antibiofilme como:

  • RIP (RNA-III inhibiting peptide) e Furanona C30, que inibe o Quorum Sensing;
  • Dispersin B, alginase e depolimerases fago são agentes que degradam a substância polimérica extracelular (EPS);
  • EDTA (Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético), deferoxamina e transferrinas são catadores de ferro;
  • Gallium e açúcares em álcool são metabólitos falsos.

No tratamento de feridas crónicas com biofilme, se deve incluir o desbridamento, agentes antibiofilme (lactoferrina, xilitol, farnesol) e antissépticos tópicos, como o iodo e a prata iônica. 17

Já Fonseca (2011)5 e Percival e Cutting (2009)16  completam e complementam a informação sobre agentes anti-biofilme, nomeadamente:

  • Lactoferrina, proteína presente nos fluidos gengivais e na saliva, que tem propriedades de ligação do ferro, bloqueando a fixação de bactérias planctónicas a uma superfície e inibindo o primeiro passo na formação de biofilme; 5,16
  • Gallium, este perturba processos dependentes do ferro pois, muitos sistemas biológicos não conseguem distinguir Ga3+ de Fe3+; 5,16
  • Xylitol, este interfere com a formação do biofilme; 5,16
  • Dispersin B, este atinge a substância polimérica extracelular, degradando a estrutura do biofilme; 5,16
  • Mel, este possui atividade antibacteriana e modula a atividade da célula monocítica. 16

Fonseca (2011)5 ainda menciona que foi descrita, recentemente, a aplicação de gel de EDTA numa ferida e que esta pode ter alguma eficácia contra biofilmes de pseudomona aeruginosa.

Os agentes antibiofilme têm demonstrado ser menos tóxicos que os antimicrobianos tradicionais.16

O uso simultâneo do desbridamento cortante e ultra-sons são os mais eficazes. 5,18 Outra estratégia é perturbar o biofilme em feridas por meio da ultrassonografia e estimulação elétrica.5 A ultrassonografia é utilizada para remover tecido não viável e interromper o Quorum-Sensing (QS), diminuindo a virulência coordenada; e a estimulação elétrica é utilizada para promover a penetração de agentes tópicos.5,19

Em alguns casos, os autores recorrem ainda a tecnologias avançadas, como: derivados de plaquetas, fator de crescimento das células beta e oxigenoterapia hiperbárica.24

A utilização de substâncias naturais que estimulam o crescimento celular pode promover a melhoria do processo de regeneração, como é o caso do uso de células derivadas da medula óssea ou células estaminais. A utilização de fagos, que particularmente os biofilmes jovens parecem ser mais suscetíveis.5

Além de desbridamento e antibiofilmes ainda se pode utilizar antibioterapia sistémica adequada. Os antibióticos foram considerados por alguns autores um adjuvante nesta questão, mas sempre de forma cautelosa. Pois a preocupação crescente em relação ao aumento de resistências bacterianas com antibióticos, encoraja a examinar alternativas, possivelmente melhores.24

Conclusão

Pelo difícil diagnóstico e irradicação do biofilme em feridas estagnadas, o biofilme e considerado por muitos autores como a entidade mais preocupante no tratamento da ferida. No tratamento de feridas para a gestão do biofilme, devem ser utilizadas concomitantemente estratégias para a eliminação de microrganismos em forma planctónica e forma séssil.17

Atualmente, e no âmbito do tratamento de feridas, faz todo o sentido explorar-se cientificamente intervenções de gestão do biofilme em feridas crónicas, de forma a atingir a excelência e inovação dos cuidados de enfermagem. A prática baseada na evidência é o caminho para a promoção da qualidade de vida dos doentes e o equilíbrio entre custo-eficácia nas instituições de saúde.

Por isso, foi criado um algoritmo (figura.1), centrando na área de enfermagem, de atuação para a gestão de biofimes em feridas estagnadas, que será exposto a seguir.

Fig.1

Referências Bibliográficas

1. Craig, J.; Smyth, R. (2004). Prática Baseada na Evidência. Loures: Lusociência. pp.4 [1]

2.Cutting, K. F. (2010). Adressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Journal of Nursing, Vol. 19, No11. [2]

3.European Wound Management Association. (2005). Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd. [3]

4.European Wound Management Association. (2006). Management of wound infection. London: MEP Ltd. [4]

5.Fonseca, António P. (2011). Biofilms in wound: an unsolved problem?. European Wound Management Association Journal, Vol. 11, No2. [5]

6.Guyatt G, Rennie D. (2002). Users guides: essentials of evidence-based clinical practice. Chicago, IL: American Medical Association. [6]

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8.Horrocks, Ann (2006). Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. British Journal of Nursing, Vol. 15, No 22. [8]

9.James, Garth; et al (2008). Biofilms in chronic wounds. Wound Repair and Regeneration, 16, pp. 37-44. [9]

10.Lenselink, E.; Andriessen, A. (2011). A cohort study on the efficacy of polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds. Journal of Wound Care, Vol. 20, No11. [10]

11.Machado, Sílvia M. O. (2005). Avaliação do efeito antimicrobiano do surfactante cloreto de benzalcónio no controlo da formação de biofilmes indesejáveis. Tese de Mestrado: Universidade do Minho. [11]

12.Menoita, E., Santos, V., Testas, C., Gomes, C., Santos, A. (2012). Biofilms: Knowing the entity. Journal of Aging & Innovation, 1 (2): 23-32. [12]

13.Merckoll, Patricia; et al. (2009). Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on ‘planktonic’ and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41, pp. 341 – 347. [13]

14.Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Divulgar, artigo 9.º, n.º4, pp.7-8. [14]

15.Plano Nacional de Saúde (2004/2010). Orientações Estratégicas. Lisboa: Ministério da Saúde, Vol. 2, pp. 132-133. [15]

16.Percival, S. L.; Cutting, K. F. (2009). Biofilms: possible strategies for suppression in chronic wounds. Nursing Standart, Vol. 23, No32. [16]

17.Percival, S. L.; Wolcott, R. D. (2011). Biofilms and their management: from concept to clinical reality. Journal of Wound Care, Vol. 20, No5. [17]

18.Phillips, P. L.; et al. (2010). Biofilms made easy. Wounds International. Vol. 1, Issue3. [18]

19.Steinberg, John; Siddinqui, Farah (2011). The Chronic Wound and the role of biofilme. Podiatry Management. [19]

20.Thomson, Collete H. (2011). Biofilms: do they affect wound healing?. International Wound Journal, Vol. 8, No1. [20]

21.Westgate, Samantha; Cutting, Keith (2011). The role of microbial biofilms in chronic and acute wounds. Nursing & Residentlai Care, Vol. 13, No 11. [21]

22.Wolcott, R. D.; et al. (2010). Chronic wounds and the medical biofilme paradigm. Journal of Wound Care, Vol. 19, No2. [22]

23.Wolcott, R. D.; et al. (2009). Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic. Journal of Wound Care, Vol. 18, No2. [23]

24.Wolcott, R. D.; Rhoads D. D. (2008). A study of biofilme-based wound management in subjects with critical limb ischaemia. Journal of Wound Care, Vol. 17, No 4. [24]

 

 



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Mar 3, 2013

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AGING AND DYSPHAGIA: A PUBLIC HEALTH ISSUE

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AUTORES: KARINA MARY DE PAIVA, IVY CARPANEZ XAVIER, NORMA FARIAS

RESUMO

Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar na literatura estudos relacionados às questões referentes à disfagia no envelhecimento, bem como a prevalência da mesma neste segmento populacional. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura entre os meses de julho a outubro de 2011, os descritores usados foram: transtornos da deglutição, idosos e envelhecimento e os termos livres foram: disfagia e presbifagia, nos idiomas: português e inglês, as bases de dados pesquisadas foram PubMed, Medline, LILACS e Scielo. Resultados: Foram encontrados estudos que relatam as principais alterações fonoaudiológicas decorrentes do processo do envelhecimento e embora haja um consenso quanto ao conhecimento das mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes do envelhecimento, alguns deles referem que o idoso se adapta bem a essas modificações. Quanto à prevalência da disfagia em idosos, nesta revisão, foram encontrados dados relacionados à disfagia em decorrência de doenças crônicas. Conclusão: Apesar do conhecimento quanto às mudanças decorrentes do envelhecimento, a epidemiologia da disfagia neste segmento da população merece especial atenção no que tange à qualidade de vida no envelhecimento.

 

DESCRITORES: Transtornos da deglutição, Disfagia, Prebifagia, Envelhecimento e Idosos.

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 ABSTRACT

Purpose: The objective of this study was to identify in the literature the issues related to dysphagia in aging, as well as its prevalence this population segment. Methods: We performed a literature review in the months from July to October 2011, the descriptors used were: swallowing disorders, aging, elderly and and free terms were: dysphagia and presbifagia in languages: Portuguese and English, the bases data were searched PubMed, Medline, LILACS and SciELO. Results: We found studies that report the main changes of the aging process and although there is a consensus on the knowledge of the anatomical and physiological changes associated with aging, in some of them these authors suggests that  the elderly are well suited to these changes. As for the prevalence of dysphagia in the elderly, in this review, data were found related to dysphagia due to chronic diseases. Conclusion: Despite the knowledge of the changes associated with aging, epidemiology of dysphagia in this segment of the population deserves special attention with regard to quality of life in aging.

 KEYWORDS: Swallowing disorders, Dysphagia, Presbifagia, Aging and Elderly

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INTRODUÇÃO

As mudanças decorrentes da transição demográfica e epidemiológica têm caracterizado o envelhecimento populacional. Este fenômeno, que acontece em nível mundial, possui peculiaridades inerentes aos países em desenvolvimento, já que nestes, estas mudanças acontecem de forma tardia e acelerada, dificultando a adaptação e reestruturação de políticas e serviços de forma a atender de maneira eficiente e integral este segmento crescente da população1,2.

O envelhecimento humano envolve mudanças estruturais, funcionais e neurais que podem comprometer órgãos e funções, exigindo a adequação de padrões anteriormente adquiridos. Assim, uma das funções que se destaca é a deglutição, pois é um fenômeno que exige a integridade de um grupo de estruturas interdependentes, envolvendo ações mecânicas e reflexas, de caráter neuromuscular, que depende de um sistema dinâmico e sincrônico de forma a conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago de forma segura, ou seja, sem permitir a entrada do material ingerido em vias aéreas3.

A disfagia se configura numa falha nesse processo, podendo ocorrer devido a alterações resultantes de doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Doença de Alzheimer e Miastenia Gravis; e de alterações estruturais, em decorrência de tumores e traumas que podem alterar as estruturas necessárias a uma deglutição normal. Esta falha é denominada Presbifagia quando acontece como resultado de modificações inerentes ao processo de envelhecimento4.

As complicações decorrentes da disfagia envolvem risco de desnutrição, desidratação, complicações respiratórias e pneumonia aspirativa5,6, além de aspectos sociais e emocionais, já que o momento da refeição deve representar um momento prazeroso, de socialização e interação familiar. Quando este ato se torna um desafio, o idoso pode preferir se isolar, o que pode comprometer o envelhecimento saudável7,8.

O conhecimento e/ou a compreensão das questões fisiológicas do envelhecimento que podem comprometer o mecanismo da deglutição devem ser de domínios dos profissionais de saúde e disseminado para os familiares e cuidadores, como forma de detecção precoce e promoção da saúde no envelhecimento. A identificação dos idosos vulneráveis ao desenvolvimento da disfagia pode representar uma ferramenta de triagem em serviços de atenção primária. No novo espectro epidemiológico, a disfagia torna-se extremamente relevante, tanto pelo fato de ser decorrente das mudanças anatômicas e fisiológicas inerentes ao envelhecimento, configurando um aumento na sua prevalência em função da idade, quanto por ser uma co-morbidade de várias doenças relacionadas à idade e aos seus tratamentos.  Assim, o objetivo deste estudo é identificar na literatura estudos que abordem questões referentes à disfagia no envelhecimento, assim como sua prevalência.

MÉTODOS

A pesquisa se configura em uma revisão de literatura e foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2011. Os descritores e/ou termos-livres usados foram disfagia, presbifagia, transtornos da deglutição, envelhecimento e idosos, nos idiomas: português e inglês. As bases de dados pesquisadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Para cada uma delas foi realizada estratégia de cruzamento dos descritores (DeCS) e termos-livres, ou seja, termos relevantes para a pesquisa, mas que não foram encontrados nos descritores, como é o caso dos termos: disfagia e presbifagia.

Os critérios de inclusão foram: ser artigos originais e que abordassem a ocorrência de disfagia em idosos, ou seja, indivíduos com 60 anos e mais, assim como a prevalência da mesma neste segmento populacional.

RESULTADOS

Envelhecimento e deglutição

Por ser um mecanismo complexo, que envolve a participação de órgãos, músculos e nervos e depende da integridade dos mesmos para ocorrer de forma coordenada e eficiente, a deglutição pode sofrer alterações decorrentes do envelhecimento. Assim, pode haver um comprometimento em uma ou mais fases do processo de deglutição: oral, faríngea e esofágica5.

A fase oral consiste na formação, qualificação e organização do bolo alimentar com a finalidade de preparar o alimento que será transportado para a faringe. Nesta fase de preparação, a mastigação é essencial. Assim, estruturas como o lábio, a língua, as bochechas e os dentes, atuam de forma conjunta. Com o envelhecimento, a diminuição do tônus e a flacidez muscular, as perdas dentárias ou má conservação dos dentes e o uso de próteses dentárias mal adaptadas, aliada à diminuição dos reflexos propulsores e dos protetores, às alterações do apetite, da percepção sensorial e a hipossalivação ou xerostomia podem gerar incoordenação e até mesmo descompensar todo este mecanismo8.

Alguns estudos sugerem que as maiores alterações relacionadas ao envelhecimento podem ser observadas durante esta fase. Os principais achados se relacionam à lentificação na manipulação do alimento e até mesmo escape anterior devido à dificuldade de vedamento labial e atraso na ejeção do bolo alimentar devido à diminuição de força da língua9,10.

Na fase faríngea, movimentos musculares geram uma pressão negativa responsável pelo fechamento das vias aéreas, com apnéia momentânea para a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. É a combinação de movimentos musculares, peristálticos e de abertura de esfíncteres que permitem a realização desta fase10,11.

Alterações deglutitórias nesta fase se relacionam a limitações na motilidade faríngea com diminuição dos movimentos peristálticos e atraso na abertura do esfíncter esofágico superior. Pode ser comum também diminuição da sensibilidade laríngea e do reflexo de tosse. Assim, é possível observar presença de estase alimentar, necessidade de múltiplas deglutições e até aspiração laringo-traqueal12,13.

A última fase do processo de deglutição é a esofágica, que é mediada por nervos e gânglios, sendo de ação reflexa.  Dentre as alterações relacionadas ao envelhecimento, encontramos a diminuição do peristaltismo esofágico e a presença de refluxo gastroesofágico (RGE)14.

O processo do envelhecimento não causa episódios de disfagia, mas há evidências de que o desempenho da deglutição em pessoas idosas saudáveis seja diferente do desempenho em pessoas mais jovens. Os estágios da deglutição podem sofrer modificações e contribuir para o aparecimento de sintomas disfágicos, ou seja o mecanismo da deglutição pode se tornar mais vulnerável com o envelhecimento15.

 Epidemiologia da disfagia

Estimativas de prevalência de disfagia em idosos ainda não são um consenso na literatura e a presença de doenças crônicas concomitantes nesta população ainda contribui para a variabilidade destes dados14,16,17. O diagnóstico clínico da disfagia envolve além da avaliação funcional da deglutição, a realização de exames complementares como videofluoroscopia. Como alternativa à falta de dados padronizados para estimar prevalência de disfagia na população e possibilitar comparabilidade em nível nacional e internacional, instrumentos de triagem deveriam ser usados para posterior diagnóstico. Assim, a inserção de uma pergunta relacionada a dificuldades na deglutição em instrumentos de pesquisa e em anamnese nos serviços de atenção primária, poderia representar uma forma de rastreio para identificar aqueles que necessitam de uma avaliação específica.

As mudanças nos padrões de fertilidade e mortalidade que configuram o novo espectro de saúde da população são responsáveis por alterações quanto aos principais indicadores necessários para o monitoramento das condições de vida e saúde da população18. A prevalência das doenças crônicas aumenta na população envelhecida e traz preocupações quanto à convivência com certos agravos e ao risco de perda da autonomia e da capacidade funcional, essenciais para qualidade de vida no envelhecimento19-21. Desta forma, existe um esforço por parte das políticas públicas e dos serviços de saúde no sentido de monitorar a saúde da população detectando situações de agravo que superem a demanda espontânea/livre que chega aos serviços.

A maior prevalência de doenças crônicas deve ser entendida como fator de risco para a disfagia. Segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)22, os idosos com 75 anos e mais, têm de conviver, em média, com 3,5 doenças crônicas. Somado a isso, as mudanças fisiológicas implicam em menor reserva funcional e equilíbrio instável, tornando o idoso mais vulnerável ao descontrole dessas doenças diante do estresse e das demandas orgânicas facilmente transponíveis em outras fases da vida23.

Assim, a prevalência da disfagia em idosos pode variar de acordo com a presença de doenças crônicas. Em pacientes com Esclerose Múltipla ela varia de 24% a 34% e pode chegar a 50% em idosos com Doença de Parkinson, já que este agravo tem seu início típico em indivíduos com 55 a 65 anos e tem sua incidência aumentada com a idade. Ela pode representar um sinal clínico como no caso da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), já que pode ser um dos primeiros sintomas em 10% dos casos24-26.

Outro agravo crescente decorrente das mudanças no perfil de saúde da população e que tem sua incidência aumentada com a idade é o AVE. Mann et al (2000)27 afirmam que a avaliação clínica e videofluoroscópica evidenciam a presença de desordens na deglutição em 51% de pacientes que sofreram este tipo de agravo e grande parte destes pacientes desenvolvem quadro de aspiração silente. Furkin (2001)28 também relata que a disfagia neurogênica está presente em aproximadamente 25% a 50% dos AVEs e chama a atenção para o fato da prevalência do AVE ser alta em indivíduos idosos, destacando que 45% dos pacientes apresentam alterações da deglutição na fase aguda do AVE, frequentemente com aspiração persistente.

Além da importância das doenças crônicas na população envelhecida, a mortalidade por causas externas, que já eram reconhecidamente uma das principais causas de morte na população jovem e adulta, tem merecido especial atenção na população idosa, principalmente quando se trata de acidentes e violência. Estes eventos são importantes devido à vulnerabilidade deste grupo populacional e podem representar aumento das taxas de morbidade e mortalidade hospitalares23. As quedas e os atropelamentos representam fatores de risco para esta população e devem fazer parte de intervenções preventivas nos serviços de saúde29.

 

Hospitalização e disfagia

As internações hospitalares representam um importante indicador da qualidade da atenção básica, pois apesar de a morbidade hospitalar não ser representativa da morbidade na população, ela pode refletir complicações e agravos que fogem do foco preventivo dos serviços de atenção primária30.

A convivência com doenças crônicas e múltiplas acabam configurando aumento do risco de internação nos idosos22. O modelo assistencial de saúde atual sugere que o panorama necessita ser modificado de acordo com os princípios de universalidade, equidade e integralidade que o Sistema Único de Saúde deseja atingir. O uso de serviços ambulatoriais e hospitalares pelos idosos ainda parece ser prevalente, as internações são mais freqüentes e prolongadas, representando aumento do risco de infecções e complicações, maior consumo de medicamentos, fatores que oneram os gastos referentes à atenção em saúde31. Os idosos utilizam de 30 a 40% dos serviços ambulatoriais e hospitalares e consomem 30% dos gastos em saúde32

 Garcia et al32 também relatam que a internação pode representar risco para a aumento da prevalência de disfagia em ambiente hospitalar. Eles avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de disfagia menor no momento da internação comparada a um mês de hospitalização.

O ambiente hospitalar além de expor o idoso a complicações e a infecções, ainda representa fator de risco para a disfagia. Segundo dados de estudo, relatos de hospitalização uma ou mais vezes nos 12 meses que antecederam a entrevista representava fator de risco para internação repetida (RR:2,38;p=0,001)33. Conhecer os fatores de risco às admissões hospitalares pode representar uma forma de planejamento, avaliação e organização das ações.

Neste sentido, a Política Nacional de Internação Domiciliar34, a Estratégia de Saúde da Família (PSF)35 e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)36 representam ferramentas que tem buscado ampliar a abrangência das ações com intuito de atingir a integralidade da atenção, com foco nos setores primário e secundário, reduzindo riscos e complicações decorrentes da exposição ao ambiente hospitalar.

 

DISCUSSÃO

A disfagia representa um importante indicador de saúde da população idosa, pois além de se configurar em um dos sintomas de diversas morbidades prevalentes neste segmento populacional, ainda pode representar fator de risco para morbidade e mortalidade.

Apesar de ser um sintoma freqüente nos idosos, a disfagia raramente é uma queixa nesta população, não sendo relatada aos profissionais da saúde e às pessoas que lidam diretamente com eles. A idéia de que as dificuldades decorrentes do envelhecimento devem ser incorporadas e adequadas ao cotidiano do idoso, subestima o diagnóstico da mesma14. Neste contexto, foi desenvolvido um estudo com intuito de entender o que poderia justificar o fato de o idoso falar com o médico sobre a disfagia. Observou-se que dizer que o distúrbio o impede de comer fora ou de comer com outras pessoas e ainda o faz evitar certos alimentos apresentavam associação estatisticamente significante com estes relatos de disfagia em consultas médicas17.

Estimativas mostram que de 13% a 35% dos idosos que vivem de forma independente reportam sintomas disfágicos e a grande maioria deles não procura tratamento37.

Em estudos com idosos saudáveis ou sem queixa relativa à deglutição, aproximadamente 40% relataram disfagia em algum momento da vida17 e 60% apresentavam hipotonia da musculatura orofacial na avaliação funcional da deglutição, o que pode comprometer o mecanismo deglutitório38.  Com o uso de exames complementares para diagnóstico, foi possível detectar 63% de alterações mesmo sem presença de queixa relacionada à deglutição14.

O prolongamento da fase oral em idosos é reportado em vários estudos e como conseqüência pode-se observar menores volumes de deglutição, acúmulo de resíduos na cavidade oral e maior taxa de penetração laríngea39,40.

Os sintomas de alterações na deglutição do idoso podem ser mascarados. A percepção dos sinais sugestivos de disfagia durante e/ou após a alimentação é fundamental. Assim, avaliar a qualidade vocal após a alimentação, a presença de tosse, engasgos e pigarro durante e/ou após a alimentação, a demora no processo, a necessidade de múltiplas deglutições e a mudança na freqüência respiratória podem ser indicativos de alterações na deglutição.

Mediante o risco crescente de morbidade, o conhecimento dos profissionais de saúde na avaliação do idoso com ou em risco para disfagia representa um diferencial. Os custos decorrentes de cuidados em saúde poderiam ser minimizados com a redução de episódios admissionais e do tempo de internação decorrentes de agravos e complicações. A partir de uma anamnese incluindo presença de sinais e sintomas, status nutricional e uso de medicamentos é possível diagnosticar 80 a 85% de todos os problemas de deglutição31.

O impacto da detecção e/ou intervenção precoce da disfagia tem sido associado à melhores resultados, principalmente em pacientes com doenças crônicas que apresentam como complicação a disfagia. São medidas que representam a qualidade do cuidado.

Tendo em vista que a prevalência de disfagia em ambiente hospitalar é alta, a presença deste agravo em ambiente hospitalar pode ser considerada como indicador de qualidade do serviço.

A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade entre idosos. Questões relacionadas ao aumento da idade como presença de doenças crônicas coexistentes, intervenções terapêuticas e diminuição do mecanismo de defesa podem explicar este fenômeno. A aspiração traqueal possivelmente representa o maior fator de risco para a pneumonia nesta população. A pneumonia é frequentemente causada por desordens inaparentes na deglutição que geram aspirações silentes do conteúdo gástrico.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

As mudanças no perfil etário e demográfico da população envolvem um novo espectro epidemiológico, com novas prioridades na saúde, gerando demandas assistenciais que necessitam ser substituídas por estratégias políticas a fim de se garantir enfoque preventivo e um envelhecimento saudável.

A disfagia se configura num desafio epidemiológico que ultrapassa a visão clínica fonoaudiológica. O grande desafio deste agravo dentro do espectro da saúde pública é garantir abrangência e efetividade de programas e políticas a fim de além promover qualidade de vida no envelhecimento, novas medidas que possam garantir capacidade funcional e autonomia, evitando ônus ao sistema de saúde e previdenciário.

 

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Mar 2, 2013

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THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DE LA MIEL EN LA CARA DE PLATA

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AUTORES: Andreia Pereira, Margarida Jarnalo, Sandra Rocha

RESUMO

Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

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ABSTRACT

With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles. Later, it was observe the site “international Wounds”, which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology “PICOD”, 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

KEYWORDS: Wound, Chronic, Silver, Honey, properties, infected, advantages

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INTRODUÇÃO

As feridas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu tratamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custo-benefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29). “As feridas crónicas são caracterizadas pela duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008) (5). “Pensa-se que a inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas pró-inflamatórias” (1). “Vários fatores podem induzir cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

  • Contaminação – “os microrganismos não se multiplicam nem causam problemas clínicos” (28);
  • Colonização – “os microrganismos multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);
  • Colonização crítica – “os microrganismos multiplicam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);
  • Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente. No entanto, a presença na ferida, de patógenos específicos como Staphylococcus, Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22)

Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser cada vez mais usados. Apósitos antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos” (28). “Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida (9). O seu uso no tratamento das feridas recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28)

“Os apósitos antimicrobianos são relativamente fáceis de usar, têm uma ampla disponibilidade, geralmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem receita e há um menor risco de criar resistência. Atualmente são menos prejudiciais para os tecidos sãos e mais eficazes na destruição de organismos patogénicos”. (28) As propriedades do apósito antimicrobiano ideal são: amplo espetro antimicrobiano, incluindo estirpes bacterianas resistentes; bactericida, não só bacteriostático; efeito rápido e prolongado; adequado para aplicar sobre a pele macerada; não irritante nem tóxico para os tecidos ou o meio ambiente; não inibido pelos fluidos corporais, exsudado da ferida ou biofilmes; estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o leito da ferida; rentável; redução do mau odor; adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre as expetativas de utentes e profissionais de saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por Vowden, P., et al, 2011) (28)

Ao longo dos anos a prestação de cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica. Este facto permitiu o aumento da qualidade de vida dos doentes a quem esta problemática toca. A competitividade do mercado tornou-se grande, levando ao aparecimento do número de produtos para o tratamento de feridas que hoje existe. Tanto o mel como a prata eram já conhecidos pelos nossos antepassados no tratamento de feridas. Na atualidade, são dois dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

O MEL é um dos produtos biológicos mais complexos. Contém água (aproximadamente 17%), açúcares, como frutose e glucose (80%), e outras substâncias como proteínas (aminoácidos), vitaminas, minerais e enzimas. Para uso medicinal está disponível em líquido ou creme. A sua concentração pode variar entre produtos, podendo afetar a capacidade antibacteriana e a eficácia do produto. O potencial de cura do mel, a atividade antibacteriana e a ação anti-inflamatória varia de acordo com as plantas a partir das quais as abelhas coletaram o néctar. Alem disso, as condições em que o mel é processado e armazenado, podem trazer mudanças químicas e afetar o potencial do produto. As atuais evidências, sugerem que o mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-honey (Austrália) são os mais eficazes sendo ambos os produtos derivados da espécie Leptospernum Scoparium. (3)

Ao mel têm sido atribuídas muitas bioatividades quando aplicado topicamente em feridas, contudo, a ênfase principal da utilização do mel no tratamento de feridas reside nas suas propriedades antimicrobianas: elevada viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido do mel (3.5 – 4); elevada osmolaridade (promove a diminuição da água disponível para a bactéria e mantem os níveis de humidade requeridos); fator de inibição – peróxido de hidrogénio (atua como um agente antibacteriano, que ativa proteases através da oxidação, que auxilia o desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos, ajudando a estimular o crescimento de novo tecido e formas de radicais livres, o qual amplifica a resposta anti-inflamatória). (3) Outras propriedades do mel pertinentes: ação de desbridamento, desodorizante, atividade antioxidante/anti-inflamatória. (3)

A PRATA encontra-se disponível nas seguintes formas: prata elementar (prata nanocristalina); composto inorgânico (pomada, fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-sódio de prata, composto zinco de prata e sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ – alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).(9)

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+ para conferir propriedades antimicrobianas. Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. (15) Quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico) e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (9, 15)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

Tal como existe um vasto leque de tratamentos no mercado, existem também diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos podemos esquecer que cada ferida, independentemente da sua etiologia, diferencia de utente para utente de acordo com todo o ser bio-psico-social que este é. Perante isto, não nos basta a grande variedade de escolha de tratamentos, precisamos como profissionais de Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais adequado tratamento para o utente.

METODOLOGIA

Recorrendo ao modelo “PICO (D) ” (Participant – Intervention, Comparisons – Outcomes – Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

Q.1

Foi consultado o motor de busca EBSCO com acesso às seguintes bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text) e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no Quadro 1. Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL, 27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na Cochrane Database of Systematic Reviews.

Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

Q.2

Foram elaborados critérios de inclusão e exclusão para seleção dos artigos mais pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2). Perante isto, obtivemos um corpus de análise de 19 documentos.

RESULTADOS

Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que constituíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada. Para tal recorremos à classificação por níveis de evidência (NE), utilizando a seguinte escala de GUYATT & RENNIE (2002).

Q.3

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para uma melhor exposição e comparação dos nossos resultados, elaboramos uma estrutura de apresentação tabelada, organizada pelos diferentes níveis de evidência.

Tabela 1

Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4

CONCLUSÃO

Com todos os artigos do corpus de análise discutidos, podemos juntar e organizar toda a informação destes extraída. Tanto o mel como a prata foram incansavelmente desnudados na procura de ver respondida a questão que orientou o nosso trabalho de Prática Baseada na Evidência.

Os estudos de nível de evidência superior não apresentam dados conclusivos acerca da eficácia do uso de mel e prata no tratamento de feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a sua aplicação tópica, não aumenta significativamente as taxas de cicatrização, nem diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas estudados. Assim, é clara a insuficiente existência de evidência que oriente a prática clínica, o que justifica a realização de mais estudos com nível de evidência superior. É de referir que os dados que utilizamos na comparação dos produtos em estudo são uma grande percentagem de nível inferior.

Encontramos diferentes pontos que podemos utilizar para uma comparação, e outras características que nos levam a tomar uma decisão face à resposta de qual dos dois tratamentos em questão será mais efetivo no tratamento de feridas crónicas infetadas em adultos e idosos. Para expor essa mesma informação de forma que tornasse fácil a sua comparação, elaboramos um quadro.

q.4

Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de prevenção da sua formação, quer na utilização de prata como do mel. No entanto, foi identificada informação muito controversa no que toca à ação de ambos os produtos em estudo quando já na presença de biofilmes. Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da matriz, assim como a morte das bactérias no interior da matriz e aumento da suscetibilidade das bactérias aos antibióticos.

Relativamente às circunstâncias da utilização de ambos os pensos, no caso do mel, foram encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes diabéticos devido à alta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações incidem sobre: feridas com baixo risco de infeção; utentes sensíveis à prata; durante a gravidez ou lactação e outras recomendações do fabricante (por exemplo, durante a ressonância magnética ou perto de locais do corpo submetidos à radioterapia).

Adaptámos as propriedades ideais para um apósito antimicrobiano segundo Vowden & Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel e a Prata.

q.5

Deste trabalho, concluímos que o mel, em comparação com a prata, será um produto mais completo pela sua ampla utilização. A prata foi dos tratamentos em estudo que apresentava mais contraindicações. O risco de resistência das bactérias à prata, embora pouco provável, é uma desvantagem que futuramente pode comprometer a continuidade da sua utilização, facto que não se verifica no mel.

Existem algumas características do mel face á prata que equilibram a balança no que toca á escolha do penso ideal. Perante isto, como enfermeiros, temos sempre de ter em conta o utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida, que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do tratamento.

BIBLIOGRAFIA

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 28.Vowden, P., Vowden, K. & Carville, K. (2011). Apósitos antimicrobianos, Hecha fácil. Wounds International; vol. 2; nº 1. Disponível em: http://www.woundsinternational.com

 29.APONTAMENTOS tirados nas aulas de módulo I – boas práticas para a recuperação tecidular das feridas, dados pela enfermeira Elsa Menoito, no III curso pós graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas, pela Sinais vitais Formasau, Abril, 2012

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Mar 2, 2013

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HEALTH GAINS WITH THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN PEOPLE WITH NEUROMUSCULAR DISEASE

BENEFICIOS PARA LA SALUD CON EL USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

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AUTORES: Alda Fidalgo, Ana Sequeira, Neuza Vieira

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde, nas pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva, durante o período de agudização da sua doença.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2010/01/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 6 artigos do total de 188 encontrados.

Resultados: A utilização de ventilação não invasiva nos doentes neuromusculares permite uma diminuição da hipercapnia, um aumento da saturação periférica de oxigénio e da pressão deste a nível arterial. Ao comparar a utilização de ventilação não invasiva versus ventilação mecânica, numa unidade de cuidados intensivos, obteve-se como resultados a diminuição do tempo de internamento e aumento do conforto dos doentes submetidos a ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva associada a técnicas de reeducação funcional respiratória e de In-Exsuflador mecânico diminuem o tempo de internamento/tratamento, aumentando a eficácia a nível da limpeza das vias aéreas superiores permitindo a compliance pulmonar.

Conclusões: Os doentes neuromusculares submetidos a ventilação não invasiva apresentam diversos ganhos em saúde, pode-se verificar a nível hemodinâmico e na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional.

Palavras-chave: doença neuromuscular, ventilação não invasiva e ganhos em saúde.

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No âmbito da Pós-Graduação em VNI para enfermeiros, desenvolvida pela FORMASAU escolhemos como modalidade de avaliação a realização de uma revisão sistemática da literatura numa área de interesse próprio na qual houvesse pertinência a nível pessoal, académico e profissional.

Após a reflexão em grupo a temática escolhida foi VNI em doentes neuromusculares, visto que, exercemos funções no serviço de neurologia, no qual contactamos permanente com este tipo de doentes. Ao realizarmos esta revisão sistemática da literatura pretendemos, assim, desenvolver conhecimentos sobre esta problemática.

A temática escolhida para esta pesquisa, teve como pilar central, a prática profissional e/ou experiências de todos os elementos do grupo. Desta forma, contactamos diariamente com doentes que apresentam diferentes patologias neuromusculares e que necessitam ser submetidos a VNI, tendo em conta as necessidades específicas de cada indivíduo.

A nossa experiência remete-nos para doentes internados em fase aguda devido a infecção respiratória. No decorrer do internamento podemos constatar, entre os casos de sucesso, uma melhoria significativa no que se refere à qualidade de vida numa fase de reabilitação pós-agudização da infecção respiratória. Devido ao conjunto de cuidados praticados ao longo do internamento, que se remetem para as intervenções do enfermeiro generalista, do enfermeiro de reabilitação, a utilização de alguns instrumentos médicos e técnicas que permitem a eficácia na limpeza de secreções das vias respiratórias, a utilização de VNI, de forma permanente ou intermitente, com possível recurso a oxigenoterapia, podemos constatar também uma melhoria dos resultados analíticos e clínicos, os quais permite ao doente no momento da alta retomar a sua autonomia. Não podemos também descurar a importância da família no envolvimento de todo o processo da doença, permitindo a interacção dos familiares nos cuidados ao doente durante o internamento, com o objectivo de adquirir um conjunto de conhecimentos para a continuação de prestação de cuidados ao doente em domicílio, tendo sempre em foco o bem-estar deste.

O objectivo delineado para a realização desta revisão sistemática da literatura baseia-se nos ganhos em saúde nas pessoas com doença neuromuscular durante o período de agudização da sua doença.

As doenças neuromusculares manifestam-se clinicamente com diminuição da força muscular, alterações sensitivas, dolorosas, dos reflexos osteotendinosos e autonómicos, sintomas e sinais que se podem apresentar de forma aguda, sub-aguda ou crónica e progredir de forma variável a causar diferentes graus de incapacidade, e, em certos casos a morte.

Segundo a Associação Portuguesa de Doentes Neuromusculares:

“estima-se  que em Portugal, país com cerca de 10 milhões de habitantes, e de acordo com dados estatísticos internacionais, existam mais de 5000 doentes afectados, encontrando-se distribuídos por diferentes patologias. Um inquérito realizado em 11 das 13 consultas de Neuropediatria existentes no País, revelou a existência, nos últimos 10 anos, de 659 doentes com doenças neuromusculares em idade pediátrica. Em 599 destes doentes foi identificada uma doença genética.”

Segundo Nuno Germano:

“são vários os estudos que demonstram um aumento da qualidade de vida e sobrevida destes doentes quando submetidos à VNI. A maioria destes estudos foi realizada em indivíduos com esclerose lateral amiotrófica, verificando-se uma melhoria da qualidade de vida por diminuição do grau de dependência, aumento da vitalidade e das funções cognitivas superiores.”

A VNI assume cada vez mais, uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica. O desenvolvimento deste tipo de ventilação surgiu no início da década 80 do século passado, aplicada a doentes com insuficiência respiratória crónica, por doença neuromuscular, sendo a primeira opção para suporte ventilatório nestes doentes.

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de mascara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esófago-gástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

Face ao exposto, a presente revisão sistemática da literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde em doentes neuromusculares submetidos a VNI.

CONCEITOS

Segundo Abreu e Mendes (2009):

“as doenças neuromusculares, são um imenso grupo de doenças, que afectam de forma directa e ou indirecta os vários componentes do Sistema Nervoso Periférico: o nervo periférico (corpo celular, axónio e mielina), a junção neuromuscular e o músculo. Muitas dessas doenças são frequentes, e outras muito raras, podendo afectar qualquer extracto etário ou género.

Segundo o Plano Nacional de Saúde 2011-2016:

“ganhos em saúde expressam a melhoria dos resultados (Nurtbeam D,1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial, e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000)”

Segundo Nuno Germano:

“a VNI  define-se como: um tipo de ventilação em que não existe entubação traqueal. A interface do ventilador com o doente ocorre através de máscara facial, nasal ou por capacete sendo portanto uma ventilação mais confortável e melhor tolerada pelos doentes. Desta forma, torna-se possível ventilar doentes conscientes e forma adequada, sem que seja necessário a depressão do nível de consciência com sedação para uma melhor adaptação ao ventilador.

METODOLOGIA

De modo a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI nos doentes neuromusculares, e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação às pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva (Population), quais os ganhos em saúde (Outcome), durante o período de agudização da sua doença (Intervention)?

Após se definir o objecto alvo de estudo, e para uma maior compreensão deste fenómeno foi efectuada uma pesquisa em base de dados electrónica. Na EBSCO em geral, e em particular na CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text e British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Neuromuscular Diseases OR  Neuromuscular Diseases complications) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 188 artigos no total.

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI em doentes neuromusculares, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os ganhos em saúde nos doentes neuromusculares submetidos a VNI. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2001 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Figura 2

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 6 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

Quad.1

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os resultados da análise dos artigos anteriormente referenciados, permitem-nos verificar que o uso de VNI possibilita aos doentes neuromusculares diversos ganhos em saúde, melhorando a qualidade de vida destes. Deste modo, os ganhos em saúde foram destacados em seis artigos (Chatwin e Simonds, 2009; Hoit et al, 2003; Tzeng e Bach, 2000; Nugent et al, 2002; Gonzalez et al, 2002; Vianello et al, 2000).

Tzeng e Bach (2000), referem que os doentes, em domicilio, submetidos ao protocolo, o qual consiste em, fornecer aos doentes um oximetro de pulso e executar técnicas de tosse assistidas quer manualmente quer mecanicamente, principalmente quando SaO2 inferiores a 95% durante as infecções respiratórias, reduziram significativamente o número de internamentos por ano e por dias do ano do que os doentes sem protocolo. As taxas de internamento também diminuíram devido á utilização do método da tosse assistida, no domicílio, esta ideia é também apoiada por Chatwin e Simonds (2009), que no seu estudo sobre a utilização de cinesioterapia e in-exsulfador mecânico, a doentes neuromusculares, em meio hospitalar, verifica que estes métodos se revelam muito eficazes na limpeza das vias aéreas superiores, de salientar que o tratamento com o uso do in-exsuflador mecânico tem uma duração menor.

 Segundo Vianello et al (2000), numa UCI, observou – se que a nível da mortalidade, falência do tratamento e o número de internamento, foi menor nos doentes submetidos a VNI, comparativamente aos doentes com VM. Ainda citando o mesmo autor, verifica-se que ao comparar doentes submetidos a VNI com doentes submetidos a VM, a primeira é preferível visto que, melhora o conforto do doente, previne a lesão traqueal, preserva os mecanismo de defesa das vias aéreas, permite ao doente falar e alimentar – se através da utilização de um interface nasal, contribuindo desta para uma melhor qualidade de vida. Hoit et al (2003), sustenta também a ideia, do autor anterior, no que se refere á melhoria de qualidade de vida, realizando um estudo no qual destacou a capacidade de comunicação, nomeadamente, a comunicação verbal, nos doentes neuromusculares submetidos a VNI, verificando que com a alteração de apenas um ou dois parâmetros ventilatórios há a melhoria da capacidade da fala destes doentes. Desta forma, há uma redução na pausa obrigatória, a quantidade de discurso produzido aumenta em cada respiração e existe uma melhoria na percepção do discurso.

Como mencionado anteriormente, a VNI revela ganhos em saúde, nos doentes neuromusculares, nomeadamente, a nível hemodinâmico. No artigo elaborado por Nugent et al (2002), revela que a nível de valores gasómetricos, estes melhoraram significativamente nos doentes com distrofia miotica, após a instituição de VNI. Numa primeira abordagem, constatou-se que a média dos valores de PaCO2 diminui de 64.3mmhg para 53.8 mmhg, e a média dos valores de PaO2 aumentou 53.0 mmhg para 65.3 mmhg. Na reavaliação, verificou-se que a melhoria dos valores gasómetricos se mantivera (PaCO2 = 52.4 mmhg / PaO2 = 59.0 mmhg). O mesmo autor refere ainda que, os valores de capnografia e de saturação nocturna numa primeira fase do tratamento melhoram significativamente, sendo que os valores de capnografia diminuíram de 59.3 mmhg para 41.4 mmhg, e os valores de saturação nocturna aumentaram de 80.5% para 90.3%. Na reavaliação a capnografia manteve-se a 43.7 mmhg e a saturação nocturna manteve-se nos 90.4%.

No sentido de optimizar o equilíbrio hemodinâmico dos doentes neuromusculares submetidos a VNI, o autor Gonzalez et al (2002), demonstra através do seu artigo a importância das fugas de ar, desta forma, é possível analisar que as fugas de ar contribuem 8% para a variação da PaCO2. Assim, concluiu-se que o volume de fuga é maior no grupo com hipercapnia. O mesmo autor, verificou também que ao aplicar um apoio de mento no grupo de doentes submetidos a ventilação não invasiva com hipercapnia persistente, houve uma redução no volume de fuga com a normalização da PaCO2.

CONCLUSÃO

Após a análise sistemática dos artigos seleccionados, podemos concluir que os doentes neuromusculares submetidos a VNI apresentam diversos ganhos em saúde, nomeadamente, quer a nível hemodinâmico, quer na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional:

  • A utilização de In-Exsuflador mecânico e/ou reeducação funcional respiratória permite uma eficaz limpeza das vias aéreas, permitindo a compliance pulmonar;
  • O tratamento que inclui a utilização do In-Exsuflador mecânico tem um menor tempo de duração;
  • A capacidade de falar dos doentes neuromusculares submetidos a VNI de longa duração melhora com a alteração de um ou dois parâmetros ventilatórios, nomeadamente o tempo inspiratório e o PEEP;
  • Os valores de PaCO2 diminuiu e a PaO2 aumentou, a SaO2 mantém-se mais controlada e dentro de valores normais e os níveis de CO2 diminuíram, após a utilização de VNI;
  • O uso de VNI no domicílio, permite uma sobrevivência prolongada e uma melhoria gasómetrica;
  • No período de agudização, o uso de VNI em conjunto com cinesioterapia e In-Exsuflador mecânico, reduzem o número de internamentos;
  • O apoio de mento em doentes submetidos a VNI contribui para a normalização da PaCO2 devido há diminuição do volume de fuga;
  • Diminui o tempo de internamento e a mortalidade em UCI;
  • Possibilita ao doente um maior conforto, previne a lesão traqueal, preserva o mecanismo de defesa das vias aéreas, e permite ao doente falar e alimentar-se.

Como profissionais de saúde consideramos que VNI aplicada aos doentes neuromusculares possibilita vários benefícios e ganhos em saúde, diminuindo o número de internamentos e o tempo de hospitalização destes, diminuindo assim, os custos associados aos cuidados de saúde com estes doentes.

Desta forma, consideramos que esta é uma temática que necessita de mais estudos e trabalhos de investigação, pois como foi dito anteriormente apesar de empiricamente se observarem resultados a nível clínico e hemodinâmico, não existem estudos que comprovem estes resultados cientificamente.

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Feb 27, 2013

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ADVANTAGES OF USING BARRIER CREAMS VS POLYMERIC FILMS IN CONTACT DERMATITIS AND MOISTURE LESIONS

VENTAJAS DEL USO DE CREMAS BARRERA VS PELICULAS POLIMERICAS EN DERMATITIS DE CONTACTO Y LESIONES POR HUMEDAD

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AUTORES: Joana Martinho, Liliana Faustino, Maria Escada

RESUMO

Com esta prática baseada na evidência pretende-se determinar as características, as vantagens/desvantagens do uso da película polimérica e cremes barreira realizando uma revisão da literatura com o objetivo de comparar estes dois produtos, tendo em conta o seu custo-efectividade.

Objectivo: Identificar com base na evidência científica existente, tendo em conta a população seleccionada (> de 18 anos) as vantagens e desvantagens da película polimérica vs cremes barreira na prevenção e tratamento das dermatites de contacto (nomeadamente as irritativas) e lesões por humidade.

Metodologia: Realizamos uma pesquisa na EBSCO (código S1 e S2) abrangendo todas as bases de dados disponíveis.

Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 1990 e 2012, usando as seguintes palavras-chave: Código S1 – Barrier cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin*; Código S2 – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*. Foi utilizada a metodologia de P(I)CO e seleccionados 12 artigos no total. Do primeiro código de pesquisa do total de 158 foram seleccionados 7 artigos e do segundo código de pesquisa do total 76 artigos foram seleccionados 5.

Resultados: Como resultado de toda esta pesquisa foram identificadas vantagens e desvantagens no uso da película polimérica e dos cremes barreira na prevenção e tratamento de dermatites de contacto (nomeadamente irritativas) e lesões por humidade.

Conclusão: Com os resultados obtidos elaboramos uma tabela de dupla coluna com as vantagens e desvantagens do uso dos diferentes produtos tendo por base a mais recente evidência científica.

Palavras-chave: Cremes barreira, película polimérica, dermatites, incontinência, pele.

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ABSTRACT

This practice based on evidence is intended to determine characteristics, advantages/ disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams performing are view of the literature in order to compare these two products taking into account their cost-effectiveness.

Objective: Taking into account the selected population (>18 years) we pretend to identify the advantages and disadvantages of the polymeric barrier film vs barrier creams taking in account the prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture, based on scientific evidence.

Methods: We conducted a search in EBSCO (code S1 and S2) covering all available databases.

Were searched for articles published in full text from 1990 to 2012, using the following keywords:

S1 Code- Barrier Cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin *;

S2 Code – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*.

The methodology used was P(I)CO. Were selected 12 articles in total. The first search code of the total of 158 articles were selected 7 and from the second search code of the total of 76 articles were selected 5.

Results: As a result of all this research were identified advantages and disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams for prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture.

Conclusion: Based on these results we developed a dual column table with the advantages and disadvantages of using different products based on the latest scientific evidence.

Keywords: Barrier Cream, polymeric film, Dermatitis, Incontinence, Skin.

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Introdução/ Justificação da Problemática

No âmbito da pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: Uma Abordagem de Boas Práticas elaborámos uma revisão sistemática da literatura tendo como intuito dar resposta à seguinte pergunta P(I)CO: (O) Quais as vantagens (C) do uso de cremes barreira vs película polimérica na prevenção e tratamento das dermatites de contacto e lesões por humidade (P) em indivíduos com idade superior a 18 anos?

A prevenção de lesões na pele constitui um dos pilares da prestação de cuidados de enfermagem e é por isso um desafio para todos os profissionais de saúde na sua prática diária. A taxa de incidência de lesões ao nível da pele é um indicador bastante sensível acerca dos cuidados de enfermagem prestados.

A estrutura e funções da pele sofrem várias alterações fruto do envelhecimento (Fernádez et al, 2006). As lesões cutâneas, nomeadamente as feridas crónicas são uma das causas de morbilidade e mortalidade e de consideráveis custos económicos e sociais nos cuidados de saúde (Guest, 2011). As dermatites de contacto apesar de serem situações geralmente agudas podem trazer várias complicações e aumentar a dependência dos indivíduos.

A dermatite consiste num processo inflamatório que é caracterizada pelo aparecimento de eritema, vesículas e, numa fase crónica ou eritema em regressão a pele torna-se descamativa, habitualmente acompanhado de prurido. Segundo Venes (2010a), a inflamação da pele pode ser causada por várias condições, incluindo o contacto com irritantes da pele, estase venosa, edema entre outras. A dermatite de contacto pode ser classificada em irritativas ou alérgicas.

As dermatites de contacto irritativas constituem um processo inflamatório causado pelo dano da matriz água-lipido-proteína da pele devido ao contacto prolongado com a substância irritativa. Dependendo da fase e do tipo de lesão da dermatite pode-se observar edema, eritema, vesículas, erosão cutânea, exsudação, crostas, descamação e prurido (Zulkowski, 2008).

As lesões por humidade aparecem comummente sob a forma de dermatite de contacto irritativa na região perineal, porção proximal da coxa e nádegas associada a situações de incontinência (Driver, 2007). A prevalência das dermatites associadas a situações de incontinência está aproximadamente entre 5% e 41% (Gray, 2010). Um estudo de Jurkin e Selekof (2007 citado por Gray, 2010) em dois hospitais dos EUA e com uma amostra de 607 indivíduos mostra uma prevalência de 8% (19,7% dos quais com incontinência).

Os sintomas das dermatites de contacto provocadas pela humidade passam pela sensação de ardor e prurido. As lesões podem ser superficiais, irregulares com os bordos difusos e dispersas ou então pode aparecer sob a forma linear limitada ao sulco anal (Junkin e Selekof, 2008). Para que se possa afirmar que a causa de uma lesão é a humidade este mesmo factor tem que estar presente, como por exemplo a existência de urina, fezes ou suor.

A dermatite de contacto irritativa é muitas vezes diagnosticada sem firmes critérios ou quando os testes epicutâneos para dermatite de contacto alérgica são negativos.

A dermatite alérgica, segundo Bourke e Coulson (2009), envolve a activação do sistema imunitário através do contacto com uma substância alergénica especifica. Um dos passos para o tratamento da dermatite passa inicialmente pela realização de anamnese, incluindo muitas das vezes também visitas ao domicílio, ao local de trabalho ou de qualquer elemento de lazer e ocupacional a fim de determinar o possível factor alergénico. É possível isolar e confirmar o factor alergénico através dos testes epicutâneos. Apesar das dermatites alérgicas serem comuns, na pesquisa elaborada constatou-se que são muitas vezes associadas a situações do foro ocupacional.

A prevenção das dermatites de contacto é um aspeto muito importante nos cuidado à pele tendo como objetivos minimizar o agravamento de lesões já existentes e o aumento da sua incidência. A prevenção passa por várias intervenções, nomeadamente, uma adequada limpeza e secagem da pele, o uso do apósito mais adequado em caso de lesão e a utilização de produtos barreira.

Produtos barreira são aqueles que conferem um revestimento impermeável ao excesso de humidade ou à ação irritativa da urina e fezes. São exemplo de produtos barreira a película polimérica e as preparações à base de óxido de zinco, petrolato e dimeticone.

As preparações à base de óxido zinco e petrolato são os produtos barreira mais comummente utilizados devido à sua acessibilidade, resistência e custo (Fernández et al, 2006).

A película polimérica é constituída por diferentes componentes cuja fórmula varia de laboratório para laboratório, mas de uma forma geral contêm polímeros de acrilato.

Os cremes barreira por si só são de valor questionável na protecção contra o contacto com agentes irritantes, apesar de alguns autores como Venes (2010b) consistirem um produto de aplicação tópica que permite limitar ou evitaro contacto com irritantes, alérgenos, parasitas ou toxinas.

No caso específico das dermatites alérgicas (Bourke e Coulson, 2009) o tratamento de eleição passa pela utilização de corticóides tópicos e afastamento do elemento que causa alergia.

Os cuidados à pele são muito valorizados pela indústria cosmética, mas o mesmo não é tão evidente no âmbito da prestação de cuidados de saúde. Os cuidados são muitas vezes práticas ritualistas e pouco baseados em evidências (Voegeli, 2007 citado por Voegeli, 2010). Torna-se imprescindível escolher o melhor produto barreira de prevenção e concomitantemente de tratamento para evitar complicações graves como a ulceração. A escolha do produto barreira mais adequado deve cada vez mais ter em conta os custos e benefícios em saúde, avaliados a longo prazo (Guest, 2011).

Metodologia

O motor de busca consultado foi a EBSCO, sendo que foram recrutadas todas as bases de dados disponível para a pesquisa em causa. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (21/09/2012), entre 1990 e 2012. Os descritores (palavras-chave) utilizados foram repartidos em dois códigos de pesquisa (S1 e S2) de forma a ampliar e conseguir o maior número de artigos. Assim, em S1 os descritores seleccionados foram: Barrier Cream (Full Text) OR No Sting Barrier Film (Full Text) AND Skin* (Full Text). Obteve-se um total de 158 artigos, dos quais foram seleccionados apenas 7 através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão descritos no Quadro I. No código S2 os descritores seleccionados foram: Dermatitis (Full Text) AND Incontinence (Full Text) AND Skin* (Full Text). O número total de artigos obtidos foi de 76, dos quais apenas foram seleccionados 5 com base nos mesmos critérios já referidos. Obtivemos no final um corpus de análise composto por 12 artigos.

O intervalo temporal de pesquisa foi definido com base na informação de que a película polimérica surgiu no mercado na década de 90 (Schuren, Becker e Sibbald, 2005).

Quadro 1

Quadro I – Critérios de inclusão/exclusão da amostra

Análise de Dados

No artigo, 3M Cavilon no sting barrier film in the protection of vulnerable skin” (Clare Williams, 1998) com um nível de evidência V, a autora conclui que a película polimérica não causa ardor nem dor quando não tem componente alcoólica. A durabilidade da película polimérica é superior aos restantes produtos barreira americanos. Para além disso, não altera os produtos de incontinência (fraldas, etc), nem interfere com a adesividade de apósitos ao contrário dos produtos há base de petrolato. A película polimérica é transparente e fácil de aplicar, não deixando resíduos. Os resultados justificam o custo/benefício.

No artigo, A liquid film forming acrylate for peri-wound protection: a systematic review and meta analysis (3MTM CavilonTM no sting barrier film)” (J. Schuren, A. Becker, R. Gary Sibbald, 2005) nível de evidência I, pode concluir-se que a película polimérica é um produto barreira seguro e efectivo na protecção da pele perilesional das feridas crónicas. Não foram encontradas diferenças entre as propriedades dos diferentes métodos barreira. Comparada com a ausência de tratamento ou o uso de placebo, a película polimérica tem um significativo contributo.

No terceiro artigo analisado, “ A practice based evaluation of a liquid barrier film” (Nicola Harding, 2002) nível de evidência IV, pode constatar-se que o uso da película polimérica teve uma avaliação positiva em vários aspectos. Foi eficaz na prevenção e tratamento da pele. Promoveu o conforto em utentes em situação de doença terminal.

No quarto artigo analisado, “A comparison of cost and efficacy of three incontinence skin barrier products” (Zehrer, C L, Lutz, J B, Hedblom, E , Ding, L, 2004) nível de evidência III, os autores chegaram à conclusão que o uso da película polimérica é uma alternativa aceitável em relação aos cremes barreira tendo em conta o custo-efectividade na prevenção de dermatites de contacto irritativas devido a incontinência.

No quinto artigo analisado, “Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence–associated dermatitis and periwound skin protection” (J.F. Guest, M.J. Greener, K Vowden, P. Vowden, 2011) nível de evidência I, pode constatar-se que a película polimérica é descrita como tendo semelhante eficácia aos produtos com petrolato e óxido de zinco. No entanto, tem maior custo-efectividade em situações de dermatite por incontinência e maceração da pele perilesional das feridas. Os cremes tradicionais apesar de mais acessíveis, a longo prazo acarretam mais custos para as instituições.

No sexto artigo analisado, “3M Cavilon Durable Barrier Cream in skin problem management” (Clare Williams, 2001) nível de evidência V, pode verificar-se que os cremes barreira com dimeticone e terpolímero de acrilato demonstrou ser eficaz na gestão da humidade da pele e na protecção da pele dos idosos. Para além disso é hidratante, com maior durabilidade e não interage com fraldas ou com a adesividade de apósitos.

No sétimo artigo analisado, “Incontinence associated dermatitis: protecting the older person” (Pauline Beldon, 2012) nível de evidência IV, recorrendo a estudos de caso o autor comprovou que associado a uma adequada limpeza da pele e aplicação de creme barreira consegue-se restabelecer a integridade da pele lesada. O creme com dimeticone apresentado tem maior durabilidade, necessitando de menos aplicações.

No oitavo artigo analisado, “Barriers creams for skin breakdown” (Debbie Fliynn e Sally Williams, 2011) nível de evidência IV, o autor constatou que a aplicação do produto de limpeza e do creme barreira com dimeticone mostrou-se eficaz no tratamento das dermatites por incontinência. O creme apresenta uma bioadesividade que lhe permite ter maior durabilidade.

No nono artigo analisado, “Prevention and treatment of incontinence –associated dermatitis: literature review” (D. Beeckman, L. Schoonhoven, S. Verhaeghe, A. Heyneman e T. Defloor, 2009) nível de evidência I, pode verificar-se que a existência de programas estruturados de cuidados à pele perineal reduz a incidência de dermatites por incontinência. Recomendam que esses protocolos incluam a utilização de vários produtos. Evidenciam a necessidade de desenvolvimento de instrumentos mais objetivos de avaliação das dermatites por incontinência e de uma análise mais rigorosa dos custos totais das intervenções.

No décimo artigo analisado, “Effectiveness of topical skin care provided in aged care facilities” (B. Hodgkinson e R. Nay, 2005) nível de evidência I, verificou-se que na prevenção e tratamento das dermatites por incontinência um creme à base de óxido de zinco com popriedades antissépticas mostrou-se mais efetivo na redução do eritema do que um outro creme com o tradicional óxido de zinco. A existência ou não de um plano estruturado na prevenção das dermatites por incontinência não foi conclusiva em termos de efetividade.

No décimo primeiro artigo analisado, “Perineal Dermatitis in Critical Care Patients” (Donna S. Driver, RN, CS, CWOCN, 2007) nível de evidência IV, os autores constataram que o uso de toalhetes de limpeza da pele dimeticone na sua constituição mostrou-se mais eficaz e com maior adesão por parte dos participantes. A aplicação do creme com óxido de zinco foi inconsistente devido a algumas desvantagens como a dificuldade na remoção dos resíduos.

No décimo segundo artigo analisado, “The use of honey in incontinence associated dermatitis” (Alison Bardsley, 2008) nível de evidência V, verificou-se que uma boa prática nos cuidados à pele exige o uso de vários produtos, nomeadamente produtos que protejam a pele da humidade e infeção. Tendo em conta o atual aumento da resistência à antibioterapia, o uso de cremes barreira com mel representa uma opção efetiva na prevenção e tratamento das lesões da pele e na prevenção de possíveis infeções.

Discussão

Os artigos seleccionados contribuíram para dar resposta, de um modo adequado, à nossa pergunta P(I)CO, uma vez que todos eles abordam aspectos essenciais da prevenção e tratamento de dermatites e lesões por humidade.

É consensual de que a primeira linha de cuidados deve ser sempre a prevenção de situações de lesão visto que, com a existência de lesão há um aumento dos custos de saúde, bem como um aumento das horas de cuidados de enfermagem.

Com a análise dos artigos seleccionados foi possível verificar que existe um conjunto de intervenções de enfermagem interligadas que contribuem para a prevenção e tratamento das dermatites. Verificou-se que, em pelo menos dois artigos, a criação de programas estruturados de intervenção nas dermatites por incontinência é referida como uma medida base (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Segundo Beeckman et al (2009), estes programas contemplam a aplicação de vários produtos com funções complementares. A higiene da pele com produtos de limpeza que não alterem o pH deve ser preferencial ao uso do tradicional “sabão”. Após isto, deve aplicar-se um hidratante/emoliente que pode estar associado a um dos outros produtos. E por fim, nos utentes considerados em risco de desenvolver uma dermatite por incontinência recomenda-se um agente que tenha a função de protecção, que pode ser um creme barreira ou a película polimérica. Na literatura consultada a maioria dos cremes barreira continha como substância ativa o óxido zinco, dimeticone ou petrolato. O uso de fraldas/ absorventes de incontinência com maior capacidade de absorção e de afastar a humidade do contacto com a pele é também descrito como uma medida adjuvante.

Um dos artigos analisado reforça ainda a importância de uma correcta avaliação da pele lesada, de forma a distinguir dermatites de contacto ou lesões por humidade de úlceras de pressão. Esta medida é essencial para melhor direccionar as intervenções e os cuidados à pele (Beeckman et al, 2009).

Essencialmente todos os autores tentam encontrar dados sobre o custo-efetividade dos diferentes produtos barreira embora haja limitações relacionadas com a dimensão e composição da amostra e a adesão dos profissionais que participam nos estudos.

Dois artigos que revelam estudos comparativos afirmam não encontrar diferenças significativas entre as propriedades protetoras da película polimérica e outros métodos tradicionais como alguns cremes barreira, em termos de eficácia clínica (Guest et al, 2011 e Harding, 2002). No entanto, algumas publicações referem a película polimérica como mais eficaz clinicamente que os produtos a base de petrolato ou óxido de zinco (Beeckman et al, 2009 e Zehrer et al, 2004). O maior custo-efetividade da película polimérica, atendendo às suas características mais vantajosas é referido praticamente em todos os estudos comparativos encontrados. Vários são os artigos que comprovam com valores monetários o maior custo-efetividade da película polimérica face aos outros cremes. Zehrer et al (2004) refere no seu artigo que a aplicação de película polimérica quer seja uma vez por dia ou três vezes por semana é mais económica do que a aplicação de cremes barreira à base de petrolato usados diariamente. Neste contexto, o custo anual do uso do creme barreira referido é de $38.325, enquanto o da película polimérica é de $16.425 se aplicado diariamente ou de $7.118 se for três vezes por semana. O artigo de Guest et al (2011) apresenta em termos económicos, conclusões semelhantes.

As propriedades da utilização da película polimérica são várias, pois para além de benefícios económicos, permite maior conforto e menor dispêndio de tempo na sua utilização. A menor frequência de aplicações durante um tratamento está diretamente ligada à sua maior resistência (Harding, 2002; Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). O facto de ser transparente e permitir a monitorização contínua da área lesada facilita a prestação de cuidados (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). Por outro lado, alguns cremes barreira apresentam limitações quanto à sua cor, consistência e facilidade de remoção que por vezes dificulta a prestação dos cuidados à pele e diminui a aceitação ao produto (Driver, 2007; Guest et al, 2011 e Schuren, Becker e Sibbald, 2005). Alguns autores referem ainda a interacção dos cremes barreira com a absorção de fraldas e adesividade de apósitos ao contrário da película polimérica (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998).

É descrita, pelo menos em três artigos, a aplicação de cremes barreira que apresentam ingredientes à base de silicone, como o dimeticone. São cremes que possuem propriedades mais vantajosas na sua aplicação. Os cremes são mais fáceis de aplicar e apresentam maior durabilidade, tal como estimulam a hidratação da pele ( Beldon, 2012; Flynn e Williams, 2011 e Williams, 2001). Num destes artigos é descrito um creme com dimeticone e terpolimero de acrilato que não interfere com a absorção das fraldas e que permite aplicar adesivos (Williams, 2001).

O artigo de Driver (2007) documenta o uso de uma nova estratégia de mercado que contempla um produto de limpeza da pele com creme barreira incorporado. O produto surge sob a forma de toalhetes com 3% de dimeticone. Mostrando-se eficaz clinicamente e para além disso aumenta a adesão por parte dos cuidadores por ser também uma estratégia combinada.

Dois estudos sugerem a aplicação de um creme com óxido de zinco e propriedades antissépticas como mais eficaz que o óxido de zinco tradicional (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Apesar do primeiro não ser comercializado em Portugal parece ser uma sugestão que vai responder preventivamente ou como tratamento de possíveis infeções secundárias, muitas vezes responsáveis por situações de moderada/grave severidade das lesões. O uso do creme barreira com mel para além da função protectora tem também uma função antibacteriana que permite contornar o problema da resistência aos antibióticos, bem como antifungica. A sua elevada viscosidade hidrata a pele e promove a acidificação do pH da pele (Bardsley, 2008).

CONCLUSÃO

As dermatites de contacto, nomeadamente as provocadas por incontinência, são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde.

Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite. Estes programas devem incluir o uso de um produto de limpeza que não altere o pH da pele, um emoliente e um produto barreira, não esquecendo os cuidados na secagem da pele e a escolha das fraldas/absorventes de incontinência. Os produtos barreira devem, cada vez mais, ter um maior custo-efetividade e trazer vantagens a quem aplica e a quem é alvo dos cuidados. A facilidade na aplicação e remoção do produto, a diminuição da frequência de aplicações e o conforto são os aspetos que mais refletem o custo-efetividade. A adesão à aplicação do produto é essencial para a eficácia clínica. O uso na prevenção da pele em risco de um produto de limpeza com creme barreira incorporado pode aumentar essa adesão.

A película polimérica apresenta várias vantagens decorrentes das suas propriedades. Os cremes barreira mais recentemente desenvolvidos tentam aproximar-se destas propriedades em termos de durabilidade e facilidade de aplicação, como é o caso dos cremes com dimeticone e polímeros de acrilato. A adição de substâncias antissépticas ou de mel aos cremes barreira tradicionais pode ser vantajoso na prevenção e tratamento de situações infeciosas.

Em suma, pensamos ser pertinente a recolha de mais dados sobre o custo-efetividade dos produtos barreira em Portugal, nomeadamente os gastos monetários com os cuidados e a incidência e prevalência de dermatites de contacto, nomeadamente as decorrentes da incontinência. Os custos económicos deveriam incluir não só os gastos em produtos e material, mas também as horas de prestação de cuidados e a qualidade de vida dos utentes.

Uma das limitações do nosso trabalho é a não existência de estudos comparativos entre o uso da película polimérica e os cremes mais recentes com dimeticone, não deixando de ser uma sugestão para futuros estudos.

De forma a sistematizar as vantagens e desvantagens da película polimérica e dos cremes barreira acima referidos esquematizámos os dados no quadro que se segue (Quadro II).

Quadro 2

Quadro 3

 

 

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17. Zulkowsky, K. (2008) Perineal Dermatitis versus Pressure Ulcer: Distinguish Characteristics. Advances in Skin & Wound Care: The Journal for Prevention and Healing. Vol. 21, n. 8. p. 382-388.

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Feb 26, 2013

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PSYCHIATRIC PATIENT AND CO-DEPENDENCY

EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Y LA CO-DEPENDENCIA

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AUTORES: Albano Ramos, Benvinda Pedroso, Cláudia Campos, Luís Pato, Nilton Macedo, César Fonseca, Vítor Santos,Fátima Nunes

Resumo

A Co-Dependência é caracterizada por um padrão apreendido de comportamentos, sentimentos e crenças, que tornam dolorosa a vida da pessoa. As relações interpessoais assumem características de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de agentes químicos.  Apesar de não ser consensual o reconhecimento do conceito de Co-Dependência como fenómeno com etiologia e identidade próprias, vários são os autores que se debruçaram sobre o seu estudo, no âmbito do tratamento das dependências de substâncias psicoactivas, álcool ou outras.

Palavras-Chave: Co-Dependência; Toxicodependência; Família

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Abstract

The Co-Dependence phenomenon is characterized by behaviours, feelings and believes that can make the persons’ life very painful. In this process, personal relationships develop the same characteristics as dependence; focus on an aggressive agent that means the person with chemical dependence.

Although the concept of Co-Dependence doesn’t be consensual as a phenomenon with proper identity and aetiology, some authors have been studying it, in order to deal with chemical dependencies.

Key-Words: Co-Dependence, Chemical Dependency, Family.

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O conceito de Co-Dependência é recente, encontrando-se associado à dependência de substâncias psicoactivas, onde é, essencialmente usado, no âmbito do seu tratamento.

O seu reconhecimento não é consensual. Na verdade, não se encontra sequer mencionado no DSM-IV. Daí, talvez, a recusa em o aceitar como diagnostico “per si”.

Foi nos Estados Unidos que começou a ser usado para designar as disfunções observadas nos familiares, resultantes do seu envolvimento com alcoólicos. Posteriormente, foi-se observando que, esse fenómeno, também se estendia à dependência de outras substâncias psicoactivas, para além do álcool.

A investigação realizada ao longo dos últimos anos tem permitido compreender os factores envolvidos na origem e desenvolvimento do fenómeno, contribuindo para a construção do conceito.

No campo da investigação dos comportamentos aditivos, as opiniões dividem-se com divergências quase epistemológicas, existentes entre as diferentes abordagens do fenómeno, em que, de um lado se posicionam os que consideram o fenómeno uma estratégia de “coping”, desadequada para lidar com situações indutoras de sofrimento e do outro, os que o encaram como uma doença primária.

De igual modo, as abordagens às perturbações encontradas, nos que se relacionam com adictos, sofrem duma perspectiva clivada. De um lado, os que as vêm como disfuncionalidades que dão origem à toxicodependência do doente, do outro, os que as consideram consequência das alterações de comportamento deste.

NETO (1996), citando o Group for Advancement of Psychiatry, afirma que a “disfunção familiar é por vezes circular, tanto podendo situar-se na génese da toxicodependência, como em resposta ao comportamento do jovem”. Parece-nos que, de certa forma, acaba por conciliar ambas as perspectivas.

O presente trabalho resulta da pesquisa bibliográfica que fizemos em literatura dedicada ao tema da Toxicodependência e que aborda a problemática da Co-Dependência numa perspectiva de fenómeno com etiologia e identidade próprias, definindo parâmetros de intervenção adequados.

Utilizaremos o termo Toxicodependência de forma indistinta do tipo de substância usada, álcool ou drogas ilícitas, pois todas produzem alterações sobre o humor, comportamento e a cognição de quem as usa.

CERMARK citado por CARRILHO (1989), define Co-Dependência como “um padrão particular de personalidade que, é previsível de encontrar na maioria dos membros de famílias de dependentes de químicos e que, em termos de disfunção, poderão integrar-se nos distúrbios de personalidade conforme descrito no DSM IV”.

Novamente CARRILHO (1991) ao abordar o tema da Co-Dependência, cita entre outros, SMALLEY que refere ser a Co-Dependência “ um padrão aprendido de comportamentos, sentimentos e crenças as quais tornam a vida dolorosa e, levam a que as relações interpessoais apresentem uma característica de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de químicos”.

O mesmo autor (1989), definiu Co-Dependente como “alguém que num relacionamento interpessoal começa a ser afectado pelo comportamento de outra pessoa e que concomitantemente se torna obsessivo na tentativa de controlo desse mesmo comportamento”.

Paralelamente, assiste-se ao desenvolvimento de atitudes e comportamentos de facilitação, das atitudes que conduzem à auto-destruição do adicto.

Talvez o primeiro caso de Co-Dependência registado na História seja o narrado na ode de Narciso e Eco descrita por Ovídio nas Metamorfoses. Nesta história, Eco funcionou como espelho de Narciso e, ao contrário do que havia acontecido com outras, conseguiu impressionar Narciso, provocando-lhe não uma reacção de afecto mas de repulsa. Repulsa da sua própria imagem que viu reflectida em Eco (prefiro morrer a ser teu).

Encontramos naqueles que sofrem de dependência de substâncias psicoactivas (adictos), uma dificuldade de se vincularem a outros mas, por outro lado, também encontramos pessoas que se disponibilizam a querer servir de espelho deles. Este é um padrão de Co-Dependência.

De certa forma a Co-Dependência encontra-se associada a pessoas com baixa auto-estima, com um deficit de confiança em si mesmos e uma grande necessidade de se afirmarem como imprescindíveis. Como forma de afirmação optam, frequentemente, por assumir como suas, tarefas que são da responsabilidade de outros. Da mesma forma que não acreditam nas suas percepções dos fenómenos, buscam a validação das mesmas pelos outros.

Este padrão encontra-se associado a uma ausência de referências internas eficazes, necessitando de construir para os outros uma imagem que compõem no seu imaginário como sendo a “ideal”. Em consequência, estão sempre a tentar exibir um comportamento que fantasiam como sendo “exemplar”, procurando controlar as percepções dos que os rodeiam, numa clara atitude de manipulação, à semelhança do que também encontramos nos adictos.

Associado ao deficit de auto-estima e em sua consequência, o Co-Dependente estabelece uma segurança precária, com um sentimento de que não lhe é possível sobreviver sem a outra parte, estando as fronteiras, entre a sua individualidade e a do outro, diluídas; assumindo uma atitude estática, não crescendo emocionalmente. Em consequência desta diluição de fronteiras, o Co-Dependente deposita no adicto o poder de definir e determinar os seus humores e reacções.

CERMARK (1986), à semelhança dos critérios estabelecidos pelo DSM-IV TR para definir dependência, estabeleceu uma tabela de critérios que caracterizariam o fenómeno da Co-Dependência. São eles:

Investimento persistente da auto-estima na tentativa de controlo de si e dos outros perante consequências adversas intensas.

Assumir para si a responsabilidade de encontrar e ser sensível às necessidades dos outros, esquecendo as suas.

Ansiedade e distorções extremas acerca dos conceitos de intimidade e separação.

Ficar enredado em relacionamentos interpessoais com um portador de distúrbios de personalidade por dependência química, outro elemento co-dependente e/ou com indivíduos sofrendo de distúrbio impulsivo de personalidade.

Coexistência de três ou mais dos seguintes sinais:

            5.1- Confiança excessiva na negação

            5.2- Constrangimento emocional

            5.3- Depressão

            5.4- Hipervigilância

            5.5- Compulsões

            5.6- Ansiedade

            5.7- Abuso de Substâncias

            5.8- É ou foi vítima de brutalidades físicas ou sexuais

            5.9- Patologia de stress diagnosticada clinicamente

       5.10- Relacionou-se intimamente com um abusador de substâncias tóxicas, sem solicitar ajuda exterior.

Por consequência, é frequente o Co-Dependente assumir comportamentos característicos como o “papel de mártir”, resultante de um esforço em que tenta manter as aparências e a união familiar a qualquer preço, resultando apenas na facilitação do comportamento auto-destrutivo do adicto e, frequentemente, impedindo uma intervenção mais precoce que o conduza a tratamento.

Por outro lado, a intensa actividade que o Co-Dependente desenvolve, cuidando dos outros, mantendo a funcionalidade do lar e sustentando a sobrevivência, frequentemente precária do sistema familiar, origina elevados níveis de stress que, resultam em distúrbios somáticos como cefaleias, hipertensão arterial e outras doenças psicossomáticas a nível respiratório, cardiovascular e gastrointestinal. Também é frequente serem vítimas de processos de adicção como obesidade mórbida (por ingestão compulsiva de alimentos), distúrbios obsessivos de jogo ou pelo trabalho (workaholics), ou mesmo toxicodependência.

Na linha dos comportamentos obsessivos, o Co-Dependente torna-se um exímio controlador. A crença que é capaz de tudo controlar é frequente. Quanto mais caótica a situação se apresenta, maior o seu exercício de controlo. O caos funciona como estímulo activador dos esquemas de exercício de controlo que, exerce de forma obsessiva, levando depois a elevados níveis de stress e consequente somatização do fenómeno. Quase como se funcionasse em circuito fechado. Para além duma permanente intromissão na vida e nos problemas dos outros, acaba assumindo como consequência de alguma acção sua, tudo o que acontece aos que se encontram próximos dele, como se fosse o centro do Universo. É uma personalização dos conflitos e relacionamentos interpessoais dos que se situam na sua proximidade. Esta atitude de assumpção das responsabilidades que cabem aos outros, pode ser tão obsessiva e generalizada que desencadeia a hostilidade e agressividade dos outros. Isto não é entendido pelo Co-Dependente que se considera movido apenas por boas intenções (Sindroma do Calímero).

Outra característica habitual do Co-Dependente, consiste na perda progressiva da capacidade de ter os seus próprios sentimentos, resultante da sua preocupação permanente pelos sentimentos dos outros, distorcendo a sua genuína expressividade emocional, de forma a mantê-la num nível que considera que será aceitável pelos outros.

A repressão das suas emoções e a incapacidade de as articular com o seu pensamento ou a sua distorção com o intuito de agradar a terceiros, é uma forma de desonestidade própria da doença. À semelhança da toxicodependência, existe uma deterioração moral e espiritual que se caracteriza pela repressão das emoções já referida, a sua distorção com intuito de manipulação e, um aumento de negligência consigo e com aqueles que ama como, por exemplo, os filhos. Por outro lado, o co-dependente possui uma grande capacidade de acreditar em tudo o que lhe é dito de uma forma ingénua, particularmente se isso vai de encontro aos seus desejos e aspirações. Exemplo típico é o do conjuge que acredita, na permanentemente renovada promessa de deixar o uso de substâncias que, o toxicodependente vai fazendo.

Em consequência da permanente instabilidade resultante de viver em estado de temor e receio, de alguma forma, acaba por se instalar uma progressiva rigidez emocional e cognitiva, associada a uma obsessão pelo controle, mas também um permanente julgamento hipercrítico dos outros.

Após o reconhecimento de que o alcoolismo era um fenómeno passível de ser sujeito a tratamento válido e reconhecido como tal, deixando para trás conceitos mais ou menos moralistas sobre a fraqueza moral de quem usava a substância e sobre a origem, mais ou menos maléfica da referida substância; algum tempo depois, iniciaram-se esforços com o objectivo de caracterizar e ajudar as pessoas emocionalmente envolvidas com alcoólicos.

Foi durante a década de 1940 que surgiram os primeiros grupos de auto-ajuda para familiares, baseados no programa de 12 passos dos Alcoólicos Anónimos (Al-Anon).

Com o desenvolvimento do conceito de doença para a dependência de substâncias psicoactivas, a aceitação social do mesmo e a implementação do tratamento clínico; esta começou a ser encarada também como uma doença da família. GAMEIRO (1981) refere que o alcoolismo de uma pessoa afecta outras cinco à sua volta. Desta forma o uso de substâncias psicoactivas pelo adicto, afecta directamente a família e esta afecta a sua dependência, condicionando-lhe a recuperação. Muitas famílias acabavam desmembrando-se durante a recuperação.

A visão sistémica do fenómeno levou à introdução de técnicas de terapia familiar com o objectivo de reestruturar o sistema familiar, quebrando as regras familiares que as governam e que podem ser sintetizadas pela fórmula “não falar, não confiar e não sentir” BLACK (1981), citado por CUNHA FILHO (2004):

Não falar: quaisquer tentativas de abordar assuntos dolorosos relacionados com a dependência são reprimidas pela família.

Não confiar: a inconsistência do comportamento parental cria, nas crianças, um sentimento de permanente insegurança, condicionando o seu desenvolvimento.

Não sentir: os sentimentos são reprimidos de forma a manter a expressão emocional num nível considerado aceitável e normal pelos outros.

Deste quadro resultam distúrbios de identidade e de comportamento nas famílias de características por vezes semelhantes às do adicto. É quase um fenómeno em que este apresenta alterações de comportamento e do humor, induzidos pela dependência de substâncias psicoactivas, enquanto o co-dependente apresenta alterações de comportamento e do humor resultantes da dependência daquele. Ambos apresentam um padrão de alteração de comportamento e de humor, diferenciando-se entre si pelo facto de um usar substâncias e o outro não. Outra característica é a negação do fenómeno, mecanismo de defesa que o minimiza e desculpabiliza, justificando-o ou pior, culpando outros pela sua existência.

Busca-se assim proteger, de forma desadequada, o sistema familiar, acabando por manter-se fora do contacto com a realidade, contribuindo para um isolamento progressivo e afastando-o do contacto com outros sistemas familiares saudáveis.

A compreensão da Co-Dependência leva-nos a entender as pessoas que dela sofrem como pessoas frágeis, com dificuldade em expressar os conflitos que sentem, (para elas mesmas e para os outros), sendo, por isso, incapazes de procurar ajuda. Grande resistência à mudança encontra-se, igualmente, presente; não sendo capazes de levar a cabo as mudanças necessárias para poderem solucionar a situação.

Por outro lado, apresentam” perturbações de factores intrapsíquicos entre os sentimentos do individuo e o seu Ego, mas também deste individuo com os outros – demonstrando factores interpessoais – o que a caracteriza como uma doença de relacionamentos sociais.” CUNHA FILHO (2004).

 Uma sociedade onde se desenvolve uma cultura de facilitação da circulação e consumo de substâncias psicoactivas, é de certo modo uma sociedade que enferma de Co-Dependência. A compreensão do fenómeno e dos mecanismos em que este se desenvolve permitirá, idealmente, desenvolver estratégias de intervenção que visem desenvolver melhores níveis de saúde mental, bem-estar e qualidade de vida da mesma.

 

Bibliografia

  •   AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION; DSM – IV – TR; Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais; 4ª Edição – Revisão de Texto; CLIMEPSI Editores; Lisboa, 2002; ISBN 972-796-020-0.
  •   CARRILHO, J. M.; Novos Avanços na Reabilitação da Dependência Química; TUPAM Editores; Lisboa 1991; ISBN 972-9385-27-0.
  •  CARRILHO, J. M.; Manual Prático de Recuperação do Alcoolismo e Uso de Drogas (Modelo Minesota); TEMPO E MEDICINA Editores; Lisboa 1987.
  •   CERMARK, Timmen I.; Diagnosing and Treating CO-DEPENDENCE; Editores: Johnson Institute Books; Minneapolis 1986; ISBN 0-935908-32-3.
  •  FERREIRA-BORGES, Carina: CUNHA FILHO, Hilson et al; Alcoolismo e Toxicodependências, Usos, Abusos e Dependências, Manual Técnico-2; CLIMEPSI Editores; Lisboa, 2004; ISBN 972-796-150-9.
  •   GAMEIRO, Aires; Alcoolismo na Interacção Sistémica; Edições da Revista HOSPITALIDADE; Casa de Saúde do Telhal, 1981.
  • NETO, Domingos; Tratamento Combinado e por Etapas de Heroínodependentes; Universitária Editora; Lisboa 1996. ISBN 972/700/052/5.

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Feb 26, 2013

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NURSING PRACTICE BASED ON EVIDENCE: THE CASE OF WOUNDS

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LAS HERIDAS

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AUTORES: César Fonseca, Ana Ramos, Dora Santos, Liliana Gaspar, Marta Ferreira

Resumo

As Feridas crónicas são um problema e um desafio sempre presente na prática da enfermagem a nível da sua etiologia, evolução, tratamento e reabilitação, particularmente na grande idade, onde a incidência e a prevalência é elevada, perdurando situações de alta complexidade e dificil resolução. A prática baseada na evidência deve estar presente a todos os níveis do cuidar em Enfermagem, mas por motivos sócio-económicos, que cada vez mais pesam no sistema de saúde, é urgente uma séria integração desta filosofia no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Feridas Crónicas; Prática Baseada na Evidência; Enfermagem.

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Abstract

Chronic wounds are a problem that always present a challenge in nursing practice in terms of its etiology, progression, treatment and rehabilitation, particularly in the aged persons where the incidence and prevalence is higher, with situations of high complexity and difficult resolution. The evidence-based practice should be present at all levels of nursing care, but for socio-economic reasons, which increasingly weigh on the health system, it is seriously urgent the integration of this philosophy in wound care.

Keywords: Chronic Wounds; Evidence Based Practice; Nursing

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INTRODUÇÃO

A Prática de enfermagem baseada na evidência emerge como um eixo estruturante da sistematização do saber produzido, em que o objectivo consiste em planear e implementar cuidados de enfermagem que integrem a melhor evidência científica. Este conceito engloba, portanto, o conhecimento da fisio-patologia, o conhecimento de questões psicossociais, as preferências e valores dos clientes em relação à tomada de decisão dos seus processos terapêuticos (Bullock et al, 2010). A evidência científica pode incluir a investigação fundamentada, linhas de orientações das práticas e estudos de caso (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010).

A sua transposição para o contexto clínico é essencial para que a pessoa, sujeito activo de cuidados de saúde, receba os melhores cuidados possíveis, individualizados de acordo com a sua situação no contínuo saúde/ doença, com elevado nível de qualidade e proficiência (Heater et al. 1988).

A implementação deste processo, a prática baseada na evidência (PBE), constitui a última e quarta etapa, na medida em que primeiramente é fundamental delinear um foco de atenção, que habitualmente surge no contexto de trabalho, onde se pretenda incrementar os ganhos e resultados em saúde. Peritos nas questões epistemológicas, no domínio da enfermagem, advogam a existência de outras três etapas orientadoras do processo (Melnyk e Davidson, 2009): (1) definição de uma pergunta de partida pertinente, (2) pesquisar a melhor evidência e (3) realizar uma apreciação crítica do conhecimento e sintetizá-lo (Melnyk et al, 2009). Assim, este artigo tem como objectivo clarificar as suas vantagens, bem como potenciar a sua implementação estrutural em Portugal, por parte de várias sectores como no ensino, na gestão, na prática e na investigação, na área dos cuidados de enfermagem em relação ao tratamento de feridas (Lloyd-Vossen, 2009; Pieper, 2009; Robson, 2009; Zuelzer, 2009).

CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

É consensual que a transferência dos contributos da PBE para a prática pode demorar em média 17 anos  (Stillwell et al, 2010). Grande parte deste atraso da integração da investigação nas práticas relaciona-se com o sentimento de exterioridade que os enfermeiros demonstram face aos resultados científicos e, consequentemente, não os consideram como um elemento chave da sua perícia técnico-científica diária (Pravikoff et al. 2005), como é o caso particular do tratamento de feridas (Gwynne e Newton, 2006; Harrison, 2006; Healey e Oliver, 2009). Um dos outros factores apontados está associado à pedagogia tradicional utilizada no ensino da investigação, como por exemplo, trabalhos académicos sem relevância clínica, um processo centrado no fazer pesquisa em vez de utilizar a pesquisa, contribuiu para o desenvolvimento de anti-corpos, que funcionam como entrave na sua mobilização para os contextos reais (Melnyk et al, 2009; Stillwell et al, 2010). Deste modo, uma nova concepção do que é a pesquisa e da sua utilidade é crucial, onde as próprias organizações de ensino devem valorizar os espaços onde os estudantes são actores e repensar as metodologias utilizadas, que possibilite descobrir a emancipação/ a autonomia oferecida pelo conhecimento das melhores evidências científicas (Melnyk et al, 2009). Neste sentido, é necessário ultrapassar o discurso, frequentemente, referenciado nas conclusões de trabalhos de investigação, onde se recomenda mais estudos sobre a mesma problemática. Considera-se indispensável uma mutação de paradigma, com o abandono de uma postura de passividade perante os ganhos da investigação para a adopção de uma atitude de utilização e transformação na prática, desse mesmo saber válido acumulado ao longo de anos pela prática dos enfermeiros na prevenção e tratamento de úlceras (Gethin, 2009; Gray, 2008; Griggs, 2009). Para conseguir este envolvimento na tradução dos resultados de investigação para a prática, torna-se fulcral vencer alguns dos obstáculos apontados: a falta de conhecimento e habilidade, o seu acesso nos espaços de acção e o reduzido número de especialistas na PBE (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010). Como forma de abordagem e desenvolvimento da temática PBE, aplicada ao tratamento de feridas de diversas etiologias (Dick, 2008; Eisert et al, 2010; Ellis, 2009)  a literatura recomenda uma discussão, particularmente, baseada na capacidade de reflexão (Melnyk  et al, 2010). A aplicação desta pesquisa para a prática exige uma cuidadosa análise sobre as condições para a sua implementação, tais como: a actual filosofia orientadora da prática, os recursos disponíveis, a confiança nas evidências disponíveis, assim como a identificação dos membros interessados que irão influenciar todo este processo (Stillwell et al, 2010). Nas organizações educativas recomenda-se uma clara definição do quadro teórico que norteia os procedimentos inerentes à PBE, de forma a facilitar a sua exequibilidade e eficácia na melhoria do cuidado prestado ao outro.

No nosso país existe ainda um longo caminho, observando-se uma clara dicotomia entre a teoria e a prática clínica, sendo esta abordagem da PBE, uma oportunidade de aproximar estas vertentes a partir da conceptualização das reais necessidades dos contextos clínicos (Bullock et al, 2010). No momento actual, observamos um grupo de enfermeiros que prestam cuidados e um grupo de enfermeiros que ensina cuidados de enfermagem, numa clara dicotomia nada abonatória do desenvolvimento da disciplina e da profissão (Stillwell et al, 2010). A legislação sobre a carreira de enfermagem negociada com organizações sindicais representativas da profissão e o Ministério da Saúde, deixa do lado de fora dos organismos públicos o conhecimento produzido pelos vários cursos de Mestrado e Doutoramentos experienciados por vários enfermeiros clínicos, ao invés de outros grupos profissionais (fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, entre outros) que têm alicerçado a evolução nas respectivas carreiras com base no desenvolvimento cientifico dos seus membros. Este fulgor legislativo não vem facilitar a utilização do conhecimento e o desenvolvimento dos enfermeiros com base na introdução do melhor conhecimento científico, nas suas práticas clínicas, na gestão e não cria em nossa opinião as melhores condições à PBE em relação ao tratamento de feridas.

PRÁTICA BASEADA NA EVIDÊNCIA O PAPEL DO EDUCADOR

Quando os educadores utilizam uma estrutura (suporte, sistema) conceptual de Prática Baseada na Evidência, permitem aos estudantes compreender como os conceitos se relacionam entre si, a fim de conseguirem melhores resultados junto dos doentes e, consequentemente,compreender a sua utilidade (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009).

Figura 1

Saber como o conceito pode ser utilizado, aprendendo sobre o mesmo em contexto de sala de aula ou em contexto prático, é essencial para que este seja valorizado no futuro. Por exemplo, quando um educador explica que os padrões de conhecimento são importantes para o processo de prática baseada na evidência (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006), a relação desses padrões com o processo em si deveria ser demonstrada, estabelecendo uma ligação entre o conteúdo dos padrões de conhecimento (ex. empírico, estético, pessoal, étnico e sociopolítico) e os aspectos da estrutura conceptual da Figura 1.

Mais especificamente, poderiam ser estabelecidas ligações simples entre os aspectos do conhecimento empírico e a vertente da investigação (Cornforth, 2009; Day e Boynton, 2008). O conhecimento pessoal e estético poderia ser relacionado com a forma como é desenvolvida a experiência clínica; o conhecimento sociopolítico e a sua influência no processo de tomada de decisão clínica e na forma como os recursos de saúde são utilizados (pelos enfermeiros); o conhecimento ético e a sua influência no processo de tomada de conhecimento, valorização e incorporação das preferências dos doentes por parte dos enfermeiros; e, consequentemente, seria abordada a forma como padrões de conhecimento interagem com todos os aspectos do processo Prática Baseada na Evidência (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009). Reflectir sobre o que é ensinado acerca da implementação e porque é que tem sido ensinado faculta aos alunos os alicerces para que os conceitos teóricos sejam aplicados na prática. Assim, a aprendizagem com a finalidade prática de melhorar os cuidados ao cliente será facilitada, ao invés de ser apenas um exercício intelectual, este é o modelo que descrevemos como profícuo aplicado nas Pós Graduações da Formasau, em especial na Pós Graduação em Gestão de Feridas Crónicas.

O Modelo Transteórico de Mudança Organizacional é uma abordagem que pode ser utilizada pelos educadores para orientar a sua prática pedagógica (Day e Boynton, 2008). Este modelo inclui cinco estádios, nomeadamente a pré-contemplação, contemplação, preparação, acção e manutenção (Melnyk et al, 2009). São descritos dez processos que podem produzir mudança, três dos quais são (a) considerar que a mudança é importante para o sucesso pessoal (auto-reavaliação); (b) acreditar que uma mudança pode ter sucesso e fazer um compromisso firme para com a mudança (auto-libertação); (c) considerar que a mudança terá um impacto positivo no ambiente de trabalho (reavaliação ambiental) (Melnyk et al, 2009). Este modelo tem vindo a ser utilizado no campo da mudança organizacional, o que, se empiricamente suportado, poderia comprovar a eficácia pragmática da teoria.

A Teoria de Controlo é outra abordagem que pode orientar os educadores (Melnyk  et al, 2010). Esta teoria defende que a discrepância entre um objectivo ou meta individual (prática baseada na evidência) e o seu estado actual (prática não-baseada na evidência) deverá motivar comportamentos para alcançar esse objectivo ou meta (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). No entanto, existem determinadas barreira que podem condicionar o início dos comportamentos que permitirão alcançar esses objectivos ou metas individuais. Exemplos dessas condicionantes são: incerteza sobre como alcançar o objectivo ou meta; défice de conhecimentos ou capacidades; elevado número de doentes ou sobrecarga de trabalho e fracas expectativas em relação aos possíveis resultados (Melnyk, 2006). O educador tem a responsabilidade de eliminar essas condicionantes promovendo a aprendizagem individual através de momentos de ensino, que são interpretados como uma oportunidade educacional onde o estudante é direccionado e sensibilizado para aprender sobre algo (Day e Boynton, 2008). Assim sendo, questões sobre que condicionantes existem e como contorná-las para alcançar os referidos objectivos ou metas deveriam ser tópicos de discussão abordados em sala de aula, em qualquer nível de formação (Stillwell et al, 2010).

As duas teorias apresentadas sustentam o Modelo de Colaboração entre a Investigação e Prática Clínica (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010)). O elemento-chave deste modelo é o mentor da Prática Baseada na Evidência – uma pessoa com conhecimentos profundos sobre a PBE e com grande motivação para influenciar o desempenho com base na evidência – incluindo a sua experiência na tomada de decisão, as preferências da pessoa e outros dados concretos (Fineout-Overholt et al, 2010). Para preparar os alunos para o actual ambiente de trabalho, as escolas podem ser consideradas como mentoras da PBE no que à educação diz respeito.

O papel do mentor da PBE passa por facilitar a aprendizagem e o desenvolvimento de capacidades sobre a mesma, conduzindo os estudantes a ir para além do pré-estabelecido. As evidências apontam para o facto de que os enfermeiros e educadores que mais acreditam na PBE influenciam os seus pares (Melnyk et al. 2010).

O sector de ensino em Portugal e do ponto de vista da utilização do melhor conhecimento científico no ensino é ainda incipiente, ensina-se nalguns casos o que se ensinava nas duas últimas décadas do século passado, numa claro desajustamento entre o conhecimento e a docência. A pouca percentagem de Docentes das escolas superiores de enfermagem, com o Grau de Doutor, tem atrasado o reconhecimento do ensino da profissão ao nível universitário, o que só comprova a falta de estratégia científica.

O actual fulgor de cursos de Mestrados Profissionais virá atrasar ainda mais o desenvolvimento de planos de intervenção ao nível dos cuidados de enfermagem prestados segundo estruturações a partir do conhecimento científico internacional. Relatórios de estágio medíocres do ponto da produção científica serão às centenas nos próximos anos em Portugal, numa clara sugestão do desconhecimento científico publicitado no ensino politécnico para obtenção de graus de mestrado.

ESTRATÉGIAS POTENCIADORAS DA FUSÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA

A tentativa para acelerar a investigação sobre a prática exige (a) verdadeira parceria entre enfermeiros investigadores e os enfermeiros na prestação directa de cuidados, parceria essa baseada nas necessidades dos clientes e com base nas melhores evidências disponíveis, e (b) uma melhor utilização da ciência actual sobre o desenvolvimento organizacional e a mudança relacionados a PBE em relação ao tratamento das feridas (Charbonneau et al, 2009; Cornforth, 2009). Há uma necessidade de reforçar a institucionalização da PBE, para atingir esta meta, toda a estrutura da saúde deve ser sensibilizada sobre como criar e lidar com uma infra-estrutura e cultura para apoiar PBE.

Não existem métodos infalíveis disponíveis para assegurar a adopção de melhores práticas individuais com base em investigação em qualquer ambiente clínico. As evidências das investigações actuais sobre a implementação das melhores práticas, bem como as conclusões gerais sobre as mudanças organizacionais sugerem que elementos contextuais são susceptíveis de influenciar o sucesso ou o fracasso dos esforços da PBE (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). Esses elementos incluem a liderança, cultura organizacional, e presença de estruturas organizacionais e sistemas que suportam o uso rotineiro da PBE. Os enfermeiros e outros profissionais de saúde para conseguir a aprovação de rotina da PBE, devem entender a natureza das evidências, o processo de implementação, mudança organizacional e os principais elementos contextuais (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Tal exige a disponibilização de programas específicos ou mentores PBE, bem como uma estruturação e mudança nos planos curriculares. Os enfermeiros podem então aplicar esse conhecimento para criar um ambiente que é encorajador, solidário e sustentável da PBE, que inclui um foco na utilização da investigação (Melnyk, 2006).

A disponibilidade de um perito de PBE (Bullock et al, 2010), um corrector de conhecimento ou um facilitador da sua aplicação no ambiente para a prática é recomendada. Esta função sugere a prática de educação avançada, esse especialista é preparado no sentido de desempenhar um papel de advocacia e proporcionar um ambiente rico de aprendizagem em torno da PBE.

TRÊS PRIORIDADES DE CONVERGÊNCIA NACIONAL PARA A PBE

Descrevem-se as principais prioridades para o avanço da PBE traçadas nos Estados Unidos, com as respectivas estratégias de implementação (Feinstein, 2008; Melnyk et al, 2009):

  1. Formar uma estratégia de PBE nacional de investigação ou uma rede de instituições com uma política que facilite a realização de estudos de eficácia e efectividade.
  • Publicar um documento conceptual que descreva a estratégia para desenvolver e designar uma rede nacional;
  • Prosseguir para com a estratégia de PBE nacional de investigação, com contactos com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ-US) e com Organizações de Saúde. Criar um Instituto Nacional de Pesquisa em Enfermagem, para discutir estratégias de financiamento possíveis e examinar as prioridades actuais para as oportunidades de financiamento específicas.

2. Implementar um programa de orientação nacional da PBE

  • Estabelecer um consórcio nacional, parceria entre os centros de excelência estabelecidos na PBE e organizações nacionais;
  • Desenvolver uma lista de mentores peritos PBE;
  • Construir os critérios para as aplicações;
  • Planear a experiência de tutória PBE;
  • Definir os resultados do programa de formação em PBE.

3. Elaborar normas para os planos curriculares a fim de integrar a PBE

  • Parceria com o Ministério da Saúde, Ordem dos Enfermeiros, Escolas Superiores de Enfermagem, Universidades e outros intervenientes no processo de formação para desenvolver novos padrões;
  • Propor que as normas da PBE passem a ser uma parte integrante da acreditação de escolas, entidades formadoras e organizações de profissionais de saúde;
  • Publicar um guia curricular da PBE para todos os níveis da educação;
  • Não permitir curso pós graduados sem docentes responsáveis com o Grau de Doutor.

 

CONCLUSÃO

O desenvolvimento da Investigação em Enfermagem é fundamental, e em particular no tratamento e prevenção de feridas, permite a construção de um corpo de conhecimento próprio, o aperfeiçoamento dos cuidados prestados ao cliente, baseados em conhecimento científico e o enriquecimento do profissional e da sua prática (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Actualmente, começa-se a compreender esta necessidade de transição do modelo de pensar nas práticas dos cuidados de saúde, onde se revela imprescindível uma decisão clínica baseada em evidências, em detrimento de uma decisão exclusivamente regida pelas opiniões e experiência do profissional de saúde isoladamente (Melnyk e Davidson,  2009). Deste modo, a pesquisa e a acção complementam-se, recriam-se num fluxo bi-lateral, numa lógica contínua de auto-aprendizagem partilhada em equipa, que minimiza a adopção de condutas e intervenções que rapidamente se desactualizam e perdem o seu valor terapêutico (Eisert et al, 2010; Ellis, 2009). A enfermagem baseada na evidência propõe a (re)construção de novas competências, que conduzem a uma avaliação crítica sistemática das informações disponíveis, para a tomada de decisão. Este é um processo que ao exigir novas habilidades, abre espaço para definir critérios com a eficácia, a efectividade e a eficiência para avaliar a qualidade e incorporar nos contextos de trabalho as conclusões válidas e consolidadas da pesquisa (Melnyk e Davidson,  2009). A utilização prudente da experiência clínica individual em parceria com a evidência clínica externa deve, portanto, ser encarada como um recurso que possibilita propor a intervenção mais adequada e segura para responder às necessidades individuais da pessoa.

Observamos que do ponto de vista das instituições de cuidados, de ensino e representativas da profissão uma cisão ao nível dos vários arquétipos que compõe este desenvolvimento. Sendo necessário o empenhamento de todos na construção de programas que promovam a PBE como estratégia de desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, com base na introdução do melhor conhecimento cientifico, com base no conhecimento da fisopatologia, nas preferências dos cliente e na experiencia clínica dos enfermeiros. Deste modo o futuro papel do Grupo Feridasau, será congregar um conjunto do melhor conhecimento científico e da prática profissional é exemplo disso o vasto dinanciamento que actualmente experiencia em formação e implementação de linhas de orientação para a prática clínica internacionais. Por certo será um longo percurso, num terreno que se encontra desfragmentado e com necessidade de alterações profundas na legislação de desenvolvimento profissional dos enfermeiros, com base no conhecimento científico produzindo e nos melhores resultados dos cuidados de enfermagem.

 

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Editorial

Feb 26, 2013

Quase no fim do Ano EUROPEU DO ENVELHECIMENTO ACTIVO vivemos nas últimas duas semanas, um exemplo dramático de falta de solidariedade intergeracional e de  exercício de cidadania, que envergonha o país.

A TVI noticiou que duas dezenas de pessoas com 65 e mais anos de idade viviam em condições sub-humana e indignas do desenvolvimento humano, num Lar de Idosos ilegal,  com ordem de fecho há mais de 3 meses pelo Instituto de Segurança Social.

Pessoas com 65 e mais anos de idade, com filhos, filhas e com profissionais de saúde que  tinham uma intervenção directa nesta organização ilegal.

Esta questão levanta diversos problemas, várias diligências, mas acima de tudo uma passividade muito preocupante por parte de algumas autoridades sociais, de saúde, de segurança e das próprias famílias.

O caso não é novo, antes fosse. A Direcção da Associação Amigos da Grande Idade tem vindo a alertar de forma insistente para esta problemática, do submundo dos Lares ilegais de Idosos, das dificuldades das famílias em manter pessoas com 65 e mais anos de idade no domicilio, dados os custos de lares feitos cumprindo uma legislação mais exigente que a dos países nórdicos no que repeita a condições fisicas e acima de tudo para a necessidade da mudança de modelos de financiamento e de intervenção.

Antes de deixarmos algumas medidas urgentes em Portugal, para a restruturação deste sector, deixamos várias perguntas, que devem ter por parte dos Ministérios competentes uma resposta pronta.

Onde estão os profissionais de saúde que estavam a trabalhar neste lar de Idosos, ou pelo menos deixavam o seu nome inscrito como de responsáveis, passando receitas e fazendo pensos?

Onde está a punição para os responsáveis do lar?

Já existem processos criminais contra os familares responsáveis pelo internamento de pessoas vulneráveis, neste lar ilegal?

Os responsáveis do Instituto da Segurança Social, já foram suspensos de funções e abertos procedimentos regulamentares de averiguações?

A sociedade actual e as organizações que nos tutelam ao não actuarem de forma activa em  situações de protecção de vulnerabilidade humana extrema estão a comprometer o futuro  da própria sociedade.

O PROBLEMA TEM SOLUÇÃO?

Teremos de começar nos bancos da escola, se possível nos infantários, onde temos de criar uma nova geração de pessoas humanas que respeitem os valores da vida nos vários ciclos de vida.

Temos de recentrar o desenvolvimento da sociedade, na evolução dos núcleos familiares, como sendo o garante do desenvolvimento humano. Temos algumas configurações familiares degenerativas, de contornos epidemiológicos de violência declarada ao nível financeiro, psicológico e das condições de saúde dos idosos.

O mais grave foi a forma como a sociedade de informação reagiu ao problema, sem nexo, de forma pouco pedagógica e acima de tudo sem exigirem uma resposta imediata das estruturas competentes. Sem compreenderem a problemática da dignidade humana.

A Direcção da Associação Amigos da Grande Idade, editou vários documentos, como as 5 Medidas de futuro e com futuro para o envelhecimento em Portugal, DECLARAÇÃO DE PRINCIPIOS – Ano Europeu do Envelhecimento Activo e da Solidariedade Intergeracional, Plano nacional de legalização de lares de idosos e casas de repouso e as 3 Medidas de futuro e com futuro para as Autarquias.

Em todos os documentos várias ideias centrais de organização do sistema de protecção para pessoas com 65 e mais anos de idade, com uma clara responsabilização das famílias,a questão do financiamento dos cuidados e a representação jurídica das pessoas idosas.

Se estas medidas fossem ouvidas e trabalhadas, hoje teríamos instrumentos claros de actuação face a esta situação.

Se estivéssemos num país desenvolvido, veríamos as ordens profissionais a instaurarem procedimento disciplinares. Os familiares, o dono, o director técnico e alguns responsáveis pelo Instituto de Segurança Social a serem constituídos arguidos.

A MENSAGEM DE BOAS FESTAS DA AAGI, PARA O ANO 2012

Todos os anos deixamos uma imagem e a deste ano invariavelmente é sobre o abandono de Idosos:

Estamos quase na Ceia de Natal,
quando estiverem reunidos com a vossa
família, perguntei à sociedade, quando
pensam em abandoná-los, vão ouvir
negar tal facto, no entanto, nunca
saberemos o que virá acontecer antes o
galo cantar na madrugada seguinte

A negação de pedro

A Negação de Pedro. 1610. Por Caravaggio,
atualmente no Metropolitan Museum of Art, em Nova Iorque. “Pedro de fato negou conhecer Jesus três vezes,mas, após a terceira, ele ouviu o galo e se lembrou da profecia quando Jesus se virou e olhou diretamente para ele. Pedro então começou a chorar amargamente.”

 

Cá continuaremos a despertar consciências, para o ano de 2013. Os votos de boas festas.

César Fonseca – Vice-Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

Vítor Santos – Conselho Editorial do Journal of Aging and Innovation.

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