Jul 22, 2013

The construction of the Elderly Nursing Core Set

Autores:

Manuel José Lopes – Professor Doutor, Diretor da Escola Superior de Enfermagem de São João de Deus, Universidade de Évora, E-mail: manueljlopes@netcabo.pt;

César Fonseca – Enfermeiro CHLN, Doutorando em Enfermagem Universidade de Lisboa. E-mail: cesar.j.fonseca@gmail.com

RESUMO:

Objetivo: Descrever o processo de construção do Elderly Nursing Core Set.

Métodos: Estudo transversal, descritivo; amostra de conveniência, com 178 pessoas com mais de 65 anos de idade em cuidados de longa duração de um Lar de Idosos e da ECCI da região de Odivelas.

Resultados: Extraídas por via análise fatorial de componentes principais (ACP), seis componentes que explicam 79,87% da variância total, tendo sido as mesmas construídas com um peso superior a .5. As componentes extraídas foram o Autocuidado, a Aprendizagem e Funções Mentais, Comunicação e Relação com Amigos e Cuidadores. Esta ACP, com rotação varimax, resultou numa matriz de adequabilidade muito boa (KMO = .947) e o Teste de Bartle (X2(300) = 11131,28, p<0,001) e o alpha Global foi excelente (.949).

Conclusão: O Elderly Nursing Core Set ainda está em construção, no entanto tem boas características psicométricas, pelo que se aconselha a sua aplicação a pessoas com 65 e mais anos de idade e a reprogramação dos cuidados de enfermagem com base nos dados obtidos.

Descritores: Envelhecimento; Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Necessidades de Cuidados de Saúde.

ABSTRACT:

Objective: To describe the process of construction of the Elderly Nursing Core Set.
Methods: A descriptive cross-sectional, convenience sample of 178 people over 65 years of age on long-term care of a Nursing Home and ECCI of Odivelas.

Results: Extracted by Principal Component Analysis, six components that explain 79.87% of total variance, the same having been built with a weight greater than .5. The components were extracted Self Care, Learning and Mental Functions, Communication and Relationship with Friends and Caregivers. This Principal Component Analysis, with varimax rotation, resulted in a matrix of very good adequacy (KMO = .947) and the Bartle text (X2(300) = 11131,28, p<0,001), and the Global alpha was excellent (.949).

Conclusion: Elderly Nursing Core Set is still under construction, but has good psychometric characteristics, and therefore we suggest its application to persons over 65 years of age and reprogramming of nursing care based on the data obtained.

Keywords: Aging, International Classification of Functioning, Disability and Health, Health Care Needs

Introdução

O envelhecimento demográfico é uma realidade cada vez mais atual(1) a população com idade superior a 65 anos terá exponencialmente maior representatividade demográfica(1-2). A esta população está associada uma percepção social negativa e de incapacidade(3-4), bem como o aumento dos custos e recursos sociais e dos serviços de saúde(3,5). Como explicação para este fenómeno são habitualmente apresentadas um conjunto de razões, das quais destacamos a associação entre o aumento constante da esperança de vida ao nascer* e a diminuição do índice sintético de fecundidade. A esperança de vida ao nascer em nível mundial, passou de 47,7 anos em 1950 para 69,3 em 2010. Em alguns dos países mais envelhecidos (e.g. Portugal) a esperança média de vida atingiu já os 79,8 anos (76,7 para os homens, 82,8 para as mulheres) e o índice sintético de fecundidade 1,37 filhos por mulher(6-7).

Em Portugal em 2011 a proporção de pessoas com 65 anos ou mais era de 19%, sendo que na década anterior era de 16%(8). Os resultados do Censos 2011 indicam que o índice de envelhecimento do país é de 129 (129 idosos por cada 100 jovens)(8). Na última década, o índice de dependência total aumentou de 48 em 2001 para 52 em 2011. O agravamento do índice de dependência total é resultado do acréscimo do índice de dependência de idosos que aumentou cerca de 21pontos na última década(1).

Importa desenvolver instrumentos que avaliem o estado funcional, como indicador de previsão dos custos e recursos dos cuidados de saúde(5,8-9) e a programação dos cuidados de enfermagem em particular. Para classificar a funcionalidade foi criada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), que foi adotada por Portugal(4) e à qual são reconhecidas diversas vantagens de utilização. Os indicadores de incapacidade, nomeadamente os de limitação de atividade e os de limitação de capacidade funcional, permitem definir posteriormente, necessidades de cuidados de saúde(10-16). Foi com base nesta classificação que empreendemos o desenvolvimento do Elderly Nursing Core Set. Este estudo insere-se num estudo de âmbito mais global de caracter transversal, descritivo, com uma amostra aleatória, estratificada com 931 idosos da Região do Alentejo com um nível de confiança 95%, que permitiu a construção do Core Set dos Idosos, com base na Classificação Internacional da Funcionalidade. O desenvolvimento do Elderly Nursing Core Set que agora se publica, foi desenvolvido no sentido de sistematizar do Core Set dos Idosos, num instrumento mais especifico pra a avaliação das necessidades de cuidados de enfermagem. Neste sentido definimos também o conceito de cuidados de enfermagem às pessoas idosas, como sendo um processo de cuidados levado a cabo pelo enfermeiro, em articulação com a restante equipa, dirigido à pessoa idosa no seu contexto e que tem em consideração a funcionalidade entendida como processo de interação ou relação complexa entre a condição de saúde e os factores contextuais (i.e. factores ambientais e pessoais). O processo de cuidados visa a manutenção da autonomia e/ou a promoção dos processos de readaptação em relação aos défices de auto cuidado e das atividades de participação, considerando as funções e estruturas do corpo e os factores ambientais.

 

METODOLOGIA

O instrumento foi construído com base no Core Set dos Idosos de 53 códigos, através da seguinte pergunta: Quais os códigos do Core Set dos Idosos que avaliam os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem? Foi realizada uma RSL, com o objectivo de identificar os códigos da CIF, sensíveis aos cuidados de enfermagem, descritos internacionalmente e uma técnica de Dephi a 52 enfermeiros (com formação de pelo menos 16H e experiencia na aplicação dos códigos do Core Set dos Idosos), com o objectivo de hierarquizar os códigos da CIF com sensibilidade aos cuidados de enfermagem, descritos no Core Set dos Idosos.

Participantes

Aplicamos este instrumento com 31 códigos a uma amostra constituída por pessoas com mais de 65 anos de idade, acompanhadas em cuidados de longa duração: ECCI de Odivelas (95) e no lar de Idosos do SBSI/SAMS (83), o que totalizou 178 pessoas avaliadas. Na ECCI de Odivelas, esta sub-amostra é constituída por 95 indivíduos de ambos os sexos que utilizam o ECCI de Odivelas, têm idades compreendidas entre os 65 anos e os 97 anos (Minimum = 65; Maximum = 97). Existe uma diferença de 32 anos entre o valor mais elevado e o mais baixo da variável (Range = 32). Em termos médios a idade situa-se nos 80,34, sendo a idade mais frequente (Model) de 78 anos. Nesta sub-amostra a maioria dos inquiridos são do sexo feminino (63,2%) (Mode), correspondendo a 60 indivíduos, sendo que 36,8% indivíduos são do sexo masculino. No Lar de Idosos do SBSI/SAMS, esta sub-amostra é constituída por 83 indivíduos de ambos os sexos que utilizam o lar idosos do SMAS, têm idades compreendidas entre os 65 anos e os 98 anos (Minimum = 65; Maximum = 98). Existe uma diferença de 33 anos entre o valor mais elevado e o mais baixo da variável (Range = 33). Em termos médios a idade situa-se nos 83,53, sendo a idade mais frequente (Model) de 80 anos. Nesta sub-amostra a maioria dos inquiridos são do sexo feminino (73,5%) (Mode), correspondendo a 61 indivíduos, sendo que 26,5% pertencem a indivíduos do sexo masculino.

O Instrumento

O teste que agora se apresenta é composto por 25 itens que têm como objectivo avaliar a funcionalidade e definir necessidades de cuidados de enfermagem, segundo a classificação internacional da funcionalidade a pessoas com 65 e mais anos de idades segundo a CIF. A resposta a cada um dos itens é feita segundo uma escala tipo Likert com 5 pontos (1. NÃO há problema: 0-4%; 2. Problema LIGEIRO: 5-24%; 3. Problema MODERADO: 25-49%; 4. Problema GRAVE: 50-95%; 5. Problema COMPLETO: 96-100%). O instrumento permite a avaliação de 4 fatores: Autocuidado, a Aprendizagem e Funções Mentais, Comunicação e Relação com Amigos e Cuidadores.

No processo de selecção dos itens a considerar na escala, foi feito com base na CIF, recorrendo-se à orientação dos códigos que avaliam pessoas com 65 e mais anos de idade e relatados internacionalmente, através de técnica de consenso, onde seleccionamos 31 itens de avaliação, dos quais apenas consideramos 25 neste instrumento, com comunalidades superiores a .5 (tabela 1).

Tabela 1- Comunalidades

 

Initial

Extraction

23. Conversação (d350) 1,000 ,913
21. Comunicar e receber mensagens orais (d310) 1,000 ,898
22. Falar (d330) 1,000 ,896
11. Funções da atenção (b140) 1,000 ,895
32. Vestir-se (d540) 1,000 ,892
10. Funções da orientação (b114) 1,000 ,892
32. Vestir-se (d540) 1,000 ,892
30. Cuidar de partes do corpo d520 1,000 ,884
30. Cuidar de partes do corpo d520 1,000 ,884
13. Funções emocionais (b152) 1,000 ,879
33. Comer d550 1,000 ,877
29. Lavar-se (d510) 1,000 ,862
29. Lavar-se (d510) 1,000 ,862
34. Beber (d560) 1,000 ,858
24. Mudar a posição básica do corpo (d410) 1,000 ,830
25. Manter a posição do corpo (d415) 1,000 ,801
20. Realizar a rotina diária (d230) 1,000 ,795
26. Utilização da mão e do braço (d445) 1,000 ,764
9.Funções da consciência (b110) 1,000 ,754
28. Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento (d465) 1,000 ,735
31. Cuidados relacionados com os processos de excreção (d530) 1,000 ,713
12. Funções da memória (b144) 1,000 ,710
27. Andar (d450) 1,000 ,686
35. Relacionamentos familiares (d760) 1,000 ,632
14. Funções cognitivas de nível superior (b164) 1,000 ,608

Procedimentos

Foram observados todas as pessoas acompanhadas com 65 e mais anos de idade, num período temporal de 60 dias, no segundo semestre de 2012 da ECCI de Odivelas, lar de Idosos do SBSI/SAMS, o que totalizou 178. A coleta de dados foi realizada por enfermeiros tendo como recurso a técnica de entrevista estruturada com base no Elderly Nursing Core Set. Previamente, todos esses profissionais foram sujeitos a formação presencial sobre avaliação da funcionalidade com base na CIF. Foi-lhes ainda fornecido um manual de utilização do Elderly Nursing Core Set e disponibilizados os contactos de um dos investigadores para esclarecimento de eventuais dúvidas. As pessoas foram convocadas pelos profissionais de saúde para efeitos de específicos de avaliação da funcionalidade. Em alguns casos a coleta de dados foi feita no domicílio das pessoas quando de uma visita domiciliária. O tempo médio de aplicação do questionário foi de 20 minutos. A coleta de dados decorreu entre Agosto de 2012 e Dezembro de 2012. Desenvolveram-se os necessários procedimentos éticos, nomeadamente a sujeição do estudo à Comissão de Ética para as Ciências da Saúde da Universidade de Évora e a obtenção do consentimento informado por parte de todos os participantes no estudo. O tratamento de dados foi realizado com recurso ao SPSS®, fazendo-se uso da Análise fatorial de componentes principais.

RESULTADOS

Neste estudo procurou-se analisar as características psicométricas do Elderly Nursing Core Set, pelo que foi calculado o total para cada um dos factores constituintes da escala original. Calculou-se também um total global que reflecte a soma de todos os 25 itens. Na Tabela 2 apresentamos os itens que constituem esta escala.

Tabela 2 – Itens que constituem o Core Set dos Idosos

Realizar a rotina diária (d230)
Mudar a posição básica do corpo (d410)
Manter a posição do corpo (d415)
Utilização da mão e do braço (d445)
Andar (d450)
Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento (d465)
Lavar-se (d510)
Cuidar de partes do corpo d520
Cuidados relacionados com os processos de excreção (d530)
Vestir-se (d540)
Comer d550
Beber (d560)
Funções da consciência (b110)
Funções da orientação (b114)
Funções da atenção (b140)
Funções da memória (b144)
Funções emocionais (b152)
Funções cognitivas de nível superior (b164)
Comunicar e receber mensagens orais (d310)
Falar (d330)
Conversação (d350)
Relacionamentos familiares (d760)
Amigos (e320)
Prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais (e340)
Profissionais de saúde (e355)

Tomando em consideração a estrutura factorial encontrada com base na inclusão dos 25 itens com melhor saturação nos seis factores extraídos, foram reanalisadas as características psicométricas ao nível da sensibilidade e da consistência interna.

Análise de Fidelidade

A fidelidade da escala foi determinada pelo método alpha de Cronbach. Foi calculada a consistência interna para a globalidade da escala e, seguidamente para cada um dos factores constituintes da escala. O alpha Global (para os 25 itens) foi de .949, demonstrando uma excelente consistência interna. Foram também calculados os alphas para os quatro factores extraídos da ACP, sendo o Fator 1 – Autocuidado aquele que apresenta um alpha mais elevado (α = . 971) demonstrando uma excelente consistência interna. Os Fatores 2 e 3 (α =.932 e α = . 950, respetivamente) apresentam uma excelente interna, enquanto que o Fator 4 demonstra uma consistência questionável (α = .610). Contudo e em relação a este último aspeto, a grande generalidade dos autores estatísticos (e.g. George & Mallery, 2003) concordam que o valor de .6 é consensual, sendo o mesmo apontado como o valor mínimo aceitável. Na Tabela 3 seguinte encontram-se os alphas para cada factor.

Tabela 3 – Coeficientes alpha para a escala e por factor

Fator

N.º Itens

Alpha obtido

Global

25

.949

Fator 1 – Auto cuidado

12

.971

Fator 2 – Aprendizagem e Funções Mentais

6

.932

Fator 3 – Comunicação

4

.950

Fator 4 – Relação com Amigos e Cuidadores

3

.610

Análise de Validade

Com o objectivo de averiguar a validade de construto da escala, submetemos os nossos dados a uma análise factorial, pelo método das componentes principais com rotação varimax. A estrutura relacional dos itens do Core Set dos Idosos (aspetos funcionais) foram submetidos a uma análise fatorial de componente principais (ACP)[1] (Tabela 5). Desta análise extraíram-se quatro componentes (também designadas por dimensões), segundo o critério de Kaiser para uma dimensão de 427 indivíduos, uma vez que a seleção das componentes foi feita tendo em conta o valor próprio superior à unidade, isto é, cada valor próprio quantifica a parte da variância (do total das variáveis) que é explicada por cada uma das componentes. Contudo, segundo o critério do Scree Test (analise do Scree Plot), poder-se-ia extrair 5 componentes, uma vez que poderemos extrair componentes até ao ponto em que a linha (curva) do gráfico tende a ficar paralela ao eixo horizontal.

As quatro componentes extraídas explicam 80,25% da variância total, tendo sido as mesmas construídas com um peso superior a .5. No pressuposto de que, quanto maior a percentagem de variância explicada maior a diferenciação; estas quatro componentes têm associado um grau de importância decrescente relativamente aos aspetos funcionais dos idosos.

Tabela 5 – Aspetos funcionais dos Idosos – Via Análise fatorial de componentes

principais

 

INDICADORES

COMPONENTES

 

Autocuidado

Aprendizagem e Funções Mentais

Comunicação

Relação com Amigos e Cuidadores

30. Cuidar de partes do corpo d520

,874

,211

,154

,083

29. Lavar-se (d510)

,871

,198

,263

,106

 
32. Vestir-se (d540)

,855

,230

,221

,028

 
28. Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento (d465)

,828

,157

,193

,096

 
27. Andar (d450)

,781

,195

,187

,088

 
25. Manter a posição do corpo (d415)

,779

,240

,296

,146

 
20. Realizar a rotina diária (d230)

,769

,142

,374

,163

 
24. Mudar a posição básica do corpo (d410)

,754

,126

,361

,122

 
31. Cuidados relacionados com os processos de excreção (d530)

,701

,264

,402

,066

 
34. Beber (d560)

,640

,168

,502

,127

 
26. Utilização da mão e do braço (d445)

,654

,270

,491

-,014

 
33. Comer d550

,592

,255

,433

,017

 
13. Funções emocionais (b152)

,163

,917

,285

,039

10. Funções da orientação (b114)

,217

,915

,312

-,019

 
11. Funções da atenção (b140)

,243

,915

,282

,008

 
12. Funções da memória (b144)

,185

,853

,164

,048

 
9.Funções da consciência (b110)

,289

,815

,337

,017

 
14. Funções cognitivas de nível superior (b164)

,125

,759

,086

,061

 
22. Falar (d330)

,333

,379

,870

,030

 
23. Conversação (d350)

,345

,403

,869

,052

 
21. Comunicar e receber mensagens orais (d310)

35. Relacionamentos familiares (d760)

,354

,213

,428

,246

,846

,777

,080

,140

38. Prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais (e340)

-,085

,063

,021

,818

 
39. Profissionais de saúde (e355)

,195

-,092

,098

,761

 
37. Amigos (e320)

,334

,129

,077

,662

 
 

Total

8,207

5,548

4,899

2,166

 

% Variância explicada

29,422

22,193

19,598

8,664

 

“Extraction Method: Principal Component Analysis.

 Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization.”

a. Rotation converged in 6 iterations.

 

DISCUSSÃO

A primeira componente está genericamente associada a fatores que englobam aspetos funcionais relacionados com os cuidados pessoais, pelo que tomou a designação de “Autocuidado”, a qual explica uma maior percentagem de variância total 29,42%). Tendo-se observado um valor de KMO = .944 a recomendação face à análise fatorial é muito boa. O teste de esfericidade de Bartlett’s apresenta um p<.001pelo que rejeitamos a hipótese nula e concluímos que as variáveis estão correlacionadas significativamente. Observamos que os 12 indicadores que compõem esta componente apresentam uma excelente consistência interna, medição feita através do Alfa de Cronbach (α=.971). No Elderly Core Set, esta componente é constituída por doze indicadores com escala tipo Likert com 5 pontos (1. NÃO há problema: 0-4%; 2. Problema LIGEIRO: 5-24%; 3. Problema MODERADO: 25-49%; 4. Problema GRAVE: 50-95%; 5. Problema COMPLETO: 96-100%), composto pelas seguintes questões: Lavar-se (d510); Vestir-se (d540); Cuidar de partes do corpo d520; Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento (d465); Andar (d450); Realizar a rotina diária (d230); Manter a posição do corpo (d415); Mudar a posição básica do corpo (d410); Cuidados relacionados com os processos de excreção (d530); Utilização da mão e do braço (d445); Beber (d560); Comer d550.

A segunda componente é constituída por elementos associados à orientação, à atenção, à memória e à consciência, motivo pelo qual tomou a designação de “Aprendizagem e Funções Mentais”, a qual explica 22,19% da variância total (no global, as duas componentes explicam 51,61% da variância total). Tendo-se observado um valor de KMO = .932 a recomendação face à análise fatorial é boa. De igual forma o teste de esfericidade de Bartlett’s apresenta um p<.001 pelo que rejeitamos a hipótese nula e concluímos que as variáveis estão correlacionadas significativamente. Observamos que os 6 indicadores que compõem esta componente apresentam uma boa consistência interna (α=.932). No Elderly Core Set, esta componente é constituída por seis indicadores com escala tipo Likert com 5 pontos (1. NÃO há problema: 0-4%; 2. Problema LIGEIRO: 5-24%; 3. Problema MODERADO: 25-49%; 4. Problema GRAVE: 50-95%; 5. Problema COMPLETO: 96-100%), composto pelas seguintes questões: Funções emocionais (b152); Funções da orientação (b114); Funções da atenção (b140); Funções da memória (b144); Funções da consciência (b110); Funções cognitivas de nível superior (b164).

A terceira componente está genericamente associada a fatores de diálogo, no que diz respeito ao falar, ao conversar, pelo que ficou condensada com a designação “Comunicação”, explicando aproximadamente 19,59% da variância total (no global, as três componentes explicam 71,21% da variância total). Tendo-se observado um valor de KMO = .850 a recomendação face à análise fatorial é boa. Por outro lado, o teste de esfericidade de Bartlett’s apresenta um p<.001 pelo que rejeitamos a hipótese nula e concluímos que as variáveis estão correlacionadas significativamente. Observamos que também os 4 indicadores que compõem esta componente apresentam uma excelente consistência interna (α=.950). No Elderly Core Set, esta componente é constituída por seis indicadores com escala tipo Likert com 5 pontos (1. NÃO há problema: 0-4%; 2. Problema LIGEIRO: 5-24%; 3. Problema MODERADO: 25-49%; 4. Problema GRAVE: 50-95%; 5. Problema COMPLETO: 96-100%), composto pelas seguintes questões: Falar (d330); Conversação (d350); Comunicar e receber mensagens orais (d310); Relacionamentos familiares (d760).

A quarta componente está associada a aspetos relacionados com os prestadores de cuidados pessoais e amigos, pelo que tomou a designação “Relação com amigos e cuidadores”, explicando 8,66% da variância total (no global, as quatro componentes explicam 79,87% da variância total). Tendo-se observado um valor de KMO = .610 a recomendação face à análise fatorial é razoável. Também o teste de esfericidade de Bartlett’s apresenta um p<.001 pelo que rejeitamos a hipótese nula e concluímos que as variáveis estão correlacionadas significativamente. Observamos que os 3 indicadores que compõem esta componente apresentam uma consistência interna questionável (α=.624), contudo alguns teóricos sociais referem que o alfa de Cronbach .6 é considerado como aceitável. No Elderly Core Set, esta componente é constituída por seis indicadores com escala tipo Likert com 5 pontos (1. NÃO há problema: 0-4%; 2. Problema LIGEIRO: 5-24%; 3. Problema MODERADO: 25-49%; 4. Problema GRAVE: 50-95%; 5. Problema COMPLETO: 96-100%), composto pelas seguintes questões: Prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais (e340); Profissionais de saúde (e355); Amigos (e320).

Por forma a complementarmos a análise feita anteriormente e analisando a matriz das correlações, a qual mede a associação linear entre as variáveis através do Coeficiente de Pearson e considerando que as correlações significativas ao nível de significância de 5% devem ter uma probabilidade inferior a .05/300 = .000166[2], pode-se então referir que praticamente todas as variáveis pertencentes às dimensões extraídas da ACP, com exceção da variável “prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais” apresentam relações significativas (p<.001) sendo que as variáveis que fazem parte da dimensão de autocuidado apresentam entre si associações fortes a muito fortes, uma vez que estão patentes coeficientes que variam entre .7 a .9; as variáveis que constituem a dimensão referente à aprendizagem e funções mentais bem como à comunicação, apresentam entre si associações moderadas a muito forte, com coeficientes entre .5 a .9. Verificamos também que as variáveis que constituem a dimensão referente à relação com amigos e cuidadores, apresenta correlações fracas com todas as restantes variáveis. Situação esta que vem reforçar a fraca relação entre os indicadores, referida anteriormente. É possível, de igual forma, detetar-se uma associação muito forte entre algumas variáveis pertencentes a outras dimensões, como é o caso de “Beber” com “Conversação” (r=.819; p<.001); “Beber” com “Falar” (r=.811; p<.001); “Comer” com “Falar” (r=.800; p<.001).

Toda esta análise reforça a consistência interna e ao mesmo tempo relacional entre as variáveis que compõem os constructos.

CONCLUSÃO

Esta análise vem demonstrar-nos que os aspetos ligados aos autocuidados ganham maior destaque, sendo aqueles que mais se evidenciam nas funcionalidades dos idosos, em contrapartida os aspetos menos valorizados passam pelas relações com os amigos e com os cuidadores.

Pode concluir-se que o instrumento Elderly Nursing Core Set tem boas características psicométricas, no que diz respeito fiabilidade e validade interna, pelo que se sustenta a ideia de se continuar a desenvolver este instrumento, com a aplicação a pessoas com 65 e mais anos de idade, como forma de definir necessidades de cuidados de enfermagem em termos mundiais.

BIBLIOGRAFIA

  1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Population Ageing and Development 2009
  2. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (UN) (2011). Total population (both sexes combined) by major area, region and country, annually for 1950-2100 (thousands), Estimates, 1950-2010. World Population Prospects: The 2010 Revision, CD-ROM Edition.
  3. Doran D, Harrison M, Laschinger H, Hirdes J, Rukholm E, Cranley L, et al. Relation between nursing interventions and outcome achievement in acute care settings. Research In Nursing & Health. 2006; 29(1): 61-70.
  4. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (2004). Lisboa. Direcção-Geral da Saúde. Tradução de: Organização Mundial da Saúde (resolução WHA54.21)
    1. Sidani S. Effects of patient-centered care on patient outcomes: an evaluation. Research & Theory For Nursing Practice. 2008; 22(1): 24-37
    2. Griffiths P. Effectiveness of intermediate care delivered in nurse-led units. British Journal Of Community Nursing . 2006; 11(5): 205-208.
    3. Griffiths P, Harris R, Richardson G, Hallett N, Heard S, Wilson-Barnett J. Substitution of a nursing-led inpatient unit for acute services: randomized controlled trial of outcomes and cost of nursing-led intermediate care. Age & Ageing . 2001; 30(6): 483-488.
    4. Steiner A, Walsh B, Pickering R, Wiles R, Ward J, Brooking J. Therapeutic nursing or unblocking beds? A randomised controlled trial of a post-acute intermediate care unit… including commentary by Torgerson DJ with author response. BMJ: British Medical Journal (International Edition). 2001; 322(7284): 453-460.
    5. von Krogh G, Dale C, Naden D. A framework for integrating NANDA, NIC, and NOC terminology in electronic patient records. Journal Of Nursing Scholarship. 2005; 37(3): 275-281.
    6. Schein C, Gagnon A, Chan L, Morin I, Grondines J. The association between specific nurse case management interventions and elder health. Journal Of The American Geriatrics Society. 2005; 53(4): 597-602.
    7. Ouslander J, Griffiths P, McConnell E, Riolo L, Kutner M, Schnelle J. Functional incidental training: a randomized, controlled, crossover trial in Veterans Affairs nursing homes. Journal Of The American Geriatrics Society. 2005; 53(7): 1091-1100.
    8. Chang E, Hancock K, Hickman L, Glasson J, Davidson P. Outcomes of acutely ill older hospitalized patients following implementation of tailored models of care: a repeated measures (pre- and post-intervention) design. International Journal Of Nursing Studies. 2007; 44(7): 1079-1092.
    9. Krichbaum K. GAPN postacute care coordination improves hip fracture outcomes… Gerontologic Advance Practice Nurse. Western Journal Of Nursing Research. 2007; 29(5): 523-544.
    10. Poochikian-Sarkissian S, Wennberg R, Sidani S. Examining the relationship between patient-centred care and outcomes on a neuroscience unit: a pilot project. Canadian Journal Of Neuroscience Nursing . 2008; 30(2): 14-19.
    11. Fealy G, McCarron M, O’Neill D, McCallion P, Clarke M, Cullen A, et al. Effectiveness of gerontologically informed nursing assessment and referral interventions for older persons attending the emergency department: systematic review. Journal Of Advanced Nursing . 2009,; 65(5): 934-945.
    12. Poslawsky I, Schuurmans M, Lindeman E, Hafsteinsdóttir T. A systematic review of nursing rehabilitation of stroke patients with aphasia. Journal Of Clinical Nursing . 2010; 19(1-2): 17-32.



* O número médio de anos que um recém-nascido pode esperar viver, se submetido ao longo de sua vida às condições atuais de mortalidade (Eurostat).

O número médio de filhos que nasceriam vivos de uma mulher durante a sua vida se ela passasse pelos seus anos férteis, mantidas constantes as taxas observadas na referida data (INE – metainformação).

[1] Técnica de redução de dados que procura, a partir de um conjunto inicial de variáveis (correlacionadas entre si), identificar um conjunto menor de variáveis hipotéticas (não correlacionadas entre si) sem que tal acarrete perdas de informação. Esta ACP, com rotação varimax, resultou numa matriz de adequabilidade muito boa (KMO = .947) e o Teste de Bartlett (X2(300) = 11131,28, p<0,001), mostrando-nos que a matriz das correlações não é uma matriz de identidade, uma vez que a significância é < 5%. Assim e tendo em conta a análise de ambos os testes, concluímos que estamos em condições adequadas para a prossecução da análise fatorial.

[2] As vinte e cinco variáveis geram 300 correlações [(25 x 25) – 25] / 2, onde 25 x 25 dá o número de elementos da matriz das correlações, à que se reduzem os 25 elementos da diagonal (variâncias), dividindo o total anterior por 2, visto a matriz ser simétrica.

Read More
Mar 15, 2013

_______________________________________________________________

SILVER CALCIUM-ALGINATE MATRIX IN INFECTED WOUNDS: CASE STUDIES

MATRIZ DE ALGINATO DE CÁLCIO CON PLATA EN HERIDAS INFECTADAS: ESTUDIOS DE CASO

_______________________________________________________________

AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

A identificação e tratamento da infecção nas feridas varia e nem sempre é um processo fácil, no entanto, a base do diagnóstico deve assentar na clinica, na identificação dos sinais e sintomas, embora possa em alguns casos ser necessário recorrer a exames microbiológicos. Para o tratamento da infecção são várias as opções disponíveis, sendo todas elas válidas e eficazes. No entanto na última década, o dominio em termos de tratamento local da infecção em feridas, pertence aos apósitos com prata. Esta hegemonia tem vindo a ser desafiada nos últimos tempos, por apósitos alternativos e principios activos alternativos. Assim o sendo os pensos com prata, atravessaram um processo evolutivo, que os coloca em condições de continuar como uma opção extremamente válida e eficaz no tratamento da infecção em feridas. Um exemplo deste processo é o apósito que consiste numa matriz de alginato com prata iónica, que para além da apresentação associada a espuma de poliuretano, passa a ter um pelicula de matriz de alginato com prata iónica e uma versão em pasta. Com este artigo pretendo dar a conhecer os primeiros estudos de caso efectuados em Portugal, onde se evidencia a eficácia destes apósitos no tratamento da infecção de feridas crónicas.

Palavras Chave: Infecção, feridas crónicas, estudo de caso

_______________________________________________________________

Abstract

The identification and treatment of infection in wounds varies and is not always an easy process, however, it must be based on clinical diagnosis, identification of signs and symptoms, but may in some cases be necessary to run microbiological tests. For treatment of infection are several options available, all of which are valid and effective. However in the last decade, silver dressings dominated, the field in terms of local treatment of infection in wounds. This hegemony has been challenged in recent times by alternative dressings with new alternative substances. As so, the silver dressings crossed an evolutionary process, which puts them in a position to continue as an extremely valuable and effective option to treat wound infection. An example of this process is the dressing consisting of an alginate matrix with silver ion, which in addition to the presentation associated with polyurethane foam, is now accompanied by a film of alginate matrix with silver ion and a paste version. With this article I intend to make known the first case studies carried out in Portugal, where it shows the efficacy of these dressings in the treatment of chronic wound infection.

Keywords: Infection, chronic wounds, case study

_______________________________________________________________

Enquadramento da Problemática    

A prata é um elemento que tem sido utilizado com intenções curativas há mais de 2000 anos. De acordo com Grahan, citado por Ousey (2009), a prata é uma terapia antiga tendo sido já utilizada pelos romanos para a purificação da água e, no século XVIII, como agente antibacteriano. Os navegadores portugueses na altura dos descobrimentos foram mesmo “pioneiros” ao utilizarem peças de prata nos barris de água, de modo a que se mantivesse potável ao longo dos vários meses de viagem no mar.  Já no século XIX, descobriu-se que os iões de prata têm propriedades antimicrobianas e que uma solução altamente diluida de nitrato de prata inibe fortemente o crescimento de Staphylococcus aureus (Klasen citado por Ousey, 2009). A sua utilização desde o século XIX, prende-se com o facto de possuir fortes propriedades antimicrobianas, o que potenciou a sua importação para a vertente medicinal. No século XX, segundo White citado por Ousey (2009), a prata e os seus compostos, foram então utilizados por profissionais de saúde para combater infeções bacterianas em feridas agudas e crónicas. Ao longo dos últimos 40 anos, aumentou ainda mais o interesse da utilização da prata em produtos de cuidados a feridas, devido ao aumento da resistência bacteriana aos antibióticos (Ousey, 2009). Desde a década de 60 do século XX, com o uso tópico da prata com a intenção de tratar feridas, nomeadamente queimaduras infectadas, através de um creme de nitrato de prata a 0,5%, de forma eficaz, a popularidade da prata tem vindo a aumentar, e muito se deve à sua eficácia no tratamento de feridas infectadas. A prata actua no metabolismo bacteriano, inibindo assim a sua replicação e a possibilidade de desenvolver resistência, actuando em vários microrganismos, nomeadamente, bactérias aeróbias, anaeróbias, gram-positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus), gram-negativas (Pseudomonas aeruginosas), fungos e vírus.  A prata apresenta-se sobre a forma de apósitos e cremes, pelo que a sua concentração varia. É, então, fundamental compreender a importância das concentrações de prata aplicadas na ferida, pois uma quantidade excessiva pode levar a atrasos na cicatrização. Sabemos hoje em dia que a prata mantém a sua capacidade antibacteriana, com baixas concentrações (0,001-0,06 partes por milhão), diminuindo assim o risco de toxidade (Shu-Fen, 2008).

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica (elementar), para se tornar bactericida, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar, ou seja, perder um eletrão e tornar-se um ião de prata (Ag+). Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. Já os compostos que contêm iões de prata, têm a vantagem de a mesma se destacar do composto que a transporta com maior facilidade quando exposta a ambientes húmidos (Leaper, et al; 2012). Assim, quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado.

Os iões Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN e ARN e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (Leaper, et al,2012 e Hampton, 2010). Apesar de ainda não existirem Estudos controlados randomizados que o comprovem,  vários estudos experimentais em animais revelaram que, ao reduzir a carga bacteriana, a prata reduz a ação anti-inflamatória, através da redução da atividade das metaloproteinases (interfere com a actividade do ião de Zinco), citoquinas pró-inflamatória e apoptose celular (Leaper, et al,2012)

A prata pode ser incorporada em pensos através de várias formas diferentes, principalmente sob a forma de prata elementar ou no estado iónico. Ag+ é a forma iónica, a qual tem demonstrado possuir um amplo efeito antimicrobiano. Existem poucos pensos com prata no estado iónico, sendo que nesta categoria se pode incluir a matriz de alginato de cálcio com prata iónica que pode ter 3 formas de apresentação: Pelicula simples, película associada a espuma de poliuretano e pasta.

De acordo com Opasanon et al. (2012), a pelicula consiste numa formulação complexa, que inclui cálcio e alginato de prata, combinados com água de ligação a 10 %.  No caso da pasta, esta apresenta cerca de 40% de hidratação, consiste numa pasta amorfa e homogénea que se adapta bem ao leito da ferida, ajudando a evitar eventuais “espaços mortos” onde possam florescer bactérias e está indicada em feridas com pouco exsudado.

Quando a pelicula ou pasta entram em contacto com o exsudado da ferida, o fluido é absorvido pela matriz de alginato o que provova dilatação e suavização da matriz, fazendo com que as moléculas de prata e alginato de cálcio libertem os iões de prata para a ferida (figura 1), de acordo com Opasanon et al. (2012).

Figura1

Figura 1: Acção da matriz de alginato com prata iónica (in: http://www.bbraun.com )

Dado que a matriz de alginato contém água de ligação na sua estrutura, a humidificação do produto antes da aplicação não é necessária, sendo que as experiências in vitro demonstraram que o efeito antimicrobiano tem início na primeira hora de utilização do penso, devido à disponibilidade de prata iónica.

De acordo com Opasanon et al. (2012) foi demonstrado in vitro que a difusão de iões de prata a partir da matriz  produz uma concentração estável de iões de prata de cerca de 60 ppm (partes por milhão) ao longo de sete dias (Figura 2), sendo que comparativamente, tem sido sugerido que a concentração mínima necessária para obtenção de um efeito antimicrobiano deve ser de 20 a 40 ppm.

Figura2

Figura 2: Libertação de prata, da matriz de alginato com prata iónica ( In : http://www.woundsinternational.com/pdf/ )

Estudos de Caso

A metodologia utilizada nestes estudos de caso, visa demonstrar os efeitos do antimicrobiano prata sob a forma de matriz de alginato de cálcio, no tratamento de infecção de feridas, em especial na feridas crónicas. Foram portanto realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de duas apresentações deste apósito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. O.

Homem de  72 anos de idade, com úlcera venosa infra-maleolar, na face interna  da perna direita, desde há 7 meses. Foi avaliado o Indice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB), que era de 0,86, pelo que permite a utilização de terapia compressiva, que é indispensável para o controlo da insuficiência venosa do doente. O tratamento anterior consistia com hidrofibra com prata e compressas como apósito secundário + terapia compressiva de curta tracção. Apesar da utilização de um penso com prata e de também já ter sido utilizado com regularidade desde há cerca de 6 semanas, uma solução de limpeza com Betaina + PHMB, o que permite excluir a presença de biofilme, a evolução cicatricial continuava lenta. Assim optou-se pela utilização de um penso de prata iónica, com resultados muito satisfatórios, permitindo o encerramento da lesão em cerca de 1 semana (ver figuras 3 a 6).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB+ betaina solução PHMB+Betaina gel “X” e hidrofibras com prata, de 23/3/2012 a 14/5/2012 + terapia compressiva. Em 14/5/2012,  aplicou matriz de alginato de cálcio com prata em pelicula.

Figura3

Figura 3: Ferida exsudativa, coberta de parcialmente com fibrina, no inicio do tratamento com surfactante e hidrofibras com prata.

Figura4

Figura 4: Cerca de 1 mês e meio depois a ferida evoluiu favoravel mas lentamente, tem agora metade da área. Apresenta lesão satélite devida ao facto de o doente ter retirado e depois voltar a colocar mal as ligaduras de compressão, devido a prurido. Note-se que as lesões e pele perilesional foram irrigadas com iodopovidona pelo doente. Nesta ocasião opta-se pela pelicula de Alginato de Cálcio com Prata.

Figura5,6

Figura 5 e 6: Cerca de 1 semana depois da aplicação da matriz de Alginato de Cálcio com Prata, tanto a lesão original como a lesão satélite estão cicatrizadas, o apósito secundário foi espuma de poliuretano.

Caso n.º 2: Sr. A. N.

Homem de  84 anos de idade, com lesão de etiologia traumática no pé esquerdo há cerca de 3 meses, apresenta mais especificamente: Lesão de cerca de 5 cm2 associada a: loca de 7 cm de profundidade em direcção ao arco plantar, uma segunda loca 5cm de profundidade em direcção à face interna do pé lateral ao tendão de Aquiles e uma terceira loca de 3cm de profundidade em direcção à face externa do pé, também lateral ao tendão de Aquiles. Tem ainda uma lesão satélite abaixo e ao lado, que comunica com a superior. Sem tecido necrótico visível (Figuras 7 a 8)

Apresenta exsudado muito elevado, viscoso, cheiro fétido, amarelo esverdeado. Fez ciprofloxacina sem grande efeito há cerca de uma semana, préviamente ao inicio dos tratamentos. Nesta fase ainda eram visiveis e palpáveis abcessos laterais e do arco plantar, coincidentes com as locas exploradas por sonda. Estes abcessos, laterais apesar da irrigação abundante com soro fisiológico, mantinham-se pouco alterados, pelo que foram efectuados 2 orificios de drenagem nas faces laterais do calcâneo, após punção com lâmina de bisturi, o que permitiu uma lavagem mais eficaz, com drenagem abundante de liquido purulento. Após remoção do exsudado purulento foram aplicadas compressas embebidas em solução de betaina + PHMB, nas locas, durante 20 minutos. Após este periodo de limpeza foi aplicado Gel “X” de betaina + PHMB e uma hidrofibra com prata. O penso secundário era um poliuretano de 20cmX20cm que ficava completamente saturado e extravasava em grande quantidade para a ligadura.

Figura7 Figura8

Figura 7 e 8: Aspecto inicial das lesões, que evidencia tecido de granulação muito infectado, escurecido sem brilho, altamente friável. Note-se na face lateral do pé posterior, celulite na região dos abcessos identificados. Após esta intervenção a melhoria foi pouco notória, embora ainda assim a quantidade de exsudado espesso tenha diminuido significativamente.

A 16 de Maio de 2012, a evolução era positiva, com ligeira redução do volume do exsudado, que ainda assim saturava a totalidade do poliuretano 20cmX20cm, embora fosse menos espesso e tivesse um cheiro menos intenso. Nesta ocasião tivemos disponível o penso matriz de alginato de cálcio com prata e decidimos testar a sua eficácia neste caso complexo (figuras 9 e 10).

Figura9 Figura10

Figura 9 e 10: Penso de matriz de Alginato de cálcio com prata (pelicula) aplicado In situ. Nesta faze volvidas cerca de 3 semanas de tratamento, nota-se ligeira redução de edema e dos sinais de celulite, apesar de as locas manterem as dimensões originais.O material foi aplicado na máxima extensão das locas e em todos os orificios existentes. Apesar da sua textura semi-rigida, este material ao fim de alguns minutos começa a dissolver-se com a temperatura corporal e exsudado e molda-se a toda a superficie da ferida, locas incluídas, o que é extremamente vantajoso.

A 18 de Maio de 2012, dois dias depois da primeira aplicação do novo apósito denota-se uma redução moderada do exsudado, passando o poliuretano de 20cmX20cm a estar com apenas cerca de 80% de saturação, cheiro menos fétido. O tecido de granulação que se mantinha ainda escurecido, passa a ter uma tonalidade visivelmente mais clara. Todo o apósito foi dissolvido, apenas se verificando alguns vestigios na espuma de poliuretano. A loca externa, está agora encerrada, sem permitir passagem de dedo (que antes permitia) ou  mesmo pinça ou sonda.

Figura11 Figura12 Figura13

Figuras 11,12 e 13

A 20 de Maio de 2013, apenas 4 dias depois da 1ª aplicação da matriz de alginato de cálcio com prata os resultados são evidentes, o exsudado  é muito reduzido (cerca de 25% de saturação do poliuretano), mais fluído, seroso, orificios com drenagem também serosa reduzida. Sem odor perceptível. Loca da lesão principal, resume-se a 1 cm, marginal à parte superior desta das “9h às 2h”.Denota-se ligeira margem de tecido de epitelização no polo inferior da ferida. Lesões satélites mantidas, mas sem comunicação entre sí. (Figuras 14 a 16).

Figura14 Figura15,16

Figuras 14,15 e 16

A 28 de Maio de 2012, verifica-se que o apósito manteve-se integro desde a última realização de penso em lesão satélite, pelo que permanece no local. Por acumulação de depósitos de fibrina no tecido de granulação ao longo do tempo foi novamente aplicada solução de PHMB+Betaina (Figura 17). A lesão satélite inferior aumenta gradualmente devido a processo osteomielitico do calcâneo. Inicia Antibioticoterapia. Na lesão principal: tecido de granulação preenche  toda a lesão até à superficie da pele, não sendo distinguível qualquer vestigio de existência de locas. Tecido de granulação saudável, vermelho vivo, brilhante. Neste ponto temos a infecção local da ferida controlada, apenas permanecendo a osteomielite do calcâneo.

Figura17

A 30 de Maio de 2012, temos a lesão satélite original completamente cicatrizada. Lesão satélite inferior  em evolução (maioritáriamente fibrina e osteófitos). Margem de cerca de 0,5 cm de tecido de epitelização no pólo inferior (figura 18).

Figura18

A 11 de Junho de 2012, a lesão principal resume-se a uma “banda” de tecido de granulação de cerca de +/- 0,6 cm de largura, com retalho cutâneo (residual da loca original) sobreposto. Lesão osteomielítica do calcâneo com cerca de 50% da superficie coberta de tecido de granulação.Tem hiperqueratose satélite, sugestiva de osteófito subjacente (figura 19). Manteve tratamento em curso às duas lesões, sendo que em 15 de Julho se encontravam completamente encerradas (figura 20 e 21).

Figura19 Figura20 Figura21

Caso n.º 3: Sra. C. F.

Mulher de  99 anos de idade, diabética tipo II, com úlcera por pressão, categoria IV, calcâneo esquerdo, em desbridamento autolitico desde há duas semanas. Tratamento anterior Hidrogel + hidrocolóide (c/ plantago) associado a  desbridamento cortante conservador (técnica “slice”), visto a região dos calcâneos ser bastante sensível ao desbridamento cortante, que está contra indicado na maioria destes casos. A 9 de Junho de 2012, apresenta  uma área moderada de tecido necrótico húmido, de coloração amarelada e sinais de infecção do compartimento superficial, como o tecido de granulação escurecido e friavel, sem brilho, cheiro fétido, com exsudado reduzido. Nesta fase seria oportuno iniciar um antimicrobiano tópico, pois denota-se desde já “wound-breakdown”, com destruição de tecido saudável perilesional devido à infecção. No entanto a maioria das opções disponiveis, principalmente no que respeita a pensos com prata, consistem em materiais altamente absorventes como hidrofibras, alginatos, hidroalginatos e espumas, que face ao tecido necrótico que ainda se verifica, iriam provocar a sua desidratação, em vez de incentivar a sua remoção por autólise em ambiente húmido. Em alternativa poderia pensar-se em utilizar uma compressa de poliamida não aderente com prata, pois não tem capacidade de absorção, no então seria uma medida com fraco impacto pois também esta opção não conseguiria dar continuidade ao processo de desbridamento em curso, nem tão pouco, por consequência conseguiria actuar através do tecido necrosado remanescente na superficie da ferida. Assim sendo, tendo em conta que a matriz de alginato de cálcio com  prata em pasta possui cerca de 40% de água, e apesar da empresa que desenvolveu o produto não ter estudos concretos acerca da sua eventual acção no estímulo ao desbridamento autolitico, decidimos testar o comportamento do produto face a uma ferida infectada, com  tecido necrosado húmido em moderada quantidade. Decidiu-se inclusive deixar o material aplicado durante uma semana. A evolução foi bastante favorável e foi de encontro às expectativas, revelando-se como um produto de eleiç\ao nestes casos específicos (figuras 22 a 25)  Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução (para mais fácil remoção de detritos) e matriz de prata iónica + alginato c/ 40% H2O, apresentação em pasta.

Figura22Figura23Figura24Figura25Figura26

Caso n.º 4: Sra. C. P.

Mulher de  61 anos de idade, com úlcera venosa de localização pouco comum, na face anterior da perna esquerda, compartimento tendinoso anterior, desde há 8 meses. De acordo com a doente, apresentava nesse membro desde há vários meses edema perimaleolar, formando-se uma protuberância nessa zona, que a dada altura ficou ruborizada com mais calor que a restante pele circundante, originando prurido intenso e ardor. De acordo com a doente a ferida teve origem ao “coçar” a área afectada.

Era seguida no Centro de saúde da área de residência com tratamento pouco optimizado para a etiologia da úlcera e estado do leito da ferida. Como terapia compressiva tinha meia elástica de compressão 20 mmHg, sendo o tratamento local da ferida feito com Hidrofibras com prata desde há vários meses por apresentar exsudado de cheiro fétido e espesso. O tecido de granulação apresentava-se muito escurecido e sem brilho, altamente friável. Pele quente ao toque, com rubor perilesional e regional, mais compatível com eczema venoso, podendo excluir-se a hipotese de celulite. De acordo com a doente nunca tinha sido efectuado nenhum estudo por doppler do memebro inferior. O IPTB obtido foi de 0,93 tendo sido seleccionada a terapia compressiva de curta tracção, sendo o grande desafio efectuar uma redistribuição da pressão sub-ligadura de modo a abranger a área em questão, com pressão que surta efeitos terapêuticos. Normalmente essa área é uma das zonas da perna menos afectadas pela terapia compressiva, de acordo com a técnica que uso habitualmente, a técnica de Peter Staudinger, pelo que a solução passou por utilizar uma variante do cruzado em “8” no tornozelo, que permita evitar excesso de pressão e fricção durante a caminhada, que é indispensável quando se utiliza a terapia compressiva de curta tracção. A infecção local do leito da ferida era bastante severa, tal como descrito, sem grande resposta à terapêutica em curso (hidrofibras com prata), pelo que se optou por excluir a provável presença de biofilme  e começar desde logo o tratamento com prata iónica, pois tem um inicio de acção mais rápido e uma maior disponibilidade de prata que o penso anteriormente utilizado, sendo que não havia tempo a perder no que respeita ao tratamento, visto que já estavamos perante várias áreas de “wound-breakdown”, pelo que a ferida estava a aumentar de tamanho desde há um mês de acordo com a doente. A evolução foi extremamente satisfatória e graças a um tratamento optimizado de acordo com o diagnóstico de situação efectuado a lesão cicatrizou no espaço de cerca de um mês, pondo fim a 8 meses de evolução e dor intensa (ver figuras 27 a 32).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em película, como apósito secundário foi utilizado uma espuma de poliuretano + terapia compressiva de curta tracção. Foi ainda aplicado um corticóide na pele perilesional. Nos últimos tratamentos, por apresentar pouco exsudado, optou-se por aplicar matriz de alginato com prata iónica em pasta.

Figura27 Figura28 Figura29 Figura30 Figura31 Figura32

 

Caso n.º 5: Sr. P. S.

Homem de  32 anos de idade, com história de Quisto dermóide sacro-coccigeo (Sinus Pilonidalis), desde há 12 meses com dois episódios de abcesso associados, faz Exerése do mesmo a 20 de Setembro de 2012, sem reconstrução por retalho, ficando loca cirúrgica para cicatrizar por segunda intenção. A ferida apresentava-se moderadamente exsudativa, com exsudado espesso, fétido e leito da ferido com tecido de granulação escurecido e friável. Dada a sua localização, considera-se como tendo grande risco de contaminação/infecção. Devido ao curto periodo de existência da lesão, a hipotese de apresentar biofilme é excluida apesar de apresentar depósitos de fibrina abundantes. A lesão estava a ser tratada com gaze impregnada em hidrogel e compressas como apósito secundário. Deu-se prioridade às aplicação de um apósito com prata iónica, de modo a controlar os níveis de contaminação/infecção e equilibrar o ambiente húmido com uma espuma de poliuretano. Considerando que estas lesões demoram cerca de 3 meses em média para cicatrizar, o facto desta lesão ter encerrado em apenas um mês, ilustra a eficácia do tratamento optimizado seleccionado para este caso (ver figuras 33 a 41)

Tratamento Implementado: Irrigação com soro fisiológico, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em pasta, com o objectivo de começar desde cedo a tratar a infecção, mas ao mesmo tempo optimizando o ambiente húmido de modo a facilitar o destacar da fibrina presente no leito da ferida + espuma de poliuretano. Os tratamentos seguintes incluiram Apósito de matriz de alginato com prata iónica em película + espuma de poliuretano.

Figura33 Figura34 Figura35 Figura36 Figura37 Figura38 Figura39 Figura40 Figura41

Considerações Finais

Após a apresentação destes casos, emerge uma questão: haverá diferença entre os vários pensos com prata? Na nossa opinião a resposta é sem dúvida:sim!

Não falamos apenas no tipo de tecnologia utilizada na impregnação da prata no apósito, mas também  do tipo de apósito utilizado, pois sabemos que classicamente os pensos com prata consistem na sua maioria em apósitos com material altamente absorvente, como é o caso de espumas de poliuretano, hidrofibras e fibras de alginato de cálcio, pois de facto a maioria das feridas é altamente exsudativa quando está infectada. No entanto quando a ferida está infectada, mas pouco exsudativa, a aplicação destes apósitos é contraproducente, pois vai deiquilibrar o ambiente húmido necessário à cicatrização da ferida e fomentar a deposição de fibrina na superficie da ferida. Assim para este tipo de feridas torna-se extremamente útil a aplicação de um apósito antimicrobiano com algum grau de hidratação como é o caso dos apósitos de matriz de alginato de cálcio com prata iónica, que tal como o nome indica, a prata já se encontra no estado iónico devido a essa hidratação, trazendo mais beneficios no tratamento da infecção. Assim, nem todos os antimicrobianos são úteis em todos os contextos.

Para cada caso específico deve ser seleccionado o antimicrobiano com o perfil mais adequado. O diagnóstico adequado de infecção na ferida e a selecção de um antimicrobiano ajustado, são um aspecto critico a não descurar.

A matriz  de alginato com prata iónica permite uma libertação gradual e sustentada;

Após humedecimento com o exsudado as fracções da matriz espalham-se por todo o leito da ferida. Sob a forma de película apresenta hidratação de 10% liberta iões Ag+ quase de imediato e de forma contínua – libertação começa durante a 1ª hora de contacto e apresenta a maior concentração de prata iónica disponível,quando em comparação com os seus pares. Apresenta libertação sustentada ao longo de 7 dias, cerca de 60 partes por milhão (Opasanon et al., 2012)

De facto olhando para os resultados obtidos, trata-se uma nova opção para o tratamento avançado de feridas, a ter sériamente em conta como opção na resolução de situações complexas, tal como no caso de úlceras de etiologia arterial, como o caso apresentado nas figuras 42 a 44.

Figura42,43 Figura44

Figura 43: Lesão 4 dias depois, com tecido de granulação vermelho vivo, menos pálido e com redução de 3,2 cm2 de área.

Referências Bibliográficas

Leaper, D., et al (2012). Appropriate use of silver dressings in wounds: international consensus. London. Disponível em: www.woundsinternational.com.

Opasanon S, Magnette A, Meuleneire F, Harding K. (2012) Askina® Calgitrol® Made Easy. Wounds International; 3(1). Disponível em http://www.woundsinternational.com

Ousey, K., McIntosh, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. Wound care. S6- S15. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&db=mnh&db=chh&bquery=

Shu-Fen, L., Hayter, M., Chee-Jen, C., Wen-Yu, H., & Ling-Ling, L. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. Journal Of Clinical Nursing recuperado a 6 de Junho de 2012 de http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=33133849&site=ehost-live

Sibbald, R., Woo, K., Ayello E. (2007) Increased bacterial burden and infection: Nerds and Stones. Recuperado a 15 de Outubro de 2012 de http://www.woundsinternational.com/pdf/content_120.pdf

Stephen-Haynes, J., & Toner, L. (2007). Assessment and management of wound infection: the role of silver. British Journal Of Community Nursing. Recuperado a 6 de Junho de 2012 de http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=24567860&site=ehost-live.

World Union of wound healing societies. (2008). Principles of Practice: wound infection in clinical practice: an internacional consence. Londres: WUWHS.

Read More
Mar 15, 2013

_______________________________________________________________

EXPERIENCE REPORT: SURGICAL DEHISCENSE AFTER APPENDECTOMY IN PREGNANCY

INFORME DE EXPERIENCIA: DEHISCENCIA QUIRÚRGICA DESPUÉS DE APENDICECTOMÍA EN EMBARAZO

_______________________________________________________________

AUTORES: Michele Neves Brajão Rocha

RESUMO

RACIONAL: Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação. Sua incidência é de 0,05% a 0,13% durante o período gestacional e geralmente ocorre entre o 2º e 3º trimestre. Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez. A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinamica, sepse, obesidade.

OBJETIVOS: Relatar a necessidade de acompanhamento com profissional especialista no tratamento de uma deiscência cirúrgica em uma gestante com 24 semanas, que realizou laparotomia exploradora para resolução de apendicite aguda perfurada, em maio de 2007, em um hospital privado do município de São Paulo, a fim de otimizar a escolha de técnicas e coberturas que viabilizassem a plena recuperação da paciente.

MÉTODOS: Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.

RESULTADOS: Paciente foi acompanhada por estomaterapeuta por 12 dias em unidade de internação e por 23 dias em unidade ambulatorial, onde houve total epitelização de 2 úlceras provenientes de deiscência operatória pós laparotomia exploradora por apendicite supurada.

CONCLUSÃO: Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.
Descritores: Apendicite, apendicectomia na gravidez, deiscência de ferida operatória, complicações.

_______________________________________________________________

ABSTRACT

BACKGROUND: Appendicitis is the most common emergency during pregnancy. Its incidence is 0.05% to 0.13% during pregnancy and usually occurs between the 2nd and 3rd quarter. Despite the risk of appendicitis is the same between pregnant and non-pregnant, there is a higher incidence of perforation in pregnancy. The incidence of dehiscence after laparotomy for appendectomy wall is 0.5% to 3.5%. The risk associated with this literally a series of factors such as age, hemodynamic instability, sepsis, obesity.

OBJECTIVES: To report the need to follow up with professional specialist in treating a surgical dehiscence in one patient at 24 weeks, which performed laparotomy for perforated appendicitis resolution in May 2007 in a private hospital in São Paulo, optimize the choice of techniques and coverages that ensure the full recovery of the patient.

METHODS: It is an experience lived by stoma nurse, responsible for the clinic of a private network in São Paulo, Brazil, which aims to treat patients with wounds of any etiology and ability to serve 150 patients month. The research object is the care / treatment of a wound dehiscence. a patient of 27 years that occurred from May 2007 to July 2007

RESULTS: The patient was followed for stoma for 12 days in the hospital and for 23 days in outpatient unit, where there was complete epithelialization of ulcers from two surgical dehiscence after laparotomy for ruptured appendix.

CONCLUSION: We conclude that the reported experience demonstrates the importance of diagnosis and early surgical correction in these cases, as well as close monitoring of specialist stomatherapy, ready to assist with cases that require optimization, speed and effectiveness of the technical choices of dressings that allow full recovery of patient during pregnancy.

Keywords: Appendicitis, appendectomy in pregnancy, wound dehiscence, complications.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A apêndice aguda é uma das patologias abdominais mais comuns, sendo a principal cirurgia não eletiva realizada pelos cirurgiões gerais. O risco do desenvolvimento da doença no decorrer da vida é estimado em 5 a 20% ⁴.

O diagnóstico precoce é primordial na prevenção de suas complicações, principalmente as decorrentes da perfuração do órgão ⁴.

Embora os índices de mortalidade terem diminuído acentuadamente no último século, as suas complicações continuam comuns. Isto é atribuído ao fato das perfurações manterem-se frequentes (17 a 20%)a despeito do aumento do uso dos métodos diagnósticos de imagem como a ultra-sonografia e tomografia computadorizada ⁴.

Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação, com incidência na literatura, entre 0,05% a 0,13%, geralmente entre o 2º e 3º trimestre1. Alterações anatômicas na posição do apêndice devido à expansão uterina resultam em descolamento cefálico do ponto de Mc Burney em gestação de 12 semanas para a crista ilíaca, sendo que com a evolução da gestação permanece a progressão no sentido cranial. O sinal mais isolado de apendicite na gestante é dor no quadrante inferior direito ⁵.

Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez por atraso no diagnostico, aumentando a morbidade materno-fetal e a incidência de complicações na ferida operatória ⁷.

O retardo no diagnostico leva a intervenções cirúrgicas tardias, constatando-se elevadas taxas de perfuração apendicular e peritonite, aumentando os índices de morbidade e mortalidade materna e fetal ⁵, a taxa de perda fetal eleva-se de 3 a 5% quando apêndice está íntegro, mas para 20% em caso de ruptura desse órgão ⁵. Assim o diagnostico e a cirurgia precoces são vitais para minimizar a ocorrência da perfuração. O aforismo de que “a mortalidade da apendicite na gestante é a mortalidade da demora” permanece ainda atual ⁶ . Na gestante, a ultrassonografia deve ser o exame de imagem a ser solicitado em caso de suspeita de apendicite ⁵.

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a mais importante causa de complicações pós operatórias no paciente cirúrgico. A ocorrência estimada de ISC no Brasil é em torno de 11% das cirurgias realizadas anualmente ³.

Um trabalho realizado no Hospital Júlia Kubitschek, Belo Horizonte, nos mostra que entre os anos de 2003 e 2005, 113 pacientes foram submetidos à apendicectomia por apendicite aguda, no período pós-operatório 15,1% dos pacientes evoluíram com complicações. Não houve nenhum óbito. A complicação mais comum foi infecção deferida operatória presente em 9,7% dos casos ².

A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinâmica, sepse, obesidade ¹.

MÉTODOS

Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Institucional e antes da coleta dos dados a paciente foi orientada sobre o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, e logo após, foi formalizada a concordância e o comprometimento da pesquisadora em manter o anonimato.

RESULTADOS

Em 05 de maio de 2007 a paciente deu entrada num Hospital privado na cidade de São Paulo, e foi diagnosticado apêndice supurado, realizou Laparotomia exploradora para retirada do apêndice e lavagem da cavidade. No pós-operatório imediato teve sepse e instabilidade hemodinâmica, sendo necessária intubação oro-traqueal, dieta enteral, sedação, drogas vasoativas e drenagem de derrame pleural bilateral em ambiente de UTI. A ferida operatória apresentou deiscência e infecção bacteriana por citrobacter tratada efetivamente com antibioticoterapia de largo espectro. Após 16 dias internada na UTI e com estabilização hemodinâmica alcançada, teve alta da UTI para a unidade de internação e iniciou acompanhamento com enfermeira estomaterapeuta que, em avaliação inicial, descreveu duas feridas operatórias: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 7,0 x 4,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exsudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 7cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato sero-purulento em média quantidade e descolamento de bordas em até 6cm, onde havia comunicação via derme com a úlcera do abdome superior, como mostra a figura 1.

F.1

Foi optado por cobertura primária a ser realizada a cada 24 horas, onde na úlcera superior foi usado hidrogel e na úlcera inferior alginato de cálcio, inclusive no descolamento entre as duas feridas.

Em 06 de junho de 2007, apresentava melhora do exsudato e redução dos diâmetros das úlceras, sendo optado por alta hospitalar e acompanhamento no ambulatório de estomaterapia.

Em 11 de junho de 2007, em sua primeira consulta ambulatorial, as feridas se apresentavam com as seguintes mensurações: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 5,0 x 2,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 5cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato seroso em média quantidade e descolamento de bordas na parte superior em 3 cm, conforme figura 2.

F.2
Já na 31ª semana de gestação, em 19 de junho de 2007, havia reduções significativas, a úlcera em quadrante abdominal superior com 1,5 x 1,0 cm, e mudou-se a cobertura primária de hidrogel por placa de hidrocolóide, úlcera em quadrante abdominal inferior com 3 cm de diâmetro e o descolamento de 2 cm, mantida a cobertura com alginato de cálcio. (Figura 3)

F.3

Na 32ª semana, em 25/06/2007, a úlcera em quadrante abdominal superior havia sido epitelizada e a úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 2,5 cm de diâmetro, sem presença de descolamento. Neste momento, muda-se a prescrição de alginato de cálcio para hidrogel 1 x ao dia. (Figura 4)

Em 23 dias de uso do hidrogel em úlcera em quadrante abdominal inferior, ocorre a epitelização completa da mesma, como mostra a figura 5.

F.4

CONCLUSÃO

Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do  acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.

Referências:

  1. Guttman R; Goldman RD; Koren G. Appendicitis during pregnancy. Canadian Family Physician (serial online)2004. Available from: URL: http://www.cfpc.ca/cfp/2004/mar/vol50-mar-clinical-1.asp.

  2. Ligadura Simples ou Ligadura com confecção de bolsa e sepultamento pára tratamento do coto apendicular: estudo comparativo prospecivo randomizado. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scelo.php?pid=S0102-67202011000100004&script=sci_arttext

  3. Incidência da Infecção do sito cirúrgico em um Hospital universitário. Vizualizado em: http://eduem.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/3685/2687

  4. Fatores de risco para as complicações após apendicectomias em Adultos. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802007000100005&script=sci_arttext

  5. Abdome agudo não-obstétrico durante a gravidez: aspectos diagnósticos e manejo. Vizualizado em: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/marco/Femina-v37n3-p123.pdf

  6. Apendicectomia laparoscópica na gestante. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912002000500007

  7. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202007000300005&script=sci_arttext

Read More
Mar 12, 2013

_______________________________________________________________
WOUND BIOFILM APPROACH: CASE STUDIES

ENFOQUE DE LAS HERIDAS CON BIOFILMS: ESTUDIOS DE CASO

_______________________________________________________________

AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

Os microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos. O conceito de  biofilme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado  consideravelmente.Estima-se que mais de 90% dos microrganismos vivem sob a forma de  biofilmes e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser  colonizada por bactérias . Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes  aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil. Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma  séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes. As feridas não  são excepção e a presença de biofilme nestas é um fenómeno importante a considerar.  Com este artigo, pretende-se demonstrar a aplicação de estratégias para a gestão de  biofilmes, com recurso à metodologia de estudo de caso.

Palavras-chaves: Biofilmes, feridas crónicas, estudo de caso

_______________________________________________________________

Abstract

Microorganisms are simple structures that are present in various habitats, but able to develop enough complexos. The behavior of biofilm concept has emerged gradually scientific studies for a long period of time, however, the last two decades, this design has advanced  considerably . it is estimated that over 90% of living microorganisms in the form of  biofilms and practically there is no surface which can not be or become colonized by  bacteria. In sum, the microorganisms are presented in aqueous environments, either as planktonic to the sessile form. In order planktonic microorganisms are suspended and dispersed in the aqueous medium and form sessile are adhered to solid surfaces in the form of biofilms. The wounds are no exception and the presence of these biofilms is an  important phenomenon to consider. With this article, we intend to demonstrate the application of strategies to manage biofilms, using the case study methodology.

Key words: Biofilms, chronic wounds, case study

_______________________________________________________________

Enquadramento da Problemática   

Para Rhoads et al. (2008), é necessário fazer um update do paradigma continuum contaminação-infecção, porque ele não tem em consideração os biofilmes, o seu ciclo de vida, que em muito constrasta com o defendido: invasão (contaminação), proliferação (colonização) e reacção do hospedeiro (infecção), verificando-se que mesmo a presença de bactérias parece ter um efeito indesejável, com atraso na cicatrização. Esta situação tem  sido designada de colonização crítica. O conceito de colonização crítica foi desenvolvido na tentativa de reconhecer o papel crítico da carga bacteriana (bioburden) responsável pelo atraso na cicatrização, mas sem sinais óbvios de infecção (Edwards & Harding, 2004, citados por Phillips et al., 2010). Na realidade, o conceito de colonização crítica, provavelmente, descreve a presença de um biofilme numa ferida crónica (Phillips et al., 2010). A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaustivamente avaliadas, isoladas e identificadas. Algumas das bactérias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes, assumindo assim a forma séssil.

Para Rhoads et al. (2008), todas as feridas crónicas têm bactérias na sua superfície, para além disso as bactérias do biofilme não estão uniformemente distribuídas no leito da ferida. Actualmente, o método mais confiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al., 2010). Foi realizado um estudo de referência por James et al. (2008), citados por Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008), através de microscopia de imagem electrónica a 50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores verificaram que, 60% das feridas crónicas possuíam biofilme e apenas 6% das feridas agudas apresentavam biofilme (Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow, 2008). Estes resultados sugerem para os autores que, não só as feridas crónicas apresentavam biofilme, como, também, a sua presença pode prejudicar a cicatrização, contribuindo para a cronicidade das feridas.

Trata-se portanto de uma entidade, com grande relevância clínica, no que concerne ao tratamento de feridas crónicas e sendo urgente a definição de medidas sistematizadas para o seu controlo, com base em evidência cientifíca credível. Biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas.

De acordo com Costerton (1984) e Bester et al. (2010) citados por Phillips et al. (2010):

– Fixam-se em poucos minutos;

– As microcolónias formam-se dentro de 2-4 horas;

– A matriz forma-se em 6- 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;

O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias planctónicas dentro 2-4 dias. Um biofilme maduro depois de libertar células bacterianas pode recuperar num espaço temporal de 24 horas. Gibson et al. (2009), refere que a persistência de biofilme estabelece uma fonte inflamatória a longo prazo:

– Espécies reactivas de oxigénio (EROS);

– Proteases (MMP’s);

Para Rhoads et al. (2008), o biofilme pode desencadear uma resposta imunitária com aumento de MMP, senescência com incapacidade funcional dos fibroblastos, queratinócitos, e das células endoteliais para iniciar a angiogénese.

Muito se tem debatido sobre o diagnóstico dos biofilmes nas feridas crónicas e se estes podem ser observados a olho nú. De acordo com Phillips et al., (2010), os biofilmes são estruturas microscópicas, contudo, quando se desenvolvem durante um longo período sem sofrerem qualquer perturbação podem tornar-se espessos o suficiente para serem observados a olho nú.

Clinicamente, os biofilmes têm sido observados com frequência como uma camada fina translúcida, brilhante na ferida infectada, não respondendo a terapias antimicrobianas e não mostrando sinais de cicatrização (Widgerow, 2008). É de advertir que, nem todas as espécies bacterianas que formam  biofilmes são observáveis a olho nú (Phillips et al., 2010). Para os mesmos autores, alguns biofilmes microbianos podem ser visualmente detectados por causa da produção de pigmentos, como por exemplo, o verde pyocyanin produzido por Pseudomonas (Dietrich et al., 2006, citados por Phillips et al., 2010). Por vezes, também se verificam dificuldades na distinção de biofilmes e tecido desvitalizado pouco aderente e consistente (slough – depósitos de fibtina/resíduos). O slough tem sido descrito como viscoso, amarelo, e relativamente opaco, enquanto que os biofilmes encontrados nas feridas têm uma aparência mais gelificada e brilhante (Hurlow & Bowler, 2009, citados por Phillips et al., 2010).

Quadr.1

As feridas crónicas são muitas vezes geridas através de uma única estratégia de cada vez. De facto, estratégias sequenciais muitas vezes resultam em fracasso para cicatrizar a ferida (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). De acordo com o estudo de Wolcott e Rhoads (2008)  realizado a 190 pessoas com úlceras de perna, entre 2002 e 2006, recorreu-se às estratégias de gestão do biofilme e, verificaram que 146 (77%) apresentaram cicatrização completa e 44 (23%) não apresentaram cicatrização completa. Deste modo, as estratégias de gestão de biofilme têm os seguintes objectivos:

– Reduzir a carga biofilme;

– Evitar a reconstituição do biofilme (Phillips et al., 2010).

Steinberg (2011) acrescenta, referindo que há cinco principais formas de, possivelmente, prevenir, reduzir e controlar os biofilmes: 1) Prevenir a fixação de bactérias; 2) Prevenir a formação de biofilme; 3) Interromper o biofilme para permitir a penetração tópica de agentes antimicrobianos; 4) Interferir com quorum-sensing; 5) Melhorar a dispersão de bactérias dos biofilmes para as bactérias planctónicas poderem ser mais facilmente destruidas.

Stoodley et al. (2001), citados por Association for the Advancement of Wound Care (2008), também, referem que o biofilme leva cerca de 24 horas para restabelecer a sua biomassa. Após a ruptura com desbridamento e tratamento tópico – ex. Surfactantes – há uma janela de oportunidade de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de forma a não se recuperarem.

Quadr.2

Agentes Anti-Biofilme em Tratamento de Feridas

Surfactantes

Surfactante é uma abreviação de “agente activo de superfícies”, que significa “activo à superfície”. Um surfactante é caracterizado pela sua tendência de adsorver em superfícies e interfaces. Este permite reduzir a tensão superficial dos fluidos aquosos. Esta característica permite-lhes actuar como substâncias detergentes, agentes humificantes, e emulsionantes, sendo intensivamente usados no controlo da formação de biofilmes no equipamento industrial, especialmente na indústria alimentar. Os surfactantes utilizados na eliminação de biofilmes nas feridas aumentam a solubilidade e melhoram a limpeza. O resultado da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante ajuda na remoção de detritos e bactérias (Andriessen & Eberlein, 2008, citados por Cutting, 2010). Os surfactantes existentes no mercado português são a betaíne, sob a forma associada com polihexanida, que será posteriormente mencionada e a espuma de poliuretano com surfactante F-68 com e sem prata.

A betaína é um alcalóide surfactante que é encontrado na cana-de-açúcar, em outras plantas e animais. Tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico no factor rhamnolipid, factor de virulência produzido pela P. aeruginosa, que causa lise de macrófagos e leucócitos polimorfonucleares (Van Gennip et al., 2009, citados por Cutting, 2010). A betaína interfere também na produção de homoserina lactona (factor de virulência) e na actividade de sinalização célula-célula (quorum sensing) (Goldberg et al., 2008, citados por Cutting, 2010).

Antimicrobianos

 É importante referir que o biofilme é mais susceptível a antimicrobianos quando ainda não está aderido a um substrato de forma irreversível (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Os antimicrobianos têm o objectivo de evitar a reconstituição do biofilme, eliminando as células planctónicas que foram desagregadas por mecanismos físicos (Phillips et al., 2010).

Antibióticos sistémicos

Quando os antibióticos são usados como um único agente, não conseguem eliminar a causa da cronicidade da ferida na maioria das vezes, devido aos mecanismos de sobrevivência dos biofilmes. Estes eliminam os sintomas da infecção provocada pelos biofilmes, mas não o próprio biofilme, levando ao aparecimento de infecções recorrentes. Clinicamente verifica-se, muitas vezes, uma melhoria a curto prazo no leito da ferida após a administração do antibiótico, seguida por uma posterior deterioração ou recalcitrância. Tal facto, possivelmente, deve-se à falha do antibiótico para reduzir a biocarga (bioburden) a um nível em que as defesas do hospedeiro podem prevalecer, resultando em reconstrução do biofilme e sua resistência (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Costerton et al. (1999) acrescenta, referindo que, as infecções continuam a se propagar mesmo após o término do tratamento dos antibióticos, pois somente as células planctónicas são destruídas. Rhoads et al. (2008) referem que, os antibióticos são eficazes apenas 25-32%, eliminando somente as células superficiais, ou seja, aquelas metabolicamente activas. Assim, as bactérias incorporadas na matriz que estavam em estado de hibernação começam a metabolização. Para além disso, as células bacterianas podem separar-se da estrutura do biofilme em qualquer fase da infecção e estabelecer uma nova infecção aguda (Costerton et a.l, 1999).

Anti-Microbianos

Uma vez que o tratamento inclui técnicas de desbridamento e antibióticos sistémicos, os anti-microbianos poderão ser eficazes, pois penetram  na membrana do próprio biofilme e causam  morte celular (Rhoads et al. , 2008). Os biocidas não selectivos como o álcool, o hipoclorito de sódio, a água oxigenada, lesam as células do hospedeiro, mas não as bactérias em biofilme (Wolcott & Rhoads, 2008).  Os biocidas mais amplamente utilizados no tratamento de feridas com biofilmes são a prata, mel, iodo e PHMB (Phillips et al., 2010, Steinberg, 2011). Anti-microbianos tópicos, tais como prata (Chaw et al., 2006; Percival et al., 2008 citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o mel (Okhiria et al., 2004; Irish et al., 2006, citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o iodo sob forma de cadexomero fornecem alguma evidência do seu valor na gestão de biofilme, não com o objectivo da sua erradicação, mas através da aplicação de múltiplas estratégias (biocidas e desbridamento), desencadeiam stress ao biofilme, fazendo com que os anti-microbianos possam ser mais bem-sucedidos.

Figura nº1 – Penetração do anti-microbiano antes e depois da acção de surfactantes e biocidas

Figur.1

Mel

A inibição de biofilmes por mel in vitro tem sido relatado (Alandejani et al, 2009; Merckoll et al, 2009; Okhiria et al., 2009 citados por Cooper, 2010). O mel tem sido proposto como uma intervenção anti-biofilme, ainda mais porque a sua molécula de açúcar mais comum (frutose) interfere com a adesão de P. aeruginosa às células hospedeiras. Constatou-se que no caso dos Staphylococcus Aureus, o mel reduz significativamente a formação de biofilme na concentração de 1% (w/v) e a na concentração de 5% (w/v) impediram a formação de biofilme. Assim, os autores Irish, Cartere Blair (2007) defendem a aplicação do mel como profilaxia na formação de biofilmes, sendo que outros como Merckoll et al (2009), focam a carente informação sobre a acção do mel no biofilme, argumentando que, a maioria dos estudos in vitro são referentes a microorganismos sobre a forma planctónica. Okhiria et al (2009) salientam ainda a necessidade da realização de mais estudos in vivo, para determinar a concentração inibitória minima (CIM) de mel para o biofilm, de forma, que a sua acção não promova o crescimento do biofilme.

Iodo

Num  modelo de biofilmes desenvolvido por Hill et al. (2006), vários pensos foram avaliados contra biofilmes de 7 dias (maduros) e biofilmes de 3 dias (jovens). Os pensos com iodo exterminaram todas as células bacterianas do biofilme.  Num estudo de Phillips et al. (2010), realizada em pele suína, comprovou-se que o cadexómero de iodo eliminou um biofilme de Pseudomonas Aeruginosa. Contudo, o iodo, como a iodopovidona apresenta toxicidade celular, inibe fortemente o crescimento celular e em concentrações superiores a 0,1% elimina totalmente a actividade mitótica. Em concentrações mais baixas, a inibição observada é aproximadamente proporcional à dose. Balin et al. (2002) observaram uma menor taxa de cicatrização de feridas, em pessoas tratadas com altas concentrações de iodopovidona. No entanto, o iodo noutras formulações, como cadexemero de iodo, não apresenta citotoxicidade, pois o iodo é liberto de forma gradual e é eficaz contra biofilmes (Rhoads et al., 2008). Outra desvantagem prende-se com o facto de nas feridas exsudativas, ficar inactivado mais rapidamente, o que pode permitir mais facilmente a reconstituição do biofilme, por eventual escassez de anti-microbiano.

PHMB

A polihexanida influencia muito pouco os lípidos neutros presentes nas membranas celulares humanas, pelo que, não afecta os tecidos e possui a capacidade de especificidade de acção eliminando organismos de forma selectiva, sendo considerada uma solução eficaz na limpeza de feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e infectadas (Faria, 2009). A sua actividade pico ocorre entre um pH 5-6 (Broxton et al., 1984, citados por Cutting, 2010). É considerado um produto seguro, com baixa taxa de reacções adversas (Schnuch et al, 2007, citados por Cutting, 2010) e é compatível com outros produtos ao nível do tratamento de feridas em ambiente húmido assim como é eficaz na eliminação de biofilmes (Gray et al., 2010; Faria, 2009).  Num estudo in vitro realizado por Kaehn (2009), citado por Cutting (2010), comparando a eficácia de quatro soluções esterilizadas (solução salina, solução de Ringer, solução de PHMB com betaína e dicloridrato octenidine) numa ferida, PHMB com Betaína foi a única solução completamente eficaz na limpeza da ferida.

Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a eficácia da lavagem com PHMB e betaína em solução ou gel (Moller et al., 2008), onde foram incluídos vários tipos de feridas. Em cada mudança de penso, a ferida foi limpa com solução de PHMB para irrigação e, dependendo da decisão clínica, o PHMB gel também foi utilizado. Posteriormente foi aplicado um penso de espuma. No início do estudo, 41% das pessoas tinham a ferida com sinais de infecção. Estas receberam  em conjunto com o PHMB solução ou gel. Após o tratamento, a taxa de infecção da ferida desceu de 41% para 3%. A cicatrização foi conseguida em 80% das feridas e 3% não apresentaram melhoria. A avaliação demonstra que o PHMB gel ou solução foi indolor em 99% dos casos e cerca de 66% das pessoas relataram uma melhoria no odor da ferida. O tratamento foi bem tolerado, com uma melhoria na qualidade de vida das pessoas.

Prata

Percival et al. (2007), citados por Rhoads et al. (2008) realizaram um estudo in vitro, e concluíram que a prata em forma iónica tem capacidade de prevenir a formação de biofilmes. De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011) e Percival et al. (2007, 2008), citados por Rhoads et al. (2008), vários estudos em laboratório demonstraram que a prata tem um efeito letal sobre os organismos do biofilme.

Contudo, um estudo in vitro concluiu que a concentração de prata nos diversos pensos é baixa para eliminar o biofilme (Bjarnsholt et al., 2007 citados por Rhoads et al., 2008). De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011), a prata só poderá ter efeito sobre o biofilme em altas concentrações, o que pode ser superior 1 a 10 vezes que a concentração necessária para eliminar em forma planctónica. No entanto, este estudo foi realizado in vitro em biofilmes de P. aeruginosa e não in vivo em biofilmes em feridas crónicas (Rhoads et al., 2008). Contudo, com o estudo de Newman et al. (2006), citados por Widgerow (2008), levantam-se algumas questões: será que a prata apresenta igual eficácia para todos os agentes microbianos? O seu estudo sugeriu que o S. aureus é menos susceptível a prata iónica do que P. aeruginosa, pois foi preciso mais tempo de exposição de prata para induzir a morte celular em S. aureus (24 horas) em comparação com P. Aeruginosa

Estudos de Caso

De modo a demonstrar os efeitos das várias estratégias de gestão de Biofilme, foram realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de alguns dos agentes antibiofilme descrito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. P.

Homem com 72 anos de idade, com ulceração venosa na face interna da perna, acompanhada de eczema venoso e edema moderado (++). Foi calculado o Indice de Pressão tibio-braquial (IPTB), cujo valor era de 0.93. Ferida com 40 dias de evolução, sem resposta a antimicrobianos tópicos, superficie coberta de fibrina. Apresenta critérios diagnósticos compatíveis com a presença de biofilme.

Tratamento Implementado: Terapia Compressiva de curta tracção, cadexómero de iodo + Compressa não-aderente com iodopovidona, aplicação de pomada corticóide (betametasona) na pele perilesional. A ferida cicatrizou 3 dias depois, pelo que se assumiu a eficácia do cadexómero de iodo na neutralização de algum eventual biofilme presente na ferida (Figuras 2 a 4).

Figur.2

Figur.3

Figur.4

Caso n.º 2: Sr. S. B.

Homem com 78 anos de idade, pé diabético, com status pós amputação trans-metatarsica dos dedos do pé esquerdo há 5 semanas, aquando do inicio do estudo.

Tratamento anterior da deiscência com hidrofibra com prata, sem sucesso, houve agravamento com aumento da área e aumento de tecido inviável.

Tratamento Implementado: Desbridamento Cortante Conservador, lavagem com solução salina e aplicação de Alginato com mel manuka+ Espuma de poliuretano (Figuras 5 a 9), com o objectivo de contribuir para remoção de tecido inviável, bem como evidenciando a acção do mel numa ferida com suspeita de biofilme, infectada, com aparente “resistência” ao antimicrobiano prata.

Figur.5

Figur.6

Figur.7

Figur.8

Figur.9

Caso n.º 3: Sr. F. M.

Homem anos 67 anos de idade, com úlcera venosa na face externa da perna esquerda, com evolução de 6 meses, tratamento anterior com apósito de hidrofibras com prata e terapia compressiva de longa tracção. A lesão aparentemente evoluiu de forma positiva durante os primeiros 4 meses, estando estagnada à dois meses, de acordo com o doente. Aparentemente apresenta metade do seu tamanho original. De acordo com o doente o tratamento inicial foi feito com hidrofibras sem prata, passando a hidrofibras com prata, quando a ferida estagnou, começou a apresentar exsudado espesso e de cheiro fétido, embora sem sucesso. Assim temos uma ferida com alguns sinais clinicos de infecção/colonização critica, no que respeita ao compartimento superficial da ferida, mas sem resposta ao antimicrobiano aplicado, pelo que é válido considerar a hipotese de ter biofilme bacteriano. Ao iniciar o estudo de caso foi de novo efectuada avaliação vascular, apresentando um IPTB de 0.88, válido para aplicação de terapia compressiva, que já estava inclusive em curso.

No que respeita ao restante quadro clinico, o doente apresentava dor, edema algo acentuado, apesar da terapia compressiva de longa tracção, cerca de 50% da superficie da ferida coberta por fibrina. Sem evolução há dois meses e com tratamento dirigido à etiologia e quadro clinico da ferida, optei por excluir então o biofilme com a aplicação do surfactante betaina, associado a PHMB.

Tratamento Implementado: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Penso de poliuretano + Ac. Hialurónico com iodo; terapia compressiva de curta-tracção, que pareceu fazer mais sentido num doente que é autónomo e ao qual foi explicado os beneficios de caminhadas diárias com este tipo de material e realização de exercicios em repouso que activem a bomba gemelar. Os resultados foram bastante positivos, levando a crer que o principal problema residia mesmo numa eventual presença de biofilme, como podemos verificar pela evolução positiva descrita nas figuras 10 a 13.

Figur.10

Figur.11 Figur.12 Figur.13

Caso n.º 4: Dona C. G.

O caso da Dona C.G. de 81 anos de idade, é um caso de desespero, por parte de uma pessoa que convive há 2 anos  com uma úlcera venosa na face antero-externa da perna direita,  e na maior parte do tempo com dor, exsudado espesso, odor fétido, edema acentuado. Distingue-se à superficie da ferida uma aparente camada translúcida. Trata-se de uma lesão tratada por vários profissionais diferentes ao longo deste período de tempo, em que de acordo com a doente se alternou entre períodos de estagnação e agravamento da lesão.  O tratamento mais recente inclui um apósito com prata e antibiótico sistémico, sem resposta positiva, apenas houve uma ligeira melhoria na dor e exsudado aquando da toma do antibiótico , que rapidamente reverteu com o fim  deste (de acordo com a doente).

Procurando excluir causas mais graves, deste atraso e agindo de acordo com as boas práticas, avaliou-se o IPTB, que revelou 0.85, logo complementado pela restante observação de sinais clinicos na perna e historial da doente, permitiu excluir doença arterial periférica e apostar em terapia compressiva. Assim, uma vez mais se apostou na betaina com PHMB, visto que com este quadro clinico é legitimo pensar na eventual presença de biofilme.

Tratamento Instituido: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Aplicação PHMB+ Betaína em gel, Penso de poliuretano com prata e terapia compressiva de curta-tracção, efectuando os respectivos ensinos acerca dos cuidados a ter com a terapia compressiva e de como fazer uma eficaz activação da bomba gemelar (ver figuras 14 a 17).

Figura 14: Aspecto inicial da ferida. Leito da ferida inviável , com bordos encovados, vastos depósitos de fibrina, tecido de granulação muito escurecido, foi aplicada Betaina com PHMB.

Figur.14

Figur.15

Figur.16

Figur.17

Caso n.º 5: Sra. E. M.

Senhora com 89 anos de idade, diabética, úlcera de pressão na região sagrada, com evolução de 2 anos, de acordo com a família. Tem ainda como problemas activos, anemia e hipertensão arterial, que se encontra controlada e demência cerebro-vascular. Está acamada, incontinete de ambos os esfincteres e sem capacidade para se mobilização. Desde há uns meses a familia colocou uma cobertura de colchão de pressão alterna, mas de eficácia duvidosa, devido ao reduzido tamanho das células de ar.

Num primeiro contacto, apresentava sinais de infecção, como descoloração do tecido de granulação, exsudado aumentado, odor fétido. O tratamento anterior consistia em compressa não aderente com iodopovidona e compressas.

Tratamento Instituido: Aplicada phmb + betaina associado a antimicrobiano com Ag+. Mais uma vez se optou pela terapêutica dirigida ao biofilme, pois a ferida encontrava-se com sinais de infecção estagnada à vários meses. Boa evolução cicatricial (Figuras 18 e 19).

Figur.18 Figur.19

Caso n.º 6: Sra. M. C.

Mulher de  48 anos de idade, com úlcera venosa no terço inferior, face interna, da perna esquerda de apresentação retro-maleolar, desde há 7 meses. Trata-se de uma senhora com factores de risco laborais acentuados, pois trabalha numa unidade fabril de enlatados, que obriga a várias horas de pé no posto de trabalho, sem activação da bomba gemelar. A terapia compressiva que utilizava foi instituida empiricamente, com recurso a meia elástica, que possuiu um perfil mais de prevenção e não é tão eficaz na fase de tratamento de uma úlcera venosa. Apesar de não ter outros factores de risco, acresce complexidade à ferida o facto de se localizar na região posterior do maléolo.  Obteve-se um IPTB de 0,99. Tratamento anterior com hidrofibra, tem 90% da área da ferida com fibrina.

Figura 20: Aspecto inicial da ferida, coberta por fibrina, com algumas áreas de tecido de granulação escurecido. O exsudado era espesso e fétido.

Figur.20 Figur.21 Figur.22 Figur.23

Tratamento Implementado: Aplicação de PHMB + betaina solução durante 15 minutos – manteve 20% da área da ferida com fibrina. De seguida aplicada Betaina+PHMB gel e uma espuma de poliuretano; terapia compressiva de curta tracção, com “reshaping “ da zona retro-maleolar. Mais uma vez pretende-se demonstrar a eficácia de um plano de tratamento dirigido de acordo com um diagnóstico minucioso da etiologia da ferida e suas implicações anatómicas, bem como da avaliação do leito da ferida, cruzando estes dados com o historial da doente. De facto dois aspectos emergem: necessidade de optimização da terapia compressiva e excluir a presença de um provável biofilme (Figuras 20 a 23). Foram efectuados ensinos acerca de exercicios para minimizar a imobilidade no posto de trabalho.

Nesta série de estudos de caso, destaca-se sem dúvida a utilização de Betaina+PHMB, pois permite destacar todos os detritos do leito da ferida, incluindo eventual biofilme, sem necessidade de desbridamento e com minimo dano  para os tecidos saudáveis (Figuras 24 a 28).

Figur.24 Figur.25

Permite ainda associar outros tipos de apósitos, visto que nenhum destes elementos interage com os restantes principios activos que integram materias para tratamento de feridas. Verifica-se claramente uma maior eficácia associado a um antimicrobiano de libertação gradual, embora em casos colonização critica, sem infecção clinica, por si só seja eficaz, como se pode verificar no caso nº 6.

Figur.26Figur.27Figur.28

Considerações Finais

As estratégias de gestão do biofilme, são algo que acaba por ser efectuado na preparação do leito da ferida, no entanto há ganhos positivos se a aplicação destas estratégias for orientada por uma observação clinica rigorosa da ferida e seu historial.

Deve ser dado enfâse ao papel do biofilme na ferida crónica/complexa e mobilizar as estratégias de forma sistemática para este problema. Em feridas que reunam critérios para suspeita de biofilme, deve ser aplicado um agente anti-biofilme, para excluir a sua presença, quanto mais não seja um surfactante no processo de limpeza desta. Devem-se dirigir esforços no sentido de maximizar as possibilidades de erradicação desta entidade, que causam inevitávelmente atraso cicatricial, que vai implicar mais sofrimento para a pessoa com ferida e gastos enormes no seu tratamento, bastando ter em conta os exemplos acima demonstrados, que evidencia a resolução em poucos dias, de casos que implicavam consumos prolongados de material por largos meses, em que as feridas permaneciam estagnadas. Tudo isto são aspectos a considerar e que vêm reforçar a importância de uma avaliação clínica rigorosa  e eficaz por parte do enfermeiro, de modo a optimizar as opções terapêuticas de que dispõe e conseguir também melhores resultados sob o ponto de vista económico social e logo, na qualidade de vida da pessoa com ferida.

Referências Bibliográficas

Rhoads et al (2008) – Biofilmes in Wounds: management strategies. “ Journal of Wound Care” vol 17 , n.º 11 , november

Phillips,PL. et al (2010) –  Biofilms Made Easy. “ Wounds International” nº 1.

Wolcott, R. e Rhoads, D. (2008) – A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia. “ Journal of Wound Care” vol 17, nº 4, abril.

Widgerow, S (2008) – Persistence of the chronic wound – implicating biofilm. “ Wound Healing Southern Africa” ;1(2): p.05-07

James GA. et al (2008) –  Biofilms in chronic wounds. “Wound Repair and Regeneration” nº16, p. 37-44.

Steinberg, J. (2011) – The chronic wound and the role of biofilm.  “Podiatry”, p. 181 -190.

Cooper, R. (2010) – Biofilms and wounds: much ado about nothing? “Wounds uk”, Vol 6, No 4. P. 84 – 90

Association for the Advancement of Wound Care (AAWC) (2008) – Understanding  Wound Infection and the Role of Biofilms. “Advancing your practice” Malvern, PA.

Wolcott R.D., Rhoads D.D. (2008) – A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia. “Journal of Wound Care” vol 17, no 4.

Wolcott R.D., et al (2009) – Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. “Journal of Wound Care; 18(2): P. 54-56

Gibson D, et al. (2009) – MMPs Made Easy. “Wounds International”; 1(1).

Cutting, K. F. (2010) – Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era. “British Journal of Nursing (BJN)” Vol.19, nº11 p. 24-28.

Costerton JW. et al (1999) – Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. “Science” n: 284, p. 1318-322.

Irish, J., Carter D., and Blair, S. (2007) – Honey prevents biofilm formation in microbial pathogens. “Malaysian Journal of Medical Sciences”, Jan2007, Vol. 14 nº 1, P.112-113

Okhiria et al (2009) – Honey modulates biofilms of Pseudomonas aeruginosa in a time and dose dependent manner. “Journal of ApiProduct and ApiMedical Science”. Dezembro,  Vol 1, nº1 P.6-10

Hill et al (2006). Personal communication. Investigations concerning the epidemiology of microbial resistance to biocides. “Zbl Hyg.” 197, p.232-251.

Balin, A. et al (2002) – Dilute povidone-iodine solutions inhibit human skin fibroblast growth. “Official Publication for American Society for Dermatologic Surgery” Vol. 28, nº3 p.210-213.

Faria, L. (2009)  – Limpeza de feridas: reflexão para mudança de práticas. “Sinais Vitais”. Nº 86, p. 48-53.

Gray, D. et al.(2010) – PHMB and its potential contribution to wound management “Wounds UK” Vol. 6, nº 2.

Moller A, et al (2008) – Experiences with the use of polyyhexanide-containing wound products in the management of chronic wounds – results of a methodical and retrospective analysis of 953 patients  “K2 Hygiene Services”.

Del Pozzo JL. et al (2008) – The electrical effect: reduction of Staphylococcus and Pseudomonas biofilms by prolonged exposure to low-intensity electrical current. “Antimicrob Agents”

Del Pozzo JL. et al (2008) –  Bioelectric effect and bacterial biofilms: a systematic review. “Int J Artif Organs” 31(9) p.786-95

Read More
Mar 11, 2013

_______________________________________________________________

NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME

RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

_______________________________________________________________

AUTORES: Ana Correia, Clara Freitas, Cláudia Pereira, Fátima Ferreira

RESUMO

Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

_______________________________________________________________

ABSTRACT

Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home.

Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life.

Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

 Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

 Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva tem um papel cada vez mais importante quer em patologia aguda, quer na doença respiratória crónica (Ferreira, 2009). Evita a entubação endotraqueal e consequentemente os riscos associados, como por exemplo lesões da via aérea e pneumonias (Prado, 2008).

 Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos, levando assim a uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos (Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos demonstrou benefícios fisiológicos que levaram à diminuição de necessidade de hospitalização e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

De acordo com a Canadian Thoracic Society (2011) os cuidados de saúde continuam a evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo utilizar a tecnologia médica fora do ambiente hospitalar tradicional. Fatores como as preferências do doente e família, tecnologia de fácil manuseamento, escassez de camas a nível de internamento e a pressão económica sobre orçamentos hospitalares têm influenciado a transição de cuidados hospitalares para os cuidados na comunidade.

Em Portugal, o Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários publicado em 2010 refere que as doenças respiratórias crónicas graves, as perturbações respiratórias do sono e as doenças neuromusculares afetam mais de um milhão de doentes, sendo que no controlo clínico destas doenças estão indicadas a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias. A despesa do Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5 milhões de euros anuais, sendo que mais de 50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os estudos disponíveis indicam claramente que a adesão dos doentes é muito baixa em virtude da falta de esclarecimento e supervisão. São vários os fatores descritos associados à tolerância e consequente adesão à VNI (Schneider et al, 2006) e por isso, tal como no doente agudo tratado em meio hospitalar, o doente com VNI no domicílio necessita de monitorização de parâmetros clínicos, supervisão por parte de profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua implementação era realizada exclusivamente por médicos. No entanto, mais recentemente a Enfermagem tem vindo a assumir um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam destes doentes tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, avaliar a monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis, 2006). Transmitir competência, empatia e cuidado com profissionalismo facilita a adesão à terapêutica através da diminuição do stresse, do aumento da cooperação e motivação do doente (Pertab, 2009).

De acordo com Prado (2008), o doente crónico com VNI apresenta menos exacerbações agudas e menos internamentos, tem maior capacidade de resposta a exacerbações e melhor qualidade de vida. O Relatório de Situação (2010) supracitado acrescenta que estes doentes têm melhor integração familiar e social, e ao mesmo tempo permite uma importante redução de custos hospitalares. A Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão sobre esta problemática. A nossa experiência profissional tem-nos mostrado que muitos dos doentes com VNI domiciliária de longa duração quando são internados apresentam várias dificuldades que condicionam a adesão e o uso correto do tratamento, dificuldades estas que se prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as condições habitacionais, apoio de familiares, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde quer primários, quer diferenciados. Existe também por parte das empresas fornecedoras dos equipamentos uma escassez de informação e de manutenção dos mesmos, apesar de todas facultarem um acesso telefónico gratuito no sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante a nossa experiência de visita domiciliária de enfermagem deparámo-nos com uma elevada taxa de analfabetismo e idades superiores a 65 anos o que condicionava a exposição de dúvidas tanto aos técnicos como aos enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da área de residência do doente). Estas dúvidas consistiam essencialmente no manuseamento do equipamento, higiene e manutenção do mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo que se verificava a necessidade de realizar ensinos à pessoa e cuidador.

Face ao exposto pretendemos com esta Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

CONCEITOS

Segundo Esquinas (2011, p.47),

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) corresponde à aplicação de suporte ventilatório através de máscara ou de outra interface sem recurso a via aérea artificial invasiva, nomeadamente tubo endotraqueal ou de traqueostomia”.

Segundo Doran (2011),

Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem são definidos como cuidados de enfermagem direcionados para as necessidades das pessoas ou grupo, nos seus determinantes da saúde, que têm por base fatores organizacionais, de experiência, e o nível de conhecimento elevado, com impacto direto no estado funcional, auto cuidado, controle de sintomas, segurança/ocorrência adversas e satisfação do cliente. Desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e está relacionada com variáveis do cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co morbilidades) variáveis dos enfermeiros (nível de ensino, experiencia, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as ações independentes (intervenções de enfermagem) e ações interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão).

Segundo Dalpezzo (2009),

Cuidados de Enfermagem consistem na prestação de cuidados com segurança, qualidade, ética e colaboração através de um processo individualizado, o qual é planeado e concebido com base nas melhores evidências disponíveis, cujos resultados nos doentes se revelam positivos, em relação à otimização da saúde, redução dos sintomas ou na preparação de uma morte pacífica.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI (Population), quais as variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (Outcomes), com a visitação domiciliária (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados eletrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse) AND (HOME care services OR HOME care services OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com base na problemática das pessoas submetidas a VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos repetidos nas bases de dados, com data anterior a 2002 e todos aqueles sem correlação com o objeto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na seguinte figura.

Fig.1

De seguida são apresentados os 10 artigos selecionados que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respetivas conclusões.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Q.1

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que os doentes submetidos a VNI apresentam necessidades de cuidados que poderão condicionar a sua adesão no domicílio e que consideramos passíveis de associar a seis das variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do interface utilizado na VNI é considerada por Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e randomizado, um dos fatores mais importantes associados à adesão ao tratamento, sua tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta que a interação entre enfermeiro e doente é um fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em colaboração com a equipa multidisciplinar deve avaliar o tipo de máscara que o doente poderá tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em Shee e Green (2003) afirma que a máscara facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode levar a angústia, o que não acontece com a máscara nasal, permitindo um maior controle pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara nasal permite falar ou vomitar sem risco de aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009) citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta que a máscara nasal é mais confortável permitindo expelir secreções, implicando a necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que a máscara nasal é mais adequada a doentes com barba ou bigode, característica que pode aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado em doentes com obstrução nasal (Antonelli e Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

A secura nasal e oral e a congestão nasal são complicações também mencionadas por Pertab (2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No entanto, Pertab (2009) considera que o uso da humidificação pode aumentar as fugas de ar tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British Thoracic Society sugere que a humidificação deve ser usada com precaução porque interfere com os parâmetros do ventilador (De Silva, 2009).

Independentemente do interface usado, o ajuste da máscara deve considerar o conforto do doente, a redução de complicações, como a necrose da pele e controle de outros sintomas (De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

De facto, a complicação mais referenciada pelos autores consultados prende-se com a possibilidade de ocorrer ulceração nasal (Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz, 2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques (2003) numa revisão sistemática de literatura, refere que esta é a complicação mais séria ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada com apósito hidrocolóide, sendo que alguns também referem a importância da alternância dos pontos de pressão da máscara. Uma das causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009) para a ocorrência de ulceração nasal é a necessidade de apertar as tiras de fixação da máscara para que o ajuste seja eficiente com redução de fugas de ar. O facto de esta não ser corrigida está associado à ocorrência de conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática da literatura a distensão gástrica surge como uma das complicações associadas ao uso da VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a distensão gástrica e vómitos a elevadas pressões, podendo conduzir à broncoaspiração também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os doentes como retirar rapidamente a máscara em caso de necessidade de vomitar. O mesmo autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao uso de antieméticos na presença de náuseas.

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis (2006) citando Sawkins (2001) alerta para outras complicações que incluem a desidratação e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC sofriam de desnutrição atribuída a numerosos fatores. A nutrição dos pacientes é considerada por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem intervenções como encorajar o paciente a comer às horas da refeição e remover a máscara nestes períodos, e se necessário, utilizar oxigénio por sonda nasal.

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo alerta para a necessidade de o doente e cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o manuseamento do ventilador, uma vez que situações não previstas podem levar a momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira (2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a importância de promover a correta manutenção e higiene do equipamento.

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é considerado um fator importante na adesão ao mesmo. A informação e apoio psicológico ao doente e cuidador são considerados primordiais para reduzir a ansiedade e conseguir a autonomia do doente (Pertab, 2009), melhorando a sua qualidade de vida.

O sucesso da VNI depende de uma equipa treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira, 2009), contribuindo para a redução do número de internamentos hospitalares (Eng, 2006), diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e Marques, 2003). Pertab (2009) considera essencial a relação e comunicação entre enfermeiro e doente e Barbosa e Marques (2003) acrescenta que o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações.

Tendo por base as variáveis definidas por Doran (2011) e considerando as necessidades de cuidados identificadas anteriormente, podemos inferir os resultados identificados no seguinte quadro:

Fig.2

CONCLUSÃO

Tendo por base o nosso objeto de estudo, realizámos uma análise dos artigos selecionados que nos remetem para os indicadores de necessidades, sendo resolvidos através de intervenções que se traduzem em resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem.

Os artigos selecionados dão relevo à intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação que elevem os cuidados prestados ao doente a um nível de excelência.

Como vimos anteriormente, o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações associadas à VNI, ação que no domicílio só é possível através de ensinos adequados e envolvimento do doente na gestão do seu tratamento. Tendo em conta que os doentes do foro respiratório são muito ansiosos e receiam sempre o pior, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação de empatia e demonstre competência no que diz respeito ao tratamento com VNI. Conseguindo a cooperação e motivação do doente, mais facilmente o sucesso da VNI será atingido.

Face ao exposto, um doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na Prática Profissional

Tendo em conta o crescente número de doentes com doenças respiratórias crónicas, o recurso à VNI fazendo parte do seu tratamento também tenderá a aumentar.

Consideramos ser importante a realização de novos estudos que evidenciem a necessidade de apoio destes doentes no domicílio, por enfermeiros e ainda a formação específica destes profissionais nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barbosa, A.L.; Marques I.R. (2003).  Ventilação Não-Invasiva: implicações para a prática de enfermagem. Revista de Enfermagem. UNISA,  4,  32-36.Acedido em 01 Fevereiro de 2012. Disponível em: http://www.unisa.br/graduacao/biologicas/enfer/revista/arquivos/2003-07.pdf

Canadian Thoracic Society.(2011). Home Mechanical Ventilation – A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline.Acedido em 21 Fevereiro 2012. Disponível em http://www.respiratoryguidelines.ca/sites/all/files/2011_CTS_HMV_Guideline.pdf

Capezuti, E. [et al] (2008).  Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3º ed. New York:  Springer Publishing Company

 Chang, AY. et al (2010). Long-term community non-invasive ventilation.Internal Medicine Journal, 40, 11, 764-771. Retrieved from Medline with Full Text

Comissão Nacional Para Os Cuidados Respiratórios Domiciliários (2010). Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários. Acedido em 01 de Fevereiro de 2012. Disponível em http://www.min-saude.pt/NR/rdonlyres/F70B9B60-56D1-4DCF-B1C1-D83E7586D32F/0/CNCRD_REL1_23_05_2011_vfinal.pdf

Dalpezzo NK. (2009). Nursing care: a concept analysis. Nursing Forum 44, 4, 256-264. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text

De Silva, SJ. (2009). Delivering non-invasive respiratory support to patients in hospital. Nursing Standard,23, 37, 35-39. Retrieved Academic Search Complete

Doran, D.M. ( 2011). Nursing Outcomes- the state of the science. 2ª ed. Canadá: Jones & Bartlett Learning

Eng, D. (2006). Management guidelines for motor neurone disease patients on non-invasive ventilation at home.Palliative Medicine, 20, 69-79. Retrieved from MEDLINE with Full Text

Esquinas, A.M. (2011). Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva – Do hospital ao Domicílio.Espanha: Dr António M. Esquinas Rodríguez.

Ferreira, S. et al (2009). Ventilação não invasiva. Revista Portuguesa de Pneumologia. 15, 4, 655-667.

Guyatt G.H., Rennie D. (2002).Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-based clinical practice. Chicago: American Medical Association.

Jarvis, H. (2006).  Exploring the evidence base of the use of non-invasive ventilation. British Journal Of Nursing, 15, 14, 756-759. Retrieved from Medline with Full Text.

Maciel, Aline Gonçalves; Silva, Faviane Gonçalves; Teixeira, Valéria Cristina Alves (2009). Ventilação Mecânica Não invasiva – O Papel da Assistência em Enfermagem. Acedido em 01 Fevereiro 2012. Disponível em: http://artigos.netsaber.com.br/resumo_artigo_22061/artigo_sobre_ventila%C3%87%C3%83o_mec%C3%82nica_n%C3%83o_invasiva:_o_papel_da_assist%C3%8Ancia_em_enfermagem

Melnyk, B.; Fineout-Overholt, E. (2005).Outcomes and implementation strategies from the first U.S. Evidence-based leadership. 2(3), p113-121;

Pertab, D. (2009). Principles of non-invasive ventilation: a critical review of practice issues. British Journal of Nursing, 18, 16, 1004-1008. Retrieved from Academic Search Complete

Prado, A. et al. (2008). Asistencia ventilatoria no invasive en pediatría. Revista Chilena de Pediatria, 79, 6, 580-592. Retrieved from MedicLatina

Rose, L., & Gerdtz, M. (2009). Review of non-invasive ventilation in the emergency department: clinical considerations and management priorities. Journal Of Clinical Nursing, 18,23, 3216-3224. Retrieved from Academic Search Complete database

Schneider, E. et al. (2006). Comparison of tolerance of facemask vs. Mouthpiece for non-invasive ventilation. Anaesthesia, 61, 1,20-23 Retrieved from Medline with Full Text

Stoltzfus S. (2006). The role of noninvasive ventilation: CPAP and BiPAP in the treatment of congestive heart failure. Dimensions Of Critical Care Nursing,  25,2, 65-70. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text.

Sundling, IM. et al (2009). Patients with ALS and caregivers’ experiences of non-invasive home ventilation. Advances in Physiotherapy, 11, 114-120. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text

Read More
Mar 10, 2013

_______________________________________________________________

THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

_______________________________________________________________

AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

 _______________________________________________________________

ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Adderley, U. (2008, vol. 3). Wound Exudate: What i tis and how to manage it. Wound Essentials. Acedido em 25 de Setembro, 2012, em www.wounds-uk.com/pdf/content_9418.pdf;

  • Baranoski, S. & Ayello, E.A. (2006) O Essencial sobre o Tratamento de Feridas: Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta;

  • Blanes, L. (2004). Tratamento de Feridas. in. Cirurgia vascular: guia ilustrado. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://bapbaptista.com.br/feridasLeila.pdf;

  • Cancela, C., Mateus, C., Dias, J., Sadio, P., Santos, T. (2012). Manual Elcos – Material de Penso 2012-2013: Guia Rápido para a Selecção de Material de Penso. Elcos Sociedade de Feridas;

  • Candido, L. (2006). Livro do feridólogo: Tratamento clinico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://www.feridologo.com.br/aspectoshistoricos.htm;

  • Consenso internacional (2011). Función de las proteasas en el diagnóstico de heridas. Revisión de un grupo de trabajo de expertos. Londres: Wounds International;

  • Dealey, C. (2001). Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu Editora;

  • Elias, C., Miguéns, C., Gouveia, J., Martins, O. (2009). Material de Penso com Acção Terapêutica. Penso – acto de pensar uma ferida. GAIF;

  • European Wound Management Association (EWMA) (2008). Documento de Posicionamiento: Heridas de difícil cicatrización: un enforque integral. Londres: MEP Ltd;

  • Ferreira, A. M., Bogamil, D. D. D., Tormena, P. C. (2008, Julho-Setembro). O Enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado. Arq. Ciências da Saúde, p. 105-109. Acedido em 21 de Outubro, 2012, de www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-15-3/IDN269.pdf;

  • Gibson, D., Cullen, B., Legerstee, R., Harding, K.G., Schultz, G. (2009). MMPs Made Easy: Wounds International. Acedido em 29 de Junho, 2012, de http://www.woundsinternational.com;

  • Guyatt, G. & Rennie, D. (2002). Users’ guides: Essentials of evidence-based clinical pratice. Chicago, Inl: American Medical Association;

  • Menoita, E. (2009, Janeiro nº 82). Feridas crónicas: modulação da actividade das proteínases. Sinais VitaisFormasau;

  • Morison, M. J., Moffatt, C. J., Franks, P. J. (2010). Úlceras de Perna: Uma Abordagem de Aprendizagem Baseada na Resolução de Problemas. Loures: Lusodidacta;

  • Silva, C. T. (2010). Qualidade de vida: relato dos portadores de Feridas submetidos ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/45670/2/DISSERTA%C3%83O%20CARLA%20%020100717.pdf;

  • World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007).  Documento de consenso – Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd.

Artigos da Amostra:

1Abuzakuk, T. M.; Coward, P., Shenava, Y; Kumar, V. S.; Skinner, J. A. (2006). The management of wounds following primary lower limb arthroplasty: a prospective, randomised study comparing hydrofibre and central pad dressings. The Authors. Journal compilation, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11.

14Akrum, A. (2010). Evaluation of a 16-patient study using DryMax® Extra in four leg ulcer clinics. Wounds UK, 7, nº 4. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=31&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2011395805;

3Caroline, D. (2008). Managing wound exúdate: role of Versiva® XC™ gelling foam dressing. Bristish Journal Of Nursing, 1, nº 11. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=17&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

2 Clare, W. (1999). An investigation of the benefits of Aquacel Hydrofibre wound dressing. Bristish Journal Of Nursing, 8, nº 10. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=16&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

9 Cutting, K.F. (2009). Managing wound exudate using a super-absorbent polymer dressing: a 53-patient clinical evaluation. Journal of Wound Care, 18, nº 5. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=26&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

13 Cook, L. (2011). Effect of super-absorbent dressings on compression sub-bandage pressure. British Journal of Community Nursing,16, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=30&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

8 Eming, S.; Smola, H.; Hartmann, B.; Malchau, G.; Wegner, R.; Krieg, T.;, Smola-Hess, S. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials, July, 29, nº19. Acedido em 15 de Setembro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=24&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=mnh&AN=18400293;

11 Faucher, N.; Safar, H.; Baret, M.; Philippe, A.; Farid, R. (2012). Superabsorbent dressings for copiously exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 21, nº 12. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=28&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

12 Godar, S.; Guy, H. (2010). Managing highly exuding wounds with Eclypse® dressings.  Bristish Journal Of Nursing, 19, nº 6. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=29&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

7 Ravnskog, F-A.; Espehaug, B.; Indrekvam, K. (2011). Randomised clinical trial comparing Hydrofiber and alginate Dressings post-hip replacement. Journal of Wound Care, 20, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

6 Tachi, M.; Hirabayashi, S.; Yonehara,Y., Suzuki, Y., Bowler, P. (2004). Comparison of bacteria retaining ability of absorbent wound dressings. International Wound Journal, 1, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

10 Tadej, M. (2009). The use of Flivasorb® in highly exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 18, nº 15. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=27&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

5 Walker, M.; Lam, S.; Pritchard, D.; Cochrane, C. A. (2010). Biophysical properties of a Hydrofiber cover dressing. Wounds UK, 6, nº 1. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=20&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976467;

4 Walker, M.; Parsons, D. (2010). Hydrofiber Technology: its role in exudate management. Wounds UK, 6, nº 2. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=18&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976521.

Read More
Mar 8, 2013

_______________________________________________________________

THE USE OF SODIUM HYPOCLORITE AT 0.5% IN WOUND CARE

EL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO AL 0,5% EN TRATAMIENTO DE HERIDAS

_______________________________________________________________

AUTORES: Ricardo Paço, Luís Simões, Manuel Azevedo, Vítor Santos

Resumo

O soluto de Dakin, tem o seu apogeu na utilização em tratamento de feridas há quase 100 anos atrás, em plena 1ª Guerra Mundial. Surge como antisséptico, no tratamento e prevenção da infecção em feridas, numa época em que não existiam grandes alternativas. Nas décadas seguintes torna-se um antisséptico muito popular, e adquire também função de desbridante, por força da sua acção quimica corrosiva, em tecidos orgânicos. Com o passar do tempo e acompanhando a evolução tecnológica global, também o tratamento de feridas evolui, passando a estar disponíveis produtos que não só substituem o soluto de Dakin, como fazem dele uma opção “barbara” no tratamento de feridas contemporâneo. Ainda assim, o soluto de Dakin reúne ainda hoje alguns “seguidores” fiéis, que para além do fraco argumento da “tradição”, alegam tratar-se de uma opção barata face ao momento sócio-económico, que se vive no nosso país. Assim foi efectuada esta revisão sistemática da literatura com o intuito de reunir evidência que contribua para que no futuro se erradique a prática da utilização do Soluto de Dakin, no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Soluto de Dakin, Feridas, Infecção, Desbridamento

_______________________________________________________________

Abstract

The Dakin solute, has its peak use in the treatment of wounds almost 100 years ago, during World War 1. Emerges as an antiseptic in the treatment and prevention of infection in wounds, at a time when there were no other alternatives. In the following decades become a very popular antiseptic, and also acquires debriding function by virtue of its corrosive chemical action in tissues. With the passage of time and accompanying global technological developments, also wound treatment evolves, with the availability of products that not only replace the solute Dakin, but turn it in an “barbaric” option for wound care in our days. Still, Dakin’s solution meets today some “followers” who still believe and claim, beyond the weak argument of “tradition”, that this is an inexpensive option considering the socio-economic moment of our country. As so we made this systematic Review of literature in order to gather evidence to help ensure that in the future, the practice of using the Dakin solute in the treatment of wounds is eradicated.

Keywords: Dakin solute, wounds, infection, debridement.

_______________________________________________________________

Introdução

As diferentes fases do processo cicatricial têm sido estudadas nos últimos anos de uma forma sistemática com o intuito de perceber os normais acontecimentos celulares e moleculares que levam a que este processo suceda sem distúrbios (Schultz et al., 2003). Assim, dispomos hoje de um conhecimento mais profundo sobre a importância do processo inflamatório, proliferação celular e reparação da matriz extracelular, bem como da remodelação do tecido em fases subsequentes.  No entanto os factores que levam a que uma ferida entre num processo de cronicidade ainda são elusivos, sabendo-se no entanto que envolvem factores locais e sistémicos (Sibbald et al., 2011)

Relativamente à infecção, a evidência actual demonstra que um aumento significativo do número de colónias bacterianas pode levar a um atraso do processo cicatricial pelos danos tecidulares que podem ocorrer (Schultz et al., 2003, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Quando avaliamos os custos de um processo infeccioso descontrolado podemos mencionar os custos directos, imputáveis directamente ao tratamento como o custo hora dos profissionais, exames, apósitos e medicamentos, enquanto que os custos indirectos se podem associar à qualidade de vida do doente e possível abandono de uma actividade laboral (Franks, 2006, White et al., 2006). É urgente conseguir estruturar uma resposta coerente e válida para minimizar os custos imputáveis a um processo cicatricial prejudicado por um processo infeccioso descontrolado.

Uma forma disponível para conseguir destruir, inibir ou reduzir o número de microorganismos que podem afectar o normal decurso do processo cicatricial será a utilização de  antisépticos tópicos. Estes antisépticos estão disponíveis sobre a forma de diferentes compostos químicos, cada um com as suas características específicas. A sua utilização, pelo seu largo espectro de actividade consegue agir sobre bactérias, fungos, vírus, protozoários e até mesmo priões ao contrário dos antibióticos que tendem a ser muito específicos (Thomas et al., 2009).

No entanto a utilização de antisépticos tópicos tem sido uma área de preocupação desde há muitos anos. Argumenta-se que estes podem acarretar distúrbios para o funcionamento celular normal afectando a reparação tecidular (Doughty, 1994, Wilson et al., 2005, Drosou et al., 2003).

Relativamente ao Soluto de Dakin, a sua utilização remonta ao inicio do século passado em que Dakin e Carrel advogaram o uso desta solução nos feridos de guerra com lesões extensas e conspurcadas (Cornwell et al., 2010). Hoje a sua utilização mantém-se envolvida de controvérsia, uma vez que na sua concentração normal é uma solução citotóxica, promovendo a degradação de colagenio e diminuição da actividade dos fibroblastos (Vick et al., 2009). O Soluto de Dakin é ainda uma solução muito utilizada no nosso País, sendo por isso emergente avaliar o impacto que esta opção pode causar nos nossos doentes, bem como instituições e sociedade.

Objectivo

Esta revisão tem como objectivo avaliar o impacto da utilização da solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (apresentação normal), conhecida como Soluto de Dakin no tratamento de feridas.

 Metodologia de pesquisa

Foram pesquisadas diferentes bases de dados (PubMed, Cochrane library e CINAHL). Os estudos recuperados foram temporalmente limitados, desde Janeiro de 1990 até Maio de 2011. Inicialmente limitou-se a busca para estudos randomizados comparativos, mas dada a pouca quantidade e pertinência de artigos recuperados este limite foi excluído, sendo alargado também para estudos de caso. Inicialmente foram recuperados muitos artigo relativos a estomatologia, sendo posteriormente utilizado o operador boleano “NOT” junto dos termos MeSH associados a estomatologia para os eliminar dos resultados de pesquisa. Foram também recuperados artigos relevantes com recurso ás bibliografias dos trabalhos recuperados. Os artigos foram avaliados relativamente à sua construção e pertinência com recurso ás ferramentas CASP, sendo posteriormente incluídos ou não, desta revisão.

Foram encontrados um total de 25 artigos relativamente á utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas sendo os resultados discutidos seguidamente.

Análise PICO

Questão

Qual a efectividade da utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas?

Tab.1

Limites Aplicados

Tab.2

Bases de dados consultadas

Tab.3

Motivo para a pesquisa nas diferentes bases de dados

Foi conduzida uma pesquisa nas principais bases de dados sobre trabalhos publicados que avaliassem a utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas. Esta pesquisa foi transversal a estes variados repositores por forma a minimizar a possibilidade de viézes nas conclusões. Durante as pesquisas efectuadas verificou-se uma repetição sistemática na indexação a artigos pertinentes. Foi feita pesquisa também na Scopus, mas devido a problemas técnicos do operador não foi possível guardar os métodos de pesquisa pelo que esses resultados não são incluídos. Foi conduzida pesquisa na SIGLE mas sem obtenção de resultados pertinentes.

As estratégias complementares utilizadas são referenciadas na tabela seguinte.

Tab.4

Metodologia de pesquisa e número de resultados

Tab.5

Discussão

Resultados da pesquisa:

Por definição uma ferida é um insulto traumático á integridade corporal, sendo qualquer traumatismo adicional um obstáculo que apenas poderá atrasar o processo cicatricial (Rodeheaver and Ratliff, 2007).

O Soluto de Dakin já foi considerado como a opção mais avançada para o tratamento de feridas embora tenha sido no inicio da I Guerra Mundial  em que o cenário de guerra era caracterizado por feridas resultantes de explosões causando lesões extensas, fracturas e exposição de órgãos. Este cenário, decorria num contexto de salubridade baixo em que os soldados lutavam também contra a lama, parasitas e disenteria (King, 2008). Tendo em consideração este cenário não será difícil aceitar uma solução com as características do Soluto de Dakin como um excelente método para prevenir infecções que de outro modo conduziriam a amputações e morte.

Com o decorrer dos anos e após a revolução iniciada por meados de 1960 (Winter, 1962), novas perspectivas e preocupações emergem relativamente aos métodos utilizados no tratamento de feridas.

Relativamente ao Soluto de Dakin essas preocupações são direccionadas à sua citotixicidade e possível efeito deletério na actividade celular e consequentemente no processo cicatricial. Foram variados os estudos recuperados na revisão feita neste documento que tentam responder a este problema (Tabela 6).

Tab. 6

É perceptível uma inconsistência nos resultados encontrados, que poderá ser devido a uma multiplicidade de factores:

  • Diferentes tipos celulares que podem responder de forma diferente aos solutos;
  • a composição diferente do hipoclorito de sódio a nível de solução;
  • diferenças no pH;
  • temperatura a que os estudos foram realizados;
  • tempo de exposição;
  • factores que podem completamente alterar os resultados laboratoriais, como a presença de sangue, exsudado purulento e diferentes bactérias presentes. As designações utilizadas de citotoxicidade e viabilidade celular podem ser alvo de diferentes conclusões na interpretação dos trabalhos. (Vick et al., 2009)

No entanto e apesar dos resultados considerados nos estudos podemos inferir que concentrações de 0,5 a 1% promovem a destruição celular o que funciona como uma contra indicação para a sua utilização (Brennan and Leaper, 1985, Cooper et al., 1991). A apresentação comercial do soluto de Dakin é de 0,5%, sendo por isso citotoxica. Outros autores advogam a utilização de menores concentrações tais como 0,005% a 0,057% (Lindfors, 2004, Vick et al., 2009, Lineaweaver et al., 1985, Heggers et al., 1991) as quais não são promovem a destruição celular, mantendo a actividade bactericida. Esta opção parece ser uma solução viável, por preservar as células, no entanto existe uma diminuição da função e actividade celular com concentrações tão baixas como 0,025% (Kozol et al., 1988), inviabilizando a utilização do Dakin, mesmo a baixas concentrações.

Um dos trabalhos recuperados (Cannavo et al., 1998) compara a utilização do hipoclorito de sódio com o alginato de cálcio e um outro apósito combinado no tratamento de deiscências de feridas abdominais. O autor conclui que a utilização do hipoclorito de sódio, além de provocar maior nível de dor e insatisfação perante os doentes é também o que economicamente fica mais dispendioso. Esta avaliação de custos foi baseada nos custos de materiais, tempo gastos pelos profissionais e tempo até finalizar o protocolo.

Conclusão

Considerando que a limpeza e desinfecção das feridas são de importância crucial no decorrer do processo cicatricial, estes procedimentos devem ser o mais atraumáticos possíveis. Enquanto que a limpeza consiste na utilização de fluídos para a remoção de contaminantes e agentes pro inflamatórios da superfície da ferida, a desinfecção tem como objectivo a remoção de microorganismos que fisiologicamente competem com as células no leito da lesão por nutrientes e oxigénio e que libertam resíduos metabólicos, toxinas e enzimas.

A remoção de tecido desvitalizado e exsudado são inquestionavelmente importantes para a diminuição do número de microorganismos por forma a optimizar o leito da ferida para um decurso normal do processo cicatricial.

Não é  objectivo deste trabalho fazer uma meta-análise dos diferentes estudos relativamente ao efeito da Solução de Dakin no processo cicatricial, mas sim analisar independentemente as diferentes conclusões a que chegaram os autores dos trabalhos que visavam este tema.

A prática no nosso País consiste generalizadamente na aplicação da solução não diluída a 0,5%. Todos os estudos demonstraram os efeitos prejudiciais que esta concentração tem a nível celular. Aparentemente, uma solução diluída poderá trazer benefícios e reduzir a citotoxidade do Soluto de Dakin, mas a evidência quanto á sua utilização ainda é escassa e a que existe demonstra que as células apesar de não serem destruídas não desempenham a sua correcta função (Kozol et al., 1988).

Muitos autores desaconselham a utilização da solução de Dakin (Rodeheaver and Ratliff, 2007, Sarvis, 2007, Parcells et al., 2009, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Outros, que obtiveram resultados mais optimistas referem ser necessária mais evidência para um prática segura ou utilizações muito criteriosas (Lindfors, 2004, Cornwell et al., 2010). Os mesmos autores que advogam a possibilidade   extremamente criteriosa e não generalizada referem que se obtém maior eficácia quando a muda do apósito com soluto de dakin é efectuada duas vezes por dia (Cornwell et al., 2010), o que sem dúvida vai aumentar o uso de recursos inviabilizando de novo o tratamento.

Nos últimos anos temos observado o aparecimento de uma miriade de soluções para o tratamento de feridas. Muitas destas novas possibilidades têm como alvo o tecido necrótico que é muitas vezes abordado com a utilização do Soluto de Dakin. Estas opções são suportadas por vários tipos de trabalhos académicos e clínicos que os justificam como uma opção válida e eficaz.

Como conclusão e com base nos trabalhos recuperados das bases de dados e aqui apresentados sugerimos a exclusão do Soluto de Dakin a 0,5%, sendo substituído por outras alternativas potencialmente menos nocivas e economicamente mais viáveis.

Bibliografia

BRENNAN, S. S. & LEAPER, D. J. (1985) The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the rabbit ear chamber. Br J Surg, 72, 780-2.

CANNAVO, M., FAIRBROTHER, G., OWEN, D., INGLE, J. & LUMLEY, T. (1998) A comparison of dressings in the management of surgical abdominal wounds. J Wound Care, 7, 57-62.

COOPER, M. L., LAXER, J. A. & HANSBROUGH, J. F. (1991) The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma, 31, 775-82; discussion 782-4.

CORNWELL, P., ARNOLD-LONG, M., BARSS, S. B. & VARNADO, M. F. (2010) The use of Dakin’s solution in chronic wounds: a clinical perspective case series. J Wound Ostomy Continence Nurs, 37, 94-104.

DOUGHTY, D. (1994) A rational approach to the use of topical antiseptics. J Wound Ostomy Continence Nurs, 21, 224-31.

DROSOU, A., FALABELLA, A. & KIRSNER, R. S. (2003) Antiseptics on Wounds: An Area of Controversy. Wounds, 15, 17.

FRANKS, P. J. (2006) Cost Effectiviness in Wound Care. European Dermatology Review.

HEGGERS, J. P., SAZY, J. A., STENBERG, B. D., STROCK, L. L., MCCAULEY, R. L., HERNDON, D. N. & ROBSON, M. C. (1991) Bactericidal and wound-healing properties of sodium hypochlorite solutions: the 1991 Lindberg Award. J Burn Care Rehabil, 12, 420-4.

KING, M. (2008) Our historical roots: Dr Richard Drysdale Dakin, DSc, and his solution. J Wound Ostomy Continence Nurs, 35, 289-92.

KOZOL, R. A., GILLIES, C. & ELGEBALY, S. A. (1988) Effects of sodium hypochlorite (Dakin’s solution) on cells of the wound module. Arch Surg, 123, 420-3.

LINDFORS, J. (2004) A comparison of an antimicrobial wound cleanser to normal saline in reduction of bioburden and its effect on wound healing. Ostomy Wound Manage, 50, 28-41.

LINEAWEAVER, W., HOWARD, R., SOUCY, D., MCMORRIS, S., FREEMAN, J., CRAIN, C., ROBERTSON, J. & RUMLEY, T. (1985) Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg, 120, 267-70.

PARCELLS, J. P., MILESKI, J. P., GNAGY, F. T., HARAGAN, A. F. & MILESKI, W. J. (2009) Using antimicrobial solution for irrigation in appendicitis to lower surgical site infection rates. Am J Surg, 198, 875-80.

RODEHEAVER, G. T. & RATLIFF, C. R. (2007) Wound cleansing, wound irrigation, wound desinfection. IN KRASNER, D. L., RODEHEAVER, G. T. & SIBBALD, G. (Eds.) Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed., Malvern, Pa: HMP Communications.

SARVIS, C. M. (2007) Using antiseptics to manage infected wounds. Nursing, 37, 20-1.

SCHULTZ, G. S., SIBBALD, R. G., FALANGA, V., AYELLO, E. A., DOWSETT, C., HARDING, K., ROMANELLI, M., STACEY, M. C., TEOT, L. & VANSCHEIDT, W. (2003) Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen, 11 Suppl 1, S1-28.

SIBBALD, R. G., COUTTS, P. & WOO, K. Y. (2011) Reduction of bacterial burden and pain in chronic wounds using a new polyhexamethylene biguanide antimicrobial foam dressing-clinical trial results. Adv Skin Wound Care, 24, 78-84.

SIBBALD, R. G., WOO, K. & AYELLO, E. A. (2006) Increased bacterial burden and infection: the story of NERDS and STONES. Adv Skin Wound Care, 19, 447-61; quiz 461-3.

THOMAS, G. W., RAEL, L. T., BAR-OR, R., SHIMONKEVITZ, R., MAINS, C. W., SLONE, D. S., CRAUN, M. L. & BAR-OR, D. (2009) Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics. J Trauma, 66, 82-90; discussion 90-1.

VICK, L. R., PROPST, R. C., BOZEMAN, R. & WYSOCKI, A. B. (2009) Effect of Dakin’s solution on components of a dermal equivalent. J Surg Res, 155, 54-64.

WHITE, R. J., CUTTING, K. & KINGSLEY, A. (2006) Topical antimicrobials in the control of wound bioburden. Ostomy Wound Manage, 52, 26-58.

WILSON, J. R., MILLS, J. G., PRATHER, I. D. & DIMITRIJEVICH, S. D. (2005) A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes. Adv Skin Wound Care, 18, 373-8.

WINTER, G. D. (1962) Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature, 193, 293-4.

Read More
Mar 7, 2013

_______________________________________________________________

SKIN IN THE ELDERLY

PIEL EN PERSONAS MAYORES

_______________________________________________________________

AUTORES: Elsa Menoita, Vítor Santos, Ana Sofia Santos

Resumo

A pele é considerada um dos órgãos que mais sofre transformações à medida que a idade avança. Assim, manter a integridade cutânea é de extrema importância para que o organismo se possa defender das diversas alterações ou mudanças às quais a pessoa esteja exposta (DUARTE et al, 2000). O envelhecimento pode ser definido como um processo biológico no qual ocorrem alterações das características morfológicas e fisiológicas no organismo vivo ao longo do tempo.

Segundo Oriá et al (2003), a pele apresenta, com o avançar da idade, diminuição da espessura epiderme-derme; redução da elasticidade e da secreção de sebo pelas glândulas sebáceas; resposta imunológica comprometida; decréscimo do número de glândulas sudoríparas; diminuição do leito vascular com fragilidade dos vasos sanguíneos. Assim, evidencia-se a necessidade de cuidados específicos para a pele do idoso que atendam às alterações do sistema tegumentar.

 Palavras-chave: Pele, Envelhecimento Cutâneo, Pessoa Idosa.

_______________________________________________________________

Abstract

The skin is considered an organ that suffers most changes as age advances. Thus, maintaining skin integrity is extremely important for the body to be able to defend the various modifications or changes to which the person is exposed (Duarte et al, 2000). Ageing can be defined as a biological process in which changes occur morphological and physiological characteristics of the living organism over time.

According Oriya et al (2003), presents the skin, with advancing age, thinning of the epidermis, dermis, decreased elasticity and sebum secretion by the sebaceous glands, impaired immune response, decrease the number of sweat glands; decreased fragility of the vascular bed to blood vessels. Thus, it is evident the need of specific care for the skin of the elderly that meet the changes of the integumentary system.

 Keywords: Skin, Skin Aging, Elderly.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A pele é considerada um dos órgãos que mais sofre transformações à medida que a idade avança. Assim, manter a integridade cutânea é de extrema importância para que o organismo se possa defender das diversas alterações ou mudanças às quais a pessoa esteja exposta (DUARTE et al, 2000).

O envelhecimento pode ser definido como um processo biológico no qual ocorrem alterações das características morfológicas e fisiológicas no organismo vivo ao longo do tempo.

Segundo Oriá et al (2003), a pele apresenta, com o avançar da idade, diminuição da espessura epiderme-derme; redução da elasticidade e da secreção de sebo pelas glândulas sebáceas; resposta imunológica comprometida; decréscimo do número de glândulas sudoríparas; diminuição do leito vascular com fragilidade dos vasos sanguíneos. Assim, evidencia-se a necessidade de cuidados específicos para a pele do idoso que atendam às alterações do sistema tegumentar.

1. ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

Papaléo e Borgonovi (1999) definem o envelhecimento como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam a perda gradual da capacidade de adaptação da pessoa ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e consequentemente maior incidência de processos patológicos.

Os tecidos gradualmente passam por mudanças de acordo com a idade, sendo que, na pele, essas alterações são mais facilmente reconhecidas, conforme já referido (SANTANA et al, 2003).

Divide-se o envelhecimento cutâneo em:

  • Intrínseco ou cronológico;
  • Extrínseco ou fotoenvelhecimento.

Ambos apresentam sinais diferentes e diferem, também, na visualização microscópica.

O fotoenvelhecimento é uma entidade distinta do envelhecimento cutâneo cronológico. Pode ser identificado mesmo em pessoas muito jovens. Não tem uma proporcionalidade obrigatória com a idade.

1.1. MECANISMOS ASSOCIADOS AO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

De seguida, abordar-se-á, alguns mecanismos que desencadeiam o envelhecimento cutâneo.

Encurtamento e rutura dos telómeros

O envelhecimento intrínseco ou cronológico é um evento programado, e está, em parte, associado ao encurtamento dos telómeros. Os telómeros são sequências de repetições nucleopeptídicas presentes no final dos cromossomas. Como a DNA-polimerase não consegue transcrever a sequência final das bases presentes no ADN durante a replicação, o tamanho telomérico vai-se reduzindo a cada mitose. Com a ausência dos telómeros, após várias divisões há a interrupção da divisão celular e consequentemente o envelhecimento celular (RABE et al, 2006).

A telomerase – uma enzima ribonucleoproteica – impede esse encurtamento do telómero e, consequentemente, o envelhecimento celular. Contudo, a atividade da telomerase é reduzida com o avanço da idade.

Stress Oxidativo

A exposição à radiação ultravioleta (UV) desencadeia dois fatores relacionados com o fotoenvelhecimento: mutação mitocondrial e indução de metaloproteinases da matriz (MMP).

Nas células, os códigos proteicos são armazenados nos núcleos e nas mitocôndrias. As mitocôndrias contêm múltiplas cópias de ADN (mitocondrial) e as células contêm inúmeras mitocôndrias, produtoras de adenosina-trifosfato (ATP) – molécula energética.

As espécies reativas de oxigénio (EROS – em inglês: reactive oxygen species: ROS), também designados de radicais livres, são moléculas que podem danificar outras moléculas, como os lípidos, proteínas e também o próprio ADN. As ERO desencadeiam stress oxidativo, capazes de produzir danos nas células parenquimatosas e endoteliais dos mais diversos tecidos e órgãos.

De acordo com Koch et al (2000), foram observadas mais mutações no ADN mitocondrial em peles foto-expostas, do que em peles protegidas do sol.

A UV penetra a pele e, de acordo com o comprimento de onda, interage com as diferentes células localizadas nas diferentes camadas. A radiação de ondas curtas (UVB: 290-320nm) é mais absorvida na epiderme e afeta predominantemente os queratinócitos, enquanto as ondas mais longas (UVA: 320-400nm) penetram de modo mais profundo e atingem não só os queratinócitos da epiderme, como, também, os fibroblastos da derme (Figura nº9) (KRUTMANN, 2001).

Cada tipo de onda atua de modo específico. A radiação UVA é responsável por cerca de 67% da geração de radicais livres no estrato córneo. Esta age indiretamente através da geração de EROS que atuam na ativação de fatores envolvidos na transcrição do ADN. Esse processo resulta em mutações no ADN mitocondrial (HERNANDEZ-PIGEON et al, 2007). A UVB, por sua vez, também gera espécies de EROS, porém, tem uma ação mais no ADN. Os UVB são absorvidos pelo ADN e provocam a sua mutação (STEGE et al, 2000). Essa interação cria foto-produtos como pirimidinas, que podem estar relacionadas a lesões cutâneas pré-malignas.

Havendo uma sobrecarga de EROS por exposição à UV, verifica-se uma ativação das quinases, que aumentam a expressão e ativam fatores de transcrição como a proteína 1 (AP-1) e o fator kB de transcrição nuclear (NF-kB) (LANDAU, 2007).

A AP-1 ativada estimula a transcrição de genes de enzimas desintegradoras da matriz, como as metaloproteinases da matriz, nomeadamente as MMP1, MMP3, MMP9. A MMP1 cliva os colagénios tipo I e tipo III da pele, preparando-os para serem degradados pelas MMP3 e MMP9. Nesse processo ocorre também redução do colagénio VII, importante componente da juncão dermo-epidermica (LANDAU, 2007).

O NFkB ativado, por sua vez, estimula citoquinas pró-inflamatórias (como o Factor de Necrose Tumoral α – TNF – α e a Interleucina-1β – IL-1 β -), que promovem a produção de MMPs, elastase, e EROS, que por sua vez, vão fomentar os processos catabólicos e de apoptose.

Deste modo, com um aumento de metaloproteinases da matriz verifica-se um incremento de processos de degradação da maioria das proteínas, do tecido conjuntivo, presentes na matriz, como, por exemplo, o colagénio.

É, ainda, importante referir que, os danos foto-oxidativos acumulativos, gerando uma sobrecarga de EROS, aceleram o encurtamento dos telómeros.

Glicolisação

A glicolisação é uma reação não-enzimática, entre proteínas e glicose ou ribose que gera os produtos AGE (advanced glycation end product, na língua inglesa). Sabe-se que, os AGE contribuem para acelerar o fotoenvelhecimento por precipitar a apoptose dos fibroblastos, desencadeando a glicolisação do colagénio que colabora para a sua degeneração e a consequente alteração mecânica dérmica. Este processo, também, ocorre na biologia da ferida diabética.

 1.2. ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS

 Convém ressalvar que, independentemente da idade da pessoa, a espessura total da pele, espessura relativa da epiderme e derme, distribuição e fenótipo da população celular na derme, presença de anexos cutâneos e densidade da microvasculatura e de nervos variam conforme a localização do corpo (SANTANA et al, 2003). Contudo, na maior parte das pessoas, a radiação UV é a responsável pela maioria das alterações cutâneas que caracterizam o envelhecimento, assim como pela distribuição destas alterações, que se observam em áreas habitualmente expostas ao sol e não em áreas não expostas.

Com o aumento da idade, a pele tende a tornar-se flácida e fina, sendo caracterizada por decréscimo do tamanho dos queratinócitos e diminuição da proliferação celular no estrato basal (PAPALÉO, 2005). De acordo com Makrantonaki e Zouboulis (2007), a taxa de proliferação dos queratinócitos declina de 30% a 50% entre os 30 e os 80 anos. Para os mesmos autores, a epiderme diminui de espessura cerca de 5% a 30% a partir dos 60 anos de idade.

No envelhecimento intrínseco não se verificam acentuadas alterações na população celular dos melanócitos, contudo, perante o foto-envelhecimento há alterações da densidade melanocítica, favorecendo o desenvolvimento de efelides, lentigos, leucodermia, entre outras alterações, que serão posteriormente explanados.

As células de Langerhans diminuem cerca de 70% durante o início da fase adulta até à velhice.

Alguns trabalhos têm demonstrado uma menor adesão entre a derme e a epiderme, garantindo uma menor resistência à pele da pessoa idosa (ACCURSIO et al, 2001). A junção dermo-epidérmica (JDE) é menos espessa e frágil na pessoa idosa, pois vai perdendo a arquitetura axial-vertical das fibras elásticas nas papilas dérmicas que prendem a epiderme, com acentuada e evidente fragmentação dessas fibras. Assim, verifica-se um aplanamento da junção dermo-epidérmica, sendo esta uma das características principais da pele envelhecida, constituindo o fenómeno mais típico e consistente do envelhecimento cutâneo. Deste modo, este aplanamento da junção entre os dois tecidos está relacionado com a diminuição da altura, ou mesmo desaparecimento das papilas dérmicas e das cristas epidérmicas interpapilares, precisamente por fragmentação das fibras elásticas.

De acordo com Zimbler et al (2001), o achatamento da junção dermo-epidérmica ocorre tanto no fotoenvelhecimento como no envelhecimento cronológico. A consequência fisiológica deste achatamento é a suscetibilidade aumentada para a ocorrência de quebras cutâneas.

Um estudo da pele na região abdominal mostrou que a área de superfície da JDE diminuiu de 2,64 mm2 em pessoas com idades de 21 a 40 anos para 1,90 mm2 em pessoas de 61 a 80 anos (SUMINO et al, 2004).

Esta perda de área de superfície da JDE pode conduzir à fragilidade aumentada da pele e também resultar em menor transferência de nutrientes entre derme e epiderme (SUMINO et al, 2004).

As pessoas com 65 anos de idade ou mais demonstram perda de aproximadamente 20% da espessura da derme, que pode favorecer a penetração de agentes infeciosos, assim como a formação de quebras cutâneas.

Verificam-se alterações no tecido conjuntivo, este que atua como alicerce estrutural para epiderme, implicam, por corolário, mudanças na aparência externa, refletidas no estrato córneo.

As modificações das fibras de colagénio e elastina ao longo da vida estabelecem uma base morfológica substancial para compreender as adaptações bioquímicas e biomecânicas da pele com a idade. A espessura da pele e as suas propriedades elásticas não dependem apenas da quantidade de fibras presentes na derme, mas também de sua organização estrutural (SANTANA et al, 2003).

As modificações observadas na derme durante o processo de envelhecimento são das mais relevantes, sendo de salientar, em relação à pele não exposta, uma diminuição da espessura da derme com rarefação celular tanto em fibroblastos como em mastócitos. Na pele exposta constata-se, numa fase precoce, um aumento do número de mastócitos e um decréscimo do número de fibroblastos, sendo alguns hiperplásicos, reduzindo, assim, a produção de colagénio, e aumentando a sua degradação.

De acordo com Ferolla (2007), verifica-se um aumento da atividade proteolítica e, consequentemente, da degradação do colagénio. O número de fibroblastos está reduzido, alterando a capacidade de biossíntese de colagénio.

No fenómeno do envelhecimento cronológico, a pele apresenta diminuição de fibras elásticas, causada pela fragmentação e desintegração.

Oria et al (2003) observaram fragmentação acentuada das fibras elásticas em toda a extensão da derme no grupo de pessoas idosas, em contraste com o aspeto contínuo das fibras elásticas do grupo jovem. As fibras elásticas no primeiro grupo apresentavam-se mais frouxamente dispersas e com uma diminuição no entrançamento em relação às fibras de colagénio.

A pele envelhecida por influência de fatores extrínsecos como exposição crónica a radiação UV, fumo, toxinas químicas e circunstâncias climáticas, favorecem o aumento progressivo do número, da fragmentação e da porosidade das fibras elásticas na derme e uma evidente diminuição e degeneração das fibras de colagénio (MOI, 2004; ORIA et al, 2003). Os UVA penetrando até à derme reticular estimulam os fibroblastos a produzir um excesso de fibras elásticas anormais. No foto-envelhecimento sobressai, na derme, a elastose actínica que se caracteriza por uma modificação marcada das fibras do sistema elástico, que será à posteriori paulatinamente descrito.

As alterações estruturais e arquitetónicas das fibras elásticas que ocorrem com o avançar da idade tornam vulnerável o sistema de colagénio às forças mecânicas, como a fricção e cisalhamento. Como consequência, as fibras de colagénio submetidas a uma maior deformação, e uma vez que representam um elemento de resistência, podem acabar por romper-se, e desenvolver-se quebras cutâneas (QUINTAS et al, 2000).

Além das proteínas fibrosas de suporte, os glicosaminoglicanos, da matriz extracelular da derme, sofrem também alterações importantes no decorrer do envelhecimento, tanto em pele exposta como em pele não exposta à radiação solar. Os estudos bioquímicos efetuados demonstram que, na pele, ao longo da idade, há diminuição do conteúdo total de glicosaminoglicanos, como o sulfato de dermatano e o ácido hialurónico, aumentando os espaços entre as fibras, e diminuindo a capacidade de reter moléculas de água e iões, com menos propriedades de hidratação e capacidade migratória das células.

Observou-se uma correlação positiva e significativa da espessura da derme e epiderme em relação ao IMC, podendo ser justificada pelo fato das células precisarem de energia para exercerem suas funções e permanecerem vivas. Assim, o fornecimento de substratos energéticos poderia favorecer a proliferação celular, contribuindo com o aumento quantitativo de células no epitélio (ROUBENOFF et al, 2000).

As estruturas anexas diminuem de tamanho e em número. As glândulas sudoríparas tornam-se menores e menos ativas (ERSSER et al 2009), resultando numa pele mais seca. Também, as glândulas sebáceas apresentam uma diminuição na sua produção de secreção até 60%, ao longo da vida. Esta diminuição da lubrificação natural pode provocar xerose cutânea – Xerosis cútis – e ser um fator contribuinte para o desenvolvimento de quebras cutâneas (LEBLANC e BARANOSKI, 2011). Estudos desenvolvidos por Brillhart (2005) e White et al (1994) revelaram que os cuidados de higiene prestados às pessoas idosas por rotina com o vulgo sabonete com pH alcalino, contribui para a secura da pele, tornando-a mais suscetível a desenvolver quebras cutâneas.

Depois dos 30 anos de idade, o número e o tamanho das fibras musculares começam, progressivamente, a reduzir, contribuindo para a diminuição da massa músculo-esquelética. Na pessoa idosa, este processo é agravado com o ciclo de inatividade, favorecendo o desenvolvimento de sarcopenia.

1.3. MANIFESTAÇÕES CLINICAS

A diminuição de espessura da epiderme e derme e a diminuição da gordura subcutânea manifesta-se fisicamente em rugas. De acordo com Zimbler et al (2001), não existe consensualidade na literatura relativamente à nomenclatura rugas, havendo menção a ritides, linhas, sulcos e dobras. Neste manual, optou-se pela terminologia rugas.

O envelhecimento intrínseco é caracterizado por atrofia da pele, traduzindo-se em rugas finas.

Cerca de 85% das rugas na pele envelhecida deve-se ao envelhecimento extrínseco. Estas caraterizam-se por serem profundas.

As rugas finas devem-se ao adelgaçamento da epiderme e da derme superior criando um tipo de tecido parecido com “folha de papel”, resultando em rugas entrecortadas. Estas podem-se dividir em rugas estáticas ou dinâmicas.

As rugas estáticas surgem na ausência do movimento e representam a fadiga das estruturas que compõem a pele. As rugas gravitacionais são rugas estáticas que decorrem do envelhecimento resultando na queda das estruturas da face. A gravidade provoca a queda da pele, principalmente, do supercílio e músculos do terço inferior da face com perda do contorno da mandibula, aparecimento do sulco mento-labial e flacidez cervical. Ocorre atrofia e perda da função muscular dos orbiculares e masséter. Os músculos da mímica facial enfraquecem-se, com aprofundamento do sulco nasogeniano.

As rugas dinâmicas são decorrentes de movimentos repetitivos dos músculos da face. As rugas relacionadas com os músculos são causadas por movimentos repetidos que criam marcas na epiderme e na maior parte da derme. De acordo com Peyrefitte et al (1998), as rugas dinâmicas podem-se apresentar e desenvolver da seguinte forma:

a) As rugas da testa resultam da contração do músculo frontal. Elas são horizontais, perpendiculares ao músculo frontal e são as primeiras a surgir.

b) Agravamento do aprofundamento dos sulcos nasogenianos devido à ação dos músculos elevadores do lábio superior e dos zigomáticos.

c) O músculo orbicular das pálpebras provoca ao se contrair, rugas radiais ao ângulo externo dos olhos.

d) As rugas em torno da boca são causadas pelas contrações do orbicular dos lábios.

e) As rugas horizontais e verticais da raiz do nariz desenvolvem-se sob a ação dos músculos piramidal para as horizontais e superciliar para as verticais.

As rugas podem ser classificadas em classes ou tipos. Faremos menção à classificação de Fitzpatrick e de Glogau.

Existe a classificação de rugas estabelecida por Fitzpatrick (1996):

  • Classe I: Rugas finas; elastose leve: discretas alterações da textura da pele com linhas subtilmente acentuadas.
  • Classe II: Rugas finas/moderada profundidade; número moderado de rugas; elastose moderada: com translucidez amarela sob luz direta.
  • Classe III: Várias rugas profundas e linhas numerosas, com ou sem pregas cutâneas excessivas; elastose grave, multipapular e confluente, com pele, amarela espessa, ou consistente com cutis rhomboidalis.

Glogau (1996) propõe um outro sistema de classificação para rugas com quatro níveis:

Tipo I: sem rugas

  • Fotoenvelhecimento inicial;
  • Pequenas mudanças de pigmentação;
  • Pele fina, com pouca espessura;
  • Rugas mínimas;

Tipo II: rugas em movimento

  • Fotoenvelhecimento intermediário/moderado;
  • Pequenas manchas marrons na pele;
  • Espessura da pele mais grossa em alguns pontos, possível de ser sentida pelo tato, mas invisível;
  • Linhas começam a aparecer com o sorriso;

Tipo III: rugas em repouso

  • Fotoenvelhecimento avançado;
  • Perda de cor e varizes em algumas localizações;
  • Pele espessa em alguns pontos, visível;
  • Rugas mesmo visíveis quando o rosto está em repouso;

Tipo IV: rugas visíveis.

  • Fotoenvelhecimento severo;
  • Cor da pele amarelo-acinzentada;
  • Enrugado por completo, nenhuma pele normal.

Verifica-se frequentemente ptose palpebral na pessoa idosa, estando associada a alterações palpebrais locais, e não a causas neurológicas, neuromusculares ou congénitas.

Blefaroptose ou ptose é o termo usado para descrever quando a margem palpebral superior está situada a um nível mais baixo do que o normal. Geralmente a ptose é definida na posição primária do olhar (PPO). A distância entre o centro pupilar e a margem palpebral superior em PPO normalmente é de 3,5. ±0,9 mm (FRUEH, 1984). Porém, nas pessoas com ptose, é igual ou menor a 2 mm.

A ptose adquirida mais comum é a aponeurótica causada pela desinserção do levantador da pálpebra superior de suas aderências ao tarso superior (GAUSAS e GOLDSTEIN, 2002). Este tipo de ptose, também, é designado de involucional ou senil, pois acomete principalmente pessoas idosas.

Na pele envelhecida, verificam-se, também, alterações na microvasculatura, com fragilidade na parede do lúmen vascular, desenvolvendo-se, frequentemente, telengectasias e púrpura senil.

A pele apresenta-se espessa, amarelada, seca, com alterações associadas como as fotodermatoses.

Elastose Solar

Figura 1

A elastose solar ou actínica é causada por um aumento progressivo do número, da fragmentação e da porosidade das fibras elásticas na derme, conforme já referido. É caracterizada pelo espessamento e consistência coriácea da pele, com cor amarelada e superfície sulcada como casca de laranja. A pele da face posterior do pescoço pode-se tornar espessa e com sulcos profundos, como que desenhando uma malha de losangos (cutis rhomboidalis nuchae).

Efélides

Figura 2

As efélides (vulgarmente designadas por sardas) são representadas por alterações dos melanossomas e da produção de melanina.

 

Lentigos Solares

Figura 3Os lentigos solares, por vezes, constam na literatura, mas impropriamente, de lentigo senil ou mancha senil. São causados pela ação de UV, em que ocorre um aumento do número e da atividade dos melanócitos, ou seja, trata-se de uma fotodermatose por irritação primária progressiva. Caracterizam-se por manchas de cor castanho-clara a escura e que surgem nas áreas do corpo expostas ao sol.

Leucodermia Gutata

Figura 4

Figura nº 4 – Leucodermia gutata

A leucodermia Gutata trata-se de uma lesão hipocrómica, em geral circular, que ocorre de forma múltipla nas áreas expostas à luz solar. É causada pela destruição do melanócito naquela região pela radiação UV.

Queratose Actínica

Figura 5

Figura nº 5 – Queratose Actínica

A queratose actínica (CA) é uma lesão extremamente frequente que ocorre em áreas expostas à luz, caracterizada por ser maculopapulosa recoberta por escamas secas, duras, de superfície áspera de cor amarela a castanho-escura, de tamanho variável, podendo confluir formando placas. As escamas são aderentes e, quando destacadas, podem ocorrer pequenas hemorragias.
Quando estas lesões são nos lábios designam-se de queilite actínica.
A CA e o cancro da pele possuem relação importante com a exposição solar e com o fotoenvelhecimento. As lesões de CA podem regredir em 20% dos casos espontaneamente (FEROLLA, 2007). De acordo com a mesma autora, 60% dos carcinomas espinocelulares (CEC) surgem de uma lesão diagnosticada como queratose actínica e 44% dos CEC metastáticos estão associados às lesões de CA contíguas.

Queilite actínica

A queilite actínica ocorre principalmente no lábio inferior e é caracterizada por descamação epidérmica e fissuração, resultante da luz solar.

A queilite actínica atinge pessoas com mais de 45 anos, e é mais predominante no sexo masculino (10:1). As mudanças clínicas iniciais incluem atrofia do bordo do lábio inferior, caracterizada por uma superfície lisa e com áreas pálidas. Conforme a lesão progride, áreas ásperas e escamosas desenvolvem-se, podendo, mesmo, ulcerar.

Púrpura senil

Figura 6

Figura nº 6 – Púrpura Senil

Trata-se de um conjunto de petéquias e equimoses, ou mesmo hematomas, que ocorre principalmente no dorso das mãos, punhos e antebraços, por diminuição do suporte conjuntivo pericapilar, decorrente do envelhecimento da pele, não havendo necessariamente alterações na coagulação. A purpura senil pode surgir após traumas pequenos ou impercetíveis.

Poiquilodermia de Civatte

Figura 7

Figura nº 7 – Poiquilodermia de Civatte

Entre as várias poiquilodermias decorrentes de fatores físicos, a poiquilodermia de Civatte (PC) suge devido à exposição cumulativa ao sol. Caracteriza-se por uma pele com pigmentação reticulada marrom-avermelhada, com telangiectasias e atrofia, distribuída simetricamente nas regiões laterais da face e pescoço (BLEEHEN, 1988). As poiquilodermias caracterizam-se histologicamente pela presença de perda das fibras elásticas superficiais e telangiectasias por perda do suporte vascular (MEHREGAN et al, 1995).

Carcinoma basocelular

O carcinoma basocelular (basalioma ou epitelioma basocelular) caracteriza-se por uma evolução lenta, sem metastização. A malignidade relaciona-se com a sua capacidade invasiva local, destruindo tecidos adjacentes, inclusive o osso. É a neoplasia epitelial mais frequente, cerca de 65% do total. É muito frequente na raça branca, e raro na negra. Surge com maior frequência depois dos 50 anos, sobretudo em áreas expostas à luz solar. Não se observa nas mucosas nem na região palmar ou plantar. Inicia-se por uma pequena pápula hemisférica translúcida de consistência dura. Em meses ou anos, a evolução do tumor progride, com polimorfismo acentuado.

Carcinoma espinocelular

O carcinoma espinocelular (carcinoma epidermóide ou epitelioma espinocelular) é um tumor maligno, com proliferação atópica de células da camada espinhosa, de caráter extremamente invasivo, podendo causar metástase. Representa cerca de 15% dos tumores epiteliais malignos. As localizações mais comuns são um terço inferior da face, pavilhão auricular, lábio inferior, dorso das mãos, mucosa bucal e genitais, podendo, no entanto, ocorrer noutra localização corporal. As metástases podem ocorrer após meses ou anos.

A evolução clínica é mais rápida do que no basalioma, com morfologia nodular ou úlcero-vegetante.
São de mau prognóstico os carcinomas espinocelulares localizados nos órgãos genitais externos, nos pavilhões auriculares e nos lábios.

Melanoma maligno

O cancro da pele mais letal é o melanoma maligno (MM), sendo o mais comumente associado a queimaduras solares esporádicas precocemente na vida, sem que um comprimento de onda específico causador tenha sido identificado com clareza.

O MM inicia-se, habitualmente, na epiderme a partir da mutação ocorrida num melanócito aí localizado. No MM in situ encontra-se confinado à epiderme, não existindo risco de metastização, em virtude de o epitélio carecer de vasos sanguíneos e linfáticos. Quando o MM evolui, ocorre invasão da derme, havendo a possibilidade de metastizar para tecidos e órgãos distantes.

A incidência do MM tem aumentado nos últimos 50 anos e é atualmente 10 vezes superior há de 4 décadas atrás e continua a aumentar mais rapidamente do que outro tumor maligno. O MM nos EUA passou do vigésimo lugar em 1985, como causa de cancro, para a oitava posição nos últimos anos.

Figura 8

Figura nº8 – Adelgaçamento da epiderme, derme e junção dermo-epidermal – pele com aspeto em folha de papel

Conforme já referido, devido às alterações histofisiológicas da pele envelhecida, é comum ocorrer quebras cutâneas – skin tear -. De acordo com LeBlanc e Baranoski (2011), estas lesões são comuns na população idosa. Sumariando, o adelgaçamento da epiderme, da derme, o achatamento da junção dermo-epidermal, a diminuição da produção das glândulas sudoríparas e sebáceas contribuem para que a pele da pessoa idosa assemelhe-se a uma folha de papel, encontrando-se seca.

 

Figura 9

Figura nº 9 – Quebras cutâneas

Carville et al (2007), citados por LeBlanc e Baranoski (2011), referem que as quebras cutâneas são muito frequentes, inclusive mais do que as Úlceras por Pressão.

De acordo com LeBlanc e Baranoski (2011), a definição mais comum de quebra cutânea é a de Payne e Martin (1990), que defendem que a quebra cutânea é uma ferida provocada por um trauma mecânico, resultante da fricção ou de uma combinação de fricção e cisalhamento, que ocorre nas extremidades dos membros das pessoas idosas e que separa a epiderme da derme. Em 1993, os autores reviram a própria definição, e acrescentaram que tanto podia separar a epiderme da derme ou ambas as estruturas das subjacentes. Pulido (2010) refere que a principal característica é a presença de um retalho de pele, nalgum momento de sua evolução (PULIDO, 2010). Entende-se por retalho, um segmento livre de pele não aderido às camadas subjacentes. Não raro, o retalho de pele pode apresentar-se parcial ou totalmente separado do leito da ferida, dificultando o diagnóstico (PULIDO, 2010). O retalho de pele é epidérmico quando o trauma separa a epiderme da derme (ferida de espessura parcial); ou dermo-epidermico, quando epiderme e derme permanecem unidas e o trauma as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). Pode apresentar-se viável, pálido, opaco, escurecido ou já necrosado (PAYNE e MARTIN, 1990, 1993).

A dimensão é variável e depende da intensidade do trauma. A forma é irregular e imprevisível. Geralmente, a pele circundante apresenta-se fragilizada, edemaciada, com equimoses e alterações na coloração (PAYNE e MARTIN, 1990, 1993).

Apesar dos membros superiores e inferiores serem mais suscetíveis a este tipo de lesão, pode surgir em qualquer localização do corpo (MEULENEIRE, 2003; NAZARKO, 2005). No estudo de Payne e Martin (1990) citado por Pulido (2010), 42% das quebras cutâneas localizavam-se nos cotovelos, 22% nos membros inferiores e 13% nas mãos. Malone et al (1991), citados por Pulido (2010), encontraram 80% das quebras cutâneas nos antebraços; Fleck (2007), também, encontrou as lesões principalmente nos membros superiores, com 80% das ocorrências nas mãos e braços.

De acordo com Mota et al (2011), as causas, associadas ao trauma mecânico, mais comuns incluem os movimentos da pessoa ou cuidador associados aos produtos de apoio (ajudas técnicas), equipamentos médicos, mobiliário ou fatores ambientais. Sendo assim, os mais comuns são:

  • Um traumatismo, como por exemplo ao bater nas grades da cama, cadeira de rodas, mobiliário ou outros equipamentos;
  • Transferência da cama ou cadeira;
  • Quedas;
  • Durante os cuidados de higiene, e ao vestir e despir a roupa;
  • Imobilizações (membros superiores e inferiores);
  • Remoção de pensos ou de outro material adesivo;
  • Entre outros.

Para Pulido (2010), é importante fazer-se o diagnóstico diferencial entre as quebras cutâneas e outras lesões, como por exemplo, as lacerações. A quebra cutânea é restrita à derme e está intimamente relacionada com fragilidade da pele, sendo comum na população idosa. A laceração atinge os tecidos mais profundos e independe das condições do epitélio. Somente, os fatores precipitantes como as forças de fricção e cisalhamento são comuns à laceração. Também, por diversas vezes, a quebra cutânea é confundida com Úlcera por Pressão de categoria II (PAYNE e MARTIN, 1990, 1993), contudo o fator causal principal desta é a pressão e ocorre, mais comummente, nas zonas das proeminências ósseas.

De acordo com Pulido (2010), não existe um sistema de classificação universalmente aceite, não obstante, é fundamental o seu recurso para a sua avaliação. O primeiro e mais citado sistema de classificação é de Payne e Martin (1990), baseado no grau de perda do retalho de pele e conta com três categorias. Contudo, este sistema foi muito criticado por não conter informações sobre a viabilidade do retalho de pele, e não terem sido testadas a validade e confiabilidade. Entretanto, os próprios autores, criaram o projeto STAR (Skin Tear Audit Research). O STAR Skin Tear Classification System é constituído por duas partes principais: um guia de tratamento (STAR Skin Tear Classification System Guidelines) e um sistema de classificação (STAR Classification System).

A primeira parte é constituída por seis tópicos relacionados com os cuidados à ferida e à pele circundante, tais como (PULIDO, 2010):

  1. Controlar a hemorragia e limpar a ferida de acordo com o protocolo institucional.
  2. Realinhar (se possível) qualquer segmento de pele ou retalho.
  3. Avaliar o grau de perda tecidular e a cor da pele ou do retalho utilizando o Sistema de Classificação STAR .
  4. Avaliar as condições da pele adjacente à ferida, quanto a fragilidade, edema, descoloração e equimose.
  5. Avaliar a pessoa, a(s) ferida(s) e a cicatrização, de acordo com o protocolo institucional.
  6. Se a pele ou o retalho estiver pálido, opaco ou escurecido, reavaliar em 24-48 horas ou na primeira troca do penso.

 A segunda parte conta com cinco fotografias relacionadas com as respetivas descrições das categorias das quebras cutâneas (1a, 1b, 2a, 2b e 3).

  • Categoria 1: – Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.
  • Categoria 1 b: Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.
  • Categoria 2a – Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.
  • Categoria 2b – Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresentasse pálida, opaca ou escurecida.
  • Categoria 3 – Lesão por fricção cujo retalho de pele esta completamente ausente.

Dos diversos cuidados preventivos que se deverão assumir, os mais prementes são:

  • Cumprir os princípios de transferências e mobilizações dos doentes, minimizando as forças de fricção e torção;
  • Evitar os cuidados de higiene por rotina. De acordo com LeBlanc et al (2008), para grupos de risco é recomendável o banho a cada 2 dias;
  • Lavar a pele com água morna e sabão com pH ácido (LEBLANC e BARANOSKI, 2011);
  • Evitar a fricção, como modo de secagem da pele;
  • Não massajar a pele com risco de quebra cutânea;
  • Utilizar emolientes hipoalergénicos, para lubrificação da pele, pelo menos 2 vezes por dia. Aplicar depois do banho com o corpo ainda húmido, mas não molhado (LEBLANC e BARANOSKI, 2011);
  • Manter as unhas cortadas (MOTA et al, 2011);
  • Promover um ambiente seguro, e remover prováveis causas de trauma;
  • Acolchoar equipamentos que possam causar trauma (MOTA et al, 2011);
  • Evitar produtos adesivos e se se utilizar pensos secundários, dar preferência a não aderentes ou com silicone (LEBLANC e BARANOSKI, 2011);

Conclusão

Como bem sabemos, ao envelhecer a pessoa torna-se vulnerável em parte devido a  processos que decorrem da sua fisiologia natural: a capacidade de cicatrização diminui, e  os riscos de demência, diabetes e doença vasculares aumentam. O que não nos podemos  esquecer, é que com o envelhecimento da população mundial, um número maior de  indivíduos de alto risco para o desenvolvimento de feridas crônicas surgirá, se não for  dada a atenção adequada à pele da pessoa idosa que como constatamos, evidência  diferenças e fragilidades a ter em conta. As potenciais lesões cutâneas podem ser  complicadas pela dor e infecção, interferir com o estado funcional, e contribuir para  aumento do tempo de permanência no hospital, e levar mesmo a mortalidade prematura.

A finalidade deste artigo passa por alertar os profissionais que cuidam dos idosos, que  estes para além de deverem ser cuidados como um todo, deve-se ter um cuidado especial  com a sua superfície, neste caso a sua pele, e nada melhor do que conhecer  pormenorizadamente o nosso alvo de cuidados, para melhor podermos cuidar, para nos  afastarmos dos hábitos empiricos, repetitivos e “tradicionais” e encararmos o problema de  um modo lógico, cientifico que nos leve também a uma prática deste eficiente sob o ponto de vista da custo eficácia, um tema muito em voga na época em que vivemos.

Bibliografia

Bleehen SS. (1988) Disorders of skin colour. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA,  reathnach SM; editors. Rook/ Wilkinson/ Ebling: textbook of dermatology. 6th ed.  London: Blackwell Science. p.1753-815.Brillhart B. (2005) Pressure sore and skin tear prevention and treatment during a  10-month program. Rehabil Nurs; 30(3):85-91.

Ferolla, A. (2007)- Estudo da pele humana fotenvelehcida apos o tratamento com terapia fotodinâmica associada ao acido 5-deltaa minolevulinico tópico – a v a l i a ç ã o
imunoistoquimica do colagénio e do tecido elástico. São paulo.

FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.; WOLFF, K.; FREEDBERG, I.(1979); AUSTEN, K. In: Dermatology in General Medicine. New York:McGraw-Hill, p. 131-145.

Frueh BR. (1984) Grave’s eye disease: orbital compliance and other physical measurements. Trans Am Ophthalmol Soc. 1984; 82: 492-597.

Gausas RE, Goldstein SM. (2002) Ptosis in the elderly patient. Int Ophthalmol Clin; 42: 61-74.

Glogau RG. (1996) Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg 1996;15:134–8.

Hernandez-Pigeon H, Jean C, Charruyer A, Haure MJ, Baudouin C, Charveron M, et al. (2007)UVA induces granzyme B in human keratinocytes through MIF: implication in extracellular matrix remodeling. J Biol Chem; 282:8157-64.

KOCH, E.; KLAAS, C. A.; RÜNGELER, V.C.; MORA, G.; VICHNEWSKI, W.; MERFORT, I. (????) Inhibition of inflammatory cytokine production and lymphocyte proliferation by structurally different sesquiterpene lactones correlates with their Krutmann J. (2001) The role of UVA rays in skin aging. Eur J Dermatol;11:170-1.

Landau M. (2007) Exogenous factors in skin aging. Curr Probl Dermatol.;35:1-13.

LeBlanc, K.; Baranoski, S. (2011) Skin Tears: State of the Science. Wound Care Journal Volume 24 Number 9S September

LeBlanc K, Christensen D, Orsted HL, Keast DH. (2008) Prevention and treatment of skin tears. Wound Care Canada; 6(1):14-32.

Makrantonaki E, Zouboulis CC. (2007) Molecular mechanisms of skin aging: state of the  art. Ann NY Acad Sci.;1119:40-50.

Mehregan A, Hashimoto K, Mehregan D, Mehregan D. (1995) Pinkus’ guide to dermatohistopathology. 6th ed. Englewood Cliffs: Prentice-Hall International Inc.;

Meuleneire F. (2003) The management of skin tears. Nursing Times; 99(5):69-71.

Moi R. C. (2004) Envelhecimento do sistema tegumentar: Revisão da literatura 2004. 111f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Nazarko L. (2005) Preventing and treating skin tears. Nursing and Residential Care; 7(12): 549-50.

Oriá, Santana, Fernandes, Ferreira & Brito An bras (2003) Dermatol, Rio de Janeiro,  78(4): 425-434, jul./ago.

PAPALEO NETO, M; BORGONOVI, N. Biologia e Teorias do Envelhecimento. (1999)In:
PAPALEO NETO, M . Gerontologia. A Velhice e o Envelhecimento em Visão Globalizada. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu, 44-59.

Payne R, Martin M. (1990) Skin tears: the epidemiology and management of skin tears in older adults. Ostomy Wound Management; 26:26-37.

Payne R, Martin M. (1993) Defining and classifying skin tears: need for a common language. Ostomy Wound Manage; 39(5):16-20.

Peyrefitte, G., Martini, M.C., Chivot, M.(1998) Cosmetologia, Biologia Geral, Biologia da  Pele, Andrei Editora, 1a edição, São Paulo.

Pulido, K. (2010) Adaptação Cultural e validação do instrumento “ STAR SKIN TEAR
CLASSIFICATION SYSTEM”, para a língua Portuguesa no Brasil. São Paulo

Quintas, Mario Luiz et al . (2000) Age related changes in the elastic fiber system of the interfoveolar ligament. Rev. Rev. Hosp.Clin., São Paulo, v. 55, n. 3 de Junho.

Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Sauder DN. (2006) Photoaging: mechanisms and repair. J Am Acad Dermatol. 2006;55:1-19.

Roubenoff, R., (2000) Acquired immunodeficiency syndrome wasting, functional performance, and quality of life. Am J Manag Care, 6: 1003-1016,

Sumino H, Ichikawa S, Abe M, Endo Y, Nakajima Y, Minegishi T, Ishikawa, O,  Kurabayashi M. (2004) Effects of aging and postmenopausal hypoestrogenism on skin elasticity and bone mineral density in Japanese women. Endocr. J. 51:159-164.

White M, Karam S, Cowell B. (1994) Skin tears in frail elders: a practical approach to  prevention. Geriatric Nurs; 15:95-9.

Read More
Mar 6, 2013

_______________________________________________________________
AFFECTIVE-EMOTIONAL DISORDERS IN LONG-TERM CARE FACILITIES

TRASTORNOS AFECTIVO EMOCIONAL EN INSTALACIONES DE CUIDADO A LARGO PLAZO

_______________________________________________________________

AUTORES: Alberto Cavaleiro, Paulo Queirós, Zaida Azeredo, João Apóstolo, Daniela Cardoso

Resumo

Em Unidades de Internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados no distrito de Coimbra, a condição da pessoa após AVC pode contribuir para o incremento de perturbações afectivo-emocionais. Este estudo, descritivo analítico desenvolvido a partir de uma amostra consecutiva de 88 pessoas idosas internadas por AVC, em processo de reabilitação em unidades de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados do distrito de Coimbra tem por objectivos analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse e as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados bem como a validade de critério da Geriatric Depression Scale (GDS-15). Foram utilizadas as versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), da GDS-15 e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

Os valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes é a favor da validade concorrente da GDS-15. A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, respectivamente 45%, 30% e 22%. As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse.

As pessoas que se encontram em unidades com tipologia Média-duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as que se encontram nas unidades de tipologia de Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Palavras-chave: Depressão; Ansiedade; Stresse; Cuidados Continuados

_______________________________________________________________

Abstract

In Hospitalization Units of the National Network for Long-term Integrated Care in the district of Coimbra, the circumstance of the person after a stroke can contribute to an increase of affective-emotional disorders. This analytical descriptive study was conducted on a sample of 85 elderly stroke patients in a process of rehabilitation in hospitalization units of the National Network for Long-term Integrated Care of the district of Coimbra. It aims to estimate the prevalence of depression, anxiety and stress and the differences in terms of gender and type of long-term care, as well as to analyze the criterion validity of the Geriatric Depression Scale (GDS-15). The Portuguese versions of the Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), the GDS-15 and the Satisfaction with Life Scale (SWLS) were used.

The high correlation (positive between both similar concepts and negative between diverging concepts) suggests a good concurrent validity of GDS-15. The prevalence of affective-emotional disorders, such as depression, anxiety or stress is high: 45%, 30% and 22%, respectively. Women have higher levels of anxiety than men, although no gender difference was found in terms of depression or stress.

Patients in medium-term and rehabilitation units have higher levels of depression than those in convalescence units. However, this difference was not found in terms of anxiety or stress.

Keywords: Depression; Anxiety; Stress; Long-term Care

_______________________________________________________________

Introdução

Na população idosa, as perturbações afectivo-emocionais, sobretudo a depressão, são um importante problema de saúde não só pela sua alta prevalência, mas também pela sua frequente associação a doenças físicas, tendo um impacto negativo na qualidade de vida, autonomia e agravamento de quadros clínicos pré-existentes, o que leva a um aumento do risco de morbilidade e mortalidade e a uma adesão reduzida aos tratamentos terapêuticos ocasionando um aumento na utilização dos serviços de saúde (Alexopoulos et al.,2002; Alexopoulos, 2005; Duarte e Rego, 2007; Irigaray e Schneider, 2007; Wouts et al., 2008). Desta forma, no contexto de pessoas idosas em Unidades de Cuidados Continuados (UCC) as perturbações afectivo-emocionais podem estar associadas a uma maior incapacidade para recuperar da sua condição de saúde prolongando o internamento.

Por outro lado, também a condição de saúde da pessoa idosa pode contribuir para o incremento destas perturbações. Podemos, assim, considerar que a associação feita entre doenças crónicas e perturbações afectivo-emocionais pode ser vista de modo bidireccional. A depressão, por exemplo, pode surgir como um factor promotor de doença crónica, tal como as doenças crónicas podem agravar os sintomas depressivos (Alexopoulos et al., 2002; Krishnan et al., 2002; Duarte e Rego, 2007).

Contudo as perturbações afectivo-emocionais não são convenientemente identificadas em pessoas idosas que se encontram a recuperar de uma condição de saúde, em particular em pessoas idosas em contexto de UCC, tornando-se necessária a sua identificação e reconhecimento. Os estudos focados na avaliação destas perturbações neste contexto, são escassos, pelo que o objectivo deste estudo é fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Fundamentação

 Os investigadores têm sugerido que as perturbações depressivas são um grupo de perturbações heterogéneas relativamente aos sintomas, causa, curso, terapia e prevenção. Durante os episódios depressivos os esquemas negativos dominam o processamento da informação e o sentido que a pessoa atribui aos acontecimentos (Beck, 1970; Beck et al., 1987; Abramson, Metalsky, e Alloy, 1989).

É também reconhecido que os acontecimentos de vida stressantes, sobretudo a forma como o indivíduo lida com esses acontecimentos, poderão estar na base do desenvolvimento da depressão. O conhecimento neurofisiológico e estrutural do funcionamento cerebral tem dado um grande contributo no esclarecimento das perturbações “afectivo-emocionais”. Nas perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, há uma consistência entre o afecto, a emoção e a cognição, pelo que terá sentido fazer-lhes referência como perturbações “afectivo-emocionais” ou “cognitivo-afectivo-emocionais”.

A ocorrência de eventos stressantes, como o surgimento de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por si só, não determina consequências negativas para as pessoas. As consequências negativas, positivas ou neutras desses eventos relativamente ao bem-estar dependem da avaliação cognitiva sobre a natureza e sobre a demanda que tais eventos exercem sobre os recursos pessoais e sociais, e também das estratégias de enfrentamento que são capazes de accionar. Um agente stressor, pode ser de natureza biológica, psicológica ou outra, sendo pela pessoa a ele exposto, considerado, como rotineiro ou desafiador, gratificante ou não, benigno ou prejudicial. No caso de a avaliação ser negativa, a pessoa pode ainda dispor de capacidades de coping ou interpretar o estímulo como demasiado ameaçador à sua integridade (Lazarus e Folkman, 1984; Praag, Kloet e Os, 2004). As emoções desagradáveis levam a um estado de tensão quando o estímulo é avaliado como perturbador. Do ponto de vista do comportamento evidente, as pessoas podem ficar irritáveis, tensas, agressivas, distraídas, desinteressadas, resignadas, ansiosas ou agitadas. Nelas pode ainda, ocorrer perturbações do sono, do apetite e diminuição da libido.

Neste sentido, o stresse e o seu efeito não é uniforme, sendo fortemente influenciado pelas capacidades individuais de coping, pelas características da personalidade, pelas condições de vida e,  pela severidade, duração e intensidade dos agentes  stressores.  A resposta a estes agentes não desencadeia por si só doença, podendo em algumas situações até ser benéfica (McEwen, 2002) porém para o ser humano, quando o ambiente começa a mudar para além da sua capacidade de adaptação, a ameaça à sua saúde e bem-estar torna-se real (Lovallo, 1997).

Apesar da ansiedade e da depressão serem habitualmente consideradas como duas entidades nosológicas distintas, as duas podem apresentar características sobreponíveis. Esta sobreposição levou a que fossem desenvolvidos modelos que explicam as características comuns e aquelas que distinguem estes dois conceitos.

O modelo tripartido da ansiedade e da depressão proposto pelos autores acima referenciados, explica as características que se sobrepõem e as que se distinguem na ansiedade e na depressão. Este modelo aponta os três factores seguintes: afecto negativo (AN) que agrupa características pertencentes à ansiedade e à depressão; reduzido afecto positivo (AP), comum à depressão, e hiperestimulação fisiológica (HF), comum à ansiedade (Clark e Watson, 1991; Apóstolo, 2010).

Para muitas pessoas, o stresse refere-se a um estado de completa sobrecarga. Os acontecimentos externos, em conjunto com o desconforto da resposta ao stresse, conjugam-se para esvaziar a capacidade para lidar com os estímulos, ou seja para subjugar as estratégias de coping da pessoa, tendo como consequência o estado de doença, com manifestações de cansaço, irritação e energia reduzida. A incapacidade para lidar com a situação e com o mundo provoca na pessoa uma sobrecarga e um sentido de insuficiência, de desamparo e de depressão (McEwen, 2002).

Os estudos sobre prevalência de perturbações depressivas, de ansiedade e stresse e a sua relação com o sexo e a Tipologia de Cuidados Continuados (TCC) em pessoas idosas, a recuperar de uma condição de saúde em cuidados continuados, são escassos.

Ainda que efetuados em outros contextos, há estudos que apresentam resultados dignos de serem aqui mencionados.

Djernes (2006), numa revisão de literatura realizada com o objectivo de oferecer uma actualização acerca da prevalência e dos preditores da depressão em populações de pessoas idosas caucasianas, observou para a prevalência da depressão major percentagens compreendidas entre os 0.9 % a 9.4 % em instituições privadas de acolhimento a idosos, 14 % a 42 % em habitações institucionais e em cerca de 1 % a 16 % entre os idosos a viver em instituições privadas; Verificou ainda que os sintomas clinicamente relevantes em locais semelhantes variavam entre os 7.2 % e os 49 %. Por fim, este autor concluiu que os principais preditores das perturbações depressivas eram: o sexo feminino, patologia somática, défice cognitivo, défice funcional, perda ou escassez da rede de contactos sociais e história clínica de episódios anteriores de depressão.

Papadopoulos et al. (2005), com o objectivo de estimar a prevalência específica de depressão e a sua relação com a idade e o género, entre pessoas acima dos 60 anos de idade e de examinar a relação entre a depressão e o défice cognitivo, estudou um total de 608 habitantes, de idades superiores a 60 anos, residentes na zona rural da Grécia. Neste estudo, a prevalência de depressão severa foi de 27 %, enquanto a prevalência de depressão moderada a severa foi de 12 %. Factores como a idade, o género feminino, níveis baixos de educação e o facto de não se encontrar num casamento estável, foram associados a um risco aumentado de Depressão. Contudo, estas associações desapareceram após o controlo da variável para a função cognitiva, excepto para a associação com o estado civil. Os autores concluíram então que a prevalência de depressão em pessoas idosas, na zona rural da Grécia é, de facto, elevada.

Fortes-Burgos, Neri e Cupertino (2008) examinaram a relação entre os eventos stressantes e a presença de sintomas depressivos, mediada por mecanismos psicológicos de avaliação e mecanismos de coping. O estudo revelou que o maior risco para a depressão foi associado a: excessos comportamentais e em comportamentos de risco, experiência de eventos que afectam a descendência, ter entre 60 e 69 anos, uso de estratégias de coping com foco na expressão de emoções negativas e avaliar a auto-eficácia destas estratégias como “inadequada”.

O estudo de Apóstolo et al. (2011a) evidenciou que as pessoas com idade superior a 65 anos apresentam valores de depressão, ansiedade e stresse mais elevados comparativamente aos de idade inferior a 65 anos; também no estudo de Apóstolo, Figueiredo e Loureiro (2012) foram classificados com perturbação depressiva 64,46% das mulheres e 47,69% dos homens, bem como 54,79% das pessoas idosas residentes na comunidade e 63,29% das residentes nos lares. Os testes de hipóteses evidenciaram níveis elevados de perturbações depressivas, sendo ainda mais elevados nas mulheres institucionalizadas. A co-morbilidade entre depressão e ansiedade e stresse é muito marcante implicando gravidade de sintomas. Estudos desenvolvidos em Portugal registaram uma forte correlação entre depressão, ansiedade e stresse (Apóstolo, 2010; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b).

Apesar dos resultados acima apresentados, não existem estudos na população de pessoas idosas internadas em UCC que permitam uma avaliação destas perturbações. O diagnóstico dos estados afectivo-emocionais destas pessoas, bem como a detecção precoce destes casos pode colmatar as lacunas existentes e contribuir para uma maior compreensão desta realidade, promovendo, desta forma, uma maior capacidade de resposta por parte dos serviços de saúde. Este estudo tem como propósito fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Objectivos

Os objectivos principais deste estudo são analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse em pessoas idosas a experienciarem o seu processo de reabilitação apresentando como condição de saúde-AVC em unidades de cuidados continuados (UCC) do distrito de Coimbra; analisar, nestas pessoas, relativamente à depressão, ansiedade e stresse as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados.

Como objectivo metodológico, apresentamos, ainda, a necessidade de validação da GDS-15 utilizando como medidas de critério a Satisfaction With Life Scale (SWLS) e a escala de depressão da DASS-21.

Material e Métodos

Tipo de estudo: Estudo descritivo analítico.

Procedimentos: Antes de iniciar a recolha de dados, o projecto de investigação foi formalmente aprovado pelas entidades envolvidas, após a solicitação das respectivas autorizações: Hospitais da Universidade de Coimbra, Administração Regional de Saúde do Centro e as Unidades de Internamento (Convalescença – HAJC; AFMP; CMRRC – RP, Média duração e Reabilitação – AFMP; LS – DV; CRC; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP, Longa duração e Manutenção – LS – DV; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP) da RNCCI seleccionadas no distrito de Coimbra.

Após terem sido devidamente esclarecidos foi solicitado aos participantes que assinassem o consentimento informado

Os Instrumentos de avaliação abaixo referidos, foram administrados por entrevista.

Amostra e Contexto

Sustentados na reflexão acerca do conjunto dos resultados obtidos num primeiro estudo (preliminar), e num segundo estudo que se focalizou na elaboração e análise da estrutura das dimensões (áreas emergentes) de um protocolo de avaliação multidimensional da pessoa idosa após AVC (PAMPI-AVC), foi-nos possível a caracterização da actividade motora e outros aspectos da vida de uma população idosa após AVC, a experienciarem o seu processo de reabilitação em unidades de internamento da RNCCI do distrito de Coimbra.

Este estudo decorreu no período compreendido entre Novembro de 2010 e Outubro de 2011, em cada unidade de internamento da RNCCI referenciadas do distrito de Coimbra.

Como critérios de inclusão previamente estabelecidos, temos: idade ≥ 65 anos (posteriormente alterada para os 55 anos), tratar-se do primeiro evento (AVC), ter lesão neurológica com compromisso da actividade motora, sem compromisso cognitivo que inviabilizasse a colaboração e concordar participar no estudo após ter recebido informação adequada a respeito do mesmo-

Assim foram referenciadas 564 pessoas idosas nas várias unidades de internamento (Convalescença – 130, Média duração e Reabilitação – 208, Longa duração e Manutenção – 126), sendo inquiridas 92 pessoas; foram invalidados 4 dos protocolos incluídos nos anteriores (1 por alterações cognitivas, 2 por altas precoces e 1 por falecimento), constituindo-se assim, a população deste estudo de 88 pessoas idosas que se encontravam no seu processo de reabilitação na RNCCI, no distrito de Coimbra (Convalescença – 44, Média duração e Reabilitação – 38, Longa duração e Manutenção – 6).

Instrumentos de investigação

O instrumento é composto por questões sociodemográficas, socioeconómica, biológica e de saúde (variáveis referidas nas características da amostra) e pelas versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), Geriatric Depression Scale (GDS-15) e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

A DASS-21, versão portuguesa (Apóstolo et al., 2006; Apóstolo, Tanner, e Arfken, 2012) são um conjunto de três sub-escalas, do tipo likert, de 4 pontos. Cada sub-escala é composta por 7 itens, destinados a avaliar a perturbação de depressão, de ansiedade e de stress (Lovibond & Lovibond, 1995). As três sub-escalas da DASS-21 podem ser consideradas consistentes com o modelo tripartido de Clark & Watson (1991), uma vez que a depressão é caracterizada por baixo afecto positivo, baixa auto-estima e incentivo e desesperança, a ansiedade por híper-estimulação fisiológica e o stresse por tensão persistente, irritabilidade e baixo limiar para ficar perturbado ou frustrado (Lovibond e Lovibond, 1995).

As pontuações da DASS-21 foram calculadas para cada uma das sub-escalas e multiplicadas por dois. Para cada um dos três estados (Depressão – DASS 3, 5, 10, 13, 16, 17 e 21; Ansiedade – DASS 2, 4, 7, 9, 15, 19 e 20 e Stress – DASS 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18) foi usada a classificação, normal, leve, moderado, severo e muito severo (Lovibond e Lovibond, 1995).

A GDS-15 (Sheikh e Yesavage, 1986), versão portuguesa Apóstolo (2011) é uma escala de hetero-avaliação, composta por quinze itens, com duas alternativas de resposta (sim ou não), consoante o indivíduo se tem sentido ultimamente, em especial na semana transacta. É atribuído um (1) ponto à resposta “Sim” e zero (0) pontos à resposta “Não”. Nas questões 1,5,7,11 e 13 inverte-se a pontuação. Como ponto de corte foi utilizado o valor 5/6.

Na amostra em estudo (n=88) verificou-se forte correlação negativa (rs=-0,74**) entre a GDS-15 e a SWLS e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escada de depressão da DASS (rs=0,83**) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Satisfaction With Life Scale (SWLS), adaptado de Simões (1992) este instrumento de medida, configura-se como um dos instrumentos do género, potencialmente mais úteis e psicometricamente mais válidos, sendo originalmente elaborado por Diener e colaboradores em 1985 (Simões, 1992). Este autor afirma que em Portugal este instrumento foi validado pela primeira vez por (Neto et al.,1990) e que o seu estudo pretendia trazer novas aproximações para a validação do mesmo, tendo como finalidades a redução para cinco o número de opções de resposta, assim como tornar o conteúdo mais compreensível, por parte de populações de nível culturalmente inferior ao do estudo realizado inicialmente por (Neto et al.,1990), permitindo a avaliação a outras populações, com idades e níveis culturais diversificados.

Neste sentido entendemos adaptar este instrumento de medida no nosso estudo, por ser de fácil aplicabilidade e em termos conceptuais estar subjacente a satisfação com a vida, avaliando componentes fundamentais do bem-estar subjectivo, sendo constituído por cinco itens: “ A minha vida parece-se em quase tudo, com o que eu desejaria que ela fosse; As minhas condições de vida são muito boas; Estou satisfeito com a minha vida; Até agora, tenho conseguido as coisas importantes da vida, que eu desejaria; Se pudesse recomeçar a minha vida, não mudaria quase nada”, possibilitando cinco respostas alternativas, desde “1 – Discordo Muito” até “5 – Concordo Muito”.

Este instrumento permite obter uma classificação global (mínimo 5, máximo 25), que após a análise, quanto mais elevado for o resultado maior será a satisfação com a vida (Simões, 1992).

A satisfação com a vida foi utilizada neste estudo como para avaliar a validade de critério da GDS-15. Na amostra em estudo as três escalas revelaram consistência interna adequada.

Medidas estatísticas

As medidas estatísticas utilizadas neste estudo para apresentação de resultados foram: teste de Mann-Whitney, correlação de Spearman, estatísticas de resumo e frequências absolutas e relativas. Dado as variáveis em estudo não apresentam distribuição assimétrica, pelo que optámos pelo uso de testes não paramétricos.

Resultados

Participaram no estudo 88 utentes (na Dass Depressão e na GDS – 15 – n=87), idade mínima 55, máximo 91, média de idades 72,95 anos e desvio padrão 8,00. Maioritariamente idosos (17 pessoas apresentam idade inferior a 65 anos); 40,91% eram mulheres e 59,09% eram homens. Relativamente ao seu estado civil 9,09% eram solteiros, 53,41% casados, 9,09% divorciados e 28,41% viúvos; O nível de escolaridade mais frequente era de 1 a 4 anos (42.0%), seguindo-se 15,9% com escolaridade entre 5 e 9 anos; de salientar que 22,7% eram analfabetos

Entre os participantes 82,96% apresentavam o diagnóstico de AVC isquémico e 14,77% de AVC hemorrágico e 2.27% AVC mal definido.

Na amostra em estudo (n=88) verificou-se forte correlação negativa (rs=-0,74**) entre a GDS-15 e a SWLS e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escada de depressão da DASS (rs=0,83**) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Como pode ser observado na tabela 1, relativamente à gravidade das perturbações depressivas de ansiedade e stresse: 44,83% (GDS) ou 45,98% (DASS) dos indivíduos apresentavam algum grau de perturbação depressiva; 12,65% revelavam níveis severos ou extremamente severos; 29,54% apresentavam algum grau de ansiedade, com 9,09% a revelarem níveis severos ou extremamente severos; 21,84% apresentavam algum grau de stresse, com 4,6% a revelarem níveis severos ou extremamente severos. Verificamos ainda que 40,91% dos indivíduos da tipologia convalescença apresentam algum grau de perturbação depressiva que é mais elevada nos indivíduos da tipologia Média duração e Reabilitação (67,57%) e ainda mais elevada nos de tipologia de Longa duração e Manutenção (83,33%) com a limitação relacionada com o tamanho da amostra (n=6).

Tabela 1

 

Diferenças das perturbações depressivas de ansiedade e de stresse quanto ao sexo e quanto à tipologia de cuidados continuados (Quadro 1).

Relativamente às diferenças de sexo, as mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. Analisando a diferença quanto à tipologia de cuidados continuados verifica-se, quer na avaliação com a GDS-15 que com a escala de depressão da DASS, que os indivíduos da tipologia 30 a 90 Dias – Média duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que os da tipologia 30 Dias – Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Quadro 1

Discussão dos resultados

A validade concorrente da GDS-15 avaliada através da análise da sua correlação com SWLS e a escala de depressão da DASS-21 revelou valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes o que é a favor da validade concorrente da GDS-15.

Os resultados obtidos para a prevalência pontual das perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade e stresse) são elevados, especialmente no que respeita à perturbação depressiva a rondar os 45% com 12,65% revelando níveis severos ou extremamente severos de depressão.

Estes valores sendo considerados elevados, são inferiores a outros em que foi evidenciada uma prevalência de 63,29% em residentes em lares de terceira idade e 54,79% dos idosos residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012). De salientar, no entanto, que as situações clínicas e contextuais são diferentes

Em relação à ansiedade e ao stresse os valores são menos elevados (com 29,54% e 21,84% das pessoas a apresentarem algum grau deste tipo de perturbações; 9,09% e 4,6% revelaram respetivamente, níveis severos ou extremamente severos) sendo difícil a sua comparação com outros resultados em amostras com as mesmas características dado que os estudos em pessoas institucionalizadas são escassos.

Estudos com amostras de adultos e pessoas idosas na comunidade (Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) revelaram que entre 40% a 50% das pessoas apresentam algum grau de perturbação afectivo-emocional (depressão, ansiedade ou stresse) valores semelhantes ao estudo em causa no que respeita à perturbação depressiva mas mais elevados no que respeita às perturbações de ansiedade e stresse. Também naqueles dois estudos foram identificados níveis severos ou muito severos de perturbações de depressão, ansiedade e stresse a oscilar entre 12 e 22% que são valores mais elevados do que no estudo em causa.

No que respeita à comparação por sexo, este estudo, apenas evidenciou diferenças para a depressão. Comparando com os estudos já referenciados (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) as mulheres apresentam níveis médios de depressão, ansiedade e stresse mais elevados que os homens e níveis de perturbação depressiva, mais elevados nas pessoas institucionalizadas comparativamente às residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012).

Estes resultados são consonantes com outros resultados nacionais e internacionais (Gazalle et al., 2004; Papadopoulos et al., 2005; Bergdahl et al., 2005; Castro-Costa et al., 2008; Portugal, 2009).

De facto, nas pessoas mais idosas, a par do declínio cognitivo, a depressão é um problema de saúde mental comum, tendo impacto negativo em todos os domínios do quotidiano, sendo por isso de grande relevância na saúde pública. Os resultados de Djernes (2006) apontam como principais preditores de transtornos depressivos e de casos de sintomas depressivos o sexo feminino, doenças somáticas, declínio cognitivo, comprometimento funcional, falta ou perda de contactos sociais e história prévia de depressão. Já os resultados apresentados por Papadopoulos et al. (2005) evidenciam que factores como a idade, sexo feminino, níveis baixos de educação e não ser casado, estão associados ao risco aumentado de depressão. No entanto, controlando a variável – função cognitiva – estas correlações são espúrias, excepto para a associação com o estado civil.

O facto de estas pessoas apresentarem níveis mais baixos de perturbações afectivo-emocionais, sobretudo de stresse e de ansiedade, bem como a existência de maior prevalência naquelas com mais tempo de permanência leva-nos a levantar a questão em relação à forma como lidam e se adaptam à sua condição de saúde e contexto.

No modelo de Lazarus e Folkman (1984) o stresse é um estado emocional que é gerado quando a pessoa avalia as exigências (internas ou externas) como sendo causadoras de dano, ameaça ou desafio e como não tendo os recursos necessários para lhes fazer frente.

Assim, as emoções são desencadeadas tanto na avaliação primária (avaliação da exigência) como na secundária (avaliação de coping), constituindo os três conceitos – stresse, emoção e coping – uma unidade conceptual, na qual as emoções são o conceito supra organizador, pois inclui o stresse e o coping.

O fenómeno do stresse ocorre se a avaliação tem um resultado negativo e a situação é percebida como potencialmente prejudicial e difícil de lidar. O conceito de coping envolve uma variedade de comportamentos, cognições e percepções que oferecem alguma protecção ao stresse e estão relacionados com o bem-estar individual. A reacção pessoal aos acontecimentos depende de como cada pessoa a percebe, ameaçadora ou não. Neste sentido, não é a situação em si mesma, mas a forma como o indivíduo a avalia que determina a resposta emocional consequente. Na teoria de Lazarus, a avaliação cognitiva e o coping são os mediadores fundamentais das relações de stresse “pessoa-ambiente”. A reacção de stresse a um acontecimento não é uma simples propriedade do estímulo, mas o resultado das reacções emocionais e cognitivas do organismo. Apesar de se considerar que os estilos de coping são relativamente estáveis, estes são contextuais, podendo ser modificados de acordo com as situações. Assim, o conceito de coping deve ser entendido como um processo em que  as circunstâncias pessoais e a maneira como elas são avaliadas são modificadas pela pessoa, no sentido de as tornar mais favoráveis (Lazarus & Folkman, 1984, Lazarus, 1993; Lovallo, 1997; Lazarus, 1999; Lovallo e Thomas, 2000).

Tendo em conta a falta de estudos epidemiológicos em pessoas idosas internadas em UCC que permitam caracterizar as perturbações afectivo-emocionais e delinear intervenções adequadas, reduzindo a co-morbilidade, espera-se que os resultados deste estudo reforcem o conhecimento, especificamente no que diz respeito à prevalência, diferença de género e quanto à tipologia de CC, contribuindo para o desígnio maior de facilitar “as transições, os processos de transição, fornecendo, gerindo autocuidado terapêutico desde a concepção até à morte – ao longo do ciclo vital, procurando que o percurso vivencial de indivíduos, famílias e comunidades seja cumprido com bem-estar e não apenas no conceito de saúde ou no de ausência de doença” (Queirós, 2012)

Conclusões

A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, especialmente em relação à perturbação depressiva, mas mais baixa quando comparada com outros estudos como aqueles feitos em pessoas idosas institucionalizadas em lares de terceira idade residentes na comunidade.

As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. As pessoas que se encontram em unidades de internamento de tipologia de média duração e de reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as da tipologia de convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse. Estas diferenças não são consonantes com outros resultados em que as mulheres apresentam, na generalidade níveis mais elevados de perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, em amostras de pessoas adultas e idosas internadas ou a residir na comunidade.

Estes resultados levam-nos a reflectir sobre a capacidade de adaptação destas pessoas à sua condição de saúde e contexto podendo justificar o desenvolvimento de uma estratégia de intervenção precoce ao nível das Unidades de Cuidados Continuados, prestando especial atenção às pessoas com internamentos mais prolongados.

Referências Bibliográficas

ABRAMSON, L. Y. ; METALSKY, G. I. ; ALLOY, L. B. – (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review.  Vol. 96, n. 2, p. 358-372.

ALEXOPOULOS, G. S. (2005) – Depression in the elderly. Lancet. Vol. 365, p. 1961-1970.

ALEXOPOULOS, G. S. [et al] (2002) – Comorbidity of Late Life Depression: An Opportunity for Research on Mechanisms and Treatment. BIOL PSYCHIATRY. Vol. 52, n. 6, p. 543-558.

APÓSTOLO, J. L. A. (2010) – O conforto pelas imagens mentais na depressão ansiedade e stresse. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra.

APÓSTOLO, J. L. A. (2011) – Adaptation into European Portuguese of the Geriatric Depression Scale (GDS-15). In Suplemento à Revista de Enfermagem Referência 2011 – Actas da XI Conferência Iberoamericana de Educação em Enfermagem da ALADEF, Coimbra.

APÓSTOLO, J. L. A. ; FIGUEIREDO, M. ; LOUREIRO, A. R. D. S. (2012) – Depressão na pessoa idosa. 3º Colóquio “Envelhecimento, Saúde e Cidadania”[em linha] Coimbra [consult. em 25 Nov. 2012], Disponível em: https://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=0CF8QFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.esenfc.pt%2Fevent%2Fevent%2Fabstracts%2FexportAbstractPDF.php%3Fid_abstract%3D4710%26id_event%3D97&ei=UCLTUIPvHsnPhAfQ0oDoBA&usg=AFQjCNFkf5QL_dz8chu0xuNVTGdgOv5geQ&sig2=l6vtSZ5MUHVqAykr44305A&bvm=bv.1355534169,d.d2k.

APÓSTOLO, J. L. A. ; MENDES, A. C. ; AZEREDO, Z. A. (2006) – Adaptation to Portuguese of the Depression, Anxiety and Stress Scales (DASS). Latin American Journal of Nursing. Vol. 14, n. 6, p. 863 – 871.

APÓSTOLO, J. L. A. ; TANNER, B. A. ; ARFKEN, C. L. (2012) – Confirmatory factor analysis of the portuguese Depression Anxiety Stress Scales-21. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Vol. 20, n. 3, p. 590-596.

APÓSTOLO, J. L. A. [et al] (2011a) – Perturbações afectivo-emocionais em contexto de cuidados de saúde primários. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, n. 3, p. 67-74.

APÓSTOLO, J. L. A. [et al] (2011b) – Depression, anxiety and stress in primary health care users. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Vol. 19, n. 2, p. 348-353.

BECK, A. T. (1970) – Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

BECK, A. T. [et al.] (1987) – Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press.

BERGDAHL, E. [et al.] (2005) – Depression among the oldest old: the Umeå 85+ study. International psychogeriatrics. Vol. 17, n. 4, p. 557–575.

CASTRO-COSTA, E. [et al.] (2008) – Factors associated whit depressive symptoms measured by the 12-item General Health Questionnaire in Community-Dwelling Older Adults (The Bambuí Health Aging Study). Revista Brasileira Psiquiatria. Vol. 30, n. 2, p. 104-109.

CLARK, L. A. ; WATSON,  D.  (1991) – Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of abnormal child psychology. ISSN 0091-0627. Vol. 100, nº 3, p.16-36.

DJERNES, J. (2006) – Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica. Vol. 113, n. 5, p. 372-387.

DUARTE, M. B. ; REGO, M. A. V. (2007) – Comorbidade entre depressão e doenças clínicas em um ambulatório de geriatria. Cad. Saúde Pública. Vol. 23, n. 3, p. 691-700.

EYSENCK, H. ; EYSENCK, S. B. G. (1975) – A manual for the eysenck personality questionnaire. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Service.

FORTES-BURGOS, A. C. G. ; NERI, A. L. ; CUPERTINO, A. P. F. B. (2008) – Eventos Estressantes, Estratégia de Enfrentamento, Auto-Eficácia e Sintomas Depressivos entre Idosos Residentes na Comunidade. Psicologia: Reflexão e Crítica. Vol. 21, n. 1, p. 74-82.

GAZALLE, F. [et. al.] (2004) – Sintomas depressivos e factores associados em uma população idosa no sul do Brasil. Revista Saúde Pública. Vol. 38, n. 3, p. 365-371.

IRIGARAY, T. Q. ; SCHNEIDER, R. H. (2007) – Prevalência de depressão em idosas participantes da Universidade para a Terceira Idade. Rev Psiquiatr RS. Vol. 29, n. 1, p.19-27.

KRISHNAN, K. R. R. [et. al.] (2002) – Comorbidity of Depression with Other Medical Diseases in the Elderly. Society of Biological Psychiatry. Vol. 52, p. 559–588.

LAZARUS, R. (1993) – From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks. Annual Review of Psychology. Vol. 44, p. 1-21.

LAZARUS, R. (1999) – Stress and emotion: A new synthesis. New York: Springer.

LAZARUS, R. ; FOLKMAN, S. (1984) – Stress, appraisal and coping. New York: Springer.

LOVALLO, W. R. (1997). Stress & health. Biological and psychological interactions. Thousand Oaks: Sage.

LOVALLO, W. R. ; THOMAS, T. L. (2000) – Stress hormones in psychophysiological research: Emotional behaviour, and cognitive implications. In CACIOPPO, J. T. ;

TASSINARY, L. G. ; BERNTSON, G. G. – Handbook of psychophysiology. 2ª ed.  Cambridge, UK: Cambridge University Press. p. 342-367.

LOVIBOND, S. H. ; LOVIBOND, P. F. (1995) – Manual for the depression anxiety stress scales. 2ª ed. Sydney: Psychology Foundation.

MCEWEN, B. S. (2002) – End of stress as we know it [on line] [consult. 16 Nov. 2012]. Disponível: http://www.myilibrary.com/browse/open.asp?id=20997&loc=3.

PAPADOPOULOS, F. [et al.] (2005) – Prevalence and correlates of depression in late life: a population based study from a rural Greek town. International Journal of Geriatric Psychiatry. Vol. 20, n. 4, p. 350-357.

PORTUGAL. Instituto Nacional de Estatística, e outro (2009) – Inquérito nacional de saúde 2005/2006. Lisboa: INE; INSA. ISBN 978-972-673-845-8.

PRAAG, V. H. M. ; KLOET, E. R. ; OS, J. V. (2004) – Stress, the brain and depression [on line]. [consult. 27 Nov. 2012]. Disponível em: http://www.myilibrary.com/browse/open.asp?id=47755&loc.

QUEIRÓS. P. (2012) – O bem-estar na perspectiva de enfermagem .  In Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos, 89 – 118. ISBN: 1647-9440. Coimbra: UICISA-E/Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

SHEIKH, J. I. ; YESAVAGE, J. A. (1986) – Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontologist. Vol. 5, p. 165-173.

SIMÕES, A. (1992). Ulterior validação de uma escala de satisfação com a vida (SWLS). Revista Portuguesa de Pedagogia, 26 (3), pp. 503-515.

TASSINARY, L. G. ; BERNTSON, G. G. – Handbook of psychophysiology. 2ª ed.  Cambridge, UK: Cambridge University Press. p. 342-367.

WOUTS, L. [et al.] (2008) – Cardiac Disease, Depressive Symptoms, and Incident Stroke in an Elderly Population. Arch Gen Psychiatry. Vol. 65, n. 5, p. 596-602.

Read More
Mar 6, 2013

O 1º Congresso Internacional do Envelhecimento surgiu de uma necessidade de responder a um número significativo de insistências para que a Associação Amigos da Grande Idade marcasse o País com um evento de relevo no Ano Europeu do Envelhecimento Activo e Solidariedade Intergeracional.

Não fazendo a apologia de realizar actividades e desenvolver mais trabalho para justificar as datas comemorativas, mas entendendo que o papel da Associação é já hoje determinado por um conjunto muito alargado de pessoas e que foram geradas expectativas muito elevadas sobre o nosso trabalho, construímos um Congresso que marcou o ano de 2012 e que juntou um conjunto de personalidades de enorme relevância nacional e internacional em dois dias de absoluta partilha de conhecimentos e vivências variadas.

Cedo se percebeu a importância do evento tendo sido recebidas, na fase preparatória, mais de uma centena de propostas para comunicações livres e cinco dezenas de propostas para posters, bem como uma aceitação quase geral aos convites enviados para oradores, Comissão Científica, Comissão Organizadora e Comissão de Honra.

O Tagus Park acolheu um evento com quase um milhar de participantes e com extraordinárias novidades no discurso sobre envelhecimento e na atitude e comportamento em relação às pessoas idosas.

Ainda que mantendo o funcionamento da Associação sem qualquer estrutura profissional fixa e julgando que a periodicidade deste evento nunca seria anual, pelo âmbito e dimensão que o 1º Congresso atingiu, não podemos deixar de inflectir e voltar a responder às solicitações e expectativas que nos foram chegando tanto oriundas do nosso panorama nacional, como internacional.

Tentamos pois, voltar a surpreender e temos a certeza que vamos conseguir. Já sabemos que a Associação contribuiu em muito para a mudança do discurso informal e institucional: faz-se hoje uma abordagem mais pragmática a muitos assuntos relacionados com o envelhecimento e com as pessoas idosas e caíram barreiras linguísticas que só serviam para esconder realidades dolorosas e incapacidades técnicas, práticas e académicas. Estamos mais próximos dos nossos parceiros europeus e nada será como há escassos anos a esta parte.

A Associação defende cinco medidas[1] essenciais para a transformação desta área. Alargou os seus objectivos recentemente, introduzindo os princípios da funcionalidade, liberdade e felicidade nos cuidados e serviços para pessoas idosas, continuando a postular ainda assim o que considera dogmático: sem novos modelos de oferta de cuidados e serviços ancorados na prevenção, sem novos caminhos na área do financiamento, sem legislação adequada, sem controlo de recursos e sem formação, não existe qualquer envelhecimento com futuro e sustentado. É a morte, não das pessoas idosas, mas do próprio País. O modelo assistencialista chegou ao fim.

Queremos pois, continuar a discutir estes assuntos, mas de uma forma simples, tranquila e feliz, trazendo até nós as vozes que habitualmente não se preocupam com estas questões mas que determinam a opinião e a política nacional. Queremos mediatismo e visibilidade nacional e internacional e, como sempre tem acontecido, vamos atingir os nossos objectivos. Esperamos por si para podermos ter um envelhecimento com futuro e de futuro em PORTUGAL.

Rui Fontes

Read More
EnglishFrenchPortuguese