NURSE CARE INTERVENTION AND CLINICAL RISK MANAGEMENT IN INTEGRATED CONTINOUS CARE UNITS: A THEORETICAL AND CONCEPTUAL REFLECTING

AUTORES: Ângela Sousa Silvério, Benedicte Freitas da Silva, Patrícia Martins Benito, Susana Lourenço Santos, Pedro Bernardes Lucas

RESUMO

Este artigo propõe uma Reflexão Teórica e Conceptual acerca da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Os objectivos prendem-se com a identificação e a fundamentação das intervenções do enfermeiro neste âmbito.

No enquadramento teórico abordam-se o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), de Callista Roy, o erro em enfermagem, a segurança do cliente, as Unidades de Cuidados Continuados Integrados e o processo de gestão do risco clínico.

A possibilidade do enfermeiro assumir cargos de gestão nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados – resposta recente do sistema de saúde português – é uma oportunidade para amplificar a sua área de intervenção, valorizando-se ainda mais a profissão.

Utilizando o processo de gestão do risco clínico, o enfermeiro contribui para a prevenção de infecções, prevenção de quedas, prevenção de úlceras de pressão e de erros medicamentosos, assim como avaliação do risco de quedas e de úlceras de pressão.

Concluiu-se que o papel do enfermeiro é fundamental na supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, promovendo a excelência da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados nas UCCI.

Palavras-chave: gestão do risco clínico, erro, segurança do cliente, qualidade, unidades de cuidados continuados integrados, cuidado de enfermagem, enfermeiro gestor do risco clínico e Modelo de Adaptação de Roy.

ABSTRACT

This paper exposes a theoretical and conceptual reflecting about nurse care intervention and clinical risk management in Integrated Continuous Care Units. The aims were to identify and ground nurse interventions on risk management under the scope of the National Integrated Healthcare Network – Units (Portugal).

Within the nursing care topic, the Roy Adaptation Model, by Callista Roy, was focused, as it systematically addresses the outcomes of care, subscribing with the objectives of clinical risk management. The topics of error in nursing and patient safety were developed to understand the importance of the theme under the nursing intervention sphere. The National Integrated Healthcare Network – Units and the process of clinical risk management were approached in order to understand their organization and the context in which these interventions take place.

The possibility of a nurse to assume a management position in the Integrated Continuous Care Units, a recent development in the Portuguese national healthcare system, opens an area of opportunity and visibility for their intervention. The clinical risk management process can be applied in the various quality indicators, such as, prevention of falling or prevention of pressure ulcer, and their evaluation, as well as in the prevention of medication errors and prevention of infection.

Concluding, the nurse role in the implementation, supervision and monitoring of all stages of the clinical risk management process assumes a crucial and unique importance. The nurse has the potential to be the link between all of the actors in this process, promoting excellence in the quality of healthcare on the Integrated Continuous Care Units.

Key-words: risk management, clinical risk, error, patient safety, quality, Integrated Continuous Care Units, nursing care, nurse risk manager and Roy Adaptation Model.

Introdução

Em Portugal, tem surgido uma mudança no perfil de morbilidades, que exige intervenções de saúde e/ou de apoio social prestados de uma forma continuada, sequencial e intersectorial, com o intuito de promover a autonomia do cliente através da melhoria da sua capacidade funcional, por meio de acções de reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social do cliente em situação de dependência (PORTUGAL, 2007). Neste sentido, tornam-se prioritários os cuidados continuados integrados, que oferecem resposta às alterações demográficas e sociais existentes, principalmente, ao nível da população idosa dependente.

A qualidade e segurança são factores-chave na criação de sistemas de saúde acessíveis, efectivos e eficazes, o que é aplicável também às Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Um serviço de saúde de qualidade é aquele que organiza os recursos eficazmente, indo ao encontro das necessidades de saúde dos que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de forma segura e sem perdas acrescidas, não só na qualidade de atendimento como também na capacidade para alcançar elevados níveis de fiabilidade e garantia de serviço. A fim de garantir elevados padrões de qualidade na área da saúde, foram desenvolvidos sistemas de acreditação, que têm como meta a melhoria do seu desempenho.

Um gestor de risco é um elemento-chave da organização, capaz de dinamizar a área e de conferir credibilidade e autenticidade ao programa de gestão do risco em vigor. São assim auferidas visibilidade e liderança, através da possível actuação em vários campos de acção, destacando-se a identificação e análise das áreas problemáticas, com consequente criação de medidas dirigidas especificamente para a prevenção e para o controlo do risco clínico. São passíveis de realização actividades ao nível do financiamento do risco, interacção com o departamento jurídico, gestão das reclamações, administração do processo de gestão do risco, gestão e análise da informação referente à exposição ao risco e participação na formulação e alteração da política organizacional. Todas as actividades desenvolvidas devem ser integradas na filosofia da organização de saúde, respondendo às suas necessidades (GONÇALVES, 2008).

Considerando os estatutos da Ordem dos Enfermeiros e o Código Deontológico, o enfermeiro tem o dever de exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem. Apenas através de uma abordagem abrangente e transparente do erro é possível promover a segurança do cliente, prestando-lhe cuidados de qualidade.

O Modelo de Adaptação de Roy, de Callista Roy, revela a responsabilidade do enfermeiro em termos da promoção da segurança e da qualidade, ao avaliar os estímulos, ao estabelecer intervenções e ao proceder à sua aplicação e avaliação.

Os enfermeiros são os profissionais que mais tempo passam junto dos clientes, tornando evidente que os cuidados de enfermagem estão inevitavelmente envolvidos na sua segurança, seja como factores protectores ou ameaçadores (PORTUGAL, 2009). Neste sentido importa compreender de que forma o enfermeiro pode intervir na prevenção da ocorrência de erros, nas UCCI. As UCCI englobam unidades de internamento e unidades de ambulatório. No contexto deste trabalho, o termo UCCI refere-se unicamente a unidades de internamento, uma vez que as de ambulatório possuem características díspares das últimas e não existem ainda em Portugal.

A pertinência deste tema relaciona-se com o facto de os cuidados continuados integrados serem uma resposta recente no sistema de saúde português e um elo de ligação (terceiro nível de cuidados) entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares. Além disso, o enfermeiro tem tido cada vez mais um papel preponderante nesta área, assumindo cargos de liderança nas UCCI, o que amplifica e dignifica a sua actuação. Pretende este trabalho, também, contribuir para esta sensibilização.

A prestação de cuidados de saúde, pela sua complexidade e pelas actividades que desenvolve, comporta consequentemente um grau de risco ponderável. No entanto, é fundamental assegurar ao cliente a maior segurança possível, o que confere à gestão do risco uma importância inestimável e incontornável.

METODOLOGIA

Na sequência de uma prévia pesquisa na literatura foi formulada a seguinte pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/exclusão de estudos primários na revisão sistemática: Qual a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados?

O objectivo geral desta reflexão teórica e conceptual é compreender a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados em Portugal e os objectivos específicos são identificar e fundamentar as intervenções do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês, Português e Espanhol, por esta ordem de preferência; possuam delimitação temporal inferior a 10 anos, excepto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; contenham documentos referentes ao contexto de internamento; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Psicologia, Gestão, Políticas de Saúde, Sociologia e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência e para a gestão do risco clínico), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos e documentos relacionados com as unidades de ambulatório (outra tipologia da Rede), uma vez que, apesar de estarem contempladas na legislação em vigor, ainda não foram criadas em Portugal.

A revisão bibliográfica resultou da pesquisa electrónica na EBSCO e na B-On, bases de dados disponíveis na intranet da ESEL. Segundo Craig e Smith (2004), as bases de dados a serem utilizadas em pesquisas na área das ciências de enfermagem são: Medical Literature Online (MEDLINE®); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Psychology and Behavioral Sciences Collection (HTA); MedicLatina; E-Journals; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; ScienceDirect (Elsevier) e Cochrane Methodology Register (CNR).

Os autores e as organizações de referência nacional e internacional para uma pesquisa bibliográfica específica são (segundo a ordem de pesquisa): Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), World Health Organization (WHO), Canadian Nurses Association (CNA), National Patient Safety Foundation (NPSF), International Council of Nurses (ICN), Direcção-Geral da Saúde (DGS), Ordem dos Enfermeiros (OE), José Fragata, Jacinto Oliveira, International Organization for Standardization (ISO), Federation of European Risk Management Associations (FERMA), American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM), Association of Insurance and Risk Managers (AIRMIC), The Public Risk Management Association (ALARM), The Institute of Risk Management (IRM), Institute of Medicine (IOM), James Reason, Callista Roy e The Joint Commission.

 Na Tabela 1 estão esquematizados os principais aspectos da questão de pesquisa, de acordo com a mnemónica PICOD.

CUIDADO DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO CLIENTE

A Enfermagem tem conquistado uma posição preponderante na comunidade científica da saúde, evoluindo não só na complexificação e dignificação da profissão mas também na qualidade e eficácia da prestação de cuidados. Expõem-se os principais conceitos do Modelo de Adaptação de Roy, a fim de obter uma melhor compreensão acerca da sua relação com a gestão do risco clínico. Pretende-se ainda clarificar os vários tipos de erro que aumentam a probabilidade de risco associado e o seu significado na segurança do cliente e na qualidade dos cuidados de enfermagem.

Cuidado de Enfermagem segundo o Modelo de Adaptação de Roy

Com o intuito de clarificar o conceito de cuidados de enfermagem, foi seleccionado o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), desenvolvido por Callista Roy. A selecção deste modelo prende-se com o facto de o MAR apresentar características teleológicas – teoria de resultado, direccionada para os fins. A pessoa, a família, a comunidade ou a sociedade são considerados, neste modelo, os receptores dos cuidados de enfermagem sendo, cada um deles, um sistema adaptativo holístico. Assim, o alvo dos cuidados de enfermagem, enquanto sistema aberto, está em constante interacção com o ambiente, promovendo e submetendo-se a trocas de informação, matéria e energia (ROY e ANDREWS, 2001). A fim de clarificar o modelo supracitado, foi elaborado um mapa de conceitos, que espelha e relaciona os diversos componentes do mesmo (fig. 1).

A intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI enquadra-se no MAR, uma vez que este pretende promover a adaptação do indivíduo a estímulos que possam alterar o seu estado, melhorando consequentemente a sua interacção com o meio ambiente. À semelhança do MAR, que apresenta características teleológicas, na gestão do risco clínico a avaliação do enfermeiro foca-se nos resultados que pretende obter, sabendo, à partida, que os caminhos que levam à ocorrência de erros e eventos adversos nem sempre são claros e evidentes. Assim, cabe ao enfermeiro: avaliar os estímulos (identificação do contexto) que podem desencadear respostas ineficazes (identificação e análise das áreas de risco); planear intervenções (tratamento do risco – consideração de técnicas alternativas de gestão do risco, selecção da melhor ou melhores técnicas/procedimentos de gestão do risco); aplicá-las (tratamento do risco – implementação das técnicas seleccionadas); e avaliar as respostas comportamentais do sistema (monitorização e revisão do programa de gestão de risco).

Através competência técnica, o enfermeiro é o elemento mais indicado para intervir ao nível dos estímulos (focal, contextual e/ou residual), que podem incluir a probabilidade de ocorrência de risco para a saúde do cliente.

O Erro

Para se falar da gestão do risco é imprescindível clarificar o conceito de erro, uma vez que a percentagem de risco de determinado fenómeno é calculada a partir da probabilidade de ocorrência do erro (MANSOA, 2010). Segundo Fragata (2009), o erro caracteriza-se por um desvio de um resultado em relação a um plano pré-estabelecido ou o uso de um plano errado para atingir um dado objectivo.

Os erros apresentam carácter intencional e podem ocorrer por comissão (EC), quando são provocados por uma acção, ou por omissão (EO), quando são resultantes de uma não-acção (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Podem ser classificados consoante a fase do processo de enfermagem em que ocorrem, como erros de planeamento, erros de execução, erros de comunicação e erros por violação de procedimentos (MANSOA, 2010). Ainda segundo Fragata (2008), os erros podem ser de diversos tipos: honestos, negligentes, humanos e de sistema. Neste artigo serão focados apenas os últimos dois.

Os erros humanos são directamente cometidos por humanos e repercutem-se no final do sistema. Estes podem alterar os resultados pretendidos e comprometer a performance, sendo as causas atribuíveis à acção individual de humanos (FRAGATA, 2008). Os erros humanos, potenciados por falhas existentes no sistema, podem ser resultantes de lapsos ou enganos. Os erros de sistema ocorrem em consequência de variações do mesmo, não podendo ser atribuída responsabilidade à acção de um profissional. São antes o resultado de um mau desenho organizacional do sistema.

Podem ainda emergir eventos adversos – prejuízos resultantes de uma intervenção clínica – que segundo Fragata (2008, p.82) “não implicam erros ou atitudes negligentes, podem ser evitáveis, causando danos físicos ou meros transtornos de fluxo de tratamento com perdas de eficácia”. Segundo este autor, os eventos adversos podem ser de três tipos: incidentes, acidentes e near misses. Os incidentes podem traduzir-se em danos ou prejuízos minor, sem consequências de relevo, provocando transtornos de fluxo mas não comprometendo os resultados esperados. Por sua vez os acidentes ou podem ser traduzidos em danos ou prejuízos major, com consequências permanentes e que comprometem definitivamente os resultados pretendidos (FRAGATA, 2008; IOM, 2000). Os near misses – incidentes que foram evitados – são fundamentais nas organizações, uma vez que permitem desde logo identificar o trajecto para a ocorrência de acidentes e adoptar medidas para os prevenir (FRAGATA, 2008).

 Gestão do Risco Clínico

A incidência de eventos adversos – causa importante do sofrimento humano, que poderia ser evitável – é um desafio para a qualidade dos cuidados e um instrumento de perda financeira e de custos por parte dos serviços de saúde, o que implica um maior empenho dos sistemas de saúde para prevenir os eventos adversos e aumentar, desta forma, a segurança do cliente e a qualidade dos cuidados (WHA, 2002; ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2006).

A CNA (2003) define segurança do cliente como a prevenção de actos inseguros no sistema de saúde. Para a enfermagem deve significar estar sob o cuidado de um profissional de saúde que, de acordo com o consentimento do cliente, o ajuda a atingir um nível óptimo de saúde ao mesmo tempo que assegura todas as acções necessárias para prevenir ou minimizar o erro. Para a Ordem dos Enfermeiros, “a segurança dos clientes deve ser a preocupação, o objectivo e a obrigação prática de todos os enfermeiros, com vista à protecção dos direitos dos clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011, p. 2).

A necessidade do desenvolvimento de uma cultura de segurança é imprescindível para que o cliente se sinta seguro em aceder aos cuidados de saúde de uma determinada instituição. Na ocorrência de um evento adverso, os clientes têm o direito de saber quando este sucede durante a prestação de cuidados, para que possam obter o tratamento adequado o mais depressa possível (CNA, 2003). Segundo este autor (2003, p. 2), “a criação de uma cultura aberta de notificação de eventos adversos e near misses e a divulgação dos eventos adversos ao cliente e sua família são necessários para suportar uma boa prática clínica e para desenvolver um sistema de segurança do cliente”. Neste sentido, constata-se uma importância crescente atribuída à segurança do cliente, de forma a prestar cuidados de enfermagem seguros, tanto na perspectiva do enfermeiro como na perspectiva do cliente.

A gestão do risco clínico deve ser parte integrante da cultura organizacional de cada organização, uma vez que só o carácter universal desta permite capacitá-la para eliminar e sustentar as lacunas existentes nas defesas, através das quais a trajectória de um acidente tem que passar (REASON, 1998). A gestão do risco clínico pressupõe um compromisso dos gestores de topo e uma participação activa de todos os profissionais implicados neste processo. Estes são princípios essenciais para uma gestão eficaz do risco clínico e estão em concordância com as normas internacionais da ISO/DIS 31000 de 2008 (Risk management – Principles and guidelines on implementation).

Segundo Oliveira (2005, p. 13), os objectivos da gestão do risco (clínico e não clínico) são:

       “desenvolver e implementar processos para identificar e hierarquizar os riscos; estabelecer sistemas que permitam lidar com os riscos identificados, eliminando-os ou reduzindo-os a um nível aceitável; reduzir o efeito directo e consequente e o custo de incidentes que ainda possam ocorrer, através da criação de medidas de apoio efectivas; proteger o hospital e respectivo pessoal de responsabilidades legais”.

 As vantagens da cultura de segurança, de acordo com a gestão do risco clínico, apontadas por Oliveira (2005) são designadamente: melhoria da comunicação entre todos os intervenientes (gestores de topo, enfermeiros, clientes e familiares); promoção do trabalho em equipa de qualidade superior, definindo as responsabilidades dos profissionais de saúde; optimização da articulação interprofissional; criação e articulação de guidelines e protocolos de actuação explícitos na formação e no desenvolvimento de competências, na melhoria da informação dada ao cliente, no despiste precoce de complicações e na definição dos critérios de admissão.

A implementação de uma eficaz gestão do risco clínico implica a criação de “(…) mecanismos formais capazes de avaliar a efectividade das estratégias, dos planos e dos processos da gestão do risco” (OLIVEIRA, 2005, p. 13). Implica, igualmente, o desenvolvimento e a implementação de “(…) mecanismos formais para a participação imediata de todos os incidentes, para avaliação das consequências potenciais, para a investigação das causas e para a identificação de falhas no sistema, sem atribuição de culpa” (OLIVEIRA, 2005, p. 13).

Segundo este autor (2005), as áreas de intervenção mais comuns na gestão do risco clínico em Portugal são: a comunicação e o consentimento informado, a supervisão de pessoal inexperiente, o conteúdo e a organização do processo clínico, os procedimentos do bloco operatório, a falta de tempo para a prestação de cuidados, as acções com base em resultados radiológicos ou laboratoriais, a acção que ultrapassa o nível de competência de quem age, os estagiários e o pessoal recém-formado.

The Institute of Risk Management define risco como a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento e das suas consequências (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). De acordo com Fragata (2008, p. 41), “por risco entende-se a probabilidade de ocorrência de um qualquer evento adverso”; segundo Amaro e Duarte (2007, p. 4), risco define-se como “a probabilidade de ocorrência de um perigo que provoque danos”.

A natureza do risco é ampla e, de acordo com a sua origem, pode ser classificada em risco clínico e risco não clínico, que inclui risco biológico, físico, químico, psicossocial, estratégico, operacional e financeiro (AMARO e DUARTE, 2007; AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). No tema em estudo optou-se pela gestão do risco clínico, pois é a natureza do risco associada à prática directa e indirecta dos cuidados de enfermagem. Risco clínico define-se por

          “todo o risco associado à acção directa ou indirecta dos profissionais de saúde que trabalham para o doente, resultante da ausência/deficiência de políticas e acções organizativas na prestação de cuidados de saúde (médicos, enfermeiros e técnicos de saúde). Acarreta a ocorrência de acontecimentos adversos, decorrentes da actividade clínica, que determinem os danos na saúde física (psicológica dos doentes/utentes e na imagem do Hospital” (AMARO e DUARTE, 2007, p. 4).

O processo de gestão do risco pode ser definido como um conjunto de procedimentos e de objectivos pré-definidos, com o intuito de promover uma cultura de segurança nas organizações de saúde (ISO/DIS 31000, 2008). Segundo McCaffrey e Hagg-Rickert (2004, p. 100-101),

          “variado é o campo de intervenção da gestão do risco, centrando-se contudo na protecção da organização perante potenciais perdas. As áreas de intervenção são variadas, incluindo os riscos relacionados com os clientes, os profissionais, o equipamento e infra-estruturas, financeiros, entre outros.”

 De acordo com a International Organization for Standardization (2008), este processo é composto pelas seguintes etapas (fig. 2):

1. Definição do contexto, que identifica o enquadramento estratégico e organizacional, de forma a garantir coerência e consistência em todo o processo de gestão do risco;
2. Avaliação dos riscos, que inclui a identificação do risco, a sua análise e estimativa;

2.1 – Identificação dos riscos internos e externos associados à prestação de cuidados, ao serviço, organização, utentes e colaboradores;

2.2 – Desenvolvimento de um processo sistemático de análise e caracterização (método quantitativo e/ou qualitativo) dos riscos;

2.3 – Desenvolvimento de um processo de estimativa dos riscos, no qual se procede à comparação face aos critérios de aceitabilidade e estabelece as prioridades de acção;

3. Tratamento do risco, no qual se desenvolvem planos de acção para o controlo e minimização do mesmo.

O resultado do processo de análise de riscos pode ser utilizado para gerar um perfil dos riscos que classifica cada um segundo a sua importância e fornece uma ferramenta para determinar a prioridade dos esforços de tratamento. Este perfil classifica cada risco identificado, de modo a dar uma ideia da sua importância relativa.

 5. Avaliação do risco

Identificados e analisados os riscos existentes na UCCI, procede-se à sua avaliação, comparando os critérios de aceitabilidade e estabelecendo as prioridades de acção. Assim, as intervenções do enfermeiro são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

• Comparar os riscos clínicos existentes a partir dos critérios de aceitabilidade aplicados na UCCI e seleccionar os riscos que devem ser tratados (os critérios aplicados podem ser clínicos, operacionais, técnicos, financeiros, legais, sociais e humanitários), de forma a adequar os procedimentos de enfermagem e o contexto em que são praticados ao respectivo risco;
• Estabelecer prioridades de acção consoante o nível de risco existente para, posteriormente, serem sujeitos ao seu tratamento;
• Verificar se os resultados da acção serão satisfatórios. Caso não sejam, é necessária nova Análise/Avaliação dos riscos, a partir da revisão ou possível redefinição do contexto.

 6. Tratamento do risco

Esta etapa envolve um processo cíclico no qual o risco clínico é submetido a um tratamento para ficar de acordo com os critérios da UCCI, com a finalidade de ser considerado um risco aceitável. A intervenção do enfermeiro no tratamento do risco passa por (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; ASHRM 2006; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

• Evitar o risco, através da decisão de não iniciar ou não continuar uma actividade que contém um risco inaceitável; escolher uma actividade alternativa que implica menor risco; ou adoptar uma metodologia alternativa ou um processo menos arriscado para prosseguir com a actividade desejada. Se a UCCI estiver bem equipada (recursos humanos e materiais) para gerir o risco sem causar dano, deve adoptar um processo de gestão do risco e práticas de trabalho apropriadas ao mesmo e, assim, prosseguir com a actividade;
• Decidir iniciar ou dar continuidade a um procedimento de enfermagem susceptível de criar ou aumentar o risco. Se não for possível ou se for muito dispendioso, poderá reduzir-se ou transferir o risco para outros parceiros (enfermeiros ou outras instituições). Manter determinado risco clínico exige uma fundamentação, monitorização e um plano de contingência para o mesmo;
• Remover o nível e/ou as consequências do risco, através de medidas de controlo. Estas medidas de controlo incluem a revisão dos protocolos de procedimentos existentes, bem como o treino e formação dos profissionais da UCCI;
• Partilhar o risco com outra parte ou partes. Esta partilha ou transferência surge pela solicitação de ajuda a um profissional/parceiro mais experiente para gerir o respectivo risco;
• Definir planos de tratamento do risco. O enfermeiro gestor do risco clínico deve estabelecer planos de acção, nos quais são identificados os métodos de tratamento do risco clínico, incluindo as responsabilidades individuais, os mecanismos de acção e os resultados esperados.

A selecção da opção mais adequada para tratamento do risco depende do balanço entre os custos e os esforços da implementação e os benefícios da mesma. No entanto, nem todos os riscos são plausíveis de serem tratados. Por exemplo, os riscos com elevada consequência negativa, mas que ocorrem raramente, não são economicamente sustentáveis para serem tratados. Se os recursos existentes para o tratamento são escassos, o plano de tratamento deve identificar claramente a ordem de tratamento de riscos que deve ser implementada (ISO/DIS 31000, 2008).

Para o sucesso do tratamento, este deve ter uma monitorização constante, a fim de evitar a implementação de um plano de tratamento ineficaz que, eventualmente, possa originar riscos. O plano de tratamento do risco, segundo a ISO/DIS 31000 (2008) deve incluir: benefícios esperados, medidas de desempenho e restrições, pessoas responsáveis pela aprovação e pela execução do plano, acções propostas; relatórios e requisitos de monitorização, recursos necessários e calendário e agenda.

O plano de tratamento do risco deve ser integrado no processo da organização e discutido com a equipa multidisciplinar. Esta discussão gera um momento de aprendizagem entre os intervenientes. Segundo Bellandi (2007), é essencial a partilha dos resultados obtidos, através de uma comunicação eficiente e de um conhecimento partilhado, de forma a criar um círculo de aprendizagem entre os profissionais da UCCI.

7. Monitorização e Revisão

A monitorização e revisão fazem parte do processo de gestão do risco clínico e são transversais a todas as etapas. Assim, a intervenção do enfermeiro neste âmbito, segundo a ISO/DIS 31000 (2008), passa por:

• Analisar e aprender a partir da observação de procedimentos, mudanças e tendências no âmbito da gestão do risco clínico, de forma a melhorar a performance profissional e a elevar a qualidade na prestação de cuidados de enfermagem;
• Detectar alterações no contexto interno e externo da UCCI, nomeadamente, mudanças ao nível do risco clínico que podem requerer uma revisão das prioridades no tratamento do risco;
• Garantir a efectividade do funcionamento das medidas de controlo (normas e protocolos de actuação) e tratamento do risco, na sua concepção e operacionalização para evitar falhas e corrigir as lacunas;
• Identificar riscos emergentes. O enfermeiro deve estar desperto para qualquer risco clínico que surja, para tratá-lo de imediato com a finalidade de prevenir e minimizar os erros.

Os resultados da monitorização e revisão podem ser registados interna ou externamente, o que permitirá o controlo da qualidade e a optimização da implementação do processo de gestão do risco.

Segundo a American Society for Healthcare Risk Management (2006) (ASHRM), existem seis grandes áreas de actuação do enfermeiro gestor do risco: prevenção/redução das perdas, gestão das reclamações, financiamento do risco, cumprimento da regulamentação/acreditação, operações e bioética. A prevenção/redução de perdas inclui aspectos relacionados com a identificação de riscos, prevenção e redução das mesmas. Neste âmbito, alguns exemplos de actividades que o enfermeiro gestor do risco clínico pode desenvolver nas UCCI são (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008):

• Elaborar relatórios estatísticos e qualitativos sobre gestão do risco clínico;
• Desenvolver meios que promovam a identificação do risco, de forma informal ou formal, por parte de todos os profissionais da UCCI, principalmente com os enfermeiros.

No âmbito da gestão de reclamações, o mesmo autor sugere as seguintes intervenções:

• Implementar estratégias e actividades de gestão específicas para reclamações, com possibilidade de autorização/aprovação de acordos;
• Desenvolver normas e procedimentos para a gestão e resolução de reclamações, em conformidade com a legislação;
• Assegurar que a administração é mantida informada sobre casos de alta exposição ao risco e de reclamações agregadas, incluindo o seu impacto no programa de financiamento de riscos.

De acordo com Sedwick (2004), citado por Gonçalves (2008), na área do financiamento do risco, ao nível das perdas financeiras, uma das actividades do enfermeiro gestor do risco clínico passa por:

• Monitorizar as aplicações financeiras e/ou os seus riscos associados, avaliando-se a organização como um todo para determinar se está devidamente coberta pelos seguros.

Outra das áreas identificadas pela ASHRM é o cumprimento da regulamentação/acreditação, que é relativo ao cumprimento legal dos requisitos relacionados com o processo de acreditação e com as disposições legais do país. Assim, todas as actividades desenvolvidas devem estar de acordo com o cumprimento de legislação específica.

Na área das operações, alguns exemplos das actividades desenvolvidas pelo enfermeiro (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008) são:

• Treinar e supervisionar os colaboradores na gestão do risco clínico;
• Coordenar e administrar vários departamentos da gestão do risco clínico.

Ainda na área das operações, é essencial ter presente a delegação de funções. À prática de enfermagem está subjacente a delegação de funções, o que pode influenciar a probabilidade de ocorrência do risco clínico, bem como a sua gestão. Para uma apropriada delegação de funções, o enfermeiro gestor do risco clínico deve elaborar uma descrição de cada papel dos elementos da equipa, principalmente, a distinção de papéis entre os auxiliares de acção médica e os enfermeiros da equipa de cada UCCI. Cabe também ao enfermeiro gestor a implementação de mecanismos de validação de competências e definição das mesmas, consoante as características do contexto. Se cada elemento da equipa de enfermagem souber o que pode delegar, este conhecimento será repercutido numa melhor gestão de tempo e, consequentemente, numa melhoria de cuidados prestados ao cliente. Por isso, o investimento nas competências profissionais da equipa possibilita a diminuição do risco clínico nas UCCI (SCHAAG et al, [s.d.]).

Por último, no âmbito da bioética, o enfermeiro gestor do risco clínico deve zelar pelas práticas do exercício profissional e actuar de acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro e com todos os princípios a ele subjacentes.

De forma a dar visibilidade ao que é efectuado ao nível da gestão do risco nas organizações, The Joint Commission tem um papel essencial no que diz respeito à acreditação. É uma organização independente, sem fins lucrativos que acredita e certifica instituições e programas de saúde nos Estados Unidos da América (EUA). Em colaboração com os profissionais de saúde tem como missão melhorar os cuidados prestados através da avaliação das instituições de saúde e incentivar a prestação de cuidados de qualidade e de excelência, de uma forma segura e eficaz. Com o objectivo de melhorar a segurança do cliente, The Joint Commission cria, em 2010, um conjunto de metas nacionais que colmatam as falhas identificadas nas organizações de saúde. As principais metas e respectivas intervenções de enfermagem, associadas aos riscos clínicos identificados com maior frequência nos EUA no âmbito do long-term care são (THE JOINT COMMISSION, 2010; SCHAAG et al, [s.d.]):

• Melhorar a exactidão da identificação do cliente, utilizando duas formas distintas de identificação, como por exemplo, o nome e a data de nascimento. A adopção deste procedimento, em todas as intervenções, permite evitar erros resultantes da identificação incorrecta do cliente;
• Prevenir infecções através do cumprimento de guidelines para lavagem das mãos e controlo de infecção. A transmissão de agentes infecciosos deve ser prevenida pelos enfermeiros através da adesão a estas campanhas. Cabe aos enfermeiros orientar os clientes quanto às estratégias de prevenção de agentes multi-resistentes, como por exemplo, os programas de vigilância de microorganismos multi-resistentes, na etapa de avaliação do risco;
• Prevenir quedas no contexto da instituição, através da avaliação dos clientes com maior risco de queda (adopção de uma escala de avaliação seleccionada pelo serviço) e consequente adopção de medidas preventivas, quer para evitar a queda, quer para a prevenção de danos, caso se verifique. Esta avaliação deve considerar o histórico do cliente relativamente às quedas, aos consumos de álcool e de medicamentos, à avaliação da marcha e do equilíbrio, à utilização de dispositivos auxiliares de marcha e às condições físicas do serviço. Os enfermeiros devem apostar na formação sobre prevenção de quedas, capacitar os clientes e famílias para estratégias de prevenção e, ainda, avaliar todo o processo, actividades e intervenções implementadas para a sua redução;
• Prevenir úlceras de pressão através da avaliação periódica do seu risco e adopção de medidas preventivas adequadas ao nível do mesmo. O enfermeiro deve também criar um plano de cuidados para identificação e prevenção do risco de úlcera de pressão; avaliar os utentes quanto ao seu risco no momento da admissão; utilizar instrumentos cientificamente válidos para avaliação do risco, tais como escala de Braden ou escala de Norton; estabelecer um intervalo entre as aplicações das escalas; manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, com o intuito de prevenir soluções de continuidade; proteger os clientes contra as forças de fricção; e orientar os pares e as famílias para a identificação e prevenção de úlceras de pressão;
• Prevenir a ocorrência do suicídio em clientes de maior risco: avaliar o risco de suicídio, identificando as características do cliente e do ambiente que aumentam este; seleccionar todas as intervenções de segurança adequadas ao cliente; na alta, providenciar informação ao cliente e à família sobre a prevenção do suicídio;
• Melhorar a segurança na preparação e administração de medicamentos, nomeadamente os anticoagulantes. As estratégias apontadas pela The Joint Commission para atingir esta meta incluem apenas anticoagulantes para o tratamento de algumas patologias, tais como trombose venosa profunda e embolismo pulmonar, excluindo os anticoagulantes para fins profilácticos. A diminuição dos danos causados por esta terapêutica requer educação para a saúde, treino instruído e supervisionado por um enfermeiro, que, de preferência, mantenha uma relação terapêutica com o cliente. É necessário garantir a sua compreensão sobre os riscos desta terapêutica, as precauções necessárias e a necessidade de monitorizar regularmente o INR (International Normalized Ratio). Para reduzir o risco de ocorrência de erro na preparação e administração de anticoagulantes, o enfermeiro deve orientar-se por protocolos aprovados e actualizados pela UCCI;
• Melhorar a comunicação entre os enfermeiros, através da divulgação oportuna dos resultados de exames auxiliares de diagnósticos (EAD) ao cliente. A comunicação poderá ser optimizada através da definição de resultados críticos, identificação do profissional responsável pelos EAD, implementação de procedimentos que giram eficazmente os EAD, dos resultados críticos e da avaliação das oportunidades de transmissão destes resultados;
• Implementar um sistema de registos clínicos no sistema de documentação. O registo, inserido num sistema de documentação da UCCI, permite dar visibilidade à qualidade do cuidado prestado. Assim, os principais objectivos de um sistema de documentação são: assegurar a qualidade dos cuidados prestados; cumprir os requisitos preconizados na legislação; efectuar uma avaliação acerca dos custos do cuidado; obter e manter uma acreditação voluntária e gerir o risco.

O enfermeiro gestor do risco clínico deve assegurar que a qualidade do cuidado de enfermagem prestado é desenvolvido, tendo por base o custo dos serviços prestados e a sua efectividade. Além disso, o enfermeiro é o elo entre a prática de cuidados e a melhor forma de gerir essa prática, uma vez que tem contacto directo com ambas. A sua intervenção em todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, tendo em consideração as orientações internacionais de instituições de acreditação, como The Joint Commission, promove a imagem e a qualidade da UCCI. O enfermeiro deve comunicar as suas expectativas para que a equipa multidisciplinar seja: razoável e prudente em situações idênticas; capaz de aplicar os procedimentos preconizados nos protocolos e as guidelines existentes; competente na prática e zeloso na obtenção de conhecimento; capaz de comunicar claramente e de pedir por ajuda sempre que necessário (SCHAAG et al, [ ]).

O processo de gestão do risco clínico é indissociável da intervenção do enfermeiro. À semelhança do processo de enfermagem que cria um plano de cuidados, o processo de gestão do risco clínico cria um plano de tratamento do risco sem o qual este não seria correctamente prevenido, tratado e minimizado.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A gestão do risco clínico é ainda uma área recente e desconhecida para maioria dos profissionais de saúde portugueses, sendo premente apostar na formação e sensibilização dos profissionais, nas organizações de saúde, sobre a pertinência e impacto da gestão do risco clínico nas políticas de qualidade instituídas. O enfermeiro gestor do risco desempenha um papel fundamental ao contribuir decisivamente para o seu sucesso, sendo esta uma oportunidade para ampliar a sua área de intervenção.

Tal como a gestão do risco clínico, onde importa prevenir ou controlar o risco através da implementação de uma cultura de segurança, o Modelo de Adaptação de Roy reforça a importância de que o enfermeiro se deve focar nos resultados pretendidos, controlando ao máximo todos os estímulos do ambiente, no sentido de evitar ou reduzir os riscos e a ocorrência de erros.

A abordagem da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI permitiu realçar a crescente importância dada actualmente aos cuidados continuados integrados como o terceiro nível de cuidados do Sistema de Saúde Português. Cabe aos enfermeiros tomarem posse das oportunidades que daí advêm, sendo a gestão do risco um exemplo de uma função na qual se podem destacar, contribuindo para a maior visibilidade da profissão.

O enfermeiro gestor do risco clínico pode assumir um papel exclusivo na implementação, supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, em todas as etapas do processo. Através da metodologia do processo de gestão do risco clínico. De acordo com as metas de qualidade criadas, em 2011, pela The Joint Commission, para a segurança do cliente, o processo pode ser aplicado nos cuidados continuados integrados, como por exemplo, na prevenção de infecção, na prevenção do suicídio e na melhoria da preparação e administração de terapêutica. Estas recomendações, emanadas por organizações de referência a nível internacional, são transversais a todas as instituições de saúde e, apesar de não estarem descritas para as UCCI, podem ser transpostas para as mesmas.

No seguimento do Plano de Formação para o ano 2010, publicado no Relatório de Monitorização do Desenvolvimento e da Actividade da RNCCI, sugere-se que mais formações sejam ministradas e dirigidas aos profissionais das unidades de internamento na área da gestão do risco clínico em cuidados continuados integrados. Tendo-se atribuído, no ano transacto, apenas uma acção de formação sobre este tema, sugere-se que seja facultada maior número de horas de formação a um maior número de profissionais, por ser uma área que acresce valor e qualidade aos recursos humanos da Rede.

É necessário que mais estudos sejam realizados na área, uma vez que existe grande disponibilidade heurística e pouca literatura que relacione a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI. Estas unidades estão a auferir destaque na área da saúde, sendo necessário investigar mais sobre este tema, na perspectiva das ciências de enfermagem.

A concretização deste artigo, cujo tema tem particular interesse para os autores, tornou-se uma experiência cheia de aprendizagens. Compreender que a intervenção do enfermeiro não se resume apenas à prestação de cuidados, mas também à gestão desses cuidados e que esse papel pode ser de extrema importância na sociedade, foi sem dúvida dos maiores contributos. Permitiu compreender que é possível e que compensa investir na formação ao longo da vida, apostando em novas áreas, sempre na tentativa de levar a enfermagem para caminhos a explorar.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AIRMIC; ALARM; IRM (2002) – A Risk Management Standard. [s.l]: AIRMIC, ALARM, IRM.

AIRMIC; ALARM; IRM (2010) – A structured approach to Enterprise Risk Management (ERM) and Requirements of ISO 31000. [s.l]: AIRMIC, ALARM, IRM.

AMARO, Luís; DUARTE, Pedro (2007) – Metodologia de avaliação de riscos do Hospital Garcia de Orta, EPE. Versão: 4. Hospital Garcia de Orta.

ASHRM (2006) – Monograph Enterprise risk management, acedido a 23 de Maio de 2011, disponível em http://www.hospitalconnect.com/hospitalconnect_app/search/ashrm_results.jsp?client=ASHRM_FRONTEND&proxystylesheet=ASHRM_FRONTEND&output=xml_no_dtd&filter=0&oe=ISO-8859-1&q=risk+management&site=ASHRM&submit=Go

AUSTRALIA. Department of Health Government of Western Australia (2005) – Information series nº 8: Clinical Risk Management Guidelines for the Western Australian Health System. East Perth Western Australia [s.n].

BELLANDI, Tommaso; ALBOLINO, T.; TOMASSINI, C.R. (2007) – How to create a safety culture in the healthcare system: the experience of the Tuscany Region. Theoretical Issues in Ergonomics Science. [s.l]. Vol. 8, nº. 5 (Setembro-Outubro). Págs. 495-597.

CANADIAN NURSES ASSOCIATION (2003) – Position Statement – Patient Safety. Otawa: Canadian Nurses Association: [ ].

CATALUNYA. Generalitat de Catalunya Department de Salut. Servei Català de la Salut. [2010] – La Reforma de la salut pública a Catalunya. Catalynia: CatSalut.

CATALUNYA. Generalitat de Catalunya Department de Salut. Servei Català de la Salut (2010) – The health care system in Catalonia: evolution and strategic orientation from the perspective of the Catalan Health Service. Catalynia: CatSalut.

CRAIG, Jean V.; SMITH, Rosalind L. (2004) – Prática Baseada na Evidência: manual para enfermeiros. Loures: Lusociência.

DECRETO-LEI N.º 104/98. Diário da República – I Série-A. N.º 93 (21-04-1998). Págs. 1739-1746.

DECRETO-LEI N.º 161/1996. Diário da República – I série-A. N.º 205 (04-09-1996). Págs. 2959-2962.

DECRETO-LEI N.º 101/2006. Diário da República – I Série-A. N.º 109 (06-07-2006). Págs. 3856-3865.

DECRETO-LEI N.º 111/2009. Diário da República – 1ª Série. N.º180 (16-09-2009). Págs. 2528-6550.

FERNANDES, Artur (2000) – Qualidade de serviço: pela gestão estratégica. Cascais: Editora Pergaminho.

FRAGATA, José et al (2008) – Risco clínico: complexidade e performance. Coimbra: Edições Almedina.

FRAGATA, José (2009) – Gestão do Risco. In: PORTUGAL. Ministério da Saúde. Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo – Governação dos Hospitais – conclusões de um grupo de trabalho da ARSLVT. Lisboa: ARSLVT, I.P. (2009). Págs. 16-18.

GONÇALVES, Vânia (2008) – Gestão do risco nas organizações de saúde: percepção dos profissionais face ao papel do gestor de risco. ISCTE Business School.

INSTITUTE OF MEDICINE (2000) – To err is human: building a safer health system. National Academy Press. Washington: IOM.

ISO/DIS 31000 (2008) – Risk Management – Principles and Guidelines.

JONHSTONE, Megan-Jane (2008) – Clinical risk management and the ethics of open disclosure – Part. I benefits and risk to patient safety. Australian Emergency Nursing Journal. Vol. 11, nº. 2 (Fevereiro). Págs. 88-94.

JOHNSTONE, Megan-Jane; KANITSAKI, Olga (2006) – The ethics and practical importance of defining, distinguishing and disclosing nursing errors: A discussion paper. International Journal of Nursing Studies. Inglaterra. Vol. 43, n.º3. Págs. 367-376.

MANSOA, Ana (2010) – O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa. Dissertação para obtenção do grau de mestre.

MCCAFFREY, Jane J.; HAGG-RICKERT, Sheila (2004) – Development of a Risk Management Program. 4ª ed., Chicago: American Society for Healthcare Risk Management.

NOGUEIRA, M.J. de Abreu. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (2009) – Cuidados Continuados Desafios.

NUNES, Lucília – Perspectiva ética da gestão do risco: caminhos para cuidados seguros. Documento sem data. Acedido em: [19/04/2011] disponível em: http://lnunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/PerspectivaEticaRisco_cuidados%20seguros_LN.pdf

OLIVEIRA, Jacinto (2005) – Gestão do risco hospitalar – perspectiva multiprofissional. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa. N.º 19 (Dezembro 2005). Págs. 12-15.

ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) – Parecer do Conselho Jurisdicional – Tomada de Posição sobre a Segurança do Cliente. Ordem dos Enfermeiros.

ORDEM DOS ENFERMEIROS (2011) – Parecer do Conselho Jurisdicional 248 – Condições do Exercício. Ordem dos Enfermeiros.

PORTUGAL. Direcção Geral de Saúde (2009) – Elementos estatísticos – Informação geral – Saúde 2007. Lisboa.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os Cuidados de Saúde Primários (2007) – Cuidados Continuados Integrados nos Cuidados de Saúde Primários. Carteira de Serviços. Lisboa.

PORTUGAL. Ordem dos Enfermeiros. Conselho de Enfermagem (2009) – Rede Nacional de Cuidado Continuados Integrados: referencial do enfermeiro. Disponível em: http://www.ordemenfermeiros.pt/documentosoficiais/Documents/RNCCI%20-%20v.FINAL%20Referencial%20do%20Enfermeiro%20-%20Abril%202009.pdf.

REASON, James (1998) – Achieving a safe culture: Theory and practice. Work & Stress, Vol.12, nº 3. Págs. 293-306

REASON, James (1999) – Safety paradoxes and safety culture. International Journal of Injury Control and Safety Promotion, Vol.7, nº 1 (15 de Novembro). Págs. 3-14.

REASON, James; SASOU, Kunihide (1999) – Team errors: definition and taxonomy. Reliability Engineering and System Safety, Vol.65. Págs. 1-9.

REYNOLDY, Joanne (2009) – Undertaking risk management in community nursing pratice. Journal of Community Nursing. s.l. Vol. 23, nº11. Págs. 24-28.

ROY, Callista; ANDREWS, Harther (2001) – Teoria da Enfermagem: o modelo de adaptação de Roy. Lisboa: Instituto Piaget.

SCHAAG, Helen A. et al – The Role of The Nurse Manager on Maintaining Quality and Managing Risk. The Nursing Risk management Series – The Rewards and Risks of the Functional Aspects of Nursing Education, Information and Management. Article 4. [s.d.].

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Hospital – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Long Term Care – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THE JOINT COMMISSION (2010) – Accreditation Program: Medicare/Medicaid Long Term Care – National Patient Safety Goals. USA: The Joint Commission.

THEROUX, Rosemary (2006) – How to Bring Evidence Into Your Practice. AWHONN Lifelines. Vol. 10, nº 10. p. 244-249.

VERBANO, Chiara; TURRA, Federica (2010) – A human factors and reliability approachto clinical risk management: evidence from italian cases. Safety Science. [s.l]. Vol. 48, nº. 8. (June 2010). Págs. 625-639.

WORLD HEALTH ASSEMBLY, 55, [s.l], (2002) – Quality of care: patient safety.

WORDL HEALTH ORGANIZATION (2008) – World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008-2009. Geneva: World Health Organization.