SUPPORT SURFACE NON-MOTORIZED VS. WOUND DRESSING IN THE PREVENTION OF PRESSURE ULCERS

APOYO DE LA SUPERFICIE NO MOTORIZADO VS. VENDAJE PARA HERIDAS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

Autores

Cátia Duarte¹, Diana Almeida²

¹Enfermeira, MsC, Hospital Beatriz Ângelo ; catiaduarte_enf@hotmail.com; 961826030

²Enfermeira, MsC, Associação Assistência Social Evangélica ; dana_carvalho@hotmail.com; 925293252

RESUMO

Objetivo: Orientar, com base na evidência científica atual existente, a prática de forma a reduzir o custo das intervenções na prevenção de úlceras por pressão e a tornar a atuação mais eficaz e uniforme. Metodologia: Efetuada pesquisa em motores de busca como: EBSCO (CINAHL Plus with full texto e MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, BVS, Wounds UK e procurados artigos científicos em texto integral (20-21/12/2013), publicados entre 2000 e 2013, usando as palavras-chave. Foi utilizado o método PI[C]O e selecionados 22 artigos de total de 119 identificados. Resultados: Os artigos selecionados descrevem as principais caraterísticas, vantagens e desvantagens do uso de superfícies de apoio não motorizadas, bem como do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão, salientando as caraterísticas mais importantes – material ideal. Conclusão: Em relação ao equipamento, não existe evidência científica que comprove o benefício do uso de superfícies de apoio não motorizadas em detrimento do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão. Contudo, podemos identificar as algumas diretrizes que deverão incorporar um plano de cuidados de prevenção de úlceras por pressão.

Palavras-chave: Support surface*, mattresses, overlay, dressing*, prevent*, pressure ulcer*

ABSTRACT

Aims: To guide the existing practice, based on current scientific evidence, in order to re-duce the cost of the interventions in the prevention of pressure ulcers and to make it more efficient and uniform. Methodology:  Performed a survey on search engines such as: EBSCO (CINAHL Plus with full text and MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, Wounds UK and chosen scientific articles in full text (20-21/12/2013), published between 2000 and 2013, using the keywords. It was used the method PI[C]O and selected 22 articles of total of 119 identified. Results: The selected articles describe the main characteristics, advantages and disadvantages of the use of support surfaces not motorized, as well as the use of dressings in prevention of pressure ulcers, stressing the most important characteristics – ideal material. Conclusion: In relation to the equipment, there is no scientific evidence proving that the benefits of the use of support surfaces not motorized at the expense of the use of dressings in prevention of pressure ulcers. However, we can identify some guidelines which should incorporate a plan of care for the prevention of pressure ulcers.

Keywords: Support surface*, mattresses, overlay, dressing*, prevent*, pressure ulcer*

INTRODUÇÃO

Úlcera por pressão é “uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção” (EPUAP & NPUAP, 2009, p.7). Em 2007, o termo “grau” foi substituído por “categoria” e as úlceras por pressão passaram a ser classificadas em quatro categorias (de acordo com classificação portuguesa) (NPUAP, 2013).

As úlceras por pressão podem ser causadas por forças externas de pressão, tensão tangencial ou cisalhamento e fricção (Duque et al., 2009). Contudo, nenhum dos processos descritos irá ter qualquer significado a menos que o indivíduo exposto a forças mecânicas externas sustentadas tenha algum tipo de suscetibilidade individual. Os fatores determinantes podem ser intrínsecos ao doente. Entre estes, destaca-se i) o estado nutricional, ii) as situações que afetam a perfusão sanguínea e oxigenação dos tecidos, iii) determinadas condições físicas e/ou mentais, iv) medicação, v) o estado da pele, vi) a idade e vii) as alterações da mobilidade e/ou sensibilidade (desencadeadas, por exemplo, por Acidentes Vasculares Cerebrais, Esclerose Múltipla e/ou Diabetes Mellitus).

Mesmo nos dias de hoje, as úlceras por pressão constituem um importante problema de saúde pública e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Para além do sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, as úlceras por pressão representam grandes encargos financeiros para o Serviço Nacional de Saúde, relacionados com i) aquisição de material preventivo, de tratamento, ii) de complicações associadas às úlceras por pressão, iii) maior número de dias de internamento e readmissões, e ainda iv) tempo gasto nos cuidados prestados (Duque et al., 2009). Dados epidemiológicos portugueses demonstram que, a nível hospitalar, a prevalência de úlceras por pressão seja de cerca de 11.5%, sendo que nos serviços de Medicina a prevalência sobe para 17.5%, apesar das medidas já implementadas, quer a nível de instituições do sistema de saúde, quer a nível assistencial (DGS, 2011a). Conforme defendido pela Direção Geral de Saúde (DGS) (2013), cerca de 95% das úlceras por pressão são evitáveis através da identificação precoce do grau de risco, visto ser um pilar estrutural do planeamento e implementação de medidas de prevenção.

O conhecimento em saúde está em constante mutação e a evolução tecnológica tem trazido tanto de benesses para a sociedade como de dúvidas aos profissionais desta área. Quando se trata de selecionar a política de intervenção para a prevenção de úlceras por pressão, existe muita controvérsia entre os profissionais de saúde e falta de enquadramento teórico. Para uma correta e precoce metodologia de prevenção de úlceras por pressão, é necessário i) identificar os indivíduos vulneráveis e respetivos fatores de risco, ii) efetuar uma inspeção da pele precoce e completa, iii) proceder à remoção e/ou proteção contra as forças de pressão, fricção e cisalhamento, e ainda iv) proceder à uniformização de procedimentos e educação dos profissionais de saúde.

O uso de uma superfície de apoio desempenha um papel importante na prevenção de úlceras por pressão, contudo isoladamente não possuem qualquer efeito, tendo que ser parte integrante de um programa global de prevenção. Ao longo dos anos, tornou-se evidente a necessidade de uniformização de termos e normas para a escolha das superfícies de apoio. Para tal, em 2001, o NPUAP criou uma Comissão de Investigação – a Support Surface Standards Initiative, que ainda se mantém nos dias de hoje e à qual outras instituições e grupos se filiaram. A Support Surface Standards Initiative (NPUAP, 2007, p.1) define superfície de apoio como: “um dispositivo especializado em redistribuição de pressão projetado para gestão de cargas, microclima e/ou outras funções terapêuticas (ou seja, qualquer colchão, sistema cama-colchão integrado, colchão de sobreposição, dispositivo de sobreposição, almofada de assento ou de sobreposição).” Sendo que, uma superfície de apoio não motorizada é qualquer superfície de apoio que não exija fontes externas de energia para operar. Estas incluem espumas, dispositivos com enchimento de ar ou em gel, de baixa perda de ar e de ar fluidificado (Wounds UK, 2012).

A decisão de escolha de dispositivos de alívio de pressão deve ter em conta i) o custo-eficácia, ii) níveis de risco identificados com base na pontuação de uma ferramenta de avaliação de risco e pela avaliação da pele, iii) conforto, iv) estado geral de saúde do indivíduo (estado neurológico e co-morbidades), v) estilo de vida e capacidade do doente reposicionar-se a si mesmo ou disponibilidade do profissional de saúde/cuidador de o reposicionar, vi) peso e estado nutricional, vii) manutenção, viii) facilidade de uso e aceitabilidade do equipamento de alívio de pressão proposto pelo indivíduo e/ou cuidador (NICE, 2004; Wounds UK, 2012; Wounds UK, 2013).

Segundo Clancy (2013) citado em Fletcher (2013), o uso de superfícies de apoio teve um impacto significativo sobre as taxas de incidência de úlceras por pressão, contudo as taxas estagnaram, tornando imperativo encontrar novas formas de prevenção e a realização de estudos de custo-eficácia.

Até aos dias de hoje a utilização de material de penso na prevenção tem sido desaprovada visto que a capacidade de redução de pressão é inexistente. Contudo, estudos recentes sugerem que algum material de penso poderá ter alguma capacidade de redistribuição de pressão, gestão de forças de fricção e cisalhamento, gestão do microclima local e de promoção do conforto do doente (Fletcher, 2013).

Face ao exposto, a presente revisão pretende discriminar as vantagens, as desvantagens e algumas indicações de utilização do uso de superfícies de apoio não monitorizado versus material de penso na prevenção de úlceras por pressão.

METODOLOGIA

De forma a delimitar o vasto campo de hipóteses inerentes à problemática em estudo e à prossecução do objetivo do estudo enunciou- se a seguinte questão de investigação, atendendo aos critérios do formato PICO: Quais as vantagens (Outcome) do uso de superfícies de apoio não monitorizadas versus material de penso (Comparation) na prevenção de úlceras por pressão (Intervention), no adulto (Population)?

Partindo da questão de Investigação foram definidos critérios para inclusão e exclusão de estudos/artigos na revisão sistemática da literatura presentes na Tabela 1.

Tabela 1 – Critérios para a inclusão e exclusão de estudos/artigos

Para dar resposta à questão de investigação e atendendo aos critérios de inclusão/exclusão, foi levada a cabo uma pesquisa em motores de busca como: EBSCO (CINAHL Plus with full texto e MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, BVS, Wounds UK e procurados artigos científicos em texto integral (20-21/12/2013), usando as palavras-chave, que foram previamente validadas pelos descritores da United States National Library of National Institutes of Health, com a respetiva orientação: [Support surface* AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], [(mattresses OR Beds) AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], [overlay AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)] e [(dressing* OR bandage* OR  protect* pad*) AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], sendo que, num de total de 119 artigos identificados, foram selecionados 22.

RESULTADOS

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt, Rennie, Meade & Cook (2008): Nível I: Revisões Sistemáticas de Literatura (Meta-análises integrativas / Guidelines para a prática clinica, baseadas em revisões sistemáticas de literatura); Nível II: Evidência obtida através de pelo menos RCT (Estudo controlado randomizado); Nível III: Estudos quasi-experimentais (estudo controlado sem randomização); Nível IV: Estudos não-experimentais; Nível V: Relatórios de Cuidados/Avaliação de programas, revisões bibliográficas narrativas; Nível VI: Evidência obtida através da opinião de autoridades respeitadas e/ou consenso de painéis de peritos.

DISCUSSÃO

A nível dos dispositivos de alívio de pressão não motorizados, é possível denotar que apenas foram encontrados estudos sobre colchões, almofadas para cadeiras de rodas e dispositivos de alívio de pressão de calcanhares.

Relativamente aos colchões, é possível destacar que, a todos os doentes de alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão, deve ser fornecido no mínimo um colchão de espuma de alta densidade, visto que não existe evidência científica que comprove a superioridade de um colchão de espuma de alta densidade em detrimento de outro com as mesmas caraterísticas [^8,14,23,24]. Contudo, sempre que possível, a seleção do equipamento deverá ser individualizada visto que nenhuma superfície de apoio é ideal para todas as pessoas [³²]. A escolha do colchão deverá ter em consideração a instituição, o nível de mobilidade do doente na cama, o microclima local, circunstâncias da prestação de cuidados, para além do nível de risco percebido [¹⁴]. O colchão de sobreposição cheio de ar (gama Repose®) demonstrou um custo-eficácia elevado [²²]. Contudo, dever-se-ão efetuar mais estudos sobre a magnitude e duração da pressão (avaliação da pressão de interface) a fim de determinar qual o equipamento mais adequado [³²].

No que diz respeito a almofadas para cadeiras de rodas, são aplicáveis os mesmos pressupostos anteriormente referidos. Excluindo uma postura e imersão incorretas, as almofadas de ar, espuma viscoelástica ou de gel demonstraram ser mais eficazes do que almofadas de espuma standard. Contudo, isso apenas é possível se se fornecer a cada doente uma cadeira ajustada individualmente, o que nem sempre é possível na maior parte das instituições apesar de ser o recomendado [³].

Quanto aos dispositivos de alívio de pressão de calcanhar ou de off-loading, estes podem ser de plástico cheio de ar, espuma, fibra ou pele de carneiro sintética. No que concerne à utilização de pele de carneiro sintética, a opinião é unânime, estando o seu uso contraindicado [^2,14,33,36]. Contudo, pode-se afirmar que os dispositivos em pele de cordeiro natural diminuem o desenvolvimento de úlceras por pressão [^14,23]. As botas de ar (ex.: Repose®) são mais leves, permitem rotação do membro dentro da bota, protegem o maléolo e elevam o calcanhar, podendo reduzir a incidência de úlceras por pressão para 0%, sendo, porém, mais eficaz em doentes acamados e, de acordo com o fabricante possível de desinfeção [^2,20,22,36]. As botas de espuma são quentes, aderem à roupa de cama e não têm capacidade de suportar o peso da perna. No entanto, o dispositivo Heel-lift® revelou ser adequado, visto possuir alças/laço ajustáveis e almofadas de elevação que reduzem o atrito e melhoram a mobilização na cama [^2,36]. Assim sendo, poder-se-á dizer que o dispositivo para alívio de pressão para calcanhar ideal deve assegurar que os calcanhares se encontrem afastados da superfície da cama e elevar completamente o calcanhar (ausência de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles, ficando o joelho em ligeira flexão, bem como demonstrar eficácia de alívio de pressão, ser de baixo custo, fácil/preciso na aplicação e utilização, confortável para o cliente, de elevado nível de evidência científica [^14,36].

Dentro do grupo de dispositivos de alívio de pressão, existe ainda, mais recentemente, as almofadas de gel polimérico. As almofadas de gel polimérico, visto terem composição semelhante ao tecido adiposo, distribuem a pressão, proporcionam almofadamento às proeminências ósseas e, uma vez que mudam de forma devido à elasticidade do material, reduzem do atrito [^15,16,37]. São não-adesivas, tornando possível a sua remoção regular para a inspeção da pele [^16,37]. O material hidrata a pele por oclusão, mas permite trocas gasosas a fim de evitar a maceração, é resistente e de longa duração, podendo ser usado várias vezes, todavia apenas no mesmo doente [^15,16]. Este dispositivo pode ser usado para prevenir úlceras por pressão em caso de contraturas, visto que são suficientemente finas para ser inseridas sem a necessidade de forçar os membros, o qual pode ser doloroso para o doente [³⁷]. Podem ser usadas para proteger a pele e auxiliar a fixação de dispositivos médicos (por ex.: máscaras de oxigénio, cânula de traqueostomia) [^16,37]. Podem ser utilizadas em conjunto com outros dispositivos de alívio de pressão e/ou com cremes barreira e películas poliméricas [¹⁶]. A opinião dos profissionais é unânime, ou seja, o produto é de fácil utilização e está associado a reduções na incidência de úlceras por pressão significativas [³⁷].

No que concerne à aplicação de apósitos para a prevenção de úlceras por pressão, embora a sua aplicação já tenha sido comprovada há alguns anos, só recentemente tem sido introduzida na prática. Contudo, não é qualquer apósito que pode ser na prevenção de úlceras por pressão. Este deve possuir certas caraterísticas de forma a ser bem-sucedido, ou seja, o apósito deve:

• Ser capaz de dissipar as forças de fricção e cisalhamento aplicadas sobre a pele. Esta caraterística está associada à forma, tamanho e espessura/camadas do apósito, uma vez que permitem a redistribuição da pressão para fora da zona de risco e aumenta o conforto do doente. Uma camada externa escorregadia também tem um importante papel nesta caraterística [^1,4,5,6,17];
• Possuir uma boa adesividade, adaptabilidade e remoção atraumática. Isto é possível através de um penso disponível em várias formas anatómicas e/ou tamanhos e com interface de silicone. Esta caraterística permite a remoção do apósito para a inspeção regular da pele [^1,4,5,6,17].
• Ser de fácil aplicação [^4,5];
• Ter capacidade de recuperação da forma [⁵];
• Possuir alta permeabilidade às trocas gasosas [^5,17];
• Ser resistente à humidade, ou seja, possuir capacidade de absorção [^4,5,17,34];
• Ser de baixo custo [⁵];
• Possuir evidência científica da sua eficácia [⁵].

Vários estudos têm sido conduzidos a fim de comprovar a evidência científica de vários apósitos. As espumas multicamadas com interface de silicone, por exemplo da gama Mepilex® ou Allevyn®, são mais eficazes na redistribuição de pressão que as películas de poliuretano, possuindo todas as caraterísticas supracitadas, podendo permanecer in loco entre 3-16 dias [^4,6,7,17,34].

O filme de poliuretano também se demonstrou eficaz, possuindo praticamente todas as caraterísticas de um penso ideal exceto o efeito de almofadamento e de redistribuição de pressão, capacidade de absorção de humidade e remoção atraumática [^31,35]. Contudo, em doentes agitados e/ou com patologia mental o uso do filme de poliuretano representa a escolha mais segura e indicada, para além dos hidrocolóides extrafinos, pois é menos visível e volumoso, permite a inspeção da pele sem a remoção do apósito e é de difícil remoção através de fricção extrema por agitação [³⁵].

Os hidrocolóides também são apontados como um apósito eficaz na prevenção de úlceras por pressão, de caraterísticas semelhantes ao filme de poliuretano, possuindo espessuras e indicações consoante as mesmas [^33,35].

Dito isto, é importante sublinhar a evidência científica que o apósito deve fazer parte de uma política preventiva de úlceras por pressão, principalmente quando todas as outras intervenções se mostram ineficazes, nomeadamente na prevenção de úlceras por pressão por dispositivos médicos [^{1,4,6,7,17,31,33,34}].

CONCLUSÃO

Tendo em conta o objetivo do trabalho e após a análise e discussão dos resultados, podemos aferir que em relação ao equipamento, não existe evidência científica que comprove o benefício do uso de superfícies de apoio não motorizadas em detrimento do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão, sendo porém complementares e essenciais num protocolo de prevenção de úlceras por pressão. Dito isto, podemos identificar as seguintes diretrizes que deverão incorporar num plano de cuidados de prevenção de úlceras por pressão:

• A escolha da superfície de apoio, quer seja colchão, de sobreposição ou almofada de cadeira, deverá ter em conta [^{3,8,14,22,23,24,32,}]:
  • a instituição;
  • o nível de mobilidade do doente na cama – ser individualizada;
  • o microclima local;
  • as circunstâncias da prestação de cuidados;
  • o custo-eficácia;
  • o nível de evidência científica;
  • o nível de risco percebido – a todos os doentes de alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão deve ser fornecido no mínimo um colchão de espuma de alta densidade.
• Em doentes com mobilidade reduzida ou nula, deve ser usado um dispositivo de alívio de pressão de calcanhar ou de off-loading [^{2,14,22,23,36}], seguindo as regras anteriormente enumeradas, e que mantenha os calcanhares afastados da superfície (ausência de carga), sem pressão sobre o tendão de Aquiles, o joelho em ligeira flexão, confortável para o cliente e de fácil aplicação e utilização [^14,36]. NÃO USAR pele de carneiro sintética [^2,14,33,36].
• Em caso de risco de úlcera por pressão e/ou por dispositivos, recomenda-se o uso de almofadas de gel polimérico (atendendo que só pode ser utilizado no mesmo doente, não passível de desinfeção) [^15,16,37] ou de um apósito com as seguintes caraterísticas [^{1,4,5,6, 7,17,31,33,34, 35}]:
  • Forma e tamanho adequado à zona anatómica – adaptabilidade;
  • Multicamadas, em que a camada externa é antiaderente;
  • Boa adesividade e remoção atraumática – interface de silicone;
  • Permitir a inspeção regular da pele;
  • Fácil aplicação;
  • Capacidade de recuperação da forma;
  • Alta permeabilidade às trocas gasosas;
  • Ser resistente à humidade/capacidade de absorção;
  • Baixo custo;
  • Evidência científica elevada.

Recomendamos um incremento nesta área de investigação e a formação sobre prevenção de úlceras por prevenção, nomeadamente, caraterísticas e modo de uso dos dispositivos de alívio de pressão existentes no serviço, bem como a criação de protocolos, visto que por vezes a causa de úlceras por pressão não é a inexistência de material, mas o seu uso inadequado.

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Information Technologies in Management in Nursing – Systematic Review of the Literature

Tecnologías de la Información en la Gestión en Enfermería – Revisión Sistemática de la Literatura

Autores
Magda Narciso1; Renata Inácio2, Sónia Carvalho3
1 e 2Enfermeira, Serviço de Obstétrica/Ginecologia – CHO – Caldas da Rainha, 3Enfermeira, Serviço de Cirurgia – CHO – Caldas da Rainha

Corresponding author: magda_narciso@hotmail.com

Revisão sistemática da literatura apresentada no âmbito da Pós Graduação em Gestão e Administração de Serviços de Saúde para Enfermeiros administrada pela CESPU, nas1ºas Jornadas: “Reformas e Desafios da Gestão em Saúde”, realizadas no Auditório da Casa da Música em Óbidos, no dia 26 de Janeiro de 2013.

Resumo

A utilização das tecnologias da informação informatizadas é um recurso facilitador presente na prática diária da gestão dos cuidados de enfermagem.
Esta revisão sistemática tem como objetivos: sistematizar a evidência científica relativamente às tecnologias da informação na gestão em cuidados de enfermagem; perceber o contributo da tecnologia da informação na gestão em cuidados de enfermagem; compreender os fatores que influenciam positivamente a adesão às tecnologias da informação e perceber os fatores bloqueadores às tecnologias da informação nos cuidados de enfermagem.
Os estudos científicos publicados em bases de dados de referência entre 2006 e 2010 foram selecionados de acordo com os critérios inclusão/exclusão previamente definidos. Foram identificados 9 estudos que permitiram dar resposta aos objetivos propostos. O trabalho científico realizado por outros autores é, no entanto, reduzido havendo a necessidade de aprofundar e investigar sobre o impacto das tecnologias da informação na gestão dos cuidados de enfermagem.
As tecnologias da informação na gestão em cuidados de enfermagem possibilitam a eficiência organizacional, a otimização da utilização dos recursos e a promoção da melhoria dos cuidados de saúde.

Palavras-chave: tecnologia da informação; gestão em saúde; cuidados de enfermagem; informática em enfermagem.

Abstract

The use of computerized information technology is a resource which contributes to the successful management of nursing care on a daily pratice.
This systematic review aims to: systematize the scientific evidence in relation to information technology management in nursing; realize the contribution of information technology management in nursing; understand the factors that positively influence adherence to information technology and understand the factors blocking of information technology in nursing care.
Scientific studies published in reference databases between 2006 and 2010 were selected according to the criteria of inclusion / exclusion previously defined. We identified 9 studies that allowed to respond to the proposed objectives. The scientific work carried out by other authors is reduced and therefore the needs for further investigation on the impact of information technology on management in nursing care.
Information technology management in nursing enable organizational efficiency, optimizing the use of resources and the promotion of improved health care.

Keywords: information technology; health management; nursing care; nursing informatics.

Resumen

El uso de la tecnología de la información computarizada es un recurso facilitador presentar en la práctica diaria en la gestión de los cuidados de enfermería.
Esta revisión sistemática tiene como objetivos: sistematizar la evidencia científica en relación con la gestión de tecnología de información en enfermería; darse cuenta de la contribución de la gestión de tecnología de información en enfermería, comprender los factores que influyen positivamente en la adherencia a la tecnología de la información y comprender los factores de bloqueo de la tecnología de la información en los cuidados de enfermería.
Los estudios científicos publicados en bases de datos de referencia entre 2006 y 2010 fueron seleccionados según los criterios previamente de inclusión / exclusión definido. Se identificaron nueve estudios que permitieron dar respuesta a los objetivos propuestos. La labor científica llevada a cabo por otros autores es sin embargo reducido, requiriendo aún más e investigar el impacto de la tecnología de la información en la gestión de los cuidados de enfermería.
La tecnologías de la información en gestión en cuidados de enfermería permitir la eficacia organizativa y la optimización del uso de los recursos y la promoción de la mejora de la atención de la salud.

Palabras clave: tecnología de la información; gestión en salud; atención de enfermería; informática aplicada a la enfermería.

Introdução

As tecnologias da informação têm adquirido importância no âmbito da saúde, nas suas diferentes dimensões e níveis de ação, produzindo potenciais benefícios para os cidadãos e para os prestadores dos serviços. A sua utilização constitui-se como um elemento essencial para a promoção de formas de relacionamento mais seguras e cuidados de saúde mais acessíveis e eficientes economicamente (Portugal, 2010).
O desenvolvimento das tecnologias da informação em enfermagem tem permitido maximizar a gestão dos serviços, promovendo a melhoria da qualidade e da continuidade dos cuidados, dando visibilidade à tomada de decisão em enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2007).
Contudo, não nos podemos esquecer que a utilização das tecnologias da informação, tal como qualquer inovação, gera alguma controvérsia, sucedendo que alguns enfermeiros se apresentam renitentes à adesão destas.
Assim, dada a curiosidade e a necessidade de saber mais sobre esta temática, foi crucial estabelecer os seguintes objetivos: sistematizar a evidência científica relativamente às tecnologias da informação na gestão em cuidados de enfermagem; perceber o contributo da tecnologia da informação na gestão em cuidados de enfermagem; compreender os fatores que influenciam a adesão às tecnologias da informação.

Quadro Teórico

Em pleno século XXI somos diariamente inundados com informação que percorre o mundo em frações de segundo. Segundo Amaral (2004), o avanço tecnológico e o desenvolvimento da ciência produziram complexas mudanças na economia, na sociedade e na cultura das organizações. Neste sentido, a enfermagem não passou indiferente a estes progressos. É considerada por isso, uma ciência em constante evolução que tem como objetivo garantir a prestação de cuidados de saúde de qualidade ao ser humano, saudável ou doente, ao longo da sua vida, na comunidade em que está inserido. Para que assim, mantenha, melhore ou recupere a saúde, e que adquira a máxima capacidade funcional tão rápida quanto possível (REPE, 2009).
De acordo com Aleixo (2010), para acompanhar o atual padrão de exigência de enfermagem, as tecnologias da informação da saúde surgem como um avanço desejável e irreversível em que os profissionais desempenham um papel fulcral na gestão de uma organização de saúde, pois possuem competências técnicas, cientificas, comunicacionais e relacionais para serem os principais agentes no processo de saúde e doença do doente, no decorrer do seu ciclo de vida.
Sousa (2001) descreve que as tecnologias da informação surgem como um conjunto de conhecimentos, refletidos quer em equipamentos e programas, quer na sua criação e utilização a nível pessoal e empresarial. Mendes e Lourenço (2007) referem que a utilização das tecnologias da informação constitui uma mais-valia, preconizam a modernização de infraestruturas informáticas da saúde e a adequação dos programas no contexto dos serviços. Salienta ainda Évora (2007), que estas podem contribuir para uma mudança na rotina do trabalho do enfermeiro, facilitando as suas tarefas, trazendo benefícios e novas oportunidades no processo de gestão da informação, em tempo real. Cunha (2008a) defende que as tecnologias da informação são parte integrante do quotidiano dos profissionais de saúde. A constituição de bases de dados de utentes e a sua utilização pelas redes informáticas vêm criar expetativas acrescidas de melhoria das comunicações e da eficiência dos serviços de saúde, nomeadamente pelas potencialidades de partilha de informação e pela continuidade de cuidados que possibilita aos diversos utilizadores. Para Carrasqueiro (2007) as tecnologias da informação associadas a um adequado sistema de informação permitem disponibilizar mais informação, no sentido de introduzir novas formas de prestar cuidados, mais acessíveis, eficazes e centrados nas necessidades dos clientes, e no desenvolvimento de novas práticas de colaboração de trabalho, flexíveis, contínuas, direcionadas às necessidades do dia-a-dia.
Cunha (2008a) acrescenta que o uso dos sistemas de informação, na instituição hospitalar tem sido cada vez mais valorizado na prática dos cuidados de enfermagem, sendo que: facilita a organização do trabalho a nível de registos e administração e a avaliação dos cuidados a doentes, permite uma maior disponibilidade no cuidado direto ao doente; rentabiliza recursos humanos e tecnológicos, com o objetivo de atingir resultados económicos positivos, tornando o sistema de saúde mais eficiente e eficaz na tomada de decisão certa e no momento oportuno.
Os enfermeiros compreendem como as tecnologias da informação podem mudar o seu trabalho diário, e sabem como usufruir dos seus benefícios para criar oportunidades e ocupar o seu espaço no processo de mudança. Surge, assim um novo paradigma, a informática em enfermagem.
American Nurses Association (2001) definiu a informática em enfermagem como uma especialidade que integra as diferentes ciências, a enfermagem, a computação e a informação. Permite padronizar a documentação, melhorar a comunicação, apoiar o processo de tomada de decisão, desenvolver e disseminar novos conhecimentos, aumentar a qualidade, a efetividade e a eficiência dos cuidados em saúde, fornecendo maior poder de escolha aos clientes e fomentar o progresso em enfermagem. A informática em enfermagem, segundo Staggers e Thompson (2002), possibilita igualmente melhorar a saúde dos indivíduos, famílias, comunidades e população, otimizando a gestão e a comunicação da informação. Logo, inclui a utilização da informação e da tecnologia na prestação direta do cuidado, estabelecendo sistemas administrativos efetivos, na organização e no ensino, auxiliando a aprendizagem contínua e apoiando a pesquisa de enfermagem.
Llapa Rodríguez et al. (2008, p.148) ressaltam que:
“(…) a enfermagem deve estar preparada para a utilização e domínio dos diversos e sofisticados tipos de tecnologias computacionais disponíveis e, em nenhum momento devem substituir o contato humano no cuidado de saúde, já que se poderia chegar a superestimação da máquina e ao distanciamento do doente”.
Reforçando esta ideia, Amaral (2004) menciona que os profissionais de saúde mais conservadores poderão dizer que a utilização do computador na enfermagem leva à desumanização dos cuidados e à perda de privacidade dos doentes.
Compete assim, a cada profissional de enfermagem promover o uso das tecnologias da informação informatizadas na gestão diária do seu trabalho, utilizando os recursos existentes e os conhecimentos técnicos da melhor forma, procurando atingir a excelência dos cuidados.
Neste âmbito, e segundo Thofehrn (2006), emerge o conceito da gestão em cuidados de enfermagem, consistindo num conjunto de atitudes do enfermeiro que visam manter a coerência entre o discurso e a ação, junto da equipa de enfermagem e cujo objetivo é o cuidado terapêutico às pessoas em sofrimento físico, psíquico e social que procuram e necessitam de atenção especializada.
Frederico e Leitão (1999, p.34) realçam a importância dos enfermeiros na gestão em saúde referindo que os “avanços tecnológicos e a especialização dos recursos humanos só são possíveis através de uma interação entre os membros que constituem a organização e para tal, é necessário que haja um sistema integrado que permita concentrar informações, possibilitando o planeamento para que se possa tomar decisões”.
No momento atual, as tecnologias da informação assumem-se como uma ferramenta essencial na gestão e monitorização dos cuidados, no entanto, os enfermeiros retiram um proveito mínimo das vantagens das tecnologias, no que diz respeito à valorização dos benefícios e impactos da prestação de cuidados.
Aleixo (2010) destaca a necessidade de existirem mais enfermeiros gestores em lugares estratégicos com influência a nível de decisões públicas de forma a mobilizar fundos e investimentos para uma crescente investigação na profissão.

Metodologia

A revisão sistemática da literatura é um método de pesquisa que permite a procura, a avaliação critica e a síntese das evidências disponíveis do tema investigado, a implementação de intervenções efetivas nos cuidados de saúde e a redução de custos, bem como a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas. Vilelas (2009, p.203), refere que “as revisões sistemáticas da literatura, dão-nos uma visibilidade maior dos resultados, ao invés de limitarem as nossas conclusões à leitura somente de alguns artigos.”
De acordo com Pocinho (2008), a revisão sistemática é o tipo de estudo retrospetivo e secundário, que facilita a elaboração de diretrizes clinicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área da saúde.
Na realização do artigo, pretende-se aceder à investigação científica publicada nos últimos anos, tendo como ponto de partida a questão de investigação: Qual o contributo das tecnologias da informação na gestão em cuidados de enfermagem?
A pesquisa bibliográfica foi operacionalizada, tendo por base as palavras-chave: tecnologia da informação; gestão em saúde; cuidados de enfermagem e informática em enfermagem, em três idiomas preferenciais, o português, o inglês e o espanhol.
Optou-se por uma pesquisa exaustiva em diversas bases de dados eletrónicas: SciELO Portugal; SciELO Scientific Electronic Library Online; Google Scholar; Pubmed; B-On – biblioteca online do conhecimento; IC-online serviços de documentação do Instituto Politécnico de Leiria; centro de documentação da Escola Superior de Saúde de Lisboa; SIIB/UC – Millennium via Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; RCAAP – repositório científico de acesso aberto de Portugal; e base de dados da Revista de Enfermagem Referência.
Foram assim definidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão presentes no quadro abaixo (1).
QUADRO 1 – Critérios de inclusão e exclusão dos artigos pesquisados

Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

– Artigos publicados a partir de 2006.
– Serem em português, inglês ou espanhol.
– Estudos centralizados na temática das tecnologias da informação na gestão em cuidados de enfermagem.
– Estudos com evidência científica, quantitativos ou qualitativos.
– Texto completo.

– Artigos com publicação anterior a 2006.
– Estudos em outras línguas que não o português, inglês, ou espanhol (por incapacidade/desconhecimento dos investigadores para traduzir outras línguas).
– Artigos de revisão bibliográfica.

Foram encontradas 110 publicações, das quais 101 foram excluídas por não apresentarem os critérios pertinentes para o estudo. Deste modo, como descrito no quadro acima, foi necessário estabelecer critérios de inclusão e exclusão, que permitiram selecionar os estudos mais relevantes. É importante mencionar a dificuldade em encontrar publicações representativas do “estado da arte” da problemática dos últimos cinco anos, por isso foi inevitável a utilização de artigos mais antigos, para ir de encontro aos objetivos definidos.

Apresentação dos Resultados/Discussão

Na discussão dos resultados dos artigos, foram identificados diversos fatores que influenciam o desempenho do enfermeiro na gestão de cuidados relacionado com o uso da tecnologia da informação. Deste modo, subdividimos a análise em três itens:
– Contributo da tecnologia da informação na gestão em cuidados de enfermagem;
– Fatores que influenciam positivamente a adesão às tecnologias da informação;
– Fatores bloqueadores à tecnologia da informação nos cuidados de enfermagem.

Contributo da tecnologia da informação na gestão em cuidados de enfermagem

A opinião dos enfermeiros, em termos gerais, enquanto utilizadores das tecnologias da informação a nível hospitalar, é bastante satisfatória.
Kuchler, Alvarez e Haertel (2006); Fonseca e Santos (2007); Ammenwerth et al. (2010) referem que o uso de tecnologias da informação possibilita que os dados se obtenham fácil e rapidamente, proporcionando uma maior orientação para estabelecer cientificamente diagnósticos.
Vários autores (Pinto, 2009; Peterlini e Zagonel, 2006; Lameirão, 2007; Cunha, Ferreira e Rodrigues, 2010; Ammenwerth et al., 2010) relatam que com as tecnologias da informação, a acessibilidade e atualização contínua dos registos e processo do doente estão mais facilitados, evita-se a duplicação da informação, de papel e custos inerentes e possibilita uma melhor e mais prática visualização do plano de cuidados e do próprio doente, promovendo a continuidade dos cuidados e consequentes alterações institucionais.
Cunha (2008b) partilha da mesma opinião dos autores supracitados e reforça que as tecnologias da informação contribuem para a planificação e intervenção em saúde e simplificam a tomada de decisão a gestores e profissionais de saúde. Este resultado vai de encontro à reflexão de Frederico e Leitão (1999) que defendem a importância da planificação através do uso da tecnologia para a tomada de decisão.
Tendo por base a sua investigação, Peterlini e Zagonel (2006) destacam no seu artigo, que as tecnologias da informação facilitam o registo diário das atividades realizadas, a sua consulta e a transmissão de dados intra e inter instituições e profissionais de saúde, impedem o extravio de informações e preservam a confidencialidade dos mesmos, originando mais-valias em saúde para os doentes e sociedade. Cunha (2008a) considera igualmente a tecnologia como um meio facilitador nas diversas atividades do enfermeiro.
As tecnologias da informação influenciam também a qualidade dos cuidados prestados, ao nível da execução das fases do processo de enfermagem, da prática tendo por base a evidência, da inclusão, continuidade e visibilidade dos cuidados de enfermagem (Cunha, Ferreira e Rodrigues, 2010). Ammenwerth et al.(2010) no seu estudo destacam ainda a uniformização da linguagem e de documentos como uma vantagem da implementação da tecnologia da informação.
Os autores Kuchler, Alvarez e Haertel (2006) alegam que a implementação de tecnologias promove a eficiência, resultando em menos tempo despendido para registos e por conseguinte, mais tempo disponível para cuidar.
De acordo com Peterlini e Zagonel (2006), o enfermeiro considera as tecnologias da informação fundamentais para o exercício profissional, uma vez que possibilitam estabelecer objetivos dentro da própria equipa de trabalho em que todos possuem conhecimento relativamente às mesmas, distinguir as ações de cada elemento, compartilhar pensamentos e perceções e gerar inter e intrarelações nas equipas, originando mais e melhores resultados, mais qualidade prática e humana, maior flexibilização e desburocratização dos procedimentos gestionários e consequentemente utentes mais satisfeitos.
Ainda segundo os mesmos autores supracitados, as informações adquiridas através das tecnologias são úteis quer para o enfermeiro gestor do serviço, quer para o enfermeiro na prestação de cuidados, sendo que o primeiro consegue ter uma representação acerca das ações planeadas, previstas e concretizadas, simplificando as atividades de acompanhamento e avaliação.
Em resultado da utilização das tecnologias da informação, os profissionais podem realizar melhor as suas funções, acolher os doentes de modo mais efetivo e produzir diferentes métodos de cumprir o trabalho (Perez e Zwicker, 2010). Já Cunha, Ferreira e Rodrigues (2010) referem que as tecnologias da informação evidenciam os cuidados de enfermagem e realçam a necessidade de estas tecnologias estarem ajustadas ao contexto característico da instituição e serviço.
Lameirão (2007) e Peterlini e Zagonel (2006) destacam que as tecnologias da informação influenciam claramente a motivação dos enfermeiros, a valorização da atividade profissional e as vantagens em saúde para os doentes.

Fatores que influenciam positivamente a adesão às tecnologias da informação

Cunha (2008b) e Pinto (2009) referem que a grande maioria dos participantes nos seus respetivos estudos indica que o facto de utilizarem frequentemente o computador fora do contexto hospitalar é benéfico para uma melhor adesão e adaptação das tecnologias da informação. Peterlini e Zagonel (2006) são da mesma opinião e acrescentam ainda que a formação em sala e a realização da mesma em horário laboral é tida como um agente marcante para auxiliar a adesão aos sistemas de informação e que contribui favoravelmente para o desempenho no uso deste instrumento de trabalho.
Outro estudo analisado destaca que nos profissionais de saúde a partir do momento em que começam a compreender as características e funcionamento dos sistemas, estes passam a ser usados seguindo uma rotina (Perez e Zwicker, 2010).
Cunha, Ferreira e Rodrigues (2010), concluíram no seu estudo que os fatores que intervêm na adesão às tecnologias da informação são os seguintes: o tempo de experiência, a formação de base e pós-graduada, a relação entre a compreensão dos procedimentos de mudança vividos nas instituições e a categoria profissional.
Em sinopse, estes autores destacam a importância da formação e da implicação ativa dos profissionais aquando a implementação de tecnologias da informação.

Fatores bloqueadores às tecnologias da informação nos cuidados de enfermagem

Na maioria dos estudos em questão, os enfermeiros mencionam que a falta de experiência no uso do computador afeta a sua adaptação à tecnologia. Refere ainda Pinto (2009), que numa fase inicial de implementação de um sistema, ocorre renitência pela incerteza, medo do desconhecido, insegurança e medo de falhar. Peterlini e Zagonel (2006) descrevem que os enfermeiros que raramente utilizaram ou nunca utilizaram um computador, especialmente na faixa etária de 51-60 anos sentem uma maior insatisfação com a utilização dos sistemas de informação.
Outro estudo, mostrou que os enfermeiros sentiram stress pela dificuldade no trabalho informatizado, principalmente na fase de introdução da informatização, descrevem-no como “complicado”, “difícil”, “treinamento insuficiente”, “falta de destreza”, “falta de estrutura” e o “afastar a enfermagem da enfermaria”. Preferindo deste modo a forma manuscrita, realçando que a tecnologia provoca uma falta de controlo sobre o trabalho (Fonseca e Santos, 2007).
Os enfermeiros, no estudo de Perez e Zwicker (2010), salientam que a inovação pode estar desalinhada com os processos de trabalho e objetivos dos seus utilizadores, optando pelos métodos antigos de trabalho, dificultando assim a adoção de novos procedimentos e métodos incorporados na inovação. Assim, da mesma opinião Amaral (2004), indica que os profissionais poderão considerar que a utilização do computador pode levar à desumanização dos cuidados.
Em relação à formação sobre os sistemas realizada durante o período laboral, Fonseca e Santos (2007) referem que alguns profissionais estavam, pela organização do serviço, impossibilitados de participarem. Os enfermeiros também relatam a formação como sendo rápida e insuficiente e alegam que aprenderam sozinhas ou com a ajuda do manual.
Noutro estudo, é evidenciado como aspeto negativo o período longo de tempo entre a formação e a aplicação prática do sistema de informação e a existência numa fase inicial de poucos terminais, bem como a falta de espaço para colocar os mesmos (Lameirão, 2007).
Segundo Cunha (2008b) e Ammenwerth et al. (2010), os enfermeiros referem a hipótese de mudar de sistemas de informação e a necessidade de recomeçar novamente, como um fator bloqueador.
É igualmente importante e demonstrado como limitação por Cunha (2008b), o “facto de o sistema informático ser falível e, portanto, pode acontecer que alguma informação fique indisponível para consulta durante um período de tempo ou mesmo perder-se definitivamente”, afetando a disponibilidade dos dados e, consequentemente, a continuidade e segurança dos cuidados.
Lameirão (2007) refere ainda outros inconvenientes, nomeadamente, as complexidades práticas, as atualizações dos sistemas realizadas em horários pouco conciliáveis e a ausência de outra opção como fonte de informação aquando avarias e falhas energéticas.
Fonseca e Santos (2007) acrescentam ainda que os enfermeiros relatam o tempo despendido ao rever o trabalho de outros profissionais, como por exemplo, a prescrição médica com mais erros.

Conclusão

A enfermagem é uma arte complexa, subtil e enraizada num profissionalismo que não se manifesta apenas através dos atos praticados, mas também através da capacidade de ir ao encontro dos outros e de caminhar com eles para conseguirem uma saúde melhor (Hesbeen, 2001).
A missão da enfermagem relacionada com o estado atual da sociedade exige mudanças na saúde. Pinto (2009) acredita que um dos principais desafios da modernização do sistema de saúde passa pela aposta intensiva nas tecnologias da informação enquanto investimento estratégico, capaz de racionalizar a utilização dos recursos disponíveis e de incrementar a eficiência e a qualidade.
O contributo da tecnologia na gestão em cuidados de enfermagem tem vindo a assumir um papel relevante e interligado com a eficiência, eficácia e segurança dos cuidados. Facilita assim, a organização do serviço, permite o acesso mais rápido da informação do utente, simplificando a comunicação entre os profissionais de saúde e interligação com outras instituições.
Neste contexto, tornou-se evidente a importância do envolvimento dos líderes no processo de mudança, nomeadamente no empenho, na motivação e na consciencialização dos seus funcionários.
O enfermeiro depreende assim, a utilidade da tecnologia da informação na sua prática de cuidados, valorizando os benefícios evidentes, com disponibilidade para novas oportunidades e para acompanhar a mudança na instituição ou na sociedade. Porém, verificou-se ainda em alguns estudos, alguma renitência por parte dos enfermeiros na utilização do computador. Por outro lado, Aleixo (2010) salienta que atualmente os sistemas de informação informatizados disponíveis na maioria dos locais restringem-se ainda à classificação de doentes, sistema de assiduidade, escalas de serviço de enfermeiros e gestão de recursos.
Conclui-se que a formação acerca da tecnologia da informação na licenciatura de enfermagem e atualizações no serviço sobre os sistemas de informação revelam-se uma medida facilitadora da aceitação da implementação destes. De tal modo que, os enfermeiros dispondo desse conhecimento tão indispensável contribuem para um aumento da produtividade no serviço.
Esta revisão da literatura contribui para a compilação do conhecimento publicado acerca das tecnologias da informação. Devido à escassez de estudos nesta área em Portugal, sentiu-se a necessidade de alargar a outras realidades, nomeadamente Brasil e Áustria. No entanto, estamos cientes que o resultado desta revisão não esgota a pesquisa sobre a produção científica nesta temática, atendendo aos critérios de inclusão estabelecidos. Apesar de existir uma necessidade crescente de investigação nesta área.
A enfermagem atualmente enriquecida com o uso da tecnologia de informação, estimulou uma mudança na atitude dos prestadores, melhorando a monitorização dos cuidados e uma melhor gestão na tomada da decisão.

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FUNÇÃO COGNITIVA E CAPACIDADE FUNCIONAL EM MULHERES ACIMA DE 50 ANOS DE IDADE

Rafael Benito Mancini
Sandra Mahecha Matsudo
Victor Matsudo

Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul
CELAFISCS

Endereço para Correspondência

Rafael Benito Mancini

Rua Heloísa Pamplona, 279
CEP – 09520-320
Bairro Fundação
São Caetano do Sul – SP – Brasil
55 11 4229-8980/4229-9643

e-mail: rafael@celafiscs.org.br

RESUMO

Durante o processo de envelhecimento ocorre diminuição da função cognitiva que pode estar associada com o declínio da capacidade funcional. O objetivo do estudo foi associar a função cognitiva com as variáveis antropométricas, força muscular e capacidade funcional e comparar às mesmas variáveis nas mulheres que apresentaram melhor desempenho cognitivo com aquelas que apresentaram déficit cognitivo. Foram avaliadas mulheres praticantes de atividade física. As variáveis antropométricas analisadas foram o IMC, a adiposidade e a relação cintura-quadril. A força muscular foi medida pelo teste de preensão manual e pelo teste de impulsão horizontal sem o auxilio dos braços e a capacidade funcional pelos testes de equilíbrio estático, velocidade de levantar da cadeira, velocidade de andar, velocidade máxima de andar e a agilidade. Análise estatística: Spearman rho, teste t de Student e o teste Mann-Whitney (p<0,05). Resultados: Foi encontrada associação da função cognitiva com o IMC, IVS, equilíbrio estático e velocidade de andar. Mulheres que apresentaram melhor desempenho cognitivo também mostraram melhores valores de IVS (16,09%) e equilíbrio estático (35,40%). Conclusão: Mulheres que apresentam uma preservação da força muscular de membros inferiores durante o processo de envelhecimento podem ter uma função cognitiva preservada, ressaltando a necessidade de um estilo de vida ativo.
Palavras chaves: Envelhecimento, Função Cognitiva, Força Muscular, Capacidade Funcional

ABSTRACT

During the aging process there is a decrease in cognitive function that may be associated with a decline in functional capacity. The purpose of this study was to measure the association cognitive function with the anthropometric variables, muscle strength and functional capacity and compare the same variables in women who had better cognitive performance with those who had cognitive impairment. We evaluated women who exercise. The anthropometric variables analyzed were BMI, body fat and waist-hip ratio. Muscle strength was measured by a handgrip test and the horizontal thrust without the help of arms and the functional capacity tests of static balance, speed of rising from a chair, walking speed, walking speed and agility. Statistical analysis: Spearman rho, Student’s t test and Mann-Whitney test (p <0.05). Results: We found an association of cognitive function with BMI, IVS, static balance and walking speed. Women who had better cognitive performance also showed higher values of IVS (16.09%) and static balance (35.40%). Conclusion: Women who have a preservation of muscle strength of lower limbs during the aging process may have a preserved cognitive function, emphasizing the need for an active lifestyle.
Keywords: Aging, Cognitive Function, Muscle Strength, Functional Capacity

INTRODUÇÃO
Podemos definir a função cognitiva ou sistema funcional cognitivo como as fases do processo de informação, que envolvem percepção, aprendizagem, memória, atenção, vigilância, raciocínio e solução de problemas, sendo que o funcionamento psicomotor (tempo de reação, tempo de movimento, velocidade de desempenho) poderia ser incluído também neste conceito (Antunes et al., 2006).

Nesse sentido, estudos mostram que o declínio cognitivo é influenciado pelo processo de envelhecimento. Entretanto, os motivos que levam ao prejuízo cognitivo ao longo dos anos ainda não estão bem claros na literatura. No entanto algumas hipóteses ganham destaque neste cenário, sendo que dentre elas estão o prejuízo na função do lobo frontal e na função neurotransmissora, além da diminuição da circulação sanguínea cerebral (Laurin et al., 2001). Outro achado importante foi o descrito por Colcombe et al. (2003), em que durante o envelhecimento ocorreria uma diminuição de densidade de tecido neural no córtex frontal, parietal e temporal, da mesma forma que ocorre na maiorias dos tecidos havendo um desequilíbrio entre a lesão e reparação neural, estabelecendo-se assim o envelhecimento cerebral.

Por outro lado, recentes estudos vêm mostrando que a atividade física pode atenuar o prejuízo causado pelo processo de envelhecimento na função cognitiva, tendo em vista que já é classificada como evidência categoria A/B (ACSM, 2009).
Dessa forma, atividade física com predomínio do metabolismo aeróbico vem sendo associada com uma melhora da função cognitiva em adultos idosos. Mulheres idosas com um maior nível de atividade física apresentam 50% menos riscos de apresentar demência e declínio cognitivo e 60% de desenvolver doença de Alzheimer quando comparadas com sedentárias (Laurin, 2001).

Em outro estudo, quando comparado o nível de atividade física em MET´s, as mulheres mais ativas tinham 20% menos risco de apresentar declínio cognitivo do que as menos ativas (Weuve, 2004). Nesse sentido, um estudo retrospectivo analisou a atividade física praticada por idosos de 65 anos durante a adolescência, aos 30 e aos 50 anos, sendo que quando a atividade física era praticada com regularidade em qualquer idade, havia um menor risco de desenvolver debilidades mentais durante a velhice e ainda a proteção era maior quando a atividade física era praticada na adolescência (Middleton, et al. 2010).

Mas o exercício de força muscular também vem sendo associado a uma melhora da performance cognitiva, sendo que após um período de treinamento com pesos de intensidade moderada a alta, idosos obtiveram impacto positivo nas funções cognitivas (Casilhas et al, 2007). Por outro lado, a função cognitiva vem sendo associada ao processo neuromuscular que pode afetar diretamente a força muscular (Clark e Manini, 2010) e indiretamente a capacidade funcional de pessoas mais velhas (Atkinson et al, 2010).

Assim, o presente estudo teve como objetivo associar a função cognitiva com as variáveis antropométricas, de força muscular e capacidade funcional de mulheres praticantes de atividade física, como também comparar as mesmas variáveis entre as mulheres que apresentaram um melhor desempenho cognitivo com aquelas com déficit cognitivo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra
A amostra do presente estudo foi composta por 154 mulheres de 50 a 88 anos de idade (68,44 +7,63 anos) que freqüentavam o centro social e recreacional para a terceira idade “Dr. Moacyr Rodrigues”, onde o Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) realiza, desde 1997, o Projeto Longitudinal de Envelhecimento e Aptidão Física de São Caetano do Sul. Os critérios de inclusão adotados foram: ser do sexo feminino, fazer parte do programa de exercícios físicos oferecidos pelo centro há pelo menos seis meses e ter freqüência nas aulas igual ou superior a 75%. Todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo comitê de ética em número 028/2010-A da Fundação Municipal de Saúde de São Caetano do Sul. As aulas eram realizadas duas vezes por semana, em dias alternados (terças e quintas-feiras ou quartas e sextas-feiras), no período matutino, com duração de 50 minutos por aula, com grupo de aproximadamente 30 mulheres e homens por turma. As atividades realizadas foram subdivididas em atividades de aquecimento, atividades aeróbicas, de alongamento e exercícios de fortalecimento muscular.

Estado Cognitivo
O estado cognitivo foi analisado através do questionário Mini exame de estado mental (MEEM), desenvolvido por Folstein (1975), mas adaptado por Bruck et al (2003) para utilização no Brasil,que foi aplicado individualmente a cada participante do estudo. O escore deste teste varia entre o mínimo de 0 e o máximo de 30 pontos. O MEEM é um teste composto por diversos quesitos, agrupados em sete categorias, cada um com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas como: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), memória de evocação (3 pontos), linguagem geral (9 pontos). Para o presente estudo foi utilizado apenas a somatória dos pontos do instrumento e utilizando o escore geral para a análise dos dados.

Avaliação da Aptidão Física e Capacidade Funcional
Os dados de aptidão física e capacidade funcional foram coletados durante as avaliações realizadas pela equipe do CELAFISCS, que aconteciam periodicamente duas vezes ao ano, uma a cada semestre seguindo a padronização de baterias de testes e medidas propostos pelo CELAFISCS (Matsudo, S. 2010).

Variáveis Antropométricas, Força Muscular e Capacidade Funcional
As variáveis antropométricas analisadas foram a massa corporal total, a estatura, o índice de massa corporal (IMC), a adiposidade através da média de três dobras cutâneas (tríceps, subescapular e suprailíaca), a circunferência da cintura e do quadril e a relação cintura-quadril (Matsudo S, 2010).

Para medir a massa corporal total foi utilizada uma balança com capacidade de 200 quilogramas e com precisão de 100 gramas. As mulheres participantes do estudo foram orientadas a ficar descalças, em pé, sobre a plataforma da balança com o peso do corpo distribuído igualmente entre os pés, usando o mínimo de roupa possível.
A estatura foi medida com uma fita métrica graduada em centímetros fixada na parede e um cursor antropométrico. A participante foi orientada a ficar descalça na posição ortostática com o calcanhar, cintura pélvica, cintura escapular e região occipital encostados na parede. A medida foi realizada com o individuo em apnéia inspiratória e com a cabeça paralela ao solo orientada no plano de Frankfurt.

O IMC foi estimado a partir do cálculo dado pela divisão da massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura em metros. A adiposidade foi determinada indiretamente com mensurações de três dobras cutâneas que representavam as regiões dos membros superiores (dobra cutânea tricipital – TR) e tronco (dobra cutânea subescapular – SE e dobra cutânea supraílica – SI); utilizando para calcular a média de três medidas de cada dobra cutânea.
As circunferências foram obtidas com uma fita métrica metálica, aplicada na parte mais estreita do tronco para circunferência da cintura (CC) e no maior volume dos glúteos para circunferência do quadril (CQ). A relação da cintura em relação ao quadril (RCQ) foi calculada dividindo a CC pela CQ, ambas medidas em cm.
A força muscular de membros superiores foi determinada pelo teste de preensão manual (dinamometria) do lado direito. Já a força muscular de membros inferiores foi medida pelo teste de impulsão vertical sem o auxílio dos braços (IVS).
A capacidade funcional foi analisada pelos testes de:
a. Equilíbrio estático: medido através do teste de 30 segundos com controle visual.
b. Velocidade de levantar da cadeira: dada pelo tempo do individuo se movimentar da posição sentada à posição em pé o mais rápido possível.
c. Velocidade normal de andar: dada pelo tempo do individuo percorrer 3,33 metros.
d. Velocidade máxima de andar: medida pela velocidade máxima do individuo percorrer 3,33 metros.
e. Agilidade: medida pelo teste de “shuttle run”.

ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para testar a normalidade da distribuição dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov Smirnov. Para correlacionar a função cognitiva dado pelo escore geral do MEEM, com as variáveis antropométricas, força muscular e com a capacidade funcional foi usada a correlação de Spearman’rho.
Para fazer a comparação foi utilizado o seguinte critério – A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo Melhor Desempenho Cognitivo: aquelas que obtiveram mais de 28 pontos no teste MEEM; e Grupo Déficit Cognitivo: aquelas que apresentaram menos que 24 pontos no teste de MEEM. Para comparar as variáveis antropométricas, força muscular e a capacidade funcional entre os grupos foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes nos dados paramétricos e o teste de Mann-Whitney nos dados não paramétricos, sendo o nível de significância adotado de p<0,05.

RESULTADOS
Convencionando o valor máximo em 30 pontos, os resultados do MEEM obtidos foram expressivos, com uma média de 25,25 (+ 3,57). O nível de escolaridade apurou que 75% das mulheres tinham o ensino fundamental completo ou incompleto, 16% o ensino médio, 7% o ensino superior e apenas 2% eram analfabetas.
Quando se analisou o desempenho do MEEM (Tabela 1) com as variáveis antropométricas, encontrou-se associação negativa de baixa magnitude e estatisticamente significante apenas com o IMC, enquanto que nas variáveis adiposidade e RCQ foram encontradas associações não significantes.

Tabela 1: Associação entre o MEEM e as variáveis antropométricas
Variáveis x s rho p
IMC (kg/m2) 27,14 5,45 -0,14 0,04*
Adiposidade (mm) 19,33 7,68 0,01 0,49
RCQ 0,92 0,68 -0,10 0,11
Sperman rho
*p<0,05

A Tabela 2 mostra os valores da associação do MEEM entre as variáveis de força muscular. Ao analisar o MEEM com a dinamometria não foi encontrada associação estatisticamente significante, mas houve associação significante entre o MEEM e a impulsão vertical, que foi positiva, porém de baixa magnitude.

Tabela 2: Associação entre o MEEM e a força muscular
Variáveis x s rho p
Dinamometria (kg) 24,76 4,74 0,08 0,16
Impulsão Vertical (cm) 13,06 4,20 0,20 0,01*
Sperman rho
*p<0,05

Ao analisar o MEEM quanto ao desempenho nos testes da capacidade funcional (Tabela 3), foram encontradas associações significantes entre o MEEM e o equilíbrio estático e a velocidade de andar, porém a relação foi de baixa magnitude. Não foi encontrada associação significante entre o MEEM com a velocidade de levantar da cadeira, velocidade máxima de andar e agilidade.

Tabela 3: Associação entre o MEEM e a capacidade funcional
Variáveis x s rho P
Velocidade de Levantar da Cadeira (seg.) 0,69 0,28 -0,07 0,21
Equilíbrio Estático (seg.) 17,06 9,71 0,15 0,04*
Velocidade de Andar (seg.) 3,07 0,57 -0,14 0,04*
Velocidade Máxima de Andar (seg.) 2,40 0,45 -0,04 0,30
Agilidade (seg.) 20,37 3,12 -0,11 0,09
Sperman rho
*p<0,05
Considerando-se a comparação do grupo de melhor desempenho cognitivo e de déficit cognitivo, os dados paramétricos estão descritos na Tabela 4, enquanto que na Tabela 5 estão os dados não paramétricos. Não foram encontradas diferenças estatísticamente significantes no IMC, dinamometria, agilidade e velocidade máxima de andar (Tabela 4).
Tabela 4: Comparação do grupo melhor desempenho cognitivo entre o grupo déficit cognitivo
Variáveis Melhor Desempenho Cognitivo Déficit Cognitivo
média s média s Δ% p
IMC (kg/m2) 26,99 3,80 28,84 5,16 -6,41 0,07
Dinamometria 25,75 4,53 24,25 4,74 6,19 0,96
Agilidade 19,80 2,55 21,35 3,64 -7,26 0,24
Velocidade Máxima de Andar (seg.) 2,37 0,39 2,49 0,64 -4,82 0,09
teste t; *= p<0,05
Verificou-se que as participantes incluídas no grupo de melhor desempenho cognitivo a apresentaram melhor desempenho nos testes de impulsão vertical (16,09%) e equilíbrio (35,40%), ambas estatisticamente significantes (Tabela 5). Na comparação das variáveis adiposidade, RCQ, velocidade de levantar da cadeira e velocidade de andar, não se encontraram diferenças significantes.
Tabela 5: Comparação do grupo melhor desempenho cognitivo com o grupo com déficit cognitivo
Variáveis Melhor Desempenho Cognitivo Déficit Cognitivo
média s média s Δ% p
Adiposidade (mm) 19,61 5,93 19,94 9,88 -1,65 0,91
RCQ 0,89 0,09 0,89 0,09 -0,4 0,64
Impulsão Vertical (cm) 14,50 4,30 12,49 9,66 16,09 0,01*
Velocidade de Levantar da Cadeira (seg.) 0,72 0,33 0,71 0,27 1,41 0,84
Equilíbrio Estático (seg.) 19,20 8,76 14,18 9,81 35,40 0,03*
Velocidade de Andar (seg.) 3,26 1,89 3,24 0,71 0,62 0,14
Mann-Whitney; *= p<0,05

DISCUSSÃO
De um modo geral as variáveis antropométricas analisadas no presente estudo, não pareceram se associar com prejuízo à função cognitiva avaliada pelo MEEM, com exceção do IMC. O resultado apresentado foi inversamente associado com o desempenho cognitivo, onde mulheres com um IMC maior apresentaram menores resultados do escore geral do MEEM. Quando comparamos as variáveis antropométricas de acordo com a função cognitiva, o grupo que apresentou déficit cognitivo obteve piores resultados nas variáveis antropométricas (IMC, Adiposidade e RCQ). Resultados semelhantes foram encontrados por Romeira (2006), que ao analisar a relação entre função cognitiva e as variáveis antropométricas (IMC, % de gordura, RCQ e circunferência da cintura) não encontrou associações significantes. Outro estudo mais recente mostrou que mulheres acima de 50 anos de idade, com a RCQ abaixo de 0,78, apresentaram piores resultados da função cognitiva avaliada pelo MEEM em mulheres com altos valores de IMC; e quando a RCQ era maior que 0,90 o grupo que tinha maiores valores do IMC, teve melhores resultados do MEEM (Kervin et al, 2010)
A hipótese sobre o mecanismo envolvido na relação dessas variáveis está baseada em Gustafson et al.(2004), que postularam que o excesso de peso e obesidade durante a vida adulta poderiam contribuir para a atrofia do lobo temporal em mulheres após a menopausa e ainda Jagust et al. (2005) que relataram que a obesidade visceral estava associada a processos neurodegenerativos vasculares e metabólicos que afetam estruturas cerebrais, contribuindo para o declínio cognitivo e a demência.
No que se refere à força muscular relacionada com a função cognitiva, nesta amostra mulheres que apresentaram melhor função cognitiva tenderam a apresentar maior força muscular de membros inferiores. A comparação dos grupos revelou que o grupo com melhor desempenho cognitivo apresentou força muscular de membros inferiores 16,09% maior do que o grupo com déficit cognitivo. Já a força muscular de membros superiores não se associou com o MEEM, com o grupo de melhor desempenho cognitivo apresentando maiores valores (6,19%) de dinamometria, porém a diferença não foi significante.
Em um estudo realizado por Atkinson et al. (2010) encontrou-se fraca correlação entre a função cognitiva e o teste de preensão manual. A perda da força muscular decorrente da idade tem características importantes na diminuição da força muscular de membros superiores quando comparadas com membros inferiores. Matsudo, et al., (2003) mostraram que de acordo com a idade cronológica não houve diferença na força de preensão manual entre mulheres ativas de 70 à 79 anos comparadas com mulheres de 50 à 59 anos. Um estudo de “tracking” mostrou que após 4 anos houve a manutenção da força muscular de membros superiores e queda na força muscular de membros inferiores em idosas praticantes de atividade física (Matsudo, et al., 2004). Os resultados sugerem que a força exercida no teste pode ser explicada pela participação das mãos e dos punhos em outras atividades da vida diária e a diminuição de força exercida por membros inferiores foi explicado pelo estilo de vida inativo que acompanha o envelhecimento, fato que favorece as incapacidades e a dependência física (Mazo et al. 2005).
Mas ainda existe outro mecanismo que envolve as questões aqui citadas. Clark e Manini (2010) sugerem que a função cognitiva esteja relacionada com o processo neuromuscular sendo fatores como a excitabilidade espinhal, a taxa de descarga e o recrutamento de unidades motoras entre aqueles que poderiam comprometer assim a força muscular. Outro fator que poderia explicar tal fenômeno seria a diminuição do circuito espinhal que inerva um menor número de motoneurônios em membros inferiores quando comparado com os membros superiores a medida que se envelhece (Aagaard, et al. 2010).
Esse aspecto de diminuição da força muscular se relaciona com o desempenho nos testes de capacidade funcional, onde o melhor resultado no MEEM se relacionou com melhores resultados nos testes de equilíbrio estático e velocidade de andar (teste que tem característica de equilíbrio dinâmico), sendo que estes dois testes dependem da força muscular exercida. Reforçando a hipótese, cita-se o fato do grupo com melhor desempenho cognitivo foi 35,40% melhor no teste de equilíbrio estático do que o grupo com déficit cognitivo.
Atkinson, et al. (2010) encontraram fraca associação entre a velocidade de andar e a velocidade de levantar da cadeira. Por outro lado, Watson et al. (2010) demonstraram que quanto menor a velocidade de andar pior foi a função executiva e a memória, resultados semelhantes aos do presente estudo.

LIMITAÇÕES
O presente estudo apresentou algumas limitações, como o fato de serem utilizados testes indiretos, uma ampla faixa etária e não terem sido controladas algumas variáveis que pudessem interferir nos resultados, como a presença de doenças e o início do consumo de medicamentos.

CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos no presente estudo podemos concluir que nesta amostra houve associação entre a função cognitiva com o IMC, com a força muscular de membros inferiores e com a capacidade funcional através dos testes de equilíbrio estático e velocidade de andar, porém associações de baixa e fraca magnitude. Por outro lado, mulheres que apresentaram melhor desempenho cognitivo também mostraram melhores valores de força muscular de membros inferiores e equilíbrio estático.
Assim sendo, mulheres que apresentam uma preservação da força muscular de membros inferiores durante o processo de envelhecimento também podem ter uma função cognitiva preservada ressaltando a necessidade de um estilo de vida ativo.

Agradecimentos
Parte deste artigo foi apresentada no 33º Simpósio Internacional de Ciências do Esporte em 2010, com o titulo de Associação entre Função Cognitiva e Capacidade Funcional em mulheres acima de 50 anos de idade praticantes de atividade física.

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DIM+E: Uma Visão mais Abrangente do Leito da Ferida

DIM+E: A More Comprehensive View of Wound Bed Preparation

Vítor Santos – Enfermeiro Coordenador do au e das Pós-Graduações “Gestão de  crónicas”

Elsa Menoita – Enfermeira Coordenadora do au e das Pós-Graduações “Gestão de idas crónicas”

Ana Sofia Santos – Colaboradora do Feridasau

Cláudia Gomes – Colaboradora do Feridasau

Resumo

As feridas crónicas/complexas são muitas vezes recalcitrantes, de dificil cicatrização e muitas das vezes não seguem a trajetória esperada. São incapacitantes e constituem um encargo significativo para as atividades do sistema de saúde e de vida diária das pessoas. Com o envelhecimento da nossa sociedade, o problema das feridas crónicas é crescente.

Este artigo irá refletir uma análise crítica acerca de um novo modelo de preparação do leito da ferida. Central para este paradigma é a importância de tratar a causa e tratar pessoas e suas preocupações antes de otimizar o tratamento de local da ferida. Os três componentes importantes de cuidados locais são: desbridamento, controlo da infeção e inflamação, e o equilíbrio da humidade (DIM). Se a preparação do leito da ferida é otimizada de acordo com estes parâmetros e a ferida mantém-se estagnada, o “E” (Estimulo dos bordos epiteliais), que implica o recurso a terapias avançadas, deve ser considerado (ficamos perante uma abordagem DIME). No entanto a maioria das feridas cicatrizam com a correção das 3 primeiras barreiras à cicatrização referidas. Lembre-se deste pormenor: DIM antes de avançar para DIM+E.

Palavras-Chave: Preparação do Leito da Ferida, DIME, TIME

Abstract

Chronic wounds are often recalcitrant, difficult to heal and often they do not follow the expected path. They are disabling and constitute a significant burden for the activities of the health system and people’s daily lives. With the aging of our society, the problem of chronic wounds is increasing. To address this growing problem, this article will reflect on a critical analysis of a new model of wound bed preparation. Central to this paradigm is the importance of treating the cause and treat people and their concerns before otimize the treatment of the wound site. The three major components of local care are debridement, control of infection and inflammation, and balance of moisture (DIM). If the wound bed preparation is optimized according to these parameters and the wound remains stagnant, the “E” (Stimulation of the epithelial edges), which involves the use of advanced therapies should be considered (then we approach DIME). However most wounds heal with the correction of the first 3 mentioned barriers to healing. Remember this detail: DIM before advancing to DIM + E.

Key Words: Wound bed Preparation, DIME, TIME

Introdução

Com este artigo pretende-se efetuar uma análise à atualização da metodologia de preparação do leito da ferida, efetuada por uma equipa de peritos internacionais, encabeçada pelo Professor Doutor Gary Sibbald, publicada no artigo “Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: An Update”, no “Wound Care Journal”, em setembro de 2011. O trabalho efetuado por esta equipa expande o conceito de Preparação do leito da ferida introduzido por Sibbald et al., em 2000, associado ao acrónimo TIME (T= Tecido, não viável ou deficiente; I= Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em desiquilibrio; E= Bordos da Ferida, não avançam ou parados), com atualizações por Sibbald et al em 2003. Mais tarde foi reproduzido numa guideline da EWMA (European Wound Management Association), por Falanga et al., em 2004 e com novas atualizações em 2006, novamente por Sibbald et al. Com esta atualização os autores pretendem aperfeiçoar a ferramenta tornando-a mais útil para a prática avançada da gestão de feridas complexas, no que concerne à avaliação, diagnóstico, e tratamento. Reforçam também a enfâse na prática baseada na evidência bem como a abordagem holística, que permita uma prestação de cuidados baseada na pessoa como um todo e não apenas no “buraco”/lesão a tratar. Este aspeto fortemente salientado pela equipa vem reforçar o papel do enfermeiro como o profissional de saúde com melhor perfil para a área de tratamento de feridas.

Os autores partem para esta atualização com a premissa de que a preparação e otimização do leito da ferida nem sempre culmina na cicatrização completa das feridas, apesar de todos os esforços das equipas de saúde. É reforçada a importância de reconhecer que algumas feridas podem permanecer estagnadas no processo de cicatrização. Os autores reconhecem que as trajetórias de cicatrização das feridas complexas podem não ser lineares, mesmo perante as melhores condições para a cicatrização. Neste documento são exploradas estratégias para a abordagem de “eridas não-cicatrizáveis” ou como os autores classificam numa nova categoria neste documento, “feridas em manutenção”, que são potencialmente cicatrizáveis, embora as atuais barreiras à cicatrização, apresentadas pela pessoa impeçam um tratamento eficaz. Estas novas estratégias incluem a adesão da pessoa ou a capacidade desta para participar em planos de tratamento e evitar aspetos do seu quotidiano que impedem a cicatrização completa (SIBBALD et al., 2011).

Categorização de  Crónicas: Não- e  em
Neste domínio denota-se uma preocupação dos autores em focar a  com Ferida e não somente a Preparação do Leito da Ferida. Percebeu-se a importância de uma abordagem holística para o tratamento de feridas cicatrizáveis (ver Figura 1) dando particular importância a um diagnóstico preciso e estratégias de tratamento otimizadas, que incluam sempre que possível uma abordagem em equipa. Já no que respeita a feridas de Pessoas sem  potencial para a cicatrização, os autores propõem uma abordagem diferente (Figura 2). A incapacidade de cicatrização pode ser devido a um fornecimento inadequado de sangue aos tecidos, bem como devido à incapacidade de corrigir a causa ou fatores que exacerbam a ferida. A outra categoria, a “ferida em manutenção”, verifica-se quando o paciente recusa o tratamento da causa da mesma (por exemplo, recusa a aplicação de terapia compressiva em contexto de ulceração venosa, com indicação para este tipo de tratamento) ou quando ocorrem problemas a nível do sistema de saúde ou dificuldades económicas (por exemplo, uma pessoa com pé diabético, que necessita de distribuição da pressão plantar com recurso a calçado adaptado, que não é fornecido pelo sistema de saúde e/ou a pessoa não consegue suportar os custos associados).

Estes fatores podem no entanto  mudar, sendo necessária uma re-avaliação periódica. Tudo isto é ilustrativo do impacto das feridas crónicas no quotidiano da pessoa, bem como no sistema de saúde da mesma. Esta é de facto uma das principais novidades introduzidas pelos autores e visa dar uma nova perspetiva, que se pretende mais assertiva das gestão de feridas complexas, se assumir numa guideline de referência que existem feridas que provavelmente nunca vão cicatrizar ou cujo processo de cicatrização se encontra condicionado pelas resolução de fatores relacionados com a etiologia da ferida. Esta categorização da ferida em três níveis, vem permitir também uma melhor racionalização e otimização dos recursos em função do prognóstico da pessoa e sua ferida, permitindo gastos desnecessários, rentabilizando o tratamento, tornando-o mais eficiente.

Figura 1: Abordagem de Feridas Cicatrizáveis (SIBBALD et al., 2011)

            Todas estas feridas complexas necessitam de um diagnóstico adequado e tratamento otimizado, como parte da abordagem holistica (SIBBALD et al., 2011). Este é um aspeto que tem vindo a ser reforçado nas actualização anteriores, introduzidas pelos autores em 2003 e 2006. Em particular, no artigo em que é apresentada a actualização de 2006,  frisam que a preparação do leito da ferida deve ser o mais completa e holistica, alicerçando-se em dois pilares fundamentais: tratamento da causa e resolução de aspetos/preocupações centradas na pessoa.

            Figura 2: Abordagem de Feridas que não cicatrizam (SIBBALD et al., 2011)

Por seu lado, a questão do tratamento local da ferida é extremamente sensível, sendo um tratamento muitas vezes difícil de otimizar, devido ao estado de estagnação no processo cicatricial que muitas destas feridas apresentam, o que as afasta da trajetória esperada em termos de cicatrização. Sibbald et al.  (2011), estimam que uma ferida complexa deve ter a sua área reduzida em 30% na 4ª semana de tratamento de modo a se poder alcançar a cicatrização completa num espaço temporal máximo de 12 semanas. Por outro lado, numa análise anterior, Sibbald et al. (2006), citam um estudo no qual é demonstrado que a redução da área da ferida em 50% é um bom indicador para a cicatrização da ferida.

Sibbald et al. (2011), reforçam que para se alcançar a cicatrização completa, é fundamental corrigir as 5 barreiras à cicatrização presentes no processo de preparação do leito da ferida: a etiologia, preocupações/aspetos relacionados com a pessoa, presença de tecido inviável na ferida, infeção ou inflamação na ferida, e controlo da humidade da ferida. Caso a ferida se mantenha estagnada, mas tenha viabilidade a nível de cicatrização, deve-se efetuar uma re-avaliação do diagnóstico e plano de tratamento, garantindo a sua otimização efetiva, antes de se partir para o uso de terapias avançadas locais, para estimulação dos bordos epiteliais.

Recomendações para a Identificação e Tratamento da(s) causa(s) da Ferida

Sibbald et al.  (2011), efetuaram portanto uma sistematização da abordagem da pessoa com ferida de modo a se abordar com eficácia os aspetos etiológicos da ferida. Este diagnóstico preciso vai permitir, para além de uma melhor otimização do tratamento, a aquisição de critérios para classificar as feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização.

Recomendação 1A: Determinar se existe perfusão de sangue adequado para a Cicatrização.
Trata-se de um aspeto de vital importância, principalmente, no caso de úlceras das extremidades inferiores. É um aspeto que reforça a importância da  inspeção do membro inferior, com o objetivo de detetar eventuais sinais de compromisso arterial, (exemplo: rubor dependente, palidez em elevação e perda de pelos no membro inferior), bem como a pesquisa de pulsos no pé (exemplo: pedioso ou tibial posterior), se bem que a sua identificação é bastante mais fiável com recurso a doppler vascular portátil, pois uma percentagem significativa de pessoas apresentam variações anatómicas, que podem levar a ausência do pulso no local esperado. No entanto, um pulso palpável nem sempre é suficiente para excluir patologia arterial, sendo que embora um pulso no pé possa ser identificável, a ferida estagnada pode estar situada numa área diferente, associada a um território arterial distinto, que pode estar afetado, o que está de acordo com a teoria com “Angiosome Concept” enumerado em 1987 por Taylor e Palmer (OSAMU et al., 2010), no qual o pé é dividido em teritórios vasculares tri-dimensionais, que são por perfundidos por artérias específicas e drenados por veias específicas (Figura 3). O exame com recurso a doppler e o cálculo do Índice de pressão tornozelo-braquial (IPTB) é sempre indicado em especial se estiver indicada terapia compressiva como no caso das úlceras venosas.

Figura 3: Territórios irrigados pelas respetivas artérias, no pé (Angiosome Concept)

Se a perfusão arterial for insuficiente ou não puder ser determinada desde logo, os autores defendem que a seleção do material de penso deve ser baseada na abordagem de  uma ferida em manutenção, o que implica um controlo da humidade da ferida e da sua carga bacteriana até que se possam efetuar outras avaliações pertinentes.

Recomendação 1B: Identificar a(s) causa(s) da forma mais precisa possível ou fazer as referenciações adequadas

            Sibbald et al.  (2011), reforçam a necessidade de  uma avaliação da ferida completa e o mais abrangente possível para determinar a causa da ferida, sendo fundamental uma  abordagem multiprofissional, que permita rever todos os aspetos relacionados com a génese de feridas, incluindo fatores da pessoa, do ambiente circundante e  da própria ferida. De acordo com as problemáticas identificadas, devem ser chamados a intervir os elementos da equipa, que melhor perfil profissional possuam para intervir da maneira mais eficiente possível.

Recomendação 1C: Revisão de comorbilidades (doenças sistemicas, nutrição,
medicação)

            Sibbald et al.  (2011), dão mais destaque a este aspeto nesta atualização, reforçando ainda mais a importância de uma abordagem verdadeiramente holistica. Muitos doentes, em especial os mais idosos possuem inúmeras comorbilidades que podem atrasar ou inibir o processo de cicatrização. A cicatrização de feridas pode ser atrasado ou interrompido em pessoas com uma doença sistemica coexistente e/ou com variadas comorbilidades associada às feridas crónicas. Por seu lado vários medicamentos podem interferir no processo de cicatrização.
Recomendação 1D: Avaliar a capacidade da pessoa para a cicatrização: ferida cicatrizável, ferida em manutenção, ferida não-cicatrizável

A categorização das feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização, ajuda o profissional na determinação de um diagnóstico preciso juntamente com uma abordagem de tratamento individualizado, objetivo e realista. Para ser classificado como um ferida cicatrizável, Sibbald et al.  (2011), referem que a ferida deve ter vários atributos incluindo um fornecimento de sangue adequado, correção da causa da ferida; comorbilidades existentes e/ou medicamentos que poderiam atrasar a cicatrização, devem ser otimizados ou, idealmente corrigidos.

Uma ferida em manutenção, por seu lado é descrita pelos autores como sendo uma ferida que pode ser curável, mas que tanto os fatores do sistema de saúde ou  problemas relacionados com a pessoa estão a impedir a cicatrização da ferida.           Uma ferida não-cicatrizável, por seu lado, é uma ferida que não tem fornecimento de sangue adequado para suportar o processo de cicatrização, ou cuja causa não pode de todo ser corrigida.

Recomendações para a Abordagem da Ferida

Recomendação 2A: Desenvolver um plano individualizado de Tratamento

Os autores, reforçam que as preferências da Pessoa deve ser honradas e refletidas no plano de tratamento de feridas. Foram portanto reconhecidas três dimensões de igual importância: a melhor evidência científica disponível, experiência clínica e preferência da pessoa.

Recomendação 2B: Tratar a(s) causa(s) relacionada(s) a etiologia / diagnóstico específicos da ferida

Uma vez que a ferida é classificada de um modo preciso e objetivo, o tratamento pode ser planeado e implementado. Por exemplo, numa pessoa com uma úlcera venosa, a terapia compressiva é contraindicada quando o IPTB é de 0,5 ou inferior, e é necessário referenciar à cirurgia vascular de modo a preservar o membro. Sibbald et al.  (2011), refere que sob a vigilância de um equipa especializada no tratamento de feridas complexas, pode-se aplicar terapia de compressiva modificada para pessoas com IPTB entre 0,5 e 0,8 com efeitos benéficos a nível da perfusão, diminuindo a hipertensão venosa e facilitando o gradiente artério-venoso.

Recomendação 2C: Modificar (se possível) fatores sistemicos / outros fatores que podem prejudicar a cicatrização: medicamentos, nutrição, hemoglobina, HgbA1c, pressão sanguínea, creatinina, Insuficiẽncia Cardíaca Congestiva, entre outros

Um bom exemplo de fatores sistémicos que afetam a cicatrização de feridas é o nível de hemoglobina. O transporte de oxigénio providenciado pela hemoglobina  é essencial para a construção da matriz extra-celular, pelo que os níveis de hemoglobina  devem ser otimizados. PessoasA insuficiência cardíaca está relacionada com a diminuição da perfusão dos tecidos a nível periférico, o que resulta na acumulação de edema na extremidades inferiores, criando maior risco de lesões ao nível da perna  ou atraso cicatricial de feridas existentes. Sob o ponto de vista nutricional, a pessoa com uma ferida crónica pode necessitar de uma profunda avaliação por parte de um nutricionista, de modo a corrigir eventuais défices  nutricionais. Neste campo os autores realçam o papel das proteínas durante todo o ciclo de cicatrização, influenciando mesmo a função dos leucócitos, fagócitos, monócitos, linfócitos e macrófagos, componentes de um processo de cicatrização normal. Sibbald et al.  (2011), mencionam um estudo controlado randomizado duplo cego efetuado a nível europeu, no qual se estudou os efeitos de um suplemento nutricional por via oral específica em pessoas bem nutridas, com úlceras por pressão. O aporte de um alto teor de proteína, micronutrientes enriquecidos e arginina resultou em taxas de cicatrização aumentadas e uma redução do número de pensos realizados.

Abordagem de Aspetos/Preocupações relacionados com a Pessoa

Recomendação 3A: Dor

Cada pessoa experiencia a dor de forma diferente. Devem ser mobilizadas todas as estratégias possíveis que possam minimizar este fenómeno. A dor deve ser avaliada antes da realização do penso, durante a realização deste e depois do penso estar aplicado. De um modo geral, Sibbald et al.  (2011), aconselham que na abordagem local da ferida se devam utilizar pensos atraumáticos, prevenir trauma em áreas mais suscetíveis, tratar a infeção, incentivar o “empowerment” e educação da pessoa e família, contribuindo assim para reduzir a ansiedade.

Recomendação 3B: Atividades de Vida Diária

São inúmeros os casos de pessoas que relatam diversas influências negativas das feridas sobre sua capacidade de realizar atividades de vida diária, incluindo, dor, odor, mobilidade, finanças.        A avaliação das preocupações do indivíduo pode ser demorada mas uma parte necessária no tratamento da pessoa, tendo em conta as suas necessidades holisticas.

Recomendação 3C: Bem-estar Psicossocial

Trata-se de uma dimensão da qualidade de vida que inclui a perspetivas psicológicas do indivíduo da sua ferida e vida em geral, refletindo a capacidade da pessoa para se socializar e interagir com os outros.

Recomendação 3D: Tabagismo

O tabagismo é um problema de saúde importante que causa danos na função endotelial em todo o corpo, contribuindo para o desenvolvimento de doença vascular de origem arterial e venosa. Rayner, citado por Sibbald et al.  (2011), refere que a nível cutâneo o ”Fluxo sanguíneo diminui cerca 40%, o que produz isquemia e prejudica a cicatrização. Fumar mesmo um único cigarro cria um efeito vasoconstritor que dura até 90 minuto cutânea, que dura cerca de um dia inteiro.”

Recomendação 3E: Acesso a cuidados de saúde e/ou limitações financeiras

Viver com uma ferida pode ser um desafio para várias pessoas que podem ter limitações financeiras ou ao acesso a cuidados de saúde. Uma correta classificação da  ferida da pessoa, de acordo com as categorias propostas pelos autores, permite individualizar o plano de cuidados tornando-o mais eficiente, tanto para esta como para o sistema.

Recomendação 4: Providenciar a educação necessária à pessoa e família

A educação para a saúde e apoio à pessoa e sua família/elementos de referência, é extremamente importante para estimular a adesão ao plano de tratamento, pois a participação ativa por parte da pessoa, faz com que esta se sinta mais tranquila, permitindo a obtenção de melhores resultados.

Tratamento local da ferida

Recomendação 5: Avaliar e analisar a história da ferida e exame físico da pessoa.

A documentação e avaliação detalhada da ferida de uma pessoa, é um requisito profissional e organizacional, muito valorizado pelos autores. Os detalhes específicos sobre a história da ferida física vão facilitar a comunicação dentro da equipa que cuida aquela pessoa. Isso inclui o tipo de ferida e sua história, de modo a definir um plano de cuidados centrado na pessoa e direcionado para os objetivos específicos desta em conjunto com o profissional. Existem várias novas tecnologias eletrónicas disponíveis para a avaliação ferida, mas podem ser caros para os sistemas de saúde, como é o caso da planimetria digital, sendo ainda assim aqueles que nos dão resultados mais objetivos e fidedignos acerca da evolução da ferida e/ou de determinado tratamento.

Recomendação 6: Limpar cuidadosamente as feridas com soluções de limpeza de baixa toxicidade: soro fisiológico, água, e ácido acético (0,5% -1,0%) entre outros.

De acordo com Sibbald et al.  (2011), o padrão  a seguir na limpeza de feridas passa por usar soluções de limpeza mais delicadas e o menos citotóxicas para a ferida possível: soro fisiológico, água, ácido acético (0,5% -1,0%), Polihexanida+Betaína e água super-oxidizada, por exemplo. Evitar soluções citotóxicas, tais como a solução de Dakin e Iodopovidona, para limpar feridas curáveis ​ou usá-los apenas durante períodos limitados é considerado pelos autores como uma prática razoavelmente prudente. Não se recomenda a irrigação de feridas em casos onde não se consiga ver o alcance da solução e não se possa recuperar (ou aspirar), a solução de irrigação.

Recomendação 7: Desbridamento

Se a ferida for cicatrizável, deve ter o seu leito livre de tecido não-viável, recorrendo-se a desbridamento regular de qualquer tipo de necrose, seca ou húmida. Sibbald et al.  (2011), reforçam que o tecido necrótico seco atua como estímulo pró-inflamatório inibindo a cicatrização, ao passo que o tecido necrosado húmido e depósitos de fibrina no leito da ferida, servem de meio de cultura para a proliferação de micro-organismos e devem ser removidos. Alguns tipos de desbridamento, contribuem também para a promoção da cicatrização através da remoção de células senescentes, que são deficientes no que respeita à atividade e funções celulares, bem como dos biofilmes que contêm colónias bacterianas organizadas.  O desbridamento mecânico com recurso a soro e compressas utilizando o método  húmido-seco (“wet-to-dry”), está associado a trauma e dor local, sendo que nos Estados Unidos, os próprios sistemas de saúde, advertem os seus colaboradores de que devem limitar ao mínimo o uso desta técnica devido ao grande número de contra indicações associadas.

Tabela 1: Feridas Cicatrizáveis: Seleção do Método de desbridamento (SIBBALD et al., 2011)

1=Cenário mais desejável; 5= Cenário menos desejável

Recomendação 8: Avaliar e tratar a colonização crítica superficial / infeção profunda , ou inflamação persistente:

– Os autores salientam que caso haja presença de pelo menos três indicadores “NERDS”, o tratamento deve ser tópico: Atraso cicatricial, exsudado aumentado, tecido de granulação vermelho e friável, presença de detritos, odor fétido;

– Se houver presença de pelo menos três indicadores “STONEES”, o tratamento deve ser sistémico e complementado também por tratamento tópico: Aumento das dimensões da ferida, aumento da temperatura, presença de osteomielite, novas lesões satélites, aumento do exsudado, aumento do eritema / edema (celulite), odor fétido;

– Inflamação persistente (não-infeciosa): Anti-inflamatórios tópicos (corticosteroides), e/ou eventualmente em caso de necessidade, por via sistémica.

De acordo com Sibbald et al (2011), o uso de pensos antimicrobianos deve ser revisto em intervalos frequentes a cada 1 a 2 semanas e descontinuado se a colonização crítica estiver corrigida ou se não demonstram um efeito benéfico depois de 2 a 4 semanas. A grande tendência é o uso excessivo pensos antimicrobianos, o que origina uma utilização economicamente ineficiente deste material.

Recomendação 9: Seleção de um penso que adequado à ferida e características individuais da pessoa

Acerca deste aspeto os autores traçam duas linhas de tratamento distintas, de acordo com a classificação da ferida:

– Feridas cicatrizáveis: desbridamento autolítico: alginatos, hidrogeles, hidrocolóides, acrílicos, entre outros; colonização crítica: prata, iodo, PHMB, mel; inflamação persistente: Pensos anti-inflamatórios (moduladores da atividade das proteases); equilíbrio da humidade: espumas, hidrofibras, alginatos, hidrocolóides, películas, acrílicos;

– Feridas não cicatrizáveis e de manutenção: clorohexidina, iodopovidona, apósito secundário que faça gestão do ambiente húmido.

O caso da Inflamação persistente

A cicatrização encontra-se estagnada devido à degradação da matriz extracelular e ao facto dos fatores de crescimento estarem a ser consumidos mais rapidamente do que a sua própria síntese, o que dificulta a progressão da ferida no sentido da fase proliferativa e consequente epitelização. Existem hoje em dia pensos com colagénio celulose regenerada oxidada, cuja ação passa pela inativação das MMPs, sendo que estes pensos podem ser combinados com agentes antimicrobianos, tais como prata, que também um papel ativo na modulação das proteases interferindo na ação do ião zinco. Outros materiais como o poliacrilato/poliacramida super absorvente, podem neutralizar MMPs, sendo a atividade destas, também altamente condicionada pela redução do pH no leito da ferida, sendo útil para esse efeito a utilização de mel ou pomada moduladora do pH. É fundamental também um gradiente de humidade adequada, para facilitar a ação de fatores de crescimento, citoquinas, e da migração de células incluindo fibroblastos e queratinócitos, sendo que neste campo o uso de ácido hialurónico ocupa um lugar de destaque devido à forte ação higroscópica deste material, que promove a hidratação do leito da ferida e o pleno funcionamento das células e moléculas referidas. Visto o ácido hialurónico ser suscetível de ser inativado por um alto nível de carga bacteriana, a associação recente deste material com iodo em dose apenas profilática, no controlo dos níveis bacterianos, tem mostrado resultados promissores. Por outro lado, se a humidade for insuficiente, as atividades celulares ficam postas em causa e estão reunidas as condições para a formação de crosta/escara seca, resultando numa cicatrização ineficaz. O equilíbrio da humidade no microambiente da ferida é mantido principalmente pelos pensos semioclusivos, com capacidade de absorção, hidratação, dependente da drenagem de exsudado e outras propriedades da ferida.

Recomendação 10: Avaliar e monitorizar a taxa esperada de cicatrização de feridas:

Sibbald et al (2011), referem como indicador de avaliação da cicatrização, a observação clínica dos bordos da ferida. Se os bordos da ferida não migram após uma adequada preparação do leito da ferida (desbridamento, equilíbrio bacteriano, o equilíbrio da humidade) e o processo de cicatrização está estagnado, deve-se  considerar o uso de terapias avançadas, para gerir o estado inflamatório persistente (Figura 4). Antes de se partir para terapias avançadas que estimulem os bordos da ferida deve ser efetuada uma re-avaliação da pessoa de modo a descartar outras causas e o impacto de comorbilidades. É necessário ter presente que a cicatrização da ferida não é sempre o resultado primário. Outros resultados, tais como a redução da dor, da carga bacteriana, redução da mudança de pensos, ou uma melhor qualidade de vida, podem constituir aspetos mais prioritários.

Figura 4: Bordos da ferida ao longo do Processo de Cicatrização

Recomendação 11: Uso de terapias ativas (enxertos de pele, agentes biológicos, terapias adjuvantes, entre outros), quando outros fatores foram corrigidos e a cicatrização não progride (ferida estagnada)

Sibbald et al.  (2011), referem que uma ferida estagnada pode ter bordos elevados, com o epitélio num patamar superior e o tecido de granulação num patamar inferior, quando comparada com uma ferida em cicatrização, com os bordos alinhados. Algumas destas terapias implicam a adição de componentes em falta: fatores de crescimento, fibroblastos, células epiteliais ou componentes da matriz.

Considerações Finais

De um modo geral Sibbald et al (2011), propõem com esta atualização, uma preparação do leito da ferida mais abrangente e objetiva, que inclui o tratamento da pessoa como um todo (tratar a causa e as preocupações centradas na pessoa). A abordagem local do leito da ferida mantém as quatro componentes sendo introduzida uma nova mnemônica para o inicio do processo, o DIM: Desbridamento, Controlo da Infeção/inflamação prolongada e Equilíbrio da humidade (“Moisture”), seguindo-se eventualmente a mnemônica DIME, que implica o uso de terapias avançadas terapias para o estímulo dos bordos epiteliais (“Edge-effect therapies”), em feridas com potencial de cicatrização.

Além disso, este artigo introduziu o conceito de “ferida Cicatrizávelc, Feridaf não-cicatrizável e ferida em manutenção” juntamente com a integração de critérios clínicos para a colonização crítica superficial (Mnemônica NERDS) bem como para infeções dos tecidos profundos e circundantes (mnemônica STONEES), e respetivas abordagens terâpeuticas.

No fundo é dado grande enfâse à necessidade de um diagnóstico preciso, tendo em conta a pessoa como um todo e comorbilidades associadas, classificando a ferida de acordo com o seu potencial de cicatrização, permitindo assim um plano de cuidados bem estruturado e completo, dirigido para a etiologia e fatores agravantes da lesão, realista face às possibilidades da ferida poder vir a cicatrizar ou não, permitindo assim uma maior custo-efetividade e melhores resultados.

Com o destaque dado ao DIM, fica claro que a maioria das feridas cicatrizam com a remoção das barreiras à cicatrização TIM (tecido não viável, infeção, desequilíbrio da humidade), ficando as opções para o estímulo dos bordos epiteliais (que são geralmente mais dispendiosas), para segundo plano, caso as anteriores não sejam suficientes para concluir a epitelização da ferida.

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Sibbald, R. Gary et al. – Best Practice Recommendations for Preparing the Wound Bed: Update 2006 [Em Linha], Wound Care Canadá, 2006; Vol. 4 (1), 15–29  [consultado em 14 de Maio de 2013], Disponível em: http://cawc.net/images/uploads/wcc/4-1-vol4no1-BP-WBP.pdf

Sibbald, R. Gary et al. – Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: An Update [Em Linha], Wound Care Journal, 2011, Sep., [consultado em 12 de Maio de 2013], Disponível em: WWW.WOUNDCAREJOURNAL.COM

Osamu, Ilda et al. – The Angiosome Concept [Em Linha], Endovascular Today, 2010 Sep., [consultado em 14 de Maio de 2013], Disponível em: http://bmctoday.net/evtoday/pdfs/et0910_Feature_Iida.pdf

Texto convertido pelo conversor da Porto Editora, respeitando o Acordo Ortográfico de 1990.

O Journal of Aging and Innovation, criado há pouco mais de 2 anos, é um produto português de elevada qualidade, que difunde pelo mundo o melhor conhecimento na área do envelhecimento. Embebido de um espirito combativo e de grande relevo temos o reconhecimento cientifico internacional. Infelizmente em Portugal apenas a Biblioteca Nacional quis acolher este projeto, os restantes órgãos de indexação, manietados por um desenvolvimento pouco estruturado, com estereótipos, que levaram o país ao longo das últimas décadas para a quase ruina do ponto de vista científico e de desenvolvimento estrutural, ainda demoram a acolher este projeto de sucesso internacional.

Depois de pouco mais de 24 meses após a sua criação, este meio de divulgação cientifica está indexado na Biblioteca nacional, na latinindex onde cumpre 100% dos critérios de indexação, no Google académico, e agora vê a sua qualidade reconhecida no Brasil na WebQualis, onde foi cotada pela primeira vez, com a classificação de B5 (entrada direta).

É de relevar o grande desenvolvimento, a capacidade de revisão do seu corpo de revisores e o esforço financeiro que a Direção da Associação Amigos da Grande Idade tem levado a cabo ao longo de vários anos.

Lamentamos no entanto, algumas organizações estatais nacionais, nesta área pela burocracia excessiva, pelos recursos sumptuosos que consomem ao erário publico, que apenas se configuram muitas delas, como entraves ao desenvolvimento nacional.

Em cerca de 12 meses tivemos cerca de 51.000 visualizações de página, com centenas de milhares de Download’s. com uma média diária de 300 novas entradas no nosso Journal of Aging and Innovation, somos mesmo um caso de sucesso internacional (consulte a nossa estatística em: http://www.associacaoamigosdagrandeidade.com/wp-content/uploads/Estat%C3%ADstica-Revista.pdf).

César Fonseca – Diretor do Journal of Aging and Innovation