Almeida Ana - Journal of Aging and Innovation

Artigo de Revisão

A Comunicação Enfermeiro-doente como Estratégia para Alívio do Sofrimento na Fase Terminal da Vida: Uma Revisão da Literatura

The nurse-patient Communication as a Strategy for the Relief of Suffering in Terminal Phase of Life: A Literature Review

Autores: Almeida Ana, Ferreira Carmen, Lança Margarida, Rodrigues Mariana (Licenciadas em Enfermagem)
Corresponding author: aninhax_pp@portugalmail.pt

RESUMO
O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura, centrada na temática das necessidades de comunicação dos doentes em fim de vida e seus familiares como forma de diminuir o sofrimento dos mesmos.
Objectivo: Identificar as principais necessidades de comunicação dos doentes em fase terminal e seus familiares, bem como compreender de que forma a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.
Metodologia: Para a elaboração do presente trabalho utilizámos a metodologia PI[C]OD e foram seleccionados 8 artigos de investigação, de uma amostra inicial de 110, retirados da ProQuest e EBSCO.
Resultados: As necessidades principais do doente terminal e da sua família são a gestão da dor e do sofrimento, bem como a necessidade da comunicação, como sendo um contributo para o alívio do sofrimento. Porém, a necessidade de comunicação nem sempre é valorizada ou satisfeita correctamente, visto que muitos enfermeiros sentem dificuldades em comunicar com os doentes e suas famílias nesta fase do ciclo de vida.
Conclusões: Através da realização desta revisão sistemática da literatura foi-nos possível perceber que os enfermeiros deveriam desenvolver e aprofundar as suas competências comunicacionais, de forma a responder às necessidades dos doentes e suas famílias. Concluímos ainda que a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos deve ser a base da relação enfermeiro-doente, de forma a promover o alívio do sofrimento e uma morte digna.

PALAVRAS-CHAVE

Cuidados paliativos, Enfermagem, Comunicação e Intervenções autónomas.

ABSTRACT

The present article consists in a systematic review of the literature, centred on the needs of communication with end-of-life patients/their relatives and the use of communication strategies as a form of relief the suffering.
Objectives:We intend to identify the main communication needs of end-oflife patients and their relatives, and understand how communication can be a strategy to relief the suffering.
Methods: For the present article we used the PI[C]OD method and selected eight articles of investigation, from a sample of one hundred and ten, from ProQuest and EBSCO.
Results: The main needs of the end-of-life patient and his family are the management of pain and suffering, as well as the need of communication as a contribute to relief the suffering. On the other hand, the need of communication is not always considered or correctly satisfied because nurses have difficulties in communicating with terminal patients and their families in this stage of life.
Conclusions: The main conclusions of this systematic review of the literature reveal that nurses should develop and increase their communication skills to answer to the patients and their families’ needs. We also concluded that communication in palliative care should be the foundation between nursepatient as a way to promote suffering relief and a dignifying death.

KEYWORDS

Palliative Care, Nursing, Communication, Autonomous Interventions.

INTRODUÇÃO

O tema que pretendemos abordar surgiu no âmbito da nossa Monografia e intitula-se de “A comunicação como estratégia para alívio do sofrimento do doente terminal”. Pretendemos então explorar a que nível se situa a investigação internacional relativamente a este tema, pelo que sintetizámos e reflectimos a informação obtida.

O cuidar na fase final da vida é uma das preocupações na Enfermagem, tendo vindo a exigir uma maior reflexão por parte dos profissionais, pois a esperança média de vida aumentou, bem como os avanços na medicina, o que faz com que um número maior de pessoas necessitem durante mais tempo de cuidados de enfermagem (DGS, 2004). Portugal é também um dos países que é afectado por esta questão, e por isso é necessário pensar que impacto tem na nossa sociedade, e como é que podemos intervir enquanto enfermeiros nesta problemática do nosso século (DGS, 2004).

Deste modo, revelou ser importante aprofundar esta temática, pelo que, através do método PI[C]OD(Participantes; Intervenções; Comparações; Outcomes; Desenho do estudo) surgiu uma pergunta de partida: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

De forma a orientarmos o nosso trabalho numa lógica de investigação, delineámos como objectivos: identificar a necessidade de comunicação no doente em fim de vida e sua família, e compreender de que forma
a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.

Assim, tendo em conta estes objectivos determinámos os aspectos a ter em conta de forma a estabelecer uma comunicação eficaz com o doente em fase terminal, planear e implementar intervenções de enfermagem dando resposta às suas necessidades.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Os enfermeiros são profissionais de saúde com o compromisso de ajudar as pessoas saudáveis a manter a sua saúde, os doentes a recuperar a saúde, os que não podem ser curados a maximizar os seus potenciais e os que estão a morrer, a viver tão plenamente quanto possível até à morte, promovendo a qualidade de vida daqueles a quem prestam cuidados (Basto, 1998; ICN, 2003; Código Deontológico de Enfermeiro, 2005; Nunes, 2008).

Assim, tendo em conta que a esperança média de vida está cada vez mais a prolongar-se e o aumento de doenças crónicas também, é necessário que a qualidade de vida das pessoas seja uma prioridade dos profissionais de saúde. Emerge, assim, o conceito de cuidados paliativos, os quais têm sido descritos como a filosofia, a disciplina e a prática, cuja abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam problemas associados à doença aguda potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação e avaliação, bem como tratamento da dor e outros problemas, físico, psicossocial e espiritual (Organização Mundial de Saúde, 2002). Deste modo, os cuidados de enfermagem no fim de vida assumem uma importância enorme, visto que nesta fase a pessoa carece de intervenções que promovam o alivio da dor e sofrimento, a nível físico e espiritual, de forma a que a pessoa veja as suas necessidades satisfeitas a todos os níveis (Green, 2006; McIflarick, 2007). Assim, torna-se imprescindível avaliar as necessidades dos doentes paliativos e sua família, porém esta avaliação é um processo complexo que apresenta um elevado potencial para influenciar a qualidade dos cuidados (Clarke & Wheeler, 1992).

Vários estudos revelam que a principal necessidade dos doentes terminais, assim como das suas famílias, é a gestão da dor e sofrimento nesta fase do ciclo de vida. Por outro lado, a necessidade da comunicação também foi apontada em diversos estudos (Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; Hanson e Cullihall, 1995; McCance et al, 1997; Long, 1999) como sendo importante na prestação de cuidados, pois a comunicação com o
doente terminal é um pilar básico do cuidar, que se baseia em princípios muito específicos que a tornam mais assertiva e terapêutica (Garcia, 2002).

Por isso, o enfermeiro deve por isso possuir “boas competências na área da comunicação” (Buckman, 2002 citado por Magalhães, 2005:220 e Johnston, 2006) a fim de prestar cuidados mais completos e humanos (Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; McCance et al, 1997). Dado o tema desta revisão sistemática de literatura reportar-se a questões de comunicação, salientamos de entre as várias intervenções de enfermagem, a de comunicar com os demais, expressando emoções, necessidades, temores e opiniões, como é referido por Henderson (King, 2001; Costa, 2004).

Nesta linha de pensamento, são vários os autores e teóricas de enfermagem que incluem a comunicação e a relação interpessoal nos seus modelos e teorias. Podemos fornecer exemplos como Virgínia Henderson (1996), pertencente à Escola das Necessidades, a qual refere ser importante que a pessoa em situação de doença mantenha o seu equilíbrio físico e emocional, sendo que o corpo e a mente são inseparáveis, por conseguinte, as
necessidades (14 pressupostos da Enfermagem) do doente são necessariamente do foro físico e psicológico, o que vai incluir as necessidades a nível comunicacional e relacional. Também as teóricas Peplau (1997), Orlando (1961) e King (1995) (Escola da Interacção), são um contributo importante para a compreensão deste tema, dado que abordam a comunicação e a relação interpessoal nos cuidados de Enfermagem, explorando e definindo estes
conceitos. Por outro lado, Betty Neuman (1995), inserida na Escola dos Efeitos Desejados, através do seu modelo de sistemas forneceu uma guideline que auxilia o enfermeiro a compreender de forma coerente os fenómenos de saúde, permitindo percepcionar o doente e sua família do ponto de vista holístico, numa perspectiva de sistema aberto, em constante interacção com o ambiente, cuja interacção vai interferir na estabilidade do seu sistema. Por fim, na Escola do Caring, Jean Watson (2002), foca a sua teoria no cuidado humano e no encontro entre o cuidador e o cliente e dá maior ênfase à relação transpessoal do cuidado de enfermagem.

Por conseguinte, como cuidar implica uma interacção entre o profissional e as pessoas alvo de cuidados, é necessário que a mesma seja estabelecida através da comunicação. Portanto, considera-se uma intervenção autónoma de enfermagem a capacidade/competência de comunicar de forma terapêutica com o doente terminal e sua família, de modo a satisfazer as necessidades dos mesmos (Dunne, 2005), pois o enfermeiro é um profissional de saúde dotado de conhecimentos teóricos e experiênciais que fazem dele o profissional mais habilitado para satisfazer as necessidades comunicacionais do doente e sua família.

Por conseguinte, é necessário reflectir e investigar sobre comunicação em enfermagem, nomeadamente nos cuidados paliativos, visto ser uma área em que o enfermeiro estabelece um contacto mais próximo com a pessoa, dado ser uma etapa da vida que carece de um cuidado mais direccionado para a relação interpessoal e não para a cura e tratamentos.

METODOLOGIA

A fim de nos apropriarmos do conhecimento actual existente sobre as necessidades de comunicação do doente terminal e sua família, bem como a sua importância para o alívio do sofrimento dos mesmos, efectuámos uma revisão
sistemática da literatura. Segundo Fortin (2000), uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar um exame crítico a um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação. Desta forma, será possível integrar as informações explicitadas num conjunto de estudos já realizados, nos quais podemos identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos.

A nossa revisão de literatura permitiu-nos responder à seguinte questão central: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

Como objectivo principal estabelecemos: identificar, no contexto actual do conhecimento de enfermagem, quais as necessidades de comunicação do doente em fase terminal e sua família e como é que a satisfação das mesmas pode ser uma intervenção autónoma da enfermagem que promove o alivio do sofrimento dos mesmos. Assim, dada a questão enunciada, associámos as seguintes palavras-chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, palliative care, communication, interventions autonomous, como podemos observar no Quadro 1.

De forma a reunirmos a literatura científica relevante para a nossa investigação consultámos apenas bases de dados informatizadas, como:

Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 2003 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 3 Artigos.

Código S2 – Base de dados electrónica observada: Nursing & Allied Health Source, ProQuest Health and Medical Complete. Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 1998 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication Needs, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 5 Artigos.

De forma a realizarmos a pesquisa e obtermos os artigos adequados à questão de investigação e aos objectivos do estudo, estabelecemos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Na primeira fase (Outubro de 2008), de um total 50 artigos de investigação da base dados PROQUEST, analisámos 3, pois iam ao encontro dos nossos critérios de inclusão. Procedemos então à leitura integral de cada artigo e respectiva análise crítica, através de fichas de leitura efectuadas por todos os investigadores, uma vez que, consideramos que aumentará a credibilidade da nossa revisão sistemática da literatura.

Depois (em Novembro de 2008), pesquisámos na base de dados PROQUEST e escolhemos 60 artigos, dos quais, 5 correspondiam aos critérios de inclusão. Posteriormente, realizámos fichas de leituras destes artigos e elaborámos
uma lista de conceitos (check list) referentes à necessidade de comunicação do doente em fim de vida e da sua família: cuidados paliativos, a importância da comunicação para o doente em fim de vida e sua família, a importância da relação terapêutica na comunicação (e vice-versa) e ainda o apoio à família.

Deste modo, a nossa revisão sistemática da literatura inclui um total de 8 artigos de investigação.

RESULTADOS

Do total dos artigos seleccionados, analisámos e reflectimos sobre os mesmos, tendo em conta a nossa questão de partida e os objectivos do estudo. Assim, as informações provenientes dos artigos que analisámos foram reunidas em tabelas retiradas da Cochrane Database of Systematic Reviews(Henderson, C. (2008). Patient held clinical information for people with psychotic illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Retrieved February 5, 2009, from Cochrane Database of Systematic Reviews database.), uma vez que estas são facilitadoras para a sistematização da informação e para a apresentação desta, de um modo objectivo, permitindo também uma triagem de toda a informação.

Em termos metodológicos foram analisados 8 artigos de natureza qualitativa, revisões da literatura e um estudo de caso.

DISCUSSÃO

A comunicação é o meio através do qual as interacções interpessoais têm lugar, sendo necessária no dia-a-dia de quase todos os seres humanos, nos cuidados paliativos, a singularidade da situação para os
indivíduos na família nunca pode ser esquecida, destacando-se a necessidade de uma boa comunicação entre eles e os profissionais de saúde. No entanto, o processo de comunicação é complexo. Por isso, reconhecemos que a comunicação é o centro da relação enfermeiro-doente, mas na prática existe uma evidência significativa que muitos enfermeiros sentem dificuldades quando cuidam do doente em fase terminal e sua família (Dunne, 2005).

Muitos estudos empíricos sobre o conceito de cuidados de enfermagem identificaram a comunicação como um dos seus atributos. Fosbinder (1994) e McCance et al (1997), concluíram que cuidar em enfermagem
envolvia conhecer o doente, traduzindo, informando, explicando, ensinando o doente, estabelecendo com ele uma relação de confiança. Estudos qualitativos identificaram que falar, ouvir, tocar e informar eram aspectos centrais do cuidado de enfermagem (Forrest, 1989; Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992, referenciados por Dunne, 2005). Assim, Hanson e Cullihall (1995), referidos pelo o mesmo autor concluíram que os cuidados paliativos de enfermagem subscrevem uma abordagem humanística na qual a relação de ajuda entre o enfermeiro e o doente representa o papel principal, sendo que a enfermagem e a comunicação são simbióticas: “Seria muito exigente para os enfermeiros demonstrar que efectivamente «cuidam» de outro ser humano sem comunicação. Da mesma forma, seria muito difícil de se comunicar de forma eficaz e verdadeira sem «cuidar»” (Long, 1999, citado por Dunne, 2005:59). O mesmo autor conclui ainda que “se acreditamos que isso é verdade, então a forma como os enfermeiros comunicam com as pessoas tem um impacto positivo ou negativo sobre a qualidade dos cuidados e, consequentemente, sobre o sucesso ou o fracasso deste processo. No âmbito da enfermagem em cuidados paliativos, uma grande dose de tranquilidade (paz interior), ou seja, serenidade e calma, tem de ter lugar para as fases finais de uma doença”.

Segundo diversos estudos, muitos doentes e suas famílias experienciaram dificuldades ao comunicarem com os profissionais de saúde. A Audit Commission (1993) e a National Cancer Alliance (1996), referenciados por Dunne (2005) identificaram falhas nas competências de comunicação dos profissionais de saúde com os doentes com cancro, enfatizando a necessidade de uma melhor comunicação entre os doentes, familiares e profissionais de saúde.

Como a comunicação não envolve apenas a partilha de informação, mas também o suporte emocional dos cuidados, foram identificados alguns medos que os profissionais de saúde experienciavam na comunicação com os doentes em fase terminal, como por exemplo, o medo de serem culpados pelo doente, o medo da reacção do doente, o medo de dizer “eu não lhe consigo responder”, medo de expressar emoções, medo e ansiedade acerca da sua própria morte. Há um aparente pressuposto que estes medos formam uma barreira significativa à comunicação eficaz (Wilkinson, 1991; Dunne, 2005).

Muitos doentes sentem medo e ansiedade, relacionados com a morte, e têm problemas em falar sobre isso, não só com os profissionais, mas também com os seus entes queridos. O nível de consciência da família sobre o diagnóstico e prognóstico do seu familiar tem sido destacado como uma variável importante no processo de comunicação, porém tem sido demonstrado que mesmo quando existe um contexto de
sensibilização aberta, as dificuldades de comunicação eram sentidas pelos doentes e suas famílias (Dunne, 2005).

Jarrett e Payne (1995), numa revisão da literatura sobre a comunicação enfermeirodoente, concluíram que a maior parte das investigações recaem sobre as competências de comunicação do enfermeiro na relação enfermeiro-doente. Identificaram também que tem havido relutância em considerar a percepção dos doentes em relação aos enfermeiros, o que eles desejariam dizer aos mesmos, e como os factores contextuais e ambientais, como
por exemplo, as relações de poder, o controlo do conhecimento e o carácter cultural e social do enfermeiro, podem influenciar o doente. Estas conclusões são interessantes, na medida em que os enfermeiros devem analisar cada situação de forma individual, de modo a considerarem as necessidades de informação individuais de cada doente (Fosbinder, 1994; Green, 2006; Johnston e Smith, 2006).

As evidências demonstram então que as necessidades dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde de desenvolverem a sua comunicação e competências interpessoais, de modo a facilitar o processo de comunicação com o doente, em vez de utilizar mecanismos de defesa e distanciamento que impedem uma comunicação eficaz. As competências da escuta activa, questionamento aberto e reflexão, promovem uma melhor comunicação e incentivam a empatia. Quando estas competências são utilizadas, o processo de comunicação melhora, e ajuda a garantir que os acontecimentos que levaram à morte foram bem geridos (Dunne, 2005).

Nesta linha de pensamento, McIntosh (1977), Bond (1978) referidos por Jarrett e Payne (1995) e Johnston e Smith (2006), examinaram a comunicação entre enfermeiro-doente com doença grave e progressiva e enfatizaram que as equipas de saúde necessitam de um ter um conjunto de competências comunicacionais para poder responder de forma positiva às necessidades dos doentes e suas famílias, visto que a comunicação é um instrumento essencial na construção da relação terapêutica. É de salientar ainda que um dos problemas que a família enfrenta nesta fase é a comunicação ineficaz: a comunicação é essencial para o funcionamento saudável da família, e as famílias com competências limitadas em comunicação, estão menos aptas a lidar com situações de stress5 (Kristjanso & Aoun, 2004:362).

Por outro lado, estudos desenvolvidos por Sibbald et al (2007), permitiram concluir que a maioria dos enfermeiros reconhecem que estão mal preparados para comunicar com o doente terminal e que têm falta de conhecimento das técnicas específicas, valorizando que os aspectos da comunicação devem ser tidos em consideração no âmbito da prestação de cuidados paliativos para doentes em fim de vida.

Uma das barreiras à comunicação identificadas neste estudo é a procura e o acesso à informação, pois os doentes terminais e as suas famílias referem ter dificuldades quando tentam obter determinada informação, principalmente devido ao jargão médico, às barreiras da linguagem (como a língua) e às diferenças do nível de educação entre si e os profissionais de saúde. Os membros da família referem ainda que hesitam em incomodar os tão ocupados profissionais de saúde com questões sobre os cuidados ao seu familiar, porque acreditam que os prestadores de cuidados de saúde são os principais responsáveis pelo doente e que as suas necessidades e preocupações são superficiais. No entanto os profissionais de saúde podem também limitar a informação que partilham com os doentes e famílias, em parte pela sua agenda muito preenchida em trabalho, porque eles próprios assumem que os doentes e famílias compreenderam a informação transmitida, e também porque sentem dificuldades em comunicar com os doentes, e não se sentem confortáveis e à vontade para comunicar más notícias (Kristjanso & Aoun, 2004:362). Atendendo a estes factores que limitam uma comunicação eficaz entre os membros da família do doente e os prestadores de cuidados de saúde, pode auxiliar as famílias a preencher este vácuo de informação e se sentir mais confiantes sobre como lidar com a doença do seu familiar doente.

CONCLUSÃO

Através deste artigo pretendemos realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema “a comunicação enfermeiro-doente como estratégia para alívio do sofrimento na fase terminal da vida”.

Após estabelecermos a questão de partida, através do método PI[C]OD, formulámos os objectivos, recorremos a bases bibliográficas informatizadas e, seleccionámos 110 artigos no total. Posteriormente, foi realizada uma análise crítica do conjunto de artigos, bem como a elaboração de fichas de leitura, tendo sido escolhidos 8 artigos por corresponderem aos critérios de inclusão por nós estabelecidos.

Ao analisarmos estes artigos, verificámos que todos referem que a comunicação é uma das necessidades do doente em fase terminal e sua família, a qual é uma intervenção autónoma de enfermagem que deve ser utilizada como estratégia promotora do alívio do sofrimento. Contudo, estas necessidades muitas vezes não são valorizadas ou não são correctamente identificadas/trabalhadas pelos enfermeiros, de forma satisfatória. Os doentes e suas famílias e também os profissionais reconhecem esta dificuldade e que a mesma influencia a qualidade dos cuidados prestados.

Para concluir, consideramos que esta revisão é de extrema importância para o nosso desenvolvimento enquanto estudantes e futuras enfermeiras, visto que é uma temática com a qual nos confrontámos durante o nosso percurso e que nos fez questionar a nossa prática. Assim, através da análise de artigos de investigação e discussão a ela inerente, foi-nos possível reflectir sobre esta temática integrada nos cuidados paliativos, de modo a repensar as nossas práticas. Como resultado desta revisão sistemática, vamos ao longo do Ensino Clínico IX, de Integração à Vida Profissional, desenvolver um trabalho de investigação, de modo a reflectirmos sobre os pressupostos enunciados no alívio do sofrimento, através do Process of Critical Reflective Inquiry (Roy & Jones, 2007).

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