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Mar 10, 2013

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THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

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AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

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ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

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INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

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Mar 5, 2013

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NURSING INTERVENTION FOR BIOFILM MANAGEMENT IN COMPLEX WOUNDS

INTERVENCIÓNS DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS EN COMPLEJAS CON BIOFILMS

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AUTORES: Inês Pedro, Simone Saraiva

Resumo

A deposição de microrganismos numa superfície, normalmente resulta na formação de biofilme sendo também estratégias desenvolvidas pelos microrganismos para se protegerem de fatores agressivos externos.

Atualmente sabe-se que numa ferida complexa existem vários biofilmes que vivem em completos agregados, e que a sua composição é diferente de biofilme para biofilme.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se criar, sobretudo, um algoritmo de atuação para controle dos biofilmes. Este algoritmo vai consistir em intervenções de enfermagem pois, é a área que nos interessa estudar.

Metodologia: Foi executada uma pesquisa na EBSCO, abrangendo todas as bases de dados disponíveis. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (data da pesq.), publicados entre 2005 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Ferida (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Gestao (Full Text). Foram ainda usadas as seguintes palavras chave: Wound (Full Text) AND Biofilms (Full Text) AND Cuidar (Full Text). Foi utilizado a metodologia de PI(C)OD e selecionados 14 artigos, do total de 71.

Conclusão: Com as intervenções identificadas, foi elaborado um algoritmo de intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Feridas crónicas, Biofilmes, Gestão, Intervenções

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Abstract

Deposition of microorganisms on a surface, usually results in the formation of biofilm, but also microorganism’s strategies to protect themselves from external toxic factors.

Currently it is known that there are several complex wound in biofilms because they live in complete aggregates and that the composition is different for biofilm to biofilm.

Objective: This study is intended to create, above all, an algorithm for controlling actuation of biofilms. This algorithm will consist of nursing interventions because the area is interested in the study.

Methodology: Research was carried out in EBSCO (all databases). Were searched scientific articles published in full text (…), published between 2005 and 2011, using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Management (Full Text). Also using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Care (Full Text). We used the method of PI(C)OD and selected 14 articles of a total of 71.

Conclusion: With the interventions identified, we organized an algorithm nursing interventions for the management of biofilms, based upon the most recent evidence about this theme.

KEYWORDS: Chronic wound, Biofilms, Management, Interventions

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Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo da co-morbilidade das doenças crónicas na população adulta e idosa, aliada à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. A elevada prevalência das feridas crónicas no contexto atual e o seu impacto tanto a nível individual como económico, dado os elevados custos associados ao seu tratamento, tornam este aspeto da saúde um assunto relevante em saúde pública e consequentemente remete para a reflexão critica sobre a qualidade dos cuidados de saúde.

Nesse sentido, o tratamento de feridas crónicas representa um grande desafio para os profissionais de saúde, de onde se destacam os enfermeiros pela natureza da sua profissão. Sobre isto, relembramos uma das competências do enfermeiro de cuidados gerais referidas pela Ordem dos Enfermeiros, “em conformidade com o diagnóstico de enfermagem, os enfermeiros (…) utilizam técnicas próprias da profissão de enfermagem, com vista à manutenção e recuperação das funções vitais, nomeadamente, (…) circulação, comunicação, integridade cutânea e mobilidade.” (Ordem dos Enfermeiros: Competências do enfermeiro de cuidados gerais; artigo 9.º, n.º4; 2003).

Neste contexto, tem havido um aumento exponencial da investigação científica na área de tratamento de feridas, cujo conhecimento produzido é fundamental na tomada de decisão clínica dos enfermeiros. A existência de informação é um dos aspetos essenciais para a tomada de decisão.

O tratamento de feridas é uma área complexa que requer uma intervenção avançada, centrada numa abordagem holística da pessoa, para isso há necessidade de haver por parte dos enfermeiros uma prática baseada na evidência, uma a gestão clínica integrada da ferida e um trabalho entre uma equipe multidisciplinar, quando a situação assim o exige. Cientes desta necessidade têm-se como objetivo centrar esta revisão da literatura na gestão de biofilmes em feridas crónicas/complexas, fazendo-se uma breve abordagem sobre a fisiopatologia das feridas crónicas e o impacto dos biofilmes na cicatrização das mesmas.

Sabe-se que as feridas são ruturas estruturais ou fisiológicas no tegumento que incitam respostas de reparação complexa e baseada na interação entre células inflamatórias e mediadores. A cicatrização de feridas é, assim, um processo fisiológico, através da qual o corpo substitui e recupera o tecido danificado, restabelecendo a integridade da pele com a maior brevidade de tempo possível. As feridas agudas seguem progressivamente e de forma atempada as fases de cicatrização: hemóstase, inflamação, proliferação e regeneração ou maturação. Já as feridas crónicas, pela sua natureza complexa, permanecem estagnadas numa das fases, geralmente inflamatória. Segundo Amstrong e Jude (2002) e Yager e Nwomeh (1999), citados por Wolcott et al (2009)23, o estado inflamatório é marcado pelo aumento de citoquinas pro-inflamatórias (Interleucina-1, Fator Necrose Tumoral-α, Interferão-gama), elevação dos níveis de metaloproteinases (MMP2, MMP8, MMP9) e quantidade excessiva de neutrófilos; sendo estes fatores que prolongam o tempo de cicatrização para além do normalmente esperado.

Existe uma série de barreiras para a cicatrização e fatores que aumentam o risco de infeção numa ferida, como por exemplo a idade, doenças sistémicas (diabetes mellitus, alterações hematológicas, doenças cardiovasculares…), nutrição pobre, desidratação, baixa resposta imunitária, baixa perfusão tecidular de oxigénio, etc. Infelizmente, mesmo quando estas barreiras são bem geridas, os resultados nem sempre parecem ser significativamente melhorados (Cutting, 2010; Percival e Cutting, 2009; Wolcott e Rhoads, 2008).2,16,24

Na ferida crónica há várias abordagens a ter para que esta evolua de uma forma positiva até à sua completa cicatrização. Por conseguinte, têm sido feitos vários estudos para detetar as causas que inibem a sua cura, levando a ferida a ficar estagnada.

É inevitável que feridas crónicas sejam colonizadas por microrganismos, mas o sistema imunitário quando inato, geralmente elimina a carga microbiana no decurso da cicatrização de feridas. No entanto, quando este está comprometido, a proliferação da carga microbiana sobrecarrega a resposta do sistema imunológico podendo levar à colonização crítica e até à infeção (Steinberg e Siddiqui, 2011)19.

Os microrganismos multiplicam-se e proliferam na forma planctónica ou séssil. Na forma planctónica os microrganismos apresentam-se em suspensão e dispersos num líquido aquoso; enquanto em formato de biofilme, estes apresentam-se na sua forma séssil aderidos a superfícies sólidas.

Os biofilmes têm sido associados a infeções crónicas em feridas, porque estes organismos geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e às intervenções dos antimicrobianos, aproveitando-se das condições da ferida para ganhar vantagem e proliferar. Pensa-se que 65% a 80% das feridas devam a sua cronicidade e complicações infeciosas adjacentes, à formação de biofilmes (James et al, 2008; citados por Lenselink e Andriessen, 2011)10. Ainda a acrescentar que segundo James et al (2008) citados por Steinberg e Siddiqui (2011)19, a evidência direta da presença de biofilmes em feridas foi comprovada em 2008, quando biópsias de feridas agudas e crónicas foram recolhidas e analisadas por microscopia eletrónica. A mesma fonte refere que 60% das feridas crónicas mostrou biofilme, em comparação com apenas 6% das feridas agudas.

Os biofilmes são comunidades geralmente polimicrobianas em constante mudança que estão fixas a superfícies bióticas ou abióticas. Este forma-se e fixa-se numa ferida segundo três estadios principais: adesão reversível, adesão irreversível e maturação da substância polimérica extracelular (EPS). Tal como refere Phillips et al (2010), no primeiro estadio, os microrganismos encontram-se na forma planctónica, e pela sua natureza, tendem a fixar-se numa superfície e, eventualmente, tornar-se-ão num biofilme; contudo nesta fase a adesão ainda é reversível. No segundo estadio, a adesão passa a ser irreversível pois, os microrganismos multiplicam-se, diferenciam a sua expressão genética e aderem mais firmemente à superfície, no intuito de sobreviverem. No último estadio, os microrganismos sintetizam e excretam uma substância polimérica extracelular protetora que adere firmemente a uma superfície viva ou inanimada, constituindo-se assim o biofilme. Depois de fixos e maduros, os biofilmes também têm a capacidade de dispersar para outras localizações e estabelecer novos biofilmes (Steinberg e Siddiqui, 2011).19

De acordo com Phillips PL et al (2010)18, em Biofilms: made easy da Wounds International, um biofilme pode ser descrito como conjunto de bactérias incorporados numa camada espessa e viscosa – substância polimérica extracelular (EPS), que protege os microrganismos contra ameaças externas. A composição da EPS está de acordo com o microrganismo presente, mas geralmente é constituída por polissacarídeos, proteínas, glicolípidos e ADN bacteriano (Stoodley, 2009; Flemming, 2007; e Sutherland, 2001; citados por Phillips et al, 2010)18.

Os microrganismos que constituem o biofilme podem atuar sinergicamente, utilizando moléculas de Quorum Sensing para comunicarem uns com os outros e assim garantir a sua sobrevivência. Isto leva a que algumas espécies prosperem juntas e formem comunidades polimicrobiana que, por sua vez, têm maior virulência e patogenicidade. Tal, leva a que se verifique uma reduzida suscetibilidade aos antimicrobianos e se reforce a formação de novos biofilmes (Percival e Wolcott, 2011).17

Como é mais difícil suprimi-lo, os microrganismos e seus componentes extracelulares, que incorporam o biofilme, vão prolongar a fase inflamatória da ferida indefinidamente, atrasando o processo de cicatrização (Percival e Cutting, 2009)16. Como a resposta inflamatória crónica nem sempre é bem-sucedida na remoção do biofilme, o próprio biofilme ao proteger-se aumenta a produção de exsudado, o que proporciona uma fonte de nutrição que o ajuda a perpetuar-se.

Como se pode perceber, os biofilmes são estruturas microscópicas, sendo considerados por vários autores como uma entidade invisível, pois atualmente o método mais fiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al, 2010)18.

Então o biofilme passa a ser uma entidade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com ferida, para que esta evolua até à sua cicatrização total. Para que isto seja possível, torna-se pertinente fazer uma revisão da literatura das intervenções e estratégias de enfermagem na gestão de biofilmes que estão presentes em grande parte das feridas complexas/crónicas. Tal, garante a eficácia dos cuidados de enfermagem, ultrapassando as limitações e barreiras causadas pelos biofilmes na cicatrização da ferida e consequentemente contribuiu para a melhoria da qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e sua família.

Metodologia

No processo da Prática Baseada na Evidência, recorre-se ao formato “PI(C)O”, para a formulação da pergunta de investigação, que será a seguinte: “Na ferida crónica ou complexa (P), quais os cuidados de enfermagem a ter (I) para a gestão de biofilmes (O)?”. Onde o problema/participantes são as feridas crónicas ou complexas sem evolução cicatricial. Como é uma revisão bibliográfica não se realizaram intervenções e os outcomes são as intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes.

Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados: Business Source Complete, CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text), Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Library, Information Science & Technology Abstracts, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, MedicLatina, Health Technology Assessments, Academic Search Complete e ERIC; tendo sido procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (25 a 28 de Maio de 2012), publicados entre 2000 e 2012, usando os seguintes descritores (palavras-chave): Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Management (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Chronic (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Intervention (Full Text); e  Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Nurs* (Full Text).

Obteve-se um total de 71 artigos, tendo sidos selecionados 14 artigos através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão.

Considerou-se um período temporal de 12 anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

No problema/participantes os critérios de inclusão foram artigos que abordem feridas crónicas ou complexa com suspeita ou certeza da presença de biofilme e os critérios de exclusão foram artigos que abordem ferida aguda exclusivamente, artigos com repetição de guidelines e artigos que falem exclusivamente do diagnóstico de biofilmes.

Nas intervenções os critérios de inclusão foram as intervenções de enfermagem a pessoa com ferida com suspeita ou mesmo presença de biofilme e os critérios de exclusão foram as intervenções dirigidas à pessoa com ferida aguda e as intervenções à pessoa com ferida sem presença de biofilme.

No desenho os critérios de inclusão foram todo o tipo de artigos e os critérios de exclusão foram todos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)6.

Resultados

O desbridamento é essencial, rentável e eficaz na indução da cicatrização de feridas estagnadas. 2,5,17,18,19,20,23,24 Este facilita uma oportunidade para intervenção de antibiótico e antimicrobianos, e é rentável pois diminuí custos com antibióticos, amputação, hospitalização e morte.23

Remover o biofilme e prevenir a sua reconstituição pelo desbridamento é necessário para inverter desequilíbrios moleculares e iniciar a cura.19 No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois, por si só, não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos.5

Existem vários tipos de desbridamento contudo, os mais eficazes para a gestão do biofilme são o desbridamento cortante conservador (slice), o desbridamento mecânico (fibra de monofilamentos e lavagem pulsátil), o desbridamento cirúrgico e o desbridamento biológico (larvaterapia).

Vários autores defendem que a técnica de desbridamento cortante é a mais eficaz porque minimiza o stress, infeção, inflamação, exsudado e tecido necrótico causado pelo biofilme.23 Pois remove células senescentes, promove o equilíbrio dos materiais biológicos, melhora a microcirculação e normaliza a nível bioquímico.23

Os princípios do desbridamento cortante são: primeiro alterar a anatomia do leito da ferida, removendo locas, sinus tractus e tunelizações; segundo remover fibrina e tecido desvitalizado (incluindo a EPS do biofilme); e terceiro remover ossos descorados, fazendo o diagnóstico de osteomielite.24

Já o desbridamento mecânico, fibra de monofilamentos artificial remove bactérias, exsudado sero-purulento e biofilme bacteriano. Demonstra maior potência na remoção microbiana quando usado com um líquido de limpeza detergente e é fácil de utilizar. Por isso, é eficiente e rentável face a outros métodos de desbridamento mecânico.7

A larvaterapia ou terapia larval é outra forma de desbridamento eficaz porque as secreções e excreções das larvas inibem a formação de biofilme, reduzindo os fatores de degradação envolvidos na acumulação de biofilme.19,23

No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois por si só não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos tópicos como a prata.5 A prata tem um efeito letal sobre os microrganismos, mas em concentrações elevadas de biofilme, a quantidade necessária pode ser 10-100 vezes superior à concentração necessária para matar os microrganismos em forma planctónica 19, quantidade que não é aconselhada a existir nos pensos tópicos atuais para o tratamento de feridas pelo risco de toxicidade. Vários estudos in vitro têm indicado que aplicação tópica de prata e iodopovidona, por si só, têm pouco efeito sobre os biofilmes.10

Os princípios envolvidos na prevenção da reconstituição do biofilme incluem a utilização de pensos e de agentes antimicrobianos de largo espectro como: prata, iodo, mel e PHMB que existem em diversas formulações.18

O cadexomero de iodo é um agente eficaz anti-séptico para feridas cronicamente exsudativas que atua contra a produção de glicocálix ou material polimérico, destruindo diretamente a estrutura do biofilme.19 Este pode ser usado na supressão de biofilmes sem causar dano significativo nas células do hospedeiro.16

A polihexanida é uma solução eficaz e segura na limpeza de feridas crónicas, principalmente quando há suspeita de presença de biofilme.2,8 Tem atividade biocida de amplo espectro e não há relatos de bactérias resistentes. Provoca lise celular, induzindo na membrana um stress osmótico.2 A irrigação com a solução de polihexanida com o surfactante (betaína) é adequada para preparação do leito de feridas para remover biofilmes antes de um tratamento posterior e para a absorção de odores da ferida.8 Para feridas cavitárias existe a polihexanida com betaína em gel.

Lenselink e Andriessen (2011)10 dizem que penso de polihexanida contendo biocelulose permite o tratamento antimicrobiano contínuo. Este promove com a limpeza das feridas, a redução do biofilme em feridas estagnadas, sendo a sua aplicação segura, confortável e com dor reduzida para os pacientes. 10

O mel é bactericida contra todas as estirpes de bactérias19, atuando inclusive em estirpes bacterianas, como o Staphylococus aureus resistente à vancomicina.16 Contém substâncias bactericidas que penetram no biofilme.19 Verificou-se que o mel tem propriedade biocida, provocando efeitos sobre o ciclo celular, pois é inibidor da mitose celular.13 Atua nos vários estadios do biofilme e em diferentes estirpes de bactérias e, uma vantagem dos múltiplos modos de ação do mel é que o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana é diminuído sendo, por isso, uma alternativa aos antibióticos.13 A sua ação biocida prende-se com o aumento da osmolaridade e teor de glucose, que estimula a ação dos macrófagos e, com habilidade para diminuir o aporte de água às bactérias e o pH.13

Wolcott e Rhoads (2008)24 defendem que com o desbridamento, o ideal é a utilização de agentes antibiofilme que rompam a estrutura do biofilme. O uso simultâneo de antibiofilmes com antimicrobianos tradicionais provavelmente terá um efeito sinérgico sobre o tratamento de infeções de biofilme. Também referem que a lactoferrina, xilitol e prata podem ser aplicados em simultâneo e que têm um poder sinérgico no combate aos biofilmes. Inclusivamente afirmam a existência de pensos impregnados com prata ou cadexómoro de iodo, combinados com a Lactoferrina ou o Xilitol. Os mesmos autores referem que agentes antibiofilme como:

  • RIP (RNA-III inhibiting peptide) e Furanona C30, que inibe o Quorum Sensing;
  • Dispersin B, alginase e depolimerases fago são agentes que degradam a substância polimérica extracelular (EPS);
  • EDTA (Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético), deferoxamina e transferrinas são catadores de ferro;
  • Gallium e açúcares em álcool são metabólitos falsos.

No tratamento de feridas crónicas com biofilme, se deve incluir o desbridamento, agentes antibiofilme (lactoferrina, xilitol, farnesol) e antissépticos tópicos, como o iodo e a prata iônica. 17

Já Fonseca (2011)5 e Percival e Cutting (2009)16  completam e complementam a informação sobre agentes anti-biofilme, nomeadamente:

  • Lactoferrina, proteína presente nos fluidos gengivais e na saliva, que tem propriedades de ligação do ferro, bloqueando a fixação de bactérias planctónicas a uma superfície e inibindo o primeiro passo na formação de biofilme; 5,16
  • Gallium, este perturba processos dependentes do ferro pois, muitos sistemas biológicos não conseguem distinguir Ga3+ de Fe3+; 5,16
  • Xylitol, este interfere com a formação do biofilme; 5,16
  • Dispersin B, este atinge a substância polimérica extracelular, degradando a estrutura do biofilme; 5,16
  • Mel, este possui atividade antibacteriana e modula a atividade da célula monocítica. 16

Fonseca (2011)5 ainda menciona que foi descrita, recentemente, a aplicação de gel de EDTA numa ferida e que esta pode ter alguma eficácia contra biofilmes de pseudomona aeruginosa.

Os agentes antibiofilme têm demonstrado ser menos tóxicos que os antimicrobianos tradicionais.16

O uso simultâneo do desbridamento cortante e ultra-sons são os mais eficazes. 5,18 Outra estratégia é perturbar o biofilme em feridas por meio da ultrassonografia e estimulação elétrica.5 A ultrassonografia é utilizada para remover tecido não viável e interromper o Quorum-Sensing (QS), diminuindo a virulência coordenada; e a estimulação elétrica é utilizada para promover a penetração de agentes tópicos.5,19

Em alguns casos, os autores recorrem ainda a tecnologias avançadas, como: derivados de plaquetas, fator de crescimento das células beta e oxigenoterapia hiperbárica.24

A utilização de substâncias naturais que estimulam o crescimento celular pode promover a melhoria do processo de regeneração, como é o caso do uso de células derivadas da medula óssea ou células estaminais. A utilização de fagos, que particularmente os biofilmes jovens parecem ser mais suscetíveis.5

Além de desbridamento e antibiofilmes ainda se pode utilizar antibioterapia sistémica adequada. Os antibióticos foram considerados por alguns autores um adjuvante nesta questão, mas sempre de forma cautelosa. Pois a preocupação crescente em relação ao aumento de resistências bacterianas com antibióticos, encoraja a examinar alternativas, possivelmente melhores.24

Conclusão

Pelo difícil diagnóstico e irradicação do biofilme em feridas estagnadas, o biofilme e considerado por muitos autores como a entidade mais preocupante no tratamento da ferida. No tratamento de feridas para a gestão do biofilme, devem ser utilizadas concomitantemente estratégias para a eliminação de microrganismos em forma planctónica e forma séssil.17

Atualmente, e no âmbito do tratamento de feridas, faz todo o sentido explorar-se cientificamente intervenções de gestão do biofilme em feridas crónicas, de forma a atingir a excelência e inovação dos cuidados de enfermagem. A prática baseada na evidência é o caminho para a promoção da qualidade de vida dos doentes e o equilíbrio entre custo-eficácia nas instituições de saúde.

Por isso, foi criado um algoritmo (figura.1), centrando na área de enfermagem, de atuação para a gestão de biofimes em feridas estagnadas, que será exposto a seguir.

Fig.1

Referências Bibliográficas

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4.European Wound Management Association. (2006). Management of wound infection. London: MEP Ltd. [4]

5.Fonseca, António P. (2011). Biofilms in wound: an unsolved problem?. European Wound Management Association Journal, Vol. 11, No2. [5]

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10.Lenselink, E.; Andriessen, A. (2011). A cohort study on the efficacy of polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds. Journal of Wound Care, Vol. 20, No11. [10]

11.Machado, Sílvia M. O. (2005). Avaliação do efeito antimicrobiano do surfactante cloreto de benzalcónio no controlo da formação de biofilmes indesejáveis. Tese de Mestrado: Universidade do Minho. [11]

12.Menoita, E., Santos, V., Testas, C., Gomes, C., Santos, A. (2012). Biofilms: Knowing the entity. Journal of Aging & Innovation, 1 (2): 23-32. [12]

13.Merckoll, Patricia; et al. (2009). Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on ‘planktonic’ and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41, pp. 341 – 347. [13]

14.Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Divulgar, artigo 9.º, n.º4, pp.7-8. [14]

15.Plano Nacional de Saúde (2004/2010). Orientações Estratégicas. Lisboa: Ministério da Saúde, Vol. 2, pp. 132-133. [15]

16.Percival, S. L.; Cutting, K. F. (2009). Biofilms: possible strategies for suppression in chronic wounds. Nursing Standart, Vol. 23, No32. [16]

17.Percival, S. L.; Wolcott, R. D. (2011). Biofilms and their management: from concept to clinical reality. Journal of Wound Care, Vol. 20, No5. [17]

18.Phillips, P. L.; et al. (2010). Biofilms made easy. Wounds International. Vol. 1, Issue3. [18]

19.Steinberg, John; Siddinqui, Farah (2011). The Chronic Wound and the role of biofilme. Podiatry Management. [19]

20.Thomson, Collete H. (2011). Biofilms: do they affect wound healing?. International Wound Journal, Vol. 8, No1. [20]

21.Westgate, Samantha; Cutting, Keith (2011). The role of microbial biofilms in chronic and acute wounds. Nursing & Residentlai Care, Vol. 13, No 11. [21]

22.Wolcott, R. D.; et al. (2010). Chronic wounds and the medical biofilme paradigm. Journal of Wound Care, Vol. 19, No2. [22]

23.Wolcott, R. D.; et al. (2009). Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic. Journal of Wound Care, Vol. 18, No2. [23]

24.Wolcott, R. D.; Rhoads D. D. (2008). A study of biofilme-based wound management in subjects with critical limb ischaemia. Journal of Wound Care, Vol. 17, No 4. [24]

 

 



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Jul 27, 2012

BENEFITS OF THE APPLICATION OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN WOUND HEALING OF LOWER EXTREMITY

BENEFICIOS DE LA APLICACIÓN DE OXÍGENO HIPERBÁRICO EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

AUTORES: Cláudia Gomes, Cristiana de Jesus

Resumo

Com este trabalho, pretende-se responder à pergunta: “Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores, quais os benefícios na cicatrização da aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Foi realizada uma pesquisa em várias fases, tendo sido consultados o motor de busca EBSCO, com acesso a várias bases de dados e seleccionados os artigos com as palavras-chave definidas. Os artigos seleccionados identificam vários efeitos benéficos da OHB na cicatrização de feridas das extremidades inferiores, principalmente, nas úlceras de pé diabético.

PALAVRAS-CHAVE: Oxigenoterapia Hiperbárica;  feridas nos membros inferiores; ulcerações dos membros inferiores

 ABSTRACT

This work is intended to answer the question: “In relation to adults and older people with lower extremity wounds, which the healing benefits of the application of Hyperbaric Oxygen Therapy (HBO)? Research was carried out in stages, having been consulted EBSCO search engine, providing access to various databases and selected articles with the keywords defined. Selected items identified several beneficial effects of HBO on wound healing of the lower extremities, mainly in diabetic foot ulcers.

 KEYWORDS: Hyperbaric Oxygen Therapy, leg ulcers, ulcers of the lower limbs

INTRODUÇÃO

O presente trabalho, realizado no âmbito da Pós-Graduação em Gestão de Feridas Crónica: Uma abordagem de Boas Práticas, dinamizado pela Feridasau, teve como finalidade identificar os benefícios da aplicação da OHB na cicatrização das feridas complexas, nomeadamente, ao nível das extremidades inferiores. Assim, pretende-se contribuir para a sua divulgação desta na comunidade científica, de forma a ser usada como terapia complementar no tratamento efectivo de feridas complexas.

O aumento da incidência de feridas na população e os custos elevados no seu tratamento levaram, ao incremento de estudos em busca de evidências baseadas na prática que promovam a sua cicatrização. O recurso às novas tecnologias tem sido, cada vez, mais uma constante, em busca de opções eficazes para a estimulação da cicatrização de feridas crónicas ou complexas.

ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL

1.1     Oxigenoterapia Hiperbárica

A OHB é, um exemplo de tecnologia que pode ser usada na promoção da cicatrização de feridas complexas.

 “A Medicina hiperbárica trata-se da área médica que se dedica ao estudo das adaptações fisiológicas, actividades recreativas e profissionais em meios hiperbáricos (em partilha com a Medicina Subaquática); e que estuda, coordena e prescreve a aplicação terapêutica do oxigénio em meio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p.323).

Esta terapia foca-se no estudo e tratamento de “doenças susceptíveis de regredirem ou de melhorarem com a exposição dos seus portadores a elevadas pressões, ambiente e de oxigénio molecular, por meio de inalação deste gás, de ar, ou de outras misturas gasosas respiráveis, no interior de compartimentos estanques hiperpressurizados (câmaras hiperbáricas) ”, englobando a terapêutica hiperbárica e a OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p.2).

“nos últimos anos, com o aumento da formação e evidência científica neste campo, as novas unidades de Medicina Hiperbárica passaram a estar também cada vez mais ligadas a centros vocacionados para o tratamento de feridas” (FERNANDES, 2009, p.324).

 

1.2     Mecanismos Fisiológicos, Bioquímicos e Celulares da OHB

A OHB “consiste na inalação de oxigénio puro a 100%”, estando a pessoa submetida a uma pressão superior à atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica (SILVA, 2010, p.32).

“este aumento de pressão irá resultar num aumento da pressão arterial e tecidular de   oxigénio muito significativa (perto de 2000 mmHg e 400 mmHg respectivamente) o que estará na base da maioria dos efeitos fisiológicos e terapêuticos do oxigénio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p. 324).

“o aumento da quantidade de O2 molecular dissolvido no plasma, das tensões arteriais deste gás e da sua transferência para os tecidos, proporcionado pela sua inalação, no estado puro, em ambiente hiperbárico, são os mecanismos fisiológicos que fundamentam o recurso à OHB em determinadas situações patológicas que resultam da hipoxia a nível dos tecidos” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).

Figura 1: Mecanismos Fisiológicos da OHB In: FERNANDES [et al] (2009), Medicina Hiperbárica. Acta Med Port.
Vol 22(4) p.323-334

A pressão atmosférica a que estamos submetidos, correspondente à pressão exercida pela atmosfera sobre o corpo, é traduzida numa atmosfera de pressão. A cada dez metros de profundidade, aumenta-se uma atmosfera à pressão sobre o corpo. Os tratamentos hiperbáricos são realizados a uma pressão que varia de 2,5 a 3,0 atmosferas. O aumento do oxigénio dissolvido nos tecidos é responsável pelos efeitos terapêuticos da OHB (LACERDA et al, 2006. P.120). Os seus efeitos terapêuticos resultam da elevada concentração de oxigénio dissolvido nos líquidos teciduais, sendo quatro os seus principais efeitos: proliferação de fibroblastos; neovascularização; actividade osteoclástica e osteoblástica; acção antimicrobiana (LACERDA, et al, 2006, p.120).

“a maior disponibilidade local de oxigénio molecular ao nível das lesões hipóxicas, promove a sua cicatrização (aumento, quantitativo e qualitativo, do colagéneo fibroblástico, depositado ao nível da matriz extracelular de tecido conjuntivo, estimulação da angiogénese local e da reepitelização) e combate a infecção local (aumento da actividade fagocitária das bactérias e da sua lise ao nível dos granulócitos polimorfonucleares neutrófilos, sinergismo em relação a certos antibióticos, efeito bacteriostático e bactericida, este último em anaeróbios estritos). Para além disso, a OHB, causa uma vasoconstrição hiperóxica, não hipoxemiante, selectiva, que ocorre predominantemente ao nível dos tecidos sãos, com atenuação do edema e redistribuição da volémia periférica a favor dos tecidos hipóxicos (…) reforçando os efeitos anti-isquémicos e anti-hipóxicos desta terapêutica” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).( Figura 1)

“Para que seja possível realizar OHB são necessárias instalações capazes de suportar pressões que podem chegar a ser muito superiores à atmosférica – câmaras hiperbáricas no interior das quais se respirará oxigénio a 100%” (FERNANDES, 2009, p.324).

“As câmaras hiperbáricas são compartimentos estanques, habitualmente cilíndricos (para uma mais uniforme distribuição das pressões sobre a sua superfície interna), construídas com matérias resistentes a elevadas pressões” (ALBUQUERQUE, 2006, p. 3).

No caso das câmaras monolugar (capacidade para apenas uma pessoa) o oxigénio será inalado directamente do ambiente da câmara. Nas câmaras multilugar o oxigénio poderá ser administrado via máscara facial, tenda cefálica (capacete estanque) ou tubo endotraqueal (FERNANDES, 2009, p.324) (Figura 2). No interior da câmara, os pacientes inalam oxigénio puro, ou outras misturas gasosas, através de uma máscara buço-nasal, de tenda cefálica ou de tubo endo-traqual, “em circuito semi-aberto, isto é, o gás inspirado é conduzido através de uma traqueia munida de uma válvula unidireccional, e os gases expirados são drenados directamente para o exterior da câmara através de uma outra traqueia” que possui uma válvula anti-retorno (ALBUQUERQUE, 2006, p.4).

1.3     Indicações Terapêuticas

Nos últimos anos, o OHB tem sido recomendada e aplicada numa ampla variedade de patologias, frequentemente, sem a adequada validação científica da sua eficácia ou segurança. Este facto gerou conceitos errados e um grande cepticismo na comunidade médica face a esta modalidade terapêutica. Foram criadas várias organizações cientificas (UHMS, 1985), pela necessidade de regulamentar as suas aplicações (OLIVEIRA, 2010). Existem recomendações baseadas na evidência científica emitidas pelo European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)” (FERNANDES, 2009, p.326). A OHB não é ausente de efeitos secundários. O baurotrauma (lesão orgânica resultante das variações volumétricas e ou de pressão dos gases) a nível timpânico (mais frequente), seios perinasais, dentário, pulmonar ou a nível de outras cavidades fechadas do organismo, é uma das principais complicações da OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p. 4). A embolia arterial gasosa pode surgir durante a descompressão, sendo uma das complicações mais graves (LACERDA et al, 2006, p.121). Pode, ainda, surgir uma irritação cortical, manifestada por crises convulsivas, devido a uma pressão parcial de oxigénio excessivamente elevada e toxicidade pulmonar, após exposições prolongadas (FERNANDES, 2009, p.331). Uma vez que, os tratamentos são realizados em espaços fechados, podem também acontecer crises de claustrofobia (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

Segundo Albuquerque (2006), “utilizando tabelas terapêuticas com uma duração inferior a duas horas e uma pressão máxima de 3 atmosferas”, a possibilidade de ocorrerem efeitos secundários são mínimas. O risco de incêndio e de explosão também está presente, passando a sua prevenção pela implementação de protocolos que preconizem medidas de segurança rigorosas (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

“um dos obstáculos à compreensão da OHB tem sido a visão de que se trata de um meio tecnicamente complexo e exigente com o objectivo único de melhorar o transporte de oxigénio. Novos estudos revelam, contudo, que este é apenas um dos aspectos da sua acção, já que está agora bem estabelecido o papel do oxigénio no aumento da expressão de enzimas anti-oxidativas bem como na modulação da expressão de factores de crescimento e citocinas” (FERNANDES, 2009, p.324).

1.4     FERIDAS DOS MEMBROS INFERIORES E OHB

Estudos indicam que um porcento da população dos países ocidentais, sofrerá algum tipo de ferida dos membros inferiores durante o seu ciclo de vida, salientando que com o envelhecimento da população perspectiva-se o seu aumento (BAKER et al, 1991 citado por Fernandes, 2009). O papel do oxigénio é fundamental na fisiopatologia da cicatrização, como já foi referido, sendo a lesão isquémica um dos quatro factores que podem induzir à cronicidade da ferida.

 

 

 

 

 

 

 

A hipoxia tecidular, concomitante com a presença de infecção é, segundo NEMIROFF (1988) citado por Fernandes (2009), a razão para a aplicação da OHB no tratamento de feridas. A OHB tem sido proposta como terapia adjuvante no tratamento multidisciplinar em feridas crónicas, nomeadamente úlceras de pé diabético e úlceras venosas e arteriais, estando actualmente a ser alvo de vários estudos, pelo que, não estão definidos quais os benefícios da OHB e quais os utentes que melhor poderão beneficiar desta (FERNANDES, 2009). A OHB tem disponibilidade reduzida no nosso país, dado a amplitude das suas indicações e consequente importância para a saúde, contudo, a passos largos vem conquistando o seu lugar como tratamento adjuvante na cicatrização de feridas, no combate a infecções severas, na proliferação de tecidos, na neovascularização, no crescimento ósseo e no tratamento de osteomielite crónica (LACERDA et al, 2006, p.124).

A escolha desta temática surgiu da necessidade de conhecer os benefícios da OHB na promoção da cicatrização de feridas crónicas, visto que, esta é ainda uma terapia pouco divulgada em Portugal. Os recentes avanços e estudos científicos transmitem uma mensagem de esperança quanto ao valor e utilidade da OHB. Apesar de ser uma área ainda pouco divulgada, está sobe um olhar “optimista e de interesse presente e futuro na Medicina Hiperbárica” (FERNANDES, 2009, p.332).

METODOLOGIA

O ponto de partida da pesquisa foi a formulação de uma pergunta no formato PI[C]O: “ Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores (Population), quais os benefícios na cicatrização (Outcome) da aplicação da OHB (Intervention)? ”. Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a três bases de dados: CINAHL (Plus with full text), MEDLINE (Plus with full text) e Cochrane Database of Systematic Reviews; bem como a base de dados electrónica Nursing Reference Center (NRC),  National Guideline Clearinghouse™ (NGC), b.on e a plataforma Google, sendo procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 2000 e 2010 e usados os seguintes descritores (palavras-chave): “Hyperbaric oxygen therapy”, “ Leg wounds”, “Chronic wounds” e “Wounds in the lower extremities” tendo sido seleccionados 15 artigos (Esquema 1), com base em critérios de inclusão, que privilegiaram os que focam a problemática delineada, com metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura. Relativamente aos critérios de exclusão, foram excluídos todos os artigos com metodologia pouco clara, sem co-relação com o objecto de estudo, repetidos e com data anterior a 2000. Considerou-se um período temporal de dez anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de GUYATT & RENNIE (2002).

DISCUSSÃO DOS DADOS

Com a análise dos artigos seleccionados, pretendeu-se validar os objectivos estabelecidos e dar resposta à pergunta PI[C]O.

Segundo THACKHAM, MECELWAIN E ROBERT (2008), ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) os efeitos positivos da OHB, na cicatrização das feridas crónicas, resultam do aumento da pressão de oxigénio nos tecidos. Com este aumento, a capacidade bactericida dos neutrófilos fica aumentada; são destruídos microorganismos anaeróbios e inibida a formação de toxinas por parte destes; é estimulada a angiogénese e promovida a actividade dos fibroblastos. Assim, os seus efeitos passam por: redução do edema; promoção da proliferação celular; aceleração do processo de síntese de colagénio; diminuição dos efeitos isquémicos; alteração no efeito dos factores de crescimento e das citocinas; influência na proliferação bacteriana e alteração na resposta imunológica. GURDOL, et al (2010) faz referência ao efeito da OHB no aumento da síntese de colagénio de tipo I e II, como um benefício da sua aplicação. A exposição repetida à OHB aumenta a síntese de colagénio, promovendo a cicatrização da ferida. Os autores ONG (2008) e ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) dão enfase à OHB como terapia impulsionadora da cicatrização da ferida complexa, através da promoção de um ambiente favorável. FLEGG et al (2009) mostra que a OHB acelera o processo de cicatrização, desde que mantida até ao fim da cicatrização completa da ferida, aumentando a sua taxa de cicatrização em treze vezes (ALBUQUERQUE e SOUSA,2008). ALBUQUERQUE e SOUSA (2008) defendem que os efeitos anti-isquémicos e pró- cicatrizantes da OHB se prolongam, mesmo depois de terminados os tratamentos, contribuindo para o aumento das taxas de cicatrização das feridas que não cicatrizaram quando a terapia foi cessada. O potencial da OHB é advogado no tratamento de feridas complicadas, nomeadamente, na úlcera de pé diabético (STEPHANIE, 2010). Os autores ONG (2008), KALANIA et al (2002) e LONDAHL et al (2010) vêm mostrar que com a aplicação da OHB, há uma maior possibilidade de cicatrização da úlceras de pé diabético, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar.

ALBUQUERQUE e SOUSA (2008), KRANKE et al (2009), STEPHANIE (2010), KALANIA et al (2002) mostram que, há um aumento da taxa de cicatrização das úlceras de pé diabético e de manutenção da integridade cutânea, tal como uma redução do número de amputações major, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar. LIPSKY et al (2004), salienta a sua utilidade no tratamento de feridas com infecções graves ou que não respondem à terapêutica farmacológica, destacando-a como terapia adjuvante no tratamento da infecção no pé diabético. Como todos os tratamentos, podem surgir efeitos secundários, como tal, é necessário. WANG et al (2003) mostra que, pelos efeitos secundários que a OHB pode provocar a médio e longo prazo devem ser realizados estudos que comprovem a importância da sua utilização, visando contornar o facto de existirem poucos estudos que dêem base científica ao uso desta terapia. THACKHAM, MCELWAIN e ROBERT (2008) também reconhecem a necessidade de serem realizados estudos que, permitam identificar os factores exactos, que levam ao atraso da cicatrização da ferida e de que modo a OHB pode actuar como um tratamento adjuvante no seu combate. Face a isto, o estudo pormenorizado dos efeitos da OHB, pode ser fulcral para a criação de protocolos onde esta terapia poderá ser incluída como tratamento efectivo para a cicatrização de feridas complicadas. A eficácia da OHB na cicatrização de feridas crónicas de outras etiologias, como é o caso das venosas e as arteriais, acenta segundo NKRANKE et al (2009) num número reduzido de estudos que comprovem a eficácia. Visto serem elevados os gastos com o tratamento de úlceras de etiologia arterial e venosa, pela grande prevalência destas na população mundial, talvez fosse importante a aplicação de estudos nesta área, uma vez que, a OHB poderá ser uma mais-valia para o seu tratamento. STEPHANIE C. (2010) referência à acção preventiva da OHB no aparecimento de feridas em pacientes com alterações arteriais ou com diabetes. Mais uma vez, se diz que são insuficientes os estudos acerca dos benefícios da utilização da OHB. Com a análise dos vários artigos seleccionados, conseguiu-se identificar a efectividade da OHB na cicatrização da ferida complexa.

CONCLUSÃO

A OHB é um elemento importante para a cicatrização da ferida complexa, quando usada como terapia adjuvante aos tratamentos habituais, acelerando este processo. “O oxigénio actua como substrato para as enzimas envolvidas no processo cicatricial, desempenhando importante papel: na epitelização; na síntese e depósito de colagénio; na angiogénese; na resistência e combate à infecção” (MARCONDES, 2003, p. 3).  Assim, as recomendações para o uso da OHB passam pela sua utilização sempre como terapia complementar aos tratamentos tradicionais, onde a preparação do leito da ferida, o uso de apósitos adequadas às características da ferida e o desbridamento devem ser a primeira linha de actuação. Contudo, são necessários mais estudos, mais investigação científica para determinar os mecanismos fisiológicos, bioquímicos e celulares da OHB na cicatrização de modo a fazer parte integrante no tratamento de feridas. Este estudo revelou-se importante, no sentido em que nos permitiu explorar conceitos e conteúdos pouco claros no âmbito de terapias complementares no tratamento de feridas, nomeadamente em Portugal, revelando-nos dados e factos que reformulam as nossas ideias pré-concebidas, assim como os pressupostos formulados por nós inicialmente.

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Jul 26, 2012

WOUND HEALING: STAGNANT/ CHRONIC WOUNDS PARTICULARITY

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS: LA PARTICULARIDAD DE LAS HERIDAS CRÓNICAS/ESTANCADAS

AUTORES: Vítor Santos, Elsa Menoita, Cláudia Gomes, Ana Sofia Santos, José Testas

RESUMO

O conhecimento dos processos fisiológicos envolvidos na cicatrização de feridas é essencial para os profissionais. É não só fundamental identificar os principais processos celulares e moleculares da cicatrização, como compreender as diferenças fundamentais entre feridas agudas e crónicas. Apesar de uma preparação do leito da ferida crónica adequada usar métodos padronizados, algumas falham na cicatrização ou cicatrizam lentamente devido a uma fase inflamatória não resolvida. O tratamento bioactivo conduz à reversão de alguns defeitos celulares e moleculares que existem nas feridas crónicas, permitindo (re)iniciar a cicatrização. A compreensão da fisiologia subjacente a estes eventos e sua correcta abordagem são vitais para um sistema de saúde que deve ser o mais custo-efectivo possível, e com uma população alvo cada vez mais envelhecida e com cada vez mais co-morbilidades.

PALAVRAS-CHAVE – Feridas Crónicas, cicatrização, fisiologia.

ABSTRACT

Knowledge of the physiological processes involved in wound healing is essential for the professionals involved. It is not only essential to identify the key cellular and molecular processes of wound healing, but also understand the fundamental differences between acute and chronic wounds. Although the wound bed preparation uses appropriate standard methods, some fail wounds to heal wound or heal slowly due to an unresolved inflammatory phase. The bioactive treatment leads to reversal of some cellular and molecular defects that exist in chronic wounds, allowing to restart healing. The understanding of the physiology behind these events and their correct approach is vital for a health system that has be the most cost-effective as possible, and has a target population growing older and with more co-morbidities.

KEY WORDS – Chronic Wounds, healing, physiology

INTRODUÇÃO

A cicatrização de feridas é um processo complexo que envolve a organização de células, mediadores químicos e matriz extracelular com o objectivo de reparar o tecido lesado. Logo o tratamento de feridas busca o encerramento rápido da lesão de forma a se obter cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Como tal, é indispensável uma melhor compreensão do processo biológico envolvido na cicatrização de feridas e regeneração tecidular. Com a lesão dos tecidos, inicia-se de imediato o processo de cicatrização, que compreende uma sequência de eventos moleculares levando à restauração do tecido lesado. Só durante a fase fetal a reparação de lesões se dá sem a formação de cicatriz, ocorrendo perfeita restauração do tecido pelo processo de neoformação tecidular. Após o nascimento, o organismo falha nesse processo, levando à formação da cicatriz. É portanto de vital importância, compreender como de desenrola este processo e quais as condicionantes existentes no caso das feridas crónicas/complexas.

1.PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO EM FERIDAS AGUDAS

O processo de cicatrização das feridas é contínuo (JONES et al, 2006) composto por uma série de estágios complexos, interdependentes e simultâneos, que são descritos em fases (BLANES, 2004). Do ponto de vista morfológico, identificam-se quatro fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposição entre elas. É um processo dinâmico e envolve uma resposta coordenada de múltiplas células. A cicatrização é descrita em quatro fases: hemostase, inflamatória, proliferativa e remodelação. A fase de hemostase é uma resposta de emergência biológica, em que ocorre nos minutos seguintes a uma lesão aguda e inicia-se um extravasamento sanguíneo que leva ao preenchimento da área da lesão com plasma e elementos celulares, principalmente plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea formam um tampão, rico em fibrina, que para além de restaurar a hemostase, forma uma barreira contra a invasão de microrganismos, organiza uma matriz preliminar necessária à migração celular e é também um reservatório de citoquinas e factores de crescimento, que serão libertados nas fases seguintes do processo de cicatrização (MENDONÇA e NETO, 2009).

Em resultado da activação da cascata de coagulação e juntamente com a libertação de factores de crescimento, produzem-se numerosos mediadores vasoactivos e factores quimiotáxicos que promovem o recrutamento de células inflamatórias para o leito da ferida dando-se inicio à fase inflamatória (MENDONÇA e NETO, 2009). As células inflamatórias são os neutrófilos e os macrofagos, que no leito da ferida, para além de fagocitarem as bactérias, os fragmentos celulares e os corpos estranhos produzem citoquinas (MENDONÇA e NETO, 2009). A citoquina é um termo abrangente referente a mediadores que preparam a ferida para a fase proliferativa que inclui factores de crescimento (como por exemplo, o Factor de Crescimento derivado das Plaquetas – PDGF -, Factor de Crescimento beta Transformador – TGF-beta, o Factor de Crescimento endotelial Vascular – VEGF e o Factor de Crescimento Epidermal – EGF -) (SCHULTZ et al, 2009) e citoquinas pró-inflamatórias (como o Factor de Necrose Tumoral – TNF – α e a Interleucina-1 – IL-1).

As citoquinas pró-inflamatórias produzem, por sua vez, proteinases. As proteinases são enzimas proteolíticas que estão presentes em todos os exsudados de feridas e que quebram as proteínas danificadas da matriz extracelular (ECM) (SCHULTZ et al, 2009), num processo designado de proteólise.

A ECM é constituída, essencialmente, por proteínas estruturais, como o colagénio (identificados pelo menos 19 tipos de colagénio geneticamente distintos, contudo os principais da pele são o colagénio I e III) e elastina; mas, também, por glicoproteínas (como fibronectina, laminina e vitronectina), glicosaminoglicanos – GAG (sendo o mais conhecido o ácido hialurónico) e proteoglicanos a desempenhar um papel fundamental na adesão e migração celular (SCHULTZ et al, 2009).À família das enzimas proteolíticas designa-se por metaloproteinases da matriz (MMP). Assim, estas endopeptidases zinco-dependentes são fundamentais para o processo de cicatrização, mas na quantidade certa e com um tempo de actuação adequado (GIBSON et al, 2009). As MMPs, quando sintetizadas pela primeira vez, apresentam-se numa forma latente, inactiva (pró-MMPs), sendo à posteriori activadas por outras proteases, e a partir daí as MMPs vão-se ligar às proteínas da matriz. Foram identificadas no ser humano, até à data, 23 MMPs. As que têm sido foco de maior investigação na cicatrização de feridas são: MMP1 (Colagenase Intersticial), MMP – 8 (Neutrófilo – Colagenase) e MMP- 13 (Colagenase), que têm uma acção muito especifica em separar a tripla hélice das fibras de colagénio. A molécula de colagénio desnaturada daí resultante pode ser atacada por outras proteases em particular a MMP -2 e MMP-9; MMP-2 (Gelatinase – A) e MMP – 9 (Gelatinase B), que actuam nos colagénios desnaturados, colagénio IV, V, VII, X, elastina e fibronectina; MMP – 12 (Macrofago Metaloelastase), que não só actua nas fibras proteicas da elastina, mas, também, por ser pouco específica pode ligar-se ao colagénio e degradá-lo). A actividade proteolítica na ECM é muito regulada, havendo um controlo na activação e na inibição das enzimas. Os Tissue Inhibitors of Metaloproteinase (TIMP’s) são activados conjuntamente com as MMP’s e a sua função é regular o desempenho destas ligando-se a elas inactivando-as. Para além dos TIMP’s, existem outros inibidores das metaloproteinases, como os Factores de Crescimento Beta Transformadores (TGF-beta) sintetizado por várias células, nomeadamente pelos macrófagos e armazenados nas plaquetas. Nas feridas agudas existe um equilibrio entre os níveis de MMP’s e os TIMP’s.

A fase proliferativa é responsável pela síntese da ECM, com produção de novas proteínas, nomeadamente colagénio, pela acção dos fibroblastos; pela formação de tecido de granulação através do fenómeno de angiogénese, que consiste na formação de novos vasos sanguíneos a partir de células vasculares endoteliais de vasos adjacentes.

Alguns fibroblastos têm um papel acrescido – os miofibroblastos, que são responsáveis pela contracção da úlcera. Majno (1996) citado por Balbino et al (2005) relatou que os miofibroblastos são células intermediárias entre as musculares lisas e os fibroblastos. Apesar de seu mecanismo contráctil estar ainda por ser esclarecido, estas células são encontradas alinhadas ao redor de depósitos da nova matriz extracelular, fazendo uniões célula a célula e gerando força de tensão, em que os feixes de miosina encurtam os seus bordos (RUSSEL, 2000). Flanagan (1997) citada por Russel (2000, p. 26), sugere que “a contracção da ferida só ocorre quando a sua base consiste em tecido de granulação, o que explica o facto de não ocorrer diminuição do tamanho da ferida até que a sua base tenha sido trazida até à superfície. As feridas profundas demoram um tempo considerável a contrair e a apresentar cicatrização. A contracção parece ser responsável por 40% a 80% do fecho da ferida.”

Nesta fase a ocorrência predominante é a substituição da matriz básica composta por fibrina, fibronectina, por ácido hialurónico e colagénio – proteína responsável por conferir a arquitectura da pele. Por fim, os factores de crescimento vão também estimular as células epiteliais, que migram só para tecidos viáveis A epitelização caracteriza-se portanto pela migração horizontal das células epitelias basais – Salto de Rã dos bordos da ferida, apêndices epidérmicos e anexos cutâneos, e ainda pela contracção da ferida através dos miofibroblastos (MENDONÇA e NETO, 2009).

A última fase da cicatrização é a remodelação, onde ocorre a tentativa de reestruturação das fibras de colagénio (com substituição progressiva do colagénio III, que vai sofrendo uma degradação, por colagénio I) (JIE LI et al, 2007) e diminuição de todos os elementos celulares pelo processo de apoptose (HUANG et al, 2003; MENDONÇA e NETO, 2009). Este processo pode prolongar-se até dois anos após o encerramento da lesão (DEALEY, 2007 e STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd, p.3).

Quadro 1: Fase Inflamatória Prolongada

2. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS COMPLEXAS

Primeiramente, é de advertir que o conceito ferida crónica está a entrar em desuso, pois com o seu recurso parece que há uma resignação do seu Status Quo, estando portanto a ser substituído por ferida complexa ou complicada (MAJNO, 2006). Uma ferida crónica/complexa é aquela que permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA, 2003). Hart citado por Jones et al (2006) define quatro factores que podem induzir à cronicidade de uma ferida: corpos estranhos, isquémia, trauma físico repetido e/ou bioburden elevado. Assim, as feridas sujeitas a factores que podem induzir à cronicidade, ficam estagnadas numa fase da cicatrização (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd).

Contrariamente às feridas agudas, não existe um equilíbrio entre os níveis de MMP’s e os TIMP’s (ENOCH e PRICE, 2004; JIE LI et al, 2007; SCHULTZ et al, 2009). Numa fase inflamatória prolongada, existe um estímulo pró-inflamatório constante, e consequentemente as células leucocitárias produzem mais MMP’s que, essenciais para a cicatrização em feridas agudas, se tornam prejudiciais nas crónicas, quando em excesso, destruindo ou corrompendo continuamente as proteínas essenciais da ECM (JIE LI et al, 2007; KANE, 2007; SCHULTZ et al, 1998; SCHULTZ et al, 2009). Adicionalmente, as proteinases captam os factores de crescimento, tornando-os indisponíveis para o processo de cicatrização. Assim, a bioactividade do exsudado das feridas complexas é bioquimicamente diferente do das feridas agudas (TARNUZZER e SCHULTZ, 1999), e inibe a proliferação das células endoteliais, essenciais para a fase de angiogénese; de fibroblastos, com impacto na formação de colagénio essencial para a formação da nova ECM e ainda a proliferação de queratinócitos, responsáveis pela epitelização. Em suma, a falha de controlo em que resulta num aumento da actividade proteolítica é uma das causas primárias de desordens na cicatrização das feridas crónicas (GOUVEIA, 2003). Segundo Falanga (2007, p. 29), “(…) o fluido de feridas crónicas bloqueia a proliferação celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMP’s). (…) O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMP’s anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais no plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de “aprisionamento dos factores de crescimento”.

celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMP’s). (…) O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMP’s anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais no plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de “aprisionamento dos factores de crescimento”.

Neste ciclo vicioso há inibição do processo de apoptose (morte celular programada) e as células tornam-se senescentes, não respondendo aos factores de crescimento, formando assim, a carga celular. Estes processos impedem a ferida de entrar na fase proliferativa da cicatrização. O facto de por vezes os bordos da ferida estarem elevados pode ser um sinal de resposta inflamatória excessiva, em que os queratinócitos não respondem por senescência ou porque há anormalidades a nível da actividade das proteinases que podem degradar a matriz extracelular enquanto esta se forma (GOUVEIA, 2003). É ainda de acrescento, que por vezes as feridas crónicas podem ficar “paralisadas” na fase de granulação e tal parece dever-se a este processo de inibição de apoptose, que interfere com a migração celular normal, formando-se um tecido de hipergranulação.

Deste modo, a fase proliferativa fica comprometida, ocorrendo uma migração celular defeituosa, com uma angiogénese menos eficiente, resultando na formação de tecido de granulação não viável (ECM defeituosa com colagénio enfraquecido), e portanto as margens da epiderme não avançam na presença de tecido de granulação não viável no leito da ferida (JOHNSON, 2009).

3. Correcção do microambiente biológico das feridas crónicas

Com base no conhecimento da cicatrização das feridas crónicas uma série de estratégias de tratamentos avançados têm sido desenvolvidos e que demonstraram resultados interessantes em feridas recalcitrantes.

Segundo Moffat et al (2007) e Cuzzel & Krasner (2003), os pensos modernos foram desenvolvidos para manter um ambiente húmido (que pode acelerar a cicatrização em 50% em comparação com uma ferida em ambiente seco) e recentemente evoluíram para uma nova geração de produtos “inteligentes”, bioactivos que interagem de forma activa nas diversas fases, de forma a estimularem a cicatrização. Normalmente mimetisam produtos endógenos que por motivos vários não exercem a sua actividade convenientemente. Os produtos bioactivos que são moduladores de proteinases estimulam a cicatrização através da inactivação do excesso de proteinases. Existem outras opções terapêuticas como o colagénio, o ácido hialurónico, os factores de crescimento, entre outros. Segundo Ferreira & Borges (2008, p. 42) estudos sobre aplicações clínicas de colagénio têm vindo a demonstrar que podem actuar como suporte mecânico e como estímulo à migração de fibroblastos fomentando a actividade metabólica do tecido de granulação, bem como no crescimento dos queratinócitos. Este é capaz de manter um ambiente húmido na interface ferida/penso favorável ao processo de cicatrização. Estimula ainda a angiogénese e o crescimento dos fibroblastos, promovendo a proliferação e migração dos fibroblastos. Está indicado em feridas crónicas sem evolução, isentas de tecido necrótico ou fibrinoso e de infecção, previamente limpas. A sua aplicação deve ser realizada de forma uniforme sobre a área lesada requerendo um penso secundário.

– A matriz moduladora das proteinases – O seu mecanismo primário fornece uma matriz de colagénio e de celulose regenerada oxidada (CRO) que actua como uma armação que retém fisicamente as MMP’s e por isso modula mecanicamente as proteinases, retirando-as do leito. Deste modo, a matriz modula e reequilibra o ambiente das feridas crónicas através da combinação de: ligação e inactivação das proteinases; ligação e protecção dos factores de crescimento naturais, que a posteriori são libertados novamente para a ferida; quimiotaxia e proliferação de fibroblastos sob a acção do colagénio e da CRO. Esta matriz demonstrou também propriedades hemostáticas (pela acção do colagénio e da CRO).

(pela acção do colagénio e da CRO). Na presença de exsudado a matriz transforma-se num gel macio, biodegradável (não sendo necessário a sua remoção). Sobre feridas secas deve utilizar-se soro fisiológico ou solução de Ringer. Caso haja tecido necrosado seco deve ser desbridado e se houver suspeita de infecção antes ou durante o tratamento, esta deve ser tratada separadamente, de forma adequada, com um antimicrobiano. Esta matriz deve ser coberta por um penso secundário, que promova um ambiente húmido. Este produto deve ser mudado em feridas exsudativas diariamente ou em dias alternados e em feridas com pouco a moderado exsudado de 3 em 3 dias. Existe uma formulação com baixa concentração de prata de modo a se obter  um controlo da colonização crítica.

– Pomada moduladora da actividade das proteinases – O pH da pele intacta é em torno de 5,5 (intervalo 4,8 – 6,0), impedindo o crescimento bacteriano. As soluções de continuidade tendem a ter um pH neutro ou ligeiramente alcalino (6,5 – 8,5). A actividade proteolítica no leito da ferida é sensível a variações de pH e modulando o pH para um ambiente mais ácido, controla-se a actividade das proteinases. Para além desta vantagem, esta pomada não permite a proliferação das bactérias, promove a remoção da fibrina e absorve o exsudado. Esta não deve ser utilizada em feridas infectadas e com tecido necrosado seco. Recomenda-se, a sua aplicação com 1-2 mm de espessura e deve-se colocar um penso secundário. O penso deve ser mudado pelo menos de 3 em 3 dias.

– De acordo com Elias (2004) o ácido hialurónico é um glicosaminoglicano (hidrato de carbono) da matriz extracelular que devido às suas propriedades hidrofílicas promove a multiplicação e a migração celular. Este pode apresentar-se sobre a forma de creme, gaze não aderente ou gel associado a baixas concentrações de iodo, e tem um papel importante na manutenção do ambiente húmido, fomentando a migração celular, na promoção da angiogénese, na proliferação de queratinócitos e diminui o excesso e consequente deposição de colagénio, reduzindo a probabilidade de formação de uma cicatriz (ELIAS, 2004). O ácido hialurónico está indicado em feridas crónicas com tecido de granulação e sem infecção. Na formulação com iodo pretende-se apenas fazer um controlo da colonização crítica. O penso com este produto deve ser mudado diariamente.

-Poliacrilato Superabsorvente (SAP) – De acordo com SMOLA (2008), o poliacrilato superabsorvente é um material com grande afinidade para moléculas de natureza proteica, sendo que as MMP’s não são excepção. Actua por duas vias, a primeira ao bloquear directamente as proteases, e segunda através da competição pelos iões Ca2+ e  Zn2+  que são essenciais para a actividade enzimática. SMOLA (2008), para além de comprovar in vitro uma inibição da actividade das MMP’s na ordem dos 87%, conseguiu resultados igualmente compatíveis in vivo, o que contribui para o equilibrio do microambiente da ferida crónica, permitindo a evolução do processo de cicatrização. São vários os factores de crescimento responsáveis pela regulação dos processos de cicatrização das feridas. Os macrofagos, as células endoteliais e as células musculares produzem, entre outros, o PDGF (factor de crescimento derivado das plaquetas). Este pode existir em forma de gel ou de biomembrana e tem uma acção quimiotáctica para macrófagos, neutrófilos, granulócitos e fibroblastos, apresentando assim um efeito proliferativo sobre o número de células da ferida. Contudo, a sua aplicação, conforme já referido, tem uma acção limitada em feridas crónicas. Spencer et al (1996) citados por Dealey (2001, p. 86) “sugerem que embora os resultados de testes clínicos tenham sido decepcionantes até agora, o interesse pelo uso de factores de crescimento levou a uma maior compreensão da composição fisiológica dos diferentes tipos de feridas crónicas.” Não existem ainda disponíveis no mercado português apósitos, com factores de crescimento.

4. Conclusão

Ao longo dos últimos 20 anos houve um grande desenvolvimento científico na área das medidas terapêuticas. Actualmente tem havido uma aposta muito forte nos conhecimentos da biologia das feridas complexas estagnadas no sentido de se conceberem linhas de orientação para a prática profissional, onde se incluam boas práticas para a preparação do leito da ferida que não devem descurar os produtos adequados à causa primária da cronicidade das feridas.

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