Depression - Journal of Aging and Innovation

Out 4, 2013

Efeito da estimulação cognitiva na sintomatologia depressiva e qualidade de vida de idosos.

The effect of cognitive stimulation on depressive symptomatology and quality of life of elderly people.

Efecto de la estimulación cognitiva en la sintomatologia depressiva y calidad de vida de ancianos.

Autores: João Apóstolo¹; Anabela Carvalho²; Cátia Tavares³; Daniela Cardoso⁴; Maria Carvalho⁵; Tiago Baptista⁶.

1: Enfermeiro, PhD, Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, UICISA:E. apostolo@esenfc.pt

2, 3, 5 e 6: Enfermeiros, colaboradores da UICISA:E – Unidade de Investigação em Ciências da Saúde. Enfermagem. anabela-carvalho@live.com.pt; catialtavares@hotmail.com; mariacarvalho15@gmail.com; t_batista@sapo.pt

4: Enfermeira, Research Grant Holder Portugal Centre for Evidence-Based Practice: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute (UICISA:E), Portugal. dcardoso@esenfc.pt

Corresponding author: Rua José Alberto Reis – Coimbra – Apartado 7001, 3046-851 Coimbra – Portugal, apostolo@esenfc.pt, 239 487 217

Resumo

Objetivo: avaliar o efeito da estimulação cognitiva (EC) na sintomatologia depressiva e na qualidade de vida (QdV) de idosos residentes na comunidade na região centro de Portugal.

Métodos: Estudo de natureza quase-experimental, pré-teste e pós-teste, sem grupo de controlo, em 33 idosos (idade média 74,45, DP 6,97 anos). Utilizadas a escala de depressão geriátrica (GDS-15) e EUROHIS-QOL-8. Os idosos, em 2012, foram sujeitos a 14 sessões de estimulação cognitiva (programa “Fazer a diferença”), de 45 a 60 minutos cada, 2 vezes por semana, durante 7 semanas.

Resultados: A avaliação realizada no pré-teste permitiu classificar 27,30% dos idosos com perturbação depressiva, valor que reduziu para 15,20% no pós-teste. Adicionalmente 60,61% dos idosos melhoraram a sintomatologia depressiva. A diferença de médias da GDS-15 do pré para o pós-teste foi de -1,64. Esta diferença é evidente nos indivíduos com escolaridade igual ou superior a 5 anos. Apesar de 60,61% percecionarem uma melhor QdV após a intervenção, os resultados não permitem afirmar sobre a eficácia da EC nesta variável.

Conclusões: É possível concluir que a EC é eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva, especificamente nos idosos com escolaridade superior a 5 anos. Sugerem-se novos estudos randomizados controlados, com amostras de maior dimensão, com manutenção e follow-up em que sejam estudadas as diferenças em função de variáveis sociodemográficas reforçando e clarificando estes resultados. Não obstante, aconselha-se a implementação da EC como componente do cuidado a idosos.

Palavras-chave: Estimulação cognitiva; Idoso; Idoso de 80 Anos ou mais Depressão; Qualidade de vida

Abstract

Aim: to evaluate the effect of cognitive stimulation (CS) in depressive symptomatology and quality of life (QoL) community elderly residents in the central region of Portugal.

Methods: Quasi-experimental study with pre- and post-test, without a control group, in 33 elders (mean age of 74.45, SD 6.97). The Geriatric depression scale-15 and EUROHIS-QOL-8 were used. The elders, in 2012, were subjected to 14 sessions of cognitive stimulation (“Making a difference” program), 45 to 60 minutes each, twice a week for 7 weeks.

Results: The assessment in pre-test allowed classifying 27.30% of elderly with depressive disorder, a figure which fell to 15.20% in the post-test. Additionally, 60.61% of the elderly improved depressive symptoms. The mean difference of the GDS-15 from pre to post-test was -1.64. This difference is evident in individuals with education less than 5 years. Although 60.61% perceive better QoL after intervention results do not allow stating the effectiveness of EC this variable.

Conclusions: It is possible to conclude that the CS is effective in improving depressive symptomatology which is evident in individuals with education superior to 5 years. We suggest new randomized controlled trials with larger samples, maintenance and follow-up in which the differences are studied as a function of sociodemographic variables strengthening and clarifying these results. Nevertheless, we recommend the implementation of the CS as a component of elderly care.

Keywords: Cognitive stimulation; Aged; Aged, 80 and over; Depression; Quality of life.

Introdução

Portugal, em conformidade com outros países industrializados e desenvolvidos, apresenta uma população envelhecida decorrente do aumento da esperança média de vida.

A sintomatologia depressiva é comum entre os idosos mas é frequentemente não diagnosticada ou não tratada. Diferentes números de prevalência são relatados na literatura internacional. Em Portugal, os resultados são escassos, mas um estudo piloto revelou que 54,79% dos idosos residentes na comunidade apresentavam perturbação depressiva – Geriatric Depression Scale-15>5 (Apóstolo, 2013).

A evidência revela que as pessoas com depressão têm maior risco de desenvolverem distúrbios cognitivos e demência (Rosness, Barca e Engedal, 2010) e que os idosos com perturbação depressiva apresentam maior incapacidade ao nível da memória verbal e visual, capacidade de execução e velocidade de processamento da informação, bem como atrofia cerebral, por exemplo no hipocampo, amígdala e córtex orbito frontal medial, associado a perdas cognitivas (Egger et al., 2008). Revela ainda que estes idosos são confrontados com um conjunto de consequências negativas, incluindo declínio funcional, perda de energia para realizar as atividades de vida diária, marcada incapacidade e fragilidade e diminuição da qualidade de vida (QdV) (Fiske, Wetherell & Gatz, 2009).

A QdV é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a perceção do indivíduo sobre a sua posição na vida, dentro do contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL Group, 1994). É um conceito subjetivo dependente do nível sociocultural, da faixa etária e das aspirações pessoais do indivíduo. No estudo desenvolvido em 999 idosos do Reino Unido, as relações sociais e a saúde foram consideradas as áreas mais importantes para a QdV, sendo referidos ainda outros aspetos como o papel social, bem-estar, habitação, finanças e independência (Bowling et al., 2003).

Em consonância com a posição anterior, nos adultos mais velhos, tem sido relatada uma grande variedade de fatores relacionados com a QdV, incluindo sintomas depressivos, função física, saúde percebida, condições ambientais e idade (Halvorsrud et al., 2010). Os resultados do estudo destes autores revelaram que a QdV é pior nos idosos com sintomas depressivos.

Os resultados de Woods et al. (2006) evidenciam que a participação em atividades de estimulação cognitiva (EC) está associada a melhorias na QdV, em áreas funcionalmente relevantes, incluindo ganhos nas relações interpessoais, níveis de energia e habilidades para realizar tarefas. Mais ainda, as melhorias na pontuação de QdV foram mediadas pela melhoria da cognição. As mulheres e as pessoas com baixo valor basal de QdV beneficiam mais com a intervenção.

A EC pode representar uma potencial e promissora intervenção para a redução dos sintomas depressivos e da vulnerabilidade depressiva (Raes, Williams e Hermans, 2009; Niu et al., 2010). Os investigadores, apesar de reconhecerem que os efeitos neuroprotectores da EC na promoção da plasticidade cerebral e da reserva cognitiva são desconhecidos, não descartam a hipótese da promoção da neurogénese (La Rue, 2010).

Uma recentemente revisão sistemática da literatura revelou que um pequeno número de estudos evidenciou que a EC pode ser associada, entre outras, a melhorias na QdV e na comunicação dos idosos. No entanto os resultados não suportam a eficácia da EC no humor (Woods et al., 2012).

Outros estudos como o de Fernández-Prado et al. (2011) mostraram alterações significativas no grupo submetido a treino cognitivo, o que demonstra um melhor desempenho cognitivo e da perceção da QdV.

A EC permitirá maximizar as funções cognitivas intactas e os recursos das funções que, embora diminuídas, não estejam totalmente perdidas, de modo a prolongar a independência e a QdV do indivíduo (Mitchell & Shiri-Feshki, 2009; Woods et al. 2012).

Assume-se que a EC possa ajudar a diminuir a sintomatologia depressiva presente nos idosos com carência de socialização, falta de participação de atividades sociais e físicas. A participação destes em atividades voltadas para a memória e para o exercício das funções cognitivas permitirá retardar o desenvolvimento da doença e/ou a produção de formas de adaptação às novas situações vivenciadas (Souza e Alvarengas, 2010).

Neste enquadramento, temos por objetivo avaliar o efeito da aplicação do Programa de Estimulação Cognitiva – “Fazer a Diferença” (PEC-FD) na sintomatologia depressiva e na QdV de idosos inseridos em coletividades e centros de dia e verificar a relação entre o estado mental e a sintomatologia depressiva.

Metodologia

Estudo Quase-experimental, com pré-teste e pós-teste.

Hipótese do estudo: Idosos residentes na comunidade submetidos ao programa de estimulação cognitiva “Fazer a Diferença” apresentam níveis de sintomatologia depressiva mais baixos e de QdV mais elevados.

Amostra: Idosos residentes na comunidade, selecionados em dois Centros de dia de carácter rural e numa coletividade de carácter urbano, do Concelho de Coimbra, Portugal. Nos Centros de Dia foram selecionados todos os indivíduos que o frequentam. Na coletividade foram abertas, publicamente, inscrições para a participação no PEC-FD. Apesar de a amostra ser não probabilística, estes locais estão inseridos em contexto rural, semi-rural e urbano da região centro de Portugal, garantindo um painel representativo da população.

Características da Amostra

A análise de poder feito à priori determinou um tamanho de amostra de 31 sujeitos. Devido ao atrito foram selecionados 45 idosos (38 mulheres e 7 homens) segundo os seguintes critérios de inclusão: reformados, idade superior a 60 anos e capacidade para participar em atividades de grupo durante pelo menos 45 minutos. A média de idades dos participantes foi de 75,29 anos (mínimo 63 e máximo 92) DP de 7,64 anos.

Por apresentarem mais de três faltas ao programa ou não concluírem a avaliação do pós-teste não foram incluídos na análise 12 indivíduos (11 mulheres e 1 homem). Os 33 participantes incluídos na análise apresentavam as seguintes características: 27 mulheres e 6 homens; média de idade de 74,45 anos (mínimo 63 e máximo 87) e DP 6,97 anos. Os diferentes níveis de escolaridade nos três locais distribuem-se da seguinte forma: na Coletividade, 41,67% tinham 4 ou menos anos de escolaridade; 29,17% de 5 a 9 anos; 12,50% de 10 a 12 anos e 16,67% completaram o ensino superior. No Centro de Dia A, 85,71% tinham 0 a 4 anos e 14,29% apresentavam escolaridade superior. Já, no Centro de Dia B, a totalidade da população (100%) tinha 4 ou menos anos de escolaridade.

Os participantes selecionados na comunidade, antes e durante a aplicação do PEC-FD, participaram em outras atividades recreativas e de lazer, nomeadamente, Ginástica, Yoga, Chi Kung, Hidroginástica, Natação e Canto coral.

Instrumentos de Avaliação

No contexto destes resultados, o instrumento de colheita de dados é composto pelas versões portuguesas das escalas Geriatric Depression Scale-15 (GDS-15), EUROHIS-QOL-8 e por questões sobre história prévia de sintomatologia depressiva e utilização de medicação antidepressiva.

Geriatric Depression Scale – 15 (GDS-15): é uma versão curta da escala original que foi elaborada por Sheikh e Yesavage (1986), versão portuguesa (Apóstolo, 2011). É uma escala de heteroavaliação composta por quinze itens, com duas alternativas de resposta (sim ou não – itens 1, 5, 7, 11 e 13 são invertidos) consoante o modo como a pessoa se tem sentido ultimamente, em especial na última semana. É calculado um score global e uma pontuação superior a 5 pontos indica a existência de perturbação depressiva (Cavaleiro et al., 2013).

Na amostra em estudo a GDS-15 revelou consistência interna aceitável (Alfa de Cronbach de 0,78 e 0,79 no pré e pós-teste, respetivamente).

EUROHIS-QOL-8 (Power, 2003) versão portuguesa (Pereira et al., 2011) é uma medida de QdV composta por oito itens, e desenvolvida a partir dos instrumentos genéricos WHOQOL-100 e WHOQOL-Bref. Cada um dos domínios (físico, psicológico, das relações sociais e ambiente) encontra-se representado por dois itens. O resultado é um índice global, calculado a partir do somatório dos oito itens, sendo que a um valor mais elevado corresponde uma melhor perceção da QdV. Todas as escalas de resposta têm um formato de cinco pontos, variando, por exemplo, entre “Nada” e “Completamente” (Pereira et al., 2011).

Na amostra do estudo que apresentamos a EUROHIS-QOL-8 apresentou valores de alfa de Cronbach de 0,74 e 0,76 no pré e pós-teste respetivamente.

Intervenção

O programa de EC “Making a Difference: An Evidence-based Group Programme to Offer Cognitive Stimulation Therapy (CST) to People with Dementia” (Spector, et al. 2006), adaptado para português por Apóstolo e Cardoso (2013) foi usado como intervenção de EC.

O programa foi aplicado ao longo de sete semanas, de Maio a Junho de 2012, com duas sessões semanais de cerca de 45 a 60 minutos cada, ocorrendo em locais adequados. As sessões foram organizadas e geridas pelos autores em cinco grupos de seis a oito idosos.

Os temas principais das 14 sessões foram: 1ª Jogos físicos; 2ª Sons, 3ª Infância; 4ª Alimentação; 5ª Questões atuais; 6ª Retratos/Cenários; 7ª Associação de palavras; 8ª Ser Criativo; 9ª Classificação de objetos; 10ª Orientação; 11ª Usar o dinheiro; 12ª Jogos com números; 13ª Jogos com palavras; 14ª Jogos de equipa (Quiz).

Análise Estatística

Para verificar os pressupostos para a utilização de testes paramétricos, utilizámos o teste Kolmogorov-Smirnov, assumindo que a variável em questão segue distribuição normal na população. As medidas estatísticas utilizadas foram o teste t para amostras emparelhadas bem como estatísticas descritivas de resumo (média e desvio padrão) e frequências absolutas e relativas. Foi ainda utilizado o teste de Wilcoxon para comparar a evolução dos sujeitos em relação à escolaridade, uma vez que o tamanho da amostra por grupo é reduzido.

Procedimentos Éticos

O projeto foi aprovado pelas instituições e pela Comissão de Ética da Unidade Investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Ref. Nº P12-11/2010).

Cumpridos os princípios éticos subjacentes e pedido consentimento informado por escrito.

Resultados

A avaliação diagnóstica, realizada no pré-teste, permitiu verificar que 45,45% afirmaram história prévia de depressão e 39,39% afirmaram tomar medicação antidepressiva. Durante as sete semanas em que durou a aplicação do programa não houve alteração da terapêutica antidepressiva.

A avaliação realizada no pré e no pós-teste 27,30% e 15,20% dos idosos, respetivamente, apresentavam sintomatologia depressiva (GDS-15>5) verificando-se, portanto, uma melhoria da condição clínica dos idosos com a aplicação do programa.

Os dados apresentados na tabela 1 resultam dos testes de hipótese das variáveis sintomatologia depressiva e QdV. São expostos os valores da média e desvio padrão avaliados no pré-teste (t₁) e pós-teste (t₂) bem como a análise da evolução, com recurso aos valores obtidos nos testes t para amostras emparelhadas.

A diferença de médias, avaliadas em t₁e t₂ evidência que o programa foi eficaz em relação à sintomatologia depressiva (diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64), mas não há evidência dessa eficácia na melhoria da QdV percebida.

[Inserir Tabela 1]

Efetuámos, ainda, uma análise mais detalhada com o objetivo de observar o efeito, no sentido clínico, da estimulação cognitiva nas variáveis em causa (tabela 2).

No respeitante à sintomatologia depressiva é possível verificar que 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente, 21,21% evoluíram negativamente e 18,18% não sofreram qualquer evolução. Relativamente à QdV verifica-se que 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente, 30,30% evoluíram negativamente e 9,09% não sofreram qualquer evolução.

[Inserir Tabela 2]

Não obstante o reduzido número de sujeitos em cada grupo analisámos, ainda, a evolução da sintomatologia depressiva e da QdV em função da escolaridade.

Na tabela 3, é possível verificar, que só em relação aos indivíduos com escolaridade superior ou igual a cinco anos há evidência da eficácia da intervenção na sintomatologia depressiva.

Examinando a evolução dos casos, no que diz respeito à variável sintomatologia depressiva apresentaram uma evolução positiva 59,09% dos idosos com escolaridade igual ou inferior a 4 anos e 63,64% dos idosos com escolaridade igual ou superior a 5 anos. No respeitante à QdV apresentaram uma evolução positiva 54,55% dos idosos com escolaridade igual ou inferior a 4 anos e 72,73% dos idosos com escolaridade igual ou superior a 5 anos.

[Inserir Tabela 3]

Discussão

Algumas limitações deste estudo carecem de ser referenciadas e discutidas. A amostra é não probabilística, mas apesar desta fragilidade, os locais selecionados estão inseridos em contexto rural, semi-rural e urbano da região centro de Portugal, garantindo um painel representativo da população. A perda de 12 elementos da amostra e a diferença nas características dos idosos dos três locais alvo do estudo podem constituir fragilidade nesta investigação. Ainda, como limitação, é de referir a falta de homogeneidade da amostra relativamente ao sexo (amostra maioritariamente feminina). A falta de grupo de controlo que permitiria um estudo randomizado controlado teria também acrescentado robustez ao estudo.

É ainda de considerar o reduzido número de sujeitos por grupo de escolaridade fazendo com os resultados decorrentes desta análise deva ser lida no contexto desta fragilidade. Assim há necessidade de mais investigação comparando a eficácia do programa em função da escolaridade dos indivíduos, bem como de outras variáveis sociodemográficas, como o sexo, o estado civil ou suporte social dos idosos. De facto, os fatores de risco para perturbação depressiva nos idosos são, entre outros, o sexo feminino, a baixa escolaridade, estado civil (divorciado ou viúvo) e fraca rede social (Luppa et al., 2012).

Em relação ao objetivo e à hipótese do estudo, os resultados sugerem que há diferença nos valores do pré e pós-teste na avaliação realizada com a GDS (a diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64; 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente). A avaliação realizada no pré-teste permitiu classificar 27,30% dos idosos com perturbação depressiva, valor mais baixo do revelado pelo estudo de Apóstolo (2013) já referido na introdução.

A evidência não permite afirmar sobre a eficácia da intervenção na QdV percebida. No entanto não se deve menosprezar os resultados obtidos, já que 60,61% percecionam uma melhor QdV. Adicionalmente, a melhoria da QdV percebida é maior nos que têm escolaridade igual ou superior a 5 anos.

Como já foi referido na parte introdutória deste artigo os estudos apresentam ainda algumas lacunas sobre a eficácia da EC quer no humor, quer na QdV pelo que são necessários mais estudos. A recentemente revisão sistemática da literatura que sintetiza a evidência nesta temática revelou, num pequeno número de estudos, que a EC pode ser associada a melhorias na QdV e na comunicação dos idosos. No entanto os resultados não suportam a eficácia da EC no humor (Woods et al., 2012).

Outros estudos, não incluídos naquela revisão, como o de Almeida et al. (2010), com idosos residentes na comunidade, evidencia que os idosos que participam de grupos de convivência apresentam melhor QdV e menor ocorrência de depressão quando comparados a idosos que não participam de grupos de terceira idade. Ainda, os resultados de Fernández-Prado et al. (2011) revelaram a eficácia da EC na perceção da QdV.

Os aspetos mais valorizados pelos idosos responsáveis pela QdV dos idosos estão relacionados com as suas relações sociais e a saúde. Analisando o conteúdo das atividades proporcionadas pelo PEC-FD pensamos que é nestes aspetos que mais poderá haver mudanças significativas nos grupos e indivíduos que neles participam.

De facto, a nossa avaliação da implementação do programa ao logo das 14 sessões permite-nos concluir sobre o êxito que tem nos participantes. Este deve-se à interação do grupo, ao desenvolvimento de relações pessoais positivas entre os participantes e à dimensão lúdica proporcionada pelas atividades, que ao mesmo tempo permitem a estimulação das diferentes funções cognitivas (memória, linguagem, praxia, gnosia e função executiva). Estas atividades lúdicas e de interação do grupo podem ajudar a substituir os processos de pensamento negativo, característicos de sintomas depressivos, por um estilo cognitivo mais positivo, como é apoiado por Apóstolo (2010).

Conclusão

É possível concluir que a EC é eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva o que é evidente nos indivíduos com escolaridade mais elevada. (diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64; 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente).

Apesar de não ser evidente que a EC é eficaz na QdV, 60,61% dos mesmos evoluíram positivamente na QdV percebida.

Face a estes resultados sugerimos o desenvolvimento de novas investigações que invistam na compreensão da diferença de resultados obtidos, como já referido na discussão, utilizando amostras homogenias, de maior tamanho para que se possam estudar as diferenças em função das variáveis sociodemográficas referidas e aumentar a validade externa do estudo.

Não obstante as limitações apresentadas, o desenvolvimento deste estudo proporciona a abertura de novas vertentes de investigação acerca desta problemática, que é diminuta em Portugal, possibilitando que novos dados beneficiem o impacto sobre a prática clínica, assumindo por base a evidência nacional e o confronto dos resultados nacionais com os internacionais.

Do mesmo modo, em próximos trabalhos, será apresentada a aplicação do PEC-FD seguido de manutenção.

Referências bibliográficas

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Tabelas

Tabela 1 – Evolução da sintomatologia depressiva e da QdV nos idosos em função da intervenção.

Variável	Tempos				Evolução
	Pré-teste (t₁)		Pós-teste (t₂)
Sintomatologia depressiva		s		s	t = 3,072; p = 0,004
	4,52	3,13	2,88	2,80
QdV	28,73	3,89	29,42	3,61	t = -1,459; p = 0,154

Tabela 2 – Evolução dos indivíduos em relação à sintomatologia depressiva e à QdV em função da intervenção

Evolução

Variáveis

Evolução positiva

Evolução negativa

Sem evolução

Total

Sintomatologia depressiva

QdV

Tabela 3 – Evolução comparativa, por escolaridade, na sintomatologia depressiva e na QdV em função da intervenção.

Evolução		Evolução positiva	Evolução negativa	Sem evolução	Total	z	p
Variáveis	Escolaridade	Evolução positiva	Evolução negativa	Sem evolução	Total	z	p
Sintomatologia depressiva	≤ 4 anos	13	6	3	22	-1,747	0,081
Sintomatologia depressiva	≥ 5 anos	7	1	3	11	-2,254	0,024
QdV	≤ 4 anos	12	8	2	22	-0,563	0,574
QdV	≥ 5 anos	8	2	1	11	-1,812	0,070

Artigo6-revista julho2013

DECLARAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR E DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Segundo o critério de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores contribuíram para o manuscrito nos seguintes termos:

João Apóstolo – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(João Luís Alves Apóstolo)

Anabela Carvalho – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Anabela Cristina Sequeira Fernandes de Carvalho)

Cátia Tavares – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Cátia Vanessa Lameirinhas Batista Tavares)

Daniela Cardoso – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Daniela Filipa Batista Cardoso)

Maria Carvalho – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Maria João da Conceição Carvalho)

Tiago Baptista – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Tiago Miguel Dias Batista)

Out 3, 2013

Mª João Neto[1]

Judite Corte-Real[2]

Resumo

Neste trabalho, pretendeu-se averiguar a prevalência da depressão, em pessoas idosas institucionalizadas, bem como, a sua rede de suporte social. Os resultados da aplicação da Escala da Depressão Geriátrica (GDS) e do Questionário de Apoio Social (SSQ-6) em 25 pessoas idosas institucionalizadas, revelam que 48% dos inquiridos apresentam depressão ligeira e 24% depressão grave. Relativamente à rede de suporte social, verifica-se que a maioria dos participantes (56%) inclui uma a duas pessoas na sua rede de apoio, 40% mais do que duas pessoas e apenas um inquirido menciona não ter ninguém. Constatou-se uma correlação significativa, negativa moderada entre a depressão e satisfação com o suporte social: quanto maior a satisfação com o suporte social, menor a pontuação na escala de depressão. Atendendo a que mais de 50% da população idosa, institucionalizada, apresenta sintomatologia depressiva, seria pertinente estudar variáveis contextuais que contribuam para o bem-estar destas pessoas.

Palavras-chave: envelhecimento; depressão; institucionalização; suporte social.

The Elder institutionalized: Depression and social support

Abstract

The study has the objective to determine the prevalence of depression in institutionalized elderly, as well as their social support network. The results of application of the GDS and the SSQ-6, in 25 institutionalized elderly, shows that 48% of respondents have mild depression and 24% severe depression. For the social support network, it appears that most participants (56%) includes one or two people in your support network, 40% more than two people and only one surveyed stated they had none. There was a moderate negative significant correlation between depression and satisfaction with social support: the greater the satisfaction with social support, lower scores on the depression scale. Since over 50% of institutionalized elderly population presents symptoms of depression, it would be pertinent to study contextual variables that contribute to the welfare of these people.

Keywords: aging; depression; institutionalization; social support.

Introdução

O envelhecimento é um processo complexo de mudanças biológicas, psicológicas e sociais, que se iniciam no momento do nascimento e se prolongam ao longo da vida. O envelhecimento é definido pela OMS como o “prolongamento e término de um processo representado por um conjunto de modificações fisiomórficas e psicológicas ininterruptas à ação do tempo sobre as pessoas”. A OMS descreve ainda a pessoa idosa como: “ (…) todo o indivíduo com idade superior a 65 anos independentemente do estado de saúde e sexo” (OMS).

A importância de estudos sobre o envelhecimento, tem vindo a crescer ao longo das últimas décadas, pelo aumento da esperança média de vida, que tem levado a um crescimento significativo de pessoas idosas na população, em geral. Atualmente, verifica-se a existência de um número progressivamente superior de pessoas muito idosas, situadas por alguns autores na denominada quarta idade, ou seja, pessoas com idades superiores a 80 anos (Oliveira, Freire & Giaretta, 1999).

A par do aumento exponencial da população idosa, em Portugal, tem-se verificado uma diminuição da população mais jovem nas últimas décadas, chegando aquela a representar, em 2006, 17,3% da população total e a população jovem apenas 15,5% (INE, 2007). Como consequência do envelhecimento populacional, o número de pessoas idosas dependentes, por vezes institucionalizadas, tem aumentado, assim como perturbações de natureza depressiva, podendo-se observar, nesta área, prevalências entre os 15% e os 50% (Segal, 2005). Estes fatores, requerem que se reflita sobre o envelhecimento e os mecanismos através dos quais podemos promover uma maior qualidade de vida para a pessoa idosa.

Na nossa sociedade considera-se, frequentemente, o idoso como um ser dependente e doente, condenando-o, por vezes a uma solidão extrema (Ribeirinho, 2005), a que acrescem dificuldades de natureza financeira que diminuem a sua qualidade de vida.

Se a quarta idade traz consigo várias patologias e um decréscimo das competências de adaptação (Baltes & Smith, 1997), por outro lado, verifica-se que o suporte familiar é cada vez mais reduzido, devido ao crescente aumento de mulheres no mercado de trabalho e consequente indisponibilidade das famílias, para cuidarem das suas pessoas idosas, optando-se frequentemente pela institucionalização. Segundo Slepoj (2000) a “família baseia-se hoje mais na satisfação de desejos do que na assistência recíproca” (p.89); fatores como o envelhecimento da população e consequente aumento de pessoas idosas dependentes, a integração das mulheres no mundo profissional, o menor número de filhos, a focalização dos indivíduos no sucesso profissional, entre outros, levaram à desresponsabilização do papel da família como cuidadora primária, passando o “dever” dos filhos de prestarem assistência aos seus pais, para um novo grupo profissional, o do “cuidador formal”(Casado & López, 2001, cit. por Martinéz, 2005).

Os cuidados formais distinguem-se dos informais por estes serem prestados por familiares ou pessoas próximas, enquanto que os primeiros são disponibilizados por organizações (públicas ou privadas, com ou sem fins lucrativos) em lares, centros de dia ou em regime de apoio domiciliário. Considera-se que os cuidadores formais têm competências técnicas e/ou clínicas que os capacitam para um trabalho baseado na abordagem holística do envelhecimento (Hye-cheon et al., 2009), requerendo-se destes profissionais competências multidisciplinares e aptidões práticas, que proporcionem saber reconhecer problemas cognitivos, sociais e familiares (Kaskie, Gregory & Gilder, 2009), assim como facultar cuidados de saúde, além de satisfazer as necessidades básicas da pessoa idosa.

Segundo autores como Vieira (2003) as instituições voltadas para o cuidado de pessoas idosas “têm uma função social indiscutível, por vezes vital, na organização e no funcionamento da sociedade” (p. 23).

A institucionalização, uma realidade cada vez mais presente na vida da pessoa idosa, tem sido um tema muito focado pela literatura científica, dadas as mudanças havidas neste domínio, desde há algumas décadas e a necessidade de se conhecerem os fatores a ela associados, o seu impacto na vida das pessoas idosas, assim como a necessidade de se fomentar o conhecimento de práticas que promovam o bem-estar destas pessoas.

Em 2004 os dados oficiais apontavam para 56.535 pessoas idosas, institucionalizadas, em 1517 Lares de Terceira Idade legais, representando 3.2% das pessoas idosas (INE, 2007). Em Portugal, a institucionalização é feita maioritariamente através de entidades privadas lucrativas e não lucrativas; destas últimas ressalvam-se as IPSS (Instituições Particulares de Solidariedade Social) que surgiram em 1976 e, são até hoje, as instituições que disponibilizam um maior número de serviços para a população idosa, desde centros de convívio (focados na prevenção do isolamento e manutenção das relações sociais), aos centros de dia (onde são disponibilizados essencialmente serviços associados à alimentação, higiene e outros cuidados básicos, durante o dia, permitindo à pessoa idosa manter-se em sua casa ou com a sua família, mesmo que esta não lhe possa prestar cuidados durante o dia), serviços de apoio domiciliário (este tipo de cuidados incluem desde a satisfação das necessidades básicas a cuidados de saúde, permitindo-se à pessoa idosa continuar a viver em sua casa), até aos lares de terceira idade, com um carácter mais permanente, onde se prestam uma variedade de serviços, como o alojamento temporário ou permanente, alimentação, cuidados de saúde, higiene e conforto, atividades de convívio e animação social, assim como ocupação dos tempos livres (Despacho Normativo nº 12/98 de 25 de Fevereiro, Carvalho, 2006).

Embora a institucionalização seja geralmente rejeitada e temida pela maioria das pessoas idosas, existem famílias que por motivos financeiros ou emocionais, não têm capacidade de cuidar dos seus familiares; assim embora possa ser considerada negativa, a verdade é que a institucionalização frequentemente pode promover uma maior sensação de segurança (Pimentel, 2001), principalmente se resultar de perdas na autonomia, causadas por patologias físicas, perda de cônjuge, carências de apoio social, isolamento ou vivências habitacionais negativas (Pimentel, 2001).

Na sequência da institucionalização, algumas famílias mantêm um contacto regular com a pessoa idosa, por telefone ou através de visitas; outras, com maior frequência, abandonam-na ou excluem-na do meio familiar, o que potencia fortemente a sua solidão. Barroso e Tapadinhas (2006) verificaram uma predominância da solidão, em pessoas idosas em situação de institucionalização, em relação aos não institucionalizados, observando-se nalguns estudos uma diferença de 50% na depressão, no sentido de ser superior nas pessoas institucionalizadas (Black, Rabins, German, McGuire, & Roca, 1997; Rabins, et al., 1996).

A depressão, considerada uma perturbação do humor, revela-se como de difícil diagnóstico em pessoas idosas (Martins, 2008), devendo, frequentemente segundo este autor, ser considerada presente quando houver sintomatologia depressiva, dissociada de causas orgânicas e quando os tratamentos clínicos não promovem melhorias da situação. A dificuldade de diagnóstico está relacionada com reações normais às perdas físicas e cognitivas que ocorrem com o envelhecimento (Conn, 2005; Giron et al., 2005; Mulsant & Ganguli, 1999; Salzman, 1999; Tierney, McPhee & Papadakis, 2003).

A depressão varia a nível da severidade e duração, podendo mesmo tornar-se incapacitante, sendo geralmente recorrente e acompanhada por sintomatologia física e psicológica. Numa fase inicial de depressão o indivíduo apresenta sintomas típicos como: humor triste constante, perturbações do sono, perdas a nível do apetite, de peso (excecionalmente aumento), do interesse ou prazer pelas atividades comuns, ou ainda de energia e consequente fadiga, pensamentos de autorrecriminação e culpa, perturbações de concentração e de tomada de decisões, diminuição da libido e por vezes ansiedade, irritabilidade, agitação e/ou lentidão (APA, 2002; Sabanés, 1994; Wilkinson, Moore & Moore, 2003). Em casos de depressão grave podem ainda ocorrer ideações suicidas, planos ou mesmo tentativas de suicídio; recusa em alimentar-se; delírios e/ou alucinações (Wilkinson et al., 2003). Em termos clínicos a perturbação é diagnosticada quando estão presentes cinco ou seis sintomas dos referidos.

A depressão pode interferir com o dia-a-dia do indivíduo, levando a uma maior tendência para ver a vida de forma pessimista, a alguma incapacidade em sentir alegria ou satisfação, observando-se perturbações nas relações e atividades sociais, em domínios como o sexual ou profissional, o que por sua vez contribui para a depressão decorrente da sensação de fracasso nessas áreas. Porém, há pacientes que não aparentam tristeza, veiculando os sintomas para perturbações somáticas, como dores físicas, de cabeça, cansaço, perturbações do apetite ou do sono, inibição ou problemas dermatológicos, entre outros.

As ideações suicidas são muito frequentes na depressão grave e é relevante notar que as tentativas de suicídio são prevalentes em indivíduos em tratamento, porque existe um retorno de energia e capacidade de agir que a pessoa não tem quando está em depressão profunda (Gleitman, 1999).

Sabe-se que a depressão nas pessoas idosas é uma perturbação que é sub-diagnosticada e por isso insuficientemente tratada (Demétrio, 2005; Conn, 2005; Giron et al., 2005; Mulsant & Ganguli, 1999; Salzman, 1999), estando também relacionada com um risco severo de suicídio (Conwell, 1997).

Tem-se verificado uma alta prevalência de depressões atípicas nas pessoas idosas, pelo que muitas vezes não se enquadram nos critérios de classificação definidos por manuais como o DSM-IV e o CID 10 (Cohen & Eisdorfer, 1997 cit. por Martins, 2008).

Uma das características das depressões atípicas é a “depressão sem tristeza” (Gallo, Rabins, Lyketsos, Tien, & Anthony, 1997), com presença de apatia, perturbações percebidas a nível cognitivo, ansiedade, somatização e preocupação excessiva com o corpo (Martins, 2008); será também importante referir ainda a associação entre a depressão e a demência, uma vez que estas se têm mostrado frequentemente concomitantes, com quase um terço de pacientes com demência a apresentar depressão (Maynard, 2003).

Vários estudos apresentam diversos valores de predominância da depressão em pessoas idosas, devido ao conceito de depressão adotado, em cada estudo e ao uso de diferentes métodos de avaliação (Kerber, Dyck, Culp & Buckwalter, 2005); as percentagens referidas variam entre 12.6% e 44% (Jones, Marcantonio & Rabinowitz, 2003; Rovner et al., 1991).

Mulsant e Ganguli (1999) revelam que a depressão atinge aproximadamente 15% dos idosos não institucionalizados, subindo para 30% a 40% em indivíduos com doença de Alzheimer. Os valores apresentados predominam no sexo feminino, sendo duas vezes superior aos homens; porém acredita-se que a discrepância entre os sexos não seja tão grande, uma vez que os homens tendem a mascarar a sintomatologia depressiva.

Blazer (2003) indica que 4% das pessoas idosas manifestam depressão major e 20% apresentam sintomatologia depressiva significativa; Costa (2005) refere 50% dos idosos institucionalizados com alguma forma de sintomatologia depressiva. Assim, embora a depressão possa apresentar-se associada a vários fatores decorrentes do envelhecimento, a sua prevalência parece agravar-se em pessoas idosas institucionalizadas, verificando-se um maior risco de morbilidade e mortalidade (Morley & Kraenzle, 1994; Parmelee, Katz, & Lawton, 1991, 1992; Rovner et al., 1991).

Aranha (2004) salienta, na prevalência de doenças e mortalidade, o facto da pessoa idosa não ter familiares próximos, pelo que é presumível que pouco apoio social, ou de pouca qualidade, constitui um fator que afeta a saúde da pessoa idosa (Hoolyman & Kiyak, 1997, cit. por Rigo & Teixeira, 2005). Serra (1999) considera o suporte social como a quantidade e coesão das relações sociais que envolvem de modo dinâmico um indivíduo e Saranson, Levine, Basham e Saranson (1993) definem-no como “a existência ou disponibilidade de pessoas em quem se pode confiar, pessoas que nos mostram que se preocupam connosco, nos valorizam e gostam de nós”(p. 127).

O suporte social pode ser descrito pelo tamanho da rede social, pela presença de relações sociais, frequência de contacto com membros da rede social, necessidade de apoio transmitida ou tipo e quantidade de apoio que o indivíduo precisa e recebe (Dunst & Trivette, 1990). Outros aspetos que caracterizam a rede social de apoio são a extensão da utilização da rede social, a dependência, os comportamentos de reciprocidade, a proximidade/intimidade entre os membros e a satisfação com a rede em geral.

O suporte social é particularmente importante para as pessoas idosas, sendo que é nesta população que frequentemente se verificam as maiores lacunas, pois existe uma elevada quantidade de pessoas idosas que vivem sozinhas ou em instituições, sem apoio familiar.

A rede social de suporte é considerada importante porque: “alivia o stress em situação de crise, pode inibir o desenvolvimento de doenças e quando o indivíduo está doente tem um papel positivo na recuperação da doença” (Rodin e Salovey, 1989, cit. por Santos, Ribeiro, & Lopes, 2003, p. 186). O indivíduo pode ter uma perceção alterada, positiva ou negativa, do suporte social que tem e daquele que efetivamente lhe é dado.

Saranson, Saranson e Pierce (1990) discriminam o suporte social em três categorias: “1) o modelo de rede, que se focaliza na integração social dos indivíduos num grupo e nas inter-relações que mantêm; 2) o modelo de suporte recebido, que incide no que a pessoa recebe ou refere ter recebido e 3) o modelo de suporte disponível, que diz respeito ao suporte que a pessoa acha que está disponível, se ela precisar. Por seu lado, Serra (1990) descreve seis tipos de apoio social: afetivo, emocional, percetivo, instrumental, informativo e através da convivência.

Dunst & Trivette (1990) revelam que o suporte social pode ser formal (e.g. lares de idosos), ou informal (e.g. família, amigos). Na literatura, encontram-se vários estudos relacionando o suporte social e a saúde, como o de Demaray, Malecki, Davidson, Hodgson & Rebus (2005), Seiffge-Krenke (1995), e de Singer & Lord (1984), que afirmam que o apoio social poderá ser um fator de proteção das perturbações causadas pelo stress. Neste sentido, considerando pertinente a associação entre o suporte social, depressão e institucionalização, propusemo-nos realizar um trabalho empírico, a fim de averiguarmos, qual a incidência de depressão em pessoas idosas institucionalizadas, tentando-se perceber e relacionar esta variável com o suporte social (grau de satisfação e número de pessoas que constituem a rede social de apoio da pessoa idosa institucionalizada) e variáveis sociodemográficas como a idade e habilitações literárias.

Método

Participantes

O grupo de participantes é composto por 25 pessoas idosas, residentes num lar, com idades compreendidas entre os 63 e os 93 anos, sendo a média etária de 80,84 anos. A maioria (84%) é do sexo feminino, viúva (84%) e com baixa escolaridade (52% não tem escolaridade e 44% tem o 1º ciclo). A categoria profissional predominante é referente ao grupo dos Agricultores e Trabalhadores Qualificados da Agricultura e Pescas. A maioria (80%) dos participantes tem filhos (60% têm entre 1 a 2 filhos e os restantes 3 a 4 filhos) e está institucionalizada há menos de 4 anos (80%), verificando-se em 48% dos casos que esta é recente (menos de 1 ano).

A maioria dos participantes sofre de doenças crónicas (80%), sendo os problemas mais frequentes os de ossos (24%), auditivos (20%), diabetes (16%) e os problemas de coração (12%).

Da totalidade, 88% referiu receber visitas, maioritariamente dos filhos ou outros familiares (64%) e amigos (20%); destes 50% recebem visitas semanalmente e 36,40% quinzenalmente.

Instrumento

Foram utilizados questionários adaptados para a população portuguesa, nomeadamente, a Escala da Depressão Geriátrica de Yesavage et al. (1983) e o Questionário de Apoio Social (SSQ-R), Versão Reduzida (SSQ6) de Moreira et al. (2002), versão portuguesa do “Social Support Questionnaire” de Saranson, Levine e Basham (1983).

A Escala de Depressão Geriátrica (GDS) é muito utilizada como instrumento de diagnóstico de depressão em pessoas idosas. Apresenta 30 itens, sendo cotada de forma dicotómica (Sim/Não), atribuindo-se um ponto para cada resposta compatível com depressão. O score final determina a severidade da depressão do indivíduo: 0 a 10 pontos indica inexistência de depressão evidente; 11 a 20 pontos depressão moderada e dos 21 aos 30 pontos depressão severa.

O Questionário de Apoio Social (SSQ6), inclui apenas seis questões, permitindo contudo avaliar duas dimensões de apoio social percebido: o número de pessoas disponíveis para darem apoio (SSQ-N) e a satisfação com esse apoio (SSQ-S). Em cada questão pede-se a indicação do número de fontes de suporte social percebido (podendo-se obter um número mínimo de 0 – correspondente a nenhum – e máximo de nove) e seguidamente a avaliação da satisfação com esse suporte, podendo esta variar em seis pontos de uma escala tipo Likert (de “Muito Satisfeito” a “Muito Insatisfeito”).

Procedimento

Após se obter a autorização da coordenadora técnica, de um lar, para o desenvolvimento do estudo, foram selecionados os utentes aptos a participar, sendo excluídos os que manifestavam problemáticas neurológicas, como a Doença de Alzheimer.

A recolha dos dados foi realizada no gabinete médico da instituição, individualmente, com cada utente e sem interrupções. A aplicação dos questionários teve uma duração média de 20 minutos, tendo os instrumentos sido apresentados sempre na mesma ordem, primeiro o GDS e seguidamente o SSQ-6.

Resultados

Tratamento Estatístico dos Dados

O tratamento de dados foi efetuado através do software PASW Statistics 18. Recorreu-se ao teste exato de Fisher, para cruzar um conjunto de variáveis com os níveis de depressão (3 níveis: ausência de depressão, depressão ligeira e grave). As variáveis não dicotómicas foram reagrupadas no sentido de se organizar 2 grupos (ex. na idade, foi calculada a mediana e criados dois grupos a partir desse valor), obtendo-se assim tabelas de contingência.

Recorreu-se ainda ao coeficiente de correlação não paramétrico de Spearman para correlacionar o score total de depressão, com o score total de satisfação com o suporte social. Usou-se ainda este coeficiente, para relacionar a satisfação com o suporte social, com o número de pessoas da rede de apoio.

GDS – Escala de Depressão Geriátrica

Os scores obtidos na GDS variam entre os 4 e os 25, sendo a média de 14,68 e o desvio padrão de 6,5. Os dados revelam que apenas 28% dos participantes não apresentam depressão; dos restantes, 48% revelam depressão ligeira e 24% uma depressão grave. Efetuou-se uma análise de frequências aos itens com respostas sim e não, seguidamente, exposta, na tabela 1 e 2.

Os resultados obtidos com a GDS revelam que muitos dos participantes, se sentem muitas vezes com vontade de chorar (84%), aborrecidos (80%), inquietos ou nervosos (72%), afligem-se muitas vezes com pequenas coisas (72%), colocaram de lado muitas das atividades e interesses (68%) e têm dificuldade em começar novas atividades, preferindo ficar no lar, em vez de sair e fazer coisas novas (68%). Muitos dos participantes responderam ainda preocuparem-se muitas vezes com o futuro (68%), sentirem-se muitas vezes desamparados (64%), desanimados e abatidos (60%) ou inúteis (56%).

Por outro lado, embora a maioria dos inquiridos respondesse não ter facilidade em tomar decisões (56%,), nem ter esperança no futuro (52%), foram poucos os participantes que responderam não gostarem de estar vivos ou de se levantarem de manhã (12%), ou ainda, não estarem bem-dispostos a maior parte do tempo (20%).

Questionário de Apoio Social

As respostas ao questionário de apoio social, revelam que 48% dos participantes, referiram que as pessoas com quem realmente podem contar quando precisam de ajuda são os filhos; as outras respostas com maior frequência incidiram nos amigos (28%) e irmãos (20%). A maioria dos inquiridos (60%) refere também os filhos, como as pessoas com quem podem contar para se preocuparem com eles, para se sentirem melhor quando estão em baixo (nesta questão, 24% dos utentes mencionam os filhos, 20% ninguém, 16% os amigos e 12% os auxiliares do lar) ou ainda as pessoas que os aceitam totalmente (os filhos obtêm, neste item, 32% das respostas, os amigos 24% e outros utentes 20%).

Por outro lado, no que concerne às pessoas que os utentes referem como importantes para se sentirem mais relaxados em situações de tensão e pressão, as respostas mais frequentes foram “ninguém” (28%) e os auxiliares do lar (24%), verificando-se percentagens algo idênticas nestes itens, em repostas à questão relativa às pessoas com quem podem contar para os consolar: “ninguém” (32%), filhos (28%) e auxiliares do lar (28%).

A esmagadora maioria dos participantes refere algum familiar (tabela 3), como a pessoa com quem podem contar quando precisam de ajuda (76% – Q1), ou para se preocuparem com eles (76% – Q4), o mesmo não acontecendo noutros aspetos, nomeadamente nas questões “com quem podem contar para se sentirem relaxados (Q 2), melhor quando estão em baixo (Q 5), para os consolar quando estão muito preocupados (Q 6) e para “os aceitar como são” (Q3) , onde se verifica que a percentagem de referência a um familiar é substancialmente mais baixa (inferior a 50%); como foi acima referido, nalgumas destas questões (as relativas ao apoio para se sentirem relaxados ou serem consolados, quando estão preocupados), há uma grande percentagem a referir não ter ninguém para esse tipo de apoio (28% a 32%) ou a referir as auxiliares do lar (24% a 32%).

Relativamente ao grau de satisfação com o apoio recebido, nas questões 1 e 3 todos os participantes revelaram satisfação (satisfeitos ou muito satisfeitos), na 2 (relativa a com quem podem contar para se sentirem relaxados) dois participantes (8%) revelaram insatisfação e nas questões 4, 5 e 6, apenas 1 participante (4%) mostrou descontentamento; a maioria dos participantes (56%) refere 1 a 2 pessoas na sua rede de apoio, 40% mais do que duas pessoas e apenas um inquirido indica não ter ninguém.

Relação entre a Depressão, Suporte Social e Variáveis Sociodemográficas

O teste de Fisher (tabela 4) revelou a existência de uma relação significativa entre a idade e a depressão (p≤0,05); existem mais casos de depressão grave, no grupo de pessoas idosas com mais de 84 anos e de ausência de depressão no grupo com idade até 84 anos. O mesmo teste aplicado à relação entre as habilitações literárias e a depressão revelou a existência de uma relação significativa entre as habilitações e a depressão uma vez que p≤0,05, constatando-se mais casos de depressão grave, no grupo não escolarizado e de ausência de depressão no grupo escolarizado.

O teste de Fisher foi aplicado de igual forma para testar a correlação entre a depressão e variáveis como o número de pessoas da rede de apoio, tendo-se obtido um p> 0,05, ou seja, uma relação estatisticamente não significativas entre esta variável e a depressão.

Relativamente à correlação entre a satisfação com o apoio social e a depressão utilizou-se a correlação não paramétrica de Spearman, obtendo-se uma correlação significativa, negativa moderada de – .46, p = .02≤ 0,05 entre a satisfação e o total da depressão: quanto maior a satisfação com o apoio social menor o score na escala de depressão.

Discussão

Considerando estudos de autores como Marinho (2010), Martins (2008) e Papadopoulos (2005), o grupo de participantes apresenta características muito comuns à generalidade das pessoas idosas institucionalizadas: pessoas com uma média de idade de 80,84 anos, apresentando doenças crónicas, sendo a maioria do género feminino, viúvas, refletindo a já esperada superioridade feminina (Netto, 2000). Caracterizam-se também por terem filhos, possuírem baixa escolaridade e profissões na área da agricultura e pesca, dado a instituição se situar numa zona rural piscatória.

Constatou-se a prevalência de uma depressão ligeira em grande parte dos casos (48%), o que revela concordância com os resultados obtidos noutros estudos, como os de Weyerer, Hafner, Mann, Ames e Graham (1995) no Reino Unido e de Brodaty et al. (2001) na Austrália, que referem índices de 48% e 42%, respetivamente. Martins (2008) afirma que o envelhecimento por si só propicia o aumento da sensibilidade afetiva, devido a alterações neurológicas e fisiológicas, a que se associam fatores de exclusão social, que também contribuem para aumentar a probabilidade de desenvolvimento de um processo depressivo, na pessoa idosa. A mesma autora, após a análise de vários estudos, salienta que a percentagem de pessoas idosas com perturbações depressivas é elevada, agravando-se estes valores nas que residem em lares, pois a institucionalização poder ser vivenciada, como stressante, podendo contribuir, segundo autores como Vieira (996) para o desenvolvimento de depressões, dado que a pessoa idosa começa a experienciar alterações no seu meio social, tendo de adotar um novo estilo de vida; Beekman et al. (1995) e Osborn et al. (2003), evidenciam, por outro lado, a influência das doenças crónicas no estado de saúde mental da pessoa idosa, o que nos remete para o facto da maioria dos inquiridos deste estudo possuírem doenças crónicas, podendo estas constituir um fator que poderá contribuir para a elevada percentagem de participantes, com depressão.

Os resultados obtidos na análise das frequências dos itens da GDS, com cotação “sim”, revelam, de acordo com Cohen e Eisdorfer (1997) alguns dos sintomas de uma depressão atípica (e.g. apatia, queixas subjetivas de comprometimento cognitivo, ansiedade, somatização, excesso de preocupação). Estes autores referem que a institucionalização contribui para alguns dos sintomas, que surgem nas pessoas idosas, como a falta de vontade em realizar atividades de seu interesse, a dificuldade em começar novas atividades e a preferência por não sair da instituição.

Relativamente às frequências obtidas nos itens da GDS com cotação de 1 para “não”, são de salientar as respostas concernentes à capacidade de decisão que se mostrou negativa. Martins (2008) salienta que a satisfação das necessidades da pessoa idosa institucionalizada é escrupulosamente planeada, limitando-se o seu poder de decisão e de influência institucional. Deste modo, a falta de decisão poderá ser condicionada pelo ambiente institucional, embora possa também resultar de outros fatores associados a doença.

Verificou-se que as pessoas idosas mais velhas (mais de 84 anos), apresentam mais casos de depressão grave, o que é congruente com o que defende Bergdahal et al. (2005), que refere a existência de uma associação entre os sintomas depressivos e o aumento da idade. Por outro lado, a existência de mais casos de depressão grave, no grupo dos participantes não escolarizados e sua ausência no grupo escolarizado, coaduna-se com os resultados obtidos noutras investigações, que associam o nível de instrução, à prevalência de depressão na população idosa (Chou & Chi, 2005; Papadopoulos et al. 2005).

Embora os testes realizados no nosso estudo, não tenham denotado uma relação significativa, entre a depressão e o número de pessoas da rede de apoio, existem autores como Irigaray e Schneider (2007), Jefferson e Greist (1997) cit. Irigaray e Schneider (2007), Papalia et al. (2006), que acreditam que a composição da rede social da pessoa idosa e o tipo de relações estabelecidas, ajudam a minimizar e a enfrentar a depressão. No entanto, como defende Goldstein (1998), citado em Resende et al. (2006), o mais importante na rede social de apoio não é o número de elementos, mas sim a qualidade das relações; a manutenção do contacto com o mundo existente fora da instituição, pode revelar-se positiva para a pessoa idosa.

A rede social de apoio destes participantes, é constituída maioritariamente por cuidadores formais (as funcionárias da instituição acolhedora) e pelos familiares mais próximos, nomeadamente, os filhos. De acordo com os seis tipos de apoio social defendido por Serra (1999), infere-se que as auxiliares do lar e os familiares desempenham um papel de grande relevância no domínio do apoio afetivo, auxiliando a pessoa idosa institucionalizada sempre que necessita de ajuda ou revelando preocupação com o seu bem-estar, o que pode contribuir para o desenvolvimento de um sentimento de pertença; os familiares, poderão ainda fornecer apoio instrumental, nomeadamente financeiro.

Os participantes encontram-se maioritariamente satisfeitos com o apoio recebido, verificando-se uma correlação, significativa, entre o índice de depressão e o grau de satisfação com a sua rede social, ou seja, observa-se que quanto maior é a satisfação com a rede social, menor o score na escala de depressão. Assim, a satisfação da pessoa idosa institucionalizada, com a rede de suporte social, pode ter um papel preponderante no sentido de evitar ou atenuar o desenvolvimento de sintomas depressivos (Marinho, 2010).

Este trabalho apresenta limitações de ordem metodológica, pelo reduzido número de participantes e processo de amostragem de conveniência, associado a um não balanceamento de características, como o género sexual; estes factos traduzem-se na pouca representatividade da amostra e impossibilita a extrapolação e generalização dos resultados à população em geral. Por outro lado, verificou-se ser necessário relembrar, ao longo da aplicação dos questionários, por diversas vezes, a confidencialidade das respostas, dado o fator desejabilidade social, associado à dependência dos participantes de terceiros (tornou-se evidente a preocupação dos inquiridos, relativamente à possibilidade da Coordenadora Técnica da instituição conhecer os resultados, ou mesmo a Segurança Social).

Para complementar os resultados obtidos neste trabalho, seria importante desenvolverem-se estudos, com grupos de maior dimensão e igual número de participantes de cada género sexual, de forma a tornar possível averiguar possíveis diferenças relativas a esta variável. Seria também pertinente realizarem-se estudos longitudinais, a fim de se obter uma melhor compreensão sobre a influência do tempo de institucionalização na depressão, ou sua estabilidade ou mudança/evolução durante esse período; outros possíveis trabalhos nesta área, poderiam comparar pessoas idosas institucionalizadas e não institucionalizados, procurar conhecer a opinião das famílias, de cuidadores informais e formais, nomeadamente as auxiliares dos lares. Considerando o exponencial aumento da população idosa em todo o mundo, pensamos ser fundamental incrementar a investigação nesta área, de forma a garantir melhores condições de vida às populações idosas, em situação de institucionalização.

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[1] Mestre em Psicologia Clínica. marianeto85@gmail.com

Instituto Superior de Psicologia Aplicada-Instituto Universitário (ISPA-IU).

[2] Professora no Instituto Superior de Psicologia Aplicada – Instituto Universitário (ISPA-IU).

Mar 6, 2013

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AFFECTIVE-EMOTIONAL DISORDERS IN LONG-TERM CARE FACILITIES

TRASTORNOS AFECTIVO EMOCIONAL EN INSTALACIONES DE CUIDADO A LARGO PLAZO

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AUTORES: Alberto Cavaleiro, Paulo Queirós, Zaida Azeredo, João Apóstolo, Daniela Cardoso

Resumo

Em Unidades de Internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados no distrito de Coimbra, a condição da pessoa após AVC pode contribuir para o incremento de perturbações afectivo-emocionais. Este estudo, descritivo analítico desenvolvido a partir de uma amostra consecutiva de 88 pessoas idosas internadas por AVC, em processo de reabilitação em unidades de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados do distrito de Coimbra tem por objectivos analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse e as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados bem como a validade de critério da Geriatric Depression Scale (GDS-15). Foram utilizadas as versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), da GDS-15 e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

Os valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes é a favor da validade concorrente da GDS-15. A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, respectivamente 45%, 30% e 22%. As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse.

As pessoas que se encontram em unidades com tipologia Média-duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as que se encontram nas unidades de tipologia de Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Palavras-chave: Depressão; Ansiedade; Stresse; Cuidados Continuados

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Abstract

In Hospitalization Units of the National Network for Long-term Integrated Care in the district of Coimbra, the circumstance of the person after a stroke can contribute to an increase of affective-emotional disorders. This analytical descriptive study was conducted on a sample of 85 elderly stroke patients in a process of rehabilitation in hospitalization units of the National Network for Long-term Integrated Care of the district of Coimbra. It aims to estimate the prevalence of depression, anxiety and stress and the differences in terms of gender and type of long-term care, as well as to analyze the criterion validity of the Geriatric Depression Scale (GDS-15). The Portuguese versions of the Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), the GDS-15 and the Satisfaction with Life Scale (SWLS) were used.

The high correlation (positive between both similar concepts and negative between diverging concepts) suggests a good concurrent validity of GDS-15. The prevalence of affective-emotional disorders, such as depression, anxiety or stress is high: 45%, 30% and 22%, respectively. Women have higher levels of anxiety than men, although no gender difference was found in terms of depression or stress.

Patients in medium-term and rehabilitation units have higher levels of depression than those in convalescence units. However, this difference was not found in terms of anxiety or stress.

Keywords: Depression; Anxiety; Stress; Long-term Care

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Introdução

Na população idosa, as perturbações afectivo-emocionais, sobretudo a depressão, são um importante problema de saúde não só pela sua alta prevalência, mas também pela sua frequente associação a doenças físicas, tendo um impacto negativo na qualidade de vida, autonomia e agravamento de quadros clínicos pré-existentes, o que leva a um aumento do risco de morbilidade e mortalidade e a uma adesão reduzida aos tratamentos terapêuticos ocasionando um aumento na utilização dos serviços de saúde (Alexopoulos et al.,2002; Alexopoulos, 2005; Duarte e Rego, 2007; Irigaray e Schneider, 2007; Wouts et al., 2008). Desta forma, no contexto de pessoas idosas em Unidades de Cuidados Continuados (UCC) as perturbações afectivo-emocionais podem estar associadas a uma maior incapacidade para recuperar da sua condição de saúde prolongando o internamento.

Por outro lado, também a condição de saúde da pessoa idosa pode contribuir para o incremento destas perturbações. Podemos, assim, considerar que a associação feita entre doenças crónicas e perturbações afectivo-emocionais pode ser vista de modo bidireccional. A depressão, por exemplo, pode surgir como um factor promotor de doença crónica, tal como as doenças crónicas podem agravar os sintomas depressivos (Alexopoulos et al., 2002; Krishnan et al., 2002; Duarte e Rego, 2007).

Contudo as perturbações afectivo-emocionais não são convenientemente identificadas em pessoas idosas que se encontram a recuperar de uma condição de saúde, em particular em pessoas idosas em contexto de UCC, tornando-se necessária a sua identificação e reconhecimento. Os estudos focados na avaliação destas perturbações neste contexto, são escassos, pelo que o objectivo deste estudo é fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Fundamentação

Os investigadores têm sugerido que as perturbações depressivas são um grupo de perturbações heterogéneas relativamente aos sintomas, causa, curso, terapia e prevenção. Durante os episódios depressivos os esquemas negativos dominam o processamento da informação e o sentido que a pessoa atribui aos acontecimentos (Beck, 1970; Beck et al., 1987; Abramson, Metalsky, e Alloy, 1989).

É também reconhecido que os acontecimentos de vida stressantes, sobretudo a forma como o indivíduo lida com esses acontecimentos, poderão estar na base do desenvolvimento da depressão. O conhecimento neurofisiológico e estrutural do funcionamento cerebral tem dado um grande contributo no esclarecimento das perturbações “afectivo-emocionais”. Nas perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, há uma consistência entre o afecto, a emoção e a cognição, pelo que terá sentido fazer-lhes referência como perturbações “afectivo-emocionais” ou “cognitivo-afectivo-emocionais”.

A ocorrência de eventos stressantes, como o surgimento de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por si só, não determina consequências negativas para as pessoas. As consequências negativas, positivas ou neutras desses eventos relativamente ao bem-estar dependem da avaliação cognitiva sobre a natureza e sobre a demanda que tais eventos exercem sobre os recursos pessoais e sociais, e também das estratégias de enfrentamento que são capazes de accionar. Um agente stressor, pode ser de natureza biológica, psicológica ou outra, sendo pela pessoa a ele exposto, considerado, como rotineiro ou desafiador, gratificante ou não, benigno ou prejudicial. No caso de a avaliação ser negativa, a pessoa pode ainda dispor de capacidades de coping ou interpretar o estímulo como demasiado ameaçador à sua integridade (Lazarus e Folkman, 1984; Praag, Kloet e Os, 2004). As emoções desagradáveis levam a um estado de tensão quando o estímulo é avaliado como perturbador. Do ponto de vista do comportamento evidente, as pessoas podem ficar irritáveis, tensas, agressivas, distraídas, desinteressadas, resignadas, ansiosas ou agitadas. Nelas pode ainda, ocorrer perturbações do sono, do apetite e diminuição da libido.

Neste sentido, o stresse e o seu efeito não é uniforme, sendo fortemente influenciado pelas capacidades individuais de coping, pelas características da personalidade, pelas condições de vida e, pela severidade, duração e intensidade dos agentes stressores. A resposta a estes agentes não desencadeia por si só doença, podendo em algumas situações até ser benéfica (McEwen, 2002) porém para o ser humano, quando o ambiente começa a mudar para além da sua capacidade de adaptação, a ameaça à sua saúde e bem-estar torna-se real (Lovallo, 1997).

Apesar da ansiedade e da depressão serem habitualmente consideradas como duas entidades nosológicas distintas, as duas podem apresentar características sobreponíveis. Esta sobreposição levou a que fossem desenvolvidos modelos que explicam as características comuns e aquelas que distinguem estes dois conceitos.

O modelo tripartido da ansiedade e da depressão proposto pelos autores acima referenciados, explica as características que se sobrepõem e as que se distinguem na ansiedade e na depressão. Este modelo aponta os três factores seguintes: afecto negativo (AN) que agrupa características pertencentes à ansiedade e à depressão; reduzido afecto positivo (AP), comum à depressão, e hiperestimulação fisiológica (HF), comum à ansiedade (Clark e Watson, 1991; Apóstolo, 2010).

Para muitas pessoas, o stresse refere-se a um estado de completa sobrecarga. Os acontecimentos externos, em conjunto com o desconforto da resposta ao stresse, conjugam-se para esvaziar a capacidade para lidar com os estímulos, ou seja para subjugar as estratégias de coping da pessoa, tendo como consequência o estado de doença, com manifestações de cansaço, irritação e energia reduzida. A incapacidade para lidar com a situação e com o mundo provoca na pessoa uma sobrecarga e um sentido de insuficiência, de desamparo e de depressão (McEwen, 2002).

Os estudos sobre prevalência de perturbações depressivas, de ansiedade e stresse e a sua relação com o sexo e a Tipologia de Cuidados Continuados (TCC) em pessoas idosas, a recuperar de uma condição de saúde em cuidados continuados, são escassos.

Ainda que efetuados em outros contextos, há estudos que apresentam resultados dignos de serem aqui mencionados.

Djernes (2006), numa revisão de literatura realizada com o objectivo de oferecer uma actualização acerca da prevalência e dos preditores da depressão em populações de pessoas idosas caucasianas, observou para a prevalência da depressão major percentagens compreendidas entre os 0.9 % a 9.4 % em instituições privadas de acolhimento a idosos, 14 % a 42 % em habitações institucionais e em cerca de 1 % a 16 % entre os idosos a viver em instituições privadas; Verificou ainda que os sintomas clinicamente relevantes em locais semelhantes variavam entre os 7.2 % e os 49 %. Por fim, este autor concluiu que os principais preditores das perturbações depressivas eram: o sexo feminino, patologia somática, défice cognitivo, défice funcional, perda ou escassez da rede de contactos sociais e história clínica de episódios anteriores de depressão.

Papadopoulos et al. (2005), com o objectivo de estimar a prevalência específica de depressão e a sua relação com a idade e o género, entre pessoas acima dos 60 anos de idade e de examinar a relação entre a depressão e o défice cognitivo, estudou um total de 608 habitantes, de idades superiores a 60 anos, residentes na zona rural da Grécia. Neste estudo, a prevalência de depressão severa foi de 27 %, enquanto a prevalência de depressão moderada a severa foi de 12 %. Factores como a idade, o género feminino, níveis baixos de educação e o facto de não se encontrar num casamento estável, foram associados a um risco aumentado de Depressão. Contudo, estas associações desapareceram após o controlo da variável para a função cognitiva, excepto para a associação com o estado civil. Os autores concluíram então que a prevalência de depressão em pessoas idosas, na zona rural da Grécia é, de facto, elevada.

Fortes-Burgos, Neri e Cupertino (2008) examinaram a relação entre os eventos stressantes e a presença de sintomas depressivos, mediada por mecanismos psicológicos de avaliação e mecanismos de coping. O estudo revelou que o maior risco para a depressão foi associado a: excessos comportamentais e em comportamentos de risco, experiência de eventos que afectam a descendência, ter entre 60 e 69 anos, uso de estratégias de coping com foco na expressão de emoções negativas e avaliar a auto-eficácia destas estratégias como “inadequada”.

O estudo de Apóstolo et al. (2011a) evidenciou que as pessoas com idade superior a 65 anos apresentam valores de depressão, ansiedade e stresse mais elevados comparativamente aos de idade inferior a 65 anos; também no estudo de Apóstolo, Figueiredo e Loureiro (2012) foram classificados com perturbação depressiva 64,46% das mulheres e 47,69% dos homens, bem como 54,79% das pessoas idosas residentes na comunidade e 63,29% das residentes nos lares. Os testes de hipóteses evidenciaram níveis elevados de perturbações depressivas, sendo ainda mais elevados nas mulheres institucionalizadas. A co-morbilidade entre depressão e ansiedade e stresse é muito marcante implicando gravidade de sintomas. Estudos desenvolvidos em Portugal registaram uma forte correlação entre depressão, ansiedade e stresse (Apóstolo, 2010; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b).

Apesar dos resultados acima apresentados, não existem estudos na população de pessoas idosas internadas em UCC que permitam uma avaliação destas perturbações. O diagnóstico dos estados afectivo-emocionais destas pessoas, bem como a detecção precoce destes casos pode colmatar as lacunas existentes e contribuir para uma maior compreensão desta realidade, promovendo, desta forma, uma maior capacidade de resposta por parte dos serviços de saúde. Este estudo tem como propósito fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Objectivos

Os objectivos principais deste estudo são analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse em pessoas idosas a experienciarem o seu processo de reabilitação apresentando como condição de saúde-AVC em unidades de cuidados continuados (UCC) do distrito de Coimbra; analisar, nestas pessoas, relativamente à depressão, ansiedade e stresse as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados.

Como objectivo metodológico, apresentamos, ainda, a necessidade de validação da GDS-15 utilizando como medidas de critério a Satisfaction With Life Scale (SWLS) e a escala de depressão da DASS-21.

Material e Métodos

Tipo de estudo: Estudo descritivo analítico.

Procedimentos: Antes de iniciar a recolha de dados, o projecto de investigação foi formalmente aprovado pelas entidades envolvidas, após a solicitação das respectivas autorizações: Hospitais da Universidade de Coimbra, Administração Regional de Saúde do Centro e as Unidades de Internamento (Convalescença – HAJC; AFMP; CMRRC – RP, Média duração e Reabilitação – AFMP; LS – DV; CRC; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP, Longa duração e Manutenção – LS – DV; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP) da RNCCI seleccionadas no distrito de Coimbra.

Após terem sido devidamente esclarecidos foi solicitado aos participantes que assinassem o consentimento informado

Os Instrumentos de avaliação abaixo referidos, foram administrados por entrevista.

Amostra e Contexto

Sustentados na reflexão acerca do conjunto dos resultados obtidos num primeiro estudo (preliminar), e num segundo estudo que se focalizou na elaboração e análise da estrutura das dimensões (áreas emergentes) de um protocolo de avaliação multidimensional da pessoa idosa após AVC (PAMPI-AVC), foi-nos possível a caracterização da actividade motora e outros aspectos da vida de uma população idosa após AVC, a experienciarem o seu processo de reabilitação em unidades de internamento da RNCCI do distrito de Coimbra.

Este estudo decorreu no período compreendido entre Novembro de 2010 e Outubro de 2011, em cada unidade de internamento da RNCCI referenciadas do distrito de Coimbra.

Como critérios de inclusão previamente estabelecidos, temos: idade ≥ 65 anos (posteriormente alterada para os 55 anos), tratar-se do primeiro evento (AVC), ter lesão neurológica com compromisso da actividade motora, sem compromisso cognitivo que inviabilizasse a colaboração e concordar participar no estudo após ter recebido informação adequada a respeito do mesmo-

Assim foram referenciadas 564 pessoas idosas nas várias unidades de internamento (Convalescença – 130, Média duração e Reabilitação – 208, Longa duração e Manutenção – 126), sendo inquiridas 92 pessoas; foram invalidados 4 dos protocolos incluídos nos anteriores (1 por alterações cognitivas, 2 por altas precoces e 1 por falecimento), constituindo-se assim, a população deste estudo de 88 pessoas idosas que se encontravam no seu processo de reabilitação na RNCCI, no distrito de Coimbra (Convalescença – 44, Média duração e Reabilitação – 38, Longa duração e Manutenção – 6).

Instrumentos de investigação

O instrumento é composto por questões sociodemográficas, socioeconómica, biológica e de saúde (variáveis referidas nas características da amostra) e pelas versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), Geriatric Depression Scale (GDS-15) e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

A DASS-21, versão portuguesa (Apóstolo et al., 2006; Apóstolo, Tanner, e Arfken, 2012) são um conjunto de três sub-escalas, do tipo likert, de 4 pontos. Cada sub-escala é composta por 7 itens, destinados a avaliar a perturbação de depressão, de ansiedade e de stress (Lovibond & Lovibond, 1995). As três sub-escalas da DASS-21 podem ser consideradas consistentes com o modelo tripartido de Clark & Watson (1991), uma vez que a depressão é caracterizada por baixo afecto positivo, baixa auto-estima e incentivo e desesperança, a ansiedade por híper-estimulação fisiológica e o stresse por tensão persistente, irritabilidade e baixo limiar para ficar perturbado ou frustrado (Lovibond e Lovibond, 1995).

As pontuações da DASS-21 foram calculadas para cada uma das sub-escalas e multiplicadas por dois. Para cada um dos três estados (Depressão – DASS 3, 5, 10, 13, 16, 17 e 21; Ansiedade – DASS 2, 4, 7, 9, 15, 19 e 20 e Stress – DASS 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18) foi usada a classificação, normal, leve, moderado, severo e muito severo (Lovibond e Lovibond, 1995).

A GDS-15 (Sheikh e Yesavage, 1986), versão portuguesa Apóstolo (2011) é uma escala de hetero-avaliação, composta por quinze itens, com duas alternativas de resposta (sim ou não), consoante o indivíduo se tem sentido ultimamente, em especial na semana transacta. É atribuído um (1) ponto à resposta “Sim” e zero (0) pontos à resposta “Não”. Nas questões 1,5,7,11 e 13 inverte-se a pontuação. Como ponto de corte foi utilizado o valor 5/6.

Na amostra em estudo (n=88) verificou-se forte correlação negativa (rs=-0,74**) entre a GDS-15 e a SWLS e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escada de depressão da DASS (rs=0,83**) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Satisfaction With Life Scale (SWLS), adaptado de Simões (1992) este instrumento de medida, configura-se como um dos instrumentos do género, potencialmente mais úteis e psicometricamente mais válidos, sendo originalmente elaborado por Diener e colaboradores em 1985 (Simões, 1992). Este autor afirma que em Portugal este instrumento foi validado pela primeira vez por (Neto et al.,1990) e que o seu estudo pretendia trazer novas aproximações para a validação do mesmo, tendo como finalidades a redução para cinco o número de opções de resposta, assim como tornar o conteúdo mais compreensível, por parte de populações de nível culturalmente inferior ao do estudo realizado inicialmente por (Neto et al.,1990), permitindo a avaliação a outras populações, com idades e níveis culturais diversificados.

Neste sentido entendemos adaptar este instrumento de medida no nosso estudo, por ser de fácil aplicabilidade e em termos conceptuais estar subjacente a satisfação com a vida, avaliando componentes fundamentais do bem-estar subjectivo, sendo constituído por cinco itens: “ A minha vida parece-se em quase tudo, com o que eu desejaria que ela fosse; As minhas condições de vida são muito boas; Estou satisfeito com a minha vida; Até agora, tenho conseguido as coisas importantes da vida, que eu desejaria; Se pudesse recomeçar a minha vida, não mudaria quase nada”, possibilitando cinco respostas alternativas, desde “1 – Discordo Muito” até “5 – Concordo Muito”.

Este instrumento permite obter uma classificação global (mínimo 5, máximo 25), que após a análise, quanto mais elevado for o resultado maior será a satisfação com a vida (Simões, 1992).

A satisfação com a vida foi utilizada neste estudo como para avaliar a validade de critério da GDS-15. Na amostra em estudo as três escalas revelaram consistência interna adequada.

Medidas estatísticas

As medidas estatísticas utilizadas neste estudo para apresentação de resultados foram: teste de Mann-Whitney, correlação de Spearman, estatísticas de resumo e frequências absolutas e relativas. Dado as variáveis em estudo não apresentam distribuição assimétrica, pelo que optámos pelo uso de testes não paramétricos.

Resultados

Participaram no estudo 88 utentes (na Dass Depressão e na GDS – 15 – n=87), idade mínima 55, máximo 91, média de idades 72,95 anos e desvio padrão 8,00. Maioritariamente idosos (17 pessoas apresentam idade inferior a 65 anos); 40,91% eram mulheres e 59,09% eram homens. Relativamente ao seu estado civil 9,09% eram solteiros, 53,41% casados, 9,09% divorciados e 28,41% viúvos; O nível de escolaridade mais frequente era de 1 a 4 anos (42.0%), seguindo-se 15,9% com escolaridade entre 5 e 9 anos; de salientar que 22,7% eram analfabetos

Entre os participantes 82,96% apresentavam o diagnóstico de AVC isquémico e 14,77% de AVC hemorrágico e 2.27% AVC mal definido.

Como pode ser observado na tabela 1, relativamente à gravidade das perturbações depressivas de ansiedade e stresse: 44,83% (GDS) ou 45,98% (DASS) dos indivíduos apresentavam algum grau de perturbação depressiva; 12,65% revelavam níveis severos ou extremamente severos; 29,54% apresentavam algum grau de ansiedade, com 9,09% a revelarem níveis severos ou extremamente severos; 21,84% apresentavam algum grau de stresse, com 4,6% a revelarem níveis severos ou extremamente severos. Verificamos ainda que 40,91% dos indivíduos da tipologia convalescença apresentam algum grau de perturbação depressiva que é mais elevada nos indivíduos da tipologia Média duração e Reabilitação (67,57%) e ainda mais elevada nos de tipologia de Longa duração e Manutenção (83,33%) com a limitação relacionada com o tamanho da amostra (n=6).

Tabela 1

Diferenças das perturbações depressivas de ansiedade e de stresse quanto ao sexo e quanto à tipologia de cuidados continuados (Quadro 1).

Relativamente às diferenças de sexo, as mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. Analisando a diferença quanto à tipologia de cuidados continuados verifica-se, quer na avaliação com a GDS-15 que com a escala de depressão da DASS, que os indivíduos da tipologia 30 a 90 Dias – Média duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que os da tipologia 30 Dias – Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Quadro 1

Discussão dos resultados

A validade concorrente da GDS-15 avaliada através da análise da sua correlação com SWLS e a escala de depressão da DASS-21 revelou valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes o que é a favor da validade concorrente da GDS-15.

Os resultados obtidos para a prevalência pontual das perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade e stresse) são elevados, especialmente no que respeita à perturbação depressiva a rondar os 45% com 12,65% revelando níveis severos ou extremamente severos de depressão.

Estes valores sendo considerados elevados, são inferiores a outros em que foi evidenciada uma prevalência de 63,29% em residentes em lares de terceira idade e 54,79% dos idosos residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012). De salientar, no entanto, que as situações clínicas e contextuais são diferentes

Em relação à ansiedade e ao stresse os valores são menos elevados (com 29,54% e 21,84% das pessoas a apresentarem algum grau deste tipo de perturbações; 9,09% e 4,6% revelaram respetivamente, níveis severos ou extremamente severos) sendo difícil a sua comparação com outros resultados em amostras com as mesmas características dado que os estudos em pessoas institucionalizadas são escassos.

Estudos com amostras de adultos e pessoas idosas na comunidade (Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) revelaram que entre 40% a 50% das pessoas apresentam algum grau de perturbação afectivo-emocional (depressão, ansiedade ou stresse) valores semelhantes ao estudo em causa no que respeita à perturbação depressiva mas mais elevados no que respeita às perturbações de ansiedade e stresse. Também naqueles dois estudos foram identificados níveis severos ou muito severos de perturbações de depressão, ansiedade e stresse a oscilar entre 12 e 22% que são valores mais elevados do que no estudo em causa.

No que respeita à comparação por sexo, este estudo, apenas evidenciou diferenças para a depressão. Comparando com os estudos já referenciados (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) as mulheres apresentam níveis médios de depressão, ansiedade e stresse mais elevados que os homens e níveis de perturbação depressiva, mais elevados nas pessoas institucionalizadas comparativamente às residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012).

Estes resultados são consonantes com outros resultados nacionais e internacionais (Gazalle et al., 2004; Papadopoulos et al., 2005; Bergdahl et al., 2005; Castro-Costa et al., 2008; Portugal, 2009).

De facto, nas pessoas mais idosas, a par do declínio cognitivo, a depressão é um problema de saúde mental comum, tendo impacto negativo em todos os domínios do quotidiano, sendo por isso de grande relevância na saúde pública. Os resultados de Djernes (2006) apontam como principais preditores de transtornos depressivos e de casos de sintomas depressivos o sexo feminino, doenças somáticas, declínio cognitivo, comprometimento funcional, falta ou perda de contactos sociais e história prévia de depressão. Já os resultados apresentados por Papadopoulos et al. (2005) evidenciam que factores como a idade, sexo feminino, níveis baixos de educação e não ser casado, estão associados ao risco aumentado de depressão. No entanto, controlando a variável – função cognitiva – estas correlações são espúrias, excepto para a associação com o estado civil.

O facto de estas pessoas apresentarem níveis mais baixos de perturbações afectivo-emocionais, sobretudo de stresse e de ansiedade, bem como a existência de maior prevalência naquelas com mais tempo de permanência leva-nos a levantar a questão em relação à forma como lidam e se adaptam à sua condição de saúde e contexto.

No modelo de Lazarus e Folkman (1984) o stresse é um estado emocional que é gerado quando a pessoa avalia as exigências (internas ou externas) como sendo causadoras de dano, ameaça ou desafio e como não tendo os recursos necessários para lhes fazer frente.

Assim, as emoções são desencadeadas tanto na avaliação primária (avaliação da exigência) como na secundária (avaliação de coping), constituindo os três conceitos – stresse, emoção e coping – uma unidade conceptual, na qual as emoções são o conceito supra organizador, pois inclui o stresse e o coping.

O fenómeno do stresse ocorre se a avaliação tem um resultado negativo e a situação é percebida como potencialmente prejudicial e difícil de lidar. O conceito de coping envolve uma variedade de comportamentos, cognições e percepções que oferecem alguma protecção ao stresse e estão relacionados com o bem-estar individual. A reacção pessoal aos acontecimentos depende de como cada pessoa a percebe, ameaçadora ou não. Neste sentido, não é a situação em si mesma, mas a forma como o indivíduo a avalia que determina a resposta emocional consequente. Na teoria de Lazarus, a avaliação cognitiva e o coping são os mediadores fundamentais das relações de stresse “pessoa-ambiente”. A reacção de stresse a um acontecimento não é uma simples propriedade do estímulo, mas o resultado das reacções emocionais e cognitivas do organismo. Apesar de se considerar que os estilos de coping são relativamente estáveis, estes são contextuais, podendo ser modificados de acordo com as situações. Assim, o conceito de coping deve ser entendido como um processo em que as circunstâncias pessoais e a maneira como elas são avaliadas são modificadas pela pessoa, no sentido de as tornar mais favoráveis (Lazarus & Folkman, 1984, Lazarus, 1993; Lovallo, 1997; Lazarus, 1999; Lovallo e Thomas, 2000).

Tendo em conta a falta de estudos epidemiológicos em pessoas idosas internadas em UCC que permitam caracterizar as perturbações afectivo-emocionais e delinear intervenções adequadas, reduzindo a co-morbilidade, espera-se que os resultados deste estudo reforcem o conhecimento, especificamente no que diz respeito à prevalência, diferença de género e quanto à tipologia de CC, contribuindo para o desígnio maior de facilitar “as transições, os processos de transição, fornecendo, gerindo autocuidado terapêutico desde a concepção até à morte – ao longo do ciclo vital, procurando que o percurso vivencial de indivíduos, famílias e comunidades seja cumprido com bem-estar e não apenas no conceito de saúde ou no de ausência de doença” (Queirós, 2012)

Conclusões

A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, especialmente em relação à perturbação depressiva, mas mais baixa quando comparada com outros estudos como aqueles feitos em pessoas idosas institucionalizadas em lares de terceira idade residentes na comunidade.

As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. As pessoas que se encontram em unidades de internamento de tipologia de média duração e de reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as da tipologia de convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse. Estas diferenças não são consonantes com outros resultados em que as mulheres apresentam, na generalidade níveis mais elevados de perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, em amostras de pessoas adultas e idosas internadas ou a residir na comunidade.

Estes resultados levam-nos a reflectir sobre a capacidade de adaptação destas pessoas à sua condição de saúde e contexto podendo justificar o desenvolvimento de uma estratégia de intervenção precoce ao nível das Unidades de Cuidados Continuados, prestando especial atenção às pessoas com internamentos mais prolongados.

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