Doença de Alzheimer, conhecer melhor para melhor intervir

Alzheimer’s Disease, better known for better intervene

Enfermedad de Alzheimer, más conocido por intervenir mejor

Simone Raquel Pinto Saraiva (Enfermeira no Lar Monterey – Lisboa)

Resumo

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa atualmente incurável mas que possui tratamento. O tratamento permite melhorar a saúde, atrasar o declínio cognitivo, tratar os sintomas, controlar as alterações de comportamento e proporcionar conforto e qualidade de vida à pessoa que a possui e sua família.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se, sobretudo, conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes.

Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.

Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Alzheimer’s disease is a degenerative disease currently incurable but who has treatment. The treatment allows improving health, delaying the cognitive decline, treating the symptoms, controlling changes of behavior and provide comfort and quality of life the person that owns it and his family.

Objective: With this work, it is, above all, know this disease better and everything in it is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients.

Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.

Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo das doenças crónicas progressivas e incuráveis na população adulta e idosa, aliados à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. Um dos problemas de saúde atuais é as demências, como a doença de Alzheimer, que representam um grande custo económico para as intuições de saúde e são causa de sofrimento e diminuição da qualidade de vida para as pessoas que as possuem, como também para as suas respetivas famílias. Para além destes problemas, o facto de estes doentes serem tratados como os doentes agudos, leva a que as intervenções por parte dos profissionais de saúde não sejam as mais corretas e por vezes exista mesmo obstinação terapêutica. Estas situações levam-nos a pensar que, na área da saúde, deve existir outro tipo de intervenções terapêuticas, o que nos remete para os cuidados ao individuo conforme as suas necessidades, aceitando a sua incurabilidade, ou seja, as intervenções realizadas à pessoa com doença devem ser paliativas.

Isto remete-nos para a prestação de cuidados paliativos que, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), citado pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006, p. 2, 3)¹ são uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais.

Apesar de atualmente, a maioria da população pensar que os cuidados paliativos são só para os doentes oncológicos, em fase terminal, já se começa a mudar esse pensamento tão restritivo e segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 247)³, “os cuidados paliativos devem, pois, ser oferecidos com base num conjunto de necessidades e não com base nos diagnósticos. É preciso garantir a justiça e a equidade no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente paliativos, para este numeroso grupo de doentes incuráveis, dentre os quais queremos destacar os doentes com demência avançada”. Isto leva a que a dicotomia entre cuidados curativos e cuidados paliativos esteja a esbater-se pois, o ideal é existirem ações paliativas nos doentes agudos que posteriormente necessitaram de cuidados paliativos, como os doentes com alzheimer e ações curativas nos doentes paliativos, como por exemplo uma cirurgia ortopédica por fratura do colo do fémur, num doente oncológico. Ou seja existir o modelo integrado em vez do modelo separado que é o modelo que ainda persiste na maioria das nossas instituições.

A doença de Alzheimer é uma demência. Segundo Letícia Lessa Mansur et al (2005, p. 300)⁶ pelos critérios do DSM IV (APA, 1994), considera-se dementes os indivíduos que evidenciam deterioração cognitiva particularmente da memória, a qual afeta as atividades da vida cotidiana. A DA se insere entre os quadros progressivos irreversíveis, cujo declínio cognitivo tem bases estruturais, com tempo de evolução variável, sendo a sobrevida, em média, de 8 anos após o início dos sintomas.

Já António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 248)³ dizem que a demência pode definir-se como uma síndrome de instalação progressiva em que ocorre deterioração cognitiva e intelectual, que depois persiste, acompanhada por um progressivo declínio funcional e da autonomia da pessoa doente, com implicações claras na sua sobrevida, já que eventualmente virá a falecer devido a essa mesma patologia ou às limitações que a mesma determina (imobilismo, alterações da deglutição e infecções associadas). Este quadro demencial tem na sua origem diferentes etiologias possíveis, sendo a demência de Alzheimer responsável pela maioria dos casos, …em cada 10 doentes com demência, 6 terão a doença de alzheimer … no entanto há uma pequena percentagem de doentes que pode apresentar demência de múltiplas causas.

A fase evolutiva e prognóstico no caso da demência de Alzheimer, segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)³, de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg para avaliação e estadiamento funcional, existem 7 estadios, …O estadio 5 corresponde a doença moderada (o doente requer assistência nas tarefas complicadas, como escolher a roupa adequada, e na higiene pessoal), o 6 o de doença moderadamente severa (para além do anterior, surgem problemas de incontinência urinária e/ou fecal) e no 7, doença severa, ocorre redução acentuada do vocabulário que se limita a meia dúzia de palavras inteligíveis ao longo do dia, perda mímica facial, incapacidade de andar e perda de equilíbrio da cabeça. A fase avançada da doença caracteriza-se claramente por problemas de mobilidade, dificuldade na alimentação (disfagia ou recusa alimentar), incontinência e infecções de repetição (respiratórias, urinárias e/ou de feridas).

Nos doentes com demência avançada, como perdem a capacidade de se expressarem bem verbalmente, a avaliação do sofrimento e o controlo de sintomas estão dificultadas, contudo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)³ afirmam que os sintomas mais frequentes serão as alterações comportamentais, a dor abdominal (atenção à obstipação, à retenção urinária e aos fecalomas), as dificuldades na alimentação, a febre e as infecções, e a retenção de secreções respiratórias, também o delirium e a agitação, assim como o apoio aos prestadores de cuidados merecem destaque nas intervenções terapêuticas.

Por tanto, uma boa avaliação prognóstica é fundamental para se fazer corretamente os diagnósticos de intervenção no doente e consequentemente as intervenções mais adequadas a utilizar.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa que, lenta e progressivamente, destrói as células cerebrais. Chama-se assim porque foi Alois Alzheimer, um médico psiquiatra, e neuropatologista, alemão, quem em 1906 descreveu pela primeira vez os sintomas e as características neuropatológicas da doença de Alzheimer, tais como placas e tranças neurofibrilhares no cérebro. A doença afecta a memória e o funcionamento mental (por exemplo o pensamento e a fala, etc), mas pode igualmente levar a outros problemas, tais como confusão, alterações de humor e desorientação no tempo e no espaço².

Nesta doença a perda de memória e de faculdades intelectuais é ligeira no início, sendo mesmo impercetível por parte do indivíduo e dos familiares, contudo ao longo da sua progressão vai-se tornando percetível de tal modo que começa a afetar as atividades de vida diárias do indivíduo o que leva a que este passe a ser dependente para estas mesmas atividades. Por exemplo, uma mulher, quando se encontra numa fase intermédia da doença, perde a capacidade de controlo dos esfíncteres o que leva à incontinência urinária e, tendo o autocuidado da higiene diminuído, leva a que esteja dependente de um cuidador para que este autocuidado lhe seja prestado. Isto impede que outras doenças oportunistas se manifestem, como por exemplo a infecção urinária. Por tanto, a doença de Alzheimer é uma doença não infeciosa nem contagiosa mas sim uma doença terminal que causa uma deterioração geral na saúde do indivíduo que a possui².

Na doença de Alzheimer a causa mais comum de morte é a pneumonia, porque à medida que a doença avança, o sistema imunitário vai deteriorando com progressiva perda de peso, o que aumenta o risco de infeções da garganta e dos pulmões².

Esta doença no passado era considerada uma forma de demência pré-senil, contudo na atualidade sabe-se que esta doença afeta também pessoas com idade inferior a 65 anos e é designada quer de demência pré-senil, quer de demência senil do tipo Alzheimer, dependendo da idade da pessoa que a possui.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz-nos que a doença de Alzheimer deve ser considerada uma prioridade mundial pois, ao longo dos anos e a nível mundial, o seu aumento está a ser exponencial, sobretudo nos países de baixo e médio desenvolvimento.

O diagnóstico desta doença não é linear pois não existe um teste especial para determinar se alguém tem doença de Alzheimer. O diagnóstico é feito por um processo de exclusão, bem como por uma observação cuidadosa do estado físico e mental da pessoa, mais do que por a doença parecer ser evidente no momento².

 Há de facto três diagnósticos possíveis: doença de Alzheimer possível, provável ou certa. Um diagnóstico de possível doença de Alzheimer baseia-se na observação dos sintomas clínicos e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (por ex. a memória, a linguagem ou o pensamento), sempre que uma segunda doença está presente, que não se considera ser a causa de demência, mas faz com que o diagnóstico de doença de Alzheimer seja menos certo. O diagnóstico é classificado como provável, com base nos critérios acima mencionados, na ausência de uma segunda doença. A única maneira de confirmar com certeza o diagnóstico de doença de Alzheimer, é a identificação das características placas e tranças no cérebro. Por esta razão, o terceiro diagnóstico, o da doença de Alzheimer de certeza, só pode ser feito por biópsia cerebral ou depois de se ter efectuado uma autópsia².

O diagnóstico precoce, por tudo o que foi acima referido acerca desta doença é importante para que a prestação dos cuidados prestados, à pessoa com a doença de Alzheimer, sejam os mais adequados possível de modo a que a qualidade de vida esteja garantida.

Nos cuidados de enfermagem, a promoção de uma melhor qualidade de vida à pessoa tem um especial relevo, e tem como objetivo ideal promover a recuperação da qualidade de vida da pessoa antes de requerer cuidados. No caso dos cuidados paliativos como nem sempre é possível atingir este patamar mas, é possível proporcionar uma qualidade de vida baseada nas necessidades apresentadas pelo doente. Isto só é possível com a aquisição do conhecimento científico por parte dos enfermeiros e restantes profissionais de saúde, onde a prática baseada na evidência se torna um ótimo recurso. Para além de melhorar a qualidade de vida das pessoas, a prática baseada na evidência implicará menos gastos económicos, fazendo com que os cuidados de enfermagem passem a ser eficientes. Tal, significa menos custos diretos e indiretos à instituição e também ao próprio utente, família do utente e todas as entidades intervenientes no processo de tratamento deste.

Aqui, a investigação tem um papel fundamental para o constante desenvolvimento tecnológico e científico dos cuidados de enfermagem, promovendo a qualidade dos mesmos. Sobre isto, é importante referir que os enfermeiros contribuem no exercício da sua atividade para a área de gestão, investigação e formação com o intuito de melhorar e evoluir a prestação dos cuidados de enfermagem: os enfermeiros concebem, realizam, promovem e participam em trabalhos de investigação que visem o progresso da enfermagem, em particular, e da saúde, em geral⁸.

Para que tudo isto seja alcançado, subsiste então a necessidade de haver um trabalho de pesquisa por parte dos profissionais de saúde em realizar estudos de caso, promovendo também a pesquisa científica pois, só assim irão alcançar a informação necessária para a prestação de cuidados de enfermagem centrados nas necessidades da pessoa com doença de Alzheimer, promovendo acima de tudo a qualidade de vida nos estadios em que a pessoa se encontra perante a mesma doença.

É preciso não esquecer que este tipo de doentes se encontra em todos os serviços de saúde e, por isso, há necessidade de que todos os profissionais de saúde estejam despertos para tais necessidades e, de saber quais as intervenções a realizar à pessoa com doença de Alzheimer para que a qualidade de vida seja proporcionada ao máximo nível de que esta necessita.

Então as necessidades da pessoa com doença de Alzheimer deve ser uma prioridade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com esta doença, a qualidade de vida e as suas necessidades devem ter a maior atenção por parte dos enfermeiros e de toda a equipa multidisciplinar.

Intervenções de Enfermagem

Como já foi referido, a doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da doença tem indicação para cuidados paliativos pois, é uma doença progressiva e incurável. Como tal, as intervenções de enfermagem centram-se não só na comunicação, no trabalho da equipa multidisciplinar e da pessoa e família, como também no controlo de sintomas.

O tratamento desta doença passa, não só pela prevenção e tratamento desta, mas também pelo tratamento dos sintomas proporcionando assim uma melhor qualidade de vida e indo de encontro às necessidades que o doente vai apresentando. Por isso, ir-se-á abordar as intervenções aos sintomas mais comuns da doença de Alzheimer.

Existe evidência de que a dor é genericamente subavaliada e subtratada nestes doentes. Deverão ser sempre valorizadas a linguagem não verbal – postura, fácies -, as mudanças nas vocalizações, padrão respiratório, e as mudanças no padrão habitual de interacções interpessoais… Dentre as várias escalas de avaliação da dor para não comunicantes, queremos aqui destacar a escala DS-DAT (Disconfort Scale for Dementia of Alzheime’s Type), proposta por Hurley e que avalia 9 categorias de comportamentos (da expressão facial, aos vocalizos, à tensão e linguagem corporal), cada uma de 0 a 4, sendo as pontuações totais mais baixas as relacionadas com maior conforto… Os princípios preconizados pela OMS e largamente difundidos para o tratamento da dor crónica – “tratamento pela escala analgésica, pela boca e pelo relógio, em função da intensidade da dor” – aplicam-se também a estes doentes. A utilização de opióides não deve ser negligenciada, no caso de se tratar de dor moderada a severa, considerando que estes doentes já têm normalmente tendência, pelo imobilismo, a desenvolver obstipação, pelo que a introdução de laxantes pode ser imprescindível. No caso do doente não deglutir, preconiza-se o recurso a vias de administração alternativas à via oral, como a subcutânea e a transdérmica³.

Importa sublinhar que a dor não tratada é muitas vezes o factor que está na base de alterações do comportamento e de agitação³.

A existência de demência torna os indivíduos mais susceptíveis à ocorrência de delirium, bem como à ocorrência de efeitos secundários de vários fármacos (anticolinérgicos, opióides, neurolépticos, por exemplo). Não se devem usar doses subterapêuticas ou invocar os efeitos secundários dos fármacos – ainda mais sendo eles tratáveis – para não recorrer a um acertado controlo sintomático da agitação, pilar central da promoção da dignidade e qualidade de vida destes doentes e seus familiares… Por outro lado, não é demais sublinhar a necessidade de o regime terapêutico contemplar medicação pautada (“a horas certas”) e depois sempre com um SOS disponível³.

No caso de agitação psicomotora convém sempre descartar a presença de dor não tratada, de fecalomas e/ou retenção urinária³.

Os antipsicóticos neurolépticos, sobretudo os atípicos (risperidona, olanzapina, clozapina…), desprovidos de efeitos extra-piramidais, são a base para o tratamento correcto destes sintomas perturbadores, e devem ser progressivamente titulados³.

Nestes doentes é inevitável que surjam problemas alimentares, associados à dificuldade de deglutição (para sólidos e líquidos) e à recusa alimentar. Convém insistir em medidas não invasivas, como o alimentar o doente lenta e pacientemente à mão, em quantidades bem menores que as habituais, mas suficientes para as suas necessidade reduzidas, recorrer aos pequenos snacks, aos espessantes para líquidos e às gelatinas… A alimentação por sonda nunca deverá ser vista como substituta da alimentação oral, mesmo e, sobretudo, quando esta se torna uma tarefa muito demorada que exige muita paciência³.

A evidência existente demonstrada claramente que a alimentação por sonda, longe trazer bem-estar para o doente, aumenta a mortalidade e não traz outros benefícios esperados, como, por exemplo a prevenção da aspiração de secreções, a diminuição das infecções respiratórias ou a cicatrização de úlceras de pressão³.

Os mesmos autores referem que nas fases mais iniciais das demências a colocação da gastrostomia percutânea (PEG) é preferível à sonda nasogástrica (SNG) por ser menos invasiva, mas este procedimento deve ser afastado, nas fases mais avançadas, por risco de arritmias fatais e morte peri-operatória³.

No caso de o doente manifestar diminuição de apetite, deve-se descartar algumas causas reversíveis como a obstipação, alterações das preferências alimentares, má higiene oral (a sua ausência provoca desconforto e o não prazer no saborear dos alimentos) ou dor não tratada³.

Nos doentes com demência terminal existem vários factores que dispõem a ocorrência de febre e de infecções associadas: o imobilismo e as alterações da integridade cutânea associadas, à incontinência, à diminuição das defesas imunitárias e as dificuldades de deglutição. As infecções respiratórias, urinárias e de feridas são as que nestes doentes se verificam com maior frequência³.

Define-se “tratamento da pneumonia com intuito curatico “ e “tratamento paliativo”: o primeiro diz respeito a um tratamento que tem a cura de infecção como objectivo primário (o que se torna cada vez mais o tópico com a reincidência das infecções), e no segundo a cura não é só objectivo mas sim o tratamento dos sintomas resultantes da pneumonia, pelo desconforto que possam causar. Neste último caso, os antibióticos também poderão ser utilizados, preferencialmente em concomitância com medidas como a oxigenoterapira, os antipiréticos e os opióides³.

A antibioterapia em cuidados paliativos deve ser ponderada segundo os vários aspetos clínicos e éticos, apesar de ser uma medida invasiva. Esta será justificada se os benefícios ultrapassarem os malefícios e deverá ter sempre em conta a origem das infeções e a irreversibilidade dos fatores que as predispõem, assim como a ausência de melhorias significativas para o conforto do doente.

Como a doente apresentou infeções de variadas origens, nos dois episódios de internamento, a utilização de antibioterapia foi essencial para que a qualidade de vida e conforto lhe fossem proporcionados.

Já a hipotermia ocorre quando a temperatura normal do corpo, que é 37ºC. desce para menos de 35ºC (95ºF). A hipotermia é normalmente causada pela longa permanência num ambiente frio. A hipotermia é muitas vezes desencadeada pela exposição prolongada à chuva, ao vento, à neve ou a imersão em água fria⁵.

Durante uma exposição prolongada ao frio, o mecanismo de defesa do organismo tenta evitar a continuação da perda de calor. A pessoa começa a tremer para tentar manter os órgãos principais a uma temperatura normal. O fluxo sanguíneo para a pele é restringido e são libertadas hormonas para produção de calor⁵.

Sem tratamento, as pessoas que tenham hipotermia podem ficar bastante mal de repente, perder os sentidos e morrer.

Se estiver no exterior, tente abrigar-se e proteger-se do ambiente. Tire a roupa molhada e cubra os pés e as mãos para evitar mais perda de calor.

Para proteger os órgãos principais do organismo, aqueça primeiro o centro do corpo. Utilize um saco cama, um cobertor de emergência, contacto pele com pele ou camadas secas de cobertores, roupa, toalhas ou lençóis⁵.

Na insuficiência cardíaca principal causa é a isquemia cardíaca ou o enfarte do miocárdio. Enfarte significa morte tecidual, que no caso do coração se refere a parte do músculo cardíaco. Logo, quanto mais extenso for o enfarte, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da bomba cardíaca¹⁰.

O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos (…Captopril, Enalapril, Losartan, etc.) e medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Os obesos devem emagrecer, os fumadores têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor¹⁰.

A fibrilhação auricular é a disritmia auricular mais rápida. É criada, e mantida, por um ou mais focos ectópicos de disparo rápido. As aurículas despolarizam caoticamente a frequências de 350 a 600 pulsações/minutos… Entre os fármacos usados…contam-se o diltiazem, a digoxina, e os beta-bloqueadores… Na fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta, pode ser necessária a atropina para aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco⁷.

A insuficiência renal é a incapacidade parcial ou total do(s) rin(s) desempenhar(em) a(s) sua(s) função(ões).

A insuficiência renal pode ser classificada em aguda ou crónica. Na aguda a insuficiência renal aparece em poucos dias e tem cura enquanto que na crónica a doença vai-se desenvolvendo e quando é detectada já é irreversível. Na segunda situação o doente tem que fazer hemodiálise (tratamento realizado pelo filtro de uma máquina ao sangue 3 vezes por semana no hospital), diálise peritoneal (tratamento feito em casa diariamente por uma máquina através de um cateter colocado no abdómen) ou transplante do rim¹¹.

Hemodiálise na maioria das vezes representa uma esperança de vida, já que a doença é um processo irreversível. Contudo, observa-se que geralmente as dificuldades de adesão ao tratamento estão relacionadas à não aceitação da doença, à percepção de si próprio e ao relacionamento interpessoal com familiares e ao convívio social⁹.

O enfermeiro como coordenador da equipe deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada cliente, proporcionando meios de atendimento que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário⁹.

Com este processo de análise e extração de evidência relevante, foi encontrada informação importante que suporta as intervenções do enfermeiro ao doente com doença de Alzheimer. Como é referido no tratamento da infeção, por vezes a utilização de antibioterapia não é um tratamento agressivo face aos benefícios em contraste com os malefícios.

Assim com a evidência obtida, verifica-se que a delineação das intervenções de enfermagem segundo as intervenções terapêuticas e paliativas são onde o papel do enfermeiro ganha destaque como elemento ativo na atualização dos seus conhecimentos e prestação de cuidados. Desta forma é garantida a qualidade de vida e conforto ao doente, sem esquecer a dignidade que se mantém intacta. 

Conclusão

Com o desenrolar deste trabalho foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos.

Foi a partir da evidência cientifica existente e atual que foi recolhida a informação para a elaboração das intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer.

A prática baseada na evidência, “tem sido descrita, como fazer bem as coisas certas” (Muir Gray, 1997; citado por Craig & Smyth, 2004, p.4)⁴, o que nos alerta para a importância de fazer as coisas não só de uma forma eficaz, mas sempre com a melhor qualidade possível. Este trabalho de prática, e muitos outros que tem vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando no sentido de uma prática com progressivamente mais qualidade.

Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas/Webliográficas