Mar 11, 2013

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NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME

RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

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AUTORES: Ana Correia, Clara Freitas, Cláudia Pereira, Fátima Ferreira

RESUMO

Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

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ABSTRACT

Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home.

Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life.

Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

 Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

 Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

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INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva tem um papel cada vez mais importante quer em patologia aguda, quer na doença respiratória crónica (Ferreira, 2009). Evita a entubação endotraqueal e consequentemente os riscos associados, como por exemplo lesões da via aérea e pneumonias (Prado, 2008).

 Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos, levando assim a uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos (Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos demonstrou benefícios fisiológicos que levaram à diminuição de necessidade de hospitalização e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

De acordo com a Canadian Thoracic Society (2011) os cuidados de saúde continuam a evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo utilizar a tecnologia médica fora do ambiente hospitalar tradicional. Fatores como as preferências do doente e família, tecnologia de fácil manuseamento, escassez de camas a nível de internamento e a pressão económica sobre orçamentos hospitalares têm influenciado a transição de cuidados hospitalares para os cuidados na comunidade.

Em Portugal, o Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários publicado em 2010 refere que as doenças respiratórias crónicas graves, as perturbações respiratórias do sono e as doenças neuromusculares afetam mais de um milhão de doentes, sendo que no controlo clínico destas doenças estão indicadas a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias. A despesa do Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5 milhões de euros anuais, sendo que mais de 50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os estudos disponíveis indicam claramente que a adesão dos doentes é muito baixa em virtude da falta de esclarecimento e supervisão. São vários os fatores descritos associados à tolerância e consequente adesão à VNI (Schneider et al, 2006) e por isso, tal como no doente agudo tratado em meio hospitalar, o doente com VNI no domicílio necessita de monitorização de parâmetros clínicos, supervisão por parte de profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua implementação era realizada exclusivamente por médicos. No entanto, mais recentemente a Enfermagem tem vindo a assumir um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam destes doentes tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, avaliar a monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis, 2006). Transmitir competência, empatia e cuidado com profissionalismo facilita a adesão à terapêutica através da diminuição do stresse, do aumento da cooperação e motivação do doente (Pertab, 2009).

De acordo com Prado (2008), o doente crónico com VNI apresenta menos exacerbações agudas e menos internamentos, tem maior capacidade de resposta a exacerbações e melhor qualidade de vida. O Relatório de Situação (2010) supracitado acrescenta que estes doentes têm melhor integração familiar e social, e ao mesmo tempo permite uma importante redução de custos hospitalares. A Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão sobre esta problemática. A nossa experiência profissional tem-nos mostrado que muitos dos doentes com VNI domiciliária de longa duração quando são internados apresentam várias dificuldades que condicionam a adesão e o uso correto do tratamento, dificuldades estas que se prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as condições habitacionais, apoio de familiares, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde quer primários, quer diferenciados. Existe também por parte das empresas fornecedoras dos equipamentos uma escassez de informação e de manutenção dos mesmos, apesar de todas facultarem um acesso telefónico gratuito no sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante a nossa experiência de visita domiciliária de enfermagem deparámo-nos com uma elevada taxa de analfabetismo e idades superiores a 65 anos o que condicionava a exposição de dúvidas tanto aos técnicos como aos enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da área de residência do doente). Estas dúvidas consistiam essencialmente no manuseamento do equipamento, higiene e manutenção do mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo que se verificava a necessidade de realizar ensinos à pessoa e cuidador.

Face ao exposto pretendemos com esta Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

CONCEITOS

Segundo Esquinas (2011, p.47),

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) corresponde à aplicação de suporte ventilatório através de máscara ou de outra interface sem recurso a via aérea artificial invasiva, nomeadamente tubo endotraqueal ou de traqueostomia”.

Segundo Doran (2011),

Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem são definidos como cuidados de enfermagem direcionados para as necessidades das pessoas ou grupo, nos seus determinantes da saúde, que têm por base fatores organizacionais, de experiência, e o nível de conhecimento elevado, com impacto direto no estado funcional, auto cuidado, controle de sintomas, segurança/ocorrência adversas e satisfação do cliente. Desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e está relacionada com variáveis do cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co morbilidades) variáveis dos enfermeiros (nível de ensino, experiencia, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as ações independentes (intervenções de enfermagem) e ações interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão).

Segundo Dalpezzo (2009),

Cuidados de Enfermagem consistem na prestação de cuidados com segurança, qualidade, ética e colaboração através de um processo individualizado, o qual é planeado e concebido com base nas melhores evidências disponíveis, cujos resultados nos doentes se revelam positivos, em relação à otimização da saúde, redução dos sintomas ou na preparação de uma morte pacífica.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI (Population), quais as variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (Outcomes), com a visitação domiciliária (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados eletrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse) AND (HOME care services OR HOME care services OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com base na problemática das pessoas submetidas a VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos repetidos nas bases de dados, com data anterior a 2002 e todos aqueles sem correlação com o objeto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na seguinte figura.

Fig.1

De seguida são apresentados os 10 artigos selecionados que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respetivas conclusões.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Q.1

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que os doentes submetidos a VNI apresentam necessidades de cuidados que poderão condicionar a sua adesão no domicílio e que consideramos passíveis de associar a seis das variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do interface utilizado na VNI é considerada por Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e randomizado, um dos fatores mais importantes associados à adesão ao tratamento, sua tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta que a interação entre enfermeiro e doente é um fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em colaboração com a equipa multidisciplinar deve avaliar o tipo de máscara que o doente poderá tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em Shee e Green (2003) afirma que a máscara facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode levar a angústia, o que não acontece com a máscara nasal, permitindo um maior controle pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara nasal permite falar ou vomitar sem risco de aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009) citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta que a máscara nasal é mais confortável permitindo expelir secreções, implicando a necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que a máscara nasal é mais adequada a doentes com barba ou bigode, característica que pode aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado em doentes com obstrução nasal (Antonelli e Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

A secura nasal e oral e a congestão nasal são complicações também mencionadas por Pertab (2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No entanto, Pertab (2009) considera que o uso da humidificação pode aumentar as fugas de ar tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British Thoracic Society sugere que a humidificação deve ser usada com precaução porque interfere com os parâmetros do ventilador (De Silva, 2009).

Independentemente do interface usado, o ajuste da máscara deve considerar o conforto do doente, a redução de complicações, como a necrose da pele e controle de outros sintomas (De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

De facto, a complicação mais referenciada pelos autores consultados prende-se com a possibilidade de ocorrer ulceração nasal (Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz, 2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques (2003) numa revisão sistemática de literatura, refere que esta é a complicação mais séria ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada com apósito hidrocolóide, sendo que alguns também referem a importância da alternância dos pontos de pressão da máscara. Uma das causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009) para a ocorrência de ulceração nasal é a necessidade de apertar as tiras de fixação da máscara para que o ajuste seja eficiente com redução de fugas de ar. O facto de esta não ser corrigida está associado à ocorrência de conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática da literatura a distensão gástrica surge como uma das complicações associadas ao uso da VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a distensão gástrica e vómitos a elevadas pressões, podendo conduzir à broncoaspiração também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os doentes como retirar rapidamente a máscara em caso de necessidade de vomitar. O mesmo autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao uso de antieméticos na presença de náuseas.

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis (2006) citando Sawkins (2001) alerta para outras complicações que incluem a desidratação e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC sofriam de desnutrição atribuída a numerosos fatores. A nutrição dos pacientes é considerada por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem intervenções como encorajar o paciente a comer às horas da refeição e remover a máscara nestes períodos, e se necessário, utilizar oxigénio por sonda nasal.

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo alerta para a necessidade de o doente e cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o manuseamento do ventilador, uma vez que situações não previstas podem levar a momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira (2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a importância de promover a correta manutenção e higiene do equipamento.

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é considerado um fator importante na adesão ao mesmo. A informação e apoio psicológico ao doente e cuidador são considerados primordiais para reduzir a ansiedade e conseguir a autonomia do doente (Pertab, 2009), melhorando a sua qualidade de vida.

O sucesso da VNI depende de uma equipa treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira, 2009), contribuindo para a redução do número de internamentos hospitalares (Eng, 2006), diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e Marques, 2003). Pertab (2009) considera essencial a relação e comunicação entre enfermeiro e doente e Barbosa e Marques (2003) acrescenta que o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações.

Tendo por base as variáveis definidas por Doran (2011) e considerando as necessidades de cuidados identificadas anteriormente, podemos inferir os resultados identificados no seguinte quadro:

Fig.2

CONCLUSÃO

Tendo por base o nosso objeto de estudo, realizámos uma análise dos artigos selecionados que nos remetem para os indicadores de necessidades, sendo resolvidos através de intervenções que se traduzem em resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem.

Os artigos selecionados dão relevo à intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação que elevem os cuidados prestados ao doente a um nível de excelência.

Como vimos anteriormente, o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações associadas à VNI, ação que no domicílio só é possível através de ensinos adequados e envolvimento do doente na gestão do seu tratamento. Tendo em conta que os doentes do foro respiratório são muito ansiosos e receiam sempre o pior, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação de empatia e demonstre competência no que diz respeito ao tratamento com VNI. Conseguindo a cooperação e motivação do doente, mais facilmente o sucesso da VNI será atingido.

Face ao exposto, um doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na Prática Profissional

Tendo em conta o crescente número de doentes com doenças respiratórias crónicas, o recurso à VNI fazendo parte do seu tratamento também tenderá a aumentar.

Consideramos ser importante a realização de novos estudos que evidenciem a necessidade de apoio destes doentes no domicílio, por enfermeiros e ainda a formação específica destes profissionais nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Mar 10, 2013

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THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

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AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

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ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

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INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

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14Akrum, A. (2010). Evaluation of a 16-patient study using DryMax® Extra in four leg ulcer clinics. Wounds UK, 7, nº 4. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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3Caroline, D. (2008). Managing wound exúdate: role of Versiva® XC™ gelling foam dressing. Bristish Journal Of Nursing, 1, nº 11. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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2 Clare, W. (1999). An investigation of the benefits of Aquacel Hydrofibre wound dressing. Bristish Journal Of Nursing, 8, nº 10. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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9 Cutting, K.F. (2009). Managing wound exudate using a super-absorbent polymer dressing: a 53-patient clinical evaluation. Journal of Wound Care, 18, nº 5. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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13 Cook, L. (2011). Effect of super-absorbent dressings on compression sub-bandage pressure. British Journal of Community Nursing,16, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=30&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

8 Eming, S.; Smola, H.; Hartmann, B.; Malchau, G.; Wegner, R.; Krieg, T.;, Smola-Hess, S. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials, July, 29, nº19. Acedido em 15 de Setembro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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11 Faucher, N.; Safar, H.; Baret, M.; Philippe, A.; Farid, R. (2012). Superabsorbent dressings for copiously exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 21, nº 12. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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12 Godar, S.; Guy, H. (2010). Managing highly exuding wounds with Eclypse® dressings.  Bristish Journal Of Nursing, 19, nº 6. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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7 Ravnskog, F-A.; Espehaug, B.; Indrekvam, K. (2011). Randomised clinical trial comparing Hydrofiber and alginate Dressings post-hip replacement. Journal of Wound Care, 20, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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6 Tachi, M.; Hirabayashi, S.; Yonehara,Y., Suzuki, Y., Bowler, P. (2004). Comparison of bacteria retaining ability of absorbent wound dressings. International Wound Journal, 1, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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10 Tadej, M. (2009). The use of Flivasorb® in highly exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 18, nº 15. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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5 Walker, M.; Lam, S.; Pritchard, D.; Cochrane, C. A. (2010). Biophysical properties of a Hydrofiber cover dressing. Wounds UK, 6, nº 1. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

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4 Walker, M.; Parsons, D. (2010). Hydrofiber Technology: its role in exudate management. Wounds UK, 6, nº 2. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=18&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976521.

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Mar 5, 2013

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NURSING INTERVENTION FOR BIOFILM MANAGEMENT IN COMPLEX WOUNDS

INTERVENCIÓNS DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS EN COMPLEJAS CON BIOFILMS

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AUTORES: Inês Pedro, Simone Saraiva

Resumo

A deposição de microrganismos numa superfície, normalmente resulta na formação de biofilme sendo também estratégias desenvolvidas pelos microrganismos para se protegerem de fatores agressivos externos.

Atualmente sabe-se que numa ferida complexa existem vários biofilmes que vivem em completos agregados, e que a sua composição é diferente de biofilme para biofilme.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se criar, sobretudo, um algoritmo de atuação para controle dos biofilmes. Este algoritmo vai consistir em intervenções de enfermagem pois, é a área que nos interessa estudar.

Metodologia: Foi executada uma pesquisa na EBSCO, abrangendo todas as bases de dados disponíveis. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (data da pesq.), publicados entre 2005 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Ferida (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Gestao (Full Text). Foram ainda usadas as seguintes palavras chave: Wound (Full Text) AND Biofilms (Full Text) AND Cuidar (Full Text). Foi utilizado a metodologia de PI(C)OD e selecionados 14 artigos, do total de 71.

Conclusão: Com as intervenções identificadas, foi elaborado um algoritmo de intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Feridas crónicas, Biofilmes, Gestão, Intervenções

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Abstract

Deposition of microorganisms on a surface, usually results in the formation of biofilm, but also microorganism’s strategies to protect themselves from external toxic factors.

Currently it is known that there are several complex wound in biofilms because they live in complete aggregates and that the composition is different for biofilm to biofilm.

Objective: This study is intended to create, above all, an algorithm for controlling actuation of biofilms. This algorithm will consist of nursing interventions because the area is interested in the study.

Methodology: Research was carried out in EBSCO (all databases). Were searched scientific articles published in full text (…), published between 2005 and 2011, using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Management (Full Text). Also using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Care (Full Text). We used the method of PI(C)OD and selected 14 articles of a total of 71.

Conclusion: With the interventions identified, we organized an algorithm nursing interventions for the management of biofilms, based upon the most recent evidence about this theme.

KEYWORDS: Chronic wound, Biofilms, Management, Interventions

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Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo da co-morbilidade das doenças crónicas na população adulta e idosa, aliada à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. A elevada prevalência das feridas crónicas no contexto atual e o seu impacto tanto a nível individual como económico, dado os elevados custos associados ao seu tratamento, tornam este aspeto da saúde um assunto relevante em saúde pública e consequentemente remete para a reflexão critica sobre a qualidade dos cuidados de saúde.

Nesse sentido, o tratamento de feridas crónicas representa um grande desafio para os profissionais de saúde, de onde se destacam os enfermeiros pela natureza da sua profissão. Sobre isto, relembramos uma das competências do enfermeiro de cuidados gerais referidas pela Ordem dos Enfermeiros, “em conformidade com o diagnóstico de enfermagem, os enfermeiros (…) utilizam técnicas próprias da profissão de enfermagem, com vista à manutenção e recuperação das funções vitais, nomeadamente, (…) circulação, comunicação, integridade cutânea e mobilidade.” (Ordem dos Enfermeiros: Competências do enfermeiro de cuidados gerais; artigo 9.º, n.º4; 2003).

Neste contexto, tem havido um aumento exponencial da investigação científica na área de tratamento de feridas, cujo conhecimento produzido é fundamental na tomada de decisão clínica dos enfermeiros. A existência de informação é um dos aspetos essenciais para a tomada de decisão.

O tratamento de feridas é uma área complexa que requer uma intervenção avançada, centrada numa abordagem holística da pessoa, para isso há necessidade de haver por parte dos enfermeiros uma prática baseada na evidência, uma a gestão clínica integrada da ferida e um trabalho entre uma equipe multidisciplinar, quando a situação assim o exige. Cientes desta necessidade têm-se como objetivo centrar esta revisão da literatura na gestão de biofilmes em feridas crónicas/complexas, fazendo-se uma breve abordagem sobre a fisiopatologia das feridas crónicas e o impacto dos biofilmes na cicatrização das mesmas.

Sabe-se que as feridas são ruturas estruturais ou fisiológicas no tegumento que incitam respostas de reparação complexa e baseada na interação entre células inflamatórias e mediadores. A cicatrização de feridas é, assim, um processo fisiológico, através da qual o corpo substitui e recupera o tecido danificado, restabelecendo a integridade da pele com a maior brevidade de tempo possível. As feridas agudas seguem progressivamente e de forma atempada as fases de cicatrização: hemóstase, inflamação, proliferação e regeneração ou maturação. Já as feridas crónicas, pela sua natureza complexa, permanecem estagnadas numa das fases, geralmente inflamatória. Segundo Amstrong e Jude (2002) e Yager e Nwomeh (1999), citados por Wolcott et al (2009)23, o estado inflamatório é marcado pelo aumento de citoquinas pro-inflamatórias (Interleucina-1, Fator Necrose Tumoral-α, Interferão-gama), elevação dos níveis de metaloproteinases (MMP2, MMP8, MMP9) e quantidade excessiva de neutrófilos; sendo estes fatores que prolongam o tempo de cicatrização para além do normalmente esperado.

Existe uma série de barreiras para a cicatrização e fatores que aumentam o risco de infeção numa ferida, como por exemplo a idade, doenças sistémicas (diabetes mellitus, alterações hematológicas, doenças cardiovasculares…), nutrição pobre, desidratação, baixa resposta imunitária, baixa perfusão tecidular de oxigénio, etc. Infelizmente, mesmo quando estas barreiras são bem geridas, os resultados nem sempre parecem ser significativamente melhorados (Cutting, 2010; Percival e Cutting, 2009; Wolcott e Rhoads, 2008).2,16,24

Na ferida crónica há várias abordagens a ter para que esta evolua de uma forma positiva até à sua completa cicatrização. Por conseguinte, têm sido feitos vários estudos para detetar as causas que inibem a sua cura, levando a ferida a ficar estagnada.

É inevitável que feridas crónicas sejam colonizadas por microrganismos, mas o sistema imunitário quando inato, geralmente elimina a carga microbiana no decurso da cicatrização de feridas. No entanto, quando este está comprometido, a proliferação da carga microbiana sobrecarrega a resposta do sistema imunológico podendo levar à colonização crítica e até à infeção (Steinberg e Siddiqui, 2011)19.

Os microrganismos multiplicam-se e proliferam na forma planctónica ou séssil. Na forma planctónica os microrganismos apresentam-se em suspensão e dispersos num líquido aquoso; enquanto em formato de biofilme, estes apresentam-se na sua forma séssil aderidos a superfícies sólidas.

Os biofilmes têm sido associados a infeções crónicas em feridas, porque estes organismos geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e às intervenções dos antimicrobianos, aproveitando-se das condições da ferida para ganhar vantagem e proliferar. Pensa-se que 65% a 80% das feridas devam a sua cronicidade e complicações infeciosas adjacentes, à formação de biofilmes (James et al, 2008; citados por Lenselink e Andriessen, 2011)10. Ainda a acrescentar que segundo James et al (2008) citados por Steinberg e Siddiqui (2011)19, a evidência direta da presença de biofilmes em feridas foi comprovada em 2008, quando biópsias de feridas agudas e crónicas foram recolhidas e analisadas por microscopia eletrónica. A mesma fonte refere que 60% das feridas crónicas mostrou biofilme, em comparação com apenas 6% das feridas agudas.

Os biofilmes são comunidades geralmente polimicrobianas em constante mudança que estão fixas a superfícies bióticas ou abióticas. Este forma-se e fixa-se numa ferida segundo três estadios principais: adesão reversível, adesão irreversível e maturação da substância polimérica extracelular (EPS). Tal como refere Phillips et al (2010), no primeiro estadio, os microrganismos encontram-se na forma planctónica, e pela sua natureza, tendem a fixar-se numa superfície e, eventualmente, tornar-se-ão num biofilme; contudo nesta fase a adesão ainda é reversível. No segundo estadio, a adesão passa a ser irreversível pois, os microrganismos multiplicam-se, diferenciam a sua expressão genética e aderem mais firmemente à superfície, no intuito de sobreviverem. No último estadio, os microrganismos sintetizam e excretam uma substância polimérica extracelular protetora que adere firmemente a uma superfície viva ou inanimada, constituindo-se assim o biofilme. Depois de fixos e maduros, os biofilmes também têm a capacidade de dispersar para outras localizações e estabelecer novos biofilmes (Steinberg e Siddiqui, 2011).19

De acordo com Phillips PL et al (2010)18, em Biofilms: made easy da Wounds International, um biofilme pode ser descrito como conjunto de bactérias incorporados numa camada espessa e viscosa – substância polimérica extracelular (EPS), que protege os microrganismos contra ameaças externas. A composição da EPS está de acordo com o microrganismo presente, mas geralmente é constituída por polissacarídeos, proteínas, glicolípidos e ADN bacteriano (Stoodley, 2009; Flemming, 2007; e Sutherland, 2001; citados por Phillips et al, 2010)18.

Os microrganismos que constituem o biofilme podem atuar sinergicamente, utilizando moléculas de Quorum Sensing para comunicarem uns com os outros e assim garantir a sua sobrevivência. Isto leva a que algumas espécies prosperem juntas e formem comunidades polimicrobiana que, por sua vez, têm maior virulência e patogenicidade. Tal, leva a que se verifique uma reduzida suscetibilidade aos antimicrobianos e se reforce a formação de novos biofilmes (Percival e Wolcott, 2011).17

Como é mais difícil suprimi-lo, os microrganismos e seus componentes extracelulares, que incorporam o biofilme, vão prolongar a fase inflamatória da ferida indefinidamente, atrasando o processo de cicatrização (Percival e Cutting, 2009)16. Como a resposta inflamatória crónica nem sempre é bem-sucedida na remoção do biofilme, o próprio biofilme ao proteger-se aumenta a produção de exsudado, o que proporciona uma fonte de nutrição que o ajuda a perpetuar-se.

Como se pode perceber, os biofilmes são estruturas microscópicas, sendo considerados por vários autores como uma entidade invisível, pois atualmente o método mais fiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al, 2010)18.

Então o biofilme passa a ser uma entidade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com ferida, para que esta evolua até à sua cicatrização total. Para que isto seja possível, torna-se pertinente fazer uma revisão da literatura das intervenções e estratégias de enfermagem na gestão de biofilmes que estão presentes em grande parte das feridas complexas/crónicas. Tal, garante a eficácia dos cuidados de enfermagem, ultrapassando as limitações e barreiras causadas pelos biofilmes na cicatrização da ferida e consequentemente contribuiu para a melhoria da qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e sua família.

Metodologia

No processo da Prática Baseada na Evidência, recorre-se ao formato “PI(C)O”, para a formulação da pergunta de investigação, que será a seguinte: “Na ferida crónica ou complexa (P), quais os cuidados de enfermagem a ter (I) para a gestão de biofilmes (O)?”. Onde o problema/participantes são as feridas crónicas ou complexas sem evolução cicatricial. Como é uma revisão bibliográfica não se realizaram intervenções e os outcomes são as intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes.

Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados: Business Source Complete, CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text), Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Library, Information Science & Technology Abstracts, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, MedicLatina, Health Technology Assessments, Academic Search Complete e ERIC; tendo sido procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (25 a 28 de Maio de 2012), publicados entre 2000 e 2012, usando os seguintes descritores (palavras-chave): Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Management (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Chronic (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Intervention (Full Text); e  Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Nurs* (Full Text).

Obteve-se um total de 71 artigos, tendo sidos selecionados 14 artigos através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão.

Considerou-se um período temporal de 12 anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

No problema/participantes os critérios de inclusão foram artigos que abordem feridas crónicas ou complexa com suspeita ou certeza da presença de biofilme e os critérios de exclusão foram artigos que abordem ferida aguda exclusivamente, artigos com repetição de guidelines e artigos que falem exclusivamente do diagnóstico de biofilmes.

Nas intervenções os critérios de inclusão foram as intervenções de enfermagem a pessoa com ferida com suspeita ou mesmo presença de biofilme e os critérios de exclusão foram as intervenções dirigidas à pessoa com ferida aguda e as intervenções à pessoa com ferida sem presença de biofilme.

No desenho os critérios de inclusão foram todo o tipo de artigos e os critérios de exclusão foram todos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)6.

Resultados

O desbridamento é essencial, rentável e eficaz na indução da cicatrização de feridas estagnadas. 2,5,17,18,19,20,23,24 Este facilita uma oportunidade para intervenção de antibiótico e antimicrobianos, e é rentável pois diminuí custos com antibióticos, amputação, hospitalização e morte.23

Remover o biofilme e prevenir a sua reconstituição pelo desbridamento é necessário para inverter desequilíbrios moleculares e iniciar a cura.19 No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois, por si só, não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos.5

Existem vários tipos de desbridamento contudo, os mais eficazes para a gestão do biofilme são o desbridamento cortante conservador (slice), o desbridamento mecânico (fibra de monofilamentos e lavagem pulsátil), o desbridamento cirúrgico e o desbridamento biológico (larvaterapia).

Vários autores defendem que a técnica de desbridamento cortante é a mais eficaz porque minimiza o stress, infeção, inflamação, exsudado e tecido necrótico causado pelo biofilme.23 Pois remove células senescentes, promove o equilíbrio dos materiais biológicos, melhora a microcirculação e normaliza a nível bioquímico.23

Os princípios do desbridamento cortante são: primeiro alterar a anatomia do leito da ferida, removendo locas, sinus tractus e tunelizações; segundo remover fibrina e tecido desvitalizado (incluindo a EPS do biofilme); e terceiro remover ossos descorados, fazendo o diagnóstico de osteomielite.24

Já o desbridamento mecânico, fibra de monofilamentos artificial remove bactérias, exsudado sero-purulento e biofilme bacteriano. Demonstra maior potência na remoção microbiana quando usado com um líquido de limpeza detergente e é fácil de utilizar. Por isso, é eficiente e rentável face a outros métodos de desbridamento mecânico.7

A larvaterapia ou terapia larval é outra forma de desbridamento eficaz porque as secreções e excreções das larvas inibem a formação de biofilme, reduzindo os fatores de degradação envolvidos na acumulação de biofilme.19,23

No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois por si só não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos tópicos como a prata.5 A prata tem um efeito letal sobre os microrganismos, mas em concentrações elevadas de biofilme, a quantidade necessária pode ser 10-100 vezes superior à concentração necessária para matar os microrganismos em forma planctónica 19, quantidade que não é aconselhada a existir nos pensos tópicos atuais para o tratamento de feridas pelo risco de toxicidade. Vários estudos in vitro têm indicado que aplicação tópica de prata e iodopovidona, por si só, têm pouco efeito sobre os biofilmes.10

Os princípios envolvidos na prevenção da reconstituição do biofilme incluem a utilização de pensos e de agentes antimicrobianos de largo espectro como: prata, iodo, mel e PHMB que existem em diversas formulações.18

O cadexomero de iodo é um agente eficaz anti-séptico para feridas cronicamente exsudativas que atua contra a produção de glicocálix ou material polimérico, destruindo diretamente a estrutura do biofilme.19 Este pode ser usado na supressão de biofilmes sem causar dano significativo nas células do hospedeiro.16

A polihexanida é uma solução eficaz e segura na limpeza de feridas crónicas, principalmente quando há suspeita de presença de biofilme.2,8 Tem atividade biocida de amplo espectro e não há relatos de bactérias resistentes. Provoca lise celular, induzindo na membrana um stress osmótico.2 A irrigação com a solução de polihexanida com o surfactante (betaína) é adequada para preparação do leito de feridas para remover biofilmes antes de um tratamento posterior e para a absorção de odores da ferida.8 Para feridas cavitárias existe a polihexanida com betaína em gel.

Lenselink e Andriessen (2011)10 dizem que penso de polihexanida contendo biocelulose permite o tratamento antimicrobiano contínuo. Este promove com a limpeza das feridas, a redução do biofilme em feridas estagnadas, sendo a sua aplicação segura, confortável e com dor reduzida para os pacientes. 10

O mel é bactericida contra todas as estirpes de bactérias19, atuando inclusive em estirpes bacterianas, como o Staphylococus aureus resistente à vancomicina.16 Contém substâncias bactericidas que penetram no biofilme.19 Verificou-se que o mel tem propriedade biocida, provocando efeitos sobre o ciclo celular, pois é inibidor da mitose celular.13 Atua nos vários estadios do biofilme e em diferentes estirpes de bactérias e, uma vantagem dos múltiplos modos de ação do mel é que o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana é diminuído sendo, por isso, uma alternativa aos antibióticos.13 A sua ação biocida prende-se com o aumento da osmolaridade e teor de glucose, que estimula a ação dos macrófagos e, com habilidade para diminuir o aporte de água às bactérias e o pH.13

Wolcott e Rhoads (2008)24 defendem que com o desbridamento, o ideal é a utilização de agentes antibiofilme que rompam a estrutura do biofilme. O uso simultâneo de antibiofilmes com antimicrobianos tradicionais provavelmente terá um efeito sinérgico sobre o tratamento de infeções de biofilme. Também referem que a lactoferrina, xilitol e prata podem ser aplicados em simultâneo e que têm um poder sinérgico no combate aos biofilmes. Inclusivamente afirmam a existência de pensos impregnados com prata ou cadexómoro de iodo, combinados com a Lactoferrina ou o Xilitol. Os mesmos autores referem que agentes antibiofilme como:

  • RIP (RNA-III inhibiting peptide) e Furanona C30, que inibe o Quorum Sensing;
  • Dispersin B, alginase e depolimerases fago são agentes que degradam a substância polimérica extracelular (EPS);
  • EDTA (Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético), deferoxamina e transferrinas são catadores de ferro;
  • Gallium e açúcares em álcool são metabólitos falsos.

No tratamento de feridas crónicas com biofilme, se deve incluir o desbridamento, agentes antibiofilme (lactoferrina, xilitol, farnesol) e antissépticos tópicos, como o iodo e a prata iônica. 17

Já Fonseca (2011)5 e Percival e Cutting (2009)16  completam e complementam a informação sobre agentes anti-biofilme, nomeadamente:

  • Lactoferrina, proteína presente nos fluidos gengivais e na saliva, que tem propriedades de ligação do ferro, bloqueando a fixação de bactérias planctónicas a uma superfície e inibindo o primeiro passo na formação de biofilme; 5,16
  • Gallium, este perturba processos dependentes do ferro pois, muitos sistemas biológicos não conseguem distinguir Ga3+ de Fe3+; 5,16
  • Xylitol, este interfere com a formação do biofilme; 5,16
  • Dispersin B, este atinge a substância polimérica extracelular, degradando a estrutura do biofilme; 5,16
  • Mel, este possui atividade antibacteriana e modula a atividade da célula monocítica. 16

Fonseca (2011)5 ainda menciona que foi descrita, recentemente, a aplicação de gel de EDTA numa ferida e que esta pode ter alguma eficácia contra biofilmes de pseudomona aeruginosa.

Os agentes antibiofilme têm demonstrado ser menos tóxicos que os antimicrobianos tradicionais.16

O uso simultâneo do desbridamento cortante e ultra-sons são os mais eficazes. 5,18 Outra estratégia é perturbar o biofilme em feridas por meio da ultrassonografia e estimulação elétrica.5 A ultrassonografia é utilizada para remover tecido não viável e interromper o Quorum-Sensing (QS), diminuindo a virulência coordenada; e a estimulação elétrica é utilizada para promover a penetração de agentes tópicos.5,19

Em alguns casos, os autores recorrem ainda a tecnologias avançadas, como: derivados de plaquetas, fator de crescimento das células beta e oxigenoterapia hiperbárica.24

A utilização de substâncias naturais que estimulam o crescimento celular pode promover a melhoria do processo de regeneração, como é o caso do uso de células derivadas da medula óssea ou células estaminais. A utilização de fagos, que particularmente os biofilmes jovens parecem ser mais suscetíveis.5

Além de desbridamento e antibiofilmes ainda se pode utilizar antibioterapia sistémica adequada. Os antibióticos foram considerados por alguns autores um adjuvante nesta questão, mas sempre de forma cautelosa. Pois a preocupação crescente em relação ao aumento de resistências bacterianas com antibióticos, encoraja a examinar alternativas, possivelmente melhores.24

Conclusão

Pelo difícil diagnóstico e irradicação do biofilme em feridas estagnadas, o biofilme e considerado por muitos autores como a entidade mais preocupante no tratamento da ferida. No tratamento de feridas para a gestão do biofilme, devem ser utilizadas concomitantemente estratégias para a eliminação de microrganismos em forma planctónica e forma séssil.17

Atualmente, e no âmbito do tratamento de feridas, faz todo o sentido explorar-se cientificamente intervenções de gestão do biofilme em feridas crónicas, de forma a atingir a excelência e inovação dos cuidados de enfermagem. A prática baseada na evidência é o caminho para a promoção da qualidade de vida dos doentes e o equilíbrio entre custo-eficácia nas instituições de saúde.

Por isso, foi criado um algoritmo (figura.1), centrando na área de enfermagem, de atuação para a gestão de biofimes em feridas estagnadas, que será exposto a seguir.

Fig.1

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Mar 2, 2013

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THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DE LA MIEL EN LA CARA DE PLATA

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AUTORES: Andreia Pereira, Margarida Jarnalo, Sandra Rocha

RESUMO

Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

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ABSTRACT

With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles. Later, it was observe the site “international Wounds”, which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology “PICOD”, 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

KEYWORDS: Wound, Chronic, Silver, Honey, properties, infected, advantages

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INTRODUÇÃO

As feridas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu tratamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custo-benefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29). “As feridas crónicas são caracterizadas pela duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008) (5). “Pensa-se que a inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas pró-inflamatórias” (1). “Vários fatores podem induzir cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

  • Contaminação – “os microrganismos não se multiplicam nem causam problemas clínicos” (28);
  • Colonização – “os microrganismos multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);
  • Colonização crítica – “os microrganismos multiplicam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);
  • Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente. No entanto, a presença na ferida, de patógenos específicos como Staphylococcus, Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22)

Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser cada vez mais usados. Apósitos antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos” (28). “Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida (9). O seu uso no tratamento das feridas recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28)

“Os apósitos antimicrobianos são relativamente fáceis de usar, têm uma ampla disponibilidade, geralmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem receita e há um menor risco de criar resistência. Atualmente são menos prejudiciais para os tecidos sãos e mais eficazes na destruição de organismos patogénicos”. (28) As propriedades do apósito antimicrobiano ideal são: amplo espetro antimicrobiano, incluindo estirpes bacterianas resistentes; bactericida, não só bacteriostático; efeito rápido e prolongado; adequado para aplicar sobre a pele macerada; não irritante nem tóxico para os tecidos ou o meio ambiente; não inibido pelos fluidos corporais, exsudado da ferida ou biofilmes; estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o leito da ferida; rentável; redução do mau odor; adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre as expetativas de utentes e profissionais de saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por Vowden, P., et al, 2011) (28)

Ao longo dos anos a prestação de cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica. Este facto permitiu o aumento da qualidade de vida dos doentes a quem esta problemática toca. A competitividade do mercado tornou-se grande, levando ao aparecimento do número de produtos para o tratamento de feridas que hoje existe. Tanto o mel como a prata eram já conhecidos pelos nossos antepassados no tratamento de feridas. Na atualidade, são dois dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

O MEL é um dos produtos biológicos mais complexos. Contém água (aproximadamente 17%), açúcares, como frutose e glucose (80%), e outras substâncias como proteínas (aminoácidos), vitaminas, minerais e enzimas. Para uso medicinal está disponível em líquido ou creme. A sua concentração pode variar entre produtos, podendo afetar a capacidade antibacteriana e a eficácia do produto. O potencial de cura do mel, a atividade antibacteriana e a ação anti-inflamatória varia de acordo com as plantas a partir das quais as abelhas coletaram o néctar. Alem disso, as condições em que o mel é processado e armazenado, podem trazer mudanças químicas e afetar o potencial do produto. As atuais evidências, sugerem que o mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-honey (Austrália) são os mais eficazes sendo ambos os produtos derivados da espécie Leptospernum Scoparium. (3)

Ao mel têm sido atribuídas muitas bioatividades quando aplicado topicamente em feridas, contudo, a ênfase principal da utilização do mel no tratamento de feridas reside nas suas propriedades antimicrobianas: elevada viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido do mel (3.5 – 4); elevada osmolaridade (promove a diminuição da água disponível para a bactéria e mantem os níveis de humidade requeridos); fator de inibição – peróxido de hidrogénio (atua como um agente antibacteriano, que ativa proteases através da oxidação, que auxilia o desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos, ajudando a estimular o crescimento de novo tecido e formas de radicais livres, o qual amplifica a resposta anti-inflamatória). (3) Outras propriedades do mel pertinentes: ação de desbridamento, desodorizante, atividade antioxidante/anti-inflamatória. (3)

A PRATA encontra-se disponível nas seguintes formas: prata elementar (prata nanocristalina); composto inorgânico (pomada, fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-sódio de prata, composto zinco de prata e sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ – alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).(9)

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+ para conferir propriedades antimicrobianas. Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. (15) Quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico) e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (9, 15)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

Tal como existe um vasto leque de tratamentos no mercado, existem também diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos podemos esquecer que cada ferida, independentemente da sua etiologia, diferencia de utente para utente de acordo com todo o ser bio-psico-social que este é. Perante isto, não nos basta a grande variedade de escolha de tratamentos, precisamos como profissionais de Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais adequado tratamento para o utente.

METODOLOGIA

Recorrendo ao modelo “PICO (D) ” (Participant – Intervention, Comparisons – Outcomes – Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

Q.1

Foi consultado o motor de busca EBSCO com acesso às seguintes bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text) e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no Quadro 1. Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL, 27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na Cochrane Database of Systematic Reviews.

Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

Q.2

Foram elaborados critérios de inclusão e exclusão para seleção dos artigos mais pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2). Perante isto, obtivemos um corpus de análise de 19 documentos.

RESULTADOS

Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que constituíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada. Para tal recorremos à classificação por níveis de evidência (NE), utilizando a seguinte escala de GUYATT & RENNIE (2002).

Q.3

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para uma melhor exposição e comparação dos nossos resultados, elaboramos uma estrutura de apresentação tabelada, organizada pelos diferentes níveis de evidência.

Tabela 1

Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4

CONCLUSÃO

Com todos os artigos do corpus de análise discutidos, podemos juntar e organizar toda a informação destes extraída. Tanto o mel como a prata foram incansavelmente desnudados na procura de ver respondida a questão que orientou o nosso trabalho de Prática Baseada na Evidência.

Os estudos de nível de evidência superior não apresentam dados conclusivos acerca da eficácia do uso de mel e prata no tratamento de feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a sua aplicação tópica, não aumenta significativamente as taxas de cicatrização, nem diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas estudados. Assim, é clara a insuficiente existência de evidência que oriente a prática clínica, o que justifica a realização de mais estudos com nível de evidência superior. É de referir que os dados que utilizamos na comparação dos produtos em estudo são uma grande percentagem de nível inferior.

Encontramos diferentes pontos que podemos utilizar para uma comparação, e outras características que nos levam a tomar uma decisão face à resposta de qual dos dois tratamentos em questão será mais efetivo no tratamento de feridas crónicas infetadas em adultos e idosos. Para expor essa mesma informação de forma que tornasse fácil a sua comparação, elaboramos um quadro.

q.4

Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de prevenção da sua formação, quer na utilização de prata como do mel. No entanto, foi identificada informação muito controversa no que toca à ação de ambos os produtos em estudo quando já na presença de biofilmes. Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da matriz, assim como a morte das bactérias no interior da matriz e aumento da suscetibilidade das bactérias aos antibióticos.

Relativamente às circunstâncias da utilização de ambos os pensos, no caso do mel, foram encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes diabéticos devido à alta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações incidem sobre: feridas com baixo risco de infeção; utentes sensíveis à prata; durante a gravidez ou lactação e outras recomendações do fabricante (por exemplo, durante a ressonância magnética ou perto de locais do corpo submetidos à radioterapia).

Adaptámos as propriedades ideais para um apósito antimicrobiano segundo Vowden & Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel e a Prata.

q.5

Deste trabalho, concluímos que o mel, em comparação com a prata, será um produto mais completo pela sua ampla utilização. A prata foi dos tratamentos em estudo que apresentava mais contraindicações. O risco de resistência das bactérias à prata, embora pouco provável, é uma desvantagem que futuramente pode comprometer a continuidade da sua utilização, facto que não se verifica no mel.

Existem algumas características do mel face á prata que equilibram a balança no que toca á escolha do penso ideal. Perante isto, como enfermeiros, temos sempre de ter em conta o utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida, que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do tratamento.

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Fev 27, 2013

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ADVANTAGES OF USING BARRIER CREAMS VS POLYMERIC FILMS IN CONTACT DERMATITIS AND MOISTURE LESIONS

VENTAJAS DEL USO DE CREMAS BARRERA VS PELICULAS POLIMERICAS EN DERMATITIS DE CONTACTO Y LESIONES POR HUMEDAD

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AUTORES: Joana Martinho, Liliana Faustino, Maria Escada

RESUMO

Com esta prática baseada na evidência pretende-se determinar as características, as vantagens/desvantagens do uso da película polimérica e cremes barreira realizando uma revisão da literatura com o objetivo de comparar estes dois produtos, tendo em conta o seu custo-efectividade.

Objectivo: Identificar com base na evidência científica existente, tendo em conta a população seleccionada (> de 18 anos) as vantagens e desvantagens da película polimérica vs cremes barreira na prevenção e tratamento das dermatites de contacto (nomeadamente as irritativas) e lesões por humidade.

Metodologia: Realizamos uma pesquisa na EBSCO (código S1 e S2) abrangendo todas as bases de dados disponíveis.

Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 1990 e 2012, usando as seguintes palavras-chave: Código S1 – Barrier cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin*; Código S2 – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*. Foi utilizada a metodologia de P(I)CO e seleccionados 12 artigos no total. Do primeiro código de pesquisa do total de 158 foram seleccionados 7 artigos e do segundo código de pesquisa do total 76 artigos foram seleccionados 5.

Resultados: Como resultado de toda esta pesquisa foram identificadas vantagens e desvantagens no uso da película polimérica e dos cremes barreira na prevenção e tratamento de dermatites de contacto (nomeadamente irritativas) e lesões por humidade.

Conclusão: Com os resultados obtidos elaboramos uma tabela de dupla coluna com as vantagens e desvantagens do uso dos diferentes produtos tendo por base a mais recente evidência científica.

Palavras-chave: Cremes barreira, película polimérica, dermatites, incontinência, pele.

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ABSTRACT

This practice based on evidence is intended to determine characteristics, advantages/ disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams performing are view of the literature in order to compare these two products taking into account their cost-effectiveness.

Objective: Taking into account the selected population (>18 years) we pretend to identify the advantages and disadvantages of the polymeric barrier film vs barrier creams taking in account the prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture, based on scientific evidence.

Methods: We conducted a search in EBSCO (code S1 and S2) covering all available databases.

Were searched for articles published in full text from 1990 to 2012, using the following keywords:

S1 Code- Barrier Cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin *;

S2 Code – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*.

The methodology used was P(I)CO. Were selected 12 articles in total. The first search code of the total of 158 articles were selected 7 and from the second search code of the total of 76 articles were selected 5.

Results: As a result of all this research were identified advantages and disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams for prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture.

Conclusion: Based on these results we developed a dual column table with the advantages and disadvantages of using different products based on the latest scientific evidence.

Keywords: Barrier Cream, polymeric film, Dermatitis, Incontinence, Skin.

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Introdução/ Justificação da Problemática

No âmbito da pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: Uma Abordagem de Boas Práticas elaborámos uma revisão sistemática da literatura tendo como intuito dar resposta à seguinte pergunta P(I)CO: (O) Quais as vantagens (C) do uso de cremes barreira vs película polimérica na prevenção e tratamento das dermatites de contacto e lesões por humidade (P) em indivíduos com idade superior a 18 anos?

A prevenção de lesões na pele constitui um dos pilares da prestação de cuidados de enfermagem e é por isso um desafio para todos os profissionais de saúde na sua prática diária. A taxa de incidência de lesões ao nível da pele é um indicador bastante sensível acerca dos cuidados de enfermagem prestados.

A estrutura e funções da pele sofrem várias alterações fruto do envelhecimento (Fernádez et al, 2006). As lesões cutâneas, nomeadamente as feridas crónicas são uma das causas de morbilidade e mortalidade e de consideráveis custos económicos e sociais nos cuidados de saúde (Guest, 2011). As dermatites de contacto apesar de serem situações geralmente agudas podem trazer várias complicações e aumentar a dependência dos indivíduos.

A dermatite consiste num processo inflamatório que é caracterizada pelo aparecimento de eritema, vesículas e, numa fase crónica ou eritema em regressão a pele torna-se descamativa, habitualmente acompanhado de prurido. Segundo Venes (2010a), a inflamação da pele pode ser causada por várias condições, incluindo o contacto com irritantes da pele, estase venosa, edema entre outras. A dermatite de contacto pode ser classificada em irritativas ou alérgicas.

As dermatites de contacto irritativas constituem um processo inflamatório causado pelo dano da matriz água-lipido-proteína da pele devido ao contacto prolongado com a substância irritativa. Dependendo da fase e do tipo de lesão da dermatite pode-se observar edema, eritema, vesículas, erosão cutânea, exsudação, crostas, descamação e prurido (Zulkowski, 2008).

As lesões por humidade aparecem comummente sob a forma de dermatite de contacto irritativa na região perineal, porção proximal da coxa e nádegas associada a situações de incontinência (Driver, 2007). A prevalência das dermatites associadas a situações de incontinência está aproximadamente entre 5% e 41% (Gray, 2010). Um estudo de Jurkin e Selekof (2007 citado por Gray, 2010) em dois hospitais dos EUA e com uma amostra de 607 indivíduos mostra uma prevalência de 8% (19,7% dos quais com incontinência).

Os sintomas das dermatites de contacto provocadas pela humidade passam pela sensação de ardor e prurido. As lesões podem ser superficiais, irregulares com os bordos difusos e dispersas ou então pode aparecer sob a forma linear limitada ao sulco anal (Junkin e Selekof, 2008). Para que se possa afirmar que a causa de uma lesão é a humidade este mesmo factor tem que estar presente, como por exemplo a existência de urina, fezes ou suor.

A dermatite de contacto irritativa é muitas vezes diagnosticada sem firmes critérios ou quando os testes epicutâneos para dermatite de contacto alérgica são negativos.

A dermatite alérgica, segundo Bourke e Coulson (2009), envolve a activação do sistema imunitário através do contacto com uma substância alergénica especifica. Um dos passos para o tratamento da dermatite passa inicialmente pela realização de anamnese, incluindo muitas das vezes também visitas ao domicílio, ao local de trabalho ou de qualquer elemento de lazer e ocupacional a fim de determinar o possível factor alergénico. É possível isolar e confirmar o factor alergénico através dos testes epicutâneos. Apesar das dermatites alérgicas serem comuns, na pesquisa elaborada constatou-se que são muitas vezes associadas a situações do foro ocupacional.

A prevenção das dermatites de contacto é um aspeto muito importante nos cuidado à pele tendo como objetivos minimizar o agravamento de lesões já existentes e o aumento da sua incidência. A prevenção passa por várias intervenções, nomeadamente, uma adequada limpeza e secagem da pele, o uso do apósito mais adequado em caso de lesão e a utilização de produtos barreira.

Produtos barreira são aqueles que conferem um revestimento impermeável ao excesso de humidade ou à ação irritativa da urina e fezes. São exemplo de produtos barreira a película polimérica e as preparações à base de óxido de zinco, petrolato e dimeticone.

As preparações à base de óxido zinco e petrolato são os produtos barreira mais comummente utilizados devido à sua acessibilidade, resistência e custo (Fernández et al, 2006).

A película polimérica é constituída por diferentes componentes cuja fórmula varia de laboratório para laboratório, mas de uma forma geral contêm polímeros de acrilato.

Os cremes barreira por si só são de valor questionável na protecção contra o contacto com agentes irritantes, apesar de alguns autores como Venes (2010b) consistirem um produto de aplicação tópica que permite limitar ou evitaro contacto com irritantes, alérgenos, parasitas ou toxinas.

No caso específico das dermatites alérgicas (Bourke e Coulson, 2009) o tratamento de eleição passa pela utilização de corticóides tópicos e afastamento do elemento que causa alergia.

Os cuidados à pele são muito valorizados pela indústria cosmética, mas o mesmo não é tão evidente no âmbito da prestação de cuidados de saúde. Os cuidados são muitas vezes práticas ritualistas e pouco baseados em evidências (Voegeli, 2007 citado por Voegeli, 2010). Torna-se imprescindível escolher o melhor produto barreira de prevenção e concomitantemente de tratamento para evitar complicações graves como a ulceração. A escolha do produto barreira mais adequado deve cada vez mais ter em conta os custos e benefícios em saúde, avaliados a longo prazo (Guest, 2011).

Metodologia

O motor de busca consultado foi a EBSCO, sendo que foram recrutadas todas as bases de dados disponível para a pesquisa em causa. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (21/09/2012), entre 1990 e 2012. Os descritores (palavras-chave) utilizados foram repartidos em dois códigos de pesquisa (S1 e S2) de forma a ampliar e conseguir o maior número de artigos. Assim, em S1 os descritores seleccionados foram: Barrier Cream (Full Text) OR No Sting Barrier Film (Full Text) AND Skin* (Full Text). Obteve-se um total de 158 artigos, dos quais foram seleccionados apenas 7 através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão descritos no Quadro I. No código S2 os descritores seleccionados foram: Dermatitis (Full Text) AND Incontinence (Full Text) AND Skin* (Full Text). O número total de artigos obtidos foi de 76, dos quais apenas foram seleccionados 5 com base nos mesmos critérios já referidos. Obtivemos no final um corpus de análise composto por 12 artigos.

O intervalo temporal de pesquisa foi definido com base na informação de que a película polimérica surgiu no mercado na década de 90 (Schuren, Becker e Sibbald, 2005).

Quadro 1

Quadro I – Critérios de inclusão/exclusão da amostra

Análise de Dados

No artigo, 3M Cavilon no sting barrier film in the protection of vulnerable skin” (Clare Williams, 1998) com um nível de evidência V, a autora conclui que a película polimérica não causa ardor nem dor quando não tem componente alcoólica. A durabilidade da película polimérica é superior aos restantes produtos barreira americanos. Para além disso, não altera os produtos de incontinência (fraldas, etc), nem interfere com a adesividade de apósitos ao contrário dos produtos há base de petrolato. A película polimérica é transparente e fácil de aplicar, não deixando resíduos. Os resultados justificam o custo/benefício.

No artigo, A liquid film forming acrylate for peri-wound protection: a systematic review and meta analysis (3MTM CavilonTM no sting barrier film)” (J. Schuren, A. Becker, R. Gary Sibbald, 2005) nível de evidência I, pode concluir-se que a película polimérica é um produto barreira seguro e efectivo na protecção da pele perilesional das feridas crónicas. Não foram encontradas diferenças entre as propriedades dos diferentes métodos barreira. Comparada com a ausência de tratamento ou o uso de placebo, a película polimérica tem um significativo contributo.

No terceiro artigo analisado, “ A practice based evaluation of a liquid barrier film” (Nicola Harding, 2002) nível de evidência IV, pode constatar-se que o uso da película polimérica teve uma avaliação positiva em vários aspectos. Foi eficaz na prevenção e tratamento da pele. Promoveu o conforto em utentes em situação de doença terminal.

No quarto artigo analisado, “A comparison of cost and efficacy of three incontinence skin barrier products” (Zehrer, C L, Lutz, J B, Hedblom, E , Ding, L, 2004) nível de evidência III, os autores chegaram à conclusão que o uso da película polimérica é uma alternativa aceitável em relação aos cremes barreira tendo em conta o custo-efectividade na prevenção de dermatites de contacto irritativas devido a incontinência.

No quinto artigo analisado, “Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence–associated dermatitis and periwound skin protection” (J.F. Guest, M.J. Greener, K Vowden, P. Vowden, 2011) nível de evidência I, pode constatar-se que a película polimérica é descrita como tendo semelhante eficácia aos produtos com petrolato e óxido de zinco. No entanto, tem maior custo-efectividade em situações de dermatite por incontinência e maceração da pele perilesional das feridas. Os cremes tradicionais apesar de mais acessíveis, a longo prazo acarretam mais custos para as instituições.

No sexto artigo analisado, “3M Cavilon Durable Barrier Cream in skin problem management” (Clare Williams, 2001) nível de evidência V, pode verificar-se que os cremes barreira com dimeticone e terpolímero de acrilato demonstrou ser eficaz na gestão da humidade da pele e na protecção da pele dos idosos. Para além disso é hidratante, com maior durabilidade e não interage com fraldas ou com a adesividade de apósitos.

No sétimo artigo analisado, “Incontinence associated dermatitis: protecting the older person” (Pauline Beldon, 2012) nível de evidência IV, recorrendo a estudos de caso o autor comprovou que associado a uma adequada limpeza da pele e aplicação de creme barreira consegue-se restabelecer a integridade da pele lesada. O creme com dimeticone apresentado tem maior durabilidade, necessitando de menos aplicações.

No oitavo artigo analisado, “Barriers creams for skin breakdown” (Debbie Fliynn e Sally Williams, 2011) nível de evidência IV, o autor constatou que a aplicação do produto de limpeza e do creme barreira com dimeticone mostrou-se eficaz no tratamento das dermatites por incontinência. O creme apresenta uma bioadesividade que lhe permite ter maior durabilidade.

No nono artigo analisado, “Prevention and treatment of incontinence –associated dermatitis: literature review” (D. Beeckman, L. Schoonhoven, S. Verhaeghe, A. Heyneman e T. Defloor, 2009) nível de evidência I, pode verificar-se que a existência de programas estruturados de cuidados à pele perineal reduz a incidência de dermatites por incontinência. Recomendam que esses protocolos incluam a utilização de vários produtos. Evidenciam a necessidade de desenvolvimento de instrumentos mais objetivos de avaliação das dermatites por incontinência e de uma análise mais rigorosa dos custos totais das intervenções.

No décimo artigo analisado, “Effectiveness of topical skin care provided in aged care facilities” (B. Hodgkinson e R. Nay, 2005) nível de evidência I, verificou-se que na prevenção e tratamento das dermatites por incontinência um creme à base de óxido de zinco com popriedades antissépticas mostrou-se mais efetivo na redução do eritema do que um outro creme com o tradicional óxido de zinco. A existência ou não de um plano estruturado na prevenção das dermatites por incontinência não foi conclusiva em termos de efetividade.

No décimo primeiro artigo analisado, “Perineal Dermatitis in Critical Care Patients” (Donna S. Driver, RN, CS, CWOCN, 2007) nível de evidência IV, os autores constataram que o uso de toalhetes de limpeza da pele dimeticone na sua constituição mostrou-se mais eficaz e com maior adesão por parte dos participantes. A aplicação do creme com óxido de zinco foi inconsistente devido a algumas desvantagens como a dificuldade na remoção dos resíduos.

No décimo segundo artigo analisado, “The use of honey in incontinence associated dermatitis” (Alison Bardsley, 2008) nível de evidência V, verificou-se que uma boa prática nos cuidados à pele exige o uso de vários produtos, nomeadamente produtos que protejam a pele da humidade e infeção. Tendo em conta o atual aumento da resistência à antibioterapia, o uso de cremes barreira com mel representa uma opção efetiva na prevenção e tratamento das lesões da pele e na prevenção de possíveis infeções.

Discussão

Os artigos seleccionados contribuíram para dar resposta, de um modo adequado, à nossa pergunta P(I)CO, uma vez que todos eles abordam aspectos essenciais da prevenção e tratamento de dermatites e lesões por humidade.

É consensual de que a primeira linha de cuidados deve ser sempre a prevenção de situações de lesão visto que, com a existência de lesão há um aumento dos custos de saúde, bem como um aumento das horas de cuidados de enfermagem.

Com a análise dos artigos seleccionados foi possível verificar que existe um conjunto de intervenções de enfermagem interligadas que contribuem para a prevenção e tratamento das dermatites. Verificou-se que, em pelo menos dois artigos, a criação de programas estruturados de intervenção nas dermatites por incontinência é referida como uma medida base (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Segundo Beeckman et al (2009), estes programas contemplam a aplicação de vários produtos com funções complementares. A higiene da pele com produtos de limpeza que não alterem o pH deve ser preferencial ao uso do tradicional “sabão”. Após isto, deve aplicar-se um hidratante/emoliente que pode estar associado a um dos outros produtos. E por fim, nos utentes considerados em risco de desenvolver uma dermatite por incontinência recomenda-se um agente que tenha a função de protecção, que pode ser um creme barreira ou a película polimérica. Na literatura consultada a maioria dos cremes barreira continha como substância ativa o óxido zinco, dimeticone ou petrolato. O uso de fraldas/ absorventes de incontinência com maior capacidade de absorção e de afastar a humidade do contacto com a pele é também descrito como uma medida adjuvante.

Um dos artigos analisado reforça ainda a importância de uma correcta avaliação da pele lesada, de forma a distinguir dermatites de contacto ou lesões por humidade de úlceras de pressão. Esta medida é essencial para melhor direccionar as intervenções e os cuidados à pele (Beeckman et al, 2009).

Essencialmente todos os autores tentam encontrar dados sobre o custo-efetividade dos diferentes produtos barreira embora haja limitações relacionadas com a dimensão e composição da amostra e a adesão dos profissionais que participam nos estudos.

Dois artigos que revelam estudos comparativos afirmam não encontrar diferenças significativas entre as propriedades protetoras da película polimérica e outros métodos tradicionais como alguns cremes barreira, em termos de eficácia clínica (Guest et al, 2011 e Harding, 2002). No entanto, algumas publicações referem a película polimérica como mais eficaz clinicamente que os produtos a base de petrolato ou óxido de zinco (Beeckman et al, 2009 e Zehrer et al, 2004). O maior custo-efetividade da película polimérica, atendendo às suas características mais vantajosas é referido praticamente em todos os estudos comparativos encontrados. Vários são os artigos que comprovam com valores monetários o maior custo-efetividade da película polimérica face aos outros cremes. Zehrer et al (2004) refere no seu artigo que a aplicação de película polimérica quer seja uma vez por dia ou três vezes por semana é mais económica do que a aplicação de cremes barreira à base de petrolato usados diariamente. Neste contexto, o custo anual do uso do creme barreira referido é de $38.325, enquanto o da película polimérica é de $16.425 se aplicado diariamente ou de $7.118 se for três vezes por semana. O artigo de Guest et al (2011) apresenta em termos económicos, conclusões semelhantes.

As propriedades da utilização da película polimérica são várias, pois para além de benefícios económicos, permite maior conforto e menor dispêndio de tempo na sua utilização. A menor frequência de aplicações durante um tratamento está diretamente ligada à sua maior resistência (Harding, 2002; Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). O facto de ser transparente e permitir a monitorização contínua da área lesada facilita a prestação de cuidados (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). Por outro lado, alguns cremes barreira apresentam limitações quanto à sua cor, consistência e facilidade de remoção que por vezes dificulta a prestação dos cuidados à pele e diminui a aceitação ao produto (Driver, 2007; Guest et al, 2011 e Schuren, Becker e Sibbald, 2005). Alguns autores referem ainda a interacção dos cremes barreira com a absorção de fraldas e adesividade de apósitos ao contrário da película polimérica (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998).

É descrita, pelo menos em três artigos, a aplicação de cremes barreira que apresentam ingredientes à base de silicone, como o dimeticone. São cremes que possuem propriedades mais vantajosas na sua aplicação. Os cremes são mais fáceis de aplicar e apresentam maior durabilidade, tal como estimulam a hidratação da pele ( Beldon, 2012; Flynn e Williams, 2011 e Williams, 2001). Num destes artigos é descrito um creme com dimeticone e terpolimero de acrilato que não interfere com a absorção das fraldas e que permite aplicar adesivos (Williams, 2001).

O artigo de Driver (2007) documenta o uso de uma nova estratégia de mercado que contempla um produto de limpeza da pele com creme barreira incorporado. O produto surge sob a forma de toalhetes com 3% de dimeticone. Mostrando-se eficaz clinicamente e para além disso aumenta a adesão por parte dos cuidadores por ser também uma estratégia combinada.

Dois estudos sugerem a aplicação de um creme com óxido de zinco e propriedades antissépticas como mais eficaz que o óxido de zinco tradicional (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Apesar do primeiro não ser comercializado em Portugal parece ser uma sugestão que vai responder preventivamente ou como tratamento de possíveis infeções secundárias, muitas vezes responsáveis por situações de moderada/grave severidade das lesões. O uso do creme barreira com mel para além da função protectora tem também uma função antibacteriana que permite contornar o problema da resistência aos antibióticos, bem como antifungica. A sua elevada viscosidade hidrata a pele e promove a acidificação do pH da pele (Bardsley, 2008).

CONCLUSÃO

As dermatites de contacto, nomeadamente as provocadas por incontinência, são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde.

Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite. Estes programas devem incluir o uso de um produto de limpeza que não altere o pH da pele, um emoliente e um produto barreira, não esquecendo os cuidados na secagem da pele e a escolha das fraldas/absorventes de incontinência. Os produtos barreira devem, cada vez mais, ter um maior custo-efetividade e trazer vantagens a quem aplica e a quem é alvo dos cuidados. A facilidade na aplicação e remoção do produto, a diminuição da frequência de aplicações e o conforto são os aspetos que mais refletem o custo-efetividade. A adesão à aplicação do produto é essencial para a eficácia clínica. O uso na prevenção da pele em risco de um produto de limpeza com creme barreira incorporado pode aumentar essa adesão.

A película polimérica apresenta várias vantagens decorrentes das suas propriedades. Os cremes barreira mais recentemente desenvolvidos tentam aproximar-se destas propriedades em termos de durabilidade e facilidade de aplicação, como é o caso dos cremes com dimeticone e polímeros de acrilato. A adição de substâncias antissépticas ou de mel aos cremes barreira tradicionais pode ser vantajoso na prevenção e tratamento de situações infeciosas.

Em suma, pensamos ser pertinente a recolha de mais dados sobre o custo-efetividade dos produtos barreira em Portugal, nomeadamente os gastos monetários com os cuidados e a incidência e prevalência de dermatites de contacto, nomeadamente as decorrentes da incontinência. Os custos económicos deveriam incluir não só os gastos em produtos e material, mas também as horas de prestação de cuidados e a qualidade de vida dos utentes.

Uma das limitações do nosso trabalho é a não existência de estudos comparativos entre o uso da película polimérica e os cremes mais recentes com dimeticone, não deixando de ser uma sugestão para futuros estudos.

De forma a sistematizar as vantagens e desvantagens da película polimérica e dos cremes barreira acima referidos esquematizámos os dados no quadro que se segue (Quadro II).

Quadro 2

Quadro 3

 

 

Referências Bibliográficas

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2. Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., & Defloor, T. (2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. Journal Of Advanced Nursing, 65(6), 1141-1154.

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Jul 27, 2012

THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA

USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

AUTORES: Ana Lucia Prates, Cátia Sofia Marques, David Alexandre Sousa

RESUMO

Objectivo:Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados.

Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar.

Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT

Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation.

Methodology:  A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found.

Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement.

Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

INTRODUÇÃO

Desde a década de 80 que a utilização da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado de forma significativa assumindo um papel de grande relevância, transformando-se numa vantajosa alternativa comparativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda. Sendo um modo de ventilação mecânica alveolar que não necessita de via endotraqueal (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

 A ventilação não invasiva começou por ser utilizada como com­plemento ao tratamento da síndrome obstrutiva da apneia do sono. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e, ainda, em patologias agudas, quer na insuficiência respiratória crónica agudizada, quer na insuficiência respiratória aguda (Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe et al. 1999; International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, 2001; PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al, 1996).

Considerada como um modo de ventilação seguro e eficaz, mais confortável para o doente e podendo ser ainda usada de forma intermitente, mostrando ganhos de saúde aquando comparada com a ventilação mecânica. Não estando associada a complicações mais preocupantes como, a lesão da via aérea devido à presença do tubo endotraqueal e a possibilidade de infecção nosocomial, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave. Ao contrário da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva permite ao doente manter a fala, a deglutição e os mecanismos de de­fesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de forma fisiológica. Exige menor tempo de internamento, tem menor custo, maior facilidade no desmame e causa menor mortalidade (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

Concomitantemente o edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (Collins et al., 2006). A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck et al., 2006). O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al., 2006; Winck et al., 2006).

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando se verifica o elevado impacto da insuficiência cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalização
em pessoas com mais de 65 anos de idade (Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os custos directos e indirectos estimada foi de 25,8 bilhões de dólares (American Heart Association, 2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à insuficiência cardíaca foi recentemente analisada (Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee, 2004). Verificando-se que essa taxa aumenta para os 36% em casos graves que necessitam de ventilação mecânica (Fedullo AJ et al., 1991).

Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), relativo à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul da Europa, publicado em 2002, demonstrou que a prevalência desta doença é de 4,36% numa população de 5434 indivíduos com mais de 25 anos, representativos da população portuguesa, o que significa que cerca de 260 mil doentes acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo, demonstrar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da literatura e 4 meta análises recentemente publicadas, descreveram o uso de ventilação não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão (EAP) como terapêutica adjuvante e demonstraram a redução na taxa de entubação traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

 CONCEITOS

A ventilação não invasiva é uma forma de suporte mecânico que consiste na administração de ar e oxigénio através de pressão positiva pelas vias aéreas superiores utilizando um interface, sem recorrer a entubação endotraqueal, sendo necessário a presença de estímulo respiratório do paciente. A pressão positiva contínua ou o CPAP (Continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de apenas uma pressão positiva contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a administração de duas pressões positivas, uma na inspiração e outra na expiração, que melhora a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar (Agency for healthcare research and quality, 2011).

O EAP é a acumulação anormal de líquido extravascular nos pulmões, dificultando as trocas gasosas e levando a insuficiência respiratória. O tratamento depende da causa, mas baseia-se na maximização da função respiratória e na remoção da causa do edema (Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

 METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Pulmonary Edema OR Heart Failure OR Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro de 2011), retrospectivamente até 2000, resultando 122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt, 2005, consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no tratamento de EAP, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

 Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et al., (2006), num estudo quantitativo sobre a verificação dos ganhos positivos da utilização da VNI, juntamente com a utilização da medicação standard no tratamento do EAP, demostram uma diminuição de 16,4% da necessidade de entubação em utentes submetidos a VNI. Também para Ursella et al., (2007) a utilização prévia de VNI no contexto de EAP reduz em 57% a necessidade de entubação endotraqueal, acrescenta ainda que há um ganho de tempo para que a medicação seja administrada e que surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação ao uso do CPAP (com helmet), provando que esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em 7,4 % a necessidade de entubação.

Numa meta análise levada a cabo por Weng et al., (2010), a diminuição da entubação é referida como uma vantagem em 9 estudos dos 10 analisados comparando o Bínivel com a terapêutica convencional. Relativamente ao uso do CPAP todos os estudos analisados (15) referiram a diminuição da mortalidade como um dos ganhos positivos para a utilização deste modo ventilatório. Também Winck et al., (2006) comparam a eficácia da utilização do CPAP com o Bínivel deste contexto. Inferindo que a utilização de CPAP apresentou uma diminuição da necessidade de entubação em 22% e o Bínivel de 18%. Em consonância com os anteriores autores, Peter et al,. (2006) verificaram uma diminuição da necessidade de entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003) e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois autores discordam num aspecto, para Peter et al., (2006) não houve diferenças significativas de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da terapêutica standard no EAP é, a diminuição da mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal como, Hubble et al., (2006) referem no seu estudo, a mortalidade pode ser reduzida de 23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também Ursella et al., (2007) comprovam que a mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng et al., (2010) na sua meta análise sobre a utilização de VNI em clientes com EAP, apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15 estudos comprovaram a eficácia do CPAP na diminuição da mortalidade comparando com a terapêutica standard. Relativamente ao uso de Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a diminuição da mortalidade, embora não seja estatisticamente significativo. Embora as vantagens presentes na diminuição da mortalidade em relação, à terapêutica convencional, não foram observadas diferenças significativas entre o uso de CPAP e Bínivel. Peter et al., (2006) comparam a utilização do CPAP com o Bínivel e concluiram que existe uma diminuição da mortalidade em relação a utilização de terapêutica standard, contudo não verificaram diferenças substanciais quanto ao risco de mortalidade entre o uso do CPAP e bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de CPAP reduz a mortalidade dos utentes com EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%, considerando que os resultados do último não são significativos.

No entanto, nem todos os autores referem a utilização de VNI como uma vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et al., (2008) vem afirmar na sua revisão de literatura, que não foram observadas diferenças significativas na mortalidade a curto prazo (7 dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

Outro dos benefícios da utilização de VNI foi constatado por Hubble et al., (2006) em que 120 clientes submetidos a VNI, num universo de 215 clientes em contexto de EAP, apresentaram uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia. Em concordância com o anterior autor, Foti et al., (2009) vieram comprovar que a utilização de VNI é benéfica na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica. Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o Bínivel produzem uma rápida melhoria da dispneia e parâmetros de gasimetria comparado com o uso da terapia standard. Nos clientes que utilizaram VNI foram observados melhorias na dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca (p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p <0,001) após a primeira hora de tratamento.

O aumento do risco de EAM é apontado na literatura como uma possível consequência da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006) num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam igualmente este aspecto, descrevendo que não são observados mais casos de reincidências de EAM comparado com o uso de terapêutica convencional. Também Peter et al., (2010) observaram na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, uma baixa evidência, que o autor não considera significativa, no aumento da incidência com EAM relacionado com a utilização no CPAP em relação a utilização de bínivel (p=0,11).

Em relação ao modos ventilatórios a literatura considera o CPAP o modo mais eficaz no tratamento das situações de EAP. Tal como Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta análise referindo, que o CPAP deve ser considerado como primeira linha de tratamento, pelo facto de ser mais fácil de implementar e com menor custo. Numa estimativa de custos-eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram que o custo associado a cada utilização de CPAP (equipamento, treino dos profissionais e material associado) é de $89, sendo teoricamente possível reduzir o custo hospitalar em $4075 por ano, devido a redução do tempo de internamento, visto que é esperado a utilização de menos uma intubação endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, referem que se obteve melhores resultados com a utilização de bínivel em comparação com CPAP, porém, o Bínivel apresenta uma maior probabilidade de incidência de EAM.

 CONCLUSÃO

 Podemos observar que a instituição da VNI em comparação com a utilização da terapêutica convencional, em contexto de EAP, reduz a mortalidade e a necessidade de entubação. Esta redução da necessidade de entubação leva a uma consequente redução de custos visto evitar internamentos mais longos. A sua utilização conjunta com a terapêutica convencional permite um ganho de tempo, levando a que terapêutica seja administrada e surta efeito. Podemos também referir que a utilização do VNI, em contexto de EAP, produz uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Verificado que o VNI apresenta vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que perante a comparação do uso de CPAP com bínivel, podemos considerar que o CPAP é a melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto não serem necessário conhecimentos tão específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.

Apesar de a reincidência do EAM ser apontada como uma das consequências da utilização de VNI perante um EAP, concluímos que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado estatístico.

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

Diminuição da necessidade de ventilação invasiva;

Diminuição da mortalidade;

Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

Maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

Redução dos custos do tratamento e tempo de hospitalização;

Há um ganho de tempo na utilização de VNI, durante um situação de EAP, para que a medicação seja administrada e que surta efeito;

O CPAP considerado como primeira linha de tratamento, sendo este mais fácil de implementar e com menor custo.

    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Jul 27, 2012

Colorectal Cancer Screening

Detección Del Cáncer Colo-Rectal

AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Cláudia Gomes, Elsa Menoita

Resumo

Com o objectivo de debater o actual programa de rastreios de cancro colo-rectal, foi efectuada uma recensão crítica acerca de qual a metodologia mais eficaz na prevenção desta patologia, com base num artigo acerca da realidade do sistema de saúde Canadiano. Pretende-se concluir acerca das estratégias mais adequadas a instituir no que concerne a políticas de saúde, bem como salientar o papel do enfermeiro nesta temática.

Palavras chave: Rastreios, Neoplasias do Cólon, Recensão Crítica

 Abstract

In order to discuss the current screening program for colorectal cancer, a critical review was made about which method is more effective in preventing this disease, based on a paper about the reality of the Canadian health care system. The aim is to conclude about the most appropriate strategies to establish with regarding health policies as well as highlighting the role of nurses in this theme.

Key words: Screening, Colonic Neoplasms , Critical Review

Introdução

O cancro é uma doença universal, que é conhecida pela humanidade, desde há milhares de anos, havendo ao longo da história várias referências a este tipo de condição. No século 6 antes de Cristo, já era uma doença de tal modo comum e conhecida, em que os gregos foram os primeiros a lhe dar nome, “carcinos”, a palavra grega para caranguejo, que deu origem à designação da doença em muitas das línguas contemporâneas: “cancer” (adaptado de RICHARDSON, 1995, pág.2).

O cancro colo-rectal é a maior causa de morbilidade na América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Nova Zelândia. (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 179). Em Portugal, é responsável por 13% das mortes por doença oncológica e tem vindo a consistentemente a aumentar desde o inicio da década de 80, a uma taxa média anual superior a 4% (SPED, 2006). Pode ser curado se detectado numa fase precoce. É o tumor maligno mais susceptível de ser prevenido, se tiver um método de rastreio adequado.

Assim, de modo a efectuar uma análise completa desta temática foi utilizado como base de trabalho o artigo: “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”, no qual se reflecte acerca da importância de uma politica de rastreio adequada para o cancro colo-rectal. Os autores são profissionais da área, que se deparam com um país, o Canadá, que apesar de um elevado indice de desenvolvimento económico, social e tecnológico, não tem uma poilitica de rastreios definida para o cancro colorectal. É portanto efectuado um ponto da situação recorrendo aos pontos fortes e identificando os pontos fracos da evidência cientifica disponível, acerca do assunto, e são feitas propostas com vista à melhoria da situação actual.

Análise

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi extraído da base de dados “EBSCO”, seleccionando como base preferencial a “CINAHL Plus”, e utilizando como palavras-chave para pesquisa, “screening” AND “colorectal” AND “neoplasia”, no modo “TI”. O artigo seleccionado encontrava-se na posição 10, dessa mesma pesquisa e foi publicado originalmente em Dezembro de 2005, no “Canadian Journal of Surgery, Vol. 48, no.6”, com o título “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”,  apresentando 2 páginas, sendo da autoria de Chris Vinden e Vivian C. McAlister, Médicos do Departamento de Cirurgia da Universidade do Oeste de Ontário (London, Ontário). É um artigo em que dois peritos, nos falam da importância do rastreio do cancro colo-rectal, fazendo uma revisão das várias metodologias de rastreio e qual o estado da arte no Canadá. Trata-se de um artigo de opinião, suportado na revisão de alguns estudos científicos, sem capítulos ou subcapítulos e sem resumo. É um texto bastante interessante, que começa por levantar questões relativas à importância de um rastreio eficaz do cancro colo-rectal  e seu impacto económico, fazendo depois o ponto da situação no que respeita às “guidelines” no Canadá. Seguidamente analisa a eficácia dos métodos de rastreio disponíveis, tendo em conta as suas vantagens e desvantagens, e sempre tendo em conta o factor económico e a capacidade do sistema em efectuar os vários métodos de rastreio.

O primeiro aspecto abordado no artigo, é relativo à importância do rastreio do cancro colo-rectal. Os autores começam por referir que existe “uma discrepância entre as orientações a tomar face ao rastreio da população de médio risco para cancro colo-rectal e o conhecimento da sua história natural” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que levanta uma questão de tom critico, em relação à importância dada ao rastreio do cancro colo-rectal neste país. De acordo com FARMER & MILLER (1983), citados por CRADDOCK (1995, pág.48), o rastreio consiste na “prática de investigar indivíduos aparentemente saudáveis, com o objectivo de detectar doença assintomática, ou pessoas com um risco excepcionalmente elevado de desenvolver doença, e intervir de modo a prevenir a ocorrência de doença ou melhorar o prognóstico quando esta se desenvolve”, sendo que desta forma se pode tirar o melhor partido do conhecimento que se tem do processo da doença, como referiram os autores. A importância do rastreio no cancro colorectal, é de todo inquestionável, pois este rastreio obedece a todos os critérios para rastreio de cancro, derivados da OMS, enumerados por AUSTOKER (1990), citado por CRADDOCK (1995, pág. 50): “ A condição rastreada deve representar um importante problema de saúde; (…) A sua história natural deve ser bem conhecida; (…) Deve existir uma fase precoce ou latente, detectável; (…) O tratamento na fase precoce, deve trazer mais beneficios que na fase tardia; (…) Deve haver um teste ou exame adequado, (…) que seja simples, fácil de aplicar, com grande sensibilidade e especificidade, reproduzível e custo-efectivo, com um rácio baixo de risco benefício; (…) O teste, deve ser aceite pela população; (…) Em doenças de inicio insidioso, o rastreio deve ser repetido a intervalos determinados pela história natural da doença; (…) As instalações devem ser adequadas ao diagnóstico e tratamento de anormalidades detectadas; (…) O risco de dano, deve ser inferior ao risco de benefício; (…) Os custos associados, devem ser pesados face aos beneficios que traz;”. Dos critérios identificados, o único que pode ser condicionante para algumas medidas de rastreio, como as técnicas endoscópicas, pode ser a questão das instalações adequadas, apesar deste obstáculo poder ser resolvido pela valorização do último critério, se forem verdadeiramente valorizados os beneficios que essa técnica pode trazer, em relação aos custos que acarreta.

Os próprios autores reforçam a importância que o rastreio tem nesta patologia, ao afirmar que esta possui “uma fase benigna suficientemente longa e previsivel para permitir a sua prevenção” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que é reforçado por ATKIN (2003, pág. 13) que refere ser “necessários cerca de 10 anos para um adenoma progredir para carcinoma”, pelo que é verdadeiramente inegável o papel importante de uma metodologia de rastreio eficaz, que permita uma detecção precoce e eliminação atempada. Esta metodologia de rastreio eficaz assume uma importância ainda maior, de acordo com LAGE (2010), quando há agregação familiar, o que ocorre em 20 a 25% dos casos, sendo responsáveis por 3-5% dos casos de cancro colo-rectal. Se tivermos em conta que a população assintomática, com risco padrão (6% de probabilidade de desenvolver cancro colo-rectal, sem outros factores de risco), deve ser rastreada dos 50 aos 70, com sigmoidoscopia de 5/5 anos e pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. Em indivíduos com parente de 1º grau positivo (e com idade superior a 60 anos) este tipo de rastreio deve começar logo aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do parente positivo mais jovem, com idade na casa do 40 anos, quando houver casos positivos em idades inferiores a 60 anos (LAGE, 2010). Os síndromes hereditários seguem por sua vez protocolos específicos.

À parte dos ganhos evidentes para a saúde do doente, os autores referem ainda o impacto económico que uma politica eficaz de rastreio pode ter no cancro colo-rectal, pois “o seu custo inicial (…) de tratamento é várias vezes superior, ao do tratamento dos cancros do colo do útero, mama ou próstata” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Emerge desta afirmação uma questão interessante e muito importante para a saúde pública e sustentabilidade dos sistemas de saúde: Se nós temos uma politica de rastreio fortemente instituida para estes 3 tipos de neoplasia referidos, e que funciona bem, porque não apostar numa politica de rastreio eficaz para o cancro colo-rectal, que nos poderá trazer ganhos evidentes de saúde e uma poupança de recursos financeiros que podem ser aplicados noutros campos da saúde, diriamos mesmo da própria oncologia, de modo a que indirectamente possamos salvar ainda mais vidas? São factos inegáveis, os ganhos são evidentes, para a saúde de todos. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431), referem mesmo que “ a prevalência da doença e benefício da intervenção, devem ser suficientes para justificar o rastreio de uma população de médio risco”.  Os autores reforçam que se trata de uma patologia comum no Canadá, alertando que sem as medidas preventivas adequadas, “6000 em cada 100 000 Canadianos desenvolverão cancro colo-rectal ao longo da sua vida e que a incidência anual aumenta previsivelmente com a idade, sendo 1%, 2% e 3% das pessoas afectadas, nos seus 50, 60 e 70 anos respectivamente”  (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Também em Portugal, é a neoplasia com maior incidência, com 5000 novos casos por ano e causa de morte para 9 pessoas diáriamente, cerca de 13% de toda a mortalidade por cancro (SOARES, 2006, pág.11).

A metodologia de rastreio, deve ser fiável, sensível e aplicável, sendo que de acordo com os autores, apenas a colonoscopia preenche estes critérios (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). De acordo com estes mesmos autores, a “Canadian Task Force on preventive health care, não incluiu, a colonoscopia nas guidelines para rastreio do cancro colo-rectal, em 2001, mas sugeriu a inclusão de  pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia flexível, no exame periódico de saúde de pessoas assintomáticas com mais de 50 anos de idade”, sendo uma recomendação pouco seguida na prática, o que faz do Canadá um país sem politica de prevenção do cancro colo-rectal (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), pois este tipo de recomendações, por si só não são suficientes, para mobilizar os serviços de saúde, é urgente que se traduzam em politicas concretas, que representem normas vinculativas, que por sua vez levem à obrigação do seu cumprimento, visto ser evidente o impacto desta doença na sociedade. Por seu lado, actualmente a associação de Cancro Colorectal do Canadá, recomenda a pesquisa de sangue oculto nas fezes + teste imunoquímico das fezes bianualmente, em indivíduos com idade superior a 50 anos, complementado com colonoscopia se os testes forem positivos.  O consenso de facto não existe, apenas existem várias recomendações pouco uniformizadas, em que os Estados Unidos, são um exemplo claro, como se pode verificar com as recomendações da “American Cancer Society”, que apontam para o rastreio de homens e mulheres com mais de 50 anos, recorrendo a uma das seguintes metodologias: sigmoidoscopia a cada 5 anos, colonoscopia a cada 10 anos, enema com bário de duplo constraste a cada 5 anos, colonoscopia virtual a cada 5 anos, pesquisa de sangue oculto anual, teste imunoquimico das fezes anual, teste de DNA das fezes sem intervalo definido; No caso de um destes testes positivos, recomendam a colonoscopia. Este tipo de recomendação, apesar da liberdade de escolha de métodos que oferece, carece de uniformização, para termos um rastreio rigoroso e eficaz, aplicável a uma população, ou seja oferece mais incertezas, do que garantias, não constituindo uma medida de fundo para a saúde pública.

O nosso próprio “Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas”, em Portugal, apesar de ter prevista uma politica de rastreio do Cancro colo-rectal, é algo pobre neste campo, pois apenas prevê no seu 5º capítulo, dedicado aos rastreios, a pesquisa de sangue oculto nas fezes, em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos, com o qual se demonstrou uma redução da mortalidade em 20%. No que respeita aos doentes com risco de cancro familiar, o plano prevê a referenciação a consultas de risco específico, que tomará as medidas de prevenção adequadas. Serão estas medidas suficientemente seguras para o rastreio desta patologia ou é possível fazer melhor? Em 2006 a Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED), lançou uma proposta de estudo, para rastreio do cancro colo-rectal, com base na colonoscopia esquerda, “em doentes de ambos os sexos, entre os 50 e 70 anos, sem antecedentes de rectorragias nos últimos 6 meses, nem alterações do trânsito intestinal” (SOARES, 2006 pág. 13), tendo como principal objectivo a implementação deste tipo de rastreio a nível nacional, pois um dos fundamentos deste projecto prende-se com uma crescente solicitação deste tipo de exame por parte dos cuidados de saúde primários  e com o facto de a técnica endoscópica permitir que o alvo do rastreio seja “o adenoma, o que permitirá reduzir a mortalidade por Cancro Colo-Rectal, em função de uma redução da incidência, o que é susceptível de induzir poupança de recursos ao sistema financiador.” (SOARES, 2006 pág.12). Esta proposta poderá sem dúvida trazer beneficios e ganhos em saúde, pois de acordo com PINTO (2006, pág.10), a utilização de “sigmoidoscopia flexível (SF), tem sido avaliada em estudos de caso-controlo, que demonstraram reduções impressionantes da mortalidade em 80% e da incidência em 50%”, “cobre a área onde cerca de 50% das neoplasias estão localizadas” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.428) sem esquecer que é a técnica que mais se aproxima daquela considerada como “Gold standard”, a colonoscopia total, pois permite a visualização de todo o colon. A pesquisa de sangue oculto nas fezes, tem sido amplamente estudada, com estudos randomizados e tem “demonstrado reduções na mortalidade na casa dos 43%”  (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.428), podendo no entanto “ocorrer alguns falsos-positivos devido a componentes da dieta” (Adaptado de ATKIN, 2003, pág. 14), assim como também “falha a maioria dos percursores benignos do cancro e muitas das lesões malignas”, (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), sendo que mesmo com “análise do DNA humano, em vez do sangue, apenas se reduziu o rácio de identificação falhada de lesões, de 89.2% com pesquisa de sangue oculto, para 81.8% “(Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que demonstra uma sensibilidade e segurança duvidosas. De acordo com os autores, mesmo a “sigmoidoscopia falha entre 65% a 35%, dos doentes com neoplasia avançada do cólon” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). A associação destes dois últimos métodos é referida por inúmeros autores, mas não existem estudos randomizados que demonstrem a eficácia da sua associação. Como método alternativo emergente e que permite uma visualização de todo o cólon, temos a Colonoscopia Virtual, que apesar de demontrar “sensibilidade para lesões com tamanho maior ou igual a 7 mm, de diâmetro, (…) depende sempre da colonoscopia para a intervenção terapêutica” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.433).

Ainda acerca do tipo de rastreio, os autores referem um estudo efectuado por HILSDEN, et al. (2005, pág. 434), que é extremamente interessante, na medida em que consistiu em descrever as atitudes de peritos na área do rastreio do cancro colo-rectal, face a este. Foram enviados questionários a todos os gastroenterologistas, cirurgiões gerais e Internistas da provincia de Alberta, acerca de qual seria o melhor método de rastreio na sua opinião. Em 70% dos inquiridos, a colonoscopia seria o único método, ao qual eles próprios se submeteriam, apesar das limitações existentes para a generalização da técnica e do facto de não ser contemplada nas guidelines de 2001. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431 e 432), referem que se trata de um tipo de resposta semelhante à de um estudo em cirurgiões gerais, na qual era perguntado, que método preferiria para si ou para a sua familia. Os autores desenvolvem, explicando que se trata de respostas esperadas, pois estão fortemente influenciadas pelo senso comum destes profissionais. Por seu lado, as guidelines de 2001 e outras existentes em todos os países ocidentais, em que Portugal não é excepção, são fundamentadas na mais recente evidência disponível, que aponta fortemente para o uso da pesquisa de sangue oculto nas fezes e moderadamente para o uso de sigmoidoscopia (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Posto isto, os dados fornecidos pela evidência cientifica, deveriam “pacificar” a questão e levar a uma aceitação da pesquisa de sangue oculto+sigmoidoscopia, como métodos de excelência, no rastreio do cancro colo-rectal, se não fosse a questão de ter sido desvalorizado o facto de a colonoscopia nem sequer ter sido testada, comparativamente aos outros métodos no rastreio do cancro colo-rectal, sob o argumento de que não existe equipamento clinico suficiente para a realização deste tipo de estudo (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). HAKAMA et al. (2005, pág.425), na revisão sistemática de literatura que faz acerca deste tema, reforça a inexistência de estudos clinicos randomizados que suportem os beneficios da colonocopia, como ferramenta de rastreio, assim como ATKIN (2003, pág. 14).

Devo dizer que concordo plenamente com os autores, quando estes referem ser impróprio das autoridades de saúde, a permissão deste impasse, que se traduz na falta de uma politica eficaz. De facto, na falta de toda a evidência necessária, para orientar este tipo de politicas, é de todo o interesse adoptar o princípio da precaução, enunciado pela Comissão das Comunidades Europeias, em 2000, tal como defendido por VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), para se ponderar seriamente na adopção da politica de rastreio por colonoscopia, na população de médio risco, a partir dos 50 anos de idade. De salientar que o principio da precaução de um modo geral, deve ser invocado quando são necessárias medidas urgentes para prevenir dano ao ser humano,  apesar dos dados cientificos não permitirem uma avaliação completa do risco (COMISSÃO EUROPEIA DAS COMUNIDADES, 2000, pág. 10).

Apesar de ser considerado o método ideal, os autores identificam alguns obstáculos à implementação deste método de rastreio como o impacto financeiro e a disponibilidade de equipamento endoscópico VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432). De facto trata-se de uma metodologia que envolve uma logistica muito grande e um investimento inicial considerável, que apesar de tudo, deve ser confrontada com “o custo de de tratar a doença, numa população sem rastreio” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). Entrando numa lógica financeira, a decisão também não parece dificil, pois o forte investimento, dilui-se ao longo do tempo, quando comparado com os custos permanentes e prolongados, com a quimioterapia e outras terapias inovadoras, acerca das quais a indústria farmaceutica reclama custos elevados para justificar o seu alto preço. É caso para dizer que a opção por um método de rastreio com bons indicadores de eficácia, pode apontar para um caminho de maior sustentabilidade económica nesta área  da saúde. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), acerca dos recursos endoscópicos disponíveis, acrescentam que a nível hospitalar, a própria vertente terapêutica da técnica já encara alguns atrasos consideráveis no atendimento à população, pelo que a solução futura, passaria, pelo desenvolvimento desta prática, fora do meio hospitalar. A nível de recursos humanos, os autores consideram que entre cirurgiões gerais e gestroenterologistas, haverá capacidade técnica para o desempenho dos rastreios em grande escala no Canadá. Neste aspecto, não deve haver qualquer tipo de facilitismo, pois se ao optar por esta técnica, estamos a tentar primar pela máxima segurança, esta máxima segurança não deve ser descurada, perante o risco de ser desempenhada por técnicos sem experiência ou qualificação adequadas, sob pena de esta não ser rentabilizada adequadamente, pelo que a certificação técnica adequada, deve ser salvaguardada.

Os autores terminam o artigo, referindo que “o desvio de doentes assintomáticos ou minimamente sintomáticos dos hospitais, actualmente sobrecarregados, trará beneficio ao sistema de saúde, ao se traduzir numa verdadeira redução na necessidade de cuidados curativos para o cancro” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432), o que permite concluir facilmente acerca da importância dos cuidados preventivos, nomeadamente do rastreio, na abordagem ao cancro colo-rectal, que afinal de contas é um flagelo que pode ser melhor combatido, com uma adequada politica de detecção precoce, trazendo beneficios evidentes para a população em geral, no que concerne a ganhos em saúde e para  o sistema de saúde, contribuindo para a sua sustentabilidade.

Considerações Finais

A análise crítica deste artigo, devido à sua natureza, envolveu muitos aspectos do campo das politicas de saúde, da fisiopatologia da doença e da caracterização dos métodos de diagnóstico. Emerge portanto a questão: Qual o papel do Enfermeiro no rastreio do cancro colo-rectal? De tudo o que foi exposto ao longo do trabalho, podemos concluir que a Enfermagem tem o seu lugar neste processo, e é bastante relevante, pois somos os profissionais mais bem colocados para fazer os devidos ensinos ao doente e família e alertar para a necessidade dos rastreios. Este papel assume maior relevância, se tivermos em conta que se trata de uma área em que as politicas não estão bem definidas, ou pouco acessíveis à população, pelo que os indivíduos por vezes encontram-se “perdidos” e sem informação acerca do que deve ser feito. É o nosso papel e dever, ajudar a informar e orientar o doente neste campo, capacitando a tomar a decisão que melhor serve os seus interesses, recorrendo a técnicas de “empowerment”, através da educação para a saúde e passando o locus de controlo, para o doente, também com o objectivo de abranger os seus familiares, principalmente no caso de neoplasias com agregação familiar. O enfermeiro deve ser portanto o elo de ligação entre o doente e as politicas de rastreio, pois tal como refere (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 171,172) “ quando o enfermeiro recomenda um rastreio a um indivíduo, existe uma maior probabilidade de adesão a esse mesmo rastreio”, o que reflecte a posição privilegiada na relação que temos com o doente, que permite transmitir confiança e segurança.

 

Bibliografia

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Jul 27, 2012

BENEFITS OF THE APPLICATION OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN WOUND HEALING OF LOWER EXTREMITY

BENEFICIOS DE LA APLICACIÓN DE OXÍGENO HIPERBÁRICO EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

AUTORES: Cláudia Gomes, Cristiana de Jesus

Resumo

Com este trabalho, pretende-se responder à pergunta: “Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores, quais os benefícios na cicatrização da aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Foi realizada uma pesquisa em várias fases, tendo sido consultados o motor de busca EBSCO, com acesso a várias bases de dados e seleccionados os artigos com as palavras-chave definidas. Os artigos seleccionados identificam vários efeitos benéficos da OHB na cicatrização de feridas das extremidades inferiores, principalmente, nas úlceras de pé diabético.

PALAVRAS-CHAVE: Oxigenoterapia Hiperbárica;  feridas nos membros inferiores; ulcerações dos membros inferiores

 ABSTRACT

This work is intended to answer the question: “In relation to adults and older people with lower extremity wounds, which the healing benefits of the application of Hyperbaric Oxygen Therapy (HBO)? Research was carried out in stages, having been consulted EBSCO search engine, providing access to various databases and selected articles with the keywords defined. Selected items identified several beneficial effects of HBO on wound healing of the lower extremities, mainly in diabetic foot ulcers.

 KEYWORDS: Hyperbaric Oxygen Therapy, leg ulcers, ulcers of the lower limbs

INTRODUÇÃO

O presente trabalho, realizado no âmbito da Pós-Graduação em Gestão de Feridas Crónica: Uma abordagem de Boas Práticas, dinamizado pela Feridasau, teve como finalidade identificar os benefícios da aplicação da OHB na cicatrização das feridas complexas, nomeadamente, ao nível das extremidades inferiores. Assim, pretende-se contribuir para a sua divulgação desta na comunidade científica, de forma a ser usada como terapia complementar no tratamento efectivo de feridas complexas.

O aumento da incidência de feridas na população e os custos elevados no seu tratamento levaram, ao incremento de estudos em busca de evidências baseadas na prática que promovam a sua cicatrização. O recurso às novas tecnologias tem sido, cada vez, mais uma constante, em busca de opções eficazes para a estimulação da cicatrização de feridas crónicas ou complexas.

ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL

1.1     Oxigenoterapia Hiperbárica

A OHB é, um exemplo de tecnologia que pode ser usada na promoção da cicatrização de feridas complexas.

 “A Medicina hiperbárica trata-se da área médica que se dedica ao estudo das adaptações fisiológicas, actividades recreativas e profissionais em meios hiperbáricos (em partilha com a Medicina Subaquática); e que estuda, coordena e prescreve a aplicação terapêutica do oxigénio em meio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p.323).

Esta terapia foca-se no estudo e tratamento de “doenças susceptíveis de regredirem ou de melhorarem com a exposição dos seus portadores a elevadas pressões, ambiente e de oxigénio molecular, por meio de inalação deste gás, de ar, ou de outras misturas gasosas respiráveis, no interior de compartimentos estanques hiperpressurizados (câmaras hiperbáricas) ”, englobando a terapêutica hiperbárica e a OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p.2).

“nos últimos anos, com o aumento da formação e evidência científica neste campo, as novas unidades de Medicina Hiperbárica passaram a estar também cada vez mais ligadas a centros vocacionados para o tratamento de feridas” (FERNANDES, 2009, p.324).

 

1.2     Mecanismos Fisiológicos, Bioquímicos e Celulares da OHB

A OHB “consiste na inalação de oxigénio puro a 100%”, estando a pessoa submetida a uma pressão superior à atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica (SILVA, 2010, p.32).

“este aumento de pressão irá resultar num aumento da pressão arterial e tecidular de   oxigénio muito significativa (perto de 2000 mmHg e 400 mmHg respectivamente) o que estará na base da maioria dos efeitos fisiológicos e terapêuticos do oxigénio hiperbárico” (FERNANDES, 2009, p. 324).

“o aumento da quantidade de O2 molecular dissolvido no plasma, das tensões arteriais deste gás e da sua transferência para os tecidos, proporcionado pela sua inalação, no estado puro, em ambiente hiperbárico, são os mecanismos fisiológicos que fundamentam o recurso à OHB em determinadas situações patológicas que resultam da hipoxia a nível dos tecidos” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).

Figura 1: Mecanismos Fisiológicos da OHB In: FERNANDES [et al] (2009), Medicina Hiperbárica. Acta Med Port.
Vol 22(4) p.323-334

A pressão atmosférica a que estamos submetidos, correspondente à pressão exercida pela atmosfera sobre o corpo, é traduzida numa atmosfera de pressão. A cada dez metros de profundidade, aumenta-se uma atmosfera à pressão sobre o corpo. Os tratamentos hiperbáricos são realizados a uma pressão que varia de 2,5 a 3,0 atmosferas. O aumento do oxigénio dissolvido nos tecidos é responsável pelos efeitos terapêuticos da OHB (LACERDA et al, 2006. P.120). Os seus efeitos terapêuticos resultam da elevada concentração de oxigénio dissolvido nos líquidos teciduais, sendo quatro os seus principais efeitos: proliferação de fibroblastos; neovascularização; actividade osteoclástica e osteoblástica; acção antimicrobiana (LACERDA, et al, 2006, p.120).

“a maior disponibilidade local de oxigénio molecular ao nível das lesões hipóxicas, promove a sua cicatrização (aumento, quantitativo e qualitativo, do colagéneo fibroblástico, depositado ao nível da matriz extracelular de tecido conjuntivo, estimulação da angiogénese local e da reepitelização) e combate a infecção local (aumento da actividade fagocitária das bactérias e da sua lise ao nível dos granulócitos polimorfonucleares neutrófilos, sinergismo em relação a certos antibióticos, efeito bacteriostático e bactericida, este último em anaeróbios estritos). Para além disso, a OHB, causa uma vasoconstrição hiperóxica, não hipoxemiante, selectiva, que ocorre predominantemente ao nível dos tecidos sãos, com atenuação do edema e redistribuição da volémia periférica a favor dos tecidos hipóxicos (…) reforçando os efeitos anti-isquémicos e anti-hipóxicos desta terapêutica” (ALBUQUERQUE, 2008, p.8).( Figura 1)

“Para que seja possível realizar OHB são necessárias instalações capazes de suportar pressões que podem chegar a ser muito superiores à atmosférica – câmaras hiperbáricas no interior das quais se respirará oxigénio a 100%” (FERNANDES, 2009, p.324).

“As câmaras hiperbáricas são compartimentos estanques, habitualmente cilíndricos (para uma mais uniforme distribuição das pressões sobre a sua superfície interna), construídas com matérias resistentes a elevadas pressões” (ALBUQUERQUE, 2006, p. 3).

No caso das câmaras monolugar (capacidade para apenas uma pessoa) o oxigénio será inalado directamente do ambiente da câmara. Nas câmaras multilugar o oxigénio poderá ser administrado via máscara facial, tenda cefálica (capacete estanque) ou tubo endotraqueal (FERNANDES, 2009, p.324) (Figura 2). No interior da câmara, os pacientes inalam oxigénio puro, ou outras misturas gasosas, através de uma máscara buço-nasal, de tenda cefálica ou de tubo endo-traqual, “em circuito semi-aberto, isto é, o gás inspirado é conduzido através de uma traqueia munida de uma válvula unidireccional, e os gases expirados são drenados directamente para o exterior da câmara através de uma outra traqueia” que possui uma válvula anti-retorno (ALBUQUERQUE, 2006, p.4).

1.3     Indicações Terapêuticas

Nos últimos anos, o OHB tem sido recomendada e aplicada numa ampla variedade de patologias, frequentemente, sem a adequada validação científica da sua eficácia ou segurança. Este facto gerou conceitos errados e um grande cepticismo na comunidade médica face a esta modalidade terapêutica. Foram criadas várias organizações cientificas (UHMS, 1985), pela necessidade de regulamentar as suas aplicações (OLIVEIRA, 2010). Existem recomendações baseadas na evidência científica emitidas pelo European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)” (FERNANDES, 2009, p.326). A OHB não é ausente de efeitos secundários. O baurotrauma (lesão orgânica resultante das variações volumétricas e ou de pressão dos gases) a nível timpânico (mais frequente), seios perinasais, dentário, pulmonar ou a nível de outras cavidades fechadas do organismo, é uma das principais complicações da OHB (ALBUQUERQUE, 2006, p. 4). A embolia arterial gasosa pode surgir durante a descompressão, sendo uma das complicações mais graves (LACERDA et al, 2006, p.121). Pode, ainda, surgir uma irritação cortical, manifestada por crises convulsivas, devido a uma pressão parcial de oxigénio excessivamente elevada e toxicidade pulmonar, após exposições prolongadas (FERNANDES, 2009, p.331). Uma vez que, os tratamentos são realizados em espaços fechados, podem também acontecer crises de claustrofobia (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

Segundo Albuquerque (2006), “utilizando tabelas terapêuticas com uma duração inferior a duas horas e uma pressão máxima de 3 atmosferas”, a possibilidade de ocorrerem efeitos secundários são mínimas. O risco de incêndio e de explosão também está presente, passando a sua prevenção pela implementação de protocolos que preconizem medidas de segurança rigorosas (ALBUQUERQUE, 2006, p.7).

“um dos obstáculos à compreensão da OHB tem sido a visão de que se trata de um meio tecnicamente complexo e exigente com o objectivo único de melhorar o transporte de oxigénio. Novos estudos revelam, contudo, que este é apenas um dos aspectos da sua acção, já que está agora bem estabelecido o papel do oxigénio no aumento da expressão de enzimas anti-oxidativas bem como na modulação da expressão de factores de crescimento e citocinas” (FERNANDES, 2009, p.324).

1.4     FERIDAS DOS MEMBROS INFERIORES E OHB

Estudos indicam que um porcento da população dos países ocidentais, sofrerá algum tipo de ferida dos membros inferiores durante o seu ciclo de vida, salientando que com o envelhecimento da população perspectiva-se o seu aumento (BAKER et al, 1991 citado por Fernandes, 2009). O papel do oxigénio é fundamental na fisiopatologia da cicatrização, como já foi referido, sendo a lesão isquémica um dos quatro factores que podem induzir à cronicidade da ferida.

 

 

 

 

 

 

 

A hipoxia tecidular, concomitante com a presença de infecção é, segundo NEMIROFF (1988) citado por Fernandes (2009), a razão para a aplicação da OHB no tratamento de feridas. A OHB tem sido proposta como terapia adjuvante no tratamento multidisciplinar em feridas crónicas, nomeadamente úlceras de pé diabético e úlceras venosas e arteriais, estando actualmente a ser alvo de vários estudos, pelo que, não estão definidos quais os benefícios da OHB e quais os utentes que melhor poderão beneficiar desta (FERNANDES, 2009). A OHB tem disponibilidade reduzida no nosso país, dado a amplitude das suas indicações e consequente importância para a saúde, contudo, a passos largos vem conquistando o seu lugar como tratamento adjuvante na cicatrização de feridas, no combate a infecções severas, na proliferação de tecidos, na neovascularização, no crescimento ósseo e no tratamento de osteomielite crónica (LACERDA et al, 2006, p.124).

A escolha desta temática surgiu da necessidade de conhecer os benefícios da OHB na promoção da cicatrização de feridas crónicas, visto que, esta é ainda uma terapia pouco divulgada em Portugal. Os recentes avanços e estudos científicos transmitem uma mensagem de esperança quanto ao valor e utilidade da OHB. Apesar de ser uma área ainda pouco divulgada, está sobe um olhar “optimista e de interesse presente e futuro na Medicina Hiperbárica” (FERNANDES, 2009, p.332).

METODOLOGIA

O ponto de partida da pesquisa foi a formulação de uma pergunta no formato PI[C]O: “ Em relação às pessoas adultas e idosas com feridas das extremidades inferiores (Population), quais os benefícios na cicatrização (Outcome) da aplicação da OHB (Intervention)? ”. Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a três bases de dados: CINAHL (Plus with full text), MEDLINE (Plus with full text) e Cochrane Database of Systematic Reviews; bem como a base de dados electrónica Nursing Reference Center (NRC),  National Guideline Clearinghouse™ (NGC), b.on e a plataforma Google, sendo procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 2000 e 2010 e usados os seguintes descritores (palavras-chave): “Hyperbaric oxygen therapy”, “ Leg wounds”, “Chronic wounds” e “Wounds in the lower extremities” tendo sido seleccionados 15 artigos (Esquema 1), com base em critérios de inclusão, que privilegiaram os que focam a problemática delineada, com metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura. Relativamente aos critérios de exclusão, foram excluídos todos os artigos com metodologia pouco clara, sem co-relação com o objecto de estudo, repetidos e com data anterior a 2000. Considerou-se um período temporal de dez anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de GUYATT & RENNIE (2002).

DISCUSSÃO DOS DADOS

Com a análise dos artigos seleccionados, pretendeu-se validar os objectivos estabelecidos e dar resposta à pergunta PI[C]O.

Segundo THACKHAM, MECELWAIN E ROBERT (2008), ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) os efeitos positivos da OHB, na cicatrização das feridas crónicas, resultam do aumento da pressão de oxigénio nos tecidos. Com este aumento, a capacidade bactericida dos neutrófilos fica aumentada; são destruídos microorganismos anaeróbios e inibida a formação de toxinas por parte destes; é estimulada a angiogénese e promovida a actividade dos fibroblastos. Assim, os seus efeitos passam por: redução do edema; promoção da proliferação celular; aceleração do processo de síntese de colagénio; diminuição dos efeitos isquémicos; alteração no efeito dos factores de crescimento e das citocinas; influência na proliferação bacteriana e alteração na resposta imunológica. GURDOL, et al (2010) faz referência ao efeito da OHB no aumento da síntese de colagénio de tipo I e II, como um benefício da sua aplicação. A exposição repetida à OHB aumenta a síntese de colagénio, promovendo a cicatrização da ferida. Os autores ONG (2008) e ZAMBONI, BROWDER e MARTINEZ (2003) dão enfase à OHB como terapia impulsionadora da cicatrização da ferida complexa, através da promoção de um ambiente favorável. FLEGG et al (2009) mostra que a OHB acelera o processo de cicatrização, desde que mantida até ao fim da cicatrização completa da ferida, aumentando a sua taxa de cicatrização em treze vezes (ALBUQUERQUE e SOUSA,2008). ALBUQUERQUE e SOUSA (2008) defendem que os efeitos anti-isquémicos e pró- cicatrizantes da OHB se prolongam, mesmo depois de terminados os tratamentos, contribuindo para o aumento das taxas de cicatrização das feridas que não cicatrizaram quando a terapia foi cessada. O potencial da OHB é advogado no tratamento de feridas complicadas, nomeadamente, na úlcera de pé diabético (STEPHANIE, 2010). Os autores ONG (2008), KALANIA et al (2002) e LONDAHL et al (2010) vêm mostrar que com a aplicação da OHB, há uma maior possibilidade de cicatrização da úlceras de pé diabético, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar.

ALBUQUERQUE e SOUSA (2008), KRANKE et al (2009), STEPHANIE (2010), KALANIA et al (2002) mostram que, há um aumento da taxa de cicatrização das úlceras de pé diabético e de manutenção da integridade cutânea, tal como uma redução do número de amputações major, em comparação com situações em que esta não é usada como terapia complementar. LIPSKY et al (2004), salienta a sua utilidade no tratamento de feridas com infecções graves ou que não respondem à terapêutica farmacológica, destacando-a como terapia adjuvante no tratamento da infecção no pé diabético. Como todos os tratamentos, podem surgir efeitos secundários, como tal, é necessário. WANG et al (2003) mostra que, pelos efeitos secundários que a OHB pode provocar a médio e longo prazo devem ser realizados estudos que comprovem a importância da sua utilização, visando contornar o facto de existirem poucos estudos que dêem base científica ao uso desta terapia. THACKHAM, MCELWAIN e ROBERT (2008) também reconhecem a necessidade de serem realizados estudos que, permitam identificar os factores exactos, que levam ao atraso da cicatrização da ferida e de que modo a OHB pode actuar como um tratamento adjuvante no seu combate. Face a isto, o estudo pormenorizado dos efeitos da OHB, pode ser fulcral para a criação de protocolos onde esta terapia poderá ser incluída como tratamento efectivo para a cicatrização de feridas complicadas. A eficácia da OHB na cicatrização de feridas crónicas de outras etiologias, como é o caso das venosas e as arteriais, acenta segundo NKRANKE et al (2009) num número reduzido de estudos que comprovem a eficácia. Visto serem elevados os gastos com o tratamento de úlceras de etiologia arterial e venosa, pela grande prevalência destas na população mundial, talvez fosse importante a aplicação de estudos nesta área, uma vez que, a OHB poderá ser uma mais-valia para o seu tratamento. STEPHANIE C. (2010) referência à acção preventiva da OHB no aparecimento de feridas em pacientes com alterações arteriais ou com diabetes. Mais uma vez, se diz que são insuficientes os estudos acerca dos benefícios da utilização da OHB. Com a análise dos vários artigos seleccionados, conseguiu-se identificar a efectividade da OHB na cicatrização da ferida complexa.

CONCLUSÃO

A OHB é um elemento importante para a cicatrização da ferida complexa, quando usada como terapia adjuvante aos tratamentos habituais, acelerando este processo. “O oxigénio actua como substrato para as enzimas envolvidas no processo cicatricial, desempenhando importante papel: na epitelização; na síntese e depósito de colagénio; na angiogénese; na resistência e combate à infecção” (MARCONDES, 2003, p. 3).  Assim, as recomendações para o uso da OHB passam pela sua utilização sempre como terapia complementar aos tratamentos tradicionais, onde a preparação do leito da ferida, o uso de apósitos adequadas às características da ferida e o desbridamento devem ser a primeira linha de actuação. Contudo, são necessários mais estudos, mais investigação científica para determinar os mecanismos fisiológicos, bioquímicos e celulares da OHB na cicatrização de modo a fazer parte integrante no tratamento de feridas. Este estudo revelou-se importante, no sentido em que nos permitiu explorar conceitos e conteúdos pouco claros no âmbito de terapias complementares no tratamento de feridas, nomeadamente em Portugal, revelando-nos dados e factos que reformulam as nossas ideias pré-concebidas, assim como os pressupostos formulados por nós inicialmente.

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