Mai 21, 2013

NON-INVASIVE VENTILATION IN HEART FAILURE: GAINS IN HEALTH
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: LAS GANANCIAS DE LA SALUD

Autores : Catarina Oliveira

RESUMO

Objectivo: Discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2005 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 11 artigos do total de 79 encontrados.

 

Resultados: A utilização de VNI tem melhores resultados comparativamente à oxigenioterapia convencional, reduz o risco de EOT e a mortalidade, consistindo uma intervenção de 1ª linha nos doentes com EAP. Melhora os sintomas respiratórios e parece ser opção sustentada vs a EOT imediata. Nos doentes com DRS como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne-Stokes a utilização de VNI diminui a sonolência, o Índice de Apneia-Hipopneia, melhora os parâmetros de IC como a FEVE e os níveis de NT-proBNP e previne as sequelas cardiovasculares.

Conclusões: A utilização de VNI como 1ª linha nos doentes com EAP reduz a necessidade de EOT, evitando as desvantagens da ventilação mecânica invasiva. Nos doentes com IC e DRS a utilização de VNI vai prevenir as sequelas cardiovasculares e melhorar os parâmetros da IC.

 

Palavras-chave: Ganhos em saúde; Ventilação Não Invasiva; Insuficiência Cardíaca; Edema Agudo do Pulmão; Distúrbios Respiratórios do Sono.

 

INTRODUÇÃO

            A Insuficiência Cardíaca (IC) é presentemente um dos problemas de saúde pública mais grave nos países desenvolvidos. Dentro das doenças cardiovasculares é a única cuja incidência e prevalência tem vindo a aumentar, apesar dos progressos a nível do diagnóstico e da terapêutica. Está associada a uma elevada mortalidade, superando o conjunto das neoplasias malignas, e uma grande morbilidade que se traduz num consumo de recursos com custos exuberantes (Fonseca, 2008). É um problema global, que no entanto difere na sua etiologia, associada maioritariamente a doença isquémica nos países desenvolvidos e a consequência de febre reumática muito presente ainda nos países em desenvolvimento (Haydock, 2010).

A prevalência geral da IC é aproximadamente de 2% mas marcadamente mais elevada nos idosos, sendo que 15% das pessoas com mais de 85 anos apresentam IC. Com base em estudos populacionais realizados nos EUA e na Europa, uma estimativa conservadora, diz-nos que 4 milhões de Americanos e 6 milhões de Europeus presentemente apresentam IC (Haydock, 2010).

A síndrome de IC é caracterizada por uma disfunção cardíaca existindo alterações hemodinâmicas, renais e neurohormonais na tentativa de manter a homeostasia. Estas alterações em contrapartida levam a um excesso nos níveis de sódio e a retenção de fluidos, alteração da circulação sanguínea, do padrão respiratório, a arritmias e um estado inflamatório com activação sistema imunitário. O cansaço, a falta de ar e a retenção de fluidos constituem a tríade clássica de achados clínicos da IC (Haydock, 2010).

Podemos classificar a IC em aguda ou crónica, com base no tempo de desenvolvimento dos sintomas, de acordo com a etiologia, isquémica, valvular, hipertensiva, reumática, entre outras, e fisiopatologia, insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita, insuficiência sistólica, insuficiência diastólica, entre outras.

A insuficiência cardíaca congestiva leva a um aumento do esforço respiratório na tentativa de dar resposta às necessidades de oxigénio do organismo. Este aumento da pressão negativa intratorácica durante a inspiração provoca um aumento da pré e pós carga. Existe uma diminuição do aporte de oxigénio ao miocárdio o que leva a uma menor capacidade de contractilidade do músculo cardíaco, especialmente em quadro de edema agudo do pulmão. A insuficiência cardíaca esquerda contribui para que as trocas gasosas sejam inadequadas provocando hipoxia ou hipercápnia (Stoltzfus, 2006).

O Edema Agudo do Pulmão (EAP) estabelece-se quando a pressão intravascular excede a pressão oncótica, forçando a saída do fluido do espaço intravascular para os alvéolos. A instalação do EAP aumenta a resistência na via aérea, reduz a compliance pulmonar e compromete as trocas gasosas levando a dispneia e hipoxia (Haydock, 2010). Traduz-se numa causa comum de insuficiência respiratória aguda com necessidade frequente de apoio ventilatório.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) tem vindo a representar uma importante ferramenta no tratamento de diversas formas de insuficiência respiratória aguda. Pode ser administrada por uma Pressão Positiva Contínua na via Aérea (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), uma técnica não invasiva que mantém pressão positiva na via aérea na respiração espontânea durante todo o ciclo respiratório, ou por ventilação binível, uma assistência ventilatória em que o ventilador consegue administrar diferentes pressões aquando da inspiração e expiração (Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP) (Weng, 2010).

De acordo com os resultados de vários estudos a utilização de VNI é uma intervenção de primeira linha em doentes com EAP (Hess, 2008). A pressão positiva na via aérea vai evitar o colapso alveolar exigindo um menor esforço dos músculos respiratórios e facilita a compliance pulmonar, coadjuvante do tratamento standart que inclui administração de diuréticos, nitratos e morfina (Stoltzfus, 2006). A utilização de VNI em doentes com EAP reduz a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, especialmente nos doentes com Síndrome Coronário Agudo (SCA) (Weng, 2010). Ao evitar a entubação endotraqueal traz como principais vantagens a diminuição de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação (Chiumello, 2009).

A prevalência de distúrbios respiratórios do sono (DRS) em pessoas com insuficiência cardíaca crónica é elevada. Mesmo sob tratamento de acordo com as actuais guidelines a Apneia do Sono Central (ASC) com Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) está presente em cerca de 40 % dos doentes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA class ≥ II) e disfunção da função ventricular esquerda (Fracção Ejecção Ventrículo Esquerdo, FEVE ≤ 40%). A ASC e RCS causam episódios repetidos de hipoxia e despertares durante o sono o que leva a uma activação do sistema nervoso simpático aumentando o risco de arritmias, sendo por si só um factor de risco para eventos cardíacos major e morte (Oldenburg, 2008).

Apesar de existirem algumas terapias com efeitos positivos no distúrbio respiratório do sono, apenas a administração de ventilação não invasiva por pressão positiva demonstrou melhorar a função ventricular esquerda. Nomeadamente a utilização do servo-ventilador, uma mais recente modalidade de ventilação por pressão positiva, aparenta ser mais eficaz na correcção da apneia do sono central (Krachman, 2009).

Infelizmente, apesar das evidências científicas, muitas instituições ainda não integraram a utilização da VNI de forma sistemática na sua prática clínica. Na era da prática baseada na evidência esta discrepância entre a evidência e a prática gera alguma preocupação (Kallet, 2009).

A Insuficiência Cardíaca é também em Portugal um grave problema de saúde pública, com grande morbilidade e mortalidade associada. O EAP é um frequente resultado da descompensação dos doentes com IC, resultando habitualmente num quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, com necessidade de ventilação. A utilização de VNI neste contexto está fortemente indicada, no entanto, em vários serviços de Cardiologia e Serviços de Urgência dos nossos hospitais esta continua a ser uma prática pouco frequente. Daí surgiu a motivação para fazer uma revisão de literatura sobre esta temática, como enfermeira num Serviço de Cuidados Intensivos de Cardiologia, enquadrada na Pós Graduação de Ventilação Não Invasiva.

De acordo com estes factos é o objectivo desta Revisão Sistemática da Literatura discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva.

CONCEITOS

 

Ventilação Não Invasiva (VNI)

A ventilação não invasiva consiste no aprovisionamento de suporte ventilatório pelas vias aéreas superiores utilizando uma máscara ou dispositivo similar. Com esta técnica as vias aéreas superiores não são lesadas por um tubo endotraqueal, máscara laríngea ou traqueostomia. Assim, a VNI tem como potenciais vantagens a redução de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação. Apesar da VNI não se encontrar indicada em todos os casos de insuficiência respiratória aguda, foi já demonstrado que reduz o número de entubações orotraqueais e aumenta a sobrevivência em doentes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e edema agudo do pulmão (Chiumello, 2009).

Insuficiência Cardíaca (IC)

A insuficiência cardíaca define-se como uma síndrome e não como um diagnóstico clínico isolado. A tríade clássica de achados clínicos é a dispneia, o cansaço e a retenção de fluidos, resultado de uma qualquer alteração que comprometa a função cardíaca. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é a mais comum alteração na IC. A sua classificação é baseada no tempo de instalação dos sintomas, na etiologia, nas estruturas e nas funções afectadas. Apesar dos avanços da terapêutica permanece associada a elevada morbilidade e mortalidade, com grande predomínio na população idosa (Haydock, 2010).

 

 

METODOLOGIA

Após a escolha do tema foi delineado o objectivo e elaborada a questão de partida segundo os critérios de formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Insuficiência Cardíaca (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

De forma a dar resposta a esta questão foi efectuada uma pesquisa no motor de busca electrónico EBSCO, nas bases de dados CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. As palavras utilizadas no motor de busca foram:  “noninvasive ventilation AND acute heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  heart failure” OR “ventilation AND cheyne-stokes respiration” OR “cheyne-stokes respiration AND chronic heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  outcomes” OR “positive pressure ventilation” OR “continuous positive  airway pressure” OR “noninvasive ventilation AND pulmonary edema” OR “heart failure” OR “pulmonary edema therapy”. Delimitados os resultados para os artigos em texto integral compreendidos entre 2005 e 2011. Desta pesquisa resultaram setenta e nove artigos, dos quais foram seleccionados para análise onze.

Para avaliar o nível de evidência dos artigos seleccionados foram considerados seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Foram seleccionados os artigos centrados na ventilação não invasiva nos doentes com insuficiência cardíaca em duas vertentes distintas, a utilização de VNI nos doentes com IC e Distúrbios Respiratórios do Sono, e, a utilização de VNI na IC descompensada com Edema Agudo do Pulmão. Privilegiaram-se os artigos com recurso a metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as mais valias da utilização da VNI na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde nos doentes com IC. Os critérios de exclusão foram o idioma (apenas seleccionados artigos em língua inglesa e portuguesa), a metodologia pouco clara, artigos repetidos nas duas bases de dados e os não relacionados com o tema em estudo.

Esquema de selecção dos artigos

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

 

Quadro 1: Utilização de VNI nos doentes com IC descompensada (EAP)

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência

Hess (2008) Analisar a utilização de VNI (CPAP ou Bi-nível) VS Oxigenioterapia convencional nos doentes com Edema Agudo do Pulmão. Nos doentes com EAP, a utilização de VNI leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional. No entanto não tem efeitos sobre a mortalidade a curto prazo.

Várias meta-análises demonstram que a utilização de VNI reduz o risco de entubação orotraqueal (EOT).

De acordo com vários estudos a VNI consiste uma intervenção de primeira linha nos doentes com EAP.

 

I

Weng et al(2010)Revisão sistemática dos ensaios clínicos referentes à utilização de VNI nos doentes com EAP.A utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica.

 

A utilização de Bi-nível está associada a redução significativa da necessidade de EOT, mas não na mortalidade ou incidência de novo Enfarte Agudo do Miocárdio.

CPAP e Bi-nível não diferem significativamente nos ganhos clínicos em que foram comparados directamente.

Apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, esta revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

 

I

Tallman et al (2008)Avaliar efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada.

 

Os doentes submetidos a VNI tiveram melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata.

Os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata.

Apesar do grupo submetido a EOT imediata estar provavelmente mais doente, iniciar com VNI em vez de EOT imediata parece ser uma opção sustentada.

IV

Stoltzfus (2006)Avaliar o papel da VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca (IC).A VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC.

 

A utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT.

A utilização de VNI tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais.

A sua utilização está indicada nos doentes com IC devendo ser ponderados os riscos/benefícios para o doente.

O enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito da VNI.

Como considerações financeiras, o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

V

Cosentini et al (2009)Investigar a mortalidade nos doentes com Edema Agudo do Pulmão (EAP) submetidos a CPAP e identificar achados clínicos e laboratoriais associados à mortalidade.A taxa de mortalidade relacionada com EAP foi de 3,8%, e a mortalidade intra-hospitalar de 11,4%.

 

Os factores independentes relacionados com o aumento da mortalidade intra-hospitalar são: idade avançada, valores de Tensão Arterial normais a baixos, baixo rácio PaO2/FiO2, hipocapnia e anemia.

 

Concluiu-se que os parâmetros colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. Estes dados permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica.

IV

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009)Rever os ensaios clínicos controlados e randomizados e resumir a evidência sobre a utilização de CPAP e Bi-nível nos doentes com Edema Agudo do Pulmão.A utilização de CPAP ou Bí-nível igualmente melhoram os parâmetros vitais e trocas gasosas.

 

Ambas reduzem taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional.

Não existem estudos suficientes para comprovar benefício na utilização de VNI para reduzir taxa de mortalidade em comparação com outras terapias.

Não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP.

I

 

 

Quadro 2: Utilização de VNI nos doentes com IC e DRS

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência

Oldenburg et al (2008)

Investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca.O Índice de Apneia-Hipopneia reduziu de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h.

A workload durante a Prova de Esforço CardioRespiratória aumentou de 81±26 para 100±31W, o consumo de oxigénio (VO2) no limiar anaeróbio de 12.6±3 para 15.3±4 ml/kg/min e o pico de VO2 previsto de 58±12% para 69±17%.

A FEVE aumentou de 28.2±7% para 35.2±11%. Os níveis de NT-proBNP decresceram significativamente (2285±2192 pg/ml para 1061±1293 pg/ml).

III

Ng e Freedman (2009)Revisão da epidemiologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono nos doentes com IC e foco no conhecimento existente para dar resposta às questões: A presença de DRS aumenta por si só a morbilidade e mortalidade nos doentes com IC? Existe benefício com o recurso a VNI?A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico.

 

Nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios.

Nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas. Existe a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico.

I

Krachman et al (2009)Analisar as opções de tratamento disponíveis para os DRS e a sua eficácia nos doentes com IC.DRS são comuns nos doentes com IC. A utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia mas apenas a utilização do Servo Ventilador demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

I

Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010)Revisão da bibliografia actual referente à relação entre os DRS e os distúrbios cardiovasculares nos seguintes aspectos: Apneia Obstrutiva do Sono e Hipertensão, Apneia Obstrutiva do Sono e Doença Coronária, DRS e IC, DRS e Arritmias, DRS e Enfarte, DRS e aumento da mortalidade e Potencias Mecanismos Patogénicos da DRS na Doença Cardiovascular.

 

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. Os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

V

Ferrier et al (2008)Estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).Após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram-se seguintes resultados: Aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo; Melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e Diminuição da sonolência.

 

Não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico.

A aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

 

III

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A análise dos resultados dos artigos seleccionados aponta para as vantagens da VNI em relação à oxigenioterapia convencional e entubação orotraqueal nos doentes com IC descompensada por Edema Agudo do Pulmão.

 Segundo Hess (2008) a utilização de VNI nos doentes com EAP leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional, e define ainda que a VNI consiste numa intervenção de primeira linha nos doentes com EAP. Em 2009 Mehta, Al-Hashim e Keenan referem que a utilização de CPAP ou Bí-nível melhoram igualmente os parâmetros vitais e trocas gasosas e que ambas reduzem a taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional. Resultados semelhantes obteve Weng et al (2010), que refere que a utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica. Demonstra ainda que apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, a sua revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

Em 2008 Tallman et al pretendeu avaliar os efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada. Os resultados foram favoráveis à utilização da VNI, tendo os doentes submetidos a VNI obtido melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata. Inclusive os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata. Já anteriormente, em 2006, Stoltzfus refere que a utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT, corroborado por Weng et al (2010) que demonstra que a utilização de CPAP e/ou Bi-Nível reduzem a necessidade de entubação orotraqueal.

Podemos dizer que a VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC, segundo Stoltzfus (2006), mas a sua utilização tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais, pelo que, o enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito desta técnica. Existem parâmetros vitais colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital que podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. De acordo com Cosentini et al (2009) estes dados são de extrema importância pois permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica. Apesar da utilização de VNI estar indicada nos doentes com IC, devem ser ponderados os riscos/benefícios para o doente, Stoltzfus (2006).

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009) e Weng et al (2010) admitem que não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP nos doentes com EAP. Como considerações financeiras Stoltzfus (2006) expõe que o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

O segundo grupo de artigos analisados incide sobre a utilização de VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca com Distúrbios Respiratórios do Sono, onde existe igualmente evidência científica das vantagens na utilização de VNI nestes doentes.

Oldenburg et al (2008) propuseram-se investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca e como resultados obtiveram a diminuição do Índice de Apneia-Hipopneia de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h e uma melhoria dos parâmetros de IC como por exemplo aumento da FEVE de 28.2±7% para 35.2±11% e o decréscimo significativo dos níveis de NT-proBNP.

Outro grupo de investigadores, Ferrier et al (2008), propuseram-se estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram como resultados o aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo, a melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e a diminuição da sonolência. Concluíram que não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico, admitindo como limitação que a aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico, sendo que nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios. Já nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas, existindo a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico segundo Ng e Freedman (2009).

Krachman et al (2009) refere que os DRS são comuns nos doentes com IC e que a utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia. No entanto o Servo Ventilador é o mais eficaz na correcção da Apneia do Sono Central e apenas este demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. De acordo com Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010) os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

CONCLUSÃO

            A insuficiência cardíaca é actualmente uma realidade muito presente na nossa população e como condição crónica que é está associada a elevado número de internamentos nos nossos serviços hospitalares. Nesta revisão de literatura foi analisada a utilização da Ventilação Não Invasiva nos doentes com Insuficiência Cardíaca em duas vertentes, em contexto de descompensação por Edema Agudo do Pulmão, e, nos doentes com Distúrbios Respiratórios do Sono como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne Stokes.

A VNI tem surgido como uma alternativa convincente na resposta a várias situações de insuficiência respiratória aguda, como é o caso do EAP. Sendo uma técnica não invasiva está associada à partida a um menor risco de complicações, reduz o risco de infecção, a necessidade de sedação e o risco de barotrauma quando comparada com a ventilação mecânica invasiva. A análise dos artigos seleccionados demonstra que a utilização da VNI nos doentes com EAP consiste numa intervenção de primeira linha com ganhos claros em saúde pela diminuição da necessidade de EOT, pela redução da mortalidade, pela melhoria clínica e metabólica mais rápida comparativamente à oxigenioterapia convencional e pela redução dos custos associados.

Os DRS como a Apneia do Sono (obstrutiva ou central) e a Respiração de Cheyne-Stokes estão presentes em muitos doentes com IC. O estudo da relação entre estes DRS e os parâmetros de IC e efeitos cardiovasculares tem suscitado grande interesse e o desenvolvimento de vários estudos. Estes revelam que a utilização de VNI por CPAP, Bi-Nível ou Servo Ventilador tem demonstrado ser uma mais-valia nestes doentes pois a correcção destes distúrbios respiratórios traz melhoria em vários parâmetros da insuficiência cardíaca e previne sequelas cardiovasculares.

 

 

Quadro 3: Os ganhos em saúde associados à utilização de VNI nos doentes com IC

 

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL 

            Em cardiologia a IC é uma condição clínica que apesar de todo o desenvolvimento técnico e terapêutico dos últimos anos tem vindo a aumentar. Os internamentos por IC descompensada são uma fatia importante da taxa de ocupação dos nossos serviços, tanto na Cardiologia como nos serviços de Medicina, com duração prolongada em muitos dos casos.

 Na realidade de muitos dos serviços que dão resposta a estes doentes a VNI ainda não consiste numa intervenção de primeira linha ou de prática corrente. Esta revisão de literatura demonstra a evidência científica que sustenta a utilização da VNI nos doentes com IC em duas vertentes distintas mas bastante focadas na literatura e com ganhos em saúde significativos, com a aspiração final de que a prática se baseie cada vez mais na evidência científica e que a utilização de VNI se torne mais frequente nos nossos serviços.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Budhiraja, R., Budhiraja, P., & Quan, S. (2010). Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disorders. Respiratory Care, 55(10), 1322-1332.
  • CAPEZUTI, E. [et al] (2008)- Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3º ed. New York:  Springer Publishing Company.
  • Chiumello D. Is noninvasive ventilation still underused by physicians?. Respiratory Care [serial on the Internet]. (2009, Oct), [cited December 13, 2011]; 54(10): 1302-1303. Available from: MEDLINE with Full Text.
    • Cosentini, R., Aliberti, S., Bignamini, A., Piffer, F., & Brambilla, A. (2009). Mortality in acute cardiogenic pulmonary edema treated with continuous positive airway pressure. Intensive Care Medicine, 35(2), 299-305. doi:10.1007/s00134-008-1281-7.
    • Ferrier, K., Neill, A., O’Meeghan, T., Richards, M., & Campbell, A. (2008). Continuous positive airway pressure in heart failure patients with obstructive sleep apnoea. Internal Medicine Journal, 38(11), 829-836.
    • Fonseca, Maria Cândida Faustino Gamito da http://hdl.handle.net/10362/5040, acedido a 13 Dezembro 2011.
      • GUYATT G.H., RENNIE D. (2002) – Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-based clinical practice. Chicago: American Medical Association.
      • Haydock, Paul M. ; Cowie, Martin R.(2010) Heart failure: classification and pathophysiology. Medicine, Vol.38(9), p.467-472 ISSN: 1357-3039 ; DOI: 10.1016/j.mpmed.2010.06.006
        • Hess, D. (2008). Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Critical Care Alert, 16(8), 58-60.
        • Kallet R. Noninvasive ventilation in acute care: controversies and emerging concepts. Respiratory Care [serial on the Internet]. (2009, Feb), [cited December 13, 2011]; 54(2): 259-263. Available from: MEDLINE with Full Text.
          • Krachman S, D’Alonzo G, Permut I, Chatila W. Treatment of sleep disordered breathing in congestive heart failure. Heart Failure Reviews [serial on the Internet]. (2009, Sep), [cited December 13, 2011]; 14(3): 195-203. Available from: MEDLINE with Full Text.
          • Mehta, S., Al-Hashim, A., & Keenan, S. (2009). Noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Respiratory Care, 54(2), 186-197.
          • MELNYK, B.; FINEOUT-OVERHOLT, E. (2005) – Outcomes and implementation strategies from the first U.S. Evidence-based leadership. 2(3), p113-121.
          • Ng A, Freedman S. Sleep disordered breathing in chronic heart failure. Heart Failure Reviews [serial on the Internet]. (2009, June), [cited December 13, 2011]; 14(2): 89-99. Available from: MEDLINE with Full Text.
          • Oldenburg O, Schmidt A, Lamp B, Bitter T, Muntean B, Horstkotte D, et al. Adaptive servoventilation improves cardiac function in patients with chronic heart failure and Cheyne-Stokes respiration. European Journal Of Heart Failure [serial on the Internet]. (2008, June), [cited December 13, 2011]; 10(6): 581-586. Available from: CINAHL Plus with Full Text.
          •  Stoltzfus S. The role of noninvasive ventilation: CPAP and BiPAP in the treatment of congestive heart failure. Dimensions Of Critical Care Nursing [serial on the Internet]. (2006, Mar), [cited December 13, 2011]; 25(2): 66-70. Available from: CINAHL Plus with Full Text.
          • Tallman T, Peacock W, Emerman C, Lopatin M, Blicker J, Yancy C, et al. Noninvasive ventilation outcomes in 2,430 acute decompensated heart failure patients: an ADHERE Registry Analysis. Academic Emergency Medicine: Official Journal Of The Society For Academic Emergency Medicine [serial on the Internet]. (2008, Apr), [cited December 13, 2011]; 15(4): 355-362. Available from: MEDLINE with Full Text.
          • Weng C, Zhao Y, Liu Q, Fu C, Sun F, He Q, et al. Meta-analysis: noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Annals Of Internal Medicine [serial on the Internet]. (2010, May 4), [cited December 13, 2011]; 152(9): 590-600. Available from: CINAHL Plus with Full Text.
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Jul 27, 2012

THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA

USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

AUTORES: Ana Lucia Prates, Cátia Sofia Marques, David Alexandre Sousa

RESUMO

Objectivo:Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados.

Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar.

Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT

Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation.

Methodology:  A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found.

Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement.

Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

INTRODUÇÃO

Desde a década de 80 que a utilização da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado de forma significativa assumindo um papel de grande relevância, transformando-se numa vantajosa alternativa comparativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda. Sendo um modo de ventilação mecânica alveolar que não necessita de via endotraqueal (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

 A ventilação não invasiva começou por ser utilizada como com­plemento ao tratamento da síndrome obstrutiva da apneia do sono. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e, ainda, em patologias agudas, quer na insuficiência respiratória crónica agudizada, quer na insuficiência respiratória aguda (Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe et al. 1999; International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, 2001; PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al, 1996).

Considerada como um modo de ventilação seguro e eficaz, mais confortável para o doente e podendo ser ainda usada de forma intermitente, mostrando ganhos de saúde aquando comparada com a ventilação mecânica. Não estando associada a complicações mais preocupantes como, a lesão da via aérea devido à presença do tubo endotraqueal e a possibilidade de infecção nosocomial, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave. Ao contrário da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva permite ao doente manter a fala, a deglutição e os mecanismos de de­fesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de forma fisiológica. Exige menor tempo de internamento, tem menor custo, maior facilidade no desmame e causa menor mortalidade (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

Concomitantemente o edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (Collins et al., 2006). A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck et al., 2006). O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al., 2006; Winck et al., 2006).

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando se verifica o elevado impacto da insuficiência cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalização
em pessoas com mais de 65 anos de idade (Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os custos directos e indirectos estimada foi de 25,8 bilhões de dólares (American Heart Association, 2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à insuficiência cardíaca foi recentemente analisada (Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee, 2004). Verificando-se que essa taxa aumenta para os 36% em casos graves que necessitam de ventilação mecânica (Fedullo AJ et al., 1991).

Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), relativo à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul da Europa, publicado em 2002, demonstrou que a prevalência desta doença é de 4,36% numa população de 5434 indivíduos com mais de 25 anos, representativos da população portuguesa, o que significa que cerca de 260 mil doentes acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo, demonstrar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da literatura e 4 meta análises recentemente publicadas, descreveram o uso de ventilação não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão (EAP) como terapêutica adjuvante e demonstraram a redução na taxa de entubação traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

 CONCEITOS

A ventilação não invasiva é uma forma de suporte mecânico que consiste na administração de ar e oxigénio através de pressão positiva pelas vias aéreas superiores utilizando um interface, sem recorrer a entubação endotraqueal, sendo necessário a presença de estímulo respiratório do paciente. A pressão positiva contínua ou o CPAP (Continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de apenas uma pressão positiva contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a administração de duas pressões positivas, uma na inspiração e outra na expiração, que melhora a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar (Agency for healthcare research and quality, 2011).

O EAP é a acumulação anormal de líquido extravascular nos pulmões, dificultando as trocas gasosas e levando a insuficiência respiratória. O tratamento depende da causa, mas baseia-se na maximização da função respiratória e na remoção da causa do edema (Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

 METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Pulmonary Edema OR Heart Failure OR Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro de 2011), retrospectivamente até 2000, resultando 122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt, 2005, consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no tratamento de EAP, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

 Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et al., (2006), num estudo quantitativo sobre a verificação dos ganhos positivos da utilização da VNI, juntamente com a utilização da medicação standard no tratamento do EAP, demostram uma diminuição de 16,4% da necessidade de entubação em utentes submetidos a VNI. Também para Ursella et al., (2007) a utilização prévia de VNI no contexto de EAP reduz em 57% a necessidade de entubação endotraqueal, acrescenta ainda que há um ganho de tempo para que a medicação seja administrada e que surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação ao uso do CPAP (com helmet), provando que esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em 7,4 % a necessidade de entubação.

Numa meta análise levada a cabo por Weng et al., (2010), a diminuição da entubação é referida como uma vantagem em 9 estudos dos 10 analisados comparando o Bínivel com a terapêutica convencional. Relativamente ao uso do CPAP todos os estudos analisados (15) referiram a diminuição da mortalidade como um dos ganhos positivos para a utilização deste modo ventilatório. Também Winck et al., (2006) comparam a eficácia da utilização do CPAP com o Bínivel deste contexto. Inferindo que a utilização de CPAP apresentou uma diminuição da necessidade de entubação em 22% e o Bínivel de 18%. Em consonância com os anteriores autores, Peter et al,. (2006) verificaram uma diminuição da necessidade de entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003) e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois autores discordam num aspecto, para Peter et al., (2006) não houve diferenças significativas de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da terapêutica standard no EAP é, a diminuição da mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal como, Hubble et al., (2006) referem no seu estudo, a mortalidade pode ser reduzida de 23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também Ursella et al., (2007) comprovam que a mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng et al., (2010) na sua meta análise sobre a utilização de VNI em clientes com EAP, apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15 estudos comprovaram a eficácia do CPAP na diminuição da mortalidade comparando com a terapêutica standard. Relativamente ao uso de Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a diminuição da mortalidade, embora não seja estatisticamente significativo. Embora as vantagens presentes na diminuição da mortalidade em relação, à terapêutica convencional, não foram observadas diferenças significativas entre o uso de CPAP e Bínivel. Peter et al., (2006) comparam a utilização do CPAP com o Bínivel e concluiram que existe uma diminuição da mortalidade em relação a utilização de terapêutica standard, contudo não verificaram diferenças substanciais quanto ao risco de mortalidade entre o uso do CPAP e bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de CPAP reduz a mortalidade dos utentes com EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%, considerando que os resultados do último não são significativos.

No entanto, nem todos os autores referem a utilização de VNI como uma vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et al., (2008) vem afirmar na sua revisão de literatura, que não foram observadas diferenças significativas na mortalidade a curto prazo (7 dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

Outro dos benefícios da utilização de VNI foi constatado por Hubble et al., (2006) em que 120 clientes submetidos a VNI, num universo de 215 clientes em contexto de EAP, apresentaram uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia. Em concordância com o anterior autor, Foti et al., (2009) vieram comprovar que a utilização de VNI é benéfica na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica. Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o Bínivel produzem uma rápida melhoria da dispneia e parâmetros de gasimetria comparado com o uso da terapia standard. Nos clientes que utilizaram VNI foram observados melhorias na dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca (p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p <0,001) após a primeira hora de tratamento.

O aumento do risco de EAM é apontado na literatura como uma possível consequência da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006) num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam igualmente este aspecto, descrevendo que não são observados mais casos de reincidências de EAM comparado com o uso de terapêutica convencional. Também Peter et al., (2010) observaram na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, uma baixa evidência, que o autor não considera significativa, no aumento da incidência com EAM relacionado com a utilização no CPAP em relação a utilização de bínivel (p=0,11).

Em relação ao modos ventilatórios a literatura considera o CPAP o modo mais eficaz no tratamento das situações de EAP. Tal como Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta análise referindo, que o CPAP deve ser considerado como primeira linha de tratamento, pelo facto de ser mais fácil de implementar e com menor custo. Numa estimativa de custos-eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram que o custo associado a cada utilização de CPAP (equipamento, treino dos profissionais e material associado) é de $89, sendo teoricamente possível reduzir o custo hospitalar em $4075 por ano, devido a redução do tempo de internamento, visto que é esperado a utilização de menos uma intubação endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, referem que se obteve melhores resultados com a utilização de bínivel em comparação com CPAP, porém, o Bínivel apresenta uma maior probabilidade de incidência de EAM.

 CONCLUSÃO

 Podemos observar que a instituição da VNI em comparação com a utilização da terapêutica convencional, em contexto de EAP, reduz a mortalidade e a necessidade de entubação. Esta redução da necessidade de entubação leva a uma consequente redução de custos visto evitar internamentos mais longos. A sua utilização conjunta com a terapêutica convencional permite um ganho de tempo, levando a que terapêutica seja administrada e surta efeito. Podemos também referir que a utilização do VNI, em contexto de EAP, produz uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Verificado que o VNI apresenta vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que perante a comparação do uso de CPAP com bínivel, podemos considerar que o CPAP é a melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto não serem necessário conhecimentos tão específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.

Apesar de a reincidência do EAM ser apontada como uma das consequências da utilização de VNI perante um EAP, concluímos que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado estatístico.

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

Diminuição da necessidade de ventilação invasiva;

Diminuição da mortalidade;

Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

Maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

Redução dos custos do tratamento e tempo de hospitalização;

Há um ganho de tempo na utilização de VNI, durante um situação de EAP, para que a medicação seja administrada e que surta efeito;

O CPAP considerado como primeira linha de tratamento, sendo este mais fácil de implementar e com menor custo.

    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • · Agency for healthcare research and quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol: Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure. Abril 2011, disponível online em: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov
  • · American Heart Association: 2004 Heart and Stroke statistical update. Dallas, Texas: American Heart Association 2004.
  • · Brochard L, Mancebo J, Wysocky M, etal. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first line intervention with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193.
  • · Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, Sousa A, Oliveira A. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA. The European Journal of Heart Failure 2002;  531–539.
  • · Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Resrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hy­poventilation – A Consensus Conference Report. Chest 1999; 116: 521-534.
  • · Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, Boseley ME, Schramm DR, Storrow AB. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med. 2006;48(3):260-9.
  • · Fedullo AJ, Swinburne AJ, Wahl GW, Bixby K. Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation. Factors determining in-hospital mortality. Chest 1991; 99:1220-6.
  • · Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee: The acute decompensated heart failure national registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2004; (Suppl 7):S21-30.
  • · Foti G, Sangalli F, Berra L, Sironi S, Cazzaniga M, Pesenti A, et al. Is helmet CPAP first line pre-hospital treatment of presumed severe acute pulmonary edema?. Intensive Care Medicine [serial on the Internet]. (2009, Apr), [cited November 7, 2011]; 35(4): 656-662. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · Gray A., M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D.,Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359:142-151.
  • · G. Christophe G, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999 ;(160): 86-92.
  • · Hubble M, Richards M, Wilfong D. Estimates of cost-effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehospital Emergency Care: Official Journal Of The National Association Of EMS Physicians And The National Association Of State EMS Directors [serial on the Internet]. (2008, July), [cited November 7, 2011]; 12(3): 277-285. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · Hubble M, Richards M, Jarvis R, Millikan T, Young D. Effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehospital Emergency Care: Official Journal Of The National Association Of EMS Physicians And The National Association Of State EMS Directors [serial on the Internet]. (2006, Oct), [cited November 7, 2011]; 10(4): 430-439. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Nonin­vasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. American Thoracic Society. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; (163) 283-291.
  • · Jessup M, Brozena S: Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348:2007-18.
  • · Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; (163): 540-577.
  • · Patton, W. C., and Champ L. Baker. “Prevalence of Negative-Pressure Pulmonary Edema at an Orthopaedic Hospital.” Journal of the Southern Orthopaedic Association 9 4 (2000): 248-252. Medscape. WebMD, LLC. 19 Dec. 2004 cit em <http://www.mdguidelines.com/pulmonary-edema>
  • · Peter J, Moran J, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten A. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet [serial on the Internet]. (2006, Apr 8), [cited November 7, 2011]; 367(9517): 1155-1163. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · Plant P, Owen J, Elliott M. A multicenter randomised controlled trial of the early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2000; 355:1931-1935.
  • · Shneerson JM, Simonds AK. Noninvasive ventilation for chest wall and neuromuscular disorders. European Respiratory Journal 2002; 20: 480-487.
  • · Ursella S, Mazzone M, Portale G, Conti G, Antonelli M, Gentiloni Silveri N. The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. European Review For Medical And Pharmacological Sciences [serial on the Internet]. (2007, May), [cited November 7, 2011]; 11(3): 193-205. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · Valença J. Ventilação Não Invasiva em cuidados intensivos. 33º curso de pneumologia para pós-graduados – Doenças obstrutivas do pulmão, Lisboa, 13-15 de Abril de 2000.
  • · Weng C, Zhao Y, Liu Q, Fu C, Sun F, He Q, et al. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Annals Of Internal Medicine [serial on the Internet]. (2010, May 4), [cited November 7, 2011]; 152(9): 590-600. Available from: MEDLINE with Full Text.
  • · Winck J, Azevedo L, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt J. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema–a systematic review and meta-analysis. Critical Care (London, England) [serial on the Internet]. (2006), [cited December 9, 2011]; 10(2): R69. Available from: MEDLINE with Full Text.

 

 

 

 

 

 

 

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