enfermeiro de reabilitação - Journal of Aging and Innovation

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HEALTH GAINS WITH THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN PEOPLE WITH NEUROMUSCULAR DISEASE

BENEFICIOS PARA LA SALUD CON EL USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

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AUTORES: Alda Fidalgo, Ana Sequeira, Neuza Vieira

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde, nas pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva, durante o período de agudização da sua doença.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2010/01/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 6 artigos do total de 188 encontrados.

Resultados: A utilização de ventilação não invasiva nos doentes neuromusculares permite uma diminuição da hipercapnia, um aumento da saturação periférica de oxigénio e da pressão deste a nível arterial. Ao comparar a utilização de ventilação não invasiva versus ventilação mecânica, numa unidade de cuidados intensivos, obteve-se como resultados a diminuição do tempo de internamento e aumento do conforto dos doentes submetidos a ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva associada a técnicas de reeducação funcional respiratória e de In-Exsuflador mecânico diminuem o tempo de internamento/tratamento, aumentando a eficácia a nível da limpeza das vias aéreas superiores permitindo a compliance pulmonar.

Conclusões: Os doentes neuromusculares submetidos a ventilação não invasiva apresentam diversos ganhos em saúde, pode-se verificar a nível hemodinâmico e na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional.

Palavras-chave: doença neuromuscular, ventilação não invasiva e ganhos em saúde.

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No âmbito da Pós-Graduação em VNI para enfermeiros, desenvolvida pela FORMASAU escolhemos como modalidade de avaliação a realização de uma revisão sistemática da literatura numa área de interesse próprio na qual houvesse pertinência a nível pessoal, académico e profissional.

Após a reflexão em grupo a temática escolhida foi VNI em doentes neuromusculares, visto que, exercemos funções no serviço de neurologia, no qual contactamos permanente com este tipo de doentes. Ao realizarmos esta revisão sistemática da literatura pretendemos, assim, desenvolver conhecimentos sobre esta problemática.

A temática escolhida para esta pesquisa, teve como pilar central, a prática profissional e/ou experiências de todos os elementos do grupo. Desta forma, contactamos diariamente com doentes que apresentam diferentes patologias neuromusculares e que necessitam ser submetidos a VNI, tendo em conta as necessidades específicas de cada indivíduo.

A nossa experiência remete-nos para doentes internados em fase aguda devido a infecção respiratória. No decorrer do internamento podemos constatar, entre os casos de sucesso, uma melhoria significativa no que se refere à qualidade de vida numa fase de reabilitação pós-agudização da infecção respiratória. Devido ao conjunto de cuidados praticados ao longo do internamento, que se remetem para as intervenções do enfermeiro generalista, do enfermeiro de reabilitação, a utilização de alguns instrumentos médicos e técnicas que permitem a eficácia na limpeza de secreções das vias respiratórias, a utilização de VNI, de forma permanente ou intermitente, com possível recurso a oxigenoterapia, podemos constatar também uma melhoria dos resultados analíticos e clínicos, os quais permite ao doente no momento da alta retomar a sua autonomia. Não podemos também descurar a importância da família no envolvimento de todo o processo da doença, permitindo a interacção dos familiares nos cuidados ao doente durante o internamento, com o objectivo de adquirir um conjunto de conhecimentos para a continuação de prestação de cuidados ao doente em domicílio, tendo sempre em foco o bem-estar deste.

O objectivo delineado para a realização desta revisão sistemática da literatura baseia-se nos ganhos em saúde nas pessoas com doença neuromuscular durante o período de agudização da sua doença.

As doenças neuromusculares manifestam-se clinicamente com diminuição da força muscular, alterações sensitivas, dolorosas, dos reflexos osteotendinosos e autonómicos, sintomas e sinais que se podem apresentar de forma aguda, sub-aguda ou crónica e progredir de forma variável a causar diferentes graus de incapacidade, e, em certos casos a morte.

Segundo a Associação Portuguesa de Doentes Neuromusculares:

“estima-se que em Portugal, país com cerca de 10 milhões de habitantes, e de acordo com dados estatísticos internacionais, existam mais de 5000 doentes afectados, encontrando-se distribuídos por diferentes patologias. Um inquérito realizado em 11 das 13 consultas de Neuropediatria existentes no País, revelou a existência, nos últimos 10 anos, de 659 doentes com doenças neuromusculares em idade pediátrica. Em 599 destes doentes foi identificada uma doença genética.”

Segundo Nuno Germano:

“são vários os estudos que demonstram um aumento da qualidade de vida e sobrevida destes doentes quando submetidos à VNI. A maioria destes estudos foi realizada em indivíduos com esclerose lateral amiotrófica, verificando-se uma melhoria da qualidade de vida por diminuição do grau de dependência, aumento da vitalidade e das funções cognitivas superiores.”

A VNI assume cada vez mais, uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica. O desenvolvimento deste tipo de ventilação surgiu no início da década 80 do século passado, aplicada a doentes com insuficiência respiratória crónica, por doença neuromuscular, sendo a primeira opção para suporte ventilatório nestes doentes.

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de mascara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esófago-gástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

Face ao exposto, a presente revisão sistemática da literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde em doentes neuromusculares submetidos a VNI.

CONCEITOS

Segundo Abreu e Mendes (2009):

“as doenças neuromusculares, são um imenso grupo de doenças, que afectam de forma directa e ou indirecta os vários componentes do Sistema Nervoso Periférico: o nervo periférico (corpo celular, axónio e mielina), a junção neuromuscular e o músculo. Muitas dessas doenças são frequentes, e outras muito raras, podendo afectar qualquer extracto etário ou género.

Segundo o Plano Nacional de Saúde 2011-2016:

“ganhos em saúde expressam a melhoria dos resultados (Nurtbeam D,1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial, e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000)”

Segundo Nuno Germano:

“a VNI define-se como: um tipo de ventilação em que não existe entubação traqueal. A interface do ventilador com o doente ocorre através de máscara facial, nasal ou por capacete sendo portanto uma ventilação mais confortável e melhor tolerada pelos doentes. Desta forma, torna-se possível ventilar doentes conscientes e forma adequada, sem que seja necessário a depressão do nível de consciência com sedação para uma melhor adaptação ao ventilador.

METODOLOGIA

De modo a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI nos doentes neuromusculares, e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação às pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva (Population), quais os ganhos em saúde (Outcome), durante o período de agudização da sua doença (Intervention)?

Após se definir o objecto alvo de estudo, e para uma maior compreensão deste fenómeno foi efectuada uma pesquisa em base de dados electrónica. Na EBSCO em geral, e em particular na CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text e British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Neuromuscular Diseases OR Neuromuscular Diseases complications) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 188 artigos no total.

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI em doentes neuromusculares, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os ganhos em saúde nos doentes neuromusculares submetidos a VNI. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2001 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Figura 2

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 6 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

Quad.1

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os resultados da análise dos artigos anteriormente referenciados, permitem-nos verificar que o uso de VNI possibilita aos doentes neuromusculares diversos ganhos em saúde, melhorando a qualidade de vida destes. Deste modo, os ganhos em saúde foram destacados em seis artigos (Chatwin e Simonds, 2009; Hoit et al, 2003; Tzeng e Bach, 2000; Nugent et al, 2002; Gonzalez et al, 2002; Vianello et al, 2000).

Tzeng e Bach (2000), referem que os doentes, em domicilio, submetidos ao protocolo, o qual consiste em, fornecer aos doentes um oximetro de pulso e executar técnicas de tosse assistidas quer manualmente quer mecanicamente, principalmente quando SaO₂ inferiores a 95% durante as infecções respiratórias, reduziram significativamente o número de internamentos por ano e por dias do ano do que os doentes sem protocolo. As taxas de internamento também diminuíram devido á utilização do método da tosse assistida, no domicílio, esta ideia é também apoiada por Chatwin e Simonds (2009), que no seu estudo sobre a utilização de cinesioterapia e in-exsulfador mecânico, a doentes neuromusculares, em meio hospitalar, verifica que estes métodos se revelam muito eficazes na limpeza das vias aéreas superiores, de salientar que o tratamento com o uso do in-exsuflador mecânico tem uma duração menor.

Segundo Vianello et al (2000), numa UCI, observou – se que a nível da mortalidade, falência do tratamento e o número de internamento, foi menor nos doentes submetidos a VNI, comparativamente aos doentes com VM. Ainda citando o mesmo autor, verifica-se que ao comparar doentes submetidos a VNI com doentes submetidos a VM, a primeira é preferível visto que, melhora o conforto do doente, previne a lesão traqueal, preserva os mecanismo de defesa das vias aéreas, permite ao doente falar e alimentar – se através da utilização de um interface nasal, contribuindo desta para uma melhor qualidade de vida. Hoit et al (2003), sustenta também a ideia, do autor anterior, no que se refere á melhoria de qualidade de vida, realizando um estudo no qual destacou a capacidade de comunicação, nomeadamente, a comunicação verbal, nos doentes neuromusculares submetidos a VNI, verificando que com a alteração de apenas um ou dois parâmetros ventilatórios há a melhoria da capacidade da fala destes doentes. Desta forma, há uma redução na pausa obrigatória, a quantidade de discurso produzido aumenta em cada respiração e existe uma melhoria na percepção do discurso.

Como mencionado anteriormente, a VNI revela ganhos em saúde, nos doentes neuromusculares, nomeadamente, a nível hemodinâmico. No artigo elaborado por Nugent et al (2002), revela que a nível de valores gasómetricos, estes melhoraram significativamente nos doentes com distrofia miotica, após a instituição de VNI. Numa primeira abordagem, constatou-se que a média dos valores de PaCO₂ diminui de 64.3mmhg para 53.8 mmhg, e a média dos valores de PaO₂ aumentou 53.0 mmhg para 65.3 mmhg. Na reavaliação, verificou-se que a melhoria dos valores gasómetricos se mantivera (PaCO₂ = 52.4 mmhg / PaO₂ = 59.0 mmhg). O mesmo autor refere ainda que, os valores de capnografia e de saturação nocturna numa primeira fase do tratamento melhoram significativamente, sendo que os valores de capnografia diminuíram de 59.3 mmhg para 41.4 mmhg, e os valores de saturação nocturna aumentaram de 80.5% para 90.3%. Na reavaliação a capnografia manteve-se a 43.7 mmhg e a saturação nocturna manteve-se nos 90.4%.

No sentido de optimizar o equilíbrio hemodinâmico dos doentes neuromusculares submetidos a VNI, o autor Gonzalez et al (2002), demonstra através do seu artigo a importância das fugas de ar, desta forma, é possível analisar que as fugas de ar contribuem 8% para a variação da PaCO_2.Assim, concluiu-se que o volume de fuga é maior no grupo com hipercapnia. O mesmo autor, verificou também que ao aplicar um apoio de mento no grupo de doentes submetidos a ventilação não invasiva com hipercapnia persistente, houve uma redução no volume de fuga com a normalização da PaCO₂.

CONCLUSÃO

Após a análise sistemática dos artigos seleccionados, podemos concluir que os doentes neuromusculares submetidos a VNI apresentam diversos ganhos em saúde, nomeadamente, quer a nível hemodinâmico, quer na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional:

A utilização de In-Exsuflador mecânico e/ou reeducação funcional respiratória permite uma eficaz limpeza das vias aéreas, permitindo a compliance pulmonar;

O tratamento que inclui a utilização do In-Exsuflador mecânico tem um menor tempo de duração;

A capacidade de falar dos doentes neuromusculares submetidos a VNI de longa duração melhora com a alteração de um ou dois parâmetros ventilatórios, nomeadamente o tempo inspiratório e o PEEP;

Os valores de PaCO₂ diminuiu e a PaO₂ aumentou, a SaO₂ mantém-se mais controlada e dentro de valores normais e os níveis de CO₂ diminuíram, após a utilização de VNI;

O uso de VNI no domicílio, permite uma sobrevivência prolongada e uma melhoria gasómetrica;

No período de agudização, o uso de VNI em conjunto com cinesioterapia e In-Exsuflador mecânico, reduzem o número de internamentos;

O apoio de mento em doentes submetidos a VNI contribui para a normalização da PaCO₂ devido há diminuição do volume de fuga;

Diminui o tempo de internamento e a mortalidade em UCI;

Possibilita ao doente um maior conforto, previne a lesão traqueal, preserva o mecanismo de defesa das vias aéreas, e permite ao doente falar e alimentar-se.

Como profissionais de saúde consideramos que VNI aplicada aos doentes neuromusculares possibilita vários benefícios e ganhos em saúde, diminuindo o número de internamentos e o tempo de hospitalização destes, diminuindo assim, os custos associados aos cuidados de saúde com estes doentes.

Desta forma, consideramos que esta é uma temática que necessita de mais estudos e trabalhos de investigação, pois como foi dito anteriormente apesar de empiricamente se observarem resultados a nível clínico e hemodinâmico, não existem estudos que comprovem estes resultados cientificamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Tzeng, A., & Bach, J. (2000). Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest, 118(5), 1390-1396.
Vianello, A., Bevilacqua, M., Arcaro, G., Gallan, F., & Serra, E. (2000). Non-invasive ventilatory approach to treatment of acute respiratory failure in neuromuscular disorders. A comparison with endotracheal intubation. Intensive Care Medicine, 26(4), 384-390.

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CLEANING THE AIRWAYS: Concepts, Techniques and Principles

LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS: conceptos, técnicas y principios

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AUTORES: Maria do Carmo Cordeiro, Elsa Menoita, Duarte Mateus

RESUMO

O presente artigo tem por objectivo fazer uma breve revisão sistemática das principais técnicas de limpeza das vias áreas utilizadas na Reeducação Funcional Respiratória, na abordagem da pessoa, com patologia respiratória com hipersecreção brônquica. Contudo, não é nosso propósito dar este assunto como esgotado neste artigo, mas proporcionar conhecimentos firmados sobre as diferentes técnicas utilizadas nos métodos de limpeza das vias áreas tendo por base o “estado de arte” neste domínio. Abordaremos os princípios na escolha da técnica de limpeza das vias áreas, incluindo a base fisiológica e fundamentação da técnica e, seu objectivo terapêutico, aliado à praxis do enfermeiro de reabilitação, na abordagem da pessoa com patologia respiratória com retenção de secreções.

Palavras-chave: enfermeiro de reabilitação, técnicas de limpeza das vias aéreas.

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ABSTRACT

This article aims to briefly review the main techniques of systematic street cleaning areas used in the Functional Respiratory Reeducation in approaching people with respiratory disease with bronchial hypersecretion. However, it is not our purpose to give this subject as exhausted this article, but signed to provide knowledge about the different techniques used in the methods of street cleaning areas based on the “state of the art” in this field. We will discuss the principles in the choice of the cleaning of the airways, including the physiological basis and rationale of the technique and its therapeutic purpose, together with the praxis of the rehabilitation nurse in approaching people with respiratory disease with retention of secretions.

Keywords : Rehabilitation nurses, cleaning techniques airway.

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INTRODUÇÃO

A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) é uma terapia que utiliza fundamentalmente o movimento na sua intervenção (OLAZABEL, 2003; HEITOR, 1998).

Sabemos pois, que situações que causem alterações funcionais das vias áreas, da função do sistema mucociliar, da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, ou comprometimento da eficácia da tosse condicionam de forma significativa a ventilação pulmonar, a permeabilidade das vias áreas causando estase de secreções e, originando situações patológicas do aparelho respiratório, como atelectasia, pneumonia. Neste contexto, Hoeman (2000, p.393) refere que: “ só uma intervenção precoce consistente pode aliviar os sintomas respiratórios e evitar que a deterioração progrida”.

Nesta perspectiva, uma das principais indicações da RFR é segundo Olazabel (2003, p.1807): “manter ou melhorar a permeabilidade das vias áreas, facilitando a eliminação de secreções quando há problemas obstrutivos (…) baseando-se os métodos que facilitam a eliminação de secreções brônquicas no movimento).” A mesma autora (2003, p.1812) acrescenta que: “ em indivíduos secretantes crónicos a manutenção da permeabilidade das vias áreas reflecte-se em menor número de internamentos, numa maior independência na realização de vida diária, menor cansaço (…) factores que traduzem um maior grau de autonomia e maior qualidade de vida (…).”

As técnicas de limpeza das vias áreas fazem igualmente parte dos programas de pré e pós operatórios de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, sendo ainda, fundamentais em situações de fraqueza muscular dos músculos respiratórios que tornam a tosse ineficaz, como sejam as patologias neuromusculares e situações de imobilidade prolongada.

Assim, e de acordo com Bradley et al (2006), a utilização de técnicas de limpeza das vias áreas têm como objectivos: reduzir a progressão da doença respiratória, optimizar os mecanismos de clearence mucociliar, prevenir a obstrução brônquica e o acúmulo de secreções brônquicas, melhorar a ventilação pulmonar, diminuir os gastos energéticos durante a ventilação, manter a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse, e facilitar a expectoração. Mayer et al (2002) acrescentam que, estas são indicadas para pessoas com volume de secreção pulmonar acima de 30mL por dia, doença aguda com produção de secreção, insuficiência respiratória aguda com sinais clínicos de secreção retida, atelectasia lobar aguda e anormalidades da ventilação e perfusão (MAYER et al, 2002).

CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Tem sido ao longo dos tempos explanada na literatura científica a fundamentação das técnicas de limpeza das vias aéreas e a sua respectiva aplicação na prática clínica na abordagem da pessoa com patologia respiratória. De acordo com Liebano et al (2009), verifica-se contudo, na literatura científica falta de padronização na linguagem utilizada para a denominação destas técnicas de limpeza das vias aéreas na RFR, encontrando-se diversas terminologias para a mesma técnica. Manobras cinesioterapêuticas manuais, técnicas de clearence das vias aéreas são, também, termos utilizados. Apesar da diversidade de nomenclaturas encontradas, o que as diferencia são pequenas variações peculiares na sua execução, sendo o objectivo terapêutico comum.

Também, no que diz, à classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas, encontrámos alguma diferença de autores para autores. Por exemplo, Postiaux (2004) classifica as técnicas de limpeza das vias aéreas, respectivamente, em técnicas principais de higiene brônquica e portanto com efeitos diretos sobre a limpeza das vias aéreas e, em técnicas de efeito induzido por auxílio instrumental, que devem ser consideradas, na opinião de Postiaux (2004) como técnicas coadjuvantes e, portanto, complementares as técnicas principais. No que diz respeito as técnicas principais, Postiaux (2004) acrescenta que a sua escolha intervencional deve ser baseada nos quatro únicos modos ventilatórios possíveis ao ser Humano (POSTIAUX, 2004) e, são elas: uma inspiração lenta ou forçada, uma expiração lenta ou forçada. Assim, nas técnicas principais, Postiaux (2004) inclui: as técnicas expiratórias lentas; as técnicas expiratórias forçadas; as técnicas inspiratórias lentas; as técnicas inspiratórias forçadas . Nas técnicas coadjuvantes, incluem, de acordo com o autor acima citado: a técnica posicional; a ventilação com pres- -são positiva expiratór ia; os complementos mecânicos e a análise específica dos choros e do exercício físico. Outros autores, como Machado (2008), classificam as técnicas de limpeza das vias aéreas quanto: à utilização da gravidade paradrenagem ou desprendimento das secreções de segmentos pré-determinados da árvore traqueobrônquica; à utilização de ondas de choque ou choque mecânico na parede torácica; vibroterapia e percussões; à utilização da compressão de gás ou variações de fluxo expriratório, favorecendo a interacção gás-líquido; pressão expiratória; tosse e suas variações, técnica de expiração forçada (TEF) e aumento do fluxo expiratório (AFE).

A figura 1 representa esquematicamente, a classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas descritas por Machado (2008). Importa referir que esta classificação contempla as técnicas mais utilizadas no âmbito da intervenção do enfermeiro de Reabilitação, pelo que seguiremos esta classificação na descrição das técnicas. Não se pretende neste artigo estabelecer uma nomenclatura única, pelo que, optámos pela denominação da técnica em função do seu objectivo terapêutico e base fisiológica, no âmbito da intervenção do enfermeiro especialista de Enfermagem de Reabilitação. Para pôr em prática as técnicas de limpeza das vias aéreas, é fundamental uma série de prérequisitos por parte do enfermeiro de Reabilitação, como a:

Avaliação da história pregressa da pessoa (história de hábitos tabágicos, patologia respiratória crónica, terapêutica actual, etc);

Avaliação objectiva da pessoa: padrão respiratório, presença de dispneia, presença de tosse, dor, febre, auscultação pulmonar ;

Consulta do processo clínico: análises (hemoglobina, estudo da coagulação), gasimetria;

Observação da Radiografia do tórax, de forma a melhor direccionar a sua intervenção e seleccionar a técnica de limpeza das vias aéreas mais adequada a cada situação particular.

FIGURA Nº 1 – CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Fig.1- Adaptado de MACHADO, M. – Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.,2008- Classificação das técnicas de remoção de secreções brônquicas . Consenso de Lyon.I Conferência em Fisioterapia Respiratória 1994-2000.

TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Drenagem postural

A drenagem postural (DP) é uma técnica usada para drenar as secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões. O princípio usado para mobilizar as secreções e facilitar a sua eliminação é o da gravidade (MACHADO, 2008).

A DP realiza-se colocando a pessoa em diversas posições, baseadas nas divisões segmentares da árvore brônquica, de modo que, pela acção da gravidade promova a progressão e drenagem das secreções (KISNER e COLBY, 2005). São habitualmente, conforme autores, usadas dez (HEITOR, 1998) ou doze posições (KISNER e COLBY; 2005) de drenagem postural, cada posição para drenar o respectivo segmento pulmonar deve ser mantida por 5 a 10 minutos (WILKINS et al, 2009), outros referem que o tempo em cada posição pode variar de 15 a 60 minutos (YOKOTA et al., 2006), e modificadas conforme a tolerância e condição da pessoa (WILKINS et al, 2009). As nebulizações com broncodilatadores, se prescritas, devem ser administradas cerca de 15 minutos antes de se iniciar a drenagem. Contudo, nos casos em que o declive está contra-indicado ou não é tolerado, como por exemplo, na insuficiência cardíaca direita; no edema pulmonar; na hipertensão arterial grave; presença de hemoptises; hipertensão intracraneana e edema cerebral; aneurisma aórtico e cerebral; hérnia do hiato esofágico e refluxo gastroesofágico; na pessoa idosa, na pessoa com dispneia e em certos tipos de cirurgia, utiliza-se nestes casos, a drenagem postural modificada (OLAZABEL, 2003), isto é, com a cama na posição horizontal ou com o tronco elevado, de acordo com a condição clínica da pessoa (HEITOR, 1998). Poderá associar-se à drenagem postural, para auxiliar na progressão das secreções, manobras acessórias como a percussão, vibração, compressão e vibrocompressão que serão descritas a seguir. E, na fase de expulsão utilizar-se o huff ou a tosse (OLAZABEL, 2003).

Em revisão de literatura sobre os efeitos da drenagem postural, verifica-se que os autores são concordantes, no facto de ser uma técnica usada para promover a mobilização das secreções brônquicas, mas a sua efetividade como técnica única é questionável, sendo mais eficaz combinada com outras técnicas de desobstrução brônquica (IKEA et al, 2006).Estudos demonstraram que pessoas com fibrose quística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse (FERNANDES, 2004).

Outros estudos verificaram que a associação da drenagem postural com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhoria da função pulmonar (MORGADO, 2002).

Drenagem autogénica (DA)

A drenagem autogénica, também designada por autodrenagem, foi desenvolvida por Chevalier, nos finais dos anos sessenta, combina o controlo respiratório com padrões ventilatórios a diferentes volumes pulmonares (MACHADO, 2008). Trata-se de uma técnica de higiene brônquica que utiliza inspirações e expirações lentas, activas, controladas pela pessoa (MACHADO, 2008). Têm por objectivo, segundo Presto e Damásio (2009). “ (…) a realização da desobstrução brônquica por meio de utilização de diferentes volumes pulmonares”. É particularmente utilizada como método preferencial de igiene brônquica em pessoas portadoras de patologia respiratória crónica, como a Fibrose Quística (POSTIAUX, 2004). Esta técnica é habitualmente realizada na posição de entada, e dá grande autonomia à pessoa (MACHADO, 2008). O procedimento inicia-se volume de reserva expiratória (VRE) com o intuito de mobilizar as secreções localizadas nas vias aéreas distais, e progressivamente até ao volume de reserva inspiratória a fim de mobilizar as secreções das vias aéreas mais proximais (MACHADO, 2008).

Alguns autores dividem a realização da técnica em três fases, respectivamente: a fase de desprendimento das secreções a partir de brônquios mais periféricos; a fase de acumulação nos brônquios de médio calibre, e por último a fase de expulsão, em que a pessoa expulsa as secreções, com um huffing de grande volume ou tosse (PRESTO e DAMÁSIO 2009). Esta técnica tem como limitação, o facto de necessitar da colaboração efectiva da pessoa, não sendo, por isso, aconselhável a sua utilização em crianças pequenas, como Olazabel (2003,p.1810) o refere: “ (…) para crianças até aos 8 anos segundo uns autores e até aos 12 anos segundo outros”. Contudo, encontrámos alguma discordância na literatura, por seu lado Postiaux (2004) diz que: “ trata-se de uma técnica que pode ser aplicada a partir dos 5 ou 6 anos de idade, após um período de treinamento suficiente.” Machado (2008) acrescenta, que deve ser evitada em pessoas dispneicas.

Acresce ainda o facto, de se tratar de uma técnica que requere uma aprendizagem longa. A este propósito Postiaux (2004, p.149) diz que: “ (…) uma única de sessão de drenagem autogénica dura 30 a 45 minutos, às vezes mais. Igualmente, é necessário prever de 10 a 20 horas para ensinar os princípios gerais do método.” De igual modo, Machado (2008), refere que, a DA necessitava um período de 10 a 20 horas de aprendizagem, realizadas em sessões de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia. Quando comparada às chamadas técnicas convencionais de limpeza das vias aéreas (drenagem postural, tosse, vibrações, percussões, expirações forçadas), a drenagem autogénica conforme o refere Postiaux (2004; p. 148): “ parece ter uma eficácia similar a estes métodos, em termos de parâmetros funcionais, iguais aos da técnica de PEP-Mask)”. Acrescentado, mesmo que esta técnica: “ parece produzir uma maior quantidade de expectoração do que essas técnicas (…). Pode-se mesmo observar uma melhoria da saturação de oxigénio durante a DA versus a DP.”

Percussão Torácica

A percussão torácica, também, comummente designada por tapotagem, pode ser definida como ondas de energia mecânica realizadas com as duas mãos em forma de concha, de forma ritmada ou compassada sobre a parede torácica e transmitidas aos pulmões, principalmente nas regiões correspondentes à ausculta de ruídos adventícios pulmonares (ex: roncos, fervores) (MACHADO, 2008). De acordo com Hoeman (2000, p.416), “ a mão em forma de concha cria uma almofada de ar entre aquela e o tórax, o que produz um som surdo durante a percussão.” Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, tendo como objectivo desprender as secreções brônquicas, pela acção das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora, e mobilizando as secreções, facilitando a sua condução para uma região superior da árvore brônquica,promovendo a eliminação. As percussões são aplicadas sobre a parede torácica da região a tratar (POSTIAUX, 2004).

Apesar de ser uma técnica amplamente utilizada, é alvo de algumas controvérsias, pois alguns estudos tendem a demonstrar que a sua aplicação leva a microatelectasias, podendo provocar broncospasmo; por outro lado outros afirmam que é eficaz no transporte mucociliar e mobilização de secreções (PRESTO e DAMAZIO, 2009). A este propósito Machado (2008, p.25) refere que: “ na prática, parece ser bastante eficaz, principalmente nos doentes com hipersecreção com ausência de broncoespasmo, já que após a sua execução se observa um aumento da expectoração com melhora da ausculta pulmonar e até reaparecimento de som vesicular em regiões onde se encontrava ausente.”

Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada. Para Presto e Damázio (2009), o factor mais importante da aplicação desta técnica é a “constante” da sua realização, isto é, o enfermeiro deve manter uma força moderada e o ritmo deve ser constante. Portanto, o movimento sobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica, mantendo-se a mesma força e alternando-se as mãos que percutem sobre o tórax, com frequência de 240 ciclos por minuto, conforme descrito por Yokota et al (2006).

Verifica-se também falta de consentaneidade na literatura quanto ao facto desta ser aplicada directamente sobre a pele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto, a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua (LIEBANO et al, 2009). Utilizando almofadas ou toalhas implica maior força para se obter os mesmos resultados, já que grande parte da “almofada de ar” se perde nelas. Porém, em presença de pele sensível ou sentimentos de pudor da pessoa, pode-se utilizar um traje hospitalar fino, toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso (LIEBANO et al, 2009). Estas manobras são preferencialmente realizadas com a pessoa em decúbito dorsal ou lateral, evitando-se as proeminências ósseas e a região mamária.

Há autores que estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não se verifica consenso na literatura. Faling (1986), por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos, podendo chegar a dez minutos. Hoeman (2000) defende que, esta deve ser realizada entre dois a três minutos. Presto e Damázio (2009) referem que, esta deve ser realizada entre 3 a 5 minutos. No entanto, outros autores defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da auscultação pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada pessoa (LIEBANO et al, 2009).

Outro aspecto também gerador de controvérsias é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada. Alguns autores defendem que a técnica pode ser realizada tanto na inspiração como na expiração, isto é, nos dois tempos da respiração (YOKOTA et al, 2006). Na opinião de Machado (2008), a técnica tanto pode ser realizada na inspiração como na expiração, uma vez que, segundo este autor, quando aplicada continuamente durante o ciclo respiratório, o efeito da técnica é intensificado pela ritmicidade das percussões e propagação do efeito vibratório. Postiaux (2004, p.251) acera que : “ Somente as percussões podem ser aplicadas durante os dois tempos da ventilação”. Outros autores, não partilham desta opinião, referido que a técnica de percussão deve ser apenas aplicada na fase expiratória, justificando este procedimento, pelo facto, de que na fase expiratória as secreções já “soltas” são facilmente mobilizadas para as regiões mais proximais da traqueia, favorecendo a sua eliminação (LIEBANO et al, 2009). E, ao realizar a técnica na fase inspiratória, na opinião de alguns autores, o movimento aéreo conduziria as secreções para as regiões mais distais dos pulmões (LIEBANO et al, 2009).

A percussão é contra-indicada nos seguintes casos: quando há presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fractura de costelas, sobre a coluna vertebral, cardiopatia grave, hemoptise, arritmia cardíaca importantes, pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de póscirúrgico e logo após as refeições (LIEBANO et al, 2009), osteoporose, derrame pleural, enfisema (HOEMAN, 2000), pneumotorax não drenado (AZEREDO, 1993), tuberculose pulmonar activa (OLAZABAL, 2003), medicação anti-coagulante sistémica (KISNER e COLBY, 2005) ou úlceras de pressão no tórax (FALING, 1986).

É uma técnica que necessita de mais evidência científica, quanto ao seu efeito na prática clínica, quanto ao número de percussões por minuto, ao tempo de realização da técnica (MACHADO, 2008).

Vibração Torácica

A vibração torácica é uma técnica de limpeza das vias aéreas que consiste em exercer uma ligeira pressão com as duas mãos (ou uma sobre a outra) sobre a parede torácica e, simultaneamente vibrar rapidamente a parede torácica, enquanto a pessoa expira (KISNER e COLBY, 2005). As vibrações são produzidas segundo Postiaux (2004, p.250): “por uma sucessão de contracções alternadas dos flexores e extensores do cotovelo, trata-se na verdade, de uma tetanização, de uma contracção isométrica do membro superior (…)”, produzido uma força vibratória com a intensidade suficiente que se transmite às paredes do tórax e consequentemente aos pulmões (YOKOTA et al, 2006). A pressão da vibração deve ser feita no sentido cefalo-caudal e lateromedial, ou seja, “para baixo e para o meio” e com uma pressão tolerável para a pessoa (COSTA, 1991). É de frisar, que a pessoa deve estar em posição de drenagem postural, quando a mesma não for contraindicada (MAYER et al, 2002).

A vibração, como anteriormente referido, é uma técnica manual de higiene brônquica, com o objectivo de fluidificação das secreções, aumento do transporte mucociliar, mobilização das secreções já livres na árvore brônquica em direcção aos brônquios de maior calibre, visando a expulsão das secreções (MAYER et al, 2002). O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação.

São geralmente realizadas após a percussão torácica e a pressão deve ser aplicada durante a fase expiratória (WILKINS et al, 2009). A vibração é, portanto, sempre aplicada durante a expiração lenta após uma inspiração máxima (LIEBANO et al, 2009). As mãos do enfermeiro são colocadas sobre a região do tórax seleccionado pela auscultação pulmonar, exercendo uma ligeira pressão sobre essa área, para potencializar o efeito vibratório, através da contracção isométrica dos membros superiores que se repercutem sobre as palmas das mãos do enfermeiro e, sobre a região do tórax a tratar produzido o efeito vibratório. Esta manobra pode ser repetida diversas vezes (HOEMAN, 2000). Apresenta, portanto, melhor eficiência quando realizada após a percussão, uma vez que as secreções já se encontram soltas.

Em situações em que a pessoa não pode participar, como em pessoas submetidas a ventilação mecânica, e dado que esta técnica é apenas aplicada na fase expiratória, e por ser necessário a utilização de uma ligeira pressão sobre a parede torácica, recomenda-se nestas situações , observar os movimentos respiratórios, de forma a não contrariar os movimentos da dinâmica costal, e desencadear situações de assincronismo dos movimentos respiratórios (LIEBANO et al, 2009).

Constituem contra indicações das vibrações torácicas a presença de enfisema subcutâneo, osteoporose, metástases costais, deficiências da coagulação, hemorragia pulmonar, broncoespamos tuberculose, dor torácica, presença de contusões pulmonares (POSTIAUX, 2004).

Compressão Torácica

A compressão é definida por alguns autores, como uma forma mais vigorosa de vibração (KISNER e COLBY, 2005), que consiste na compressão da parede do tórax, exercida durante toda a fase expiratória do ciclo respiratório (YOKOTA et al, 2006). É igualmente designada por alguns autores de compressão torácica manual (AVENA et al, 2008) ou tosse assistida (PRESTO e DAMAZIO, 2009) e, ainda de pressão manual expiratória (YOKOTA et al, 2006). Segundo Avena et al (2008), compressão é uma técnica que durante a fase expiratória comprime a parede do tórax e descomprime na fase inspiratória, acilitando a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais, a fim de facilitar melhor esvaziamento pulmonar, facilitar a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e a favorecer a ventilação pulmonar (AVENA et al, 2008). Para sua realização, as mãos do enfermeiro devem ser colocadas espalmadas com dedos aduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos fixos para a realização dos movimentos, acompanhando a dinâmica da respiração.

Num estudo comparativo, em pessoas em que foi realizada aspiração endotraqueal com e sem compressão torácica por 5 minutos, verificou-se que no grupo em que se utilizou a manobra associada à aspiração apresentou maior quantidade de secreções eliminadas (JERRE et al, 2007).

A compressão é contra-indicada nos seguintes casos: fracturas de costelas; osteoporose, sobre costelas flutuantes ou pneumotórax espontâneo não controlado; edema agudo de pulmão; cardiopatias valvulares; extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em estado de crise respiratória (LIEBANO et al, 2009).

Vibrocompressão torácica

A Vibrocompressão torácica consiste na combinação das manobras de vibração e de compressão torácica (YOKOTA et al, 2006). É aplicada durante a fase expiratória, segundo Yokota et al, (2006, p.343): “ de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar.”

Ciclo activo das técnicas respiratórias (CATR)

Esta técnica foi descrita inicialmente por Thomsom nos finais dos anos 60, e o CATR, como o próprio nome o indica, consiste num ciclo de técnicas de combinadas: o controlo da respiração, com respiração diafragmática, exercícios de expansão torácica e a técnica de expiração forçada (TEF) (MACHADO, 2008). Tem como objetivos a fluidificação e a mobilização das secreções brônquicas, sendo referida como uma técnica efetiva na remoção de secreções (MACHADO, 2008).

Esta técnica é assim composta por três fases ventilatórias:

Controlo Respiratório, com exercício da respiração diafragmática;

Exercícios de expansão torácica, com ênfase na inspiração. Três a quatro exercícios de expansão torácica. Esta fase visa promover o desprendimento das secreções, otimizar a ventilação. Podem nesta fase associar-se manobras de vibração e percussão (MACHADO, 2008);

A técnica de expiração forçada (TEF), combina uma ou duas expirações forçadas (huff) com períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003).

Terminar com o controlo da respiração (MACHADO, 2008).

O CATR deve ser adaptado a cada pessoa, alternando as técnicas mais activas com a respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se as secreções se deslocarem lentamente pode ser mais adequado usar duas séries de exercícios de expansão torácica e duas séries da técnica de expiração forçada (Pryor et al, 2002). Se a pessoa apresentar broncospasmo é aconselhável fazer só um huff e maiores períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Nalgumas pessoas, o CATR elimina secreções na posição sentada, mas noutras são necessárias posições assistidas pela gravidade, sendo essencial recorrer à drenagem postural clássica.

Para o mesmo autor supracitado, vários estudos demonstraram que o método de CATR aumenta o volume da expectoração e reduz o tempo de tratamento em relação aos métodos convencionais de limpeza das vias aéreas.

Tosse dirigida

Este tipo de tosse é uma tosse intencional, ensinada, que visa simular as características da tosse espontânea e eficaz. Trata-se segundo Postiaux (2004, p.182): “de um esforço de tosse voluntária”. Esta técnica é análoga ao reflexo da tosse, mas sem a fase irritativa (PRESTO e DAMÁSIO, 2009). Desta forma, a tosse dirigida visa compensar as limitações físicas que comprometem a tosse espontânea.

Em algumas situações, como sejam, nos pós operatórios de cirurgia devido ao medo da dor, ou na presença de situações de restrição ventilatória que comprometem tosse eficaz, a tosse dirigida constitui uma estratégia de intervenção.

Wilkins et al (2009) referem que, é fundamental ter presentes três aspetos no ensino da tosse dirigida, e são eles: ensino da postura correta; controlo respiratório e por último exercícios de fortalecimento para os músculos expiratórios, para uma tosse dirigida eficaz. A posição de sentada é a posição ideal para executar a técnica, dado que facilita por um lado a expiração e a compressão torácica (MACHADO, 2008). Podendo, ainda realizar-se com a pessoa em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada, com uma ligeira flexão dos joelhos e apoio dos pés no colchão. Após o correto posicionamento a pessoa é orientada pelo enfermeiro solicita a realizar uma tosse voluntária, ou seja, após uma inspiração profunda contrai a musculatura abdominal com a glote fechada, e seguidamente expectora (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). É uma técnica que requer demonstração e treino por parte da pessoa.

Tosse assistida

Na literatura, o termo de tosse assistida apresenta um manancial de termos sinónimos, como: cinética, induzida ou manualmente assistida (TMA), quad cough, compressão torácica manual, pressão torácica manual ou squeezing e, tosse manual ou compressão diafragmática (HOEMAN, 2000). Para Hoeman (2000, p.415): “ o processo de tosse assistida é similar ao da manobra de heimlich, devendo o movimento ser coordenado com a tentativa do utente para fazer uma expiração forçada”. A tosse manualmente assistida é segundo Wilkins et al (2009, p.935): “ aplicação externa de pressão na caixa torácica ou na região epigástrica, coordenada com a expiração forçada”, portanto, trata-se de uma manobra de compressão na base do tórax de forma a acelerar o fluxo aéreo e deste modo tornar a tosse mais eficaz (OLAZABAL, 2003). Esta contra-indicada nas situações de osteoporose, tórax instável, gravidez, hérnia do hiato, situações de abdómen agudo, aneurisma do aórtico abdominal (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).

A tosse assistida é utilizada nas situações em que a pessoa é incapaz de expulsar forçadamente o ar para expulsar as secreções brônquicas, isto é, com diminuição da força dos músculos expiratórios, como sejam em pessoas com patologia neuromuscular, no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e em pessoas pouco participativas (pessoa acamada).

A tosse assistida, consiste em realizar uma simulação do reflexo da tosse com ajuda manual do enfermeiro, utilizando as mãos, antebraço ou ambos, aplicando para o efeito uma ligeira compressão na região torácica ou próxima da região epigástrica, com o intuito de aumentar a pressão abdominal, de forma a promover a mobilização de secreções e a pessoa expectorar (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).

Técnica de expiração Forçada (TEF) e Huff

A técnica de expiração forçada (TEF) é de origem francesa (POSTIAUX, 2004), descrita e definida em 1968 por Thompson (MACHADO, 2008), sendo ainda, considerada por alguns autores como uma variação da tosse dirigida (MACHADO, 2008).

A técnica tem como o objetivo ajudar na remoção de acúmulo de secreções brônquicas e, deste modo, segundo Machado (2008, p.28): “ minimizar a compressão dinâmica e colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar.” A TEF segundo Postiaux (2004, p.161) consiste: “ de uma expiração forçada realizada a alto, médio ou baixo volume pulmonar, obtida graças a uma contração energética dos músculos abdominais (…)”, portanto, combina uma ou duas expirações forçadas (huffs) com períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se a técnica não for acompanhada por períodos de relaxamento (controlo respiratório e respiração diafragmática) pode induzir broncospasmos nas pessoas com asma.

A característica básica da técnica é de acordo com Machado (2008, p.28): “ a presença do huff, que é uma manobra de expulsão de ar forçada (…).”

O termo huff é uma palavra de origem inglesa que significa bufar (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). Para Presto e Damázio (2009), o huff pode ser considerada uma manobra de tosse dirigida modificada, e ainda de expiração forçada (WILKINS et al, 2009), ou seja, é um tipo de tosse voluntária.

O huff realiza-se com a boca e a glote abertas fazendo a contracção dos músculos da parede abdominal e associa-se à respiração diafragmática a fim de prevenir o broncoespasmos (OLAZABAL, 2003). A realização desta técnica pode ser comparada a uma baforada para embaciar um vidro.

O huff tem mostrado resultados eficazes na eliminação de secreções brônquicas (WILSON et al, 1995) e na melhoria da função pulmonar (WEBBER et al, 1986).

Postiaux (2004) defende que, esta técnica não deve ser utilizada em crianças com menos 2 anos, devido à ocorrência da subida brutal da pressão intratorácica que pode conduzir ao risco de ruptura parenquimatosa ou brônquica. O huff pode ser utilizado no pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais; nestes casos solicita-se à pessoa que utilize uma almofada, por exemplo, a apoiar a região da ferida operatória, de forma a minimizar a dor na ferida operatória.

Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ETGOL)

A técnica de ETGOL foi uma técnica proposta pelo fisioterapeuta Guy Postiaux e, consiste segundo Machado (2008, p.30): “ numa expiração lenta total com a glote aberta (…)”, dirigida essencialmente às obstruções brônquicas médias em pessoas preferencialmente participativas: adultos e adolescentes, isto é, desde a idade de 10 a 12 anos (POSTIAUX, 2004). Sendo também utilizada segundo o mesmo autor em: “ pacientes broncorreativos, aqueles em que as técnicas forçadas são prejudiciais (manisfestações de hiper-reatividade brônquica).”

Nesta técnica a pessoa deve estar posicionada em decúbito lateral, com a região do pulmão ser tratada na posição de pendente, ou seja, para baixo (em infralateral) (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). A utilização desta posição deve-se de acordo com Postiaux (2004, p.149): “ à busca de uma melhor desinsuflação no pulmão infralateral.” O mesmo autor acrescenta (2004, p.156) que na posição em decúbito lateral ocorre: “ mobilização contra-gravitacional das secreções brônquicas “.

Trata-se uma técnica muito selectiva, tal como Postiaux (2004, p.152) o refere: “seu interesse reside (…) na possibilidade de dirigir a ação para a região infralateral determinada.” Nas situações em que o decúbito lateral não pode ser utilizado, como nas situações de presença de drenos, pós operatório imediato, a técnica passa a designar de ELTG (Expiração Lenta Total com a Glote aberta), isto significa que pode ser realizada em decúbito dorsal mas conservando o princípio de expiração lenta (POSTIAUX, 2004).

A técnica apresenta contra-indicações, limites e particularidades, dado tratar-se uma técnica que necessita de participação da pessoa, não está indicada em lactentes e nem em crianças até aos 10 ou 12 anos de idade. Postiaux (2004), refere não estar indicada em situações particulares, como abcessos, obstruções cavitárias e bronquiectasias importantes, nestas situações recomenda a drenagem postural.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para estarmos seguros das técnicas de limpeza das vias aéreas a utilizar, é fundamental que o enfermeiro de Reabilitação sustente a sua intervenção terapêutica em evidências científicas que possam orientá-lo nas suas intervenções na abordagem da pessoa com patologia respiratória de génese hipersecreção e retenção de secreções brônquicas, seja qual for o contexto da sua intervenção: Unidade Cuidados Intensivos, medicina, cirurgia, ortopedia. Este foi o objetivo desta revisão bibliográfica que constitui uma primeira etapa de uma linha de pesquisa, abrindo caminho a novas pesquisas neste domínio. E corroborando da opinião de Machado (2008, p.22): “ Todas as técnicas são importantes, porém é necessário aplicá-las no paciente e no momento clínico adequados com objetivos firmados.”

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