Home  ⁄  Tag Archives: fibronectina
Mar 10, 2013

_______________________________________________________________

THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

_______________________________________________________________

AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

 _______________________________________________________________

ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Adderley, U. (2008, vol. 3). Wound Exudate: What i tis and how to manage it. Wound Essentials. Acedido em 25 de Setembro, 2012, em www.wounds-uk.com/pdf/content_9418.pdf;

  • Baranoski, S. & Ayello, E.A. (2006) O Essencial sobre o Tratamento de Feridas: Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta;

  • Blanes, L. (2004). Tratamento de Feridas. in. Cirurgia vascular: guia ilustrado. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://bapbaptista.com.br/feridasLeila.pdf;

  • Cancela, C., Mateus, C., Dias, J., Sadio, P., Santos, T. (2012). Manual Elcos – Material de Penso 2012-2013: Guia Rápido para a Selecção de Material de Penso. Elcos Sociedade de Feridas;

  • Candido, L. (2006). Livro do feridólogo: Tratamento clinico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://www.feridologo.com.br/aspectoshistoricos.htm;

  • Consenso internacional (2011). Función de las proteasas en el diagnóstico de heridas. Revisión de un grupo de trabajo de expertos. Londres: Wounds International;

  • Dealey, C. (2001). Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu Editora;

  • Elias, C., Miguéns, C., Gouveia, J., Martins, O. (2009). Material de Penso com Acção Terapêutica. Penso – acto de pensar uma ferida. GAIF;

  • European Wound Management Association (EWMA) (2008). Documento de Posicionamiento: Heridas de difícil cicatrización: un enforque integral. Londres: MEP Ltd;

  • Ferreira, A. M., Bogamil, D. D. D., Tormena, P. C. (2008, Julho-Setembro). O Enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado. Arq. Ciências da Saúde, p. 105-109. Acedido em 21 de Outubro, 2012, de www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-15-3/IDN269.pdf;

  • Gibson, D., Cullen, B., Legerstee, R., Harding, K.G., Schultz, G. (2009). MMPs Made Easy: Wounds International. Acedido em 29 de Junho, 2012, de http://www.woundsinternational.com;

  • Guyatt, G. & Rennie, D. (2002). Users’ guides: Essentials of evidence-based clinical pratice. Chicago, Inl: American Medical Association;

  • Menoita, E. (2009, Janeiro nº 82). Feridas crónicas: modulação da actividade das proteínases. Sinais Vitais – Formasau;

  • Morison, M. J., Moffatt, C. J., Franks, P. J. (2010). Úlceras de Perna: Uma Abordagem de Aprendizagem Baseada na Resolução de Problemas. Loures: Lusodidacta;

  • Silva, C. T. (2010). Qualidade de vida: relato dos portadores de Feridas submetidos ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/45670/2/DISSERTA%C3%83O%20CARLA%20%020100717.pdf;

  • World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007).  Documento de consenso – Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd.

Artigos da Amostra:

1Abuzakuk, T. M.; Coward, P., Shenava, Y; Kumar, V. S.; Skinner, J. A. (2006). The management of wounds following primary lower limb arthroplasty: a prospective, randomised study comparing hydrofibre and central pad dressings. The Authors. Journal compilation, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11.

14Akrum, A. (2010). Evaluation of a 16-patient study using DryMax® Extra in four leg ulcer clinics. Wounds UK, 7, nº 4. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=31&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2011395805;

3Caroline, D. (2008). Managing wound exúdate: role of Versiva® XC™ gelling foam dressing. Bristish Journal Of Nursing, 1, nº 11. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=17&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

2 Clare, W. (1999). An investigation of the benefits of Aquacel Hydrofibre wound dressing. Bristish Journal Of Nursing, 8, nº 10. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=16&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

9 Cutting, K.F. (2009). Managing wound exudate using a super-absorbent polymer dressing: a 53-patient clinical evaluation. Journal of Wound Care, 18, nº 5. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=26&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

13 Cook, L. (2011). Effect of super-absorbent dressings on compression sub-bandage pressure. British Journal of Community Nursing,16, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=30&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

8 Eming, S.; Smola, H.; Hartmann, B.; Malchau, G.; Wegner, R.; Krieg, T.;, Smola-Hess, S. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials, July, 29, nº19. Acedido em 15 de Setembro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=24&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=mnh&AN=18400293;

11 Faucher, N.; Safar, H.; Baret, M.; Philippe, A.; Farid, R. (2012). Superabsorbent dressings for copiously exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 21, nº 12. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=28&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

12 Godar, S.; Guy, H. (2010). Managing highly exuding wounds with Eclypse® dressings.  Bristish Journal Of Nursing, 19, nº 6. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=29&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

7 Ravnskog, F-A.; Espehaug, B.; Indrekvam, K. (2011). Randomised clinical trial comparing Hydrofiber and alginate Dressings post-hip replacement. Journal of Wound Care, 20, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

6 Tachi, M.; Hirabayashi, S.; Yonehara,Y., Suzuki, Y., Bowler, P. (2004). Comparison of bacteria retaining ability of absorbent wound dressings. International Wound Journal, 1, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

10 Tadej, M. (2009). The use of Flivasorb® in highly exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 18, nº 15. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=27&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

5 Walker, M.; Lam, S.; Pritchard, D.; Cochrane, C. A. (2010). Biophysical properties of a Hydrofiber cover dressing. Wounds UK, 6, nº 1. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=20&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976467;

4 Walker, M.; Parsons, D. (2010). Hydrofiber Technology: its role in exudate management. Wounds UK, 6, nº 2. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=18&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976521.

Read More
Ago 3, 2012

STAGNANT WOUNDS APPROACH: FOSTERING EPITHELIALIZATION

ENFOQUE DE LAS HERIDAS ESTANCADAS: FOMENTAR EPITELIZACIÓN

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

As feridas estagnadas constituem sem sombra de dúvida um dos maiores desafios em tratamento de feridas. O seu principal desafio reside na dificuldade em fazer progredir a cicatrização de uma ferida com um leito da ferida limpo, em foi efectuada a exclusão da presença de biofilmes, sem sinais de infecção, com boa gestão do exsudado e factores patológicos sistémicos do individuo controlados, entre outros aspectos. Ainda assim há feridas que “teimam” em não cicatrizar. É fundamental compreender os mecanismo que permitem o equilíbrio do micro-ambiente da ferida, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos. Para tal, recorreu-se a uma revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCO, de modo a encontrar evidência científica, que possa contribuir para a melhoria da prática clinica.

Palavras chave: feridas, estagnadas, Proteinases

ABSTRACT

Stagnant wounds are without a doubt one of the biggest challenges in wound care. Their main challenge is the difficulty in advancing the healing of a wound with a clean wound bed, with excluded presence of biofilms, without signs of infection, with good management of exudate and systemic pathological factors of the individual controlled among other things. Yet there are wounds that “insist” not to heal. It is essential to understand the mechanisms that enable the balance of the micro-environment of the wound, so that the cell proliferation and healing mechanisms are not inhibited or destroyed. To this end, we used a systematic review of literature in the database EBSCO, in order to find scientific evidence that can contribute to the improvement of clinical practice.

Keywords: wounds, stagnant, Proteinases

Introdução

Um conjunto complexo de eventos, tem lugar após a lesão da pele, com vista à sua cicatrização. Este processo apesar de parecer simples, reveste-se de uma relativa complexidade e apesar da vasta investigação efectuada nesta área, ainda há aspectos por esclarecer, pois mesmo com o aumento do conhecimento na área, e desenvolvimento de novas técnicas e materiais, deparamo-nos diáriamente com feridas estagnadas, que não cicatrizam ou vêem ou seu tempo de cicatrização prolongado, apesar dos nossos melhores esforços. Estamos portanto perante uma problemática que causa ansiedade e stress psicológico aos profissionais e doentes e agrava o impacto financeiro, desde sempre significativo, deste tipo de feridas (EWMA, 2006).

Na maioria dos casos, a abordagem da ferida estagnada, envolve não somente a promoção da granulação, mas principalmente da epitelização. A epitelização é alcançada através da migração de células epiteliais através da superficie da matriz extracelular da ferida, sendo este evento alcançado num ambiente rico em fibroblastos, factores de crescimento, ácido hialurónico, colagénio e fibronectina, sendo a sobrevivência deste tecido delicado altamente dependente de um ambiente húmido devidamente equilibrado (Russell, 2000). Com esta revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da matriz extracelular da ferida crónica, com vista à promoção da epitelização.

METODOLOGIA

De modo a efectuar a revisão sistemática, recorreu-se à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida crónica estagnada, quais as intervenções (I) com vista à promoção da epitelização (O)? O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as opções disponíveis para o equilibrio do micro-ambiente da ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, guidelines de instituições com relevância internacional nesta área, RCT’s e outros estudos do tipo experimental e outroas artigos relevantes; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente. Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (05-08-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Epithelialization OR Delayed healing. Através desta pesquisa obtivemos um total de 283 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 13 artigos.

Funções das MMP’s: Metaloproteinases da Matriz

As metaloproteinases da matriz  (MMPs), que fazem parte da família mais alargada das enzimas metaloproteinases, assumem um papel importante na cicatrização das feridas estagnadas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009).

Os substratos naturais para as diferentes MMPs variam substancialmente, mas incluem importantes proteínas da matriz extracelular (MEC)s como o colagénio, a gelatina e os proteoglicanos. As MMPs degradam estas proteínas fragmentando-as em pequenas partes (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

A designação “matriz metaloproteinase” (ou “matriz metaloprotease”) indica as propriedades-chave partilhadas pelas MMPs.

Todas elas:

– Preferencialmente, degradam as proteínas que compõem a matriz extracelular dos tecidos (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

– Requerem um ião metálico (zinco) no centro activo da enzima (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

Em cicatrização de feridas normal, as MMPs são produzidas pelas:

– Células inflamatórias activadas (neutrófilos e macrófagos) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

– Células das feridas (células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs permanecem em forma latente (inactivas ou pro-MMP). Elas são activadas por outras proteases que recortam uma parte pequena da molécula. Isto abre o centro activo da molécula MMP e permite à MMP ligar-se ao(s) substrato(s) da sua proteína. Outras células chamadas inibidores de tecido de metaloproteinases (TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e bloquear a activação de pro-MMPs (EWMA, 2006; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

Estas enzimas desempenham papéis essenciais e benéficos em pelo menos cinco processos principais da cicatrização normal, através da remoção de Matriz danificada e bactérias (fase inflamatória), degradação da membrana basal capilar para angiogénese e migração de células epidérmicas (fase proliferativa), bem como na contracção  e remodelação da matriz cicatricial (fase remodelativa) (Gibson et al., 2009)

Assim verifica-se que as MMP’s decompõem a MEC danificada que ocorre na margem de lesões cutâneas agudas. Este facto permite que os novos componentes da MEC (ex. o colagénio, a fibronectina e os proteoglicanos) sintetizados pelas células das feridas se integrem correctamente nos componentes intactos da MEC nos rebordos das feridas (Ayello et al., 2004; Schultz, 2003).

As MMP’s degradam a membrana basal em redor dos capilares. Isto permite às células capilares endoteliais migrar de capilares perto da ferida e constituir vasos sanguíneos novos no leito da ferida (Schultz, 2003). São igualmente necessárias para a migração de células epiteliais, fibroblastos e células vasculares endoteliais. As MMPs segregadas por miofibroblastos são necessárias para a contracção da cicatriz da nova MEC sintetizada. Feridas provenientes de grandes excisões em humanos podem contrair até cerca de 20% da área da lesão inicial. Também na remodelação da cicatriz, necessária pelo facto de as feridas cutâneas inicialmente produzirem uma matriz de cicatrização altamente desorganizada, na qual se continuam a produzir níveis baixos de MMP’s muito depois da cicatriz inicial estar formada. Estas MMP’s removem lentamente a MEC desorganizada, que é gradualmente substituída por uma MEC com estrutura mais normalizada e altamente organizada (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004).

Influência das MMP’s no atraso da Cicatrização

Embora as MMPs tenham o papel importante de degradação das proteínas para que novos tecidos se formem, quando as MMPs estão presentes no leito da ferida em demasiada quantidade, por muito tempo, e nos lugares errados, começam a degradar proteínas que não são o seu substrato normal. Esta situação pode resultar na destruição de proteínas erradas, tais como as proteínas de factores de crescimento, de receptores e da MEC, essenciais para a cicatrização, acabando por comprometê-la. Existem provas substanciais que corroboraram que as MMPs em geral existem em níveis muito elevados nas feridas com atraso na cicatrização comparativamente aos níveis encontrados na cicatrização de feridas agudas (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

Os potenciais efeitos danificadores destes níveis elevados são agravados pelo facto de que os níveis de TIMP em feridas crónicas em geral estão ligeiramente inferiores aos das feridas agudas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

As proteases atraíram as atenções na cicatrização das feridas quando se descobriu que a MEC das feridas que não cicatrizavam não continha fibronectina intacta, uma molécula necessária para a adesão celular e acção de factores de crescimento. Outro aspecto relacionado, é o reaparecimento de fibronectina intacta no leito da ferida à medida que esta fez a viragem no sentido da cicatrização. Vários grupos de investigação vieram a demonstrar que a quantidade de MMP-9 activa está inversamente correlacionada com a velocidade de fecho das feridas, ou seja, níveis elevados de MMP-9 estão correlacionados com reduzidas velocidades de fecho de feridas (Gibson et al., 2009).

Contudo, a capacidade de cicatrização é afectada por um amplo espectro de factores intrínsecos e extrínsecos. Por exemplo, a idade avançada, a medicação (ex. esteróides), a alimentação deficiente, as patologias (ex. diabetes, doença venosa, doença arterial periférica) e a biocarga da ferida podem, cada uma independentemente, interferir no processo de cicatrização. Como descrito, estas características resultam num ambiente hostil na ferida em que tecido novo e factores de crescimento são degradados e a ferida é perpetuada. As feridas nesta situação são frequentemente descritas como “estagnadas” na fase inflamatória da cicatrização, onde podem permanecer meses ou até mesmo ano. (EWMA, 2006; Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004)

Novo estímulo para o processo de cicatrização

O objectivo principal da abordagem da ferida estagnada, é fazer pender a balança a favor do processo de reparação. No que se refere à ferida, romper o círculo vicioso  e estimular a cicatrização envolverá:

– Tratar a causa – i.e. reduzir a inflamação (Gibson et al., 2009).

– Gerir as consequências – i.e. reduzir a actividade das proteases mantendo em simultâneo um ambiente húmido na ferida (Gibson et al., 2009).

A redução da actividade excessiva das proteases está focada na ferida e pode ser obtida por (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003):

– Eliminação das proteases – ex. pela absorção de fluidos da ferida ricos em proteínas pelos pensos ou pela eliminação com terapia de pressão negativa

– Redução da actividade das proteases – ex. através pensos à base de colagénio

– Inibição da síntese de MMP.

Quando indicado, a biocarga da ferida pode ser reduzida com pensos antimicrobianos (ex. tecnologias baseadas em prata ou iodo) e antibióticos. No entanto, os antibióticos e os antimicrobianos são menos eficazes no tratamento de bactérias num biofilme, e a sua eliminação física por desbridamento ou por agentes surfactantes, são métodos demonstrados para remoção da carga do biofilme (Schultz, 2003; Ayello, 2004).

Abordagem terapêutica: Controlo das MMP’s

Alguns dos pensos disponíveis no mercado demonstram alguma capacidade para modular a actividade das proteases. Os produtos desenvolvidos para reduzir a actividade proteolítica excessiva e reequilibrar o ambiente da ferida devem, idealmente, desactivar as MMP’s derivadas tanto do hospedeiro como das bactérias. Foi realizada investigação significativa com especial incidência em pensos que actuam para reduzir os níveis de MMP’s pela absorção do exsudado da ferida e através da retenção das proteases na estrutura do penso. De facto, isto limita e desactiva o excesso de MMPs presente no ambiente da ferida (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003). Muitos estudos foram publicados acerca do primeiro penso modulador de MMP’s, constituido por celulose regenerada oxidada (ORC) e colagénio, com ou sem prata. Estes ilustram a capacidade deste penso de reduzir a actividade das proteases, eliminar radicais livres e controlar os níveis bacterianos (Martin, 2006). Um estudo clínico controlado randomizado também demonstrou a capacidade dos pensos de colagénio/ORC de reduzirem as proteases, tendo este facto sido correlacionado com um efeito positivo sobre a cicatrização (Martin, 2006).

Também o pH é um aspecto importante no controlo do microambiente da ferida crónica, pois verifica-se que as feridas agudas cicatrizam num meio ácido, como uma resposta fisiológica temporária, resultante de vários factores: 1) produção de ácido láctico; 2) aumento da exigência de O2 e diminuição da perfusão tecidular, com aumento local de pCO2 (Menoita & Santos, et al., 2011). Esta acidose é fisiológica e beneficia o processo de cicatrização. O pH do leito das feridas crónicas encontra-se entre 7,15-8,9 (Menoita & Santos, et al., 2011). Todas aquelas que apresentam um pH mais alcalino apresentam períodos de cicatrização mais demorados (Menoita & Santos, et al., 2011).

 

 

 

 

 

Figura 1: pH da das feridas e cicatrização.

Greener et al (2005) verificaram que a acção das proteases está dependente do pH do meio, como a catepsina G, a plasmina elastase e as MMP-2 que são relevantes para a degradação da matriz provisória (Menoita & Santos, et al., 2011). Foi realizado um estudo a 19 pessoas com feridas crónicas, tendo sido colhidas várias amostras do exsudado. As amostras demonstraram um valor de pH de 7,5-8,9. Os mesmos autores revelam que o pH óptimo para as MMP-2, a plasmina e a elastase é de 8,0 e que uma mudança do pH do leito da ferida para 6,0 implicaria uma diminuição de 40-90% da sua actividade, com implicações sobre a bioquímica da actividade proteolítica, nesta fase (Menoita & Santos, et al., 2011). Rogers et al (1995) encontraram MMP em elevada quantidade no tecido de granulação numa úlcera de pressão, mas com a adição de um produto que acidificasse o meio, verificaram que a sua actividade ficava reduzida (Menoita & Santos, et al., 2011).

Devido o alto teor de ácidos, o pH do mel é de 3,9/3,5. Um estudo realizado por Gethin e Cowman (2006), a 20 feridas crónicas durante um período de duas semanas, concluíram que aquelas que tinham um pH ≤ 7,6 apresentaram uma redução de 30% nas suas dimensões, com a aplicação do mel8. Também a aplicação de maltodextrina + ácido ascórbico, em teoria, é susceptível de induzir este tipo de efeito, apesar da falta de estudos com nível de evidência elevado (Menoita & Santos, et al., 2011).

Existe, também, no mercado uma pomada que controla o pH local da ferida e que modula a actividade das proteases. Esta consiste numa matriz de goma com ligações cruzadas que neutraliza os iões básicos em excesso presentes, conseguindo reduzir o pH para 5. É de ressalvar que esta vai apenas inibir a actividade das proteases, sem provocar a sua desactivação permanente.

Por seu lado o Poliacrilato Super Absorvente, que existe no mercado impregnado com solução de Ringer, ou desidratado, sob a forma de pensos com grande capacidade de absorção, desempenha um importante papel ao neutralizar MMP, absorvendo-as para o seu núcleo, fruto da grande afinidade deste material para com fluídos proteicos (Eming & Smola et al., 2008).

 

 

 

 

 

 

 

Este efeito traduz-se pela redução da actividade das MMP em 88% (Eming & Smola et al., 2008).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recentemente surgiu no mercado um material que inibe directamente a acção das MMP’s e que promove a acção dos factores de crescimento, o penso impregnado com o factor nano-oligossacarídeo (NOSF) (Schmutz, et al., 2008).

Também o gel tópico de sucralfato, é uma opção bastante válida para o tratamento de feridas crónicas estagnadas, ao promover a angiogénese, o que favorece a formação de tecido de granulação, bem como promove a proliferação de fibroblastos, e logo a formação de colagénio. Estimula ainda o factor de crescimento epitelial (Kouchak et al., 2008).

O ácido hialurónico, é também utilizado desde há muitos anos no tratamento especifico de feridas estagnadas, primeiro sob a forma de apósito seco, absorvível, depois sob a forma de gel mais recentemente, sendo que surge agora associado a antissépticos como a prata ou o iodo em concentrações mínimas, que permitem controlar a colonização critica da ferida. Era esta principal causa de abandono deste tipo de terapêutica, o facto da ferida voltar a estagnar devido a um aumento da carga bacteriana, com o evoluir do tratamento. A sua abordagem é multifacetada, no processo de cicatrização, na medida em que se trata de um componente da matriz extra-celular, responsável pela regulação da hidratação da mesma, facilitando assim a migração de factores de crescimento, células inflamatórias, fibroblastos e queratinócitos. É um forte promotor da angiogénese (e logo, da granulação) e re-epitelização (Slavkovsky, 2010).

Numa segunda linha da abordagem da ferida estagnada, surgem alguns materiais cuja acção incide na regulação do ambiente húmido ideal para a ferida cicatrizar. Um exemplo é o penso de hidrogel com matriz iónica, que promove o equilibrio do ambiente húmido das feridas pouco ou moderadamente exsudativas. Basicamente, o que distingue este material é por um lado a capacidade de fornecer a humidade que a  ferida necessita, sem perda significativa de massa e sem macerar a pele perilesional, sendo que no caso de exsudado ligeiro, tem capacidade para absorção eficaz do mesmo. Existe evidência de que estimula a produção de tecido de granulação e é bastante eficaz no alivio da dor (Armitage, 2004).

Considerações Finais

O controlo do microambiente da ferida estagnada não é uma tarefa fácil para os profissionais de saúde, pois requer uma grande perícia clínica para descartar outras causas mais simples de cronicidade/estagnação, por um lado, bem como uma rigorosa selecção dos materiais a utilizar de acordo com o estadio em que a ferida se encontra, por outro. Esta selecção deve ser criteriosa e não “standardizada”, deve-se procurar o material certo para o doente certo, e não aplicar o mesmo material em todos os doentes sob o pretexto de houve sucesso em casos anteriores, pois este tipo de abordagem deve ser o mais possível custo-efectiva, para o bem dos doentes e sustentabilidade do sistema de saúde. Deve assim imperar o bom senso na selecção dos materiais, e o rigor na análise do doente/ferida e sua história clinica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (2006). Position Document: Identifying criteria for wound infection. East Sussex, Reino Unido

Disponível em: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2008/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf

 (2) Russell, L. (2000). Understanding physiology of wound healing and how dressings help. British Journal Of Nursing (Mark Allen Publishing), 9(1), 10.

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=10887841&site=ehost-live

(3) Gibson D, Cullen B, Legerstee R, Harding KG, Schultz G. (2009) MMPs Made Easy. Wounds International; 1(1):

Disponível em: http://www.woundsinternational.com

(4) Schultz, G. S., Sibbald, R., Falanga, V., Ayello, E. A., Dowsett, C., Harding, K., & Vanscheidt, W. (2003). Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair & Regeneration, 11S1-S28.

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=9378709&site=ehost-live

 (5) Ayello, E., Dowsett, C., Schultz, G., Sibbald, R., Falanga, V., Harding, K., & Vanscheidt, W. (2004). Time heals all wounds. Nursing, 34(4), 36-42

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2004061131&site=ehost-live

 (6) Martin, L. (2011). Healing a chronic wound using Promogran Prisma. Journal of Community Nursing, 25(3), 30-31.

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2011054226&site=ehost-live

 (7) Menoita, E., Santos, V., Santos, A., Gomes C. (2011). pH no controle do microambiente das feridas crónicas. Coimbra, Sinais Vitais, n.º94 (Janeiro), 54-61

 (8) Gethin, G., Cowman, S., & Conroy, R. (2008). The impact of Manuka honey dressings on the surface pH of chronic wounds. International Wound Journal, 5(2), 185-194. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009988069&site=ehost-live

(9)   Eming S, Smola H, Hartmann B, Malchau G, Wegner R, Krieg T, Smola-Hess S, (2008) The inibition of matrix metalloprotease activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorver. Biomaterials , ISSN: 0142-9612; Vol. 29 (19), pp. 2932-40; PMID: 18400293

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=18400293&site=ehost-live

 (10) Schmutz JL; Meaume S; Fays S; Ourabah Z; Guillot B; Thirion V; Collier M; Barrett S; Smith J; Bohbot S; et al.; International Wound Journal, 2008 May; 5 (2): 172-82 (journal article – randomized controlled trial, research) ISSN: 1742-4801 PMID: 18494623

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009988068&site=ehost-live

(11) Kouchak, Maryam; Hemmati, Ali Asghar; Khorasgani, Zahra Nazari; Amiri, Omid. (2008) Toxicology Letters, Oct2008 Supplement, Vol. 180, pS238-S238, 1p; DOI: 10.1016/j.toxlet.

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=33776353&site=ehost-live

(12) Slavkovsky, R.; Kohlerova, R.; Jiroutova, A.; Hajzlerova, M.; Sobotka, L.; Cermakova, E.; Kanta, J.. (2010) Clinical & Experimental Dermatology, Vol. 35 Issue 4, p373-379, 7p

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=49207935&site=ehost-live

(13) Armitage, Margaret; Roberts, Joan. (2004) British Journal of Community Nursing, Vol. 9 Issue 12, pS16-S22, 6p

Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=15399095&site=ehost-live

Read More