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Mai 21, 2013

NON-INVASIVE VENTILATION IN HEART FAILURE: GAINS IN HEALTH
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: LAS GANANCIAS DE LA SALUD

Autores : Catarina Oliveira

RESUMO

Objectivo: Discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2005 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 11 artigos do total de 79 encontrados.

 

Resultados: A utilização de VNI tem melhores resultados comparativamente à oxigenioterapia convencional, reduz o risco de EOT e a mortalidade, consistindo uma intervenção de 1ª linha nos doentes com EAP. Melhora os sintomas respiratórios e parece ser opção sustentada vs a EOT imediata. Nos doentes com DRS como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne-Stokes a utilização de VNI diminui a sonolência, o Índice de Apneia-Hipopneia, melhora os parâmetros de IC como a FEVE e os níveis de NT-proBNP e previne as sequelas cardiovasculares.

Conclusões: A utilização de VNI como 1ª linha nos doentes com EAP reduz a necessidade de EOT, evitando as desvantagens da ventilação mecânica invasiva. Nos doentes com IC e DRS a utilização de VNI vai prevenir as sequelas cardiovasculares e melhorar os parâmetros da IC.

 

Palavras-chave: Ganhos em saúde; Ventilação Não Invasiva; Insuficiência Cardíaca; Edema Agudo do Pulmão; Distúrbios Respiratórios do Sono.

 

INTRODUÇÃO

            A Insuficiência Cardíaca (IC) é presentemente um dos problemas de saúde pública mais grave nos países desenvolvidos. Dentro das doenças cardiovasculares é a única cuja incidência e prevalência tem vindo a aumentar, apesar dos progressos a nível do diagnóstico e da terapêutica. Está associada a uma elevada mortalidade, superando o conjunto das neoplasias malignas, e uma grande morbilidade que se traduz num consumo de recursos com custos exuberantes (Fonseca, 2008). É um problema global, que no entanto difere na sua etiologia, associada maioritariamente a doença isquémica nos países desenvolvidos e a consequência de febre reumática muito presente ainda nos países em desenvolvimento (Haydock, 2010).

A prevalência geral da IC é aproximadamente de 2% mas marcadamente mais elevada nos idosos, sendo que 15% das pessoas com mais de 85 anos apresentam IC. Com base em estudos populacionais realizados nos EUA e na Europa, uma estimativa conservadora, diz-nos que 4 milhões de Americanos e 6 milhões de Europeus presentemente apresentam IC (Haydock, 2010).

A síndrome de IC é caracterizada por uma disfunção cardíaca existindo alterações hemodinâmicas, renais e neurohormonais na tentativa de manter a homeostasia. Estas alterações em contrapartida levam a um excesso nos níveis de sódio e a retenção de fluidos, alteração da circulação sanguínea, do padrão respiratório, a arritmias e um estado inflamatório com activação sistema imunitário. O cansaço, a falta de ar e a retenção de fluidos constituem a tríade clássica de achados clínicos da IC (Haydock, 2010).

Podemos classificar a IC em aguda ou crónica, com base no tempo de desenvolvimento dos sintomas, de acordo com a etiologia, isquémica, valvular, hipertensiva, reumática, entre outras, e fisiopatologia, insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita, insuficiência sistólica, insuficiência diastólica, entre outras.

A insuficiência cardíaca congestiva leva a um aumento do esforço respiratório na tentativa de dar resposta às necessidades de oxigénio do organismo. Este aumento da pressão negativa intratorácica durante a inspiração provoca um aumento da pré e pós carga. Existe uma diminuição do aporte de oxigénio ao miocárdio o que leva a uma menor capacidade de contractilidade do músculo cardíaco, especialmente em quadro de edema agudo do pulmão. A insuficiência cardíaca esquerda contribui para que as trocas gasosas sejam inadequadas provocando hipoxia ou hipercápnia (Stoltzfus, 2006).

O Edema Agudo do Pulmão (EAP) estabelece-se quando a pressão intravascular excede a pressão oncótica, forçando a saída do fluido do espaço intravascular para os alvéolos. A instalação do EAP aumenta a resistência na via aérea, reduz a compliance pulmonar e compromete as trocas gasosas levando a dispneia e hipoxia (Haydock, 2010). Traduz-se numa causa comum de insuficiência respiratória aguda com necessidade frequente de apoio ventilatório.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) tem vindo a representar uma importante ferramenta no tratamento de diversas formas de insuficiência respiratória aguda. Pode ser administrada por uma Pressão Positiva Contínua na via Aérea (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), uma técnica não invasiva que mantém pressão positiva na via aérea na respiração espontânea durante todo o ciclo respiratório, ou por ventilação binível, uma assistência ventilatória em que o ventilador consegue administrar diferentes pressões aquando da inspiração e expiração (Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP) (Weng, 2010).

De acordo com os resultados de vários estudos a utilização de VNI é uma intervenção de primeira linha em doentes com EAP (Hess, 2008). A pressão positiva na via aérea vai evitar o colapso alveolar exigindo um menor esforço dos músculos respiratórios e facilita a compliance pulmonar, coadjuvante do tratamento standart que inclui administração de diuréticos, nitratos e morfina (Stoltzfus, 2006). A utilização de VNI em doentes com EAP reduz a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, especialmente nos doentes com Síndrome Coronário Agudo (SCA) (Weng, 2010). Ao evitar a entubação endotraqueal traz como principais vantagens a diminuição de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação (Chiumello, 2009).

A prevalência de distúrbios respiratórios do sono (DRS) em pessoas com insuficiência cardíaca crónica é elevada. Mesmo sob tratamento de acordo com as actuais guidelines a Apneia do Sono Central (ASC) com Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) está presente em cerca de 40 % dos doentes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA class ≥ II) e disfunção da função ventricular esquerda (Fracção Ejecção Ventrículo Esquerdo, FEVE ≤ 40%). A ASC e RCS causam episódios repetidos de hipoxia e despertares durante o sono o que leva a uma activação do sistema nervoso simpático aumentando o risco de arritmias, sendo por si só um factor de risco para eventos cardíacos major e morte (Oldenburg, 2008).

Apesar de existirem algumas terapias com efeitos positivos no distúrbio respiratório do sono, apenas a administração de ventilação não invasiva por pressão positiva demonstrou melhorar a função ventricular esquerda. Nomeadamente a utilização do servo-ventilador, uma mais recente modalidade de ventilação por pressão positiva, aparenta ser mais eficaz na correcção da apneia do sono central (Krachman, 2009).

Infelizmente, apesar das evidências científicas, muitas instituições ainda não integraram a utilização da VNI de forma sistemática na sua prática clínica. Na era da prática baseada na evidência esta discrepância entre a evidência e a prática gera alguma preocupação (Kallet, 2009).

A Insuficiência Cardíaca é também em Portugal um grave problema de saúde pública, com grande morbilidade e mortalidade associada. O EAP é um frequente resultado da descompensação dos doentes com IC, resultando habitualmente num quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, com necessidade de ventilação. A utilização de VNI neste contexto está fortemente indicada, no entanto, em vários serviços de Cardiologia e Serviços de Urgência dos nossos hospitais esta continua a ser uma prática pouco frequente. Daí surgiu a motivação para fazer uma revisão de literatura sobre esta temática, como enfermeira num Serviço de Cuidados Intensivos de Cardiologia, enquadrada na Pós Graduação de Ventilação Não Invasiva.

De acordo com estes factos é o objectivo desta Revisão Sistemática da Literatura discriminar quais os ganhos em saúde nos clientes com Insuficiência Cardíaca submetidos a Ventilação Não Invasiva.

CONCEITOS

 

Ventilação Não Invasiva (VNI)

A ventilação não invasiva consiste no aprovisionamento de suporte ventilatório pelas vias aéreas superiores utilizando uma máscara ou dispositivo similar. Com esta técnica as vias aéreas superiores não são lesadas por um tubo endotraqueal, máscara laríngea ou traqueostomia. Assim, a VNI tem como potenciais vantagens a redução de infecções respiratórias, barotrauma e necessidade de sedação. Apesar da VNI não se encontrar indicada em todos os casos de insuficiência respiratória aguda, foi já demonstrado que reduz o número de entubações orotraqueais e aumenta a sobrevivência em doentes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e edema agudo do pulmão (Chiumello, 2009).

Insuficiência Cardíaca (IC)

A insuficiência cardíaca define-se como uma síndrome e não como um diagnóstico clínico isolado. A tríade clássica de achados clínicos é a dispneia, o cansaço e a retenção de fluidos, resultado de uma qualquer alteração que comprometa a função cardíaca. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é a mais comum alteração na IC. A sua classificação é baseada no tempo de instalação dos sintomas, na etiologia, nas estruturas e nas funções afectadas. Apesar dos avanços da terapêutica permanece associada a elevada morbilidade e mortalidade, com grande predomínio na população idosa (Haydock, 2010).

 

 

METODOLOGIA

Após a escolha do tema foi delineado o objectivo e elaborada a questão de partida segundo os critérios de formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Insuficiência Cardíaca (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

De forma a dar resposta a esta questão foi efectuada uma pesquisa no motor de busca electrónico EBSCO, nas bases de dados CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. As palavras utilizadas no motor de busca foram:  “noninvasive ventilation AND acute heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  heart failure” OR “ventilation AND cheyne-stokes respiration” OR “cheyne-stokes respiration AND chronic heart failure” OR “noninvasive ventilation AND  outcomes” OR “positive pressure ventilation” OR “continuous positive  airway pressure” OR “noninvasive ventilation AND pulmonary edema” OR “heart failure” OR “pulmonary edema therapy”. Delimitados os resultados para os artigos em texto integral compreendidos entre 2005 e 2011. Desta pesquisa resultaram setenta e nove artigos, dos quais foram seleccionados para análise onze.

Para avaliar o nível de evidência dos artigos seleccionados foram considerados seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Foram seleccionados os artigos centrados na ventilação não invasiva nos doentes com insuficiência cardíaca em duas vertentes distintas, a utilização de VNI nos doentes com IC e Distúrbios Respiratórios do Sono, e, a utilização de VNI na IC descompensada com Edema Agudo do Pulmão. Privilegiaram-se os artigos com recurso a metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as mais valias da utilização da VNI na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde nos doentes com IC. Os critérios de exclusão foram o idioma (apenas seleccionados artigos em língua inglesa e portuguesa), a metodologia pouco clara, artigos repetidos nas duas bases de dados e os não relacionados com o tema em estudo.

Esquema de selecção dos artigos

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

 

Quadro 1: Utilização de VNI nos doentes com IC descompensada (EAP)

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência
Hess (2008) Analisar a utilização de VNI (CPAP ou Bi-nível) VS Oxigenioterapia convencional nos doentes com Edema Agudo do Pulmão. Nos doentes com EAP, a utilização de VNI leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional. No entanto não tem efeitos sobre a mortalidade a curto prazo.

Várias meta-análises demonstram que a utilização de VNI reduz o risco de entubação orotraqueal (EOT).

De acordo com vários estudos a VNI consiste uma intervenção de primeira linha nos doentes com EAP.

 

I

Weng et al(2010)Revisão sistemática dos ensaios clínicos referentes à utilização de VNI nos doentes com EAP.A utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica.

 

A utilização de Bi-nível está associada a redução significativa da necessidade de EOT, mas não na mortalidade ou incidência de novo Enfarte Agudo do Miocárdio.

CPAP e Bi-nível não diferem significativamente nos ganhos clínicos em que foram comparados directamente.

Apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, esta revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

 

I

Tallman et al (2008)Avaliar efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada.

 

Os doentes submetidos a VNI tiveram melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata.

Os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata.

Apesar do grupo submetido a EOT imediata estar provavelmente mais doente, iniciar com VNI em vez de EOT imediata parece ser uma opção sustentada.

IV

Stoltzfus (2006)Avaliar o papel da VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca (IC).A VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC.

 

A utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT.

A utilização de VNI tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais.

A sua utilização está indicada nos doentes com IC devendo ser ponderados os riscos/benefícios para o doente.

O enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito da VNI.

Como considerações financeiras, o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

V

Cosentini et al (2009)Investigar a mortalidade nos doentes com Edema Agudo do Pulmão (EAP) submetidos a CPAP e identificar achados clínicos e laboratoriais associados à mortalidade.A taxa de mortalidade relacionada com EAP foi de 3,8%, e a mortalidade intra-hospitalar de 11,4%.

 

Os factores independentes relacionados com o aumento da mortalidade intra-hospitalar são: idade avançada, valores de Tensão Arterial normais a baixos, baixo rácio PaO2/FiO2, hipocapnia e anemia.

 

Concluiu-se que os parâmetros colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. Estes dados permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica.

IV

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009)Rever os ensaios clínicos controlados e randomizados e resumir a evidência sobre a utilização de CPAP e Bi-nível nos doentes com Edema Agudo do Pulmão.A utilização de CPAP ou Bí-nível igualmente melhoram os parâmetros vitais e trocas gasosas.

 

Ambas reduzem taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional.

Não existem estudos suficientes para comprovar benefício na utilização de VNI para reduzir taxa de mortalidade em comparação com outras terapias.

Não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP.

I

 

 

Quadro 2: Utilização de VNI nos doentes com IC e DRS

Autores

Objectivos

Resultados

Nível de Evidência
Oldenburg et al (2008)

Investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca.O Índice de Apneia-Hipopneia reduziu de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h.

A workload durante a Prova de Esforço CardioRespiratória aumentou de 81±26 para 100±31W, o consumo de oxigénio (VO2) no limiar anaeróbio de 12.6±3 para 15.3±4 ml/kg/min e o pico de VO2 previsto de 58±12% para 69±17%.

A FEVE aumentou de 28.2±7% para 35.2±11%. Os níveis de NT-proBNP decresceram significativamente (2285±2192 pg/ml para 1061±1293 pg/ml).

III

Ng e Freedman (2009)Revisão da epidemiologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono nos doentes com IC e foco no conhecimento existente para dar resposta às questões: A presença de DRS aumenta por si só a morbilidade e mortalidade nos doentes com IC? Existe benefício com o recurso a VNI?A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico.

 

Nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios.

Nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas. Existe a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico.

I

Krachman et al (2009)Analisar as opções de tratamento disponíveis para os DRS e a sua eficácia nos doentes com IC.DRS são comuns nos doentes com IC. A utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia mas apenas a utilização do Servo Ventilador demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

I

Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010)Revisão da bibliografia actual referente à relação entre os DRS e os distúrbios cardiovasculares nos seguintes aspectos: Apneia Obstrutiva do Sono e Hipertensão, Apneia Obstrutiva do Sono e Doença Coronária, DRS e IC, DRS e Arritmias, DRS e Enfarte, DRS e aumento da mortalidade e Potencias Mecanismos Patogénicos da DRS na Doença Cardiovascular.

 

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. Os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

V

Ferrier et al (2008)Estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).Após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram-se seguintes resultados: Aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo; Melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e Diminuição da sonolência.

 

Não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico.

A aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

 

III

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A análise dos resultados dos artigos seleccionados aponta para as vantagens da VNI em relação à oxigenioterapia convencional e entubação orotraqueal nos doentes com IC descompensada por Edema Agudo do Pulmão.

 Segundo Hess (2008) a utilização de VNI nos doentes com EAP leva a melhoria da dispneia e dos distúrbios metabólicos mais rapidamente em comparação à utilização da oxigenioterapia convencional, e define ainda que a VNI consiste numa intervenção de primeira linha nos doentes com EAP. Em 2009 Mehta, Al-Hashim e Keenan referem que a utilização de CPAP ou Bí-nível melhoram igualmente os parâmetros vitais e trocas gasosas e que ambas reduzem a taxa de Entubação Orotraqueal nos doentes com EAP, quando comparados com terapia convencional. Resultados semelhantes obteve Weng et al (2010), que refere que a utilização de CPAP está associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar e necessidade de entubação orotraqueal, essencialmente nos doentes cuja causa de EAP é cardiopatia isquémica. Demonstra ainda que apesar de um ensaio clínico recente contradizer os resultados dos estudos anteriores, a sua revisão conclui que a evidência global suporta a utilização de VNI nos doentes com EAP.

Em 2008 Tallman et al pretendeu avaliar os efeitos da utilização da VNI na mortalidade e comparar a Entubação Orotraqueal (EOT) imediata VS falha da VNI seguida de EOT, nos doentes com Insuficiência Cardíaca Descompensada. Os resultados foram favoráveis à utilização da VNI, tendo os doentes submetidos a VNI obtido melhores resultados comparativamente aos submetidos a EOT imediata. Inclusive os doentes em que a VNI falhou e necessitaram de EOT ainda assim tiveram menor mortalidade em relação aos submetidos a EOT imediata. Já anteriormente, em 2006, Stoltzfus refere que a utilização de VNI melhora sintomas respiratórios e reduz necessidade de EOT, corroborado por Weng et al (2010) que demonstra que a utilização de CPAP e/ou Bi-Nível reduzem a necessidade de entubação orotraqueal.

Podemos dizer que a VNI é mais agressiva mas menos invasiva que a Entubação Orotraqueal (EOT) no tratamento da IC, segundo Stoltzfus (2006), mas a sua utilização tem riscos e implica uma monitorização cuidada dos parâmetros vitais, pelo que, o enfermeiro de cuidados intensivos deve ter conhecimentos no âmbito desta técnica. Existem parâmetros vitais colhidos pouco tempo após a admissão do doente no hospital que podem fazer prever a mortalidade nos doentes com EAP submetidos a CPAP. De acordo com Cosentini et al (2009) estes dados são de extrema importância pois permitem aos médicos reconhecer a gravidade do doente e optar pela melhor terapêutica. Apesar da utilização de VNI estar indicada nos doentes com IC, devem ser ponderados os riscos/benefícios para o doente, Stoltzfus (2006).

Mehta, Al-Hashim e Keenan (2009) e Weng et al (2010) admitem que não existe evidência sobre a vantagem de utilização de Bí-nível em relação ao CPAP nos doentes com EAP. Como considerações financeiras Stoltzfus (2006) expõe que o custo entre CPAP e Bi-nível é semelhante, no entanto a diferença entre VNI e EOT é gigantesca.

O segundo grupo de artigos analisados incide sobre a utilização de VNI nos doentes com Insuficiência Cardíaca com Distúrbios Respiratórios do Sono, onde existe igualmente evidência científica das vantagens na utilização de VNI nestes doentes.

Oldenburg et al (2008) propuseram-se investigar os efeitos do Servo Ventilador na Respiração de Cheyne-Stokes e nos parâmetros de Insuficiência Cardíaca e como resultados obtiveram a diminuição do Índice de Apneia-Hipopneia de 37.4±9.4/h para 3.9±4.1/h e uma melhoria dos parâmetros de IC como por exemplo aumento da FEVE de 28.2±7% para 35.2±11% e o decréscimo significativo dos níveis de NT-proBNP.

Outro grupo de investigadores, Ferrier et al (2008), propuseram-se estudar os efeitos após 6 meses de utilização de CPAP em doentes com IC e Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e após 6 meses de tratamento com CPAP obtiveram como resultados o aumento da Fracção de Ejecção do Ventrículo Esquerdo, a melhoria dos valores de tensão arterial sistólica e a diminuição da sonolência. Concluíram que não houve alterações em relação ao grupo de controlo no que respeita à sintomatologia, à activação simpática, aos níveis de BNP e de exercício físico, admitindo como limitação que a aceitação do CPAP foi relativamente baixa, o que pode ter limitado a sua eficácia.

A presença de DRS, por si só, está associada a pior prognóstico, sendo que nos DRS obstrutivos existe evidência científica que o tratamento com CPAP traz benefícios. Já nos DRS centrais o uso de CPAP suscita dúvidas, existindo a necessidade de novas opções de tratamento pois estes doentes têm pior prognóstico segundo Ng e Freedman (2009).

Krachman et al (2009) refere que os DRS são comuns nos doentes com IC e que a utilização de VNI por CPAP, Bi-nível ou Servo Ventilador é eficaz na redução do Índice de Apneia-Hipopneia. No entanto o Servo Ventilador é o mais eficaz na correcção da Apneia do Sono Central e apenas este demonstrou melhorar a função ventricular esquerda.

Existe grande evidência que sugere a relação causal entre DRS, especialmente Apneia Obstrutiva do Sono, e vários distúrbios cardiovasculares e ao aumento da mortalidade. De acordo com Budhiraja, Budhiraja e Quan (2010) os dados actuais apontam para o benefício na utilização de CPAP na prevenção de sequelas cardiovasculares.

CONCLUSÃO

            A insuficiência cardíaca é actualmente uma realidade muito presente na nossa população e como condição crónica que é está associada a elevado número de internamentos nos nossos serviços hospitalares. Nesta revisão de literatura foi analisada a utilização da Ventilação Não Invasiva nos doentes com Insuficiência Cardíaca em duas vertentes, em contexto de descompensação por Edema Agudo do Pulmão, e, nos doentes com Distúrbios Respiratórios do Sono como Apneia do Sono e Respiração de Cheyne Stokes.

A VNI tem surgido como uma alternativa convincente na resposta a várias situações de insuficiência respiratória aguda, como é o caso do EAP. Sendo uma técnica não invasiva está associada à partida a um menor risco de complicações, reduz o risco de infecção, a necessidade de sedação e o risco de barotrauma quando comparada com a ventilação mecânica invasiva. A análise dos artigos seleccionados demonstra que a utilização da VNI nos doentes com EAP consiste numa intervenção de primeira linha com ganhos claros em saúde pela diminuição da necessidade de EOT, pela redução da mortalidade, pela melhoria clínica e metabólica mais rápida comparativamente à oxigenioterapia convencional e pela redução dos custos associados.

Os DRS como a Apneia do Sono (obstrutiva ou central) e a Respiração de Cheyne-Stokes estão presentes em muitos doentes com IC. O estudo da relação entre estes DRS e os parâmetros de IC e efeitos cardiovasculares tem suscitado grande interesse e o desenvolvimento de vários estudos. Estes revelam que a utilização de VNI por CPAP, Bi-Nível ou Servo Ventilador tem demonstrado ser uma mais-valia nestes doentes pois a correcção destes distúrbios respiratórios traz melhoria em vários parâmetros da insuficiência cardíaca e previne sequelas cardiovasculares.

 

 

Quadro 3: Os ganhos em saúde associados à utilização de VNI nos doentes com IC

 

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL 

            Em cardiologia a IC é uma condição clínica que apesar de todo o desenvolvimento técnico e terapêutico dos últimos anos tem vindo a aumentar. Os internamentos por IC descompensada são uma fatia importante da taxa de ocupação dos nossos serviços, tanto na Cardiologia como nos serviços de Medicina, com duração prolongada em muitos dos casos.

 Na realidade de muitos dos serviços que dão resposta a estes doentes a VNI ainda não consiste numa intervenção de primeira linha ou de prática corrente. Esta revisão de literatura demonstra a evidência científica que sustenta a utilização da VNI nos doentes com IC em duas vertentes distintas mas bastante focadas na literatura e com ganhos em saúde significativos, com a aspiração final de que a prática se baseie cada vez mais na evidência científica e que a utilização de VNI se torne mais frequente nos nossos serviços.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Mar 5, 2013

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THE DEPENDENT ELDERLY AND HIS FAMILY

El MAYOR DEPENDIENTE Y SU FAMILIA

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos ,Tânia Silva, Vera Pires,Carla Robalinho,Fátima Nunes

Resumo

Com a evolução dos cuidados de saúde, doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. A família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar. De modo a desenvolver este tema, foi efectuada uma recensão crítica de um artigo que foca toda esta problemática.

Palavras-chave: Idoso, Dependência, Família, Enfermagem

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Abstract

With the evolution of health care, previously fatal diseases during their acute episode, are now controllable, and gain characteristics of chronicity. The family as a social unit perfectly functional, is the main support of the patient with disability / chronic illness, and the fundamental contribution of nursing, as a partner of both entities: chronically ill and their families. Nursing has an important word to say, to take care of this type of patient and family, based on a partnership, it must have as its main fruit of greater autonomy in dealing with the disease and restore the balance of the family system. In order to develop this theme, was made one critical review of an article that focuses on all this.

Keywords: Elderly, Dependency, Family, Nursing

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De acordo com a OMS, as doenças crónicas, são actualmente a principal causa de morte e incapacidade, no mundo (PORTAL DA SAÚDE, 2005), tendo aumentado exponencialmente nas últimas décadas, como reflexo do grande desenvolvimento tecnológico, social e económico.

Doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. Associada a esta evolução de doença, evolui também o conceito de “estar doente” (“illness”), de viver a doença, pelo que se deve apostar fortemente na qualidade de vida de quem sobrevive com a doença, para além do controlo rigoroso dos processos fisiopatológicos subjacentes.

Quanto a este cenário, a Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar.

Assim, de modo a desenvolver esta pertinente temática foi efectuada uma recensão critica de um artigo: “ A família do doente dependente”, que reflecte o impacto da doença crónica incapacitante no indivíduo e família. Trata-se de um artigo fruto de uma revisão bibliográfica e análise reflexiva pelos autores, acerca da temática apresentada, sendo o nosso objectivo a recensão crítica deste trabalho, analisando-o à luz da evidência cientifica mais credível e actual, sobre o tema em questão, de modo a complementar as ideias expostas, esperando obter como produto final, uma reflexão critica, mais alargada e profunda.

RECENSÃO CRÍTICA

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi editado pela revista “SERVIR”, na revista nº3, do volume 53, no ano 2005, em Lisboa, com o título “A família do doente dependente”,  com 6 páginas, sendo da autoria de Carla Correia e Renato Teixeira, enfermeiros do Hospital de São Sebastião (Santa Maria da Feira) e Sónia Marques, enfermeira dos Hospitais da Universidade de Coimbra, requisitada na Escola Superior de enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca. É portanto uma obra que nos fala do papel da família, como cuidadora informal do doente crónico em situação de dependência, estruturada em 3 partes, as quais: “A Família”, “Repercussões da doença na vida familiar”,  “O papel da Família”. Trata-se essencialmente do resultado de uma revisão da literatura e análise reflexiva acerca da temática, sendo interessante a perspectiva que nos dá, do ponto de vista da família, das suas funções naturais, do cuidado a um dos seus elementos, no contexto de doença crónica incapacitante e do impacto desta, na vida familiar. O resumo apresentado no artigo, é bastante elucidativo, destacando claramente as dificuldades sentidas pela família no cuidado ao doente em situação de dependência e o impacto desta na dinâmica familiar, sem deixar de referir os aspectos positivos que advêm deste novo contexto. A linguagem utilizada ao longo do texto é clara e objectiva, assim como a mensagem, apresentando ao longo do texto um encadeamento lógico, articulando os vários conceitos apresentados.

Um dos primeiros assuntos abordados na obra em análise é a família. Os autores apresentam a família como “ unidade básica em que nos desenvolvemos e socializamos” e que serve de apoio para “ultrapassar os momentos de crise”. De acordo com HANSON (2005, pág. 4), a definição de família evoluíu ao longo dos tempos, incluindo sempre critérios biológicos, sociológicos, psicológicos e legais. Uma das primeiras e mais completas definições de família, surge na década de 50, “grupo de pessoas unidos por laços maritais, de sangue ou adopção, constituindo uma única unidade familiar, interagindo e comunicando entre sí e partilhando uma cultura comum” (adaptado de BURGESS & LOCKE, 1953, citado por HANSON, 2005, pág.4). Dadas as transformações sofridas ao longo das últimas décadas, a definição que se pode considerar mais actual é “dois ou mais indivíduos, que dependem uns dos outros, para apoio emocional, físico e económico” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). De facto a família desempenha um papel importante no desenvolvimento do indíviduo, pelo que é também fundamental no apoio ao indivíduo com doença, de modo a tentar compensar esse indivíduo, equilibrando assim a saúde da própria família como uma unidade, que se define como “estado dinâmico de mudança do bem-estar que inclui factores biológicos, psicológicos, espirituais, sociológicos e culturais do sistema familiar” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). Sem dúvida alguma, a função de apoio da família, depende em grande parte de adaptabilidade familiar, que consiste na “capacidade da família de se reorganizar e alterar funções regras e padrões de interacção em resposta a stress, seja ele situacional ou de desenvolvimento” (PHIPPS, 2003, pág. 156). Trata-se de uma dimensão também valorizada pelos autores do artigo, que se referem a esta flexibilidade da família face à doença, como “um reajustamento enorme, com implicações frequentes na dinâmica familiar” (CORREIA, 2005, pág. 127), face à doença incapacitante/crónica.

A segunda parte do artigo, aborda específicamente as repercussões da doença na vida familiar, começando  o autor por nos apresentar a doença como “parte inevitável comum e normal da experiência humana”  (CORREIA, 2005, pág. 127).  Neste ponto é essencial distinguir entre a doença fisiológica (“disease”) e a experiência humana de estar doente (“illness”). A doença fisiológica refere-se à “condição em que existe, de um ponto de vista fisiopatológico, uma alteração na estrutura ou função do organismo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). Por outro lado, estar doente, refere-se à “experiência humana de sintomas e sofrimento, à forma como a doença é percepcionada, vivida e a resposta do individuo e familia a esta”  (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). É portanto essencial perceber a experiência humana de estar doente, principalmente na perspectiva da doença crónica (LARSEN, 2006, pág.4). A doença crónica contráriamente à aguda, que tem um “desenvolvimento rápido (…), num curto espaço de tempo, terminando na completa recuperação do individuo ou morte”  (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4), continua indefinidamente. Como é referido pelo autor “apesar dos avanços tecnológicos, a doença não deixa de atingir os indíviduos e as famílias” (CORREIA, 2005, pág. 127), o que de facto leva ao aumento do número de pessoas que sobrevivem com problemas incapacitantes/crónicos. De facto todos estes avanços tecnológicos na área da saúde, conseguiram colocar um travão à mortalidade associada a doença aguda, tendo consequentemente fomentado um aumento das doenças crónicas, associado ao aumento da esperança de vida. De acordo com LARSEN (2006, pág.3), “viver mais, leva no entanto, a uma maior vulnerabilidade a eventos que se tornam crónicos por natureza”. E os exemplos dados por esta autora suportam a afirmação anterior: O individuo que anos atrás poderia ter morrido com um enfarte do miocárdio, continua precisar de cuidados para a sua insuficiência cardíaca e o doente oncológico, pode sobreviver com sequelas iatrogénicas do processo de tratamento. Assim, apesar de ser uma alternativa “bem-vinda”, em relação à morte, pode trazer grandes alterações para o individuo e familia, modificando por vezes a sua identidade, qualidade de vida e estilo de vida.

Torna-se ainda importante definir claramente o conceito de cronicidade, que é indissociável do conceito de “danos permanentes”, como verificamos nesta adaptação da definição de doença crónica, da Comissão Americana de doenças Crónicas (1957), citada por LARSEN (2006, pág.5): “todos os danos ou desvios da normalidade, que tenham uma ou mais das seguintes características: ser permanente, incapacidade resídual, causada por patologia não-reversível, requer treino específico do indivíduo, com vista à sua reabilitação, podendo requerer um longo período de supervisão ou cuidados”. Este conceito evoluiu, passando a valorizar não só o indivíduo e o contexto profissional-utente, para passar a incluir todo o ambiente do utente: “doença crónica é a presença irreversível, acumulação ou latência de estados patológicos ou danos, que envolvem todo o ambiente humano, no cuidado e autocuidado, manutenção da função e prevenção de nova incapacidade” (adaptado de CURTIN & LUBKIN (1995), citado por LARSEN, 2006, pág.5), o que nos remete para o papel importante da família no cuidado ao doente crónico, com incapacidade. O que se verifica, na óptica do autor, é que apesar de de estarmos a transferir o doente para um meio mais natural, a família,  a homeostasia desta é facilmente quebrada perante a doença, o que se deve em parte ao “esgotamento dos membros mais implicados nos cuidados ao doente” (CORREIA, 2005, pág. 127).  Assim é de facto inquestionável que a doença de um membro afecta toda a família, que passa a lutar pela restauração do equilibrio desta. Este conceito de doença como factor desiquilibrante do meio familiar, é amplamente desenvolvido pelo autor, reforçando-o com contributos de diversos autores, até que identifica um pré-requisito importante para as familias melhor lidarem com a crise, ou seja “quanto melhor for a organização e integração prévia à situação de doença, melhor é a eficácia em lidar e adaptar aos problemas consequentes”  (OLIVEIRA (1994), citado por CORREIA, 2005, pág. 127).

O autor acrescenta que a “nova família”, surgirá tanto em função da estrutura anterior, com em função do processo evolutivo da história familiar e variáveis relacionadas com a doença crónica do individuo afectado. Assim, facilmente se percebe que a patologia individual se converte em patologia familiar e de facto, “a família como tal, não é a mesma antes, durante e depois da doença” (CORREIA, 2005, pág. 127). Como refere o próprio autor “os papéis e as responsabilidades préviamente assumidas pelo doente delegam-se a outros membros, ou (…) deixam de ser cumpridos”  (CORREIA, 2005, pág. 127). De facto, este é um aspecto bastante relevante, uma vez que a “doença crónica pode ter um impacto negativo na independência e auto-controlo, associados ao nível de desenvolvimento do indivíduo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6), sendo portanto importante ter em conta o estadio de desenvolvimento do individuo, quer ele esteja em idade escolar, seja adolescente, jovem adulto, adulto ou idoso, pois a doença crónica em qualquer um destes estadios está muitas vezes associada a “dependência aumentada nos outros” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6). Assim a alteração nos papéis que desempenham, é evidente, influênciando o desenvolvimento da criança, comprometendo a necessidade de independência do adolescente, afectando a capacidade do jovem adulto de se expandir, numa “fase de grande actividade e produtividade” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 8) ou até mesmo dificultar o desenvolvimento do idoso, que de acordo com “os estadios de desenvolvimento de Erikson (…) o idoso também têm tarefas a cumprir (…), no estadio «integridade versus desespero»” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 9).

Tanto o doente como a familia podem encarar de forma diferente a doença crónica. O indivíduo pode encarar a doença como “um castigo, por comportamentos menos saudáveis (…) associada à vergonha pelo estigma da doença” (ROLLAND (1998) citado por CORREIA, 2005, pág. 127), sendo que em relação à família o mesmo autor refere que esta pode também sentir culpa pela situação de doença. Este sentimento de culpa, referido pelo autor, está relacionado com um aspecto pouco aprofundado no artigo, relativo ao comportamento face à doença, que tem uma forte influência psicológica, social e cultural, visto que na “doença crónica, o indivíduo deve modificar ou adaptar os pápeis prévios, de modo a conciliar tanto as expectativas sociais, como o seu estado de saúde” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23), reforçando que, a representação da doença e comportamento face a esta, está relacionada com a “forma como os indivíduos respondem a indicações do corpo (…), definem e interpretam sintomas” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23 e 24). Também o factor económico e demográfico exerce a sua influência, agindo sobre as variáveis social e psicológica, como no exemplo da pobreza, em que se tende a desvalorizar a saúde, uma vez que “quem tem de trabalhar para sobreviver, muitas vezes nega a doença a não ser que traga incapacidade funcional” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 24). Na família também surgem múltiplos problemas e preocupações. Face à incapacidade do individuo  dependente em assumir o seu papel, ela própria própria assume toda responsabilidade pelas decisões a tomar. O assumir deste papel, que pertence ao individuo, é um desvio da normalidade, que afecta o sistema familiar, gerando stress e logo desiquilibrio, sendo ainda outros factores que influênciam o cuidado da família: “intensidade do cuidado prestado, tipo de tarefas, género e caracteristicas pessoais do cuidador e doente; apoio de outros membros da família e obrigações concomitantes do cuidador” (adaptado de MORRIS e EDWARDS, 2006, pág. 261).  O autor refere um facto inquestionável, “a perda é um sentimento comum tanto no doente como na família” (CORREIA, 2005, pág. 128), na situação de doença crónica, sendo este sentimento agravado, na presença de incapacidade que interfira no papel social do doente e família, assim como a nível físico e psiquico, tendo um impacto significativo na qualidade de vida. De facto, tendo em conta que a qualidade de vida é um conceito altamente subjectivo, “ancorado em factores sócioeconómicos, demográficos, e de estilos de vida; características da personalidade, aspectos do ambiente social e comunidade; e em bem-estar físico e mental (adaptado de SCHIRM, 2006, pág. 202), e que relacionado com a saúde, dá mais enfâse à função física e social, assim como ao bem estar emocional, a presença de uma incapacidade crónica vai implicar por parte do indivíduo e família uma redifinição destes conceitos de modo a restabelecer o equilibrio e manter alguma qualidade de vida, aceitável tendo em conta o padrão anterior. Assim, tal como refere o autor, é importante “o doente em causa (…) aprender a viver com a doença, e os restantes elementos da família devem devem aprender a responder da melhor forma a essa doença” (CORREIA, 2005, pág. 128), embora seja um facto, que a autonomia do doente e familia seja posta em causa. No final desta segunda parte o autor reforça a importância dos cuidados centrados na família, como meio de gerir o impacto da doença, terminando ao reforçar que a família é “a instituição fundamental na vida das pessoas e da sociedade” (CORREIA, 2005, pág. 128).

Na terceira parte do artigo o autor aborda o papel da família, no sentido da função que esta desempenha perante o doente crónico com dependência. Nesta parte o autor começa por nos oferecer uma perspectiva interessante da autoria de MOREIRA (2001), acerca das funções familiares, em que o desempenho de determinadas funções em resposta às necessidades da família como um todo, de cada membro individualmente e às expectativas da sociedade são fundamentais de modo a manter a integridade da família. A ausência destas funções não só traria dano ao indivíduo, como retirava o significado de familia, à unidade familiar, o que está plenamente de acordo com as definições de família apresentadas, por HANSON (2005). Neste artigo, o autor à semelhança de HANSON (2005), reconhece que a evolução da sociedade implica também transformações na família, chegando a acrescentar mesmo que “na sociedade contemporânea, um grande número de instituições privadas ou públicas substituem a família em funções anteriormente consideradas como (…) familiares”. No contexto da doença crónica, tal também se verifica, sendo que cada vez mais, temos várias instituições, ou cuidadores informais, distintos da família, sendo o cuidador informal definido por MORRIS e EDWARDS (2006, pág.254), como “alguém que presta cuidados, sem pagamento e quem normalmente tem ligações pessoais com o doente”

No decorrer do artigo, o autor explora detalhadamente as funções familiares, que são perfeitamente actuais e condizentes com a literatura consultada, chegando mesmo a apresentar dois tipos de função familiar básicos, a função interna e externa. A 1ª está relacionada com as funções básicas de apoio e segurança, pelo que faz sentido incluir nestas a função de saúde, cabendo à 2ª função a transmissão de aspectos culturais. A base para o sucesso destas funções, é identificada pelo autor, como sendo a componente afectiva, na medida em que é “esta que mantém as famílias unidas, dando aos seus membros o sentido de pertença que conduz ao sentido de identidade familiar” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Esta mesma autora considera as funções de saúde, como função básica da família, “que consistem em proteger a saúde dos seus membros e proporcionar cuidados quando eles necessitam” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na sequência desta ideia, é referido que “é no seio da família que os indivíduos desenvolvem o conceito de saúde, adquirem hábitos de saúde e estilos de vida saudáveis” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na verdade é preciso também ter em conta que apesar do contributo familiar, este não é o único determinante nos estilos de vida, que “reflecte as actividades, os interesses e as opiniões de um indivíduo” (ENGEL, BLACKWELL e MINIARD, 1995, citados por AMARO et al., 2007, pág.116). No que respeita ao cuidado por parte da família, há que ter em conta a especificidade da doença crónica, associada a dependência, na medida em que vai implicar cuidados permanentes/longa duração, implicando um compromisso “para a vida”, no sentido da palavra, pois um familiar será sempre um familiar e essa função está inerente a esse papel. É pertinente clarificar que associada a esta função familiar está uma carga emocional e exigência de cuidado elevada, que leva muitas vezes à exaustão familiar e desistência, ou seja o “burn out and giving up” (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.254). A ideia de família como principal recurso do doente crónico, é reforçada, pelo autor ao longo desta parte do artigo, até que apresenta a ideia da família não só como cuidadora, ou parceira do cuidar, mas também como receptora de cuidados. Este aspecto é muito importante pois a família de modo a poder cuidar bem, necessita de “assegurar o seu próprio bem estar, necessitando de apoio , ajuda e compreensão da restante família e amigos, e do sistema de cuidados de saúde“ (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.268). Como parceiros do cuidar, os familiares têm “um papel activo na prestação de cuidados ao doente, assim como na tomada de decisões”, sendo que, “requerem formação e acompanhamento (…), por forma a reunirem as melhores condições, para lidarem com a situação/problema” (MARTOCCHIO, citado por MARTINS (2000), citado por (CORREIA, 2005, pág. 130). Assim, fica bastante clara a necessidade de educação para saúde, tanto para o individuo, que deve potenciar as capacidades que tem, como para a família, que deve ser capacitada para cuidar adequadamente do seu membro tendo em vista o equilibrio e melhor qualidade de vida para ambos. É importante também ter em conta que a motivação, adesão e compreensão da necessidade de aprendizagem são condicionantes relevantes neste processo de aprendizagem.O autor termina esta parte, concluindo acerca da importância da família no cuidado ao doente crónico com dependência, apesar das dificuldades económicas, precariedade das condições habitacionais, ou mesmo falta de conhecimentos para tal.

Na conclusão o autor alerta para a necessidade de politicas de saúde mais adequadas à necessidade de apoio crescente por parte dos doentes crónicos com dependência, de modo a dar apoio a famílias sobrecarregadas, que são obrigadas a assumir o cuidado de doentes, com pouco apoio de instituições de saúde que têm cada vez mais dificuldades de resposta. O autor faz ainda uma chamada de atenção aos enfermeiros, que devem evitar estar centrados apenas na angústia e sofrimento do doente, sem esquecer que a família também precisa de apoio nesta fase. De facto o autor conclui o artigo focando pontos chave desta temática e o apoio da enfermagem na transição para a família é de facto algo que não devemos descurar, pois apesar de esta ser sempre o destinatário final do utente, na maioria dos casos não está preparada numa fase inicial e está também ela em crise, necessitando primeiro de ser cuidada, antes de ser incluída na parceria dos cuidados.

CONCLUSÃO

Esta recensão obrigou a uma análise séria dos argumentos explanados no artigo e não apenas uma leitura, no sentido literal da palavra. Obrigou a um estudo, também ele bastante aprofundado, da temática em análise, de modo a poder argumentar e complementar credívelmente as ideias apresentadas no artigo.

Foi nossa preocupação analisar os conteúdos da forma mais crítica possível, procurando realçar os pontos fortes dos autores, reforçando-os, sempre que possível, com citações da bibliografia consultada, assim como, procurando desenvolver aspectos, menos desenvolvidos no texto.

Devemos dizer que se trata de uma metodologia algo trabalhosa, pois surge por vezes alguma dificuldade em encontrar as ideias certas junto da bibliografia consultada, de modo a desenvolver o texto, apesar de que no final, o fruto desse esforço seja como disse mos inicialmente, bastante proveitoso, na aquisição de novos conhecimentos.

Com a recensão crítica deste artigo, fica reforçada a ideia de que a família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A doença crónica tem um impacto tremendo em ambos, exigindo uma tremenda adaptação destes e evolução para um estadio de equilibrio, em que se consiga ter uma boa qualidade de vida, adaptando eficazmente os seus papéis sociais. Neste processo o Enfermeiro não deve esquecer que a sua intervenção, apesar de ser maioritáriamente dirigida para a pessoa com doença crónica, também deve incluir a família que deve primeiro ser cuidada, para depois poder cuidar, sob pena de desiquilibrar o sistema familiar, afectando todos os seus membros. Lembrando o conceito de “illness”, como experiência humana de viver a doença, devemos ter sempre presente, que neste contexto, não é só o doente que experiência a doença, mas também aqueles que o rodeiam, devendo portanto, como referido acima, a abordagem ser dirigida ao sistema familiar como um todo, trabalhando com a família como um fim em sí e não como um meio para melhor cuidar um único indivíduo.

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