THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA

USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

AUTORES: Ana Lucia Prates, Cátia Sofia Marques, David Alexandre Sousa

RESUMO

Objectivo:Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados.

Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar.

Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT

Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation.

Methodology:  A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found.

Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement.

Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

INTRODUÇÃO

Desde a década de 80 que a utilização da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado de forma significativa assumindo um papel de grande relevância, transformando-se numa vantajosa alternativa comparativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda. Sendo um modo de ventilação mecânica alveolar que não necessita de via endotraqueal (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

 A ventilação não invasiva começou por ser utilizada como com­plemento ao tratamento da síndrome obstrutiva da apneia do sono. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e, ainda, em patologias agudas, quer na insuficiência respiratória crónica agudizada, quer na insuficiência respiratória aguda (Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe et al. 1999; International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, 2001; PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al, 1996).

Considerada como um modo de ventilação seguro e eficaz, mais confortável para o doente e podendo ser ainda usada de forma intermitente, mostrando ganhos de saúde aquando comparada com a ventilação mecânica. Não estando associada a complicações mais preocupantes como, a lesão da via aérea devido à presença do tubo endotraqueal e a possibilidade de infecção nosocomial, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave. Ao contrário da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva permite ao doente manter a fala, a deglutição e os mecanismos de de­fesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de forma fisiológica. Exige menor tempo de internamento, tem menor custo, maior facilidade no desmame e causa menor mortalidade (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

Concomitantemente o edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (Collins et al., 2006). A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck et al., 2006). O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al., 2006; Winck et al., 2006).

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando se verifica o elevado impacto da insuficiência cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalização
em pessoas com mais de 65 anos de idade (Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os custos directos e indirectos estimada foi de 25,8 bilhões de dólares (American Heart Association, 2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à insuficiência cardíaca foi recentemente analisada (Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee, 2004). Verificando-se que essa taxa aumenta para os 36% em casos graves que necessitam de ventilação mecânica (Fedullo AJ et al., 1991).

Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), relativo à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul da Europa, publicado em 2002, demonstrou que a prevalência desta doença é de 4,36% numa população de 5434 indivíduos com mais de 25 anos, representativos da população portuguesa, o que significa que cerca de 260 mil doentes acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo, demonstrar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da literatura e 4 meta análises recentemente publicadas, descreveram o uso de ventilação não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão (EAP) como terapêutica adjuvante e demonstraram a redução na taxa de entubação traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

 CONCEITOS

A ventilação não invasiva é uma forma de suporte mecânico que consiste na administração de ar e oxigénio através de pressão positiva pelas vias aéreas superiores utilizando um interface, sem recorrer a entubação endotraqueal, sendo necessário a presença de estímulo respiratório do paciente. A pressão positiva contínua ou o CPAP (Continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de apenas uma pressão positiva contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a administração de duas pressões positivas, uma na inspiração e outra na expiração, que melhora a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar (Agency for healthcare research and quality, 2011).

O EAP é a acumulação anormal de líquido extravascular nos pulmões, dificultando as trocas gasosas e levando a insuficiência respiratória. O tratamento depende da causa, mas baseia-se na maximização da função respiratória e na remoção da causa do edema (Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

 METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Pulmonary Edema OR Heart Failure OR Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro de 2011), retrospectivamente até 2000, resultando 122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt, 2005, consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no tratamento de EAP, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

 Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et al., (2006), num estudo quantitativo sobre a verificação dos ganhos positivos da utilização da VNI, juntamente com a utilização da medicação standard no tratamento do EAP, demostram uma diminuição de 16,4% da necessidade de entubação em utentes submetidos a VNI. Também para Ursella et al., (2007) a utilização prévia de VNI no contexto de EAP reduz em 57% a necessidade de entubação endotraqueal, acrescenta ainda que há um ganho de tempo para que a medicação seja administrada e que surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação ao uso do CPAP (com helmet), provando que esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em 7,4 % a necessidade de entubação.

Numa meta análise levada a cabo por Weng et al., (2010), a diminuição da entubação é referida como uma vantagem em 9 estudos dos 10 analisados comparando o Bínivel com a terapêutica convencional. Relativamente ao uso do CPAP todos os estudos analisados (15) referiram a diminuição da mortalidade como um dos ganhos positivos para a utilização deste modo ventilatório. Também Winck et al., (2006) comparam a eficácia da utilização do CPAP com o Bínivel deste contexto. Inferindo que a utilização de CPAP apresentou uma diminuição da necessidade de entubação em 22% e o Bínivel de 18%. Em consonância com os anteriores autores, Peter et al,. (2006) verificaram uma diminuição da necessidade de entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003) e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois autores discordam num aspecto, para Peter et al., (2006) não houve diferenças significativas de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da terapêutica standard no EAP é, a diminuição da mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal como, Hubble et al., (2006) referem no seu estudo, a mortalidade pode ser reduzida de 23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também Ursella et al., (2007) comprovam que a mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng et al., (2010) na sua meta análise sobre a utilização de VNI em clientes com EAP, apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15 estudos comprovaram a eficácia do CPAP na diminuição da mortalidade comparando com a terapêutica standard. Relativamente ao uso de Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a diminuição da mortalidade, embora não seja estatisticamente significativo. Embora as vantagens presentes na diminuição da mortalidade em relação, à terapêutica convencional, não foram observadas diferenças significativas entre o uso de CPAP e Bínivel. Peter et al., (2006) comparam a utilização do CPAP com o Bínivel e concluiram que existe uma diminuição da mortalidade em relação a utilização de terapêutica standard, contudo não verificaram diferenças substanciais quanto ao risco de mortalidade entre o uso do CPAP e bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de CPAP reduz a mortalidade dos utentes com EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%, considerando que os resultados do último não são significativos.

No entanto, nem todos os autores referem a utilização de VNI como uma vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et al., (2008) vem afirmar na sua revisão de literatura, que não foram observadas diferenças significativas na mortalidade a curto prazo (7 dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

Outro dos benefícios da utilização de VNI foi constatado por Hubble et al., (2006) em que 120 clientes submetidos a VNI, num universo de 215 clientes em contexto de EAP, apresentaram uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia. Em concordância com o anterior autor, Foti et al., (2009) vieram comprovar que a utilização de VNI é benéfica na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica. Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o Bínivel produzem uma rápida melhoria da dispneia e parâmetros de gasimetria comparado com o uso da terapia standard. Nos clientes que utilizaram VNI foram observados melhorias na dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca (p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p <0,001) após a primeira hora de tratamento.

O aumento do risco de EAM é apontado na literatura como uma possível consequência da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006) num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam igualmente este aspecto, descrevendo que não são observados mais casos de reincidências de EAM comparado com o uso de terapêutica convencional. Também Peter et al., (2010) observaram na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, uma baixa evidência, que o autor não considera significativa, no aumento da incidência com EAM relacionado com a utilização no CPAP em relação a utilização de bínivel (p=0,11).

Em relação ao modos ventilatórios a literatura considera o CPAP o modo mais eficaz no tratamento das situações de EAP. Tal como Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta análise referindo, que o CPAP deve ser considerado como primeira linha de tratamento, pelo facto de ser mais fácil de implementar e com menor custo. Numa estimativa de custos-eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram que o custo associado a cada utilização de CPAP (equipamento, treino dos profissionais e material associado) é de $89, sendo teoricamente possível reduzir o custo hospitalar em $4075 por ano, devido a redução do tempo de internamento, visto que é esperado a utilização de menos uma intubação endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, referem que se obteve melhores resultados com a utilização de bínivel em comparação com CPAP, porém, o Bínivel apresenta uma maior probabilidade de incidência de EAM.

 CONCLUSÃO

 Podemos observar que a instituição da VNI em comparação com a utilização da terapêutica convencional, em contexto de EAP, reduz a mortalidade e a necessidade de entubação. Esta redução da necessidade de entubação leva a uma consequente redução de custos visto evitar internamentos mais longos. A sua utilização conjunta com a terapêutica convencional permite um ganho de tempo, levando a que terapêutica seja administrada e surta efeito. Podemos também referir que a utilização do VNI, em contexto de EAP, produz uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Verificado que o VNI apresenta vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que perante a comparação do uso de CPAP com bínivel, podemos considerar que o CPAP é a melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto não serem necessário conhecimentos tão específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.

Apesar de a reincidência do EAM ser apontada como uma das consequências da utilização de VNI perante um EAP, concluímos que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado estatístico.

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

Diminuição da mortalidade;

Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

Maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

Redução dos custos do tratamento e tempo de hospitalização;

Há um ganho de tempo na utilização de VNI, durante um situação de EAP, para que a medicação seja administrada e que surta efeito;

O CPAP considerado como primeira linha de tratamento, sendo este mais fácil de implementar e com menor custo.

    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• · Agency for healthcare research and quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol: Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure. Abril 2011, disponível online em: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov
• · American Heart Association: 2004 Heart and Stroke statistical update. Dallas, Texas: American Heart Association 2004.
• · Brochard L, Mancebo J, Wysocky M, etal. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first line intervention with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193.
• · Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, Sousa A, Oliveira A. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA. The European Journal of Heart Failure 2002;  531–539.
• · Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Resrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hy­poventilation – A Consensus Conference Report. Chest 1999; 116: 521-534.
• · Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, Boseley ME, Schramm DR, Storrow AB. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med. 2006;48(3):260-9.
• · Fedullo AJ, Swinburne AJ, Wahl GW, Bixby K. Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation. Factors determining in-hospital mortality. Chest 1991; 99:1220-6.
• · Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee: The acute decompensated heart failure national registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2004; (Suppl 7):S21-30.
• · Foti G, Sangalli F, Berra L, Sironi S, Cazzaniga M, Pesenti A, et al. Is helmet CPAP first line pre-hospital treatment of presumed severe acute pulmonary edema?. Intensive Care Medicine [serial on the Internet]. (2009, Apr), [cited November 7, 2011]; 35(4): 656-662. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · Gray A., M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D.,Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359:142-151.
• · G. Christophe G, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999 ;(160): 86-92.
• · Hubble M, Richards M, Wilfong D. Estimates of cost-effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehospital Emergency Care: Official Journal Of The National Association Of EMS Physicians And The National Association Of State EMS Directors [serial on the Internet]. (2008, July), [cited November 7, 2011]; 12(3): 277-285. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · Hubble M, Richards M, Jarvis R, Millikan T, Young D. Effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehospital Emergency Care: Official Journal Of The National Association Of EMS Physicians And The National Association Of State EMS Directors [serial on the Internet]. (2006, Oct), [cited November 7, 2011]; 10(4): 430-439. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Nonin­vasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. American Thoracic Society. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; (163) 283-291.
• · Jessup M, Brozena S: Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348:2007-18.
• · Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; (163): 540-577.
• · Patton, W. C., and Champ L. Baker. “Prevalence of Negative-Pressure Pulmonary Edema at an Orthopaedic Hospital.” Journal of the Southern Orthopaedic Association 9 4 (2000): 248-252. Medscape. WebMD, LLC. 19 Dec. 2004 cit em <http://www.mdguidelines.com/pulmonary-edema>
• · Peter J, Moran J, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten A. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet [serial on the Internet]. (2006, Apr 8), [cited November 7, 2011]; 367(9517): 1155-1163. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · Plant P, Owen J, Elliott M. A multicenter randomised controlled trial of the early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2000; 355:1931-1935.
• · Shneerson JM, Simonds AK. Noninvasive ventilation for chest wall and neuromuscular disorders. European Respiratory Journal 2002; 20: 480-487.
• · Ursella S, Mazzone M, Portale G, Conti G, Antonelli M, Gentiloni Silveri N. The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. European Review For Medical And Pharmacological Sciences [serial on the Internet]. (2007, May), [cited November 7, 2011]; 11(3): 193-205. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · Valença J. Ventilação Não Invasiva em cuidados intensivos. 33º curso de pneumologia para pós-graduados – Doenças obstrutivas do pulmão, Lisboa, 13-15 de Abril de 2000.
• · Weng C, Zhao Y, Liu Q, Fu C, Sun F, He Q, et al. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Annals Of Internal Medicine [serial on the Internet]. (2010, May 4), [cited November 7, 2011]; 152(9): 590-600. Available from: MEDLINE with Full Text.
• · Winck J, Azevedo L, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt J. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema–a systematic review and meta-analysis. Critical Care (London, England) [serial on the Internet]. (2006), [cited December 9, 2011]; 10(2): R69. Available from: MEDLINE with Full Text.