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Mar 11, 2013

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NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME

RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

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AUTORES: Ana Correia, Clara Freitas, Cláudia Pereira, Fátima Ferreira

RESUMO

Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

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ABSTRACT

Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home.

Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life.

Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

 Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

 Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

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INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva tem um papel cada vez mais importante quer em patologia aguda, quer na doença respiratória crónica (Ferreira, 2009). Evita a entubação endotraqueal e consequentemente os riscos associados, como por exemplo lesões da via aérea e pneumonias (Prado, 2008).

 Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos, levando assim a uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos (Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos demonstrou benefícios fisiológicos que levaram à diminuição de necessidade de hospitalização e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

De acordo com a Canadian Thoracic Society (2011) os cuidados de saúde continuam a evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo utilizar a tecnologia médica fora do ambiente hospitalar tradicional. Fatores como as preferências do doente e família, tecnologia de fácil manuseamento, escassez de camas a nível de internamento e a pressão económica sobre orçamentos hospitalares têm influenciado a transição de cuidados hospitalares para os cuidados na comunidade.

Em Portugal, o Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários publicado em 2010 refere que as doenças respiratórias crónicas graves, as perturbações respiratórias do sono e as doenças neuromusculares afetam mais de um milhão de doentes, sendo que no controlo clínico destas doenças estão indicadas a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias. A despesa do Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5 milhões de euros anuais, sendo que mais de 50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os estudos disponíveis indicam claramente que a adesão dos doentes é muito baixa em virtude da falta de esclarecimento e supervisão. São vários os fatores descritos associados à tolerância e consequente adesão à VNI (Schneider et al, 2006) e por isso, tal como no doente agudo tratado em meio hospitalar, o doente com VNI no domicílio necessita de monitorização de parâmetros clínicos, supervisão por parte de profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua implementação era realizada exclusivamente por médicos. No entanto, mais recentemente a Enfermagem tem vindo a assumir um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam destes doentes tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, avaliar a monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis, 2006). Transmitir competência, empatia e cuidado com profissionalismo facilita a adesão à terapêutica através da diminuição do stresse, do aumento da cooperação e motivação do doente (Pertab, 2009).

De acordo com Prado (2008), o doente crónico com VNI apresenta menos exacerbações agudas e menos internamentos, tem maior capacidade de resposta a exacerbações e melhor qualidade de vida. O Relatório de Situação (2010) supracitado acrescenta que estes doentes têm melhor integração familiar e social, e ao mesmo tempo permite uma importante redução de custos hospitalares. A Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão sobre esta problemática. A nossa experiência profissional tem-nos mostrado que muitos dos doentes com VNI domiciliária de longa duração quando são internados apresentam várias dificuldades que condicionam a adesão e o uso correto do tratamento, dificuldades estas que se prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as condições habitacionais, apoio de familiares, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde quer primários, quer diferenciados. Existe também por parte das empresas fornecedoras dos equipamentos uma escassez de informação e de manutenção dos mesmos, apesar de todas facultarem um acesso telefónico gratuito no sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante a nossa experiência de visita domiciliária de enfermagem deparámo-nos com uma elevada taxa de analfabetismo e idades superiores a 65 anos o que condicionava a exposição de dúvidas tanto aos técnicos como aos enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da área de residência do doente). Estas dúvidas consistiam essencialmente no manuseamento do equipamento, higiene e manutenção do mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo que se verificava a necessidade de realizar ensinos à pessoa e cuidador.

Face ao exposto pretendemos com esta Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

CONCEITOS

Segundo Esquinas (2011, p.47),

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) corresponde à aplicação de suporte ventilatório através de máscara ou de outra interface sem recurso a via aérea artificial invasiva, nomeadamente tubo endotraqueal ou de traqueostomia”.

Segundo Doran (2011),

Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem são definidos como cuidados de enfermagem direcionados para as necessidades das pessoas ou grupo, nos seus determinantes da saúde, que têm por base fatores organizacionais, de experiência, e o nível de conhecimento elevado, com impacto direto no estado funcional, auto cuidado, controle de sintomas, segurança/ocorrência adversas e satisfação do cliente. Desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e está relacionada com variáveis do cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co morbilidades) variáveis dos enfermeiros (nível de ensino, experiencia, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as ações independentes (intervenções de enfermagem) e ações interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão).

Segundo Dalpezzo (2009),

Cuidados de Enfermagem consistem na prestação de cuidados com segurança, qualidade, ética e colaboração através de um processo individualizado, o qual é planeado e concebido com base nas melhores evidências disponíveis, cujos resultados nos doentes se revelam positivos, em relação à otimização da saúde, redução dos sintomas ou na preparação de uma morte pacífica.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI (Population), quais as variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (Outcomes), com a visitação domiciliária (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados eletrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse) AND (HOME care services OR HOME care services OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com base na problemática das pessoas submetidas a VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos repetidos nas bases de dados, com data anterior a 2002 e todos aqueles sem correlação com o objeto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na seguinte figura.

Fig.1

De seguida são apresentados os 10 artigos selecionados que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respetivas conclusões.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Q.1

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que os doentes submetidos a VNI apresentam necessidades de cuidados que poderão condicionar a sua adesão no domicílio e que consideramos passíveis de associar a seis das variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do interface utilizado na VNI é considerada por Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e randomizado, um dos fatores mais importantes associados à adesão ao tratamento, sua tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta que a interação entre enfermeiro e doente é um fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em colaboração com a equipa multidisciplinar deve avaliar o tipo de máscara que o doente poderá tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em Shee e Green (2003) afirma que a máscara facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode levar a angústia, o que não acontece com a máscara nasal, permitindo um maior controle pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara nasal permite falar ou vomitar sem risco de aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009) citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta que a máscara nasal é mais confortável permitindo expelir secreções, implicando a necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que a máscara nasal é mais adequada a doentes com barba ou bigode, característica que pode aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado em doentes com obstrução nasal (Antonelli e Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

A secura nasal e oral e a congestão nasal são complicações também mencionadas por Pertab (2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No entanto, Pertab (2009) considera que o uso da humidificação pode aumentar as fugas de ar tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British Thoracic Society sugere que a humidificação deve ser usada com precaução porque interfere com os parâmetros do ventilador (De Silva, 2009).

Independentemente do interface usado, o ajuste da máscara deve considerar o conforto do doente, a redução de complicações, como a necrose da pele e controle de outros sintomas (De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

De facto, a complicação mais referenciada pelos autores consultados prende-se com a possibilidade de ocorrer ulceração nasal (Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz, 2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques (2003) numa revisão sistemática de literatura, refere que esta é a complicação mais séria ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada com apósito hidrocolóide, sendo que alguns também referem a importância da alternância dos pontos de pressão da máscara. Uma das causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009) para a ocorrência de ulceração nasal é a necessidade de apertar as tiras de fixação da máscara para que o ajuste seja eficiente com redução de fugas de ar. O facto de esta não ser corrigida está associado à ocorrência de conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática da literatura a distensão gástrica surge como uma das complicações associadas ao uso da VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a distensão gástrica e vómitos a elevadas pressões, podendo conduzir à broncoaspiração também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os doentes como retirar rapidamente a máscara em caso de necessidade de vomitar. O mesmo autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao uso de antieméticos na presença de náuseas.

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis (2006) citando Sawkins (2001) alerta para outras complicações que incluem a desidratação e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC sofriam de desnutrição atribuída a numerosos fatores. A nutrição dos pacientes é considerada por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem intervenções como encorajar o paciente a comer às horas da refeição e remover a máscara nestes períodos, e se necessário, utilizar oxigénio por sonda nasal.

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo alerta para a necessidade de o doente e cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o manuseamento do ventilador, uma vez que situações não previstas podem levar a momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira (2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a importância de promover a correta manutenção e higiene do equipamento.

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é considerado um fator importante na adesão ao mesmo. A informação e apoio psicológico ao doente e cuidador são considerados primordiais para reduzir a ansiedade e conseguir a autonomia do doente (Pertab, 2009), melhorando a sua qualidade de vida.

O sucesso da VNI depende de uma equipa treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira, 2009), contribuindo para a redução do número de internamentos hospitalares (Eng, 2006), diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e Marques, 2003). Pertab (2009) considera essencial a relação e comunicação entre enfermeiro e doente e Barbosa e Marques (2003) acrescenta que o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações.

Tendo por base as variáveis definidas por Doran (2011) e considerando as necessidades de cuidados identificadas anteriormente, podemos inferir os resultados identificados no seguinte quadro:

Fig.2

CONCLUSÃO

Tendo por base o nosso objeto de estudo, realizámos uma análise dos artigos selecionados que nos remetem para os indicadores de necessidades, sendo resolvidos através de intervenções que se traduzem em resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem.

Os artigos selecionados dão relevo à intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação que elevem os cuidados prestados ao doente a um nível de excelência.

Como vimos anteriormente, o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações associadas à VNI, ação que no domicílio só é possível através de ensinos adequados e envolvimento do doente na gestão do seu tratamento. Tendo em conta que os doentes do foro respiratório são muito ansiosos e receiam sempre o pior, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação de empatia e demonstre competência no que diz respeito ao tratamento com VNI. Conseguindo a cooperação e motivação do doente, mais facilmente o sucesso da VNI será atingido.

Face ao exposto, um doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na Prática Profissional

Tendo em conta o crescente número de doentes com doenças respiratórias crónicas, o recurso à VNI fazendo parte do seu tratamento também tenderá a aumentar.

Consideramos ser importante a realização de novos estudos que evidenciem a necessidade de apoio destes doentes no domicílio, por enfermeiros e ainda a formação específica destes profissionais nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Capezuti, E. [et al] (2008).  Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3º ed. New York:  Springer Publishing Company

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Dalpezzo NK. (2009). Nursing care: a concept analysis. Nursing Forum 44, 4, 256-264. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text

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Doran, D.M. ( 2011). Nursing Outcomes- the state of the science. 2ª ed. Canadá: Jones & Bartlett Learning

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Maciel, Aline Gonçalves; Silva, Faviane Gonçalves; Teixeira, Valéria Cristina Alves (2009). Ventilação Mecânica Não invasiva – O Papel da Assistência em Enfermagem. Acedido em 01 Fevereiro 2012. Disponível em: http://artigos.netsaber.com.br/resumo_artigo_22061/artigo_sobre_ventila%C3%87%C3%83o_mec%C3%82nica_n%C3%83o_invasiva:_o_papel_da_assist%C3%8Ancia_em_enfermagem

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Sundling, IM. et al (2009). Patients with ALS and caregivers’ experiences of non-invasive home ventilation. Advances in Physiotherapy, 11, 114-120. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text

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Mar 2, 2013

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HEALTH GAINS WITH THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN PEOPLE WITH NEUROMUSCULAR DISEASE

BENEFICIOS PARA LA SALUD CON EL USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

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AUTORES: Alda Fidalgo, Ana Sequeira, Neuza Vieira

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde, nas pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva, durante o período de agudização da sua doença.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2010/01/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 6 artigos do total de 188 encontrados.

Resultados: A utilização de ventilação não invasiva nos doentes neuromusculares permite uma diminuição da hipercapnia, um aumento da saturação periférica de oxigénio e da pressão deste a nível arterial. Ao comparar a utilização de ventilação não invasiva versus ventilação mecânica, numa unidade de cuidados intensivos, obteve-se como resultados a diminuição do tempo de internamento e aumento do conforto dos doentes submetidos a ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva associada a técnicas de reeducação funcional respiratória e de In-Exsuflador mecânico diminuem o tempo de internamento/tratamento, aumentando a eficácia a nível da limpeza das vias aéreas superiores permitindo a compliance pulmonar.

Conclusões: Os doentes neuromusculares submetidos a ventilação não invasiva apresentam diversos ganhos em saúde, pode-se verificar a nível hemodinâmico e na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional.

Palavras-chave: doença neuromuscular, ventilação não invasiva e ganhos em saúde.

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No âmbito da Pós-Graduação em VNI para enfermeiros, desenvolvida pela FORMASAU escolhemos como modalidade de avaliação a realização de uma revisão sistemática da literatura numa área de interesse próprio na qual houvesse pertinência a nível pessoal, académico e profissional.

Após a reflexão em grupo a temática escolhida foi VNI em doentes neuromusculares, visto que, exercemos funções no serviço de neurologia, no qual contactamos permanente com este tipo de doentes. Ao realizarmos esta revisão sistemática da literatura pretendemos, assim, desenvolver conhecimentos sobre esta problemática.

A temática escolhida para esta pesquisa, teve como pilar central, a prática profissional e/ou experiências de todos os elementos do grupo. Desta forma, contactamos diariamente com doentes que apresentam diferentes patologias neuromusculares e que necessitam ser submetidos a VNI, tendo em conta as necessidades específicas de cada indivíduo.

A nossa experiência remete-nos para doentes internados em fase aguda devido a infecção respiratória. No decorrer do internamento podemos constatar, entre os casos de sucesso, uma melhoria significativa no que se refere à qualidade de vida numa fase de reabilitação pós-agudização da infecção respiratória. Devido ao conjunto de cuidados praticados ao longo do internamento, que se remetem para as intervenções do enfermeiro generalista, do enfermeiro de reabilitação, a utilização de alguns instrumentos médicos e técnicas que permitem a eficácia na limpeza de secreções das vias respiratórias, a utilização de VNI, de forma permanente ou intermitente, com possível recurso a oxigenoterapia, podemos constatar também uma melhoria dos resultados analíticos e clínicos, os quais permite ao doente no momento da alta retomar a sua autonomia. Não podemos também descurar a importância da família no envolvimento de todo o processo da doença, permitindo a interacção dos familiares nos cuidados ao doente durante o internamento, com o objectivo de adquirir um conjunto de conhecimentos para a continuação de prestação de cuidados ao doente em domicílio, tendo sempre em foco o bem-estar deste.

O objectivo delineado para a realização desta revisão sistemática da literatura baseia-se nos ganhos em saúde nas pessoas com doença neuromuscular durante o período de agudização da sua doença.

As doenças neuromusculares manifestam-se clinicamente com diminuição da força muscular, alterações sensitivas, dolorosas, dos reflexos osteotendinosos e autonómicos, sintomas e sinais que se podem apresentar de forma aguda, sub-aguda ou crónica e progredir de forma variável a causar diferentes graus de incapacidade, e, em certos casos a morte.

Segundo a Associação Portuguesa de Doentes Neuromusculares:

“estima-se  que em Portugal, país com cerca de 10 milhões de habitantes, e de acordo com dados estatísticos internacionais, existam mais de 5000 doentes afectados, encontrando-se distribuídos por diferentes patologias. Um inquérito realizado em 11 das 13 consultas de Neuropediatria existentes no País, revelou a existência, nos últimos 10 anos, de 659 doentes com doenças neuromusculares em idade pediátrica. Em 599 destes doentes foi identificada uma doença genética.”

Segundo Nuno Germano:

“são vários os estudos que demonstram um aumento da qualidade de vida e sobrevida destes doentes quando submetidos à VNI. A maioria destes estudos foi realizada em indivíduos com esclerose lateral amiotrófica, verificando-se uma melhoria da qualidade de vida por diminuição do grau de dependência, aumento da vitalidade e das funções cognitivas superiores.”

A VNI assume cada vez mais, uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica. O desenvolvimento deste tipo de ventilação surgiu no início da década 80 do século passado, aplicada a doentes com insuficiência respiratória crónica, por doença neuromuscular, sendo a primeira opção para suporte ventilatório nestes doentes.

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de mascara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esófago-gástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

Face ao exposto, a presente revisão sistemática da literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde em doentes neuromusculares submetidos a VNI.

CONCEITOS

Segundo Abreu e Mendes (2009):

“as doenças neuromusculares, são um imenso grupo de doenças, que afectam de forma directa e ou indirecta os vários componentes do Sistema Nervoso Periférico: o nervo periférico (corpo celular, axónio e mielina), a junção neuromuscular e o músculo. Muitas dessas doenças são frequentes, e outras muito raras, podendo afectar qualquer extracto etário ou género.

Segundo o Plano Nacional de Saúde 2011-2016:

“ganhos em saúde expressam a melhoria dos resultados (Nurtbeam D,1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial, e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000)”

Segundo Nuno Germano:

“a VNI  define-se como: um tipo de ventilação em que não existe entubação traqueal. A interface do ventilador com o doente ocorre através de máscara facial, nasal ou por capacete sendo portanto uma ventilação mais confortável e melhor tolerada pelos doentes. Desta forma, torna-se possível ventilar doentes conscientes e forma adequada, sem que seja necessário a depressão do nível de consciência com sedação para uma melhor adaptação ao ventilador.

METODOLOGIA

De modo a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI nos doentes neuromusculares, e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação às pessoas com doença neuromuscular, submetidas a ventilação não invasiva (Population), quais os ganhos em saúde (Outcome), durante o período de agudização da sua doença (Intervention)?

Após se definir o objecto alvo de estudo, e para uma maior compreensão deste fenómeno foi efectuada uma pesquisa em base de dados electrónica. Na EBSCO em geral, e em particular na CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text e British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Neuromuscular Diseases OR  Neuromuscular Diseases complications) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 188 artigos no total.

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI em doentes neuromusculares, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os ganhos em saúde nos doentes neuromusculares submetidos a VNI. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2001 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Figura 2

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 6 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

Quad.1

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os resultados da análise dos artigos anteriormente referenciados, permitem-nos verificar que o uso de VNI possibilita aos doentes neuromusculares diversos ganhos em saúde, melhorando a qualidade de vida destes. Deste modo, os ganhos em saúde foram destacados em seis artigos (Chatwin e Simonds, 2009; Hoit et al, 2003; Tzeng e Bach, 2000; Nugent et al, 2002; Gonzalez et al, 2002; Vianello et al, 2000).

Tzeng e Bach (2000), referem que os doentes, em domicilio, submetidos ao protocolo, o qual consiste em, fornecer aos doentes um oximetro de pulso e executar técnicas de tosse assistidas quer manualmente quer mecanicamente, principalmente quando SaO2 inferiores a 95% durante as infecções respiratórias, reduziram significativamente o número de internamentos por ano e por dias do ano do que os doentes sem protocolo. As taxas de internamento também diminuíram devido á utilização do método da tosse assistida, no domicílio, esta ideia é também apoiada por Chatwin e Simonds (2009), que no seu estudo sobre a utilização de cinesioterapia e in-exsulfador mecânico, a doentes neuromusculares, em meio hospitalar, verifica que estes métodos se revelam muito eficazes na limpeza das vias aéreas superiores, de salientar que o tratamento com o uso do in-exsuflador mecânico tem uma duração menor.

 Segundo Vianello et al (2000), numa UCI, observou – se que a nível da mortalidade, falência do tratamento e o número de internamento, foi menor nos doentes submetidos a VNI, comparativamente aos doentes com VM. Ainda citando o mesmo autor, verifica-se que ao comparar doentes submetidos a VNI com doentes submetidos a VM, a primeira é preferível visto que, melhora o conforto do doente, previne a lesão traqueal, preserva os mecanismo de defesa das vias aéreas, permite ao doente falar e alimentar – se através da utilização de um interface nasal, contribuindo desta para uma melhor qualidade de vida. Hoit et al (2003), sustenta também a ideia, do autor anterior, no que se refere á melhoria de qualidade de vida, realizando um estudo no qual destacou a capacidade de comunicação, nomeadamente, a comunicação verbal, nos doentes neuromusculares submetidos a VNI, verificando que com a alteração de apenas um ou dois parâmetros ventilatórios há a melhoria da capacidade da fala destes doentes. Desta forma, há uma redução na pausa obrigatória, a quantidade de discurso produzido aumenta em cada respiração e existe uma melhoria na percepção do discurso.

Como mencionado anteriormente, a VNI revela ganhos em saúde, nos doentes neuromusculares, nomeadamente, a nível hemodinâmico. No artigo elaborado por Nugent et al (2002), revela que a nível de valores gasómetricos, estes melhoraram significativamente nos doentes com distrofia miotica, após a instituição de VNI. Numa primeira abordagem, constatou-se que a média dos valores de PaCO2 diminui de 64.3mmhg para 53.8 mmhg, e a média dos valores de PaO2 aumentou 53.0 mmhg para 65.3 mmhg. Na reavaliação, verificou-se que a melhoria dos valores gasómetricos se mantivera (PaCO2 = 52.4 mmhg / PaO2 = 59.0 mmhg). O mesmo autor refere ainda que, os valores de capnografia e de saturação nocturna numa primeira fase do tratamento melhoram significativamente, sendo que os valores de capnografia diminuíram de 59.3 mmhg para 41.4 mmhg, e os valores de saturação nocturna aumentaram de 80.5% para 90.3%. Na reavaliação a capnografia manteve-se a 43.7 mmhg e a saturação nocturna manteve-se nos 90.4%.

No sentido de optimizar o equilíbrio hemodinâmico dos doentes neuromusculares submetidos a VNI, o autor Gonzalez et al (2002), demonstra através do seu artigo a importância das fugas de ar, desta forma, é possível analisar que as fugas de ar contribuem 8% para a variação da PaCO2. Assim, concluiu-se que o volume de fuga é maior no grupo com hipercapnia. O mesmo autor, verificou também que ao aplicar um apoio de mento no grupo de doentes submetidos a ventilação não invasiva com hipercapnia persistente, houve uma redução no volume de fuga com a normalização da PaCO2.

CONCLUSÃO

Após a análise sistemática dos artigos seleccionados, podemos concluir que os doentes neuromusculares submetidos a VNI apresentam diversos ganhos em saúde, nomeadamente, quer a nível hemodinâmico, quer na melhoria da qualidade de vida no que se refere ao conforto físico e emocional:

  • A utilização de In-Exsuflador mecânico e/ou reeducação funcional respiratória permite uma eficaz limpeza das vias aéreas, permitindo a compliance pulmonar;
  • O tratamento que inclui a utilização do In-Exsuflador mecânico tem um menor tempo de duração;
  • A capacidade de falar dos doentes neuromusculares submetidos a VNI de longa duração melhora com a alteração de um ou dois parâmetros ventilatórios, nomeadamente o tempo inspiratório e o PEEP;
  • Os valores de PaCO2 diminuiu e a PaO2 aumentou, a SaO2 mantém-se mais controlada e dentro de valores normais e os níveis de CO2 diminuíram, após a utilização de VNI;
  • O uso de VNI no domicílio, permite uma sobrevivência prolongada e uma melhoria gasómetrica;
  • No período de agudização, o uso de VNI em conjunto com cinesioterapia e In-Exsuflador mecânico, reduzem o número de internamentos;
  • O apoio de mento em doentes submetidos a VNI contribui para a normalização da PaCO2 devido há diminuição do volume de fuga;
  • Diminui o tempo de internamento e a mortalidade em UCI;
  • Possibilita ao doente um maior conforto, previne a lesão traqueal, preserva o mecanismo de defesa das vias aéreas, e permite ao doente falar e alimentar-se.

Como profissionais de saúde consideramos que VNI aplicada aos doentes neuromusculares possibilita vários benefícios e ganhos em saúde, diminuindo o número de internamentos e o tempo de hospitalização destes, diminuindo assim, os custos associados aos cuidados de saúde com estes doentes.

Desta forma, consideramos que esta é uma temática que necessita de mais estudos e trabalhos de investigação, pois como foi dito anteriormente apesar de empiricamente se observarem resultados a nível clínico e hemodinâmico, não existem estudos que comprovem estes resultados cientificamente.

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Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO

Dez 23, 2011

Artigo Original

Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO: o caso da Ventilação Não Invasiva

Promotion of self-care in people with COPD: The case of Noninvasive Ventilation

Autores: Luís Amorim

Luís Amorim: Hospital Militar Principal, Serviço de Urgência

Corresponding author: luis.xavier.amorim@hotmail.com

RESUMO

Objectivo:

Determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da VNI comparativamente à VM, em doente com DPOC.

Metodologia: Efectuada pesquisa nas bases de dados: Efectuada pesquisa nas bases de dados: With Full Text, SciELO -Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe – Literatura Técnico-científica (3), com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011). Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 7 artigos do total de 485 encontrados.

Resultados: A VNI é a escolha de eleição nas diversas descrições salientando as vantagens sobre a VM, face à redução da taxa de mortalidade, a ser a alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, e face aos problemas e complicações decorrentes do seu uso. Apesar de simples, advoga-se que seja instituída por profissionais, com selecção criteriosa dos doentes e em unidades próprias, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.

Conclusões: Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs.

Implicação na prática profissional: Face ao exposto a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos. No entanto, ao relacionar-se com a promoção do auto cuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogar que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

Palavras-chave: Autocuidado; DPOC; Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (Portugal, 2004). Em Portugal, a prevalência desta doença está estimada em 5,3% da população com idades compreendidas entre os 35 e os 70 anos, sendo o sexo masculino o mais afectado, embora haja mais mulher que fumem e cada vez mais jovens; o número de internamentos elevou-se em 5% nos últimos 5 anos, assim como a utilização da oxigenoterapia de longa duração. No Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos recorreu aos serviços de saúde por queixas respiratórias, sendo o tabaco o responsável por mais de 90% das situações clínicas (Portugal, 2004). A DPOC é responsável a nível mundial por 29 milhões de anos de incapacidade (DALYs) e por um milhão de anos de vidas perdidas em todo o mundo. Estima-se que 10% da população mundial com mais de 40 anos sofra desta doença. Curiosamente, é uma doença que é prevenível na maioria esmagadora dos casos (com a evicção do acto de fumar) e que se precocemente diagnosticada pode ser adequadamente tratada (Portugal, 2004).
A Ventilação Não Invasiva (VNI) assume-se cada vez mais como a intervenção de eleição, quer face à sua maior relevância nos estudos científicos que justificam a sua escolha como a alternativa de eleição relativamente à Ventilação Mecânica (VM), quer pelo fundamento clínico, quer no plano económico como alternativa tecnológica mais barata, quer pelo seu aspecto prático que permite que os próprios doentes e cuidadores a possam utilizar com facilidade, em especial em quadros de insuficiência respiratórios agudos.
Esta revisão sistemática da literatura, mais do que uma exigência académica, transformou-se numa necessidade pessoal de validar as questões que se punham da minha prática clínica e que fundamenta a minha questão de fundo, sobre se esta vantagem aparente salientada pela literatura se traduzia na promoção de uma maior autonomia a nível dos cuidados nos doentes com DPOC, o que a revelar-se implica também um redefinir das áreas de actuação do enfermeiro nesta vertente, apostando mais em cuidados que incentivem a promoção do autocuidado do doente, nomeadamente na educação para a saúde e da promoção de estilos de vida saudáveis, ao invés da centralização no tratamento. Tem como objectivo determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica, em doente com DPOC.

CONCEITOS

A DPOC caracteriza-se pela limitação do fluxo de ar nas vias respiratórias, não reversível com o tratamento instituído, e que se agrava com a inflamação produzida em resposta à agressão do pulmão pela inalação de partículas ou germes nocivos.
A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
O domínio da Promoção da Saúde compreende “a consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função” (NANDA, 2006, p.262), incorporando cinco grandes campos de acção: elaboração e implementação de politicas publicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis á saúde, reforços da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais (Buss, 2000). O autocuidado, é a capacidade de participar de actividades para cuidar do seu próprio corpo (NANDA, 2006).
Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde, em especial em relação à promoção do autocuidado em doente com DPOC associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 5 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em pessoas com DPCO (Population), os cuidados de enfermagem realizados na VNI (Intervention) são mais eficazes que os realizados na VM (ventilação mecânica)(Comparation) na promoção do autocuidado em pessoas com DPCO (Outcomes)?

Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine With Full Text, LILACS With Full Text, SciELO – Scientific Electronic Library Online, PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe, com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011), com pesquisa dos unitermos abaixo mencionados. Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 12 artigos do total de 485 encontrados. Por conseguinte, ao definir-se o objecto de estudo, a fim de se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno, foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, nas bases de dados atrás referenciadas. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram as validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:
[(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)] tendo as palavras sido procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2006, resultando 485 artigos no total, dentro da linha prescrita por Guyatt e Rennie (2002) e aos níveis de evidência validados (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos que efectuavam a comparação das duas tecnologias, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Face à questão enunciada, foi feita a procura sistemática dos unitermos: “DPOC”, “promoção”, “autocuidado”, “qualidade”, tendo sidos aprovados apenas 35 artigos com esses lexemas, dos quais foram seleccionados 7 que correspondiam na generalidade à questão PICO enunciada, sendo excluídos os demais por se distanciarem do objectivo pretendido, bem como todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos ou com data anterior a 2006 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo (Quadro 1).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Destes achados, verifico que como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta claras vantagens face à VM.
Chakrabarti et al. (2000) considera a VNI como a escolha de eleição nas diversas descrições, embora haja uma diminuição desta resposta numa segunda análise com recurso fotográfico. Considero interessante que apesar de apenas 34% tinham ouvido falar de directivas avançadas de cuidados (ADCs), mas nenhum jamais tinha emitido um, no entanto, 48% manifestaram interesse em fazê-lo seguinte explicação deste processo, o que joga a favor do uso da VNI caso seja dada a possibilidade de optarem por esta técnica.
Burns, Adhikari e Meade (2003) salientam a vantagem da VNI sobre a VM, ao reduzirem a taxa de mortalidade, bem como o tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, reforçados por Bourguignon da Silva, Foronda e Troster (2003) que enunciam que esta técnica pode ser uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, o que parece ir no sentido apontado da literatura em geral, ao fornecer o fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), caso do edema pulmonar cardiogênico agudo e exacerbações agudas hipercápnica de doença pulmonar obstrutiva crónica, onde as exigências de cuidados intensivos da unidade, das taxas de intubação, das despesas de cuidados de saúde foram manifestamente reduzidas e a sobrevida melhorada. Outras condições existem, mas os dados são menos conclusivos (Crummy e Naughton, 2007).
Jezler, Holanda, José e Franca (2007) recomendam a utilização de estratégias protectoras de ventilação mecânica durante a ventilação mecânica de um paciente com DPOC agudizado. A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. No entanto, a sua utilização não está isenta de risco. A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), no entanto, pode provocar lesão do pavimento respiratório, com subsequente processo inflamatório, acompanhado de obstrução, ulceração, hemorragia e isquémia (Jvirjevic et al., 2009), condicionando significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Por outro lado, degrada os mecanismos de defesa e protecção, fragilizando o paciente e expondo-o a infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Epstein, 2009; Jvirjevic et al., 2009), bem como aumenta o desconforto, a dor, o stress associado à ansiedade agravados pela incapacidade de se alimentar ou comunicar eficazmente (Burns et al. 2006; Agarwal et al., 2009).

Para Rocha e Carneiro (2008), a ventilação mecânica não invasiva pode ser mais efectiva em pacientes com moderada a grave exacerbação da DPOC e as complicações podem ser diminuídas pela utilização de adequada interface e experiência do fisioterapeuta. Um pouco nessa linha, Ferreira, Nogueira, Conde e Taveira (2009) consideram que face aos riscos envolvidos, advogam que seja instituída por profissionais treinados e conhecedores dos factores preditivos de insucesso, com selecção criteriosa dos doentes, assim como em unidades próprias, com monitorização adequada, de modo a garantir o sucesso desta terapêutica, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.
Vargas, Weissheimer, Severo da Cunha e Filippin (2011) salientam que os estudos mostraram que a VMNI, durante o exercício, pode aumentar a tolerância ao mesmo. Esta revisão sugere que a VMNI, modo BIPAP®, utilizada por indivíduos com DPOC na realização de exercícios pode reduzir a fatigabilidade dos músculos esqueléticos, promovendo melhores adaptações fisiológicas ao esforço físico desses indivíduos, uma vez que a VNI pode promover um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), desde que em estádios iniciais tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

CONCLUSÃO

Da pesquisa efectuada, verifico que os critérios de procura nas bases de dados e de selecção me deixou pouco material para poder tirar conclusões pertinentes e interessantes. Da quantidade de achados, verifico que o enfoque está centrado nas técnicas que são utilizadas e que a vertente dos cuidados é deixada um pouco de lado, pelo que da selecção efectuada haverá alguma dificuldade em responder à questão PICO que foi formulada.
Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs e nesse âmbito também poder fazer a gestão e monitorização da sua função respiratória, desde que para isso possa ter a informação julgada pertinente e adequada ao seu estado de saúde e compreensão, devidamente monitorizada e validada por pessoal de saúde competente.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) consiste num método de assistência/suporte ventilatório aplicado na via aérea do cliente através de máscaras faciais, nasais ou bucais, que funcionam como interface doente/ventilador em substituição do tubo endotraqueal. Estudos recentes evidenciam elevados benefícios no uso da VNI associada a patologias respiratórias agudas e crónicas. Estes apontam para uma diminuição da taxa de entubação orotraqueal, da taxa de mortalidade, do tempo de internamento hospitalar, bem como, para uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida do cliente no domicílio. Nesta medida, cada enfermeiro assume um papel crucial no seio da equipa multidisciplinar e na monitorização do cliente hospitalizado submetido a VNI, bem como, na sua capacitação numa perspectiva de alta e no seu acompanhamento domiciliário, pelo que a este se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação (Guidelines) que elevem os cuidados prestados ao cliente a um nível de excelência.

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL

Face ao exposto, julgo que a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos.
No entanto, ao relacionar-se com a promoção do autocuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogarmos que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

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