IDENTIFICATION OF SENIOR AT RISK IN THE EMERGENCY ROOM: WHAT REALITY?
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS MAYORES EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: QUÉ ES LA REALIDAD?
AUTORES: João Paulo de Almeida Tavares
RESUMO
As pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência (SU) têm uma apresentação clínica complexa e muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao SU.
Intervenções específicas podem ser empreendidas no sentido de identificar as pessoas idosas em risco. Este estudo teve como objectivos traduzir e adaptar para Português de Portugal a escala Identifications of Seniors At Risck (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU.
Metodologia
Realizou-se a tradução e adaptação da ISAR com base nas Normas da International Society for pharmacaeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for transation and Cultural Adaptation. Posteriormente, desenvolveu-se um estudo transversal descritivo-correlacional, numa amostra de 195 pessoas com idade superior a 64 anos que recorreram ao SU entre os meses de Março e Maio de 2011 de um hospital central na região centro do país. Estatistica descritiva e inferencial (teste t de student e Qui-Quadrado) foi calculada, considerando-se o intervalo de confiança de 95%.
Resultados
No final das etapas do processo de tradução e edaptação alcançou-se a equivalência entre a língua inglesa e a língua portuguesa, bem como, a adaptação para Português. Das pessoas admitidas no SU, 56,4% têm entre 74 e 84 anos, tomam pelo menos 6 medicamentos, são responsáveis pela gestão da terapêutica e têm acompanhante. A média de permanecia no SU é de 11.21 horas (±4.83). A IPIR – positiva (pessoas idosas em situação de risco) foi de 81,5%. As pessoas idosas em situação de risco têm prescrito 6 ou mais medicamentos (X2(2)=28.117; p=.000), estão mais de 10,38 horas no SU (p=.001) e são responsáveis pela gestão da sua terapêutica (X2(1)=11.998; p=.001). A diferença entre os scores postivo e negativo da IPIR e o gênero, idade, prioridade na triagem, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.
Conclusão
A tradução e adaptação da ISAR para a população portuguesa é uma primeira abordagem no processo de validação desta escala. A IPIR pode ser utilizada como um instrumento rápido e eficiente de rastreia das pessoas idosas portuguesas nos SU, permitindo desenvolver um cuidado centrado nas necessidades das pessoas em situações de maior risco.
Palavras-chave: Idade, serviço de urgência, identificação do risco.
ABSTRACT
Older adults that go to an emergency room (ER) usually show a complex clinic presentation and often experience adverse events after the ER visit. Specific interventions can be developed to identify the older patient at risk. The aims of this study was ISAR translated and adapted to the Portuguese from Portugal the scale Identifications of Seniors at Risk and analysis the ER admission risk profile.
Methods
A translation and adaptation process of ISAR was based in the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for translation and Cultural Adaptation. After, a cross-sectional descriptive and correlational study was carried out with a sample of 195 older adults (>64 years old) that visit ER from March to May 2011, in a hospital at the center of Portugal. Descriptive and inferential statistics (Student’s t-test and Chi-square test) were calculated with 95% confidence interval.
Results
In the end of translation and adaptation process we reached the equivalence between the English and Portuguese language, as well the adaptation to Portuguese. The older adults presenting to ER, 56.4% have between 74 and 84 years, take at least 6 medicines, take responsibility for medication management and have accompanying persons. Average length of stay in ER was 11.21 yours (±4.83). ISAR was positive (high-risk patients) for 81.5% (n=159). The high-risk older adults has 6 medicines prescribe (X2(2)= 28.117; p=.000), are more than 10,38 hours in ER (p=.001) and are responsible for medication management (X2(1)=11.998; p=.001). The differences between ISAR -positive or negative and gender, age, triage code, provenience and destination after discharged aren’t statistically significant.
Conclusions
The ISAR translation and adaption for the Portuguese language is the first step in its validation. The positive ISAR can be used as a quick and efficient screening test to identify Portuguese elderly ED patient, allowing developing a centered-care in the needs of older adults with high-risk.
Key Words: Age, Emergency room, risk assessment.
Introdução
Os dados dos Censos 2011 (Instituto Nacional de Estastística – INE, 2011) referem o fenómeno do duplo envelhecimento caracterizado por um aumento da população idosa e redução da população jovem, representando o grupo etário das pessoas com 65 ou mais anos de idade 19% da população total.
Este fenómeno tem-se agravado nas últimas décadas e terá um impacto significativo no sistema nacional de saúde, como por exemplo nos Serviços de Urgência (SU). Os últimos dez anos foram marcados por um conjunto crescente de alterações no serviço de atendimento urgente, tanto ao nível dos centros de saúde, como ao nível da rede hospitalar. Os estudos têm revelado um incremento do número de pessoas idosas (PI) que recorrem ao SU em consequência desta transição (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, Nilsson & Sorlie, 2005; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts, McKay & Shaffer, 2008; Salvi, Morichi, Giorgi, Tammaso & Fulgheri, 2007; Shanley, Sutherland, Stott, Tumeth &Whitmore, 2008). Actualmente, em Portugal, o número de pessoas idosas que recorrem ao SU é de 21% (Relatório Final da Fase I do Diagnóstico da Situação Actual, 2005). Este grupo populacional vai mais vezes à urgência (Salvi et al., 2007; McCaig & Nawar, 2004) e apresenta problemas médicos e sociais mais complexos, o que implica uma maior permanência e utilização de recursos comparativamente aos grupos etários mais jovens (Aminzadeh & Dalziel, 2002). É também o grupo que manifesta mais “verdadeiras urgências” e de maior gravidade; que procura menos o SU de forma inapropriada (devido a queixas não urgentes) (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Hartford Institute for Geriatric Nursing, 2000, Roberts et al., 2008). Acresce a estas características a polimedicação e reacção farcamólogicas adversas comparativamante superiores à população geral (Nunes, 2008; Samaras, Chevalley,Samaras & Gold, 2010; Santos & Almeida, 2010).
Perante esta recente realidade um novo paradigma tem emergido (Stephens, 2006; Tavares, 2010): o paradigma gerontogeriátrico nos SU afirma que o modelo tradicional dos SU focado na triagem, tratamento e encaminhamento rápidos não permite conhecer todas as necessidades dos idosos, que têm uma apresentação complexa e requerem uma abordagem compreensiva e referenciação (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010). Por este facto, quatro revisões sistemáticas (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010; Hoogerduijn, Schuurmans, Duijnstee, Rooij, & Grypdonck, 2007, Salvi et al., 2007) destacam a IPIR como um instrumento de rastreio válido para utilização no SU e com valor preditivo bem estabelecido para resultados de saúde adversos nas pessoas idosas que recorrem ao SU. A identificação de PI com elevado risco no SU pode ser fundamental para o sistema de gestão hospitalar/antecipação de problemas clínicos (Warburton, Parke, Church & McCusker, 2004; Samaras et al., 2010).
Estudos experimentais não-aleatorizados (McCusker, Jacobs, Dendukuri, Latimer, Tousignant & Verdon, 2003a; Meldon, et al., 2003) e aleatorizados (McCusker, Verdon, Tousignant, Poulin de Courval, Dendukuri & Belzile, 2001; McCusker, Dendukuri, Tousingnant, Verdon, Poulin de Courval & Belzile 2003b; Mion, et al., 2003) demonstraram que a IPIR predizia o returno ao SU, a hospitalização, o declínio funcional e a institucionalização aos 30, 120 ou 180 dias após a ida ao SU. Contudo,estes estudos têm sido desenvolvidos com base no sistema de saúde canadiano. Dois estudos realizados na Europa, Bélgica (Moons, et al., 2007) e Itália (Salvi, et al., 2009), revelaram resultados contraditórios, não apresentando valor preditivo na readminisão e hospitalização das pessoas idosas no primeiro estudo, contrariamente aos resultados realizados em Itália.
A literatura sobre a identificação das pessoas idosas no SU releva a importância da aplicação da ISAR. Deste modo, este estudo tem como objectivos: traduzir e adaptar para a população portuguesa a escala – Identification of seniors at Risk (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU;
Metodologia
Estudo metodológico (tradução e adaptação) e de abordagem quantitativa, transversal descritivo-correlacional.
Contexto e amostra
Os participantes que integraram o estudo foram pessoas idosas com 64 ou mais anos admitidos no SU de um hospital central da região centro do país. A amostra é não probabilística acidental, tendo sido constituída por 195 PI. Como critérios de inclusão consideraram-se: as pessoas com capacidade para compreender e interpretar as questões do questionário e a participação voluntária no estudo. Na impossibilidade da pessoa não poder ou não conseguir responder solicitou-se a participação do cuidador (critério referido pelos autores originais da IPIR). Como critério de exclusão as PI: enviadas para a sala de emergência, com alterações do estado de consciência, alterações cognitivas ou diagnóstico prévio de demência sem cuidador/acompanhante. Este projecto (44-10) foi aprovado a 21/12/2010 pela Comissão de Ética e do Conselho de Administração com parecer favorável.
Instrumento de recolha dos dados
Utilizou-se um questionário elaborado pelo autor constituído por duas partes: aspectos sócio-demográficos e características das pessoas idosas no serviço de urgência, elaborado após uma revisão bibliográfica sobre o tema. A segunda parte é a versão portuguesa da IPIR, um instrumento desenvolvido por McCusker et al. (1999).
A tradução e adaptação cultural da IPIR para Português de Portugal teve como referencial os príncipios e boas práticas do Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the Internacional Society for Pharmacoeconomics and outcomes Research (ISPOR) Task Force for Translation and Cultural Adaptation (Wild et al., 2005).
A IPIR tem como objectivos: identificar os idosos em risco aquando a sua admissão no SU e avaliar o risco de declínio funcional. É um instrumento constituído por seis itens que avaliam os seguintes domínios: presença de ajuda em casa, aumento da dependência, história de hospitalização recente, problemas visuais e de memória e polimedicação (> 3 medicamentos). A IPIR tem um score total de 6 pontos, pelo que, quando os valores são iguais ou superiores a dois (IPIR ≥ 2), o idoso é considerado em situação de risco. Os seis items são de resposta dicotómica, em que o sim corresponde a 1 e o não a 0, com a expção da pergunta 4 “Em geral, vê bem” (pontuação invertida). Warburton et al. (2004) realizaram uma revisão da IPIR com a finalidade de facilitar sua compreensão pelos profissionais de saúde e evitar “mal-entendidos” no preenchimento. Este estudo considerou as alterações sugeridas para a questão 4 tendo-se optado pela reformulação deste item “em geral, você tem problemas graves com a sua visão, que não podem ser corrigidos com o uso de óculos?”. Nas restantes questões da versão original não se verificaram dificuldade de interpretação para os utentes e/ou cuidadores.
McCusker et al. (1999) identificaram outros aspectos que podem e devem ser incorporados na avaliação das pessoas idosas simultaneamente à aplicação da IPIR, nomeadamente, pacientes com óbvios problemas funcionais; pacientes com história de quedas e confusão. Quando estamos perante um destes casos, o participante deverá ser identificado, sendo recomendado não colocar estes critérios na escala IPIR, mas listá-los abaixo dos itens da escala. A IPIR demonstra elevada sensibilidade e valor preditivo (Dendukuri, McCusker, Belzile, 2004; McCkusker et al., 1999, 2000; Moons, et al., 2007; Salvi, et al., 2009).
Recolha de dados
As pessoas foram convidadas a participar no estudo aquando da sua admissão no posto de triagem. Seguidamente foi fornecido a informação aos participantes e o consentimento informado às pessoas idosas e/ou familiares. Os questionários foram entregues após a autorização escrita do consentimento informado. Ainda que questionário seja de auto-preenchimento, a maioria foi preenchido pelo investigador através de entrevista (hetero-preenchimento). Nas situações em que a prioridade foi muito urgente ou emergente, o pedido de consentimento e o preenchimento do questionário deu-se numa fase posterior, após estabilização do quadro clínico. A recolha de dados decorreu de Março a Maio de 2011.
Análise dos dados
Para sistematizar e realçar a informação fornecida pelos dados realizou-se uma análise estatística descritiva e inferencial, nomeadamente: frequências, medidas de tendência central, medidas de dispersão ou variabilidade e teste-t de Student’s e Qui-Quadrado. No tratamento estatístico recorreu-se ao programa estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 para o Windows. O valor de p < .05 foi considerado como estatisticamente significativo.
Resultados
A primeira fase deste estudo foi a tradução e adaptação da ISAR. Neste processo utilizou-se como referencial os príncipios e boas práticas recomendado pela ISPOR. Após prévia autorização dos autores originais, procedeu-se à tradução, conciliação e retro-tradução com a colaboração de tradutor profissional de ínglês–português. Na revisão da retro-tradução verificou-se uma equivalência linguistica. Durante estas etapas, foi solicitado a revisão da tradução e adaptação da ISAR para português a dois peritos em gerontogeriatria. A revisão dos resultados do debriefing cognitivo e finalização resultou na versão final da escala, que foi aplicada a 195 PI aquando da ida ao SU.
A amostra é constituída por 52.8% de PI do sexo feminino. A idade média é de 79.94 (±6.93) anos, variando entre os 65 aos 99 anos. Mais de metade (56.4%) das pessoas idosas que recorreram ao SU têm idades compreendidas entre 74 e 84 anos. O grupo dos octogenários com idade superior a 84 anos e nonagenários representou 23,6% das admissões, aproximadamente ¼. Relativamente a medicação, mais de metade dos participantes têm prescrito no mínimo 6 fármacos (variando de 0 a 15 medicamentos/dia) e 47.2% das pessoas idosas são autónomas e independentes na gestão da terapêutica, sendo os familiares, nomeadamente, cônjuge, filho(a), neto(a) e sobrinho(a), responsáveis por 35.3% dessa gestão (Tabela 1).
Considerando a gravidade e tempo de espera recomendado na Triagem de Prioridades de Manchester, mais de ¾ correspondem a situações urgentes (cor amarela), muito urgentes (cor laranja) e emergentes (cor vermelha). As maiorias das PI provieram do domicílio (83.1%) as restantes foram referenciadas de lares e outras unidades de saúde, respectivamente, 9.7% e 7.2%.
A presença de acompanhante no momento da aplicação do questionário é significativa (63.6%), sendo a maioria familiares: filhos(as), cônjuge, netos(as), sobrinhos(as) e irmãos, respectivamente, 58.9%, 23,4%, 4%, 3.2% e 1.6%. O tempo de permanência médio na urgência foi de 11.21 horas (±4.83), variando de 2 a 24 horas. As PI com IPIR ≥ 2 permanecem mais tempo no SU[1] comparativamente com às pessoas sem risco. No que concerne ao encaminhamento após a alta do SU constatou-se que mais de metade das pessoas idosas tiveram alta para o domicilio e/ou lar (60.4%), pelo que os restantes, permaneceram em unidades de saúde (internamentos, Unidade de Cuidados Continuados (UCC), transferência para outros hospitais).
Considerando a triagem de Manchester, os fluxogramas mais representativos utilizados pelos enfermeiros no processo foram: indisposição do adulto (27.2%); dispneia (20.5%); problema nos membros (13.3%); queda (6.7%); dor torácica (4.6%); problemas oftálmicos e urinários (3.6%); vómitos e dor abdominal (3.1%); traumatismo crânio encefálico (2.6%); dor lombar e infeções locais e abcessos (2.1%); hemorragias gastrointestinais e problemas nasais (1.5%); problemas estomatológicos (1%) e diabetes, dores de garganta, ferida e doença mental (.5%).
De entre os discriminadores da triagem, a dor evidenciou-se (41%), com destaque para a dor moderada (30.8%) – 4 a 7 na escala numérica. Quando se associa a dor pleurítica, a dor torácica e dor dorsal que irradia para a região abdominal, mais de metade dos utentes foram triados por um discriminador de dor. O “pulso anormal?Sim” (10.7%), a saturação baixa e instalação súbita (7.7%); a alteração do estado de consciência (6.2%), e por último, o problema recente e hematúria franca (2.6%) configuraram-se como os discriminadores mais utilizados na amostra em estudo.
Da análise do risco, com base na IPIR, verificou-se que 81.5% das PI obtiveram um score ≥ 2 (IPIR – positiva), o que é indicativo que são pessoas em situação de risco aquando a admissão no SU. Os itens com scores mais representativos do risco foram a necessidade de ajuda no autocuidado associado à doença e/ou lesão que originou a ida ao SU, os problema de visão e a toma de três ou mais medicamentos (Tabela 2).
Comparando-se os scores da escala com outros critérios de risco (McCusker et al., 1999), verificou-se que das 69 pessoas com estes critérios, apenas 4 apresentaram IPIR 0-1(IPIR-negativa), 3 em situação de quedas e 1 numa situação de confusão (1). Todas as pessoas com incapacidade funcional severa apresentaram IPIR-positiva.
Verifiou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as pessoas idosas em situação de risco e o número de medicamanetos superior a 6 (X2 (2)=28.117; p=.000, o tempo de permanência no serviço de urgência ≥ 10.38 horas (p=.001) e as pessoas idosas serem responsáveis pela gestão da terapêutica (X2 (1)=11.998; p=.001). A diferença entre o grupo de pessoas com IPIR – positiva ou negativa e o sexo, idade, prioridade, proveniência e destino após a alta não foi estatisticamente significativa.
Discussão
Com base nos resultados verificou-se que as pessoas com mais de 74 anos foram as mais representativas na admissão no SU, o que deixa antever o que vários autores têm vindo a salientar sobre os reflexos do envelhecimento demográfico no SU (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, et al., 2004; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts et al., 2008; Salvi, et al., 2007; Shanley et al., 2008). Esta realidade reforça a necessidade de cada vez mais existir uma mudança de paradigma neste contexto de cuidado, no qual os profissionais têm de incorporar não só capacidades e competências clínicas para atender a situações agudas, como competências gerontogeriátricas (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Stephens, (2006); Tavares, 2009; Samaras et al., 2010).
A maioria das pessoas idosas com prioridade urgente, muito urgente e emergente apresentaram IPIR ≥ 2. Contudo, esta diferença não estatisticamente significativa, resultado similar ao estudo de Salvi et al.(2009). Uma possível explicação pode ser o facto da prioridade atribuída na triagem avaliar a gravidade e o tempo de atendimento, não o risco aquando a admissão da PI no SU. Outra possível explicação é a falta de especificidade dos fluxogramas de triagem para os idosos, ao contrário do que acontece para os grupos etários de idades inferiores a 19 anos. Conclui-se que a triagem não exclui o risco, verificando-se situações de risco em pessoas idosas não urgentes.
Importa, ainda, considerar a complexidade das pessoas idosas, a cronicidade, as apresentações atípicas e as síndromes geriátricos, que muitas vezes podem estar na origem (ou associados) a um episódio agudo. A cerca deste facto, Tavares (2009) refere que estes episódios podem ser a ponta do iceberg, deixando imersos outros factores relevantes. Neste contexto, a avaliação do risco deveria ser incorporada no processo de triagem ou num momento posterior mediante o desenvolvimento de protocolos, permitindo assim uma abordagem mais centrada na complexidade e necessidades das pessoas idosas. Para além disso, a IPIR revelou uma grande sensibilidade e especificidade na identificação de outras situações consideradas de risco. Das 69 pessoas que apresentaram estes critérios, apenas 4 não obtiveram um resultado positivo, sendo incluídas todas as pessoas idosas com incapacidade funcional severa, o que é revelador do seu valor preditivo para avaliação da funcionalidade (Dendukur et al., 2004).
A diferença entre a proveniência e o destino após a alta demonstrou que um número significativo de PI que ficaram internadas. Apesar deste aumento a diferença não é estatisticamente significativa entre os scores da IPIR e o destino após a alta. Neste estudo, a IPIR não permitiu predizer o risco de hospitalização ao contrário de outros estudos (McCusker, et al., 2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon, et al., 2003, Salvi et al.,2009). No entanto, as diferenças metodológicas são um factor revelante a ser considerado, em especial, o desenho prospectivo observacional de coorte.
Aproximadamente metade das pessoas idosas da amostra ficaram no mínimo 10 horas e meia no SU, particularmente, as pessoas com IPIR ≥2, tempo próximo do identificado por Salvi et al. (2009), ainda que em Portugal as pessoas idosas tenham permanecido em média mais 2 horas. Considerando que o ambiente físico que caracteriza os SU é a antítese de tudo que as pessoas idosas precisam, depreende-se que este período possa contribuir para o agravamento do estado clínico, funcional e cognitivo das pessoas idosas.
A dor foi o discriminador mais utilizado na triagem, revelando que os enfermeiros avaliam este sinal vital. A dor contribui para limitações funcionais, o que pode explicar a elevada percentagem no item dependência actual da IPIR. Outros itens da IPIR igualmente relevantes foram: os défices visuais e a prescrição superior a 3 medicamentos. Considerando estes três factores, juntamente com a a iliteracia em saúde, pode antever-se as dificuldades na gestão terapêutica (47.2% assegurada pelos próprios) que poderá colocar ou agravar o risco das PI, como demonstram os resultados deste estudo (diferença estatisticamente significativa entre a IPIR ≥ 2 a auto-gestão da terapêutica e o maior número de medicamentos prescritos). Este fenómeno pode ainda estar associado ao envelhecimento secundário em que a pluripatologia e as doenças crónicas são prevalentes, o que implica regimes terapêuticos mais complexo e polimedicação (Nunes, 2008; Samaras et al., 2010; Santos & Almeida, 2010), pelo que podem desenvolver um episódio agudo decorrente da descompensação da doença crónica, interação medicamentosa ou reacções farmacológicas adversas que justificam 50% das urgências hospitalares (Santos & Almeida, 2010).
O item perda de memória apresentou scores relativamente baixos, o que poderá ser explicado pelo facto de algumas pessoas com problemas cognitivos não apresentarem nenhum cuidador para responder ao questionário. Nestas circunstâncias não poderiam ser incluídos no estudo.
Os resultados da IPIR revelaram ser independentes da idade e do género (McCusker, et al.,2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon et al., 2003, Salvi et al.,2009). Podemos afirmar que este instrumento contraria alguns dos estereótipos associados ao idadismo, e que centra a sua avaliação na idade functional. Para além disso, a percentagem de pessoas idosas portuguesas com IPIR ≥2 é muito próxima dos resultados Europeus (Moons et al., 2007; Salvi et al.,2009).
Por último, a escala de risco é um predictor do tempo de permanência na urgência, uma vez que, as pessoas IPIR ≥2 apresentaram um período de permanência superior às pessoas com IPIR < 2 , tal como no estudo de Salvi et al.(2009). Na revisão sistemática de Hoogerduijn et al. (2007) a IPIR não tinha na sua génese a identificação deste resultado. A importância da utilização da IPIR para identificar as pessoas idosas em risco demonstrar-se pela sinalização das pessoas que irão permanecer mais tempo no SU, o que permite planear e desenvolver um cuidado centrado nas necessidades destes utentes. Soma-se ainda a este aspecto, a possibilidade de proporcionar recursos e um ambiente mais favorável às PI.
Futuros estudos com base na IPIR devem considerar uma metodologia do tipo prospectivo observacional de coorte no sentido de realizar uma validação preditiva da IPIR para a população portuguesa. Outro aspecto a considerar é a necessidade de analisar a triagem inicial e o diagnóstico de saída para identificar as convergências e divergências entre estes dois momentos, o que poderá contribuir para um maior entendimento do processo de saúde-doença das PI que recorrem ao SU. Por fim, desenvolver estudo de follow-up para avaliar o impacto da ida ao serviço de urgência na qualidade de vida das PI e realizar uma validação concorrente com diferentes enfermeiros no posto de triagem.
Este estudo tem limitações. Primeiramente, o tamanho da amostra não permitiu a generalizações para as PI que recorrem ao SU em Portugal. Importa ainda considerar a localização geográfica e o tipo de hospital, uma vez que existem diferenças no país. Em segundo, o facto de o estudo ter sido desenvolvido num hospital central pode significar que a transferência de utentes de outros hospitais pode constituir um viés nos dados e na interpretação da escala por parte das pessoas idosas ou cuidadores. Em terceiro, a avaliação cognitiva rápida (exemplo: Short Portable Mental Status Questionnaire) não foi realizada, sendo relevante considerar este aspecto como critério de inclusão ou exclusão na selecção da amostra. Por último, a presença de acompanhante só foi avaliada no momento da triagem não tendo sido assinaladas chegadas posteriores.
[1]Estes resultados são relativos ao momento da alta, não tendo sido contabilizado o tempo de espera após a alta.
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