CONTEXTO HISTÓRICO DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE MENTAL

Jan 3, 2013

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HISTORICAL CONTEXT OF MENTAL HEALTH CARE

CONTEXTO HISTÓRICO DE LA  ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
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AUTORES: Albano Ramos, César Fonseca, Vitor Santos

RESUMO

A evolução terapêutica, na Casa de Saúde do Telhal, foi, desde cedo, marcada pela preocupação de reabilitar os doentes para a vida social através do trabalho. A par dos melhores hospitais estrangeiros similares, foram-se aperfeiçoando métodos terapêuticos reconhecidamente eficazes para a época de que são exemplo: a hidroterapia, a diatermia, a organoterapia, a soroterapia, a malarioterapia, a electroconvulsivoterapia, tal como a terapêutica convulsionante e a realização de lobotomias aos doentes internados. De todas estas formas de tratamento hoje pouco mais nos resta que a sua história, mas todas ela contribuíram para realçar e desenvolver o papel do enfermeiro em enfermagem psiquiátrica.

PALAVRAS-CHAVE: Evolução, cuidar, terapêutica, CST, enfermeiro

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ABSTRACT

The therapeutical evolution, in Casa de Saúde do Telhal, was, since early, characterized for the concern to rehabilitate the sick people for the social life through the work.Along with the best similar hospitals of the world, they had been perfecting efficient therapeutical methods admittedly for each time, of that they are example: the hidrotherapy, the diatermy, the organotherapy, the sorotherapy, the malariotherapy, the electroconvulsive therapy, as the convulsive therapeutical and the accomplishment of lobotomias to the interned patients. Of all these forms of treatment, today little more remain of what its history, but all it had contributed to enhance and to develop the paper of the nurse in psychiatric nursing.

KEY-WORDS: Evolution, to care, therapeutical, CST, nurse.

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São João de Deus não frequentou nenhum curso de medicina, de enfermagem ou de gestão hospitalar, mas deu cartas aos médicos, aos enfermeiros e aos gestores das obras assistenciais do seu tempo e de todos os tempos, provocando uma autêntica revolução hospitalar. A sua escola foi a escola da vida, dinamizada pela força do amor. Ele foi um verdadeiro inovador nos campos da medicina e da enfermagem. Essa glória é-lhe hoje reconhecida, quer em Portugal quer no estrangeiro.

A Casa de Saúde do Telhal (CST), consagrada desde a sua fundação em 1893 aos doentes mentais, soube captar o espírito de S. João de Deus, da Ordem Hospitaleira e do seu restaurador em Portugal.

Antes de mais, a sua fundação veio preencher em Portugal uma grande lacuna no campo da medicina psiquiátrica, onde foi pioneira.

Os cuidados prestados aos doentes internados na CST foram quase sempre marcados pela inovação e pela excelência. Daí que desde a fundação da CST até aos dias que correm, a evolução dos cuidados aí praticados nunca tenha estagnado. Esta evolução não divergiu muito da que ocorreu nos grandes e importantes Hospitais psiquiátricos nacionais e europeus.

 Desde os primeiros tempos de existência da CST que o trabalho foi considerado como um dos meios mais valiosos, tendo em vista o tratamento e a reabilitação dos doentes. Chama-se ao trabalho executado com objectivos terapêuticos: trabalho terapêutico ou laborterapia, e, em função dos seus objectivos, terapia do trabalho, terapia activa ou, simplesmente, ergoterapia.

Assim, seleccionados previamente os enfermos, de harmonia com o estado físico, a idade e a educação, o trabalho agrícola e industrial constituiu na Casa de Saúde do Telhal um dos seus meios curativos mais valiosos.

Desta forma se esbateram muitos acessos de agitação psicomotora. É o próprio Dr. Luís Cebola, um dos Directores Clínicos da CST que refere em relação ao trabalho: “Os acessos de fúria quebram, as alucinações visuais se apagam, as vozes alucinatórias se emudecem e as ideias delirantes se extinguem; em muitos se esbatem sintomas importunos e perigosos”.

A hidroterapia foi o processo terapêutico mais utilizado durante os primeiros anos de existência da Casa de Saúde do Telhal. Como terapêutica sedativa normal, a Casa de Saúde do Telhal utilizava, sobretudo, dois tipos de banho:

       – O banho de imersão

       – O duche escocês.

No banho de imersão o doente era deitado e mantido numa banheira com água a 37/38ºC, atado a uma lona fixa à parte superior da banheira, mantendo apenas a cabeça de fora, que era molhada pelo enfermeiro com toalhas de água fria;

No duche escocês o doente, atado a uma estrutura de ferro no extremo de uma sala era atingido por fortes jactos de água quente lançados sobre os trajectos dos seus plexos nervosos. Quando a pele apresentava manchas vermelhas, passava-se um jacto de água fria sobre o doente que era, em seguida, levado para a cama. Este duche era usado em doentes deprimidos.

Além destes, eram ainda utilizados outros tipos de banhos:

  •       Os banhos de chuva;
  •       Duche de pressão ou de esguicho;
  •       Duche circular;
  •       Banho de assento.

 A década de 30 do século XX corresponde a um período de profunda transformação da medicina e correspondeu, no Telhal, a um grande salto qualitativo.

Em 1931 os doentes internados eram agrupados em 4 categorias: os alcoólicos, os esquizofrénicos, os maníacos-depressivos e os paralíticos gerais.

Para os alcoólicos, o tratamento era simples: a abstenção do álcool, apoiada, de quando em vez, por 10 gramas de sulfato de sódio.

Para os esquizofrénicos agitados ou furiosos, usavam-se os meios de contenção em voga na época: a reclusão em celas e a utilização de coletes de forças. Para controlar os seus instintos de violência, os pacientes eram amarrados à cama com correias e lençóis. Aos gatistas era frequentemente dada a alternativa do cadeirão com um buraco ao centro, sobre um bacio, onde eram compulsivamente sentados, nus da cintura para baixo, e onde permaneciam longas horas.

Para os esquizofrénicos agitados ou furiosos, também se usava o leite como sedativo. Eram injectados ao doente cerca de 3 a 5 cc de leite, por via intramuscular, o que ia provocar febre alta, prostração e desidratação, aliviando assim a sua agitação porque este passava a “fixar-se” mais no sofrimento físico provocado pela febre e dor, causadas pela administração do produto e menos no seu sofrimento psicológico.

Por vezes também se utilizava a Terebentina, em injecção sub-cutânea profunda, que provocava no tecido celular sub-cutâneo uma enorme irritação e depois um abcesso. Mais uma vez era desviada a atenção do doente para o sofrimento físico, era a substituição da antiga chicotada. Este abcesso de fixação mantinha-se durante alguns dias e quando já se encontrava em plena maturação, abria-se e drenava-se. Não era raro que logo a seguir se procedesse a idêntica terapêutica na outra coxa.

Para os maníacos-depressivos e os esquizofrénicos calmos, a melhor terapêutica eram os passeios pelos parques, ao ar livre.

Para os paralíticos gerais, forma quaternária da sífilis, a terapêutica mais frequente, era a malarioterapia. Estávamos por volta do ano de 1935. Por essa altura havia muita malária em Portugal e criavam-se mosquitos anofelis em estações construídas para o efeito. Os irmãos de S. João de Deus, requisitavam os mosquitos na estação antipalúdica, nomeadamente em Pegões, que vinham em gaiolas de rede finas. Estas eram atadas com uma ligadura entre as coxas dos doentes. Como a rede era fina os mosquitos não podiam fugir mas podiam picar, infectando assim o doente e transmitindo-lhe a malária. Logo que se dava conta de o mosquito ter produzido efeito num doente, a gaiola era retirada àquele doente e colocada noutro. Quando o doente começava a ficar com temperaturas elevadas, era-lhe feito um gráfico e observada a temperatura regularmente para se poder definir o tipo de febre. O ideal era que o mosquito provocasse um tipo de temperatura que desse acessos febris de 3 em 3 dias (febre terça), pois os acessos febris diários, porque eram demasiado frequentes, provocavam muita desidratação no doente e os de 4 em 4 dias já se tornavam demasiados espaçados. Se a febre era terça, e só essa interessava, uma vez o doente infectado, podia transmitir-se a doença a outros doentes por colheitas de sangue dos doentes infectados. Faziam-se colheitas de sangue (cerca de 20 cc cada) de um doente infectado que era depois injectado noutro doente, produzindo-se assim a contaminação. Nessa altura a CST tinha cerca de 600 doentes, com 30 a 40 a fazerem malarioterapia. Depois de cerca de uma dezena de acessos, procedia-se à cura do paludismo, através do quinino. A CST foi pioneira na introdução desta terapia em Portugal.

Para muitos doentes, estas foram, até à década de 30, as únicas formas de acalmar temporariamente a agitação e a agressividade.

Estes métodos de tratamento eram, contudo, utilizados quando a agitação do doente não conseguia ser acalmada por processos menos dolorosos e invasivos.

Foi também na década de 30, por volta de 1933, que se começou a utilizar agentes convulsivos, no tratamento da esquizofrenia. Como exemplo temos o Cardiozol, extraído da cânfora, que injectado endovenosamente nos esquizofrénicos lhes provocava uma crise convulsiva muito forte e violenta que acabava por se traduzir em resultados muito benéficos para os doentes. Apesar dos benefícios a violência da convulsão fazia com que fossem necessários 4 enfermeiros para segurar no doente, não sendo coisa rara de se observar as luxações e fracturas. Foi muito utilizado durante vários anos na CST.

 Além destes processos terapêuticos, a década de 30 assistiu ao nascimento e implementação de outros mais modernos e mais eficientes. Os principais foram:

       – O choque-insulínico;

       – O electro-choque;

       – A leucotomia.

O CHOQUE-INSULÍNICO ou insulinoterapia:

O choque-insulínico foi muito utilizado na CST no tratamento das psicoses e do delírium tremens, desde a sua introdução em Portugal em 1936.

A insulinoterapia consistia na administração de doses progressivas de insulina ao doente (iniciava-se por 10 u até 60 u) em jejum, até atingir o coma, de que era depois despertado pela administração de um solução açucarada administrada por gavagem ou, quando o coma era já muito profundo ou a administração por gavagem não resultava tão célere como se previa, pela administração de 20 a 40 cc de soro glucosado hipertónico, por via endovenosa. Sempre que possível, a administração por gavagem era preferida à endovenosa por a primeira originar normalmente um acordar mais suave, apresentando também o doente uma melhor disposição ao acordar.

O ELECTRO-CHOQUE:

O electro-choque começou a ser utilizado em Roma em 1938, em doentes esquizofrénicos, no ano seguinte já se tinha tornado uma prática normal no Telhal.

Por vezes a terapêutica com a insulina e pelo electro-choque eram associadas, designando-se por terapêutica dupla: quando o doente entrava em coma insulínico era-lhe por vezes administrado um electro-choque.

A LEUCOTOMIA:

A leucotomia ou lobotomia pré-frontal consistia em seccionar na substância branca do cérebro feixes de associações com centros afectivos diencefálicos. Foi desenvolvida pelo Prof. Egas Moniz e valeu-lhe o Prémio Nobel.

Este deslocava-se frequentemente à CST, começou imediatamente a realizar aí as célebres intervenções. Só em 1936, quando a nova técnica ainda ensaiava os primeiros passos, realizou 9.

De todas estas formas de tratamento hoje pouco mais nos resta que a sua história, mas todas ela contribuíram para realçar e desenvolver o papel do enfermeiro em enfermagem psiquiátrica.

A CST acompanhou e contribuiu de maneira definitiva para a grande revolução psiquiátrica realizada em Portugal a partir de meados do século XX.

A década de 50 foi a grande viragem da psiquiatria, com a implementação maciça da quimioterapia, a que se refere o Dr. Pistacchini Galvão, clínico do Telhal: “ Entrámos na era da psicofarmacologia, dos neurolépticos ( 1952 ), dos antidepressivos ( a Imipramina data de 1957 ), dos ansiolíticos ou tranquilizantes, que vão progressivamente tomando o lugar ”, “ A eficácia, pelo menos sintomática, dos psicofármacos, atenuando rapidamente a sintomatologia psicótica, modifica o comportamento do doente, desalienando-o e permitindo uma relação terapêutica complementar no plano psicológico e sociológico ”.

1952 marca a entrada na CST do Serpasil e do Largatil, derivados da Fenotiazina. Daí para cá, não mais parou a utilização dos psicotrópicos, que permitem uma humanização cada vez maior dos tratamentos hospitalares dos doentes psicóticos.

Segundo o Dr. José Castelão, a CST em muito contribuiu para a investigação científico-farmacológica em Portugal, refere-nos em 1995 que:

“ … desde sempre o corpo clínico desta Casa se preocupou com os trabalhos de investigação, colaborando com os Laboratórios no ensaio de novos medicamentos psicotrópicos. ”

“ No ano de 1985, em colaboração com os colegas Silveira Nunes e Vasconcelos Rodrigues, tivemos oportunidade de ensaiar o Haldol Decanoato, que recentemente havia sido introduzido em Portugal, … ”

“ … em 1987, ensaiei um novo neuroléptico, o Risperidone, que ainda não se encontra comercializado entre nós e que foi o primeiro ensaio realizado em Portugal com esta molécula. ”

Para além desta evolução terapêutica, hoje em dia o doente da CST tem à sua disposição serviços e programas de reabilitação estruturados, para além de meios de distracção, cultura e desporto que lhe permitem atingir a reorganização do seu mundo interior e reencontrar a identidade consigo mesmo, lhe incute a consciência de ser uma pessoa entre as outras pessoas, lhe restitui dignidade e lhe franqueia a porta de regresso à sociedade quando possível e, se possível, ao trabalho que a doença obrigou a interromper.

Assim na CST desde sempre se pretendeu prestar uma assistência marcada pela inovação e vanguarda.

Esta pesquisa que realizei em muito se deve ao Irmão Enfermeiro Cândido Costa e aos seus testemunhos que ainda tive o prazer de ouvir dos seus próprios lábios nos poucos meses que o acompanhei em vida. É justo que enalteça o trabalho e a dedicação que ele sempre teve para com os doentes e para com a Enfermagem, sobretudo na Casa de Saúde do Telhal.

BIBLIOGRAFIA:

BOTELHO, José Rodrigues – História da enfermagem psiquiátrica em Portugal, Lisboa 1996, p. 42-46.
CORDO, Margarida – Casa de Saúde do Telhal, apresentação 1893 – 2003, Lisboa 2003, p. 3-11.
COSTA, Ir. Cândido da – Clínica escolar dos irmãos de S. João de Deus – Hospitalidade, nº 72, 1953, p. 402 – 404.
LAVAJO, Joaquim Chorão – Ordem Hospitaleira de São João de Deus em Portugal 1892 – 2002, Lisboa 2003, p. 185-205.

 

 

 

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Nov 20, 2012

Ainda que pouco se tivesse falado de crise no 1º Seminário sobre envelhecimento organizado pela Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós em parceria com a Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento, falou-se profundamente em sustentabilidade do sistema social e das dificuldades que se avizinham para o futuro das Pessoas com mais de 65 anos de idade. Foi dada uma visão moderna do envelhecimento, da actividade e da grande mais-valia das pessoas idosas para o desenvolvimento dos seus núcleos familiares e na aculturação dos mais novos na sociedade em Portugal.

Intervenções de enorme qualidade de todos os oradores fizeram as mais de duzentas e cinquenta pessoas (de todo o país e ilhas) presentes em Porto de Mós reflectir durante um dia sobre o envelhecimento, as questões actuais e o futuro. É de facto difícil perceber-se como é que o Estado determina um custo médio de 930,00 € para cada idoso institucionalizado e depois atribua um financiamento de 380,00 €, sabendo que a grande maioria deles tem um rendimento máximo de 200,00 €. Quem suporta a diferença? Esta foi uma das questões colocadas pelo Dr. Joaquim Guardado, Provedor da Santa Casa da Misericórdia de Pombal que encerrou os trabalhos em representação do Presidente da União das Misericórdias Portuguesas.

Representação feita em consequência de compromissos que tiveram a ver com a situação dos Cuidados Continuados em Portugal, outro dos graves problemas abordados neste Seminário pelo provedor da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, Dr. José Carlos, que referiu ter uma unidade de cuidados continuados pronta a abrir há mais de seis meses e nada estar definido para este equipamento, foi pedida uma decisão rápida do poder central, que garanta os compromissos assumidos anteriormente em protocolo com o governo e ajude a manter a sustentabilidade e equilíbrio local da intervenção dos operadores sociais junto das populações. Invariavelmente a não decisão ao nível central sobre a abertura deste equipamento levou o Dr. José Carlos a pedir de forma emocionada, que os políticos assumam as suas responsabilidades publicamente e perante as populações, pela não decisão atual.

Mesmo contando com o apoio e preocupação do Presidente da Camara de Porto de Mós, Engenheiro João Salgueiro, tarda a ser resolvida a situação da unidade de cuidados continuados, tendo agora a promessa de abertura passado para o início do próximo ano.

Mas nem só de lamentações viveu o Seminário brilhantemente organizado pelas duas entidades parceiras. Muito conhecimento, informação, reflexão e esclarecimento foi produzido pelo extraordinário painel de oradores: Dr.ª Joaquina Madeira que preside a comissão do ano europeu do envelhecimento activo e solidariedade intergeracional, Dr.ª Maria do Céu Mendes, em representação do ministro da solidariedade e segurança social, Engenheiro João Salgueiro, Presidente da Camara de Porto de Mós e Dr. José Carlos, Provedor da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, iniciara os trabalhos. Seguiu-se um painel constituído pela Dr.ª Lúcia Lemos, jurista, Dr.ª Maria João Quintela, médica e consultora da DGS e ainda Presidente da Associação de Psicogerontologia, Monsenhor Feytor Pinto, Coordenador da Pastoral da Saúde e Dr. Luis Amado, um homem da terra, sobejamente conhecido e que deslumbrou em parte pela sua simplicidade e pragmatismo político, provocando mesmo alguma discussão, trataram de problemas relacionados com os direitos e representação das pessoas idosas.

Durante a tarde os temas andaram à volta da funcionalidade e da sustentabilidade, dois dos maiores desafios dos próximos anos. No painel da funcionalidade falaram a Professora Doutora Luisa Pimentel, o Doutorando César Fonseca, Dr.ª Carla Ribeirinho e os Professores doutores Daniel Serrão e António Palha. Um painel extraordinariamente mediático e que despertou o interesse de toda a plateia pelo sentido incisivo que todos os oradores utilizaram nas suas intervenções. Já não existem palavras que não sejam fortes quando se trata de falar sobre envelhecimento em Portugal.

A Sustentabilidade foi discutida por Rui Fontes, Professor Doutor José Jorge Barreiros, um sociólogo que se estreou neste tipo de discussão mas que surpreendeu todos os presentes, levantando a questão da compatibilidade entre um modelo de mercado desregulado, a globalização e a democracia participativa. Intervieram ainda a Professora Doutora Ana Alexandre Fernandes e o Dr. João Ralha.

Porto de Mós foi durante algumas horas o centro da discussão do envelhecimento em Portugal. O seminário ultrapassou todas as expectativas, atingindo um número recorde de participantes para este género de evento, com participações online de cerca de 4500 pessoas, de vários pontos do globo, com discussão em fórum, com resposta interactiva e directa dos oradores, com intervenientes dos Estados Unidos da América, Canada, Reino Unido, PALOP e uma participação de várias pessoas directamente de Universidades no nosso país, facto que nos deixa com grande esperança para o futuro.

Precisamos agora, todos, de potenciar algumas das reflexões feitas em Porto de Mós e de passar das palavras, das intenções e dos estudos à prática. Para já os desafios estão lançados: manter a sustentabilidade e o grande trabalho social das Misericórdias, aumentar a sua intervenção na comunidade criando novas redes e novas parcerias e abrir a unidade de cuidados continuados, respondendo a necessidades já avaliadas e já evidenciadas.

 A sociedade civil está a organizar-se e a assumir as suas responsabilidades em Portugal, o sector social das Misericórdias em Portugal tem assumido as suas responsabilidades há mais de 500 anos no nosso país, é importante que para estabilização do sistema social em Portugal, os decisores políticos ao nível central, tomem decisões fundamentadas, de desenvolvimento e com estratégia a longo prazo.

Medidas avulsas, sem fundamentação, falta de estratégia e a não decisão política central, estão a colocar em causa esta estabilidade do sistema.

 Rui Fontes – Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

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Editorial

Dec 31, 2011

A edição do primeiro número da Revista Envelhecimento e Inovação, é um marco histórico na vida da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento, da qual tenho a honra de ser Presidente.

Nascida em meados de 2008 a Associação tem vindo a percorrer um caminho de grande pragmatismo e de enorme visibilidade, conseguindo nestes últimos anos, transmitir em centenas de eventos, iniciativas e reuniões cientificas uma visão algo diferente do envelhecimento, das pessoas idosas e dos equipamentos destinados a estas pessoas, utilizando sempre um discurso de desconstrução dos conservadores preconceitos que a sociedade mantém em relação às questões das pessoas mais velhas.

Defendemos, como Kofi Annan, que o envelhecimento não é uma desgraça mas uma vitória de todas as sociedades e, ao mesmo tempo, uma oportunidade. Desconstruímos a ideia de que o envelhecimento tem a ver exclusivamente com o aumento da esperança de vida e julgamos que uma das razões mais graves é a
diminuição da taxa de natalidade, apresentando uma visão global do fenómeno e não nos deixando cair na tentação de parcelizar os problemas actuais. Apoiamos uma reforma estrutural da legislação que implica novos modelos de equipamentos e serviços destinados às pessoas idosas. Formamos técnicos, abrindo-lhes as perspectivas e dando-lhes novas ferramentas para melhor desempenharem as suas funções e fazemos, como ninguém, uma ligação permanente do trabalho científico à prática do trabalho diário no terreno.

A revista que agora nasce pretende ser uma mediatização de todo o trabalho que já desenvolvemos e que vamos desenvolvendo e que é espelhado por dezenas de técnicos que têm a obrigação de publicar os seus trabalhos, partilhar as suas ideias e propostas e dar a conhecer a sua investigação de forma a ser aplicada para melhorar os cuidados e serviços a Pessoas idosas.

Ao longo da minha curta mas preenchida carreira de gestor de uma unidade de cuidados e serviços para pessoas idosas fui realizando muito trabalho ao qual faltava a contextualização teórica e o acompanhamento científico. Foi com a integração de pessoas da área académica que esse trabalho começou a fazer sentido e a poder ser discutido, partilhado e, agora, copiado. Foi nessa altura que começamos a entender que a investigação científica tem que mudar alguns dos seus paradigmas e não pode ficar dentro dos gabinetes das escolas e universidades nem pode ser feito em função de interesses que não sejam os do mercado de trabalho e do desempenho prático no terreno.

A investigação científica tem que encontrar novos caminhos mas deve ser feita em função das necessidades do trabalho que os técnicos desenvolvem no dia-a-dia. É normal ouvirem-me dizer que antes de se escolher um tema para um trabalho de investigação deve falar-se com os técnicos dessa área e responder não a questões puramente académicas mas às necessidades que esses técnicos sentem no desempenho das suas funções. Sair da escola o mais possivel, ultrapassar os portões da universidade e acima de tudo perder a arrogância académica tão brilhantemente desenvolvida no nosso pequenino País e cujos resultados são lamentáveis em função da produção técnico-científica que temos, especialmente na área do envelhecimento.

Área do envelhecimento a que temos que dar cada vez mais importância, tanto do ponto de vista de respondermos às necessidades das pessoas como do ponto de vista da sustentabilidade de uma sociedade onde cada vez nascem menos crianças e cada vez se vive mais tempo. Também do ponto de vista de viver mais tempo com mais saúde.

Sabemos hoje pouco sobre os cuidados e serviços mais adequados às pessoas idosas. Continuamos a trabalhar nesta área baseados em modelos que nos forma
sendo passados e que assentam no chamado conhecimento do “olhómetro”: vimos, logo copiamos. Não existem modelos sustentáveis e de qualidade para serviços de
cuidados domiciliários, para centros de dia, temos lares que mantem ofertas que tinham há praticamente um século, não criamos evidencia na área da ocupação, lazer e recreação, não estudamos quaisquer indicadores nestes equipamentos, não temos princípios de organização de trabalho, de gestão, de planeamento, de estratégia, de comunicação, etc. A área do envelhecimento e todas as suas questões práticas não estão na ordem do dia e o trabalho que se desenvolve estuda aparentemente um idoso que não existe e que faz parte do imaginário de muitos e muitos académicos.

A Revista que agora se edita pretende ser um espaço de livre opinião com critérios técnico-científicos mas não impeditivos de publicação do que se entender importante para todos os interessados nas questões do envelhecimento.

A manutenção da Revista e a garantia da sua periodicidade semestral é o principal objectivo, tendo também a pretensão de uma edição em formato papel para maior divulgação. Mas estamos habituados a ser pacientes e a fazer o caminho certo pelo que não teremos quaisquer precipitações. A Revista representa uma das áreas de desenvolvimento da Associação e será com esta modéstia que percorreremos o caminho necessário a impô-la na comunidade académica e no sector operacional, contando com muitos amigos e algumas personalidades de relevância nacional que acreditam em nós. É uma publicação que vai sair sem qualquer patrocínio, sem qualquer subsidio ou outro financiamento que não seja o trabalho de cidadania exercido pelos elementos da Associação e seus colaboradores.

Esperamos pelo apoio de mais e mais amigos e pelos seus artigos, trabalhos ou mesmo, simplesmente, informação relevante que julguem ser interessante partilhar.

É meu desejo, ocupando estas funções na Associação ou não, que este número da Revista, modesto é certo, mas convicto do caminho a percorrer, seja um passo
decisivo para mais uma iniciativa preenchida de êxito.

Bem-vindo Revista On-line Envelhecimento e Inovação.

Rui Fontes – Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.

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Calidad de vida relacionada con la salud

Dec 30, 2011

Artigo Original

Calidad de vida relacionada con la salud: población rural y urbana desde una perspectiva de género

Quality of life related to health: rural and urban population from a gender perspective

Autores: Miguel Madruga, Josué Prieto, José Alberto Parraca, Narcís Gusi

RESUMEN

Introducción: Entre los diferentes factores sociodemográficos que pueden determinar el nivel de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de las personas mayores se encuentra el lugar de residencia y el género. Este estudio pretende evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en poblacion comparando población rural y urbana y analizando las diferencias entre hombres y mujeres.

Metodología: Estudio transversal de una cohorte de 75 años de edad, de 8 centros de atención primaria de ámbito rural y urbano seleccionados de forma aleatoria en la misma región de España (Extremadura). Se realizó una entrevista personal a 434 personas (214 de ámbito urbano y 220 de ámbito rural) de 75 años de edad. Se evaluaron las características sociodemográficas y se utilizó la versión española del cuestionario de calidad de vida SF-36.

Resultados: La población urbana muestra niveles superiores en todas las dimensiones y componentes del cuestionario, hallándose diferencias significativas en todas las dimensiones y componentes del cuestionario, excepto en SF-36 mental. Los hombres de ámbito rural y urbano mostraron diferencias significativas en RF, BP y MH. Las mujeres de ámbito rural y urbano mostraban diferencias en RF, GH, SF y SF-36 físico.

Conclusiones: El género y el lugar de residencia son variables que determinan el nivel de CVRS, y como consecuencia de ello deben ser consideras a la hora de evaluar la CVRS y diseñar programas e intervenciones específicas para la población mayor..

Palabras clave:Calidad de vida, mayores, rural-urbano, hombre-mujer

INTRODUCCIÓN

Evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población mayor es un aspecto fundamental para conocer su estado de salud general y aquellos factores
que son determinantes para mantener un nivel de calidad de vida adecuado (Ferrucci, Baldasseroni et al. 2000). Además esta evaluación permite conocer las necesidades socio-sanitarias así como los efectos que pueden producir los diferentes tratamientos e intervenciones que se desarrollan con ellos (Sabbah, Drouby et al. 2003).

El término CVRS es un concepto multidimensional, que concierne a múltiples factores de la persona, como son el bienestar psicológico, la función física, las relaciones sociales, género, situación económica, nivel de actividad física, acceso a servicios sanitarios y lugares para realizar ejercicio, nivel educativo, entre otros (Sabbah, Drouby et al. 2003; Weeks, Kazis et al. 2004; Fogelholm, Valve et al. 2006; Shucksmith, Cameron et al. 2006; Oguzturk 2008; Tajvar, Arab et al. 2008). Estos factores influyen de forma significativa en los niveles de calidad de vida de la población y pueden ser diferentes en función del lugar o ámbito de residencia, estableciéndose así diferencias entre la población rural y urbana (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Nummela, Sulander et al. 2007; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Oguzturk 2008).

Algunos estudios previos demostraron que las personas mayores que viven en zonas rurales tenían un menor nivel de CVRS (Weeks, Kazis et al. 2004; Fogelholm, Valve et al. 2006; Oguzturk 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), estas diferencias se producen tanto a nivel físico como a nivel psicológico (Weeks, Kazis et al. 2004). Según estos y otros estudios previos la población rural muestra niveles inferiores en múltiples parámetros de calidad de vida (función física, dolor corporal, rol físico, salud y bienestar general, salud mental, función social, bienestar general y emocional, nivel de independencia) con respecto a sus homólogos de zonas urbanas (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Lau and Morse 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009; Dong and Simon 2010). Asimismo, estudios previos muestran que la población rural padece mayores síntomas depresivos y niveles de ansiedad, menor nivel de autoestima y un mayor sentimiento de soledad que la población urbana que pueden repercutir de
forma significativa en su CVRS (Lau and Morse 2008; Oguzturk 2008; Dong and Simon 2010)

A pesar de que existen bastantes estudios en la literatura científica cuyo objetivo es evaluar la CVRS en personas mayores comparando población rural y urbana, es menos frecuente encontrar estudios que además analicen las diferencias entre hombres y mujeres en estas poblaciones. En este sentido, estudios previos han puesto de manifiesto que las mujeres de ámbito urbano tienen un nivel de calidad de vida inferior a los hombres (Sabbah, Drouby et al. 2003; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), pero un nivel de salud percibida mayor que los hombres (Nummela, Sulander et al. 2007). No obstante, los resultados obtenidos en algunos estudios previos no son concluyentes respecto a la importancia de la variable género a la hora de evaluar la CVRS (Weeks, Kazis et al. 2004; Nummela, Sulander et al. 2007), y por ello, es necesario desarrollar estudios que
analicen las diferencias en CVRS según el género y el lugar de residencia (Lau and Morse 2008)

Por tanto, el objetivo de este estudio es determinar los niveles CVRS de una cohorte de personas mayores con una edad de 75 años en Extremadura (España) y analizar las diferencias entre población rural y urbana desde una perspectiva de género.

METODOLOGÍA

El presente estudio se basa en un diseño observacional analítico de corte transversal en una cohorte de población de 75 años de Extremadura de ámbito rural y urbano para
analizar las diferencias entre población rural y urbana desde una perspectiva de género.

Participantes

La muestra del estudio se reclutó de entre las personas mayores que tuvieran 75 años en el momento del estudio (2007), que estuvieran censadas en 4 centros de salud de la ciudad de Cáceres seleccionados aleatoriamente y en 4 centros de salud de zonas rurales menores de 1.500 habitantes que distaran al menos 20 km de la ciudad de Cáceres, que fueron seleccionados aleatoriamente. Los posibles participantes fueron informadas del estudio por medio de sus médicos de familia quienes informaron de los criterios de inclusión del estudio: no tener diagnosticado ningún problema físico o mental agudo que pudiera interferir en el desarrollo del protocolo del estudio, como por ejemplo Alzheimer, Parkinson ni otras demencias. No tener problemas de comunicación severos, no tener cualquier problema de salud que haga que la persona tenga que ser hospitalizada o
pueda causarle problemas e incluso la muerte.

Un total de 538 personas (268 personas de población urbana y 270 de la población rural) con 75 años de edad en el momento de estudio fueron escrutadas inicialmente, y fueron informadas (por correo postal y teléfono) de los objetivos y protocolo del estudio y su posible participación. Un total de 480 (238 de ámbito urbano y 242 de ámbito rural) mostraron su interés por participar en el mismo. Tras la aplicación de los criterios de inclusión, 46 personas (24 de ámbito urbano y 22 de ámbito rural) fueron excluidas del estudio por diversos motivos: problemas físicos o mentales, (4 hombres y 6 mujeres ámbito urbano, 5 problemas de comunicación (1 mujer ámbito urbano y 1 mujer ámbito rural),
hospitalizados o enfermos (6 hombres y 7 mujeres ámbito urbano y 6 hombres y 5 mujeres ámbito rural).

Finalmente, un total de 434 personas (113 hombres y 101 mujeres de áreas urbanas, 103 hombres y 117 mujeres de áreas rurales) consistieron, por escrito, participar voluntariamente en la investigación. La presente investigación fue diseñada y realizada por la Universidad de Extremadura en España. Se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki y sus posteriores actualizaciones, y fue aprobado por la Comisión de Ética Biomédica de la Universidad de Extremadura (nº 01/08). Así los datos registrados fueron codificados para preservar el anonimato de las participantes.

Instrumentos de recogida de datos

La evaluación de las variables objeto de estudio se desarrolló a partir de diversos cuestionarios. En primer lugar, las características sociodemográficas de los participantes fueron recogidas mediante un cuestionario de elaboración propia basado en cuestionarios estandarizados presentes en la literatura científica. Las características sociodemográficas evaluadas fueron género, lugar de residencia, estado civil, nivel de estudios, con quién vive, consumo de tabaco, consumo de alcohol, enfermedades de larga duración diagnosticadas (diabetes, hipertensión, osteoporosis, artrosis, entre otras) y ejercicio físico de mantenimiento realizado.

En el presente estudio la CVRS se evaluó mediante la versión oficial española del Cuestionario de Salud relacionada con la Calidad de Vida Short Form-36 Health Survey (SF-36) versión 1 (Alonso, Prieto et al. 1995), uno de los cuestionarios más utilizados en la literatura para la evaluación de este constructo multidimensional. Consiste en 36 items para evaluar 8 dimensiones: función física (PF), rol físico (RP), dolor corporal (BP), salud general (GH), vitalidad (VT), función social (SF), rol emocional (RE) y salud mental (MH). El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 (peor estado de salud) a 100 (mejor estado de salud). El cuestionario no está diseñado para
proporcionar un índice global, aunque se han propuesto puntuaciones resumen de salud física (SF-36físico) y de salud mental (SF-36mental), mediante la combinación de
las respuestas de los ítems.

Recogida de datos

La evaluación de los participantes se realizó mediante entrevista personal, con el fin de facilitar su aplicación, ya que se trataba de personas mayores que podían tener alguna dificultad para la lectura por diferentes causas (analfabetismo, limitaciones visuales o problemas de comprensión). Cada persona fue entrevistada durante una hora
aproximadamente en su centro de salud de uso habitual. La valoración fue realizada por técnicos (enfermera o trabajador social) conocedores de la materia y entrenados para el desarrollo de esta labor. Los entrevistadores recibieron durante dos meses un periodo complementario de formación específica, en el que se les dio conocer los objetivos concretos del estudio, el protocolo de investigación y su actuación explícita dentro del mismo.

Análisis de datos

El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS v.16.0 (Headquarters 2005). Para todas las pruebas el nivel de significación fue de p < 0.05.
El análisis descriptivo y la comparación de las características socio-demográficas entre la población rural y urbana se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado (x2) de Pearson.Las diferencias en CVRS entre población rural y urbana, así como por género se realizó a través del análisis de la varianza (ANOVA).

La comparación de los datos de CVRS entre la población de estudio y los valores normativos de población de similar grupo de edad (75-79) e igual género se realizó mediante la prueba estadística t-test para muestras independientes.

RESULTADOS

Los resultados del análisis de las características socio-demográficas de la muestra del estudio (Tabla 1), indicaban que tanto la población rural como urbana eran comparables en estado civil, con quien vive, consumo de tabaco, consumo de alcohol y ejercicio físico de mantenimiento realizado. Sin embargo encontramos que existían diferencias significativas.

Los resultados respecto a la CVRS se muestran en la Tabla 2. Desde la perspectiva de género, los hombres muestran mejores niveles que las mujeres tanto en el componente físico como en el componente mental del cuestionario, así como en todas las dimensiones del cuestionario SF-36 (PF, RF, BP, GH, SF, RE, MH).
Los resultados del estudio en relación a la CVRS en función del lugar de residencia mostraban que existían diferencias significativas entre hombres de ámbito rural y urbano en RP, BP y MH y entre las mujeres de ámbito rural y urbano en RP, GH, VT, SF y SF-36 físico.

Desde el punto de vista del lugar de residencia y género, las mujeres de ámbito rural tenían una puntuación superior en MH y BP que las de ámbito urbano y los hombres de ámbito rural valores superiores en VT, SF y MH que los de ámbito urbano. Asimismo, los hombres de ámbito urbano obtenían puntuaciones superiores en todas las dimensiones del cuestionario con respecto a las mujeres, sin embargo no se encontraron diferencias significativas en RF, SF-36físico y SF-36mental. En el caso de la población rural, los hombres también obtenían puntuaciones superiores en todas las dimensiones y componentes del cuestionario en comparación con las mujeres, no encontrándose diferencias significativas en el SF-36 mental.

DISCUSIÓN

Entre los principales hallazgos de este estudio, encontramos que el género es una variable determinante a la hora de evaluar la CVRS, ya que puede influir de forma significativa. De este modo, los resultados del presente estudio coinciden con los de estudios previos, en los que los hombres muestran niveles superiores de CVRS con respecto a las mujeres (Sabbah, Drouby et al. 2003; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Tajvar, Arab et al. 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009). De esta manera, el género puede influir tanto en las dimensiones PF, RF, BP, GH y VT del cuestionario (Sabbah, Drouby et al. 2003) como en otras como SF, RE y MH en el caso ámbito urbano y sobre todas las dimensiones en ámbito rural.

Otro de los principales hallazgos del presente estudio es que el lugar de residencia es un factor que puede condicionar de manera significativa los niveles de CVRS. Los resultados del presente estudio son consistentes con los de estudios previos, donde las personas de ámbito rural (tanto hombres como mujeres) muestran niveles inferiores en su CVRS con respecto a los de ámbito urbano (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Lau and Morse 2008; Oguzturk 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009).
Aunque existen otros estudios que no consideran el lugar de residencia como factor que pueda influir en las dimensiones del cuestionario SF-36, excepto en VT (Sabbah, Drouby et al. 2003), en el presente estudio se encontraron diferencias significativas entre rural-urbano en todas las dimensiones del cuestionario excepto en el SF-36mental. Los resultados de este estudio revelaron que las personas de población urbana mostraban mejores niveles de GH y RE, pero puntuaciones inferiores en la dimensión MH, hecho que
podría explicarse parcialmente por la presencia de mayores niveles de estrés en la población urbana (Lau and Morse 2008). Según otros estudios, la vida en el ámbito rural es más exigente físicamente que la del ámbito urbano (Cancela and Ayán 2008), hecho que podría explicar que los hombres de ámbito rural puntuaran más elevado en el SF-36 físico así como en PF, RF y BP, a pesar incluso de que la población de ámbito urbano tengan mayor acceso a lugares para actividad física o realizar ejercicio físico (Fogelholm, Valve et al. 2006). La mujer rural se ocupa de las labores propias del hogar, también realiza trabajos de agricultura de cierta exigencia física, que en muchos casos no consideran como saludable, lo cual podría explicar que las mujeres de ámbito rural puntúen más elevado en el BP que las de ámbito urbano (Cancela and Ayán 2008).Entre las
posibles causas de estas diferencias de CVRS entre rural-urbano y hombres-mujeres se encuentra las interacciones entre diferentes factores como enfermedades crónicas (artritis reumatoide, osteoporosis…) (Orfila, Ferrer et al. 2006), nivel educativo (Fogelholm, Valve et al. 2006; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), ingresos económicos (Fogelholm, Valve et al. 2006; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Tajvar, Arab et al. 2008), estrés (Oguzturk 2008), actividad física (Fogelholm, Valve et al. 2006), compañía (Liu and Guo 2007), etc.

Finalmente, comparando los resultados de la población del estudio con los valores normativos en población española de similar grupo de edad (75-79) e igual género desarrollados en el estudio de López-García et al (2003), los hombres y mujeres de ámbito urbano obtenían puntuaciones similares en todas las dimensiones del cuestionario (p>0.05). Sin embargo, la población rural mostraban puntuaciones superiores (phombres) y en las dimensiones de PF, RP, GH, VT y RE (en el caso de las mujeres). Por tanto, la población urbana del presente estudio es representativa del resto de población española (López-García, Banegas et al. 2003), sin embargo la población rural no es representativa de la población nacional, siendo necesario considerar este aspecto a la hora de generalizar los resultados. Este hecho puede ser debido a los diferentes modelos de ruralidad y envejecimiento existentes en la geografía española (Triado, Villar et al.
2003).

Este estudio cuenta con algunas limitaciones. Como en otros estudios epidemiológicos, los resultados son obtenidos a partir de las respuestas de los participantes y por ello puede estar influenciados por la percepción e interpretación del sujeto. Se ha utilizado un solo cuestionario de evaluación de CVRS, cuando en estudios recientes se recomienda el uso de al menos dos instrumentos (Polinder, Haagsma et al. 2010). El estudio está además restringido a la cohorte de 75 años de edad residente en zonas rurales o urbanas de la misma región, por lo que los datos deben ser tomados con cautela y no deben ser directamente generalizados a otras las poblaciones con otras características sociodemográficas.

Las conclusiones que se desprenden del presente estudio son que el género y el lugar de residencia (rural-urbano) son factores que pueden incluir de forma significativa en la CVRS de la población mayor. Por tanto, estos factores deben estar presentes en la evaluación de la CVRS y los posteriores análisis de sus resultados.

Aunque hay multitud de instrumentos para evaluar la CVRS, de diferentes grupos de edad, y de factores que lo determinan, que dificultan la posibilidad de establecer comparaciones entre diferentes estudios, convendría por tanto utilizar algunas pautas básicas e instrumentos comunes a la hora de analizar la CVRS. Es necesario establecer servicios y programas de intervención que sirvan para mantener y mejorar el nivel de CVRS de las personas mayores, de forma que sean perfectamente adaptados a cada uno de los contextos (rural y urbano).

Agradecimientos

El presente estudio fue financiado por la Dirección General de Salud Pública y Consumo de la Junta de Extremadura (España) (Proyecto de Investigación Socio-Sanitaria no. 01/08).

REFERENCIAS

Alonso, J., L. Prieto, et al. (1995). “La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionariode Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos.”
Medicina Clínica 104: 771-776.

Cancela, J. and C. Ayán (2008). “Influencia de los factores sociodemográficos en la actividad física habitual de la tercera edad: un estudio piloto.” Atención Primaria 40(264-265): 264.

Dong, X. and M. A. Simon (2010). “Health and aging in a Chinese population: urban and rural disparities.” Geriatr Gerontol Int 10(1): 85-93.

Ferrucci, L., S. Baldasseroni, et al. (2000). “Disease severity and health-related quality of life across different chronic conditions.” J Am Geriatr Soc 48(11): 1490-1495.

Fogelholm, M., R. Valve, et al. (2006). “Rural urban differences in health and health behaviour: A baseline description of a community health-promotion programme for elderly.” Scandinavian Journal of Public Health 34: 632-640.

Headquarters, S. I. (2005). SPSS SPSS Inc Headquarters. Chicago, SPSS Inc: SPSS.

Lau, R. and C. A. Morse (2008). “Health and wellbeing of older people in Anglo-Australian and Italian-Australian communities: a rural-urban comparison.” Aust J Rural Health 16(1): 5-11.

Liu, L. J. and Q. Guo (2007). “Loneliness and health-related quality of life for the empty nest elderly in the rural area of a mountainous county in China.” Qual Life Res 16(8): 1275-1280.

López-García, E., J. Banegas, et al. (2003). “Valores de referencia de la vesrión española del cuestionario de Salud SF-36 en población adulta de más de 60 años.” Medicina Clínica 120(15): 568-573.

Lucchetti, M., A. Corsonello, et al. (2008). “Enviromental an social determinants of aging perception in metropolitan and rural areas of Southerm Italy.” Archives fo Gerontolgy and Geriatrics 46: 349-357.

Marcellini, F., C. Giuli, et al. (2007). “Aging in Italy: urbanrural differences.” Archives fo Gerontolgy and Geriatrics 44:243-260.

Nummela, O., T. Sulander, et al. (2007). “Self-rated health and indicators of SES among the ageing in three types of communities.” Scandinavian Journal of Public Health 35:39-47.

Oguzturk, O. (2008). “Differences in quality of life in rural and urban populations.” Clin Invest Med 31(6): E346-350.

Orfila, F., M. Ferrer, et al. (2006). “Gender differences in health-related quality of life among the elderly: the role of objective functional capacity and chronic conditions.” Soc Sci Med 63(9): 2367-2380.

Polinder, S., J. A. Haagsma, et al. (2010). “A systematic review of studies measuring health-related quality of life of general injury populations.” BMC Public Health10: 783.

Rėklaitienė, R., M. Bacevičienė, et al. (2009). “Quality of life in Lithuanian population: the impact of country residence and socio-economic status.” Central European Journal of Medicine 4(4): 476-482.

Sabbah, I., N. Drouby, et al. (2003). “Quality of Life in rural and urban populations in Lebanon using SF-36 Health Survey.” Health and Quality of Life Outcomes 1: 1-14.

Shucksmith, M., S. Cameron, et al. (2006). First European Quality of Life Survey: Urban–rural differences. Dublin, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions.

Tajvar, M., M. Arab, et al. (2008). “Determinants of healthrelated quality of life in elderly in Tehran, Iran.” BMC Public Health 8: 323.

Triado, M. C., F. Villar, et al. (2003). Envejecer en entornos rurales. Madrid, IMSERSO, Estudios de I+D+I. Número 19.

Weeks, W. B., L. E. Kazis, et al. (2004). “Differences in health-related quality of life in rural and urban veterans.” Am J Public Health 94(10): 1762-1767.

Tablas

Tabla 1: Características socio-demográficas de los participantes del estudio

Tabla 2: Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) evaluado con SF-36 en población rural y urbana desde una perspectiva de género

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Prevenção e controlo de quedas

Dec 29, 2011

Artigo Investigação

Prevenção e controlo de quedas na Pessoa idosa institucionalizada em Lar – Avaliação de risco sistematizada através da aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse, Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

Elderly fall prevention in nursing home context – Systematic fall risk assessment using Morse Scale, Get Up and Go and Timed Get Up and Go tests

Autores: Ferrão Sónia, Henriques Adriana, Fontes Rui

Ferrão Sónia: Mestre em Saúde Comunitária, Mestre em Enfermagem,Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica vertente Pessoa Idosa, Doutoranda em Enfermagem na UCP. sonia.ferrao@esel.pt
Henriques Adriana: Enfermeira, Mestre em Epidemiologia, Doutorada em Enfermagem, Professora coordenadora do Departamento de Enfermagem de Saúde Comunitária na ESEL.
Fontes Rui: Enfermeiro. Director Técnico do Lar de Idosos do SBSI/SAMS. Presidente da Associação Amigos da Grande Idade. Formador IEFP e docente convidado da Universidade Fernando Pessoa.

 

RESUMO

Introdução: O presente artigo apresenta e discute alguns resultados obtidos durante a realização de um projecto de prevenção e controlo de quedas em contexto de lar de idosos, numa instituição com capacidade para 100 residentes, em que se se implementou a avaliação sistematizada de risco de queda através da aplicação da escala adaptada de Morse, e se aplicaram os testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go seguidos de intervenção personalizada a 49 residentes.
Metodologia: Baseado na metodologia de projecto, implementou-se a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência (n=74). Paralelamente à aplicação da escala de Morse realizou-se uma avaliação e intervenção personalizadas através da aplicação dos testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go (n=49).
Resultados: Através da implementação do projecto, a avaliação de risco de queda com a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse passou a ser feita a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência. Constatou-se que cerca de um terço dos residentes apresentava elevado risco de queda. Dos 64 residentes avaliados para realização do teste Get Up and Go, 23% não tinham critério para realização do mesmo por estarem acamados ou em cadeira de rodas. Dos 49 residentes que realizaram o teste, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a completá-lo tendo indicação para avaliação multidisciplinar posterior. Os residentes de alto risco foram referenciados aos diferentes técnicos da equipa para avaliação e intervenções individualizadas multifactoriais. Foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto, e criada uma comissão interdisciplinar de acompanhamento do projecto. Conclusões: A avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas (acidentais, fisiológicas previsíveis e fisiológicas não previsíveis) constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.
Descritores: Acidentes por quedas; Pessoa idosa; Avaliação de risco; Enfermagem Geriátrica.

ABSTRACT

Introduction: This paper presents and discusses some results obtained during the development of a falls prevention project in nursing home context in which it was implemented a systematic assessment of falling risk through the Morse scale, and applied the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go in an institution with a capacity of 100 residents.
Methodology: Based on project methodology, we implemented the application of the rating Morse scale to all residents by their reference nurse. In parallel to Morse scale application it was held a personalized assessment and intervention by applying the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go.
Results: Through the implementation of the project, the fall risk assessment the trough Morse Scale began to be made to all residents by their reference nurse. It was found that about a third of residents had high risk of falling. Of the 64 residents evaluated for performing the Get Up and Go test, 23% had no discretion to perform the same because they were bedridden or wheelchair, and from the 49 residents who performed the test 29.9% took more than 20 seconds to complete it, with further indication for multidisciplinary assessment. It was appointed a falls prevention reference nurse in the context, and created an interdisciplinary commission for monitoring the project.
Conclusions: A systematic fall risk assessment in residents, followed by interventions targeted to each individual and taking into account the different types of falls is an efficient and differentiated approach in fall prevention and in institutionalized elderly in the home.
Keywords: Accidental falls, Elderly, Risk Assessment, Geriatric Nursing.

INTRODUÇÃO

As quedas são a principal causa de morte por trauma nas pessoas com 65 ou mais anos, podendo conduzir a outras consequências graves como fracturas de fémur, traumatismos cranianos e lesões de
tecidos moles (NICE, 2004; NCPS, 2004; Rubenstein, 2006; Morse, 2009).

Em Portugal, estima-se que as quedas sejam responsáveis por cerca de 70% dos acidentes em pessoas idosas, ocorrendo maioritariamente no domicílio, quer seja privado ou instituição, considerando-se uma causa importante de internamento hospitalar e mortalidade nesta população (DGS, 2010).

Frequentemente as quedas constituem um dos motivos de institucionalização da pessoa idosa em lar, quer pelas suas consequências, recorrência, ou mesmo pelo medo de cair. Apesar disso, a sua incidência não é menor neste contexto, sendo considerado que os lares são as instituições onde ocorrem mais quedas (Morse, 2009). Ainda que se estime que apenas 5% do total das pessoas idosas residam em lares, cerca de 20% da totalidade de quedas ocorre em idosos institucionalizados em lar (Rubbenstein, 1997; NCPS, 2004).

As quedas nas pessoas idosas institucionalizadas em lares para além de mais frequentes, têm habitualmente consequências mais graves quando comparadas às que ocorrem nas pessoas idosas a viver em casa, pelas características dos residentes em lares, habitualmente mais velhos, com maior número de co-morbilidades e pior estado funcional (Sorensen et al, 2006).

A prevalência de quedas constitui assim um problema significativo nesta população, tendo sido inclusivamente apontada como um dos indicadores de qualidade sensíveis aos cuidados de enfermagem definidos internacionalmente para os lares de idosos (Zimmerman, 2003; Rantz, 2004; Wiener et al, 2007).

Para além de tentar prevenir a ocorrência da queda, é da responsabilidade dos enfermeiros reduzir a taxa de lesão o máximo possível, sendo um importante indicador de monitorização de quedas a
nível institucional (Morse, 2009).

Embora a responsabilidade da prevenção de quedas não seja exclusiva dos enfermeiros, os programas de prevenção e controlo de quedas são habitualmente liderados por estes. As instituições devem ter uma enfermeira especialista como supervisora da implementação do programa de prevenção e controlo de quedas, com responsabilidades que incluem: preparação de estruturas de registo e monitorização de queda, compra e distribuição de equipamento de protecção para quedas, formação do pessoal (e treino de pessoal recentemente contratado), avaliação dos utentes com elevado risco ou que sofreram de queda para identificação de intervenções apropriadas, coordenar a avaliação de risco e reuniões multidisciplinares de intervenção, articulação com os serviços de limpeza e manutenção, monitorização contínua do projecto, incluindo a preparação de relatórios e feedback à administração e equipa (Morse, 2009).

Um dos componentes dos programas de prevenção e controlo de quedas é a avaliação de risco e intervenção concordante com a mesma. Classicamente, dividem-se os factores de risco de queda em intrínsecos e extrínsecos e antecipáveis ou não antecipáveis existindo diferentes abordagens para cada um deles (NCPS, 2004; NICE, 2004; Morse, 2009). Os factores de risco intrínsecos incluem a história recente de quedas, incontinência, alteração cognitiva, alterações de mobilidade, força e equilíbrio, tonturas, hipotensão postural, idade acima de 65 anos, osteoporose e estado de saúde globalmente deficitário (NCPS, 2004; Nice, 2004). Os factores de risco extrínsecos são aqueles que estão presentes no ambiente, como sejam obstáculos ou desníveis difíceis de transpor, iluminação inadequada, espaços de transição mal assinalados, piso escorregadio, entre outros (CDC, 2002; NICE, 2004; NCPS, 2004; Morse, 2009).

Morse (2009) classificou as quedas em acidentais, fisiológicas antecipáveis e fisiológicas não antecipáveis. Segundo a mesma autora, as quedas fisiológicas antecipáveis constituem 78% do total das quedas, ocorrendo em pessoas que são identificadas pela escala de avaliação de risco que concebeu como em risco de queda por apresentarem factores como história prévia de quedas, alteração na marcha, terapêutica intravenosa, e necessidade de utilização de dispositivos auxiliares de marcha (Morse, 2009).

Entidades como o National Center for Patient Safety (NCPS; 2004) recomendam a escala de Morse como instrumento de avaliação de risco adequado para os lares de idosos. Esta escala consiste num instrumento que visa triar de forma rápida (entre 1 a 3 minutos) as pessoas que estão em risco de cair, e assim permitir a implementação imediata de estratégias de intervenção preventivas e
protectoras, bem como a monitorização do risco de queda durante a institucionalização.

Outras formas de avaliação de risco de queda são propostas na literatura, como o caso teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go, recomendadas para a identificação dos factores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001), consistindo numa avaliação mais detalhada do indivíduo permitindo avaliar a marcha equilíbrio, calçado e vestuário, visão, entre outros.

Devido à etiologia multifactorial das quedas e à complexidade da Pessoa Idosa institucionalizada em lar, considera-se que as melhores práticas neste contexto são a correcta identificação de risco de queda e implementação de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

METODOLOGIA

Adoptou-se a metodologia de projecto, sendo fases de execução, monitorização e encerramento baseadas no que Morse (2009) recomenda para o sucesso da implementação de um programa de prevenção e controlo de quedas.

Avaliação de risco de queda através da escala de Morse
Não tendo sido encontrada nenhuma publicação relativa à tradução, adaptação e validação da referida escala para português, e não constar nenhuma versão portuguesa na última publicação da autora (Morse; 2009), foi iniciado um processo de adaptação da escala para utilização no contexto clínico do projecto. A autora foi contactada, autorizando a utilização da escala e enviando recomendações para a sua utilização que foram seguidas no projecto.

De seguida procedeu-se ao processo de tradução com recurso a dois peritos e posteriormente a escala foi apresentada aos enfermeiros da equipa, sendo discutidas as possíveis dúvidas que alguns
itens pudessem suscitar e obtido consenso acerca do significado dos termos a utilizar.

Tal como a autora recomenda, foram fornecidas instruções escritas de preenchimento a todos os elementos da equipa de enfermagem, ficou um exemplar do seu livro disponível para consulta no lar,
num local conhecido por todos os elementos e consideraram-se os scores 0-24 baixo risco, 25-44 médio risco e 45 ou mais risco elevado.

A primeira fase de aplicação da escala de avaliação de risco de queda na população residente permitiu a familiarização da equipa com a escala, para que se identificassem dificuldades de aplicação, exequibilidade da implementação da mesma, entre outros. Assim sendo, solicitou-se a cada enfermeiro que preenchesse a avaliação de risco de queda de todos os residentes por quem estivesse responsável, tendo-se acompanhado este processo. Durante esta fase questionaram-se quais as principais dificuldades de preenchimento, da avaliação dos itens necessários e o que pensavam os enfermeiros sobre o tempo de preenchimento da escala.

No que concerne ao instrumento, os enfermeiros, de uma maneira geral, consideraram-no de rápido e fácil preenchimento, sendo as principais dificuldades referentes à diferenciação entre marcha comprometida e frágil e o significado de estado mental no instrumento. Para que essas dificuldades fossem ultrapassadas e não comprometessem a avaliação efectuada, foram feitas algumas avaliações em conjunto com discussão de dúvidas e dificuldades.

Todos os enfermeiros realizaram a avaliação de risco dos residentes que lhes estavam atribuídos. Essa informação foi recolhida, e depois de tratada foi discutida na reunião de equipa divulgando-se os resultados obtidos e confrontando-os com o que literatura descreve.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go
Condições de realização do teste:
Espaço físico: O teste foi realizado no gabinete médico e no ginásio quando estes se encontravam disponíveis, de forma a garantir as condições de realização do teste e intervenção posterior.

Equipamento utilizado: Cadeira (altura aproximadamente 46cm e braços 65cm); Fita métrica; Cronómetro; Pino de ginásio; Folhas de avaliação.

Sequência da avaliação: Inicialmente foi divulgada a avaliação e intervenção com a ajuda da equipa de enfermagem, solicitando a participação dos residentes. Posteriormente, os residentes eram
abordados individualmente fornecendo-se informação breve acerca da avaliação e intervenção a realizar, e combinava-se com os interessados a hora e local das mesmas.

As avaliações eram feitas individualmente ou em grupo, designadamente no caso de casais, de acordo com a preferência dos residentes.

Inicialmente era recolhida alguma informação que permitia conhecer melhor cada residente, nomeadamente a idade, estado civil, com quem reside no lar, história de quedas, problemas urinários,
hipotensão ortostática, tipo de antecedentes pessoais e terapêutica habitual. O tempo que demorava esta fase dependia da interacção com cada residente. Muitos residentes colocavam de imediato questões, ou o tipo de informação que partilhavam servia de base para o início da intervenção, nomeadamente a história de quedas anteriores, onde se exploravam as circunstâncias, local, factores precipitantes, entre outros.

De seguida era fornecida uma explicação mais detalhada do teste com demonstração da sua realização, incentivando-se a colocação de dúvidas.

Após a explicação e demonstração, cada residente realizava dois testes, um primeiro com tempo (timed get up and go) e outro sem tempo para permitir uma avaliação mais detalhada.

No timed get up and go cronometrava-se o tempo despendido na tarefa de levantar-se da cadeira (a partir da posição encostada) sem apoio das mãos se possível, andar três metros até ao pino colocado no solo, girar e voltar no mesmo percurso, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. A instrução dada aos idosos foi que executassem a tarefa de forma segura de acordo com o seu ritmo habitual. Considerou-se até 10 segundos o tempo normal para a realização da tarefa por adultos saudáveis; de 10,1 a 20 segundos os limites normais de tempo para idosos frágeis ou pessoa com deficiência e mais de 20 segundos um valor indicativo da necessidade de avaliação e intervenção
mais aprofundadas.

No segundo teste, pedia-se à pessoa para sentar-se na cadeira com as costas apoiadas, levantar-se sem utilizar os braços como apoio (se possível), fechar os olhos durante uns segundos enquanto se mantém em pé no mesmo local, permanecer em pé enquanto se empurra ligeiramente o tórax, andar até ao marcador no chão e parar completamente, rodar e voltar à cadeira, sentando-se sem utilizar os apoios dos braços. À medida que se observava o residente fazer cada passo eram preenchidos os tópicos que constavam na folha de avaliação.

As avaliações realizadas foram discutidas posteriormente com a equipa de cuidados quanto ao processo e resultados.

RESULTADOS

Escala de Avaliação de Risco de Quedas de Morse
Avaliaram-se um total de 74 residentes com idades compreendidas entre 67 e 99 anos, sendo a média de 83,69 ± 6,958 (dp). A maioria dos residentes tinha 75 ou mais anos (87,8%) e 70,3% dos residentes eram mulheres. Relativamente ao estado civil, 56,9% dos residentes eram viúvos, 34,7% casados, 5,5% divorciados/separados e 2,8% solteiros. Quanto à partilha de quarto ou apartamento no lar, 32,4% dos residentes estavam em quartos individuais, 31% acompanhados do cônjuge e 36,6% partilhavam o quarto com outro residente.

A distribuição dos residentes pelo tempo de residência no lar encontra-se na tabela 1.

Através da aplicação da escala de avaliação de risco de Morse verificou-se que 44,3% dos residentes foram classificados de baixo risco, 21,4% de médio risco e 34,3% de alto risco.
As avaliações foram inicialmente realizadas em papel, e posteriormente introduziu-se a escala nos processos informatizados dos residentes, tendo sido criado um sistema de alerta para os residentes de alto risco.

Definiu-se em equipa a avaliação de todos os residentes aquando a admissão, transferência, ocorrência de queda, alteração do estado de saúde e reavaliações periódicas tendo em conta a avaliação anterior.

Os residentes de alto risco foram sinalizados aos elementos da equipa multidisciplinar, nomeadamente fisioterapeuta de referência e terapeuta ocupacional para avaliação e intervenção multifactoriais.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

A aplicação do teste Get Up and Go permitiu a observação da pessoa a interagir com o ambiente, sendo possível identificar a utilização de vestuário e calçado (in)adequados, défices de visão e a presença de alterações da marcha, possibilitando identificar áreas de possível intervenção nas respostas não adaptáveis. Efectivamente, para além dos aspectos relacionados com a marcha, força de membros, equilíbrio, era igualmente observado e discutido o tipo de calçado e vestuário utilizados habitualmente pelos residentes, alterações visuais e forma de correcção, hipotensão ortostática, entre outros. Estes aspectos eram alvo de discussão visando a promoção de respostas adaptáveis. Os obstáculos existentes nas áreas privadas (quarto ou apartamento) eram também abordados nesta interacção.

Esta intervenção com os residentes permitiu a promoção de respostas adaptáveis de cada indivíduo ao ambiente, e promovendo a sua acção sobre o mesmo. Neste contexto, nos residentes que participaram na aplicação do teste Get Up and Go, e consequente intervenção dirigida à prevenção de quedas, foi possível trabalhar alguns estímulos contextuais visando respostas adaptáveis,
que pela constante mudança no ambiente, não são focais, mas que podem ter um papel importante na ocorrência de quedas, como os obstáculos no quarto, tipo de roupa e calçado, entre outros.

Os resultados do teste Get Up and Go e respectivas orientações foram discutidos com a equipa de cuidados. No total foram avaliados 64 residentes. Na tabela 2 encontram-se os resultados do Timed Get Up and Go.

Nos residentes avaliados com critério para realizar os testes, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a realizar o Timed Get Up and Go. Dentre os residentes que demoraram mais de 20 segundos a
completar o teste (n=16), 62,5% destes foram sinalizados como alto risco aquando a aplicação da escala de Morse, 25% avaliados em médio risco e 12,5% em baixo risco.

Ao contrário da escala de Morse que é um instrumento simples e rápido de preencher, a realização deste teste implica maior consumo de tempo e algumas condições em termos de espaço físico e equipamento,tendo sido considerado que não seria viável integrá-lo na prática habitual de cuidados pela equipa a todos os residentes. Ficou então acordado na equipa que seria útil fazer essa avaliação em caso de ocorrência de queda e aos residentes considerados de alto risco, como auxilio na avaliação mais detalhada de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

Para dar continuidade ao projecto e assegurar a articulação entre os diferentes técnicos da equipa, foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto. Este
elemento ficou responsável por supervisionar a continuação da avaliação de risco a todos os residentes, encaminhar os residentes de alto risco aos diferentes técnicos de referência, monitorizar o registo de ocorrência de quedas, realizar a avaliação do ambiente anualmente e supervisionar a manutenção de equipamento feita pelo auxiliar responsável.

Foi ainda criada uma comissão multidisciplinar de acompanhamento do projecto para fazer a actualização das actividades relacionadas com o projecto, das dificuldades sentidas e formas de as
contornar, dinamizar actividades em equipa como a discussão de casos e avaliação de resultados ao fim de um ano após o início do projecto.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas dos residentes do estudo, nomeadamente o facto de a maioria ser do género feminino e com idade igual ou superior a 75 anos é compatível com o que é encontrado na literatura referente aos idosos residentes em lares (Ministério do Trabalho e Solidariedade Social, 2005; Rodrigues, 2006).

A implementação da avaliação de risco de queda sistematizada a todos os residentes pela Escala de Morse obedece ao que é recomendado na literatura por ser o instrumento mais utilizado internacionalmente e ser considerada válida para avaliação de risco de queda (NCPS, 2004). Pode ser utilizada em qualquer contexto porque não tem variáveis de contexto, tendo uma sensibilidade de 84% (Morse, 2009).

Os momentos estabelecidos para a aplicação da escala no projecto coincidem com o que é preconizado pelo NCPS (2004) que afirma que a avaliaçãodeve ser efectuada não só aquando a admissão à instituição, mas também na transferência de uma unidade para outra na instituição, em situação de alteração no estado de saúde, após uma queda e em intervalos regulares.

Os resultados obtidos na avaliação de risco neste estudo revelaram valores mais baixos de risco de queda comparativamente aos resultados apresentados por Morse (2009) para as instituições de longa duração (tabela 3). As escalas preditivas de risco de queda, como a escala de Morse, indicam o risco de queda, mas não as causas ou o que fazer para as prevenir (Morse, 2009). A Pessoa Idosa identificada como estando em risco de cair, deve ser alvo de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

Na avaliação multifactorial deve incluir-se: história de quedas, avaliação da marcha e equilíbrio, mobilidade e fraqueza muscular, risco de osteoporose, capacidade funcional percebida e medo relacionado com quedas, avaliação de défice visual, défice cognitivo e avaliação neurológica, incontinência urinária, riscos no ambiente, avaliação cardiovascular e revisão terapêutica (NICE,
2004; Morse, 2009).

Um dos instrumentos que pode contribuir para a avaliação mais detalhada do indivíduo considerado de alto risco de queda e planeamento de áreas intervenção é o teste Get Up and Go, na medida em que permite a avaliação da marcha, equilíbrio, despistar hipotensão ortostática, alterações visuais entre outros (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001).

O envolvimento de toda a equipa, a nomeação de um enfermeiro de referência e a criação de uma comissão multidisciplinar permitiu obedecer a uma das premissas comuns aos diferentes autores no que respeita à prevenção e controlo de quedas, a necessidade de envolver toda a equipa multidisciplinar, devendo a tomada de decisão acerca das estratégias adoptadas ser feita em conjunto
e articulação pelos diferentes elementos (NICE, 2004; NCPS, 2004; ACSQHC, 2009; Morse, 2009).

CONCLUSÃO

Concluiu-se que as características sociodemográficas dos residentes foram concordantes com o que é descrito na literatura. O grau de risco de queda nos residentes avaliados foi globalmente mais baixo que o descrito por Morse (2009) para as instituições de longa duração.

Através da realização do projecto concluiu-se que a avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas, constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.

REFERENCIAS

American Geriatrics Society. AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons; 2010.
Australian Commission on Safety and Quality of Healthcare. Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Residential Aged Care Facilities; 2009.
Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010. Disponível em www.dgsaude.minsaude. pt/pns.
Gillespie L D, Gillespie W J, Robertson M C, et al. Interventions for Preventing Falls in Elderly People (Review). The Cochrane Library, Issue 4; 2008.
Kimbell S. Before the fall. Keeping your patient on His feet. Nursing 2001; volume 31, number 8: pp 44-47.
Ministério do Trabalho e da Solidariedade. Carta Social – Rede de serviços e Equipamentos. Departamento de Estudos, Prospectiva e Planeamento; 2000.
Ministério do Trabalho e Solidariedade. Intervenção do Secretário de Estado na abertura do I Congresso em Avaliação e Intervenção em Gerontologia Social, Inovação e Futuro dos Lares de Idosos: Porto; 2005. Disponível em: www.mtss.gov.pt.
Morse J. Preventing Patient Falls – Establishing a Fall Intervention Program. Second edition. New York: Springer Publishing Company; 2009.
National Center Patient Safety. VHA NCPS Falls Toolkit; 2004.
National Institute for Clinical Excellence. Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people. Royal College of Nursing; 2004.
Rantz MJ, Zwygart-Tauffacher M. Back to the Fundamentals of Care: A Roadmap to Improve Nursing Home Care Quality. Journal Nurse Care Qual 2004; 19(2): 92-94.
Rodrigues S. Solidão é um dos principais motivos de internamentos de idosos em lares: Público; 08.05.2005. Disponível em: www.publico.pt.
Rubenstein LZ. Preventing falls in the nursing home. Journal of the American Medical Association 1997; 278: 6p.
Rubenstein R Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age and Ageing 2006; 37-4.
Sorenson S, Lissovoy D, Kunaprayoon D, Resnick B, Rupnow M, Studenski S. A taxonomy and Economic Consequences of Nursing Home Falls. Drugs Aging 2006; 23 (3): 251-262.
Wall J, Bell C, Campbell S, Davis J. The timed Get-upand-go Test Revisited: Measurement of the Component Tasks. Journal of Rehabilitation Research and Development 2000; Vol.37 No.1: 109-114.
Wiener JM, Freiman MP, Brown D. Nursing Home Care Quality: Twenty Years After The Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987. Washington, DC:Headquarters, 2007.
Zimmerman DR. Improving Nursing Home Quality of Care Through Outcomes Data: the MDS quality indicators. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003; 18: 250–257.

Tabelas

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Percepção do estado de saúde da pessoa idosa institucionalizada

Dec 28, 2011

Artigo Original

Percepção do estado de saúde da pessoa idosa institucionalizada

Perceived health status of institutionalized elderly

Autora: Zélia Ferreira

Zélia Ferreira: Licenciada em Enfermagem; Mestre em Saúde e Envelhecimento. Corresponding author: zeliapatricia@portugalmail.pt

RESUMO
Ao refletir sobre os fenómenos demográficos da população, emerge subtilmente a noção que a população tende a envelhecer, este fenómeno estende-se para além das fronteiras de um país (Portugal), e adquire uma dimensão europeia e mundial.
É perante esta realidade que todos os profissionais de saúde devem estar sensibilizados para prestar cuidados a pessoas neste estadio da vida, de tal modo que a sua intervenção seja global, humana e digna de resposta às necessidades destes indivíduos.
Neste artigo, é feita uma breve exposição de um estudo realizado com um grupo de idosos institucionalizados. Este estudo teve como principal objectivo: avaliar a percepção do estado de saúde da pessoa idosa institucionalizada. Foram recolhidos dados através de uma caracterização sócio-demográfica, através do Mini Mental State e através do Questionário de auto-avaliação da saúde e do bem-estar físico (de Fonseca e Paúl, 1999). Os dados obtidos foram trabalhados numa perspectiva de estatística descritiva e estatística inferencial.
A expetativa dos resultados alcançados num estudo, é o motor de motivação para quem o elabora, e neste trabalho foi uma constante. Os resultados obtidos permitem afirmar que: a maioria dos indivíduos que participaram no estudo designa a sua saúde em geral como “aceitável” ou “fraca” e relacionam a percepção do seu estado de saúde com a
saúde dos seus pares, nomeadamente quando se reportam aos itens relacionados com aspectos físicos.
Palavras-chave: percepção, saúde, idoso, institucionalização

INTRODUÇÃO

O investimento no estudo da “Saúde e Envelhecimento” faz todo o sentido quando, no início do século XXI, a sociedade se depara com uma população envelhecida.

O facto de um ser vivo envelhecer faz com que ocorram mudanças, ao longo do ciclo de vida e o ser humano não é excepção. Daí que ocorram alterações nas diversas dimensões que o compõem: biopsicossocioculturais.

Dada a caracterização actual da população mundial e nacional (portuguesa) e uma projecção, não muito longínqua, que indica um aumento considerável da população idosa, importa perceber a dinâmica e a concepção da pessoa idosa numa visão holística, onde a saúde ganha um lugar de destaque.

A saúde, não é só uma inquietude dos profissionais de saúde que trabalham com pessoas envelhecidas, mas é também um dos principais objectos de preocupação dos próprios idosos, uma vez que o aumento da sua fragilidade está marcado, existe uma diminuição da sua capacidade funcional e, por conseguinte, o aumento da sua dependência.

O cuidar ao ser humano fundamenta-se nos conhecimentos científicos sobre o processo de viver/envelhecer. Os conhecimentos que dão base ao cuidar das pessoas que envelhecem incluem o entendimento das necessidades, das adaptações e das mudanças que ocorrem ao longo do ciclo de vida. É importante e prioritário saber quais as necessidades sentidas em cuidados face à doença e às perdas de funcionalidade e autonomia, daí ser tão relevante escutar a palavra das próprias pessoas que possuem a vivência de estar institucionalizadas.

Na mesma linha de pensamento, é de extrema pertinência aprofundar os conhecimentos nesta área, uma vez que os profissionais de saúde têm um papel bastante importante para que as pessoas vivam a sua velhice de forma feliz, equilibrada e consistente. Isto não só nos momentos onde a doença está presente, mas também quando a prevenção é fundamental, independentemente do seu contexto ambiental. A percepção que a própria pessoa tem do seu estado de saúde, é um aspecto elementar a ter em conta na tomada de decisão no âmbito da intervenção em saúde. Isto quando se pretende ter uma melhoria da intervenção tendo em conta as características das pessoas, grupos, ou comunidade, não obstante os contextos onde estão inseridas e as suas necessidades.

Com a realização deste estudo espera-se contribuir para desmistificar o estereótipo de lar de idosos enquanto “gueto social” para pessoas idosas. Pretende-se também que os resultados deste estudo venham a contribuir para uma intervenção mais adequada dos profissionais de saúde que trabalham com as pessoas neste contexto, promovendo uma intervenção mais assertiva e congruente, no sentido de tornar a prestação de cuidados a pessoas idosas nas instituições mais individualizada e promotora da qualidade de vida.

É pertinente estudar os fenómenos relacionados com a saúde dentro deste tipo de instituições porque dada a expansão destes contextos sociais, em função das alterações demográficas e consequentes alterações sociais, é crucial reflectir e pensar nesta realidade como uma resposta aceitável e satisfatória para todos os intervenientes, quer para os próprios idosos, quer para a respectiva família e para a instituição.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo descritivo de nível I, correlacional, analítico, transversal e com uma abordagem metodológica quantitativa.

Foram enunciadas as seguintes hipóteses:
1. Existe relação entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas e os dados sócio – demográficos?
2. Existe relação entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas e a saúde dos seus pares (outras pessoas do mesmo género e da mesma idade)?
3. Existe relação entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas e os hábitos de vida, nomeadamente, hábitos alcoólicos e hábitos tabágicos?
4. Existe relação entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas e a presença de determinados colaboradores numa instituição, nomeadamente, Director Técnico,
Assistentes Operacionais, Enfermeiro, Médico, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Técnico de Nutrição e Animador Sócio–Cultural?

Tendo em conta o referencial teórico, e uma vez que estudou um fenómeno numa determinada população, com as suas características específicas, foram definidas as seguintes variáveis :
· Sócio – demográficas e profissionais: género; idade; estado civil; tempo de residência na instituição; habilitações literárias; actividade profissional (antes de situação de reforma) e motivo de institucionalização.
· Deterioração cognitiva – este parâmetro poderia ser utilizado como uma variável, no entanto foi unicamente utilizado para selecção mais precisa dos intervenientes do
estudo.
· Percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas: saúde física; actividade física e mental; condição física; sono; audição; visão; consumo de tabaco e consumo de álcool.

Foram recolhidos dados, utilizando os seguintes instrumentos:
· Caracterização da população – alvo: Com este instrumento, criado para o efeito, pretende-se conhecer as características sócio – demográficas de toda a população – alvo do estudo. Daqui obtêm-se informações relacionadas com a capacidade de lotação das instituições, a idade máxima e mínima dos residentes, divisão por género e por estado civil.
· Questionário de auto-avaliação da saúde e do bem-estar físico: A aplicação do Questionário de Auto-Avaliação da Saúde e do Bem-Estar Físico de Fonseca e Paul (1999) tem como objectivo avaliar os índices de saúde percebida em grupos de indivíduos com idade avançada, com competência associada ao processo de envelhecimento. Estudo piloto sobre envelhecimento, versando os seguintes indicadores relativos à saúde e ao estilo de vida: (i) Saúde física, (ii) Actividade física e mental, (iii) Condição física, (iv) Sono, (v) Audição, (vi) Visão, (vii) Consumo de tabaco, (viii) Consumo de álcool. (Fonseca e Paul, 2004).
O meio onde se desenvolverá este estudo será em instituições denominadas por “lares de idosos”, enquanto resposta social, em que os indivíduos idosos permanecem na instituição numa lógica de alojamento colectivo definitivo.

As instituições que deram alçadas a este estudo são aquelas que se enquadram nos seguintes requisitos:
· Conferir alojamento colectivo aos seus residentes, de cariz definitivo;
· Estar localizado no concelho de Santarém, independentemente do tipo de natureza jurídica. No concelho de Santarém existe uma instituição de carácter público, sete de carácter privado e três Institutos Privados de Solidariedade Social;
· Possuir alvará de funcionamento actualizado, segundo o Instituto da Segurança Social – Centro Distrital de Santarém.

A técnica de amostragem é inteiramente não probabílistica por conveniência.

A população passível de ser estudada pertence a 9 instituições distintas, deste conjunto 62 indivíduos fazem parte da instituição de cariz público, 155 indivíduos das instituições de cariz privado e 120 indivíduos de Instituições Privadas de Solidariedade Social.

No seu total esta população é constituída por 337 indivíduos, 234 são do sexo feminino e 103 são do sexo masculino.

A constituição da amostra passou por incluir as pessoas que residam em lares de idosos (anteriormente descritos) e que:
· Tenham mais de 65 anos;
· Aceitem participar no estudo deliberadamente (consentimento assinado);
· Residam na instituição há mais de 6 meses;
· Sem defeito cognitivo;

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 75 indivíduos, com média de idades a rondar os 83,2 anos, em que 36% são do género masculino, 57,3% são viúvos e 25,3% são casados. Deste conjunto, 60% tem instrução primária. Da amostra 12,6% das pessoas estão institucionalizadas há 6 meses e a “dificuldade em auto-cuidar-se” é o principal motivo pelo qual foram para a instituição, e na sua maioria, foram para a instituição por iniciativa própria.

O tratamento dos dados foi feito através da análise dos dados obtidos pela estatística descritiva utilizando como suporte informático o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 17.0 para o Windows.

Uma vez que seria demasiado extensa toda a informação obtida, aqui apenas se faz alusão aos dados obtidos no Questionário de auto-avaliação da saúde e do bem-estar físico (Fonseca e Paúl, 1999), referente ao item “saúde física”, embora este tratamento tenha sido feito para todos os itens que a compõem. (Tabela nº 1)

Neste estudo, as hipóteses foram testadas por correlação bivariada (com o recurso ao coeficiente de correlação de Spearman).

A tabela nº 2 expõe as variáveis que se correlacionam entre si.

DISCUSSÃO

Em investigação nem sempre os resultados que são esperados são os que se obtêm efectivamente, porém há que perceber a realidade com base nos valores estatísticos obtidos, sustentada pelo referencial teórico.

O objectivo deste estudo foi avaliar a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas, tendo em conta os objectivos específicos é possível apresentar as seguintes conclusões:
· A grande maioria da amostra designa como “aceitável” ou “fraca” a sua percepção da saúde, em geral;
· Neste caso, os dados sócio–demográficos não têm relação com a percepção do estado de saúde destas pessoas, ao contrário do que nos é dito pelos autores, possivelmente este facto dever-se à homogeneidade que caracteriza a amostra, devido à institucionalização destas pessoas;
· Existe relação significativa entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas institucionalizadas e a saúde dos seus pares, essencialmente quando se abordam itens relacionados com aspectos físicos. Há que referir que os intervenientes do estudo quando se pronunciam sobre a própria saúde os resultados tendem para uma dimensão mais negativa, mas quando se compraram com outros (da mesma idade e do mesmo sexo) percepcionam-se numa medida mais positiva;
· No que concerne aos hábitos de vida, não existe relação entre a percepção do estado de saúde das pessoas idosas e os hábitos alcoólicos e os hábitos tabágicos;
· Não existe relação entre as instituições que participaram no estudo e a percepção da saúde das pessoas idosas institucionalizadas.

CONSIDERAÇÃO FINAL

É importante ter em conta que os idosos de hoje são diferentes dos idosos das gerações anteriores e os futuros idosos terão outras especificidades em comparação com os idosos actuais, e é com base neste raciocínio que faz sentido investigar e investir no conhecimento directamente relacionado com a Gerontologia.

REFERÊNCIAS

GUERREIRO et al – Avaliação breve do estado mental in Guerreiro, Garcia & Mendonça, Escalas e testes na demência. Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência (2003);
FONSECA e PAUL – “Saúde percebida e passagem à reforma” in Psicologia, Saúde & Doenças, Vol. 5, Nº 1 (2004);
PAUL et al – “EXCELSA – Estudo piloto sobre o envelhecimento humano em Portugal” in Psicologia: Teoria, Investigação e Prática, Vol. 2, Centro de Estudos em Educação e Psicologia, Universidade do Minho (2001);

TABELAS

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Ventilação não invasiva

Dec 27, 2011

Artigo de Revisão

Ventilação não invasiva versus ventilação mecânica, ganhos em saúde: revisão sistemática da literatura

Noninvasive ventilation versus mechanical ventilation, gains in health: a systematic review of the literature

Autores: Ramos Ana, Fonseca César, Ferreira Marta

Ramos Ana: Enfermeira CHLN*, Assistente na ESEL, Investigadora UI&DE*, Mestranda em Ciências da Educação
Fonseca César: Enfermeiro CHLN*, Investigador UI&DE*, Mestre em Ciências da Comunicação, Doutorando em Enfermagem Universidade de Lisboa
Ferreira Marta: Enfermeira CHLN*, Assistente na ESEL*, Investigadora UI&DE*, Mestranda em Economia.
(*CHLN – Centro Hospitalar Lisboa Norte; *ESEL – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa; *UI&DE – Unidade de Investigação & Desenvolvimento em Enfermagem)
Corresponding author: cesar.j.fonseca@gmail.com

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde da utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica.
Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text , MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Julho/2009), publicados entre 2000/06/01 e 2010/06/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 9 artigos do total de 325 encontrados.
Resultados: A ventilação não invasiva reduziu a incidência de Pneumonia nosocomial e Sepsis, com falência multi -orgânica, bem como a necessidade de antibioterapia e tempo de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, que se traduziu numa diminuição da co-morbilidade e mortalidade associada à insuficiência respiratória. Consequentemente, diminuiu para metade o recurso à entubação traqueal e/ou traqueostomia, necessidade de oxigenoterapia e alimentação parentérica, com impacto positivo na percepção da qualidade de vida e conforto psico-emocional da pessoa e seu núcleo envolvente.
Conclusões: A ventilação não invasiva, utilizada em falência respiratória ligeira (7,35 7,30), diminui significativamente as complicações graves e irreversíveis da ventilação mecânica, com repercussão na expectativa de vida e redução dos custos em serviços de saúde.
Palavras-chave: Ganhos em saúde, Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) assume cada vez uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda.

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando, os internamentos nos hospitais públicos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doença pulmonar crónica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previsão de prevalência crescente e grau de incapacidade que gera preocupante. Ainda, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos que consultou os serviços de saúde nos últimos três meses fê-lo por queixas respiratórias (Direcção-Geral de Saúde, 2004). De âmbito lato, American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na redução do tempo de entubação traqueal e na melhoria dos resultados em saúde (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

A ventilação mecânica ao envolver uma técnica invasiva está associada a complicações mais preocupantes, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). A presença do tubo endotraqueal pode provocar lesão directa do pavimento respiratório, acompanhada de inflamação, ulceração, hemorragia, isquémia ou estenose da via aérea, em casos extremos (Jvirjevic et al., 2009). A presença de uma via aérea artificial modifica os mecanismos naturais de defesa e protecção, que aumenta drasticamente a possibilidade de infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Jvirjevic et al., 2009). Assim, como aumenta o desconforto, a dor, o stress psicológico, a possibilidade de barotrauma, impede a alimentação por via oral, da mesma forma que impossibilita a comunicação verbal, sendo necessário recorrer a outras formas de comunicação, nem sempre bem sucedidas, que exacerbam estados de ansiedade (Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009).

A VNI pode providenciar um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), em estádios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns, Adhikarin & Meade, 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gehlbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de mascara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal, Garrido & Cruz, 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relação à VM (Burns, Adhikarin & Meade, 2006). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea
nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relação aos cuidados convencionais, em que a sua utilização em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM, utilizada em situações idênticas, que teve uma incidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso à VNI diminui a necessidade de utilização de oxigenoterapia a alto débito e realização de traqueostomia, com evidência de eficácia em pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopénia, doenças neuromusculares, bronquiectasias e fibrose quística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno é comprovado pelo facto de, a análise multivariada ter demonstrado que a VNI é um factor independente associado à redução do risco de entubação e mortalidade (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Adicionalmente, uma meta-análise recente enfatizou a VNI como uma medida de redução da entubação orotraqueal em 65%, diminuição da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar
em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta técnica são aqueles com falência respiratória ligeira a moderada e com repercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 10 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Quais os ganhos em saúde (Outcome) das pessoas (Population) submetidas a ventilação não invasiva (Intervention), em relação à ventilação invasiva (comparation)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation” OR “Respiratory Failure”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Julho/2009), retrospectivamente até 2000, resultando 325 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI vs VM, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriramse todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2010 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 9 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

RESULTADOS

Os resultados encontram-se explicitados no quadro 1.

DISCUSSÃO

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras face à VM, sendo essas vantagens destacadas em oito dos dez artigos (Gehlbach et al., 2002; Fagon et al., 2000; Jurjevic et al., 2009; Wilson et al., 2004; Giacominni et al., 2003; Burns, Adhikari e Meade, 2006; Piepers et al., 2006; Agarwal et al., 2009).

Gehlbach et al (2002) referem que os doentes submetidos a VNI mantêm-se internados por um curto período de tempo comparados com os doentes submetidos a à VM. Wilson et al., (2004) acrescentam ainda que a VNI enquanto opção terapêutica contribui quer na diminuição do tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, quer na diminuição da taxa de mortalidade e permite ainda evitar a entubação traqueal, aspecto este largamente apoiado por Jurjevic et al., (2009), que afirmam que a VNI permite evitar 53% das entubações traqueais. Fagon et al., (2000) com o seu estudo no qual compararam um grupo de doentes submetidos a VNI com um grupo de doentes submetidos a VM verificaram, mais uma vez, redução da taxa de mortalidade, bem como a redução da necessidade do uso de antibióticos no grupo submetido a VNI. Por seu lado, Jurjevic et al., (2009) afirmam este benefícios se podem traduzir numa redistribuição dos recursos em saúde, de forma mais efectiva e sustentável.

Enquanto abordagem terapêutica a VNI apresenta benefícios na gestão da doença de várias patologias que interferem com a respiração. Jurjevic et al., (2009) verificaram que a VNI é uma abordagem mais segura para os doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Concluíram que a duração da ventilação não invasiva para a invasiva foi 94:172 horas (p

Assim, afirmam que a VNI é vantajosa em doentes com DPOC, especialmente nos estadios iniciais. Wilson et al., (2004) analisaram as decisões sobre o tipo de ventilação que trinta e três doentes com DPOC optariam caso necessitassem, apuraram que 70% dos participantes recorriam ao aconselhamento do seu médico e aos serem informados do processo, riscos e resultados da VM mudavam a sua decisão sobre a abordagem terapêutica de ventilação. Deste modo e de acordo com Jurjevic et al., (2009) apesar da abordagem clássica utilizada nos doentes com DPOC ser a VM, a VNI apresenta-se como uma alternativa com ganhos claros para o doente e começa também a apresentar-se cada vez mais como uma alternativa na decisão dos doentes. Giacominni et al., (2003) pretendiam determinar se a VNI pode evitar o internamento de doentes com edema agudo do pulmão nas Unidades de
Cuidados Intensivos. Com este estudo verificaram que nenhum dos doentes foi submetido a VM ou internado numa Unidade de Cuidados Intensivos. Gehlbach et al., (2002) ao descreverem a evolução dos participantes em estado de mal asmático internados numa Unidade de Cuidados Intensivos com ventilação com pressão positiva referem que os doentes com estado de mal asmático submetidos a VNI não requerem entubação traqueal subsequente, sendo que 35 dos 78 participantes foram submetidos a VNI e só 7 doentes necessitaram de ser submetidos a VM. Concluíram desta forma que, VNI é uma opção terapêutica segura na gestão do estado de mal asmático. Agarwal et al., (2009) ao tentar determinar os resultados da VNI e os factores associados com o insucesso da VNI falha em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda referem que, a VNI pode evitar 53% das entubações traqueais. Sugerem que a VNI é benéfica para os doentes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda, aconselhando-a como uma escolha terapêutica de primeira linha.

Quanto à utilização da VNI e consequentemente nas vantagens que este modo ventilatório apresenta para esta faixa etária Santin, Brodsky e Bhandari (2004) ao estudar comparativamente, numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, dois grupos de lactentes com síndrome da angústia respiratória, extubados orotraquealmente e submetidos diferencialmente a: ventilação nasal intermitente de pressão positiva ou VM inferiram que, as alterações analíticas e a mortalidade entre ambos os grupos não eram significativas. Todavia, o grupo que tinha sido submetido a este tipo de VNI apresentava uma duração total de exposição ao oxigénio suplementar expressivamente menor, bem como a duração da nutrição por via parenteral e o tempo de internamento também foi consideravelmente menor. A comunicação entre as famílias e os lactentes submetidos a VNI foi, igualmente, conseguida de uma forma mais efectiva e facilitada. Desta forma, apesar da VM ser o modo ventilatório mais referenciado como o mais seguro a utilizar em crianças, a VNI apresentou vantagens notórias, principalmente por facilitar a interacção das crianças com o ambiente envolvente.

A pneumonia relacionada com a ventilação é uma das complicações mais frequentes e presente em qualquer modalidade de ventilação, de acordo com Fagon et al. (2000) e, que consequentemente, dilata exponencialmente os custos. Contudo, Fagon et al. (2000) ao relacionarem dois grupos de doentes, em suporte de VM ou VNI, num total de 413 doentes, concluíram que no grupo submetido a VNI a pneumonia era debelada com antibioterapia num período de tempo inferior, diminuindo a necessidade de recorrer diferentes grupos farmacológicos dos memos.

CONCLUSÃO

Podemos observar que a instituição da VNI em relação à VM, reduziu a incidência de Pneumonia nosocomial e Sepsis, com falência multi-orgânica, bem como a necessidade de antibioterapia e tempo de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, que se traduziu numa diminuição da co-morbilidade e mortalidade associada à insuficiência respiratória. Consequentemente, diminuiu para metade o recurso à entubação traqueal e/ ou traqueostomia, necessidade de oxigenoterapia e alimentação parentérica, com impacto positivo na percepção da qualidade de vida e conforto psicoemocional da pessoa e seu núcleo envolvente (Quadro 2).

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, na pessoa com insuficiência respiratória ligeira, constitui um importante instrumento para suportar a tomada de decisão na prática profissional.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia na redução da comorbilidade e mortalidade está demonstrada.

Os profissionais de saúde ao reconhecerem a VNI como uma opção terapêutica segura e eficiente, desde do lactante até ao adulto/ idoso, podem em algumas situações clínicas implementá-la, em detrimento da VM, com ganhos na qualidade de vida e diminuição dos custos associados aos cuidados de saúde.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

REFERÊNCIAS

Agarwal, R.; Handa, A.; Aggarwal, A.; Gupta, D. & Behera, D. (2009). Outcomes of noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure in a respiratory intensive care unit in north India. Respiratory Care, 54(12), 1679-1687. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.
Antonelli, M.; Conti, G.; Rocco, M.; Bufi, M.; Blasi, A. & Vivino, G. (1998). Acomparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med, 339:429-35.
Burns, K.; Adhikari, N. & Meade, M. (2006). A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Canadian Journal Of Anaesthesia = Journal Canadien D’anesthésie, 53(3), 305-315.
Retrieved from MEDLINE with Full Text database.
Capezuti, E. [et al] (2008)- Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3º ed. New York: Springer Publishing Company.
Direcção-Geral da Saúde, Mistério da Saúde de Portugal. (2004). Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Orientações estratégicas. Lisboa: Direcção Geral da Saúde.
Fagon, J.; Chastre, J.; Wolff, M.; Gervais, C.; Parer-Aubas, S. & Stéphan, F. (2000). Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Annals Of Internal Medicine, 132(8), 621-630. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.
Ferreira, S.; Nogueira, C.; Conde, S.; Taveira, N. (2009). Ventilação não invasiva. Revista Portuguesa de Pneumologia. 25(4); 665-667.
Gehlbach, B.; Kress, J.; Kahn, J.; DeRuiter, C.; Pohlman, A. & Hall, J. (2002). Correlates of prolonged hospitalization in inner-city ICU patients receiving noninvasive and invasive positive pressure ventilation for status asthmaticus. Chest, 122(5), 1709-1714. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.
Giacomini, M.; Iapichino, G.; Cigada, M.; Minuto, A.; Facchini, R. & Noto, A. (2003). Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients with acute cardiogenic pulmonary edema [corrected] [published erratum appears in CHEST 2003 Sep;124(3):1181]. Chest, 123(6), 2057-2061. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.
Guyatt G.H., Rennie D. (2002) – Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-based clinical practice. Chicago: American Medical Association.
Jurjević, M.; Matić, I.; Sakić-Zdravcević, K.; Sakić, S.; Danić, D. & Buković, D. (2009). Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients, noninvasive vs. invasive method (randomized prospective
study). Collegium Antropologicum, 33(3), 791-797. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.
Melnyk, B.; Fineout-Overholt, E. (2005) – Outcomes and implementation strategies from the first U.S. Evidence-based leadership. 2(3), p113-121.
Piepers, S.; Van den Berg, J.; Kalmijn, S.; Van Der Pol, W.; Wokke, J. & Lindeman, E. (2006). Effect of non-invasive ventilation on survival, quality of life, respiratory function and cognition: a review of the literature. Amyotrophic Lateral Sclerosis: Official Publication Of The World Federation Of Neurology Research Group On Motor Neuron Diseases, 7(4), 195-200. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.
Quon, B.; Gan, W. & Sin, D. (2008). Contemporary management of acute exacerbations of COPD – systematic review and meta -analysis. Chest. 133:756 -766.
Rahal, L.; Garrido, A.; Cruz, R. (2005). Ventilação não invasiva: quando utilizar? Assoc Med Bras. 51(5); 241-55.
Santin, R.; Brodsky, N. & Bhandari, V. (2004). A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants >/= 28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS). Journal of Perinatology, 24(8), 487-493. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.
Wilson, K.; Aaron, S.; Vandemheen, K.; Hébert, P.; McKim, D. & Fiset, V. (2004). Evaluation of a decision aid for making choices about intubation and mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. Patient Education And Counseling, 57(1), 88-95. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

QUADROS

FIGURAS

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Comunicação Enfermeiro-doente

Dec 26, 2011

Artigo de Revisão

A Comunicação Enfermeiro-doente como Estratégia para Alívio do Sofrimento na Fase Terminal da Vida: Uma Revisão da Literatura

The nurse-patient Communication as a Strategy for the Relief of Suffering in Terminal Phase of Life: A Literature Review

Autores: Almeida Ana, Ferreira Carmen, Lança Margarida, Rodrigues Mariana (Licenciadas em Enfermagem)
Corresponding author: aninhax_pp@portugalmail.pt

RESUMO
O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura, centrada na temática das necessidades de comunicação dos doentes em fim de vida e seus familiares como forma de diminuir o sofrimento dos mesmos.
Objectivo: Identificar as principais necessidades de comunicação dos doentes em fase terminal e seus familiares, bem como compreender de que forma a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.
Metodologia: Para a elaboração do presente trabalho utilizámos a metodologia PI[C]OD e foram seleccionados 8 artigos de investigação, de uma amostra inicial de 110, retirados da ProQuest e EBSCO.
Resultados: As necessidades principais do doente terminal e da sua família são a gestão da dor e do sofrimento, bem como a necessidade da comunicação, como sendo um contributo para o alívio do sofrimento. Porém, a necessidade de comunicação nem sempre é valorizada ou satisfeita correctamente, visto que muitos enfermeiros sentem dificuldades em comunicar com os doentes e suas famílias nesta fase do ciclo de vida.
Conclusões: Através da realização desta revisão sistemática da literatura foi-nos possível perceber que os enfermeiros deveriam desenvolver e aprofundar as suas competências comunicacionais, de forma a responder às necessidades dos doentes e suas famílias. Concluímos ainda que a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos deve ser a base da relação enfermeiro-doente, de forma a promover o alívio do sofrimento e uma morte digna.

PALAVRAS-CHAVE

Cuidados paliativos, Enfermagem, Comunicação e Intervenções autónomas.

ABSTRACT

The present article consists in a systematic review of the literature, centred on the needs of communication with end-of-life patients/their relatives and the use of communication strategies as a form of relief the suffering.
Objectives:We intend to identify the main communication needs of end-oflife patients and their relatives, and understand how communication can be a strategy to relief the suffering.
Methods: For the present article we used the PI[C]OD method and selected eight articles of investigation, from a sample of one hundred and ten, from ProQuest and EBSCO.
Results: The main needs of the end-of-life patient and his family are the management of pain and suffering, as well as the need of communication as a contribute to relief the suffering. On the other hand, the need of communication is not always considered or correctly satisfied because nurses have difficulties in communicating with terminal patients and their families in this stage of life.
Conclusions: The main conclusions of this systematic review of the literature reveal that nurses should develop and increase their communication skills to answer to the patients and their families’ needs. We also concluded that communication in palliative care should be the foundation between nursepatient as a way to promote suffering relief and a dignifying death.

KEYWORDS

Palliative Care, Nursing, Communication, Autonomous Interventions.

INTRODUÇÃO

O tema que pretendemos abordar surgiu no âmbito da nossa Monografia e intitula-se de “A comunicação como estratégia para alívio do sofrimento do doente terminal”. Pretendemos então explorar a que nível se situa a investigação internacional relativamente a este tema, pelo que sintetizámos e reflectimos a informação obtida.

O cuidar na fase final da vida é uma das preocupações na Enfermagem, tendo vindo a exigir uma maior reflexão por parte dos profissionais, pois a esperança média de vida aumentou, bem como os avanços na medicina, o que faz com que um número maior de pessoas necessitem durante mais tempo de cuidados de enfermagem (DGS, 2004). Portugal é também um dos países que é afectado por esta questão, e por isso é necessário pensar que impacto tem na nossa sociedade, e como é que podemos intervir enquanto enfermeiros nesta problemática do nosso século (DGS, 2004).

Deste modo, revelou ser importante aprofundar esta temática, pelo que, através do método PI[C]OD(Participantes; Intervenções; Comparações; Outcomes; Desenho do estudo) surgiu uma pergunta de partida: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

De forma a orientarmos o nosso trabalho numa lógica de investigação, delineámos como objectivos: identificar a necessidade de comunicação no doente em fim de vida e sua família, e compreender de que forma
a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.

Assim, tendo em conta estes objectivos determinámos os aspectos a ter em conta de forma a estabelecer uma comunicação eficaz com o doente em fase terminal, planear e implementar intervenções de enfermagem dando resposta às suas necessidades.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Os enfermeiros são profissionais de saúde com o compromisso de ajudar as pessoas saudáveis a manter a sua saúde, os doentes a recuperar a saúde, os que não podem ser curados a maximizar os seus potenciais e os que estão a morrer, a viver tão plenamente quanto possível até à morte, promovendo a qualidade de vida daqueles a quem prestam cuidados (Basto, 1998; ICN, 2003; Código Deontológico de Enfermeiro, 2005; Nunes, 2008).

Assim, tendo em conta que a esperança média de vida está cada vez mais a prolongar-se e o aumento de doenças crónicas também, é necessário que a qualidade de vida das pessoas seja uma prioridade dos profissionais de saúde. Emerge, assim, o conceito de cuidados paliativos, os quais têm sido descritos como a filosofia, a disciplina e a prática, cuja abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam problemas associados à doença aguda potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação e avaliação, bem como tratamento da dor e outros problemas, físico, psicossocial e espiritual (Organização Mundial de Saúde, 2002). Deste modo, os cuidados de enfermagem no fim de vida assumem uma importância enorme, visto que nesta fase a pessoa carece de intervenções que promovam o alivio da dor e sofrimento, a nível físico e espiritual, de forma a que a pessoa veja as suas necessidades satisfeitas a todos os níveis (Green, 2006; McIflarick, 2007). Assim, torna-se imprescindível avaliar as necessidades dos doentes paliativos e sua família, porém esta avaliação é um processo complexo que apresenta um elevado potencial para influenciar a qualidade dos cuidados (Clarke & Wheeler, 1992).

Vários estudos revelam que a principal necessidade dos doentes terminais, assim como das suas famílias, é a gestão da dor e sofrimento nesta fase do ciclo de vida. Por outro lado, a necessidade da comunicação também foi apontada em diversos estudos (Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; Hanson e Cullihall, 1995; McCance et al, 1997; Long, 1999) como sendo importante na prestação de cuidados, pois a comunicação com o
doente terminal é um pilar básico do cuidar, que se baseia em princípios muito específicos que a tornam mais assertiva e terapêutica (Garcia, 2002).

Por isso, o enfermeiro deve por isso possuir “boas competências na área da comunicação” (Buckman, 2002 citado por Magalhães, 2005:220 e Johnston, 2006) a fim de prestar cuidados mais completos e humanos (Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; McCance et al, 1997). Dado o tema desta revisão sistemática de literatura reportar-se a questões de comunicação, salientamos de entre as várias intervenções de enfermagem, a de comunicar com os demais, expressando emoções, necessidades, temores e opiniões, como é referido por Henderson (King, 2001; Costa, 2004).

Nesta linha de pensamento, são vários os autores e teóricas de enfermagem que incluem a comunicação e a relação interpessoal nos seus modelos e teorias. Podemos fornecer exemplos como Virgínia Henderson (1996), pertencente à Escola das Necessidades, a qual refere ser importante que a pessoa em situação de doença mantenha o seu equilíbrio físico e emocional, sendo que o corpo e a mente são inseparáveis, por conseguinte, as
necessidades (14 pressupostos da Enfermagem) do doente são necessariamente do foro físico e psicológico, o que vai incluir as necessidades a nível comunicacional e relacional. Também as teóricas Peplau (1997), Orlando (1961) e King (1995) (Escola da Interacção), são um contributo importante para a compreensão deste tema, dado que abordam a comunicação e a relação interpessoal nos cuidados de Enfermagem, explorando e definindo estes
conceitos. Por outro lado, Betty Neuman (1995), inserida na Escola dos Efeitos Desejados, através do seu modelo de sistemas forneceu uma guideline que auxilia o enfermeiro a compreender de forma coerente os fenómenos de saúde, permitindo percepcionar o doente e sua família do ponto de vista holístico, numa perspectiva de sistema aberto, em constante interacção com o ambiente, cuja interacção vai interferir na estabilidade do seu sistema. Por fim, na Escola do Caring, Jean Watson (2002), foca a sua teoria no cuidado humano e no encontro entre o cuidador e o cliente e dá maior ênfase à relação transpessoal do cuidado de enfermagem.

Por conseguinte, como cuidar implica uma interacção entre o profissional e as pessoas alvo de cuidados, é necessário que a mesma seja estabelecida através da comunicação. Portanto, considera-se uma intervenção autónoma de enfermagem a capacidade/competência de comunicar de forma terapêutica com o doente terminal e sua família, de modo a satisfazer as necessidades dos mesmos (Dunne, 2005), pois o enfermeiro é um profissional de saúde dotado de conhecimentos teóricos e experiênciais que fazem dele o profissional mais habilitado para satisfazer as necessidades comunicacionais do doente e sua família.

Por conseguinte, é necessário reflectir e investigar sobre comunicação em enfermagem, nomeadamente nos cuidados paliativos, visto ser uma área em que o enfermeiro estabelece um contacto mais próximo com a pessoa, dado ser uma etapa da vida que carece de um cuidado mais direccionado para a relação interpessoal e não para a cura e tratamentos.

METODOLOGIA

A fim de nos apropriarmos do conhecimento actual existente sobre as necessidades de comunicação do doente terminal e sua família, bem como a sua importância para o alívio do sofrimento dos mesmos, efectuámos uma revisão
sistemática da literatura. Segundo Fortin (2000), uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar um exame crítico a um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação. Desta forma, será possível integrar as informações explicitadas num conjunto de estudos já realizados, nos quais podemos identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos.

A nossa revisão de literatura permitiu-nos responder à seguinte questão central: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

Como objectivo principal estabelecemos: identificar, no contexto actual do conhecimento de enfermagem, quais as necessidades de comunicação do doente em fase terminal e sua família e como é que a satisfação das mesmas pode ser uma intervenção autónoma da enfermagem que promove o alivio do sofrimento dos mesmos. Assim, dada a questão enunciada, associámos as seguintes palavras-chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, palliative care, communication, interventions autonomous, como podemos observar no Quadro 1.

De forma a reunirmos a literatura científica relevante para a nossa investigação consultámos apenas bases de dados informatizadas, como:

Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 2003 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 3 Artigos.

Código S2 – Base de dados electrónica observada: Nursing & Allied Health Source, ProQuest Health and Medical Complete. Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 1998 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication Needs, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 5 Artigos.

De forma a realizarmos a pesquisa e obtermos os artigos adequados à questão de investigação e aos objectivos do estudo, estabelecemos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Na primeira fase (Outubro de 2008), de um total 50 artigos de investigação da base dados PROQUEST, analisámos 3, pois iam ao encontro dos nossos critérios de inclusão. Procedemos então à leitura integral de cada artigo e respectiva análise crítica, através de fichas de leitura efectuadas por todos os investigadores, uma vez que, consideramos que aumentará a credibilidade da nossa revisão sistemática da literatura.

Depois (em Novembro de 2008), pesquisámos na base de dados PROQUEST e escolhemos 60 artigos, dos quais, 5 correspondiam aos critérios de inclusão. Posteriormente, realizámos fichas de leituras destes artigos e elaborámos
uma lista de conceitos (check list) referentes à necessidade de comunicação do doente em fim de vida e da sua família: cuidados paliativos, a importância da comunicação para o doente em fim de vida e sua família, a importância da relação terapêutica na comunicação (e vice-versa) e ainda o apoio à família.

Deste modo, a nossa revisão sistemática da literatura inclui um total de 8 artigos de investigação.

RESULTADOS

Do total dos artigos seleccionados, analisámos e reflectimos sobre os mesmos, tendo em conta a nossa questão de partida e os objectivos do estudo. Assim, as informações provenientes dos artigos que analisámos foram reunidas em tabelas retiradas da Cochrane Database of Systematic Reviews(Henderson, C. (2008). Patient held clinical information for people with psychotic illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Retrieved February 5, 2009, from Cochrane Database of Systematic Reviews database.)
, uma vez que estas são facilitadoras para a sistematização da informação e para a apresentação desta, de um modo objectivo, permitindo também uma triagem de toda a informação.

Em termos metodológicos foram analisados 8 artigos de natureza qualitativa, revisões da literatura e um estudo de caso.

DISCUSSÃO

A comunicação é o meio através do qual as interacções interpessoais têm lugar, sendo necessária no dia-a-dia de quase todos os seres humanos, nos cuidados paliativos, a singularidade da situação para os
indivíduos na família nunca pode ser esquecida, destacando-se a necessidade de uma boa comunicação entre eles e os profissionais de saúde. No entanto, o processo de comunicação é complexo. Por isso, reconhecemos que a comunicação é o centro da relação enfermeiro-doente, mas na prática existe uma evidência significativa que muitos enfermeiros sentem dificuldades quando cuidam do doente em fase terminal e sua família (Dunne, 2005).

Muitos estudos empíricos sobre o conceito de cuidados de enfermagem identificaram a comunicação como um dos seus atributos. Fosbinder (1994) e McCance et al (1997), concluíram que cuidar em enfermagem
envolvia conhecer o doente, traduzindo, informando, explicando, ensinando o doente, estabelecendo com ele uma relação de confiança. Estudos qualitativos identificaram que falar, ouvir, tocar e informar eram aspectos centrais do cuidado de enfermagem (Forrest, 1989; Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992, referenciados por Dunne, 2005). Assim, Hanson e Cullihall (1995), referidos pelo o mesmo autor concluíram que os cuidados paliativos de enfermagem subscrevem uma abordagem humanística na qual a relação de ajuda entre o enfermeiro e o doente representa o papel principal, sendo que a enfermagem e a comunicação são simbióticas: “Seria muito exigente para os enfermeiros demonstrar que efectivamente «cuidam» de outro ser humano sem comunicação. Da mesma forma, seria muito difícil de se comunicar de forma eficaz e verdadeira sem «cuidar»” (Long, 1999, citado por Dunne, 2005:59). O mesmo autor conclui ainda que “se acreditamos que isso é verdade, então a forma como os enfermeiros comunicam com as pessoas tem um impacto positivo ou negativo sobre a qualidade dos cuidados e, consequentemente, sobre o sucesso ou o fracasso deste processo. No âmbito da enfermagem em cuidados paliativos, uma grande dose de tranquilidade (paz interior), ou seja, serenidade e calma, tem de ter lugar para as fases finais de uma doença”.

Segundo diversos estudos, muitos doentes e suas famílias experienciaram dificuldades ao comunicarem com os profissionais de saúde. A Audit Commission (1993) e a National Cancer Alliance (1996), referenciados por Dunne (2005) identificaram falhas nas competências de comunicação dos profissionais de saúde com os doentes com cancro, enfatizando a necessidade de uma melhor comunicação entre os doentes, familiares e profissionais de saúde.

Como a comunicação não envolve apenas a partilha de informação, mas também o suporte emocional dos cuidados, foram identificados alguns medos que os profissionais de saúde experienciavam na comunicação com os doentes em fase terminal, como por exemplo, o medo de serem culpados pelo doente, o medo da reacção do doente, o medo de dizer “eu não lhe consigo responder”, medo de expressar emoções, medo e ansiedade acerca da sua própria morte. Há um aparente pressuposto que estes medos formam uma barreira significativa à comunicação eficaz (Wilkinson, 1991; Dunne, 2005).

Muitos doentes sentem medo e ansiedade, relacionados com a morte, e têm problemas em falar sobre isso, não só com os profissionais, mas também com os seus entes queridos. O nível de consciência da família sobre o diagnóstico e prognóstico do seu familiar tem sido destacado como uma variável importante no processo de comunicação, porém tem sido demonstrado que mesmo quando existe um contexto de
sensibilização aberta, as dificuldades de comunicação eram sentidas pelos doentes e suas famílias (Dunne, 2005).

Jarrett e Payne (1995), numa revisão da literatura sobre a comunicação enfermeirodoente, concluíram que a maior parte das investigações recaem sobre as competências de comunicação do enfermeiro na relação enfermeiro-doente. Identificaram também que tem havido relutância em considerar a percepção dos doentes em relação aos enfermeiros, o que eles desejariam dizer aos mesmos, e como os factores contextuais e ambientais, como
por exemplo, as relações de poder, o controlo do conhecimento e o carácter cultural e social do enfermeiro, podem influenciar o doente. Estas conclusões são interessantes, na medida em que os enfermeiros devem analisar cada situação de forma individual, de modo a considerarem as necessidades de informação individuais de cada doente (Fosbinder, 1994; Green, 2006; Johnston e Smith, 2006).

As evidências demonstram então que as necessidades dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde de desenvolverem a sua comunicação e competências interpessoais, de modo a facilitar o processo de comunicação com o doente, em vez de utilizar mecanismos de defesa e distanciamento que impedem uma comunicação eficaz. As competências da escuta activa, questionamento aberto e reflexão, promovem uma melhor comunicação e incentivam a empatia. Quando estas competências são utilizadas, o processo de comunicação melhora, e ajuda a garantir que os acontecimentos que levaram à morte foram bem geridos (Dunne, 2005).

Nesta linha de pensamento, McIntosh (1977), Bond (1978) referidos por Jarrett e Payne (1995) e Johnston e Smith (2006), examinaram a comunicação entre enfermeiro-doente com doença grave e progressiva e enfatizaram que as equipas de saúde necessitam de um ter um conjunto de competências comunicacionais para poder responder de forma positiva às necessidades dos doentes e suas famílias, visto que a comunicação é um instrumento essencial na construção da relação terapêutica. É de salientar ainda que um dos problemas que a família enfrenta nesta fase é a comunicação ineficaz: a comunicação é essencial para o funcionamento saudável da família, e as famílias com competências limitadas em comunicação, estão menos aptas a lidar com situações de stress5 (Kristjanso & Aoun, 2004:362).

Por outro lado, estudos desenvolvidos por Sibbald et al (2007), permitiram concluir que a maioria dos enfermeiros reconhecem que estão mal preparados para comunicar com o doente terminal e que têm falta de conhecimento das técnicas específicas, valorizando que os aspectos da comunicação devem ser tidos em consideração no âmbito da prestação de cuidados paliativos para doentes em fim de vida.

Uma das barreiras à comunicação identificadas neste estudo é a procura e o acesso à informação, pois os doentes terminais e as suas famílias referem ter dificuldades quando tentam obter determinada informação, principalmente devido ao jargão médico, às barreiras da linguagem (como a língua) e às diferenças do nível de educação entre si e os profissionais de saúde. Os membros da família referem ainda que hesitam em incomodar os tão ocupados profissionais de saúde com questões sobre os cuidados ao seu familiar, porque acreditam que os prestadores de cuidados de saúde são os principais responsáveis pelo doente e que as suas necessidades e preocupações são superficiais. No entanto os profissionais de saúde podem também limitar a informação que partilham com os doentes e famílias, em parte pela sua agenda muito preenchida em trabalho, porque eles próprios assumem que os doentes e famílias compreenderam a informação transmitida, e também porque sentem dificuldades em comunicar com os doentes, e não se sentem confortáveis e à vontade para comunicar más notícias (Kristjanso & Aoun, 2004:362). Atendendo a estes factores que limitam uma comunicação eficaz entre os membros da família do doente e os prestadores de cuidados de saúde, pode auxiliar as famílias a preencher este vácuo de informação e se sentir mais confiantes sobre como lidar com a doença do seu familiar doente.

CONCLUSÃO

Através deste artigo pretendemos realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema “a comunicação enfermeiro-doente como estratégia para alívio do sofrimento na fase terminal da vida”.

Após estabelecermos a questão de partida, através do método PI[C]OD, formulámos os objectivos, recorremos a bases bibliográficas informatizadas e, seleccionámos 110 artigos no total. Posteriormente, foi realizada uma análise crítica do conjunto de artigos, bem como a elaboração de fichas de leitura, tendo sido escolhidos 8 artigos por corresponderem aos critérios de inclusão por nós estabelecidos.

Ao analisarmos estes artigos, verificámos que todos referem que a comunicação é uma das necessidades do doente em fase terminal e sua família, a qual é uma intervenção autónoma de enfermagem que deve ser utilizada como estratégia promotora do alívio do sofrimento. Contudo, estas necessidades muitas vezes não são valorizadas ou não são correctamente identificadas/trabalhadas pelos enfermeiros, de forma satisfatória. Os doentes e suas famílias e também os profissionais reconhecem esta dificuldade e que a mesma influencia a qualidade dos cuidados prestados.

Para concluir, consideramos que esta revisão é de extrema importância para o nosso desenvolvimento enquanto estudantes e futuras enfermeiras, visto que é uma temática com a qual nos confrontámos durante o nosso percurso e que nos fez questionar a nossa prática. Assim, através da análise de artigos de investigação e discussão a ela inerente, foi-nos possível reflectir sobre esta temática integrada nos cuidados paliativos, de modo a repensar as nossas práticas. Como resultado desta revisão sistemática, vamos ao longo do Ensino Clínico IX, de Integração à Vida Profissional, desenvolver um trabalho de investigação, de modo a reflectirmos sobre os pressupostos enunciados no alívio do sofrimento, através do Process of Critical Reflective Inquiry (Roy & Jones, 2007).

REFERÊNCIAS

BASTO, M. (1998). Comunicação Enfermeira/Doente. In: Enfermagem, nº 11, 2ª série (Julho/Setembro). p. 18-20. ISN 0871-0775
CLARKE, JB. WHEELER, SJ.(1992). A view of the phenomenon of caring in nursing practice. In: Journal of Advanced Nursing, 17, 11. p. 1283-1290.
COLLIÈRE, M. (1999). Promover a Vida. Lidel: Edições Técnicas; Lisboa: Sindicato dos Enfermeiros Portugueses. 385 pp. ISBN 972-757-109-3
COSTA, M. (2004). Relação enfermeiro-doente. In: Para uma ética da enfermagem/Maria do Céu Patrão Neves e Susana Pacheco. Coimbra : Gráfica de Coimbra. p. 63-80
DGS (2004) Plano Nacional de Saúde: Direcção Geral de Saúde. ISBN 972-675-108-X
DUNNE, K. (2005, Dec. 7). Effective communication in palliative care. In: Nursing Standard. Harrow-on-the-Hill: Vol. 20, Iss. 13; p. 57 (8 pages)
FORTIN, M. (2000). O processo de Investigação: da concepção à realização. (2ª ed.) Loures: Lusociência – Edições Técnicas e Científicas, Lda. 88pp ISBN 972-8383-10-X
FOSBINDER, D. (1994). Patient perceptions of nursing care: an emerging theory of interpersonal competence. College of Nursing, Bingham Young University, 422 SWKT, Provo, Utah 84602, USA Accepted for publication 9 March 1994. In: Journal of Advanced Nursing, 20, 6. p. 1085-1093.
FORREST, D. (1994). The experience of caring. In: Journal of Advanced Nursing, 14, 10. p. 815-823.
GARCIA, S. (2002). Comunicação enfermeiro/doente oncológico terminal em contexto hospitalar. In: Nursing, Volume14, Nº 165 (Abril). 20-25pp ISSN 0871-6196
GREEN, A. (2006, September). A person-centered approach to palliative care nursing. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 8(5), 294-301. Retrieved October 21, 2008, from CINAHL Plus with Full Text database.
HANSON, E.; CULLIHALL, K. (1995). Images of palliative nursing care. In: Journal of Palliative Care, 11, 3. p. 35-39.
HENDERSON, V. (1966). The nature of nursing. A definition and its implications for practice, research, and education. New York. Acedido em 5 de Dezembro de 2008, pelas 15h em: www.ebsco.pt
ICN (2003). An implementation model for the ICN framework of competencies for the generalist nurse. Geneva. 30pp. ISBN 92-95005-69-4
ICN (2003). ICN framework of competencies for the generalist nurse: Report of the development process and consultation. Geneva 51pp. ISBN 92-95005-62-7
JARRETT, N.; PAYNE, S. (1995). A selective review of the literature of nurse-patient communication: has the patient’s contribution been neglected? In: Journal of Advanced Nursing, 22, 1. p. 72-78.
JOHNSTON, B., & SMITH, L. (2006, June). Nurses’ and patients’ perceptions of expert palliative nursing care. Journal Of Advanced Nursing, 54(6), 700-709. Retrieved October 21, 2008, from MEDLINE with Full Text database.
KING, I. M (1995). A Systems framework for nursing. Sieloff (Eds). CA p.14-22
KING, M. (2001). Imogene M. King: Theory of goal attainment. In M.E. Parker (Ed.), Nursing theories and nursing practice. Philadelphia. p. 275–286. Acedido em 5 de Dezembro de 2008, pelas 15h em: www.ebsco.pt
KRISTJANSON, L., & AOUN, S. (2004, June). Palliative care for families: remembering the hidden patients. Canadian Journal Of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, 49(6), 359-365. Retrieved October 21, 2008, from MEDLINE with Full Text database.
LONG, A. (1999). Clarifying communication for advanced interation. In Long, A (Ed). Interaction for Practice in Community Nursing. Macmillian Press, London. p. 286-309.
MAGALHÃES, J.(2005). Comunicação em cuidados paliativos: transmissão de más notícias. In: Servir, V. 53, nº 5 (Set./Out.). p. 219-225. ISSN 0871-2370
MARTINS, M. (2007). O enfermeiro e o alívio do sofrimento. Uma revisão da literatura. In: Pensar em Enfermagem, Volm11, nº 1 (1º Semestre). p. 34-43. ISSN 0873-8904
MCCANCE, T. et al (1997). Caring: dealing with a difficult concept. In: International Journal of Nursing Studies, 34, 4. p. 241-248.
MCILFATRICK, S. (2007, January). Assessing palliative care needs: views of patients, informal carers and healthcare professionals. Journal Of Advanced Nursing, 57(1), 77-86. Retrieved October 21, 2008, from MEDLINE with Full Text database.
MCINTOSH, J. (1977). Communication and Awareness in a Cancer Ward Croom Helm. London
MORRISON, P. (1991). The caring attitude in nursing practice: a repertory grid study of trained nurses’ perceptions. In: Nurse Education Today , 11,1. p. 3-12
NEUMAN, B. (1995). The Neuman Systems Model. Estados Unidos da América: Appleton & Lange, 1995. ISBN 0-8385-6701-0
NUNES, L.; AMARAL, M.; GONÇALVES, R. (2005). Código Deontológico do Enfermeiro: Dos comentários à análise dos casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. 454 pp ISBN 972-99646-0-2
NUNES, L. (2008). Responsabilidade ética e deontológica do enfermeiro. In: Ordem dos Enfermeiros, nº 29 (Maio). P. 72-81. ISSN 1646-2629
OMS (2008). Palliative Care. Acedido no dia 29 de Outubro de 2008, pelas 21h, em: http://www.who.int/cancer/palliative/en/
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2004). Competências do enfermeiro de Cuidados Gerais. Lisboa, Grafinter, Sociedade Gráfica Lda. 24 pp
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2003). Código Deontológico do Enfermeiro: Anotações e Comentários. Edição da Ordem dos Enfermeiros. 454 pp
ORDEM DOS ENFERMEIROS (1998). Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros. Decreto-lei n.º 104/98, de 21 de Abril. Acedido no dia 29 de Outubro de 2008, pelas 21h, em: http://www.ordemenfermeiros.pt/index.php?page=168
ROY, S.; JONES, D. (2007). Nursing Knowledge Development and Clinical Practice. New York:Springer Publishing Company. p. 181-232. ISBN 0-8261-0299-9
WILKINSON, S. (1991). Factors which influence how nurses communicate with cancer patients. In: Journal of Advanced Nursing, 16, 6. p. 677-688

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Snoezelen com idosos

Dec 25, 2011

Artigo Original

Snoezelen com idosos: Estimulação sensorial para melhor qualidade de vida

Snoezelen with old people: Sensory stimulation for better quality of life

Snoezelen con personas mayores: La estimulación sensorial para una mejor calidad de vida

Autores: Martins, Maria Amélia Nabais (Doutoranda em Psicologia Cognitiva, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Lar Santa Beatriz da Silva)
Corresponding author: ameliacsp@gmail.com

RESUMO
Com a presente Recensão pretendemos expôr a experiência com anciãos que se apresentou no livro: Snoezelen com idosos, estimulação para uma melhor qualidade de vida da nossa autoria.
A palavra Snoezelen provém do Holandês Snuffelen – cheirar e Doezelen – tornar-se leve, relaxar. Tradicionalmente, na Holanda, onde nasceu, nos anos 60, o Snoezelen foi aplicado numa sala especial com um equipamento que oferecia múltiplos estímulos, envolvendo todos os sentidos, tanto para estimular como para relaxar.
Antes de implementar o Projecto de Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva, procurámos Formação e Bibliografia que nos orientasse neste caminho. Em Portugal tivemos acesso a Bibliografia, artigos e sites relacionando o Snoezelen com a deficiência ou especificamente com Alzheimer. Fizemos uma pesquisa na Internet, e acedemos a muitos artigos em língua inglesa e alemã sobre esta temática.
Os efeitos do Snoezelen em Lares de Idosos não são bem conhecidos (Chung et al., 2002 cit in AA.VV, 2004). E o nosso trabalho apenas reflecte avaliação qualitativa descritiva e não quantitativa.
Pela sala de Snoezelen, desde Setembro de 2005 já passaram cerca de 80 idosos acompanhados por 5 cuidadores. Nem todos viveram a experiência sensorial com finalidade terapêutica. Para alguns, o Snoezelen foi e é uma actividade sem objectivos de reabilitação ou cura, no entanto, pela nossa observação e acompanhamento percebemos algumas palavras e expressões faciais que revelaram “outras curas”, como o prazer e o bem estar. Há uma relação personalizada que se estabelece pelo facto de as sessões decorrerem com um, dois ou três utentes e um terapeuta, sempre numa dimensão de humanitude, favorecendo as relações entre doente e cuidador.
Mesmo que o desenvolvimento tecnológico seja também uma realidade no Snoezelen, a mais valia continua a ser a atenção dos cuidadores à pessoa doente que prevalece sobre a eficiência técnica.
Sabemos que o desenvolvimento de cada criança e as experiências que vivência determinam o stock de conhecimento sobre o qual é construído o seu futuro. Toda a criança tem direito a experimentar por si mesma a descoberta dos seus limites e potencialidades. O comprometimento de um ou mais canais sensoriais, determina na criança a dificuldade em recuperar informações sobre o seu ambiente externo e interno. Imaginemos agora um adulto idoso com multi-déficits: o seu contexto de participação social limitado, a total dependência de outros para as acções simples de higiene e cuidados diários, os estereótipos, as dificuldades de relacionamento, de expressar as
suas emoções… Pensando nas suas necessidades, projectamos um ambiente multissensorial – um ambiente em que a terapêutica caminha aliada ao lazer, relaxamento e a experiências sensoriais agradáveis.
O principal objectivo nesta abordagem multissensorial é acompanhar a pessoa no crescimento da aceitação da sua nova condição, na manutenção das suas capacidades e na reabilitação, criando um contexto de calma e tranquilidade, motivador e desafiador, onde não existem exigências, expectativas, mas um lugar sagrado, longe de todos os espaços comuns e recolhido onde todos os sentidos e experiências proporcionadas só para si mesmo, o seu tempo, as suas limitações, os seus sentimentos… Porque cada humano é único e irrepetível, e mais do que incapacidades e deficiências, tem talentos e potencialidades que devem ser melhorados e reforçados, para aumentar e permitir uma vida com mais qualidade (cf. Montobbio & Lepri, 2000).
O modelo de base em que assenta o projecto “Snoezelen com idosos” é o da qualidade de vida para idosos dependentes, que suporta a visão de que podemos optimizar recursos e potencialidades até ao final das nossas vidas.
A necessidade de escrever sobre o Snoezelen com idosos, partiu das constantes questões que nos colocam outras Instituições e outros técnicos que tal como nós se questionam o que fazer com pessoas com elevado grau de dependência, sem qualquer tipo de actividade estimulante. Como proporcionar estímulos, qualidade de vida, como
envolvê-los na construção do seu Plano Individual?
Respostas? Apenas a experiência do Snoezelen nos tem ajudado a sonhar novos horizontes capazes de serem um caminho para a resposta necessária.
Reflectiremos ao longo do nosso texto de que este documento é simples resumo, algum enquadramento teórico que sustenta a nossa intervenção no Lar. Não houve pretensão de sermos exaustivos, apenas partilhar a centelha que ilumina a nossa acção com as pessoas mais idosas.
Queremos mostrar as vivências dentro dum “espaço multissensorial” dedicado ao cuidado dos idosos com déficits cognitivos, comportamentais ou físico-funcionais. Pela estimulação dos sentidos podemos limitar o estado de desconforto físico e dor, aliviar a tensão emocional e agressividade, reduzir o medo que vem do desconhecido e, ao mesmo tempo, tornar a pessoa participante na descoberta de um mundo de luzes, sons, cheiros, sentimentos, emoções… adequado a todas as idades.
O design do nosso trabalho assenta num background teórico que reúne fundamentos das teorias da actividade, da ruptura (teorias bio-psico-físicas), algumas notas de neuropsicologia, que nos norteiam na compreensão do processo de envelhecimento. O desenvolvimento de todo o projecto a que nos propusemos, desde o início, tem uma característica especial, é evolutivo; à medida que vamos conhecendo melhor os benefícios conhecemos melhor os pacientes e nesta espiral vamos avançando com a certeza de que a cada dia, algo de novo vamos descobrindo no efeitos do Snoezelen.

Descritores
Descritores Inglês: aging; sensory stimulation; snoezelen
Descritores Espanhol: envejecimiento; estimulación sensorial, snoezelen
Descritores Português: envelhecimento; estimulação sensorial, snoezelen

ESTUDO DE CASO

Identificando e medindo de forma controlada forças e fraquezas no funcionamento dos idosos, o Snoezelen ajuda a estabelecer as bases para um melhor conhecimento das sequelas que um AVC deixa, por exemplo, ajuda a revelar
alterações cerebrais suspeitadas e permite complementar a fisioterapia na reabilitação e manutenção.
Vejamos o seguinte caso:

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

Nome: M.,
Idade: 83 anos,
Estado civil: solteira
Doente de 83 anos, com antecedentes pessoais de nefrectomia esquerda desde 2007, hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva. Seguida em consulta de Memória/neurologia. Foi hospitalizada com traumatismo craniano na região occipital consequência de uma queda, disartria e diminuição da força muscular à direita. Hemiparesia direita, paresia facial tipo central homolateral e disartria. Realizou TC crânio-encefálica que mostrou hematoma
tálamo-lenticular à esquerda, sem sinais de hidrocefalia ou hipertensão intracraniana. Diagnóstico final: AVC hemorrágico do hemisfério esquerdo (hemorragia intracerebral) (21 de Dezembro de 2009).

Durante o período do internamento hospitalar registou-se melhoria significativa de disartria mas mantiveram-se os restantes défices.

As sequelas foram leves ao nível das afasias, mas não tão leves em termos de apraxia ideomotora e astereognosia (incapacidade de reconhecimento de objectos pelo tacto).

Dado necessitar de atenção permanente e apoio integral na realização das suas actividades de vida diária e ainda de fisioterapia foi integrada no Lar a 08/01/2010.

Resultados da Avaliação de Autonomia Funcional à data da integração:
1 – Vê de forma adequada com ou sem óculos.
1 – Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
1 – Reconhece todos os sabores.
1 – Reconhece os cheiros.
4 – Sem sensibilidade táctil (lado direito).
2 – Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
2 – Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
2 – Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3 – avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
2 – Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
4 – Deve ser levantado e deitado.
4 – Não anda.
4 – Incapaz de utilizar escadas.
4 – Necessita que um terceiro empurre a cadeira de rodas.
2 – Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
2 – Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
1 – Interessa-se pela sua aparência.
4 – Deve ser transportado em ambulância.
4 – Deve ser lavado por um terceiro porque não participa activamente na sua higiene.
4 – Deve ser vestido por um terceiro.
3 – Necessita de uma ajuda parcial: devem cortar-se ou picar previamente os seus alimentos.
2 – Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
4 – Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..
2 – Incontinência vesical ocasional; um terceiro deve frequentemente lembrá-lo de ir ao WC.
2 – Incontinência fecal ocasional.

Resultados da Avaliação de Autonomia Funcional (ver fig. 1)no final de Maio de 2010, ainda que as alterações/evolução não aparente ser muito significativa, há maior autonomia porque passou a alimentar-se sozinha, sem necessitar nenhum tipo de ajuda, assim como pela recuperação da mobilidade do braço direito pode deslocar-se sozinha com a a cadeira de rodas. Na higiene participa, lavando a cara, os dentes e colabora com a cuidadora.
1 – Vê de forma adequada com ou sem óculos.
1 – Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
1 – Reconhece todos os sabores.
1 – Reconhece os cheiros.
1 – Sensibilidade no tacto, térmica, vibratória e dor.
2 – Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
2 – Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
2 – Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3 – Avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
2 – Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
4 – Deve ser levantado e deitado.
4 – Não anda.
4 – Incapaz de utilizar escadas.
3 – Circula unicamente dentro com cadeira de rodas mas tem pontualmente necessidade de ajuda.
2 – Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
2 – Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
1 – Interessa-se pela sua aparência.
4 – Deve ser transportado em ambulância.
3 – Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diária) mas participa activamente.
4 – Deve ser vestido por um terceiro.
1 – Come sozinho.
2 – Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
4 – Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..
1 – Micção normal.
1 – Esclarecimento normal.

Uma das principais queixas apresentadas pela paciente, a par da hemiplegia direita (impossibilitando o uso do membro superior e inferior direitos), é ao nível da memória e, para avaliar, expusemo-la ao teste de reconhecimento de figuras. Fora do ambiente Snoezelen, só após a indicação escrita (por parte do paciente) é que foi capaz de se lembrar dos elementos (após o 5.º mês de fisioterapia é que pode escrever com a própria mão direita). No ambiente Snoezelen, após os momentos iniciais de relaxamento e passado o 30.º segundo de visualização dos objectos foi capaz de se lembrar de todos (após o 3º mês de intervenção no Snoezelen). Ver Fig. 2 – Teste de Memória – reconhecimento de figuras e Tabela 1 – no início da Intervenção e após o 3º mês de Intervenção.

O desempenho da paciente em tarefa de identificação e memorização dos objectos desenhados (5 vezes em dias diferentes em duas fases distintas) sendo que O – corresponde a evocação correcta e X – evocação errada. De ressaltar que não se lembrou do pente porque não identificou o mesmo no desenho.

No entanto, observamos que no dia-a-dia há determinados aspectos da organização do mesmo que não são memorizados como, por exemplo, a hora da fisioterapia. Perguntando sempre “a que horas é?” Ou ainda esquecendo que, nas quartas-feiras não tem sessão de fisioterapia (mas sim de snoezelen – Duas sessões em média por semana às quartas feiras e aos sábados das 12h às 12h40m) e manifesta ansiedade porque ainda não foi à sessão.

A avaliação e a intervenção ao nível do Snoezelen resgatam a integralidade na atenção à saúde e não se restringem tanto à cura, mas sim, à optimização do funcionamento global e ao conforto do paciente, ainda que temporariamente, pois sabe-se presente no tempo e no espaço.

A exploração da capacidade de coordenação do acto motor manual utilizando todos os membros do lado direito só acontecia inicialmente por ordem/indicação e ajuda total; a pouco e pouco foi desenvolvendo a capacidade de sozinha explorar os limites e por vezes aconteceu que não foi capaz de os avaliar. A capacidade de organização ópticoespacial está satisfatoriamente mantida, sendo que para realizar tarefas mais complexas demonstra maior preocupação para não cometer erros e insiste no pedido de auxílio para a realizar com perfeição. A capacidade de cópia e desenho livre de estímulos estavam comprometidos, mas ao fim de 4 meses pode começar a executar estas tarefas, pois a hemiplegia à direita impedia a realização de determinadas tarefas.

De forma global, a percepção de estímulos acústicos e a execução motora de grupos rítmicos encontram-se normalizados. Todavia, alguns erros cometidos parecem não se dever a défices sensoriais ou perceptivos sensoriais ou perceptivos centrais, antes sim motivados pelo padrão de impulsividade e ansiedade que caracteriza a doente.

A exploração das sensações cutâneas distais superiores revela mais uma vez o que já sabemos sobre a hemiplegia (neste caso à direita). Mas a persistência terapêutica (3 meses) com as fibras ópticas e as texturas foi, sem dúvida, um impulso para a aquisição de novas sensações e a recuperação das zonas em causa. Precisou muitas vezes do auxílio da visão para o
reconhecimento.

As funções visuais não se encontram comprometidas pois a doente reconhece objectos apresentados e desenhados em diferentes escalas, graus de complexidade. Revela alguns erros em tarefas mais
complexas de organização visuoespacial, mas após a detecção do erro ou com relativa ajuda consegue realizar a tarefa como, por exemplo, na execução por cópia da figura complexa de Rey ou do teste do
Relógio (que por si só são testes que em parceria com toda a avaliação revelam outros tipos de funções comprometidas ou não) e o jogo dos cubos (ver Fig 3 – Teste do relógio e figura complexa de Rey,
ambos elaborados a partir de cópia). As imagens são reveladoras da evolução, mesmo que não coloquemos aqui nenhuma imagem anterior, podemos afirmar que no início da intervenção, a paciente não
poderia elaborar nenhuma cópia, por causa da mão estar afectada pela hemiplegia.

A audição fonémica, avaliada através de tarefas de repetição verbal e escrita, encontra-se normalizada após 4 meses de intervenção. Denota-se apenas alguma dificuldade de atenção. Foi diagnosticada disatria, mas não muito severa. A repetição constante das indicações das tarefas, a manutenção de conversas informais, o expressar verbalmente do que vivenciava no Snoezelen levou à quase total superação deste distúrbio neurológico assim como a paralesia facial tipo central homolateral foi-se desvanecendo com o tempo e exercitação.

Por vezes, na repetição de alguma palavra com fonética mais elaborada mostra ainda relutância em repetir como, por exemplo,preponderância, otorrinolaringologista, etc.. Mas de um modo geral articula bem as palavras, séries de palavras e frases… Sempre que se engana dá conta do mesmo e tenta sempre com sucesso corrigir. O seu desempenho ao nível da leitura mantém-se intacto. O mesmo tem sido uma alavanca para manter também o desempenho na oralidade.

Quanto ao cálculo aritmético mantém a capacidade ao nível de operações simples de somar, no cálculo em subtracção ou multiplicação simples e complexo revela elevada dificuldade, que aumenta ao nível
da abstracção.

Ao nível das funções mnésicas, a memória remota e memória procedimental estão globalmente preservadas. Revela boa capacidade de memória na realização dos exercícios, mas manifesta muitos esquecimentos ao nível das rotinas diárias. Poder-se-á entender na medida em que a re-evocação de histórias e de imagem-palavra está normalizado e o facto de se sentir a ser avaliada faz com que a atenção (embora por vezes falte) esteja mais preservada.

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO

Após a avaliação, o programa de fisioterapia e Snoezelen com a doente foi estruturado tendo em consideração as dificuldades apresentadas pela mesma e pelo relatório médico (ver Tabela 2 – Esquematização do processo de intervenção)

O processo de reabilitação em AVC deve ser contínuo e activo. Deve promover a maximização de toda e qualquer oportunidade de retorno ao níveis de funcionalidade precedentes e ao estilo de vida o mais activo possível e produtivo (AA.VV, 1997).

Dada a multiplicidade de sequelas decorrentes do AVC, todo o trabalho de recuperação implica necessariamente a coordenação de esforços de vários profissionais e várias intervenções terapêuticas sem fim no tempo porque após a possível recuperação há que necessariamente proceder à manutenção e retardamento de maiores níveis de dependência.

O processo caracterizou-se por duas etapas: primária e secundária. A primária, enquanto resultado dos processos neurofisiológicos de recuperação como a diminuição do edema, não ocorrência de hemorragias, reabsorção de toxinas (responsabilidade hospitalar e do acompanhamento da enfermagem), e a secundária, como resultado de estratégias de aprendizagem, reorganização e manutenção (cf. Maia, Correia & Leite,
2009). Um dos pressupostos transversais à intervenção com o Snoezelen nesta idosa, vítima de AVC, independentemente da zona afectada, consistiu na intervenção centrada na estimulação sensorial, na estimulação do sistema proprioceptivo. Esta intervenção iniciou-se imediatamente à entrada da idosa no Lar dado que a mesma já se encontrava num estado responsivo. A estimulação conferida à utente foi intensiva de forma adequada às suas necessidades e não apenas um reensinar das capacidades perdidas.

Habitualmente as sessões de Snoezelen têm um enfoque particularmente sensitivo e por vezes cognitivo, iniciando-se através da orientação espacial, na utilização dos sentidos e na estimulação do sistema
proprioceptivo.

A idosa foi apoiada a restabelecer níveis de coordenação visuoespacial através da orientação comandada das cores dos tubos de água com bolhas (causa-efeito). Foi ainda orientada a concretizar actividades
como sair sozinha da cadeira de rodas e deitar-se na cama de água (após a 15.ª sessão de fisioterapia), no sentido de restabelecer níveis de coordenação muscular para concretizar pequenas actividades como levantar as pernas até um ângulo de 80º (em posição deitada), em ordem ao treinamento de actividades da vida diária.

Em tarefas de estereognosia (exploração de objectos com a mão direita sem auxílio da visão), o desempenho inicialmente deficitário, não só a nível do reconhecimento como discriminação de intensidades de estimulação somatosensorial (não distinção de toques fortes e leves, nos membros do lado direito), ao fim de 15 sessões a diferença é abissal, reconheceu quase todos os objectos, texturas e locais de toque sem auxílio da visão o que permitiu também passar para algumas actividades no âmbito da ergoterapia.

No processo de estimulação sensorial e neuropsicológica procuramos adequar os estímulos às dificuldades da doente, falando calmamente e repetindo os exercícios no sentido de um treinamento mais sistemático e persistente. Esta calma é imprescindível pois a lentificação dos processos de assimilação e processamento da informação, mesmo que não esteja muito afectado, está lentificado, daí a persistência no treino da execução dos mesmos exercícios e de modo especial referimos novamente as fibras ópticas e as texturas ao som dos concertos para piano de Mozart (Mozart: Les 23 concertos piano).

A estimulação proporcionada à idosa foi intensiva, mas com consciência plena que foi de acordo com as suas necessidades e sobretudo potencialidades e reensinamento das capacidades perdidas. Algumas precauções foram tomadas como, por exemplo, a adaptação do comportamento à idade real (mesmo que por vezes a mesma tenha assumido um comportamento infantilizado), não utilizando nunca voz agressiva nem
barulhenta e, para além de tudo isto, valorizando e reforçando sempre os sucessos e não valorizando os desempenhos erráticos. Os níveis de saturação e cansaço na abordagem inicial às tarefas foram altos e aquando de tarefas em que a dificuldade de resposta era maior chegou a apresentar respostas emocionais desadequadas, ainda que compreensíveis.

Em suma, tanto do ponto de vista da avaliação como da intervenção, verificámos ao nível qualitativo que o Snoezelen foi um auxílio precioso no processo de reabilitação e manutenção das faculdades existentes (ver Tabela 3 – Dieta Sensorial e Observações).

O caminho de 5 meses foi de busca, de presença, de acompanhamento, de “estar”… um caminho que queríamos compreender eideticamente (eidos, do grego – essência) o evento Snoezelen na vida dos idosos (e desta paciente em particular). Tomando cada um dos excertos dos registos transcritos nas diferentes unidades e no quadro anterior, atrevemo-nos a dizer que o Snoezelen contribui e muito para uma melhor qualidade de vida dos idosos do Lar Santa Beatriz da Silva.

O tema abordado, desde a sua génese, teve apenas como único desafio passar para o papel tudo o que se foi aprendendo sobre Snoezelen e suas implicações na vida dos idosos da nossa Instituição.

As teorias abordadas neste caminho fazem parte de um grupo de “grandes teorias”, as quais procuram explicar, de forma geral, a relação entre pessoas idosas, envelhecimento e sociedade. Os estudos e
as pesquisas demonstram que estas teorias ficam, em muitos casos, generalistas demais, levando a formas de explicação pouco precisas. Por isso, as todas as gerações de teorias sociológicas seriam necessárias para um conhecimento maior e mais aprofundado do fenómeno do envelhecimento. Mas o conhecimento das teorias aqui apresentadas continua a ser a nossa referência, pela sua simplicidade.

Apresentar a nossa vivência no ambiente Snoezelen assim como a descrição do breve e simples estudo caso foi uma dura e longa jornada. Difícil por ser a primeira tentativa de passar para o papel a “nossa
vida”.

Os objectivos do Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva são:
· Estimular os sentidos e contacto com materiais diversos;
· Promover um sentido de pertença através da participação activa das pessoas envolvidas nas sessões de Snoezelen;
· Incentivar a participação activa dos agentes e usuários;
· Estimular a criatividade e a curiosidade sobre os estímulos;
· Promover a participação dos familiares e colaboradores;
· Proporcionar relaxamento e estimulação sensorial;
· Compartilhar a metodologia com outras Instituições;
· Criar “alianças de qualidade de vida” entre todos os participantes: usuários, familiares, profissionais e compartilhar ferramentas terapêuticas;
· Considerar o Snoezelen não uma terapia mas uma ocasião de relaxamento e de experiências de prazer que põe em acção todos os sentidos;
· Ver no quotidiano de cada dia na instituição tudo o que é multissensorial como ocasião de crescimento e descoberta pessoal e que encoraja o pensamento criativo mesmo em pessoas com graves deficits.

Os resultados esperados não se prendem com quantificações ou certezas científicas absolutas da dimensão terapêutica mas percebemos que no limite do sofrimento humano, o terapeuta eleva-se numa atitude onde o seu corpo e a sua mente e da pessoa cuidada, convergem para uma dinâmica com harmonia, organização e respeito. Há reciprocidade e o mais pequeno detalhe é valorizado, de modo que quanto mais vulnerável e dependente é a pessoa doente, mais delicado, fino e leve é o gesto, o olhar, o movimento, a voz e o contacto do cuidador (cf. Simões, Rodrigues & Salgueiro, 2008). Neste ambiente acontece o resultado esperado num Lar de idosos, o resultado de melhor qualidade de vida.

Parafraseando Karl Popper podemos dizer que o Snoezelen é a rede que lançamos para captar a realidade dos idosos em Lar e melhorá-la.

Chegados ao fim da caminhada que porposta, cientes dos limites científicos e da ausência de certezas absolutas, mas certos de que foi aberto um caminho de investigação mais séria sobre a influência do Snoezelen para maior qualidade de vida em idosos grande dependentes.

“ Cheguei ao fim do fio da continuidade”
(Almada Negreiros)

REFERÊNCIAS

AA.VV. (1997). Rehabilitation. Stroke, 28, 1522-1526.
AA.VV. (2004). The implementation of Snoezelen in psychogeriatric care: an evaluation through the eyes of caregivers in International Journal of Nursing Studies 41. pp. 397–409
Maia, L., Correia, C. & Leite, R. (2009). Avaliação e Intervenção neuropsicológica. Lisboa: Lidel.
Montobbio, E. & Lepri, C. (2000). Chi sarei se potessi essere.. Pisa: Ed. Del Cerro.
Simões, M., Rodrigues, M. & Salgueiro, N. (2008) O significado da filosofia da humanitude, no contexto dos cuidados de enfermagem à pessoa dependente e vulnerável. Revista Referência II Série nº 7. Ministério da Saúde. Lisboa pp 97-10

TABELAS



FIGURAS

CHAVES DE LEITURA E INTERPRETAÇÃO DA FICHA

FUNÇÕES SENSORIAIS
VER
1. Vê de forma adequada com ou sem óculos.
2. Problemas de visão mas conseguem fazer as suas actividades.
3. Não vê o contorno dos objectos, precisa ser guiado.
4. Cego.

ENTENDER – OUVIR
1. Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
2. Ouve mas só se falar bem alto.
3. Não entende se não for bem alto e acompanhado de gestos.
4. Surdo.

GOSTO
1. Reconhece todos os sabores.
2. Não diferencia sabores.
3. Não reconhece sabores.
4. Falta de paladar.

SENTIR – CHEIRO
1. Reconhece os cheiros.
2. Não reconhece os maus cheiros.
3. Não reconhece os cheiros.
4. Sem cheiro.

TOQUE
1. Sensibilidade no tacto, térmica, vibratória e dor.
2. Dificuldade de reconhecer os objectos sem ajuda da vista.
3. Diminuição da sensibilidade à dor e térmica.
4. Sem sensibilidade táctil.

FUNÇÕES MENTAIS
MEMÓRIA
1. Memória normal.
2. Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
3. Esquece aspectos da vida corrente (apagar ou acender a luz, pentear-se, etc..).
4. Quase amnésico.

ORIENTAÇÃO
1. Bem orientado no tempo e no espaço.
2. Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
3. É orientado somente no espaço habitual, no imediato e com pessoas familiares.
4. Desorientação completa.

COMPREENSÃO
1. Compreende bem.
2. Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3. Compreende apenas parcialmente após explicações repetidas.
4. Não compreende o que se passa em redor.

JULGAMENTO
1. Avalia as situações e toma decisões sensatas.
2. Avalia as situações mas necessita conselhos para tomar decisões.
3. Avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
4. Não avalia as situações e devem-se tomar as decisões no seu lugar.

COMPORTAMENTO
1. Adequado.
2. Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
3. Perturbações do comportamento que necessitam uma vigilância mais intensiva (agressividade para com ele ou os outros).
4. Perigosos, tenta ferir os outros ou ferir-se.

MOBILIDADE
LEVANTAR-SE
1. Levanta-se e deita-se sozinho.
2. Levanta-se e deita-se sozinho mas deve ser estimulado ou supervisionado ou guiado.
3. Necessidade de ajuda para se levantar e deitar.
4. Deve ser levantado e deitado.

CAMINHAR NO INTERIOR
1. Desloca-se com ou sem ajudas técnicas.
2. Desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque não é diligente na sua segurança.
3. Necessita da ajuda de terceiro.
4. Não anda.

UTILIZAR ESCADAS INTERIORES
1. Sobe e desce escadas únicas.
2. Sobe e desce escadas mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado ou sobe e desce escadas de maneira não segura.
3. Sobe ou desce escadas com a ajuda de uma bengala.
4. Incapaz de utilizar escadas.

CAMINHAR NO EXTERIOR
1. Desloca-se com ou sem ajudas técnicas.
2. Desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque não é diligente na sua segurança.
3. Necessita da ajuda de terceiro.
4. Não anda.

INSTALAR PRÓTESE
1. Instalação única da sua prótese.
2. Necessidade que se verifica na instalação da sua prótese.
3. Ajuda parcial necessária.
4. A prótese deve ser instalada por um terceiro.

DESLOCAR-SE EM CADEIRA DE RODAS
1. Circula mesmo fora.
2. Circula dentro.
3. Circula unicamente dentro mas tem pontualmente necessidade de ajuda.
4. Necessita que um terceiro empurre a cadeira.

COMUNICAÇÃO – FALAR
1. Fala normalmente.
2. Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
3. Tem defeito de linguagem mas pode comunicar certas necessidades primárias, ou responder a perguntas por sim ou não.
4. Incapaz de comunicar verbalmente

UTILIZAR O TELEFONE
1. Serve-se do telefone.
2. Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
3. Comunica ao telefone mas não compõe número.
4. Incapaz de utilizar o telefone.

TRATAR da SUA IMAGEM
1. Interessa-se pela sua aparência.
2. Necessidade de estimulação para tratar da sua aparência.
3. Necessidade de ajuda.
4. Não se interessa pela sua aparência.

UTILIZAR os MEIOS de TRANSPORTE
1. Utiliza algum meio de transporte (automóvel, táxi, autocarros).
2. Deve ser acompanhado para utilizar um meio de transporte.
3. Utiliza apenas o automóvel ou um veículo adaptado à condição a ser acompanhado e ajudado para subir e descer.
4. Deve ser transportado em ambulância.

ACTOS DA VIDA QUOTIDIANA – AVD’S
LAVAR-SE
1. Lava-se sozinho.
2. Lava-se sozinho mas deve ser estimulado; ou necessita de vigilância; ou que se lhe prepare o necessário; ou tem necessidade de ajuda para um banho completo (semanal).
3. Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diária) mas participa activamente.
4. Deve ser lavado por um terceiro porque não participa activamente na sua higiene.

VESTIR-SE
1. Veste-se sozinho.
2. Veste-se sozinho mas deve ser estimulado ou tem necessidade de vigilância para se vestir ou deve-se tirar-lhe a sua roupa e apresentar-lhe ou deve-se fazer apenas certos toques finais (botões).
3. Necessita a ajuda para vestir-se.
4. Deve ser vestido por um terceiro.

ALIMENTAR-SE
1. Come sozinho.
2. Come sozinho mas deve ser estimulado.
3. Necessita de uma ajuda parcial: deve-se cortar ou picar o seu alimento previamente.
4. Deve ser alimentado inteiramente por um terceiro.

TOMAR OS SEUS MEDICAMENTOS
1. Toma sozinho os seus medicamentos de maneira adequada.
2. Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
3. Há necessidade de vigilância para assegurar-se de que toma convenientemente os seus medicamentos.
4. Deve-se fazer tomar os seus medicamentos.

UTlLlZAR OS LAVABOS
1. Utiliza só os lavabos.
2. Necessita uma vigilância aquando da utilização dos lavabos.
3. A necessidade da ajuda de um terceiro para ir aos lavabos ou utilizar a cadeira elevada, urinol ou a bacia.
4. Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..

CONTINÊNCIA VESICAL
1. Micção normal.
2. Incontinência ocasional; ou um terceiro deve frequentemente lembrá-lo de ir ao WC.
3. Incontinência urinária frequente; ou necessita de sonda.
4. Incontinência urinária total.

CONTINÊNCIA ANAL
1. Esclarecimento normal.
2. Incontinência fecal ocasional.
3. Incontinência frequente ou ajuda de colostomia.
4. Incontinência fecal total e habitual.

Adaptado e traduzido de Éditique: Dr Lucien Mias – 1993 – Adapté des grilles SMAF et IAD (Cf. http://papidoc.chic-cm.fr/12evalcafim.html acedido a 20/01/2009)


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Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO

Dec 23, 2011

Artigo Original

Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO: o caso da Ventilação Não Invasiva

Promotion of self-care in people with COPD: The case of Noninvasive Ventilation

Autores: Luís Amorim

Luís Amorim: Hospital Militar Principal, Serviço de Urgência

Corresponding author: luis.xavier.amorim@hotmail.com

RESUMO

Objectivo:

Determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da VNI comparativamente à VM, em doente com DPOC.

Metodologia: Efectuada pesquisa nas bases de dados: Efectuada pesquisa nas bases de dados: With Full Text, SciELO -Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe – Literatura Técnico-científica (3), com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011). Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 7 artigos do total de 485 encontrados.

Resultados: A VNI é a escolha de eleição nas diversas descrições salientando as vantagens sobre a VM, face à redução da taxa de mortalidade, a ser a alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, e face aos problemas e complicações decorrentes do seu uso. Apesar de simples, advoga-se que seja instituída por profissionais, com selecção criteriosa dos doentes e em unidades próprias, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.

Conclusões: Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs.

Implicação na prática profissional: Face ao exposto a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos. No entanto, ao relacionar-se com a promoção do auto cuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogar que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

Palavras-chave: Autocuidado; DPOC; Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (Portugal, 2004). Em Portugal, a prevalência desta doença está estimada em 5,3% da população com idades compreendidas entre os 35 e os 70 anos, sendo o sexo masculino o mais afectado, embora haja mais mulher que fumem e cada vez mais jovens; o número de internamentos elevou-se em 5% nos últimos 5 anos, assim como a utilização da oxigenoterapia de longa duração. No Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos recorreu aos serviços de saúde por queixas respiratórias, sendo o tabaco o responsável por mais de 90% das situações clínicas (Portugal, 2004). A DPOC é responsável a nível mundial por 29 milhões de anos de incapacidade (DALYs) e por um milhão de anos de vidas perdidas em todo o mundo. Estima-se que 10% da população mundial com mais de 40 anos sofra desta doença. Curiosamente, é uma doença que é prevenível na maioria esmagadora dos casos (com a evicção do acto de fumar) e que se precocemente diagnosticada pode ser adequadamente tratada (Portugal, 2004).
A Ventilação Não Invasiva (VNI) assume-se cada vez mais como a intervenção de eleição, quer face à sua maior relevância nos estudos científicos que justificam a sua escolha como a alternativa de eleição relativamente à Ventilação Mecânica (VM), quer pelo fundamento clínico, quer no plano económico como alternativa tecnológica mais barata, quer pelo seu aspecto prático que permite que os próprios doentes e cuidadores a possam utilizar com facilidade, em especial em quadros de insuficiência respiratórios agudos.
Esta revisão sistemática da literatura, mais do que uma exigência académica, transformou-se numa necessidade pessoal de validar as questões que se punham da minha prática clínica e que fundamenta a minha questão de fundo, sobre se esta vantagem aparente salientada pela literatura se traduzia na promoção de uma maior autonomia a nível dos cuidados nos doentes com DPOC, o que a revelar-se implica também um redefinir das áreas de actuação do enfermeiro nesta vertente, apostando mais em cuidados que incentivem a promoção do autocuidado do doente, nomeadamente na educação para a saúde e da promoção de estilos de vida saudáveis, ao invés da centralização no tratamento. Tem como objectivo determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica, em doente com DPOC.

CONCEITOS

A DPOC caracteriza-se pela limitação do fluxo de ar nas vias respiratórias, não reversível com o tratamento instituído, e que se agrava com a inflamação produzida em resposta à agressão do pulmão pela inalação de partículas ou germes nocivos.
A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
O domínio da Promoção da Saúde compreende “a consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função” (NANDA, 2006, p.262), incorporando cinco grandes campos de acção: elaboração e implementação de politicas publicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis á saúde, reforços da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais (Buss, 2000). O autocuidado, é a capacidade de participar de actividades para cuidar do seu próprio corpo (NANDA, 2006).
Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde, em especial em relação à promoção do autocuidado em doente com DPOC associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 5 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em pessoas com DPCO (Population), os cuidados de enfermagem realizados na VNI (Intervention) são mais eficazes que os realizados na VM (ventilação mecânica)(Comparation) na promoção do autocuidado em pessoas com DPCO (Outcomes)?

Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine With Full Text, LILACS With Full Text, SciELO – Scientific Electronic Library Online, PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe, com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011), com pesquisa dos unitermos abaixo mencionados. Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 12 artigos do total de 485 encontrados. Por conseguinte, ao definir-se o objecto de estudo, a fim de se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno, foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, nas bases de dados atrás referenciadas. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram as validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:
[(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)] tendo as palavras sido procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2006, resultando 485 artigos no total, dentro da linha prescrita por Guyatt e Rennie (2002) e aos níveis de evidência validados (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos que efectuavam a comparação das duas tecnologias, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Face à questão enunciada, foi feita a procura sistemática dos unitermos: “DPOC”, “promoção”, “autocuidado”, “qualidade”, tendo sidos aprovados apenas 35 artigos com esses lexemas, dos quais foram seleccionados 7 que correspondiam na generalidade à questão PICO enunciada, sendo excluídos os demais por se distanciarem do objectivo pretendido, bem como todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos ou com data anterior a 2006 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo (Quadro 1).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Destes achados, verifico que como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta claras vantagens face à VM.
Chakrabarti et al. (2000) considera a VNI como a escolha de eleição nas diversas descrições, embora haja uma diminuição desta resposta numa segunda análise com recurso fotográfico. Considero interessante que apesar de apenas 34% tinham ouvido falar de directivas avançadas de cuidados (ADCs), mas nenhum jamais tinha emitido um, no entanto, 48% manifestaram interesse em fazê-lo seguinte explicação deste processo, o que joga a favor do uso da VNI caso seja dada a possibilidade de optarem por esta técnica.
Burns, Adhikari e Meade (2003) salientam a vantagem da VNI sobre a VM, ao reduzirem a taxa de mortalidade, bem como o tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, reforçados por Bourguignon da Silva, Foronda e Troster (2003) que enunciam que esta técnica pode ser uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, o que parece ir no sentido apontado da literatura em geral, ao fornecer o fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), caso do edema pulmonar cardiogênico agudo e exacerbações agudas hipercápnica de doença pulmonar obstrutiva crónica, onde as exigências de cuidados intensivos da unidade, das taxas de intubação, das despesas de cuidados de saúde foram manifestamente reduzidas e a sobrevida melhorada. Outras condições existem, mas os dados são menos conclusivos (Crummy e Naughton, 2007).
Jezler, Holanda, José e Franca (2007) recomendam a utilização de estratégias protectoras de ventilação mecânica durante a ventilação mecânica de um paciente com DPOC agudizado. A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. No entanto, a sua utilização não está isenta de risco. A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), no entanto, pode provocar lesão do pavimento respiratório, com subsequente processo inflamatório, acompanhado de obstrução, ulceração, hemorragia e isquémia (Jvirjevic et al., 2009), condicionando significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Por outro lado, degrada os mecanismos de defesa e protecção, fragilizando o paciente e expondo-o a infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Epstein, 2009; Jvirjevic et al., 2009), bem como aumenta o desconforto, a dor, o stress associado à ansiedade agravados pela incapacidade de se alimentar ou comunicar eficazmente (Burns et al. 2006; Agarwal et al., 2009).

Para Rocha e Carneiro (2008), a ventilação mecânica não invasiva pode ser mais efectiva em pacientes com moderada a grave exacerbação da DPOC e as complicações podem ser diminuídas pela utilização de adequada interface e experiência do fisioterapeuta. Um pouco nessa linha, Ferreira, Nogueira, Conde e Taveira (2009) consideram que face aos riscos envolvidos, advogam que seja instituída por profissionais treinados e conhecedores dos factores preditivos de insucesso, com selecção criteriosa dos doentes, assim como em unidades próprias, com monitorização adequada, de modo a garantir o sucesso desta terapêutica, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.
Vargas, Weissheimer, Severo da Cunha e Filippin (2011) salientam que os estudos mostraram que a VMNI, durante o exercício, pode aumentar a tolerância ao mesmo. Esta revisão sugere que a VMNI, modo BIPAP®, utilizada por indivíduos com DPOC na realização de exercícios pode reduzir a fatigabilidade dos músculos esqueléticos, promovendo melhores adaptações fisiológicas ao esforço físico desses indivíduos, uma vez que a VNI pode promover um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), desde que em estádios iniciais tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

CONCLUSÃO

Da pesquisa efectuada, verifico que os critérios de procura nas bases de dados e de selecção me deixou pouco material para poder tirar conclusões pertinentes e interessantes. Da quantidade de achados, verifico que o enfoque está centrado nas técnicas que são utilizadas e que a vertente dos cuidados é deixada um pouco de lado, pelo que da selecção efectuada haverá alguma dificuldade em responder à questão PICO que foi formulada.
Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs e nesse âmbito também poder fazer a gestão e monitorização da sua função respiratória, desde que para isso possa ter a informação julgada pertinente e adequada ao seu estado de saúde e compreensão, devidamente monitorizada e validada por pessoal de saúde competente.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) consiste num método de assistência/suporte ventilatório aplicado na via aérea do cliente através de máscaras faciais, nasais ou bucais, que funcionam como interface doente/ventilador em substituição do tubo endotraqueal. Estudos recentes evidenciam elevados benefícios no uso da VNI associada a patologias respiratórias agudas e crónicas. Estes apontam para uma diminuição da taxa de entubação orotraqueal, da taxa de mortalidade, do tempo de internamento hospitalar, bem como, para uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida do cliente no domicílio. Nesta medida, cada enfermeiro assume um papel crucial no seio da equipa multidisciplinar e na monitorização do cliente hospitalizado submetido a VNI, bem como, na sua capacitação numa perspectiva de alta e no seu acompanhamento domiciliário, pelo que a este se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação (Guidelines) que elevem os cuidados prestados ao cliente a um nível de excelência.

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL

Face ao exposto, julgo que a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos.
No entanto, ao relacionar-se com a promoção do autocuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogarmos que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

REFERENCIAS

Agarwal, R.; Handa, A.; Aggarwal, A.; Gupta, D. & Behera, D. (2009). Outcomes of noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure in a
respiratory intensive care unit in north India. Respiratory Care, 54(12), 1679-1687. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

Bourguignon da Silva, Dafne Cardoso; Foronda, Flavia Andrea Krepel; Troster, Eduardo Juan (2003). Ventilação não invasiva em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.) [online]., vol.79, suppl.2, pp. S161-S168. ISSN 0021-7557. Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s2/v79s2a05.pdf

Burns, K.; Adhikari, N. & Meade, M. (2006). A metaanalysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Canadian Journal Of Anaesthesia = Journal Canadien D’anesthésie, 53(3), 305-315. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade MO (2010). Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd., 2010. Publicado em The Cochrane Library 2010, Issue 8. Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.thecochranelibrary.com

Buss, P. M. (2000). Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n.1, p.163–177.

Capuzeti, E. [et al] (2008). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3º ed. New York: Springer Publishing Company.

Chakrabarti, M Biswajit. [et al] (2009). Journal of Palliative Medicine, Volume 12, Number 11, 2009. Acedido em 23 de dezembro de 2011 em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19663712

Fagon, J.; Chastre, J.; Wolff, M.; Gervais, C.; Parer-Aubas, S. & Stéphan, F. (2000). Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Annals Of Internal Medicine, 132(8), 621-630. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

F. Crummy and M. T. Naughton (2007). Non-invasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure: justified or just hot air? Internal Medicine Journal, 37, 112–118

Ferreira, Susana; Nogueira, Carla; Conde, Sara;Taveira, Natália (2009). Ventilação não invasiva. Revista Portuguesa de Pneumologia. Vol XV N.º 4 Julho/Agosto. Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/pne/v15n4/v15n4a06.pdf

Gehlbach, B.; Kress, J.; Kahn, J.; DeRuiter, C.; Pohlman, A. & Hall, J. (2002). Correlates of prolonged hospitalization in inner-city ICU patients receiving noninvasive and invasive positive pressure ventilation for status asthmaticus. Chest, 122(5), 1709-1714. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.

Giacomini, M.; Iapichino, G.; Cigada, M.; Minuto, A.; Facchini, R. & Noto, A. (2003). Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients with acute cardiogenic pulmonary edema [corrected] [published erratum appears in CHEST 2003 Sep;124(3):1181]. Chest, 123(6), 2057-2061. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.

Guyatt, G.H., Rennie, D. (2002). Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-based clinical practice. Chicago: American Medical Association.

Jezler, Sérgio; Holanda, Marcelo A.; Jose, Anderson e Franca, Suelene (2007). Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada. J. bras. pneumol. [online]. vol.33, suppl.2, pp. 111-118. ISSN 1806-3713 Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s2/a06v33s2.pdf

Jurjević, M.; Matić, I.; Sakić-Zdravcević, K.; Sakić, S.; Danić, D. & Buković, D. (2009). Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients, noninvasive vs. invasive method (randomized prospective study). Collegium Antropologicum, 33(3), 791-797. Retrieved from MEDLINE with Full Text database.

Melnyk, B.; Fineout-Overholt, E. (2005). Outcomes and implementation strategies from the first U.S. Evidence-based leadership. 2(3), p113-121.

PORTUGAL. Ministério da Saúde (2004). Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Direcção Geral da Saúde. Divisão das Doenças Genéticas, Crónicas e Geriátricas. Circular Normativa 04/DGCG. 2004.

Rahal, L.; Garrido, A.; Cruz, R. (2005). Ventilação não invasiva: quando utilizar? Assoc Med Bras. 51(5); 241-55.

Rocha, Eduardo; Carneiro, Élida Mara (2008). Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica Não-Invasiva na Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 20 Nº 2, Abril/Junho, Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v20n2/12.pdf

Vargas, Fernanda; Weissheimer, Karin Viana; Severo da Cunha, Laura; Filippin, Lidiane Isabel (2011). Ventilação Mecânica Não Invasiva Aumenta a Tolerância ao Exercício em Pacientes Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Grave a Muito Grave. Movimento & Saúde • Revista Inspirar Volume 3 • Número 5 • setembro/Outubro. Acedido em 23 de Dezembro de 2011 em: http://www.inspirar.com.br/revista/wpcontent/uploads/2011/11/artigo_08_161_finaly

 

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