Feb 26, 2014

THE ELDERLY IN A HOSPITAL EMERGENCY SERVICE
LOS ANCIANOS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL

Autora
Zaida Azeredo 1
1 Médica, Especialista em Clinica Geral/ Saúde Familiar, Mestre em Gerontologia Social Aplicada, Doutorada em Saúde Comunitária, Membro da UNIFAI
Corresponding Author:zaida.azeredo@gmail.com

Introdução

O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades actuais, única na história da humanidade.
Com o aumento progressivo do número e proporção de idosos, tem havido um aumento na prevalência das doenças crónico-degenerativas e de suas complicações, bem como um aumento de incapacidades que levam a uma maior afluência de idosos ao serviço de urgência.

Objetivo: Refletir sobre a procura do serviço de urgência pelos idosos e sobre a sua permanência no mesmo.

Desenvolvimento A Autora faz uma reflexão sobre alguns dos motivos que levam o idoso a recorrer ao serviço de urgência (ainda que por vezes não haja uma aparente razão biológica para tal), bem como sobre o ambiente nesse serviço e a razão porque o Idoso parece aí permanecer por períodos mais longos.

Conclui que os motivos são multifatoriais contribuindo para tal, não só a sua fragilidade (sobretudo no caso de grandes idosos), a sua co-morbilidade e multimorbilidade, mas também fatores sócio-ambientais e a noção de finitude próxima.
Estes são também fatores que devem estar subjacentes à tomada de decisão clínica, no serviço de urgência.
O facto de, os idosos (sobretudo os grandes idosos) necessitarem de uma avaliação global multifacetada, o que a torna morosa e com características especiais, bem como a agressividade que para a sua homeostasia representa o ambiente hospitalar, leva à necessidade premente de repensar este tipo de serviço para uma população geriátrica, que representa uma grande fatia dos utentes.

Palavras Chave: Envelhecimento, família, Idosos, Serviço de Urgência

Abstract

Introduction: The growth of older population in the world is an impair reality in the Humanity story.
As people live longer, the chances of developing chronic diseases and its complications is higher. Handicap people and dependences are also increasing.

Aims: To reflect about the elderly’s emergency services demands, and its function.

Development: The Author analyze why the elderly use the emergency services (even if it is not classified as an emergency situation). Also reflect about the emergency services environment, how they are adapted to the elderly and why this group stays longer

Conclusion: There are multi-factorial reasons which involve frailty, co-morbidity and multi-morbidity, social environment and the proximity of death, among others.
The health professionals must pay attention to these multi-factorial reasons when they take clinical decisions-
Also the emergency service’s environment must be adequate to this kind of users, taking into account their specificity.

Key words: Aging, Family; Elderly; Emergency Services

Introdução

O envelhecimento demográfico constitui uma das características das sociedades actuais na qual se inclui Portugal. O aumento, a nível mundial da proporção de idosos que se verificou no final do século XX e que se vai acentuar no século XXI é algo inédito na história da humanidade. (1)
Em Portugal, entre 1960 e 2000, houve um franco estreitamento na base da pirâmide e um alargamento e alongamento do topo da mesma, que nos próximos anos se vai acentuar (1).
Neste País, entre 1960 e 1991 houve uma diminuição de jovens (de 40% entre os 0-4 anos de idade e de 16% entre os 5-14 anos) enquanto os grupos etários mais velhos aumentavam quer em número quer em proporção (aumento de 35% no grupo etário entre 50-64 anos, de 73% no grupo de idades entre 65-74 anos e de 112% nas pessoas com 75 ou mais ano). (Eurostat 2010) (1) (2). Vemos, assim, que são os grupos mais velhos que mais aumentaram, levantando questões sócio-sanitárias importantes, pois, para além da morbilidade ser maior nestes grupos etários há um aumento da prevalência das doenças crónico-degenerativas, com consequente aumento de incapacidades. Este aumento de incapacidades e de morbilidade, tem subjacente um envelhecimento patológico e fisiológico, e, cumulativamente, um envelhecimento demográfico que, em conjunto com outros fatores socio-sanitários induzem uma afluência significativa de idosos aos serviços de urgência.
O presente artigo tem, assim, como objetivo fazer uma reflexão sobre os idosos no serviço de urgência e fatores socio-sanitários que lhe estão subjacentes.
Os idosos são, o grupo etário que, numa comunidade, apresenta mais incapacidades e maior fragilidade, exigindo a sua situação clínica maior atenção e preocupação que a maioria das pessoas dos outros grupos etários (1)(2)(3)
O aumento de pessoas idosas e de reformados (com as respectivas implicações socio-económicas), bem como o aumento de pessoas a viver só, vai, repercutir-se na saúde de uma população e na utilização dos serviços de saúde, nomeadamente no consumo de consultas e no aumento da duração dos internamentos hospitalares (4) (5) (6). Também, pelo mesmo motivo e de acordo com diversos autores há um aumento da frequência de idosos nos serviços de urgência quer de CSP quer hospitalares, e, nas consultas do Médico de Família, bem como um aumento na necessidade de cuidados domiciliários (área da saúde e sociais). (7) (8)(9)(10) (11)(12). Com efeito, actualmente, os cuidados domiciliários realizados pelo Médico de Família são sobretudo dirigidos a idosos e grande idosos e a pessoas com grau de dependência elevado, sofrendo de patologias (frequentemente de polipatologias ) sobretudo de foro crónico-degenerativo.
Apesar de no final do século XX e início do século XXI se verificar uma contractilidade da morbilidade, isto é, um adiamento da prevalência de patologias incapacitantes (e/ou de suas consequências), para idades mais avançadas, há também, uma maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, não só para prevenção de doenças e promoção da saúde, mas também para tratamento de doenças crónico-degenerativas ou para cuidados paliativos e terminais. (13)

Mas, enquanto a necessidade de cuidados aumenta, verifica-se uma diminuição do número de elementos por agregado familiar e portanto de potenciais cuidadores informais, dificultando a responsabilidade da família no cuidar dos seus idosos. (14)
A alteração estrutural não só em número de elementos por agregado, mas também no tipo de família, associada à urbanização dos espaços rurais (que frequentemente determina o afastamento espacial de gerações) bem como o aumento da longevidade são factores importantes que contribuem para que o idoso se veja só, numa emergência/urgência médica. (1) (14) (15). Com efeito há muito idoso (sobretudo os chamados de grandes idosos) que já não têm família. Este factor e a consciência de que a finitude se aproxima, leva o idoso ou a sua família (quando esta existe) a interpretar como muito urgentes sintomas/ sinais que são considerados pelos clínicos como não urgentes.
O isolamento a que estes idosos muitas vezes estão votados e a falência de um apoio social eficaz e eficiente são também factores que influenciam a procura dos serviços de saúde, pois geram medos que criam ansiedade e ajudam a uma somatização.
Segundo Azeredo (2008; 2011) as famílias monoparentais, as famílias reconstruídas e as famílias unitárias têm vindo a aumentar substancialmente em Portugal (1) (14). O lugar do idoso neste novo tipo de famílias é muito complexo, pois é esperado por parte dos elementos que as constituem uma cooperação/ajuda quer económica, quer no cuidar dos descendentes, nem sempre possível, o que preocupa o idoso em relação ao seu futuro.
Tradicionalmente não havia ascendentes que necessitassem de cuidados prolongados, pois as pessoas morriam muito cedo, ainda mesmo antes da reforma. Mas actualmente, cuidar de um idoso a necessitar de ajuda (que se pode prolongar no tempo e progressivamente exigir mais e mais disponibilidade) complica o funcionamento e equilíbrio (muitas vezes instável) destas famílias, ainda agravado pelo trabalho fora de casa dos elementos femininos, tradicionalmente considerados como os cuidadores informais
Quando a família é apenas constituída por duas pessoas e, a que necessita de cuidados é idosa, o outro elemento frequentemente também o é e também tem problemas de saúde. Nestes casos o recurso à visitação domiciliária e ao serviço de urgência torna-se muito mais frequente, sendo muitas vezes o(a) doente transportado(a) de ambulância para este último serviço, não só porque não tem transporte próprio, mas também por desta forma haver maior celeridade no atendimento.
Com a urbanização dos espaços rurais, os habitantes mais jovens das cidades, tendem a migrar para a periferia (para zonas suburbanas) onde têm mais facilidade de encontrar casas mais económicas mais modernas e melhores. (1)
Assim o centro da cidade vai-se esvaziando de jovens, restando naquele, idosos a viver em casas muitas vezes degradadas, sem elevadores, o que dificulta a sua mobilidade e a acessibilidade aos serviços de saúde a não ser em situações por eles consideradas urgentes ou, quando solicitam a deslocação ao domicílio dos profissionais de saúde
É frequente, os idosos referirem que vivem nestas habitações há mais de 40-50 anos tendo elas sofrido poucas obras / remodelações.

As barreiras arquitectónicas frequentemente existentes nos edifícios mais antigos, são também um dos motivos porque é tão frequente a utilização de ambulância na deslocação de idosos para o serviço de urgência.
Nestes centros urbanos, quando existe família (à semelhança do que agora também se passa nas zonas rurais), esta geralmente não cohabita com o idoso a não ser quando se trata do conjugue que também é idoso e por vezes portador de alguma incapacidade.
Embora resida no mesmo centro urbano, a família frequentemente, não está fisicamente próxima. Qualquer condição clínica que saia dos padrões de sinais/ sintomas habitualmente manifestados pelo idoso são motivo de alarme. Estes factos associados à proximidade da sua finitude podem produzir uma reacção de pânico (ainda que não expresso) que leva o idoso a tomar a decisão de recorrer a serviços que de uma forma mais ou menos rápida podem dar resposta à situação clínica agora apresentada.
Com a triagem de Manchester o recurso à ambulância pode, também ser para o idoso, uma forma de mais rapidamente ser atendido, sem ter de permanecer por longo tempo na sala de espera.
No entanto, a triagem que agora é feita nos serviços de urgência parece não estar dimensionada para o risco em que incorrem as pessoas idosas fragilizadas que apresentam situações clínicas de grande complexidade e com manifestações clínicas muitas vezes atípicas

O idoso e o serviço de urgência

Num estudo feito no ano de 2003 no Serviço de Urgência do Hospital S. Francisco Xavier, o grupo etário entre os 25-64 anos representava cerca de 53% do total de episódios e as pessoas com mais de 65 anos representavam cerca de ¼ de toda a afluência. Neste estudo os principais motivos de recurso ao serviço de urgência foram : causas médicas (76,7%) seguidas de causas traumáticas (cerca de 19%)
Smith (2001) citado por Oliveira (2008) defende que os serviços agudos devem ser pensados como um sistema simples; a urgência ocorre na rua ou em casa do doente, e só depois é que este se dirige ao hospital para ser avaliado e/ou tratado. Finda esta observação e/ou tratamento o doente tem alta (regressando ao seu domicílio, a casa de familiares ou a uma instituição); pode, ainda,ser internado ou ser verificado o seu óbito. (9) (10)
O facto de os idosos frequentemente sofrerem de polipatologias e/ou de suas complicações, e de estarem polimedicados (podendo mesmo estar subjacente ao seu recurso ao serviço de urgência uma situação iatrogénica) leva os clínicos a serem mais cautelosos quando do estabelecimento de um diagnóstico da situação clínica bem como nas tomadas de decisão. O recurso a exames complementares de diagnóstico (por vezes aparentemente desnecessários) e a um maior tempo de permanência em observação são algumas das estratégias usadas pelos clínicos.
Segundo Oliveira (2008) o preditor mais importante para a procura pelo idoso, dos serviços de saúde é a percepção do seu estado de saúde (que pode diferir da que o profissional de saúde tem) e quão urgente é percepcionada a situação. (9)
Esta percepção, associada ao contexto emocional e ambiente social em que a situação ocorre, bem como à acessibilidade aos serviços de saúde e ao conhecimento
prévio da doença ou situação que causa o episódio agudo, são determinantes na tomada de decisão de se dirigirem a um serviço de urgência ou ao centro de saúde, ou, ainda, de chamarem um clínico ao domicílio. Apraz acrescentar ponderações económicas e facilidades familiares. (10)
Azeredo (2003) afirma que na ausência de uma organização social eficaz e/ou exaustão de um cuidador o recurso aos Profissionais de Saúde aumenta, hiperdimensionando-se necessidades latentes (7)
Como anteriormente já se afirmou, o idoso cada vez mais é uma pessoa solitária e, á medida que a idade avança, mais fragilizada, recorrendo por estas razões mais ao serviço de urgência.
Segundo Remoaldo (1993) o recurso ao serviço de urgência pode também representar uma chamada inconsciente de atenção sobre si, da família e da sua rede social. (11)
Geller, Janson et al. (1999) num estudo que efectuaram em 164 pessoas encontraram uma correlação entre solidão e recurso aos serviços hospitalares (16)
Há pois necessidade de os profissionais de saúde estarem atentos à complexa teia que envolve o idoso que recorre ao serviço de urgência pois a permanência neste serviço, ainda que por umas horas, pode desencadear uma panóplia de emoções que o idoso tem dificuldade em verbalizar e que podem causar confusão que muitas vezes perdura durante semanas ou mesmo meses.
O serviço de urgência representa para o idoso não só a gravidade da situação/ doença, mas também um mundo inóspito e desconhecido que precisa de ser minimizado com uma boa relação entre a equipe de saúde e o doente, ou a presença de um familiar que tal como na criança lhe dê a confiança necessária.
A utilização de técnicas muitas vezes cruentas, sem prévia explicação, representa uma ameaça/ agressividade ao seu normal quotidiano e á sua rotina responsável pela manutenção da sua homeostasia.
A perda de objectos de referência devida ao cumprimento de normas de serviço, é outra agressividade que no adulto jovem assume uma importância minor mas que no caso do idoso pode desempenhar um papel de relevo, sobretudo quando este idoso está fragilizado.
Como Castro, Catita, Cordeiro & Vaz (2002) afirmam só se cuida verdadeiramente quando se reconhece no utente, por um lado, a fragilidade da qual emerge a necessidade do cuidado e por outro, a capacidade que este tem para participar nesse mesmo cuidado (17)
O serviço de urgência pelas suas características intrínsecas, a intensidade e frequência de emoções vivenciadas (em que há um contacto permanente com situações emergentes e a morte), bem como a mobilidade de profissionais, doentes e familiares é por si só indutor de despersonalização e de desumanização dos cuidados prestados, podendo gerar no idoso desconforto, insegurança e confusão, com consequente agravamento do seu estado físico e mental, já de si fragilizado pela situação clínica. (18)
Continuando a aumentar a proporção de idosos na população em geral, vai haver necessidade de, há semelhança do que foi feito em outros países, repensar o serviço de urgência hospitalar, não só no que diz respeito ao espaço, mas também no que concerne aos recursos humanos, para se fazer face à afluência de idosos a este serviço e neles minimizar os danos causados pela sua permanência no mesmo.
A Lei 33/2009 de 14 de Julho, permitindo que todo o cidadão admitido no serviço de urgência possa estar acompanhado por uma pessoa, já ajuda um pouco a situação do idoso neste serviço, pois é através deste elemento que se faz o seu contacto com o exterior, porém é importante ter a certeza de que o elemento presente é aquele que representa a pessoa significativa para o idoso.

Síntese final

O Serviço de Urgência é um serviço para abordagem de situações urgentes e emergentes, porém o que é urgente para um utente e/ou seus familiares pode não o ser para o profissional. A ida e/ou permanência no serviço de urgência de um idoso representa sempre uma ameaça á sua homeostasia, já de si fragilizada, não só pela incerteza da evolução da sua situação clínica, mas também por ser um ambiente desconhecido e muito stressante e agressivo.
Com o aumento da proporção de idosos e grandes idosos na população em geral, vai haver um franco predomínio destes com polipatologias e polimedicados a recorrer ao serviço de urgência, havendo por isso necessidade de repensar este serviço, de forma a torná-lo mais acolhedor, e a minimizar os seus efeitos que poderão agravar a situação clínica já presente.
Como Tavares (2012) afirma as pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência têm uma apresentação clínica complexa e, muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao serviço de urgência (19)
Este fenómeno associado ao aumento percentual de pessoas idosas e pessoas fragilizadas que recorrem ao serviço de urgência exige da parte dos profissionais de saúde uma maior vigilância e maior número de tarefas, com consequente aumento no dispêndio de tempo por pessoa atendida, bem como consequentemente, maior necessidade de recursos. Parece, assim, haver necessidade de os idosos permanecerem mais tempo no serviço de urgência, apresentando problemas sócio-sanitários de grande complexidade o que exige por parte dos profissionais maior disponibilidade e especificidades nas suas competências.
O modelo tradicional do serviço de urgência focado na triagem tratamento e encaminhamento rápido não permite conhecer de forma abrangente e integrada as necessidades clínicas dos idosos que aí recorrem, de forma a fazer-se uma abordagem compreensiva e uma referenciação adequada, evitando situações iatrogénicas complicadas e/ou novo recurso extemporâneo ao serviço de urgência ou a visitação domiciliária. (19)
Segundo Tavares (2012) há necessidade de os profissionais acrescentarem às suas habilidades e competências clínicas que já possuem para atender situações urgentes e emergentes, outras de foro geronto-geriátrico.( 19)
A população vai continuar a envelhecer e com ela as situações urgentes e emergentes vão sendo cada vez mais complexas de difícil resolução, devendo os profissionais ter formação adequada para observar e pensar no idoso doente como um todo, portador de co-morbilidades e multi-morbilidades que obrigam a uma polimedicação (que pode interferir na terapêutica a instituir no serviço de urgência). Muitas vezes, possui, ainda, uma fragilidade sócio-sanitária que pode influenciar o prognóstico ou ser a base de manifestações atípicas quando está no serviço de urgência, cujo ambiente, por si só já lhe é inóspito.
Há também necessidade de adaptar o ambiente físico de um serviço de urgência a este tipo de utentes que vão sendo cada vez mais em maior número, de forma a evitar efeitos secundários provocados pelo mesmo (desorientação espaço-temporal, infecções nosocomiais, etc).

Referências Bibliográficas
1 – Azeredo Z. O Idoso como um todo…. Viseu: Psicosoma; 2011
2 – European Union. Europe in Figures: Eurostat yearbook 2010 Belgium: European Commission; 2010
3 – Azeredo Z. O Idoso fragilizado e a prevenção da fragilidade Revista Ibero- Americana de Gerontologia 2013; 2: 70-78
4 – Rosa MJV. O desafio social do envelhecimento demográfico Análise Social 1993;1223 (3): 679-689
5 – Rosa MJV. O envelhecimento demográfico: proposta de reflexão sobre o curso dos factos Análise Social 1996;31:1183-1198
6 – Rosa MJV. O envelhecimento da Sociedade Portuguesa Lisboa Fundação Francisco Manuel dos Santos Relógio d’Água Editores; 2012
7 – Azeredo Z. O doente com AVC e o prestador de cuidados Geriatria 2003; XV,154:27-30
8 – Yim V W T, Graham CA. A comparison of emergency department utilization by elderly and younger adult patients presenting to three hospitals in Hong Kong Int J. Emerg Med;2009;2:19-24
9 – Oliveira A. Hiperutilizadores e urgência Act Med Port;2008; 21(6):553- 558
10 – Oliveira A. Requalificação da rede da urgência/emergência: mudança certa ou errada Medicina Interna 2008;15,4:237-244
11 – Remoaldo PC. Aspectos sócio-demográficos e nosológicos da população do serviço de urgência do Hospital Distrital de Guimarães Rev Faculdade de Letras- Geografia 1993;I,IX: 45-99
12 – Beland F, Lemay A, Philibert L, Maheux B, Grovel G. Elderly Patient’s use of hospital – based emergency service Medical Care 1991; 29:408-418
13 – Laporte ASJ. La valoriacion de la multimorbilidad en personas de edad avanzada – una área importante de la valoriacion geriátrica integral Rev Esp Geriatria y Gerontol 2012;47(2): 47-48
14 – Azeredo Z. A família como núcleo de mudança cultural in Jorge VO, Macedo JMC. Crenças religiões e poderes: dos indivíduos às sociabilidades Sta Mª da Feira Ed Afrontamento 2008.pp 113-120
15 – Alarcão M. ( Des)Equilíbrios familiares Coimbra Ed Quarteto 2000
16 – Geller J, Janson P, McGavem E, Valdini,A. Loneliness as a predictor of hospital emergency department use The Journal of Family Practice 1999,48(10):801-804
17 – Castro C, Catita P, Cordeiro T, Vaz C. Saber escutar para saber cuidar Nursing 2003,162
18- Lima MLC, Souza ER, Acioli RML, Bezerra ED. Análise dos serviços hospitalares clínicos aos idosos vitimas de acidentes e violências Ciências & Saúde Colectiva 2010,15(6):2677-2686
19 – Tavares, JPA. Identificação das pessoas idosas de risco no serviço de urgência: que realidade? Journal of Aging and Inovation 2012,1(4):14-25

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Oct 3, 2013

Mª João Neto[1]

Judite Corte-Real[2]

 

Resumo

Neste trabalho, pretendeu-se averiguar a prevalência da depressão, em pessoas idosas institucionalizadas, bem como, a sua rede de suporte social. Os resultados da aplicação da Escala da Depressão Geriátrica (GDS) e do Questionário de Apoio Social (SSQ-6) em 25 pessoas idosas institucionalizadas, revelam que 48% dos inquiridos apresentam depressão ligeira e 24% depressão grave. Relativamente à rede de suporte social, verifica-se que a maioria dos participantes (56%) inclui uma a duas pessoas na sua rede de apoio, 40% mais do que duas pessoas e apenas um inquirido menciona não ter ninguém. Constatou-se uma correlação significativa, negativa moderada entre a depressão e satisfação com o suporte social: quanto maior a satisfação com o suporte social, menor a pontuação na escala de depressão. Atendendo a que mais de 50% da população idosa, institucionalizada, apresenta sintomatologia depressiva, seria pertinente estudar variáveis contextuais que contribuam para o bem-estar destas pessoas.

 

Palavras-chave: envelhecimento; depressão; institucionalização; suporte social.

The Elder institutionalized: Depression and social support

 Abstract

The study has the objective to determine the prevalence of depression in institutionalized elderly, as well as their social support network. The results of application of the GDS and the SSQ-6, in 25 institutionalized elderly, shows that 48% of respondents have mild depression and 24% severe depression. For the social support network, it appears that most participants (56%) includes one or two people in your support network, 40% more than two people and only one surveyed stated they had none. There was a moderate negative significant correlation between depression and satisfaction with social support: the greater the satisfaction with social support, lower scores on the depression scale. Since over 50% of institutionalized elderly population presents symptoms of depression, it would be pertinent to study contextual variables that contribute to the welfare of these people.

Keywords: aging; depression; institutionalization; social support.

Introdução

 O envelhecimento é um processo complexo de mudanças biológicas, psicológicas e sociais, que se iniciam no momento do nascimento e se prolongam ao longo da vida. O envelhecimento é definido pela OMS como o “prolongamento e término de um processo representado por um conjunto de modificações fisiomórficas e psicológicas ininterruptas à ação do tempo sobre as pessoas”. A OMS descreve ainda a pessoa idosa como: “ (…) todo o indivíduo com idade superior a 65 anos independentemente do estado de saúde e sexo” (OMS).

A importância de estudos sobre o envelhecimento, tem vindo a crescer ao longo das últimas décadas, pelo aumento da esperança média de vida, que tem levado a um crescimento significativo de pessoas idosas na população, em geral. Atualmente, verifica-se a existência de um número progressivamente superior de pessoas muito idosas, situadas por alguns autores na denominada quarta idade, ou seja, pessoas com idades superiores a 80 anos (Oliveira, Freire & Giaretta, 1999).

A par do aumento exponencial da população idosa, em Portugal, tem-se verificado uma diminuição da população mais jovem nas últimas décadas, chegando aquela a representar, em 2006, 17,3% da população total e a população jovem apenas 15,5% (INE, 2007). Como consequência do envelhecimento populacional, o número de pessoas idosas dependentes, por vezes institucionalizadas, tem aumentado, assim como perturbações de natureza depressiva, podendo-se observar, nesta área, prevalências entre os 15% e os 50% (Segal, 2005). Estes fatores, requerem que se reflita sobre o envelhecimento e os mecanismos através dos quais podemos promover uma maior qualidade de vida para a pessoa idosa.

Na nossa sociedade considera-se, frequentemente, o idoso como um ser dependente e doente, condenando-o, por vezes a uma solidão extrema (Ribeirinho, 2005), a que acrescem dificuldades de natureza financeira que diminuem a sua qualidade de vida.

Se a quarta idade traz consigo várias patologias e um decréscimo das competências de adaptação (Baltes & Smith, 1997), por outro lado, verifica-se que o suporte familiar é cada vez mais reduzido, devido ao crescente aumento de mulheres no mercado de trabalho e consequente indisponibilidade das famílias, para cuidarem das suas pessoas idosas, optando-se frequentemente pela institucionalização. Segundo Slepoj (2000) a “família baseia-se hoje mais na satisfação de desejos do que na assistência recíproca” (p.89); fatores como o envelhecimento da população e consequente aumento de pessoas idosas dependentes, a integração das mulheres no mundo profissional, o menor número de filhos, a focalização dos indivíduos no sucesso profissional, entre outros, levaram à desresponsabilização do papel da família como cuidadora primária, passando o “dever” dos filhos de prestarem assistência aos seus pais, para um novo grupo profissional, o do “cuidador formal”(Casado & López, 2001, cit. por Martinéz, 2005).

Os cuidados formais distinguem-se dos informais por estes serem prestados por familiares ou pessoas próximas, enquanto que os primeiros são disponibilizados por organizações (públicas ou privadas, com ou sem fins lucrativos) em lares, centros de dia ou em regime de apoio domiciliário. Considera-se que os cuidadores formais têm competências técnicas e/ou clínicas que os capacitam para um trabalho baseado na abordagem holística do envelhecimento (Hye-cheon et al., 2009), requerendo-se destes profissionais competências multidisciplinares e aptidões práticas, que proporcionem saber reconhecer problemas cognitivos, sociais e familiares (Kaskie, Gregory & Gilder, 2009), assim como facultar cuidados de saúde, além de satisfazer as necessidades básicas da pessoa idosa.

Segundo autores como Vieira (2003) as instituições voltadas para o cuidado de pessoas idosas “têm uma função social indiscutível, por vezes vital, na organização e no funcionamento da sociedade” (p. 23).

A institucionalização, uma realidade cada vez mais presente na vida da pessoa idosa, tem sido um tema muito focado pela literatura científica, dadas as mudanças havidas neste domínio, desde há algumas décadas e a necessidade de se conhecerem os fatores a ela associados, o seu impacto na vida das pessoas idosas, assim como a necessidade de se fomentar o conhecimento de práticas que promovam o bem-estar destas pessoas.

Em 2004 os dados oficiais apontavam para 56.535 pessoas idosas, institucionalizadas, em 1517 Lares de Terceira Idade legais, representando 3.2% das pessoas idosas (INE, 2007). Em Portugal, a institucionalização é feita maioritariamente através de entidades privadas lucrativas e não lucrativas; destas últimas ressalvam-se as IPSS (Instituições Particulares de Solidariedade Social) que surgiram em 1976 e, são até hoje, as instituições que disponibilizam um maior número de serviços para a população idosa, desde centros de convívio (focados na prevenção do isolamento e manutenção das relações sociais), aos centros de dia (onde são disponibilizados essencialmente serviços associados à alimentação, higiene e outros cuidados básicos, durante o dia, permitindo à pessoa idosa manter-se em sua casa ou com a sua família, mesmo que esta não lhe possa prestar cuidados durante o dia), serviços de apoio domiciliário (este tipo de cuidados incluem desde a satisfação das necessidades básicas a cuidados de saúde, permitindo-se à pessoa idosa continuar a viver em sua casa), até aos lares de terceira idade, com um carácter mais permanente, onde se prestam uma variedade de serviços, como o alojamento temporário ou permanente, alimentação, cuidados de saúde, higiene e conforto, atividades de convívio e animação social, assim como ocupação dos tempos livres (Despacho Normativo nº 12/98 de 25 de Fevereiro, Carvalho, 2006).

Embora a institucionalização seja geralmente rejeitada e temida pela maioria das pessoas idosas, existem famílias que por motivos financeiros ou emocionais, não têm capacidade de cuidar dos seus familiares; assim embora possa ser considerada negativa, a verdade é que a institucionalização frequentemente pode promover uma maior sensação de segurança (Pimentel, 2001), principalmente se resultar de perdas na autonomia, causadas por patologias físicas, perda de cônjuge, carências de apoio social, isolamento ou vivências habitacionais negativas (Pimentel, 2001).

 Na sequência da institucionalização, algumas famílias mantêm um contacto regular com a pessoa idosa, por telefone ou através de visitas; outras, com maior frequência, abandonam-na ou excluem-na do meio familiar, o que potencia fortemente a sua solidão. Barroso e Tapadinhas (2006) verificaram uma predominância da solidão, em pessoas idosas em situação de institucionalização, em relação aos não institucionalizados, observando-se nalguns estudos uma diferença de 50% na depressão, no sentido de ser superior nas pessoas institucionalizadas (Black, Rabins, German, McGuire, & Roca, 1997; Rabins, et al., 1996).

A depressão, considerada uma perturbação do humor, revela-se como de difícil diagnóstico em pessoas idosas (Martins, 2008), devendo, frequentemente segundo este autor, ser considerada presente quando houver sintomatologia depressiva, dissociada de causas orgânicas e quando os tratamentos clínicos não promovem melhorias da situação. A dificuldade de diagnóstico está relacionada com reações normais às perdas físicas e cognitivas que ocorrem com o envelhecimento (Conn, 2005; Giron et al., 2005; Mulsant & Ganguli, 1999; Salzman, 1999; Tierney, McPhee & Papadakis, 2003).

A depressão varia a nível da severidade e duração, podendo mesmo tornar-se incapacitante, sendo geralmente recorrente e acompanhada por sintomatologia física e psicológica. Numa fase inicial de depressão o indivíduo apresenta sintomas típicos como: humor triste constante, perturbações do sono, perdas a nível do apetite, de peso (excecionalmente aumento), do interesse ou prazer pelas atividades comuns, ou ainda de energia e consequente fadiga, pensamentos de autorrecriminação e culpa, perturbações de concentração e de tomada de decisões, diminuição da libido e por vezes ansiedade, irritabilidade, agitação e/ou lentidão (APA, 2002; Sabanés, 1994; Wilkinson, Moore & Moore, 2003). Em casos de depressão grave podem ainda ocorrer ideações suicidas, planos ou mesmo tentativas de suicídio; recusa em alimentar-se; delírios e/ou alucinações (Wilkinson et al., 2003). Em termos clínicos a perturbação é diagnosticada quando estão presentes cinco ou seis sintomas dos referidos.

A depressão pode interferir com o dia-a-dia do indivíduo, levando a uma maior tendência para ver a vida de forma pessimista, a alguma incapacidade em sentir alegria ou satisfação, observando-se perturbações nas relações e atividades sociais, em domínios como o sexual ou profissional, o que por sua vez contribui para a depressão decorrente da sensação de fracasso nessas áreas. Porém, há pacientes que não aparentam tristeza, veiculando os sintomas para perturbações somáticas, como dores físicas, de cabeça, cansaço, perturbações do apetite ou do sono, inibição ou problemas dermatológicos, entre outros.

As ideações suicidas são muito frequentes na depressão grave e é relevante notar que as tentativas de suicídio são prevalentes em indivíduos em tratamento, porque existe um retorno de energia e capacidade de agir que a pessoa não tem quando está em depressão profunda (Gleitman, 1999).

Sabe-se que a depressão nas pessoas idosas é uma perturbação que é sub-diagnosticada e por isso insuficientemente tratada (Demétrio, 2005; Conn, 2005; Giron et al., 2005; Mulsant & Ganguli, 1999; Salzman, 1999), estando também relacionada com um risco severo de suicídio (Conwell, 1997).

Tem-se verificado uma alta prevalência de depressões atípicas nas pessoas idosas, pelo que muitas vezes não se enquadram nos critérios de classificação definidos por manuais como o DSM-IV e o CID 10 (Cohen & Eisdorfer, 1997 cit. por Martins, 2008).

Uma das características das depressões atípicas é a “depressão sem tristeza” (Gallo, Rabins, Lyketsos, Tien, & Anthony, 1997), com presença de apatia, perturbações percebidas a nível cognitivo, ansiedade, somatização e preocupação excessiva com o corpo (Martins, 2008); será também importante referir ainda a associação entre a depressão e a demência, uma vez que estas se têm mostrado frequentemente concomitantes, com quase um terço de pacientes com demência a apresentar depressão (Maynard, 2003).

Vários estudos apresentam diversos valores de predominância da depressão em pessoas idosas, devido ao conceito de depressão adotado, em cada estudo e ao uso de diferentes métodos de avaliação (Kerber, Dyck, Culp & Buckwalter, 2005); as percentagens referidas variam entre 12.6% e 44% (Jones, Marcantonio & Rabinowitz, 2003; Rovner et al., 1991).

Mulsant e Ganguli (1999) revelam que a depressão atinge aproximadamente 15% dos idosos não institucionalizados, subindo para 30% a 40% em indivíduos com doença de Alzheimer. Os valores apresentados predominam no sexo feminino, sendo duas vezes superior aos homens; porém acredita-se que a discrepância entre os sexos não seja tão grande, uma vez que os homens tendem a mascarar a sintomatologia depressiva.

Blazer (2003) indica que 4% das pessoas idosas manifestam depressão major e 20%  apresentam sintomatologia depressiva significativa; Costa (2005) refere 50% dos idosos institucionalizados com alguma forma de sintomatologia depressiva. Assim, embora a depressão possa apresentar-se associada a vários fatores decorrentes do envelhecimento, a sua prevalência parece agravar-se em pessoas idosas institucionalizadas, verificando-se um maior risco de morbilidade e mortalidade (Morley & Kraenzle, 1994; Parmelee, Katz, & Lawton, 1991, 1992; Rovner et al., 1991).

Aranha (2004) salienta, na prevalência de doenças e mortalidade, o facto da pessoa idosa não ter familiares próximos, pelo que é presumível que pouco apoio social, ou de pouca qualidade, constitui um fator que afeta a saúde da pessoa idosa (Hoolyman & Kiyak, 1997, cit. por Rigo & Teixeira, 2005). Serra (1999) considera o suporte social como a quantidade e coesão das relações sociais que envolvem de modo dinâmico um indivíduo e Saranson, Levine, Basham e Saranson (1993) definem-no como “a existência ou disponibilidade de pessoas em quem se pode confiar, pessoas que nos mostram que se preocupam connosco, nos valorizam e gostam de nós”(p. 127).

O suporte social pode ser descrito pelo tamanho da rede social, pela presença de relações sociais, frequência de contacto com membros da rede social, necessidade de apoio transmitida ou tipo e quantidade de apoio que o indivíduo precisa e  recebe (Dunst & Trivette, 1990). Outros aspetos que caracterizam a rede social de apoio são a extensão da utilização da rede social, a dependência, os comportamentos de reciprocidade, a proximidade/intimidade entre os membros e a satisfação com a rede em geral.

O suporte social é particularmente importante para as pessoas idosas, sendo que é nesta população que frequentemente se verificam as maiores lacunas, pois existe uma elevada quantidade de pessoas idosas que vivem sozinhas ou em instituições, sem apoio familiar.

A rede social de suporte é considerada importante porque: “alivia o stress em situação de crise, pode inibir o desenvolvimento de doenças e quando o indivíduo está doente tem um papel positivo na recuperação da doença” (Rodin e Salovey, 1989, cit. por Santos,  Ribeiro, & Lopes, 2003, p. 186). O indivíduo pode ter uma perceção alterada, positiva ou negativa, do suporte social que tem e daquele que efetivamente lhe é dado.

Saranson, Saranson e Pierce (1990) discriminam o suporte social em três categorias: “1) o modelo de rede, que se focaliza na integração social dos indivíduos num grupo e nas inter-relações que mantêm; 2) o modelo de suporte recebido, que incide no que a pessoa recebe ou refere ter recebido e 3) o modelo de suporte disponível, que diz respeito ao suporte que a pessoa acha que está disponível, se ela precisar. Por seu lado, Serra (1990) descreve seis tipos de apoio social: afetivo, emocional, percetivo, instrumental, informativo e através da convivência.

Dunst & Trivette (1990) revelam que o suporte social pode ser formal (e.g. lares de idosos), ou informal (e.g. família, amigos). Na literatura, encontram-se vários estudos relacionando o suporte social e a saúde, como o de Demaray, Malecki, Davidson, Hodgson & Rebus (2005), Seiffge-Krenke (1995), e de Singer & Lord (1984), que afirmam que o apoio social poderá ser um fator de proteção das perturbações causadas pelo stress. Neste sentido, considerando pertinente a associação entre o suporte social, depressão e institucionalização, propusemo-nos realizar um trabalho empírico, a fim de averiguarmos, qual a incidência de depressão em pessoas idosas institucionalizadas, tentando-se perceber e relacionar esta variável com o suporte social (grau de satisfação e número de pessoas que constituem a rede social de apoio da pessoa idosa institucionalizada) e variáveis sociodemográficas como a idade e habilitações literárias.

Método

Participantes

O grupo de participantes é composto por 25 pessoas idosas, residentes num lar, com idades compreendidas entre os 63 e os 93 anos, sendo a média etária de 80,84 anos. A maioria (84%) é do sexo feminino, viúva (84%) e com baixa escolaridade (52% não tem escolaridade e 44% tem o 1º ciclo). A categoria profissional predominante é referente ao grupo dos Agricultores e Trabalhadores Qualificados da Agricultura e Pescas. A maioria (80%) dos participantes tem filhos (60% têm entre 1 a 2 filhos e os restantes 3 a 4 filhos) e está institucionalizada há menos de 4 anos (80%), verificando-se em 48% dos casos que esta é recente (menos de 1 ano).

A maioria dos participantes sofre de doenças crónicas (80%), sendo os problemas mais frequentes os de ossos (24%), auditivos (20%), diabetes (16%) e os problemas de coração (12%).

Da totalidade, 88% referiu receber visitas, maioritariamente dos filhos ou outros familiares (64%) e amigos (20%); destes 50% recebem visitas semanalmente e 36,40% quinzenalmente.

 

Instrumento

Foram utilizados questionários adaptados para a população portuguesa, nomeadamente, a Escala da Depressão Geriátrica de Yesavage et al. (1983) e o Questionário de Apoio Social (SSQ-R), Versão Reduzida (SSQ6) de Moreira et al. (2002), versão portuguesa do “Social Support Questionnaire” de Saranson, Levine e Basham (1983).

A Escala de Depressão Geriátrica (GDS) é muito utilizada como instrumento de diagnóstico de depressão em pessoas idosas. Apresenta 30 itens, sendo cotada de forma dicotómica (Sim/Não), atribuindo-se um ponto para cada resposta compatível com depressão. O score final determina a severidade da depressão do indivíduo: 0 a 10 pontos indica inexistência de depressão evidente; 11 a 20 pontos depressão moderada e dos 21 aos 30 pontos depressão severa.

O Questionário de Apoio Social (SSQ6), inclui  apenas seis questões, permitindo contudo avaliar duas dimensões de apoio social percebido: o número de pessoas disponíveis para darem apoio (SSQ-N) e a satisfação com esse apoio (SSQ-S). Em cada questão pede-se a indicação do número de fontes de suporte social percebido (podendo-se obter um número mínimo de 0 – correspondente a nenhum  – e máximo de nove)  e  seguidamente a avaliação da satisfação com esse suporte, podendo esta variar em seis pontos de uma escala tipo Likert (de “Muito Satisfeito” a “Muito Insatisfeito”).

Procedimento

Após se obter a autorização da coordenadora técnica, de um lar, para o desenvolvimento do estudo, foram selecionados os utentes aptos a participar, sendo excluídos os que manifestavam problemáticas neurológicas, como a Doença de Alzheimer.

 A recolha dos dados foi realizada no gabinete médico da instituição, individualmente, com cada utente e sem interrupções. A aplicação dos questionários teve uma duração média de 20 minutos, tendo os instrumentos sido apresentados sempre na mesma ordem, primeiro o GDS e seguidamente o SSQ-6.

Resultados

Tratamento Estatístico dos Dados

O tratamento de dados foi efetuado através do software PASW Statistics 18. Recorreu-se ao teste exato de Fisher, para cruzar um conjunto de variáveis com os níveis de depressão (3 níveis: ausência de depressão, depressão ligeira e grave). As variáveis não dicotómicas foram reagrupadas no sentido de se organizar 2 grupos (ex. na idade, foi calculada a mediana e criados dois grupos a partir desse valor), obtendo-se assim tabelas de contingência.

Recorreu-se ainda ao coeficiente de correlação não paramétrico de Spearman para correlacionar o score total de depressão, com o score total de satisfação com o suporte social. Usou-se ainda este coeficiente, para relacionar a satisfação com o suporte social, com o número de pessoas da rede de apoio.

GDS – Escala de Depressão Geriátrica

Os scores obtidos na GDS variam entre os 4 e os 25, sendo a média de 14,68 e o desvio padrão de 6,5.  Os dados revelam que apenas 28% dos participantes não apresentam depressão; dos restantes, 48% revelam depressão ligeira e 24% uma depressão grave.  Efetuou-se uma análise de frequências aos itens com respostas sim e não, seguidamente, exposta,  na tabela 1 e 2.

Os resultados obtidos com a GDS revelam que muitos dos participantes, se sentem muitas vezes com vontade de chorar (84%),  aborrecidos (80%), inquietos ou nervosos (72%), afligem-se muitas vezes com pequenas coisas (72%), colocaram de lado muitas das  atividades e interesses (68%) e têm dificuldade em começar novas atividades, preferindo ficar no lar, em vez de sair e fazer coisas novas (68%). Muitos dos participantes responderam ainda preocuparem-se muitas vezes com o futuro (68%), sentirem-se muitas vezes desamparados (64%), desanimados e abatidos (60%) ou inúteis (56%).

Por outro lado, embora a maioria dos inquiridos respondesse não ter facilidade em tomar decisões (56%,), nem ter esperança no futuro (52%), foram poucos os participantes que responderam não gostarem de estar vivos ou  de se levantarem de manhã (12%), ou ainda, não estarem bem-dispostos a maior parte do tempo (20%).

Questionário de Apoio Social

As respostas ao questionário de apoio social, revelam que 48% dos participantes, referiram que as pessoas com quem realmente podem contar quando precisam de ajuda são os filhos; as outras respostas com maior frequência incidiram nos amigos (28%) e irmãos (20%). A maioria dos inquiridos (60%) refere também os filhos, como as pessoas com quem podem contar para se preocuparem com eles, para se sentirem melhor quando estão em baixo (nesta questão, 24% dos utentes mencionam os filhos, 20% ninguém, 16% os amigos e 12% os auxiliares do lar) ou ainda as pessoas que os aceitam totalmente (os filhos obtêm, neste item, 32% das respostas, os amigos 24% e outros utentes 20%).

 Por outro lado, no que concerne às pessoas que os utentes referem como importantes para se sentirem mais relaxados em situações de tensão e pressão, as respostas mais frequentes foram “ninguém” (28%) e os auxiliares do lar (24%), verificando-se percentagens algo idênticas nestes itens, em repostas à questão relativa às pessoas com quem podem contar para os consolar: “ninguém” (32%), filhos (28%) e auxiliares do lar (28%).

A esmagadora maioria dos participantes refere algum familiar (tabela 3), como a pessoa com quem podem contar quando precisam de ajuda (76% – Q1), ou para se preocuparem com eles (76% – Q4), o mesmo não acontecendo noutros aspetos, nomeadamente nas questões “com quem podem contar para se sentirem relaxados (Q 2), melhor quando estão em baixo (Q 5), para os consolar quando estão muito preocupados (Q 6) e para “os aceitar como são” (Q3) , onde se verifica que a percentagem de referência a um familiar é substancialmente mais baixa (inferior a 50%); como foi acima referido, nalgumas destas questões  (as relativas ao apoio para se sentirem relaxados ou serem consolados, quando estão preocupados), há uma grande percentagem a referir não ter ninguém para esse tipo de apoio (28% a 32%) ou a referir as auxiliares do lar (24% a 32%).

Relativamente ao grau de satisfação com o apoio recebido, nas questões 1 e 3 todos os participantes revelaram satisfação (satisfeitos ou muito satisfeitos),  na  2 (relativa a com quem podem contar para se sentirem relaxados) dois participantes (8%) revelaram insatisfação e nas questões 4, 5 e 6, apenas 1 participante (4%) mostrou descontentamento; a maioria dos participantes (56%) refere 1 a 2 pessoas na sua rede de apoio, 40% mais do que duas pessoas e apenas um inquirido indica não ter ninguém.

 

 

Relação entre a Depressão, Suporte Social e Variáveis Sociodemográficas

O teste de Fisher (tabela 4) revelou a existência de uma relação significativa entre a idade e a depressão (p≤0,05); existem mais casos de depressão grave, no grupo de pessoas idosas com mais de 84 anos e de ausência de depressão no grupo com idade até 84 anos. O mesmo teste aplicado à relação entre as habilitações literárias e a depressão revelou a existência de uma relação significativa entre as habilitações e a depressão uma vez que p≤0,05, constatando-se mais casos de depressão grave, no grupo não escolarizado e de ausência de depressão no grupo escolarizado.

O teste de Fisher foi aplicado de igual forma para testar a correlação entre a depressão e  variáveis como o número de pessoas da rede de apoio, tendo-se obtido  um p> 0,05, ou seja, uma relação estatisticamente não significativas  entre esta variável e a depressão.

Relativamente à correlação entre a satisfação com o apoio social e a depressão utilizou-se a correlação não paramétrica de Spearman, obtendo-se uma correlação significativa, negativa moderada de – .46, p = .02≤ 0,05 entre a satisfação e o total da depressão: quanto maior a satisfação com o apoio social menor o score na escala de depressão.

 

Discussão      

Considerando estudos de autores como Marinho (2010), Martins (2008) e Papadopoulos (2005), o grupo de participantes apresenta características muito comuns à generalidade das pessoas idosas institucionalizadas: pessoas com uma média de idade de 80,84 anos, apresentando doenças crónicas, sendo a maioria do género feminino, viúvas, refletindo a já esperada superioridade feminina (Netto, 2000). Caracterizam-se também por terem filhos, possuírem baixa escolaridade e profissões na área da agricultura e pesca, dado a instituição se situar numa zona rural piscatória.

Constatou-se a prevalência de uma depressão ligeira em grande parte dos casos (48%), o que revela concordância com os resultados obtidos noutros estudos, como os de Weyerer, Hafner, Mann, Ames e Graham (1995) no Reino Unido e de Brodaty et al. (2001) na Austrália, que referem índices de 48% e 42%, respetivamente. Martins (2008) afirma que o envelhecimento por si só propicia o aumento da sensibilidade afetiva, devido a alterações neurológicas e fisiológicas, a que se associam fatores de exclusão social, que também contribuem para aumentar a probabilidade de desenvolvimento de um processo depressivo, na pessoa idosa. A mesma autora, após a análise de vários estudos, salienta que a percentagem de pessoas idosas com perturbações depressivas é elevada, agravando-se estes valores nas que residem em lares, pois a institucionalização poder ser vivenciada, como stressante, podendo contribuir, segundo autores como Vieira (996) para o desenvolvimento de depressões, dado que a pessoa idosa começa a experienciar alterações no seu meio social, tendo de adotar um novo estilo de vida;  Beekman et al. (1995) e Osborn et al. (2003), evidenciam, por outro lado, a influência das doenças crónicas no estado de saúde mental da pessoa idosa, o que nos remete para  o facto da maioria dos inquiridos  deste estudo possuírem doenças crónicas, podendo estas constituir um fator que poderá contribuir para a elevada percentagem de participantes, com depressão.

Os resultados obtidos na análise das frequências dos itens da GDS, com cotação “sim”, revelam, de acordo com Cohen e Eisdorfer (1997) alguns dos sintomas de uma depressão atípica (e.g. apatia, queixas subjetivas de comprometimento cognitivo, ansiedade, somatização, excesso de preocupação). Estes autores referem que a institucionalização contribui para alguns dos sintomas, que surgem nas pessoas idosas, como a falta de vontade em realizar atividades de seu interesse, a dificuldade em começar novas atividades e a preferência por não sair da instituição.

Relativamente às frequências obtidas nos itens da GDS com cotação de 1 para “não”, são de salientar as respostas concernentes à capacidade de decisão que se mostrou negativa. Martins (2008) salienta que a satisfação das necessidades da pessoa idosa institucionalizada é escrupulosamente planeada, limitando-se o seu poder de decisão e de influência institucional. Deste modo, a falta de decisão poderá ser condicionada pelo ambiente institucional, embora possa também resultar de outros fatores associados a doença.

Verificou-se que as pessoas idosas mais velhas (mais de 84 anos), apresentam mais casos de depressão grave, o que é congruente com o que defende Bergdahal et al. (2005), que refere a existência de uma associação entre os sintomas depressivos e o aumento da idade. Por outro lado,  a existência de mais casos de depressão grave, no grupo dos participantes não escolarizados e sua ausência  no grupo escolarizado, coaduna-se com os resultados obtidos noutras investigações, que associam o nível de instrução, à prevalência de depressão na população idosa (Chou & Chi, 2005; Papadopoulos et al. 2005).

Embora os testes realizados no nosso estudo, não tenham denotado uma relação significativa, entre a depressão e o número de pessoas da rede de apoio, existem autores como Irigaray e Schneider (2007), Jefferson e Greist (1997) cit. Irigaray e Schneider (2007), Papalia et al. (2006), que acreditam que a composição da rede social da pessoa idosa e o tipo de relações estabelecidas, ajudam a minimizar e a enfrentar a depressão. No entanto, como defende Goldstein (1998), citado em Resende et al. (2006), o mais importante na rede social de apoio não é o número de elementos, mas sim a qualidade das relações; a manutenção do contacto com o mundo existente fora da instituição, pode revelar-se  positiva para a pessoa idosa.

A rede social de apoio destes participantes, é constituída maioritariamente por cuidadores formais (as funcionárias da instituição acolhedora) e pelos familiares mais próximos, nomeadamente, os filhos. De acordo com os seis tipos de apoio social defendido por Serra (1999), infere-se que as auxiliares do lar e os familiares desempenham  um papel de grande relevância no domínio do apoio afetivo, auxiliando a pessoa idosa institucionalizada sempre que necessita de ajuda ou revelando preocupação com o seu bem-estar, o que pode contribuir para o desenvolvimento de um sentimento de pertença; os familiares, poderão ainda fornecer apoio instrumental, nomeadamente financeiro.

Os participantes encontram-se maioritariamente satisfeitos com o apoio recebido, verificando-se uma correlação, significativa, entre o índice de depressão e o grau de satisfação com a sua rede social, ou seja, observa-se que quanto maior é a satisfação com a rede social, menor o score na escala de depressão. Assim, a satisfação da pessoa idosa institucionalizada, com a rede de suporte social, pode ter um papel preponderante no sentido de evitar ou atenuar o desenvolvimento de sintomas depressivos (Marinho, 2010).

    Este trabalho apresenta limitações de ordem metodológica, pelo reduzido número de participantes e processo de amostragem de conveniência, associado a um  não balanceamento de características, como o género sexual; estes factos traduzem-se na pouca representatividade da amostra e impossibilita a extrapolação e generalização dos resultados à população em geral. Por outro lado, verificou-se ser necessário relembrar, ao longo da aplicação dos questionários, por diversas vezes,  a confidencialidade das respostas, dado o fator desejabilidade social, associado à dependência dos participantes de terceiros (tornou-se evidente a preocupação dos inquiridos, relativamente à possibilidade da Coordenadora Técnica da instituição conhecer os resultados, ou mesmo a Segurança Social).

Para complementar os resultados obtidos neste trabalho, seria importante desenvolverem-se estudos, com grupos de maior dimensão e igual número de participantes de cada género sexual, de forma a tornar possível averiguar possíveis diferenças relativas a esta variável. Seria também pertinente realizarem-se estudos longitudinais, a fim de se obter uma melhor compreensão sobre a influência do tempo de institucionalização na depressão, ou sua estabilidade ou mudança/evolução durante esse período; outros possíveis trabalhos nesta área, poderiam comparar pessoas idosas institucionalizadas e não institucionalizados,  procurar conhecer a opinião das famílias, de cuidadores informais e formais, nomeadamente as auxiliares dos lares. Considerando o exponencial aumento da população idosa em todo o mundo, pensamos ser  fundamental incrementar a investigação nesta área, de forma a garantir melhores condições de vida às populações idosas, em situação de institucionalização.

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[1] Mestre em Psicologia Clínica. marianeto85@gmail.com

Instituto Superior de Psicologia Aplicada-Instituto Universitário (ISPA-IU).

 

[2] Professora no Instituto Superior de Psicologia Aplicada – Instituto Universitário (ISPA-IU).

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Mar 3, 2013

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AGING AND DYSPHAGIA: A PUBLIC HEALTH ISSUE

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AUTORES: KARINA MARY DE PAIVA, IVY CARPANEZ XAVIER, NORMA FARIAS

RESUMO

Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar na literatura estudos relacionados às questões referentes à disfagia no envelhecimento, bem como a prevalência da mesma neste segmento populacional. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura entre os meses de julho a outubro de 2011, os descritores usados foram: transtornos da deglutição, idosos e envelhecimento e os termos livres foram: disfagia e presbifagia, nos idiomas: português e inglês, as bases de dados pesquisadas foram PubMed, Medline, LILACS e Scielo. Resultados: Foram encontrados estudos que relatam as principais alterações fonoaudiológicas decorrentes do processo do envelhecimento e embora haja um consenso quanto ao conhecimento das mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes do envelhecimento, alguns deles referem que o idoso se adapta bem a essas modificações. Quanto à prevalência da disfagia em idosos, nesta revisão, foram encontrados dados relacionados à disfagia em decorrência de doenças crônicas. Conclusão: Apesar do conhecimento quanto às mudanças decorrentes do envelhecimento, a epidemiologia da disfagia neste segmento da população merece especial atenção no que tange à qualidade de vida no envelhecimento.

 

DESCRITORES: Transtornos da deglutição, Disfagia, Prebifagia, Envelhecimento e Idosos.

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 ABSTRACT

Purpose: The objective of this study was to identify in the literature the issues related to dysphagia in aging, as well as its prevalence this population segment. Methods: We performed a literature review in the months from July to October 2011, the descriptors used were: swallowing disorders, aging, elderly and and free terms were: dysphagia and presbifagia in languages: Portuguese and English, the bases data were searched PubMed, Medline, LILACS and SciELO. Results: We found studies that report the main changes of the aging process and although there is a consensus on the knowledge of the anatomical and physiological changes associated with aging, in some of them these authors suggests that  the elderly are well suited to these changes. As for the prevalence of dysphagia in the elderly, in this review, data were found related to dysphagia due to chronic diseases. Conclusion: Despite the knowledge of the changes associated with aging, epidemiology of dysphagia in this segment of the population deserves special attention with regard to quality of life in aging.

 KEYWORDS: Swallowing disorders, Dysphagia, Presbifagia, Aging and Elderly

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INTRODUÇÃO

As mudanças decorrentes da transição demográfica e epidemiológica têm caracterizado o envelhecimento populacional. Este fenômeno, que acontece em nível mundial, possui peculiaridades inerentes aos países em desenvolvimento, já que nestes, estas mudanças acontecem de forma tardia e acelerada, dificultando a adaptação e reestruturação de políticas e serviços de forma a atender de maneira eficiente e integral este segmento crescente da população1,2.

O envelhecimento humano envolve mudanças estruturais, funcionais e neurais que podem comprometer órgãos e funções, exigindo a adequação de padrões anteriormente adquiridos. Assim, uma das funções que se destaca é a deglutição, pois é um fenômeno que exige a integridade de um grupo de estruturas interdependentes, envolvendo ações mecânicas e reflexas, de caráter neuromuscular, que depende de um sistema dinâmico e sincrônico de forma a conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago de forma segura, ou seja, sem permitir a entrada do material ingerido em vias aéreas3.

A disfagia se configura numa falha nesse processo, podendo ocorrer devido a alterações resultantes de doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Doença de Alzheimer e Miastenia Gravis; e de alterações estruturais, em decorrência de tumores e traumas que podem alterar as estruturas necessárias a uma deglutição normal. Esta falha é denominada Presbifagia quando acontece como resultado de modificações inerentes ao processo de envelhecimento4.

As complicações decorrentes da disfagia envolvem risco de desnutrição, desidratação, complicações respiratórias e pneumonia aspirativa5,6, além de aspectos sociais e emocionais, já que o momento da refeição deve representar um momento prazeroso, de socialização e interação familiar. Quando este ato se torna um desafio, o idoso pode preferir se isolar, o que pode comprometer o envelhecimento saudável7,8.

O conhecimento e/ou a compreensão das questões fisiológicas do envelhecimento que podem comprometer o mecanismo da deglutição devem ser de domínios dos profissionais de saúde e disseminado para os familiares e cuidadores, como forma de detecção precoce e promoção da saúde no envelhecimento. A identificação dos idosos vulneráveis ao desenvolvimento da disfagia pode representar uma ferramenta de triagem em serviços de atenção primária. No novo espectro epidemiológico, a disfagia torna-se extremamente relevante, tanto pelo fato de ser decorrente das mudanças anatômicas e fisiológicas inerentes ao envelhecimento, configurando um aumento na sua prevalência em função da idade, quanto por ser uma co-morbidade de várias doenças relacionadas à idade e aos seus tratamentos.  Assim, o objetivo deste estudo é identificar na literatura estudos que abordem questões referentes à disfagia no envelhecimento, assim como sua prevalência.

MÉTODOS

A pesquisa se configura em uma revisão de literatura e foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2011. Os descritores e/ou termos-livres usados foram disfagia, presbifagia, transtornos da deglutição, envelhecimento e idosos, nos idiomas: português e inglês. As bases de dados pesquisadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Para cada uma delas foi realizada estratégia de cruzamento dos descritores (DeCS) e termos-livres, ou seja, termos relevantes para a pesquisa, mas que não foram encontrados nos descritores, como é o caso dos termos: disfagia e presbifagia.

Os critérios de inclusão foram: ser artigos originais e que abordassem a ocorrência de disfagia em idosos, ou seja, indivíduos com 60 anos e mais, assim como a prevalência da mesma neste segmento populacional.

RESULTADOS

Envelhecimento e deglutição

Por ser um mecanismo complexo, que envolve a participação de órgãos, músculos e nervos e depende da integridade dos mesmos para ocorrer de forma coordenada e eficiente, a deglutição pode sofrer alterações decorrentes do envelhecimento. Assim, pode haver um comprometimento em uma ou mais fases do processo de deglutição: oral, faríngea e esofágica5.

A fase oral consiste na formação, qualificação e organização do bolo alimentar com a finalidade de preparar o alimento que será transportado para a faringe. Nesta fase de preparação, a mastigação é essencial. Assim, estruturas como o lábio, a língua, as bochechas e os dentes, atuam de forma conjunta. Com o envelhecimento, a diminuição do tônus e a flacidez muscular, as perdas dentárias ou má conservação dos dentes e o uso de próteses dentárias mal adaptadas, aliada à diminuição dos reflexos propulsores e dos protetores, às alterações do apetite, da percepção sensorial e a hipossalivação ou xerostomia podem gerar incoordenação e até mesmo descompensar todo este mecanismo8.

Alguns estudos sugerem que as maiores alterações relacionadas ao envelhecimento podem ser observadas durante esta fase. Os principais achados se relacionam à lentificação na manipulação do alimento e até mesmo escape anterior devido à dificuldade de vedamento labial e atraso na ejeção do bolo alimentar devido à diminuição de força da língua9,10.

Na fase faríngea, movimentos musculares geram uma pressão negativa responsável pelo fechamento das vias aéreas, com apnéia momentânea para a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. É a combinação de movimentos musculares, peristálticos e de abertura de esfíncteres que permitem a realização desta fase10,11.

Alterações deglutitórias nesta fase se relacionam a limitações na motilidade faríngea com diminuição dos movimentos peristálticos e atraso na abertura do esfíncter esofágico superior. Pode ser comum também diminuição da sensibilidade laríngea e do reflexo de tosse. Assim, é possível observar presença de estase alimentar, necessidade de múltiplas deglutições e até aspiração laringo-traqueal12,13.

A última fase do processo de deglutição é a esofágica, que é mediada por nervos e gânglios, sendo de ação reflexa.  Dentre as alterações relacionadas ao envelhecimento, encontramos a diminuição do peristaltismo esofágico e a presença de refluxo gastroesofágico (RGE)14.

O processo do envelhecimento não causa episódios de disfagia, mas há evidências de que o desempenho da deglutição em pessoas idosas saudáveis seja diferente do desempenho em pessoas mais jovens. Os estágios da deglutição podem sofrer modificações e contribuir para o aparecimento de sintomas disfágicos, ou seja o mecanismo da deglutição pode se tornar mais vulnerável com o envelhecimento15.

 Epidemiologia da disfagia

Estimativas de prevalência de disfagia em idosos ainda não são um consenso na literatura e a presença de doenças crônicas concomitantes nesta população ainda contribui para a variabilidade destes dados14,16,17. O diagnóstico clínico da disfagia envolve além da avaliação funcional da deglutição, a realização de exames complementares como videofluoroscopia. Como alternativa à falta de dados padronizados para estimar prevalência de disfagia na população e possibilitar comparabilidade em nível nacional e internacional, instrumentos de triagem deveriam ser usados para posterior diagnóstico. Assim, a inserção de uma pergunta relacionada a dificuldades na deglutição em instrumentos de pesquisa e em anamnese nos serviços de atenção primária, poderia representar uma forma de rastreio para identificar aqueles que necessitam de uma avaliação específica.

As mudanças nos padrões de fertilidade e mortalidade que configuram o novo espectro de saúde da população são responsáveis por alterações quanto aos principais indicadores necessários para o monitoramento das condições de vida e saúde da população18. A prevalência das doenças crônicas aumenta na população envelhecida e traz preocupações quanto à convivência com certos agravos e ao risco de perda da autonomia e da capacidade funcional, essenciais para qualidade de vida no envelhecimento19-21. Desta forma, existe um esforço por parte das políticas públicas e dos serviços de saúde no sentido de monitorar a saúde da população detectando situações de agravo que superem a demanda espontânea/livre que chega aos serviços.

A maior prevalência de doenças crônicas deve ser entendida como fator de risco para a disfagia. Segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)22, os idosos com 75 anos e mais, têm de conviver, em média, com 3,5 doenças crônicas. Somado a isso, as mudanças fisiológicas implicam em menor reserva funcional e equilíbrio instável, tornando o idoso mais vulnerável ao descontrole dessas doenças diante do estresse e das demandas orgânicas facilmente transponíveis em outras fases da vida23.

Assim, a prevalência da disfagia em idosos pode variar de acordo com a presença de doenças crônicas. Em pacientes com Esclerose Múltipla ela varia de 24% a 34% e pode chegar a 50% em idosos com Doença de Parkinson, já que este agravo tem seu início típico em indivíduos com 55 a 65 anos e tem sua incidência aumentada com a idade. Ela pode representar um sinal clínico como no caso da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), já que pode ser um dos primeiros sintomas em 10% dos casos24-26.

Outro agravo crescente decorrente das mudanças no perfil de saúde da população e que tem sua incidência aumentada com a idade é o AVE. Mann et al (2000)27 afirmam que a avaliação clínica e videofluoroscópica evidenciam a presença de desordens na deglutição em 51% de pacientes que sofreram este tipo de agravo e grande parte destes pacientes desenvolvem quadro de aspiração silente. Furkin (2001)28 também relata que a disfagia neurogênica está presente em aproximadamente 25% a 50% dos AVEs e chama a atenção para o fato da prevalência do AVE ser alta em indivíduos idosos, destacando que 45% dos pacientes apresentam alterações da deglutição na fase aguda do AVE, frequentemente com aspiração persistente.

Além da importância das doenças crônicas na população envelhecida, a mortalidade por causas externas, que já eram reconhecidamente uma das principais causas de morte na população jovem e adulta, tem merecido especial atenção na população idosa, principalmente quando se trata de acidentes e violência. Estes eventos são importantes devido à vulnerabilidade deste grupo populacional e podem representar aumento das taxas de morbidade e mortalidade hospitalares23. As quedas e os atropelamentos representam fatores de risco para esta população e devem fazer parte de intervenções preventivas nos serviços de saúde29.

 

Hospitalização e disfagia

As internações hospitalares representam um importante indicador da qualidade da atenção básica, pois apesar de a morbidade hospitalar não ser representativa da morbidade na população, ela pode refletir complicações e agravos que fogem do foco preventivo dos serviços de atenção primária30.

A convivência com doenças crônicas e múltiplas acabam configurando aumento do risco de internação nos idosos22. O modelo assistencial de saúde atual sugere que o panorama necessita ser modificado de acordo com os princípios de universalidade, equidade e integralidade que o Sistema Único de Saúde deseja atingir. O uso de serviços ambulatoriais e hospitalares pelos idosos ainda parece ser prevalente, as internações são mais freqüentes e prolongadas, representando aumento do risco de infecções e complicações, maior consumo de medicamentos, fatores que oneram os gastos referentes à atenção em saúde31. Os idosos utilizam de 30 a 40% dos serviços ambulatoriais e hospitalares e consomem 30% dos gastos em saúde32

 Garcia et al32 também relatam que a internação pode representar risco para a aumento da prevalência de disfagia em ambiente hospitalar. Eles avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de disfagia menor no momento da internação comparada a um mês de hospitalização.

O ambiente hospitalar além de expor o idoso a complicações e a infecções, ainda representa fator de risco para a disfagia. Segundo dados de estudo, relatos de hospitalização uma ou mais vezes nos 12 meses que antecederam a entrevista representava fator de risco para internação repetida (RR:2,38;p=0,001)33. Conhecer os fatores de risco às admissões hospitalares pode representar uma forma de planejamento, avaliação e organização das ações.

Neste sentido, a Política Nacional de Internação Domiciliar34, a Estratégia de Saúde da Família (PSF)35 e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)36 representam ferramentas que tem buscado ampliar a abrangência das ações com intuito de atingir a integralidade da atenção, com foco nos setores primário e secundário, reduzindo riscos e complicações decorrentes da exposição ao ambiente hospitalar.

 

DISCUSSÃO

A disfagia representa um importante indicador de saúde da população idosa, pois além de se configurar em um dos sintomas de diversas morbidades prevalentes neste segmento populacional, ainda pode representar fator de risco para morbidade e mortalidade.

Apesar de ser um sintoma freqüente nos idosos, a disfagia raramente é uma queixa nesta população, não sendo relatada aos profissionais da saúde e às pessoas que lidam diretamente com eles. A idéia de que as dificuldades decorrentes do envelhecimento devem ser incorporadas e adequadas ao cotidiano do idoso, subestima o diagnóstico da mesma14. Neste contexto, foi desenvolvido um estudo com intuito de entender o que poderia justificar o fato de o idoso falar com o médico sobre a disfagia. Observou-se que dizer que o distúrbio o impede de comer fora ou de comer com outras pessoas e ainda o faz evitar certos alimentos apresentavam associação estatisticamente significante com estes relatos de disfagia em consultas médicas17.

Estimativas mostram que de 13% a 35% dos idosos que vivem de forma independente reportam sintomas disfágicos e a grande maioria deles não procura tratamento37.

Em estudos com idosos saudáveis ou sem queixa relativa à deglutição, aproximadamente 40% relataram disfagia em algum momento da vida17 e 60% apresentavam hipotonia da musculatura orofacial na avaliação funcional da deglutição, o que pode comprometer o mecanismo deglutitório38.  Com o uso de exames complementares para diagnóstico, foi possível detectar 63% de alterações mesmo sem presença de queixa relacionada à deglutição14.

O prolongamento da fase oral em idosos é reportado em vários estudos e como conseqüência pode-se observar menores volumes de deglutição, acúmulo de resíduos na cavidade oral e maior taxa de penetração laríngea39,40.

Os sintomas de alterações na deglutição do idoso podem ser mascarados. A percepção dos sinais sugestivos de disfagia durante e/ou após a alimentação é fundamental. Assim, avaliar a qualidade vocal após a alimentação, a presença de tosse, engasgos e pigarro durante e/ou após a alimentação, a demora no processo, a necessidade de múltiplas deglutições e a mudança na freqüência respiratória podem ser indicativos de alterações na deglutição.

Mediante o risco crescente de morbidade, o conhecimento dos profissionais de saúde na avaliação do idoso com ou em risco para disfagia representa um diferencial. Os custos decorrentes de cuidados em saúde poderiam ser minimizados com a redução de episódios admissionais e do tempo de internação decorrentes de agravos e complicações. A partir de uma anamnese incluindo presença de sinais e sintomas, status nutricional e uso de medicamentos é possível diagnosticar 80 a 85% de todos os problemas de deglutição31.

O impacto da detecção e/ou intervenção precoce da disfagia tem sido associado à melhores resultados, principalmente em pacientes com doenças crônicas que apresentam como complicação a disfagia. São medidas que representam a qualidade do cuidado.

Tendo em vista que a prevalência de disfagia em ambiente hospitalar é alta, a presença deste agravo em ambiente hospitalar pode ser considerada como indicador de qualidade do serviço.

A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade entre idosos. Questões relacionadas ao aumento da idade como presença de doenças crônicas coexistentes, intervenções terapêuticas e diminuição do mecanismo de defesa podem explicar este fenômeno. A aspiração traqueal possivelmente representa o maior fator de risco para a pneumonia nesta população. A pneumonia é frequentemente causada por desordens inaparentes na deglutição que geram aspirações silentes do conteúdo gástrico.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

As mudanças no perfil etário e demográfico da população envolvem um novo espectro epidemiológico, com novas prioridades na saúde, gerando demandas assistenciais que necessitam ser substituídas por estratégias políticas a fim de se garantir enfoque preventivo e um envelhecimento saudável.

A disfagia se configura num desafio epidemiológico que ultrapassa a visão clínica fonoaudiológica. O grande desafio deste agravo dentro do espectro da saúde pública é garantir abrangência e efetividade de programas e políticas a fim de além promover qualidade de vida no envelhecimento, novas medidas que possam garantir capacidade funcional e autonomia, evitando ônus ao sistema de saúde e previdenciário.

 

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Nov 22, 2012

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PHYSICAL ACTIVITY, PHYSICAL FITNESS AND DEGREE OF DEPENDENCE ON BAVD’S and IADL’S
Comparative study of elderly women practitioners and non-practitioners
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Actividad Fisica, Condición Física y Grau de la Dependencia en las AA.BB.DD.VV´s y AA.II.VV.DD´s
Estudio comparativo entre personas mayores praticantes y no praticantes
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AUTORES: Rute Monteiro

Resumo

A prática regular de atividades físicas na terceira idade tem adquirido um importante papel na promoção da saúde e da qualidade de vida dos idosos, refletindo um envelhecimento ativo e mais independente. Este estudo tem o intuito de avaliar a influência da Atividade Física sobre os níveis de Aptidão Física relacionadas ao nível de dependência nas ABVD’s (Atividades Básicas da Vida Diária) e AIVD’s (Atividades Instrumentais da Vida Diária). Para realizar esta investigação foram comparados os resultados obtidos na bateria de aptidão física de Fullerton e nas escalas de Barthel e Lawton, de um grupo de idosas praticantes e um grupo de idosas não praticantes de Atividade Física. Os resultados do estudo indicaram que as idosas praticantes  apresentavam bons níveis de autonomia para o desempenho das suas atividades  quotidianas enquanto as idosas não praticantes expunham maior dificuldade e até mesmo  dependência.

Palavras-chave: AIVD´s, Aptidão Física, Atividade Física, ABVD´s e Envelhecimento
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Abstrat

The practice of regular physical activity in old age has acquired an important role in promoting health and quality of life of older people, reflecting a more active and  independent aging. This study aims to evaluate the influence of physical activity on levels of physical fitness related to the level of dependence in BADL’s (Basic Activities of Daily Living) and IADL’s (Instrumental Activities of Daily Living). To realize this research were compared to results obtained in a battery of physical fitness Fullerton and Barthel and Lawton scales, a group of elderly women practitioners and a group of elderly women  non-practicing Physical Activity. The study results indicated that the elderly women  practitioners had good levels of autonomy to carry out their daily activities while the  elderly women non-practitioners exposed more difficult and even dependence.

Keywords: IADL’S, Physical Fitness, Physical Activity, Aging and BAVD’s.
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Resumen

La práctica regular de las actividades físicas en las personas mayores ha adquirido un papel importante en la promoción de su salud y su calidad de vida, lo que refleje en un envejecimiento más activo e independiente. Este estudio tiene como objetivo evaluar la influencia de la actividad física sobre los niveles de la Condicion Fisica relacionadas con el nivel de la dependencia en las AA.BB.VV.DD.´s (actividades basicas de la vida diaria) y AA.II.VV.DD´s (actividades instrumentales de la vida diaria). Para llevar a cabo esta investigación, se compararon los resultados obtenidos en la batería de la condición fisica de Fullerton y en las escalas de Barthel y Lawton, de un grupo de personas mayores praticantes y de otro grupo de personas mayores no praticantes de actividad fisica.Los resultados de eso estudio indicaron que los practicantes mayores tenían buenos niveles de autonomía para llevar a cabo sus actividades diarias mientras que las personas mayores no praticantes tenian gran dificultad e incluso dependencia.

Palabras clave: AA.II.VV.DD´s, condición física,  actividad física,  AA.BB.VV.DD.´s y envejecimiento
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Introdução

O tema da investigação a realizar é “A importância da Atividade Física (AF) na Aptidão Física (ApF) dos idosos relacionada ao nível de dependência nas ABVD’s (Atividades  Básicas da Vida Diária) e nas AIVD´s (Atividades Instrumentais da Vida Diária)”, tendo  como objetivo geral avaliar a influência da AF sobre os níveis de ApF relacionadas ao nível  de dependência nas ABVD’s e AIVD’s, de idosas praticantes e idosas não praticantes. E  portanto a pertinência deste estudo é justificada no sentido em que se pretende  aprofundar o conhecimento da influência da AF na qualidade de vida, estreitamente correlacionada à capacidade funcional dos idosos na manutenção de uma vida  independente, para melhor adequar as estratégias de intervenção, incluindo uma  abordagem preventiva.

1. Enquadramento Teórico

Nos dias de hoje, vai-se tornando vulgar afirmar que o envelhecimento da população é um dos fenómenos mais importantes das sociedades contemporâneas. Carateriza-se por ser um fenómeno moderno e universal, que se traduz pelo facto de o grupo das pessoas idosas não parar de aumentar, simultaneamente ao facto de o número de indivíduos jovens não cessar de decrescer, especialmente nos países desenvolvidos. Estas alterações drásticas na estrutura da população refletem um duplo envelhecimento da mesma. Temos, então, uma população idosa que já supera, e a tendência diz que excederá mais, a população juvenil; uma população idosa, que já é bastante idosa, e cada vez o será mais, até porque as estatísticas revelam que o segmento mais idoso da população idosa é aquele que mais cresce (Simões, 2006:19). Este último grupo é constituído na sua maioria por mulheres, isto é, a proporção de indivíduos de sexo masculino relativamente aos de sexo feminino, é  cada vez menor, à medida que se avança na escala da idade. Embora se desconheçam as  razões para que as mulheres apresentem taxa de mortalidade inferior à dos homens,  presume-se que estejam implicados fatores de natureza genética e ambiental, tais como os  papéis sociais e estilos de vida. Em 2002, deparamo-nos com uma esperança média de  vida para os homens de 73,68 anos e de 80,56 para as mulheres; um índice de  envelhecimento de 105% e um índice de dependência dos idosos de 24,7% (Sequeira,  2010:15). Torna-se, então, evidente que o envelhecimento é um processo complexo,  caraterizado por um “conjunto de processos de natureza física, psicológica e social, que  com o tempo, produzem mudanças na capacidade de funcionamento dos indivíduos e  influenciam a sua definição social” (Atchley, 2000 citado por Simões, 2006:30). Do ponto  de vista biológico Saldanha (2009:11) considera que “o envelhecimento é caracterizado  pela diminuição progressiva mais ou menos rápida e de intensidade variável da capacidade  funcional do organismo, diferente de órgão para órgão e de tecido para tecido,  cuja velocidade de progressão depende de factores hereditários, ambientais, sociais, nutricionais e higieno-sanitários”.

Apesar das modificações fisiológicas que o envelhecimento produz no ser humano, é sabido que o sedentarismo representa a causa mais importante para o aparecimento precoce da lentidão dos movimentos, mas também da diminuição funcional dos órgãos revestidos por músculos como acontece com o tubo digestivo e em particular com os movimentos peristálticos que ao tornarem-se mais lentos conduzem à obstipação.

Isto conduz-nos ao problema da dependência na velhice.

A qualidade de vida¹ das pessoas com mais de 65 anos de idade está estreitamente  correlacionada com o seu estado funcional em geral e com a capacidade de ter uma  atividade física normal em particular. Netto (2002:317) reforça esta ideia ao afirmar que  “há uma correlação positiva entre velhice saudável e vida independente, notadamente a  independência física.” Conseguir movimentar-se é uma das componentes essenciais de  vida do ser humano que lhe permite autonomia² e independência. O mesmo autor, na  sequência desta ideia, refere que “uma forma de se quantificar saúde de um idoso é através  do grau de autonomiaque ele possui e do grau de independência com que desempenha as funções do dia-a-dia, sempre levando em conta o seu contexto  socioeconómico-cultural.” Acrescentando que se pode medir a independência através do  seu oposto: a dependência³. Já para Simões (2006:34), “a saúde funcional é aferida pela  capacidade de realizar actividades da vida real, sem ajuda, tais como caminhar, tomar  banho, vestir-se, comer e cuidar da toilette”.

¹Qualidade de vida é uma perceção individual da posição na vida, no contexto do sistema cultural e dos valores em que as pessoas vivem, e relacionada com os seus objetivos, expectativas, normas e preocupações. É um conceito amplo, subjetivo, que inclui de forma complexa a saúde física da pessoa, o seu estado psicológico, o nível de independência, as relações sociais, as crenças e convicções pessoais e a sua relação com os aspetos importantes do meio ambiente (OMS, 1999 citado por Sequeira, 2010: 4).
²Autonomia refere-se à capacidade percebida para, controlar, lidar com as situações e tomar decisões sobre a vida quotidiana de acordo com as próprias regras e preferências. Ou seja, é a capacidade de cada um cuidar de si e de se adaptar ao meio e ser responsável pelas suas ações (OMS, 2002 citado por Sequeira, 2010:4).
³Dependência “é a situação em que se encontra a pessoa que, por falta ou perda de autonomia física, psíquica e intelectual, resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou incurável em fase de avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não consegue, por si só, realizar as atividades da vida diária” (Decreto-Lei n.º 101, 6 de Junho, 2006 – Artigo 3.º)

Como referido anteriormente, o envelhecimento é parte integral e natural da vida que depende não só de factores genéticos mas também e principalmente da forma como vivemos o nosso dia-a-dia. Neste sentido, afirma Sequeira, (2010:23):

A inatividade associada ao envelhecimento leva à diminuição da atividade muscular e, consequentemente, à perda de tecido muscular, que se traduz numa coordenação sensório-motora menos eficiente, implicando dificuldades acrescidas de adaptação a situações novas. A manutenção de uma atividade física regular constitui uma forma de compensação, contribuindo para a preservação das estruturas orgânicas e do bem-estar aos quais se associa uma menor degeneração fisiológica.

Contudo, apesar de ser hoje bem reconhecida a importância do estilo de vida adotado para a nossa saúde, persiste o sedentarismo na população portuguesa. Um estudo realizado pelo Observatório Nacional de Atividade Física, publicado pelo Instituto do Desporto de Portugal, I.P., refere que a situação de atividade física denota insuficiência nos idosos. Nesta população, observa-se uma baixa prevalência de pessoas suficientemente ativas, ficando aquém do desejável: nos homens verifica-se uma prevalência de 45% e nas mulheres uma prevalência de 28%. A atividade física encerra vários objetivos aos níveis físico, social e psicológico que se resumem num propósito principal – a melhoria do bem-estar e o aumento da longevidade. Embora a sua prática regular ser benéfica em todas as idades, esta torna-se, ainda mais essencial à medida que envelhecemos, por contribuir em grande escala, para a manutenção da independência funcional.

Para a avaliação desta independência funcional existem vários instrumentos de avaliação geriátrica. O Índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez ABVD’s, sendo estas definidas como, de modo sucinto, como o conjunto de atividades primárias da pessoa, relacionadas com o autocuidado e a mobilidade, que permitam ao indivíduo viver sem necessidade de ajuda. Já o Índice de  Lawton avalia o nível de independência da pessoa idosa no que se refere à realização das  AIVD´s, sendo constituídas pelas atividades que possibilitam à pessoa a adaptar-se ao meio e manter a sua independência na comunidade.

Também na necessidade de identificar a perda funcional de pessoas idosas foram desenvolvidas as baterias de Fullerton. A bateria de aptidão física funcional de Fullerton tem como objetivo avaliar a ApF de pessoas com mais de 60 anos. Sendo a aptidão física funcional reconhecida como a capacidade fisiológica para realizar atividades normais do dia a dia de uma forma segura e independente, sem excesso de fadiga, esta bateria propõe avaliar a capacidade dos sistemas músculo-esquelético, cardiorrespiratório e neurológico através da avaliação de parâmetros físicos como: a capacidade cardiorrespiratória, a resistência muscular, a flexibilidade, a agilidade e a composição corporal.

2. Metodologia

A questão que se coloca neste estudo é a seguinte: A prática de AF reduz o nível de dependência das AVD´s e AIVD´s, ao melhorar o nível de ApF de idosas?

Na tentativa de resolver este problema realizou-se um estudo do tipo quantitativo. Já para a determinação da amostra a estudar recorreu-se ao método probabilístico, utilizando-se o procedimento amostragem por cachos. Após um contacto prévio com a instituição, através de uma reunião agendada com a diretora técnica, a técnica de serviço social, da lista de idosos institucionalizados, selecionou 16 idosas que apresentaram maior disponibilidade e maior acessibilidade à concretização do estudo, respeitando os critérios próprios de inclusão de cada grupo. Para o grupo praticante, as idosas teriam obrigatoriamente de praticar atividade física há pelo menos um ano com uma frequência mínima semanal de uma vez. Quanto ao grupo não praticante, as idosas selecionadas nunca praticaram atividade física. Para ambos os grupos, as idosas teriam de ter 65 ou mais anos. A média de idades das 16 voluntárias é de 81,06±6,567 anos. Já o grupo de idosas praticantes, constituído por oito elementos, apresenta uma média de idades de 77,50±5,071 anos, enquanto o grupo não praticante, também com oito elementos, manifesta uma média de 84,63±6,140 anos.

A colheita de dados, composta por três partes, decorreu entre os dias 4 a 12 de Junho, durante os períodos da manhã, na Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós. O tempo médio gasto no levantamento dos dados por indivíduo foi cerca de 1h. A primeira parte correspondia à aplicação de um questionário de identificação geral (Anexo A) que incluía questões relativas à identificação pessoal, habilitações literárias, estado de saúde e situação de prática de atividade física. A segunda parte correspondeu à realização da bateria de aptidão física funcional de Fullerton, composta pelos seguintes testes: levantar e sentar na cadeira; flexão do antebraço; estatura e peso; sentado e alcançar; sentado, caminhar 2,44m e voltar a sentar; alcançar atrás das costas; e andar seis minutos. A aplicação dos testes respeitou a ordem apresentada, seguindo com rigor o protocolo (Anexo B). Nesta fase, para completar a informação relativa à composição corporal⁴, além da estatura e peso, também foram registados valores do Índice de Massa Corporal (IMC), da percentagem de Massa Gorda (% FAT), da percentagem de Massa Muscular (% MUS) e do nível de gordura visceral. Por último, na terceira parte da recolha de dados, utilizaram-se duas escalas de avaliação do grau de dependência na realização de certas atividades – o Índice de Barthel e o Índice de Lawton –, tendo o investigador questionado o cuidador (técnico de ação social) de forma a não tornar o processo tão moroso. O Índice de Barthel⁵ (Mahoney e Barthel, 1965; Wade e Colin, 1988) é um instrumento de avaliação das atividades básicas da vida diária (ABVD). Este índice é composto por 10 ABVD, sendo que cada atividade apresenta entre dois a quatro níveis de dependência, em que a pontuação 0 corresponde à dependência total, sendo a independência pontuada com 5, 10 ou 15 pontos em função dos níveis de diferenciação, de acordo com o Anexo C. A sua cotação global oscila entre 0 e 100 pontos⁶, variando de forma inversamente proporcional ao grau de dependência, ou seja, quanto menor for a pontuação maior é o grau de dependência. Este índice possibilita a avaliação da capacidade funcional do idoso e determina o grau de dependência de forma global e de forma parcelar em cada atividade. Já o Índice de Lawton (Lawton e Brody, 1969) é um instrumento de avaliação das atividades instrumentais da vida diária (AIVD). É composto por oito atividades: cuidar da casa, lavar a roupa, preparação da comida, ir às compras, utilização do telefone, utilização de transporte, gestão do dinheiro e gestão da medicação. Cada item apresenta três, quatro ou cinco níveis diferentes de dependência, pelo que cada atividade é pontuada de 1 a 3, de 1 a 4 ou de 1 a 5, em que uma maior pontuação corresponde a um maior grau de dependência, variando entre 8 a 30 pontos⁷.

Para o tratamento estatístico dos dados, a ferramenta utilizada foi o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 for Windows. Numa primeira etapa, os dados foram explorados através da estatística descritiva, com o objetivo de obter o perfil do conjunto de dados, através de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-padrão). A análise inferencial foi executada pelo T-teste para observar a existência de diferenças significativas nos dados de ambos os grupos e pela correlação de Pearson para apurar a existência de associações entre diferentes variáveis.

⁴Os valores da composição corporal, excetuando a estatura, foram obtidos através do Monitor de Composição Corporal marca Omron BF511.
⁵O Índice de Barthel surge como um instrumento válido, fiável e fácil de aplicar na avaliação do grau de autonomia. Surge como mais significativo a avaliação dos itens do que o resultado global, porque permitem identificar onde estão as incapacidades. (Araújo et al, 2007: 65)
⁶Pontuação Índice de Barthel: 90-100 Independente; 60-89 Ligeiramente dependente; 40-55 Moderadamente dependente; 20-35 Severamente dependente; <20 Totalmente dependente.
⁷Pontuação Índice de Lawton: 8 Independente; 9-20 Moderadamente dependente, necessita de uma certa ajuda; >20 Severamente dependente, necessita de muita ajuda.

Apresentação de Resultados

A amostra, constituída por 16 idosas da Santa Casa da Misericórdia de Porto de Mós, apresenta uma média de idades de 81,06±6,567 anos. A idade do grupo praticante varia  entre um mínimo de 71 e um máximo de 85 anos, manifestando uma média de  77,50±5,071 anos. Enquanto no grupo não praticante, a idade varia entre um mínimo de  74 e um máximo de 94 anos, sendo a média igual a 84,63±6,140. O estado civil está  representado nos gráficos 1 e 2, em baixo, onde 56,3% da amostra são viúvas, 25,5%  solteiras e 18,8% casadas. Quanto aos grupos, é no grupo não praticante que se verifica  uma maior percentagem de viúvas (37,50%).

Gráfico 1: Estado Civil, em percentagem

Gráfico 2: Estado civil por grupo (frequência e percentagem)

O meio residente de toda a amostra é rural e como consequência 43,8% não frequentou a escola e 68,8% desempenharam a função de domésticas. Relativamente à composição  corporal, o grupo praticante apresentou os seguintes resultados médios comparativamente  o grupo não praticante (IMC 27,475±3,42 e 27,900±3,41, %FAT  37,187±6,23 e 37,925±6,44 e %MUS 26,913±3,19 e 26,163±4,09, respetivamente).

Para os parâmetros IMC, %FAT e %MUS como o valor de p (0,805;0,819;0,689 , respetivamente) é maior que α, aceita-se a  hipótese nula e logo não se observam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas variáveis em questão.

Quanto aos resultados obtidos pela aplicação da bateria de teste de ApF funcional de  Fullerton, observa-se o seguinte:

Tabela 1: Resultados da bateria de aptidão física Funcional de Fullerton

Em todos os testes, o grupo praticante apresentou melhores resultados que o grupo sedentário. Ao recorrer ao teste T observa-se que existem diferenças estatisticamente significativas em todos os testes físicos, excetuando no teste sentado e alcançar.

No que concerne ao Índice de Barthel, os grupos apresentam igual nível de dependência, demonstrando-se ser independentes nas seguintes tarefas: alimentação, higiene corporal, controlo intestinal e deambulação. Já nas restantes tarefas, o grupo não praticante  apresentou piores resultados, reveladores de maior dependência, especialmente no item banho.

A avaliação global do Índice de Barthel indica que todos os elementos do grupo praticante  são independentes. Já no grupo não praticante, 6 idosas são considerados independentes e   ligeiramente dependentes (Gráfico 3). Desta forma, a amostra insere-se em apenas dois  dos cinco níveis de dependência deste índice. Ainda assim, como comprova o teste T (p =  0,001, sendo menor que α = 0,05, rejeita-se a hipótese nula), há diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, na avaliação global do Índice de Barthel. O  mesmo não se verifica na avaliação por tarefa. Referente ao Índice de Lawton, a  divergência de resultados foi mais notória. Em todos os itens, pela análise dos resultados  do teste T, observam-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, bem  como na avaliação geral. (Anexo I) Comparativamente ao grupo praticante, o grupo não  praticante apresentou maiores dificuldades nas atividades de cuidar da casa, preparar  refeições, usar o telefone e usar dinheiro.

O resultado global aponta para 50% da amostra com dependência severa, representada na totalidade pelo grupo sedentário. Já o grupo ativo apresenta duas idosas independentes e seis moderadamente dependentes na concretização das AIVD’s (Gráfico 4).

Analisando os resultados obtidos da última parte dos procedimentos estatísticos (Tabela  2), correlações, pode observar-se que existe valores significativos de associações entre  umas e alta correlação entre outras. Assim, existem valores significativos de correlação  entre as variáveis: tempo de prática e Índice de Barthel;Tabela 2: Correlações

aptidão cardiorrepiratória e Índice de Barthel; e agilidade, equilíbrio e velocidade e Índice  de Lawton. Já as associações entre: tempo de  prática e Índice de Lawton; aptidão cardiorrespiratória e Índice de Lawton, entre outras apresentam alta correlação.

Análise de Dados

Quanto aos resultados obtidos através da  realização da bateria de Fullerton, em que se verificaram melhores valores em todos os testes, expeto no teste sentado e alcançar, por parte do grupo praticante de AF, outro estudo realizado por Teixeira (2005), sobre o efeito  da atividade física na autonomia funcional e qualidade de vida, surge com a mesma tendência. Confirmando a propensão a que os indivíduos que praticam AF possuem mais força, resistência nos membros superiores e inferiores, resistência aeróbia, velocidade,  agilidade, equilíbrio dinâmico, o que poderia indicar que a prática de atividade física  influencia uma melhor autonomia funcional nos idosos.

À semelhança dos resultados auferidos pelas escalas de Barthel e Lawton, Borges et al (2009), constatou que entre os idosos ativos fisicamente também existe um declínio da capacidade funcional, associado ao processo de envelhecimento, mas de forma mais lenta  e menos intensa que no grupo sedentário, pois não foram detetados casos de dependência  nas ABVD´s e apenas alguns de dependência parcial nas AIVD´s e nenhum de  dependência total. Neste contexto, outro estudo acerca dos efeitos de um programa de  atividade física, de  Guimarães et al (2008) conclui-se que os idosos obtiveram melhorias  na autonomia funcional, repercutindo-se numa menor dificuldade para a realização das  AVD e, como consequência, tornaram-se menos dependentes no contexto social em que  vivem, após a realização desse programa. Contudo, apesar de muitos estudos em várias  áreas de pesquisa, sugerirem que um estilo de vida ativo promove a manutenção da capacidade física funcional de indivíduos idosos por um período mais longo e, consequentemente mantém a sua qualidade de vida, tal não é possível comprovar neste  estudo, uma vez que não foram verificadas diferenças na aptidão física funcional dos  idosos dos dois grupos.

Ainda assim, no campo das correlações a aptidão física, representada pela capacidade cardior respi ratór ia apresentou valores significativos de correlação quando associada ao  Índice de Barthel e alta correlação quando emparelhada com o Índice de Lawton. Num estudo sobre a funcionalidade e a AF, Lobo et al (2007), verificaram que existe uma  correlação entre a aptidão física e o Índice de Barthel: quanto menor a aptidão física,  menor pontuação de Barthel, ou seja maior grau de dependência.

De encontro aos fortes valores de correlação entre tempo de prática de AF e o Índice de Lawton, existe a sugestão de Borges et al (2009) de prováveis relações existentes entre a prática regular de atividades físicas e a manutenção ou aquisição de bons níveis de autonomia para o desempenho das AVD´s e AIVD´s durante o processo de  envelhecimento.

Conclusão

Deste estudo retiraram-se as seguintes conclusões: não existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos valores de ApF; o grupo não praticante revela maiores níveis de dependência no desempenho da ABVD banho e das AIVD’s cuidar  a casa, preparar refeições, usar o telefone e usar o dinheiro; existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos Índices de Barthel e Lawton, assumindo  o grupo não praticante maiores níveis de dependência; e idosas praticantes  apresentam maiores níveis de independência nas ABVD’s e AIVD’s. Dado à não existência  de diferenças na ApF entre os grupos e atendendo ao problema de partida, não poderei  inferir que exista uma relação de causa-efeito como sugerido a priori.

Contudo, estas conclusões apresentam algumas fragilidades na medida em que a diferença média de idades entre o grupo praticante e o grupo não praticante torna-se exagerada. Isto porque estudos indicam que o fator idade pode influenciar o grau de dependência,  existindo a tendência de que indivíduos mais velhos apresentem maiores níveis de  dependência. Outra limitação tem a ver com o facto da amostra não ser representativa e  portanto não se poderá aplicar as conclusões à população.

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