Feb 26, 2014

CASE STUDY: PERSON WITH ALZHEIMER’S DISEASE
ESTUDIO DE CASO: PERSONA CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Autora
Simone Saraiva 1
1 Enfermeira, Lar Monterey – Lisboa
Corresponding Author: simone_raquel@hotmail.com

Resumo
Demência é a definição usada para descrever um conjunto de sintomas (perda de memória, inteligência, racionalidade, competências sociais e funcionamento físico) de um grande grupo de doenças que causam um declínio progressivo do funcionamento de uma pessoa. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência, representando entre 50 – 70% dos casos de demência. Objetivo: Com a elaboração deste trabalho é pretendido a aquisição de conhecimentos científicos baseados na evidência para conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes, baseadas nos problemas encontrados neste estudo de caso.
Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.
Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta doença, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Dementia is the definition used to describe a set of symptoms (loss of memory, intelligence, rationality, social skills and physical functioning) of a large group of diseases that cause a progressive decline in the functioning of a person. Alzheimer’s disease is the most common form of dementia, accounting for between 50 – 70% of cases of dementia.
Objective: With the preparation of this work is intended to acquire scientific knowledge based on evidence to better understand this disease and all that therein is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients, based on the problems encountered in this case study.
Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.
Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this disease, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O estudo de caso trata-se de uma abordagem metodológica de investigação especialmente adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão simultaneamente envolvidos diversos factores. Yin (1994) afirma que esta abordagem se adapta à investigação em educação, quando o investigador é confrontado com situações complexas, de tal forma que dificulta a identificação das variáveis consideradas importantes, quando o investigador procura respostas para o “como?” e o “porquê?”, quando o investigador procura encontrar interacções entre factores relevantes próprios dessa entidade, quando o objectivo é descrever ou analisar o fenómeno, a que se acede directamente, de uma forma profunda e global, e quando o investigador pretende apreender a dinâmica do fenómeno, do programa ou do processo.6
Assim, Yin (1994, p.13) define “estudo de caso” com base nas características do fenómeno em estudo e com base num conjunto de características associadas ao processo de recolha de dados e às estratégias de análise dos mesmos.6
A elaboração deste estudo de caso tem como objetivo principal a elaboração de um quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, tendo em conta os diagnósticos mais frequentes que vão sendo apresentados neste tipo de doentes.
Estou ciente da importância da realização deste estudo na minha formação profissional e pessoal, pois compreendo a dimensão que a prática baseada na evidência constitui o garantir de cuidados de enfermagem. Cuidados que devem ser fundamentados em evidência científica válida, relevante, e resultante de pesquisa e avaliação credível, tendo em vista a qualidade dos cuidados prestados.

Estudo de Caso

No estudo de caso ir-se-á expor a Doença de Alzheimer e tudo o que nela está englobado (o que é, diagnóstico, impacto social e tratamento) e o caso clínico em estudo neste trabalho.

Doença de Alzheimer (DA)

A doença de Alzheimer é uma doença na qual as células do sistema nervoso central sofrem um processo de morte mais acelerado que o que existe normalmente, provocando uma perda de função relacionada com os locais onde essa perda é maior. Na grande maioria dos casos esta perda de células atinge, nas fases mais iniciais da doença, locais essenciais a um certo tipo de memória, aquela que nos permite recordar acontecimentos recentes e aprender novas informações. Estas áreas usam a acetilcolina como mediador, ou seja, os neurónios dessas áreas libertam esse composto para activar os neurónios com os quais fazem contacto. A perda deste mediador faz com que esses neurónios não sejam activados e não cumpram a sua função, dando origem a sintomas, neste caso, perda de memória.
É na sua grande maioria uma doença não-hereditária, ou seja, esporádica, relacionada com o envelhecimento. Embora possa manifestar-se em idades mais precoces, a sua prevalência aumenta de uma forma exponencial a partir dos 65 anos de idade, duplicando a cada 5 anos.5

Apesar dos distúrbios de memória serem os sintomas comuns apresentados, os problemas de memória raramente existem isoladamente; a maioria dos pacientes está debilitada em duas ou mais áreas cognitivas:
1) Memória: Os erros mais comuns de memória ocorrem nos testes de memória recente (secundária).
2) Linguagem: As circunlocações, paráfases semânticas e o uso de palavras “vazias” são evidentes. A diminuição da fluência verbal é também evidente e pode ser prontamente detectada em tarefas que exigem do paciente nomear membros de uma categoria durante um minuto.
3) Função visuoespacial: Desorientação geográfica, inicialmente em ambientes novos, mas também nos arredores familiares conforme a doença progride.
Muitos pacientes demonstram uma exacerbação das características de sua personalidade, outros podem experimentar uma inversão na personalidade. Em alguns casos há desinteresse, apatia, despego e inibição. Desconfiança e paranóia também podem ocorrer.

Esta doença é dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal. A fase inicial é caracterizada por alterações na afetividade e déficit de memória recente. Na fase intermediária, os déficits cognitivos (orientação, linguagem, memória, raciocínio e julgamento) estão altamente prejudicados, afetando as atividades instrumentais e operativas.
Além disso, outra característica que marca a fase intermediária é o início das dificuldades motoras. A marcha pode estar prejudicada, com lentidão global dos movimentos, aumento do tônus muscular e, muitas vezes, apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para determinados fins). Na fase final, a capacidade intelectual e a iniciativa estão deterioradas. Os estados de apatia e prostração serão responsáveis pelo confinamento ao leito ou à poltrona, as alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
A fase terminal é caracterizada por restrição ao leito, praticamente durante o tempo todo, acabando por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito; podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados, e grandes úlceras de pressão, incontinência urinária e fecal, problemas pulmonares, total indiferença ao meio externo, mutismo e estado vegetativo.1

Etiologia
As alterações descritas por Alois Alzheimer no cérebro de doentes têm sido a base da investigação da causa na doença de Alzheimer. Os estudos, bioquímicos e estruturais, das placas neuríticas e das tranças neurofibrilares realizados até à data sugerem que um dos principais factores da morte dos neurónios tem a ver com o processamento de uma proteína chamada Proténa Percursora de Amilóide, a APP. Apesar de os casos hereditários de doença de Alzheimer serem os mais raros, a identificação dos genes que provocam doença de Alzheimer foi muito importante, já que todos têm a ver com esta proteína. As alterações do gene da APP ou das presenelinas 1 e 2 provocam um desvio do processamento da APP no sentido da formação dos oligómeros insolúveis e tóxicos e provocam doença de Alzheimer.
Em relação à proteína tau, o facto de ser única alteração em algumas doenças neurológicas faz com que o seu papel na morte dos neurónios seja indiscutível. Mas o que provoca esta alteração não é tão bem compreendido, assim como a sua relação com a patologia β-amilóide.
Seja qual for o factor desencadeante da doença, vários factores acontecem no cérebro dos doentes com doença de Alzheimer que são passíveis de participar na morte dos neurónios. A inflamação, o aumento de radicais livres, etc.
Sendo assim, a doença de Alzheimer continua a ser uma doença sem causa conhecida, mas tudo parece indicar que vários factores, tanto genéticos como provenientes do ambiente, possam, no seu conjunto, ser os responsáveis pela doença.5
Os fatores de risco nesta doença são a idade, a baixa escolaridade, o estilo de vida sedentário, algumas situações patológicas (traumatismo craniano, diabetes mellitus e a depressão) e, do ponto de vista genético, serem portadores de três genes identificados como responsáveis por esta doença (o gene da APP, da presenilina 1 e da presenilina 2), influenciados pelo alelo ε4. Estes genes são autossómicos dominantes contudo, nem todos os portadores destes três genes irão ter a manifestação da doença.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada DA provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico característico e de exames complementares normais ou inespecíficos (quadro compatível com DA provável), segundo os estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em média, 81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.2
Contudo, importa referir que ainda são muito utilizados os critérios do diagnóstico clássico da doença e que este requer dois passos.
O primeiro passo é determinar se o doente tem uma demência, ou seja, determinar se o doente tem uma alteração de memória para factos recentes e pelo menos alteração de um outro domínio cognitivo que sejam suficientes para interferir na capacidade de o doente realizar as suas tarefas da vida diária e para manter a sua relação social com os outros com a com a qualidade que era habitual para essa pessoa.
O segundo passo tem por função determinar se a causa da demência é uma doença de Alzheimer, o que exige que se afastem outras hipóteses que possam justificar a perda apresentada pelo doente.5
O diagnóstico passa então por se verificar a existência de uma demência e exclusão de outras causas o que permite que em 90% dos casos o diagnóstico seja feito corretamente embora haja casos de pessoas com doença de Alzheimer não detetados por estas ainda não cumprirem os critérios para terem uma demência. Vários autores discordam desta visão e têm elaborado os seus conceitos baseando-se num diagnóstico mais precoce contudo, o diagnóstico da doença de Alzheimer mantém-se um diagnóstico que se baseia nas características dos sintomas que o doente apresenta e na exclusão de outras doenças.5

Tratamento
O tratamento da doença de Alzheimer deve ser encarado em diversas frentes (figura 1).5 Uma forma de prevenção da doença de Alzheimer passa por medidas que previnem o enfarte do miocárdio e cerebral, tais como o tratamento precoce da hipertensão arterial, do aumento do colesterol e dos triglicerídeos e da obesidade, entre outras.5
O tratamento farmacológico da DA pode ser definido em quatro níveis: (1) terapêutica específica, que tem como objetivo reverter processos patofisiológicos que conduzem à morte neuronal e à demência; (2) abordagem profilática, que visa a retardar o início da demência ou prevenir declínio cognitivo adicional, uma vez deflagrado processo; (3) tratamento sintomático, que visa restaurar, ainda que parcial ou provisoriamente, as capacidades cognitivas, as habilidades funcionais e o comportamento dos pacientes portadores de demência; e (4) terapêutica complementar, que busca o tratamento das manifestações não-cognitivas da demência, tais como depressão, psicose, agitação psicomotora, agressividade e distúrbio do sono.
O tratamento da DA envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares… No campo do tratamento farmacológico, inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da DA limitam-se ao retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente.
Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são as principais drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da DA. Estes são a Tacrina, o Donepezilo, a Rivastigmina e a Galantamina.
Devido à Tacrina necessitar de 4 tomas diárias e ao seu elevado risco de hepatotoxicidade, fez com que este fármaco caísse em desuso.
Mais recentemente, embora tenha surgido nos anos 90, passou a ser usada a memantina que atua na neurotransmissão glutamatérgica que, assim como a colinérgica, encontra-se alterada nessa doença.4

Para além destes fármacos, específicos no tratamento da doença de Alzheimer, outros são necessários para tratamento de sintomas que vão surgindo, como a insónia, a agitação, a agressividade.
O tratamento destes aspectos deverá ser cauteloso, já que os fármacos disponíveis têm outros efeitos que podem prejudicar a saúde do doente e agravar a sua perda de capacidade intelectual. O papel do cuidador é aqui muito importante, pois pode, para além de estimular o doente, fazendo uma reabilitação cognitiva caseira, evitar estes sintomas.5

Caso Clínico
Neste capítulo irá ser descrito o caso clínico em estudo expondo os dois episódios de internamento, da doente em causa, que se sucederam no mês de Fevereiro e Março de 2013. A doente de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg encontra-se no nível 6d pois, para além de ser dependente total nas atividades de vida diária, já apresenta incontinência urinária.

Primeiro Internamento
AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia. Nega tosse ou expetoração ou queixas gastrointestinais (Segundo Informação Colhida (SIC)). Doente acamada há cerca de um ano e só faz levante para o cadeirão com ajuda total. É mãe de sete filhos vivos pois, teve um filho do sexo masculino que morreu com 11 meses de idade (ver Anexo 1). A doente, segundo a filha, é comunicativa, pouco colaborante e dependente total para todas as atividades de vida diárias. Quando chegou ao hospital vinha consciente, prostrada e não reativa a estímulos dolorosos.

1. MOTIVO DE ADMISSÃO
Houve vários motivos para a admissão desta doente no Serviço de Urgência cujos diagnósticos foram:
– Diagnóstico de admissão: Rabdomiolise;
– Diagnóstico principal: Pneumonia;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Crónica;
– Diagnóstico secundário: Infecção do trato urinário;
– Diagnóstico secundário: Hipotermia;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular com resposta ventricular lenta.

2. HISTÓRIA CLÍNICA
Antecedentes:
– Acamada há cerca de 1ano, alterna cama/cadeirão;
– Demência de Alzheimer;
– Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Fibrilhação Auricular crónica não hipocoagulada.

EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO E ESTADO CLÍNICO DO DOENTE NA ALTA
Doente com evolução favorável.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Triflusal Generis 1cp de 12/12h;
– Lisinopril GP 20mg ½ cp às 9h;
– Donepezilo Alter 5mg 1cp/dia

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 28 de Fevereiro de 2013.
– Foi suspensa lanoxin MD por bradicardia. No dia de alta FC: 64pm.
– Foi suspenso lasix por desidratação.
– A medicação neuropsiquiátrica (bromazepam, trazodone, lamotrigina) foi suspensa pela prostração apresentada. Deve ser reintroduzida gradualmente e segundo a necessidade da doente, a reavaliar pelo médico de família e neurologista/psiquiatra.

Segundo Internamento

AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 14 de Março de 2013, por Sépsis com ponto de partida provável urinário com disfunção multiorgânica. Quando chegou ao hospital vinha em estado comatoso, com hipotermia de 30ºC, não reactiva a estímulos dolorosos nem verbais. Durante o internamento, subida da troponina, sem alterações electrocardiográficas até valores de 0,592, com posterior normalização e foi identificada uma falência multiorgânica (cardiovascular, renal, neurológica).
MOTIVO DE ADMISSÃO
O motivo para a admissão desta doente no Serviço de Urgência foi Sépsis e cujos diagnósticos identificados foram:
– Diagnóstico principal: Coque Séptico, com ponto de partida urinário;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Aguda;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Diagnóstico secundário: Doença de Alzheimer;
– Diagnóstico secundário: Cistite Aguda;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular.

HISTÓRIA CLÍNICA

Antecedentes:
– Doença de Alzheimer, acamada há mais de 1ano, totalmente dependente nas AVDs;
– Insuficiência Cardíaca;
– Fibrilhação Auricular permanente;
– Internamentos anteriores:
» Outubro de 2011: Infecção do trato urinário por Escherichia coli multissensível e desidratação;
» Fevereiro de 2013: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) direita (ceftriaxone + azitromicina); terá suspenso digoxina por bradicardia.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
– Promovido o aquecimento corporal;
– Iniciada antibioterapia empírica com piperacilina/tazobactam;
– Colocada de sonda vesical;
– Diurese mantida ao longo de todo o internamento;
– Proposta aos familiares de institucionalização da doente num lar com condições para doentes com doença de Alzheimer;
– Ajuda total em todas as AVDs.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Ácido acetilsalicílico 100mg 1cp após almoço;
– Trifusal Mylan 300mg 1cp/dia;
– Carvedilol Sandoz 6,25mg ½ cp de 12/12h;
– Nitroglicerina (Nitradisc) 5mg 1 das 8h às 22h;
– Risperidona Cinfa 1mg 1cp ao deitar;
– Ramipril + Hidroclorotiazida Mylan 2,5mg + 12,5mg 1cp/dia;
– Donepezilo Labesfal 5mg 1cp/dia.

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 27 de Março de 2013.
– Dieta meio sal.
Na descrição do caso clínico a informação aqui exposta foi feita através da informação obtida nas notas de alta e através de questões colocadas a uma das irmãs da doente, por esta ser a pessoa que mais acompanhou a doente durante os internamentos e, consequentemente, ser a pessoa da família que tem mais informação sobre os internamentos que possa facultar para a realização deste trabalho.

Conclusão
Com o desenrolar deste trabalho de Estudo de Caso, foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos. Assim, torna-se pertinente a elaboração de um plano com as intervenções de enfermagem segundo as necessidades que a doente apresentou, fazendo também referência às intervenções que lhe foram prestadas.
Parti da evidência científica existente e atual da informação que recolhi durante as pesquisas que efetuei para a elaboração do quadro de intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer. O objetivo principal deste estudo de caso era a criação do quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, para que a prática de cuidados de enfermagem e, consequentemente, de saúde seja cada vez mais baseada na evidência científica. Este trabalho de prática baseada na evidência, e muitos outros que têm vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando progressivamente para uma prática com mais qualidade.
Assim concluí que se trata de informação importante para o contexto de trabalho, na medida em que contactamos frequentemente com este tipo de situações clínicas. Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas

1. Caldeira, Ana Paula S. & Ribeiro, Rita de Cássia H.M. (2004). O enfrentamento do cuidador do idoso com Alzheimer. Arq Ciênc Saúde, p. 3.
2. Caramelli, Paulo & Barbosa, Maira Tonidandel (2002). Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?. Rev Bras Psiquiatr, p. 8.
3. Engelhardt, Eliasz, et al. (2005). TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER. Recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr, p. 1106.
4. Forlenza, Orestes V. (2005). Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer. Rev. Psiq. Clín. 32 (3), p. 139, 140.
5. Garrett, Carolina (2007). ALZHEIMER. Lisboa: Quidnovi, p. 33, 34, 36, 37, 40, 45, 48, 77, 78, 85, 86, 91, 92.
6. http://grupo4te.com.sapo.pt/mie2.html, consultado a 15/05/13.

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Oct 3, 2013

Doença de Alzheimer, conhecer melhor para melhor intervir

Alzheimer’s Disease, better known for better intervene

Enfermedad de Alzheimer, más conocido por intervenir mejor

Simone Raquel Pinto Saraiva (Enfermeira no Lar Monterey – Lisboa)

 

Resumo

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa atualmente incurável mas que possui tratamento. O tratamento permite melhorar a saúde, atrasar o declínio cognitivo, tratar os sintomas, controlar as alterações de comportamento e proporcionar conforto e qualidade de vida à pessoa que a possui e sua família.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se, sobretudo, conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes.

Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.

Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Alzheimer’s disease is a degenerative disease currently incurable but who has treatment. The treatment allows improving health, delaying the cognitive decline, treating the symptoms, controlling changes of behavior and provide comfort and quality of life the person that owns it and his family.

Objective: With this work, it is, above all, know this disease better and everything in it is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients.

Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.

Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo das doenças crónicas progressivas e incuráveis na população adulta e idosa, aliados à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. Um dos problemas de saúde atuais é as demências, como a doença de Alzheimer, que representam um grande custo económico para as intuições de saúde e são causa de sofrimento e diminuição da qualidade de vida para as pessoas que as possuem, como também para as suas respetivas famílias. Para além destes problemas, o facto de estes doentes serem tratados como os doentes agudos, leva a que as intervenções por parte dos profissionais de saúde não sejam as mais corretas e por vezes exista mesmo obstinação terapêutica. Estas situações levam-nos a pensar que, na área da saúde, deve existir outro tipo de intervenções terapêuticas, o que nos remete para os cuidados ao individuo conforme as suas necessidades, aceitando a sua incurabilidade, ou seja, as intervenções realizadas à pessoa com doença devem ser paliativas.

Isto remete-nos para a prestação de cuidados paliativos que, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), citado pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006, p. 2, 3)1 são uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais.

Apesar de atualmente, a maioria da população pensar que os cuidados paliativos são só para os doentes oncológicos, em fase terminal, já se começa a mudar esse pensamento tão restritivo e segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 247)3, “os cuidados paliativos devem, pois, ser oferecidos com base num conjunto de necessidades e não com base nos diagnósticos. É preciso garantir a justiça e a equidade no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente paliativos, para este numeroso grupo de doentes incuráveis, dentre os quais queremos destacar os doentes com demência avançada”. Isto leva a que a dicotomia entre cuidados curativos e cuidados paliativos esteja a esbater-se pois, o ideal é existirem ações paliativas nos doentes agudos que posteriormente necessitaram de cuidados paliativos, como os doentes com alzheimer e ações curativas nos doentes paliativos, como por exemplo uma cirurgia ortopédica por fratura do colo do fémur, num doente oncológico. Ou seja existir o modelo integrado em vez do modelo separado que é o modelo que ainda persiste na maioria das nossas instituições.

A doença de Alzheimer é uma demência. Segundo Letícia Lessa Mansur et al (2005, p. 300)6 pelos critérios do DSM IV (APA, 1994), considera-se dementes os indivíduos que evidenciam deterioração cognitiva particularmente da memória, a qual afeta as atividades da vida cotidiana. A DA se insere entre os quadros progressivos irreversíveis, cujo declínio cognitivo tem bases estruturais, com tempo de evolução variável, sendo a sobrevida, em média, de 8 anos após o início dos sintomas.

Já António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 248)3 dizem que a demência pode definir-se como uma síndrome de instalação progressiva em que ocorre deterioração cognitiva e intelectual, que depois persiste, acompanhada por um progressivo declínio funcional e da autonomia da pessoa doente, com implicações claras na sua sobrevida, já que eventualmente virá a falecer devido a essa mesma patologia ou às limitações que a mesma determina (imobilismo, alterações da deglutição e infecções associadas). Este quadro demencial tem na sua origem diferentes etiologias possíveis, sendo a demência de Alzheimer responsável pela maioria dos casos, …em cada 10 doentes com demência, 6 terão a doença de alzheimer … no entanto há uma pequena percentagem de doentes que pode apresentar demência de múltiplas causas.

A fase evolutiva e prognóstico no caso da demência de Alzheimer, segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3, de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg para avaliação e estadiamento funcional, existem 7 estadios, …O estadio 5 corresponde a doença moderada (o doente requer assistência nas tarefas complicadas, como escolher a roupa adequada, e na higiene pessoal), o 6 o de doença moderadamente severa (para além do anterior, surgem problemas de incontinência urinária e/ou fecal) e no 7, doença severa, ocorre redução acentuada do vocabulário que se limita a meia dúzia de palavras inteligíveis ao longo do dia, perda mímica facial, incapacidade de andar e perda de equilíbrio da cabeça. A fase avançada da doença caracteriza-se claramente por problemas de mobilidade, dificuldade na alimentação (disfagia ou recusa alimentar), incontinência e infecções de repetição (respiratórias, urinárias e/ou de feridas).

Nos doentes com demência avançada, como perdem a capacidade de se expressarem bem verbalmente, a avaliação do sofrimento e o controlo de sintomas estão dificultadas, contudo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3 afirmam que os sintomas mais frequentes serão as alterações comportamentais, a dor abdominal (atenção à obstipação, à retenção urinária e aos fecalomas), as dificuldades na alimentação, a febre e as infecções, e a retenção de secreções respiratórias, também o delirium e a agitação, assim como o apoio aos prestadores de cuidados merecem destaque nas intervenções terapêuticas.

Por tanto, uma boa avaliação prognóstica é fundamental para se fazer corretamente os diagnósticos de intervenção no doente e consequentemente as intervenções mais adequadas a utilizar.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa que, lenta e progressivamente, destrói as células cerebrais. Chama-se assim porque foi Alois Alzheimer, um médico psiquiatra, e neuropatologista, alemão, quem em 1906 descreveu pela primeira vez os sintomas e as características neuropatológicas da doença de Alzheimer, tais como placas e tranças neurofibrilhares no cérebro. A doença afecta a memória e o funcionamento mental (por exemplo o pensamento e a fala, etc), mas pode igualmente levar a outros problemas, tais como confusão, alterações de humor e desorientação no tempo e no espaço2.

Nesta doença a perda de memória e de faculdades intelectuais é ligeira no início, sendo mesmo impercetível por parte do indivíduo e dos familiares, contudo ao longo da sua progressão vai-se tornando percetível de tal modo que começa a afetar as atividades de vida diárias do indivíduo o que leva a que este passe a ser dependente para estas mesmas atividades. Por exemplo, uma mulher, quando se encontra numa fase intermédia da doença, perde a capacidade de controlo dos esfíncteres o que leva à incontinência urinária e, tendo o autocuidado da higiene diminuído, leva a que esteja dependente de um cuidador para que este autocuidado lhe seja prestado. Isto impede que outras doenças oportunistas se manifestem, como por exemplo a infecção urinária. Por tanto, a doença de Alzheimer é uma doença não infeciosa nem contagiosa mas sim uma doença terminal que causa uma deterioração geral na saúde do indivíduo que a possui2.

Na doença de Alzheimer a causa mais comum de morte é a pneumonia, porque à medida que a doença avança, o sistema imunitário vai deteriorando com progressiva perda de peso, o que aumenta o risco de infeções da garganta e dos pulmões2.

Esta doença no passado era considerada uma forma de demência pré-senil, contudo na atualidade sabe-se que esta doença afeta também pessoas com idade inferior a 65 anos e é designada quer de demência pré-senil, quer de demência senil do tipo Alzheimer, dependendo da idade da pessoa que a possui.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz-nos que a doença de Alzheimer deve ser considerada uma prioridade mundial pois, ao longo dos anos e a nível mundial, o seu aumento está a ser exponencial, sobretudo nos países de baixo e médio desenvolvimento.

O diagnóstico desta doença não é linear pois não existe um teste especial para determinar se alguém tem doença de Alzheimer. O diagnóstico é feito por um processo de exclusão, bem como por uma observação cuidadosa do estado físico e mental da pessoa, mais do que por a doença parecer ser evidente no momento2.

 Há de facto três diagnósticos possíveis: doença de Alzheimer possível, provável ou certa. Um diagnóstico de possível doença de Alzheimer baseia-se na observação dos sintomas clínicos e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (por ex. a memória, a linguagem ou o pensamento), sempre que uma segunda doença está presente, que não se considera ser a causa de demência, mas faz com que o diagnóstico de doença de Alzheimer seja menos certo. O diagnóstico é classificado como provável, com base nos critérios acima mencionados, na ausência de uma segunda doença. A única maneira de confirmar com certeza o diagnóstico de doença de Alzheimer, é a identificação das características placas e tranças no cérebro. Por esta razão, o terceiro diagnóstico, o da doença de Alzheimer de certeza, só pode ser feito por biópsia cerebral ou depois de se ter efectuado uma autópsia2.

O diagnóstico precoce, por tudo o que foi acima referido acerca desta doença é importante para que a prestação dos cuidados prestados, à pessoa com a doença de Alzheimer, sejam os mais adequados possível de modo a que a qualidade de vida esteja garantida.

Nos cuidados de enfermagem, a promoção de uma melhor qualidade de vida à pessoa tem um especial relevo, e tem como objetivo ideal promover a recuperação da qualidade de vida da pessoa antes de requerer cuidados. No caso dos cuidados paliativos como nem sempre é possível atingir este patamar mas, é possível proporcionar uma qualidade de vida baseada nas necessidades apresentadas pelo doente. Isto só é possível com a aquisição do conhecimento científico por parte dos enfermeiros e restantes profissionais de saúde, onde a prática baseada na evidência se torna um ótimo recurso. Para além de melhorar a qualidade de vida das pessoas, a prática baseada na evidência implicará menos gastos económicos, fazendo com que os cuidados de enfermagem passem a ser eficientes. Tal, significa menos custos diretos e indiretos à instituição e também ao próprio utente, família do utente e todas as entidades intervenientes no processo de tratamento deste.

Aqui, a investigação tem um papel fundamental para o constante desenvolvimento tecnológico e científico dos cuidados de enfermagem, promovendo a qualidade dos mesmos. Sobre isto, é importante referir que os enfermeiros contribuem no exercício da sua atividade para a área de gestão, investigação e formação com o intuito de melhorar e evoluir a prestação dos cuidados de enfermagem: os enfermeiros concebem, realizam, promovem e participam em trabalhos de investigação que visem o progresso da enfermagem, em particular, e da saúde, em geral8.

Para que tudo isto seja alcançado, subsiste então a necessidade de haver um trabalho de pesquisa por parte dos profissionais de saúde em realizar estudos de caso, promovendo também a pesquisa científica pois, só assim irão alcançar a informação necessária para a prestação de cuidados de enfermagem centrados nas necessidades da pessoa com doença de Alzheimer, promovendo acima de tudo a qualidade de vida nos estadios em que a pessoa se encontra perante a mesma doença.

É preciso não esquecer que este tipo de doentes se encontra em todos os serviços de saúde e, por isso, há necessidade de que todos os profissionais de saúde estejam despertos para tais necessidades e, de saber quais as intervenções a realizar à pessoa com doença de Alzheimer para que a qualidade de vida seja proporcionada ao máximo nível de que esta necessita.

Então as necessidades da pessoa com doença de Alzheimer deve ser uma prioridade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com esta doença, a qualidade de vida e as suas necessidades devem ter a maior atenção por parte dos enfermeiros e de toda a equipa multidisciplinar.

Intervenções de Enfermagem

Como já foi referido, a doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da doença tem indicação para cuidados paliativos pois, é uma doença progressiva e incurável. Como tal, as intervenções de enfermagem centram-se não só na comunicação, no trabalho da equipa multidisciplinar e da pessoa e família, como também no controlo de sintomas.

O tratamento desta doença passa, não só pela prevenção e tratamento desta, mas também pelo tratamento dos sintomas proporcionando assim uma melhor qualidade de vida e indo de encontro às necessidades que o doente vai apresentando. Por isso, ir-se-á abordar as intervenções aos sintomas mais comuns da doença de Alzheimer.

Existe evidência de que a dor é genericamente subavaliada e subtratada nestes doentes. Deverão ser sempre valorizadas a linguagem não verbal – postura, fácies -, as mudanças nas vocalizações, padrão respiratório, e as mudanças no padrão habitual de interacções interpessoais… Dentre as várias escalas de avaliação da dor para não comunicantes, queremos aqui destacar a escala DS-DAT (Disconfort Scale for Dementia of Alzheime’s Type), proposta por Hurley e que avalia 9 categorias de comportamentos (da expressão facial, aos vocalizos, à tensão e linguagem corporal), cada uma de 0 a 4, sendo as pontuações totais mais baixas as relacionadas com maior conforto… Os princípios preconizados pela OMS e largamente difundidos para o tratamento da dor crónica – “tratamento pela escala analgésica, pela boca e pelo relógio, em função da intensidade da dor” – aplicam-se também a estes doentes. A utilização de opióides não deve ser negligenciada, no caso de se tratar de dor moderada a severa, considerando que estes doentes já têm normalmente tendência, pelo imobilismo, a desenvolver obstipação, pelo que a introdução de laxantes pode ser imprescindível. No caso do doente não deglutir, preconiza-se o recurso a vias de administração alternativas à via oral, como a subcutânea e a transdérmica3.

Importa sublinhar que a dor não tratada é muitas vezes o factor que está na base de alterações do comportamento e de agitação3.

A existência de demência torna os indivíduos mais susceptíveis à ocorrência de delirium, bem como à ocorrência de efeitos secundários de vários fármacos (anticolinérgicos, opióides, neurolépticos, por exemplo). Não se devem usar doses subterapêuticas ou invocar os efeitos secundários dos fármacos – ainda mais sendo eles tratáveis – para não recorrer a um acertado controlo sintomático da agitação, pilar central da promoção da dignidade e qualidade de vida destes doentes e seus familiares… Por outro lado, não é demais sublinhar a necessidade de o regime terapêutico contemplar medicação pautada (“a horas certas”) e depois sempre com um SOS disponível3.

No caso de agitação psicomotora convém sempre descartar a presença de dor não tratada, de fecalomas e/ou retenção urinária3.

Os antipsicóticos neurolépticos, sobretudo os atípicos (risperidona, olanzapina, clozapina…), desprovidos de efeitos extra-piramidais, são a base para o tratamento correcto destes sintomas perturbadores, e devem ser progressivamente titulados3.

Nestes doentes é inevitável que surjam problemas alimentares, associados à dificuldade de deglutição (para sólidos e líquidos) e à recusa alimentar. Convém insistir em medidas não invasivas, como o alimentar o doente lenta e pacientemente à mão, em quantidades bem menores que as habituais, mas suficientes para as suas necessidade reduzidas, recorrer aos pequenos snacks, aos espessantes para líquidos e às gelatinas… A alimentação por sonda nunca deverá ser vista como substituta da alimentação oral, mesmo e, sobretudo, quando esta se torna uma tarefa muito demorada que exige muita paciência3.

A evidência existente demonstrada claramente que a alimentação por sonda, longe trazer bem-estar para o doente, aumenta a mortalidade e não traz outros benefícios esperados, como, por exemplo a prevenção da aspiração de secreções, a diminuição das infecções respiratórias ou a cicatrização de úlceras de pressão3.

Os mesmos autores referem que nas fases mais iniciais das demências a colocação da gastrostomia percutânea (PEG) é preferível à sonda nasogástrica (SNG) por ser menos invasiva, mas este procedimento deve ser afastado, nas fases mais avançadas, por risco de arritmias fatais e morte peri-operatória3.

No caso de o doente manifestar diminuição de apetite, deve-se descartar algumas causas reversíveis como a obstipação, alterações das preferências alimentares, má higiene oral (a sua ausência provoca desconforto e o não prazer no saborear dos alimentos) ou dor não tratada3.

Nos doentes com demência terminal existem vários factores que dispõem a ocorrência de febre e de infecções associadas: o imobilismo e as alterações da integridade cutânea associadas, à incontinência, à diminuição das defesas imunitárias e as dificuldades de deglutição. As infecções respiratórias, urinárias e de feridas são as que nestes doentes se verificam com maior frequência3.

Define-se “tratamento da pneumonia com intuito curatico “ e “tratamento paliativo”: o primeiro diz respeito a um tratamento que tem a cura de infecção como objectivo primário (o que se torna cada vez mais o tópico com a reincidência das infecções), e no segundo a cura não é só objectivo mas sim o tratamento dos sintomas resultantes da pneumonia, pelo desconforto que possam causar. Neste último caso, os antibióticos também poderão ser utilizados, preferencialmente em concomitância com medidas como a oxigenoterapira, os antipiréticos e os opióides3.

A antibioterapia em cuidados paliativos deve ser ponderada segundo os vários aspetos clínicos e éticos, apesar de ser uma medida invasiva. Esta será justificada se os benefícios ultrapassarem os malefícios e deverá ter sempre em conta a origem das infeções e a irreversibilidade dos fatores que as predispõem, assim como a ausência de melhorias significativas para o conforto do doente.

Como a doente apresentou infeções de variadas origens, nos dois episódios de internamento, a utilização de antibioterapia foi essencial para que a qualidade de vida e conforto lhe fossem proporcionados.

Já a hipotermia ocorre quando a temperatura normal do corpo, que é 37ºC. desce para menos de 35ºC (95ºF). A hipotermia é normalmente causada pela longa permanência num ambiente frio. A hipotermia é muitas vezes desencadeada pela exposição prolongada à chuva, ao vento, à neve ou a imersão em água fria5.

Durante uma exposição prolongada ao frio, o mecanismo de defesa do organismo tenta evitar a continuação da perda de calor. A pessoa começa a tremer para tentar manter os órgãos principais a uma temperatura normal. O fluxo sanguíneo para a pele é restringido e são libertadas hormonas para produção de calor5.

Sem tratamento, as pessoas que tenham hipotermia podem ficar bastante mal de repente, perder os sentidos e morrer.

Se estiver no exterior, tente abrigar-se e proteger-se do ambiente. Tire a roupa molhada e cubra os pés e as mãos para evitar mais perda de calor.

Para proteger os órgãos principais do organismo, aqueça primeiro o centro do corpo. Utilize um saco cama, um cobertor de emergência, contacto pele com pele ou camadas secas de cobertores, roupa, toalhas ou lençóis5.

Na insuficiência cardíaca principal causa é a isquemia cardíaca ou o enfarte do miocárdio. Enfarte significa morte tecidual, que no caso do coração se refere a parte do músculo cardíaco. Logo, quanto mais extenso for o enfarte, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da bomba cardíaca10.

O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos (…Captopril, Enalapril, Losartan, etc.) e medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Os obesos devem emagrecer, os fumadores têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor10.

A fibrilhação auricular é a disritmia auricular mais rápida. É criada, e mantida, por um ou mais focos ectópicos de disparo rápido. As aurículas despolarizam caoticamente a frequências de 350 a 600 pulsações/minutos… Entre os fármacos usados…contam-se o diltiazem, a digoxina, e os beta-bloqueadores… Na fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta, pode ser necessária a atropina para aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco7.

A insuficiência renal é a incapacidade parcial ou total do(s) rin(s) desempenhar(em) a(s) sua(s) função(ões).

A insuficiência renal pode ser classificada em aguda ou crónica. Na aguda a insuficiência renal aparece em poucos dias e tem cura enquanto que na crónica a doença vai-se desenvolvendo e quando é detectada já é irreversível. Na segunda situação o doente tem que fazer hemodiálise (tratamento realizado pelo filtro de uma máquina ao sangue 3 vezes por semana no hospital), diálise peritoneal (tratamento feito em casa diariamente por uma máquina através de um cateter colocado no abdómen) ou transplante do rim11.

Hemodiálise na maioria das vezes representa uma esperança de vida, já que a doença é um processo irreversível. Contudo, observa-se que geralmente as dificuldades de adesão ao tratamento estão relacionadas à não aceitação da doença, à percepção de si próprio e ao relacionamento interpessoal com familiares e ao convívio social9.

O enfermeiro como coordenador da equipe deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada cliente, proporcionando meios de atendimento que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário9.

Com este processo de análise e extração de evidência relevante, foi encontrada informação importante que suporta as intervenções do enfermeiro ao doente com doença de Alzheimer. Como é referido no tratamento da infeção, por vezes a utilização de antibioterapia não é um tratamento agressivo face aos benefícios em contraste com os malefícios.

Assim com a evidência obtida, verifica-se que a delineação das intervenções de enfermagem segundo as intervenções terapêuticas e paliativas são onde o papel do enfermeiro ganha destaque como elemento ativo na atualização dos seus conhecimentos e prestação de cuidados. Desta forma é garantida a qualidade de vida e conforto ao doente, sem esquecer a dignidade que se mantém intacta. 

Conclusão

Com o desenrolar deste trabalho foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos.

Foi a partir da evidência cientifica existente e atual que foi recolhida a informação para a elaboração das intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer.

A prática baseada na evidência, “tem sido descrita, como fazer bem as coisas certas” (Muir Gray, 1997; citado por Craig & Smyth, 2004, p.4)4, o que nos alerta para a importância de fazer as coisas não só de uma forma eficaz, mas sempre com a melhor qualidade possível. Este trabalho de prática, e muitos outros que tem vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando no sentido de uma prática com progressivamente mais qualidade.

Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas/Webliográficas

  1. Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006). Organização de Serviços em Cuidados Paliativos. Recomendações da ANCP. p. 2, 3.
  2. Associação Portuguesa dos Familiares e Amigos dos Doentes de Alzheimer (2006). Manual do Cuidador. Lisboa: Ponticor – Realizações Gráficas, Lda., p. 18, 21, 22.
  3. Barbosa, António & Neto, Isabel Galriça (2010). Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, p. 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256.
  4. Conselho Internacional de Enfermeiros (2006). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE. Versão 1.0. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
  5. Hipotermia. (2008). Queen’s Printer and Controller of HMSO, p. 1, 2.
  6. Mansur, Letícia Lessa, et al. (2005). Linguagem e Cognição  na Doença de Alzheimer. Psicologia: Reflexão e Crítica, p. 300.
  7. Marek, Phipps & Sands (2003). Enfermagem Médico-Cirúrgica. Loures: Lusociência, p.759.
  8. Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Divulgar, artigo 9.º, n.º4, p. 7, 8.
  9. Souza, Emilia Ferreira, et al. (2007). Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialítico utilizando o modelo teórico de Imogene King. Rev Esc Enferm USP, p. 630.
  10. http://www.mdsaude.com/2009/02/insuficiencia-cardiaca.html, consultado a 27/05/13.
  11. http://www.conhecersaude.com/adultos/3055-insuficiencia-renal-aguda-cronica.html, consultado a 27/05/13.
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