Mar 12, 2013

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WOUND BIOFILM APPROACH: CASE STUDIES

ENFOQUE DE LAS HERIDAS CON BIOFILMS: ESTUDIOS DE CASO

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

Os microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos. O conceito de  biofilme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado  consideravelmente.Estima-se que mais de 90% dos microrganismos vivem sob a forma de  biofilmes e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser  colonizada por bactérias . Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes  aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil. Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma  séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes. As feridas não  são excepção e a presença de biofilme nestas é um fenómeno importante a considerar.  Com este artigo, pretende-se demonstrar a aplicação de estratégias para a gestão de  biofilmes, com recurso à metodologia de estudo de caso.

Palavras-chaves: Biofilmes, feridas crónicas, estudo de caso

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Abstract

Microorganisms are simple structures that are present in various habitats, but able to develop enough complexos. The behavior of biofilm concept has emerged gradually scientific studies for a long period of time, however, the last two decades, this design has advanced  considerably . it is estimated that over 90% of living microorganisms in the form of  biofilms and practically there is no surface which can not be or become colonized by  bacteria. In sum, the microorganisms are presented in aqueous environments, either as planktonic to the sessile form. In order planktonic microorganisms are suspended and dispersed in the aqueous medium and form sessile are adhered to solid surfaces in the form of biofilms. The wounds are no exception and the presence of these biofilms is an  important phenomenon to consider. With this article, we intend to demonstrate the application of strategies to manage biofilms, using the case study methodology.

Key words: Biofilms, chronic wounds, case study

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Enquadramento da Problemática   

Para Rhoads et al. (2008), é necessário fazer um update do paradigma continuum contaminação-infecção, porque ele não tem em consideração os biofilmes, o seu ciclo de vida, que em muito constrasta com o defendido: invasão (contaminação), proliferação (colonização) e reacção do hospedeiro (infecção), verificando-se que mesmo a presença de bactérias parece ter um efeito indesejável, com atraso na cicatrização. Esta situação tem  sido designada de colonização crítica. O conceito de colonização crítica foi desenvolvido na tentativa de reconhecer o papel crítico da carga bacteriana (bioburden) responsável pelo atraso na cicatrização, mas sem sinais óbvios de infecção (Edwards & Harding, 2004, citados por Phillips et al., 2010). Na realidade, o conceito de colonização crítica, provavelmente, descreve a presença de um biofilme numa ferida crónica (Phillips et al., 2010). A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaustivamente avaliadas, isoladas e identificadas. Algumas das bactérias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes, assumindo assim a forma séssil.

Para Rhoads et al. (2008), todas as feridas crónicas têm bactérias na sua superfície, para além disso as bactérias do biofilme não estão uniformemente distribuídas no leito da ferida. Actualmente, o método mais confiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al., 2010). Foi realizado um estudo de referência por James et al. (2008), citados por Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008), através de microscopia de imagem electrónica a 50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores verificaram que, 60% das feridas crónicas possuíam biofilme e apenas 6% das feridas agudas apresentavam biofilme (Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow, 2008). Estes resultados sugerem para os autores que, não só as feridas crónicas apresentavam biofilme, como, também, a sua presença pode prejudicar a cicatrização, contribuindo para a cronicidade das feridas.

Trata-se portanto de uma entidade, com grande relevância clínica, no que concerne ao tratamento de feridas crónicas e sendo urgente a definição de medidas sistematizadas para o seu controlo, com base em evidência cientifíca credível. Biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas.

De acordo com Costerton (1984) e Bester et al. (2010) citados por Phillips et al. (2010):

– Fixam-se em poucos minutos;

– As microcolónias formam-se dentro de 2-4 horas;

– A matriz forma-se em 6- 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;

O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias planctónicas dentro 2-4 dias. Um biofilme maduro depois de libertar células bacterianas pode recuperar num espaço temporal de 24 horas. Gibson et al. (2009), refere que a persistência de biofilme estabelece uma fonte inflamatória a longo prazo:

– Espécies reactivas de oxigénio (EROS);

– Proteases (MMP’s);

Para Rhoads et al. (2008), o biofilme pode desencadear uma resposta imunitária com aumento de MMP, senescência com incapacidade funcional dos fibroblastos, queratinócitos, e das células endoteliais para iniciar a angiogénese.

Muito se tem debatido sobre o diagnóstico dos biofilmes nas feridas crónicas e se estes podem ser observados a olho nú. De acordo com Phillips et al., (2010), os biofilmes são estruturas microscópicas, contudo, quando se desenvolvem durante um longo período sem sofrerem qualquer perturbação podem tornar-se espessos o suficiente para serem observados a olho nú.

Clinicamente, os biofilmes têm sido observados com frequência como uma camada fina translúcida, brilhante na ferida infectada, não respondendo a terapias antimicrobianas e não mostrando sinais de cicatrização (Widgerow, 2008). É de advertir que, nem todas as espécies bacterianas que formam  biofilmes são observáveis a olho nú (Phillips et al., 2010). Para os mesmos autores, alguns biofilmes microbianos podem ser visualmente detectados por causa da produção de pigmentos, como por exemplo, o verde pyocyanin produzido por Pseudomonas (Dietrich et al., 2006, citados por Phillips et al., 2010). Por vezes, também se verificam dificuldades na distinção de biofilmes e tecido desvitalizado pouco aderente e consistente (slough – depósitos de fibtina/resíduos). O slough tem sido descrito como viscoso, amarelo, e relativamente opaco, enquanto que os biofilmes encontrados nas feridas têm uma aparência mais gelificada e brilhante (Hurlow & Bowler, 2009, citados por Phillips et al., 2010).

Quadr.1

As feridas crónicas são muitas vezes geridas através de uma única estratégia de cada vez. De facto, estratégias sequenciais muitas vezes resultam em fracasso para cicatrizar a ferida (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). De acordo com o estudo de Wolcott e Rhoads (2008)  realizado a 190 pessoas com úlceras de perna, entre 2002 e 2006, recorreu-se às estratégias de gestão do biofilme e, verificaram que 146 (77%) apresentaram cicatrização completa e 44 (23%) não apresentaram cicatrização completa. Deste modo, as estratégias de gestão de biofilme têm os seguintes objectivos:

– Reduzir a carga biofilme;

– Evitar a reconstituição do biofilme (Phillips et al., 2010).

Steinberg (2011) acrescenta, referindo que há cinco principais formas de, possivelmente, prevenir, reduzir e controlar os biofilmes: 1) Prevenir a fixação de bactérias; 2) Prevenir a formação de biofilme; 3) Interromper o biofilme para permitir a penetração tópica de agentes antimicrobianos; 4) Interferir com quorum-sensing; 5) Melhorar a dispersão de bactérias dos biofilmes para as bactérias planctónicas poderem ser mais facilmente destruidas.

Stoodley et al. (2001), citados por Association for the Advancement of Wound Care (2008), também, referem que o biofilme leva cerca de 24 horas para restabelecer a sua biomassa. Após a ruptura com desbridamento e tratamento tópico – ex. Surfactantes – há uma janela de oportunidade de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de forma a não se recuperarem.

Quadr.2

Agentes Anti-Biofilme em Tratamento de Feridas

Surfactantes

Surfactante é uma abreviação de “agente activo de superfícies”, que significa “activo à superfície”. Um surfactante é caracterizado pela sua tendência de adsorver em superfícies e interfaces. Este permite reduzir a tensão superficial dos fluidos aquosos. Esta característica permite-lhes actuar como substâncias detergentes, agentes humificantes, e emulsionantes, sendo intensivamente usados no controlo da formação de biofilmes no equipamento industrial, especialmente na indústria alimentar. Os surfactantes utilizados na eliminação de biofilmes nas feridas aumentam a solubilidade e melhoram a limpeza. O resultado da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante ajuda na remoção de detritos e bactérias (Andriessen & Eberlein, 2008, citados por Cutting, 2010). Os surfactantes existentes no mercado português são a betaíne, sob a forma associada com polihexanida, que será posteriormente mencionada e a espuma de poliuretano com surfactante F-68 com e sem prata.

A betaína é um alcalóide surfactante que é encontrado na cana-de-açúcar, em outras plantas e animais. Tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico no factor rhamnolipid, factor de virulência produzido pela P. aeruginosa, que causa lise de macrófagos e leucócitos polimorfonucleares (Van Gennip et al., 2009, citados por Cutting, 2010). A betaína interfere também na produção de homoserina lactona (factor de virulência) e na actividade de sinalização célula-célula (quorum sensing) (Goldberg et al., 2008, citados por Cutting, 2010).

Antimicrobianos

 É importante referir que o biofilme é mais susceptível a antimicrobianos quando ainda não está aderido a um substrato de forma irreversível (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Os antimicrobianos têm o objectivo de evitar a reconstituição do biofilme, eliminando as células planctónicas que foram desagregadas por mecanismos físicos (Phillips et al., 2010).

Antibióticos sistémicos

Quando os antibióticos são usados como um único agente, não conseguem eliminar a causa da cronicidade da ferida na maioria das vezes, devido aos mecanismos de sobrevivência dos biofilmes. Estes eliminam os sintomas da infecção provocada pelos biofilmes, mas não o próprio biofilme, levando ao aparecimento de infecções recorrentes. Clinicamente verifica-se, muitas vezes, uma melhoria a curto prazo no leito da ferida após a administração do antibiótico, seguida por uma posterior deterioração ou recalcitrância. Tal facto, possivelmente, deve-se à falha do antibiótico para reduzir a biocarga (bioburden) a um nível em que as defesas do hospedeiro podem prevalecer, resultando em reconstrução do biofilme e sua resistência (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Costerton et al. (1999) acrescenta, referindo que, as infecções continuam a se propagar mesmo após o término do tratamento dos antibióticos, pois somente as células planctónicas são destruídas. Rhoads et al. (2008) referem que, os antibióticos são eficazes apenas 25-32%, eliminando somente as células superficiais, ou seja, aquelas metabolicamente activas. Assim, as bactérias incorporadas na matriz que estavam em estado de hibernação começam a metabolização. Para além disso, as células bacterianas podem separar-se da estrutura do biofilme em qualquer fase da infecção e estabelecer uma nova infecção aguda (Costerton et a.l, 1999).

Anti-Microbianos

Uma vez que o tratamento inclui técnicas de desbridamento e antibióticos sistémicos, os anti-microbianos poderão ser eficazes, pois penetram  na membrana do próprio biofilme e causam  morte celular (Rhoads et al. , 2008). Os biocidas não selectivos como o álcool, o hipoclorito de sódio, a água oxigenada, lesam as células do hospedeiro, mas não as bactérias em biofilme (Wolcott & Rhoads, 2008).  Os biocidas mais amplamente utilizados no tratamento de feridas com biofilmes são a prata, mel, iodo e PHMB (Phillips et al., 2010, Steinberg, 2011). Anti-microbianos tópicos, tais como prata (Chaw et al., 2006; Percival et al., 2008 citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o mel (Okhiria et al., 2004; Irish et al., 2006, citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o iodo sob forma de cadexomero fornecem alguma evidência do seu valor na gestão de biofilme, não com o objectivo da sua erradicação, mas através da aplicação de múltiplas estratégias (biocidas e desbridamento), desencadeiam stress ao biofilme, fazendo com que os anti-microbianos possam ser mais bem-sucedidos.

Figura nº1 – Penetração do anti-microbiano antes e depois da acção de surfactantes e biocidas

Figur.1

Mel

A inibição de biofilmes por mel in vitro tem sido relatado (Alandejani et al, 2009; Merckoll et al, 2009; Okhiria et al., 2009 citados por Cooper, 2010). O mel tem sido proposto como uma intervenção anti-biofilme, ainda mais porque a sua molécula de açúcar mais comum (frutose) interfere com a adesão de P. aeruginosa às células hospedeiras. Constatou-se que no caso dos Staphylococcus Aureus, o mel reduz significativamente a formação de biofilme na concentração de 1% (w/v) e a na concentração de 5% (w/v) impediram a formação de biofilme. Assim, os autores Irish, Cartere Blair (2007) defendem a aplicação do mel como profilaxia na formação de biofilmes, sendo que outros como Merckoll et al (2009), focam a carente informação sobre a acção do mel no biofilme, argumentando que, a maioria dos estudos in vitro são referentes a microorganismos sobre a forma planctónica. Okhiria et al (2009) salientam ainda a necessidade da realização de mais estudos in vivo, para determinar a concentração inibitória minima (CIM) de mel para o biofilm, de forma, que a sua acção não promova o crescimento do biofilme.

Iodo

Num  modelo de biofilmes desenvolvido por Hill et al. (2006), vários pensos foram avaliados contra biofilmes de 7 dias (maduros) e biofilmes de 3 dias (jovens). Os pensos com iodo exterminaram todas as células bacterianas do biofilme.  Num estudo de Phillips et al. (2010), realizada em pele suína, comprovou-se que o cadexómero de iodo eliminou um biofilme de Pseudomonas Aeruginosa. Contudo, o iodo, como a iodopovidona apresenta toxicidade celular, inibe fortemente o crescimento celular e em concentrações superiores a 0,1% elimina totalmente a actividade mitótica. Em concentrações mais baixas, a inibição observada é aproximadamente proporcional à dose. Balin et al. (2002) observaram uma menor taxa de cicatrização de feridas, em pessoas tratadas com altas concentrações de iodopovidona. No entanto, o iodo noutras formulações, como cadexemero de iodo, não apresenta citotoxicidade, pois o iodo é liberto de forma gradual e é eficaz contra biofilmes (Rhoads et al., 2008). Outra desvantagem prende-se com o facto de nas feridas exsudativas, ficar inactivado mais rapidamente, o que pode permitir mais facilmente a reconstituição do biofilme, por eventual escassez de anti-microbiano.

PHMB

A polihexanida influencia muito pouco os lípidos neutros presentes nas membranas celulares humanas, pelo que, não afecta os tecidos e possui a capacidade de especificidade de acção eliminando organismos de forma selectiva, sendo considerada uma solução eficaz na limpeza de feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e infectadas (Faria, 2009). A sua actividade pico ocorre entre um pH 5-6 (Broxton et al., 1984, citados por Cutting, 2010). É considerado um produto seguro, com baixa taxa de reacções adversas (Schnuch et al, 2007, citados por Cutting, 2010) e é compatível com outros produtos ao nível do tratamento de feridas em ambiente húmido assim como é eficaz na eliminação de biofilmes (Gray et al., 2010; Faria, 2009).  Num estudo in vitro realizado por Kaehn (2009), citado por Cutting (2010), comparando a eficácia de quatro soluções esterilizadas (solução salina, solução de Ringer, solução de PHMB com betaína e dicloridrato octenidine) numa ferida, PHMB com Betaína foi a única solução completamente eficaz na limpeza da ferida.

Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a eficácia da lavagem com PHMB e betaína em solução ou gel (Moller et al., 2008), onde foram incluídos vários tipos de feridas. Em cada mudança de penso, a ferida foi limpa com solução de PHMB para irrigação e, dependendo da decisão clínica, o PHMB gel também foi utilizado. Posteriormente foi aplicado um penso de espuma. No início do estudo, 41% das pessoas tinham a ferida com sinais de infecção. Estas receberam  em conjunto com o PHMB solução ou gel. Após o tratamento, a taxa de infecção da ferida desceu de 41% para 3%. A cicatrização foi conseguida em 80% das feridas e 3% não apresentaram melhoria. A avaliação demonstra que o PHMB gel ou solução foi indolor em 99% dos casos e cerca de 66% das pessoas relataram uma melhoria no odor da ferida. O tratamento foi bem tolerado, com uma melhoria na qualidade de vida das pessoas.

Prata

Percival et al. (2007), citados por Rhoads et al. (2008) realizaram um estudo in vitro, e concluíram que a prata em forma iónica tem capacidade de prevenir a formação de biofilmes. De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011) e Percival et al. (2007, 2008), citados por Rhoads et al. (2008), vários estudos em laboratório demonstraram que a prata tem um efeito letal sobre os organismos do biofilme.

Contudo, um estudo in vitro concluiu que a concentração de prata nos diversos pensos é baixa para eliminar o biofilme (Bjarnsholt et al., 2007 citados por Rhoads et al., 2008). De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011), a prata só poderá ter efeito sobre o biofilme em altas concentrações, o que pode ser superior 1 a 10 vezes que a concentração necessária para eliminar em forma planctónica. No entanto, este estudo foi realizado in vitro em biofilmes de P. aeruginosa e não in vivo em biofilmes em feridas crónicas (Rhoads et al., 2008). Contudo, com o estudo de Newman et al. (2006), citados por Widgerow (2008), levantam-se algumas questões: será que a prata apresenta igual eficácia para todos os agentes microbianos? O seu estudo sugeriu que o S. aureus é menos susceptível a prata iónica do que P. aeruginosa, pois foi preciso mais tempo de exposição de prata para induzir a morte celular em S. aureus (24 horas) em comparação com P. Aeruginosa

Estudos de Caso

De modo a demonstrar os efeitos das várias estratégias de gestão de Biofilme, foram realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de alguns dos agentes antibiofilme descrito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. P.

Homem com 72 anos de idade, com ulceração venosa na face interna da perna, acompanhada de eczema venoso e edema moderado (++). Foi calculado o Indice de Pressão tibio-braquial (IPTB), cujo valor era de 0.93. Ferida com 40 dias de evolução, sem resposta a antimicrobianos tópicos, superficie coberta de fibrina. Apresenta critérios diagnósticos compatíveis com a presença de biofilme.

Tratamento Implementado: Terapia Compressiva de curta tracção, cadexómero de iodo + Compressa não-aderente com iodopovidona, aplicação de pomada corticóide (betametasona) na pele perilesional. A ferida cicatrizou 3 dias depois, pelo que se assumiu a eficácia do cadexómero de iodo na neutralização de algum eventual biofilme presente na ferida (Figuras 2 a 4).

Figur.2

Figur.3

Figur.4

Caso n.º 2: Sr. S. B.

Homem com 78 anos de idade, pé diabético, com status pós amputação trans-metatarsica dos dedos do pé esquerdo há 5 semanas, aquando do inicio do estudo.

Tratamento anterior da deiscência com hidrofibra com prata, sem sucesso, houve agravamento com aumento da área e aumento de tecido inviável.

Tratamento Implementado: Desbridamento Cortante Conservador, lavagem com solução salina e aplicação de Alginato com mel manuka+ Espuma de poliuretano (Figuras 5 a 9), com o objectivo de contribuir para remoção de tecido inviável, bem como evidenciando a acção do mel numa ferida com suspeita de biofilme, infectada, com aparente “resistência” ao antimicrobiano prata.

Figur.5

Figur.6

Figur.7

Figur.8

Figur.9

Caso n.º 3: Sr. F. M.

Homem anos 67 anos de idade, com úlcera venosa na face externa da perna esquerda, com evolução de 6 meses, tratamento anterior com apósito de hidrofibras com prata e terapia compressiva de longa tracção. A lesão aparentemente evoluiu de forma positiva durante os primeiros 4 meses, estando estagnada à dois meses, de acordo com o doente. Aparentemente apresenta metade do seu tamanho original. De acordo com o doente o tratamento inicial foi feito com hidrofibras sem prata, passando a hidrofibras com prata, quando a ferida estagnou, começou a apresentar exsudado espesso e de cheiro fétido, embora sem sucesso. Assim temos uma ferida com alguns sinais clinicos de infecção/colonização critica, no que respeita ao compartimento superficial da ferida, mas sem resposta ao antimicrobiano aplicado, pelo que é válido considerar a hipotese de ter biofilme bacteriano. Ao iniciar o estudo de caso foi de novo efectuada avaliação vascular, apresentando um IPTB de 0.88, válido para aplicação de terapia compressiva, que já estava inclusive em curso.

No que respeita ao restante quadro clinico, o doente apresentava dor, edema algo acentuado, apesar da terapia compressiva de longa tracção, cerca de 50% da superficie da ferida coberta por fibrina. Sem evolução há dois meses e com tratamento dirigido à etiologia e quadro clinico da ferida, optei por excluir então o biofilme com a aplicação do surfactante betaina, associado a PHMB.

Tratamento Implementado: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Penso de poliuretano + Ac. Hialurónico com iodo; terapia compressiva de curta-tracção, que pareceu fazer mais sentido num doente que é autónomo e ao qual foi explicado os beneficios de caminhadas diárias com este tipo de material e realização de exercicios em repouso que activem a bomba gemelar. Os resultados foram bastante positivos, levando a crer que o principal problema residia mesmo numa eventual presença de biofilme, como podemos verificar pela evolução positiva descrita nas figuras 10 a 13.

Figur.10

Figur.11 Figur.12 Figur.13

Caso n.º 4: Dona C. G.

O caso da Dona C.G. de 81 anos de idade, é um caso de desespero, por parte de uma pessoa que convive há 2 anos  com uma úlcera venosa na face antero-externa da perna direita,  e na maior parte do tempo com dor, exsudado espesso, odor fétido, edema acentuado. Distingue-se à superficie da ferida uma aparente camada translúcida. Trata-se de uma lesão tratada por vários profissionais diferentes ao longo deste período de tempo, em que de acordo com a doente se alternou entre períodos de estagnação e agravamento da lesão.  O tratamento mais recente inclui um apósito com prata e antibiótico sistémico, sem resposta positiva, apenas houve uma ligeira melhoria na dor e exsudado aquando da toma do antibiótico , que rapidamente reverteu com o fim  deste (de acordo com a doente).

Procurando excluir causas mais graves, deste atraso e agindo de acordo com as boas práticas, avaliou-se o IPTB, que revelou 0.85, logo complementado pela restante observação de sinais clinicos na perna e historial da doente, permitiu excluir doença arterial periférica e apostar em terapia compressiva. Assim, uma vez mais se apostou na betaina com PHMB, visto que com este quadro clinico é legitimo pensar na eventual presença de biofilme.

Tratamento Instituido: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Aplicação PHMB+ Betaína em gel, Penso de poliuretano com prata e terapia compressiva de curta-tracção, efectuando os respectivos ensinos acerca dos cuidados a ter com a terapia compressiva e de como fazer uma eficaz activação da bomba gemelar (ver figuras 14 a 17).

Figura 14: Aspecto inicial da ferida. Leito da ferida inviável , com bordos encovados, vastos depósitos de fibrina, tecido de granulação muito escurecido, foi aplicada Betaina com PHMB.

Figur.14

Figur.15

Figur.16

Figur.17

Caso n.º 5: Sra. E. M.

Senhora com 89 anos de idade, diabética, úlcera de pressão na região sagrada, com evolução de 2 anos, de acordo com a família. Tem ainda como problemas activos, anemia e hipertensão arterial, que se encontra controlada e demência cerebro-vascular. Está acamada, incontinete de ambos os esfincteres e sem capacidade para se mobilização. Desde há uns meses a familia colocou uma cobertura de colchão de pressão alterna, mas de eficácia duvidosa, devido ao reduzido tamanho das células de ar.

Num primeiro contacto, apresentava sinais de infecção, como descoloração do tecido de granulação, exsudado aumentado, odor fétido. O tratamento anterior consistia em compressa não aderente com iodopovidona e compressas.

Tratamento Instituido: Aplicada phmb + betaina associado a antimicrobiano com Ag+. Mais uma vez se optou pela terapêutica dirigida ao biofilme, pois a ferida encontrava-se com sinais de infecção estagnada à vários meses. Boa evolução cicatricial (Figuras 18 e 19).

Figur.18 Figur.19

Caso n.º 6: Sra. M. C.

Mulher de  48 anos de idade, com úlcera venosa no terço inferior, face interna, da perna esquerda de apresentação retro-maleolar, desde há 7 meses. Trata-se de uma senhora com factores de risco laborais acentuados, pois trabalha numa unidade fabril de enlatados, que obriga a várias horas de pé no posto de trabalho, sem activação da bomba gemelar. A terapia compressiva que utilizava foi instituida empiricamente, com recurso a meia elástica, que possuiu um perfil mais de prevenção e não é tão eficaz na fase de tratamento de uma úlcera venosa. Apesar de não ter outros factores de risco, acresce complexidade à ferida o facto de se localizar na região posterior do maléolo.  Obteve-se um IPTB de 0,99. Tratamento anterior com hidrofibra, tem 90% da área da ferida com fibrina.

Figura 20: Aspecto inicial da ferida, coberta por fibrina, com algumas áreas de tecido de granulação escurecido. O exsudado era espesso e fétido.

Figur.20 Figur.21 Figur.22 Figur.23

Tratamento Implementado: Aplicação de PHMB + betaina solução durante 15 minutos – manteve 20% da área da ferida com fibrina. De seguida aplicada Betaina+PHMB gel e uma espuma de poliuretano; terapia compressiva de curta tracção, com “reshaping “ da zona retro-maleolar. Mais uma vez pretende-se demonstrar a eficácia de um plano de tratamento dirigido de acordo com um diagnóstico minucioso da etiologia da ferida e suas implicações anatómicas, bem como da avaliação do leito da ferida, cruzando estes dados com o historial da doente. De facto dois aspectos emergem: necessidade de optimização da terapia compressiva e excluir a presença de um provável biofilme (Figuras 20 a 23). Foram efectuados ensinos acerca de exercicios para minimizar a imobilidade no posto de trabalho.

Nesta série de estudos de caso, destaca-se sem dúvida a utilização de Betaina+PHMB, pois permite destacar todos os detritos do leito da ferida, incluindo eventual biofilme, sem necessidade de desbridamento e com minimo dano  para os tecidos saudáveis (Figuras 24 a 28).

Figur.24 Figur.25

Permite ainda associar outros tipos de apósitos, visto que nenhum destes elementos interage com os restantes principios activos que integram materias para tratamento de feridas. Verifica-se claramente uma maior eficácia associado a um antimicrobiano de libertação gradual, embora em casos colonização critica, sem infecção clinica, por si só seja eficaz, como se pode verificar no caso nº 6.

Figur.26Figur.27Figur.28

Considerações Finais

As estratégias de gestão do biofilme, são algo que acaba por ser efectuado na preparação do leito da ferida, no entanto há ganhos positivos se a aplicação destas estratégias for orientada por uma observação clinica rigorosa da ferida e seu historial.

Deve ser dado enfâse ao papel do biofilme na ferida crónica/complexa e mobilizar as estratégias de forma sistemática para este problema. Em feridas que reunam critérios para suspeita de biofilme, deve ser aplicado um agente anti-biofilme, para excluir a sua presença, quanto mais não seja um surfactante no processo de limpeza desta. Devem-se dirigir esforços no sentido de maximizar as possibilidades de erradicação desta entidade, que causam inevitávelmente atraso cicatricial, que vai implicar mais sofrimento para a pessoa com ferida e gastos enormes no seu tratamento, bastando ter em conta os exemplos acima demonstrados, que evidencia a resolução em poucos dias, de casos que implicavam consumos prolongados de material por largos meses, em que as feridas permaneciam estagnadas. Tudo isto são aspectos a considerar e que vêm reforçar a importância de uma avaliação clínica rigorosa  e eficaz por parte do enfermeiro, de modo a optimizar as opções terapêuticas de que dispõe e conseguir também melhores resultados sob o ponto de vista económico social e logo, na qualidade de vida da pessoa com ferida.

Referências Bibliográficas

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Mar 10, 2013

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THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

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AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

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ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

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INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

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Jul 27, 2012

PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT

ÚLCERAS POR PRESIÓN: ELECCIÓN DEL PRODUCTO DE TRATAMIENTO

AUTORES: Bruno Cunha

Resumo

Os materiais de penso com acção terapêutica foram amplamente estudados e oferecem numerosas vantagens em relação a material largamente disponível e com longa tradição de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuação permitirá uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com úlceras de pressão.

Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento, penso ideal, material de penso

Abstract

The wound dressings with therapeutic action had been studied and they offer numerous advantages in relation the wide available material and with long tradition of use. A bigger knowledge in its way of acting will allow an improvement of the cares given to the patient with pressure ulcers.

Key words: pressure ulcers, treatment, ideal dressing, wound dressing

Introdução

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização (Duque, 2009). A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências (Rocha, 2006; Gouveia, 2008). A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos (EWMA, 2004).

Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma película de poliuretano, e a partir daí a tecnologia não pára de nos surpreender (Elias, 2009).

 1. Avaliação do estado da úlcera de pressão

A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema importância para os profissionais de saúde, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que irá iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo (Gouveia, 2009).

As respostas ao tratamento que necessita, encontram-se através de uma avaliação cuidadosa relativamente à sua localização, forma, dimensões, profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelização, granulação, desvitalizado, necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situação da região perilesional, dor manifestada pelo doente e o estado microbiano. Porém, as suas necessidades mudam à medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A classificação das úlceras de pressão tem acompanhado a própria interpretação do seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela primeira vez uma classificação por graus.

Foram realizadas várias modificações, até que em 1989, foi aceite a definição da NPUAP para os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa colaboração entre a EPUAP e a NPUA, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).

 2. Selecção do Penso ideal

Tendo por base o princípio da terapia em ambiente húmido, Turner (1982) enumerou 7 princípios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a maioria, dos pensos disponíveis: proporcionar um meio húmido, remover o excesso de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser impermeável às bactérias, estar livre de partículas/ contaminantes tóxicos e permitir remoção sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se aproximam deste cenário ideal são aqueles que funcionam como penso primário e secundário, simultaneamente (Gouveia, 2008). Na actualidade, podemos juntar mais alguns critérios como, por exemplo, custo-efectividade (Rocha, 2006).

Proporcionar um meio húmido

A humidade promove a migração celular e ajuda ao desmembrar da ferida por meio da autólise (Dealey, 1999). Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004). As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso (Morison, 2004). Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente húmido é também um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico que, ocorre de forma natural no nosso organismo (Madeira, 2007).

Remover o excesso de exsudado

O excesso de exsudado bloqueia a proliferação celular e a angiogénese, leva ao aprisionamento dos factores de crescimento e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMPs). Estas são capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular e a sua actividade excessiva, ou mal distribuída, tem efeitos deletérios na cicatrização (EWMA, 2004).

Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional, provocando maceração. Tal pode atrasar a evolução da ferida, bem como aumentar o seu tamanho. Daí a necessidade de manter um equilíbrio entre o exsudado e o penso, que respeite o processo de cicatrização e a pele perilesional (Duque, 2009).

Permitir as trocas gasosas

Os pensos devem ter a capacidade de efectuar trocas gasosas com o exterior, nomeadamente de vapor de água e oxigénio. As necessidades do fornecimento de oxigénio variam consoante a fase de cicatrização (Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|). Uma área de baixa tensão de oxigénio na superfície da ferida pode estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns factores de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um atraso na migração das margens (EWMA, 2004).

Manter a temperatura ideal

Uma temperatura ideal de 37º promove a macrofagositose e a actividade mitótica durante a granulação e epitelização (Duque, 2009). O uso de material que não proporcione isolamento térmico (por exemplo, gaze) provoca redução da temperatura tecidular causando efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade leucócitária diminuída) que, contribuem para a interrupção da cicatrização (Santos, 2008).

Não se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos períodos, bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz à diminuição da mitogénese e da actividade fagocitária, uma vez que pode levar até 40 minutos, para que uma ferida recupere a temperatura inicial, e cerca de 3 horas para que a actividade celular normalize (Morison, 2004; Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|).

Impermeável às bactérias

Os pensos devem impedir tanto a penetração de bactérias através da ferida como a libertação das baterias da ferida que conduzem a infecções cruzadas (Dealey, 1999). Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze não oferecem uma barreira a bactérias, dado que estas podem passar até 64 camadas de gaze seca. Quando molhada ainda é menos efectiva (Santos, 2008).

Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos

As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação. Pelo que, não devemos utilizar, por exemplo, algodão, hipoclorito de sódio ou iodopovidona (Duque, 2009). As soluções de hipoclorito de sódio são tóxicas para os fibroblastos, glóbulos brancos e células endoteliais, dificultam e interrompem a microcirculação (Morison, 2004). A iodopovidona é pouco eficaz na forma de solução (é inactivada na presença de matéria orgânica, mantém-se à superfície enquanto que os agentes causadores da infecção estão nas camadas profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulações que permita a sua libertação lenta, para conseguir uma redução da carga microbiana sem destruir os fibroblastos e danificar a microcirculação (Pina, 1999).

Permitir remoção sem trauma

Os cordões capilares muitas vezes penetram no penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao retirá-lo é provocado desbridamento mecânico que, está desaconselhado pela não selectividade e por ser extremamente doloroso (Duque, 2009; Madeira, 2007).

Custo – efectividade

Os pensos devem permitir optimizar a cicatrização do leito das feridas, em tempo útil, com recurso a menos meios quer humanos quer materiais. Não se pode comparar o preço unitário de uma gaze com um penso de terapia avançada, porque este último proporciona ao doente uma cicatrização mais rápida com menos desconforto, dor, odor e deslocações para tratamentos (Santos, 2008).

3. Opções terapêuticas

O material de penso é frequentemente classificado em grupos. Por exemplo: absorventes, desbridantes, hemostáticos, impreganados, promotores de cicatrização e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais conhecimentos parece prematuro propor uma classificação, dado que, os diferentes materiais podem exibir mais que uma função (Elias, 2009).

Alginatos

Os alginatos derivam das algas castanhas e as suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico (Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por capilaridade, podendo absorver um volume de líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso, formando-se um gel hidrófilo que, para além de absorver exsudado, mantém a humidade no leito da ferida promovendo assim o desbridamento autolítico do tecido inviável, a granulação e o alívio da dor devido à acção humectante nas terminações nervosas (Elias, 2009). Permitem as trocas gasosas e têm ainda propriedades hemostáticas devido à presença de cálcio (Elias, 2004).

Estão indicados em feridas altamente exsudativas. Não podem ser utilizados em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida (Elias, 2009). Devem ser colocados somente no leito da ferida, de forma evitar a maceração da pele circundante (Rocha, 2006).

Para a fixação requerem a aplicação de um penso secundário. Em feridas planas a opção deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade evitando o deslizar do penso primário, por exemplo, uma espuma ou película transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser uma película transparente, um hidrocolóide ou até mesmo uma espuma (Elias, 2009).

 Carvão Activado

Os apósitos de carvão activado são constituídos por uma membrana não aderente, permeável, que envolve uma camada central impregnada com carvão activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do intenso odor produzido pelo metabolismo de bactérias anaeróbias. São permeáveis, mantêm o leito da ferida húmido e não devem ser cortados sob o perigo de levar à descoloração dos tecidos, o que impedirá uma avaliação correcta da ferida e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade (Elias, 2004 e 2009).

Não devem ser colocados em feridas secas e deve ter-se o cuidado de perceber se há referência a dor local, muitas vezes relacionada com a adesão do penso ao leito da ferida (Elias, 2009). Requerem um penso secundário, sendo que a conjugação com um material que retenha a humidade e a afaste do carvão, vai melhorar o seu desempenho (Rocha, 2006).

 Colagenase

A colagenase é um produto existente na forma de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca. É um agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida. Quando aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido necrótico à base da ferida (Elias, 2009).Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. Como conduz à activação da fase inflamatória, o que leva a um aumento da produção de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um material que mantenha um ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide), tendo em conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias, 2009).

 Colagénio

O colagénio pode ser aplicado em todos os tipos de feridas crónicas sem tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatória muito prolongada no tempo (Elias, 2009). Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso degradam as fibras de colagénio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além disso, liga-se e protege os factores de crescimento (Rocha, 2006).

Sendo biodegradável, não é necessário remover os resíduos da aplicação anterior aquando das trocas de penso. Deve ser coberto por um penso secundário de baixa aderência (Elias, 2009).

 Espumas

As espumas são constituídas, geralmente, por três camadas: uma externa, hidrofóbica de poliuretano ou poliéster (confere capacidade de efectuar trocas gasosas, mas não permite a passagem de fluidos e bactérias); uma camada intermédia de poliuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com função de absorver o exsudado) e uma camada que entra em contacto com o leito da ferida, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite remoção sem trauma). Mantêm o leito da ferida húmido criando as condições essenciais para que ocorra o processo de granulação. Têm muitas formas de apresentação sendo os pensos com rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e as apresentações cavitárias, as mais generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares e hidropolímeros (Elias, 2004 e 2009).

Apresentam uma capacidade de absorção de exsudado em quantidade moderada ou elevada, tendo como vantagens a sua capacidade de conter o exsudado (não deixam repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos (importante na presença de feridas em granulação). Podem ser utilizadas como penso primário ou secundário. Na utilização para preenchimento de cavidades, não devem ficar justas aos bordos, dado que com a absorção há possibilidade de aumento de tamanho e consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados (Elias, 2009).

 Hidrocolóides

Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas e são constituídos por uma mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentações em pensos têm uma película externa impermeável de poliuretano (confere a capacidade de efectuar trocas gasosas e de não permitir a passagem de fluidos e bactérias) e as pastas têm um suporte base de poliéster, goma ou excipientes gordos. A carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absorção de exsudado e forma um gel que mantém o leito da ferida húmido, desencadeia mecanismos de desbridamento autolítico, intervém na granulação e diminui a sensação de dor local (Elias, 2004 e 2009).

São utilizados em feridas com tecido de granulação ou epitelização que, apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundário de outros (hidrogel, colagenase). Não se recomenda a utilização em feridas muito exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactérias anaeróbias (Elias, 2009).

A sua remoção pode causar traumatismo na pele circundante friável, existem relatos de hipergranulação quando existe um uso prolongado e o gel que se forma tem uma coloração amarelada e um cheiro desagradável(Elias, 2009).

 Hidrofibras

As hidrofibras são constituídas por carboximetilcelulose sódica com um baixo grau de carboximetilação que as torna pouco solúveis, mas com uma elevada capacidade de absorção. A absorção do exsudado, ocorre verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes, transformando lentamente o penso em gel que, mantém o leito da ferida húmido. Promovem o desbridamento autolítico e a granulação, diminuem a sensação de dor local, são permeáveis e têm a capacidade de absorver exsudado até um máximo de trinta vezes o seu peso (Elias, 2004 e 2009).

Estão indicadas em feridas muito exsudativas e a sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor é uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna mais fácil a sua remoção na totalidade e de forma íntegra. Não devem ser utilizadas em feridas com reduzida produção de exsudado e à semelhança dos alginatos requerem um penso secundário para a fixação (Elias, 2009).

 Hidrogeles

Os hidrogeles existem comercializados sob duas formas de apresentação: gel amorfo e apósito (Rocha, 2006). O gel é composto essencialmente à base de água (70 a 96%), contendo ainda propilenoglicol, pectina e carboximetilcelulose ou alginato (Duque, 2009). Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de água, cuja libertação é regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor de água no leito da ferida, estimula a migração e produção de enzimas proteolíticas que ajudam no processo de desbridamento autolítico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente húmido também estimula a angiogénese e a granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local (Elias, 2009).

Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermeável às bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. As opções mais adequadas são as películas transparentes e os hidrocolóides. A sua utilização em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias, 2009).

 Iodo

O iodo é um elemento não metálico que, pode ser usado em feridas infectadas, desde que incluído em formas galénicas que permitam a sua libertação constante e em níveis terapêuticos. Tem propriedades bactericidas, tendo sido comprovada contra bactérias, fungos, protozoários, vírus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria orgânica presente no leito da ferida e se a sua concentração na ferida for muito elevada torna-se tóxico para os fibroblastos, atrasando a cicatrização.

Existem dois tipos de pensos que libertam iodo de forma controlada e contínua. Um constituído por uma rede de cadexómero que liberta iodo lentamente após absorver água ou exsudado (existe na forma de pasta e de grânulos) e que está indicado para feridas infectadas com exsudado. Outro constituído por uma compressa de viscose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para o leito da ferida e está indicado para feridas infectadas pouco exsudativas. A grande diferença é que o primeiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rápida (Elias, 2004 e 2009).

Necessita de um penso secundário que, não deixe resíduos no leito da ferida. Não deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas profundas e distúrbios renais ou da tiróide (Elias, 2009).

Películas transparentes

As películas transparentes, também conhecidas por filmes, são constituídas por uma fina camada de poliuretano. São produtos barreira que permitem as trocas gasosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele. Estão indicadas para a protecção da pele macerada, sendo que também podem ser utilizadas como penso secundário de hidrogel, hidrofibras, entre outros. Como são impermeáveis permitem a prestação de cuidados de higiene completos (Elias, 2009).

Poliacrilato

O penso de poliacrilato é constituído por uma camada exterior de fibra sintética e uma camada interna constituída por duas camadas de celulose que envolvem grânulos de poliacrilato saturados com solução de ringer. A camada que entra em contacto com o leito da ferida não permite a adesão aos tecidos e é permeável ao exsudado e à solução de ringer. A camada que não entra em contacto, é hidrófoba e tem como função conservar a humidade e não permitir a passagem de fluidos para o exterior. Os grânulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida por cedência de solução de ringer e a celulose tem alguma capacidade de retenção de exsudado (Elias, 2009).

Está indicado no desbridamento (autolítico) de tecidos necrosados secos. Não deve ser cortado e aquando da sua aplicação deve observar-se que fica no interior das margens, uma vez que pode provocar maceração dos seus bordos. Assim, necessita de um penso secundário que o mantenha seguro e previna a sua deslocação (Elias, 2009).

Prata

A prata, em soluções concentradas de ácidos, origina sais iónicos com propriedades antimicrobianas. Tem um largo espectro de acção, sendo activa contra bactérias, fungos e alguns vírus. Os pensos contendo prata estão assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado várias apresentações que combinam diversos produtos com prata iónica, como por exemplo carvão activado, hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e 2009).

Na selecção do penso deverá ter-se em conta aspectos específicos da ferida17. Por exemplo, os pensos contendo prata e carvão activado combinam o poder adsorvente do carvão com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidrofibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de absorção à acção antimicrobiana (Elias, 2009).

Existem também apresentações com prata metálica. Os nanocristalinos são constituídos por camadas alternadas de rayon/poliéster e de polietileno com nanocristais de prata metálica, permitindo a rápida libertação desta (Elias, 2004).

Se ao fim de duas semanas de utilização não se observarem melhorias significativas na evolução da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer uma reavaliação do doente. Se a evolução for favorável, também não está indicada uma utilização demasiado prolongada, uma vez que se o número de iões de prata for muito superior ao número de bactérias, poderá afectar fibroblastos e células epiteliais (Pina, 2006).

Conclusão

A abundância de material de penso com acção terapêutica torna muito complexa a selecção deste material e gera muita confusão (Elias, 2009). Contudo, com conhecimentos provenientes de várias áreas do saber, diferenciadas e complementares, será possível suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa praxis diária.

Referências Bibliográficas

(1) European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

(2) DUQUE, H. et al (2009)  Úlceras de Pressão: Uma abordagem estratégica. Coimbra: Formasau, Formação e Saúde, Lda. ISBN 978-972-8485-98-6.

(3) ROCHA, M. et al (2006) Feridas uma Arte Secular: Avanços Tecnológicos no Tratamento de Feridas. Coimbra: Edições MinervaCoimbra. ISBN 972-798-176-3.

(4) GOUVEIA, J.; SECO, A. (2008) Terapia de Cicatrização em ambiente húmido: a caminho do sucesso. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(5) European Wound Management Association (EWMA), (2004)  Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd.

(6) ELIAS, C. et al (2009) Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda. ISBN 978-989-20-1595-5.

(7) GOUVEIA, J. (2009)  Medição de Feridas: Porque é Importante Medir. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(8) MORISON, M. (2004) Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-68-1.

(9) FERREIRA, P. et al (2007) Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão: Implementação Nacional da Escala de Braden. Loures: Lusociência.

ISBN 978-972-8930-37-0.

(10) DEALEY, C. (1999) O papel dos hidrocolóides no tratamento de feridas. Revista Nursing. ISSN: 0871-6196. N.º 138.

(11) MADEIRA, C. et al (2007) Desbridamento de tecido desvitalizado: modalidades e outras opções. Revista Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. N.º 221.

(12) FORNELLS, M. et al (2008)  Maceração e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crónica. Disponivel on-line em www.gaif.net

(13) SUB-GRUPO HOSPITALAR CAPUCHOS/ DESTERRO [SD] Prevenção e Tratamento das Úlceras de Pressão. Lisboa: Comissão de controlo de infecção hospitalar do sub-grupo hospitalar.

(14) SANTOS, C. (2008)  O uso de compressas pode sair caro. Disponivel on-line em www.gaif.net

(15) PINA, E. (1999) Aplicação tópica de antimicrobianos no tratamento de feridas. Revista Nursing. N.º 137.

(16) ELIAS, C. (2004) Material de penso utilizado em feridas crónicas. Revista Nursing. N.º 188.

(17) PINA, E. (2006) Pensos com prata: Indicações para a sua utilização e selecção. Revista Nursing. N.º 210.

 

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