Mar 6, 2013

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AFFECTIVE-EMOTIONAL DISORDERS IN LONG-TERM CARE FACILITIES

TRASTORNOS AFECTIVO EMOCIONAL EN INSTALACIONES DE CUIDADO A LARGO PLAZO

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AUTORES: Alberto Cavaleiro, Paulo Queirós, Zaida Azeredo, João Apóstolo, Daniela Cardoso

Resumo

Em Unidades de Internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados no distrito de Coimbra, a condição da pessoa após AVC pode contribuir para o incremento de perturbações afectivo-emocionais. Este estudo, descritivo analítico desenvolvido a partir de uma amostra consecutiva de 88 pessoas idosas internadas por AVC, em processo de reabilitação em unidades de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados do distrito de Coimbra tem por objectivos analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse e as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados bem como a validade de critério da Geriatric Depression Scale (GDS-15). Foram utilizadas as versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), da GDS-15 e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

Os valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes é a favor da validade concorrente da GDS-15. A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, respectivamente 45%, 30% e 22%. As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse.

As pessoas que se encontram em unidades com tipologia Média-duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as que se encontram nas unidades de tipologia de Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Palavras-chave: Depressão; Ansiedade; Stresse; Cuidados Continuados

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Abstract

In Hospitalization Units of the National Network for Long-term Integrated Care in the district of Coimbra, the circumstance of the person after a stroke can contribute to an increase of affective-emotional disorders. This analytical descriptive study was conducted on a sample of 85 elderly stroke patients in a process of rehabilitation in hospitalization units of the National Network for Long-term Integrated Care of the district of Coimbra. It aims to estimate the prevalence of depression, anxiety and stress and the differences in terms of gender and type of long-term care, as well as to analyze the criterion validity of the Geriatric Depression Scale (GDS-15). The Portuguese versions of the Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), the GDS-15 and the Satisfaction with Life Scale (SWLS) were used.

The high correlation (positive between both similar concepts and negative between diverging concepts) suggests a good concurrent validity of GDS-15. The prevalence of affective-emotional disorders, such as depression, anxiety or stress is high: 45%, 30% and 22%, respectively. Women have higher levels of anxiety than men, although no gender difference was found in terms of depression or stress.

Patients in medium-term and rehabilitation units have higher levels of depression than those in convalescence units. However, this difference was not found in terms of anxiety or stress.

Keywords: Depression; Anxiety; Stress; Long-term Care

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Introdução

Na população idosa, as perturbações afectivo-emocionais, sobretudo a depressão, são um importante problema de saúde não só pela sua alta prevalência, mas também pela sua frequente associação a doenças físicas, tendo um impacto negativo na qualidade de vida, autonomia e agravamento de quadros clínicos pré-existentes, o que leva a um aumento do risco de morbilidade e mortalidade e a uma adesão reduzida aos tratamentos terapêuticos ocasionando um aumento na utilização dos serviços de saúde (Alexopoulos et al.,2002; Alexopoulos, 2005; Duarte e Rego, 2007; Irigaray e Schneider, 2007; Wouts et al., 2008). Desta forma, no contexto de pessoas idosas em Unidades de Cuidados Continuados (UCC) as perturbações afectivo-emocionais podem estar associadas a uma maior incapacidade para recuperar da sua condição de saúde prolongando o internamento.

Por outro lado, também a condição de saúde da pessoa idosa pode contribuir para o incremento destas perturbações. Podemos, assim, considerar que a associação feita entre doenças crónicas e perturbações afectivo-emocionais pode ser vista de modo bidireccional. A depressão, por exemplo, pode surgir como um factor promotor de doença crónica, tal como as doenças crónicas podem agravar os sintomas depressivos (Alexopoulos et al., 2002; Krishnan et al., 2002; Duarte e Rego, 2007).

Contudo as perturbações afectivo-emocionais não são convenientemente identificadas em pessoas idosas que se encontram a recuperar de uma condição de saúde, em particular em pessoas idosas em contexto de UCC, tornando-se necessária a sua identificação e reconhecimento. Os estudos focados na avaliação destas perturbações neste contexto, são escassos, pelo que o objectivo deste estudo é fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Fundamentação

 Os investigadores têm sugerido que as perturbações depressivas são um grupo de perturbações heterogéneas relativamente aos sintomas, causa, curso, terapia e prevenção. Durante os episódios depressivos os esquemas negativos dominam o processamento da informação e o sentido que a pessoa atribui aos acontecimentos (Beck, 1970; Beck et al., 1987; Abramson, Metalsky, e Alloy, 1989).

É também reconhecido que os acontecimentos de vida stressantes, sobretudo a forma como o indivíduo lida com esses acontecimentos, poderão estar na base do desenvolvimento da depressão. O conhecimento neurofisiológico e estrutural do funcionamento cerebral tem dado um grande contributo no esclarecimento das perturbações “afectivo-emocionais”. Nas perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, há uma consistência entre o afecto, a emoção e a cognição, pelo que terá sentido fazer-lhes referência como perturbações “afectivo-emocionais” ou “cognitivo-afectivo-emocionais”.

A ocorrência de eventos stressantes, como o surgimento de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por si só, não determina consequências negativas para as pessoas. As consequências negativas, positivas ou neutras desses eventos relativamente ao bem-estar dependem da avaliação cognitiva sobre a natureza e sobre a demanda que tais eventos exercem sobre os recursos pessoais e sociais, e também das estratégias de enfrentamento que são capazes de accionar. Um agente stressor, pode ser de natureza biológica, psicológica ou outra, sendo pela pessoa a ele exposto, considerado, como rotineiro ou desafiador, gratificante ou não, benigno ou prejudicial. No caso de a avaliação ser negativa, a pessoa pode ainda dispor de capacidades de coping ou interpretar o estímulo como demasiado ameaçador à sua integridade (Lazarus e Folkman, 1984; Praag, Kloet e Os, 2004). As emoções desagradáveis levam a um estado de tensão quando o estímulo é avaliado como perturbador. Do ponto de vista do comportamento evidente, as pessoas podem ficar irritáveis, tensas, agressivas, distraídas, desinteressadas, resignadas, ansiosas ou agitadas. Nelas pode ainda, ocorrer perturbações do sono, do apetite e diminuição da libido.

Neste sentido, o stresse e o seu efeito não é uniforme, sendo fortemente influenciado pelas capacidades individuais de coping, pelas características da personalidade, pelas condições de vida e,  pela severidade, duração e intensidade dos agentes  stressores.  A resposta a estes agentes não desencadeia por si só doença, podendo em algumas situações até ser benéfica (McEwen, 2002) porém para o ser humano, quando o ambiente começa a mudar para além da sua capacidade de adaptação, a ameaça à sua saúde e bem-estar torna-se real (Lovallo, 1997).

Apesar da ansiedade e da depressão serem habitualmente consideradas como duas entidades nosológicas distintas, as duas podem apresentar características sobreponíveis. Esta sobreposição levou a que fossem desenvolvidos modelos que explicam as características comuns e aquelas que distinguem estes dois conceitos.

O modelo tripartido da ansiedade e da depressão proposto pelos autores acima referenciados, explica as características que se sobrepõem e as que se distinguem na ansiedade e na depressão. Este modelo aponta os três factores seguintes: afecto negativo (AN) que agrupa características pertencentes à ansiedade e à depressão; reduzido afecto positivo (AP), comum à depressão, e hiperestimulação fisiológica (HF), comum à ansiedade (Clark e Watson, 1991; Apóstolo, 2010).

Para muitas pessoas, o stresse refere-se a um estado de completa sobrecarga. Os acontecimentos externos, em conjunto com o desconforto da resposta ao stresse, conjugam-se para esvaziar a capacidade para lidar com os estímulos, ou seja para subjugar as estratégias de coping da pessoa, tendo como consequência o estado de doença, com manifestações de cansaço, irritação e energia reduzida. A incapacidade para lidar com a situação e com o mundo provoca na pessoa uma sobrecarga e um sentido de insuficiência, de desamparo e de depressão (McEwen, 2002).

Os estudos sobre prevalência de perturbações depressivas, de ansiedade e stresse e a sua relação com o sexo e a Tipologia de Cuidados Continuados (TCC) em pessoas idosas, a recuperar de uma condição de saúde em cuidados continuados, são escassos.

Ainda que efetuados em outros contextos, há estudos que apresentam resultados dignos de serem aqui mencionados.

Djernes (2006), numa revisão de literatura realizada com o objectivo de oferecer uma actualização acerca da prevalência e dos preditores da depressão em populações de pessoas idosas caucasianas, observou para a prevalência da depressão major percentagens compreendidas entre os 0.9 % a 9.4 % em instituições privadas de acolhimento a idosos, 14 % a 42 % em habitações institucionais e em cerca de 1 % a 16 % entre os idosos a viver em instituições privadas; Verificou ainda que os sintomas clinicamente relevantes em locais semelhantes variavam entre os 7.2 % e os 49 %. Por fim, este autor concluiu que os principais preditores das perturbações depressivas eram: o sexo feminino, patologia somática, défice cognitivo, défice funcional, perda ou escassez da rede de contactos sociais e história clínica de episódios anteriores de depressão.

Papadopoulos et al. (2005), com o objectivo de estimar a prevalência específica de depressão e a sua relação com a idade e o género, entre pessoas acima dos 60 anos de idade e de examinar a relação entre a depressão e o défice cognitivo, estudou um total de 608 habitantes, de idades superiores a 60 anos, residentes na zona rural da Grécia. Neste estudo, a prevalência de depressão severa foi de 27 %, enquanto a prevalência de depressão moderada a severa foi de 12 %. Factores como a idade, o género feminino, níveis baixos de educação e o facto de não se encontrar num casamento estável, foram associados a um risco aumentado de Depressão. Contudo, estas associações desapareceram após o controlo da variável para a função cognitiva, excepto para a associação com o estado civil. Os autores concluíram então que a prevalência de depressão em pessoas idosas, na zona rural da Grécia é, de facto, elevada.

Fortes-Burgos, Neri e Cupertino (2008) examinaram a relação entre os eventos stressantes e a presença de sintomas depressivos, mediada por mecanismos psicológicos de avaliação e mecanismos de coping. O estudo revelou que o maior risco para a depressão foi associado a: excessos comportamentais e em comportamentos de risco, experiência de eventos que afectam a descendência, ter entre 60 e 69 anos, uso de estratégias de coping com foco na expressão de emoções negativas e avaliar a auto-eficácia destas estratégias como “inadequada”.

O estudo de Apóstolo et al. (2011a) evidenciou que as pessoas com idade superior a 65 anos apresentam valores de depressão, ansiedade e stresse mais elevados comparativamente aos de idade inferior a 65 anos; também no estudo de Apóstolo, Figueiredo e Loureiro (2012) foram classificados com perturbação depressiva 64,46% das mulheres e 47,69% dos homens, bem como 54,79% das pessoas idosas residentes na comunidade e 63,29% das residentes nos lares. Os testes de hipóteses evidenciaram níveis elevados de perturbações depressivas, sendo ainda mais elevados nas mulheres institucionalizadas. A co-morbilidade entre depressão e ansiedade e stresse é muito marcante implicando gravidade de sintomas. Estudos desenvolvidos em Portugal registaram uma forte correlação entre depressão, ansiedade e stresse (Apóstolo, 2010; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b).

Apesar dos resultados acima apresentados, não existem estudos na população de pessoas idosas internadas em UCC que permitam uma avaliação destas perturbações. O diagnóstico dos estados afectivo-emocionais destas pessoas, bem como a detecção precoce destes casos pode colmatar as lacunas existentes e contribuir para uma maior compreensão desta realidade, promovendo, desta forma, uma maior capacidade de resposta por parte dos serviços de saúde. Este estudo tem como propósito fazer uma avaliação destas perturbações em pessoas idosas institucionalizadas em UCC.

Objectivos

Os objectivos principais deste estudo são analisar a prevalência pontual de depressão, ansiedade e stresse em pessoas idosas a experienciarem o seu processo de reabilitação apresentando como condição de saúde-AVC em unidades de cuidados continuados (UCC) do distrito de Coimbra; analisar, nestas pessoas, relativamente à depressão, ansiedade e stresse as diferenças quanto ao género e quanto à tipologia de cuidados continuados.

Como objectivo metodológico, apresentamos, ainda, a necessidade de validação da GDS-15 utilizando como medidas de critério a Satisfaction With Life Scale (SWLS) e a escala de depressão da DASS-21.

Material e Métodos

Tipo de estudo: Estudo descritivo analítico.

Procedimentos: Antes de iniciar a recolha de dados, o projecto de investigação foi formalmente aprovado pelas entidades envolvidas, após a solicitação das respectivas autorizações: Hospitais da Universidade de Coimbra, Administração Regional de Saúde do Centro e as Unidades de Internamento (Convalescença – HAJC; AFMP; CMRRC – RP, Média duração e Reabilitação – AFMP; LS – DV; CRC; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP, Longa duração e Manutenção – LS – DV; SB; CDEC; N-GAG S.A.; SCMA; ADFP; INSN – SCMVNP) da RNCCI seleccionadas no distrito de Coimbra.

Após terem sido devidamente esclarecidos foi solicitado aos participantes que assinassem o consentimento informado

Os Instrumentos de avaliação abaixo referidos, foram administrados por entrevista.

Amostra e Contexto

Sustentados na reflexão acerca do conjunto dos resultados obtidos num primeiro estudo (preliminar), e num segundo estudo que se focalizou na elaboração e análise da estrutura das dimensões (áreas emergentes) de um protocolo de avaliação multidimensional da pessoa idosa após AVC (PAMPI-AVC), foi-nos possível a caracterização da actividade motora e outros aspectos da vida de uma população idosa após AVC, a experienciarem o seu processo de reabilitação em unidades de internamento da RNCCI do distrito de Coimbra.

Este estudo decorreu no período compreendido entre Novembro de 2010 e Outubro de 2011, em cada unidade de internamento da RNCCI referenciadas do distrito de Coimbra.

Como critérios de inclusão previamente estabelecidos, temos: idade ≥ 65 anos (posteriormente alterada para os 55 anos), tratar-se do primeiro evento (AVC), ter lesão neurológica com compromisso da actividade motora, sem compromisso cognitivo que inviabilizasse a colaboração e concordar participar no estudo após ter recebido informação adequada a respeito do mesmo-

Assim foram referenciadas 564 pessoas idosas nas várias unidades de internamento (Convalescença – 130, Média duração e Reabilitação – 208, Longa duração e Manutenção – 126), sendo inquiridas 92 pessoas; foram invalidados 4 dos protocolos incluídos nos anteriores (1 por alterações cognitivas, 2 por altas precoces e 1 por falecimento), constituindo-se assim, a população deste estudo de 88 pessoas idosas que se encontravam no seu processo de reabilitação na RNCCI, no distrito de Coimbra (Convalescença – 44, Média duração e Reabilitação – 38, Longa duração e Manutenção – 6).

Instrumentos de investigação

O instrumento é composto por questões sociodemográficas, socioeconómica, biológica e de saúde (variáveis referidas nas características da amostra) e pelas versões portuguesas da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21), Geriatric Depression Scale (GDS-15) e Satisfaction With Life Scale (SWLS).

A DASS-21, versão portuguesa (Apóstolo et al., 2006; Apóstolo, Tanner, e Arfken, 2012) são um conjunto de três sub-escalas, do tipo likert, de 4 pontos. Cada sub-escala é composta por 7 itens, destinados a avaliar a perturbação de depressão, de ansiedade e de stress (Lovibond & Lovibond, 1995). As três sub-escalas da DASS-21 podem ser consideradas consistentes com o modelo tripartido de Clark & Watson (1991), uma vez que a depressão é caracterizada por baixo afecto positivo, baixa auto-estima e incentivo e desesperança, a ansiedade por híper-estimulação fisiológica e o stresse por tensão persistente, irritabilidade e baixo limiar para ficar perturbado ou frustrado (Lovibond e Lovibond, 1995).

As pontuações da DASS-21 foram calculadas para cada uma das sub-escalas e multiplicadas por dois. Para cada um dos três estados (Depressão – DASS 3, 5, 10, 13, 16, 17 e 21; Ansiedade – DASS 2, 4, 7, 9, 15, 19 e 20 e Stress – DASS 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18) foi usada a classificação, normal, leve, moderado, severo e muito severo (Lovibond e Lovibond, 1995).

A GDS-15 (Sheikh e Yesavage, 1986), versão portuguesa Apóstolo (2011) é uma escala de hetero-avaliação, composta por quinze itens, com duas alternativas de resposta (sim ou não), consoante o indivíduo se tem sentido ultimamente, em especial na semana transacta. É atribuído um (1) ponto à resposta “Sim” e zero (0) pontos à resposta “Não”. Nas questões 1,5,7,11 e 13 inverte-se a pontuação. Como ponto de corte foi utilizado o valor 5/6.

Na amostra em estudo (n=88) verificou-se forte correlação negativa (rs=-0,74**) entre a GDS-15 e a SWLS e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escada de depressão da DASS (rs=0,83**) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Satisfaction With Life Scale (SWLS), adaptado de Simões (1992) este instrumento de medida, configura-se como um dos instrumentos do género, potencialmente mais úteis e psicometricamente mais válidos, sendo originalmente elaborado por Diener e colaboradores em 1985 (Simões, 1992). Este autor afirma que em Portugal este instrumento foi validado pela primeira vez por (Neto et al.,1990) e que o seu estudo pretendia trazer novas aproximações para a validação do mesmo, tendo como finalidades a redução para cinco o número de opções de resposta, assim como tornar o conteúdo mais compreensível, por parte de populações de nível culturalmente inferior ao do estudo realizado inicialmente por (Neto et al.,1990), permitindo a avaliação a outras populações, com idades e níveis culturais diversificados.

Neste sentido entendemos adaptar este instrumento de medida no nosso estudo, por ser de fácil aplicabilidade e em termos conceptuais estar subjacente a satisfação com a vida, avaliando componentes fundamentais do bem-estar subjectivo, sendo constituído por cinco itens: “ A minha vida parece-se em quase tudo, com o que eu desejaria que ela fosse; As minhas condições de vida são muito boas; Estou satisfeito com a minha vida; Até agora, tenho conseguido as coisas importantes da vida, que eu desejaria; Se pudesse recomeçar a minha vida, não mudaria quase nada”, possibilitando cinco respostas alternativas, desde “1 – Discordo Muito” até “5 – Concordo Muito”.

Este instrumento permite obter uma classificação global (mínimo 5, máximo 25), que após a análise, quanto mais elevado for o resultado maior será a satisfação com a vida (Simões, 1992).

A satisfação com a vida foi utilizada neste estudo como para avaliar a validade de critério da GDS-15. Na amostra em estudo as três escalas revelaram consistência interna adequada.

Medidas estatísticas

As medidas estatísticas utilizadas neste estudo para apresentação de resultados foram: teste de Mann-Whitney, correlação de Spearman, estatísticas de resumo e frequências absolutas e relativas. Dado as variáveis em estudo não apresentam distribuição assimétrica, pelo que optámos pelo uso de testes não paramétricos.

Resultados

Participaram no estudo 88 utentes (na Dass Depressão e na GDS – 15 – n=87), idade mínima 55, máximo 91, média de idades 72,95 anos e desvio padrão 8,00. Maioritariamente idosos (17 pessoas apresentam idade inferior a 65 anos); 40,91% eram mulheres e 59,09% eram homens. Relativamente ao seu estado civil 9,09% eram solteiros, 53,41% casados, 9,09% divorciados e 28,41% viúvos; O nível de escolaridade mais frequente era de 1 a 4 anos (42.0%), seguindo-se 15,9% com escolaridade entre 5 e 9 anos; de salientar que 22,7% eram analfabetos

Entre os participantes 82,96% apresentavam o diagnóstico de AVC isquémico e 14,77% de AVC hemorrágico e 2.27% AVC mal definido.

Na amostra em estudo (n=88) verificou-se forte correlação negativa (rs=-0,74**) entre a GDS-15 e a SWLS e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escada de depressão da DASS (rs=0,83**) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Como pode ser observado na tabela 1, relativamente à gravidade das perturbações depressivas de ansiedade e stresse: 44,83% (GDS) ou 45,98% (DASS) dos indivíduos apresentavam algum grau de perturbação depressiva; 12,65% revelavam níveis severos ou extremamente severos; 29,54% apresentavam algum grau de ansiedade, com 9,09% a revelarem níveis severos ou extremamente severos; 21,84% apresentavam algum grau de stresse, com 4,6% a revelarem níveis severos ou extremamente severos. Verificamos ainda que 40,91% dos indivíduos da tipologia convalescença apresentam algum grau de perturbação depressiva que é mais elevada nos indivíduos da tipologia Média duração e Reabilitação (67,57%) e ainda mais elevada nos de tipologia de Longa duração e Manutenção (83,33%) com a limitação relacionada com o tamanho da amostra (n=6).

Tabela 1

 

Diferenças das perturbações depressivas de ansiedade e de stresse quanto ao sexo e quanto à tipologia de cuidados continuados (Quadro 1).

Relativamente às diferenças de sexo, as mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. Analisando a diferença quanto à tipologia de cuidados continuados verifica-se, quer na avaliação com a GDS-15 que com a escala de depressão da DASS, que os indivíduos da tipologia 30 a 90 Dias – Média duração e Reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que os da tipologia 30 Dias – Convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse.

Quadro 1

Discussão dos resultados

A validade concorrente da GDS-15 avaliada através da análise da sua correlação com SWLS e a escala de depressão da DASS-21 revelou valores de correlação elevados, positivos entre os dois conceitos semelhantes e negativos entre conceitos divergentes o que é a favor da validade concorrente da GDS-15.

Os resultados obtidos para a prevalência pontual das perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade e stresse) são elevados, especialmente no que respeita à perturbação depressiva a rondar os 45% com 12,65% revelando níveis severos ou extremamente severos de depressão.

Estes valores sendo considerados elevados, são inferiores a outros em que foi evidenciada uma prevalência de 63,29% em residentes em lares de terceira idade e 54,79% dos idosos residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012). De salientar, no entanto, que as situações clínicas e contextuais são diferentes

Em relação à ansiedade e ao stresse os valores são menos elevados (com 29,54% e 21,84% das pessoas a apresentarem algum grau deste tipo de perturbações; 9,09% e 4,6% revelaram respetivamente, níveis severos ou extremamente severos) sendo difícil a sua comparação com outros resultados em amostras com as mesmas características dado que os estudos em pessoas institucionalizadas são escassos.

Estudos com amostras de adultos e pessoas idosas na comunidade (Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) revelaram que entre 40% a 50% das pessoas apresentam algum grau de perturbação afectivo-emocional (depressão, ansiedade ou stresse) valores semelhantes ao estudo em causa no que respeita à perturbação depressiva mas mais elevados no que respeita às perturbações de ansiedade e stresse. Também naqueles dois estudos foram identificados níveis severos ou muito severos de perturbações de depressão, ansiedade e stresse a oscilar entre 12 e 22% que são valores mais elevados do que no estudo em causa.

No que respeita à comparação por sexo, este estudo, apenas evidenciou diferenças para a depressão. Comparando com os estudos já referenciados (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012; Apóstolo et al., 2011a; Apóstolo et al., 2011b) as mulheres apresentam níveis médios de depressão, ansiedade e stresse mais elevados que os homens e níveis de perturbação depressiva, mais elevados nas pessoas institucionalizadas comparativamente às residentes na comunidade (Apóstolo, Figueiredo e Loureiro, 2012).

Estes resultados são consonantes com outros resultados nacionais e internacionais (Gazalle et al., 2004; Papadopoulos et al., 2005; Bergdahl et al., 2005; Castro-Costa et al., 2008; Portugal, 2009).

De facto, nas pessoas mais idosas, a par do declínio cognitivo, a depressão é um problema de saúde mental comum, tendo impacto negativo em todos os domínios do quotidiano, sendo por isso de grande relevância na saúde pública. Os resultados de Djernes (2006) apontam como principais preditores de transtornos depressivos e de casos de sintomas depressivos o sexo feminino, doenças somáticas, declínio cognitivo, comprometimento funcional, falta ou perda de contactos sociais e história prévia de depressão. Já os resultados apresentados por Papadopoulos et al. (2005) evidenciam que factores como a idade, sexo feminino, níveis baixos de educação e não ser casado, estão associados ao risco aumentado de depressão. No entanto, controlando a variável – função cognitiva – estas correlações são espúrias, excepto para a associação com o estado civil.

O facto de estas pessoas apresentarem níveis mais baixos de perturbações afectivo-emocionais, sobretudo de stresse e de ansiedade, bem como a existência de maior prevalência naquelas com mais tempo de permanência leva-nos a levantar a questão em relação à forma como lidam e se adaptam à sua condição de saúde e contexto.

No modelo de Lazarus e Folkman (1984) o stresse é um estado emocional que é gerado quando a pessoa avalia as exigências (internas ou externas) como sendo causadoras de dano, ameaça ou desafio e como não tendo os recursos necessários para lhes fazer frente.

Assim, as emoções são desencadeadas tanto na avaliação primária (avaliação da exigência) como na secundária (avaliação de coping), constituindo os três conceitos – stresse, emoção e coping – uma unidade conceptual, na qual as emoções são o conceito supra organizador, pois inclui o stresse e o coping.

O fenómeno do stresse ocorre se a avaliação tem um resultado negativo e a situação é percebida como potencialmente prejudicial e difícil de lidar. O conceito de coping envolve uma variedade de comportamentos, cognições e percepções que oferecem alguma protecção ao stresse e estão relacionados com o bem-estar individual. A reacção pessoal aos acontecimentos depende de como cada pessoa a percebe, ameaçadora ou não. Neste sentido, não é a situação em si mesma, mas a forma como o indivíduo a avalia que determina a resposta emocional consequente. Na teoria de Lazarus, a avaliação cognitiva e o coping são os mediadores fundamentais das relações de stresse “pessoa-ambiente”. A reacção de stresse a um acontecimento não é uma simples propriedade do estímulo, mas o resultado das reacções emocionais e cognitivas do organismo. Apesar de se considerar que os estilos de coping são relativamente estáveis, estes são contextuais, podendo ser modificados de acordo com as situações. Assim, o conceito de coping deve ser entendido como um processo em que  as circunstâncias pessoais e a maneira como elas são avaliadas são modificadas pela pessoa, no sentido de as tornar mais favoráveis (Lazarus & Folkman, 1984, Lazarus, 1993; Lovallo, 1997; Lazarus, 1999; Lovallo e Thomas, 2000).

Tendo em conta a falta de estudos epidemiológicos em pessoas idosas internadas em UCC que permitam caracterizar as perturbações afectivo-emocionais e delinear intervenções adequadas, reduzindo a co-morbilidade, espera-se que os resultados deste estudo reforcem o conhecimento, especificamente no que diz respeito à prevalência, diferença de género e quanto à tipologia de CC, contribuindo para o desígnio maior de facilitar “as transições, os processos de transição, fornecendo, gerindo autocuidado terapêutico desde a concepção até à morte – ao longo do ciclo vital, procurando que o percurso vivencial de indivíduos, famílias e comunidades seja cumprido com bem-estar e não apenas no conceito de saúde ou no de ausência de doença” (Queirós, 2012)

Conclusões

A prevalência pontual de perturbações afectivo-emocionais (depressão, ansiedade ou stresse) é elevada, especialmente em relação à perturbação depressiva, mas mais baixa quando comparada com outros estudos como aqueles feitos em pessoas idosas institucionalizadas em lares de terceira idade residentes na comunidade.

As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade do que os homens, não sendo evidenciada essa diferença em relação à depressão e ao stresse. As pessoas que se encontram em unidades de internamento de tipologia de média duração e de reabilitação apresentam valores de depressão mais elevados que as da tipologia de convalescença não sendo evidente essa diferença em relação à ansiedade e ao stresse. Estas diferenças não são consonantes com outros resultados em que as mulheres apresentam, na generalidade níveis mais elevados de perturbações depressivas, de ansiedade e de stresse, em amostras de pessoas adultas e idosas internadas ou a residir na comunidade.

Estes resultados levam-nos a reflectir sobre a capacidade de adaptação destas pessoas à sua condição de saúde e contexto podendo justificar o desenvolvimento de uma estratégia de intervenção precoce ao nível das Unidades de Cuidados Continuados, prestando especial atenção às pessoas com internamentos mais prolongados.

Referências Bibliográficas

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Feb 26, 2013

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PSYCHIATRIC PATIENT AND CO-DEPENDENCY

EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Y LA CO-DEPENDENCIA

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AUTORES: Albano Ramos, Benvinda Pedroso, Cláudia Campos, Luís Pato, Nilton Macedo, César Fonseca, Vítor Santos,Fátima Nunes

Resumo

A Co-Dependência é caracterizada por um padrão apreendido de comportamentos, sentimentos e crenças, que tornam dolorosa a vida da pessoa. As relações interpessoais assumem características de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de agentes químicos.  Apesar de não ser consensual o reconhecimento do conceito de Co-Dependência como fenómeno com etiologia e identidade próprias, vários são os autores que se debruçaram sobre o seu estudo, no âmbito do tratamento das dependências de substâncias psicoactivas, álcool ou outras.

Palavras-Chave: Co-Dependência; Toxicodependência; Família

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Abstract

The Co-Dependence phenomenon is characterized by behaviours, feelings and believes that can make the persons’ life very painful. In this process, personal relationships develop the same characteristics as dependence; focus on an aggressive agent that means the person with chemical dependence.

Although the concept of Co-Dependence doesn’t be consensual as a phenomenon with proper identity and aetiology, some authors have been studying it, in order to deal with chemical dependencies.

Key-Words: Co-Dependence, Chemical Dependency, Family.

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O conceito de Co-Dependência é recente, encontrando-se associado à dependência de substâncias psicoactivas, onde é, essencialmente usado, no âmbito do seu tratamento.

O seu reconhecimento não é consensual. Na verdade, não se encontra sequer mencionado no DSM-IV. Daí, talvez, a recusa em o aceitar como diagnostico “per si”.

Foi nos Estados Unidos que começou a ser usado para designar as disfunções observadas nos familiares, resultantes do seu envolvimento com alcoólicos. Posteriormente, foi-se observando que, esse fenómeno, também se estendia à dependência de outras substâncias psicoactivas, para além do álcool.

A investigação realizada ao longo dos últimos anos tem permitido compreender os factores envolvidos na origem e desenvolvimento do fenómeno, contribuindo para a construção do conceito.

No campo da investigação dos comportamentos aditivos, as opiniões dividem-se com divergências quase epistemológicas, existentes entre as diferentes abordagens do fenómeno, em que, de um lado se posicionam os que consideram o fenómeno uma estratégia de “coping”, desadequada para lidar com situações indutoras de sofrimento e do outro, os que o encaram como uma doença primária.

De igual modo, as abordagens às perturbações encontradas, nos que se relacionam com adictos, sofrem duma perspectiva clivada. De um lado, os que as vêm como disfuncionalidades que dão origem à toxicodependência do doente, do outro, os que as consideram consequência das alterações de comportamento deste.

NETO (1996), citando o Group for Advancement of Psychiatry, afirma que a “disfunção familiar é por vezes circular, tanto podendo situar-se na génese da toxicodependência, como em resposta ao comportamento do jovem”. Parece-nos que, de certa forma, acaba por conciliar ambas as perspectivas.

O presente trabalho resulta da pesquisa bibliográfica que fizemos em literatura dedicada ao tema da Toxicodependência e que aborda a problemática da Co-Dependência numa perspectiva de fenómeno com etiologia e identidade próprias, definindo parâmetros de intervenção adequados.

Utilizaremos o termo Toxicodependência de forma indistinta do tipo de substância usada, álcool ou drogas ilícitas, pois todas produzem alterações sobre o humor, comportamento e a cognição de quem as usa.

CERMARK citado por CARRILHO (1989), define Co-Dependência como “um padrão particular de personalidade que, é previsível de encontrar na maioria dos membros de famílias de dependentes de químicos e que, em termos de disfunção, poderão integrar-se nos distúrbios de personalidade conforme descrito no DSM IV”.

Novamente CARRILHO (1991) ao abordar o tema da Co-Dependência, cita entre outros, SMALLEY que refere ser a Co-Dependência “ um padrão aprendido de comportamentos, sentimentos e crenças as quais tornam a vida dolorosa e, levam a que as relações interpessoais apresentem uma característica de dependência, focalizadas num agente agressor que é o dependente de químicos”.

O mesmo autor (1989), definiu Co-Dependente como “alguém que num relacionamento interpessoal começa a ser afectado pelo comportamento de outra pessoa e que concomitantemente se torna obsessivo na tentativa de controlo desse mesmo comportamento”.

Paralelamente, assiste-se ao desenvolvimento de atitudes e comportamentos de facilitação, das atitudes que conduzem à auto-destruição do adicto.

Talvez o primeiro caso de Co-Dependência registado na História seja o narrado na ode de Narciso e Eco descrita por Ovídio nas Metamorfoses. Nesta história, Eco funcionou como espelho de Narciso e, ao contrário do que havia acontecido com outras, conseguiu impressionar Narciso, provocando-lhe não uma reacção de afecto mas de repulsa. Repulsa da sua própria imagem que viu reflectida em Eco (prefiro morrer a ser teu).

Encontramos naqueles que sofrem de dependência de substâncias psicoactivas (adictos), uma dificuldade de se vincularem a outros mas, por outro lado, também encontramos pessoas que se disponibilizam a querer servir de espelho deles. Este é um padrão de Co-Dependência.

De certa forma a Co-Dependência encontra-se associada a pessoas com baixa auto-estima, com um deficit de confiança em si mesmos e uma grande necessidade de se afirmarem como imprescindíveis. Como forma de afirmação optam, frequentemente, por assumir como suas, tarefas que são da responsabilidade de outros. Da mesma forma que não acreditam nas suas percepções dos fenómenos, buscam a validação das mesmas pelos outros.

Este padrão encontra-se associado a uma ausência de referências internas eficazes, necessitando de construir para os outros uma imagem que compõem no seu imaginário como sendo a “ideal”. Em consequência, estão sempre a tentar exibir um comportamento que fantasiam como sendo “exemplar”, procurando controlar as percepções dos que os rodeiam, numa clara atitude de manipulação, à semelhança do que também encontramos nos adictos.

Associado ao deficit de auto-estima e em sua consequência, o Co-Dependente estabelece uma segurança precária, com um sentimento de que não lhe é possível sobreviver sem a outra parte, estando as fronteiras, entre a sua individualidade e a do outro, diluídas; assumindo uma atitude estática, não crescendo emocionalmente. Em consequência desta diluição de fronteiras, o Co-Dependente deposita no adicto o poder de definir e determinar os seus humores e reacções.

CERMARK (1986), à semelhança dos critérios estabelecidos pelo DSM-IV TR para definir dependência, estabeleceu uma tabela de critérios que caracterizariam o fenómeno da Co-Dependência. São eles:

Investimento persistente da auto-estima na tentativa de controlo de si e dos outros perante consequências adversas intensas.

Assumir para si a responsabilidade de encontrar e ser sensível às necessidades dos outros, esquecendo as suas.

Ansiedade e distorções extremas acerca dos conceitos de intimidade e separação.

Ficar enredado em relacionamentos interpessoais com um portador de distúrbios de personalidade por dependência química, outro elemento co-dependente e/ou com indivíduos sofrendo de distúrbio impulsivo de personalidade.

Coexistência de três ou mais dos seguintes sinais:

            5.1- Confiança excessiva na negação

            5.2- Constrangimento emocional

            5.3- Depressão

            5.4- Hipervigilância

            5.5- Compulsões

            5.6- Ansiedade

            5.7- Abuso de Substâncias

            5.8- É ou foi vítima de brutalidades físicas ou sexuais

            5.9- Patologia de stress diagnosticada clinicamente

       5.10- Relacionou-se intimamente com um abusador de substâncias tóxicas, sem solicitar ajuda exterior.

Por consequência, é frequente o Co-Dependente assumir comportamentos característicos como o “papel de mártir”, resultante de um esforço em que tenta manter as aparências e a união familiar a qualquer preço, resultando apenas na facilitação do comportamento auto-destrutivo do adicto e, frequentemente, impedindo uma intervenção mais precoce que o conduza a tratamento.

Por outro lado, a intensa actividade que o Co-Dependente desenvolve, cuidando dos outros, mantendo a funcionalidade do lar e sustentando a sobrevivência, frequentemente precária do sistema familiar, origina elevados níveis de stress que, resultam em distúrbios somáticos como cefaleias, hipertensão arterial e outras doenças psicossomáticas a nível respiratório, cardiovascular e gastrointestinal. Também é frequente serem vítimas de processos de adicção como obesidade mórbida (por ingestão compulsiva de alimentos), distúrbios obsessivos de jogo ou pelo trabalho (workaholics), ou mesmo toxicodependência.

Na linha dos comportamentos obsessivos, o Co-Dependente torna-se um exímio controlador. A crença que é capaz de tudo controlar é frequente. Quanto mais caótica a situação se apresenta, maior o seu exercício de controlo. O caos funciona como estímulo activador dos esquemas de exercício de controlo que, exerce de forma obsessiva, levando depois a elevados níveis de stress e consequente somatização do fenómeno. Quase como se funcionasse em circuito fechado. Para além duma permanente intromissão na vida e nos problemas dos outros, acaba assumindo como consequência de alguma acção sua, tudo o que acontece aos que se encontram próximos dele, como se fosse o centro do Universo. É uma personalização dos conflitos e relacionamentos interpessoais dos que se situam na sua proximidade. Esta atitude de assumpção das responsabilidades que cabem aos outros, pode ser tão obsessiva e generalizada que desencadeia a hostilidade e agressividade dos outros. Isto não é entendido pelo Co-Dependente que se considera movido apenas por boas intenções (Sindroma do Calímero).

Outra característica habitual do Co-Dependente, consiste na perda progressiva da capacidade de ter os seus próprios sentimentos, resultante da sua preocupação permanente pelos sentimentos dos outros, distorcendo a sua genuína expressividade emocional, de forma a mantê-la num nível que considera que será aceitável pelos outros.

A repressão das suas emoções e a incapacidade de as articular com o seu pensamento ou a sua distorção com o intuito de agradar a terceiros, é uma forma de desonestidade própria da doença. À semelhança da toxicodependência, existe uma deterioração moral e espiritual que se caracteriza pela repressão das emoções já referida, a sua distorção com intuito de manipulação e, um aumento de negligência consigo e com aqueles que ama como, por exemplo, os filhos. Por outro lado, o co-dependente possui uma grande capacidade de acreditar em tudo o que lhe é dito de uma forma ingénua, particularmente se isso vai de encontro aos seus desejos e aspirações. Exemplo típico é o do conjuge que acredita, na permanentemente renovada promessa de deixar o uso de substâncias que, o toxicodependente vai fazendo.

Em consequência da permanente instabilidade resultante de viver em estado de temor e receio, de alguma forma, acaba por se instalar uma progressiva rigidez emocional e cognitiva, associada a uma obsessão pelo controle, mas também um permanente julgamento hipercrítico dos outros.

Após o reconhecimento de que o alcoolismo era um fenómeno passível de ser sujeito a tratamento válido e reconhecido como tal, deixando para trás conceitos mais ou menos moralistas sobre a fraqueza moral de quem usava a substância e sobre a origem, mais ou menos maléfica da referida substância; algum tempo depois, iniciaram-se esforços com o objectivo de caracterizar e ajudar as pessoas emocionalmente envolvidas com alcoólicos.

Foi durante a década de 1940 que surgiram os primeiros grupos de auto-ajuda para familiares, baseados no programa de 12 passos dos Alcoólicos Anónimos (Al-Anon).

Com o desenvolvimento do conceito de doença para a dependência de substâncias psicoactivas, a aceitação social do mesmo e a implementação do tratamento clínico; esta começou a ser encarada também como uma doença da família. GAMEIRO (1981) refere que o alcoolismo de uma pessoa afecta outras cinco à sua volta. Desta forma o uso de substâncias psicoactivas pelo adicto, afecta directamente a família e esta afecta a sua dependência, condicionando-lhe a recuperação. Muitas famílias acabavam desmembrando-se durante a recuperação.

A visão sistémica do fenómeno levou à introdução de técnicas de terapia familiar com o objectivo de reestruturar o sistema familiar, quebrando as regras familiares que as governam e que podem ser sintetizadas pela fórmula “não falar, não confiar e não sentir” BLACK (1981), citado por CUNHA FILHO (2004):

Não falar: quaisquer tentativas de abordar assuntos dolorosos relacionados com a dependência são reprimidas pela família.

Não confiar: a inconsistência do comportamento parental cria, nas crianças, um sentimento de permanente insegurança, condicionando o seu desenvolvimento.

Não sentir: os sentimentos são reprimidos de forma a manter a expressão emocional num nível considerado aceitável e normal pelos outros.

Deste quadro resultam distúrbios de identidade e de comportamento nas famílias de características por vezes semelhantes às do adicto. É quase um fenómeno em que este apresenta alterações de comportamento e do humor, induzidos pela dependência de substâncias psicoactivas, enquanto o co-dependente apresenta alterações de comportamento e do humor resultantes da dependência daquele. Ambos apresentam um padrão de alteração de comportamento e de humor, diferenciando-se entre si pelo facto de um usar substâncias e o outro não. Outra característica é a negação do fenómeno, mecanismo de defesa que o minimiza e desculpabiliza, justificando-o ou pior, culpando outros pela sua existência.

Busca-se assim proteger, de forma desadequada, o sistema familiar, acabando por manter-se fora do contacto com a realidade, contribuindo para um isolamento progressivo e afastando-o do contacto com outros sistemas familiares saudáveis.

A compreensão da Co-Dependência leva-nos a entender as pessoas que dela sofrem como pessoas frágeis, com dificuldade em expressar os conflitos que sentem, (para elas mesmas e para os outros), sendo, por isso, incapazes de procurar ajuda. Grande resistência à mudança encontra-se, igualmente, presente; não sendo capazes de levar a cabo as mudanças necessárias para poderem solucionar a situação.

Por outro lado, apresentam” perturbações de factores intrapsíquicos entre os sentimentos do individuo e o seu Ego, mas também deste individuo com os outros – demonstrando factores interpessoais – o que a caracteriza como uma doença de relacionamentos sociais.” CUNHA FILHO (2004).

 Uma sociedade onde se desenvolve uma cultura de facilitação da circulação e consumo de substâncias psicoactivas, é de certo modo uma sociedade que enferma de Co-Dependência. A compreensão do fenómeno e dos mecanismos em que este se desenvolve permitirá, idealmente, desenvolver estratégias de intervenção que visem desenvolver melhores níveis de saúde mental, bem-estar e qualidade de vida da mesma.

 

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Aug 2, 2012

THE ELDERLY ABUSE WITHIN THE FAMILY CONTEXT

EL PROBLEMA DEL ABUSO EN LOS ANCIANOS EN EL CONTEXTO FAMILIAR

AUTORES: Helena Falcão, José Ali-Can

Resumo

O aumento previsível do número de idosos e a actualidade socioeconómica fazem com que o idoso, em especial em idades mais avançadas, e mais dependentes, possa ter de ir viver com familiares e onde pode vir a tornar-se vítima de situações de abuso.

Os laços existentes entre o idoso e o abusador, fazem com que a incidência e prevalência do abuso de idosos em contexto familiar seja difícil de detectar e existam escassos estudos sobre a temática. Os números conhecidos são já preocupantes. Na génese estão factores sociais, culturais, familiares, económicos mas também características individuais de abusadores e idosos.

A maioria das situações apenas consegue ser devidamente detectada e encaminhada quando o idoso recorre aos serviços de saúde. É essencial que os profissionais de saúde estejam atentos e preparados para detectar e sinalizar estas situações. Da mesma forma é essencial e fomentar o desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio.

Com esta comunicação pretende-se reflectir sobre a problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, consciencializar e estimular o interesse de todos os que trabalham com idosos, e da sociedade em geral, para esta temática com vista à detecção e encaminhamento de potenciais situações problema. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica em bases de dados nacionais e internacionais.

A detecção, sinalização, diagnóstico, tratamento e protecção das vítimas são passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequências físicas e psicossociais. É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Palavras-chave: idoso, maus tratos, profissionais de saúde

Abstract

The predictable increase of the elderly population and the socioeconomic activity make the elderly, especially in a more advanced age and the more dependant ones, may have to move in with family members and this may turn them into an abused victim.

The existing bonds between the elderly and the abuser make the occurrence and repetition of the abuse within the family context hard to detect, and few studies on the theme are being made. The known numbers are now a cause for concern. In its origin are social, cultural, family and economic factors but also individual characteristics of the abuser as well as the elderly.

Most of the situations can only be properly detected and addressed when the elderly requires healthcare. It is vital that the health professionals remain aware and prepared do identify these situations. It is also vital to encourage the development of training programs and support systems.

With this essay one aims to think about the problem regarding elderly abuse within the family context, to make awareness and stimulate the interest of all, who work with the elderly and society in general, towards detection and follow up of potential problem situations. The method used was bibliographical research on national and international databases.

Detection, diagnosis, treatment and protection of the victims are fundamental steps to avoid or minimize physical and psychosocial consequences. It is a complex problem that requires the conjugation of several professional and entities.

Key words: elderly, abuse, healthcare professionals

Introdução

A sociedade em geral presta o culto da beleza e juventude e demonstra aparente indiferença pelos mais velhos. Casos mais recentes vindos a público nos meios de comunicação social, colocam a descoberto a aparente incapacidade das estruturas governamentais e não governamentais no apoio à pessoa idosa.

O fenómeno do envelhecimento da população é cada vez mais um problema e Portugal não é excepção. Agravou-se o envelhecimento populacional na última década e actualmente 19% da população portuguesa tem 65 ou mais anos de idade, o que indica que “Portugal tem hoje uma população mais idosa que jovem” (Censos 2011, p. 14). A realidade socioeconómica actual faz com que o idoso (em especial nas idades mais avançadas e nos mais dependentes) possa ir ter de ir residir com familiares/cuidadores onde pode tornar-se vítima de situações de violência.

A violência sobre o idoso em contexto familiar é de difícil percepção por se tratar de um problema cuja realidade é desconhecida e um assunto encoberto pelos envolvidos. Estes aspectos associados à falha na detecção de situações problema e dos sistemas de protecção social fazem do idoso particularmente propenso a ser uma vítima silenciosa.

Este trabalho visa reflectir sobre a problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, estimular o interesse por esta temática, alertar para este problema a todos os que directa ou indirectamente trabalham com o idoso de forma a detectar, sinalizar e encaminhar potenciais situações, bem como fomentar o desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio.

Vítima Silenciosa

Em pessoas idosas, a violência pode ser categorizada em três dimensões: sociopolítica (desigualdade nas estruturas económicas e politicas); institucional (ocorre em instituições de saúde ou outras de apoio a idosos) e intrafamiliar (os agressores são familiares/cuidadores e é a face mais encoberta da violência contra idosos) (Faleiros 2007 citado por Araújo e Filho, 2009).

Ser idoso é ter uma história de vida vasta e interessante pelo que já experienciou ao longo das várias etapas da vida. Mas esta nova etapa é talvez a mais difícil. O processo fisiológico de envelhecimento causa limitações que estão na base de alguma fragilidade e que tornam o idoso numa vítima especialmente vulnerável, em razão “da sua idade avançada, do seu estado de saúde, ou do facto de o tipo, o grau e a duração da vitimização haver resultado em lesões com consequências graves no seu equilíbrio psicológico ou nas condições da sua integração social” (Lei nº 112/2009 de 16 de Setembro Capitulo I, Artigo 2º ponto b).

A realidade socioeconómica actual faz com que perante a perda do conjugue e/ou o aumento de dependência (em especial em idades mais avançadas), o idoso tenha, por vezes, de deixar a sua casa para ir viver com familiares. Um estudo realizado por Oliveira et al (2008) concluiu que a faixa etária de mais de 75 anos ou mais, apresentam 1,65 vezes mais possibilidades de serem dependentes funcionais quando comparados com o grupo etário 55-64 anos.

Associado ao risco de abuso aparece frequentemente associada a demência (Wiglesworth et al 2010; Bitencourt et al 2007). O Programa Nacional para a Saúde da Pessoa Idosa (Direcção Geral de Saúde, 2006) aponta para uma prevalência da demência que aumenta de 1% aos 65 anos para os 30% aos 85 e mais anos, duplicando em cada 5 anos entre os 60 e 90 anos. Torna-se penoso assistir à perda progressiva de memória, da capacidade de raciocínio, da autonomia e independência que transforma o ente querido em apenas uma face conhecida com comportamento imprevisível, perturbador e com défices comunicacionais. Isto pode gerar no cuidador ansiedade, depressão e stress (Figueiredo, 2007).

 A conjugação destes factores fazem do idoso uma pessoa vulnerável física e emocionalmente, aos mais variados tipos de abuso. Torna-se difícil conhecer a incidência e prevalência do problema, uma vez que a maioria dos casos acontece no meio familiar, e os laços que unem o idoso ao agressor fazem com que sobreviva em sofrimento e que não denuncie a situação. Muitas situações só são detectadas quando o idoso recorre ao hospital e os danos são irreparáveis. Os profissionais de saúde acabam por ser a última esperança de que o idoso seja respeitado na sua dignidade e individualidade.

Em geriatria, segundo a Action on Elder Abuse e a Internacional Network for the Prevencion on Elder Abuse, e adoptado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (2002, p. 126) à violência sobre o idoso denomina-se abuso, ou seja o “acto simples ou repetido ou a ausência de uma acção apropriada, que ocorre num qualquer relacionamento de confiança que prejudique ou provoque dano ou tensão numa pessoa idosa”. Ainda de acordo com a OMS (2002) são cinco os tipos de abuso sobre o idoso que raramente aparecem isolados:

  • Abuso físico – infligir dor ou lesão, coação física, ou domínio induzido pela força ou por drogas;
  • Abuso psicológico ou emocional – agressões verbais ou gestuais com o objectivo de aterrorizar, humilhar e restringir a liberdade do idoso;
  • Abuso financeiro ou material – uso ilegal ou inapropriado de fundos, propriedades ou bens do idoso;
  • Abuso sexual – contacto sexual não consensual, de qualquer tipo, com o idoso;
  • Negligência – recusa ou falha em desempenhar a obrigação de cuidar do idoso. Pode ou não ser intencional.

Em Portugal, os números reais deste problema são desconhecidos e difíceis de obter mas dados existentes são preocupantes. Segundo Ferreira – Alves e Sousa (2009) e Borralho et al (2010) concluíram que a negligência e o abuso emocional são os mais prevalentes e que mais de metade dos indivíduos estudados apresentou pelo menos um indicador de maus-tratos. Os dados sobre pessoas idosas vítimas de crime da APAV (2011) não contemplam a negligência como um dos tipos de crime, sendo os maus-tratos físicos (22,9%) e psíquicos (27,1%) os predominantes. Ainda de acordo com a APAV (2011), o maior problema reside na violência que ocorre no domicilio (86,9%), a vítima tipica tem entre os 65-75 anos, é do sexo feminino (82,2%) e o agressor tipico é o conjugue (33%) e filho/a (27%). Dados que vão de encontro à biliografia internacional consultada (Sanches et al, 2008; Usaola e Cantera, 2004; Gaioli e Rodrigues, 2008).

A origem do abuso é multicausal. Estão implicados factores sociais, culturais, familiares e também individuais (Borralho et al, 2010).

As evidências de abusos, são, na maioria, de abusos físicos por serem os mais fáceis de detectar, e ocorrem quando a situação atingiu proporções gravíssimas. Estas situações recorrem aos serviços de saúde mascaradas com as mais diversas histórias. O profissional de saúde, em especial o enfermeiro (pela relação de excelência que estabelece com o idoso), tem um papel privilegiado que lhe permite aperceber-se de pequenos indícios a nível do comportamento do idoso e/ou do cuidador, de que algo não está bem e actuar atempadamente. No entanto, o idoso que é vítima, quando confrontado, mantém o silêncio e muitas vezes nega a sua situação. Isto ocorre devido ao medo de perder o cuidador e ficar só, de ser institucionalizado, de perder a privacidade e as relações familiares, de sofrer recriminações por parte do abusador, da exposição pública, de ser desacreditado, de ser o responsável pelo abuso (Quinn e Tomita 1997 citados por Ferreira – Alves, 2009), por minorar a gravidade da situação, por vergonha e por vezes pela minimização das suas queixas pelos profissionais de saúde (Ferreira, Vieira, e Firmino 2006).

Sinais que de alerta, em especial para os profissionais de saúde (OMS, 2002; APAV, 2002) são a incoerência entre a história clínica e as lesões apresentadas, exames laboratoriais/imagiológicos inconsistentes com a história fornecida, a incoerência entre a história apresentada pelo idoso e pelo cuidador e a recorrência frequente aos serviços de saúde por doença crónica sem tratamento adequado apesar de ter ao dispor os meios necessários, maus cuidados higiene, desnutrição, desidratação, sentimento de medo e de culpa, recusa de apoio.

Além dos sinais de alerta, os indícios de abuso são auxílios preciosos dos profissionais que lidam com idosos, em especial se o abusador é um familiar próximo. Implica estar atento a características do cuidador/abusador mas também do idoso (Costa et al  2009; Minayo, 2003; Usaola e Cantera, 2004; Capezutti, 2011; Gaioli e Rodrigues, 2008):

  • Características individuais do abusador

 – Dependência de substâncias, comportamento desviante;

– Perturbações da saúde mental ou física;

– Famílias desestruturadas (relações disfuncionais, crises na vida familiar, emigração);

– Personalidade imatura e impulsiva, baixa tolerância a frustrações, baixa auto-estima;

– Antecedentes de ter sofrido no passado maus tratos por parte do idoso;

– Sobrecarga física e emocional e falta apoio familiar;

– Problemas sócio – económicos e dependência financeira do idoso;

– Intolerante, indiferente ou excessivamente ansioso face à vítima;

– Género masculino;

  • Características individuais da vítima

– Vulnerabilidade e dependência;

– Perturbações cognitivas e físicas;

– Personalidade e temperamento não adaptados ao abusador;

– Género feminino;

– Falta de suporte social/isolamento;

Reconhecer a existência destes indícios como suspeitos é o primeiro passo para ajudar o idoso. A presença de indícios não implica estar perante um abuso confirmado, mas deveria intervir-se de forma efectiva (Costa et al 2009) o que implica a monitorizar da situação, proceder e encaminhar atempadamente.

As barreiras que podem dificultar a intervenção dos profissionais prendem-se com a dificuldade em lidar com estas situações, falta de preparação técnica, ausência de protocolos para o apoio e encaminhamento, desconhecimento de redes de apoio, profissionais que atribuem as causas ao próprio envelhecimento (quedas, esquecimento na toma da medicação) ou às doenças subjacentes ao invés de consequências de abusos (Costa et al, 2009).

As questões relacionadas com o abuso ao idoso envolvem a família, os profissionais que prestam cuidados e em última instância o sistema de saúde e a sociedade em geral (Sanches et al, 2008). É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Em termos de saúde, as políticas para o envelhecimento saudável devem incidir em três vertentes: manutenção e aumento das competências para ultrapassar a dependência; expansão e melhoria das medidas de reabilitação de modo a voltar a ter uma vida independente e a resolução dos problemas dos idosos dependentes de outras pessoas (Tamer e Petriz, 2007). Ao mesmo tempo importa desenvolver programas de prevenção para a população em geral, formação específica a profissionais e voluntários. Os idosos devem também ser informados sobre a quem e como recorrer, bem como as redes de apoio que tem à sua disposição caso estejam a ser vítimas de algum tipo de abuso (Ferreira et al, 2006). Situações de negligência, que ocorrem por desconhecimento dos cuidados de saúde adequados à necessidade do idoso por parte dos cuidadores, podem necessitar de uma intervenção de saúde e social.

Os Enfermeiros são dos mais implicados neste processo. A sua actuação passa pela prevenção (formação à população em geral), detecção (é um dos principais agentes) e encaminhamento para vários níveis de intervenção em termos de saúde.

A detecção, sinalização, diagnóstico, tratamento e protecção das vítimas são passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequências físicas e psicossociais. É um problema complexo que requer a conjugação de vários profissionais e várias entidades.

Considerações Finais

As sociedades actuais caminham a passos largos para o envelhecimento global da população, o que faz disparar os receios de abusos em especial no meio familiar onde o silêncio impera.

O profissional de saúde acaba por ser a última esperança para o idoso, vítima silenciosa de abusos, e das famílias à beira da ruptura e em risco de cair no abuso. O Enfermeiro tem um papel impar na detecção e encaminhamento de situações suspeitas. Implica o seu envolvimento na formação e reformulação de procedimentos, criação de articulação com várias entidades e estreitamento de redes de comunicação com os vários parceiros de saúde quer institucionais quer da comunidade, bem como agentes de segurança e de justiça.

A resolução da problemática do abuso nos idosos em contexto familiar, implica uma abordagem transdisciplinar e o desenvolvimento de canais de comunicação, protocolos e estratégias entre vários grupos profissionais e/ou instituições das várias áreas da saúde, segurança e justiça.

Tendo presente que no futuro o número de idosos suplantará o das classes mais jovens, urge a necessidade de rever políticas e procedimentos para a terceira idade, bem como as políticas de apoio e assistência a idosos e seus cuidadores.

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