Mar 15, 2013

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SILVER CALCIUM-ALGINATE MATRIX IN INFECTED WOUNDS: CASE STUDIES

MATRIZ DE ALGINATO DE CÁLCIO CON PLATA EN HERIDAS INFECTADAS: ESTUDIOS DE CASO

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

A identificação e tratamento da infecção nas feridas varia e nem sempre é um processo fácil, no entanto, a base do diagnóstico deve assentar na clinica, na identificação dos sinais e sintomas, embora possa em alguns casos ser necessário recorrer a exames microbiológicos. Para o tratamento da infecção são várias as opções disponíveis, sendo todas elas válidas e eficazes. No entanto na última década, o dominio em termos de tratamento local da infecção em feridas, pertence aos apósitos com prata. Esta hegemonia tem vindo a ser desafiada nos últimos tempos, por apósitos alternativos e principios activos alternativos. Assim o sendo os pensos com prata, atravessaram um processo evolutivo, que os coloca em condições de continuar como uma opção extremamente válida e eficaz no tratamento da infecção em feridas. Um exemplo deste processo é o apósito que consiste numa matriz de alginato com prata iónica, que para além da apresentação associada a espuma de poliuretano, passa a ter um pelicula de matriz de alginato com prata iónica e uma versão em pasta. Com este artigo pretendo dar a conhecer os primeiros estudos de caso efectuados em Portugal, onde se evidencia a eficácia destes apósitos no tratamento da infecção de feridas crónicas.

Palavras Chave: Infecção, feridas crónicas, estudo de caso

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Abstract

The identification and treatment of infection in wounds varies and is not always an easy process, however, it must be based on clinical diagnosis, identification of signs and symptoms, but may in some cases be necessary to run microbiological tests. For treatment of infection are several options available, all of which are valid and effective. However in the last decade, silver dressings dominated, the field in terms of local treatment of infection in wounds. This hegemony has been challenged in recent times by alternative dressings with new alternative substances. As so, the silver dressings crossed an evolutionary process, which puts them in a position to continue as an extremely valuable and effective option to treat wound infection. An example of this process is the dressing consisting of an alginate matrix with silver ion, which in addition to the presentation associated with polyurethane foam, is now accompanied by a film of alginate matrix with silver ion and a paste version. With this article I intend to make known the first case studies carried out in Portugal, where it shows the efficacy of these dressings in the treatment of chronic wound infection.

Keywords: Infection, chronic wounds, case study

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Enquadramento da Problemática    

A prata é um elemento que tem sido utilizado com intenções curativas há mais de 2000 anos. De acordo com Grahan, citado por Ousey (2009), a prata é uma terapia antiga tendo sido já utilizada pelos romanos para a purificação da água e, no século XVIII, como agente antibacteriano. Os navegadores portugueses na altura dos descobrimentos foram mesmo “pioneiros” ao utilizarem peças de prata nos barris de água, de modo a que se mantivesse potável ao longo dos vários meses de viagem no mar.  Já no século XIX, descobriu-se que os iões de prata têm propriedades antimicrobianas e que uma solução altamente diluida de nitrato de prata inibe fortemente o crescimento de Staphylococcus aureus (Klasen citado por Ousey, 2009). A sua utilização desde o século XIX, prende-se com o facto de possuir fortes propriedades antimicrobianas, o que potenciou a sua importação para a vertente medicinal. No século XX, segundo White citado por Ousey (2009), a prata e os seus compostos, foram então utilizados por profissionais de saúde para combater infeções bacterianas em feridas agudas e crónicas. Ao longo dos últimos 40 anos, aumentou ainda mais o interesse da utilização da prata em produtos de cuidados a feridas, devido ao aumento da resistência bacteriana aos antibióticos (Ousey, 2009). Desde a década de 60 do século XX, com o uso tópico da prata com a intenção de tratar feridas, nomeadamente queimaduras infectadas, através de um creme de nitrato de prata a 0,5%, de forma eficaz, a popularidade da prata tem vindo a aumentar, e muito se deve à sua eficácia no tratamento de feridas infectadas. A prata actua no metabolismo bacteriano, inibindo assim a sua replicação e a possibilidade de desenvolver resistência, actuando em vários microrganismos, nomeadamente, bactérias aeróbias, anaeróbias, gram-positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus), gram-negativas (Pseudomonas aeruginosas), fungos e vírus.  A prata apresenta-se sobre a forma de apósitos e cremes, pelo que a sua concentração varia. É, então, fundamental compreender a importância das concentrações de prata aplicadas na ferida, pois uma quantidade excessiva pode levar a atrasos na cicatrização. Sabemos hoje em dia que a prata mantém a sua capacidade antibacteriana, com baixas concentrações (0,001-0,06 partes por milhão), diminuindo assim o risco de toxidade (Shu-Fen, 2008).

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica (elementar), para se tornar bactericida, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar, ou seja, perder um eletrão e tornar-se um ião de prata (Ag+). Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. Já os compostos que contêm iões de prata, têm a vantagem de a mesma se destacar do composto que a transporta com maior facilidade quando exposta a ambientes húmidos (Leaper, et al; 2012). Assim, quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado.

Os iões Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN e ARN e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (Leaper, et al,2012 e Hampton, 2010). Apesar de ainda não existirem Estudos controlados randomizados que o comprovem,  vários estudos experimentais em animais revelaram que, ao reduzir a carga bacteriana, a prata reduz a ação anti-inflamatória, através da redução da atividade das metaloproteinases (interfere com a actividade do ião de Zinco), citoquinas pró-inflamatória e apoptose celular (Leaper, et al,2012)

A prata pode ser incorporada em pensos através de várias formas diferentes, principalmente sob a forma de prata elementar ou no estado iónico. Ag+ é a forma iónica, a qual tem demonstrado possuir um amplo efeito antimicrobiano. Existem poucos pensos com prata no estado iónico, sendo que nesta categoria se pode incluir a matriz de alginato de cálcio com prata iónica que pode ter 3 formas de apresentação: Pelicula simples, película associada a espuma de poliuretano e pasta.

De acordo com Opasanon et al. (2012), a pelicula consiste numa formulação complexa, que inclui cálcio e alginato de prata, combinados com água de ligação a 10 %.  No caso da pasta, esta apresenta cerca de 40% de hidratação, consiste numa pasta amorfa e homogénea que se adapta bem ao leito da ferida, ajudando a evitar eventuais “espaços mortos” onde possam florescer bactérias e está indicada em feridas com pouco exsudado.

Quando a pelicula ou pasta entram em contacto com o exsudado da ferida, o fluido é absorvido pela matriz de alginato o que provova dilatação e suavização da matriz, fazendo com que as moléculas de prata e alginato de cálcio libertem os iões de prata para a ferida (figura 1), de acordo com Opasanon et al. (2012).

Figura1

Figura 1: Acção da matriz de alginato com prata iónica (in: http://www.bbraun.com )

Dado que a matriz de alginato contém água de ligação na sua estrutura, a humidificação do produto antes da aplicação não é necessária, sendo que as experiências in vitro demonstraram que o efeito antimicrobiano tem início na primeira hora de utilização do penso, devido à disponibilidade de prata iónica.

De acordo com Opasanon et al. (2012) foi demonstrado in vitro que a difusão de iões de prata a partir da matriz  produz uma concentração estável de iões de prata de cerca de 60 ppm (partes por milhão) ao longo de sete dias (Figura 2), sendo que comparativamente, tem sido sugerido que a concentração mínima necessária para obtenção de um efeito antimicrobiano deve ser de 20 a 40 ppm.

Figura2

Figura 2: Libertação de prata, da matriz de alginato com prata iónica ( In : http://www.woundsinternational.com/pdf/ )

Estudos de Caso

A metodologia utilizada nestes estudos de caso, visa demonstrar os efeitos do antimicrobiano prata sob a forma de matriz de alginato de cálcio, no tratamento de infecção de feridas, em especial na feridas crónicas. Foram portanto realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de duas apresentações deste apósito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. O.

Homem de  72 anos de idade, com úlcera venosa infra-maleolar, na face interna  da perna direita, desde há 7 meses. Foi avaliado o Indice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB), que era de 0,86, pelo que permite a utilização de terapia compressiva, que é indispensável para o controlo da insuficiência venosa do doente. O tratamento anterior consistia com hidrofibra com prata e compressas como apósito secundário + terapia compressiva de curta tracção. Apesar da utilização de um penso com prata e de também já ter sido utilizado com regularidade desde há cerca de 6 semanas, uma solução de limpeza com Betaina + PHMB, o que permite excluir a presença de biofilme, a evolução cicatricial continuava lenta. Assim optou-se pela utilização de um penso de prata iónica, com resultados muito satisfatórios, permitindo o encerramento da lesão em cerca de 1 semana (ver figuras 3 a 6).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB+ betaina solução PHMB+Betaina gel “X” e hidrofibras com prata, de 23/3/2012 a 14/5/2012 + terapia compressiva. Em 14/5/2012,  aplicou matriz de alginato de cálcio com prata em pelicula.

Figura3

Figura 3: Ferida exsudativa, coberta de parcialmente com fibrina, no inicio do tratamento com surfactante e hidrofibras com prata.

Figura4

Figura 4: Cerca de 1 mês e meio depois a ferida evoluiu favoravel mas lentamente, tem agora metade da área. Apresenta lesão satélite devida ao facto de o doente ter retirado e depois voltar a colocar mal as ligaduras de compressão, devido a prurido. Note-se que as lesões e pele perilesional foram irrigadas com iodopovidona pelo doente. Nesta ocasião opta-se pela pelicula de Alginato de Cálcio com Prata.

Figura5,6

Figura 5 e 6: Cerca de 1 semana depois da aplicação da matriz de Alginato de Cálcio com Prata, tanto a lesão original como a lesão satélite estão cicatrizadas, o apósito secundário foi espuma de poliuretano.

Caso n.º 2: Sr. A. N.

Homem de  84 anos de idade, com lesão de etiologia traumática no pé esquerdo há cerca de 3 meses, apresenta mais especificamente: Lesão de cerca de 5 cm2 associada a: loca de 7 cm de profundidade em direcção ao arco plantar, uma segunda loca 5cm de profundidade em direcção à face interna do pé lateral ao tendão de Aquiles e uma terceira loca de 3cm de profundidade em direcção à face externa do pé, também lateral ao tendão de Aquiles. Tem ainda uma lesão satélite abaixo e ao lado, que comunica com a superior. Sem tecido necrótico visível (Figuras 7 a 8)

Apresenta exsudado muito elevado, viscoso, cheiro fétido, amarelo esverdeado. Fez ciprofloxacina sem grande efeito há cerca de uma semana, préviamente ao inicio dos tratamentos. Nesta fase ainda eram visiveis e palpáveis abcessos laterais e do arco plantar, coincidentes com as locas exploradas por sonda. Estes abcessos, laterais apesar da irrigação abundante com soro fisiológico, mantinham-se pouco alterados, pelo que foram efectuados 2 orificios de drenagem nas faces laterais do calcâneo, após punção com lâmina de bisturi, o que permitiu uma lavagem mais eficaz, com drenagem abundante de liquido purulento. Após remoção do exsudado purulento foram aplicadas compressas embebidas em solução de betaina + PHMB, nas locas, durante 20 minutos. Após este periodo de limpeza foi aplicado Gel “X” de betaina + PHMB e uma hidrofibra com prata. O penso secundário era um poliuretano de 20cmX20cm que ficava completamente saturado e extravasava em grande quantidade para a ligadura.

Figura7 Figura8

Figura 7 e 8: Aspecto inicial das lesões, que evidencia tecido de granulação muito infectado, escurecido sem brilho, altamente friável. Note-se na face lateral do pé posterior, celulite na região dos abcessos identificados. Após esta intervenção a melhoria foi pouco notória, embora ainda assim a quantidade de exsudado espesso tenha diminuido significativamente.

A 16 de Maio de 2012, a evolução era positiva, com ligeira redução do volume do exsudado, que ainda assim saturava a totalidade do poliuretano 20cmX20cm, embora fosse menos espesso e tivesse um cheiro menos intenso. Nesta ocasião tivemos disponível o penso matriz de alginato de cálcio com prata e decidimos testar a sua eficácia neste caso complexo (figuras 9 e 10).

Figura9 Figura10

Figura 9 e 10: Penso de matriz de Alginato de cálcio com prata (pelicula) aplicado In situ. Nesta faze volvidas cerca de 3 semanas de tratamento, nota-se ligeira redução de edema e dos sinais de celulite, apesar de as locas manterem as dimensões originais.O material foi aplicado na máxima extensão das locas e em todos os orificios existentes. Apesar da sua textura semi-rigida, este material ao fim de alguns minutos começa a dissolver-se com a temperatura corporal e exsudado e molda-se a toda a superficie da ferida, locas incluídas, o que é extremamente vantajoso.

A 18 de Maio de 2012, dois dias depois da primeira aplicação do novo apósito denota-se uma redução moderada do exsudado, passando o poliuretano de 20cmX20cm a estar com apenas cerca de 80% de saturação, cheiro menos fétido. O tecido de granulação que se mantinha ainda escurecido, passa a ter uma tonalidade visivelmente mais clara. Todo o apósito foi dissolvido, apenas se verificando alguns vestigios na espuma de poliuretano. A loca externa, está agora encerrada, sem permitir passagem de dedo (que antes permitia) ou  mesmo pinça ou sonda.

Figura11 Figura12 Figura13

Figuras 11,12 e 13

A 20 de Maio de 2013, apenas 4 dias depois da 1ª aplicação da matriz de alginato de cálcio com prata os resultados são evidentes, o exsudado  é muito reduzido (cerca de 25% de saturação do poliuretano), mais fluído, seroso, orificios com drenagem também serosa reduzida. Sem odor perceptível. Loca da lesão principal, resume-se a 1 cm, marginal à parte superior desta das “9h às 2h”.Denota-se ligeira margem de tecido de epitelização no polo inferior da ferida. Lesões satélites mantidas, mas sem comunicação entre sí. (Figuras 14 a 16).

Figura14 Figura15,16

Figuras 14,15 e 16

A 28 de Maio de 2012, verifica-se que o apósito manteve-se integro desde a última realização de penso em lesão satélite, pelo que permanece no local. Por acumulação de depósitos de fibrina no tecido de granulação ao longo do tempo foi novamente aplicada solução de PHMB+Betaina (Figura 17). A lesão satélite inferior aumenta gradualmente devido a processo osteomielitico do calcâneo. Inicia Antibioticoterapia. Na lesão principal: tecido de granulação preenche  toda a lesão até à superficie da pele, não sendo distinguível qualquer vestigio de existência de locas. Tecido de granulação saudável, vermelho vivo, brilhante. Neste ponto temos a infecção local da ferida controlada, apenas permanecendo a osteomielite do calcâneo.

Figura17

A 30 de Maio de 2012, temos a lesão satélite original completamente cicatrizada. Lesão satélite inferior  em evolução (maioritáriamente fibrina e osteófitos). Margem de cerca de 0,5 cm de tecido de epitelização no pólo inferior (figura 18).

Figura18

A 11 de Junho de 2012, a lesão principal resume-se a uma “banda” de tecido de granulação de cerca de +/- 0,6 cm de largura, com retalho cutâneo (residual da loca original) sobreposto. Lesão osteomielítica do calcâneo com cerca de 50% da superficie coberta de tecido de granulação.Tem hiperqueratose satélite, sugestiva de osteófito subjacente (figura 19). Manteve tratamento em curso às duas lesões, sendo que em 15 de Julho se encontravam completamente encerradas (figura 20 e 21).

Figura19 Figura20 Figura21

Caso n.º 3: Sra. C. F.

Mulher de  99 anos de idade, diabética tipo II, com úlcera por pressão, categoria IV, calcâneo esquerdo, em desbridamento autolitico desde há duas semanas. Tratamento anterior Hidrogel + hidrocolóide (c/ plantago) associado a  desbridamento cortante conservador (técnica “slice”), visto a região dos calcâneos ser bastante sensível ao desbridamento cortante, que está contra indicado na maioria destes casos. A 9 de Junho de 2012, apresenta  uma área moderada de tecido necrótico húmido, de coloração amarelada e sinais de infecção do compartimento superficial, como o tecido de granulação escurecido e friavel, sem brilho, cheiro fétido, com exsudado reduzido. Nesta fase seria oportuno iniciar um antimicrobiano tópico, pois denota-se desde já “wound-breakdown”, com destruição de tecido saudável perilesional devido à infecção. No entanto a maioria das opções disponiveis, principalmente no que respeita a pensos com prata, consistem em materiais altamente absorventes como hidrofibras, alginatos, hidroalginatos e espumas, que face ao tecido necrótico que ainda se verifica, iriam provocar a sua desidratação, em vez de incentivar a sua remoção por autólise em ambiente húmido. Em alternativa poderia pensar-se em utilizar uma compressa de poliamida não aderente com prata, pois não tem capacidade de absorção, no então seria uma medida com fraco impacto pois também esta opção não conseguiria dar continuidade ao processo de desbridamento em curso, nem tão pouco, por consequência conseguiria actuar através do tecido necrosado remanescente na superficie da ferida. Assim sendo, tendo em conta que a matriz de alginato de cálcio com  prata em pasta possui cerca de 40% de água, e apesar da empresa que desenvolveu o produto não ter estudos concretos acerca da sua eventual acção no estímulo ao desbridamento autolitico, decidimos testar o comportamento do produto face a uma ferida infectada, com  tecido necrosado húmido em moderada quantidade. Decidiu-se inclusive deixar o material aplicado durante uma semana. A evolução foi bastante favorável e foi de encontro às expectativas, revelando-se como um produto de eleiç\ao nestes casos específicos (figuras 22 a 25)  Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução (para mais fácil remoção de detritos) e matriz de prata iónica + alginato c/ 40% H2O, apresentação em pasta.

Figura22Figura23Figura24Figura25Figura26

Caso n.º 4: Sra. C. P.

Mulher de  61 anos de idade, com úlcera venosa de localização pouco comum, na face anterior da perna esquerda, compartimento tendinoso anterior, desde há 8 meses. De acordo com a doente, apresentava nesse membro desde há vários meses edema perimaleolar, formando-se uma protuberância nessa zona, que a dada altura ficou ruborizada com mais calor que a restante pele circundante, originando prurido intenso e ardor. De acordo com a doente a ferida teve origem ao “coçar” a área afectada.

Era seguida no Centro de saúde da área de residência com tratamento pouco optimizado para a etiologia da úlcera e estado do leito da ferida. Como terapia compressiva tinha meia elástica de compressão 20 mmHg, sendo o tratamento local da ferida feito com Hidrofibras com prata desde há vários meses por apresentar exsudado de cheiro fétido e espesso. O tecido de granulação apresentava-se muito escurecido e sem brilho, altamente friável. Pele quente ao toque, com rubor perilesional e regional, mais compatível com eczema venoso, podendo excluir-se a hipotese de celulite. De acordo com a doente nunca tinha sido efectuado nenhum estudo por doppler do memebro inferior. O IPTB obtido foi de 0,93 tendo sido seleccionada a terapia compressiva de curta tracção, sendo o grande desafio efectuar uma redistribuição da pressão sub-ligadura de modo a abranger a área em questão, com pressão que surta efeitos terapêuticos. Normalmente essa área é uma das zonas da perna menos afectadas pela terapia compressiva, de acordo com a técnica que uso habitualmente, a técnica de Peter Staudinger, pelo que a solução passou por utilizar uma variante do cruzado em “8” no tornozelo, que permita evitar excesso de pressão e fricção durante a caminhada, que é indispensável quando se utiliza a terapia compressiva de curta tracção. A infecção local do leito da ferida era bastante severa, tal como descrito, sem grande resposta à terapêutica em curso (hidrofibras com prata), pelo que se optou por excluir a provável presença de biofilme  e começar desde logo o tratamento com prata iónica, pois tem um inicio de acção mais rápido e uma maior disponibilidade de prata que o penso anteriormente utilizado, sendo que não havia tempo a perder no que respeita ao tratamento, visto que já estavamos perante várias áreas de “wound-breakdown”, pelo que a ferida estava a aumentar de tamanho desde há um mês de acordo com a doente. A evolução foi extremamente satisfatória e graças a um tratamento optimizado de acordo com o diagnóstico de situação efectuado a lesão cicatrizou no espaço de cerca de um mês, pondo fim a 8 meses de evolução e dor intensa (ver figuras 27 a 32).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em película, como apósito secundário foi utilizado uma espuma de poliuretano + terapia compressiva de curta tracção. Foi ainda aplicado um corticóide na pele perilesional. Nos últimos tratamentos, por apresentar pouco exsudado, optou-se por aplicar matriz de alginato com prata iónica em pasta.

Figura27 Figura28 Figura29 Figura30 Figura31 Figura32

 

Caso n.º 5: Sr. P. S.

Homem de  32 anos de idade, com história de Quisto dermóide sacro-coccigeo (Sinus Pilonidalis), desde há 12 meses com dois episódios de abcesso associados, faz Exerése do mesmo a 20 de Setembro de 2012, sem reconstrução por retalho, ficando loca cirúrgica para cicatrizar por segunda intenção. A ferida apresentava-se moderadamente exsudativa, com exsudado espesso, fétido e leito da ferido com tecido de granulação escurecido e friável. Dada a sua localização, considera-se como tendo grande risco de contaminação/infecção. Devido ao curto periodo de existência da lesão, a hipotese de apresentar biofilme é excluida apesar de apresentar depósitos de fibrina abundantes. A lesão estava a ser tratada com gaze impregnada em hidrogel e compressas como apósito secundário. Deu-se prioridade às aplicação de um apósito com prata iónica, de modo a controlar os níveis de contaminação/infecção e equilibrar o ambiente húmido com uma espuma de poliuretano. Considerando que estas lesões demoram cerca de 3 meses em média para cicatrizar, o facto desta lesão ter encerrado em apenas um mês, ilustra a eficácia do tratamento optimizado seleccionado para este caso (ver figuras 33 a 41)

Tratamento Implementado: Irrigação com soro fisiológico, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em pasta, com o objectivo de começar desde cedo a tratar a infecção, mas ao mesmo tempo optimizando o ambiente húmido de modo a facilitar o destacar da fibrina presente no leito da ferida + espuma de poliuretano. Os tratamentos seguintes incluiram Apósito de matriz de alginato com prata iónica em película + espuma de poliuretano.

Figura33 Figura34 Figura35 Figura36 Figura37 Figura38 Figura39 Figura40 Figura41

Considerações Finais

Após a apresentação destes casos, emerge uma questão: haverá diferença entre os vários pensos com prata? Na nossa opinião a resposta é sem dúvida:sim!

Não falamos apenas no tipo de tecnologia utilizada na impregnação da prata no apósito, mas também  do tipo de apósito utilizado, pois sabemos que classicamente os pensos com prata consistem na sua maioria em apósitos com material altamente absorvente, como é o caso de espumas de poliuretano, hidrofibras e fibras de alginato de cálcio, pois de facto a maioria das feridas é altamente exsudativa quando está infectada. No entanto quando a ferida está infectada, mas pouco exsudativa, a aplicação destes apósitos é contraproducente, pois vai deiquilibrar o ambiente húmido necessário à cicatrização da ferida e fomentar a deposição de fibrina na superficie da ferida. Assim para este tipo de feridas torna-se extremamente útil a aplicação de um apósito antimicrobiano com algum grau de hidratação como é o caso dos apósitos de matriz de alginato de cálcio com prata iónica, que tal como o nome indica, a prata já se encontra no estado iónico devido a essa hidratação, trazendo mais beneficios no tratamento da infecção. Assim, nem todos os antimicrobianos são úteis em todos os contextos.

Para cada caso específico deve ser seleccionado o antimicrobiano com o perfil mais adequado. O diagnóstico adequado de infecção na ferida e a selecção de um antimicrobiano ajustado, são um aspecto critico a não descurar.

A matriz  de alginato com prata iónica permite uma libertação gradual e sustentada;

Após humedecimento com o exsudado as fracções da matriz espalham-se por todo o leito da ferida. Sob a forma de película apresenta hidratação de 10% liberta iões Ag+ quase de imediato e de forma contínua – libertação começa durante a 1ª hora de contacto e apresenta a maior concentração de prata iónica disponível,quando em comparação com os seus pares. Apresenta libertação sustentada ao longo de 7 dias, cerca de 60 partes por milhão (Opasanon et al., 2012)

De facto olhando para os resultados obtidos, trata-se uma nova opção para o tratamento avançado de feridas, a ter sériamente em conta como opção na resolução de situações complexas, tal como no caso de úlceras de etiologia arterial, como o caso apresentado nas figuras 42 a 44.

Figura42,43 Figura44

Figura 43: Lesão 4 dias depois, com tecido de granulação vermelho vivo, menos pálido e com redução de 3,2 cm2 de área.

Referências Bibliográficas

Leaper, D., et al (2012). Appropriate use of silver dressings in wounds: international consensus. London. Disponível em: www.woundsinternational.com.

Opasanon S, Magnette A, Meuleneire F, Harding K. (2012) Askina® Calgitrol® Made Easy. Wounds International; 3(1). Disponível em http://www.woundsinternational.com

Ousey, K., McIntosh, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. Wound care. S6- S15. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&db=mnh&db=chh&bquery=

Shu-Fen, L., Hayter, M., Chee-Jen, C., Wen-Yu, H., & Ling-Ling, L. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. Journal Of Clinical Nursing recuperado a 6 de Junho de 2012 de http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=33133849&site=ehost-live

Sibbald, R., Woo, K., Ayello E. (2007) Increased bacterial burden and infection: Nerds and Stones. Recuperado a 15 de Outubro de 2012 de http://www.woundsinternational.com/pdf/content_120.pdf

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World Union of wound healing societies. (2008). Principles of Practice: wound infection in clinical practice: an internacional consence. Londres: WUWHS.

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Mar 12, 2013

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WOUND BIOFILM APPROACH: CASE STUDIES

ENFOQUE DE LAS HERIDAS CON BIOFILMS: ESTUDIOS DE CASO

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

Os microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos. O conceito de  biofilme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado  consideravelmente.Estima-se que mais de 90% dos microrganismos vivem sob a forma de  biofilmes e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser  colonizada por bactérias . Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes  aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil. Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma  séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes. As feridas não  são excepção e a presença de biofilme nestas é um fenómeno importante a considerar.  Com este artigo, pretende-se demonstrar a aplicação de estratégias para a gestão de  biofilmes, com recurso à metodologia de estudo de caso.

Palavras-chaves: Biofilmes, feridas crónicas, estudo de caso

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Abstract

Microorganisms are simple structures that are present in various habitats, but able to develop enough complexos. The behavior of biofilm concept has emerged gradually scientific studies for a long period of time, however, the last two decades, this design has advanced  considerably . it is estimated that over 90% of living microorganisms in the form of  biofilms and practically there is no surface which can not be or become colonized by  bacteria. In sum, the microorganisms are presented in aqueous environments, either as planktonic to the sessile form. In order planktonic microorganisms are suspended and dispersed in the aqueous medium and form sessile are adhered to solid surfaces in the form of biofilms. The wounds are no exception and the presence of these biofilms is an  important phenomenon to consider. With this article, we intend to demonstrate the application of strategies to manage biofilms, using the case study methodology.

Key words: Biofilms, chronic wounds, case study

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Enquadramento da Problemática   

Para Rhoads et al. (2008), é necessário fazer um update do paradigma continuum contaminação-infecção, porque ele não tem em consideração os biofilmes, o seu ciclo de vida, que em muito constrasta com o defendido: invasão (contaminação), proliferação (colonização) e reacção do hospedeiro (infecção), verificando-se que mesmo a presença de bactérias parece ter um efeito indesejável, com atraso na cicatrização. Esta situação tem  sido designada de colonização crítica. O conceito de colonização crítica foi desenvolvido na tentativa de reconhecer o papel crítico da carga bacteriana (bioburden) responsável pelo atraso na cicatrização, mas sem sinais óbvios de infecção (Edwards & Harding, 2004, citados por Phillips et al., 2010). Na realidade, o conceito de colonização crítica, provavelmente, descreve a presença de um biofilme numa ferida crónica (Phillips et al., 2010). A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaustivamente avaliadas, isoladas e identificadas. Algumas das bactérias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes, assumindo assim a forma séssil.

Para Rhoads et al. (2008), todas as feridas crónicas têm bactérias na sua superfície, para além disso as bactérias do biofilme não estão uniformemente distribuídas no leito da ferida. Actualmente, o método mais confiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al., 2010). Foi realizado um estudo de referência por James et al. (2008), citados por Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008), através de microscopia de imagem electrónica a 50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores verificaram que, 60% das feridas crónicas possuíam biofilme e apenas 6% das feridas agudas apresentavam biofilme (Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow, 2008). Estes resultados sugerem para os autores que, não só as feridas crónicas apresentavam biofilme, como, também, a sua presença pode prejudicar a cicatrização, contribuindo para a cronicidade das feridas.

Trata-se portanto de uma entidade, com grande relevância clínica, no que concerne ao tratamento de feridas crónicas e sendo urgente a definição de medidas sistematizadas para o seu controlo, com base em evidência cientifíca credível. Biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matriz extracelular de substâncias poliméricas.

De acordo com Costerton (1984) e Bester et al. (2010) citados por Phillips et al. (2010):

– Fixam-se em poucos minutos;

– As microcolónias formam-se dentro de 2-4 horas;

– A matriz forma-se em 6- 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;

O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias planctónicas dentro 2-4 dias. Um biofilme maduro depois de libertar células bacterianas pode recuperar num espaço temporal de 24 horas. Gibson et al. (2009), refere que a persistência de biofilme estabelece uma fonte inflamatória a longo prazo:

– Espécies reactivas de oxigénio (EROS);

– Proteases (MMP’s);

Para Rhoads et al. (2008), o biofilme pode desencadear uma resposta imunitária com aumento de MMP, senescência com incapacidade funcional dos fibroblastos, queratinócitos, e das células endoteliais para iniciar a angiogénese.

Muito se tem debatido sobre o diagnóstico dos biofilmes nas feridas crónicas e se estes podem ser observados a olho nú. De acordo com Phillips et al., (2010), os biofilmes são estruturas microscópicas, contudo, quando se desenvolvem durante um longo período sem sofrerem qualquer perturbação podem tornar-se espessos o suficiente para serem observados a olho nú.

Clinicamente, os biofilmes têm sido observados com frequência como uma camada fina translúcida, brilhante na ferida infectada, não respondendo a terapias antimicrobianas e não mostrando sinais de cicatrização (Widgerow, 2008). É de advertir que, nem todas as espécies bacterianas que formam  biofilmes são observáveis a olho nú (Phillips et al., 2010). Para os mesmos autores, alguns biofilmes microbianos podem ser visualmente detectados por causa da produção de pigmentos, como por exemplo, o verde pyocyanin produzido por Pseudomonas (Dietrich et al., 2006, citados por Phillips et al., 2010). Por vezes, também se verificam dificuldades na distinção de biofilmes e tecido desvitalizado pouco aderente e consistente (slough – depósitos de fibtina/resíduos). O slough tem sido descrito como viscoso, amarelo, e relativamente opaco, enquanto que os biofilmes encontrados nas feridas têm uma aparência mais gelificada e brilhante (Hurlow & Bowler, 2009, citados por Phillips et al., 2010).

Quadr.1

As feridas crónicas são muitas vezes geridas através de uma única estratégia de cada vez. De facto, estratégias sequenciais muitas vezes resultam em fracasso para cicatrizar a ferida (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). De acordo com o estudo de Wolcott e Rhoads (2008)  realizado a 190 pessoas com úlceras de perna, entre 2002 e 2006, recorreu-se às estratégias de gestão do biofilme e, verificaram que 146 (77%) apresentaram cicatrização completa e 44 (23%) não apresentaram cicatrização completa. Deste modo, as estratégias de gestão de biofilme têm os seguintes objectivos:

– Reduzir a carga biofilme;

– Evitar a reconstituição do biofilme (Phillips et al., 2010).

Steinberg (2011) acrescenta, referindo que há cinco principais formas de, possivelmente, prevenir, reduzir e controlar os biofilmes: 1) Prevenir a fixação de bactérias; 2) Prevenir a formação de biofilme; 3) Interromper o biofilme para permitir a penetração tópica de agentes antimicrobianos; 4) Interferir com quorum-sensing; 5) Melhorar a dispersão de bactérias dos biofilmes para as bactérias planctónicas poderem ser mais facilmente destruidas.

Stoodley et al. (2001), citados por Association for the Advancement of Wound Care (2008), também, referem que o biofilme leva cerca de 24 horas para restabelecer a sua biomassa. Após a ruptura com desbridamento e tratamento tópico – ex. Surfactantes – há uma janela de oportunidade de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de forma a não se recuperarem.

Quadr.2

Agentes Anti-Biofilme em Tratamento de Feridas

Surfactantes

Surfactante é uma abreviação de “agente activo de superfícies”, que significa “activo à superfície”. Um surfactante é caracterizado pela sua tendência de adsorver em superfícies e interfaces. Este permite reduzir a tensão superficial dos fluidos aquosos. Esta característica permite-lhes actuar como substâncias detergentes, agentes humificantes, e emulsionantes, sendo intensivamente usados no controlo da formação de biofilmes no equipamento industrial, especialmente na indústria alimentar. Os surfactantes utilizados na eliminação de biofilmes nas feridas aumentam a solubilidade e melhoram a limpeza. O resultado da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante ajuda na remoção de detritos e bactérias (Andriessen & Eberlein, 2008, citados por Cutting, 2010). Os surfactantes existentes no mercado português são a betaíne, sob a forma associada com polihexanida, que será posteriormente mencionada e a espuma de poliuretano com surfactante F-68 com e sem prata.

A betaína é um alcalóide surfactante que é encontrado na cana-de-açúcar, em outras plantas e animais. Tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico no factor rhamnolipid, factor de virulência produzido pela P. aeruginosa, que causa lise de macrófagos e leucócitos polimorfonucleares (Van Gennip et al., 2009, citados por Cutting, 2010). A betaína interfere também na produção de homoserina lactona (factor de virulência) e na actividade de sinalização célula-célula (quorum sensing) (Goldberg et al., 2008, citados por Cutting, 2010).

Antimicrobianos

 É importante referir que o biofilme é mais susceptível a antimicrobianos quando ainda não está aderido a um substrato de forma irreversível (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Os antimicrobianos têm o objectivo de evitar a reconstituição do biofilme, eliminando as células planctónicas que foram desagregadas por mecanismos físicos (Phillips et al., 2010).

Antibióticos sistémicos

Quando os antibióticos são usados como um único agente, não conseguem eliminar a causa da cronicidade da ferida na maioria das vezes, devido aos mecanismos de sobrevivência dos biofilmes. Estes eliminam os sintomas da infecção provocada pelos biofilmes, mas não o próprio biofilme, levando ao aparecimento de infecções recorrentes. Clinicamente verifica-se, muitas vezes, uma melhoria a curto prazo no leito da ferida após a administração do antibiótico, seguida por uma posterior deterioração ou recalcitrância. Tal facto, possivelmente, deve-se à falha do antibiótico para reduzir a biocarga (bioburden) a um nível em que as defesas do hospedeiro podem prevalecer, resultando em reconstrução do biofilme e sua resistência (Association for the Advancement of Wound Care, 2008). Costerton et al. (1999) acrescenta, referindo que, as infecções continuam a se propagar mesmo após o término do tratamento dos antibióticos, pois somente as células planctónicas são destruídas. Rhoads et al. (2008) referem que, os antibióticos são eficazes apenas 25-32%, eliminando somente as células superficiais, ou seja, aquelas metabolicamente activas. Assim, as bactérias incorporadas na matriz que estavam em estado de hibernação começam a metabolização. Para além disso, as células bacterianas podem separar-se da estrutura do biofilme em qualquer fase da infecção e estabelecer uma nova infecção aguda (Costerton et a.l, 1999).

Anti-Microbianos

Uma vez que o tratamento inclui técnicas de desbridamento e antibióticos sistémicos, os anti-microbianos poderão ser eficazes, pois penetram  na membrana do próprio biofilme e causam  morte celular (Rhoads et al. , 2008). Os biocidas não selectivos como o álcool, o hipoclorito de sódio, a água oxigenada, lesam as células do hospedeiro, mas não as bactérias em biofilme (Wolcott & Rhoads, 2008).  Os biocidas mais amplamente utilizados no tratamento de feridas com biofilmes são a prata, mel, iodo e PHMB (Phillips et al., 2010, Steinberg, 2011). Anti-microbianos tópicos, tais como prata (Chaw et al., 2006; Percival et al., 2008 citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o mel (Okhiria et al., 2004; Irish et al., 2006, citados por Association for the Advancement of Wound Care, 2008), o iodo sob forma de cadexomero fornecem alguma evidência do seu valor na gestão de biofilme, não com o objectivo da sua erradicação, mas através da aplicação de múltiplas estratégias (biocidas e desbridamento), desencadeiam stress ao biofilme, fazendo com que os anti-microbianos possam ser mais bem-sucedidos.

Figura nº1 – Penetração do anti-microbiano antes e depois da acção de surfactantes e biocidas

Figur.1

Mel

A inibição de biofilmes por mel in vitro tem sido relatado (Alandejani et al, 2009; Merckoll et al, 2009; Okhiria et al., 2009 citados por Cooper, 2010). O mel tem sido proposto como uma intervenção anti-biofilme, ainda mais porque a sua molécula de açúcar mais comum (frutose) interfere com a adesão de P. aeruginosa às células hospedeiras. Constatou-se que no caso dos Staphylococcus Aureus, o mel reduz significativamente a formação de biofilme na concentração de 1% (w/v) e a na concentração de 5% (w/v) impediram a formação de biofilme. Assim, os autores Irish, Cartere Blair (2007) defendem a aplicação do mel como profilaxia na formação de biofilmes, sendo que outros como Merckoll et al (2009), focam a carente informação sobre a acção do mel no biofilme, argumentando que, a maioria dos estudos in vitro são referentes a microorganismos sobre a forma planctónica. Okhiria et al (2009) salientam ainda a necessidade da realização de mais estudos in vivo, para determinar a concentração inibitória minima (CIM) de mel para o biofilm, de forma, que a sua acção não promova o crescimento do biofilme.

Iodo

Num  modelo de biofilmes desenvolvido por Hill et al. (2006), vários pensos foram avaliados contra biofilmes de 7 dias (maduros) e biofilmes de 3 dias (jovens). Os pensos com iodo exterminaram todas as células bacterianas do biofilme.  Num estudo de Phillips et al. (2010), realizada em pele suína, comprovou-se que o cadexómero de iodo eliminou um biofilme de Pseudomonas Aeruginosa. Contudo, o iodo, como a iodopovidona apresenta toxicidade celular, inibe fortemente o crescimento celular e em concentrações superiores a 0,1% elimina totalmente a actividade mitótica. Em concentrações mais baixas, a inibição observada é aproximadamente proporcional à dose. Balin et al. (2002) observaram uma menor taxa de cicatrização de feridas, em pessoas tratadas com altas concentrações de iodopovidona. No entanto, o iodo noutras formulações, como cadexemero de iodo, não apresenta citotoxicidade, pois o iodo é liberto de forma gradual e é eficaz contra biofilmes (Rhoads et al., 2008). Outra desvantagem prende-se com o facto de nas feridas exsudativas, ficar inactivado mais rapidamente, o que pode permitir mais facilmente a reconstituição do biofilme, por eventual escassez de anti-microbiano.

PHMB

A polihexanida influencia muito pouco os lípidos neutros presentes nas membranas celulares humanas, pelo que, não afecta os tecidos e possui a capacidade de especificidade de acção eliminando organismos de forma selectiva, sendo considerada uma solução eficaz na limpeza de feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e infectadas (Faria, 2009). A sua actividade pico ocorre entre um pH 5-6 (Broxton et al., 1984, citados por Cutting, 2010). É considerado um produto seguro, com baixa taxa de reacções adversas (Schnuch et al, 2007, citados por Cutting, 2010) e é compatível com outros produtos ao nível do tratamento de feridas em ambiente húmido assim como é eficaz na eliminação de biofilmes (Gray et al., 2010; Faria, 2009).  Num estudo in vitro realizado por Kaehn (2009), citado por Cutting (2010), comparando a eficácia de quatro soluções esterilizadas (solução salina, solução de Ringer, solução de PHMB com betaína e dicloridrato octenidine) numa ferida, PHMB com Betaína foi a única solução completamente eficaz na limpeza da ferida.

Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a eficácia da lavagem com PHMB e betaína em solução ou gel (Moller et al., 2008), onde foram incluídos vários tipos de feridas. Em cada mudança de penso, a ferida foi limpa com solução de PHMB para irrigação e, dependendo da decisão clínica, o PHMB gel também foi utilizado. Posteriormente foi aplicado um penso de espuma. No início do estudo, 41% das pessoas tinham a ferida com sinais de infecção. Estas receberam  em conjunto com o PHMB solução ou gel. Após o tratamento, a taxa de infecção da ferida desceu de 41% para 3%. A cicatrização foi conseguida em 80% das feridas e 3% não apresentaram melhoria. A avaliação demonstra que o PHMB gel ou solução foi indolor em 99% dos casos e cerca de 66% das pessoas relataram uma melhoria no odor da ferida. O tratamento foi bem tolerado, com uma melhoria na qualidade de vida das pessoas.

Prata

Percival et al. (2007), citados por Rhoads et al. (2008) realizaram um estudo in vitro, e concluíram que a prata em forma iónica tem capacidade de prevenir a formação de biofilmes. De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011) e Percival et al. (2007, 2008), citados por Rhoads et al. (2008), vários estudos em laboratório demonstraram que a prata tem um efeito letal sobre os organismos do biofilme.

Contudo, um estudo in vitro concluiu que a concentração de prata nos diversos pensos é baixa para eliminar o biofilme (Bjarnsholt et al., 2007 citados por Rhoads et al., 2008). De acordo com Bjarnsholt et al. (2007), citados por Steinberg (2011), a prata só poderá ter efeito sobre o biofilme em altas concentrações, o que pode ser superior 1 a 10 vezes que a concentração necessária para eliminar em forma planctónica. No entanto, este estudo foi realizado in vitro em biofilmes de P. aeruginosa e não in vivo em biofilmes em feridas crónicas (Rhoads et al., 2008). Contudo, com o estudo de Newman et al. (2006), citados por Widgerow (2008), levantam-se algumas questões: será que a prata apresenta igual eficácia para todos os agentes microbianos? O seu estudo sugeriu que o S. aureus é menos susceptível a prata iónica do que P. aeruginosa, pois foi preciso mais tempo de exposição de prata para induzir a morte celular em S. aureus (24 horas) em comparação com P. Aeruginosa

Estudos de Caso

De modo a demonstrar os efeitos das várias estratégias de gestão de Biofilme, foram realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de alguns dos agentes antibiofilme descrito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. P.

Homem com 72 anos de idade, com ulceração venosa na face interna da perna, acompanhada de eczema venoso e edema moderado (++). Foi calculado o Indice de Pressão tibio-braquial (IPTB), cujo valor era de 0.93. Ferida com 40 dias de evolução, sem resposta a antimicrobianos tópicos, superficie coberta de fibrina. Apresenta critérios diagnósticos compatíveis com a presença de biofilme.

Tratamento Implementado: Terapia Compressiva de curta tracção, cadexómero de iodo + Compressa não-aderente com iodopovidona, aplicação de pomada corticóide (betametasona) na pele perilesional. A ferida cicatrizou 3 dias depois, pelo que se assumiu a eficácia do cadexómero de iodo na neutralização de algum eventual biofilme presente na ferida (Figuras 2 a 4).

Figur.2

Figur.3

Figur.4

Caso n.º 2: Sr. S. B.

Homem com 78 anos de idade, pé diabético, com status pós amputação trans-metatarsica dos dedos do pé esquerdo há 5 semanas, aquando do inicio do estudo.

Tratamento anterior da deiscência com hidrofibra com prata, sem sucesso, houve agravamento com aumento da área e aumento de tecido inviável.

Tratamento Implementado: Desbridamento Cortante Conservador, lavagem com solução salina e aplicação de Alginato com mel manuka+ Espuma de poliuretano (Figuras 5 a 9), com o objectivo de contribuir para remoção de tecido inviável, bem como evidenciando a acção do mel numa ferida com suspeita de biofilme, infectada, com aparente “resistência” ao antimicrobiano prata.

Figur.5

Figur.6

Figur.7

Figur.8

Figur.9

Caso n.º 3: Sr. F. M.

Homem anos 67 anos de idade, com úlcera venosa na face externa da perna esquerda, com evolução de 6 meses, tratamento anterior com apósito de hidrofibras com prata e terapia compressiva de longa tracção. A lesão aparentemente evoluiu de forma positiva durante os primeiros 4 meses, estando estagnada à dois meses, de acordo com o doente. Aparentemente apresenta metade do seu tamanho original. De acordo com o doente o tratamento inicial foi feito com hidrofibras sem prata, passando a hidrofibras com prata, quando a ferida estagnou, começou a apresentar exsudado espesso e de cheiro fétido, embora sem sucesso. Assim temos uma ferida com alguns sinais clinicos de infecção/colonização critica, no que respeita ao compartimento superficial da ferida, mas sem resposta ao antimicrobiano aplicado, pelo que é válido considerar a hipotese de ter biofilme bacteriano. Ao iniciar o estudo de caso foi de novo efectuada avaliação vascular, apresentando um IPTB de 0.88, válido para aplicação de terapia compressiva, que já estava inclusive em curso.

No que respeita ao restante quadro clinico, o doente apresentava dor, edema algo acentuado, apesar da terapia compressiva de longa tracção, cerca de 50% da superficie da ferida coberta por fibrina. Sem evolução há dois meses e com tratamento dirigido à etiologia e quadro clinico da ferida, optei por excluir então o biofilme com a aplicação do surfactante betaina, associado a PHMB.

Tratamento Implementado: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Penso de poliuretano + Ac. Hialurónico com iodo; terapia compressiva de curta-tracção, que pareceu fazer mais sentido num doente que é autónomo e ao qual foi explicado os beneficios de caminhadas diárias com este tipo de material e realização de exercicios em repouso que activem a bomba gemelar. Os resultados foram bastante positivos, levando a crer que o principal problema residia mesmo numa eventual presença de biofilme, como podemos verificar pela evolução positiva descrita nas figuras 10 a 13.

Figur.10

Figur.11 Figur.12 Figur.13

Caso n.º 4: Dona C. G.

O caso da Dona C.G. de 81 anos de idade, é um caso de desespero, por parte de uma pessoa que convive há 2 anos  com uma úlcera venosa na face antero-externa da perna direita,  e na maior parte do tempo com dor, exsudado espesso, odor fétido, edema acentuado. Distingue-se à superficie da ferida uma aparente camada translúcida. Trata-se de uma lesão tratada por vários profissionais diferentes ao longo deste período de tempo, em que de acordo com a doente se alternou entre períodos de estagnação e agravamento da lesão.  O tratamento mais recente inclui um apósito com prata e antibiótico sistémico, sem resposta positiva, apenas houve uma ligeira melhoria na dor e exsudado aquando da toma do antibiótico , que rapidamente reverteu com o fim  deste (de acordo com a doente).

Procurando excluir causas mais graves, deste atraso e agindo de acordo com as boas práticas, avaliou-se o IPTB, que revelou 0.85, logo complementado pela restante observação de sinais clinicos na perna e historial da doente, permitiu excluir doença arterial periférica e apostar em terapia compressiva. Assim, uma vez mais se apostou na betaina com PHMB, visto que com este quadro clinico é legitimo pensar na eventual presença de biofilme.

Tratamento Instituido: Aplicação de compressas em não tecido com solução de PHMB + Betaína durante 15 minutos; Aplicação PHMB+ Betaína em gel, Penso de poliuretano com prata e terapia compressiva de curta-tracção, efectuando os respectivos ensinos acerca dos cuidados a ter com a terapia compressiva e de como fazer uma eficaz activação da bomba gemelar (ver figuras 14 a 17).

Figura 14: Aspecto inicial da ferida. Leito da ferida inviável , com bordos encovados, vastos depósitos de fibrina, tecido de granulação muito escurecido, foi aplicada Betaina com PHMB.

Figur.14

Figur.15

Figur.16

Figur.17

Caso n.º 5: Sra. E. M.

Senhora com 89 anos de idade, diabética, úlcera de pressão na região sagrada, com evolução de 2 anos, de acordo com a família. Tem ainda como problemas activos, anemia e hipertensão arterial, que se encontra controlada e demência cerebro-vascular. Está acamada, incontinete de ambos os esfincteres e sem capacidade para se mobilização. Desde há uns meses a familia colocou uma cobertura de colchão de pressão alterna, mas de eficácia duvidosa, devido ao reduzido tamanho das células de ar.

Num primeiro contacto, apresentava sinais de infecção, como descoloração do tecido de granulação, exsudado aumentado, odor fétido. O tratamento anterior consistia em compressa não aderente com iodopovidona e compressas.

Tratamento Instituido: Aplicada phmb + betaina associado a antimicrobiano com Ag+. Mais uma vez se optou pela terapêutica dirigida ao biofilme, pois a ferida encontrava-se com sinais de infecção estagnada à vários meses. Boa evolução cicatricial (Figuras 18 e 19).

Figur.18 Figur.19

Caso n.º 6: Sra. M. C.

Mulher de  48 anos de idade, com úlcera venosa no terço inferior, face interna, da perna esquerda de apresentação retro-maleolar, desde há 7 meses. Trata-se de uma senhora com factores de risco laborais acentuados, pois trabalha numa unidade fabril de enlatados, que obriga a várias horas de pé no posto de trabalho, sem activação da bomba gemelar. A terapia compressiva que utilizava foi instituida empiricamente, com recurso a meia elástica, que possuiu um perfil mais de prevenção e não é tão eficaz na fase de tratamento de uma úlcera venosa. Apesar de não ter outros factores de risco, acresce complexidade à ferida o facto de se localizar na região posterior do maléolo.  Obteve-se um IPTB de 0,99. Tratamento anterior com hidrofibra, tem 90% da área da ferida com fibrina.

Figura 20: Aspecto inicial da ferida, coberta por fibrina, com algumas áreas de tecido de granulação escurecido. O exsudado era espesso e fétido.

Figur.20 Figur.21 Figur.22 Figur.23

Tratamento Implementado: Aplicação de PHMB + betaina solução durante 15 minutos – manteve 20% da área da ferida com fibrina. De seguida aplicada Betaina+PHMB gel e uma espuma de poliuretano; terapia compressiva de curta tracção, com “reshaping “ da zona retro-maleolar. Mais uma vez pretende-se demonstrar a eficácia de um plano de tratamento dirigido de acordo com um diagnóstico minucioso da etiologia da ferida e suas implicações anatómicas, bem como da avaliação do leito da ferida, cruzando estes dados com o historial da doente. De facto dois aspectos emergem: necessidade de optimização da terapia compressiva e excluir a presença de um provável biofilme (Figuras 20 a 23). Foram efectuados ensinos acerca de exercicios para minimizar a imobilidade no posto de trabalho.

Nesta série de estudos de caso, destaca-se sem dúvida a utilização de Betaina+PHMB, pois permite destacar todos os detritos do leito da ferida, incluindo eventual biofilme, sem necessidade de desbridamento e com minimo dano  para os tecidos saudáveis (Figuras 24 a 28).

Figur.24 Figur.25

Permite ainda associar outros tipos de apósitos, visto que nenhum destes elementos interage com os restantes principios activos que integram materias para tratamento de feridas. Verifica-se claramente uma maior eficácia associado a um antimicrobiano de libertação gradual, embora em casos colonização critica, sem infecção clinica, por si só seja eficaz, como se pode verificar no caso nº 6.

Figur.26Figur.27Figur.28

Considerações Finais

As estratégias de gestão do biofilme, são algo que acaba por ser efectuado na preparação do leito da ferida, no entanto há ganhos positivos se a aplicação destas estratégias for orientada por uma observação clinica rigorosa da ferida e seu historial.

Deve ser dado enfâse ao papel do biofilme na ferida crónica/complexa e mobilizar as estratégias de forma sistemática para este problema. Em feridas que reunam critérios para suspeita de biofilme, deve ser aplicado um agente anti-biofilme, para excluir a sua presença, quanto mais não seja um surfactante no processo de limpeza desta. Devem-se dirigir esforços no sentido de maximizar as possibilidades de erradicação desta entidade, que causam inevitávelmente atraso cicatricial, que vai implicar mais sofrimento para a pessoa com ferida e gastos enormes no seu tratamento, bastando ter em conta os exemplos acima demonstrados, que evidencia a resolução em poucos dias, de casos que implicavam consumos prolongados de material por largos meses, em que as feridas permaneciam estagnadas. Tudo isto são aspectos a considerar e que vêm reforçar a importância de uma avaliação clínica rigorosa  e eficaz por parte do enfermeiro, de modo a optimizar as opções terapêuticas de que dispõe e conseguir também melhores resultados sob o ponto de vista económico social e logo, na qualidade de vida da pessoa com ferida.

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Mar 8, 2013

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THE USE OF SODIUM HYPOCLORITE AT 0.5% IN WOUND CARE

EL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO AL 0,5% EN TRATAMIENTO DE HERIDAS

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AUTORES: Ricardo Paço, Luís Simões, Manuel Azevedo, Vítor Santos

Resumo

O soluto de Dakin, tem o seu apogeu na utilização em tratamento de feridas há quase 100 anos atrás, em plena 1ª Guerra Mundial. Surge como antisséptico, no tratamento e prevenção da infecção em feridas, numa época em que não existiam grandes alternativas. Nas décadas seguintes torna-se um antisséptico muito popular, e adquire também função de desbridante, por força da sua acção quimica corrosiva, em tecidos orgânicos. Com o passar do tempo e acompanhando a evolução tecnológica global, também o tratamento de feridas evolui, passando a estar disponíveis produtos que não só substituem o soluto de Dakin, como fazem dele uma opção “barbara” no tratamento de feridas contemporâneo. Ainda assim, o soluto de Dakin reúne ainda hoje alguns “seguidores” fiéis, que para além do fraco argumento da “tradição”, alegam tratar-se de uma opção barata face ao momento sócio-económico, que se vive no nosso país. Assim foi efectuada esta revisão sistemática da literatura com o intuito de reunir evidência que contribua para que no futuro se erradique a prática da utilização do Soluto de Dakin, no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Soluto de Dakin, Feridas, Infecção, Desbridamento

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Abstract

The Dakin solute, has its peak use in the treatment of wounds almost 100 years ago, during World War 1. Emerges as an antiseptic in the treatment and prevention of infection in wounds, at a time when there were no other alternatives. In the following decades become a very popular antiseptic, and also acquires debriding function by virtue of its corrosive chemical action in tissues. With the passage of time and accompanying global technological developments, also wound treatment evolves, with the availability of products that not only replace the solute Dakin, but turn it in an “barbaric” option for wound care in our days. Still, Dakin’s solution meets today some “followers” who still believe and claim, beyond the weak argument of “tradition”, that this is an inexpensive option considering the socio-economic moment of our country. As so we made this systematic Review of literature in order to gather evidence to help ensure that in the future, the practice of using the Dakin solute in the treatment of wounds is eradicated.

Keywords: Dakin solute, wounds, infection, debridement.

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Introdução

As diferentes fases do processo cicatricial têm sido estudadas nos últimos anos de uma forma sistemática com o intuito de perceber os normais acontecimentos celulares e moleculares que levam a que este processo suceda sem distúrbios (Schultz et al., 2003). Assim, dispomos hoje de um conhecimento mais profundo sobre a importância do processo inflamatório, proliferação celular e reparação da matriz extracelular, bem como da remodelação do tecido em fases subsequentes.  No entanto os factores que levam a que uma ferida entre num processo de cronicidade ainda são elusivos, sabendo-se no entanto que envolvem factores locais e sistémicos (Sibbald et al., 2011)

Relativamente à infecção, a evidência actual demonstra que um aumento significativo do número de colónias bacterianas pode levar a um atraso do processo cicatricial pelos danos tecidulares que podem ocorrer (Schultz et al., 2003, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Quando avaliamos os custos de um processo infeccioso descontrolado podemos mencionar os custos directos, imputáveis directamente ao tratamento como o custo hora dos profissionais, exames, apósitos e medicamentos, enquanto que os custos indirectos se podem associar à qualidade de vida do doente e possível abandono de uma actividade laboral (Franks, 2006, White et al., 2006). É urgente conseguir estruturar uma resposta coerente e válida para minimizar os custos imputáveis a um processo cicatricial prejudicado por um processo infeccioso descontrolado.

Uma forma disponível para conseguir destruir, inibir ou reduzir o número de microorganismos que podem afectar o normal decurso do processo cicatricial será a utilização de  antisépticos tópicos. Estes antisépticos estão disponíveis sobre a forma de diferentes compostos químicos, cada um com as suas características específicas. A sua utilização, pelo seu largo espectro de actividade consegue agir sobre bactérias, fungos, vírus, protozoários e até mesmo priões ao contrário dos antibióticos que tendem a ser muito específicos (Thomas et al., 2009).

No entanto a utilização de antisépticos tópicos tem sido uma área de preocupação desde há muitos anos. Argumenta-se que estes podem acarretar distúrbios para o funcionamento celular normal afectando a reparação tecidular (Doughty, 1994, Wilson et al., 2005, Drosou et al., 2003).

Relativamente ao Soluto de Dakin, a sua utilização remonta ao inicio do século passado em que Dakin e Carrel advogaram o uso desta solução nos feridos de guerra com lesões extensas e conspurcadas (Cornwell et al., 2010). Hoje a sua utilização mantém-se envolvida de controvérsia, uma vez que na sua concentração normal é uma solução citotóxica, promovendo a degradação de colagenio e diminuição da actividade dos fibroblastos (Vick et al., 2009). O Soluto de Dakin é ainda uma solução muito utilizada no nosso País, sendo por isso emergente avaliar o impacto que esta opção pode causar nos nossos doentes, bem como instituições e sociedade.

Objectivo

Esta revisão tem como objectivo avaliar o impacto da utilização da solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (apresentação normal), conhecida como Soluto de Dakin no tratamento de feridas.

 Metodologia de pesquisa

Foram pesquisadas diferentes bases de dados (PubMed, Cochrane library e CINAHL). Os estudos recuperados foram temporalmente limitados, desde Janeiro de 1990 até Maio de 2011. Inicialmente limitou-se a busca para estudos randomizados comparativos, mas dada a pouca quantidade e pertinência de artigos recuperados este limite foi excluído, sendo alargado também para estudos de caso. Inicialmente foram recuperados muitos artigo relativos a estomatologia, sendo posteriormente utilizado o operador boleano “NOT” junto dos termos MeSH associados a estomatologia para os eliminar dos resultados de pesquisa. Foram também recuperados artigos relevantes com recurso ás bibliografias dos trabalhos recuperados. Os artigos foram avaliados relativamente à sua construção e pertinência com recurso ás ferramentas CASP, sendo posteriormente incluídos ou não, desta revisão.

Foram encontrados um total de 25 artigos relativamente á utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas sendo os resultados discutidos seguidamente.

Análise PICO

Questão

Qual a efectividade da utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas?

Tab.1

Limites Aplicados

Tab.2

Bases de dados consultadas

Tab.3

Motivo para a pesquisa nas diferentes bases de dados

Foi conduzida uma pesquisa nas principais bases de dados sobre trabalhos publicados que avaliassem a utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas. Esta pesquisa foi transversal a estes variados repositores por forma a minimizar a possibilidade de viézes nas conclusões. Durante as pesquisas efectuadas verificou-se uma repetição sistemática na indexação a artigos pertinentes. Foi feita pesquisa também na Scopus, mas devido a problemas técnicos do operador não foi possível guardar os métodos de pesquisa pelo que esses resultados não são incluídos. Foi conduzida pesquisa na SIGLE mas sem obtenção de resultados pertinentes.

As estratégias complementares utilizadas são referenciadas na tabela seguinte.

Tab.4

Metodologia de pesquisa e número de resultados

Tab.5

Discussão

Resultados da pesquisa:

Por definição uma ferida é um insulto traumático á integridade corporal, sendo qualquer traumatismo adicional um obstáculo que apenas poderá atrasar o processo cicatricial (Rodeheaver and Ratliff, 2007).

O Soluto de Dakin já foi considerado como a opção mais avançada para o tratamento de feridas embora tenha sido no inicio da I Guerra Mundial  em que o cenário de guerra era caracterizado por feridas resultantes de explosões causando lesões extensas, fracturas e exposição de órgãos. Este cenário, decorria num contexto de salubridade baixo em que os soldados lutavam também contra a lama, parasitas e disenteria (King, 2008). Tendo em consideração este cenário não será difícil aceitar uma solução com as características do Soluto de Dakin como um excelente método para prevenir infecções que de outro modo conduziriam a amputações e morte.

Com o decorrer dos anos e após a revolução iniciada por meados de 1960 (Winter, 1962), novas perspectivas e preocupações emergem relativamente aos métodos utilizados no tratamento de feridas.

Relativamente ao Soluto de Dakin essas preocupações são direccionadas à sua citotixicidade e possível efeito deletério na actividade celular e consequentemente no processo cicatricial. Foram variados os estudos recuperados na revisão feita neste documento que tentam responder a este problema (Tabela 6).

Tab. 6

É perceptível uma inconsistência nos resultados encontrados, que poderá ser devido a uma multiplicidade de factores:

  • Diferentes tipos celulares que podem responder de forma diferente aos solutos;
  • a composição diferente do hipoclorito de sódio a nível de solução;
  • diferenças no pH;
  • temperatura a que os estudos foram realizados;
  • tempo de exposição;
  • factores que podem completamente alterar os resultados laboratoriais, como a presença de sangue, exsudado purulento e diferentes bactérias presentes. As designações utilizadas de citotoxicidade e viabilidade celular podem ser alvo de diferentes conclusões na interpretação dos trabalhos. (Vick et al., 2009)

No entanto e apesar dos resultados considerados nos estudos podemos inferir que concentrações de 0,5 a 1% promovem a destruição celular o que funciona como uma contra indicação para a sua utilização (Brennan and Leaper, 1985, Cooper et al., 1991). A apresentação comercial do soluto de Dakin é de 0,5%, sendo por isso citotoxica. Outros autores advogam a utilização de menores concentrações tais como 0,005% a 0,057% (Lindfors, 2004, Vick et al., 2009, Lineaweaver et al., 1985, Heggers et al., 1991) as quais não são promovem a destruição celular, mantendo a actividade bactericida. Esta opção parece ser uma solução viável, por preservar as células, no entanto existe uma diminuição da função e actividade celular com concentrações tão baixas como 0,025% (Kozol et al., 1988), inviabilizando a utilização do Dakin, mesmo a baixas concentrações.

Um dos trabalhos recuperados (Cannavo et al., 1998) compara a utilização do hipoclorito de sódio com o alginato de cálcio e um outro apósito combinado no tratamento de deiscências de feridas abdominais. O autor conclui que a utilização do hipoclorito de sódio, além de provocar maior nível de dor e insatisfação perante os doentes é também o que economicamente fica mais dispendioso. Esta avaliação de custos foi baseada nos custos de materiais, tempo gastos pelos profissionais e tempo até finalizar o protocolo.

Conclusão

Considerando que a limpeza e desinfecção das feridas são de importância crucial no decorrer do processo cicatricial, estes procedimentos devem ser o mais atraumáticos possíveis. Enquanto que a limpeza consiste na utilização de fluídos para a remoção de contaminantes e agentes pro inflamatórios da superfície da ferida, a desinfecção tem como objectivo a remoção de microorganismos que fisiologicamente competem com as células no leito da lesão por nutrientes e oxigénio e que libertam resíduos metabólicos, toxinas e enzimas.

A remoção de tecido desvitalizado e exsudado são inquestionavelmente importantes para a diminuição do número de microorganismos por forma a optimizar o leito da ferida para um decurso normal do processo cicatricial.

Não é  objectivo deste trabalho fazer uma meta-análise dos diferentes estudos relativamente ao efeito da Solução de Dakin no processo cicatricial, mas sim analisar independentemente as diferentes conclusões a que chegaram os autores dos trabalhos que visavam este tema.

A prática no nosso País consiste generalizadamente na aplicação da solução não diluída a 0,5%. Todos os estudos demonstraram os efeitos prejudiciais que esta concentração tem a nível celular. Aparentemente, uma solução diluída poderá trazer benefícios e reduzir a citotoxidade do Soluto de Dakin, mas a evidência quanto á sua utilização ainda é escassa e a que existe demonstra que as células apesar de não serem destruídas não desempenham a sua correcta função (Kozol et al., 1988).

Muitos autores desaconselham a utilização da solução de Dakin (Rodeheaver and Ratliff, 2007, Sarvis, 2007, Parcells et al., 2009, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Outros, que obtiveram resultados mais optimistas referem ser necessária mais evidência para um prática segura ou utilizações muito criteriosas (Lindfors, 2004, Cornwell et al., 2010). Os mesmos autores que advogam a possibilidade   extremamente criteriosa e não generalizada referem que se obtém maior eficácia quando a muda do apósito com soluto de dakin é efectuada duas vezes por dia (Cornwell et al., 2010), o que sem dúvida vai aumentar o uso de recursos inviabilizando de novo o tratamento.

Nos últimos anos temos observado o aparecimento de uma miriade de soluções para o tratamento de feridas. Muitas destas novas possibilidades têm como alvo o tecido necrótico que é muitas vezes abordado com a utilização do Soluto de Dakin. Estas opções são suportadas por vários tipos de trabalhos académicos e clínicos que os justificam como uma opção válida e eficaz.

Como conclusão e com base nos trabalhos recuperados das bases de dados e aqui apresentados sugerimos a exclusão do Soluto de Dakin a 0,5%, sendo substituído por outras alternativas potencialmente menos nocivas e economicamente mais viáveis.

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Mar 2, 2013

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THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DE LA MIEL EN LA CARA DE PLATA

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AUTORES: Andreia Pereira, Margarida Jarnalo, Sandra Rocha

RESUMO

Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

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ABSTRACT

With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles. Later, it was observe the site “international Wounds”, which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology “PICOD”, 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

KEYWORDS: Wound, Chronic, Silver, Honey, properties, infected, advantages

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INTRODUÇÃO

As feridas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu tratamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custo-benefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29). “As feridas crónicas são caracterizadas pela duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008) (5). “Pensa-se que a inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas pró-inflamatórias” (1). “Vários fatores podem induzir cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

  • Contaminação – “os microrganismos não se multiplicam nem causam problemas clínicos” (28);
  • Colonização – “os microrganismos multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);
  • Colonização crítica – “os microrganismos multiplicam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);
  • Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente. No entanto, a presença na ferida, de patógenos específicos como Staphylococcus, Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22)

Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser cada vez mais usados. Apósitos antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos” (28). “Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida (9). O seu uso no tratamento das feridas recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28)

“Os apósitos antimicrobianos são relativamente fáceis de usar, têm uma ampla disponibilidade, geralmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem receita e há um menor risco de criar resistência. Atualmente são menos prejudiciais para os tecidos sãos e mais eficazes na destruição de organismos patogénicos”. (28) As propriedades do apósito antimicrobiano ideal são: amplo espetro antimicrobiano, incluindo estirpes bacterianas resistentes; bactericida, não só bacteriostático; efeito rápido e prolongado; adequado para aplicar sobre a pele macerada; não irritante nem tóxico para os tecidos ou o meio ambiente; não inibido pelos fluidos corporais, exsudado da ferida ou biofilmes; estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o leito da ferida; rentável; redução do mau odor; adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre as expetativas de utentes e profissionais de saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por Vowden, P., et al, 2011) (28)

Ao longo dos anos a prestação de cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica. Este facto permitiu o aumento da qualidade de vida dos doentes a quem esta problemática toca. A competitividade do mercado tornou-se grande, levando ao aparecimento do número de produtos para o tratamento de feridas que hoje existe. Tanto o mel como a prata eram já conhecidos pelos nossos antepassados no tratamento de feridas. Na atualidade, são dois dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

O MEL é um dos produtos biológicos mais complexos. Contém água (aproximadamente 17%), açúcares, como frutose e glucose (80%), e outras substâncias como proteínas (aminoácidos), vitaminas, minerais e enzimas. Para uso medicinal está disponível em líquido ou creme. A sua concentração pode variar entre produtos, podendo afetar a capacidade antibacteriana e a eficácia do produto. O potencial de cura do mel, a atividade antibacteriana e a ação anti-inflamatória varia de acordo com as plantas a partir das quais as abelhas coletaram o néctar. Alem disso, as condições em que o mel é processado e armazenado, podem trazer mudanças químicas e afetar o potencial do produto. As atuais evidências, sugerem que o mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-honey (Austrália) são os mais eficazes sendo ambos os produtos derivados da espécie Leptospernum Scoparium. (3)

Ao mel têm sido atribuídas muitas bioatividades quando aplicado topicamente em feridas, contudo, a ênfase principal da utilização do mel no tratamento de feridas reside nas suas propriedades antimicrobianas: elevada viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido do mel (3.5 – 4); elevada osmolaridade (promove a diminuição da água disponível para a bactéria e mantem os níveis de humidade requeridos); fator de inibição – peróxido de hidrogénio (atua como um agente antibacteriano, que ativa proteases através da oxidação, que auxilia o desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos, ajudando a estimular o crescimento de novo tecido e formas de radicais livres, o qual amplifica a resposta anti-inflamatória). (3) Outras propriedades do mel pertinentes: ação de desbridamento, desodorizante, atividade antioxidante/anti-inflamatória. (3)

A PRATA encontra-se disponível nas seguintes formas: prata elementar (prata nanocristalina); composto inorgânico (pomada, fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-sódio de prata, composto zinco de prata e sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ – alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).(9)

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+ para conferir propriedades antimicrobianas. Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. (15) Quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico) e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (9, 15)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

Tal como existe um vasto leque de tratamentos no mercado, existem também diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos podemos esquecer que cada ferida, independentemente da sua etiologia, diferencia de utente para utente de acordo com todo o ser bio-psico-social que este é. Perante isto, não nos basta a grande variedade de escolha de tratamentos, precisamos como profissionais de Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais adequado tratamento para o utente.

METODOLOGIA

Recorrendo ao modelo “PICO (D) ” (Participant – Intervention, Comparisons – Outcomes – Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

Q.1

Foi consultado o motor de busca EBSCO com acesso às seguintes bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text) e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no Quadro 1. Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL, 27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na Cochrane Database of Systematic Reviews.

Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

Q.2

Foram elaborados critérios de inclusão e exclusão para seleção dos artigos mais pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2). Perante isto, obtivemos um corpus de análise de 19 documentos.

RESULTADOS

Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que constituíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada. Para tal recorremos à classificação por níveis de evidência (NE), utilizando a seguinte escala de GUYATT & RENNIE (2002).

Q.3

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para uma melhor exposição e comparação dos nossos resultados, elaboramos uma estrutura de apresentação tabelada, organizada pelos diferentes níveis de evidência.

Tabela 1

Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4

CONCLUSÃO

Com todos os artigos do corpus de análise discutidos, podemos juntar e organizar toda a informação destes extraída. Tanto o mel como a prata foram incansavelmente desnudados na procura de ver respondida a questão que orientou o nosso trabalho de Prática Baseada na Evidência.

Os estudos de nível de evidência superior não apresentam dados conclusivos acerca da eficácia do uso de mel e prata no tratamento de feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a sua aplicação tópica, não aumenta significativamente as taxas de cicatrização, nem diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas estudados. Assim, é clara a insuficiente existência de evidência que oriente a prática clínica, o que justifica a realização de mais estudos com nível de evidência superior. É de referir que os dados que utilizamos na comparação dos produtos em estudo são uma grande percentagem de nível inferior.

Encontramos diferentes pontos que podemos utilizar para uma comparação, e outras características que nos levam a tomar uma decisão face à resposta de qual dos dois tratamentos em questão será mais efetivo no tratamento de feridas crónicas infetadas em adultos e idosos. Para expor essa mesma informação de forma que tornasse fácil a sua comparação, elaboramos um quadro.

q.4

Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de prevenção da sua formação, quer na utilização de prata como do mel. No entanto, foi identificada informação muito controversa no que toca à ação de ambos os produtos em estudo quando já na presença de biofilmes. Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da matriz, assim como a morte das bactérias no interior da matriz e aumento da suscetibilidade das bactérias aos antibióticos.

Relativamente às circunstâncias da utilização de ambos os pensos, no caso do mel, foram encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes diabéticos devido à alta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações incidem sobre: feridas com baixo risco de infeção; utentes sensíveis à prata; durante a gravidez ou lactação e outras recomendações do fabricante (por exemplo, durante a ressonância magnética ou perto de locais do corpo submetidos à radioterapia).

Adaptámos as propriedades ideais para um apósito antimicrobiano segundo Vowden & Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel e a Prata.

q.5

Deste trabalho, concluímos que o mel, em comparação com a prata, será um produto mais completo pela sua ampla utilização. A prata foi dos tratamentos em estudo que apresentava mais contraindicações. O risco de resistência das bactérias à prata, embora pouco provável, é uma desvantagem que futuramente pode comprometer a continuidade da sua utilização, facto que não se verifica no mel.

Existem algumas características do mel face á prata que equilibram a balança no que toca á escolha do penso ideal. Perante isto, como enfermeiros, temos sempre de ter em conta o utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida, que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do tratamento.

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 29.APONTAMENTOS tirados nas aulas de módulo I – boas práticas para a recuperação tecidular das feridas, dados pela enfermeira Elsa Menoito, no III curso pós graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas, pela Sinais vitais Formasau, Abril, 2012

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