Mar 8, 2013

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THE USE OF SODIUM HYPOCLORITE AT 0.5% IN WOUND CARE

EL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO AL 0,5% EN TRATAMIENTO DE HERIDAS

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AUTORES: Ricardo Paço, Luís Simões, Manuel Azevedo, Vítor Santos

Resumo

O soluto de Dakin, tem o seu apogeu na utilização em tratamento de feridas há quase 100 anos atrás, em plena 1ª Guerra Mundial. Surge como antisséptico, no tratamento e prevenção da infecção em feridas, numa época em que não existiam grandes alternativas. Nas décadas seguintes torna-se um antisséptico muito popular, e adquire também função de desbridante, por força da sua acção quimica corrosiva, em tecidos orgânicos. Com o passar do tempo e acompanhando a evolução tecnológica global, também o tratamento de feridas evolui, passando a estar disponíveis produtos que não só substituem o soluto de Dakin, como fazem dele uma opção “barbara” no tratamento de feridas contemporâneo. Ainda assim, o soluto de Dakin reúne ainda hoje alguns “seguidores” fiéis, que para além do fraco argumento da “tradição”, alegam tratar-se de uma opção barata face ao momento sócio-económico, que se vive no nosso país. Assim foi efectuada esta revisão sistemática da literatura com o intuito de reunir evidência que contribua para que no futuro se erradique a prática da utilização do Soluto de Dakin, no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Soluto de Dakin, Feridas, Infecção, Desbridamento

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Abstract

The Dakin solute, has its peak use in the treatment of wounds almost 100 years ago, during World War 1. Emerges as an antiseptic in the treatment and prevention of infection in wounds, at a time when there were no other alternatives. In the following decades become a very popular antiseptic, and also acquires debriding function by virtue of its corrosive chemical action in tissues. With the passage of time and accompanying global technological developments, also wound treatment evolves, with the availability of products that not only replace the solute Dakin, but turn it in an “barbaric” option for wound care in our days. Still, Dakin’s solution meets today some “followers” who still believe and claim, beyond the weak argument of “tradition”, that this is an inexpensive option considering the socio-economic moment of our country. As so we made this systematic Review of literature in order to gather evidence to help ensure that in the future, the practice of using the Dakin solute in the treatment of wounds is eradicated.

Keywords: Dakin solute, wounds, infection, debridement.

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Introdução

As diferentes fases do processo cicatricial têm sido estudadas nos últimos anos de uma forma sistemática com o intuito de perceber os normais acontecimentos celulares e moleculares que levam a que este processo suceda sem distúrbios (Schultz et al., 2003). Assim, dispomos hoje de um conhecimento mais profundo sobre a importância do processo inflamatório, proliferação celular e reparação da matriz extracelular, bem como da remodelação do tecido em fases subsequentes.  No entanto os factores que levam a que uma ferida entre num processo de cronicidade ainda são elusivos, sabendo-se no entanto que envolvem factores locais e sistémicos (Sibbald et al., 2011)

Relativamente à infecção, a evidência actual demonstra que um aumento significativo do número de colónias bacterianas pode levar a um atraso do processo cicatricial pelos danos tecidulares que podem ocorrer (Schultz et al., 2003, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Quando avaliamos os custos de um processo infeccioso descontrolado podemos mencionar os custos directos, imputáveis directamente ao tratamento como o custo hora dos profissionais, exames, apósitos e medicamentos, enquanto que os custos indirectos se podem associar à qualidade de vida do doente e possível abandono de uma actividade laboral (Franks, 2006, White et al., 2006). É urgente conseguir estruturar uma resposta coerente e válida para minimizar os custos imputáveis a um processo cicatricial prejudicado por um processo infeccioso descontrolado.

Uma forma disponível para conseguir destruir, inibir ou reduzir o número de microorganismos que podem afectar o normal decurso do processo cicatricial será a utilização de  antisépticos tópicos. Estes antisépticos estão disponíveis sobre a forma de diferentes compostos químicos, cada um com as suas características específicas. A sua utilização, pelo seu largo espectro de actividade consegue agir sobre bactérias, fungos, vírus, protozoários e até mesmo priões ao contrário dos antibióticos que tendem a ser muito específicos (Thomas et al., 2009).

No entanto a utilização de antisépticos tópicos tem sido uma área de preocupação desde há muitos anos. Argumenta-se que estes podem acarretar distúrbios para o funcionamento celular normal afectando a reparação tecidular (Doughty, 1994, Wilson et al., 2005, Drosou et al., 2003).

Relativamente ao Soluto de Dakin, a sua utilização remonta ao inicio do século passado em que Dakin e Carrel advogaram o uso desta solução nos feridos de guerra com lesões extensas e conspurcadas (Cornwell et al., 2010). Hoje a sua utilização mantém-se envolvida de controvérsia, uma vez que na sua concentração normal é uma solução citotóxica, promovendo a degradação de colagenio e diminuição da actividade dos fibroblastos (Vick et al., 2009). O Soluto de Dakin é ainda uma solução muito utilizada no nosso País, sendo por isso emergente avaliar o impacto que esta opção pode causar nos nossos doentes, bem como instituições e sociedade.

Objectivo

Esta revisão tem como objectivo avaliar o impacto da utilização da solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (apresentação normal), conhecida como Soluto de Dakin no tratamento de feridas.

 Metodologia de pesquisa

Foram pesquisadas diferentes bases de dados (PubMed, Cochrane library e CINAHL). Os estudos recuperados foram temporalmente limitados, desde Janeiro de 1990 até Maio de 2011. Inicialmente limitou-se a busca para estudos randomizados comparativos, mas dada a pouca quantidade e pertinência de artigos recuperados este limite foi excluído, sendo alargado também para estudos de caso. Inicialmente foram recuperados muitos artigo relativos a estomatologia, sendo posteriormente utilizado o operador boleano “NOT” junto dos termos MeSH associados a estomatologia para os eliminar dos resultados de pesquisa. Foram também recuperados artigos relevantes com recurso ás bibliografias dos trabalhos recuperados. Os artigos foram avaliados relativamente à sua construção e pertinência com recurso ás ferramentas CASP, sendo posteriormente incluídos ou não, desta revisão.

Foram encontrados um total de 25 artigos relativamente á utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas sendo os resultados discutidos seguidamente.

Análise PICO

Questão

Qual a efectividade da utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas?

Tab.1

Limites Aplicados

Tab.2

Bases de dados consultadas

Tab.3

Motivo para a pesquisa nas diferentes bases de dados

Foi conduzida uma pesquisa nas principais bases de dados sobre trabalhos publicados que avaliassem a utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas. Esta pesquisa foi transversal a estes variados repositores por forma a minimizar a possibilidade de viézes nas conclusões. Durante as pesquisas efectuadas verificou-se uma repetição sistemática na indexação a artigos pertinentes. Foi feita pesquisa também na Scopus, mas devido a problemas técnicos do operador não foi possível guardar os métodos de pesquisa pelo que esses resultados não são incluídos. Foi conduzida pesquisa na SIGLE mas sem obtenção de resultados pertinentes.

As estratégias complementares utilizadas são referenciadas na tabela seguinte.

Tab.4

Metodologia de pesquisa e número de resultados

Tab.5

Discussão

Resultados da pesquisa:

Por definição uma ferida é um insulto traumático á integridade corporal, sendo qualquer traumatismo adicional um obstáculo que apenas poderá atrasar o processo cicatricial (Rodeheaver and Ratliff, 2007).

O Soluto de Dakin já foi considerado como a opção mais avançada para o tratamento de feridas embora tenha sido no inicio da I Guerra Mundial  em que o cenário de guerra era caracterizado por feridas resultantes de explosões causando lesões extensas, fracturas e exposição de órgãos. Este cenário, decorria num contexto de salubridade baixo em que os soldados lutavam também contra a lama, parasitas e disenteria (King, 2008). Tendo em consideração este cenário não será difícil aceitar uma solução com as características do Soluto de Dakin como um excelente método para prevenir infecções que de outro modo conduziriam a amputações e morte.

Com o decorrer dos anos e após a revolução iniciada por meados de 1960 (Winter, 1962), novas perspectivas e preocupações emergem relativamente aos métodos utilizados no tratamento de feridas.

Relativamente ao Soluto de Dakin essas preocupações são direccionadas à sua citotixicidade e possível efeito deletério na actividade celular e consequentemente no processo cicatricial. Foram variados os estudos recuperados na revisão feita neste documento que tentam responder a este problema (Tabela 6).

Tab. 6

É perceptível uma inconsistência nos resultados encontrados, que poderá ser devido a uma multiplicidade de factores:

  • Diferentes tipos celulares que podem responder de forma diferente aos solutos;
  • a composição diferente do hipoclorito de sódio a nível de solução;
  • diferenças no pH;
  • temperatura a que os estudos foram realizados;
  • tempo de exposição;
  • factores que podem completamente alterar os resultados laboratoriais, como a presença de sangue, exsudado purulento e diferentes bactérias presentes. As designações utilizadas de citotoxicidade e viabilidade celular podem ser alvo de diferentes conclusões na interpretação dos trabalhos. (Vick et al., 2009)

No entanto e apesar dos resultados considerados nos estudos podemos inferir que concentrações de 0,5 a 1% promovem a destruição celular o que funciona como uma contra indicação para a sua utilização (Brennan and Leaper, 1985, Cooper et al., 1991). A apresentação comercial do soluto de Dakin é de 0,5%, sendo por isso citotoxica. Outros autores advogam a utilização de menores concentrações tais como 0,005% a 0,057% (Lindfors, 2004, Vick et al., 2009, Lineaweaver et al., 1985, Heggers et al., 1991) as quais não são promovem a destruição celular, mantendo a actividade bactericida. Esta opção parece ser uma solução viável, por preservar as células, no entanto existe uma diminuição da função e actividade celular com concentrações tão baixas como 0,025% (Kozol et al., 1988), inviabilizando a utilização do Dakin, mesmo a baixas concentrações.

Um dos trabalhos recuperados (Cannavo et al., 1998) compara a utilização do hipoclorito de sódio com o alginato de cálcio e um outro apósito combinado no tratamento de deiscências de feridas abdominais. O autor conclui que a utilização do hipoclorito de sódio, além de provocar maior nível de dor e insatisfação perante os doentes é também o que economicamente fica mais dispendioso. Esta avaliação de custos foi baseada nos custos de materiais, tempo gastos pelos profissionais e tempo até finalizar o protocolo.

Conclusão

Considerando que a limpeza e desinfecção das feridas são de importância crucial no decorrer do processo cicatricial, estes procedimentos devem ser o mais atraumáticos possíveis. Enquanto que a limpeza consiste na utilização de fluídos para a remoção de contaminantes e agentes pro inflamatórios da superfície da ferida, a desinfecção tem como objectivo a remoção de microorganismos que fisiologicamente competem com as células no leito da lesão por nutrientes e oxigénio e que libertam resíduos metabólicos, toxinas e enzimas.

A remoção de tecido desvitalizado e exsudado são inquestionavelmente importantes para a diminuição do número de microorganismos por forma a optimizar o leito da ferida para um decurso normal do processo cicatricial.

Não é  objectivo deste trabalho fazer uma meta-análise dos diferentes estudos relativamente ao efeito da Solução de Dakin no processo cicatricial, mas sim analisar independentemente as diferentes conclusões a que chegaram os autores dos trabalhos que visavam este tema.

A prática no nosso País consiste generalizadamente na aplicação da solução não diluída a 0,5%. Todos os estudos demonstraram os efeitos prejudiciais que esta concentração tem a nível celular. Aparentemente, uma solução diluída poderá trazer benefícios e reduzir a citotoxidade do Soluto de Dakin, mas a evidência quanto á sua utilização ainda é escassa e a que existe demonstra que as células apesar de não serem destruídas não desempenham a sua correcta função (Kozol et al., 1988).

Muitos autores desaconselham a utilização da solução de Dakin (Rodeheaver and Ratliff, 2007, Sarvis, 2007, Parcells et al., 2009, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Outros, que obtiveram resultados mais optimistas referem ser necessária mais evidência para um prática segura ou utilizações muito criteriosas (Lindfors, 2004, Cornwell et al., 2010). Os mesmos autores que advogam a possibilidade   extremamente criteriosa e não generalizada referem que se obtém maior eficácia quando a muda do apósito com soluto de dakin é efectuada duas vezes por dia (Cornwell et al., 2010), o que sem dúvida vai aumentar o uso de recursos inviabilizando de novo o tratamento.

Nos últimos anos temos observado o aparecimento de uma miriade de soluções para o tratamento de feridas. Muitas destas novas possibilidades têm como alvo o tecido necrótico que é muitas vezes abordado com a utilização do Soluto de Dakin. Estas opções são suportadas por vários tipos de trabalhos académicos e clínicos que os justificam como uma opção válida e eficaz.

Como conclusão e com base nos trabalhos recuperados das bases de dados e aqui apresentados sugerimos a exclusão do Soluto de Dakin a 0,5%, sendo substituído por outras alternativas potencialmente menos nocivas e economicamente mais viáveis.

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