Mar 8, 2013

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THE USE OF SODIUM HYPOCLORITE AT 0.5% IN WOUND CARE

EL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO AL 0,5% EN TRATAMIENTO DE HERIDAS

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AUTORES: Ricardo Paço, Luís Simões, Manuel Azevedo, Vítor Santos

Resumo

O soluto de Dakin, tem o seu apogeu na utilização em tratamento de feridas há quase 100 anos atrás, em plena 1ª Guerra Mundial. Surge como antisséptico, no tratamento e prevenção da infecção em feridas, numa época em que não existiam grandes alternativas. Nas décadas seguintes torna-se um antisséptico muito popular, e adquire também função de desbridante, por força da sua acção quimica corrosiva, em tecidos orgânicos. Com o passar do tempo e acompanhando a evolução tecnológica global, também o tratamento de feridas evolui, passando a estar disponíveis produtos que não só substituem o soluto de Dakin, como fazem dele uma opção “barbara” no tratamento de feridas contemporâneo. Ainda assim, o soluto de Dakin reúne ainda hoje alguns “seguidores” fiéis, que para além do fraco argumento da “tradição”, alegam tratar-se de uma opção barata face ao momento sócio-económico, que se vive no nosso país. Assim foi efectuada esta revisão sistemática da literatura com o intuito de reunir evidência que contribua para que no futuro se erradique a prática da utilização do Soluto de Dakin, no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Soluto de Dakin, Feridas, Infecção, Desbridamento

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Abstract

The Dakin solute, has its peak use in the treatment of wounds almost 100 years ago, during World War 1. Emerges as an antiseptic in the treatment and prevention of infection in wounds, at a time when there were no other alternatives. In the following decades become a very popular antiseptic, and also acquires debriding function by virtue of its corrosive chemical action in tissues. With the passage of time and accompanying global technological developments, also wound treatment evolves, with the availability of products that not only replace the solute Dakin, but turn it in an “barbaric” option for wound care in our days. Still, Dakin’s solution meets today some “followers” who still believe and claim, beyond the weak argument of “tradition”, that this is an inexpensive option considering the socio-economic moment of our country. As so we made this systematic Review of literature in order to gather evidence to help ensure that in the future, the practice of using the Dakin solute in the treatment of wounds is eradicated.

Keywords: Dakin solute, wounds, infection, debridement.

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Introdução

As diferentes fases do processo cicatricial têm sido estudadas nos últimos anos de uma forma sistemática com o intuito de perceber os normais acontecimentos celulares e moleculares que levam a que este processo suceda sem distúrbios (Schultz et al., 2003). Assim, dispomos hoje de um conhecimento mais profundo sobre a importância do processo inflamatório, proliferação celular e reparação da matriz extracelular, bem como da remodelação do tecido em fases subsequentes.  No entanto os factores que levam a que uma ferida entre num processo de cronicidade ainda são elusivos, sabendo-se no entanto que envolvem factores locais e sistémicos (Sibbald et al., 2011)

Relativamente à infecção, a evidência actual demonstra que um aumento significativo do número de colónias bacterianas pode levar a um atraso do processo cicatricial pelos danos tecidulares que podem ocorrer (Schultz et al., 2003, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Quando avaliamos os custos de um processo infeccioso descontrolado podemos mencionar os custos directos, imputáveis directamente ao tratamento como o custo hora dos profissionais, exames, apósitos e medicamentos, enquanto que os custos indirectos se podem associar à qualidade de vida do doente e possível abandono de uma actividade laboral (Franks, 2006, White et al., 2006). É urgente conseguir estruturar uma resposta coerente e válida para minimizar os custos imputáveis a um processo cicatricial prejudicado por um processo infeccioso descontrolado.

Uma forma disponível para conseguir destruir, inibir ou reduzir o número de microorganismos que podem afectar o normal decurso do processo cicatricial será a utilização de  antisépticos tópicos. Estes antisépticos estão disponíveis sobre a forma de diferentes compostos químicos, cada um com as suas características específicas. A sua utilização, pelo seu largo espectro de actividade consegue agir sobre bactérias, fungos, vírus, protozoários e até mesmo priões ao contrário dos antibióticos que tendem a ser muito específicos (Thomas et al., 2009).

No entanto a utilização de antisépticos tópicos tem sido uma área de preocupação desde há muitos anos. Argumenta-se que estes podem acarretar distúrbios para o funcionamento celular normal afectando a reparação tecidular (Doughty, 1994, Wilson et al., 2005, Drosou et al., 2003).

Relativamente ao Soluto de Dakin, a sua utilização remonta ao inicio do século passado em que Dakin e Carrel advogaram o uso desta solução nos feridos de guerra com lesões extensas e conspurcadas (Cornwell et al., 2010). Hoje a sua utilização mantém-se envolvida de controvérsia, uma vez que na sua concentração normal é uma solução citotóxica, promovendo a degradação de colagenio e diminuição da actividade dos fibroblastos (Vick et al., 2009). O Soluto de Dakin é ainda uma solução muito utilizada no nosso País, sendo por isso emergente avaliar o impacto que esta opção pode causar nos nossos doentes, bem como instituições e sociedade.

Objectivo

Esta revisão tem como objectivo avaliar o impacto da utilização da solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (apresentação normal), conhecida como Soluto de Dakin no tratamento de feridas.

 Metodologia de pesquisa

Foram pesquisadas diferentes bases de dados (PubMed, Cochrane library e CINAHL). Os estudos recuperados foram temporalmente limitados, desde Janeiro de 1990 até Maio de 2011. Inicialmente limitou-se a busca para estudos randomizados comparativos, mas dada a pouca quantidade e pertinência de artigos recuperados este limite foi excluído, sendo alargado também para estudos de caso. Inicialmente foram recuperados muitos artigo relativos a estomatologia, sendo posteriormente utilizado o operador boleano “NOT” junto dos termos MeSH associados a estomatologia para os eliminar dos resultados de pesquisa. Foram também recuperados artigos relevantes com recurso ás bibliografias dos trabalhos recuperados. Os artigos foram avaliados relativamente à sua construção e pertinência com recurso ás ferramentas CASP, sendo posteriormente incluídos ou não, desta revisão.

Foram encontrados um total de 25 artigos relativamente á utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas sendo os resultados discutidos seguidamente.

Análise PICO

Questão

Qual a efectividade da utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas?

Tab.1

Limites Aplicados

Tab.2

Bases de dados consultadas

Tab.3

Motivo para a pesquisa nas diferentes bases de dados

Foi conduzida uma pesquisa nas principais bases de dados sobre trabalhos publicados que avaliassem a utilização do Soluto de Dakin no tratamento de feridas. Esta pesquisa foi transversal a estes variados repositores por forma a minimizar a possibilidade de viézes nas conclusões. Durante as pesquisas efectuadas verificou-se uma repetição sistemática na indexação a artigos pertinentes. Foi feita pesquisa também na Scopus, mas devido a problemas técnicos do operador não foi possível guardar os métodos de pesquisa pelo que esses resultados não são incluídos. Foi conduzida pesquisa na SIGLE mas sem obtenção de resultados pertinentes.

As estratégias complementares utilizadas são referenciadas na tabela seguinte.

Tab.4

Metodologia de pesquisa e número de resultados

Tab.5

Discussão

Resultados da pesquisa:

Por definição uma ferida é um insulto traumático á integridade corporal, sendo qualquer traumatismo adicional um obstáculo que apenas poderá atrasar o processo cicatricial (Rodeheaver and Ratliff, 2007).

O Soluto de Dakin já foi considerado como a opção mais avançada para o tratamento de feridas embora tenha sido no inicio da I Guerra Mundial  em que o cenário de guerra era caracterizado por feridas resultantes de explosões causando lesões extensas, fracturas e exposição de órgãos. Este cenário, decorria num contexto de salubridade baixo em que os soldados lutavam também contra a lama, parasitas e disenteria (King, 2008). Tendo em consideração este cenário não será difícil aceitar uma solução com as características do Soluto de Dakin como um excelente método para prevenir infecções que de outro modo conduziriam a amputações e morte.

Com o decorrer dos anos e após a revolução iniciada por meados de 1960 (Winter, 1962), novas perspectivas e preocupações emergem relativamente aos métodos utilizados no tratamento de feridas.

Relativamente ao Soluto de Dakin essas preocupações são direccionadas à sua citotixicidade e possível efeito deletério na actividade celular e consequentemente no processo cicatricial. Foram variados os estudos recuperados na revisão feita neste documento que tentam responder a este problema (Tabela 6).

Tab. 6

É perceptível uma inconsistência nos resultados encontrados, que poderá ser devido a uma multiplicidade de factores:

  • Diferentes tipos celulares que podem responder de forma diferente aos solutos;
  • a composição diferente do hipoclorito de sódio a nível de solução;
  • diferenças no pH;
  • temperatura a que os estudos foram realizados;
  • tempo de exposição;
  • factores que podem completamente alterar os resultados laboratoriais, como a presença de sangue, exsudado purulento e diferentes bactérias presentes. As designações utilizadas de citotoxicidade e viabilidade celular podem ser alvo de diferentes conclusões na interpretação dos trabalhos. (Vick et al., 2009)

No entanto e apesar dos resultados considerados nos estudos podemos inferir que concentrações de 0,5 a 1% promovem a destruição celular o que funciona como uma contra indicação para a sua utilização (Brennan and Leaper, 1985, Cooper et al., 1991). A apresentação comercial do soluto de Dakin é de 0,5%, sendo por isso citotoxica. Outros autores advogam a utilização de menores concentrações tais como 0,005% a 0,057% (Lindfors, 2004, Vick et al., 2009, Lineaweaver et al., 1985, Heggers et al., 1991) as quais não são promovem a destruição celular, mantendo a actividade bactericida. Esta opção parece ser uma solução viável, por preservar as células, no entanto existe uma diminuição da função e actividade celular com concentrações tão baixas como 0,025% (Kozol et al., 1988), inviabilizando a utilização do Dakin, mesmo a baixas concentrações.

Um dos trabalhos recuperados (Cannavo et al., 1998) compara a utilização do hipoclorito de sódio com o alginato de cálcio e um outro apósito combinado no tratamento de deiscências de feridas abdominais. O autor conclui que a utilização do hipoclorito de sódio, além de provocar maior nível de dor e insatisfação perante os doentes é também o que economicamente fica mais dispendioso. Esta avaliação de custos foi baseada nos custos de materiais, tempo gastos pelos profissionais e tempo até finalizar o protocolo.

Conclusão

Considerando que a limpeza e desinfecção das feridas são de importância crucial no decorrer do processo cicatricial, estes procedimentos devem ser o mais atraumáticos possíveis. Enquanto que a limpeza consiste na utilização de fluídos para a remoção de contaminantes e agentes pro inflamatórios da superfície da ferida, a desinfecção tem como objectivo a remoção de microorganismos que fisiologicamente competem com as células no leito da lesão por nutrientes e oxigénio e que libertam resíduos metabólicos, toxinas e enzimas.

A remoção de tecido desvitalizado e exsudado são inquestionavelmente importantes para a diminuição do número de microorganismos por forma a optimizar o leito da ferida para um decurso normal do processo cicatricial.

Não é  objectivo deste trabalho fazer uma meta-análise dos diferentes estudos relativamente ao efeito da Solução de Dakin no processo cicatricial, mas sim analisar independentemente as diferentes conclusões a que chegaram os autores dos trabalhos que visavam este tema.

A prática no nosso País consiste generalizadamente na aplicação da solução não diluída a 0,5%. Todos os estudos demonstraram os efeitos prejudiciais que esta concentração tem a nível celular. Aparentemente, uma solução diluída poderá trazer benefícios e reduzir a citotoxidade do Soluto de Dakin, mas a evidência quanto á sua utilização ainda é escassa e a que existe demonstra que as células apesar de não serem destruídas não desempenham a sua correcta função (Kozol et al., 1988).

Muitos autores desaconselham a utilização da solução de Dakin (Rodeheaver and Ratliff, 2007, Sarvis, 2007, Parcells et al., 2009, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006). Outros, que obtiveram resultados mais optimistas referem ser necessária mais evidência para um prática segura ou utilizações muito criteriosas (Lindfors, 2004, Cornwell et al., 2010). Os mesmos autores que advogam a possibilidade   extremamente criteriosa e não generalizada referem que se obtém maior eficácia quando a muda do apósito com soluto de dakin é efectuada duas vezes por dia (Cornwell et al., 2010), o que sem dúvida vai aumentar o uso de recursos inviabilizando de novo o tratamento.

Nos últimos anos temos observado o aparecimento de uma miriade de soluções para o tratamento de feridas. Muitas destas novas possibilidades têm como alvo o tecido necrótico que é muitas vezes abordado com a utilização do Soluto de Dakin. Estas opções são suportadas por vários tipos de trabalhos académicos e clínicos que os justificam como uma opção válida e eficaz.

Como conclusão e com base nos trabalhos recuperados das bases de dados e aqui apresentados sugerimos a exclusão do Soluto de Dakin a 0,5%, sendo substituído por outras alternativas potencialmente menos nocivas e economicamente mais viáveis.

Bibliografia

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Mar 2, 2013

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THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DE LA MIEL EN LA CARA DE PLATA

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AUTORES: Andreia Pereira, Margarida Jarnalo, Sandra Rocha

RESUMO

Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

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ABSTRACT

With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles. Later, it was observe the site “international Wounds”, which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology “PICOD”, 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

KEYWORDS: Wound, Chronic, Silver, Honey, properties, infected, advantages

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INTRODUÇÃO

As feridas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu tratamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custo-benefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29). “As feridas crónicas são caracterizadas pela duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008) (5). “Pensa-se que a inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas pró-inflamatórias” (1). “Vários fatores podem induzir cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

  • Contaminação – “os microrganismos não se multiplicam nem causam problemas clínicos” (28);
  • Colonização – “os microrganismos multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);
  • Colonização crítica – “os microrganismos multiplicam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);
  • Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente. No entanto, a presença na ferida, de patógenos específicos como Staphylococcus, Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22)

Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser cada vez mais usados. Apósitos antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos” (28). “Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida (9). O seu uso no tratamento das feridas recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28)

“Os apósitos antimicrobianos são relativamente fáceis de usar, têm uma ampla disponibilidade, geralmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem receita e há um menor risco de criar resistência. Atualmente são menos prejudiciais para os tecidos sãos e mais eficazes na destruição de organismos patogénicos”. (28) As propriedades do apósito antimicrobiano ideal são: amplo espetro antimicrobiano, incluindo estirpes bacterianas resistentes; bactericida, não só bacteriostático; efeito rápido e prolongado; adequado para aplicar sobre a pele macerada; não irritante nem tóxico para os tecidos ou o meio ambiente; não inibido pelos fluidos corporais, exsudado da ferida ou biofilmes; estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o leito da ferida; rentável; redução do mau odor; adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre as expetativas de utentes e profissionais de saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por Vowden, P., et al, 2011) (28)

Ao longo dos anos a prestação de cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica. Este facto permitiu o aumento da qualidade de vida dos doentes a quem esta problemática toca. A competitividade do mercado tornou-se grande, levando ao aparecimento do número de produtos para o tratamento de feridas que hoje existe. Tanto o mel como a prata eram já conhecidos pelos nossos antepassados no tratamento de feridas. Na atualidade, são dois dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

O MEL é um dos produtos biológicos mais complexos. Contém água (aproximadamente 17%), açúcares, como frutose e glucose (80%), e outras substâncias como proteínas (aminoácidos), vitaminas, minerais e enzimas. Para uso medicinal está disponível em líquido ou creme. A sua concentração pode variar entre produtos, podendo afetar a capacidade antibacteriana e a eficácia do produto. O potencial de cura do mel, a atividade antibacteriana e a ação anti-inflamatória varia de acordo com as plantas a partir das quais as abelhas coletaram o néctar. Alem disso, as condições em que o mel é processado e armazenado, podem trazer mudanças químicas e afetar o potencial do produto. As atuais evidências, sugerem que o mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-honey (Austrália) são os mais eficazes sendo ambos os produtos derivados da espécie Leptospernum Scoparium. (3)

Ao mel têm sido atribuídas muitas bioatividades quando aplicado topicamente em feridas, contudo, a ênfase principal da utilização do mel no tratamento de feridas reside nas suas propriedades antimicrobianas: elevada viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido do mel (3.5 – 4); elevada osmolaridade (promove a diminuição da água disponível para a bactéria e mantem os níveis de humidade requeridos); fator de inibição – peróxido de hidrogénio (atua como um agente antibacteriano, que ativa proteases através da oxidação, que auxilia o desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos, ajudando a estimular o crescimento de novo tecido e formas de radicais livres, o qual amplifica a resposta anti-inflamatória). (3) Outras propriedades do mel pertinentes: ação de desbridamento, desodorizante, atividade antioxidante/anti-inflamatória. (3)

A PRATA encontra-se disponível nas seguintes formas: prata elementar (prata nanocristalina); composto inorgânico (pomada, fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-sódio de prata, composto zinco de prata e sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ – alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).(9)

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+ para conferir propriedades antimicrobianas. Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. (15) Quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico) e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (9, 15)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

Tal como existe um vasto leque de tratamentos no mercado, existem também diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos podemos esquecer que cada ferida, independentemente da sua etiologia, diferencia de utente para utente de acordo com todo o ser bio-psico-social que este é. Perante isto, não nos basta a grande variedade de escolha de tratamentos, precisamos como profissionais de Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais adequado tratamento para o utente.

METODOLOGIA

Recorrendo ao modelo “PICO (D) ” (Participant – Intervention, Comparisons – Outcomes – Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

Q.1

Foi consultado o motor de busca EBSCO com acesso às seguintes bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text) e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no Quadro 1. Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL, 27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na Cochrane Database of Systematic Reviews.

Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

Q.2

Foram elaborados critérios de inclusão e exclusão para seleção dos artigos mais pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2). Perante isto, obtivemos um corpus de análise de 19 documentos.

RESULTADOS

Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que constituíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada. Para tal recorremos à classificação por níveis de evidência (NE), utilizando a seguinte escala de GUYATT & RENNIE (2002).

Q.3

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para uma melhor exposição e comparação dos nossos resultados, elaboramos uma estrutura de apresentação tabelada, organizada pelos diferentes níveis de evidência.

Tabela 1

Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4

CONCLUSÃO

Com todos os artigos do corpus de análise discutidos, podemos juntar e organizar toda a informação destes extraída. Tanto o mel como a prata foram incansavelmente desnudados na procura de ver respondida a questão que orientou o nosso trabalho de Prática Baseada na Evidência.

Os estudos de nível de evidência superior não apresentam dados conclusivos acerca da eficácia do uso de mel e prata no tratamento de feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a sua aplicação tópica, não aumenta significativamente as taxas de cicatrização, nem diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas estudados. Assim, é clara a insuficiente existência de evidência que oriente a prática clínica, o que justifica a realização de mais estudos com nível de evidência superior. É de referir que os dados que utilizamos na comparação dos produtos em estudo são uma grande percentagem de nível inferior.

Encontramos diferentes pontos que podemos utilizar para uma comparação, e outras características que nos levam a tomar uma decisão face à resposta de qual dos dois tratamentos em questão será mais efetivo no tratamento de feridas crónicas infetadas em adultos e idosos. Para expor essa mesma informação de forma que tornasse fácil a sua comparação, elaboramos um quadro.

q.4

Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de prevenção da sua formação, quer na utilização de prata como do mel. No entanto, foi identificada informação muito controversa no que toca à ação de ambos os produtos em estudo quando já na presença de biofilmes. Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da matriz, assim como a morte das bactérias no interior da matriz e aumento da suscetibilidade das bactérias aos antibióticos.

Relativamente às circunstâncias da utilização de ambos os pensos, no caso do mel, foram encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes diabéticos devido à alta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações incidem sobre: feridas com baixo risco de infeção; utentes sensíveis à prata; durante a gravidez ou lactação e outras recomendações do fabricante (por exemplo, durante a ressonância magnética ou perto de locais do corpo submetidos à radioterapia).

Adaptámos as propriedades ideais para um apósito antimicrobiano segundo Vowden & Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel e a Prata.

q.5

Deste trabalho, concluímos que o mel, em comparação com a prata, será um produto mais completo pela sua ampla utilização. A prata foi dos tratamentos em estudo que apresentava mais contraindicações. O risco de resistência das bactérias à prata, embora pouco provável, é uma desvantagem que futuramente pode comprometer a continuidade da sua utilização, facto que não se verifica no mel.

Existem algumas características do mel face á prata que equilibram a balança no que toca á escolha do penso ideal. Perante isto, como enfermeiros, temos sempre de ter em conta o utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida, que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do tratamento.

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 29.APONTAMENTOS tirados nas aulas de módulo I – boas práticas para a recuperação tecidular das feridas, dados pela enfermeira Elsa Menoito, no III curso pós graduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas, pela Sinais vitais Formasau, Abril, 2012

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