Mar 15, 2013

_______________________________________________________________

SILVER CALCIUM-ALGINATE MATRIX IN INFECTED WOUNDS: CASE STUDIES

MATRIZ DE ALGINATO DE CÁLCIO CON PLATA EN HERIDAS INFECTADAS: ESTUDIOS DE CASO

_______________________________________________________________

AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

A identificação e tratamento da infecção nas feridas varia e nem sempre é um processo fácil, no entanto, a base do diagnóstico deve assentar na clinica, na identificação dos sinais e sintomas, embora possa em alguns casos ser necessário recorrer a exames microbiológicos. Para o tratamento da infecção são várias as opções disponíveis, sendo todas elas válidas e eficazes. No entanto na última década, o dominio em termos de tratamento local da infecção em feridas, pertence aos apósitos com prata. Esta hegemonia tem vindo a ser desafiada nos últimos tempos, por apósitos alternativos e principios activos alternativos. Assim o sendo os pensos com prata, atravessaram um processo evolutivo, que os coloca em condições de continuar como uma opção extremamente válida e eficaz no tratamento da infecção em feridas. Um exemplo deste processo é o apósito que consiste numa matriz de alginato com prata iónica, que para além da apresentação associada a espuma de poliuretano, passa a ter um pelicula de matriz de alginato com prata iónica e uma versão em pasta. Com este artigo pretendo dar a conhecer os primeiros estudos de caso efectuados em Portugal, onde se evidencia a eficácia destes apósitos no tratamento da infecção de feridas crónicas.

Palavras Chave: Infecção, feridas crónicas, estudo de caso

_______________________________________________________________

Abstract

The identification and treatment of infection in wounds varies and is not always an easy process, however, it must be based on clinical diagnosis, identification of signs and symptoms, but may in some cases be necessary to run microbiological tests. For treatment of infection are several options available, all of which are valid and effective. However in the last decade, silver dressings dominated, the field in terms of local treatment of infection in wounds. This hegemony has been challenged in recent times by alternative dressings with new alternative substances. As so, the silver dressings crossed an evolutionary process, which puts them in a position to continue as an extremely valuable and effective option to treat wound infection. An example of this process is the dressing consisting of an alginate matrix with silver ion, which in addition to the presentation associated with polyurethane foam, is now accompanied by a film of alginate matrix with silver ion and a paste version. With this article I intend to make known the first case studies carried out in Portugal, where it shows the efficacy of these dressings in the treatment of chronic wound infection.

Keywords: Infection, chronic wounds, case study

_______________________________________________________________

Enquadramento da Problemática    

A prata é um elemento que tem sido utilizado com intenções curativas há mais de 2000 anos. De acordo com Grahan, citado por Ousey (2009), a prata é uma terapia antiga tendo sido já utilizada pelos romanos para a purificação da água e, no século XVIII, como agente antibacteriano. Os navegadores portugueses na altura dos descobrimentos foram mesmo “pioneiros” ao utilizarem peças de prata nos barris de água, de modo a que se mantivesse potável ao longo dos vários meses de viagem no mar.  Já no século XIX, descobriu-se que os iões de prata têm propriedades antimicrobianas e que uma solução altamente diluida de nitrato de prata inibe fortemente o crescimento de Staphylococcus aureus (Klasen citado por Ousey, 2009). A sua utilização desde o século XIX, prende-se com o facto de possuir fortes propriedades antimicrobianas, o que potenciou a sua importação para a vertente medicinal. No século XX, segundo White citado por Ousey (2009), a prata e os seus compostos, foram então utilizados por profissionais de saúde para combater infeções bacterianas em feridas agudas e crónicas. Ao longo dos últimos 40 anos, aumentou ainda mais o interesse da utilização da prata em produtos de cuidados a feridas, devido ao aumento da resistência bacteriana aos antibióticos (Ousey, 2009). Desde a década de 60 do século XX, com o uso tópico da prata com a intenção de tratar feridas, nomeadamente queimaduras infectadas, através de um creme de nitrato de prata a 0,5%, de forma eficaz, a popularidade da prata tem vindo a aumentar, e muito se deve à sua eficácia no tratamento de feridas infectadas. A prata actua no metabolismo bacteriano, inibindo assim a sua replicação e a possibilidade de desenvolver resistência, actuando em vários microrganismos, nomeadamente, bactérias aeróbias, anaeróbias, gram-positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus), gram-negativas (Pseudomonas aeruginosas), fungos e vírus.  A prata apresenta-se sobre a forma de apósitos e cremes, pelo que a sua concentração varia. É, então, fundamental compreender a importância das concentrações de prata aplicadas na ferida, pois uma quantidade excessiva pode levar a atrasos na cicatrização. Sabemos hoje em dia que a prata mantém a sua capacidade antibacteriana, com baixas concentrações (0,001-0,06 partes por milhão), diminuindo assim o risco de toxidade (Shu-Fen, 2008).

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica (elementar), para se tornar bactericida, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar, ou seja, perder um eletrão e tornar-se um ião de prata (Ag+). Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. Já os compostos que contêm iões de prata, têm a vantagem de a mesma se destacar do composto que a transporta com maior facilidade quando exposta a ambientes húmidos (Leaper, et al; 2012). Assim, quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado.

Os iões Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN e ARN e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (Leaper, et al,2012 e Hampton, 2010). Apesar de ainda não existirem Estudos controlados randomizados que o comprovem,  vários estudos experimentais em animais revelaram que, ao reduzir a carga bacteriana, a prata reduz a ação anti-inflamatória, através da redução da atividade das metaloproteinases (interfere com a actividade do ião de Zinco), citoquinas pró-inflamatória e apoptose celular (Leaper, et al,2012)

A prata pode ser incorporada em pensos através de várias formas diferentes, principalmente sob a forma de prata elementar ou no estado iónico. Ag+ é a forma iónica, a qual tem demonstrado possuir um amplo efeito antimicrobiano. Existem poucos pensos com prata no estado iónico, sendo que nesta categoria se pode incluir a matriz de alginato de cálcio com prata iónica que pode ter 3 formas de apresentação: Pelicula simples, película associada a espuma de poliuretano e pasta.

De acordo com Opasanon et al. (2012), a pelicula consiste numa formulação complexa, que inclui cálcio e alginato de prata, combinados com água de ligação a 10 %.  No caso da pasta, esta apresenta cerca de 40% de hidratação, consiste numa pasta amorfa e homogénea que se adapta bem ao leito da ferida, ajudando a evitar eventuais “espaços mortos” onde possam florescer bactérias e está indicada em feridas com pouco exsudado.

Quando a pelicula ou pasta entram em contacto com o exsudado da ferida, o fluido é absorvido pela matriz de alginato o que provova dilatação e suavização da matriz, fazendo com que as moléculas de prata e alginato de cálcio libertem os iões de prata para a ferida (figura 1), de acordo com Opasanon et al. (2012).

Figura1

Figura 1: Acção da matriz de alginato com prata iónica (in: http://www.bbraun.com )

Dado que a matriz de alginato contém água de ligação na sua estrutura, a humidificação do produto antes da aplicação não é necessária, sendo que as experiências in vitro demonstraram que o efeito antimicrobiano tem início na primeira hora de utilização do penso, devido à disponibilidade de prata iónica.

De acordo com Opasanon et al. (2012) foi demonstrado in vitro que a difusão de iões de prata a partir da matriz  produz uma concentração estável de iões de prata de cerca de 60 ppm (partes por milhão) ao longo de sete dias (Figura 2), sendo que comparativamente, tem sido sugerido que a concentração mínima necessária para obtenção de um efeito antimicrobiano deve ser de 20 a 40 ppm.

Figura2

Figura 2: Libertação de prata, da matriz de alginato com prata iónica ( In : http://www.woundsinternational.com/pdf/ )

Estudos de Caso

A metodologia utilizada nestes estudos de caso, visa demonstrar os efeitos do antimicrobiano prata sob a forma de matriz de alginato de cálcio, no tratamento de infecção de feridas, em especial na feridas crónicas. Foram portanto realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de duas apresentações deste apósito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. O.

Homem de  72 anos de idade, com úlcera venosa infra-maleolar, na face interna  da perna direita, desde há 7 meses. Foi avaliado o Indice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB), que era de 0,86, pelo que permite a utilização de terapia compressiva, que é indispensável para o controlo da insuficiência venosa do doente. O tratamento anterior consistia com hidrofibra com prata e compressas como apósito secundário + terapia compressiva de curta tracção. Apesar da utilização de um penso com prata e de também já ter sido utilizado com regularidade desde há cerca de 6 semanas, uma solução de limpeza com Betaina + PHMB, o que permite excluir a presença de biofilme, a evolução cicatricial continuava lenta. Assim optou-se pela utilização de um penso de prata iónica, com resultados muito satisfatórios, permitindo o encerramento da lesão em cerca de 1 semana (ver figuras 3 a 6).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB+ betaina solução PHMB+Betaina gel “X” e hidrofibras com prata, de 23/3/2012 a 14/5/2012 + terapia compressiva. Em 14/5/2012,  aplicou matriz de alginato de cálcio com prata em pelicula.

Figura3

Figura 3: Ferida exsudativa, coberta de parcialmente com fibrina, no inicio do tratamento com surfactante e hidrofibras com prata.

Figura4

Figura 4: Cerca de 1 mês e meio depois a ferida evoluiu favoravel mas lentamente, tem agora metade da área. Apresenta lesão satélite devida ao facto de o doente ter retirado e depois voltar a colocar mal as ligaduras de compressão, devido a prurido. Note-se que as lesões e pele perilesional foram irrigadas com iodopovidona pelo doente. Nesta ocasião opta-se pela pelicula de Alginato de Cálcio com Prata.

Figura5,6

Figura 5 e 6: Cerca de 1 semana depois da aplicação da matriz de Alginato de Cálcio com Prata, tanto a lesão original como a lesão satélite estão cicatrizadas, o apósito secundário foi espuma de poliuretano.

Caso n.º 2: Sr. A. N.

Homem de  84 anos de idade, com lesão de etiologia traumática no pé esquerdo há cerca de 3 meses, apresenta mais especificamente: Lesão de cerca de 5 cm2 associada a: loca de 7 cm de profundidade em direcção ao arco plantar, uma segunda loca 5cm de profundidade em direcção à face interna do pé lateral ao tendão de Aquiles e uma terceira loca de 3cm de profundidade em direcção à face externa do pé, também lateral ao tendão de Aquiles. Tem ainda uma lesão satélite abaixo e ao lado, que comunica com a superior. Sem tecido necrótico visível (Figuras 7 a 8)

Apresenta exsudado muito elevado, viscoso, cheiro fétido, amarelo esverdeado. Fez ciprofloxacina sem grande efeito há cerca de uma semana, préviamente ao inicio dos tratamentos. Nesta fase ainda eram visiveis e palpáveis abcessos laterais e do arco plantar, coincidentes com as locas exploradas por sonda. Estes abcessos, laterais apesar da irrigação abundante com soro fisiológico, mantinham-se pouco alterados, pelo que foram efectuados 2 orificios de drenagem nas faces laterais do calcâneo, após punção com lâmina de bisturi, o que permitiu uma lavagem mais eficaz, com drenagem abundante de liquido purulento. Após remoção do exsudado purulento foram aplicadas compressas embebidas em solução de betaina + PHMB, nas locas, durante 20 minutos. Após este periodo de limpeza foi aplicado Gel “X” de betaina + PHMB e uma hidrofibra com prata. O penso secundário era um poliuretano de 20cmX20cm que ficava completamente saturado e extravasava em grande quantidade para a ligadura.

Figura7 Figura8

Figura 7 e 8: Aspecto inicial das lesões, que evidencia tecido de granulação muito infectado, escurecido sem brilho, altamente friável. Note-se na face lateral do pé posterior, celulite na região dos abcessos identificados. Após esta intervenção a melhoria foi pouco notória, embora ainda assim a quantidade de exsudado espesso tenha diminuido significativamente.

A 16 de Maio de 2012, a evolução era positiva, com ligeira redução do volume do exsudado, que ainda assim saturava a totalidade do poliuretano 20cmX20cm, embora fosse menos espesso e tivesse um cheiro menos intenso. Nesta ocasião tivemos disponível o penso matriz de alginato de cálcio com prata e decidimos testar a sua eficácia neste caso complexo (figuras 9 e 10).

Figura9 Figura10

Figura 9 e 10: Penso de matriz de Alginato de cálcio com prata (pelicula) aplicado In situ. Nesta faze volvidas cerca de 3 semanas de tratamento, nota-se ligeira redução de edema e dos sinais de celulite, apesar de as locas manterem as dimensões originais.O material foi aplicado na máxima extensão das locas e em todos os orificios existentes. Apesar da sua textura semi-rigida, este material ao fim de alguns minutos começa a dissolver-se com a temperatura corporal e exsudado e molda-se a toda a superficie da ferida, locas incluídas, o que é extremamente vantajoso.

A 18 de Maio de 2012, dois dias depois da primeira aplicação do novo apósito denota-se uma redução moderada do exsudado, passando o poliuretano de 20cmX20cm a estar com apenas cerca de 80% de saturação, cheiro menos fétido. O tecido de granulação que se mantinha ainda escurecido, passa a ter uma tonalidade visivelmente mais clara. Todo o apósito foi dissolvido, apenas se verificando alguns vestigios na espuma de poliuretano. A loca externa, está agora encerrada, sem permitir passagem de dedo (que antes permitia) ou  mesmo pinça ou sonda.

Figura11 Figura12 Figura13

Figuras 11,12 e 13

A 20 de Maio de 2013, apenas 4 dias depois da 1ª aplicação da matriz de alginato de cálcio com prata os resultados são evidentes, o exsudado  é muito reduzido (cerca de 25% de saturação do poliuretano), mais fluído, seroso, orificios com drenagem também serosa reduzida. Sem odor perceptível. Loca da lesão principal, resume-se a 1 cm, marginal à parte superior desta das “9h às 2h”.Denota-se ligeira margem de tecido de epitelização no polo inferior da ferida. Lesões satélites mantidas, mas sem comunicação entre sí. (Figuras 14 a 16).

Figura14 Figura15,16

Figuras 14,15 e 16

A 28 de Maio de 2012, verifica-se que o apósito manteve-se integro desde a última realização de penso em lesão satélite, pelo que permanece no local. Por acumulação de depósitos de fibrina no tecido de granulação ao longo do tempo foi novamente aplicada solução de PHMB+Betaina (Figura 17). A lesão satélite inferior aumenta gradualmente devido a processo osteomielitico do calcâneo. Inicia Antibioticoterapia. Na lesão principal: tecido de granulação preenche  toda a lesão até à superficie da pele, não sendo distinguível qualquer vestigio de existência de locas. Tecido de granulação saudável, vermelho vivo, brilhante. Neste ponto temos a infecção local da ferida controlada, apenas permanecendo a osteomielite do calcâneo.

Figura17

A 30 de Maio de 2012, temos a lesão satélite original completamente cicatrizada. Lesão satélite inferior  em evolução (maioritáriamente fibrina e osteófitos). Margem de cerca de 0,5 cm de tecido de epitelização no pólo inferior (figura 18).

Figura18

A 11 de Junho de 2012, a lesão principal resume-se a uma “banda” de tecido de granulação de cerca de +/- 0,6 cm de largura, com retalho cutâneo (residual da loca original) sobreposto. Lesão osteomielítica do calcâneo com cerca de 50% da superficie coberta de tecido de granulação.Tem hiperqueratose satélite, sugestiva de osteófito subjacente (figura 19). Manteve tratamento em curso às duas lesões, sendo que em 15 de Julho se encontravam completamente encerradas (figura 20 e 21).

Figura19 Figura20 Figura21

Caso n.º 3: Sra. C. F.

Mulher de  99 anos de idade, diabética tipo II, com úlcera por pressão, categoria IV, calcâneo esquerdo, em desbridamento autolitico desde há duas semanas. Tratamento anterior Hidrogel + hidrocolóide (c/ plantago) associado a  desbridamento cortante conservador (técnica “slice”), visto a região dos calcâneos ser bastante sensível ao desbridamento cortante, que está contra indicado na maioria destes casos. A 9 de Junho de 2012, apresenta  uma área moderada de tecido necrótico húmido, de coloração amarelada e sinais de infecção do compartimento superficial, como o tecido de granulação escurecido e friavel, sem brilho, cheiro fétido, com exsudado reduzido. Nesta fase seria oportuno iniciar um antimicrobiano tópico, pois denota-se desde já “wound-breakdown”, com destruição de tecido saudável perilesional devido à infecção. No entanto a maioria das opções disponiveis, principalmente no que respeita a pensos com prata, consistem em materiais altamente absorventes como hidrofibras, alginatos, hidroalginatos e espumas, que face ao tecido necrótico que ainda se verifica, iriam provocar a sua desidratação, em vez de incentivar a sua remoção por autólise em ambiente húmido. Em alternativa poderia pensar-se em utilizar uma compressa de poliamida não aderente com prata, pois não tem capacidade de absorção, no então seria uma medida com fraco impacto pois também esta opção não conseguiria dar continuidade ao processo de desbridamento em curso, nem tão pouco, por consequência conseguiria actuar através do tecido necrosado remanescente na superficie da ferida. Assim sendo, tendo em conta que a matriz de alginato de cálcio com  prata em pasta possui cerca de 40% de água, e apesar da empresa que desenvolveu o produto não ter estudos concretos acerca da sua eventual acção no estímulo ao desbridamento autolitico, decidimos testar o comportamento do produto face a uma ferida infectada, com  tecido necrosado húmido em moderada quantidade. Decidiu-se inclusive deixar o material aplicado durante uma semana. A evolução foi bastante favorável e foi de encontro às expectativas, revelando-se como um produto de eleiç\ao nestes casos específicos (figuras 22 a 25)  Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução (para mais fácil remoção de detritos) e matriz de prata iónica + alginato c/ 40% H2O, apresentação em pasta.

Figura22Figura23Figura24Figura25Figura26

Caso n.º 4: Sra. C. P.

Mulher de  61 anos de idade, com úlcera venosa de localização pouco comum, na face anterior da perna esquerda, compartimento tendinoso anterior, desde há 8 meses. De acordo com a doente, apresentava nesse membro desde há vários meses edema perimaleolar, formando-se uma protuberância nessa zona, que a dada altura ficou ruborizada com mais calor que a restante pele circundante, originando prurido intenso e ardor. De acordo com a doente a ferida teve origem ao “coçar” a área afectada.

Era seguida no Centro de saúde da área de residência com tratamento pouco optimizado para a etiologia da úlcera e estado do leito da ferida. Como terapia compressiva tinha meia elástica de compressão 20 mmHg, sendo o tratamento local da ferida feito com Hidrofibras com prata desde há vários meses por apresentar exsudado de cheiro fétido e espesso. O tecido de granulação apresentava-se muito escurecido e sem brilho, altamente friável. Pele quente ao toque, com rubor perilesional e regional, mais compatível com eczema venoso, podendo excluir-se a hipotese de celulite. De acordo com a doente nunca tinha sido efectuado nenhum estudo por doppler do memebro inferior. O IPTB obtido foi de 0,93 tendo sido seleccionada a terapia compressiva de curta tracção, sendo o grande desafio efectuar uma redistribuição da pressão sub-ligadura de modo a abranger a área em questão, com pressão que surta efeitos terapêuticos. Normalmente essa área é uma das zonas da perna menos afectadas pela terapia compressiva, de acordo com a técnica que uso habitualmente, a técnica de Peter Staudinger, pelo que a solução passou por utilizar uma variante do cruzado em “8” no tornozelo, que permita evitar excesso de pressão e fricção durante a caminhada, que é indispensável quando se utiliza a terapia compressiva de curta tracção. A infecção local do leito da ferida era bastante severa, tal como descrito, sem grande resposta à terapêutica em curso (hidrofibras com prata), pelo que se optou por excluir a provável presença de biofilme  e começar desde logo o tratamento com prata iónica, pois tem um inicio de acção mais rápido e uma maior disponibilidade de prata que o penso anteriormente utilizado, sendo que não havia tempo a perder no que respeita ao tratamento, visto que já estavamos perante várias áreas de “wound-breakdown”, pelo que a ferida estava a aumentar de tamanho desde há um mês de acordo com a doente. A evolução foi extremamente satisfatória e graças a um tratamento optimizado de acordo com o diagnóstico de situação efectuado a lesão cicatrizou no espaço de cerca de um mês, pondo fim a 8 meses de evolução e dor intensa (ver figuras 27 a 32).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em película, como apósito secundário foi utilizado uma espuma de poliuretano + terapia compressiva de curta tracção. Foi ainda aplicado um corticóide na pele perilesional. Nos últimos tratamentos, por apresentar pouco exsudado, optou-se por aplicar matriz de alginato com prata iónica em pasta.

Figura27 Figura28 Figura29 Figura30 Figura31 Figura32

 

Caso n.º 5: Sr. P. S.

Homem de  32 anos de idade, com história de Quisto dermóide sacro-coccigeo (Sinus Pilonidalis), desde há 12 meses com dois episódios de abcesso associados, faz Exerése do mesmo a 20 de Setembro de 2012, sem reconstrução por retalho, ficando loca cirúrgica para cicatrizar por segunda intenção. A ferida apresentava-se moderadamente exsudativa, com exsudado espesso, fétido e leito da ferido com tecido de granulação escurecido e friável. Dada a sua localização, considera-se como tendo grande risco de contaminação/infecção. Devido ao curto periodo de existência da lesão, a hipotese de apresentar biofilme é excluida apesar de apresentar depósitos de fibrina abundantes. A lesão estava a ser tratada com gaze impregnada em hidrogel e compressas como apósito secundário. Deu-se prioridade às aplicação de um apósito com prata iónica, de modo a controlar os níveis de contaminação/infecção e equilibrar o ambiente húmido com uma espuma de poliuretano. Considerando que estas lesões demoram cerca de 3 meses em média para cicatrizar, o facto desta lesão ter encerrado em apenas um mês, ilustra a eficácia do tratamento optimizado seleccionado para este caso (ver figuras 33 a 41)

Tratamento Implementado: Irrigação com soro fisiológico, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em pasta, com o objectivo de começar desde cedo a tratar a infecção, mas ao mesmo tempo optimizando o ambiente húmido de modo a facilitar o destacar da fibrina presente no leito da ferida + espuma de poliuretano. Os tratamentos seguintes incluiram Apósito de matriz de alginato com prata iónica em película + espuma de poliuretano.

Figura33 Figura34 Figura35 Figura36 Figura37 Figura38 Figura39 Figura40 Figura41

Considerações Finais

Após a apresentação destes casos, emerge uma questão: haverá diferença entre os vários pensos com prata? Na nossa opinião a resposta é sem dúvida:sim!

Não falamos apenas no tipo de tecnologia utilizada na impregnação da prata no apósito, mas também  do tipo de apósito utilizado, pois sabemos que classicamente os pensos com prata consistem na sua maioria em apósitos com material altamente absorvente, como é o caso de espumas de poliuretano, hidrofibras e fibras de alginato de cálcio, pois de facto a maioria das feridas é altamente exsudativa quando está infectada. No entanto quando a ferida está infectada, mas pouco exsudativa, a aplicação destes apósitos é contraproducente, pois vai deiquilibrar o ambiente húmido necessário à cicatrização da ferida e fomentar a deposição de fibrina na superficie da ferida. Assim para este tipo de feridas torna-se extremamente útil a aplicação de um apósito antimicrobiano com algum grau de hidratação como é o caso dos apósitos de matriz de alginato de cálcio com prata iónica, que tal como o nome indica, a prata já se encontra no estado iónico devido a essa hidratação, trazendo mais beneficios no tratamento da infecção. Assim, nem todos os antimicrobianos são úteis em todos os contextos.

Para cada caso específico deve ser seleccionado o antimicrobiano com o perfil mais adequado. O diagnóstico adequado de infecção na ferida e a selecção de um antimicrobiano ajustado, são um aspecto critico a não descurar.

A matriz  de alginato com prata iónica permite uma libertação gradual e sustentada;

Após humedecimento com o exsudado as fracções da matriz espalham-se por todo o leito da ferida. Sob a forma de película apresenta hidratação de 10% liberta iões Ag+ quase de imediato e de forma contínua – libertação começa durante a 1ª hora de contacto e apresenta a maior concentração de prata iónica disponível,quando em comparação com os seus pares. Apresenta libertação sustentada ao longo de 7 dias, cerca de 60 partes por milhão (Opasanon et al., 2012)

De facto olhando para os resultados obtidos, trata-se uma nova opção para o tratamento avançado de feridas, a ter sériamente em conta como opção na resolução de situações complexas, tal como no caso de úlceras de etiologia arterial, como o caso apresentado nas figuras 42 a 44.

Figura42,43 Figura44

Figura 43: Lesão 4 dias depois, com tecido de granulação vermelho vivo, menos pálido e com redução de 3,2 cm2 de área.

Referências Bibliográficas

Leaper, D., et al (2012). Appropriate use of silver dressings in wounds: international consensus. London. Disponível em: www.woundsinternational.com.

Opasanon S, Magnette A, Meuleneire F, Harding K. (2012) Askina® Calgitrol® Made Easy. Wounds International; 3(1). Disponível em http://www.woundsinternational.com

Ousey, K., McIntosh, C. (2009). Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. Wound care. S6- S15. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&db=mnh&db=chh&bquery=

Shu-Fen, L., Hayter, M., Chee-Jen, C., Wen-Yu, H., & Ling-Ling, L. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. Journal Of Clinical Nursing recuperado a 6 de Junho de 2012 de http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=33133849&site=ehost-live

Sibbald, R., Woo, K., Ayello E. (2007) Increased bacterial burden and infection: Nerds and Stones. Recuperado a 15 de Outubro de 2012 de http://www.woundsinternational.com/pdf/content_120.pdf

Stephen-Haynes, J., & Toner, L. (2007). Assessment and management of wound infection: the role of silver. British Journal Of Community Nursing. Recuperado a 6 de Junho de 2012 de http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=24567860&site=ehost-live.

World Union of wound healing societies. (2008). Principles of Practice: wound infection in clinical practice: an internacional consence. Londres: WUWHS.

Read More
Aug 2, 2012

CHRONIC WOUND CLENSING: EVIDENCE BASED APPROACH

LIMPIEZA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

Cada vez mais se constata a importância de uma efectiva limpeza das feridas crónicas na preparação do leito de feridas crónicas. É fundamental enraizar na prática clínica conhecimentos decorrentes da evidência cientifica que nos orientem acerca de como limpar de forma o mais eficaz possivel as feridas, com indicação para esse efeito, bem como, saber quando essa limpeza deve deixar de ser uma rotina e ser adaptada ou talvez mesmo não ser efectuada. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico, de modo a construir mais uma ferramenta de trabalho a disponibilizar a quem trata de feridas.

Palavras chave: feridas, limpeza, biofilme

ABSTRACT

It is increasingly noted the importance of an effective cleaning of chronic wounds in wound bed preparation. It is rooted in fundamental clinical knowledge from the scientific evidence to guide us on how to clean up wounds on the most effective way possible, if indicated, as well, as knowing when this cleansing stops being a routine and  should be adapted or may not even be made. Thus, it presents a structured approach to the cleaning of chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on the EBSCOhost database, in order to legitimize evidence obtained, with greater scientific rigor in order to build more tools to provide the work of those who treat wounds.

Keywords: wound, cleansing, biofilm

Introdução

O desenvolvimento da investigação científica, nos últimos anos, tem permitido uma constante actualização de conhecimentos na área do tratamento de feridas. No entanto, a utilização de produtos sofisticados e dispendiosos, no tratamento de feridas, apenas se justifica se for possível garantir a formação de um leito da ferida saudável, através da sua adequada preparação5. A preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas. As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/margens) endereçam as diferentes anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. A limpeza das feridas crónicas é um procedimento transversal a todos os componentes desta ferramenta, embora surja mais frequentemente associada ao “T”, no que respeita ao tratamento do tecido. Frequentemente, se verifica que a preparação do leito da ferida, através da utilização de soluções e métodos adequados, é desvalorizada e realizada de modo diferente, pelos profissionais de saúde.

Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas.

METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida, quais as intervenções (I) com vista à limpeza dessa mesma ferida (O)? Com esta revisão sistemática de literatura pretende-se sistematizar a evidência disponível no concerne às boas práticas para a limpeza de feridas.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, guidelines e RCT’s; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (09-06-2011), publicados entre 1999 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Chronic Wound* AND Cleansing OR Cleaning. Através desta pesquisa obtivemos um total de 291 artigos, a partir dos quais foram selecionados 8 artigos.  Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

Porquê limpar e como limpar as feridas crónicas?

As feridas crónicas têm um impacto financeiro significativo nos sistemas de saúde e afectam negativamente a qualidade de vida. Logo, a limpeza de feridas, constitui uma importante componente na sua abordagem (Moore, 2008). É necessário remover os tecidos mortos e corpos estranhos antes de serem aplicados os penso(Moore, 2008). A presença de tecido necrótico, o excesso de exsudado, resíduos dos apósitos e resíduos metabólicos na superfície desta, podem impedir a cicatrização e aumentar o potencial de infecção (Barr, 1995, citado por Williams,1999).

Contudo, há dúvidas acerca dos melhores métodos de limpeza (Moore, 2008). Clínicos e investigadores recomendam um elevado número de métodos, o que poderá levar a algumas incertezas e dúvidas (Moore, 2008).

Blunt (2001), citado por Moore e Cowman (2008), defende que a limpeza da ferida pode ter um impacto positivo na sua cicatrização, no entanto, é uma prática que é realizada sem sustentação evidente. Além disto, Briggs & Closs (2006), citados por Moore e S. Cowman (2008), encontraram outros estudos que referem que a limpeza da ferida, contribui para um aumento da dor durante o tratamento. Defende-se ainda, que deve ser dada mais atenção à escolha do tratamento a usar e à possibilidade deste causar efeito negativo na qualidade de vida do paciente.

Um estudo de Mahe et al (2006), citado por Moore e Cowman (2008), verificou ainda que os antissépticos são usados para limpeza da ferida, mesmo sabendo que estes não são considerados como a primeira linha de limpeza. Logo, uma larga proporção das feridas não é gerida de maneira efectiva, destacando-se a necessidade de esclarecer a melhor prática. Desta forma, torna-se evidente que existe pouca informação que permita clarificar a importância da limpeza da ferida, na gestão das feridas crónicas.

Segundo Magson-Roberts (2006), citado por Cabete et al (2006), existem três componentes essenciais para o sucesso na limpeza de feridas. São eles: a técnica, a escolha do equipamento e o agente de limpeza.

Contudo, a limpeza é, muitas vezes, inconsistente entre os Profissionais de Saúde e entre os diferentes estabelecimentos de saúde, não existindo uniformidade quanto ao tipo de soluções e técnicas utilizadas. A prática ritualista, sobrepõe-se à Prática Baseada em Evidências científicas, o que é atribuído à falta de conhecimento na gestão dos cuidados à ferida e à falta de directrizes para orientar a prática. No que respeita técnicas salientam-se três técnicas para limpeza da ferida (Williams, 1999):

  • Swabbing: pode danificar o novo tecido de granulação formado, devendo ser evitado se possível;
  • Irrigação: as pressões aplicadas nos tecidos é uma componente muito importante, visto que as altas pressões podem danificar o tecido de granulação e epitelização. Deste modo, deve ser usada uma pressão óptima, que permita não danificar os tecidos;
  • Banho: São formas de banho agressivas que utilizam a turbulência da água para remover detritos. Aconselha-se antes o uso do duche, que ultimamente tem sido usado em feridas crónicas;

No que respeita a soluções, a primeira escolha para as feridas que não estão contaminadas são a Água Esterilizada, Solução Salina normal ou Água da Torneira (Williams, 1999). Se os profissionais de saúde usam antissépticos como agentes bactericidas e bacteriostáticos, a sua efectividade deve ser avaliada devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams, 1999). O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado, por danificar o tecido (Williams, 1999).

De salientar ainda a importância a dar à temperatura da ferida, pois a actividade mitótica abranda quando a temperatura das feridas baixa. A ferida após a limpeza, pode demorar 40 minutos para retomar a sua temperatura original e três horas para a actividade mitótica retomar a sua plenitude (Williams, 1999). Desta forma, as soluções devem ser aquecidas e as feridas não devem ficar muito tempo expostas ao ar, pois também arrefecem desta forma (Williams, 1999).

Também a gestão dos biofilmes surge como um aspecto cada vez mais importante a ter em conta na abordagem da ferida crónica, aquando da sua limpeza, pois a presença de bactérias, apesar da irrigação da ferida com Soro Fisiológico, que tem sido defendida como o método mais adequado de irrigação, leva muito frequentemente à formação destes biofilmes, conhecidos por serem resistentes a este método de limpeza e irrigação, bem como ao tratamento com antibióticos (Horrocks, 2006). Os biofilmes consistem em diferentes tipos de bactérias que se agregaram na superfície da ferida numa matriz de polissacarídeo extracelular (Horrocks, 2006).

O produto terapêutico de eleição actualmente para este tipo de casos, é a solução de Polihexametileno Biguanida (PHMB) com Betaína, uma solução de limpeza incolor que contém agentes hidratantes e PHMB um antisséptico não citotóxico, sendo indicada para feridas crónicas. A betaína é um alcalóide surfactante que tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico aumentando a solubilidade e melhorando a limpeza, através da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante, que ajuda na remoção de detritos e bactérias (Cutting, 2010).

Deste modo, conclui-se que a limpeza e irrigação da ferida devem criar condições óptimas de forma a não complicar a cicatrização, removendo os detritos antes da aplicação do novo apósito.

Conclusão

Posto isto, como fruto da revisão sistemática da literatura efectuada, propõem-se como esquema de actuação para a limpeza de feridas crónicas:

1-       No que diz respeito aos solutos de limpeza, considera-se a Solução Salina, como a solução ideal, pelas suas propriedades isotónicas e por não interferir no processo de cicatrização. Este soluto, não causa dano no tecido, não provoca sensibilização ou alergia, nem altera a flora bacteriana normal da pele (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010);

2-       No entanto, vários autores recomendam a Água da Torneira para limpeza de feridas crónicas, afirmando que esta é eficiente ao nível do custo efectivo e de fácil acessibilidade, não se verificando efeitos adversos (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010; Cutting, 2010)

3-       Convém referir que só pode ser usada se for potável e deve correr 15 segundos antes de ser utilizada (Joanna Brigs Institute, 2006), além de que, deve ter em conta a natureza das feridas e o estado geral da pessoa (Fernandez et al., 2010).

  1. Em Feridas Crónicas pode ser feita a limpeza com Água Potável, se a Solução Salina estiver indisponível (Joanna Brigs Institute, 2006), assim como também pode ser utilizada a água fervida e arrefecida (Joanna Brigs Institute, 2006; Atiyeh, 2009)
  2. Alguns estudos, referem que não existem diferenças estatisticamente significativas em feridas limpas com Solução Salina, comparadas com a Água (Cutting, 2010; Moore, 2008). Sendo assim, para as feridas que não estão contaminadas pode ser utilizada Água Esterilizada, Solução Salina Normal ou Água da Torneira (Williams, 1999)

4-       Por outro lado, vários autores desaconselham o uso de antissépticos em feridas abertas, uma vez que podem conter detergentes, tornando-se agressivos para o tecido em formação. Deste modo, afectam as células normais, alterando negativamente o tecido normal de reparação (Atiyeh, 2009). Contudo, outros autores referem que estas soluções podem ser usadas apenas a título excepcional e com precaução, uma vez que a sua toxicidade pode superar qualquer benefício (Atiyeh, 2009).

  1. Se os profissionais usam antissépticos como agentes bactericidas, a sua efectividade deve ser avaliada, devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams,1999), nomeadamente nos queratinócitos e fibroblastos (Atiyeh, 2009). Os queratinócitos que existem na camada basal da epiderme, são mais sensíveis a agentes de limpeza tais como: Peróxido de Hidrogénio, Solução de Dakin, Iodopovidona (Atiyeh, 2009).
  2. Apesar de ser considerado inócuo o Peróxido de Hidrogénio danifica uma série de componentes celulares. É necessário aplicar grandes concentrações, devido a actividade da catálase das principais bactérias patogénicas (Atiyeh, 2009)
  3. O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado por danificar o tecido (Williams, 1999).
  4. Relativamente à utilização de soluções de Iodopovidona, estudos demonstram, que mesmo soluções diluídas são tóxicas para os fibroblastos humanos. Esta solução inibe fortemente o crescimento celular, que em concentrações superiores a 0,1% inibe fortemente a actividade mitótica (Balin, 2002). Além disto, verifica-se uma menor taxa de cicatrização de feridas em doentes tratados com altas concentrações de Iodopovidona (Atiyeh, 2009; Balin, 2002).
  5. A solução de PHMB com Betaína, é adequada para a preparação do leito da ferida, remoção do biofilme, gestão de odores, redução do nível de exsudado, bem como redução da dimensão da ferida (Atiyeh, 2009; Horrocks, 2006). Além disto, é altamente histocompatível, não citotóxica, sendo uma das soluções mais utilizadas actualmente, incluindo em feridas infectadas com MRSA (Atiyeh, 2009).

5-       No que diz respeito às técnicas utilizadas na limpeza de feridas crónicas, verifica-se que esfregar e irrigar, são as técnicas mais comuns de limpeza (Bee, 2009). No entanto, esfregar uma ferida não remove da superfície as bactérias, mas redistribui-as, podendo ainda, introduzir corpos estranhos e traumatizar os novos tecidos de granulação e epitelização (Bee, 2009; Williams, 1999).

  1. Pelo contrário, a lavagem por irrigação, assegura uma limpeza adequada do leito da ferida (Bee, 2009; Williams, 1999)
  2. Outro factor a ter em conta, é a pressão durante a irrigação (Bee, 2009). A pressão excessiva, pode conduzir os detritos do leito da ferida, para a profundidade, mas por outro lado, a pressão insuficiente é ineficaz, para remover os detritos ou exsudado (Bee, 2009). Considera-se que a irrigação com pressão compreendida entre 5 – 8 psi, é o método mais eficaz de limpeza (pressão obtida com uma seringa de 20 ml adaptada a uma agulha ou catéter de 18 G) (Atiyeh, 200; Bee, 2009)

6-       Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de saúde, devem privilegiar o uso de luvas e compressas de tecido-não-tecido, em oposição às pinças ou às compressas de gaze. Estas, podem deixar resíduos no leito da ferida, atrasando a cicatrização. Além disto, as pinças não são ser fáceis de usar pela maioria dos profissionais e não impedem a contaminação da ferida (Williams, 1999). A irrigação da ferida prevalece como método mais eficaz (Moore, 2008; Williams, 1999)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1)     ATIYEH, B. S.; DIBO, S. A.; HAYEK, S. N. (2009) Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing.  International Wound Journal. Vol.6, nº6  420-429. ISSN: 1742-4801. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=2c7af050-3346-46be-837b-8c3f9ca72de0%40sessionmgr15&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=rzh&AN=2010519694

 (2)     BALIN, A.K.; PRATT, L. (2002) Dilute Povidone-Iodine Solutions Inhibit Human Skin Fibroblast Growth. Official Publication For American Society For Dermatologic Surgery. Vol. 28, nº3 210-213. ISSN: 1076-0512. Acedido em 03/06/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0a764e66-c78f-4a0d-9c12-bdbcf7af11a2%40sessionmgr10&vid=2&hid=10

(3)     BARANOSKI, Sharon; AYELLO, Elizabeth A. (2006)  O essencial sobre o tratamento de feridas: princípios práticos. Loures: Lusodidacta. ISBN: 972-8930-03-8

 (4)     BEE, T.S.; [et al] (2009) Wound bed preparation – cleansing techniques and solutions: a systematic review. Singapore Nursing Journal. Vol. 36, nº1  16-22. ISSN: 0218-0995. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=38c06b9b-b604-4537-b937-1223363da228%40sessionmgr15&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=rzh&AN=2010185440

 (5)     CABETE, Dulce [et al] (2006)  Tratamento de Feridas e Viabilidade Tecidular. Setúbal: Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde.

 (6)     CRAIG, Jean V.; Smyth, Rosalind L. (2004)  Prática Baseada na Evidência. Manual para Enfermeiros. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8383-61-4

 (7)     CUTTING, K. F. (2010) Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Journal of Nursing (BJN). Vol.19, nº11, 24-28. ISSN: 0966-0461. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=4c71559a-63ea-432d-8dfd-f8e3a155dfa1%40sessionmgr10&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=rzh&AN=2010687115

 (8)     DEALEY, C. (2001)  Cuidando de Feridas – Um guia para as enfermeiras. 2º Edição. São Paulo: Editora Atheneu. ISBN: 85-7454-070-6

(9)     DEALEY, Carol (2006)  Tratamento de feridas: Guia para enfermeiros, procedimentos, técnicas e práticas de enfermagem. Lisboa: Climepsi. ISBN: 978-972-7962-04-4

 (10) DUQUE, Helena Paula [et al] (2009)  Úlceras de Pressão – Uma abordagem estratégica. Coimbra: Edições Formasau – Formação e Saúde. ISBN: 978-972-8485-98-6

 11) FERNANDEZ, R; GRIFFITHS, R. (2010) Water for Wound Cleansing. [em linha]. Cochrane Database of Systematic Reviews.  1-26. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=2ef8f7dc-c037-4025-b445-1ad554a0fa46%40sessionmgr10&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=chh&AN=CD003861

(12) FURTADO, Kátia [et all] (2001) Prevenção e Tratamento de Úlceras. Coimbra: Edições Formasau – Formação e Saúde. ISBN: 972-8485-20-H

 (13) GOGGIA, Prem P. (2003) Feridas: Tratamento e Cicatrização. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter. ISBN: 978-857-3096-91-0

(14) GUYATT, G.; RENNIE, D. (2002) User´s Guides to The Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: Medical Library Association. ISBN 1- 57947-174-9.

(15) HORROCKS, A. (2006) Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds.  British Journal of Nursing. Vol.15, nº 22, 1122-1128. ISSN: 0966-0461. Acedido em: 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=90eabda5-6c73-4fa7-91d2-4be21c717d8e%40sessionmgr14&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=mnh&AN=17346020

 (16) JORGE, A. Sílvia; DANTAS, Sónia Regina (2004) Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. ISBN: 85-7379-575-1

 (17) MOORE, Z; COWMAN, S. (2008) A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers. [em linha]. Journal of Clinical Nursing. Vol. 17, nº15  1963-1970. ISSN: 0962-1067. Acedido em 09/02/2001. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=86509bdd-8071-428b-81e8-f9546eae1d73%40sessionmgr10&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=rzh&AN=2010006291

(18) MORINSON, Moya, (2004)  Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Loures: Lusociência. ISBN: 978-972-8383-68-8

(19) RIBEIRO, C.A. Fontes [et al] (1999)  Feridas e Úlceras Cutâneas. Coimbra: Edições Formasau – Formação e Saúde. ISBN: 972-8485-05-0

(20) THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE (2006) Solutions, techniques and pressure in wound cleansing. Australian Nursing Journal. Vol.14  20-23. ISSN: 13203185. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=761d02e2-4262-4398-850f-66ee19820463%40sessionmgr4&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=a9h&AN=21518078

 (21) TROTT, Alexander T. (2009)  Feridas e Lacerações – Cuidados de Enfermagem e encerramento. 3º Edição. Loures: Lusodidacta. ISBN: 978-989-8075-17-8

 (22) WILLIAMS, C. (1999) Wound irrigation techniques: new Steripod normal saline.  British Journal of Nursing (BJN). Vol. 8, nº21, 1460-1462. ISSN: 0966-0461. Acedido em 09/02/2011. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=cc9d65ca-64cb-4ddf-b9bd-6476c53a70f2%40sessionmgr13&vid=1&hid=10&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=rzh&AN=2000015467

Read More
EnglishFrenchPortuguese