Feb 26, 2014

THE ELDERLY IN A HOSPITAL EMERGENCY SERVICE
LOS ANCIANOS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL

Autora
Zaida Azeredo 1
1 Médica, Especialista em Clinica Geral/ Saúde Familiar, Mestre em Gerontologia Social Aplicada, Doutorada em Saúde Comunitária, Membro da UNIFAI
Corresponding Author:zaida.azeredo@gmail.com

Introdução

O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades actuais, única na história da humanidade.
Com o aumento progressivo do número e proporção de idosos, tem havido um aumento na prevalência das doenças crónico-degenerativas e de suas complicações, bem como um aumento de incapacidades que levam a uma maior afluência de idosos ao serviço de urgência.

Objetivo: Refletir sobre a procura do serviço de urgência pelos idosos e sobre a sua permanência no mesmo.

Desenvolvimento A Autora faz uma reflexão sobre alguns dos motivos que levam o idoso a recorrer ao serviço de urgência (ainda que por vezes não haja uma aparente razão biológica para tal), bem como sobre o ambiente nesse serviço e a razão porque o Idoso parece aí permanecer por períodos mais longos.

Conclui que os motivos são multifatoriais contribuindo para tal, não só a sua fragilidade (sobretudo no caso de grandes idosos), a sua co-morbilidade e multimorbilidade, mas também fatores sócio-ambientais e a noção de finitude próxima.
Estes são também fatores que devem estar subjacentes à tomada de decisão clínica, no serviço de urgência.
O facto de, os idosos (sobretudo os grandes idosos) necessitarem de uma avaliação global multifacetada, o que a torna morosa e com características especiais, bem como a agressividade que para a sua homeostasia representa o ambiente hospitalar, leva à necessidade premente de repensar este tipo de serviço para uma população geriátrica, que representa uma grande fatia dos utentes.

Palavras Chave: Envelhecimento, família, Idosos, Serviço de Urgência

Abstract

Introduction: The growth of older population in the world is an impair reality in the Humanity story.
As people live longer, the chances of developing chronic diseases and its complications is higher. Handicap people and dependences are also increasing.

Aims: To reflect about the elderly’s emergency services demands, and its function.

Development: The Author analyze why the elderly use the emergency services (even if it is not classified as an emergency situation). Also reflect about the emergency services environment, how they are adapted to the elderly and why this group stays longer

Conclusion: There are multi-factorial reasons which involve frailty, co-morbidity and multi-morbidity, social environment and the proximity of death, among others.
The health professionals must pay attention to these multi-factorial reasons when they take clinical decisions-
Also the emergency service’s environment must be adequate to this kind of users, taking into account their specificity.

Key words: Aging, Family; Elderly; Emergency Services

Introdução

O envelhecimento demográfico constitui uma das características das sociedades actuais na qual se inclui Portugal. O aumento, a nível mundial da proporção de idosos que se verificou no final do século XX e que se vai acentuar no século XXI é algo inédito na história da humanidade. (1)
Em Portugal, entre 1960 e 2000, houve um franco estreitamento na base da pirâmide e um alargamento e alongamento do topo da mesma, que nos próximos anos se vai acentuar (1).
Neste País, entre 1960 e 1991 houve uma diminuição de jovens (de 40% entre os 0-4 anos de idade e de 16% entre os 5-14 anos) enquanto os grupos etários mais velhos aumentavam quer em número quer em proporção (aumento de 35% no grupo etário entre 50-64 anos, de 73% no grupo de idades entre 65-74 anos e de 112% nas pessoas com 75 ou mais ano). (Eurostat 2010) (1) (2). Vemos, assim, que são os grupos mais velhos que mais aumentaram, levantando questões sócio-sanitárias importantes, pois, para além da morbilidade ser maior nestes grupos etários há um aumento da prevalência das doenças crónico-degenerativas, com consequente aumento de incapacidades. Este aumento de incapacidades e de morbilidade, tem subjacente um envelhecimento patológico e fisiológico, e, cumulativamente, um envelhecimento demográfico que, em conjunto com outros fatores socio-sanitários induzem uma afluência significativa de idosos aos serviços de urgência.
O presente artigo tem, assim, como objetivo fazer uma reflexão sobre os idosos no serviço de urgência e fatores socio-sanitários que lhe estão subjacentes.
Os idosos são, o grupo etário que, numa comunidade, apresenta mais incapacidades e maior fragilidade, exigindo a sua situação clínica maior atenção e preocupação que a maioria das pessoas dos outros grupos etários (1)(2)(3)
O aumento de pessoas idosas e de reformados (com as respectivas implicações socio-económicas), bem como o aumento de pessoas a viver só, vai, repercutir-se na saúde de uma população e na utilização dos serviços de saúde, nomeadamente no consumo de consultas e no aumento da duração dos internamentos hospitalares (4) (5) (6). Também, pelo mesmo motivo e de acordo com diversos autores há um aumento da frequência de idosos nos serviços de urgência quer de CSP quer hospitalares, e, nas consultas do Médico de Família, bem como um aumento na necessidade de cuidados domiciliários (área da saúde e sociais). (7) (8)(9)(10) (11)(12). Com efeito, actualmente, os cuidados domiciliários realizados pelo Médico de Família são sobretudo dirigidos a idosos e grande idosos e a pessoas com grau de dependência elevado, sofrendo de patologias (frequentemente de polipatologias ) sobretudo de foro crónico-degenerativo.
Apesar de no final do século XX e início do século XXI se verificar uma contractilidade da morbilidade, isto é, um adiamento da prevalência de patologias incapacitantes (e/ou de suas consequências), para idades mais avançadas, há também, uma maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, não só para prevenção de doenças e promoção da saúde, mas também para tratamento de doenças crónico-degenerativas ou para cuidados paliativos e terminais. (13)

Mas, enquanto a necessidade de cuidados aumenta, verifica-se uma diminuição do número de elementos por agregado familiar e portanto de potenciais cuidadores informais, dificultando a responsabilidade da família no cuidar dos seus idosos. (14)
A alteração estrutural não só em número de elementos por agregado, mas também no tipo de família, associada à urbanização dos espaços rurais (que frequentemente determina o afastamento espacial de gerações) bem como o aumento da longevidade são factores importantes que contribuem para que o idoso se veja só, numa emergência/urgência médica. (1) (14) (15). Com efeito há muito idoso (sobretudo os chamados de grandes idosos) que já não têm família. Este factor e a consciência de que a finitude se aproxima, leva o idoso ou a sua família (quando esta existe) a interpretar como muito urgentes sintomas/ sinais que são considerados pelos clínicos como não urgentes.
O isolamento a que estes idosos muitas vezes estão votados e a falência de um apoio social eficaz e eficiente são também factores que influenciam a procura dos serviços de saúde, pois geram medos que criam ansiedade e ajudam a uma somatização.
Segundo Azeredo (2008; 2011) as famílias monoparentais, as famílias reconstruídas e as famílias unitárias têm vindo a aumentar substancialmente em Portugal (1) (14). O lugar do idoso neste novo tipo de famílias é muito complexo, pois é esperado por parte dos elementos que as constituem uma cooperação/ajuda quer económica, quer no cuidar dos descendentes, nem sempre possível, o que preocupa o idoso em relação ao seu futuro.
Tradicionalmente não havia ascendentes que necessitassem de cuidados prolongados, pois as pessoas morriam muito cedo, ainda mesmo antes da reforma. Mas actualmente, cuidar de um idoso a necessitar de ajuda (que se pode prolongar no tempo e progressivamente exigir mais e mais disponibilidade) complica o funcionamento e equilíbrio (muitas vezes instável) destas famílias, ainda agravado pelo trabalho fora de casa dos elementos femininos, tradicionalmente considerados como os cuidadores informais
Quando a família é apenas constituída por duas pessoas e, a que necessita de cuidados é idosa, o outro elemento frequentemente também o é e também tem problemas de saúde. Nestes casos o recurso à visitação domiciliária e ao serviço de urgência torna-se muito mais frequente, sendo muitas vezes o(a) doente transportado(a) de ambulância para este último serviço, não só porque não tem transporte próprio, mas também por desta forma haver maior celeridade no atendimento.
Com a urbanização dos espaços rurais, os habitantes mais jovens das cidades, tendem a migrar para a periferia (para zonas suburbanas) onde têm mais facilidade de encontrar casas mais económicas mais modernas e melhores. (1)
Assim o centro da cidade vai-se esvaziando de jovens, restando naquele, idosos a viver em casas muitas vezes degradadas, sem elevadores, o que dificulta a sua mobilidade e a acessibilidade aos serviços de saúde a não ser em situações por eles consideradas urgentes ou, quando solicitam a deslocação ao domicílio dos profissionais de saúde
É frequente, os idosos referirem que vivem nestas habitações há mais de 40-50 anos tendo elas sofrido poucas obras / remodelações.

As barreiras arquitectónicas frequentemente existentes nos edifícios mais antigos, são também um dos motivos porque é tão frequente a utilização de ambulância na deslocação de idosos para o serviço de urgência.
Nestes centros urbanos, quando existe família (à semelhança do que agora também se passa nas zonas rurais), esta geralmente não cohabita com o idoso a não ser quando se trata do conjugue que também é idoso e por vezes portador de alguma incapacidade.
Embora resida no mesmo centro urbano, a família frequentemente, não está fisicamente próxima. Qualquer condição clínica que saia dos padrões de sinais/ sintomas habitualmente manifestados pelo idoso são motivo de alarme. Estes factos associados à proximidade da sua finitude podem produzir uma reacção de pânico (ainda que não expresso) que leva o idoso a tomar a decisão de recorrer a serviços que de uma forma mais ou menos rápida podem dar resposta à situação clínica agora apresentada.
Com a triagem de Manchester o recurso à ambulância pode, também ser para o idoso, uma forma de mais rapidamente ser atendido, sem ter de permanecer por longo tempo na sala de espera.
No entanto, a triagem que agora é feita nos serviços de urgência parece não estar dimensionada para o risco em que incorrem as pessoas idosas fragilizadas que apresentam situações clínicas de grande complexidade e com manifestações clínicas muitas vezes atípicas

O idoso e o serviço de urgência

Num estudo feito no ano de 2003 no Serviço de Urgência do Hospital S. Francisco Xavier, o grupo etário entre os 25-64 anos representava cerca de 53% do total de episódios e as pessoas com mais de 65 anos representavam cerca de ¼ de toda a afluência. Neste estudo os principais motivos de recurso ao serviço de urgência foram : causas médicas (76,7%) seguidas de causas traumáticas (cerca de 19%)
Smith (2001) citado por Oliveira (2008) defende que os serviços agudos devem ser pensados como um sistema simples; a urgência ocorre na rua ou em casa do doente, e só depois é que este se dirige ao hospital para ser avaliado e/ou tratado. Finda esta observação e/ou tratamento o doente tem alta (regressando ao seu domicílio, a casa de familiares ou a uma instituição); pode, ainda,ser internado ou ser verificado o seu óbito. (9) (10)
O facto de os idosos frequentemente sofrerem de polipatologias e/ou de suas complicações, e de estarem polimedicados (podendo mesmo estar subjacente ao seu recurso ao serviço de urgência uma situação iatrogénica) leva os clínicos a serem mais cautelosos quando do estabelecimento de um diagnóstico da situação clínica bem como nas tomadas de decisão. O recurso a exames complementares de diagnóstico (por vezes aparentemente desnecessários) e a um maior tempo de permanência em observação são algumas das estratégias usadas pelos clínicos.
Segundo Oliveira (2008) o preditor mais importante para a procura pelo idoso, dos serviços de saúde é a percepção do seu estado de saúde (que pode diferir da que o profissional de saúde tem) e quão urgente é percepcionada a situação. (9)
Esta percepção, associada ao contexto emocional e ambiente social em que a situação ocorre, bem como à acessibilidade aos serviços de saúde e ao conhecimento
prévio da doença ou situação que causa o episódio agudo, são determinantes na tomada de decisão de se dirigirem a um serviço de urgência ou ao centro de saúde, ou, ainda, de chamarem um clínico ao domicílio. Apraz acrescentar ponderações económicas e facilidades familiares. (10)
Azeredo (2003) afirma que na ausência de uma organização social eficaz e/ou exaustão de um cuidador o recurso aos Profissionais de Saúde aumenta, hiperdimensionando-se necessidades latentes (7)
Como anteriormente já se afirmou, o idoso cada vez mais é uma pessoa solitária e, á medida que a idade avança, mais fragilizada, recorrendo por estas razões mais ao serviço de urgência.
Segundo Remoaldo (1993) o recurso ao serviço de urgência pode também representar uma chamada inconsciente de atenção sobre si, da família e da sua rede social. (11)
Geller, Janson et al. (1999) num estudo que efectuaram em 164 pessoas encontraram uma correlação entre solidão e recurso aos serviços hospitalares (16)
Há pois necessidade de os profissionais de saúde estarem atentos à complexa teia que envolve o idoso que recorre ao serviço de urgência pois a permanência neste serviço, ainda que por umas horas, pode desencadear uma panóplia de emoções que o idoso tem dificuldade em verbalizar e que podem causar confusão que muitas vezes perdura durante semanas ou mesmo meses.
O serviço de urgência representa para o idoso não só a gravidade da situação/ doença, mas também um mundo inóspito e desconhecido que precisa de ser minimizado com uma boa relação entre a equipe de saúde e o doente, ou a presença de um familiar que tal como na criança lhe dê a confiança necessária.
A utilização de técnicas muitas vezes cruentas, sem prévia explicação, representa uma ameaça/ agressividade ao seu normal quotidiano e á sua rotina responsável pela manutenção da sua homeostasia.
A perda de objectos de referência devida ao cumprimento de normas de serviço, é outra agressividade que no adulto jovem assume uma importância minor mas que no caso do idoso pode desempenhar um papel de relevo, sobretudo quando este idoso está fragilizado.
Como Castro, Catita, Cordeiro & Vaz (2002) afirmam só se cuida verdadeiramente quando se reconhece no utente, por um lado, a fragilidade da qual emerge a necessidade do cuidado e por outro, a capacidade que este tem para participar nesse mesmo cuidado (17)
O serviço de urgência pelas suas características intrínsecas, a intensidade e frequência de emoções vivenciadas (em que há um contacto permanente com situações emergentes e a morte), bem como a mobilidade de profissionais, doentes e familiares é por si só indutor de despersonalização e de desumanização dos cuidados prestados, podendo gerar no idoso desconforto, insegurança e confusão, com consequente agravamento do seu estado físico e mental, já de si fragilizado pela situação clínica. (18)
Continuando a aumentar a proporção de idosos na população em geral, vai haver necessidade de, há semelhança do que foi feito em outros países, repensar o serviço de urgência hospitalar, não só no que diz respeito ao espaço, mas também no que concerne aos recursos humanos, para se fazer face à afluência de idosos a este serviço e neles minimizar os danos causados pela sua permanência no mesmo.
A Lei 33/2009 de 14 de Julho, permitindo que todo o cidadão admitido no serviço de urgência possa estar acompanhado por uma pessoa, já ajuda um pouco a situação do idoso neste serviço, pois é através deste elemento que se faz o seu contacto com o exterior, porém é importante ter a certeza de que o elemento presente é aquele que representa a pessoa significativa para o idoso.

Síntese final

O Serviço de Urgência é um serviço para abordagem de situações urgentes e emergentes, porém o que é urgente para um utente e/ou seus familiares pode não o ser para o profissional. A ida e/ou permanência no serviço de urgência de um idoso representa sempre uma ameaça á sua homeostasia, já de si fragilizada, não só pela incerteza da evolução da sua situação clínica, mas também por ser um ambiente desconhecido e muito stressante e agressivo.
Com o aumento da proporção de idosos e grandes idosos na população em geral, vai haver um franco predomínio destes com polipatologias e polimedicados a recorrer ao serviço de urgência, havendo por isso necessidade de repensar este serviço, de forma a torná-lo mais acolhedor, e a minimizar os seus efeitos que poderão agravar a situação clínica já presente.
Como Tavares (2012) afirma as pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência têm uma apresentação clínica complexa e, muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao serviço de urgência (19)
Este fenómeno associado ao aumento percentual de pessoas idosas e pessoas fragilizadas que recorrem ao serviço de urgência exige da parte dos profissionais de saúde uma maior vigilância e maior número de tarefas, com consequente aumento no dispêndio de tempo por pessoa atendida, bem como consequentemente, maior necessidade de recursos. Parece, assim, haver necessidade de os idosos permanecerem mais tempo no serviço de urgência, apresentando problemas sócio-sanitários de grande complexidade o que exige por parte dos profissionais maior disponibilidade e especificidades nas suas competências.
O modelo tradicional do serviço de urgência focado na triagem tratamento e encaminhamento rápido não permite conhecer de forma abrangente e integrada as necessidades clínicas dos idosos que aí recorrem, de forma a fazer-se uma abordagem compreensiva e uma referenciação adequada, evitando situações iatrogénicas complicadas e/ou novo recurso extemporâneo ao serviço de urgência ou a visitação domiciliária. (19)
Segundo Tavares (2012) há necessidade de os profissionais acrescentarem às suas habilidades e competências clínicas que já possuem para atender situações urgentes e emergentes, outras de foro geronto-geriátrico.( 19)
A população vai continuar a envelhecer e com ela as situações urgentes e emergentes vão sendo cada vez mais complexas de difícil resolução, devendo os profissionais ter formação adequada para observar e pensar no idoso doente como um todo, portador de co-morbilidades e multi-morbilidades que obrigam a uma polimedicação (que pode interferir na terapêutica a instituir no serviço de urgência). Muitas vezes, possui, ainda, uma fragilidade sócio-sanitária que pode influenciar o prognóstico ou ser a base de manifestações atípicas quando está no serviço de urgência, cujo ambiente, por si só já lhe é inóspito.
Há também necessidade de adaptar o ambiente físico de um serviço de urgência a este tipo de utentes que vão sendo cada vez mais em maior número, de forma a evitar efeitos secundários provocados pelo mesmo (desorientação espaço-temporal, infecções nosocomiais, etc).

Referências Bibliográficas
1 – Azeredo Z. O Idoso como um todo…. Viseu: Psicosoma; 2011
2 – European Union. Europe in Figures: Eurostat yearbook 2010 Belgium: European Commission; 2010
3 – Azeredo Z. O Idoso fragilizado e a prevenção da fragilidade Revista Ibero- Americana de Gerontologia 2013; 2: 70-78
4 – Rosa MJV. O desafio social do envelhecimento demográfico Análise Social 1993;1223 (3): 679-689
5 – Rosa MJV. O envelhecimento demográfico: proposta de reflexão sobre o curso dos factos Análise Social 1996;31:1183-1198
6 – Rosa MJV. O envelhecimento da Sociedade Portuguesa Lisboa Fundação Francisco Manuel dos Santos Relógio d’Água Editores; 2012
7 – Azeredo Z. O doente com AVC e o prestador de cuidados Geriatria 2003; XV,154:27-30
8 – Yim V W T, Graham CA. A comparison of emergency department utilization by elderly and younger adult patients presenting to three hospitals in Hong Kong Int J. Emerg Med;2009;2:19-24
9 – Oliveira A. Hiperutilizadores e urgência Act Med Port;2008; 21(6):553- 558
10 – Oliveira A. Requalificação da rede da urgência/emergência: mudança certa ou errada Medicina Interna 2008;15,4:237-244
11 – Remoaldo PC. Aspectos sócio-demográficos e nosológicos da população do serviço de urgência do Hospital Distrital de Guimarães Rev Faculdade de Letras- Geografia 1993;I,IX: 45-99
12 – Beland F, Lemay A, Philibert L, Maheux B, Grovel G. Elderly Patient’s use of hospital – based emergency service Medical Care 1991; 29:408-418
13 – Laporte ASJ. La valoriacion de la multimorbilidad en personas de edad avanzada – una área importante de la valoriacion geriátrica integral Rev Esp Geriatria y Gerontol 2012;47(2): 47-48
14 – Azeredo Z. A família como núcleo de mudança cultural in Jorge VO, Macedo JMC. Crenças religiões e poderes: dos indivíduos às sociabilidades Sta Mª da Feira Ed Afrontamento 2008.pp 113-120
15 – Alarcão M. ( Des)Equilíbrios familiares Coimbra Ed Quarteto 2000
16 – Geller J, Janson P, McGavem E, Valdini,A. Loneliness as a predictor of hospital emergency department use The Journal of Family Practice 1999,48(10):801-804
17 – Castro C, Catita P, Cordeiro T, Vaz C. Saber escutar para saber cuidar Nursing 2003,162
18- Lima MLC, Souza ER, Acioli RML, Bezerra ED. Análise dos serviços hospitalares clínicos aos idosos vitimas de acidentes e violências Ciências & Saúde Colectiva 2010,15(6):2677-2686
19 – Tavares, JPA. Identificação das pessoas idosas de risco no serviço de urgência: que realidade? Journal of Aging and Inovation 2012,1(4):14-25

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Mar 5, 2013

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NURSING INTERVENTION FOR BIOFILM MANAGEMENT IN COMPLEX WOUNDS

INTERVENCIÓNS DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS EN COMPLEJAS CON BIOFILMS

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AUTORES: Inês Pedro, Simone Saraiva

Resumo

A deposição de microrganismos numa superfície, normalmente resulta na formação de biofilme sendo também estratégias desenvolvidas pelos microrganismos para se protegerem de fatores agressivos externos.

Atualmente sabe-se que numa ferida complexa existem vários biofilmes que vivem em completos agregados, e que a sua composição é diferente de biofilme para biofilme.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se criar, sobretudo, um algoritmo de atuação para controle dos biofilmes. Este algoritmo vai consistir em intervenções de enfermagem pois, é a área que nos interessa estudar.

Metodologia: Foi executada uma pesquisa na EBSCO, abrangendo todas as bases de dados disponíveis. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (data da pesq.), publicados entre 2005 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Ferida (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Gestao (Full Text). Foram ainda usadas as seguintes palavras chave: Wound (Full Text) AND Biofilms (Full Text) AND Cuidar (Full Text). Foi utilizado a metodologia de PI(C)OD e selecionados 14 artigos, do total de 71.

Conclusão: Com as intervenções identificadas, foi elaborado um algoritmo de intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Feridas crónicas, Biofilmes, Gestão, Intervenções

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Abstract

Deposition of microorganisms on a surface, usually results in the formation of biofilm, but also microorganism’s strategies to protect themselves from external toxic factors.

Currently it is known that there are several complex wound in biofilms because they live in complete aggregates and that the composition is different for biofilm to biofilm.

Objective: This study is intended to create, above all, an algorithm for controlling actuation of biofilms. This algorithm will consist of nursing interventions because the area is interested in the study.

Methodology: Research was carried out in EBSCO (all databases). Were searched scientific articles published in full text (…), published between 2005 and 2011, using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Management (Full Text). Also using the following keywords: Wound (Full Text) AND Biofilmes (Full Text) AND Care (Full Text). We used the method of PI(C)OD and selected 14 articles of a total of 71.

Conclusion: With the interventions identified, we organized an algorithm nursing interventions for the management of biofilms, based upon the most recent evidence about this theme.

KEYWORDS: Chronic wound, Biofilms, Management, Interventions

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Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo da co-morbilidade das doenças crónicas na população adulta e idosa, aliada à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. A elevada prevalência das feridas crónicas no contexto atual e o seu impacto tanto a nível individual como económico, dado os elevados custos associados ao seu tratamento, tornam este aspeto da saúde um assunto relevante em saúde pública e consequentemente remete para a reflexão critica sobre a qualidade dos cuidados de saúde.

Nesse sentido, o tratamento de feridas crónicas representa um grande desafio para os profissionais de saúde, de onde se destacam os enfermeiros pela natureza da sua profissão. Sobre isto, relembramos uma das competências do enfermeiro de cuidados gerais referidas pela Ordem dos Enfermeiros, “em conformidade com o diagnóstico de enfermagem, os enfermeiros (…) utilizam técnicas próprias da profissão de enfermagem, com vista à manutenção e recuperação das funções vitais, nomeadamente, (…) circulação, comunicação, integridade cutânea e mobilidade.” (Ordem dos Enfermeiros: Competências do enfermeiro de cuidados gerais; artigo 9.º, n.º4; 2003).

Neste contexto, tem havido um aumento exponencial da investigação científica na área de tratamento de feridas, cujo conhecimento produzido é fundamental na tomada de decisão clínica dos enfermeiros. A existência de informação é um dos aspetos essenciais para a tomada de decisão.

O tratamento de feridas é uma área complexa que requer uma intervenção avançada, centrada numa abordagem holística da pessoa, para isso há necessidade de haver por parte dos enfermeiros uma prática baseada na evidência, uma a gestão clínica integrada da ferida e um trabalho entre uma equipe multidisciplinar, quando a situação assim o exige. Cientes desta necessidade têm-se como objetivo centrar esta revisão da literatura na gestão de biofilmes em feridas crónicas/complexas, fazendo-se uma breve abordagem sobre a fisiopatologia das feridas crónicas e o impacto dos biofilmes na cicatrização das mesmas.

Sabe-se que as feridas são ruturas estruturais ou fisiológicas no tegumento que incitam respostas de reparação complexa e baseada na interação entre células inflamatórias e mediadores. A cicatrização de feridas é, assim, um processo fisiológico, através da qual o corpo substitui e recupera o tecido danificado, restabelecendo a integridade da pele com a maior brevidade de tempo possível. As feridas agudas seguem progressivamente e de forma atempada as fases de cicatrização: hemóstase, inflamação, proliferação e regeneração ou maturação. Já as feridas crónicas, pela sua natureza complexa, permanecem estagnadas numa das fases, geralmente inflamatória. Segundo Amstrong e Jude (2002) e Yager e Nwomeh (1999), citados por Wolcott et al (2009)23, o estado inflamatório é marcado pelo aumento de citoquinas pro-inflamatórias (Interleucina-1, Fator Necrose Tumoral-α, Interferão-gama), elevação dos níveis de metaloproteinases (MMP2, MMP8, MMP9) e quantidade excessiva de neutrófilos; sendo estes fatores que prolongam o tempo de cicatrização para além do normalmente esperado.

Existe uma série de barreiras para a cicatrização e fatores que aumentam o risco de infeção numa ferida, como por exemplo a idade, doenças sistémicas (diabetes mellitus, alterações hematológicas, doenças cardiovasculares…), nutrição pobre, desidratação, baixa resposta imunitária, baixa perfusão tecidular de oxigénio, etc. Infelizmente, mesmo quando estas barreiras são bem geridas, os resultados nem sempre parecem ser significativamente melhorados (Cutting, 2010; Percival e Cutting, 2009; Wolcott e Rhoads, 2008).2,16,24

Na ferida crónica há várias abordagens a ter para que esta evolua de uma forma positiva até à sua completa cicatrização. Por conseguinte, têm sido feitos vários estudos para detetar as causas que inibem a sua cura, levando a ferida a ficar estagnada.

É inevitável que feridas crónicas sejam colonizadas por microrganismos, mas o sistema imunitário quando inato, geralmente elimina a carga microbiana no decurso da cicatrização de feridas. No entanto, quando este está comprometido, a proliferação da carga microbiana sobrecarrega a resposta do sistema imunológico podendo levar à colonização crítica e até à infeção (Steinberg e Siddiqui, 2011)19.

Os microrganismos multiplicam-se e proliferam na forma planctónica ou séssil. Na forma planctónica os microrganismos apresentam-se em suspensão e dispersos num líquido aquoso; enquanto em formato de biofilme, estes apresentam-se na sua forma séssil aderidos a superfícies sólidas.

Os biofilmes têm sido associados a infeções crónicas em feridas, porque estes organismos geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e às intervenções dos antimicrobianos, aproveitando-se das condições da ferida para ganhar vantagem e proliferar. Pensa-se que 65% a 80% das feridas devam a sua cronicidade e complicações infeciosas adjacentes, à formação de biofilmes (James et al, 2008; citados por Lenselink e Andriessen, 2011)10. Ainda a acrescentar que segundo James et al (2008) citados por Steinberg e Siddiqui (2011)19, a evidência direta da presença de biofilmes em feridas foi comprovada em 2008, quando biópsias de feridas agudas e crónicas foram recolhidas e analisadas por microscopia eletrónica. A mesma fonte refere que 60% das feridas crónicas mostrou biofilme, em comparação com apenas 6% das feridas agudas.

Os biofilmes são comunidades geralmente polimicrobianas em constante mudança que estão fixas a superfícies bióticas ou abióticas. Este forma-se e fixa-se numa ferida segundo três estadios principais: adesão reversível, adesão irreversível e maturação da substância polimérica extracelular (EPS). Tal como refere Phillips et al (2010), no primeiro estadio, os microrganismos encontram-se na forma planctónica, e pela sua natureza, tendem a fixar-se numa superfície e, eventualmente, tornar-se-ão num biofilme; contudo nesta fase a adesão ainda é reversível. No segundo estadio, a adesão passa a ser irreversível pois, os microrganismos multiplicam-se, diferenciam a sua expressão genética e aderem mais firmemente à superfície, no intuito de sobreviverem. No último estadio, os microrganismos sintetizam e excretam uma substância polimérica extracelular protetora que adere firmemente a uma superfície viva ou inanimada, constituindo-se assim o biofilme. Depois de fixos e maduros, os biofilmes também têm a capacidade de dispersar para outras localizações e estabelecer novos biofilmes (Steinberg e Siddiqui, 2011).19

De acordo com Phillips PL et al (2010)18, em Biofilms: made easy da Wounds International, um biofilme pode ser descrito como conjunto de bactérias incorporados numa camada espessa e viscosa – substância polimérica extracelular (EPS), que protege os microrganismos contra ameaças externas. A composição da EPS está de acordo com o microrganismo presente, mas geralmente é constituída por polissacarídeos, proteínas, glicolípidos e ADN bacteriano (Stoodley, 2009; Flemming, 2007; e Sutherland, 2001; citados por Phillips et al, 2010)18.

Os microrganismos que constituem o biofilme podem atuar sinergicamente, utilizando moléculas de Quorum Sensing para comunicarem uns com os outros e assim garantir a sua sobrevivência. Isto leva a que algumas espécies prosperem juntas e formem comunidades polimicrobiana que, por sua vez, têm maior virulência e patogenicidade. Tal, leva a que se verifique uma reduzida suscetibilidade aos antimicrobianos e se reforce a formação de novos biofilmes (Percival e Wolcott, 2011).17

Como é mais difícil suprimi-lo, os microrganismos e seus componentes extracelulares, que incorporam o biofilme, vão prolongar a fase inflamatória da ferida indefinidamente, atrasando o processo de cicatrização (Percival e Cutting, 2009)16. Como a resposta inflamatória crónica nem sempre é bem-sucedida na remoção do biofilme, o próprio biofilme ao proteger-se aumenta a produção de exsudado, o que proporciona uma fonte de nutrição que o ajuda a perpetuar-se.

Como se pode perceber, os biofilmes são estruturas microscópicas, sendo considerados por vários autores como uma entidade invisível, pois atualmente o método mais fiável para confirmar a presença de biofilme microbiano é a microscopia especializada (Phillips et al, 2010)18.

Então o biofilme passa a ser uma entidade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com ferida, para que esta evolua até à sua cicatrização total. Para que isto seja possível, torna-se pertinente fazer uma revisão da literatura das intervenções e estratégias de enfermagem na gestão de biofilmes que estão presentes em grande parte das feridas complexas/crónicas. Tal, garante a eficácia dos cuidados de enfermagem, ultrapassando as limitações e barreiras causadas pelos biofilmes na cicatrização da ferida e consequentemente contribuiu para a melhoria da qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e sua família.

Metodologia

No processo da Prática Baseada na Evidência, recorre-se ao formato “PI(C)O”, para a formulação da pergunta de investigação, que será a seguinte: “Na ferida crónica ou complexa (P), quais os cuidados de enfermagem a ter (I) para a gestão de biofilmes (O)?”. Onde o problema/participantes são as feridas crónicas ou complexas sem evolução cicatricial. Como é uma revisão bibliográfica não se realizaram intervenções e os outcomes são as intervenções de enfermagem para gestão de biofilmes.

Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados: Business Source Complete, CINAHL (Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full Text), Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Library, Information Science & Technology Abstracts, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, MedicLatina, Health Technology Assessments, Academic Search Complete e ERIC; tendo sido procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (25 a 28 de Maio de 2012), publicados entre 2000 e 2012, usando os seguintes descritores (palavras-chave): Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Management (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Chronic (Full Text); Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Intervention (Full Text); e  Biofilm (Full Text) AND Wound (Full Text) AND Nurs* (Full Text).

Obteve-se um total de 71 artigos, tendo sidos selecionados 14 artigos através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão.

Considerou-se um período temporal de 12 anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

No problema/participantes os critérios de inclusão foram artigos que abordem feridas crónicas ou complexa com suspeita ou certeza da presença de biofilme e os critérios de exclusão foram artigos que abordem ferida aguda exclusivamente, artigos com repetição de guidelines e artigos que falem exclusivamente do diagnóstico de biofilmes.

Nas intervenções os critérios de inclusão foram as intervenções de enfermagem a pessoa com ferida com suspeita ou mesmo presença de biofilme e os critérios de exclusão foram as intervenções dirigidas à pessoa com ferida aguda e as intervenções à pessoa com ferida sem presença de biofilme.

No desenho os critérios de inclusão foram todo o tipo de artigos e os critérios de exclusão foram todos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)6.

Resultados

O desbridamento é essencial, rentável e eficaz na indução da cicatrização de feridas estagnadas. 2,5,17,18,19,20,23,24 Este facilita uma oportunidade para intervenção de antibiótico e antimicrobianos, e é rentável pois diminuí custos com antibióticos, amputação, hospitalização e morte.23

Remover o biofilme e prevenir a sua reconstituição pelo desbridamento é necessário para inverter desequilíbrios moleculares e iniciar a cura.19 No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois, por si só, não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos.5

Existem vários tipos de desbridamento contudo, os mais eficazes para a gestão do biofilme são o desbridamento cortante conservador (slice), o desbridamento mecânico (fibra de monofilamentos e lavagem pulsátil), o desbridamento cirúrgico e o desbridamento biológico (larvaterapia).

Vários autores defendem que a técnica de desbridamento cortante é a mais eficaz porque minimiza o stress, infeção, inflamação, exsudado e tecido necrótico causado pelo biofilme.23 Pois remove células senescentes, promove o equilíbrio dos materiais biológicos, melhora a microcirculação e normaliza a nível bioquímico.23

Os princípios do desbridamento cortante são: primeiro alterar a anatomia do leito da ferida, removendo locas, sinus tractus e tunelizações; segundo remover fibrina e tecido desvitalizado (incluindo a EPS do biofilme); e terceiro remover ossos descorados, fazendo o diagnóstico de osteomielite.24

Já o desbridamento mecânico, fibra de monofilamentos artificial remove bactérias, exsudado sero-purulento e biofilme bacteriano. Demonstra maior potência na remoção microbiana quando usado com um líquido de limpeza detergente e é fácil de utilizar. Por isso, é eficiente e rentável face a outros métodos de desbridamento mecânico.7

A larvaterapia ou terapia larval é outra forma de desbridamento eficaz porque as secreções e excreções das larvas inibem a formação de biofilme, reduzindo os fatores de degradação envolvidos na acumulação de biofilme.19,23

No entanto, nenhuma forma de desbridamento ou limpeza é suscetível de remover a totalidade de um biofilme, e todas as bactérias remanescentes tem o potencial de regenerar o formar biofilme maduro em poucos dias.18 Pois por si só não garante que o biofilme se reconstitua, sendo necessária a utilização de antimicrobianos tópicos como a prata.5 A prata tem um efeito letal sobre os microrganismos, mas em concentrações elevadas de biofilme, a quantidade necessária pode ser 10-100 vezes superior à concentração necessária para matar os microrganismos em forma planctónica 19, quantidade que não é aconselhada a existir nos pensos tópicos atuais para o tratamento de feridas pelo risco de toxicidade. Vários estudos in vitro têm indicado que aplicação tópica de prata e iodopovidona, por si só, têm pouco efeito sobre os biofilmes.10

Os princípios envolvidos na prevenção da reconstituição do biofilme incluem a utilização de pensos e de agentes antimicrobianos de largo espectro como: prata, iodo, mel e PHMB que existem em diversas formulações.18

O cadexomero de iodo é um agente eficaz anti-séptico para feridas cronicamente exsudativas que atua contra a produção de glicocálix ou material polimérico, destruindo diretamente a estrutura do biofilme.19 Este pode ser usado na supressão de biofilmes sem causar dano significativo nas células do hospedeiro.16

A polihexanida é uma solução eficaz e segura na limpeza de feridas crónicas, principalmente quando há suspeita de presença de biofilme.2,8 Tem atividade biocida de amplo espectro e não há relatos de bactérias resistentes. Provoca lise celular, induzindo na membrana um stress osmótico.2 A irrigação com a solução de polihexanida com o surfactante (betaína) é adequada para preparação do leito de feridas para remover biofilmes antes de um tratamento posterior e para a absorção de odores da ferida.8 Para feridas cavitárias existe a polihexanida com betaína em gel.

Lenselink e Andriessen (2011)10 dizem que penso de polihexanida contendo biocelulose permite o tratamento antimicrobiano contínuo. Este promove com a limpeza das feridas, a redução do biofilme em feridas estagnadas, sendo a sua aplicação segura, confortável e com dor reduzida para os pacientes. 10

O mel é bactericida contra todas as estirpes de bactérias19, atuando inclusive em estirpes bacterianas, como o Staphylococus aureus resistente à vancomicina.16 Contém substâncias bactericidas que penetram no biofilme.19 Verificou-se que o mel tem propriedade biocida, provocando efeitos sobre o ciclo celular, pois é inibidor da mitose celular.13 Atua nos vários estadios do biofilme e em diferentes estirpes de bactérias e, uma vantagem dos múltiplos modos de ação do mel é que o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana é diminuído sendo, por isso, uma alternativa aos antibióticos.13 A sua ação biocida prende-se com o aumento da osmolaridade e teor de glucose, que estimula a ação dos macrófagos e, com habilidade para diminuir o aporte de água às bactérias e o pH.13

Wolcott e Rhoads (2008)24 defendem que com o desbridamento, o ideal é a utilização de agentes antibiofilme que rompam a estrutura do biofilme. O uso simultâneo de antibiofilmes com antimicrobianos tradicionais provavelmente terá um efeito sinérgico sobre o tratamento de infeções de biofilme. Também referem que a lactoferrina, xilitol e prata podem ser aplicados em simultâneo e que têm um poder sinérgico no combate aos biofilmes. Inclusivamente afirmam a existência de pensos impregnados com prata ou cadexómoro de iodo, combinados com a Lactoferrina ou o Xilitol. Os mesmos autores referem que agentes antibiofilme como:

  • RIP (RNA-III inhibiting peptide) e Furanona C30, que inibe o Quorum Sensing;
  • Dispersin B, alginase e depolimerases fago são agentes que degradam a substância polimérica extracelular (EPS);
  • EDTA (Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético), deferoxamina e transferrinas são catadores de ferro;
  • Gallium e açúcares em álcool são metabólitos falsos.

No tratamento de feridas crónicas com biofilme, se deve incluir o desbridamento, agentes antibiofilme (lactoferrina, xilitol, farnesol) e antissépticos tópicos, como o iodo e a prata iônica. 17

Já Fonseca (2011)5 e Percival e Cutting (2009)16  completam e complementam a informação sobre agentes anti-biofilme, nomeadamente:

  • Lactoferrina, proteína presente nos fluidos gengivais e na saliva, que tem propriedades de ligação do ferro, bloqueando a fixação de bactérias planctónicas a uma superfície e inibindo o primeiro passo na formação de biofilme; 5,16
  • Gallium, este perturba processos dependentes do ferro pois, muitos sistemas biológicos não conseguem distinguir Ga3+ de Fe3+; 5,16
  • Xylitol, este interfere com a formação do biofilme; 5,16
  • Dispersin B, este atinge a substância polimérica extracelular, degradando a estrutura do biofilme; 5,16
  • Mel, este possui atividade antibacteriana e modula a atividade da célula monocítica. 16

Fonseca (2011)5 ainda menciona que foi descrita, recentemente, a aplicação de gel de EDTA numa ferida e que esta pode ter alguma eficácia contra biofilmes de pseudomona aeruginosa.

Os agentes antibiofilme têm demonstrado ser menos tóxicos que os antimicrobianos tradicionais.16

O uso simultâneo do desbridamento cortante e ultra-sons são os mais eficazes. 5,18 Outra estratégia é perturbar o biofilme em feridas por meio da ultrassonografia e estimulação elétrica.5 A ultrassonografia é utilizada para remover tecido não viável e interromper o Quorum-Sensing (QS), diminuindo a virulência coordenada; e a estimulação elétrica é utilizada para promover a penetração de agentes tópicos.5,19

Em alguns casos, os autores recorrem ainda a tecnologias avançadas, como: derivados de plaquetas, fator de crescimento das células beta e oxigenoterapia hiperbárica.24

A utilização de substâncias naturais que estimulam o crescimento celular pode promover a melhoria do processo de regeneração, como é o caso do uso de células derivadas da medula óssea ou células estaminais. A utilização de fagos, que particularmente os biofilmes jovens parecem ser mais suscetíveis.5

Além de desbridamento e antibiofilmes ainda se pode utilizar antibioterapia sistémica adequada. Os antibióticos foram considerados por alguns autores um adjuvante nesta questão, mas sempre de forma cautelosa. Pois a preocupação crescente em relação ao aumento de resistências bacterianas com antibióticos, encoraja a examinar alternativas, possivelmente melhores.24

Conclusão

Pelo difícil diagnóstico e irradicação do biofilme em feridas estagnadas, o biofilme e considerado por muitos autores como a entidade mais preocupante no tratamento da ferida. No tratamento de feridas para a gestão do biofilme, devem ser utilizadas concomitantemente estratégias para a eliminação de microrganismos em forma planctónica e forma séssil.17

Atualmente, e no âmbito do tratamento de feridas, faz todo o sentido explorar-se cientificamente intervenções de gestão do biofilme em feridas crónicas, de forma a atingir a excelência e inovação dos cuidados de enfermagem. A prática baseada na evidência é o caminho para a promoção da qualidade de vida dos doentes e o equilíbrio entre custo-eficácia nas instituições de saúde.

Por isso, foi criado um algoritmo (figura.1), centrando na área de enfermagem, de atuação para a gestão de biofimes em feridas estagnadas, que será exposto a seguir.

Fig.1

Referências Bibliográficas

1. Craig, J.; Smyth, R. (2004). Prática Baseada na Evidência. Loures: Lusociência. pp.4 [1]

2.Cutting, K. F. (2010). Adressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Journal of Nursing, Vol. 19, No11. [2]

3.European Wound Management Association. (2005). Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd. [3]

4.European Wound Management Association. (2006). Management of wound infection. London: MEP Ltd. [4]

5.Fonseca, António P. (2011). Biofilms in wound: an unsolved problem?. European Wound Management Association Journal, Vol. 11, No2. [5]

6.Guyatt G, Rennie D. (2002). Users guides: essentials of evidence-based clinical practice. Chicago, IL: American Medical Association. [6]

7.Haemmerle, G. et al. (2011). The wound debrider: a new monofilament fibre technology. British Journal of Nursing (Tissue Viability Supplement), Vol. 20, No6. [7]

8.Horrocks, Ann (2006). Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. British Journal of Nursing, Vol. 15, No 22. [8]

9.James, Garth; et al (2008). Biofilms in chronic wounds. Wound Repair and Regeneration, 16, pp. 37-44. [9]

10.Lenselink, E.; Andriessen, A. (2011). A cohort study on the efficacy of polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds. Journal of Wound Care, Vol. 20, No11. [10]

11.Machado, Sílvia M. O. (2005). Avaliação do efeito antimicrobiano do surfactante cloreto de benzalcónio no controlo da formação de biofilmes indesejáveis. Tese de Mestrado: Universidade do Minho. [11]

12.Menoita, E., Santos, V., Testas, C., Gomes, C., Santos, A. (2012). Biofilms: Knowing the entity. Journal of Aging & Innovation, 1 (2): 23-32. [12]

13.Merckoll, Patricia; et al. (2009). Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on ‘planktonic’ and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41, pp. 341 – 347. [13]

14.Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Divulgar, artigo 9.º, n.º4, pp.7-8. [14]

15.Plano Nacional de Saúde (2004/2010). Orientações Estratégicas. Lisboa: Ministério da Saúde, Vol. 2, pp. 132-133. [15]

16.Percival, S. L.; Cutting, K. F. (2009). Biofilms: possible strategies for suppression in chronic wounds. Nursing Standart, Vol. 23, No32. [16]

17.Percival, S. L.; Wolcott, R. D. (2011). Biofilms and their management: from concept to clinical reality. Journal of Wound Care, Vol. 20, No5. [17]

18.Phillips, P. L.; et al. (2010). Biofilms made easy. Wounds International. Vol. 1, Issue3. [18]

19.Steinberg, John; Siddinqui, Farah (2011). The Chronic Wound and the role of biofilme. Podiatry Management. [19]

20.Thomson, Collete H. (2011). Biofilms: do they affect wound healing?. International Wound Journal, Vol. 8, No1. [20]

21.Westgate, Samantha; Cutting, Keith (2011). The role of microbial biofilms in chronic and acute wounds. Nursing & Residentlai Care, Vol. 13, No 11. [21]

22.Wolcott, R. D.; et al. (2010). Chronic wounds and the medical biofilme paradigm. Journal of Wound Care, Vol. 19, No2. [22]

23.Wolcott, R. D.; et al. (2009). Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic. Journal of Wound Care, Vol. 18, No2. [23]

24.Wolcott, R. D.; Rhoads D. D. (2008). A study of biofilme-based wound management in subjects with critical limb ischaemia. Journal of Wound Care, Vol. 17, No 4. [24]

 

 



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