Aug 2, 2012

SUPPORT SURFACES IN PRESSURE ULCERS PREVENTION

ÁREAS DE APOYO EN LA PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

AUTORES: Elsa Menoita, Cláudia Gomes, Sandra Cardoso Pinto, Carlos Testas, Vítor Santos, Carmo Cordeiro

RESUMO

O crescimento da população idosa é um traço significativo na evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa, é de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crónicas. As úlceras de pressão (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde e a sua prevenção constitui um desafio. Os registos epidemiológicos traduzem a magnitude da problemática, havendo registos de prevalências acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).

Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP até 50% a 60%. A prevenção de UP é significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponível, quando usada corretamente, pode fornecer soluções.

Existe no mercado uma panóplia de dispositivos e superfícies de apoio (SA) que contribuem para a prevenção de UP, e são concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo. O profissional de saúde deve conhecer as SA que tem disponíveis na sua realidade, e quais as boas práticas de utilização, bem como de manutenção e preservação, de forma a obter a efetividade da sua aplicação e garantindo maior tempo de vida útil.

Palavras-chave: superfície de apoio, redistribuição pressão, parâmetros de desempenho.

ABSTRACT

The aging population is a significant feature in the evolution of modern societies. The projections for Portugal for the year 2050 point to 31.9% of older people, becoming the fourth country in the EU aged over. With an increasingly older population, it is likely that there is an exponential increase in co-morbidities, with impact on the development of chronic wounds. Pressure ulcers (PU) currently due to their impact on socio-economic or quality of life of the person, conctitutes a serious health problem and its prevention is a challenge. The epidemiological records reflect the magnitude of the problem, with records prevalence above 38% (WESTSTRATE and BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005, Reddy et al, 2006 cited by Peterson et al, 2010). Morison (2004) and Braden (1997), cited by Furtado (2001), argue that by providing preventive care to people taking full account of the risk can reduce the appearance of UP to 50% to 60%. The prevention of pressure ulcers is significantly more cost-effective than any other treatment and technology available, when used properly, can provide solutions.

There is on the market a variety of devices and support surfaces (SS) that contribute to the prevention of pressure ulcers, and are designed to distribute the total body weight over a surface as large as possible periodically or relieve the pressure on specific body parts. The health professional must know the SS that are available in its context, and what are the best practices for its use, maintenance and preservation, in order to obtain the effectiveness of its implementation, ensuring a longer life.

Key-words: Support Surfaces, redistributing pressure, performance parameters.

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um traço significativo na evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa, é de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crónicas, concorrendo para a hospitalização, institucionalização, diminuição da qualidade de vida e do declínio funcional, traduzindo-se em elevados gastos económicos para o Sistema Nacional de Saúde.

As úlceras de pressão (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nível socioeconómico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de saúde e a sua prevenção constitui um desafio. Os registos epidemiológicos traduzem a magnitude da problemática, havendo registos de prevalências acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).

Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP até 50% a 60%. Já para Gouveia e Miguéns (2009) referem que 95% das UP são passíveis de serem prevenidas.

O Grupo Associativo de Investigação em Feridas (2010, p. 18) adverte que:

embora o aparecimento de uma UP possa dever-se a cuidados insuficientes ou inapropriados, se a UP se desenvolver apesar da aplicação consistente de intervenções de eficácia comprovada, não poderá refletir a qualidade de cuidados. Este aspeto deve ser salientado e é muito importante do ponto de vista médico-legal”.

A prevenção de UP é significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponível, quando usada corretamente, pode fornecer soluções.

Existe no mercado uma panóplia de dispositivos e superfícies de apoio (SA) que contribuem para a prevenção de UP, e são concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo, conforme será ulteriormente explanado (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

O profissional de saúde deve conhecer as SA que tem disponíveis na sua realidade, e quais as boas práticas de utilização, bem como de manutenção e preservação, de forma a obter a efetividade da sua aplicação e garantindo maior tempo de vida útil.

1. EFEITOS ADVERSOS DE FORÇAS EXTERNAS

As forças são classificadas como forças normais e forças de cisalhamento. As forças normais são perpendiculares à SA; por sua vez, as de cisalhamento atuam tangencialmente ao longo da superfície. Ainda que as normais, como a pressão sejam consideradas o principal fator de risco de desenvolvimento de UP, outros fatores contribuem para o seu desenvolvimento (SPRIGLE, 2000).

 As forças normais podem ser caracterizadas por pressão, que é igual à força dividida pela área sobre a qual a força atua (SPRIGLE, 2000).

A pressão é definida como a força por unidade de área, aplicada verticalmente sobre a superfície (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e HAMPTON, 2003 citado por WILSON, 2007).

O peso corporal em repouso sobre as proeminências ósseas origina concentrações significativas de pressão na superfície da pele e nos tecidos moles subjacentes (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

Quando um tecido mole do corpo fica comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, causando pressões superiores à pressão de oclusão capilar (POC – quantidade mínima de pressão requerida para ocluir um capilar dos capilares), verifica-se má nutrição e oxigenação dos tecidos, acumulação de subprodutos tóxicos resultantes do metabolismo celular, desencadeando anóxia tecidular e morte celular.

O modelo mais comummente aceite pela comunidade científica é o do gradiente de pressão em forma de V, ou seja a UP resulta de uma força ascendente exercida pela superfície de apoio contra a força descendente exercidas pelas proeminências ósseas. A pressão é maior nos tecidos no vértice do gradiente e menor na direita e na esquerda desse ponto. Para além disso, defende-se que neste “cone de pressão”, as pressões externas são várias vezes amplificadas junto das proeminências ósseas (BENBOW, 2009). A maior pressão ocorre sobre o osso diminuindo gradualmente ao nível da pele. Os vasos sanguíneos, o músculo, a gordura subcutânea e a pele são comprimidos entre estas contra-pressões. Assim, a lesão tecidular profunda próxima do osso ocorre primeiro e só mais tarde, quando a morte tecidular continua e atinge a camada externa da pele – epiderme – é que há uma lesão.

O efeito da pressão nos tecidos relaciona-se com a sua magnitude e duração (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011). A magnitude é gerida com a seleção da SA. Se esta força atingir determinadas magnitudes, pode causar oclusão dos vasos sanguíneos e linfáticos, induzindo a isquémia (SPRIGLE, 2000). A duração da pressão é abordada através da alternância de decúbitos e SA dinâmicas (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

O Cisalhamento como referido é a força aplicada tangencialmente ou paralelamente ou em ambas as direções (BLISS, 1993). Wilson (2007) e Phillip (2003) definem esta força como “o stress resultante quando um corpo tenta deslizar mas encontra resistência”.

A fricção encontra-se relacionada com a gravidade, postura e as características das superfícies, aumentando em determinados posicionamentos, nomeadamente nas cadeiras de rodas (SPRIGLE, 2000). Esta força previne que a pessoa escorregue para fora da superfície. Numa condição estática, a força de fricção é equivalente à força de cisalhamento (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

2. GESTÃO DAS CARGAS TECIDULARES MEDIANTE AS SUPERFÍCIES DE APOIO

A prevenção de UP é bem-sucedida, fundamentalmente, através da gestão de cargas tecidulares. As SA têm sido concebidas para reduzir os efeitos de carga tecidular controlando a intensidade e duração da pressão, forças de cisalhamento e fricção (BARANOSKI e AYELLO, 2004).

Para ultrapassar a confusão com outros termos associados, como por exemplo “material anti-escaras”, a NPUAP adotou o termo superfície apoio – SA -, que é definido como “um dispositivo especializado para re-distribuição de pressão concebida para gestão de cargas tecidulares, micro-clima, e/ou outras funções terapêuticas” (NPUAP, 2007 citada por LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

O uso de SA não anula a necessidade de posicionamento frequente em diferentes decúbitos (WILSON, 2007). Contudo, evidências recentes revelaram a necessidade de ter em conta as SA na determinação da frequência e duração dos posicionamentos (SPRIGLE & SONENBLUM, 2011). A frequência dos reposicionamentos vai depender das características da superfície de apoio. Por exemplo, um doente deve ser reposicionado com maior frequência quando se encontra sobre um colchão de não redistribuição de pressão comparativamente quando se encontra sobre um colchão de espuma visco-elástica.

O corpo humano nunca poderá estar completamente livre de pressão e tendo por base o facto que nenhuma SA poderá remover toda a pressão, uma vez que quando se alivia a pressão numa área do corpo, isso leva ao aumento de pressão noutra área do corpo. Assim, as SA foram concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfície o maior possível ou aliviar periodicamente a pressão sobre partes específicas do corpo (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

As SA envolvem as superfícies corporais e distribuem a carga sobre uma área maior do que a proporcionada por colchões e almofadas standart (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Para EPUAP/NPUAP (2009), a selecção da SA não pode ser baseada unicamente no nível de risco percebido ou na categoria da UP (Nível de Evidência =C). Cada pessoa tem as suas necessidades funcionais, integridade tecidular e estrutura anatómica, pelo que nenhuma SA é adequada para todas as pessoas (SPRIGLE, 2000). Atingir uma boa combinação entre as necessidades da pessoa e as capacidades de desempenho da SA tem um impacto favorável em ganhos de saúde (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

2.1. Parâmetros de desempenho das superfícies de apoio

O desempenho de uma SA é multifactorial, devendo-se conhecer todas as suas características quando é selecionada (SPRIGLE, 2000). Atualmente, existem no mercado uma grande variedade de dispositivos, com diferentes materiais e combinações destes. A criação de SA de excelência é um desafio dado as diferenças entre os fatores de risco individuais e a natureza pela qual as forças são distribuídas ao longo do tecido (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

Existem então alguns parâmetros que avaliam as características de uma SA:

  • Peso – A maioria dos equipamentos está condicionada a limites máximos e mínimos de peso dentro dos quais está recomendado o seu uso. Para a maioria dos colchões de espuma estes limites estarão entre 38 kg e 114 kg e para o equipamento mais sofisticado o limite poderá subir até 222 kg.
  • Redistribuição da pressão – É fundamental estar-se atento à capacidade de imersão e de envolvimento da superfície. Segundo Smith e Schub (2011) a SA ideal é aquela que combina imersão com envolvimento.
  • Imersão
    • Permite a concentração de pressão para lá do ponto específico da proeminência óssea de forma a espalhá-la sobre a área circundante, incluindo outras proeminências ósseas (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • Com uma maior imersão o peso corporal dividido numa maior área de superfície resulta em diminuição de pressão média (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • O potencial para imersão depende das características da força de deformação da superfície e as suas dimensões físicas. Para SA preenchidas com fluido, a imersão depende da espessura da superfície e a flexibilidade da cobertura. No caso das SA elásticas e viscoelásticas, a imersão depende da sua rigidez e da sua espessura. Por exemplo, se a almofada de sentar tem 3,8 cm e a distância vertical entre as tuberosidades isquiáticas e o grande trocânter é de 5 cm o potencial de imersão não é suficiente para aliviar da carga das tuberosidades isquiáticas (BARANOSKI e AYELLO, 2006).
    • O corpo humano sobre uma SA, os tecidos e a superfície deformam-se até atingirem um equilíbrio na interface. A deformação depende de vários fatores, sendo que as propriedades dos tecidos não podem ser facilmente alteradas e as SA procuram minimizar a distorção destes (SPRIGLE, 2000).

Contudo, as SA deverão ter capacidade de imersão, mas sem bottoming out, ou seja, sem afundamento. O termo Bottoming out descreve as situações em que a SA já não está a proporcionar uma adequada redistribuição de pressão. A avaliação é feita colocando a mão por baixo do dispositivo e se sentir apenas alguns centímetros de espessura, significa que o dispositivo já não está funcional. Outro método é carregar sobre o dispositivo com o punho fechado; se se sentir a base da cama traduz bottoming out.

  • Envolvimento
    • Capacidade da SA se deformar à volta das irregularidades da superfície (por exemplo, rugas da cama) sem causar aumento substancial da pressão (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e SPRIGLE, 2000). O aumento do envolvimento diminui a pressão sobre a região nadegueira. As almofadas devem fornecer um maior envolvimento do que os colchões devido às estruturas anatómicas das áreas que serão apoiadas (SPRIGLE, 2000).

Quando as superfícies apresentam fissuras e descamação na superfície e a incapacidade para recuperar a forma original diz-se que estas apresentam “fatigue”. Na superfícies viscoelásticas a “fatigue” acorre quando deixa de se apresentar homogénea (SPRIGLE, 2000). Nas superfícies de gel sólido, estas apresentam “fatigue” quando se encontram rasgadas ou com gel exposto.

A capacidade de envolvimento e de imersão de uma SA podem ficar afetadas pela tensão provocada pelos revestimentos. A este fenómeno designa-se Hammock Effect.

  • Controlo da humidade e da temperatura – Qualquer aumento na temperatura, combinada com a pressão, acredita-se que aumenta a susceptibilidade dos tecidos para ocorrer lesão, quer por isquémia, quer por lesão de reperfusão quando a pressão é aliviada (KAUFFMAN, 1999 citado por BARANOSKI e AYELLO, 2006). Por exemplo, as SA com microcânulas de silicone fazem dissipação do calor por circulação interna de ar.
  • Conforto e bem-estar da pessoa.
  • Controlo da infecção – Garantida pela cobertura.
  • Reduzir a fricção – Garantida pela cobertura.

A Registered Nurses Association of Ontario definiu sete requisitos básicos que uma SA deve obedecer para prevenir as forças de pressão e deslizamento:

  1. Ajustar-se as proeminências ósseas sem resistência;
  2. Não ter memória significativa (não se deformar);
  3. Permitir a “imersão”
  4. Não “afundar” (“bottoming out”)
  5. Aliviar as forças de deslizamento provocadas pelos movimentos da pessoa;
  6. Evitar a maceração (por exemplo não provocar sudação);
  7. Promover conforto e bem-estar (LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

Krouskop e Van Rijswijk (1995) citados por Sprigle (2000) definiram também nove características/parâmetros de desempenho de uma SA:

  1. Controlo da humidade da pele;
  2. Controlo de temperatura da pele;
  3. Redistribuição de pressão;
  4. Atrito entre doente / dispositivo;
  5. Expectativa de vida;
  6. Inflamável;
  7. Falha de segurança;
  8. Controlo de infeção;
  9. Serviços de requisitos do produto.

2.2. Classificação das superfícies de apoio

As SA podem ser classificadas em:

Horizontais (exemplo: colchão de base, colchão de sobreposição, SA para cadeira de rodas).

O seu uso é recomendado durante 24 horas por dia na pessoa com risco de desenvolver UP (BEDDORE, 2011).

Deve-se usar, sempre, almofadas nas cadeiras de rodas, pois sob as tuberosidades isquiáticas concentram-se 75% do peso corporal total. Elas não devem aumentar a altura da cadeira a ponto de impedir que a pessoa toque com os pés no chão.

Locais

As mais usadas são cotoveleiras e calcanheiras. Estas últimas não só reduzem a fricção e o cisalhamento mas o completo alívio do calcanhar (FLOWER, WILLIAMS e MCGUIRE, 2008). Estas são eficientes pois permanecem em contacto direto com o pé e podem estar 24 horas por dia (FLOWER, WILLIAMS e MCGUIRE, 2008).

Podem, também, ser classificadas de acordo com a sua natureza estática ou dinâmica.

Dinâmicas

Caracterizam-se pela variação de pressão através de meios mecânicos, reduzindo a duração da pressão aplicada em pontos diferentes do corpo (LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010). Procuram redistribuir continuamente a pressão sobre os tecidos que são intermitentemente expostos a alta  e baixa pressão (SPRIGLE, 2000).

No mercado vão surgindo modelos de SA dinâmicas cada vez mais sofisticados, com capacidade para adaptarem as pressões/insuflações de acordo com o peso e movimentos da pessoa (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Os colchões de pressão alterna produzem pressões alternadamente elevadas e baixas entre a pessoa e a SA, reduzindo desse modo os períodos de pressão elevada em pontos diferentes do corpo da pessoa (LYDER, PINA e GOUVEIA, 2010).

A EPUAP e a NPUAP (2009) recomendam a não utilização de SA de pressão alterna (colchões ou coberturas) com células pequenas (diâmetro inferior a 10cm) (Nível de Evidência = C), pois estas não conseguem insuflar ar suficiente, capaz de assegurar o alívio de pressão sobre as células que se encontram desinsufladas. Para além disso, nestas superfícies, as células não se substituem.

Cullum et al (2004) e Vanderwee at al (2008) realizaram revisões sistemáticas da literatura sobre os colchões de pressão alterna, tendo concluído que os colchões de pressão alterna são mais eficazes do que standart. Contudo, estas SA apresentam problemas mecânicos e erro de usuário em relação às alternativas.

Estáticas

Estas reduzem a pressão pela redistribuição da carga sobre uma maior área do equipamento – aumento da superficie de contacto. Estão indicadas para a pessoa com baixo risco de desenvolver UP.

Segundo Morison (2004), as superfícies estáticas aplicam pressões mais baixas do que os colchões standart, mas nem sempre reduzem estas pressões para valores abaixo de 32mmHg em todas as proeminências ósseas vulneráveis, enquanto que as superfícies de alívio de pressão reduzem a pressão de contacto em todos os locais corporais vulneráveis para valores abaixo de 32 mmHg.

Os estudos que comparam as diferentes SA são inconsistentes (MORISON, 2004).

Os estudos demonstraram que as SA são mais eficazes em prevenir UP do que os colchões standart. Reddy et al (2006) procuraram analisar através de uma revisão sistemática de literatura, o contributo das SA na prevenção de UP e concluíram que nenhuma categoria de SA era mais eficaz do que as outras, mas em relação aos colchões standart, todas as categorias possuem vantagens (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

Já Mclnnes et al (2008), referidos pelos mesmos autores, numa revisão sistemática conduzida pela Cochrane, alargaram a sua análise a 52 estudos randomizados e controlados e concluíram que o colchão de pressão alterna tem superior custo-efetividade em relação aos outros dispositivos de sobreposição menos sofisticados.

As SA estáticas podem ser constituídas por ar, água, gel sólido, espuma de poliuretano, espuma de poliuretano viscoelástica (memory-foam), microcânulas de silicone e polímeros de proteção.

Estas SA apresentam boa capacidade de redistribuição de pressão, com potencial de imersão e envolvimento, garantindo a flutuação do calcanhar.

Espumas de poliuretano

As SA de espuma de poliuretano são constituídas a partir de dois tipos de espumas: células abertas ou células fechadas, caracterizando-se por espumas de várias densidades e rigidez.

A rigidez e a espessura das espumas limitam a sua capacidade de imersão e envolvimento: as espumas macias irão envolver melhor comparativamente com as rígidas, mas irão necessariamente ser mais finas para evitar o afundamento (BARANOSKI & AYELLO, 2006).

As espumas utilizadas como SA têm de possuir mais densidade do que as que não forem utilizadas para o efeito. As espumas absorvem muito bem o impacto das cargas, sendo muito utilizadas nas cadeiras de rodas. As espumas apropriadas para colchões serão mais macias comparativamente com as de uso para a posição de sentado (SPRIGLE, 2000).

As vantagens das SA de espuma incluem a durabilidade, podem ser perfuradas; e existem em vários tamanhos (BEDDOE, 2011).

Como desvantagens, as espumas tendem a aumentar a temperatura cutânea porque os materiais de espuma e o ar que estas retêm são maus condutores de calor. A humidade não aumenta consideravelmente nos produtos de espuma porosa, porque a estrutura de células abertas da cobertura garante a difusão da humidade (BARANOSKI e AYELLO, 2006). São, então, superfícies quentes e que se danificam pela humidade e luz, devendo possuir uma capa, mas esta tende a diminuir os benefícios na redistribuição da pressão (BEDDOE, 2011; SPRIGLE, 2000).

Ao longo do tempo e com uma vasta utilização, a espuma degrada-se e perde a sua flexibilidade, o que resulta em pressões de interface elevadas. Krouskop (1998), citado por Baranoski e Ayello (2006), estima que um colchão de espuma se desgasta aproximadamente em 3 anos e as forças compressivas são transferidas para a estrutura de suporte subjacente usada para suportar a espuma.

Existem, ainda, SA de fibras em poliester revestidas a poliuretano, com costuras soldadas, para assegurar a não infiltração de líquidos para o interior. O tecido de poliuretano é impermeável aos líquidos, mas permeável aos gases e vapor de água.

 

As espumas de poliuretano viscoelásticas possuem “memória”, ou seja, têm a capacidade de voltar à sua forma ou espessura original (BARANOSKI e AYELLO, 2006). Atua como uma superfície de autocontorno, porque a resposta elástica diminui ao longo do tempo, mesmo após a espuma ter sido comprimida (BARANOSKI e AYELLO, 2006). A uma temperatura próxima da temperatura corporal, a espuma viscoelástica torna-se mais macia garantindo a redistribuição da pressão através do envolvimento e imersão.

Defloor et al (2005), de acordo com um estudo, afirmam que o posicionamento de 2-3 horas resulta no desenvolvimento de 14/24% dos doentes deitados em colchão standart. Num colchão viscoelástico, posicionados de 6 em 6 horas, os resultados foram semelhantes. Mas de 4 em 4 horas acorreu redução significativa da UP de categoria II (SPRIGLE & SONENBLUM, 2011).

 

Estas superfícies têm como vantagens para além da redistribuição da pressão, a dissipação do ar, pelas microcânulas de silicone.

Gel sólido

 

 Estes, muitas vezes, são usados em combinação com as espumas que dissipam o calor. Isoladamente, estes materiais são muito pesados e apenas absorvem a “vibração” (SPRIGLE, 2000). Beddoe (2011) refere que, as SA de gel sólido apresentam algumas desvantagens, como o seu peso e a pobre circulação de ar, que resulta em aumento de calor e humidade.

2.3. Superfícies de apoio controversas

EPUAP e NPUAP (2009) aconselham a não usar almofadas tipo argola/donuts, pois verifica-se um desvio da pressão, criando uma área de pressão muito alta ao redor do perímetro da área central. A área que assenta sobre a superfície é sujeita a pressão e distorção muito elevadas e reduzem o fluxo sanguíneo. O círculo de elevada carga circunda uma área sem carga, aumentando o potencial de combinação da força normal com o cisalhamento e aumento do risco de probabilidade de edema no arco (SPRIGLE, 2000 e BEDDOE e PHARM, 2011)

O uso de pele de carneiro sintética não é recomendado pela EPUAP e NPUAP (2009), contudo advertem que a pele de carneiro natural poderá ajudar a prevenir as UP. Já Gouveia e Miguéns (2009) defendem que, não existem evidências que a pele de carneiro reduza a incidência de úlceras ou faculte a redistribuição de pressão. A Royal College of Nursing (2001) defende, também, que não devem ser usadas como dispositivos de redistribuição de pressão, considerando-os, apenas, como auxiliar de conforto (WILSON, 2007). Russel et al (2000) avançam, mesmo, que a sua utilização pode desencadear o desenvolvimento de UP.

2.4. Medidas de utilização e manutenção

Antes de se recorrer a uma superfície de apoio deve-se verificar se esta se encontra dentro do tempo de vida útil, de acordo com as indicações específicas recomendadas pelo fabricante (ou através de outros testes reconhecidos pela industria) (Nível de Evidência =C) (EPUAP/NPUAP, 2009).

Recomenda-se a avaliação anual dos colchões e das superfícies de apoio das instituições (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

O INFARMED. I.P. recomenda:

  • Verificação individual da superfície exterior de colchões de utilização médico-hospitalar para deteção de danos, como buracos ou rasgões;
  • Remoção da cobertura e verificação da sua superfície interna, bem como do colchão propriamente dito, para deteção de manchas ou outros sinais de contaminação;
  • Rejeição de quaisquer coberturas que apresentem manchas ou danos físicos;
  • Processo de limpeza e descontaminação de colchões contaminados;
  • Inspeção frequente dos colchões, antes e após a sua utilização.

TODAS as almofadas e colchões deverão ter capa, pois esta permite criar um microclima que garanta a impermeabilidade contra fluidos externos. TODAS aquelas que não têm capa, ou que esta não esteja integra, apresentam um risco elevado de contaminação, contribuindo para infeções nosocomiais.

Caso a capa não esteja íntegra esta deve ser substituída, com o máximo de brevidade.

Capa com integridade perdida, colchão contaminado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso a cobertura de uma superfície de apoio, como por exemplo de um colchão, não esteja integra e não haja possibilidade de a substituir, mas sim de a cobrir com uma segunda capa, recomenda-se que a parte mais danificada fique para BAIXO, em contato com o estrado da cama, de modo a se evitar o desconforto da pessoa e forças de fricção e quebrada a capacidade de envolvimento.

 

 

Os fechos das coberturas têm uma proteção que os cobre, pelo que as capas devem ser colocadas nos colchões de modo a que a proteção fique por CIMA do fecho. Sendo ao contrário, há um risco acrescido de haver penetração de fluidos pelo fecho.

 

 

 

 

Nas superfícies de espuma, a manutenção faz-se através de limpeza com água e sabão (ou limpeza a seco com solvente) e depois enxagua-se com água. Deixar secar ao ar livre. Não se recomenda o uso de lixívia.

 

Recomenda-se sacudir as SA de fibras de silicone de núcleo oco para agitar as fibras e impedir o seu assentamento. Não devem ser lavadas em máquinas de rolos, pois a compressão no fim do ciclo de lavagem causa graves danos no material. Os produtos devem ser colocados no tambor da máquina de lavar ou secar com o lado azul de algodão virado para fora.

2.5. Material de penso na prevenção

Butcher e Thompson (2009) referem que, apesar da importância das SA na prevenção de UP, a sua incidência continua a constituir um problema, conduzindo à necessidade de explorar novas formas de prevenção, como por exemplo a utilização de pensos capazes de reduzir a fricção e as forças de cisalhamento, nas zonas de maior risco de desenvolver UP (região sagrada, tuberosidades isquiáticas e calcanhares). Contudo, a utilização de pensos para prevenção de UP em doentes de risco é uma questão que não reúne consenso entre os diferentes autores (Quadro 1).

Apesar de existirem poucos estudos desenvolvidos quanto aos mecanismos de ação das forças de cisalhamento e fricção e como minimizar o seu impacto, por questões éticas e técnicas, há autores que defendem que o uso preventivo de pensos (como as espumas de poliuretano e hidropolimeros) ajudam a reduzir as forças de cisalhamento e fricção, e o risco de ocorrer danos da pele (BUTCHER & THOMPSON, 2009).

Um dos estudos de caso mais recente e, possivelmente, com maior significado clínico, para Butcher e Thompson (2009), foi desenvolvido por Brindle et al (2009). Neste estudo foi avaliada a capacidade de um penso de espuma com silicone para reduzir a incidência das UP na região sagrada em doentes internados numa UCI de trauma, cuja incidência era de 5 a 24%. O estudo decorreu durante 3 meses. Foram internados 93 doentes, dos quais 41 foram identificados como de alto risco, e aplicado o penso na região sagrada. A incidência de UP diminuiu para zero.

 

3. CONCLUSÃO

A informação obtida de estudos de investigação para demonstrar diferenças significativas entre as categorias das SA é insuficiente, pelo que os profissionais de saúde devem estar informados de forma a serem capazes de selecionar uma SA com base nas características e necessidades do doente bem como do tipo de instituição (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

As recomendações da EPUAP em relação ao uso de SA para a prevenção e tratamento de UP são na sua maioria de um nível de evidência C.

As medidas preventivas no cuidar da pessoa com ferida são frequentemente desvalorizadas em prol dos tratamentos inovadores. Todavia, a maioria das UP são susceptíveis de serem prevenidas, conforme já defendido.

BIBLIOGRAFIA

  • BARANOSKI, Sharon e AYELLO, Elizabeth A.(2004) – O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta. ISBN: 972-8930-03-8.
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Prevenção e controlo de quedas

Dec 29, 2011

Artigo Investigação

Prevenção e controlo de quedas na Pessoa idosa institucionalizada em Lar – Avaliação de risco sistematizada através da aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse, Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

Elderly fall prevention in nursing home context – Systematic fall risk assessment using Morse Scale, Get Up and Go and Timed Get Up and Go tests

Autores: Ferrão Sónia, Henriques Adriana, Fontes Rui

Ferrão Sónia: Mestre em Saúde Comunitária, Mestre em Enfermagem,Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica vertente Pessoa Idosa, Doutoranda em Enfermagem na UCP. sonia.ferrao@esel.pt
Henriques Adriana: Enfermeira, Mestre em Epidemiologia, Doutorada em Enfermagem, Professora coordenadora do Departamento de Enfermagem de Saúde Comunitária na ESEL.
Fontes Rui: Enfermeiro. Director Técnico do Lar de Idosos do SBSI/SAMS. Presidente da Associação Amigos da Grande Idade. Formador IEFP e docente convidado da Universidade Fernando Pessoa.

 

RESUMO

Introdução: O presente artigo apresenta e discute alguns resultados obtidos durante a realização de um projecto de prevenção e controlo de quedas em contexto de lar de idosos, numa instituição com capacidade para 100 residentes, em que se se implementou a avaliação sistematizada de risco de queda através da aplicação da escala adaptada de Morse, e se aplicaram os testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go seguidos de intervenção personalizada a 49 residentes.
Metodologia: Baseado na metodologia de projecto, implementou-se a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência (n=74). Paralelamente à aplicação da escala de Morse realizou-se uma avaliação e intervenção personalizadas através da aplicação dos testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go (n=49).
Resultados: Através da implementação do projecto, a avaliação de risco de queda com a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse passou a ser feita a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência. Constatou-se que cerca de um terço dos residentes apresentava elevado risco de queda. Dos 64 residentes avaliados para realização do teste Get Up and Go, 23% não tinham critério para realização do mesmo por estarem acamados ou em cadeira de rodas. Dos 49 residentes que realizaram o teste, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a completá-lo tendo indicação para avaliação multidisciplinar posterior. Os residentes de alto risco foram referenciados aos diferentes técnicos da equipa para avaliação e intervenções individualizadas multifactoriais. Foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto, e criada uma comissão interdisciplinar de acompanhamento do projecto. Conclusões: A avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas (acidentais, fisiológicas previsíveis e fisiológicas não previsíveis) constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.
Descritores: Acidentes por quedas; Pessoa idosa; Avaliação de risco; Enfermagem Geriátrica.

ABSTRACT

Introduction: This paper presents and discusses some results obtained during the development of a falls prevention project in nursing home context in which it was implemented a systematic assessment of falling risk through the Morse scale, and applied the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go in an institution with a capacity of 100 residents.
Methodology: Based on project methodology, we implemented the application of the rating Morse scale to all residents by their reference nurse. In parallel to Morse scale application it was held a personalized assessment and intervention by applying the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go.
Results: Through the implementation of the project, the fall risk assessment the trough Morse Scale began to be made to all residents by their reference nurse. It was found that about a third of residents had high risk of falling. Of the 64 residents evaluated for performing the Get Up and Go test, 23% had no discretion to perform the same because they were bedridden or wheelchair, and from the 49 residents who performed the test 29.9% took more than 20 seconds to complete it, with further indication for multidisciplinary assessment. It was appointed a falls prevention reference nurse in the context, and created an interdisciplinary commission for monitoring the project.
Conclusions: A systematic fall risk assessment in residents, followed by interventions targeted to each individual and taking into account the different types of falls is an efficient and differentiated approach in fall prevention and in institutionalized elderly in the home.
Keywords: Accidental falls, Elderly, Risk Assessment, Geriatric Nursing.

INTRODUÇÃO

As quedas são a principal causa de morte por trauma nas pessoas com 65 ou mais anos, podendo conduzir a outras consequências graves como fracturas de fémur, traumatismos cranianos e lesões de
tecidos moles (NICE, 2004; NCPS, 2004; Rubenstein, 2006; Morse, 2009).

Em Portugal, estima-se que as quedas sejam responsáveis por cerca de 70% dos acidentes em pessoas idosas, ocorrendo maioritariamente no domicílio, quer seja privado ou instituição, considerando-se uma causa importante de internamento hospitalar e mortalidade nesta população (DGS, 2010).

Frequentemente as quedas constituem um dos motivos de institucionalização da pessoa idosa em lar, quer pelas suas consequências, recorrência, ou mesmo pelo medo de cair. Apesar disso, a sua incidência não é menor neste contexto, sendo considerado que os lares são as instituições onde ocorrem mais quedas (Morse, 2009). Ainda que se estime que apenas 5% do total das pessoas idosas residam em lares, cerca de 20% da totalidade de quedas ocorre em idosos institucionalizados em lar (Rubbenstein, 1997; NCPS, 2004).

As quedas nas pessoas idosas institucionalizadas em lares para além de mais frequentes, têm habitualmente consequências mais graves quando comparadas às que ocorrem nas pessoas idosas a viver em casa, pelas características dos residentes em lares, habitualmente mais velhos, com maior número de co-morbilidades e pior estado funcional (Sorensen et al, 2006).

A prevalência de quedas constitui assim um problema significativo nesta população, tendo sido inclusivamente apontada como um dos indicadores de qualidade sensíveis aos cuidados de enfermagem definidos internacionalmente para os lares de idosos (Zimmerman, 2003; Rantz, 2004; Wiener et al, 2007).

Para além de tentar prevenir a ocorrência da queda, é da responsabilidade dos enfermeiros reduzir a taxa de lesão o máximo possível, sendo um importante indicador de monitorização de quedas a
nível institucional (Morse, 2009).

Embora a responsabilidade da prevenção de quedas não seja exclusiva dos enfermeiros, os programas de prevenção e controlo de quedas são habitualmente liderados por estes. As instituições devem ter uma enfermeira especialista como supervisora da implementação do programa de prevenção e controlo de quedas, com responsabilidades que incluem: preparação de estruturas de registo e monitorização de queda, compra e distribuição de equipamento de protecção para quedas, formação do pessoal (e treino de pessoal recentemente contratado), avaliação dos utentes com elevado risco ou que sofreram de queda para identificação de intervenções apropriadas, coordenar a avaliação de risco e reuniões multidisciplinares de intervenção, articulação com os serviços de limpeza e manutenção, monitorização contínua do projecto, incluindo a preparação de relatórios e feedback à administração e equipa (Morse, 2009).

Um dos componentes dos programas de prevenção e controlo de quedas é a avaliação de risco e intervenção concordante com a mesma. Classicamente, dividem-se os factores de risco de queda em intrínsecos e extrínsecos e antecipáveis ou não antecipáveis existindo diferentes abordagens para cada um deles (NCPS, 2004; NICE, 2004; Morse, 2009). Os factores de risco intrínsecos incluem a história recente de quedas, incontinência, alteração cognitiva, alterações de mobilidade, força e equilíbrio, tonturas, hipotensão postural, idade acima de 65 anos, osteoporose e estado de saúde globalmente deficitário (NCPS, 2004; Nice, 2004). Os factores de risco extrínsecos são aqueles que estão presentes no ambiente, como sejam obstáculos ou desníveis difíceis de transpor, iluminação inadequada, espaços de transição mal assinalados, piso escorregadio, entre outros (CDC, 2002; NICE, 2004; NCPS, 2004; Morse, 2009).

Morse (2009) classificou as quedas em acidentais, fisiológicas antecipáveis e fisiológicas não antecipáveis. Segundo a mesma autora, as quedas fisiológicas antecipáveis constituem 78% do total das quedas, ocorrendo em pessoas que são identificadas pela escala de avaliação de risco que concebeu como em risco de queda por apresentarem factores como história prévia de quedas, alteração na marcha, terapêutica intravenosa, e necessidade de utilização de dispositivos auxiliares de marcha (Morse, 2009).

Entidades como o National Center for Patient Safety (NCPS; 2004) recomendam a escala de Morse como instrumento de avaliação de risco adequado para os lares de idosos. Esta escala consiste num instrumento que visa triar de forma rápida (entre 1 a 3 minutos) as pessoas que estão em risco de cair, e assim permitir a implementação imediata de estratégias de intervenção preventivas e
protectoras, bem como a monitorização do risco de queda durante a institucionalização.

Outras formas de avaliação de risco de queda são propostas na literatura, como o caso teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go, recomendadas para a identificação dos factores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001), consistindo numa avaliação mais detalhada do indivíduo permitindo avaliar a marcha equilíbrio, calçado e vestuário, visão, entre outros.

Devido à etiologia multifactorial das quedas e à complexidade da Pessoa Idosa institucionalizada em lar, considera-se que as melhores práticas neste contexto são a correcta identificação de risco de queda e implementação de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

METODOLOGIA

Adoptou-se a metodologia de projecto, sendo fases de execução, monitorização e encerramento baseadas no que Morse (2009) recomenda para o sucesso da implementação de um programa de prevenção e controlo de quedas.

Avaliação de risco de queda através da escala de Morse
Não tendo sido encontrada nenhuma publicação relativa à tradução, adaptação e validação da referida escala para português, e não constar nenhuma versão portuguesa na última publicação da autora (Morse; 2009), foi iniciado um processo de adaptação da escala para utilização no contexto clínico do projecto. A autora foi contactada, autorizando a utilização da escala e enviando recomendações para a sua utilização que foram seguidas no projecto.

De seguida procedeu-se ao processo de tradução com recurso a dois peritos e posteriormente a escala foi apresentada aos enfermeiros da equipa, sendo discutidas as possíveis dúvidas que alguns
itens pudessem suscitar e obtido consenso acerca do significado dos termos a utilizar.

Tal como a autora recomenda, foram fornecidas instruções escritas de preenchimento a todos os elementos da equipa de enfermagem, ficou um exemplar do seu livro disponível para consulta no lar,
num local conhecido por todos os elementos e consideraram-se os scores 0-24 baixo risco, 25-44 médio risco e 45 ou mais risco elevado.

A primeira fase de aplicação da escala de avaliação de risco de queda na população residente permitiu a familiarização da equipa com a escala, para que se identificassem dificuldades de aplicação, exequibilidade da implementação da mesma, entre outros. Assim sendo, solicitou-se a cada enfermeiro que preenchesse a avaliação de risco de queda de todos os residentes por quem estivesse responsável, tendo-se acompanhado este processo. Durante esta fase questionaram-se quais as principais dificuldades de preenchimento, da avaliação dos itens necessários e o que pensavam os enfermeiros sobre o tempo de preenchimento da escala.

No que concerne ao instrumento, os enfermeiros, de uma maneira geral, consideraram-no de rápido e fácil preenchimento, sendo as principais dificuldades referentes à diferenciação entre marcha comprometida e frágil e o significado de estado mental no instrumento. Para que essas dificuldades fossem ultrapassadas e não comprometessem a avaliação efectuada, foram feitas algumas avaliações em conjunto com discussão de dúvidas e dificuldades.

Todos os enfermeiros realizaram a avaliação de risco dos residentes que lhes estavam atribuídos. Essa informação foi recolhida, e depois de tratada foi discutida na reunião de equipa divulgando-se os resultados obtidos e confrontando-os com o que literatura descreve.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go
Condições de realização do teste:
Espaço físico: O teste foi realizado no gabinete médico e no ginásio quando estes se encontravam disponíveis, de forma a garantir as condições de realização do teste e intervenção posterior.

Equipamento utilizado: Cadeira (altura aproximadamente 46cm e braços 65cm); Fita métrica; Cronómetro; Pino de ginásio; Folhas de avaliação.

Sequência da avaliação: Inicialmente foi divulgada a avaliação e intervenção com a ajuda da equipa de enfermagem, solicitando a participação dos residentes. Posteriormente, os residentes eram
abordados individualmente fornecendo-se informação breve acerca da avaliação e intervenção a realizar, e combinava-se com os interessados a hora e local das mesmas.

As avaliações eram feitas individualmente ou em grupo, designadamente no caso de casais, de acordo com a preferência dos residentes.

Inicialmente era recolhida alguma informação que permitia conhecer melhor cada residente, nomeadamente a idade, estado civil, com quem reside no lar, história de quedas, problemas urinários,
hipotensão ortostática, tipo de antecedentes pessoais e terapêutica habitual. O tempo que demorava esta fase dependia da interacção com cada residente. Muitos residentes colocavam de imediato questões, ou o tipo de informação que partilhavam servia de base para o início da intervenção, nomeadamente a história de quedas anteriores, onde se exploravam as circunstâncias, local, factores precipitantes, entre outros.

De seguida era fornecida uma explicação mais detalhada do teste com demonstração da sua realização, incentivando-se a colocação de dúvidas.

Após a explicação e demonstração, cada residente realizava dois testes, um primeiro com tempo (timed get up and go) e outro sem tempo para permitir uma avaliação mais detalhada.

No timed get up and go cronometrava-se o tempo despendido na tarefa de levantar-se da cadeira (a partir da posição encostada) sem apoio das mãos se possível, andar três metros até ao pino colocado no solo, girar e voltar no mesmo percurso, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. A instrução dada aos idosos foi que executassem a tarefa de forma segura de acordo com o seu ritmo habitual. Considerou-se até 10 segundos o tempo normal para a realização da tarefa por adultos saudáveis; de 10,1 a 20 segundos os limites normais de tempo para idosos frágeis ou pessoa com deficiência e mais de 20 segundos um valor indicativo da necessidade de avaliação e intervenção
mais aprofundadas.

No segundo teste, pedia-se à pessoa para sentar-se na cadeira com as costas apoiadas, levantar-se sem utilizar os braços como apoio (se possível), fechar os olhos durante uns segundos enquanto se mantém em pé no mesmo local, permanecer em pé enquanto se empurra ligeiramente o tórax, andar até ao marcador no chão e parar completamente, rodar e voltar à cadeira, sentando-se sem utilizar os apoios dos braços. À medida que se observava o residente fazer cada passo eram preenchidos os tópicos que constavam na folha de avaliação.

As avaliações realizadas foram discutidas posteriormente com a equipa de cuidados quanto ao processo e resultados.

RESULTADOS

Escala de Avaliação de Risco de Quedas de Morse
Avaliaram-se um total de 74 residentes com idades compreendidas entre 67 e 99 anos, sendo a média de 83,69 ± 6,958 (dp). A maioria dos residentes tinha 75 ou mais anos (87,8%) e 70,3% dos residentes eram mulheres. Relativamente ao estado civil, 56,9% dos residentes eram viúvos, 34,7% casados, 5,5% divorciados/separados e 2,8% solteiros. Quanto à partilha de quarto ou apartamento no lar, 32,4% dos residentes estavam em quartos individuais, 31% acompanhados do cônjuge e 36,6% partilhavam o quarto com outro residente.

A distribuição dos residentes pelo tempo de residência no lar encontra-se na tabela 1.

Através da aplicação da escala de avaliação de risco de Morse verificou-se que 44,3% dos residentes foram classificados de baixo risco, 21,4% de médio risco e 34,3% de alto risco.
As avaliações foram inicialmente realizadas em papel, e posteriormente introduziu-se a escala nos processos informatizados dos residentes, tendo sido criado um sistema de alerta para os residentes de alto risco.

Definiu-se em equipa a avaliação de todos os residentes aquando a admissão, transferência, ocorrência de queda, alteração do estado de saúde e reavaliações periódicas tendo em conta a avaliação anterior.

Os residentes de alto risco foram sinalizados aos elementos da equipa multidisciplinar, nomeadamente fisioterapeuta de referência e terapeuta ocupacional para avaliação e intervenção multifactoriais.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

A aplicação do teste Get Up and Go permitiu a observação da pessoa a interagir com o ambiente, sendo possível identificar a utilização de vestuário e calçado (in)adequados, défices de visão e a presença de alterações da marcha, possibilitando identificar áreas de possível intervenção nas respostas não adaptáveis. Efectivamente, para além dos aspectos relacionados com a marcha, força de membros, equilíbrio, era igualmente observado e discutido o tipo de calçado e vestuário utilizados habitualmente pelos residentes, alterações visuais e forma de correcção, hipotensão ortostática, entre outros. Estes aspectos eram alvo de discussão visando a promoção de respostas adaptáveis. Os obstáculos existentes nas áreas privadas (quarto ou apartamento) eram também abordados nesta interacção.

Esta intervenção com os residentes permitiu a promoção de respostas adaptáveis de cada indivíduo ao ambiente, e promovendo a sua acção sobre o mesmo. Neste contexto, nos residentes que participaram na aplicação do teste Get Up and Go, e consequente intervenção dirigida à prevenção de quedas, foi possível trabalhar alguns estímulos contextuais visando respostas adaptáveis,
que pela constante mudança no ambiente, não são focais, mas que podem ter um papel importante na ocorrência de quedas, como os obstáculos no quarto, tipo de roupa e calçado, entre outros.

Os resultados do teste Get Up and Go e respectivas orientações foram discutidos com a equipa de cuidados. No total foram avaliados 64 residentes. Na tabela 2 encontram-se os resultados do Timed Get Up and Go.

Nos residentes avaliados com critério para realizar os testes, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a realizar o Timed Get Up and Go. Dentre os residentes que demoraram mais de 20 segundos a
completar o teste (n=16), 62,5% destes foram sinalizados como alto risco aquando a aplicação da escala de Morse, 25% avaliados em médio risco e 12,5% em baixo risco.

Ao contrário da escala de Morse que é um instrumento simples e rápido de preencher, a realização deste teste implica maior consumo de tempo e algumas condições em termos de espaço físico e equipamento,tendo sido considerado que não seria viável integrá-lo na prática habitual de cuidados pela equipa a todos os residentes. Ficou então acordado na equipa que seria útil fazer essa avaliação em caso de ocorrência de queda e aos residentes considerados de alto risco, como auxilio na avaliação mais detalhada de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

Para dar continuidade ao projecto e assegurar a articulação entre os diferentes técnicos da equipa, foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto. Este
elemento ficou responsável por supervisionar a continuação da avaliação de risco a todos os residentes, encaminhar os residentes de alto risco aos diferentes técnicos de referência, monitorizar o registo de ocorrência de quedas, realizar a avaliação do ambiente anualmente e supervisionar a manutenção de equipamento feita pelo auxiliar responsável.

Foi ainda criada uma comissão multidisciplinar de acompanhamento do projecto para fazer a actualização das actividades relacionadas com o projecto, das dificuldades sentidas e formas de as
contornar, dinamizar actividades em equipa como a discussão de casos e avaliação de resultados ao fim de um ano após o início do projecto.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas dos residentes do estudo, nomeadamente o facto de a maioria ser do género feminino e com idade igual ou superior a 75 anos é compatível com o que é encontrado na literatura referente aos idosos residentes em lares (Ministério do Trabalho e Solidariedade Social, 2005; Rodrigues, 2006).

A implementação da avaliação de risco de queda sistematizada a todos os residentes pela Escala de Morse obedece ao que é recomendado na literatura por ser o instrumento mais utilizado internacionalmente e ser considerada válida para avaliação de risco de queda (NCPS, 2004). Pode ser utilizada em qualquer contexto porque não tem variáveis de contexto, tendo uma sensibilidade de 84% (Morse, 2009).

Os momentos estabelecidos para a aplicação da escala no projecto coincidem com o que é preconizado pelo NCPS (2004) que afirma que a avaliaçãodeve ser efectuada não só aquando a admissão à instituição, mas também na transferência de uma unidade para outra na instituição, em situação de alteração no estado de saúde, após uma queda e em intervalos regulares.

Os resultados obtidos na avaliação de risco neste estudo revelaram valores mais baixos de risco de queda comparativamente aos resultados apresentados por Morse (2009) para as instituições de longa duração (tabela 3). As escalas preditivas de risco de queda, como a escala de Morse, indicam o risco de queda, mas não as causas ou o que fazer para as prevenir (Morse, 2009). A Pessoa Idosa identificada como estando em risco de cair, deve ser alvo de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

Na avaliação multifactorial deve incluir-se: história de quedas, avaliação da marcha e equilíbrio, mobilidade e fraqueza muscular, risco de osteoporose, capacidade funcional percebida e medo relacionado com quedas, avaliação de défice visual, défice cognitivo e avaliação neurológica, incontinência urinária, riscos no ambiente, avaliação cardiovascular e revisão terapêutica (NICE,
2004; Morse, 2009).

Um dos instrumentos que pode contribuir para a avaliação mais detalhada do indivíduo considerado de alto risco de queda e planeamento de áreas intervenção é o teste Get Up and Go, na medida em que permite a avaliação da marcha, equilíbrio, despistar hipotensão ortostática, alterações visuais entre outros (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001).

O envolvimento de toda a equipa, a nomeação de um enfermeiro de referência e a criação de uma comissão multidisciplinar permitiu obedecer a uma das premissas comuns aos diferentes autores no que respeita à prevenção e controlo de quedas, a necessidade de envolver toda a equipa multidisciplinar, devendo a tomada de decisão acerca das estratégias adoptadas ser feita em conjunto
e articulação pelos diferentes elementos (NICE, 2004; NCPS, 2004; ACSQHC, 2009; Morse, 2009).

CONCLUSÃO

Concluiu-se que as características sociodemográficas dos residentes foram concordantes com o que é descrito na literatura. O grau de risco de queda nos residentes avaliados foi globalmente mais baixo que o descrito por Morse (2009) para as instituições de longa duração.

Através da realização do projecto concluiu-se que a avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas, constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.

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Tabelas

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