_______________________________________________________________

CONCEPT AND EXPERIENCE OF PAIN: CROSS-CULTURAL PERSPECTIVE

CONCEPTO Y EXPERIENCIA DEL DOLOR: PERSPECTIVA TRANSCULTURAL
_______________________________________________________________

AUTORES: Antónia Maria Nicolau Espadinha, Vítor António Soares Santos

Resumo

A problemática da dor reveste-se de uma componente cultural, cada vez mais relevante e que merece uma abordagem adequada por parte dos profissionais de saúde. Ao longo deste artigo é efectuada uma reflexão acerca do conceito de dor e da sua vivência ao longo da história e nas diferentes culturas e etnias. É efectuada uma contextualização da dor como um fenómeno único e vivido por cada pessoa de uma forma que lhe é particularmente singular. Numa sociedade em que as migrações tanto continentais como transcontinentais fazem parte do nosso quotidiano é urgente o conhecimento das várias culturas que compõem a nossa sociedade cada vez mais global, de modo a alargar os horizontes nesta área. Com esta revisão e reflexão, foram desenvolvidos conceitos preciosos que vão certamente contribuir para o enriquecimento dos cuidados a prestar a estes tipo de indivíduos.

Palavras-chaves: Dor; Cultura; Etnia
_______________________________________________________________

Abstract

The issue of pain as a increasingly important cultural component, and deserves a proper approach by health professionals. Throughout this article a reflection is made about the concept of pain and their experience throughout history as well as in different cultures and ethnicities. Pain is contextualized as a unique phenomenon that is experienced by each person in a way that it is particularly unique. In a society where both continental and transcontinental migrations are part of our daily lives is urgent and relevant to possess knowledge of various cultures that comprise our increasingly global society in order to broaden the horizons in this area. With this review and reflection valuable concepts have emerged and will certainly contribute to enrich the care of these of individuals.

Keywords: Pain; Culture; Ethnicity
_______________________________________________________________

Resumen

El problema del dolor es de un componente cultural, cada vez más importante y merece un enfoque adecuado de los profesionales de la salud. En este artículo se hace una reflexión sobre el concepto del dolor y su experiencia través de la historia y en diferentes culturas y etnias. Se hizo una contextualización del dolor como un fenómeno único y vivido por cada persona de una manera que es especialmente único. En una sociedad donde tanto las migraciones continentales e intercontinentales son parte de nuestra vida cotidiana, es urgente un conocimiento de las distintas culturas que componen nuestra sociedad cada vez más global a fin de ampliar los horizontes en este ámbito. Con esta revisión y reflexión se han desarrollado conceptos valiosos que sin duda contribuirá a enriquecer la atención de este tipo de individuos.

Palabras clave: Dolor; Cultura, Etnicidad
_______________________________________________________________

INTRODUÇÃO

Ao poetizar a dor, Fernando Pessoa escreve: “O poeta é um fingindor. Finge tão completamente. Que até finge que é dor. A dor que deveras sente”. Com esta quadra o poeta dá-nos uma noção de ambivalência deste fenómeno ao misturar/integrar o real e o psíquico; ou seja, dependendo da sensação dolorosa inicial, do estado psicológico e da experiência passada, assim a dor é percebida tanto como um acontecimento neurofisiológico como psicológico.

As diferentes expressões utilizadas para definir dor e a sua vivência têm variado ao longo da história e assumem significados diferentes consoante a origem, a raça, a cultura e a personalidade de cada indivíduo.

De onde vêm as dores do corpo, espírito e coração? As mágoas e as desgraças que atravessam a nossa vida? São perguntas tão antigas e já levantadas desta ou de outra forma.

Ao longo da história do homem, cada cultura tem tentado encontrar as respostas mais adequadas para o fenómeno de dor, de acordo com a época e grupos de pertença.

Foi com todas estas interrogações que se originou o ponto de partida para um trabalho neste contexto, no sentido de reflectirmos acerca de conhecimentos, que ajudem a compreender melhor a evolução do conceito de dor, sua vivência ao longo dos tempos e forma como é experienciada em algumas culturas e grupos étnicos. O método de trabalho assenta na pesquisa bibliográfica e ainda da análise de um filme. Faz portanto sentido, começar por uma abordagem histórica, partindo em seguida para uma pequena abordagem etnográfica.

Trata-se de uma tema que nos é muito próximo, pois lidamos constantemente com pessoas, que experimentam a dor, sob várias dimensões, sendo que apesar da singularidade de cada indivíduo, existem segundo alguns autores comportamentos padrão entre as várias pessoas com quem contactamos. O facto de inconscientemente nos centrarmos nos nossos próprios sistemas de valores, faz com que em algumas situações, não consigamos dar à dor o seu sentido real, ou seja, ter compreendido, de forma satisfatória, como ela é sentida pelo próprio indivíduo.

Numa época em que a globalização assume um papel cada vez mais preponderante, com cada vez mais migrações intracontinentais e intercontinentais, que começam a fazer parte do nosso quotidiano, alargar os horizontes e enriquecer os nossos conhecimentos nesta área é aliciante e da maior pertinência.

É nossa intenção que esta reflexão venha a aprofundar conhecimentos sobre este tema, proporcionando uma visão não apenas limitada aos aspectos do seu tratamento farmacológico que frequentemente são aqueles que emergem ou mais nos preocupam nos nossos contextos de trabalho.

CONCEITO E VIVÊNCIA DA DOR

Para Portela (1983), a dor, não é apenas um conceito, é uma força, uma linguagem própria, muitas vezes um grito para um mundo agreste que nos rodeia.

 O autor acima citado refere que a dor não passa de uma abstracção diferente para cada um de nós, envolvendo vários outros conceitos, linguagens cujas implicações sociais, culturais e até religiosas a tornam um fenómeno extremamente complexo.

Quando se fala do conceito de dor, um dos primeiros conceitos que emerge, é o de Margo McCaffery, que define a dor como qualquer coisa, que a pessoa que a sente diz que é, existindo sempre que ela diz que existe (adaptado de MCcaffery & Pasero, 1999), o que reforça a natureza subjectiva da dor e faz da pessoa com dor a maior autoridade acerca da sua existência, sendo a sua validação baseada no seu relato (adaptado de WILLENS, 2003). A Associação Internacional para o Estudo da Dor, a  IASP, caracteriza a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão (adaptado de Merkey & Bogduk, 1994, citados por Willens, 2003), sendo que o seu alívio, constiui normalmente um problema para a Pessoa e sua família, bem como para os profissionais que deles cuidam, sendo a resposta a este fenómeno variável, de indivíduo para indivíduo, o que faz com que seja multidimensional e subjectiva, tal como é reforçado por Bullington et al., (2003, citado por Jeffrey, 2006), que caracteriza a dor como um  “fenómeno multidimensional que reside na intersecção entre a biologia e a cultura”, sendo o aspecto cultural também enfatizado por Melzack & Wall (1973; 2008) que descrevem a Dor como uma experiência altamente pessoal e variável que é influenciada pela aprendizagem cultural, conhecimentos e significado do seu contexto actual. Wall (1982), citado por Dias(1999), evidencia que, embora as várias definições de dor tenham sido muito discutidas, não há nenhuma definição satisfatória e que se continua a estudar qual a sua melhor definição.

Se bem que a dor seja um problema humano, desde a existência do Homem, os esforços feitos no sentido do seu estudo e entendimento só começaram a ser significativos praticamente, nos últimos 25 anos.

Para Schwob (1994), os investigadores e clínicos que trabalham sobre a dor  reconhecem múltiplas e diferentes implicações, segundo as diferentes civilizações, existindo uma distorção, cada vez maior desde o início dos anos 80, entre o significado científico e médico do termo. De facto a dor não se traduz apenas por uma lesão física corporal isolada, sendo que a sua intensidade e qualidade são altamente influênciadas pelas nossas experiências anteriores (Melzack & Wall (1973;2008). É inegável, que as  múltiplas expressões de dor sentida ou seja, da sua vivência, representam uma grande dificuldade para a sua compreensão; o próprio Schwob (1994) afirma que o problema está realmente ligado com a comunicação. Dois factores principais parecem determinar a expressão de dor em qualquer indivíduo; o primeiro é a origem cultural e étnica, o segundo tem a ver com a estrutura introvertida ou extrovertida do sujeito.

De acordo com o mesmo autor, o conceito de dor varia em si, conforme a zona geográfica, a sociedade, as grandes correntes religiosas e filosóficas e, ainda, com a evolução dos conhecimentos médicos e científicos. Trata-se de aspecto muito importante a ter em conta, pois a nossa tendência é para nos centrarmos no ponto de vista da cultura ocidental e frequentemente ignoramos determinanrtes sócio-culturais, que assumem grande relevância neste contexto.

Neste sentido Schwob (1994),coloca então, a seguinte questão: Dor quem és tu?

Questão universal, única, de múltiplas respostas, diferentes consoante o lugar e a época e intervenientes.

Perspectiva Histórica

Os conhecimentos e as teorias sobre a dor têm seguido várias fases, através dos séculos.

Dias (1999), refere que a necessidade de controlar ou explicar a dor existe, provavelmente, desde a história da humanidade. O homem primitivo, nomeadamente nas civilizações mesopotâmicas acreditava que todas as dores tinham uma origem exterior, não sendo apenas provocadas por qualquer tipo de ferimento mas, também, por espíritos malignos e deuses do mal, frequentemente, designados como monstros. Havia, por exemplo o demónio das dores de ouvidos, que era descrito como tendo grandes orelhas; o demónio da gota que era uma aranha de aspecto horrível; as dores de dentes eram representadas por um verme destrutivo, enquanto um pássaro demoníaco picava as outras zonas dolorosas.

Outras teorias representavam a dor como o espírito de outro homem, morto ou em agonia, tentando penetrar outro corpo; estas teorias punham o homem primitivo em grande relação com o “médico – bruxo”, considerado o único capaz de o proteger contra a dor. Como tal era comum a utilização de amuletos, talismãs e tatuagens. Quase todas as culturas primitivas tinham – e têm –  rituais de iniciação que marcam a passagem para a vida adulta e nos quais a resistência à dor é considerado um aspecto importante (…), um sinal de maturidade, coragem e disciplina (Fernandéz-Torres et al, 1999).

Menções de tratamento da dor foram observadas em escritos da antiga Babilónia, nos papiros egípcios no Sec. IV A.C e em pergaminhos de Tróia. Dias (1999), evidencia mesmo que nos escritos Babilónicos foram encontradas referências às dores sofridas pelos seres humanos e às orações e outros meios de que se socorriam na esperança de se encontrar um alívio para a dor.

Schwob (1994), salienta também que no Séc. IV A. C., os egípcios, os hebreus e os gregos primitivos entre eles (Homero) consideravam-na como um sinal enviado por Deus, sobre os homens.

Schwob (1994) refere que Aristóteles ainda neste Século, introduz uma nova perspectiva  e tal como Platão, reforçam o conceito racional de não considerar a dor uma sensação (como as provocadas pelos outros sentidos, vista, olfacto, etc.) mas sim como uma emoção, oposta ao prazer, que segundo estes é percebida por um orgão mestre “o coração”. Os filósofos estóicos, achavam que a dor pudia ser ultrapassada, pela sua negação racional, pela lógica e pela razão.

No entanto o mesmo autor refere que Hipocrates (400 anos A. C.) tentou desmistificar o sofrimento, definindo-o como um estado que está contra a harmonia natural, ou seja, a dor seria um equilíbrio devido a factores exteriores, tais como o clima, o regime alimentar, ou os humores do organismo.

Lamou (1994) reportando-se a um estudo de Roselyne Ray(s.d.), que aborda a história da dor, da Antiguidade à Idade Clássica, descreve que na antiguidade grega o fenómeno doloroso foi observado com grande atenção. Testemunha-o a riqueza do vocabulário que a exprime. A representação do corpo em sofrimento na tragédia grega do Séc. V A. C., atesta em público, a não ocultação da dor. A emoção que ela suscitava e o carácter catársico desta emoção era vivido em comunhão colectiva. A emoção dos espectadores seria, em primeiro lugar, suscitada pela revolta do herói trágico perante o destino divino que o inferioriza ou pelo próprio espectáculo da dor?

A cólera de Prometeu insurge-se contra a cólera de Zeus e desafia-a. Os espectadores, participam no coro trágico e experimentam o medo e piedade que lhes inspira o herói e então libertam-se como que entrando em transe.

Para a autora, neste contexto hipocrático é representada a dor física. E formula as seguintes hipóteses: há uma representação ou imagem da dor? Se sim, qual é ela? Há uma terapêutica para a dor?A dor é percebida como um elemento do senso, sinal ou figura, do corpo ou da doença permitindo o seu diagnóstico. Por isso a dor não se vê, ela será intocável?

No Séc. III A. C., a escola de Alexandria, que fazia a dissecção humana, já fundamentava alguns conhecimentos anatómicos e distinguia os nervos sensitivos dos nervos motores, mas também já levantava a questão de conhecer os mecanismos da dor.

Lamau (1994), reportando-se ao mesmo estudo, evidencia que a medicina Romana, com Celse, Aritée de Cappadoce e Galien, aprofundam o conhecimento da dor, dos indicadores que ela dá sobre a doença e o corpo, apresentando alguns meios para a combater sendo que já na medicina antiga, se constituiu uma semiologia da dor, no entanto não se chegou a concluir qual a sua utilidade. As grandes filosofias de então não iam para além do senso, que não eram estoicismo nem epicurismo. O estoicista defende que a sensibilidade procura o prazer e é perturbada quando surge a dor. O epicurista procura uma felicidade discreta e calma que partilha com os seus amigos. Desta forma as dores trazem-lhe a lembrança agradável do tempo que passou com os seus amigos podendo falar sobre ela como “um dia feliz que passou”.

Reportando-se a Roselyne Rey (s.d.), Lamau(1994),refere que esta tal como outros autores suspeitam que o estoicismo seja, a fonte de uma atitude de silêncio e ocultação da dor no ocidente medieval. A autora refere que a dor aos olhos do estoicismo, não é um mal mas um vício ou uma artimanha.

Nos primeiros séculos da nossa era os testemunhos são escassos os conhecimentos que subsistem, sobre o comportamento de homem face à dor.

Segundo Schwob(1994), a Idade Média é marcada pelo obscurantismo no ocidente, pouco ou nada mais se sabe durante séculos e séculos.

Apenas os árabes em Avicena, dão importância à dor e às substâncias analgésicas. Contudo baseiam-se apenas no empirismo. Encontram-se apenas como referências de soluções para a dor, o ópio, a salva, a hera e a mandrágora.

Roselyne Rey(s.d.), referida por Lamau(1994), salienta que no Séc. XII surgem os indícios da influência da Igreja Católica para a qual a dor representa, por um lado um castigo de Deus, ou sinal de uma dádiva particular e, por outro como uma recompensa podendo reforçar a visão estoicista da dor sendo a lição a tirar do livro de Job, perante o problema da dor não merecida (…) é que esta não seja vista como um castigo, mas também como uma provação (Fernandéz-Torres et al, 1999). No entanto a autora refere que não sabemos o que na realidade faziam os homens da Idade Média quando sofriam. Tomando como exemplo S. Tomás de Aquino este não ocultava o fenómeno doloroso. Fala de numerosas represálias, escrevendo mesmo que é natural que quem sofra se defende contra a dor. Distingue a dor física que suaviza com o gritar, a que chama de temor.

No período da Renascença (Séc. XIV, XV e XVI) praticamente nada se encontra escrito sobre a dor.

Schwob(1994), refere que Laurent Medicis e Leonardo Da Vinci influenciam e começam a introduzir a visão anatómica e filosófica da dor,  como sensação transmitida pelo sistema nervoso.

Descartes (s.d.),citado por Portela (1983), reflecte também sobre as dores do membro “fantasma” sentidas pelos amputados, e considera a dor em geral como uma simples exacerbação do tacto, elevada ao extremo e ligada à circulação do espírito nos nervos.

No Séc. XVII os médicos começam a tentar diminuir a dor. Goff(1985), refere que Sydenham  cujo sobrenome era o Hipócrates inglês, começou a utilizar licor à base de ópium. Este exemplo foi seguido pelos médicos franceses. Nesta época já se utilizavam argumentos do tipo racional e não sobre razões teológicas.

Surge então o Século das Luzes, (Séc. XVIII), Jean-Pierre Peter (1993), professor de história cultural da medicina, edita três grandes tratados da medicina moderna.Nessa altura já os diferentes autores destes tratados concordam que a dor é um precioso sinal de alarme. No estudo referido por Lamau(1994), para Ambroise Sassard, cirurgião francês (1780), a definição de saúde integra o grau “zero” de dor. Marc-Antoine Petit (1799), cirurgião de Lion, na mesma obra de Lamau (1994), defende que a dor é um eterno inimigo do homem. É necessário combatê-la com as armas que tivermos. Petit descreve as diferentes formas e localizações da dor dizendo que ela é perigosa, faz muito mal ao doente e é capaz de chamar a morte. Era importante pelo menos atenuá-la. Para atenuar a sensibilidade do doente era necessário optimizar todos os recursos do doente, desde o ar que respirava, alimentos, bebidas e o meio ambiente que o rodeia, que deve ser o mais agradável possível. É necessária a tranquilidade do sono, encorajamento a fazer exercício físico, utilizar o prazer dos sentidos, ter esperança, apreciar o espectáculo, a beleza e ouvir música.

No início do Séc. XIX e ainda de acordo com Lamau (1994), Jaques Alexandre Salgues (1823), publica um tratado “De La Douleur”, cujo objectivo é demonstrar a utilidade da dor em medicina. Este autor vai contrariar a opinião comum que só vê mal na dor. Refere que a dor tem um carácter benéfico desde que tenha um carácter externo, circunscrito e de curta duração. Diz que a dor é inseparável da saúde e defende os efeitos nocivos de uma sedação intensa. Para além disso, para ele, a dor estimula a energia, ela é em si a promessa de vencer. Às vezes é preciso provocá-la, outras vezes não a combater.

Posteriormente, segundo Schwob(1994), Mesner (1810) descobre a hipnose, Hickmann (1828) utiliza o protóxido de azoto, Soubeiran(1828), o clorofórmio, Morton(1846) o éter e em 1894 é descoberta a aspirina. Em 1903, Morton descobre o veronal que é o mais importante barbitúrico da altura. Tudo isto se passa no entanto com a oposição dos cirurgiões, que acham que a dor é inevitável, faz parte da cirurgia. Para estes, induzir a perda de consciência durante a cirurgia é algo “degradante” e significa que o homem que consente a anestesia não tem coragem de enfrentar e suportar a dor. Schwob (1994),refere ainda que finalmente, no Séc. XX começa a luta contra o sofrimento e a tentativa de evitar a dor.

Ainda na primeira parte do Séc. XX, Lamau (1994), cita Leriche, humanista militante contra o dolorismo que defende que a dor crónica pode ser ela própria uma doença. Leriche citado por Roselyne Rey, em Lamou (1994), descreve que “ a dor é sempre um quadro sinistro, que diminui o homem. Ele fica mais doente com dor, do que se não a tiver e a obrigação do médico é sempre de suprimi-la quando puder”.

Nos últimos trinta anos deste século tem-se sabido mais sobre a dor, do que em todos os séculos anteriores.

Segundo Lamau (1994), para J. Cambier a grande mudança consistiu em passar de uma aproximação dispersa sobre esta temática, para uma aproximação pragmática, preocupada com a prevenção e a terapêutica da dor, numa abordagem multidisciplinar que mobiliza psicólogos, filósofos, moralistas, psicanalistas e técnicos de saúde em volta do mesmo tema.

Conjugando uma melhor compreensão dos medicamentos e outras terapias alternativas para a dor, já conhecidas há muito tempo por todo o mundo, passamos a um melhor conhecimento da fisiopatologia da dor, permitindo adoptar estratégias de terapêutica específicas e mais adequadas.

Portela (1983) salienta que Kuypers refere que na verdade o conhecimento recente da acção das morfinas endógenas, como das fibras descendentes parece confirmar, quer no plano anatomo-fisiológico, quer no bioquímico, um sistema cibernético em que por um mecanismo de retrocircuito ou “feed-back” se podem anular os factores desencadeantes.

Para Dias (1999), o meio cultural em que fomos criados, em conjunto com os aspectos psicológicos que nos envolvem, desempenham um papel essencial na maneira como sentimos e reagimos à dor, condicionando a existência de angústia, depressão e ansiedade que, como sabemos, contribuem para o aumento das queixas dolorosas. Nos nossos dias, defende-se que a dor é uma experiência eminentemente pessoal que depende da aprendizagem cultural, do significado atribuído à situação e de outros factores de grande complexidade, essencialmente, individuais. De acordo com o mesmo autor, os recentes avanços da ciência, nomeadamente, no campo dos meios de diagnóstico, permitem apontar algumas causas não psicológicas para sintomas que, anteriormente, eram consideradas do foro psicológico.

Além disso, variados estudos psicológicos e antropológicos têm demonstrado que, pelo menos, nos aspectos humanos a dor não depende exclusivamente da intensidade da lesão orgânica. A intensidade e o carácter da dor que se sente são, também, influenciados pelas experiências vividas anteriormente, pelas recordações que delas temos e pela capacidade de compreender as suas causas e consequências. Marques (1993), salienta que, presentemente, nas sociedades ditas evoluídas é fundamental que as pessoas com dor saibam que esta pode ser tratada e que os profissionais que as tratam lhes incutam a confiança de que nunca serão abandonadas.

Assumida não só como dor-sintoma, que se esvai com a cura da doença-mãe, há também a dor-doença. O alívio desta obriga à execução de medidas terapêuticas dirigidas à própria dor. Daí, que as unidades de Tratamento de Dor não sejam um luxo ou desperdício mas sim uma exigência e um bom motivo de esperança.

Assim como toda a linguagem humana, a linguagem da dor não exprime só o desconforto sentido. Ela tem um aspecto simbólico que permite situá-la num determinado momento histórico e na cultura em que se exprime.

Perspectiva Etnográfica

Helman (1994), refere que cada cultura, grupo social ou mesmo famílias têm a sua linguagem própria, por vezes até um idioma através dos quais, os indivíduos que não se sentem bem ou estão infelizes, são capazes de comunicar aos que os rodeiam o seu sofrimento. Alguns grupos demonstram comportamentos e emoções de formas extravagantes em presença da dor, enquanto outros demonstram uma atitude estóica. Todos estes comportamentos estão relacionados com os grupos de pertença, crenças, valores, imaginários, cultos e práticas que caracterizam a sua própria cultura.

Para Schwob (1994), nos povos primitivos, a dor era essencialmente compreendida através da magia, como demonstra um estudo significativo feito junto dos aborígenes australianos, em determinadas tribos da Nova Guiné, Melanésia ou América do Sul.

Devido à penetração no corpo por um demónio, um fluido mágico, um objecto maléfico tal como uma flecha ou punhal invisível, a dor traduz a presença de um espírito mau que sofre. Esta é uma explicação pouco racional mas servia para atenuar um fenómeno que aparecia repentinamente. É sobre esta crença que se baseiam os tratamentos aplicados pelos Xamãs, feiticeiros e homens da medicina que tentam frequentemente aliviar a dor, provocando uma ferida leve mas real deixando que o espírito mau ou o fluido maléfico possa abandonar o corpo que invadira.

Para o mesmo autor, a integração da informação de dor provoca uma componente secundária, isto é, uma reacção, uma mensagem dirigida ao meio, uma forma de comunicação, como uma expiação, um castigo merecido, uma derrota de si próprio e dos outros indo até um certo prazer da dor,  portador de valores espirituais ou até mesmo divinos. Assim, a avaliação da dor torna-se um fenómeno bi-cultural, em que a pessoa expressa a unicidade do seu fenómeno doloroso, e o outro individuo (…) tenta interpretar esse mesmo fenómeno com a melhor precisão possível (Fenwick, 2006). A mesma Claire Fenwick (2006), alerta para a necessidade de manter uma postura objectiva neste contexto, devido ao elevado risco de mal-entendidos, tratamento desigual ou memso abuso de poder. Fenwick (2006) reforça ainda no caso dos aborigenes australianos, que a pespectiva e valores do modelo de saúde ocidental, tende a negar os aspectos emocionais, sociais, espirituais e politicos dos indigenas (…), falhando o apoio devido a estes aspectos e providenciando cuidados de saúde culturalmente inseguros. Assim a autora alerta-nos para o facto de que em qualquer situação onde haja diferença entre a cultura do assistido e a cultura do prestador, há o risco de prestação de cuidados de saúde sem sensibilidade cultural, logo a segurança cultural assenta no principio da identificação e respeito pelas diferenças culturais da pessoa, bem como pelo estabelecimento de uma relação de confiança, visto que em certas culturas como a aborigene, a expressão de aspectos relacionados com a dor, só ocorre quando já existe alguma confiança entre a pessoa e o prestador de cuidados. Caso se falhe no estabelecimento desta relação, o prestador corre o risco fazer uma má interpretação, que pode inclusive passar por identificar falsas atitudes estoicistas (Fenwick, 2006).

De acordo com Dias (1999), o controlo psicofisiológico da dor pode ser observado em indivíduos capazes de elevados níveis de condicionamento emocional, sugestão e auto-sugestão. Diz o autor que um exemplo bastante exótico é o do festival anual da suspensão do gancho que se passa em algumas aldeias remotas da Índia, na qual um faquir é suspenso de uma armação móvel de bambu por dois ganchos colocados através da pele e fixados aos músculos em posição paravertebral. Depois, são transportados de aldeia em aldeia para abençoar o povo e os campos e, no final, balança-se, preso unicamente pelos ganchos. Durante a cerimónia, o celebrante, em estado de transe, não mostra qualquer sinal de dor. Estes aspectos são altamente influenciados pelos determinantes culturais, tal como reforçado por Melzack & Wall (1973; 2006), que atribuem esta incrivel tolerância à dor aos diferentes níveis de limiar de dor, que variam de acordo com a cultura da pessoa, e que estão relacionados com um exemplo dado pelos mesmos autores, em que para os povos do sul da europa um determinado estímulo térmico pode ser identificado como estímulo doloroso, enquanto que para os povos do norte da europa, pode não passar apenas de uma sensação de calor. Estas diferenças na tolerância à dor, reflectem-se em diferentes atitudes étnicas face à dor.

Helman (1994), cita um estudo de Pugh (s.d.), em que este descreve vários significados da dor na cultura do Norte da Índia e as metáforas utilizadas para as descrever. Na ausência do dualismo, espírito/corpo do Oeste da Índia, nem os curandeiros nem os doentes vêem a dor somente em termos físicos. Quando se fala da dor desenham-na com determinadas palavras, imagens e metáforas, derivadas da cultura local e da vida do dia a dia. As metáforas que utilizam (tais como “queimadura” ou “aperto” ou como uma dor “perfurante”) misturam a experiência física e a emocional numa só imagem. A mesma palavra, frase ou metáfora, serve para dar significado da dor física e psicológica ao mesmo tempo. Por exemplo as metáforas utilizadas para a dor física, podem também ser utilizadas para descrever a dor emocional; tristeza e desgosto como a expressão “comida quente pode fazer o coração arder”.

Segundo o estudo acima referido os poetas Urdu descrevem a queimadura do coração e os sentimentos maravilhosos da dor do amor. Estas metáforas para a dor como o “quente” ou “queimadura” reflectem como Pugh descreve a integração do sistema espírito/corpo na cultura indiana.

No filme de Cooper, Scott e Zegwaar(s.d.) denominada “Cura em Causa” os autores apresentam aspectos de rituais e crenças em relação à vivência do tratamento da dor.

Como exemplo mostram-nos um episódio numa zona rural do Bali durante uma consulta de uma mulher ao curandeiro chamado “Balien”, que é o responsável pela saúde da aldeia. A mulher chega acompanhada com o marido trazendo uma oferenda (tal como nós vamos ao nosso médico assistente). Queixa-se de dores no estômago e uma “opressão” no peito. O curandeiro observa-lhe os olhos, o pulso e bate-lhe nas costas à procura de espíritos malignos. Receita ervas medicinais e segue-se uma cerimónia para fazer desaparecer a doença. O Balien entoa cânticos à água que se encontra dentro da casca de um fruto parecido com um côco.

Depois molhando uma flor vai salpicando a mulher e no fim despeja a água sobre a mulher para a “lavar da doença”. Os habitantes do Bali acreditam que os espíritos estão intimamente associados à água. Esta lavagem simbólica dos sofrimentos é comum não só no Bali como em outras culturas.

No entanto, o filme “Cura em Causa”, mostra-nos como o andar sobre o fogo não é exclusivo do misticismo oriental. Mostra-nos um grupo americano, (não refere exactamente a sua origem) que participa num seminário de fim-de-semana, cujo o tema é a marcha sobre o fogo. Segundo os orientadores do seminário, qualquer pessoa que queira pode andar sobre o fogo. Em grupo, os participantes confiam uns aos outros os seus medos íntimos para criar confiança no grupo.

Isso ajuda ao controlo sobre a mente. O segredo é conseguir ter a atenção concentrada no caminho e continuar a andar. Isto é o suficiente para não se queimarem. O orientador diz que, quando inicia a caminhada sobre as brasas sente um véu de medo oito a dez passos diante de si, mas se conseguir dar o primeiro passo, então vai atravessar mesmo as brasas todas em confiança. No filme, vêem-se os participantes executando a experiência e conseguindo, de facto, atravessar a passadeira de brasas descalços.

Helman (1994), refere que Zborowski (1952), examinou os componentes culturais da vivência da dor em três grupos – italo-americanos, judeus-americanos e antigos protestantes americanos. As principais diferenças encontradas entre estes grupos foram tanto os italianos como os judeus eram mais emotivos e exageravam mais ao exprimir a dor, deixando os médicos por vezes concluir que o seu limiar de dor era mais baixo do que noutros grupos; contudo, esta manifestação emocional, embora semelhante nos dois grupos, tinha por base expectativas diferentes em relação à dor.

Os italianos concentravam-se só na dor, choravam, gritavam, mas logo que lhes era dado um analgésico a dor desaparecia e voltavam ao seu comportamento habitual. A sua ansiedade estava centrada nos efeitos da experiência da dor enquanto esta durava. Em contraste, os doentes judeus estavam preocupados com o significado da dor, em relação à sua saúde, o seu bem-estar futuro e das suas famílias. A sua ansiedade tinha a ver com o futuro. Estes tinham relutância em aceitar os medicamentos ou recusavam-nos com medo dos efeitos secundários, convencidos de que o medicamento tratava a dor e não a doença. Mesmo depois de a dor desaparecer, continuavam preocupados, deprimidos porque acreditavam que ela podia voltar enquanto a doença não estivesse curada. Alguns até exageravam não porque a dor fosse mais intensa mas para que os médicos averiguassem melhor a sua doença e tratassem melhor as suas causas. Os italianos, pelo contrário, demonstravam confiança no médico e acreditavam que ele sabia o que devia saber. Daqui, o autor conclui:

‣ Reacções semelhantes à experiência da dor em grupos etnoculturais diferentes não demonstram necessariamente a mesma forma de vivenciar a dor;
‣ Padrões de reacção semelhantes, em termos das manifestações, podem ter diferentes funções e servir diferentes objectivos nas diversas culturas;

Quanto ao grupo dos protestantes americanizados já por várias gerações, mostravam-se muito menos emotivos em relação ao fenómeno da dor. Descrevem-na, o tipo, a localização e duração. Para eles, não é necessário exagerar as suas queixas porque isso não iria ajudar ninguém. Para além disso, eles não gostam de incomodar os outros e colaboram com o pessoal de saúde. Como os judeus a sua ansiedade é mais orientada para o futuro apesar de serem mais optimistas em relação ao tratamento e hospitalização que os outros dois grupos.

Todos estes aspectos são explicados por Melzack & Wall (1973; 2008), ao afirmarem que o significado do estímulo adquirido em condicionamentos anteriores, modula a informação sensorial, antes que active os processos cerebrais por detrás da percepção (…). Relativamente a este assunto os autores enumeram vários exemplos, como o caso de sensações abdominais, muitas vezes atribuidas a flatulência, mas que num individuo que tenha conhecimento de algum caso de neoplasia intestinal, em alguma pessoa conhecida, podem ser sentidas como dores severas; assim como o caso de individuos com dor de dentes durante toda a noite e que cessam à entrada do consultório do dentista, chegando mesmo a não conseguir identificar concretamente qual o dente afectado. Assim verifica-se que a presença ou ausência de dor nestes individuos pode variar entre insuportável, quando a ajuda não está disponível ou há dúvidas quanto à causa e diminuida ou ausente quando o alivio está à mão, ou há uma explicação lógica que é aceite pela pessoa, como válida. Posto isto, é legitimo considerar que se a atenção da pessoa de focar numa situação potencialmente dolorosa, a dor tende a ser percepcionada como mais intensa do que o normal (…), sendo a mera antecipação desta o suficiente para elevar os níveis de ansiedade e consequentemente a intensidade da experiência dolorosa (Melzack & Wall 1973; 2008), logo facilmente se confirmam nestes aspectos as premissas enunciadas por Helman (1994), pois se a pessoa for desde pequena condicionada por aspectos culturais, que a ensinem a dar mais ou menos importância à dor, estes aspectos vão efectivamente modular o limiar de dor e resposta ao episódio doloroso.

Zborowsky, citado na mesma obra de Helman (1994), salienta como as práticas de educar as crianças ajudam a modelar as atitudes em relação às expectativas da dor quando são adultos. O autor refere particularmente os valores e atitudes culturais dos pais, parentes ou seus substitutos, irmão e grupos de amigos da mesma idade.No seu estudo, um grupo de pais judeus-americanos e italo-americanos manifestaram-se ultraprotectores nas suas atitudes em relação à saúde dos filhos, participação em desportos, jogos, etc. À criança era sempre recomendado evitar lutas, discussões ou outras situações perigosas. O gritar, no entanto, já era facilmente admitido com alguma simpatia e consenso dos pais.

Do ponto de vista do autor do estudo acima referido, os pais nutriam uma excessiva cautela com os desvios do normal, pela sua própria ansiedade e pelas suas próprias representações em relação ao que podia provocar dor. Ao contrário, as famílias dos antigos protestantes americanos eram menos protectores; à criança que, por qualquer pequena contrariedade, viesse logo ter com a mãe; era-lhe explicado que era natural poder magoar-se nos jogos, desportos e brincadeiras mas que não era necessário reagir de forma demasiado emocional, porque tudo se resolveria.

Este aspecto é reforçado por Melzack & Wall (1973; 2008), que constataram que as experências passadas influenciam o comportamento adulto relacionado com a dor, concordando os autores que as crianças são influenciadas pelos comportamentos dos seus pais face à dor.

Estes aspectos são validados por Melzack & Wall (1973; 2008), que consideram que a intensidade e qualidade da dor dependem fortemente das nossas experiências prévias, a nossa memória destas, capacidade para compreender e aceitar a causa, bem como para gerir as suas consequências. Os mesmos autor concluem, referindo que se trata de uma experiência altamente pessoal, dependente da aprendizagem cultural, o significado do contexto em que está inserido e factores únicos inerentes a cada individuo.

Zborowsky (1952) citado por Helman (1994), salienta ainda que todas estas culturas definem linguagens de angustia e irão influenciar a dor privada dos outros e os tipos de reacção que esperam deles. Mais tarde podem originar problemas, sobretudo, quando a dor ou sofrimento ocorrem quando estiverem rodeados ou inseridos num grupo com origens culturais diferentes, vindos de diferentes classes sociais, com diferentes expectativas de como a pessoa e a dor devem interagir e de como devem ser tratados.

De acordo com Helman (1994), Zborowsky (1952), descreve um outro estudo que evidencia que, nas culturas que dão ênfase aos acontecimentos militares, as pessoas não só esperam como aceitam as feridas resultantes da guerra, enquanto que nas culturas mais pacíficas, os indivíduos podem esperar que estas aconteçam mas não as aceitam pacificamente.

Na mesma linha de pensamento, enquanto que na Polónia como noutras culturas as dores de parto são esperadas e aceites pela mulher que vai ter um filho, nos Estados Unidos estas não são também aceites e a analgesia é frequentemente utilizada.

Estas atitudes em relação à dor são interiorizadas logo desde criança, como parte integrante do crescimento numa determinada família e comunidade. São uma parte essencial de qualquer cultura que se preocupa com a prática  da educação das crianças.

Reflectindo em todos os aspectos descritos, de facto, o que notamos é que cada vez mais é importante melhorar a compreensão e a empatia com a peculiaridade da dor em cada pessoa em particular, com uma história única, vivendo numa determinada comunidade, num determinado período histórico, com a sua religião, os seus próprios medos, ansiedades e expectativas.

CONCLUSÃO

A dor é de facto uma experiência biopsicossocial e a cultura desempenha um papel importante, em determinar como interpretamos e expressamos a dor.

Apesar das limitações a nível de fontes bibliográficas e escassez de estudos, a evidência disponível permite tenhamos acesso a uma nova perspectiva sobre esta temática, que sirva de alerta para a adequação dos cuidados de saúde, consoante os grupos étnicos. Como profissionais de saúde temos de ter consciência dos nossos próprios padrões culturais e reacções face à dor, para melhor podermos avaliar a perspectiva cultural e individual da pessoa que cuidamos. Assim estaremos preparados para ultrapassar barreiras, que normalmente causam sofrimento desnecessário e desigualdades, na prestação de cuidados à pessoa com dor.

Numa sociedade em que as migrações tanto continentais como transcontinentais fazem parte do nosso quotidiano é nossa firme convicção de que é urgente o conhecimento das várias culturas que compõem a nossa sociedade cada vez mais global.

Referências  bliográficas

Cammilleri, Carnl – La Notion de Culture: Approche Conceptuelle. Intercultures. Nº 7 (1989) 13-26
Dias, António O.S.; Nogueira, Fernando M.P.; Rocha, Maria L. – Experiência Dolorosa: Visão Psico-biológica. Servir. Lisboa 42:3 (1999) 146-154. ISSN 0871-23700
Fenwick, C. – Assessing pain across the cultural gap: Central Australian Indigenous peoples pain assessment – [em linha], In:  Advances in Contemporary Indigenous Healthcare eContent Management Pty Ltd (Sydney, Australia), 2006 v.5. pág. 218-27, ISBN 978-0-9750436-9-1, acedido em 1 de Dezembro de 2010, Base de dados: “EBSCO”, Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009570839&site=ehost-live

– Fernández-Torres, B., et al – Dolor y enfermedad: evolución histórica I. De la Prehistoria a la Ilustración – [em linha], In:  Revista de la Sociedad Española del Dolor (SED) (Madrid, Espanha), 1999, v.6. pág. 281-91, acedido em 31 de Novembro de 2010 “EBSCO”, Disponível em: http://revista.sedolor.es/pdf/1999_04_05.pdf~

Goff, Jacques le – As doenças têm história. Lisboa: Terramar, 1985. ISBN 9727100422

Helman, Cecil le – Culture, health and illness. 3rd ed. Wellington: British Library Cataloguing in Publication Data, 1994. ISBN 0750619198

Lamau, Marie Louise – Soins palliatifs: origine, inspiration enjeux éthiques. Paris: Ed. Du Centurion, 1994. ISBN 2.227.202.246

Marques, António L. – A dor nos finais do antigo regime. [s.l.:sn.1993] (Separata do Caderno “Medicina na Beira Interior da pré-história ao sec XX, Nº 6, 7-10)

Melzack, R.; Wall, P. – The Challenge of Pain – New York, Penguin Books, 2008, pág. ISBN 978-0-140-25670-3

Peter, Jean P. – De la douleur. Paris: Ed. Quai Voltaires Histoire, 1993

Portela, J. Luís – Valorização e medida da dor [sl.:sn, 1983] (Separata – Arquivos de Reumatologia, Nº 5, 143-152.

Schwob, Marc – A dor. Lisboa: Instituto Piaget, 1994. ISBN 972-4407-22X

ZEMPLÉNI, Andras – A “doença” e as suas “causas”: Caderno de Campo, S. Paulo. Nº 4 (1994) 137-163

Audiovisuais

Cooper, Martin; Scott, Gene W.; Zegwaar, Robert – Cura em causa. [s.l. s.data] Fitavideo. 12’ 30’’. Palm Studios, Particular.