Mar 15, 2013

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EXPERIENCE REPORT: SURGICAL DEHISCENSE AFTER APPENDECTOMY IN PREGNANCY

INFORME DE EXPERIENCIA: DEHISCENCIA QUIRÚRGICA DESPUÉS DE APENDICECTOMÍA EN EMBARAZO

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AUTORES: Michele Neves Brajão Rocha

RESUMO

RACIONAL: Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação. Sua incidência é de 0,05% a 0,13% durante o período gestacional e geralmente ocorre entre o 2º e 3º trimestre. Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez. A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinamica, sepse, obesidade.

OBJETIVOS: Relatar a necessidade de acompanhamento com profissional especialista no tratamento de uma deiscência cirúrgica em uma gestante com 24 semanas, que realizou laparotomia exploradora para resolução de apendicite aguda perfurada, em maio de 2007, em um hospital privado do município de São Paulo, a fim de otimizar a escolha de técnicas e coberturas que viabilizassem a plena recuperação da paciente.

MÉTODOS: Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.

RESULTADOS: Paciente foi acompanhada por estomaterapeuta por 12 dias em unidade de internação e por 23 dias em unidade ambulatorial, onde houve total epitelização de 2 úlceras provenientes de deiscência operatória pós laparotomia exploradora por apendicite supurada.

CONCLUSÃO: Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.
Descritores: Apendicite, apendicectomia na gravidez, deiscência de ferida operatória, complicações.

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ABSTRACT

BACKGROUND: Appendicitis is the most common emergency during pregnancy. Its incidence is 0.05% to 0.13% during pregnancy and usually occurs between the 2nd and 3rd quarter. Despite the risk of appendicitis is the same between pregnant and non-pregnant, there is a higher incidence of perforation in pregnancy. The incidence of dehiscence after laparotomy for appendectomy wall is 0.5% to 3.5%. The risk associated with this literally a series of factors such as age, hemodynamic instability, sepsis, obesity.

OBJECTIVES: To report the need to follow up with professional specialist in treating a surgical dehiscence in one patient at 24 weeks, which performed laparotomy for perforated appendicitis resolution in May 2007 in a private hospital in São Paulo, optimize the choice of techniques and coverages that ensure the full recovery of the patient.

METHODS: It is an experience lived by stoma nurse, responsible for the clinic of a private network in São Paulo, Brazil, which aims to treat patients with wounds of any etiology and ability to serve 150 patients month. The research object is the care / treatment of a wound dehiscence. a patient of 27 years that occurred from May 2007 to July 2007

RESULTS: The patient was followed for stoma for 12 days in the hospital and for 23 days in outpatient unit, where there was complete epithelialization of ulcers from two surgical dehiscence after laparotomy for ruptured appendix.

CONCLUSION: We conclude that the reported experience demonstrates the importance of diagnosis and early surgical correction in these cases, as well as close monitoring of specialist stomatherapy, ready to assist with cases that require optimization, speed and effectiveness of the technical choices of dressings that allow full recovery of patient during pregnancy.

Keywords: Appendicitis, appendectomy in pregnancy, wound dehiscence, complications.

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INTRODUÇÃO

A apêndice aguda é uma das patologias abdominais mais comuns, sendo a principal cirurgia não eletiva realizada pelos cirurgiões gerais. O risco do desenvolvimento da doença no decorrer da vida é estimado em 5 a 20% ⁴.

O diagnóstico precoce é primordial na prevenção de suas complicações, principalmente as decorrentes da perfuração do órgão ⁴.

Embora os índices de mortalidade terem diminuído acentuadamente no último século, as suas complicações continuam comuns. Isto é atribuído ao fato das perfurações manterem-se frequentes (17 a 20%)a despeito do aumento do uso dos métodos diagnósticos de imagem como a ultra-sonografia e tomografia computadorizada ⁴.

Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação, com incidência na literatura, entre 0,05% a 0,13%, geralmente entre o 2º e 3º trimestre1. Alterações anatômicas na posição do apêndice devido à expansão uterina resultam em descolamento cefálico do ponto de Mc Burney em gestação de 12 semanas para a crista ilíaca, sendo que com a evolução da gestação permanece a progressão no sentido cranial. O sinal mais isolado de apendicite na gestante é dor no quadrante inferior direito ⁵.

Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez por atraso no diagnostico, aumentando a morbidade materno-fetal e a incidência de complicações na ferida operatória ⁷.

O retardo no diagnostico leva a intervenções cirúrgicas tardias, constatando-se elevadas taxas de perfuração apendicular e peritonite, aumentando os índices de morbidade e mortalidade materna e fetal ⁵, a taxa de perda fetal eleva-se de 3 a 5% quando apêndice está íntegro, mas para 20% em caso de ruptura desse órgão ⁵. Assim o diagnostico e a cirurgia precoces são vitais para minimizar a ocorrência da perfuração. O aforismo de que “a mortalidade da apendicite na gestante é a mortalidade da demora” permanece ainda atual ⁶ . Na gestante, a ultrassonografia deve ser o exame de imagem a ser solicitado em caso de suspeita de apendicite ⁵.

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a mais importante causa de complicações pós operatórias no paciente cirúrgico. A ocorrência estimada de ISC no Brasil é em torno de 11% das cirurgias realizadas anualmente ³.

Um trabalho realizado no Hospital Júlia Kubitschek, Belo Horizonte, nos mostra que entre os anos de 2003 e 2005, 113 pacientes foram submetidos à apendicectomia por apendicite aguda, no período pós-operatório 15,1% dos pacientes evoluíram com complicações. Não houve nenhum óbito. A complicação mais comum foi infecção deferida operatória presente em 9,7% dos casos ².

A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinâmica, sepse, obesidade ¹.

MÉTODOS

Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Institucional e antes da coleta dos dados a paciente foi orientada sobre o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, e logo após, foi formalizada a concordância e o comprometimento da pesquisadora em manter o anonimato.

RESULTADOS

Em 05 de maio de 2007 a paciente deu entrada num Hospital privado na cidade de São Paulo, e foi diagnosticado apêndice supurado, realizou Laparotomia exploradora para retirada do apêndice e lavagem da cavidade. No pós-operatório imediato teve sepse e instabilidade hemodinâmica, sendo necessária intubação oro-traqueal, dieta enteral, sedação, drogas vasoativas e drenagem de derrame pleural bilateral em ambiente de UTI. A ferida operatória apresentou deiscência e infecção bacteriana por citrobacter tratada efetivamente com antibioticoterapia de largo espectro. Após 16 dias internada na UTI e com estabilização hemodinâmica alcançada, teve alta da UTI para a unidade de internação e iniciou acompanhamento com enfermeira estomaterapeuta que, em avaliação inicial, descreveu duas feridas operatórias: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 7,0 x 4,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exsudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 7cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato sero-purulento em média quantidade e descolamento de bordas em até 6cm, onde havia comunicação via derme com a úlcera do abdome superior, como mostra a figura 1.

F.1

Foi optado por cobertura primária a ser realizada a cada 24 horas, onde na úlcera superior foi usado hidrogel e na úlcera inferior alginato de cálcio, inclusive no descolamento entre as duas feridas.

Em 06 de junho de 2007, apresentava melhora do exsudato e redução dos diâmetros das úlceras, sendo optado por alta hospitalar e acompanhamento no ambulatório de estomaterapia.

Em 11 de junho de 2007, em sua primeira consulta ambulatorial, as feridas se apresentavam com as seguintes mensurações: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 5,0 x 2,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 5cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato seroso em média quantidade e descolamento de bordas na parte superior em 3 cm, conforme figura 2.

F.2
Já na 31ª semana de gestação, em 19 de junho de 2007, havia reduções significativas, a úlcera em quadrante abdominal superior com 1,5 x 1,0 cm, e mudou-se a cobertura primária de hidrogel por placa de hidrocolóide, úlcera em quadrante abdominal inferior com 3 cm de diâmetro e o descolamento de 2 cm, mantida a cobertura com alginato de cálcio. (Figura 3)

F.3

Na 32ª semana, em 25/06/2007, a úlcera em quadrante abdominal superior havia sido epitelizada e a úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 2,5 cm de diâmetro, sem presença de descolamento. Neste momento, muda-se a prescrição de alginato de cálcio para hidrogel 1 x ao dia. (Figura 4)

Em 23 dias de uso do hidrogel em úlcera em quadrante abdominal inferior, ocorre a epitelização completa da mesma, como mostra a figura 5.

F.4

CONCLUSÃO

Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do  acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.

Referências:

  1. Guttman R; Goldman RD; Koren G. Appendicitis during pregnancy. Canadian Family Physician (serial online)2004. Available from: URL: http://www.cfpc.ca/cfp/2004/mar/vol50-mar-clinical-1.asp.

  2. Ligadura Simples ou Ligadura com confecção de bolsa e sepultamento pára tratamento do coto apendicular: estudo comparativo prospecivo randomizado. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scelo.php?pid=S0102-67202011000100004&script=sci_arttext

  3. Incidência da Infecção do sito cirúrgico em um Hospital universitário. Vizualizado em: http://eduem.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/3685/2687

  4. Fatores de risco para as complicações após apendicectomias em Adultos. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802007000100005&script=sci_arttext

  5. Abdome agudo não-obstétrico durante a gravidez: aspectos diagnósticos e manejo. Vizualizado em: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/marco/Femina-v37n3-p123.pdf

  6. Apendicectomia laparoscópica na gestante. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912002000500007

  7. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202007000300005&script=sci_arttext

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