Feb 26, 2014

THE ELDERLY IN A HOSPITAL EMERGENCY SERVICE
LOS ANCIANOS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL

Autora
Zaida Azeredo 1
1 Médica, Especialista em Clinica Geral/ Saúde Familiar, Mestre em Gerontologia Social Aplicada, Doutorada em Saúde Comunitária, Membro da UNIFAI
Corresponding Author:zaida.azeredo@gmail.com

Introdução

O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades actuais, única na história da humanidade.
Com o aumento progressivo do número e proporção de idosos, tem havido um aumento na prevalência das doenças crónico-degenerativas e de suas complicações, bem como um aumento de incapacidades que levam a uma maior afluência de idosos ao serviço de urgência.

Objetivo: Refletir sobre a procura do serviço de urgência pelos idosos e sobre a sua permanência no mesmo.

Desenvolvimento A Autora faz uma reflexão sobre alguns dos motivos que levam o idoso a recorrer ao serviço de urgência (ainda que por vezes não haja uma aparente razão biológica para tal), bem como sobre o ambiente nesse serviço e a razão porque o Idoso parece aí permanecer por períodos mais longos.

Conclui que os motivos são multifatoriais contribuindo para tal, não só a sua fragilidade (sobretudo no caso de grandes idosos), a sua co-morbilidade e multimorbilidade, mas também fatores sócio-ambientais e a noção de finitude próxima.
Estes são também fatores que devem estar subjacentes à tomada de decisão clínica, no serviço de urgência.
O facto de, os idosos (sobretudo os grandes idosos) necessitarem de uma avaliação global multifacetada, o que a torna morosa e com características especiais, bem como a agressividade que para a sua homeostasia representa o ambiente hospitalar, leva à necessidade premente de repensar este tipo de serviço para uma população geriátrica, que representa uma grande fatia dos utentes.

Palavras Chave: Envelhecimento, família, Idosos, Serviço de Urgência

Abstract

Introduction: The growth of older population in the world is an impair reality in the Humanity story.
As people live longer, the chances of developing chronic diseases and its complications is higher. Handicap people and dependences are also increasing.

Aims: To reflect about the elderly’s emergency services demands, and its function.

Development: The Author analyze why the elderly use the emergency services (even if it is not classified as an emergency situation). Also reflect about the emergency services environment, how they are adapted to the elderly and why this group stays longer

Conclusion: There are multi-factorial reasons which involve frailty, co-morbidity and multi-morbidity, social environment and the proximity of death, among others.
The health professionals must pay attention to these multi-factorial reasons when they take clinical decisions-
Also the emergency service’s environment must be adequate to this kind of users, taking into account their specificity.

Key words: Aging, Family; Elderly; Emergency Services

Introdução

O envelhecimento demográfico constitui uma das características das sociedades actuais na qual se inclui Portugal. O aumento, a nível mundial da proporção de idosos que se verificou no final do século XX e que se vai acentuar no século XXI é algo inédito na história da humanidade. (1)
Em Portugal, entre 1960 e 2000, houve um franco estreitamento na base da pirâmide e um alargamento e alongamento do topo da mesma, que nos próximos anos se vai acentuar (1).
Neste País, entre 1960 e 1991 houve uma diminuição de jovens (de 40% entre os 0-4 anos de idade e de 16% entre os 5-14 anos) enquanto os grupos etários mais velhos aumentavam quer em número quer em proporção (aumento de 35% no grupo etário entre 50-64 anos, de 73% no grupo de idades entre 65-74 anos e de 112% nas pessoas com 75 ou mais ano). (Eurostat 2010) (1) (2). Vemos, assim, que são os grupos mais velhos que mais aumentaram, levantando questões sócio-sanitárias importantes, pois, para além da morbilidade ser maior nestes grupos etários há um aumento da prevalência das doenças crónico-degenerativas, com consequente aumento de incapacidades. Este aumento de incapacidades e de morbilidade, tem subjacente um envelhecimento patológico e fisiológico, e, cumulativamente, um envelhecimento demográfico que, em conjunto com outros fatores socio-sanitários induzem uma afluência significativa de idosos aos serviços de urgência.
O presente artigo tem, assim, como objetivo fazer uma reflexão sobre os idosos no serviço de urgência e fatores socio-sanitários que lhe estão subjacentes.
Os idosos são, o grupo etário que, numa comunidade, apresenta mais incapacidades e maior fragilidade, exigindo a sua situação clínica maior atenção e preocupação que a maioria das pessoas dos outros grupos etários (1)(2)(3)
O aumento de pessoas idosas e de reformados (com as respectivas implicações socio-económicas), bem como o aumento de pessoas a viver só, vai, repercutir-se na saúde de uma população e na utilização dos serviços de saúde, nomeadamente no consumo de consultas e no aumento da duração dos internamentos hospitalares (4) (5) (6). Também, pelo mesmo motivo e de acordo com diversos autores há um aumento da frequência de idosos nos serviços de urgência quer de CSP quer hospitalares, e, nas consultas do Médico de Família, bem como um aumento na necessidade de cuidados domiciliários (área da saúde e sociais). (7) (8)(9)(10) (11)(12). Com efeito, actualmente, os cuidados domiciliários realizados pelo Médico de Família são sobretudo dirigidos a idosos e grande idosos e a pessoas com grau de dependência elevado, sofrendo de patologias (frequentemente de polipatologias ) sobretudo de foro crónico-degenerativo.
Apesar de no final do século XX e início do século XXI se verificar uma contractilidade da morbilidade, isto é, um adiamento da prevalência de patologias incapacitantes (e/ou de suas consequências), para idades mais avançadas, há também, uma maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, não só para prevenção de doenças e promoção da saúde, mas também para tratamento de doenças crónico-degenerativas ou para cuidados paliativos e terminais. (13)

Mas, enquanto a necessidade de cuidados aumenta, verifica-se uma diminuição do número de elementos por agregado familiar e portanto de potenciais cuidadores informais, dificultando a responsabilidade da família no cuidar dos seus idosos. (14)
A alteração estrutural não só em número de elementos por agregado, mas também no tipo de família, associada à urbanização dos espaços rurais (que frequentemente determina o afastamento espacial de gerações) bem como o aumento da longevidade são factores importantes que contribuem para que o idoso se veja só, numa emergência/urgência médica. (1) (14) (15). Com efeito há muito idoso (sobretudo os chamados de grandes idosos) que já não têm família. Este factor e a consciência de que a finitude se aproxima, leva o idoso ou a sua família (quando esta existe) a interpretar como muito urgentes sintomas/ sinais que são considerados pelos clínicos como não urgentes.
O isolamento a que estes idosos muitas vezes estão votados e a falência de um apoio social eficaz e eficiente são também factores que influenciam a procura dos serviços de saúde, pois geram medos que criam ansiedade e ajudam a uma somatização.
Segundo Azeredo (2008; 2011) as famílias monoparentais, as famílias reconstruídas e as famílias unitárias têm vindo a aumentar substancialmente em Portugal (1) (14). O lugar do idoso neste novo tipo de famílias é muito complexo, pois é esperado por parte dos elementos que as constituem uma cooperação/ajuda quer económica, quer no cuidar dos descendentes, nem sempre possível, o que preocupa o idoso em relação ao seu futuro.
Tradicionalmente não havia ascendentes que necessitassem de cuidados prolongados, pois as pessoas morriam muito cedo, ainda mesmo antes da reforma. Mas actualmente, cuidar de um idoso a necessitar de ajuda (que se pode prolongar no tempo e progressivamente exigir mais e mais disponibilidade) complica o funcionamento e equilíbrio (muitas vezes instável) destas famílias, ainda agravado pelo trabalho fora de casa dos elementos femininos, tradicionalmente considerados como os cuidadores informais
Quando a família é apenas constituída por duas pessoas e, a que necessita de cuidados é idosa, o outro elemento frequentemente também o é e também tem problemas de saúde. Nestes casos o recurso à visitação domiciliária e ao serviço de urgência torna-se muito mais frequente, sendo muitas vezes o(a) doente transportado(a) de ambulância para este último serviço, não só porque não tem transporte próprio, mas também por desta forma haver maior celeridade no atendimento.
Com a urbanização dos espaços rurais, os habitantes mais jovens das cidades, tendem a migrar para a periferia (para zonas suburbanas) onde têm mais facilidade de encontrar casas mais económicas mais modernas e melhores. (1)
Assim o centro da cidade vai-se esvaziando de jovens, restando naquele, idosos a viver em casas muitas vezes degradadas, sem elevadores, o que dificulta a sua mobilidade e a acessibilidade aos serviços de saúde a não ser em situações por eles consideradas urgentes ou, quando solicitam a deslocação ao domicílio dos profissionais de saúde
É frequente, os idosos referirem que vivem nestas habitações há mais de 40-50 anos tendo elas sofrido poucas obras / remodelações.

As barreiras arquitectónicas frequentemente existentes nos edifícios mais antigos, são também um dos motivos porque é tão frequente a utilização de ambulância na deslocação de idosos para o serviço de urgência.
Nestes centros urbanos, quando existe família (à semelhança do que agora também se passa nas zonas rurais), esta geralmente não cohabita com o idoso a não ser quando se trata do conjugue que também é idoso e por vezes portador de alguma incapacidade.
Embora resida no mesmo centro urbano, a família frequentemente, não está fisicamente próxima. Qualquer condição clínica que saia dos padrões de sinais/ sintomas habitualmente manifestados pelo idoso são motivo de alarme. Estes factos associados à proximidade da sua finitude podem produzir uma reacção de pânico (ainda que não expresso) que leva o idoso a tomar a decisão de recorrer a serviços que de uma forma mais ou menos rápida podem dar resposta à situação clínica agora apresentada.
Com a triagem de Manchester o recurso à ambulância pode, também ser para o idoso, uma forma de mais rapidamente ser atendido, sem ter de permanecer por longo tempo na sala de espera.
No entanto, a triagem que agora é feita nos serviços de urgência parece não estar dimensionada para o risco em que incorrem as pessoas idosas fragilizadas que apresentam situações clínicas de grande complexidade e com manifestações clínicas muitas vezes atípicas

O idoso e o serviço de urgência

Num estudo feito no ano de 2003 no Serviço de Urgência do Hospital S. Francisco Xavier, o grupo etário entre os 25-64 anos representava cerca de 53% do total de episódios e as pessoas com mais de 65 anos representavam cerca de ¼ de toda a afluência. Neste estudo os principais motivos de recurso ao serviço de urgência foram : causas médicas (76,7%) seguidas de causas traumáticas (cerca de 19%)
Smith (2001) citado por Oliveira (2008) defende que os serviços agudos devem ser pensados como um sistema simples; a urgência ocorre na rua ou em casa do doente, e só depois é que este se dirige ao hospital para ser avaliado e/ou tratado. Finda esta observação e/ou tratamento o doente tem alta (regressando ao seu domicílio, a casa de familiares ou a uma instituição); pode, ainda,ser internado ou ser verificado o seu óbito. (9) (10)
O facto de os idosos frequentemente sofrerem de polipatologias e/ou de suas complicações, e de estarem polimedicados (podendo mesmo estar subjacente ao seu recurso ao serviço de urgência uma situação iatrogénica) leva os clínicos a serem mais cautelosos quando do estabelecimento de um diagnóstico da situação clínica bem como nas tomadas de decisão. O recurso a exames complementares de diagnóstico (por vezes aparentemente desnecessários) e a um maior tempo de permanência em observação são algumas das estratégias usadas pelos clínicos.
Segundo Oliveira (2008) o preditor mais importante para a procura pelo idoso, dos serviços de saúde é a percepção do seu estado de saúde (que pode diferir da que o profissional de saúde tem) e quão urgente é percepcionada a situação. (9)
Esta percepção, associada ao contexto emocional e ambiente social em que a situação ocorre, bem como à acessibilidade aos serviços de saúde e ao conhecimento
prévio da doença ou situação que causa o episódio agudo, são determinantes na tomada de decisão de se dirigirem a um serviço de urgência ou ao centro de saúde, ou, ainda, de chamarem um clínico ao domicílio. Apraz acrescentar ponderações económicas e facilidades familiares. (10)
Azeredo (2003) afirma que na ausência de uma organização social eficaz e/ou exaustão de um cuidador o recurso aos Profissionais de Saúde aumenta, hiperdimensionando-se necessidades latentes (7)
Como anteriormente já se afirmou, o idoso cada vez mais é uma pessoa solitária e, á medida que a idade avança, mais fragilizada, recorrendo por estas razões mais ao serviço de urgência.
Segundo Remoaldo (1993) o recurso ao serviço de urgência pode também representar uma chamada inconsciente de atenção sobre si, da família e da sua rede social. (11)
Geller, Janson et al. (1999) num estudo que efectuaram em 164 pessoas encontraram uma correlação entre solidão e recurso aos serviços hospitalares (16)
Há pois necessidade de os profissionais de saúde estarem atentos à complexa teia que envolve o idoso que recorre ao serviço de urgência pois a permanência neste serviço, ainda que por umas horas, pode desencadear uma panóplia de emoções que o idoso tem dificuldade em verbalizar e que podem causar confusão que muitas vezes perdura durante semanas ou mesmo meses.
O serviço de urgência representa para o idoso não só a gravidade da situação/ doença, mas também um mundo inóspito e desconhecido que precisa de ser minimizado com uma boa relação entre a equipe de saúde e o doente, ou a presença de um familiar que tal como na criança lhe dê a confiança necessária.
A utilização de técnicas muitas vezes cruentas, sem prévia explicação, representa uma ameaça/ agressividade ao seu normal quotidiano e á sua rotina responsável pela manutenção da sua homeostasia.
A perda de objectos de referência devida ao cumprimento de normas de serviço, é outra agressividade que no adulto jovem assume uma importância minor mas que no caso do idoso pode desempenhar um papel de relevo, sobretudo quando este idoso está fragilizado.
Como Castro, Catita, Cordeiro & Vaz (2002) afirmam só se cuida verdadeiramente quando se reconhece no utente, por um lado, a fragilidade da qual emerge a necessidade do cuidado e por outro, a capacidade que este tem para participar nesse mesmo cuidado (17)
O serviço de urgência pelas suas características intrínsecas, a intensidade e frequência de emoções vivenciadas (em que há um contacto permanente com situações emergentes e a morte), bem como a mobilidade de profissionais, doentes e familiares é por si só indutor de despersonalização e de desumanização dos cuidados prestados, podendo gerar no idoso desconforto, insegurança e confusão, com consequente agravamento do seu estado físico e mental, já de si fragilizado pela situação clínica. (18)
Continuando a aumentar a proporção de idosos na população em geral, vai haver necessidade de, há semelhança do que foi feito em outros países, repensar o serviço de urgência hospitalar, não só no que diz respeito ao espaço, mas também no que concerne aos recursos humanos, para se fazer face à afluência de idosos a este serviço e neles minimizar os danos causados pela sua permanência no mesmo.
A Lei 33/2009 de 14 de Julho, permitindo que todo o cidadão admitido no serviço de urgência possa estar acompanhado por uma pessoa, já ajuda um pouco a situação do idoso neste serviço, pois é através deste elemento que se faz o seu contacto com o exterior, porém é importante ter a certeza de que o elemento presente é aquele que representa a pessoa significativa para o idoso.

Síntese final

O Serviço de Urgência é um serviço para abordagem de situações urgentes e emergentes, porém o que é urgente para um utente e/ou seus familiares pode não o ser para o profissional. A ida e/ou permanência no serviço de urgência de um idoso representa sempre uma ameaça á sua homeostasia, já de si fragilizada, não só pela incerteza da evolução da sua situação clínica, mas também por ser um ambiente desconhecido e muito stressante e agressivo.
Com o aumento da proporção de idosos e grandes idosos na população em geral, vai haver um franco predomínio destes com polipatologias e polimedicados a recorrer ao serviço de urgência, havendo por isso necessidade de repensar este serviço, de forma a torná-lo mais acolhedor, e a minimizar os seus efeitos que poderão agravar a situação clínica já presente.
Como Tavares (2012) afirma as pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência têm uma apresentação clínica complexa e, muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao serviço de urgência (19)
Este fenómeno associado ao aumento percentual de pessoas idosas e pessoas fragilizadas que recorrem ao serviço de urgência exige da parte dos profissionais de saúde uma maior vigilância e maior número de tarefas, com consequente aumento no dispêndio de tempo por pessoa atendida, bem como consequentemente, maior necessidade de recursos. Parece, assim, haver necessidade de os idosos permanecerem mais tempo no serviço de urgência, apresentando problemas sócio-sanitários de grande complexidade o que exige por parte dos profissionais maior disponibilidade e especificidades nas suas competências.
O modelo tradicional do serviço de urgência focado na triagem tratamento e encaminhamento rápido não permite conhecer de forma abrangente e integrada as necessidades clínicas dos idosos que aí recorrem, de forma a fazer-se uma abordagem compreensiva e uma referenciação adequada, evitando situações iatrogénicas complicadas e/ou novo recurso extemporâneo ao serviço de urgência ou a visitação domiciliária. (19)
Segundo Tavares (2012) há necessidade de os profissionais acrescentarem às suas habilidades e competências clínicas que já possuem para atender situações urgentes e emergentes, outras de foro geronto-geriátrico.( 19)
A população vai continuar a envelhecer e com ela as situações urgentes e emergentes vão sendo cada vez mais complexas de difícil resolução, devendo os profissionais ter formação adequada para observar e pensar no idoso doente como um todo, portador de co-morbilidades e multi-morbilidades que obrigam a uma polimedicação (que pode interferir na terapêutica a instituir no serviço de urgência). Muitas vezes, possui, ainda, uma fragilidade sócio-sanitária que pode influenciar o prognóstico ou ser a base de manifestações atípicas quando está no serviço de urgência, cujo ambiente, por si só já lhe é inóspito.
Há também necessidade de adaptar o ambiente físico de um serviço de urgência a este tipo de utentes que vão sendo cada vez mais em maior número, de forma a evitar efeitos secundários provocados pelo mesmo (desorientação espaço-temporal, infecções nosocomiais, etc).

Referências Bibliográficas
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2 – European Union. Europe in Figures: Eurostat yearbook 2010 Belgium: European Commission; 2010
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