Feb 26, 2014

CASE STUDY: PERSON WITH ALZHEIMER’S DISEASE
ESTUDIO DE CASO: PERSONA CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Autora
Simone Saraiva 1
1 Enfermeira, Lar Monterey – Lisboa
Corresponding Author: simone_raquel@hotmail.com

Resumo
Demência é a definição usada para descrever um conjunto de sintomas (perda de memória, inteligência, racionalidade, competências sociais e funcionamento físico) de um grande grupo de doenças que causam um declínio progressivo do funcionamento de uma pessoa. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência, representando entre 50 – 70% dos casos de demência. Objetivo: Com a elaboração deste trabalho é pretendido a aquisição de conhecimentos científicos baseados na evidência para conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes, baseadas nos problemas encontrados neste estudo de caso.
Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.
Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta doença, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Dementia is the definition used to describe a set of symptoms (loss of memory, intelligence, rationality, social skills and physical functioning) of a large group of diseases that cause a progressive decline in the functioning of a person. Alzheimer’s disease is the most common form of dementia, accounting for between 50 – 70% of cases of dementia.
Objective: With the preparation of this work is intended to acquire scientific knowledge based on evidence to better understand this disease and all that therein is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients, based on the problems encountered in this case study.
Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.
Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this disease, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O estudo de caso trata-se de uma abordagem metodológica de investigação especialmente adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão simultaneamente envolvidos diversos factores. Yin (1994) afirma que esta abordagem se adapta à investigação em educação, quando o investigador é confrontado com situações complexas, de tal forma que dificulta a identificação das variáveis consideradas importantes, quando o investigador procura respostas para o “como?” e o “porquê?”, quando o investigador procura encontrar interacções entre factores relevantes próprios dessa entidade, quando o objectivo é descrever ou analisar o fenómeno, a que se acede directamente, de uma forma profunda e global, e quando o investigador pretende apreender a dinâmica do fenómeno, do programa ou do processo.6
Assim, Yin (1994, p.13) define “estudo de caso” com base nas características do fenómeno em estudo e com base num conjunto de características associadas ao processo de recolha de dados e às estratégias de análise dos mesmos.6
A elaboração deste estudo de caso tem como objetivo principal a elaboração de um quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, tendo em conta os diagnósticos mais frequentes que vão sendo apresentados neste tipo de doentes.
Estou ciente da importância da realização deste estudo na minha formação profissional e pessoal, pois compreendo a dimensão que a prática baseada na evidência constitui o garantir de cuidados de enfermagem. Cuidados que devem ser fundamentados em evidência científica válida, relevante, e resultante de pesquisa e avaliação credível, tendo em vista a qualidade dos cuidados prestados.

Estudo de Caso

No estudo de caso ir-se-á expor a Doença de Alzheimer e tudo o que nela está englobado (o que é, diagnóstico, impacto social e tratamento) e o caso clínico em estudo neste trabalho.

Doença de Alzheimer (DA)

A doença de Alzheimer é uma doença na qual as células do sistema nervoso central sofrem um processo de morte mais acelerado que o que existe normalmente, provocando uma perda de função relacionada com os locais onde essa perda é maior. Na grande maioria dos casos esta perda de células atinge, nas fases mais iniciais da doença, locais essenciais a um certo tipo de memória, aquela que nos permite recordar acontecimentos recentes e aprender novas informações. Estas áreas usam a acetilcolina como mediador, ou seja, os neurónios dessas áreas libertam esse composto para activar os neurónios com os quais fazem contacto. A perda deste mediador faz com que esses neurónios não sejam activados e não cumpram a sua função, dando origem a sintomas, neste caso, perda de memória.
É na sua grande maioria uma doença não-hereditária, ou seja, esporádica, relacionada com o envelhecimento. Embora possa manifestar-se em idades mais precoces, a sua prevalência aumenta de uma forma exponencial a partir dos 65 anos de idade, duplicando a cada 5 anos.5

Apesar dos distúrbios de memória serem os sintomas comuns apresentados, os problemas de memória raramente existem isoladamente; a maioria dos pacientes está debilitada em duas ou mais áreas cognitivas:
1) Memória: Os erros mais comuns de memória ocorrem nos testes de memória recente (secundária).
2) Linguagem: As circunlocações, paráfases semânticas e o uso de palavras “vazias” são evidentes. A diminuição da fluência verbal é também evidente e pode ser prontamente detectada em tarefas que exigem do paciente nomear membros de uma categoria durante um minuto.
3) Função visuoespacial: Desorientação geográfica, inicialmente em ambientes novos, mas também nos arredores familiares conforme a doença progride.
Muitos pacientes demonstram uma exacerbação das características de sua personalidade, outros podem experimentar uma inversão na personalidade. Em alguns casos há desinteresse, apatia, despego e inibição. Desconfiança e paranóia também podem ocorrer.

Esta doença é dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal. A fase inicial é caracterizada por alterações na afetividade e déficit de memória recente. Na fase intermediária, os déficits cognitivos (orientação, linguagem, memória, raciocínio e julgamento) estão altamente prejudicados, afetando as atividades instrumentais e operativas.
Além disso, outra característica que marca a fase intermediária é o início das dificuldades motoras. A marcha pode estar prejudicada, com lentidão global dos movimentos, aumento do tônus muscular e, muitas vezes, apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para determinados fins). Na fase final, a capacidade intelectual e a iniciativa estão deterioradas. Os estados de apatia e prostração serão responsáveis pelo confinamento ao leito ou à poltrona, as alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
A fase terminal é caracterizada por restrição ao leito, praticamente durante o tempo todo, acabando por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito; podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados, e grandes úlceras de pressão, incontinência urinária e fecal, problemas pulmonares, total indiferença ao meio externo, mutismo e estado vegetativo.1

Etiologia
As alterações descritas por Alois Alzheimer no cérebro de doentes têm sido a base da investigação da causa na doença de Alzheimer. Os estudos, bioquímicos e estruturais, das placas neuríticas e das tranças neurofibrilares realizados até à data sugerem que um dos principais factores da morte dos neurónios tem a ver com o processamento de uma proteína chamada Proténa Percursora de Amilóide, a APP. Apesar de os casos hereditários de doença de Alzheimer serem os mais raros, a identificação dos genes que provocam doença de Alzheimer foi muito importante, já que todos têm a ver com esta proteína. As alterações do gene da APP ou das presenelinas 1 e 2 provocam um desvio do processamento da APP no sentido da formação dos oligómeros insolúveis e tóxicos e provocam doença de Alzheimer.
Em relação à proteína tau, o facto de ser única alteração em algumas doenças neurológicas faz com que o seu papel na morte dos neurónios seja indiscutível. Mas o que provoca esta alteração não é tão bem compreendido, assim como a sua relação com a patologia β-amilóide.
Seja qual for o factor desencadeante da doença, vários factores acontecem no cérebro dos doentes com doença de Alzheimer que são passíveis de participar na morte dos neurónios. A inflamação, o aumento de radicais livres, etc.
Sendo assim, a doença de Alzheimer continua a ser uma doença sem causa conhecida, mas tudo parece indicar que vários factores, tanto genéticos como provenientes do ambiente, possam, no seu conjunto, ser os responsáveis pela doença.5
Os fatores de risco nesta doença são a idade, a baixa escolaridade, o estilo de vida sedentário, algumas situações patológicas (traumatismo craniano, diabetes mellitus e a depressão) e, do ponto de vista genético, serem portadores de três genes identificados como responsáveis por esta doença (o gene da APP, da presenilina 1 e da presenilina 2), influenciados pelo alelo ε4. Estes genes são autossómicos dominantes contudo, nem todos os portadores destes três genes irão ter a manifestação da doença.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada DA provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico característico e de exames complementares normais ou inespecíficos (quadro compatível com DA provável), segundo os estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em média, 81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.2
Contudo, importa referir que ainda são muito utilizados os critérios do diagnóstico clássico da doença e que este requer dois passos.
O primeiro passo é determinar se o doente tem uma demência, ou seja, determinar se o doente tem uma alteração de memória para factos recentes e pelo menos alteração de um outro domínio cognitivo que sejam suficientes para interferir na capacidade de o doente realizar as suas tarefas da vida diária e para manter a sua relação social com os outros com a com a qualidade que era habitual para essa pessoa.
O segundo passo tem por função determinar se a causa da demência é uma doença de Alzheimer, o que exige que se afastem outras hipóteses que possam justificar a perda apresentada pelo doente.5
O diagnóstico passa então por se verificar a existência de uma demência e exclusão de outras causas o que permite que em 90% dos casos o diagnóstico seja feito corretamente embora haja casos de pessoas com doença de Alzheimer não detetados por estas ainda não cumprirem os critérios para terem uma demência. Vários autores discordam desta visão e têm elaborado os seus conceitos baseando-se num diagnóstico mais precoce contudo, o diagnóstico da doença de Alzheimer mantém-se um diagnóstico que se baseia nas características dos sintomas que o doente apresenta e na exclusão de outras doenças.5

Tratamento
O tratamento da doença de Alzheimer deve ser encarado em diversas frentes (figura 1).5 Uma forma de prevenção da doença de Alzheimer passa por medidas que previnem o enfarte do miocárdio e cerebral, tais como o tratamento precoce da hipertensão arterial, do aumento do colesterol e dos triglicerídeos e da obesidade, entre outras.5
O tratamento farmacológico da DA pode ser definido em quatro níveis: (1) terapêutica específica, que tem como objetivo reverter processos patofisiológicos que conduzem à morte neuronal e à demência; (2) abordagem profilática, que visa a retardar o início da demência ou prevenir declínio cognitivo adicional, uma vez deflagrado processo; (3) tratamento sintomático, que visa restaurar, ainda que parcial ou provisoriamente, as capacidades cognitivas, as habilidades funcionais e o comportamento dos pacientes portadores de demência; e (4) terapêutica complementar, que busca o tratamento das manifestações não-cognitivas da demência, tais como depressão, psicose, agitação psicomotora, agressividade e distúrbio do sono.
O tratamento da DA envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares… No campo do tratamento farmacológico, inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da DA limitam-se ao retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente.
Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são as principais drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da DA. Estes são a Tacrina, o Donepezilo, a Rivastigmina e a Galantamina.
Devido à Tacrina necessitar de 4 tomas diárias e ao seu elevado risco de hepatotoxicidade, fez com que este fármaco caísse em desuso.
Mais recentemente, embora tenha surgido nos anos 90, passou a ser usada a memantina que atua na neurotransmissão glutamatérgica que, assim como a colinérgica, encontra-se alterada nessa doença.4

Para além destes fármacos, específicos no tratamento da doença de Alzheimer, outros são necessários para tratamento de sintomas que vão surgindo, como a insónia, a agitação, a agressividade.
O tratamento destes aspectos deverá ser cauteloso, já que os fármacos disponíveis têm outros efeitos que podem prejudicar a saúde do doente e agravar a sua perda de capacidade intelectual. O papel do cuidador é aqui muito importante, pois pode, para além de estimular o doente, fazendo uma reabilitação cognitiva caseira, evitar estes sintomas.5

Caso Clínico
Neste capítulo irá ser descrito o caso clínico em estudo expondo os dois episódios de internamento, da doente em causa, que se sucederam no mês de Fevereiro e Março de 2013. A doente de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg encontra-se no nível 6d pois, para além de ser dependente total nas atividades de vida diária, já apresenta incontinência urinária.

Primeiro Internamento
AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia. Nega tosse ou expetoração ou queixas gastrointestinais (Segundo Informação Colhida (SIC)). Doente acamada há cerca de um ano e só faz levante para o cadeirão com ajuda total. É mãe de sete filhos vivos pois, teve um filho do sexo masculino que morreu com 11 meses de idade (ver Anexo 1). A doente, segundo a filha, é comunicativa, pouco colaborante e dependente total para todas as atividades de vida diárias. Quando chegou ao hospital vinha consciente, prostrada e não reativa a estímulos dolorosos.

1. MOTIVO DE ADMISSÃO
Houve vários motivos para a admissão desta doente no Serviço de Urgência cujos diagnósticos foram:
– Diagnóstico de admissão: Rabdomiolise;
– Diagnóstico principal: Pneumonia;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Crónica;
– Diagnóstico secundário: Infecção do trato urinário;
– Diagnóstico secundário: Hipotermia;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular com resposta ventricular lenta.

2. HISTÓRIA CLÍNICA
Antecedentes:
– Acamada há cerca de 1ano, alterna cama/cadeirão;
– Demência de Alzheimer;
– Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Fibrilhação Auricular crónica não hipocoagulada.

EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO E ESTADO CLÍNICO DO DOENTE NA ALTA
Doente com evolução favorável.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Triflusal Generis 1cp de 12/12h;
– Lisinopril GP 20mg ½ cp às 9h;
– Donepezilo Alter 5mg 1cp/dia

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 28 de Fevereiro de 2013.
– Foi suspensa lanoxin MD por bradicardia. No dia de alta FC: 64pm.
– Foi suspenso lasix por desidratação.
– A medicação neuropsiquiátrica (bromazepam, trazodone, lamotrigina) foi suspensa pela prostração apresentada. Deve ser reintroduzida gradualmente e segundo a necessidade da doente, a reavaliar pelo médico de família e neurologista/psiquiatra.

Segundo Internamento

AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 14 de Março de 2013, por Sépsis com ponto de partida provável urinário com disfunção multiorgânica. Quando chegou ao hospital vinha em estado comatoso, com hipotermia de 30ºC, não reactiva a estímulos dolorosos nem verbais. Durante o internamento, subida da troponina, sem alterações electrocardiográficas até valores de 0,592, com posterior normalização e foi identificada uma falência multiorgânica (cardiovascular, renal, neurológica).
MOTIVO DE ADMISSÃO
O motivo para a admissão desta doente no Serviço de Urgência foi Sépsis e cujos diagnósticos identificados foram:
– Diagnóstico principal: Coque Séptico, com ponto de partida urinário;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Aguda;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Diagnóstico secundário: Doença de Alzheimer;
– Diagnóstico secundário: Cistite Aguda;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular.

HISTÓRIA CLÍNICA

Antecedentes:
– Doença de Alzheimer, acamada há mais de 1ano, totalmente dependente nas AVDs;
– Insuficiência Cardíaca;
– Fibrilhação Auricular permanente;
– Internamentos anteriores:
» Outubro de 2011: Infecção do trato urinário por Escherichia coli multissensível e desidratação;
» Fevereiro de 2013: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) direita (ceftriaxone + azitromicina); terá suspenso digoxina por bradicardia.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
– Promovido o aquecimento corporal;
– Iniciada antibioterapia empírica com piperacilina/tazobactam;
– Colocada de sonda vesical;
– Diurese mantida ao longo de todo o internamento;
– Proposta aos familiares de institucionalização da doente num lar com condições para doentes com doença de Alzheimer;
– Ajuda total em todas as AVDs.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Ácido acetilsalicílico 100mg 1cp após almoço;
– Trifusal Mylan 300mg 1cp/dia;
– Carvedilol Sandoz 6,25mg ½ cp de 12/12h;
– Nitroglicerina (Nitradisc) 5mg 1 das 8h às 22h;
– Risperidona Cinfa 1mg 1cp ao deitar;
– Ramipril + Hidroclorotiazida Mylan 2,5mg + 12,5mg 1cp/dia;
– Donepezilo Labesfal 5mg 1cp/dia.

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 27 de Março de 2013.
– Dieta meio sal.
Na descrição do caso clínico a informação aqui exposta foi feita através da informação obtida nas notas de alta e através de questões colocadas a uma das irmãs da doente, por esta ser a pessoa que mais acompanhou a doente durante os internamentos e, consequentemente, ser a pessoa da família que tem mais informação sobre os internamentos que possa facultar para a realização deste trabalho.

Conclusão
Com o desenrolar deste trabalho de Estudo de Caso, foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos. Assim, torna-se pertinente a elaboração de um plano com as intervenções de enfermagem segundo as necessidades que a doente apresentou, fazendo também referência às intervenções que lhe foram prestadas.
Parti da evidência científica existente e atual da informação que recolhi durante as pesquisas que efetuei para a elaboração do quadro de intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer. O objetivo principal deste estudo de caso era a criação do quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, para que a prática de cuidados de enfermagem e, consequentemente, de saúde seja cada vez mais baseada na evidência científica. Este trabalho de prática baseada na evidência, e muitos outros que têm vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando progressivamente para uma prática com mais qualidade.
Assim concluí que se trata de informação importante para o contexto de trabalho, na medida em que contactamos frequentemente com este tipo de situações clínicas. Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas

1. Caldeira, Ana Paula S. & Ribeiro, Rita de Cássia H.M. (2004). O enfrentamento do cuidador do idoso com Alzheimer. Arq Ciênc Saúde, p. 3.
2. Caramelli, Paulo & Barbosa, Maira Tonidandel (2002). Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?. Rev Bras Psiquiatr, p. 8.
3. Engelhardt, Eliasz, et al. (2005). TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER. Recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr, p. 1106.
4. Forlenza, Orestes V. (2005). Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer. Rev. Psiq. Clín. 32 (3), p. 139, 140.
5. Garrett, Carolina (2007). ALZHEIMER. Lisboa: Quidnovi, p. 33, 34, 36, 37, 40, 45, 48, 77, 78, 85, 86, 91, 92.
6. http://grupo4te.com.sapo.pt/mie2.html, consultado a 15/05/13.

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Mar 11, 2013

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NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME

RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

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AUTORES: Ana Correia, Clara Freitas, Cláudia Pereira, Fátima Ferreira

RESUMO

Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

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ABSTRACT

Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home.

Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life.

Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

 Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

 Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

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INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva tem um papel cada vez mais importante quer em patologia aguda, quer na doença respiratória crónica (Ferreira, 2009). Evita a entubação endotraqueal e consequentemente os riscos associados, como por exemplo lesões da via aérea e pneumonias (Prado, 2008).

 Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos, levando assim a uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos (Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos demonstrou benefícios fisiológicos que levaram à diminuição de necessidade de hospitalização e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

De acordo com a Canadian Thoracic Society (2011) os cuidados de saúde continuam a evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo utilizar a tecnologia médica fora do ambiente hospitalar tradicional. Fatores como as preferências do doente e família, tecnologia de fácil manuseamento, escassez de camas a nível de internamento e a pressão económica sobre orçamentos hospitalares têm influenciado a transição de cuidados hospitalares para os cuidados na comunidade.

Em Portugal, o Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários publicado em 2010 refere que as doenças respiratórias crónicas graves, as perturbações respiratórias do sono e as doenças neuromusculares afetam mais de um milhão de doentes, sendo que no controlo clínico destas doenças estão indicadas a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias. A despesa do Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5 milhões de euros anuais, sendo que mais de 50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os estudos disponíveis indicam claramente que a adesão dos doentes é muito baixa em virtude da falta de esclarecimento e supervisão. São vários os fatores descritos associados à tolerância e consequente adesão à VNI (Schneider et al, 2006) e por isso, tal como no doente agudo tratado em meio hospitalar, o doente com VNI no domicílio necessita de monitorização de parâmetros clínicos, supervisão por parte de profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua implementação era realizada exclusivamente por médicos. No entanto, mais recentemente a Enfermagem tem vindo a assumir um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam destes doentes tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, avaliar a monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis, 2006). Transmitir competência, empatia e cuidado com profissionalismo facilita a adesão à terapêutica através da diminuição do stresse, do aumento da cooperação e motivação do doente (Pertab, 2009).

De acordo com Prado (2008), o doente crónico com VNI apresenta menos exacerbações agudas e menos internamentos, tem maior capacidade de resposta a exacerbações e melhor qualidade de vida. O Relatório de Situação (2010) supracitado acrescenta que estes doentes têm melhor integração familiar e social, e ao mesmo tempo permite uma importante redução de custos hospitalares. A Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão sobre esta problemática. A nossa experiência profissional tem-nos mostrado que muitos dos doentes com VNI domiciliária de longa duração quando são internados apresentam várias dificuldades que condicionam a adesão e o uso correto do tratamento, dificuldades estas que se prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as condições habitacionais, apoio de familiares, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde quer primários, quer diferenciados. Existe também por parte das empresas fornecedoras dos equipamentos uma escassez de informação e de manutenção dos mesmos, apesar de todas facultarem um acesso telefónico gratuito no sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante a nossa experiência de visita domiciliária de enfermagem deparámo-nos com uma elevada taxa de analfabetismo e idades superiores a 65 anos o que condicionava a exposição de dúvidas tanto aos técnicos como aos enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da área de residência do doente). Estas dúvidas consistiam essencialmente no manuseamento do equipamento, higiene e manutenção do mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo que se verificava a necessidade de realizar ensinos à pessoa e cuidador.

Face ao exposto pretendemos com esta Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

CONCEITOS

Segundo Esquinas (2011, p.47),

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) corresponde à aplicação de suporte ventilatório através de máscara ou de outra interface sem recurso a via aérea artificial invasiva, nomeadamente tubo endotraqueal ou de traqueostomia”.

Segundo Doran (2011),

Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem são definidos como cuidados de enfermagem direcionados para as necessidades das pessoas ou grupo, nos seus determinantes da saúde, que têm por base fatores organizacionais, de experiência, e o nível de conhecimento elevado, com impacto direto no estado funcional, auto cuidado, controle de sintomas, segurança/ocorrência adversas e satisfação do cliente. Desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e está relacionada com variáveis do cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co morbilidades) variáveis dos enfermeiros (nível de ensino, experiencia, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as ações independentes (intervenções de enfermagem) e ações interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão).

Segundo Dalpezzo (2009),

Cuidados de Enfermagem consistem na prestação de cuidados com segurança, qualidade, ética e colaboração através de um processo individualizado, o qual é planeado e concebido com base nas melhores evidências disponíveis, cujos resultados nos doentes se revelam positivos, em relação à otimização da saúde, redução dos sintomas ou na preparação de uma morte pacífica.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI (Population), quais as variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (Outcomes), com a visitação domiciliária (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados eletrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse) AND (HOME care services OR HOME care services OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com base na problemática das pessoas submetidas a VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos repetidos nas bases de dados, com data anterior a 2002 e todos aqueles sem correlação com o objeto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na seguinte figura.

Fig.1

De seguida são apresentados os 10 artigos selecionados que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respetivas conclusões.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Q.1

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que os doentes submetidos a VNI apresentam necessidades de cuidados que poderão condicionar a sua adesão no domicílio e que consideramos passíveis de associar a seis das variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do interface utilizado na VNI é considerada por Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e randomizado, um dos fatores mais importantes associados à adesão ao tratamento, sua tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta que a interação entre enfermeiro e doente é um fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em colaboração com a equipa multidisciplinar deve avaliar o tipo de máscara que o doente poderá tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em Shee e Green (2003) afirma que a máscara facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode levar a angústia, o que não acontece com a máscara nasal, permitindo um maior controle pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara nasal permite falar ou vomitar sem risco de aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009) citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta que a máscara nasal é mais confortável permitindo expelir secreções, implicando a necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que a máscara nasal é mais adequada a doentes com barba ou bigode, característica que pode aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado em doentes com obstrução nasal (Antonelli e Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

A secura nasal e oral e a congestão nasal são complicações também mencionadas por Pertab (2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No entanto, Pertab (2009) considera que o uso da humidificação pode aumentar as fugas de ar tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British Thoracic Society sugere que a humidificação deve ser usada com precaução porque interfere com os parâmetros do ventilador (De Silva, 2009).

Independentemente do interface usado, o ajuste da máscara deve considerar o conforto do doente, a redução de complicações, como a necrose da pele e controle de outros sintomas (De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

De facto, a complicação mais referenciada pelos autores consultados prende-se com a possibilidade de ocorrer ulceração nasal (Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz, 2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques (2003) numa revisão sistemática de literatura, refere que esta é a complicação mais séria ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada com apósito hidrocolóide, sendo que alguns também referem a importância da alternância dos pontos de pressão da máscara. Uma das causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009) para a ocorrência de ulceração nasal é a necessidade de apertar as tiras de fixação da máscara para que o ajuste seja eficiente com redução de fugas de ar. O facto de esta não ser corrigida está associado à ocorrência de conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática da literatura a distensão gástrica surge como uma das complicações associadas ao uso da VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a distensão gástrica e vómitos a elevadas pressões, podendo conduzir à broncoaspiração também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os doentes como retirar rapidamente a máscara em caso de necessidade de vomitar. O mesmo autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao uso de antieméticos na presença de náuseas.

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis (2006) citando Sawkins (2001) alerta para outras complicações que incluem a desidratação e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC sofriam de desnutrição atribuída a numerosos fatores. A nutrição dos pacientes é considerada por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem intervenções como encorajar o paciente a comer às horas da refeição e remover a máscara nestes períodos, e se necessário, utilizar oxigénio por sonda nasal.

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo alerta para a necessidade de o doente e cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o manuseamento do ventilador, uma vez que situações não previstas podem levar a momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira (2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a importância de promover a correta manutenção e higiene do equipamento.

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é considerado um fator importante na adesão ao mesmo. A informação e apoio psicológico ao doente e cuidador são considerados primordiais para reduzir a ansiedade e conseguir a autonomia do doente (Pertab, 2009), melhorando a sua qualidade de vida.

O sucesso da VNI depende de uma equipa treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira, 2009), contribuindo para a redução do número de internamentos hospitalares (Eng, 2006), diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e Marques, 2003). Pertab (2009) considera essencial a relação e comunicação entre enfermeiro e doente e Barbosa e Marques (2003) acrescenta que o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações.

Tendo por base as variáveis definidas por Doran (2011) e considerando as necessidades de cuidados identificadas anteriormente, podemos inferir os resultados identificados no seguinte quadro:

Fig.2

CONCLUSÃO

Tendo por base o nosso objeto de estudo, realizámos uma análise dos artigos selecionados que nos remetem para os indicadores de necessidades, sendo resolvidos através de intervenções que se traduzem em resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem.

Os artigos selecionados dão relevo à intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação que elevem os cuidados prestados ao doente a um nível de excelência.

Como vimos anteriormente, o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações associadas à VNI, ação que no domicílio só é possível através de ensinos adequados e envolvimento do doente na gestão do seu tratamento. Tendo em conta que os doentes do foro respiratório são muito ansiosos e receiam sempre o pior, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação de empatia e demonstre competência no que diz respeito ao tratamento com VNI. Conseguindo a cooperação e motivação do doente, mais facilmente o sucesso da VNI será atingido.

Face ao exposto, um doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na Prática Profissional

Tendo em conta o crescente número de doentes com doenças respiratórias crónicas, o recurso à VNI fazendo parte do seu tratamento também tenderá a aumentar.

Consideramos ser importante a realização de novos estudos que evidenciem a necessidade de apoio destes doentes no domicílio, por enfermeiros e ainda a formação específica destes profissionais nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Feb 27, 2013

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ADVANTAGES OF USING BARRIER CREAMS VS POLYMERIC FILMS IN CONTACT DERMATITIS AND MOISTURE LESIONS

VENTAJAS DEL USO DE CREMAS BARRERA VS PELICULAS POLIMERICAS EN DERMATITIS DE CONTACTO Y LESIONES POR HUMEDAD

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AUTORES: Joana Martinho, Liliana Faustino, Maria Escada

RESUMO

Com esta prática baseada na evidência pretende-se determinar as características, as vantagens/desvantagens do uso da película polimérica e cremes barreira realizando uma revisão da literatura com o objetivo de comparar estes dois produtos, tendo em conta o seu custo-efectividade.

Objectivo: Identificar com base na evidência científica existente, tendo em conta a população seleccionada (> de 18 anos) as vantagens e desvantagens da película polimérica vs cremes barreira na prevenção e tratamento das dermatites de contacto (nomeadamente as irritativas) e lesões por humidade.

Metodologia: Realizamos uma pesquisa na EBSCO (código S1 e S2) abrangendo todas as bases de dados disponíveis.

Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral entre 1990 e 2012, usando as seguintes palavras-chave: Código S1 – Barrier cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin*; Código S2 – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*. Foi utilizada a metodologia de P(I)CO e seleccionados 12 artigos no total. Do primeiro código de pesquisa do total de 158 foram seleccionados 7 artigos e do segundo código de pesquisa do total 76 artigos foram seleccionados 5.

Resultados: Como resultado de toda esta pesquisa foram identificadas vantagens e desvantagens no uso da película polimérica e dos cremes barreira na prevenção e tratamento de dermatites de contacto (nomeadamente irritativas) e lesões por humidade.

Conclusão: Com os resultados obtidos elaboramos uma tabela de dupla coluna com as vantagens e desvantagens do uso dos diferentes produtos tendo por base a mais recente evidência científica.

Palavras-chave: Cremes barreira, película polimérica, dermatites, incontinência, pele.

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ABSTRACT

This practice based on evidence is intended to determine characteristics, advantages/ disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams performing are view of the literature in order to compare these two products taking into account their cost-effectiveness.

Objective: Taking into account the selected population (>18 years) we pretend to identify the advantages and disadvantages of the polymeric barrier film vs barrier creams taking in account the prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture, based on scientific evidence.

Methods: We conducted a search in EBSCO (code S1 and S2) covering all available databases.

Were searched for articles published in full text from 1990 to 2012, using the following keywords:

S1 Code- Barrier Cream OR No Sting Barrier Cream AND Skin *;

S2 Code – Dermatitis AND Incontinence AND Skin*.

The methodology used was P(I)CO. Were selected 12 articles in total. The first search code of the total of 158 articles were selected 7 and from the second search code of the total of 76 articles were selected 5.

Results: As a result of all this research were identified advantages and disadvantages of the use of the polymeric film and barrier creams for prevention and treatment of contact dermatitis (including irritative) and lesions by moisture.

Conclusion: Based on these results we developed a dual column table with the advantages and disadvantages of using different products based on the latest scientific evidence.

Keywords: Barrier Cream, polymeric film, Dermatitis, Incontinence, Skin.

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Introdução/ Justificação da Problemática

No âmbito da pós-graduação em Gestão de Feridas Complexas: Uma Abordagem de Boas Práticas elaborámos uma revisão sistemática da literatura tendo como intuito dar resposta à seguinte pergunta P(I)CO: (O) Quais as vantagens (C) do uso de cremes barreira vs película polimérica na prevenção e tratamento das dermatites de contacto e lesões por humidade (P) em indivíduos com idade superior a 18 anos?

A prevenção de lesões na pele constitui um dos pilares da prestação de cuidados de enfermagem e é por isso um desafio para todos os profissionais de saúde na sua prática diária. A taxa de incidência de lesões ao nível da pele é um indicador bastante sensível acerca dos cuidados de enfermagem prestados.

A estrutura e funções da pele sofrem várias alterações fruto do envelhecimento (Fernádez et al, 2006). As lesões cutâneas, nomeadamente as feridas crónicas são uma das causas de morbilidade e mortalidade e de consideráveis custos económicos e sociais nos cuidados de saúde (Guest, 2011). As dermatites de contacto apesar de serem situações geralmente agudas podem trazer várias complicações e aumentar a dependência dos indivíduos.

A dermatite consiste num processo inflamatório que é caracterizada pelo aparecimento de eritema, vesículas e, numa fase crónica ou eritema em regressão a pele torna-se descamativa, habitualmente acompanhado de prurido. Segundo Venes (2010a), a inflamação da pele pode ser causada por várias condições, incluindo o contacto com irritantes da pele, estase venosa, edema entre outras. A dermatite de contacto pode ser classificada em irritativas ou alérgicas.

As dermatites de contacto irritativas constituem um processo inflamatório causado pelo dano da matriz água-lipido-proteína da pele devido ao contacto prolongado com a substância irritativa. Dependendo da fase e do tipo de lesão da dermatite pode-se observar edema, eritema, vesículas, erosão cutânea, exsudação, crostas, descamação e prurido (Zulkowski, 2008).

As lesões por humidade aparecem comummente sob a forma de dermatite de contacto irritativa na região perineal, porção proximal da coxa e nádegas associada a situações de incontinência (Driver, 2007). A prevalência das dermatites associadas a situações de incontinência está aproximadamente entre 5% e 41% (Gray, 2010). Um estudo de Jurkin e Selekof (2007 citado por Gray, 2010) em dois hospitais dos EUA e com uma amostra de 607 indivíduos mostra uma prevalência de 8% (19,7% dos quais com incontinência).

Os sintomas das dermatites de contacto provocadas pela humidade passam pela sensação de ardor e prurido. As lesões podem ser superficiais, irregulares com os bordos difusos e dispersas ou então pode aparecer sob a forma linear limitada ao sulco anal (Junkin e Selekof, 2008). Para que se possa afirmar que a causa de uma lesão é a humidade este mesmo factor tem que estar presente, como por exemplo a existência de urina, fezes ou suor.

A dermatite de contacto irritativa é muitas vezes diagnosticada sem firmes critérios ou quando os testes epicutâneos para dermatite de contacto alérgica são negativos.

A dermatite alérgica, segundo Bourke e Coulson (2009), envolve a activação do sistema imunitário através do contacto com uma substância alergénica especifica. Um dos passos para o tratamento da dermatite passa inicialmente pela realização de anamnese, incluindo muitas das vezes também visitas ao domicílio, ao local de trabalho ou de qualquer elemento de lazer e ocupacional a fim de determinar o possível factor alergénico. É possível isolar e confirmar o factor alergénico através dos testes epicutâneos. Apesar das dermatites alérgicas serem comuns, na pesquisa elaborada constatou-se que são muitas vezes associadas a situações do foro ocupacional.

A prevenção das dermatites de contacto é um aspeto muito importante nos cuidado à pele tendo como objetivos minimizar o agravamento de lesões já existentes e o aumento da sua incidência. A prevenção passa por várias intervenções, nomeadamente, uma adequada limpeza e secagem da pele, o uso do apósito mais adequado em caso de lesão e a utilização de produtos barreira.

Produtos barreira são aqueles que conferem um revestimento impermeável ao excesso de humidade ou à ação irritativa da urina e fezes. São exemplo de produtos barreira a película polimérica e as preparações à base de óxido de zinco, petrolato e dimeticone.

As preparações à base de óxido zinco e petrolato são os produtos barreira mais comummente utilizados devido à sua acessibilidade, resistência e custo (Fernández et al, 2006).

A película polimérica é constituída por diferentes componentes cuja fórmula varia de laboratório para laboratório, mas de uma forma geral contêm polímeros de acrilato.

Os cremes barreira por si só são de valor questionável na protecção contra o contacto com agentes irritantes, apesar de alguns autores como Venes (2010b) consistirem um produto de aplicação tópica que permite limitar ou evitaro contacto com irritantes, alérgenos, parasitas ou toxinas.

No caso específico das dermatites alérgicas (Bourke e Coulson, 2009) o tratamento de eleição passa pela utilização de corticóides tópicos e afastamento do elemento que causa alergia.

Os cuidados à pele são muito valorizados pela indústria cosmética, mas o mesmo não é tão evidente no âmbito da prestação de cuidados de saúde. Os cuidados são muitas vezes práticas ritualistas e pouco baseados em evidências (Voegeli, 2007 citado por Voegeli, 2010). Torna-se imprescindível escolher o melhor produto barreira de prevenção e concomitantemente de tratamento para evitar complicações graves como a ulceração. A escolha do produto barreira mais adequado deve cada vez mais ter em conta os custos e benefícios em saúde, avaliados a longo prazo (Guest, 2011).

Metodologia

O motor de busca consultado foi a EBSCO, sendo que foram recrutadas todas as bases de dados disponível para a pesquisa em causa. Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral (21/09/2012), entre 1990 e 2012. Os descritores (palavras-chave) utilizados foram repartidos em dois códigos de pesquisa (S1 e S2) de forma a ampliar e conseguir o maior número de artigos. Assim, em S1 os descritores seleccionados foram: Barrier Cream (Full Text) OR No Sting Barrier Film (Full Text) AND Skin* (Full Text). Obteve-se um total de 158 artigos, dos quais foram seleccionados apenas 7 através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão descritos no Quadro I. No código S2 os descritores seleccionados foram: Dermatitis (Full Text) AND Incontinence (Full Text) AND Skin* (Full Text). O número total de artigos obtidos foi de 76, dos quais apenas foram seleccionados 5 com base nos mesmos critérios já referidos. Obtivemos no final um corpus de análise composto por 12 artigos.

O intervalo temporal de pesquisa foi definido com base na informação de que a película polimérica surgiu no mercado na década de 90 (Schuren, Becker e Sibbald, 2005).

Quadro 1

Quadro I – Critérios de inclusão/exclusão da amostra

Análise de Dados

No artigo, 3M Cavilon no sting barrier film in the protection of vulnerable skin” (Clare Williams, 1998) com um nível de evidência V, a autora conclui que a película polimérica não causa ardor nem dor quando não tem componente alcoólica. A durabilidade da película polimérica é superior aos restantes produtos barreira americanos. Para além disso, não altera os produtos de incontinência (fraldas, etc), nem interfere com a adesividade de apósitos ao contrário dos produtos há base de petrolato. A película polimérica é transparente e fácil de aplicar, não deixando resíduos. Os resultados justificam o custo/benefício.

No artigo, A liquid film forming acrylate for peri-wound protection: a systematic review and meta analysis (3MTM CavilonTM no sting barrier film)” (J. Schuren, A. Becker, R. Gary Sibbald, 2005) nível de evidência I, pode concluir-se que a película polimérica é um produto barreira seguro e efectivo na protecção da pele perilesional das feridas crónicas. Não foram encontradas diferenças entre as propriedades dos diferentes métodos barreira. Comparada com a ausência de tratamento ou o uso de placebo, a película polimérica tem um significativo contributo.

No terceiro artigo analisado, “ A practice based evaluation of a liquid barrier film” (Nicola Harding, 2002) nível de evidência IV, pode constatar-se que o uso da película polimérica teve uma avaliação positiva em vários aspectos. Foi eficaz na prevenção e tratamento da pele. Promoveu o conforto em utentes em situação de doença terminal.

No quarto artigo analisado, “A comparison of cost and efficacy of three incontinence skin barrier products” (Zehrer, C L, Lutz, J B, Hedblom, E , Ding, L, 2004) nível de evidência III, os autores chegaram à conclusão que o uso da película polimérica é uma alternativa aceitável em relação aos cremes barreira tendo em conta o custo-efectividade na prevenção de dermatites de contacto irritativas devido a incontinência.

No quinto artigo analisado, “Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence–associated dermatitis and periwound skin protection” (J.F. Guest, M.J. Greener, K Vowden, P. Vowden, 2011) nível de evidência I, pode constatar-se que a película polimérica é descrita como tendo semelhante eficácia aos produtos com petrolato e óxido de zinco. No entanto, tem maior custo-efectividade em situações de dermatite por incontinência e maceração da pele perilesional das feridas. Os cremes tradicionais apesar de mais acessíveis, a longo prazo acarretam mais custos para as instituições.

No sexto artigo analisado, “3M Cavilon Durable Barrier Cream in skin problem management” (Clare Williams, 2001) nível de evidência V, pode verificar-se que os cremes barreira com dimeticone e terpolímero de acrilato demonstrou ser eficaz na gestão da humidade da pele e na protecção da pele dos idosos. Para além disso é hidratante, com maior durabilidade e não interage com fraldas ou com a adesividade de apósitos.

No sétimo artigo analisado, “Incontinence associated dermatitis: protecting the older person” (Pauline Beldon, 2012) nível de evidência IV, recorrendo a estudos de caso o autor comprovou que associado a uma adequada limpeza da pele e aplicação de creme barreira consegue-se restabelecer a integridade da pele lesada. O creme com dimeticone apresentado tem maior durabilidade, necessitando de menos aplicações.

No oitavo artigo analisado, “Barriers creams for skin breakdown” (Debbie Fliynn e Sally Williams, 2011) nível de evidência IV, o autor constatou que a aplicação do produto de limpeza e do creme barreira com dimeticone mostrou-se eficaz no tratamento das dermatites por incontinência. O creme apresenta uma bioadesividade que lhe permite ter maior durabilidade.

No nono artigo analisado, “Prevention and treatment of incontinence –associated dermatitis: literature review” (D. Beeckman, L. Schoonhoven, S. Verhaeghe, A. Heyneman e T. Defloor, 2009) nível de evidência I, pode verificar-se que a existência de programas estruturados de cuidados à pele perineal reduz a incidência de dermatites por incontinência. Recomendam que esses protocolos incluam a utilização de vários produtos. Evidenciam a necessidade de desenvolvimento de instrumentos mais objetivos de avaliação das dermatites por incontinência e de uma análise mais rigorosa dos custos totais das intervenções.

No décimo artigo analisado, “Effectiveness of topical skin care provided in aged care facilities” (B. Hodgkinson e R. Nay, 2005) nível de evidência I, verificou-se que na prevenção e tratamento das dermatites por incontinência um creme à base de óxido de zinco com popriedades antissépticas mostrou-se mais efetivo na redução do eritema do que um outro creme com o tradicional óxido de zinco. A existência ou não de um plano estruturado na prevenção das dermatites por incontinência não foi conclusiva em termos de efetividade.

No décimo primeiro artigo analisado, “Perineal Dermatitis in Critical Care Patients” (Donna S. Driver, RN, CS, CWOCN, 2007) nível de evidência IV, os autores constataram que o uso de toalhetes de limpeza da pele dimeticone na sua constituição mostrou-se mais eficaz e com maior adesão por parte dos participantes. A aplicação do creme com óxido de zinco foi inconsistente devido a algumas desvantagens como a dificuldade na remoção dos resíduos.

No décimo segundo artigo analisado, “The use of honey in incontinence associated dermatitis” (Alison Bardsley, 2008) nível de evidência V, verificou-se que uma boa prática nos cuidados à pele exige o uso de vários produtos, nomeadamente produtos que protejam a pele da humidade e infeção. Tendo em conta o atual aumento da resistência à antibioterapia, o uso de cremes barreira com mel representa uma opção efetiva na prevenção e tratamento das lesões da pele e na prevenção de possíveis infeções.

Discussão

Os artigos seleccionados contribuíram para dar resposta, de um modo adequado, à nossa pergunta P(I)CO, uma vez que todos eles abordam aspectos essenciais da prevenção e tratamento de dermatites e lesões por humidade.

É consensual de que a primeira linha de cuidados deve ser sempre a prevenção de situações de lesão visto que, com a existência de lesão há um aumento dos custos de saúde, bem como um aumento das horas de cuidados de enfermagem.

Com a análise dos artigos seleccionados foi possível verificar que existe um conjunto de intervenções de enfermagem interligadas que contribuem para a prevenção e tratamento das dermatites. Verificou-se que, em pelo menos dois artigos, a criação de programas estruturados de intervenção nas dermatites por incontinência é referida como uma medida base (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Segundo Beeckman et al (2009), estes programas contemplam a aplicação de vários produtos com funções complementares. A higiene da pele com produtos de limpeza que não alterem o pH deve ser preferencial ao uso do tradicional “sabão”. Após isto, deve aplicar-se um hidratante/emoliente que pode estar associado a um dos outros produtos. E por fim, nos utentes considerados em risco de desenvolver uma dermatite por incontinência recomenda-se um agente que tenha a função de protecção, que pode ser um creme barreira ou a película polimérica. Na literatura consultada a maioria dos cremes barreira continha como substância ativa o óxido zinco, dimeticone ou petrolato. O uso de fraldas/ absorventes de incontinência com maior capacidade de absorção e de afastar a humidade do contacto com a pele é também descrito como uma medida adjuvante.

Um dos artigos analisado reforça ainda a importância de uma correcta avaliação da pele lesada, de forma a distinguir dermatites de contacto ou lesões por humidade de úlceras de pressão. Esta medida é essencial para melhor direccionar as intervenções e os cuidados à pele (Beeckman et al, 2009).

Essencialmente todos os autores tentam encontrar dados sobre o custo-efetividade dos diferentes produtos barreira embora haja limitações relacionadas com a dimensão e composição da amostra e a adesão dos profissionais que participam nos estudos.

Dois artigos que revelam estudos comparativos afirmam não encontrar diferenças significativas entre as propriedades protetoras da película polimérica e outros métodos tradicionais como alguns cremes barreira, em termos de eficácia clínica (Guest et al, 2011 e Harding, 2002). No entanto, algumas publicações referem a película polimérica como mais eficaz clinicamente que os produtos a base de petrolato ou óxido de zinco (Beeckman et al, 2009 e Zehrer et al, 2004). O maior custo-efetividade da película polimérica, atendendo às suas características mais vantajosas é referido praticamente em todos os estudos comparativos encontrados. Vários são os artigos que comprovam com valores monetários o maior custo-efetividade da película polimérica face aos outros cremes. Zehrer et al (2004) refere no seu artigo que a aplicação de película polimérica quer seja uma vez por dia ou três vezes por semana é mais económica do que a aplicação de cremes barreira à base de petrolato usados diariamente. Neste contexto, o custo anual do uso do creme barreira referido é de $38.325, enquanto o da película polimérica é de $16.425 se aplicado diariamente ou de $7.118 se for três vezes por semana. O artigo de Guest et al (2011) apresenta em termos económicos, conclusões semelhantes.

As propriedades da utilização da película polimérica são várias, pois para além de benefícios económicos, permite maior conforto e menor dispêndio de tempo na sua utilização. A menor frequência de aplicações durante um tratamento está diretamente ligada à sua maior resistência (Harding, 2002; Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). O facto de ser transparente e permitir a monitorização contínua da área lesada facilita a prestação de cuidados (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998). Por outro lado, alguns cremes barreira apresentam limitações quanto à sua cor, consistência e facilidade de remoção que por vezes dificulta a prestação dos cuidados à pele e diminui a aceitação ao produto (Driver, 2007; Guest et al, 2011 e Schuren, Becker e Sibbald, 2005). Alguns autores referem ainda a interacção dos cremes barreira com a absorção de fraldas e adesividade de apósitos ao contrário da película polimérica (Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998).

É descrita, pelo menos em três artigos, a aplicação de cremes barreira que apresentam ingredientes à base de silicone, como o dimeticone. São cremes que possuem propriedades mais vantajosas na sua aplicação. Os cremes são mais fáceis de aplicar e apresentam maior durabilidade, tal como estimulam a hidratação da pele ( Beldon, 2012; Flynn e Williams, 2011 e Williams, 2001). Num destes artigos é descrito um creme com dimeticone e terpolimero de acrilato que não interfere com a absorção das fraldas e que permite aplicar adesivos (Williams, 2001).

O artigo de Driver (2007) documenta o uso de uma nova estratégia de mercado que contempla um produto de limpeza da pele com creme barreira incorporado. O produto surge sob a forma de toalhetes com 3% de dimeticone. Mostrando-se eficaz clinicamente e para além disso aumenta a adesão por parte dos cuidadores por ser também uma estratégia combinada.

Dois estudos sugerem a aplicação de um creme com óxido de zinco e propriedades antissépticas como mais eficaz que o óxido de zinco tradicional (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay, 2005). Apesar do primeiro não ser comercializado em Portugal parece ser uma sugestão que vai responder preventivamente ou como tratamento de possíveis infeções secundárias, muitas vezes responsáveis por situações de moderada/grave severidade das lesões. O uso do creme barreira com mel para além da função protectora tem também uma função antibacteriana que permite contornar o problema da resistência aos antibióticos, bem como antifungica. A sua elevada viscosidade hidrata a pele e promove a acidificação do pH da pele (Bardsley, 2008).

CONCLUSÃO

As dermatites de contacto, nomeadamente as provocadas por incontinência, são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde.

Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite. Estes programas devem incluir o uso de um produto de limpeza que não altere o pH da pele, um emoliente e um produto barreira, não esquecendo os cuidados na secagem da pele e a escolha das fraldas/absorventes de incontinência. Os produtos barreira devem, cada vez mais, ter um maior custo-efetividade e trazer vantagens a quem aplica e a quem é alvo dos cuidados. A facilidade na aplicação e remoção do produto, a diminuição da frequência de aplicações e o conforto são os aspetos que mais refletem o custo-efetividade. A adesão à aplicação do produto é essencial para a eficácia clínica. O uso na prevenção da pele em risco de um produto de limpeza com creme barreira incorporado pode aumentar essa adesão.

A película polimérica apresenta várias vantagens decorrentes das suas propriedades. Os cremes barreira mais recentemente desenvolvidos tentam aproximar-se destas propriedades em termos de durabilidade e facilidade de aplicação, como é o caso dos cremes com dimeticone e polímeros de acrilato. A adição de substâncias antissépticas ou de mel aos cremes barreira tradicionais pode ser vantajoso na prevenção e tratamento de situações infeciosas.

Em suma, pensamos ser pertinente a recolha de mais dados sobre o custo-efetividade dos produtos barreira em Portugal, nomeadamente os gastos monetários com os cuidados e a incidência e prevalência de dermatites de contacto, nomeadamente as decorrentes da incontinência. Os custos económicos deveriam incluir não só os gastos em produtos e material, mas também as horas de prestação de cuidados e a qualidade de vida dos utentes.

Uma das limitações do nosso trabalho é a não existência de estudos comparativos entre o uso da película polimérica e os cremes mais recentes com dimeticone, não deixando de ser uma sugestão para futuros estudos.

De forma a sistematizar as vantagens e desvantagens da película polimérica e dos cremes barreira acima referidos esquematizámos os dados no quadro que se segue (Quadro II).

Quadro 2

Quadro 3

 

 

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Feb 26, 2013

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NURSING PRACTICE BASED ON EVIDENCE: THE CASE OF WOUNDS

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LAS HERIDAS

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AUTORES: César Fonseca, Ana Ramos, Dora Santos, Liliana Gaspar, Marta Ferreira

Resumo

As Feridas crónicas são um problema e um desafio sempre presente na prática da enfermagem a nível da sua etiologia, evolução, tratamento e reabilitação, particularmente na grande idade, onde a incidência e a prevalência é elevada, perdurando situações de alta complexidade e dificil resolução. A prática baseada na evidência deve estar presente a todos os níveis do cuidar em Enfermagem, mas por motivos sócio-económicos, que cada vez mais pesam no sistema de saúde, é urgente uma séria integração desta filosofia no tratamento de feridas.

Palavras-chave: Feridas Crónicas; Prática Baseada na Evidência; Enfermagem.

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Abstract

Chronic wounds are a problem that always present a challenge in nursing practice in terms of its etiology, progression, treatment and rehabilitation, particularly in the aged persons where the incidence and prevalence is higher, with situations of high complexity and difficult resolution. The evidence-based practice should be present at all levels of nursing care, but for socio-economic reasons, which increasingly weigh on the health system, it is seriously urgent the integration of this philosophy in wound care.

Keywords: Chronic Wounds; Evidence Based Practice; Nursing

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INTRODUÇÃO

A Prática de enfermagem baseada na evidência emerge como um eixo estruturante da sistematização do saber produzido, em que o objectivo consiste em planear e implementar cuidados de enfermagem que integrem a melhor evidência científica. Este conceito engloba, portanto, o conhecimento da fisio-patologia, o conhecimento de questões psicossociais, as preferências e valores dos clientes em relação à tomada de decisão dos seus processos terapêuticos (Bullock et al, 2010). A evidência científica pode incluir a investigação fundamentada, linhas de orientações das práticas e estudos de caso (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010).

A sua transposição para o contexto clínico é essencial para que a pessoa, sujeito activo de cuidados de saúde, receba os melhores cuidados possíveis, individualizados de acordo com a sua situação no contínuo saúde/ doença, com elevado nível de qualidade e proficiência (Heater et al. 1988).

A implementação deste processo, a prática baseada na evidência (PBE), constitui a última e quarta etapa, na medida em que primeiramente é fundamental delinear um foco de atenção, que habitualmente surge no contexto de trabalho, onde se pretenda incrementar os ganhos e resultados em saúde. Peritos nas questões epistemológicas, no domínio da enfermagem, advogam a existência de outras três etapas orientadoras do processo (Melnyk e Davidson, 2009): (1) definição de uma pergunta de partida pertinente, (2) pesquisar a melhor evidência e (3) realizar uma apreciação crítica do conhecimento e sintetizá-lo (Melnyk et al, 2009). Assim, este artigo tem como objectivo clarificar as suas vantagens, bem como potenciar a sua implementação estrutural em Portugal, por parte de várias sectores como no ensino, na gestão, na prática e na investigação, na área dos cuidados de enfermagem em relação ao tratamento de feridas (Lloyd-Vossen, 2009; Pieper, 2009; Robson, 2009; Zuelzer, 2009).

CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

É consensual que a transferência dos contributos da PBE para a prática pode demorar em média 17 anos  (Stillwell et al, 2010). Grande parte deste atraso da integração da investigação nas práticas relaciona-se com o sentimento de exterioridade que os enfermeiros demonstram face aos resultados científicos e, consequentemente, não os consideram como um elemento chave da sua perícia técnico-científica diária (Pravikoff et al. 2005), como é o caso particular do tratamento de feridas (Gwynne e Newton, 2006; Harrison, 2006; Healey e Oliver, 2009). Um dos outros factores apontados está associado à pedagogia tradicional utilizada no ensino da investigação, como por exemplo, trabalhos académicos sem relevância clínica, um processo centrado no fazer pesquisa em vez de utilizar a pesquisa, contribuiu para o desenvolvimento de anti-corpos, que funcionam como entrave na sua mobilização para os contextos reais (Melnyk et al, 2009; Stillwell et al, 2010). Deste modo, uma nova concepção do que é a pesquisa e da sua utilidade é crucial, onde as próprias organizações de ensino devem valorizar os espaços onde os estudantes são actores e repensar as metodologias utilizadas, que possibilite descobrir a emancipação/ a autonomia oferecida pelo conhecimento das melhores evidências científicas (Melnyk et al, 2009). Neste sentido, é necessário ultrapassar o discurso, frequentemente, referenciado nas conclusões de trabalhos de investigação, onde se recomenda mais estudos sobre a mesma problemática. Considera-se indispensável uma mutação de paradigma, com o abandono de uma postura de passividade perante os ganhos da investigação para a adopção de uma atitude de utilização e transformação na prática, desse mesmo saber válido acumulado ao longo de anos pela prática dos enfermeiros na prevenção e tratamento de úlceras (Gethin, 2009; Gray, 2008; Griggs, 2009). Para conseguir este envolvimento na tradução dos resultados de investigação para a prática, torna-se fulcral vencer alguns dos obstáculos apontados: a falta de conhecimento e habilidade, o seu acesso nos espaços de acção e o reduzido número de especialistas na PBE (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010). Como forma de abordagem e desenvolvimento da temática PBE, aplicada ao tratamento de feridas de diversas etiologias (Dick, 2008; Eisert et al, 2010; Ellis, 2009)  a literatura recomenda uma discussão, particularmente, baseada na capacidade de reflexão (Melnyk  et al, 2010). A aplicação desta pesquisa para a prática exige uma cuidadosa análise sobre as condições para a sua implementação, tais como: a actual filosofia orientadora da prática, os recursos disponíveis, a confiança nas evidências disponíveis, assim como a identificação dos membros interessados que irão influenciar todo este processo (Stillwell et al, 2010). Nas organizações educativas recomenda-se uma clara definição do quadro teórico que norteia os procedimentos inerentes à PBE, de forma a facilitar a sua exequibilidade e eficácia na melhoria do cuidado prestado ao outro.

No nosso país existe ainda um longo caminho, observando-se uma clara dicotomia entre a teoria e a prática clínica, sendo esta abordagem da PBE, uma oportunidade de aproximar estas vertentes a partir da conceptualização das reais necessidades dos contextos clínicos (Bullock et al, 2010). No momento actual, observamos um grupo de enfermeiros que prestam cuidados e um grupo de enfermeiros que ensina cuidados de enfermagem, numa clara dicotomia nada abonatória do desenvolvimento da disciplina e da profissão (Stillwell et al, 2010). A legislação sobre a carreira de enfermagem negociada com organizações sindicais representativas da profissão e o Ministério da Saúde, deixa do lado de fora dos organismos públicos o conhecimento produzido pelos vários cursos de Mestrado e Doutoramentos experienciados por vários enfermeiros clínicos, ao invés de outros grupos profissionais (fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, entre outros) que têm alicerçado a evolução nas respectivas carreiras com base no desenvolvimento cientifico dos seus membros. Este fulgor legislativo não vem facilitar a utilização do conhecimento e o desenvolvimento dos enfermeiros com base na introdução do melhor conhecimento científico, nas suas práticas clínicas, na gestão e não cria em nossa opinião as melhores condições à PBE em relação ao tratamento de feridas.

PRÁTICA BASEADA NA EVIDÊNCIA O PAPEL DO EDUCADOR

Quando os educadores utilizam uma estrutura (suporte, sistema) conceptual de Prática Baseada na Evidência, permitem aos estudantes compreender como os conceitos se relacionam entre si, a fim de conseguirem melhores resultados junto dos doentes e, consequentemente,compreender a sua utilidade (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009).

Figura 1

Saber como o conceito pode ser utilizado, aprendendo sobre o mesmo em contexto de sala de aula ou em contexto prático, é essencial para que este seja valorizado no futuro. Por exemplo, quando um educador explica que os padrões de conhecimento são importantes para o processo de prática baseada na evidência (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006), a relação desses padrões com o processo em si deveria ser demonstrada, estabelecendo uma ligação entre o conteúdo dos padrões de conhecimento (ex. empírico, estético, pessoal, étnico e sociopolítico) e os aspectos da estrutura conceptual da Figura 1.

Mais especificamente, poderiam ser estabelecidas ligações simples entre os aspectos do conhecimento empírico e a vertente da investigação (Cornforth, 2009; Day e Boynton, 2008). O conhecimento pessoal e estético poderia ser relacionado com a forma como é desenvolvida a experiência clínica; o conhecimento sociopolítico e a sua influência no processo de tomada de decisão clínica e na forma como os recursos de saúde são utilizados (pelos enfermeiros); o conhecimento ético e a sua influência no processo de tomada de conhecimento, valorização e incorporação das preferências dos doentes por parte dos enfermeiros; e, consequentemente, seria abordada a forma como padrões de conhecimento interagem com todos os aspectos do processo Prática Baseada na Evidência (Melnyk e Davidson, 2009; Melnyk et al, 2009). Reflectir sobre o que é ensinado acerca da implementação e porque é que tem sido ensinado faculta aos alunos os alicerces para que os conceitos teóricos sejam aplicados na prática. Assim, a aprendizagem com a finalidade prática de melhorar os cuidados ao cliente será facilitada, ao invés de ser apenas um exercício intelectual, este é o modelo que descrevemos como profícuo aplicado nas Pós Graduações da Formasau, em especial na Pós Graduação em Gestão de Feridas Crónicas.

O Modelo Transteórico de Mudança Organizacional é uma abordagem que pode ser utilizada pelos educadores para orientar a sua prática pedagógica (Day e Boynton, 2008). Este modelo inclui cinco estádios, nomeadamente a pré-contemplação, contemplação, preparação, acção e manutenção (Melnyk et al, 2009). São descritos dez processos que podem produzir mudança, três dos quais são (a) considerar que a mudança é importante para o sucesso pessoal (auto-reavaliação); (b) acreditar que uma mudança pode ter sucesso e fazer um compromisso firme para com a mudança (auto-libertação); (c) considerar que a mudança terá um impacto positivo no ambiente de trabalho (reavaliação ambiental) (Melnyk et al, 2009). Este modelo tem vindo a ser utilizado no campo da mudança organizacional, o que, se empiricamente suportado, poderia comprovar a eficácia pragmática da teoria.

A Teoria de Controlo é outra abordagem que pode orientar os educadores (Melnyk  et al, 2010). Esta teoria defende que a discrepância entre um objectivo ou meta individual (prática baseada na evidência) e o seu estado actual (prática não-baseada na evidência) deverá motivar comportamentos para alcançar esse objectivo ou meta (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). No entanto, existem determinadas barreira que podem condicionar o início dos comportamentos que permitirão alcançar esses objectivos ou metas individuais. Exemplos dessas condicionantes são: incerteza sobre como alcançar o objectivo ou meta; défice de conhecimentos ou capacidades; elevado número de doentes ou sobrecarga de trabalho e fracas expectativas em relação aos possíveis resultados (Melnyk, 2006). O educador tem a responsabilidade de eliminar essas condicionantes promovendo a aprendizagem individual através de momentos de ensino, que são interpretados como uma oportunidade educacional onde o estudante é direccionado e sensibilizado para aprender sobre algo (Day e Boynton, 2008). Assim sendo, questões sobre que condicionantes existem e como contorná-las para alcançar os referidos objectivos ou metas deveriam ser tópicos de discussão abordados em sala de aula, em qualquer nível de formação (Stillwell et al, 2010).

As duas teorias apresentadas sustentam o Modelo de Colaboração entre a Investigação e Prática Clínica (Fineout-Overholt et al, 2010; Melnyk  et al, 2010)). O elemento-chave deste modelo é o mentor da Prática Baseada na Evidência – uma pessoa com conhecimentos profundos sobre a PBE e com grande motivação para influenciar o desempenho com base na evidência – incluindo a sua experiência na tomada de decisão, as preferências da pessoa e outros dados concretos (Fineout-Overholt et al, 2010). Para preparar os alunos para o actual ambiente de trabalho, as escolas podem ser consideradas como mentoras da PBE no que à educação diz respeito.

O papel do mentor da PBE passa por facilitar a aprendizagem e o desenvolvimento de capacidades sobre a mesma, conduzindo os estudantes a ir para além do pré-estabelecido. As evidências apontam para o facto de que os enfermeiros e educadores que mais acreditam na PBE influenciam os seus pares (Melnyk et al. 2010).

O sector de ensino em Portugal e do ponto de vista da utilização do melhor conhecimento científico no ensino é ainda incipiente, ensina-se nalguns casos o que se ensinava nas duas últimas décadas do século passado, numa claro desajustamento entre o conhecimento e a docência. A pouca percentagem de Docentes das escolas superiores de enfermagem, com o Grau de Doutor, tem atrasado o reconhecimento do ensino da profissão ao nível universitário, o que só comprova a falta de estratégia científica.

O actual fulgor de cursos de Mestrados Profissionais virá atrasar ainda mais o desenvolvimento de planos de intervenção ao nível dos cuidados de enfermagem prestados segundo estruturações a partir do conhecimento científico internacional. Relatórios de estágio medíocres do ponto da produção científica serão às centenas nos próximos anos em Portugal, numa clara sugestão do desconhecimento científico publicitado no ensino politécnico para obtenção de graus de mestrado.

ESTRATÉGIAS POTENCIADORAS DA FUSÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA

A tentativa para acelerar a investigação sobre a prática exige (a) verdadeira parceria entre enfermeiros investigadores e os enfermeiros na prestação directa de cuidados, parceria essa baseada nas necessidades dos clientes e com base nas melhores evidências disponíveis, e (b) uma melhor utilização da ciência actual sobre o desenvolvimento organizacional e a mudança relacionados a PBE em relação ao tratamento das feridas (Charbonneau et al, 2009; Cornforth, 2009). Há uma necessidade de reforçar a institucionalização da PBE, para atingir esta meta, toda a estrutura da saúde deve ser sensibilizada sobre como criar e lidar com uma infra-estrutura e cultura para apoiar PBE.

Não existem métodos infalíveis disponíveis para assegurar a adopção de melhores práticas individuais com base em investigação em qualquer ambiente clínico. As evidências das investigações actuais sobre a implementação das melhores práticas, bem como as conclusões gerais sobre as mudanças organizacionais sugerem que elementos contextuais são susceptíveis de influenciar o sucesso ou o fracasso dos esforços da PBE (Feinstein, 2008; Melnyk, 2006). Esses elementos incluem a liderança, cultura organizacional, e presença de estruturas organizacionais e sistemas que suportam o uso rotineiro da PBE. Os enfermeiros e outros profissionais de saúde para conseguir a aprovação de rotina da PBE, devem entender a natureza das evidências, o processo de implementação, mudança organizacional e os principais elementos contextuais (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Tal exige a disponibilização de programas específicos ou mentores PBE, bem como uma estruturação e mudança nos planos curriculares. Os enfermeiros podem então aplicar esse conhecimento para criar um ambiente que é encorajador, solidário e sustentável da PBE, que inclui um foco na utilização da investigação (Melnyk, 2006).

A disponibilidade de um perito de PBE (Bullock et al, 2010), um corrector de conhecimento ou um facilitador da sua aplicação no ambiente para a prática é recomendada. Esta função sugere a prática de educação avançada, esse especialista é preparado no sentido de desempenhar um papel de advocacia e proporcionar um ambiente rico de aprendizagem em torno da PBE.

TRÊS PRIORIDADES DE CONVERGÊNCIA NACIONAL PARA A PBE

Descrevem-se as principais prioridades para o avanço da PBE traçadas nos Estados Unidos, com as respectivas estratégias de implementação (Feinstein, 2008; Melnyk et al, 2009):

  1. Formar uma estratégia de PBE nacional de investigação ou uma rede de instituições com uma política que facilite a realização de estudos de eficácia e efectividade.
  • Publicar um documento conceptual que descreva a estratégia para desenvolver e designar uma rede nacional;
  • Prosseguir para com a estratégia de PBE nacional de investigação, com contactos com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ-US) e com Organizações de Saúde. Criar um Instituto Nacional de Pesquisa em Enfermagem, para discutir estratégias de financiamento possíveis e examinar as prioridades actuais para as oportunidades de financiamento específicas.

2. Implementar um programa de orientação nacional da PBE

  • Estabelecer um consórcio nacional, parceria entre os centros de excelência estabelecidos na PBE e organizações nacionais;
  • Desenvolver uma lista de mentores peritos PBE;
  • Construir os critérios para as aplicações;
  • Planear a experiência de tutória PBE;
  • Definir os resultados do programa de formação em PBE.

3. Elaborar normas para os planos curriculares a fim de integrar a PBE

  • Parceria com o Ministério da Saúde, Ordem dos Enfermeiros, Escolas Superiores de Enfermagem, Universidades e outros intervenientes no processo de formação para desenvolver novos padrões;
  • Propor que as normas da PBE passem a ser uma parte integrante da acreditação de escolas, entidades formadoras e organizações de profissionais de saúde;
  • Publicar um guia curricular da PBE para todos os níveis da educação;
  • Não permitir curso pós graduados sem docentes responsáveis com o Grau de Doutor.

 

CONCLUSÃO

O desenvolvimento da Investigação em Enfermagem é fundamental, e em particular no tratamento e prevenção de feridas, permite a construção de um corpo de conhecimento próprio, o aperfeiçoamento dos cuidados prestados ao cliente, baseados em conhecimento científico e o enriquecimento do profissional e da sua prática (Ashton e Price, 2006; Ayello et al, 2006). Actualmente, começa-se a compreender esta necessidade de transição do modelo de pensar nas práticas dos cuidados de saúde, onde se revela imprescindível uma decisão clínica baseada em evidências, em detrimento de uma decisão exclusivamente regida pelas opiniões e experiência do profissional de saúde isoladamente (Melnyk e Davidson,  2009). Deste modo, a pesquisa e a acção complementam-se, recriam-se num fluxo bi-lateral, numa lógica contínua de auto-aprendizagem partilhada em equipa, que minimiza a adopção de condutas e intervenções que rapidamente se desactualizam e perdem o seu valor terapêutico (Eisert et al, 2010; Ellis, 2009). A enfermagem baseada na evidência propõe a (re)construção de novas competências, que conduzem a uma avaliação crítica sistemática das informações disponíveis, para a tomada de decisão. Este é um processo que ao exigir novas habilidades, abre espaço para definir critérios com a eficácia, a efectividade e a eficiência para avaliar a qualidade e incorporar nos contextos de trabalho as conclusões válidas e consolidadas da pesquisa (Melnyk e Davidson,  2009). A utilização prudente da experiência clínica individual em parceria com a evidência clínica externa deve, portanto, ser encarada como um recurso que possibilita propor a intervenção mais adequada e segura para responder às necessidades individuais da pessoa.

Observamos que do ponto de vista das instituições de cuidados, de ensino e representativas da profissão uma cisão ao nível dos vários arquétipos que compõe este desenvolvimento. Sendo necessário o empenhamento de todos na construção de programas que promovam a PBE como estratégia de desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, com base na introdução do melhor conhecimento cientifico, com base no conhecimento da fisopatologia, nas preferências dos cliente e na experiencia clínica dos enfermeiros. Deste modo o futuro papel do Grupo Feridasau, será congregar um conjunto do melhor conhecimento científico e da prática profissional é exemplo disso o vasto dinanciamento que actualmente experiencia em formação e implementação de linhas de orientação para a prática clínica internacionais. Por certo será um longo percurso, num terreno que se encontra desfragmentado e com necessidade de alterações profundas na legislação de desenvolvimento profissional dos enfermeiros, com base no conhecimento científico produzindo e nos melhores resultados dos cuidados de enfermagem.

 

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Nov 21, 2012

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Quality of life of people with chronic wound

La calidad de vida de las personas con heridas crónicas

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AUTORES: Liliana Martins, Maria Rodrigues, Vanda Mesquita

Resumo

As Feridas crónicas têm sido um desafio para a enfermagem a nível da sua etiologia, evolução, tratamento e reabilitação, particularmente na pessoa idosa, onde a incidência e a prevalência é elevada, segundo os dados fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística de Lisboa. O seu impacto físico, psíquico, social, e afetivo é enorme, tendo repercussões no dia a dia e na dinâmica familiar da pessoa com ferida crónica.

A realização deste estudo de investigação tem como ponto de partida a seguinte questão: “Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?”.

Objetivos: (1): Identificar a relação existente entre a funcionalidade familiar e a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica; (2): Avaliar e classificar a funcionalidade familiar da pessoa com ferida crónica; (3): Avaliar e classificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica; (4): Avaliar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica inserida numa família funcional.

Metodologia: Efetuado um estudo quantitativo, descritivo e transversal.

Resultados: A nossa amostra, segundo o género, é caracterizada por uma maioria do sexo feminino (52%) e o sexo masculino representa 48%. Relativamente ao grupo etário a nossa amostra é mais representada pelos grupos 60-70 e 70-80, com respectivamente 25% e 35%, enquanto que apenas 2% representa o grupo 20-30. No que diz respeito ao estado civil, a nossa amostra é composta maioritariamente por sujeitos casados (55%), seguindo-se os viúvos (23%) e os solteiros (15%). Minoritariamente temos os divorciados (7%). Quanto à composição do agregado familiar, verificamos que 40% da amostra vivem só com o cônjuge e apenas 17% vivem com os filhos. No total da amostra as habilitações literárias dos inquiridos encontram-se distribuídas de forma maioritária ao nível do 1º ciclo (90%) e apenas uma minoria na ordem dos 3% detêm um curso superior. Relativamente à localização anatómica da ferida, a maioria dos inquiridos (45%) são portadores de ferida na perna e 37% nas duas pernas. Enquanto que só 8% têm feridas no pé, apenas 3% tem ferida na região nadegueira e 2% na região inguinal.

Verificamos que a maioria da nossa amostra, 57%, insere-se numa família altamente funcional, embora 28% tenham obtido valores que os inserem numa família moderadamente disfuncional e 15% em famílias severamente disfuncionais. A qualidade de vida foi avaliada através do esquema de Cardiff, sendo os valores obtidos pelos sujeitos, relativamente ao bem-estar, sintomas físicos e vida diária (vivência/perturbação), vida social (vivência/perturbação), qualidade de vida em geral e satisfação com a qualidade de vida. Os valores da nossa amostra indicam níveis médios de satisfação em cada um dos parâmetros analisados.

Conclusão: Os enfermeiros proporcionam uma elevada contribuição na melhoria da qualidade de vida dos utentes com feridas cronicas. Os cuidados de enfermagem de excelência diminuem as recidivas, um maior envolvimento familiar, um aumento da funcionalidade bem como uma elevada satisfação quer do doente quer da família.

Palavras-chave: Qualidade de Vida; Funcionalidade Familiar; Ferida Crónica.

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Abstract

Chronic Wounds have been a challenge to nursing at the level of etiology, treatment and rehabilitation, particularly the elderly, where the incidence and the prevalence is taken according to data provided by National Statistical Institute (INE). Its impact physical, psychic, social and emotional is enormous, whit repercussions on the ever day life in family dynamics of persons with chronic wounds. This study research was as starting point the following question: “Does the family functionality influences the quality of life of people with chronic wound”.

Objectives: (1)Identify the relationship between family functioning and quality of life of people with chronic wounds, (2): Evaluate and classify the functionality person familiar with chronic wound, (3): Evaluate and rank the quality of life of people with chronic wound (4): Assessing the quality of life of people with chronic wound inserted in a functional family.

Methodology: A quantitative, descriptive and transversal study.

Results: In our sample, according the gender, is characterized by a mostly female (52%) and males represent 48%. With regard to the age group our sample is most represented by groups 60-70 and 70-80, with respectively 25% and 35%, whilst only 2% is the group 20-30. With regard to the status, our sample is mainly comprised of married subjects (55%), followed by widows (23%) and single (15%). Minority have divorced (7%). About household composition, found that 40% of sample live alone with their spouse and only 17% live with their children. In the total sample of qualifications respondents are distributed in a majority at the 1st cycle (90%) and only a minority of around 3% holds a university degree. For the anatomical location of the wound, the majority of respondents (45%) carry leg wound and 37% in both legs. While only 8% have wounds in the foot, only 3% are wound in the buttocks region and 2% in the inguinal region. We found that the majority of our sample, 57%, part of a highly functional family, while 28% have obtained values that fit into a moderately dysfunctional family and 15% in severely dysfunctional families. Quality of life was assessed using the Cardiff scheme, the values obtained by the subjects, for the well-being, physical symptoms and daily living (living / disorder), social life (living / disturbance), quality of life in general and satisfaction with the quality of life. The values of our sample show average levels of satisfaction in each of the parameters analyzed.

Conclusion: The nurses provide a large contribution to improving the quality of life of clients with chronic wounds. The nursing excellence decrease relapses, greater family involvement, increased functionality and a high satisfaction of either the patient or family.

Keywords: Quality of life; Chronic Wound; Family functionality

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Introdução

A qualidade de vida “é a percepção do indivíduo da sua posição de vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações” (grupo WHOQOL citado por Canavarro e Pereira 2004, p.1).

As feridas crónicas apresentam-se como um desafio à qualidade de vida das pessoas, à abordagem efectuada pelos profissionais de saúde e aos recursos dispendidos pelas instituições de saúde, no seu tratamento.

O tratamento de feridas crónicas representa nos dias de hoje, um problema para a pessoa, profissionais e instituições de saúde, mas o seu resultado “pode ser melhorado através de equipas multidisciplinares trabalhando em conjunto. Estes profissionais de saúde têm de ser portadores de conhecimentos apropriados e experiencia no manuseamento de feridas para satisfazerem as necessidades desta população de doentes vulnerável”. (Harker, 2006, p.23)

De acordo com Cerqueira (2005), a família é o primeiro grupo social no qual o homem está inserido, ou seja, é a rede inicial de relações de um indivíduo e funciona como matriz de identidade, e como tijolos de uma construção onde são satisfeitas as necessidades que são a base para a conservação, manutenção e recuperação da saúde. A família é encarregada da formação da personalidade, bem como de garantir a socialização e educação para a inserção na vida social.

Quando na família há um membro com ferida crónica, todos os outros estão sujeitos a sofrer de stress e ansiedade. Os membros da família preocupam-se com a gravidade da ferida, com o sofrimento, a morbilidade e a possível morte e, como consequência, podem experimentar diversos sentimentos entre eles o medo, o desamparo, a vulnerabilidade, a insegurança, a frustração e até mesmo a depressão.

A unidade familiar fica assim sujeita a ruturas no seu estilo de vida, desde aspetos relacionados com a privacidade individual até aspetos económicos.

Considerando a simultaneidade e a complexidade dos conceitos, ferida crónica, qualidade de vida e família, e, ao considerar a família como unidade de cuidados e reconhecendo a importância da estrutura e da funcionalidade familiar para a satisfação da pessoa, definimos como pergunta de partida: Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?

A evidência empírica da importância deste estudo surgiu a partir do contacto direto e diário de pessoas com ferida crónica, partilhando com estes os seus diversos sentimentos, na UCSP do Lumiar.

Definimos como objetivos:

  • Aprofundar conhecimentos sobre ferida crónica, qualidade de vida e família;
  • Identificar a relação existente entre a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica e funcionalidade familiar;
  • Avaliar e classificar a funcionalidade das famílias com ferida crónica segundo scores do APGAR Familiar;
  • Avaliar e classificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica segundo o esquema de Cardiff.

De acordo com os objetivos e a pergunta de partida, a metodologia será quantitativa segundo uma pesquisa descritiva. O instrumento de colheita de dados escolhido foi o questionário.

Perante tais factos, cabe-nos a nós, profissionais de saúde implicar a pessoa e sua família em todo o processo de tratamento.

 Metodologia

Concordando com Fortin, Vissandjée e Côte (1999:48), qualquer investigação científica tem origem numa situação considerada como problemática, isto é, que causa mau estar, irritação, inquietação e que por consequência exige uma implicação, ou pelo menos uma melhor compreensão do fenómeno observado. Baseadas nestes pressupostos e em situações vivenciadas ao longo deste caminho pela UCSP do Lumiar, definimos como questão de investigação: Será que a funcionalidade familiar influencia a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica?

De acordo com a questão de investigação, temos como variável dependente a qualidade de vida e algumas variáveis independentes que são: funcionalidade familiar; género; idade; estado civil; agregado familiar; habilitações literárias e local anatómico da ferida.

Este trabalho assenta numa metodologia quantitativa segundo uma pesquisa descritiva, cuja população foi constituída por pessoas com ferida crónica, sendo a amostra a pessoa com ferida crónica da UCSP do Lumiar. Foram determinados como critérios de inclusão: a pessoa com ferida crónica dos 25 aos 90 anos que vivam com as suas famílias e estivessem em condições de responder ao questionário (saber ler, escrever; estar consciente e orientado).

Como instrumento de colheita de dados foi utilizado um questionário no qual está incluído a escala de APGAR familiar e esquema de Cardiff. O APGAR familiar, para caracterizar as famílias em funcionais ou disfuncionais e quantificar a perceção da pessoa com ferida crónica em relação ao funcionamento familiar. O esquema de Cardiff irá quantificar a qualidade de vida da pessoa com ferida crónica.

O tratamento de dados foi baseado em estatística descritiva, que segundo Fortin (1999), é o valor numérico ou observação que descreve um conjunto de dados numéricos (média, desvio padrão, coeficiente de correlação entre outros) e estatística inferencial que pela mesma autora é o valor numérico ou a operação que permite a generalização dos resultados obtidos junto de uma amostra à população da qual provém a mesma.

Ainda dentro da estatística inferencial, para testarmos as nossas hipóteses utilizamos testes paramétricos, nomeadamente ANova e Perason, tendo como apoio o programa informático denominado por Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para a construção da base de dados e cálculos quantitativos. Recorreu-se também ao Excel para a construção de gráficos e tabelas.

Resultados

Quadro 1 – Distribuição da amostra segundo o género e grupo etário

Quadro 2 – Distribuição da amostra segundo o estado civil, agregado familiar e habilitações literárias

Quadro 3 – Distribuição da amostra segundo a localização anatómica da ferida

Quadro 4 – Distribuição da amostra segundo o APGAR Familiar

Quadro 5 – Distribuição da amostra segundo a qualidade de vida

Discussão

Ao longo da nossa atividade profissional, acreditamos que a pessoa deve ser vista sempre numa visão holística e no seu contexto familiar para assim prestar cuidados de excelência, o que verificamos com este estudo, pois os indivíduos pertencentes a famílias altamente funcionais (57%) têm uma moderada qualidade de vida, uma vez que a pessoa com ferida crónica tem um suporte familiar moderado, ajudando-o a ultrapassar as dificuldades e na readaptação às suas atividades de vida diárias.

No que diz respeito ao sexo masculino este apresenta valores mais elevados de qualidade de vida do que o sexo feminino, devendo-se estas diferenças a fatores educacionais e culturais.

Para melhor compreensão, agrupou-se o grupo etário em dois subgrupos: dos 20 até 60 anos e mais de 60 anos. Verificou-se que a autonomia relaciona-se com a dependência assim, os mais novos são mais independentes e mais autónomos logo apresentam uma moderada qualidade de vida, relativamente aos mais idosos (> 60).

Relativamente ao estado civil, os casados apresentam valores mais elevados de qualidade de vida, pois coabitam no mesmo lar manisfestando e vivenciando os seus sentimentos imediatamente.

O agregado familiar envolve todos os elementos que apoiem a pessoa com ferida crónica, uma vez que viver no mesmo lar facilita a coesão familiar, assim concluímos que as pessoas que vivem com o conjugue e/ou filhos têm uma moderada qualidade de vida relativamente aos que vivem sozinhos.

Para uma melhor análise dos dados agrupamos a localização anatómica da ferida em três subgrupos: perna, perna bilateral e outros. As pessoas com feridas inseridas no subgrupo da perna bilateral apresentam valores mais baixos de qualidade de vida relativamente às inseridas no subgrupo da perna e outras localizações que apresentam valores mais elevados de qualidade de vida.

Relativamente à qualidade de vida os valores indicam níveis médios de satisfação com a sua qualidade de vida em cada um dos parâmetros analisados, uma vez que a qualidade de vida é influenciada por vários factores e pelas vivências do dia a dia.

Conclusão

A participação na Investigação com vista à melhoria da prática de Enfermagem deve ser encarada como uma função dos enfermeiros, função esta que não deve ser descurada. O enfermeiro deve possuir um espírito aberto que favoreça a dinamização de dispositivos de investigação – ação, investigação e formação – para que se dê corpo à apropriação dos saberes mobilizáveis no exercício da profissão de enfermagem.

Ao longo da nossa atividade profissional, acreditamos que a pessoa deve ser vista sempre numa visão holística e no seu contexto familiar para podermos prestar cuidados de excelência e envolver sempre a família em todo o seu processo. Pois se o objetivo é auxiliar a pessoa, não nos podemos restringir apenas a prestar cuidados de Enfermagem puramente técnicos ou especificamente à ferida, devemos ter sempre em conta os aspetos envolventes à qualidade de vida. Foi este facto que nos levou a querer estudar a qualidade de vida e a funcionalidade familiar nas pessoas com ferida crónica no sentido de melhorar a prestação dos cuidados de enfermagem, trazendo benefícios para a vida da pessoa com ferida crónica e dos seus familiares. A qualidade de vida é uma questão fundamental para cada pessoa e para uma melhor adequação dos cuidados de enfermagem.

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Jul 26, 2012

NURSE CARE INTERVENTION AND CLINICAL RISK MANAGEMENT IN INTEGRATED CONTINOUS CARE UNITS: A THEORETICAL AND CONCEPTUAL REFLECTING

AUTORES: Ângela Sousa Silvério, Benedicte Freitas da Silva, Patrícia Martins Benito, Susana Lourenço Santos, Pedro Bernardes Lucas

RESUMO

Este artigo propõe uma Reflexão Teórica e Conceptual acerca da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Os objectivos prendem-se com a identificação e a fundamentação das intervenções do enfermeiro neste âmbito.

No enquadramento teórico abordam-se o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), de Callista Roy, o erro em enfermagem, a segurança do cliente, as Unidades de Cuidados Continuados Integrados e o processo de gestão do risco clínico.

A possibilidade do enfermeiro assumir cargos de gestão nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados – resposta recente do sistema de saúde português – é uma oportunidade para amplificar a sua área de intervenção, valorizando-se ainda mais a profissão.

Utilizando o processo de gestão do risco clínico, o enfermeiro contribui para a prevenção de infecções, prevenção de quedas, prevenção de úlceras de pressão e de erros medicamentosos, assim como avaliação do risco de quedas e de úlceras de pressão.

Concluiu-se que o papel do enfermeiro é fundamental na supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, promovendo a excelência da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados nas UCCI.

Palavras-chave: gestão do risco clínico, erro, segurança do cliente, qualidade, unidades de cuidados continuados integrados, cuidado de enfermagem, enfermeiro gestor do risco clínico e Modelo de Adaptação de Roy.

ABSTRACT

This paper exposes a theoretical and conceptual reflecting about nurse care intervention and clinical risk management in Integrated Continuous Care Units. The aims were to identify and ground nurse interventions on risk management under the scope of the National Integrated Healthcare Network – Units (Portugal).

Within the nursing care topic, the Roy Adaptation Model, by Callista Roy, was focused, as it systematically addresses the outcomes of care, subscribing with the objectives of clinical risk management. The topics of error in nursing and patient safety were developed to understand the importance of the theme under the nursing intervention sphere. The National Integrated Healthcare Network – Units and the process of clinical risk management were approached in order to understand their organization and the context in which these interventions take place.

The possibility of a nurse to assume a management position in the Integrated Continuous Care Units, a recent development in the Portuguese national healthcare system, opens an area of opportunity and visibility for their intervention. The clinical risk management process can be applied in the various quality indicators, such as, prevention of falling or prevention of pressure ulcer, and their evaluation, as well as in the prevention of medication errors and prevention of infection.

Concluding, the nurse role in the implementation, supervision and monitoring of all stages of the clinical risk management process assumes a crucial and unique importance. The nurse has the potential to be the link between all of the actors in this process, promoting excellence in the quality of healthcare on the Integrated Continuous Care Units.

Key-words: risk management, clinical risk, error, patient safety, quality, Integrated Continuous Care Units, nursing care, nurse risk manager and Roy Adaptation Model.

Introdução

Em Portugal, tem surgido uma mudança no perfil de morbilidades, que exige intervenções de saúde e/ou de apoio social prestados de uma forma continuada, sequencial e intersectorial, com o intuito de promover a autonomia do cliente através da melhoria da sua capacidade funcional, por meio de acções de reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social do cliente em situação de dependência (PORTUGAL, 2007). Neste sentido, tornam-se prioritários os cuidados continuados integrados, que oferecem resposta às alterações demográficas e sociais existentes, principalmente, ao nível da população idosa dependente.

A qualidade e segurança são factores-chave na criação de sistemas de saúde acessíveis, efectivos e eficazes, o que é aplicável também às Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). Um serviço de saúde de qualidade é aquele que organiza os recursos eficazmente, indo ao encontro das necessidades de saúde dos que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de forma segura e sem perdas acrescidas, não só na qualidade de atendimento como também na capacidade para alcançar elevados níveis de fiabilidade e garantia de serviço. A fim de garantir elevados padrões de qualidade na área da saúde, foram desenvolvidos sistemas de acreditação, que têm como meta a melhoria do seu desempenho.

Um gestor de risco é um elemento-chave da organização, capaz de dinamizar a área e de conferir credibilidade e autenticidade ao programa de gestão do risco em vigor. São assim auferidas visibilidade e liderança, através da possível actuação em vários campos de acção, destacando-se a identificação e análise das áreas problemáticas, com consequente criação de medidas dirigidas especificamente para a prevenção e para o controlo do risco clínico. São passíveis de realização actividades ao nível do financiamento do risco, interacção com o departamento jurídico, gestão das reclamações, administração do processo de gestão do risco, gestão e análise da informação referente à exposição ao risco e participação na formulação e alteração da política organizacional. Todas as actividades desenvolvidas devem ser integradas na filosofia da organização de saúde, respondendo às suas necessidades (GONÇALVES, 2008).

Considerando os estatutos da Ordem dos Enfermeiros e o Código Deontológico, o enfermeiro tem o dever de exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem. Apenas através de uma abordagem abrangente e transparente do erro é possível promover a segurança do cliente, prestando-lhe cuidados de qualidade.

O Modelo de Adaptação de Roy, de Callista Roy, revela a responsabilidade do enfermeiro em termos da promoção da segurança e da qualidade, ao avaliar os estímulos, ao estabelecer intervenções e ao proceder à sua aplicação e avaliação.

Os enfermeiros são os profissionais que mais tempo passam junto dos clientes, tornando evidente que os cuidados de enfermagem estão inevitavelmente envolvidos na sua segurança, seja como factores protectores ou ameaçadores (PORTUGAL, 2009). Neste sentido importa compreender de que forma o enfermeiro pode intervir na prevenção da ocorrência de erros, nas UCCI. As UCCI englobam unidades de internamento e unidades de ambulatório. No contexto deste trabalho, o termo UCCI refere-se unicamente a unidades de internamento, uma vez que as de ambulatório possuem características díspares das últimas e não existem ainda em Portugal.

A pertinência deste tema relaciona-se com o facto de os cuidados continuados integrados serem uma resposta recente no sistema de saúde português e um elo de ligação (terceiro nível de cuidados) entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares. Além disso, o enfermeiro tem tido cada vez mais um papel preponderante nesta área, assumindo cargos de liderança nas UCCI, o que amplifica e dignifica a sua actuação. Pretende este trabalho, também, contribuir para esta sensibilização.

A prestação de cuidados de saúde, pela sua complexidade e pelas actividades que desenvolve, comporta consequentemente um grau de risco ponderável. No entanto, é fundamental assegurar ao cliente a maior segurança possível, o que confere à gestão do risco uma importância inestimável e incontornável.

METODOLOGIA

Na sequência de uma prévia pesquisa na literatura foi formulada a seguinte pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/exclusão de estudos primários na revisão sistemática: Qual a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados?

O objectivo geral desta reflexão teórica e conceptual é compreender a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados em Portugal e os objectivos específicos são identificar e fundamentar as intervenções do enfermeiro na gestão do risco clínico nas unidades de cuidados continuados integrados.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês, Português e Espanhol, por esta ordem de preferência; possuam delimitação temporal inferior a 10 anos, excepto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; contenham documentos referentes ao contexto de internamento; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Psicologia, Gestão, Políticas de Saúde, Sociologia e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência e para a gestão do risco clínico), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos e documentos relacionados com as unidades de ambulatório (outra tipologia da Rede), uma vez que, apesar de estarem contempladas na legislação em vigor, ainda não foram criadas em Portugal.

A revisão bibliográfica resultou da pesquisa electrónica na EBSCO e na B-On, bases de dados disponíveis na intranet da ESEL. Segundo Craig e Smith (2004), as bases de dados a serem utilizadas em pesquisas na área das ciências de enfermagem são: Medical Literature Online (MEDLINE®); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Psychology and Behavioral Sciences Collection (HTA); MedicLatina; E-Journals; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; ScienceDirect (Elsevier) e Cochrane Methodology Register (CNR).

Os autores e as organizações de referência nacional e internacional para uma pesquisa bibliográfica específica são (segundo a ordem de pesquisa): Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), World Health Organization (WHO), Canadian Nurses Association (CNA), National Patient Safety Foundation (NPSF), International Council of Nurses (ICN), Direcção-Geral da Saúde (DGS), Ordem dos Enfermeiros (OE), José Fragata, Jacinto Oliveira, International Organization for Standardization (ISO), Federation of European Risk Management Associations (FERMA), American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM), Association of Insurance and Risk Managers (AIRMIC), The Public Risk Management Association (ALARM), The Institute of Risk Management (IRM), Institute of Medicine (IOM), James Reason, Callista Roy e The Joint Commission.

 Na Tabela 1 estão esquematizados os principais aspectos da questão de pesquisa, de acordo com a mnemónica PICOD.

 

CUIDADO DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO CLIENTE

A Enfermagem tem conquistado uma posição preponderante na comunidade científica da saúde, evoluindo não só na complexificação e dignificação da profissão mas também na qualidade e eficácia da prestação de cuidados. Expõem-se os principais conceitos do Modelo de Adaptação de Roy, a fim de obter uma melhor compreensão acerca da sua relação com a gestão do risco clínico. Pretende-se ainda clarificar os vários tipos de erro que aumentam a probabilidade de risco associado e o seu significado na segurança do cliente e na qualidade dos cuidados de enfermagem.

Cuidado de Enfermagem segundo o Modelo de Adaptação de Roy

Com o intuito de clarificar o conceito de cuidados de enfermagem, foi seleccionado o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), desenvolvido por Callista Roy. A selecção deste modelo prende-se com o facto de o MAR apresentar características teleológicas – teoria de resultado, direccionada para os fins. A pessoa, a família, a comunidade ou a sociedade são considerados, neste modelo, os receptores dos cuidados de enfermagem sendo, cada um deles, um sistema adaptativo holístico. Assim, o alvo dos cuidados de enfermagem, enquanto sistema aberto, está em constante interacção com o ambiente, promovendo e submetendo-se a trocas de informação, matéria e energia (ROY e ANDREWS, 2001). A fim de clarificar o modelo supracitado, foi elaborado um mapa de conceitos, que espelha e relaciona os diversos componentes do mesmo (fig. 1).

A intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI enquadra-se no MAR, uma vez que este pretende promover a adaptação do indivíduo a estímulos que possam alterar o seu estado, melhorando consequentemente a sua interacção com o meio ambiente. À semelhança do MAR, que apresenta características teleológicas, na gestão do risco clínico a avaliação do enfermeiro foca-se nos resultados que pretende obter, sabendo, à partida, que os caminhos que levam à ocorrência de erros e eventos adversos nem sempre são claros e evidentes. Assim, cabe ao enfermeiro: avaliar os estímulos (identificação do contexto) que podem desencadear respostas ineficazes (identificação e análise das áreas de risco); planear intervenções (tratamento do risco – consideração de técnicas alternativas de gestão do risco, selecção da melhor ou melhores técnicas/procedimentos de gestão do risco); aplicá-las (tratamento do risco – implementação das técnicas seleccionadas); e avaliar as respostas comportamentais do sistema (monitorização e revisão do programa de gestão de risco).

Através competência técnica, o enfermeiro é o elemento mais indicado para intervir ao nível dos estímulos (focal, contextual e/ou residual), que podem incluir a probabilidade de ocorrência de risco para a saúde do cliente.

O Erro

Para se falar da gestão do risco é imprescindível clarificar o conceito de erro, uma vez que a percentagem de risco de determinado fenómeno é calculada a partir da probabilidade de ocorrência do erro (MANSOA, 2010). Segundo Fragata (2009), o erro caracteriza-se por um desvio de um resultado em relação a um plano pré-estabelecido ou o uso de um plano errado para atingir um dado objectivo.

Os erros apresentam carácter intencional e podem ocorrer por comissão (EC), quando são provocados por uma acção, ou por omissão (EO), quando são resultantes de uma não-acção (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Podem ser classificados consoante a fase do processo de enfermagem em que ocorrem, como erros de planeamento, erros de execução, erros de comunicação e erros por violação de procedimentos (MANSOA, 2010). Ainda segundo Fragata (2008), os erros podem ser de diversos tipos: honestos, negligentes, humanos e de sistema. Neste artigo serão focados apenas os últimos dois.

Os erros humanos são directamente cometidos por humanos e repercutem-se no final do sistema. Estes podem alterar os resultados pretendidos e comprometer a performance, sendo as causas atribuíveis à acção individual de humanos (FRAGATA, 2008). Os erros humanos, potenciados por falhas existentes no sistema, podem ser resultantes de lapsos ou enganos. Os erros de sistema ocorrem em consequência de variações do mesmo, não podendo ser atribuída responsabilidade à acção de um profissional. São antes o resultado de um mau desenho organizacional do sistema.

Podem ainda emergir eventos adversos prejuízos resultantes de uma intervenção clínica – que segundo Fragata (2008, p.82) “não implicam erros ou atitudes negligentes, podem ser evitáveis, causando danos físicos ou meros transtornos de fluxo de tratamento com perdas de eficácia”. Segundo este autor, os eventos adversos podem ser de três tipos: incidentes, acidentes e near misses. Os incidentes podem traduzir-se em danos ou prejuízos minor, sem consequências de relevo, provocando transtornos de fluxo mas não comprometendo os resultados esperados. Por sua vez os acidentes ou podem ser traduzidos em danos ou prejuízos major, com consequências permanentes e que comprometem definitivamente os resultados pretendidos (FRAGATA, 2008; IOM, 2000). Os near misses – incidentes que foram evitados – são fundamentais nas organizações, uma vez que permitem desde logo identificar o trajecto para a ocorrência de acidentes e adoptar medidas para os prevenir (FRAGATA, 2008).

 Gestão do Risco Clínico

A incidência de eventos adversos – causa importante do sofrimento humano, que poderia ser evitável – é um desafio para a qualidade dos cuidados e um instrumento de perda financeira e de custos por parte dos serviços de saúde, o que implica um maior empenho dos sistemas de saúde para prevenir os eventos adversos e aumentar, desta forma, a segurança do cliente e a qualidade dos cuidados (WHA, 2002; ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2006).

A CNA (2003) define segurança do cliente como a prevenção de actos inseguros no sistema de saúde. Para a enfermagem deve significar estar sob o cuidado de um profissional de saúde que, de acordo com o consentimento do cliente, o ajuda a atingir um nível óptimo de saúde ao mesmo tempo que assegura todas as acções necessárias para prevenir ou minimizar o erro. Para a Ordem dos Enfermeiros, “a segurança dos clientes deve ser a preocupação, o objectivo e a obrigação prática de todos os enfermeiros, com vista à protecção dos direitos dos clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011, p. 2).

A necessidade do desenvolvimento de uma cultura de segurança é imprescindível para que o cliente se sinta seguro em aceder aos cuidados de saúde de uma determinada instituição. Na ocorrência de um evento adverso, os clientes têm o direito de saber quando este sucede durante a prestação de cuidados, para que possam obter o tratamento adequado o mais depressa possível (CNA, 2003). Segundo este autor (2003, p. 2), “a criação de uma cultura aberta de notificação de eventos adversos e near misses e a divulgação dos eventos adversos ao cliente e sua família são necessários para suportar uma boa prática clínica e para desenvolver um sistema de segurança do cliente”. Neste sentido, constata-se uma importância crescente atribuída à segurança do cliente, de forma a prestar cuidados de enfermagem seguros, tanto na perspectiva do enfermeiro como na perspectiva do cliente.

A gestão do risco clínico deve ser parte integrante da cultura organizacional de cada organização, uma vez que só o carácter universal desta permite capacitá-la para eliminar e sustentar as lacunas existentes nas defesas, através das quais a trajectória de um acidente tem que passar (REASON, 1998). A gestão do risco clínico pressupõe um compromisso dos gestores de topo e uma participação activa de todos os profissionais implicados neste processo. Estes são princípios essenciais para uma gestão eficaz do risco clínico e estão em concordância com as normas internacionais da ISO/DIS 31000 de 2008 (Risk managementPrinciples and guidelines on implementation).

Segundo Oliveira (2005, p. 13), os objectivos da gestão do risco (clínico e não clínico) são:

       “desenvolver e implementar processos para identificar e hierarquizar os riscos; estabelecer sistemas que permitam lidar com os riscos identificados, eliminando-os ou reduzindo-os a um nível aceitável; reduzir o efeito directo e consequente e o custo de incidentes que ainda possam ocorrer, através da criação de medidas de apoio efectivas; proteger o hospital e respectivo pessoal de responsabilidades legais”.

 As vantagens da cultura de segurança, de acordo com a gestão do risco clínico, apontadas por Oliveira (2005) são designadamente: melhoria da comunicação entre todos os intervenientes (gestores de topo, enfermeiros, clientes e familiares); promoção do trabalho em equipa de qualidade superior, definindo as responsabilidades dos profissionais de saúde; optimização da articulação interprofissional; criação e articulação de guidelines e protocolos de actuação explícitos na formação e no desenvolvimento de competências, na melhoria da informação dada ao cliente, no despiste precoce de complicações e na definição dos critérios de admissão.

A implementação de uma eficaz gestão do risco clínico implica a criação de “(…) mecanismos formais capazes de avaliar a efectividade das estratégias, dos planos e dos processos da gestão do risco” (OLIVEIRA, 2005, p. 13). Implica, igualmente, o desenvolvimento e a implementação de “(…) mecanismos formais para a participação imediata de todos os incidentes, para avaliação das consequências potenciais, para a investigação das causas e para a identificação de falhas no sistema, sem atribuição de culpa” (OLIVEIRA, 2005, p. 13).

Segundo este autor (2005), as áreas de intervenção mais comuns na gestão do risco clínico em Portugal são: a comunicação e o consentimento informado, a supervisão de pessoal inexperiente, o conteúdo e a organização do processo clínico, os procedimentos do bloco operatório, a falta de tempo para a prestação de cuidados, as acções com base em resultados radiológicos ou laboratoriais, a acção que ultrapassa o nível de competência de quem age, os estagiários e o pessoal recém-formado.

The Institute of Risk Management define risco como a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento e das suas consequências (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). De acordo com Fragata (2008, p. 41), “por risco entende-se a probabilidade de ocorrência de um qualquer evento adverso”; segundo Amaro e Duarte (2007, p. 4), risco define-se como “a probabilidade de ocorrência de um perigo que provoque danos”.

A natureza do risco é ampla e, de acordo com a sua origem, pode ser classificada em risco clínico e risco não clínico, que inclui risco biológico, físico, químico, psicossocial, estratégico, operacional e financeiro (AMARO e DUARTE, 2007; AIRMIC, ALARM e IRM, 2002). No tema em estudo optou-se pela gestão do risco clínico, pois é a natureza do risco associada à prática directa e indirecta dos cuidados de enfermagem. Risco clínico define-se por

          “todo o risco associado à acção directa ou indirecta dos profissionais de saúde que trabalham para o doente, resultante da ausência/deficiência de políticas e acções organizativas na prestação de cuidados de saúde (médicos, enfermeiros e técnicos de saúde). Acarreta a ocorrência de acontecimentos adversos, decorrentes da actividade clínica, que determinem os danos na saúde física (psicológica dos doentes/utentes e na imagem do Hospital” (AMARO e DUARTE, 2007, p. 4).

O processo de gestão do risco pode ser definido como um conjunto de procedimentos e de objectivos pré-definidos, com o intuito de promover uma cultura de segurança nas organizações de saúde (ISO/DIS 31000, 2008). Segundo McCaffrey e Hagg-Rickert (2004, p. 100-101),

          “variado é o campo de intervenção da gestão do risco, centrando-se contudo na protecção da organização perante potenciais perdas. As áreas de intervenção são variadas, incluindo os riscos relacionados com os clientes, os profissionais, o equipamento e infra-estruturas, financeiros, entre outros.

 De acordo com a International Organization for Standardization (2008), este processo é composto pelas seguintes etapas (fig. 2):

  1. Definição do contexto, que identifica o enquadramento estratégico e organizacional, de forma a garantir coerência e consistência em todo o processo de gestão do risco;
  2. Avaliação dos riscos, que inclui a identificação do risco, a sua análise e estimativa;

2.1 – Identificação dos riscos internos e externos associados à prestação de cuidados, ao serviço, organização, utentes e colaboradores;

2.2 – Desenvolvimento de um processo sistemático de análise e caracterização (método quantitativo e/ou qualitativo) dos riscos;

2.3 – Desenvolvimento de um processo de estimativa dos riscos, no qual se procede à comparação face aos critérios de aceitabilidade e estabelece as prioridades de acção;

3. Tratamento do risco, no qual se desenvolvem planos de acção para o controlo e minimização do mesmo.

Unidades de Cuidados Continuados Integrados

As UCCI são uma das tipologias da RNCCI e integram as unidades de internamento e as unidades de ambulatório. Este artigo foca-se essencialmente nas unidades de internamento por ser a única tipologia na qual se prestam cuidados de enfermagem permanentes. Aos cuidados de enfermagem permanentes corresponde o máximo investimento possível em horas de cuidados, devido ao máximo potencial de recuperação e de capacitação da autonomia do cliente (PORTUGAL, 2009). As unidades de internamento são as unidades de convalescença, as unidades de média duração e reabilitação, as unidades de longa duração e manutenção e unidades de cuidados paliativos.

Institui-se no modelo de intervenção integrado e/ou articulado da saúde e da segurança social, tendo sido criada com o desígnio de responder às novas necessidades de saúde e sociais dos portugueses, decorrentes da diminuição da natalidade e da mortalidade, do progressivo envelhecimento da população e do aumento da esperança média de vida, segundo a legislação em vigor. Consequentemente, verifica-se um aumento da prevalência de doenças crónicas e incapacitantes e a emergência de carências ao nível social dos cuidados continuados integrados.

À semelhança do que se verifica em Portugal, a reforma de saúde da Catalunha afastou-se de um sistema biomédico paternalista para um sistema de auto-cuidado, conferindo maior visibilidade ao cuidado de enfermagem (CATALUNYA, 2010). Os clientes passam a ser parceiros nos cuidados e co-responsabilizados na tomada de decisões através da capacitação e do consentimento informado. Os tipos de cuidados do SNS são semelhantes aos serviços prestados na Catalunha, como, por exemplo, os cuidados de saúde primários, cuidados especializados, cuidados domiciliários, cuidados paliativos, cuidados de saúde mental e aditivos, cuidados à pessoa dependente e os cuidados integrados. O conjunto de serviços e a permanência contínua confere ao enfermeiro o perfil profissional “melhor colocado para responder aos objectivos e atribuições das unidades de média e de longa duração, especificamente no que respeita à coordenação destas unidades” (PORTUGAL, 2009, p. 8).

A Intervenção do Enfermeiro na Gestão do Risco Clínico nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados

No âmbito da gestão do risco clínico, os enfermeiros na Rede visam designadamente: identificar situações de risco potencial e de crise e analisar, propor e implementar soluções para os problemas encontrados; contribuir para a gestão de casos e monitorização da continuidade e qualidade dos cuidados; identificar as lacunas ou constrangimentos e realizar planos de intervenção para os suprir, com a finalidade de melhorar a qualidade dos cuidados prestados à pessoa dependente, família e cuidadores informais; contribuir para a criação do processo clínico, através dos registos de enfermagem traduzindo, deste modo, as práticas dos enfermeiros e os resultados de saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (PORTUGAL, 2009).

Uma vez que o enfermeiro, segundo a legislação em vigor, pode assumir o cargo de director das Unidades de Média Duração e Reabilitação e das Unidades de Longa Duração e Manutenção, torna-se pertinente clarificar a sua intervenção na implementação e supervisão de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, tendo por base as guidelines de referência a nível internacional. Além do mais, o processo de gestão do risco está inerente à prática de enfermagem e é um elemento fundamental nas intervenções (REYNOLDY, 2009). De acordo com AIRMIC, ALARM e IRM (2010), as principais funções do enfermeiro na gestão do risco clínico passam por desenvolver, implementar e actualizar a cultura de gestão do risco, documentar a política e estrutura interna, coordenar e controlar as actividades e reunir os relatórios sobre a gestão do risco para apresentar à direcção da organização.

 Etapas do Processo de Gestão do Risco nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados

1. Comunicação

O desenvolvimento de planos e estratégias centrais de comunicação orientam adequadamente a interacção de acordo com o contexto da UCCI. Sem estas estratégias não existe uma compreensão coerente entre todos os intervenientes (profissionais e clientes), sobre o processo de comunicação e, consequentemente, sobre o processo de gestão do risco clínico. As intervenções de enfermagem associadas a esta etapa são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002; ASHRM 2006; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008):

  • Definir objectivos precisos, claros e exequíveis para a comunicação entre todos os intervenientes da UCCI (enfermeiros, equipa multidisciplinar e clientes);
  • Desenvolver micro-estratégias de comunicação a serem utilizadas no processo de gestão do risco clínico, especificando orientações adequadas para cada situação;
  • Seleccionar os enfermeiros internos e externos à UCCI com o perfil adequado para desempenhar funções no grupo de intervenientes e interessados e no grupo de especialistas e peritos, com a finalidade de garantir a satisfação e a motivação de todos;
  • Identificar quais os princípios e perspectivas a serem considerados em todo o processo no contexto da UCCI, para uniformizar os pilares onde são tomadas as decisões;
  • Desenvolver processos através dos quais é avaliada a eficácia das estratégias de comunicação, com o intuito de optimizar o seu funcionamento;
  • Desenvolver planos e estratégias de comunicação, entre os enfermeiros e os clientes, sobre os riscos e os erros associados aos cuidados de enfermagem, as suas consequências e medidas adoptadas para minimizar ou prevenir os danos. A forma como os eventos adversos, erros, acidentes ou incidentes são comunicados aos clientes é crucial para o desfecho da situação, porque influencia a resposta e a preferência destes por determinada instituição de saúde. O objectivo da comunicação aberta com o cliente é minimizar os danos e encontrar a melhor resolução do problema para todos os intervenientes (JONHSTONE e KANITSAKI, 2006; JONHSTONE, 2008);
  • Desenvolver planos e estratégias de comunicação, entre os enfermeiros, sobre os riscos clínicos, as suas consequências e as medidas a adoptar em cada etapa do processo, a fim de evitá-los. Uma comunicação efectiva em todas as etapas é imprescindível para implementar correctamente o processo de gestão do risco clínico e para compreender os pilares nos quais assentam as decisões que são tomadas e porque devem ser tomadas. A comunicação é igualmente imprescindível entre os enfermeiros para discussões de casos e julgamentos clínicos associados a riscos clínicos, erros e eventos adversos. Cada profissional tem uma perspectiva diferente da situação dependendo da sua formação, conhecimentos na área, competências e personalidade, o que influencia o julgamento e a tomada de decisão (ISO/DIS 31000, 2008; SCHAAG et al, [s.d.]).

 2. Definição do Contexto

Nesta etapa do processo, as intervenções de enfermagem são cruciais pois influenciam as normas e os padrões das etapas subsequentes. As intervenções associadas são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Definir parâmetros de contexto precisos, tais como metas, objectivos, competências, responsabilidades, estratégias, projectos, métodos de recolhas de dados e actividades das UCCI, nos quais o processo de gestão do risco clínico deve ser implementado. As decisões nas etapas seguintes são tomadas de acordo com o contexto definido;
  • Definir os campos de acção do processo de gestão do risco clínico, os limites e as suas áreas de intervenção e de implementação, com o intuito de não expor a UCCI a ameaças em campos de acção por si não abrangidos;
  • Definir a relação entre os diferentes projectos e actividades da UCCI, de forma a estabelecer prioridades de actuação e de intervenção ao longo do processo;
  • Definir metodologias de identificação e avaliação do risco a serem implementadas nas etapas posteriores para uma avaliação credível, fidedigna e sistemática dos riscos clínicos;
  • Identificar e compreender a cultura operacional das UCCI como estratégia para o estabelecimento do contexto. Esta intervenção ajuda a garantir a eficácia da implementação do processo de gestão do risco clínico;
  • Identificar os estudos necessários à UCCI, a sua extensão, os objectivos e os recursos necessários para a sua concretização. Estes estudos, tal como o efectuado através da análise da Grelha de Acompanhamento à Unidade, permitem avaliar o estado actual da UCCI e delinear acções para melhorar a qualidade e a segurança do cliente.

 3. Identificação do Risco

A intervenção do enfermeiro na identificação do risco visa criar uma lista de riscos clínicos, erros e eventos adversos para posterior análise. Os riscos não identificados nesta etapa não serão analisados, constituindo uma ameaça para a UCCI, o que justifica a importância das intervenções de enfermagem, nomeadamente (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Recorrer a fontes e técnicas de identificação do risco clínico, de erros e de eventos adversos. Estas permitem recolher dados sobre características dos erros e dos riscos que, de outro modo, seriam difíceis de identificar. Segundo Bellandi (2007), as fontes para identificar eventos adversos e near misses são a notificação de acidentes (estratégia mais frequente de identificação do risco), a revisão dos registos de enfermagem e as prescrições não cumpridas. O registo de notificação de incidentes faz parte do programa de gestão do risco clínico e auxilia o enfermeiro gestor do risco a desenvolver: formações acerca dos procedimentos mais frequentes que originam risco e a melhor forma de os evitar; e a desenvolver treino em relação a tais procedimentos (SCHAAG et al, [s.d.]). De acordo com Bellandi (2007), as fontes de identificação de acidentes e incidentes são as reclamações, as sugestões e as notícias. Ainda segundo AIRMIC, ALARM e IRM (2002, 2010), as técnicas de identificação do risco são: brainstorming; questionários; estudos que analisam cada processo decorrente dos cuidados de enfermagem e que descrevem os factores internos e externos que influenciam os mesmos; análises comparativas entre diferentes projectos; análise de possíveis cenários; workshops de avaliação de riscos clínicos; investigação de incidentes; auditorias; e inspecções;
  • Implementar e monitorizar mecanismos de recolha de dados, ou seja, monitorizar todo o processo de recolha de dados sobre os erros e os riscos clínicos, de acordo com as fontes e técnicas seleccionadas pela UCCI, com a finalidade de garantir e melhorar a sua credibilidade e eficácia;
  • Identificar os potenciais riscos clínicos e erros associados à prestação de cuidados de enfermagem (eventos adversos, falhas activas e latentes, near misses, acidentes, incidentes, eventos adversos). A sua identificação permite orientar e seleccionar as estratégias adequadas para a etapa seguinte com vista a tratar, prevenir ou minimizar os danos.

 4. Análise do risco

Após a identificação dos riscos é necessário proceder à sua análise, no sentido de se obterem dados que permitam tomar decisões quanto ao seu tratamento. Desta forma, cabe ao enfermeiro responsável pela gestão do risco clínico (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Avaliar as técnicas e os procedimentos de controlo do risco clínico e avaliar a sua validade e fiabilidade, sendo o primeiro passo na análise do risco clínico. Permite não só identificar falhas e oportunidades para o erro das técnicas e procedimentos de controlo, como também estabelecer mecanismos para melhorar os procedimentos de controlo e reduzir a probabilidade de erro;
  • Efectuar uma análise preliminar a todos os riscos clínicos, de modo a eliminar os riscos com baixo impacto ou aceitáveis de uma análise profunda e sistemática. A eliminação dos riscos clínicos deve ser documentada e fundamentada, por exemplo, na folha de análise do risco para manter a fidelidade desta etapa e de todo o processo;
  • Compreender a origem dos riscos clínicos de forma a eliminar não só todas as suas causas, como também as suas consequências;
  • Compreender as consequências dos riscos, quer nas ameaças que representam, quer nas oportunidades que proporcionam. Segundo AIRMIC, ALARM e IRM (2002, 2010), as ameaças e as oportunidades podem ser classificadas em altas, médias e baixas.
  • Seleccionar o tipo de análise do risco mais adequado (quantitativo, semi-quantitativo ou qualitativo) para estimar os riscos clínicos e avaliar as suas consequências e a sua probabilidade de ocorrência. O tipo de análise seleccionado deve ser adequado aos dados recolhidos nas etapas anteriores.
  • Implementar métodos e técnicas de análise de riscos, como por exemplo (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; VERBANO e TURRA, 2010).

O resultado do processo de análise de riscos pode ser utilizado para gerar um perfil dos riscos que classifica cada um segundo a sua importância e fornece uma ferramenta para determinar a prioridade dos esforços de tratamento. Este perfil classifica cada risco identificado, de modo a dar uma ideia da sua importância relativa.

 5. Avaliação do risco

Identificados e analisados os riscos existentes na UCCI, procede-se à sua avaliação, comparando os critérios de aceitabilidade e estabelecendo as prioridades de acção. Assim, as intervenções do enfermeiro são (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Comparar os riscos clínicos existentes a partir dos critérios de aceitabilidade aplicados na UCCI e seleccionar os riscos que devem ser tratados (os critérios aplicados podem ser clínicos, operacionais, técnicos, financeiros, legais, sociais e humanitários), de forma a adequar os procedimentos de enfermagem e o contexto em que são praticados ao respectivo risco;
  • Estabelecer prioridades de acção consoante o nível de risco existente para, posteriormente, serem sujeitos ao seu tratamento;
  • Verificar se os resultados da acção serão satisfatórios. Caso não sejam, é necessária nova Análise/Avaliação dos riscos, a partir da revisão ou possível redefinição do contexto.

 6. Tratamento do risco

Esta etapa envolve um processo cíclico no qual o risco clínico é submetido a um tratamento para ficar de acordo com os critérios da UCCI, com a finalidade de ser considerado um risco aceitável. A intervenção do enfermeiro no tratamento do risco passa por (AIRMIC, ALARM e IRM, 2002, 2010; ASHRM 2006; AUSTRALIA, 2005; ISO/DIS 31000, 2008; BELLANDI, 2007; VERBANO e TURRA, 2010):

  • Evitar o risco, através da decisão de não iniciar ou não continuar uma actividade que contém um risco inaceitável; escolher uma actividade alternativa que implica menor risco; ou adoptar uma metodologia alternativa ou um processo menos arriscado para prosseguir com a actividade desejada. Se a UCCI estiver bem equipada (recursos humanos e materiais) para gerir o risco sem causar dano, deve adoptar um processo de gestão do risco e práticas de trabalho apropriadas ao mesmo e, assim, prosseguir com a actividade;
  • Decidir iniciar ou dar continuidade a um procedimento de enfermagem susceptível de criar ou aumentar o risco. Se não for possível ou se for muito dispendioso, poderá reduzir-se ou transferir o risco para outros parceiros (enfermeiros ou outras instituições). Manter determinado risco clínico exige uma fundamentação, monitorização e um plano de contingência para o mesmo;
  • Remover o nível e/ou as consequências do risco, através de medidas de controlo. Estas medidas de controlo incluem a revisão dos protocolos de procedimentos existentes, bem como o treino e formação dos profissionais da UCCI;
  • Partilhar o risco com outra parte ou partes. Esta partilha ou transferência surge pela solicitação de ajuda a um profissional/parceiro mais experiente para gerir o respectivo risco;
  • Definir planos de tratamento do risco. O enfermeiro gestor do risco clínico deve estabelecer planos de acção, nos quais são identificados os métodos de tratamento do risco clínico, incluindo as responsabilidades individuais, os mecanismos de acção e os resultados esperados.

A selecção da opção mais adequada para tratamento do risco depende do balanço entre os custos e os esforços da implementação e os benefícios da mesma. No entanto, nem todos os riscos são plausíveis de serem tratados. Por exemplo, os riscos com elevada consequência negativa, mas que ocorrem raramente, não são economicamente sustentáveis para serem tratados. Se os recursos existentes para o tratamento são escassos, o plano de tratamento deve identificar claramente a ordem de tratamento de riscos que deve ser implementada (ISO/DIS 31000, 2008).

Para o sucesso do tratamento, este deve ter uma monitorização constante, a fim de evitar a implementação de um plano de tratamento ineficaz que, eventualmente, possa originar riscos. O plano de tratamento do risco, segundo a ISO/DIS 31000 (2008) deve incluir: benefícios esperados, medidas de desempenho e restrições, pessoas responsáveis pela aprovação e pela execução do plano, acções propostas; relatórios e requisitos de monitorização, recursos necessários e calendário e agenda.

O plano de tratamento do risco deve ser integrado no processo da organização e discutido com a equipa multidisciplinar. Esta discussão gera um momento de aprendizagem entre os intervenientes. Segundo Bellandi (2007), é essencial a partilha dos resultados obtidos, através de uma comunicação eficiente e de um conhecimento partilhado, de forma a criar um círculo de aprendizagem entre os profissionais da UCCI.

7. Monitorização e Revisão

A monitorização e revisão fazem parte do processo de gestão do risco clínico e são transversais a todas as etapas. Assim, a intervenção do enfermeiro neste âmbito, segundo a ISO/DIS 31000 (2008), passa por:

  • Analisar e aprender a partir da observação de procedimentos, mudanças e tendências no âmbito da gestão do risco clínico, de forma a melhorar a performance profissional e a elevar a qualidade na prestação de cuidados de enfermagem;
  • Detectar alterações no contexto interno e externo da UCCI, nomeadamente, mudanças ao nível do risco clínico que podem requerer uma revisão das prioridades no tratamento do risco;
  • Garantir a efectividade do funcionamento das medidas de controlo (normas e protocolos de actuação) e tratamento do risco, na sua concepção e operacionalização para evitar falhas e corrigir as lacunas;
  • Identificar riscos emergentes. O enfermeiro deve estar desperto para qualquer risco clínico que surja, para tratá-lo de imediato com a finalidade de prevenir e minimizar os erros.

Os resultados da monitorização e revisão podem ser registados interna ou externamente, o que permitirá o controlo da qualidade e a optimização da implementação do processo de gestão do risco.

Segundo a American Society for Healthcare Risk Management (2006) (ASHRM), existem seis grandes áreas de actuação do enfermeiro gestor do risco: prevenção/redução das perdas, gestão das reclamações, financiamento do risco, cumprimento da regulamentação/acreditação, operações e bioética. A prevenção/redução de perdas inclui aspectos relacionados com a identificação de riscos, prevenção e redução das mesmas. Neste âmbito, alguns exemplos de actividades que o enfermeiro gestor do risco clínico pode desenvolver nas UCCI são (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008):

  • Elaborar relatórios estatísticos e qualitativos sobre gestão do risco clínico;
  • Desenvolver meios que promovam a identificação do risco, de forma informal ou formal, por parte de todos os profissionais da UCCI, principalmente com os enfermeiros.

No âmbito da gestão de reclamações, o mesmo autor sugere as seguintes intervenções:

  • Implementar estratégias e actividades de gestão específicas para reclamações, com possibilidade de autorização/aprovação de acordos;
  • Desenvolver normas e procedimentos para a gestão e resolução de reclamações, em conformidade com a legislação;
  • Assegurar que a administração é mantida informada sobre casos de alta exposição ao risco e de reclamações agregadas, incluindo o seu impacto no programa de financiamento de riscos.

De acordo com Sedwick (2004), citado por Gonçalves (2008), na área do financiamento do risco, ao nível das perdas financeiras, uma das actividades do enfermeiro gestor do risco clínico passa por:

  • Monitorizar as aplicações financeiras e/ou os seus riscos associados, avaliando-se a organização como um todo para determinar se está devidamente coberta pelos seguros.

Outra das áreas identificadas pela ASHRM é o cumprimento da regulamentação/acreditação, que é relativo ao cumprimento legal dos requisitos relacionados com o processo de acreditação e com as disposições legais do país. Assim, todas as actividades desenvolvidas devem estar de acordo com o cumprimento de legislação específica.

Na área das operações, alguns exemplos das actividades desenvolvidas pelo enfermeiro (SEDWICK, 2004, citado por GONÇALVES, 2008) são:

  • Treinar e supervisionar os colaboradores na gestão do risco clínico;
  • Coordenar e administrar vários departamentos da gestão do risco clínico.

Ainda na área das operações, é essencial ter presente a delegação de funções. À prática de enfermagem está subjacente a delegação de funções, o que pode influenciar a probabilidade de ocorrência do risco clínico, bem como a sua gestão. Para uma apropriada delegação de funções, o enfermeiro gestor do risco clínico deve elaborar uma descrição de cada papel dos elementos da equipa, principalmente, a distinção de papéis entre os auxiliares de acção médica e os enfermeiros da equipa de cada UCCI. Cabe também ao enfermeiro gestor a implementação de mecanismos de validação de competências e definição das mesmas, consoante as características do contexto. Se cada elemento da equipa de enfermagem souber o que pode delegar, este conhecimento será repercutido numa melhor gestão de tempo e, consequentemente, numa melhoria de cuidados prestados ao cliente. Por isso, o investimento nas competências profissionais da equipa possibilita a diminuição do risco clínico nas UCCI (SCHAAG et al, [s.d.]).

Por último, no âmbito da bioética, o enfermeiro gestor do risco clínico deve zelar pelas práticas do exercício profissional e actuar de acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro e com todos os princípios a ele subjacentes.

De forma a dar visibilidade ao que é efectuado ao nível da gestão do risco nas organizações, The Joint Commission tem um papel essencial no que diz respeito à acreditação. É uma organização independente, sem fins lucrativos que acredita e certifica instituições e programas de saúde nos Estados Unidos da América (EUA). Em colaboração com os profissionais de saúde tem como missão melhorar os cuidados prestados através da avaliação das instituições de saúde e incentivar a prestação de cuidados de qualidade e de excelência, de uma forma segura e eficaz. Com o objectivo de melhorar a segurança do cliente, The Joint Commission cria, em 2010, um conjunto de metas nacionais que colmatam as falhas identificadas nas organizações de saúde. As principais metas e respectivas intervenções de enfermagem, associadas aos riscos clínicos identificados com maior frequência nos EUA no âmbito do long-term care são (THE JOINT COMMISSION, 2010; SCHAAG et al, [s.d.]):

  • Melhorar a exactidão da identificação do cliente, utilizando duas formas distintas de identificação, como por exemplo, o nome e a data de nascimento. A adopção deste procedimento, em todas as intervenções, permite evitar erros resultantes da identificação incorrecta do cliente;
  • Prevenir infecções através do cumprimento de guidelines para lavagem das mãos e controlo de infecção. A transmissão de agentes infecciosos deve ser prevenida pelos enfermeiros através da adesão a estas campanhas. Cabe aos enfermeiros orientar os clientes quanto às estratégias de prevenção de agentes multi-resistentes, como por exemplo, os programas de vigilância de microorganismos multi-resistentes, na etapa de avaliação do risco;
  • Prevenir quedas no contexto da instituição, através da avaliação dos clientes com maior risco de queda (adopção de uma escala de avaliação seleccionada pelo serviço) e consequente adopção de medidas preventivas, quer para evitar a queda, quer para a prevenção de danos, caso se verifique. Esta avaliação deve considerar o histórico do cliente relativamente às quedas, aos consumos de álcool e de medicamentos, à avaliação da marcha e do equilíbrio, à utilização de dispositivos auxiliares de marcha e às condições físicas do serviço. Os enfermeiros devem apostar na formação sobre prevenção de quedas, capacitar os clientes e famílias para estratégias de prevenção e, ainda, avaliar todo o processo, actividades e intervenções implementadas para a sua redução;
  • Prevenir úlceras de pressão através da avaliação periódica do seu risco e adopção de medidas preventivas adequadas ao nível do mesmo. O enfermeiro deve também criar um plano de cuidados para identificação e prevenção do risco de úlcera de pressão; avaliar os utentes quanto ao seu risco no momento da admissão; utilizar instrumentos cientificamente válidos para avaliação do risco, tais como escala de Braden ou escala de Norton; estabelecer um intervalo entre as aplicações das escalas; manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, com o intuito de prevenir soluções de continuidade; proteger os clientes contra as forças de fricção; e orientar os pares e as famílias para a identificação e prevenção de úlceras de pressão;
  • Prevenir a ocorrência do suicídio em clientes de maior risco: avaliar o risco de suicídio, identificando as características do cliente e do ambiente que aumentam este; seleccionar todas as intervenções de segurança adequadas ao cliente; na alta, providenciar informação ao cliente e à família sobre a prevenção do suicídio;
  • Melhorar a segurança na preparação e administração de medicamentos, nomeadamente os anticoagulantes. As estratégias apontadas pela The Joint Commission para atingir esta meta incluem apenas anticoagulantes para o tratamento de algumas patologias, tais como trombose venosa profunda e embolismo pulmonar, excluindo os anticoagulantes para fins profilácticos. A diminuição dos danos causados por esta terapêutica requer educação para a saúde, treino instruído e supervisionado por um enfermeiro, que, de preferência, mantenha uma relação terapêutica com o cliente. É necessário garantir a sua compreensão sobre os riscos desta terapêutica, as precauções necessárias e a necessidade de monitorizar regularmente o INR (International Normalized Ratio). Para reduzir o risco de ocorrência de erro na preparação e administração de anticoagulantes, o enfermeiro deve orientar-se por protocolos aprovados e actualizados pela UCCI;
  • Melhorar a comunicação entre os enfermeiros, através da divulgação oportuna dos resultados de exames auxiliares de diagnósticos (EAD) ao cliente. A comunicação poderá ser optimizada através da definição de resultados críticos, identificação do profissional responsável pelos EAD, implementação de procedimentos que giram eficazmente os EAD, dos resultados críticos e da avaliação das oportunidades de transmissão destes resultados;
  • Implementar um sistema de registos clínicos no sistema de documentação. O registo, inserido num sistema de documentação da UCCI, permite dar visibilidade à qualidade do cuidado prestado. Assim, os principais objectivos de um sistema de documentação são: assegurar a qualidade dos cuidados prestados; cumprir os requisitos preconizados na legislação; efectuar uma avaliação acerca dos custos do cuidado; obter e manter uma acreditação voluntária e gerir o risco.

O enfermeiro gestor do risco clínico deve assegurar que a qualidade do cuidado de enfermagem prestado é desenvolvido, tendo por base o custo dos serviços prestados e a sua efectividade. Além disso, o enfermeiro é o elo entre a prática de cuidados e a melhor forma de gerir essa prática, uma vez que tem contacto directo com ambas. A sua intervenção em todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, tendo em consideração as orientações internacionais de instituições de acreditação, como The Joint Commission, promove a imagem e a qualidade da UCCI. O enfermeiro deve comunicar as suas expectativas para que a equipa multidisciplinar seja: razoável e prudente em situações idênticas; capaz de aplicar os procedimentos preconizados nos protocolos e as guidelines existentes; competente na prática e zeloso na obtenção de conhecimento; capaz de comunicar claramente e de pedir por ajuda sempre que necessário (SCHAAG et al, [ ]).

O processo de gestão do risco clínico é indissociável da intervenção do enfermeiro. À semelhança do processo de enfermagem que cria um plano de cuidados, o processo de gestão do risco clínico cria um plano de tratamento do risco sem o qual este não seria correctamente prevenido, tratado e minimizado.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A gestão do risco clínico é ainda uma área recente e desconhecida para maioria dos profissionais de saúde portugueses, sendo premente apostar na formação e sensibilização dos profissionais, nas organizações de saúde, sobre a pertinência e impacto da gestão do risco clínico nas políticas de qualidade instituídas. O enfermeiro gestor do risco desempenha um papel fundamental ao contribuir decisivamente para o seu sucesso, sendo esta uma oportunidade para ampliar a sua área de intervenção.

Tal como a gestão do risco clínico, onde importa prevenir ou controlar o risco através da implementação de uma cultura de segurança, o Modelo de Adaptação de Roy reforça a importância de que o enfermeiro se deve focar nos resultados pretendidos, controlando ao máximo todos os estímulos do ambiente, no sentido de evitar ou reduzir os riscos e a ocorrência de erros.

A abordagem da intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI permitiu realçar a crescente importância dada actualmente aos cuidados continuados integrados como o terceiro nível de cuidados do Sistema de Saúde Português. Cabe aos enfermeiros tomarem posse das oportunidades que daí advêm, sendo a gestão do risco um exemplo de uma função na qual se podem destacar, contribuindo para a maior visibilidade da profissão.

O enfermeiro gestor do risco clínico pode assumir um papel exclusivo na implementação, supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os intervenientes, em todas as etapas do processo. Através da metodologia do processo de gestão do risco clínico. De acordo com as metas de qualidade criadas, em 2011, pela The Joint Commission, para a segurança do cliente, o processo pode ser aplicado nos cuidados continuados integrados, como por exemplo, na prevenção de infecção, na prevenção do suicídio e na melhoria da preparação e administração de terapêutica. Estas recomendações, emanadas por organizações de referência a nível internacional, são transversais a todas as instituições de saúde e, apesar de não estarem descritas para as UCCI, podem ser transpostas para as mesmas.

No seguimento do Plano de Formação para o ano 2010, publicado no Relatório de Monitorização do Desenvolvimento e da Actividade da RNCCI, sugere-se que mais formações sejam ministradas e dirigidas aos profissionais das unidades de internamento na área da gestão do risco clínico em cuidados continuados integrados. Tendo-se atribuído, no ano transacto, apenas uma acção de formação sobre este tema, sugere-se que seja facultada maior número de horas de formação a um maior número de profissionais, por ser uma área que acresce valor e qualidade aos recursos humanos da Rede.

É necessário que mais estudos sejam realizados na área, uma vez que existe grande disponibilidade heurística e pouca literatura que relacione a intervenção do enfermeiro na gestão do risco clínico nas UCCI. Estas unidades estão a auferir destaque na área da saúde, sendo necessário investigar mais sobre este tema, na perspectiva das ciências de enfermagem.

A concretização deste artigo, cujo tema tem particular interesse para os autores, tornou-se uma experiência cheia de aprendizagens. Compreender que a intervenção do enfermeiro não se resume apenas à prestação de cuidados, mas também à gestão desses cuidados e que esse papel pode ser de extrema importância na sociedade, foi sem dúvida dos maiores contributos. Permitiu compreender que é possível e que compensa investir na formação ao longo da vida, apostando em novas áreas, sempre na tentativa de levar a enfermagem para caminhos a explorar.

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Prevenção e controlo de quedas

Dec 29, 2011

Artigo Investigação

Prevenção e controlo de quedas na Pessoa idosa institucionalizada em Lar – Avaliação de risco sistematizada através da aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse, Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

Elderly fall prevention in nursing home context – Systematic fall risk assessment using Morse Scale, Get Up and Go and Timed Get Up and Go tests

Autores: Ferrão Sónia, Henriques Adriana, Fontes Rui

Ferrão Sónia: Mestre em Saúde Comunitária, Mestre em Enfermagem,Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica vertente Pessoa Idosa, Doutoranda em Enfermagem na UCP. sonia.ferrao@esel.pt
Henriques Adriana: Enfermeira, Mestre em Epidemiologia, Doutorada em Enfermagem, Professora coordenadora do Departamento de Enfermagem de Saúde Comunitária na ESEL.
Fontes Rui: Enfermeiro. Director Técnico do Lar de Idosos do SBSI/SAMS. Presidente da Associação Amigos da Grande Idade. Formador IEFP e docente convidado da Universidade Fernando Pessoa.

 

RESUMO

Introdução: O presente artigo apresenta e discute alguns resultados obtidos durante a realização de um projecto de prevenção e controlo de quedas em contexto de lar de idosos, numa instituição com capacidade para 100 residentes, em que se se implementou a avaliação sistematizada de risco de queda através da aplicação da escala adaptada de Morse, e se aplicaram os testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go seguidos de intervenção personalizada a 49 residentes.
Metodologia: Baseado na metodologia de projecto, implementou-se a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência (n=74). Paralelamente à aplicação da escala de Morse realizou-se uma avaliação e intervenção personalizadas através da aplicação dos testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go (n=49).
Resultados: Através da implementação do projecto, a avaliação de risco de queda com a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse passou a ser feita a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência. Constatou-se que cerca de um terço dos residentes apresentava elevado risco de queda. Dos 64 residentes avaliados para realização do teste Get Up and Go, 23% não tinham critério para realização do mesmo por estarem acamados ou em cadeira de rodas. Dos 49 residentes que realizaram o teste, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a completá-lo tendo indicação para avaliação multidisciplinar posterior. Os residentes de alto risco foram referenciados aos diferentes técnicos da equipa para avaliação e intervenções individualizadas multifactoriais. Foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto, e criada uma comissão interdisciplinar de acompanhamento do projecto. Conclusões: A avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas (acidentais, fisiológicas previsíveis e fisiológicas não previsíveis) constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.
Descritores: Acidentes por quedas; Pessoa idosa; Avaliação de risco; Enfermagem Geriátrica.

ABSTRACT

Introduction: This paper presents and discusses some results obtained during the development of a falls prevention project in nursing home context in which it was implemented a systematic assessment of falling risk through the Morse scale, and applied the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go in an institution with a capacity of 100 residents.
Methodology: Based on project methodology, we implemented the application of the rating Morse scale to all residents by their reference nurse. In parallel to Morse scale application it was held a personalized assessment and intervention by applying the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go.
Results: Through the implementation of the project, the fall risk assessment the trough Morse Scale began to be made to all residents by their reference nurse. It was found that about a third of residents had high risk of falling. Of the 64 residents evaluated for performing the Get Up and Go test, 23% had no discretion to perform the same because they were bedridden or wheelchair, and from the 49 residents who performed the test 29.9% took more than 20 seconds to complete it, with further indication for multidisciplinary assessment. It was appointed a falls prevention reference nurse in the context, and created an interdisciplinary commission for monitoring the project.
Conclusions: A systematic fall risk assessment in residents, followed by interventions targeted to each individual and taking into account the different types of falls is an efficient and differentiated approach in fall prevention and in institutionalized elderly in the home.
Keywords: Accidental falls, Elderly, Risk Assessment, Geriatric Nursing.

INTRODUÇÃO

As quedas são a principal causa de morte por trauma nas pessoas com 65 ou mais anos, podendo conduzir a outras consequências graves como fracturas de fémur, traumatismos cranianos e lesões de
tecidos moles (NICE, 2004; NCPS, 2004; Rubenstein, 2006; Morse, 2009).

Em Portugal, estima-se que as quedas sejam responsáveis por cerca de 70% dos acidentes em pessoas idosas, ocorrendo maioritariamente no domicílio, quer seja privado ou instituição, considerando-se uma causa importante de internamento hospitalar e mortalidade nesta população (DGS, 2010).

Frequentemente as quedas constituem um dos motivos de institucionalização da pessoa idosa em lar, quer pelas suas consequências, recorrência, ou mesmo pelo medo de cair. Apesar disso, a sua incidência não é menor neste contexto, sendo considerado que os lares são as instituições onde ocorrem mais quedas (Morse, 2009). Ainda que se estime que apenas 5% do total das pessoas idosas residam em lares, cerca de 20% da totalidade de quedas ocorre em idosos institucionalizados em lar (Rubbenstein, 1997; NCPS, 2004).

As quedas nas pessoas idosas institucionalizadas em lares para além de mais frequentes, têm habitualmente consequências mais graves quando comparadas às que ocorrem nas pessoas idosas a viver em casa, pelas características dos residentes em lares, habitualmente mais velhos, com maior número de co-morbilidades e pior estado funcional (Sorensen et al, 2006).

A prevalência de quedas constitui assim um problema significativo nesta população, tendo sido inclusivamente apontada como um dos indicadores de qualidade sensíveis aos cuidados de enfermagem definidos internacionalmente para os lares de idosos (Zimmerman, 2003; Rantz, 2004; Wiener et al, 2007).

Para além de tentar prevenir a ocorrência da queda, é da responsabilidade dos enfermeiros reduzir a taxa de lesão o máximo possível, sendo um importante indicador de monitorização de quedas a
nível institucional (Morse, 2009).

Embora a responsabilidade da prevenção de quedas não seja exclusiva dos enfermeiros, os programas de prevenção e controlo de quedas são habitualmente liderados por estes. As instituições devem ter uma enfermeira especialista como supervisora da implementação do programa de prevenção e controlo de quedas, com responsabilidades que incluem: preparação de estruturas de registo e monitorização de queda, compra e distribuição de equipamento de protecção para quedas, formação do pessoal (e treino de pessoal recentemente contratado), avaliação dos utentes com elevado risco ou que sofreram de queda para identificação de intervenções apropriadas, coordenar a avaliação de risco e reuniões multidisciplinares de intervenção, articulação com os serviços de limpeza e manutenção, monitorização contínua do projecto, incluindo a preparação de relatórios e feedback à administração e equipa (Morse, 2009).

Um dos componentes dos programas de prevenção e controlo de quedas é a avaliação de risco e intervenção concordante com a mesma. Classicamente, dividem-se os factores de risco de queda em intrínsecos e extrínsecos e antecipáveis ou não antecipáveis existindo diferentes abordagens para cada um deles (NCPS, 2004; NICE, 2004; Morse, 2009). Os factores de risco intrínsecos incluem a história recente de quedas, incontinência, alteração cognitiva, alterações de mobilidade, força e equilíbrio, tonturas, hipotensão postural, idade acima de 65 anos, osteoporose e estado de saúde globalmente deficitário (NCPS, 2004; Nice, 2004). Os factores de risco extrínsecos são aqueles que estão presentes no ambiente, como sejam obstáculos ou desníveis difíceis de transpor, iluminação inadequada, espaços de transição mal assinalados, piso escorregadio, entre outros (CDC, 2002; NICE, 2004; NCPS, 2004; Morse, 2009).

Morse (2009) classificou as quedas em acidentais, fisiológicas antecipáveis e fisiológicas não antecipáveis. Segundo a mesma autora, as quedas fisiológicas antecipáveis constituem 78% do total das quedas, ocorrendo em pessoas que são identificadas pela escala de avaliação de risco que concebeu como em risco de queda por apresentarem factores como história prévia de quedas, alteração na marcha, terapêutica intravenosa, e necessidade de utilização de dispositivos auxiliares de marcha (Morse, 2009).

Entidades como o National Center for Patient Safety (NCPS; 2004) recomendam a escala de Morse como instrumento de avaliação de risco adequado para os lares de idosos. Esta escala consiste num instrumento que visa triar de forma rápida (entre 1 a 3 minutos) as pessoas que estão em risco de cair, e assim permitir a implementação imediata de estratégias de intervenção preventivas e
protectoras, bem como a monitorização do risco de queda durante a institucionalização.

Outras formas de avaliação de risco de queda são propostas na literatura, como o caso teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go, recomendadas para a identificação dos factores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001), consistindo numa avaliação mais detalhada do indivíduo permitindo avaliar a marcha equilíbrio, calçado e vestuário, visão, entre outros.

Devido à etiologia multifactorial das quedas e à complexidade da Pessoa Idosa institucionalizada em lar, considera-se que as melhores práticas neste contexto são a correcta identificação de risco de queda e implementação de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

METODOLOGIA

Adoptou-se a metodologia de projecto, sendo fases de execução, monitorização e encerramento baseadas no que Morse (2009) recomenda para o sucesso da implementação de um programa de prevenção e controlo de quedas.

Avaliação de risco de queda através da escala de Morse
Não tendo sido encontrada nenhuma publicação relativa à tradução, adaptação e validação da referida escala para português, e não constar nenhuma versão portuguesa na última publicação da autora (Morse; 2009), foi iniciado um processo de adaptação da escala para utilização no contexto clínico do projecto. A autora foi contactada, autorizando a utilização da escala e enviando recomendações para a sua utilização que foram seguidas no projecto.

De seguida procedeu-se ao processo de tradução com recurso a dois peritos e posteriormente a escala foi apresentada aos enfermeiros da equipa, sendo discutidas as possíveis dúvidas que alguns
itens pudessem suscitar e obtido consenso acerca do significado dos termos a utilizar.

Tal como a autora recomenda, foram fornecidas instruções escritas de preenchimento a todos os elementos da equipa de enfermagem, ficou um exemplar do seu livro disponível para consulta no lar,
num local conhecido por todos os elementos e consideraram-se os scores 0-24 baixo risco, 25-44 médio risco e 45 ou mais risco elevado.

A primeira fase de aplicação da escala de avaliação de risco de queda na população residente permitiu a familiarização da equipa com a escala, para que se identificassem dificuldades de aplicação, exequibilidade da implementação da mesma, entre outros. Assim sendo, solicitou-se a cada enfermeiro que preenchesse a avaliação de risco de queda de todos os residentes por quem estivesse responsável, tendo-se acompanhado este processo. Durante esta fase questionaram-se quais as principais dificuldades de preenchimento, da avaliação dos itens necessários e o que pensavam os enfermeiros sobre o tempo de preenchimento da escala.

No que concerne ao instrumento, os enfermeiros, de uma maneira geral, consideraram-no de rápido e fácil preenchimento, sendo as principais dificuldades referentes à diferenciação entre marcha comprometida e frágil e o significado de estado mental no instrumento. Para que essas dificuldades fossem ultrapassadas e não comprometessem a avaliação efectuada, foram feitas algumas avaliações em conjunto com discussão de dúvidas e dificuldades.

Todos os enfermeiros realizaram a avaliação de risco dos residentes que lhes estavam atribuídos. Essa informação foi recolhida, e depois de tratada foi discutida na reunião de equipa divulgando-se os resultados obtidos e confrontando-os com o que literatura descreve.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go
Condições de realização do teste:
Espaço físico: O teste foi realizado no gabinete médico e no ginásio quando estes se encontravam disponíveis, de forma a garantir as condições de realização do teste e intervenção posterior.

Equipamento utilizado: Cadeira (altura aproximadamente 46cm e braços 65cm); Fita métrica; Cronómetro; Pino de ginásio; Folhas de avaliação.

Sequência da avaliação: Inicialmente foi divulgada a avaliação e intervenção com a ajuda da equipa de enfermagem, solicitando a participação dos residentes. Posteriormente, os residentes eram
abordados individualmente fornecendo-se informação breve acerca da avaliação e intervenção a realizar, e combinava-se com os interessados a hora e local das mesmas.

As avaliações eram feitas individualmente ou em grupo, designadamente no caso de casais, de acordo com a preferência dos residentes.

Inicialmente era recolhida alguma informação que permitia conhecer melhor cada residente, nomeadamente a idade, estado civil, com quem reside no lar, história de quedas, problemas urinários,
hipotensão ortostática, tipo de antecedentes pessoais e terapêutica habitual. O tempo que demorava esta fase dependia da interacção com cada residente. Muitos residentes colocavam de imediato questões, ou o tipo de informação que partilhavam servia de base para o início da intervenção, nomeadamente a história de quedas anteriores, onde se exploravam as circunstâncias, local, factores precipitantes, entre outros.

De seguida era fornecida uma explicação mais detalhada do teste com demonstração da sua realização, incentivando-se a colocação de dúvidas.

Após a explicação e demonstração, cada residente realizava dois testes, um primeiro com tempo (timed get up and go) e outro sem tempo para permitir uma avaliação mais detalhada.

No timed get up and go cronometrava-se o tempo despendido na tarefa de levantar-se da cadeira (a partir da posição encostada) sem apoio das mãos se possível, andar três metros até ao pino colocado no solo, girar e voltar no mesmo percurso, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. A instrução dada aos idosos foi que executassem a tarefa de forma segura de acordo com o seu ritmo habitual. Considerou-se até 10 segundos o tempo normal para a realização da tarefa por adultos saudáveis; de 10,1 a 20 segundos os limites normais de tempo para idosos frágeis ou pessoa com deficiência e mais de 20 segundos um valor indicativo da necessidade de avaliação e intervenção
mais aprofundadas.

No segundo teste, pedia-se à pessoa para sentar-se na cadeira com as costas apoiadas, levantar-se sem utilizar os braços como apoio (se possível), fechar os olhos durante uns segundos enquanto se mantém em pé no mesmo local, permanecer em pé enquanto se empurra ligeiramente o tórax, andar até ao marcador no chão e parar completamente, rodar e voltar à cadeira, sentando-se sem utilizar os apoios dos braços. À medida que se observava o residente fazer cada passo eram preenchidos os tópicos que constavam na folha de avaliação.

As avaliações realizadas foram discutidas posteriormente com a equipa de cuidados quanto ao processo e resultados.

RESULTADOS

Escala de Avaliação de Risco de Quedas de Morse
Avaliaram-se um total de 74 residentes com idades compreendidas entre 67 e 99 anos, sendo a média de 83,69 ± 6,958 (dp). A maioria dos residentes tinha 75 ou mais anos (87,8%) e 70,3% dos residentes eram mulheres. Relativamente ao estado civil, 56,9% dos residentes eram viúvos, 34,7% casados, 5,5% divorciados/separados e 2,8% solteiros. Quanto à partilha de quarto ou apartamento no lar, 32,4% dos residentes estavam em quartos individuais, 31% acompanhados do cônjuge e 36,6% partilhavam o quarto com outro residente.

A distribuição dos residentes pelo tempo de residência no lar encontra-se na tabela 1.

Através da aplicação da escala de avaliação de risco de Morse verificou-se que 44,3% dos residentes foram classificados de baixo risco, 21,4% de médio risco e 34,3% de alto risco.
As avaliações foram inicialmente realizadas em papel, e posteriormente introduziu-se a escala nos processos informatizados dos residentes, tendo sido criado um sistema de alerta para os residentes de alto risco.

Definiu-se em equipa a avaliação de todos os residentes aquando a admissão, transferência, ocorrência de queda, alteração do estado de saúde e reavaliações periódicas tendo em conta a avaliação anterior.

Os residentes de alto risco foram sinalizados aos elementos da equipa multidisciplinar, nomeadamente fisioterapeuta de referência e terapeuta ocupacional para avaliação e intervenção multifactoriais.

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

A aplicação do teste Get Up and Go permitiu a observação da pessoa a interagir com o ambiente, sendo possível identificar a utilização de vestuário e calçado (in)adequados, défices de visão e a presença de alterações da marcha, possibilitando identificar áreas de possível intervenção nas respostas não adaptáveis. Efectivamente, para além dos aspectos relacionados com a marcha, força de membros, equilíbrio, era igualmente observado e discutido o tipo de calçado e vestuário utilizados habitualmente pelos residentes, alterações visuais e forma de correcção, hipotensão ortostática, entre outros. Estes aspectos eram alvo de discussão visando a promoção de respostas adaptáveis. Os obstáculos existentes nas áreas privadas (quarto ou apartamento) eram também abordados nesta interacção.

Esta intervenção com os residentes permitiu a promoção de respostas adaptáveis de cada indivíduo ao ambiente, e promovendo a sua acção sobre o mesmo. Neste contexto, nos residentes que participaram na aplicação do teste Get Up and Go, e consequente intervenção dirigida à prevenção de quedas, foi possível trabalhar alguns estímulos contextuais visando respostas adaptáveis,
que pela constante mudança no ambiente, não são focais, mas que podem ter um papel importante na ocorrência de quedas, como os obstáculos no quarto, tipo de roupa e calçado, entre outros.

Os resultados do teste Get Up and Go e respectivas orientações foram discutidos com a equipa de cuidados. No total foram avaliados 64 residentes. Na tabela 2 encontram-se os resultados do Timed Get Up and Go.

Nos residentes avaliados com critério para realizar os testes, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a realizar o Timed Get Up and Go. Dentre os residentes que demoraram mais de 20 segundos a
completar o teste (n=16), 62,5% destes foram sinalizados como alto risco aquando a aplicação da escala de Morse, 25% avaliados em médio risco e 12,5% em baixo risco.

Ao contrário da escala de Morse que é um instrumento simples e rápido de preencher, a realização deste teste implica maior consumo de tempo e algumas condições em termos de espaço físico e equipamento,tendo sido considerado que não seria viável integrá-lo na prática habitual de cuidados pela equipa a todos os residentes. Ficou então acordado na equipa que seria útil fazer essa avaliação em caso de ocorrência de queda e aos residentes considerados de alto risco, como auxilio na avaliação mais detalhada de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

Para dar continuidade ao projecto e assegurar a articulação entre os diferentes técnicos da equipa, foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto. Este
elemento ficou responsável por supervisionar a continuação da avaliação de risco a todos os residentes, encaminhar os residentes de alto risco aos diferentes técnicos de referência, monitorizar o registo de ocorrência de quedas, realizar a avaliação do ambiente anualmente e supervisionar a manutenção de equipamento feita pelo auxiliar responsável.

Foi ainda criada uma comissão multidisciplinar de acompanhamento do projecto para fazer a actualização das actividades relacionadas com o projecto, das dificuldades sentidas e formas de as
contornar, dinamizar actividades em equipa como a discussão de casos e avaliação de resultados ao fim de um ano após o início do projecto.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas dos residentes do estudo, nomeadamente o facto de a maioria ser do género feminino e com idade igual ou superior a 75 anos é compatível com o que é encontrado na literatura referente aos idosos residentes em lares (Ministério do Trabalho e Solidariedade Social, 2005; Rodrigues, 2006).

A implementação da avaliação de risco de queda sistematizada a todos os residentes pela Escala de Morse obedece ao que é recomendado na literatura por ser o instrumento mais utilizado internacionalmente e ser considerada válida para avaliação de risco de queda (NCPS, 2004). Pode ser utilizada em qualquer contexto porque não tem variáveis de contexto, tendo uma sensibilidade de 84% (Morse, 2009).

Os momentos estabelecidos para a aplicação da escala no projecto coincidem com o que é preconizado pelo NCPS (2004) que afirma que a avaliaçãodeve ser efectuada não só aquando a admissão à instituição, mas também na transferência de uma unidade para outra na instituição, em situação de alteração no estado de saúde, após uma queda e em intervalos regulares.

Os resultados obtidos na avaliação de risco neste estudo revelaram valores mais baixos de risco de queda comparativamente aos resultados apresentados por Morse (2009) para as instituições de longa duração (tabela 3). As escalas preditivas de risco de queda, como a escala de Morse, indicam o risco de queda, mas não as causas ou o que fazer para as prevenir (Morse, 2009). A Pessoa Idosa identificada como estando em risco de cair, deve ser alvo de estratégias de intervenção individualizadas, multifactoriais e multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al., 2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

Na avaliação multifactorial deve incluir-se: história de quedas, avaliação da marcha e equilíbrio, mobilidade e fraqueza muscular, risco de osteoporose, capacidade funcional percebida e medo relacionado com quedas, avaliação de défice visual, défice cognitivo e avaliação neurológica, incontinência urinária, riscos no ambiente, avaliação cardiovascular e revisão terapêutica (NICE,
2004; Morse, 2009).

Um dos instrumentos que pode contribuir para a avaliação mais detalhada do indivíduo considerado de alto risco de queda e planeamento de áreas intervenção é o teste Get Up and Go, na medida em que permite a avaliação da marcha, equilíbrio, despistar hipotensão ortostática, alterações visuais entre outros (Wall et al, 2000; Kimbell, 2001).

O envolvimento de toda a equipa, a nomeação de um enfermeiro de referência e a criação de uma comissão multidisciplinar permitiu obedecer a uma das premissas comuns aos diferentes autores no que respeita à prevenção e controlo de quedas, a necessidade de envolver toda a equipa multidisciplinar, devendo a tomada de decisão acerca das estratégias adoptadas ser feita em conjunto
e articulação pelos diferentes elementos (NICE, 2004; NCPS, 2004; ACSQHC, 2009; Morse, 2009).

CONCLUSÃO

Concluiu-se que as características sociodemográficas dos residentes foram concordantes com o que é descrito na literatura. O grau de risco de queda nos residentes avaliados foi globalmente mais baixo que o descrito por Morse (2009) para as instituições de longa duração.

Através da realização do projecto concluiu-se que a avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas, constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.

REFERENCIAS

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Tabelas

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Comunicação Enfermeiro-doente

Dec 26, 2011

Artigo de Revisão

A Comunicação Enfermeiro-doente como Estratégia para Alívio do Sofrimento na Fase Terminal da Vida: Uma Revisão da Literatura

The nurse-patient Communication as a Strategy for the Relief of Suffering in Terminal Phase of Life: A Literature Review

Autores: Almeida Ana, Ferreira Carmen, Lança Margarida, Rodrigues Mariana (Licenciadas em Enfermagem)
Corresponding author: aninhax_pp@portugalmail.pt

RESUMO
O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura, centrada na temática das necessidades de comunicação dos doentes em fim de vida e seus familiares como forma de diminuir o sofrimento dos mesmos.
Objectivo: Identificar as principais necessidades de comunicação dos doentes em fase terminal e seus familiares, bem como compreender de que forma a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.
Metodologia: Para a elaboração do presente trabalho utilizámos a metodologia PI[C]OD e foram seleccionados 8 artigos de investigação, de uma amostra inicial de 110, retirados da ProQuest e EBSCO.
Resultados: As necessidades principais do doente terminal e da sua família são a gestão da dor e do sofrimento, bem como a necessidade da comunicação, como sendo um contributo para o alívio do sofrimento. Porém, a necessidade de comunicação nem sempre é valorizada ou satisfeita correctamente, visto que muitos enfermeiros sentem dificuldades em comunicar com os doentes e suas famílias nesta fase do ciclo de vida.
Conclusões: Através da realização desta revisão sistemática da literatura foi-nos possível perceber que os enfermeiros deveriam desenvolver e aprofundar as suas competências comunicacionais, de forma a responder às necessidades dos doentes e suas famílias. Concluímos ainda que a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos deve ser a base da relação enfermeiro-doente, de forma a promover o alívio do sofrimento e uma morte digna.

PALAVRAS-CHAVE

Cuidados paliativos, Enfermagem, Comunicação e Intervenções autónomas.

ABSTRACT

The present article consists in a systematic review of the literature, centred on the needs of communication with end-of-life patients/their relatives and the use of communication strategies as a form of relief the suffering.
Objectives:We intend to identify the main communication needs of end-oflife patients and their relatives, and understand how communication can be a strategy to relief the suffering.
Methods: For the present article we used the PI[C]OD method and selected eight articles of investigation, from a sample of one hundred and ten, from ProQuest and EBSCO.
Results: The main needs of the end-of-life patient and his family are the management of pain and suffering, as well as the need of communication as a contribute to relief the suffering. On the other hand, the need of communication is not always considered or correctly satisfied because nurses have difficulties in communicating with terminal patients and their families in this stage of life.
Conclusions: The main conclusions of this systematic review of the literature reveal that nurses should develop and increase their communication skills to answer to the patients and their families’ needs. We also concluded that communication in palliative care should be the foundation between nursepatient as a way to promote suffering relief and a dignifying death.

KEYWORDS

Palliative Care, Nursing, Communication, Autonomous Interventions.

INTRODUÇÃO

O tema que pretendemos abordar surgiu no âmbito da nossa Monografia e intitula-se de “A comunicação como estratégia para alívio do sofrimento do doente terminal”. Pretendemos então explorar a que nível se situa a investigação internacional relativamente a este tema, pelo que sintetizámos e reflectimos a informação obtida.

O cuidar na fase final da vida é uma das preocupações na Enfermagem, tendo vindo a exigir uma maior reflexão por parte dos profissionais, pois a esperança média de vida aumentou, bem como os avanços na medicina, o que faz com que um número maior de pessoas necessitem durante mais tempo de cuidados de enfermagem (DGS, 2004). Portugal é também um dos países que é afectado por esta questão, e por isso é necessário pensar que impacto tem na nossa sociedade, e como é que podemos intervir enquanto enfermeiros nesta problemática do nosso século (DGS, 2004).

Deste modo, revelou ser importante aprofundar esta temática, pelo que, através do método PI[C]OD(Participantes; Intervenções; Comparações; Outcomes; Desenho do estudo) surgiu uma pergunta de partida: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

De forma a orientarmos o nosso trabalho numa lógica de investigação, delineámos como objectivos: identificar a necessidade de comunicação no doente em fim de vida e sua família, e compreender de que forma
a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.

Assim, tendo em conta estes objectivos determinámos os aspectos a ter em conta de forma a estabelecer uma comunicação eficaz com o doente em fase terminal, planear e implementar intervenções de enfermagem dando resposta às suas necessidades.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Os enfermeiros são profissionais de saúde com o compromisso de ajudar as pessoas saudáveis a manter a sua saúde, os doentes a recuperar a saúde, os que não podem ser curados a maximizar os seus potenciais e os que estão a morrer, a viver tão plenamente quanto possível até à morte, promovendo a qualidade de vida daqueles a quem prestam cuidados (Basto, 1998; ICN, 2003; Código Deontológico de Enfermeiro, 2005; Nunes, 2008).

Assim, tendo em conta que a esperança média de vida está cada vez mais a prolongar-se e o aumento de doenças crónicas também, é necessário que a qualidade de vida das pessoas seja uma prioridade dos profissionais de saúde. Emerge, assim, o conceito de cuidados paliativos, os quais têm sido descritos como a filosofia, a disciplina e a prática, cuja abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam problemas associados à doença aguda potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação e avaliação, bem como tratamento da dor e outros problemas, físico, psicossocial e espiritual (Organização Mundial de Saúde, 2002). Deste modo, os cuidados de enfermagem no fim de vida assumem uma importância enorme, visto que nesta fase a pessoa carece de intervenções que promovam o alivio da dor e sofrimento, a nível físico e espiritual, de forma a que a pessoa veja as suas necessidades satisfeitas a todos os níveis (Green, 2006; McIflarick, 2007). Assim, torna-se imprescindível avaliar as necessidades dos doentes paliativos e sua família, porém esta avaliação é um processo complexo que apresenta um elevado potencial para influenciar a qualidade dos cuidados (Clarke & Wheeler, 1992).

Vários estudos revelam que a principal necessidade dos doentes terminais, assim como das suas famílias, é a gestão da dor e sofrimento nesta fase do ciclo de vida. Por outro lado, a necessidade da comunicação também foi apontada em diversos estudos (Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; Hanson e Cullihall, 1995; McCance et al, 1997; Long, 1999) como sendo importante na prestação de cuidados, pois a comunicação com o
doente terminal é um pilar básico do cuidar, que se baseia em princípios muito específicos que a tornam mais assertiva e terapêutica (Garcia, 2002).

Por isso, o enfermeiro deve por isso possuir “boas competências na área da comunicação” (Buckman, 2002 citado por Magalhães, 2005:220 e Johnston, 2006) a fim de prestar cuidados mais completos e humanos (Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; McCance et al, 1997). Dado o tema desta revisão sistemática de literatura reportar-se a questões de comunicação, salientamos de entre as várias intervenções de enfermagem, a de comunicar com os demais, expressando emoções, necessidades, temores e opiniões, como é referido por Henderson (King, 2001; Costa, 2004).

Nesta linha de pensamento, são vários os autores e teóricas de enfermagem que incluem a comunicação e a relação interpessoal nos seus modelos e teorias. Podemos fornecer exemplos como Virgínia Henderson (1996), pertencente à Escola das Necessidades, a qual refere ser importante que a pessoa em situação de doença mantenha o seu equilíbrio físico e emocional, sendo que o corpo e a mente são inseparáveis, por conseguinte, as
necessidades (14 pressupostos da Enfermagem) do doente são necessariamente do foro físico e psicológico, o que vai incluir as necessidades a nível comunicacional e relacional. Também as teóricas Peplau (1997), Orlando (1961) e King (1995) (Escola da Interacção), são um contributo importante para a compreensão deste tema, dado que abordam a comunicação e a relação interpessoal nos cuidados de Enfermagem, explorando e definindo estes
conceitos. Por outro lado, Betty Neuman (1995), inserida na Escola dos Efeitos Desejados, através do seu modelo de sistemas forneceu uma guideline que auxilia o enfermeiro a compreender de forma coerente os fenómenos de saúde, permitindo percepcionar o doente e sua família do ponto de vista holístico, numa perspectiva de sistema aberto, em constante interacção com o ambiente, cuja interacção vai interferir na estabilidade do seu sistema. Por fim, na Escola do Caring, Jean Watson (2002), foca a sua teoria no cuidado humano e no encontro entre o cuidador e o cliente e dá maior ênfase à relação transpessoal do cuidado de enfermagem.

Por conseguinte, como cuidar implica uma interacção entre o profissional e as pessoas alvo de cuidados, é necessário que a mesma seja estabelecida através da comunicação. Portanto, considera-se uma intervenção autónoma de enfermagem a capacidade/competência de comunicar de forma terapêutica com o doente terminal e sua família, de modo a satisfazer as necessidades dos mesmos (Dunne, 2005), pois o enfermeiro é um profissional de saúde dotado de conhecimentos teóricos e experiênciais que fazem dele o profissional mais habilitado para satisfazer as necessidades comunicacionais do doente e sua família.

Por conseguinte, é necessário reflectir e investigar sobre comunicação em enfermagem, nomeadamente nos cuidados paliativos, visto ser uma área em que o enfermeiro estabelece um contacto mais próximo com a pessoa, dado ser uma etapa da vida que carece de um cuidado mais direccionado para a relação interpessoal e não para a cura e tratamentos.

METODOLOGIA

A fim de nos apropriarmos do conhecimento actual existente sobre as necessidades de comunicação do doente terminal e sua família, bem como a sua importância para o alívio do sofrimento dos mesmos, efectuámos uma revisão
sistemática da literatura. Segundo Fortin (2000), uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar um exame crítico a um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação. Desta forma, será possível integrar as informações explicitadas num conjunto de estudos já realizados, nos quais podemos identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos.

A nossa revisão de literatura permitiu-nos responder à seguinte questão central: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

Como objectivo principal estabelecemos: identificar, no contexto actual do conhecimento de enfermagem, quais as necessidades de comunicação do doente em fase terminal e sua família e como é que a satisfação das mesmas pode ser uma intervenção autónoma da enfermagem que promove o alivio do sofrimento dos mesmos. Assim, dada a questão enunciada, associámos as seguintes palavras-chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, palliative care, communication, interventions autonomous, como podemos observar no Quadro 1.

De forma a reunirmos a literatura científica relevante para a nossa investigação consultámos apenas bases de dados informatizadas, como:

Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 2003 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 3 Artigos.

Código S2 – Base de dados electrónica observada: Nursing & Allied Health Source, ProQuest Health and Medical Complete. Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 1998 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication Needs, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 5 Artigos.

De forma a realizarmos a pesquisa e obtermos os artigos adequados à questão de investigação e aos objectivos do estudo, estabelecemos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Na primeira fase (Outubro de 2008), de um total 50 artigos de investigação da base dados PROQUEST, analisámos 3, pois iam ao encontro dos nossos critérios de inclusão. Procedemos então à leitura integral de cada artigo e respectiva análise crítica, através de fichas de leitura efectuadas por todos os investigadores, uma vez que, consideramos que aumentará a credibilidade da nossa revisão sistemática da literatura.

Depois (em Novembro de 2008), pesquisámos na base de dados PROQUEST e escolhemos 60 artigos, dos quais, 5 correspondiam aos critérios de inclusão. Posteriormente, realizámos fichas de leituras destes artigos e elaborámos
uma lista de conceitos (check list) referentes à necessidade de comunicação do doente em fim de vida e da sua família: cuidados paliativos, a importância da comunicação para o doente em fim de vida e sua família, a importância da relação terapêutica na comunicação (e vice-versa) e ainda o apoio à família.

Deste modo, a nossa revisão sistemática da literatura inclui um total de 8 artigos de investigação.

RESULTADOS

Do total dos artigos seleccionados, analisámos e reflectimos sobre os mesmos, tendo em conta a nossa questão de partida e os objectivos do estudo. Assim, as informações provenientes dos artigos que analisámos foram reunidas em tabelas retiradas da Cochrane Database of Systematic Reviews(Henderson, C. (2008). Patient held clinical information for people with psychotic illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Retrieved February 5, 2009, from Cochrane Database of Systematic Reviews database.)
, uma vez que estas são facilitadoras para a sistematização da informação e para a apresentação desta, de um modo objectivo, permitindo também uma triagem de toda a informação.

Em termos metodológicos foram analisados 8 artigos de natureza qualitativa, revisões da literatura e um estudo de caso.

DISCUSSÃO

A comunicação é o meio através do qual as interacções interpessoais têm lugar, sendo necessária no dia-a-dia de quase todos os seres humanos, nos cuidados paliativos, a singularidade da situação para os
indivíduos na família nunca pode ser esquecida, destacando-se a necessidade de uma boa comunicação entre eles e os profissionais de saúde. No entanto, o processo de comunicação é complexo. Por isso, reconhecemos que a comunicação é o centro da relação enfermeiro-doente, mas na prática existe uma evidência significativa que muitos enfermeiros sentem dificuldades quando cuidam do doente em fase terminal e sua família (Dunne, 2005).

Muitos estudos empíricos sobre o conceito de cuidados de enfermagem identificaram a comunicação como um dos seus atributos. Fosbinder (1994) e McCance et al (1997), concluíram que cuidar em enfermagem
envolvia conhecer o doente, traduzindo, informando, explicando, ensinando o doente, estabelecendo com ele uma relação de confiança. Estudos qualitativos identificaram que falar, ouvir, tocar e informar eram aspectos centrais do cuidado de enfermagem (Forrest, 1989; Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992, referenciados por Dunne, 2005). Assim, Hanson e Cullihall (1995), referidos pelo o mesmo autor concluíram que os cuidados paliativos de enfermagem subscrevem uma abordagem humanística na qual a relação de ajuda entre o enfermeiro e o doente representa o papel principal, sendo que a enfermagem e a comunicação são simbióticas: “Seria muito exigente para os enfermeiros demonstrar que efectivamente «cuidam» de outro ser humano sem comunicação. Da mesma forma, seria muito difícil de se comunicar de forma eficaz e verdadeira sem «cuidar»” (Long, 1999, citado por Dunne, 2005:59). O mesmo autor conclui ainda que “se acreditamos que isso é verdade, então a forma como os enfermeiros comunicam com as pessoas tem um impacto positivo ou negativo sobre a qualidade dos cuidados e, consequentemente, sobre o sucesso ou o fracasso deste processo. No âmbito da enfermagem em cuidados paliativos, uma grande dose de tranquilidade (paz interior), ou seja, serenidade e calma, tem de ter lugar para as fases finais de uma doença”.

Segundo diversos estudos, muitos doentes e suas famílias experienciaram dificuldades ao comunicarem com os profissionais de saúde. A Audit Commission (1993) e a National Cancer Alliance (1996), referenciados por Dunne (2005) identificaram falhas nas competências de comunicação dos profissionais de saúde com os doentes com cancro, enfatizando a necessidade de uma melhor comunicação entre os doentes, familiares e profissionais de saúde.

Como a comunicação não envolve apenas a partilha de informação, mas também o suporte emocional dos cuidados, foram identificados alguns medos que os profissionais de saúde experienciavam na comunicação com os doentes em fase terminal, como por exemplo, o medo de serem culpados pelo doente, o medo da reacção do doente, o medo de dizer “eu não lhe consigo responder”, medo de expressar emoções, medo e ansiedade acerca da sua própria morte. Há um aparente pressuposto que estes medos formam uma barreira significativa à comunicação eficaz (Wilkinson, 1991; Dunne, 2005).

Muitos doentes sentem medo e ansiedade, relacionados com a morte, e têm problemas em falar sobre isso, não só com os profissionais, mas também com os seus entes queridos. O nível de consciência da família sobre o diagnóstico e prognóstico do seu familiar tem sido destacado como uma variável importante no processo de comunicação, porém tem sido demonstrado que mesmo quando existe um contexto de
sensibilização aberta, as dificuldades de comunicação eram sentidas pelos doentes e suas famílias (Dunne, 2005).

Jarrett e Payne (1995), numa revisão da literatura sobre a comunicação enfermeirodoente, concluíram que a maior parte das investigações recaem sobre as competências de comunicação do enfermeiro na relação enfermeiro-doente. Identificaram também que tem havido relutância em considerar a percepção dos doentes em relação aos enfermeiros, o que eles desejariam dizer aos mesmos, e como os factores contextuais e ambientais, como
por exemplo, as relações de poder, o controlo do conhecimento e o carácter cultural e social do enfermeiro, podem influenciar o doente. Estas conclusões são interessantes, na medida em que os enfermeiros devem analisar cada situação de forma individual, de modo a considerarem as necessidades de informação individuais de cada doente (Fosbinder, 1994; Green, 2006; Johnston e Smith, 2006).

As evidências demonstram então que as necessidades dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde de desenvolverem a sua comunicação e competências interpessoais, de modo a facilitar o processo de comunicação com o doente, em vez de utilizar mecanismos de defesa e distanciamento que impedem uma comunicação eficaz. As competências da escuta activa, questionamento aberto e reflexão, promovem uma melhor comunicação e incentivam a empatia. Quando estas competências são utilizadas, o processo de comunicação melhora, e ajuda a garantir que os acontecimentos que levaram à morte foram bem geridos (Dunne, 2005).

Nesta linha de pensamento, McIntosh (1977), Bond (1978) referidos por Jarrett e Payne (1995) e Johnston e Smith (2006), examinaram a comunicação entre enfermeiro-doente com doença grave e progressiva e enfatizaram que as equipas de saúde necessitam de um ter um conjunto de competências comunicacionais para poder responder de forma positiva às necessidades dos doentes e suas famílias, visto que a comunicação é um instrumento essencial na construção da relação terapêutica. É de salientar ainda que um dos problemas que a família enfrenta nesta fase é a comunicação ineficaz: a comunicação é essencial para o funcionamento saudável da família, e as famílias com competências limitadas em comunicação, estão menos aptas a lidar com situações de stress5 (Kristjanso & Aoun, 2004:362).

Por outro lado, estudos desenvolvidos por Sibbald et al (2007), permitiram concluir que a maioria dos enfermeiros reconhecem que estão mal preparados para comunicar com o doente terminal e que têm falta de conhecimento das técnicas específicas, valorizando que os aspectos da comunicação devem ser tidos em consideração no âmbito da prestação de cuidados paliativos para doentes em fim de vida.

Uma das barreiras à comunicação identificadas neste estudo é a procura e o acesso à informação, pois os doentes terminais e as suas famílias referem ter dificuldades quando tentam obter determinada informação, principalmente devido ao jargão médico, às barreiras da linguagem (como a língua) e às diferenças do nível de educação entre si e os profissionais de saúde. Os membros da família referem ainda que hesitam em incomodar os tão ocupados profissionais de saúde com questões sobre os cuidados ao seu familiar, porque acreditam que os prestadores de cuidados de saúde são os principais responsáveis pelo doente e que as suas necessidades e preocupações são superficiais. No entanto os profissionais de saúde podem também limitar a informação que partilham com os doentes e famílias, em parte pela sua agenda muito preenchida em trabalho, porque eles próprios assumem que os doentes e famílias compreenderam a informação transmitida, e também porque sentem dificuldades em comunicar com os doentes, e não se sentem confortáveis e à vontade para comunicar más notícias (Kristjanso & Aoun, 2004:362). Atendendo a estes factores que limitam uma comunicação eficaz entre os membros da família do doente e os prestadores de cuidados de saúde, pode auxiliar as famílias a preencher este vácuo de informação e se sentir mais confiantes sobre como lidar com a doença do seu familiar doente.

CONCLUSÃO

Através deste artigo pretendemos realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema “a comunicação enfermeiro-doente como estratégia para alívio do sofrimento na fase terminal da vida”.

Após estabelecermos a questão de partida, através do método PI[C]OD, formulámos os objectivos, recorremos a bases bibliográficas informatizadas e, seleccionámos 110 artigos no total. Posteriormente, foi realizada uma análise crítica do conjunto de artigos, bem como a elaboração de fichas de leitura, tendo sido escolhidos 8 artigos por corresponderem aos critérios de inclusão por nós estabelecidos.

Ao analisarmos estes artigos, verificámos que todos referem que a comunicação é uma das necessidades do doente em fase terminal e sua família, a qual é uma intervenção autónoma de enfermagem que deve ser utilizada como estratégia promotora do alívio do sofrimento. Contudo, estas necessidades muitas vezes não são valorizadas ou não são correctamente identificadas/trabalhadas pelos enfermeiros, de forma satisfatória. Os doentes e suas famílias e também os profissionais reconhecem esta dificuldade e que a mesma influencia a qualidade dos cuidados prestados.

Para concluir, consideramos que esta revisão é de extrema importância para o nosso desenvolvimento enquanto estudantes e futuras enfermeiras, visto que é uma temática com a qual nos confrontámos durante o nosso percurso e que nos fez questionar a nossa prática. Assim, através da análise de artigos de investigação e discussão a ela inerente, foi-nos possível reflectir sobre esta temática integrada nos cuidados paliativos, de modo a repensar as nossas práticas. Como resultado desta revisão sistemática, vamos ao longo do Ensino Clínico IX, de Integração à Vida Profissional, desenvolver um trabalho de investigação, de modo a reflectirmos sobre os pressupostos enunciados no alívio do sofrimento, através do Process of Critical Reflective Inquiry (Roy & Jones, 2007).

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Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO

Dec 23, 2011

Artigo Original

Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO: o caso da Ventilação Não Invasiva

Promotion of self-care in people with COPD: The case of Noninvasive Ventilation

Autores: Luís Amorim

Luís Amorim: Hospital Militar Principal, Serviço de Urgência

Corresponding author: luis.xavier.amorim@hotmail.com

RESUMO

Objectivo:

Determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da VNI comparativamente à VM, em doente com DPOC.

Metodologia: Efectuada pesquisa nas bases de dados: Efectuada pesquisa nas bases de dados: With Full Text, SciELO -Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe – Literatura Técnico-científica (3), com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011). Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 7 artigos do total de 485 encontrados.

Resultados: A VNI é a escolha de eleição nas diversas descrições salientando as vantagens sobre a VM, face à redução da taxa de mortalidade, a ser a alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, e face aos problemas e complicações decorrentes do seu uso. Apesar de simples, advoga-se que seja instituída por profissionais, com selecção criteriosa dos doentes e em unidades próprias, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.

Conclusões: Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs.

Implicação na prática profissional: Face ao exposto a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos. No entanto, ao relacionar-se com a promoção do auto cuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogar que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

Palavras-chave: Autocuidado; DPOC; Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (Portugal, 2004). Em Portugal, a prevalência desta doença está estimada em 5,3% da população com idades compreendidas entre os 35 e os 70 anos, sendo o sexo masculino o mais afectado, embora haja mais mulher que fumem e cada vez mais jovens; o número de internamentos elevou-se em 5% nos últimos 5 anos, assim como a utilização da oxigenoterapia de longa duração. No Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos recorreu aos serviços de saúde por queixas respiratórias, sendo o tabaco o responsável por mais de 90% das situações clínicas (Portugal, 2004). A DPOC é responsável a nível mundial por 29 milhões de anos de incapacidade (DALYs) e por um milhão de anos de vidas perdidas em todo o mundo. Estima-se que 10% da população mundial com mais de 40 anos sofra desta doença. Curiosamente, é uma doença que é prevenível na maioria esmagadora dos casos (com a evicção do acto de fumar) e que se precocemente diagnosticada pode ser adequadamente tratada (Portugal, 2004).
A Ventilação Não Invasiva (VNI) assume-se cada vez mais como a intervenção de eleição, quer face à sua maior relevância nos estudos científicos que justificam a sua escolha como a alternativa de eleição relativamente à Ventilação Mecânica (VM), quer pelo fundamento clínico, quer no plano económico como alternativa tecnológica mais barata, quer pelo seu aspecto prático que permite que os próprios doentes e cuidadores a possam utilizar com facilidade, em especial em quadros de insuficiência respiratórios agudos.
Esta revisão sistemática da literatura, mais do que uma exigência académica, transformou-se numa necessidade pessoal de validar as questões que se punham da minha prática clínica e que fundamenta a minha questão de fundo, sobre se esta vantagem aparente salientada pela literatura se traduzia na promoção de uma maior autonomia a nível dos cuidados nos doentes com DPOC, o que a revelar-se implica também um redefinir das áreas de actuação do enfermeiro nesta vertente, apostando mais em cuidados que incentivem a promoção do autocuidado do doente, nomeadamente na educação para a saúde e da promoção de estilos de vida saudáveis, ao invés da centralização no tratamento. Tem como objectivo determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica, em doente com DPOC.

CONCEITOS

A DPOC caracteriza-se pela limitação do fluxo de ar nas vias respiratórias, não reversível com o tratamento instituído, e que se agrava com a inflamação produzida em resposta à agressão do pulmão pela inalação de partículas ou germes nocivos.
A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
O domínio da Promoção da Saúde compreende “a consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função” (NANDA, 2006, p.262), incorporando cinco grandes campos de acção: elaboração e implementação de politicas publicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis á saúde, reforços da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais (Buss, 2000). O autocuidado, é a capacidade de participar de actividades para cuidar do seu próprio corpo (NANDA, 2006).
Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde, em especial em relação à promoção do autocuidado em doente com DPOC associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 5 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em pessoas com DPCO (Population), os cuidados de enfermagem realizados na VNI (Intervention) são mais eficazes que os realizados na VM (ventilação mecânica)(Comparation) na promoção do autocuidado em pessoas com DPCO (Outcomes)?

Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine With Full Text, LILACS With Full Text, SciELO – Scientific Electronic Library Online, PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe, com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011), com pesquisa dos unitermos abaixo mencionados. Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 12 artigos do total de 485 encontrados. Por conseguinte, ao definir-se o objecto de estudo, a fim de se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno, foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, nas bases de dados atrás referenciadas. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram as validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:
[(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)] tendo as palavras sido procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2006, resultando 485 artigos no total, dentro da linha prescrita por Guyatt e Rennie (2002) e aos níveis de evidência validados (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos que efectuavam a comparação das duas tecnologias, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Face à questão enunciada, foi feita a procura sistemática dos unitermos: “DPOC”, “promoção”, “autocuidado”, “qualidade”, tendo sidos aprovados apenas 35 artigos com esses lexemas, dos quais foram seleccionados 7 que correspondiam na generalidade à questão PICO enunciada, sendo excluídos os demais por se distanciarem do objectivo pretendido, bem como todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos ou com data anterior a 2006 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo (Quadro 1).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Destes achados, verifico que como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta claras vantagens face à VM.
Chakrabarti et al. (2000) considera a VNI como a escolha de eleição nas diversas descrições, embora haja uma diminuição desta resposta numa segunda análise com recurso fotográfico. Considero interessante que apesar de apenas 34% tinham ouvido falar de directivas avançadas de cuidados (ADCs), mas nenhum jamais tinha emitido um, no entanto, 48% manifestaram interesse em fazê-lo seguinte explicação deste processo, o que joga a favor do uso da VNI caso seja dada a possibilidade de optarem por esta técnica.
Burns, Adhikari e Meade (2003) salientam a vantagem da VNI sobre a VM, ao reduzirem a taxa de mortalidade, bem como o tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, reforçados por Bourguignon da Silva, Foronda e Troster (2003) que enunciam que esta técnica pode ser uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, o que parece ir no sentido apontado da literatura em geral, ao fornecer o fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), caso do edema pulmonar cardiogênico agudo e exacerbações agudas hipercápnica de doença pulmonar obstrutiva crónica, onde as exigências de cuidados intensivos da unidade, das taxas de intubação, das despesas de cuidados de saúde foram manifestamente reduzidas e a sobrevida melhorada. Outras condições existem, mas os dados são menos conclusivos (Crummy e Naughton, 2007).
Jezler, Holanda, José e Franca (2007) recomendam a utilização de estratégias protectoras de ventilação mecânica durante a ventilação mecânica de um paciente com DPOC agudizado. A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. No entanto, a sua utilização não está isenta de risco. A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), no entanto, pode provocar lesão do pavimento respiratório, com subsequente processo inflamatório, acompanhado de obstrução, ulceração, hemorragia e isquémia (Jvirjevic et al., 2009), condicionando significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Por outro lado, degrada os mecanismos de defesa e protecção, fragilizando o paciente e expondo-o a infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Epstein, 2009; Jvirjevic et al., 2009), bem como aumenta o desconforto, a dor, o stress associado à ansiedade agravados pela incapacidade de se alimentar ou comunicar eficazmente (Burns et al. 2006; Agarwal et al., 2009).

Para Rocha e Carneiro (2008), a ventilação mecânica não invasiva pode ser mais efectiva em pacientes com moderada a grave exacerbação da DPOC e as complicações podem ser diminuídas pela utilização de adequada interface e experiência do fisioterapeuta. Um pouco nessa linha, Ferreira, Nogueira, Conde e Taveira (2009) consideram que face aos riscos envolvidos, advogam que seja instituída por profissionais treinados e conhecedores dos factores preditivos de insucesso, com selecção criteriosa dos doentes, assim como em unidades próprias, com monitorização adequada, de modo a garantir o sucesso desta terapêutica, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.
Vargas, Weissheimer, Severo da Cunha e Filippin (2011) salientam que os estudos mostraram que a VMNI, durante o exercício, pode aumentar a tolerância ao mesmo. Esta revisão sugere que a VMNI, modo BIPAP®, utilizada por indivíduos com DPOC na realização de exercícios pode reduzir a fatigabilidade dos músculos esqueléticos, promovendo melhores adaptações fisiológicas ao esforço físico desses indivíduos, uma vez que a VNI pode promover um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), desde que em estádios iniciais tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

CONCLUSÃO

Da pesquisa efectuada, verifico que os critérios de procura nas bases de dados e de selecção me deixou pouco material para poder tirar conclusões pertinentes e interessantes. Da quantidade de achados, verifico que o enfoque está centrado nas técnicas que são utilizadas e que a vertente dos cuidados é deixada um pouco de lado, pelo que da selecção efectuada haverá alguma dificuldade em responder à questão PICO que foi formulada.
Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs e nesse âmbito também poder fazer a gestão e monitorização da sua função respiratória, desde que para isso possa ter a informação julgada pertinente e adequada ao seu estado de saúde e compreensão, devidamente monitorizada e validada por pessoal de saúde competente.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) consiste num método de assistência/suporte ventilatório aplicado na via aérea do cliente através de máscaras faciais, nasais ou bucais, que funcionam como interface doente/ventilador em substituição do tubo endotraqueal. Estudos recentes evidenciam elevados benefícios no uso da VNI associada a patologias respiratórias agudas e crónicas. Estes apontam para uma diminuição da taxa de entubação orotraqueal, da taxa de mortalidade, do tempo de internamento hospitalar, bem como, para uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida do cliente no domicílio. Nesta medida, cada enfermeiro assume um papel crucial no seio da equipa multidisciplinar e na monitorização do cliente hospitalizado submetido a VNI, bem como, na sua capacitação numa perspectiva de alta e no seu acompanhamento domiciliário, pelo que a este se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação (Guidelines) que elevem os cuidados prestados ao cliente a um nível de excelência.

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL

Face ao exposto, julgo que a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos.
No entanto, ao relacionar-se com a promoção do autocuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogarmos que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

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