Cuidados paliativos - Journal of Aging and Innovation

THE ELDERLY IN A HOSPITAL EMERGENCY SERVICE
LOS ANCIANOS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL

Autora
Zaida Azeredo 1
1 Médica, Especialista em Clinica Geral/ Saúde Familiar, Mestre em Gerontologia Social Aplicada, Doutorada em Saúde Comunitária, Membro da UNIFAI
Corresponding Author:zaida.azeredo@gmail.com

Introdução

O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades actuais, única na história da humanidade.
Com o aumento progressivo do número e proporção de idosos, tem havido um aumento na prevalência das doenças crónico-degenerativas e de suas complicações, bem como um aumento de incapacidades que levam a uma maior afluência de idosos ao serviço de urgência.

Objetivo: Refletir sobre a procura do serviço de urgência pelos idosos e sobre a sua permanência no mesmo.

Desenvolvimento A Autora faz uma reflexão sobre alguns dos motivos que levam o idoso a recorrer ao serviço de urgência (ainda que por vezes não haja uma aparente razão biológica para tal), bem como sobre o ambiente nesse serviço e a razão porque o Idoso parece aí permanecer por períodos mais longos.

Conclui que os motivos são multifatoriais contribuindo para tal, não só a sua fragilidade (sobretudo no caso de grandes idosos), a sua co-morbilidade e multimorbilidade, mas também fatores sócio-ambientais e a noção de finitude próxima.
Estes são também fatores que devem estar subjacentes à tomada de decisão clínica, no serviço de urgência.
O facto de, os idosos (sobretudo os grandes idosos) necessitarem de uma avaliação global multifacetada, o que a torna morosa e com características especiais, bem como a agressividade que para a sua homeostasia representa o ambiente hospitalar, leva à necessidade premente de repensar este tipo de serviço para uma população geriátrica, que representa uma grande fatia dos utentes.

Palavras Chave: Envelhecimento, família, Idosos, Serviço de Urgência

Abstract

Introduction: The growth of older population in the world is an impair reality in the Humanity story.
As people live longer, the chances of developing chronic diseases and its complications is higher. Handicap people and dependences are also increasing.

Aims: To reflect about the elderly’s emergency services demands, and its function.

Development: The Author analyze why the elderly use the emergency services (even if it is not classified as an emergency situation). Also reflect about the emergency services environment, how they are adapted to the elderly and why this group stays longer

Conclusion: There are multi-factorial reasons which involve frailty, co-morbidity and multi-morbidity, social environment and the proximity of death, among others.
The health professionals must pay attention to these multi-factorial reasons when they take clinical decisions-
Also the emergency service’s environment must be adequate to this kind of users, taking into account their specificity.

Key words: Aging, Family; Elderly; Emergency Services

Introdução

O envelhecimento demográfico constitui uma das características das sociedades actuais na qual se inclui Portugal. O aumento, a nível mundial da proporção de idosos que se verificou no final do século XX e que se vai acentuar no século XXI é algo inédito na história da humanidade. (1)
Em Portugal, entre 1960 e 2000, houve um franco estreitamento na base da pirâmide e um alargamento e alongamento do topo da mesma, que nos próximos anos se vai acentuar (1).
Neste País, entre 1960 e 1991 houve uma diminuição de jovens (de 40% entre os 0-4 anos de idade e de 16% entre os 5-14 anos) enquanto os grupos etários mais velhos aumentavam quer em número quer em proporção (aumento de 35% no grupo etário entre 50-64 anos, de 73% no grupo de idades entre 65-74 anos e de 112% nas pessoas com 75 ou mais ano). (Eurostat 2010) (1) (2). Vemos, assim, que são os grupos mais velhos que mais aumentaram, levantando questões sócio-sanitárias importantes, pois, para além da morbilidade ser maior nestes grupos etários há um aumento da prevalência das doenças crónico-degenerativas, com consequente aumento de incapacidades. Este aumento de incapacidades e de morbilidade, tem subjacente um envelhecimento patológico e fisiológico, e, cumulativamente, um envelhecimento demográfico que, em conjunto com outros fatores socio-sanitários induzem uma afluência significativa de idosos aos serviços de urgência.
O presente artigo tem, assim, como objetivo fazer uma reflexão sobre os idosos no serviço de urgência e fatores socio-sanitários que lhe estão subjacentes.
Os idosos são, o grupo etário que, numa comunidade, apresenta mais incapacidades e maior fragilidade, exigindo a sua situação clínica maior atenção e preocupação que a maioria das pessoas dos outros grupos etários (1)(2)(3)
O aumento de pessoas idosas e de reformados (com as respectivas implicações socio-económicas), bem como o aumento de pessoas a viver só, vai, repercutir-se na saúde de uma população e na utilização dos serviços de saúde, nomeadamente no consumo de consultas e no aumento da duração dos internamentos hospitalares (4) (5) (6). Também, pelo mesmo motivo e de acordo com diversos autores há um aumento da frequência de idosos nos serviços de urgência quer de CSP quer hospitalares, e, nas consultas do Médico de Família, bem como um aumento na necessidade de cuidados domiciliários (área da saúde e sociais). (7) (8)(9)(10) (11)(12). Com efeito, actualmente, os cuidados domiciliários realizados pelo Médico de Família são sobretudo dirigidos a idosos e grande idosos e a pessoas com grau de dependência elevado, sofrendo de patologias (frequentemente de polipatologias ) sobretudo de foro crónico-degenerativo.
Apesar de no final do século XX e início do século XXI se verificar uma contractilidade da morbilidade, isto é, um adiamento da prevalência de patologias incapacitantes (e/ou de suas consequências), para idades mais avançadas, há também, uma maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, não só para prevenção de doenças e promoção da saúde, mas também para tratamento de doenças crónico-degenerativas ou para cuidados paliativos e terminais. (13)

Mas, enquanto a necessidade de cuidados aumenta, verifica-se uma diminuição do número de elementos por agregado familiar e portanto de potenciais cuidadores informais, dificultando a responsabilidade da família no cuidar dos seus idosos. (14)
A alteração estrutural não só em número de elementos por agregado, mas também no tipo de família, associada à urbanização dos espaços rurais (que frequentemente determina o afastamento espacial de gerações) bem como o aumento da longevidade são factores importantes que contribuem para que o idoso se veja só, numa emergência/urgência médica. (1) (14) (15). Com efeito há muito idoso (sobretudo os chamados de grandes idosos) que já não têm família. Este factor e a consciência de que a finitude se aproxima, leva o idoso ou a sua família (quando esta existe) a interpretar como muito urgentes sintomas/ sinais que são considerados pelos clínicos como não urgentes.
O isolamento a que estes idosos muitas vezes estão votados e a falência de um apoio social eficaz e eficiente são também factores que influenciam a procura dos serviços de saúde, pois geram medos que criam ansiedade e ajudam a uma somatização.
Segundo Azeredo (2008; 2011) as famílias monoparentais, as famílias reconstruídas e as famílias unitárias têm vindo a aumentar substancialmente em Portugal (1) (14). O lugar do idoso neste novo tipo de famílias é muito complexo, pois é esperado por parte dos elementos que as constituem uma cooperação/ajuda quer económica, quer no cuidar dos descendentes, nem sempre possível, o que preocupa o idoso em relação ao seu futuro.
Tradicionalmente não havia ascendentes que necessitassem de cuidados prolongados, pois as pessoas morriam muito cedo, ainda mesmo antes da reforma. Mas actualmente, cuidar de um idoso a necessitar de ajuda (que se pode prolongar no tempo e progressivamente exigir mais e mais disponibilidade) complica o funcionamento e equilíbrio (muitas vezes instável) destas famílias, ainda agravado pelo trabalho fora de casa dos elementos femininos, tradicionalmente considerados como os cuidadores informais
Quando a família é apenas constituída por duas pessoas e, a que necessita de cuidados é idosa, o outro elemento frequentemente também o é e também tem problemas de saúde. Nestes casos o recurso à visitação domiciliária e ao serviço de urgência torna-se muito mais frequente, sendo muitas vezes o(a) doente transportado(a) de ambulância para este último serviço, não só porque não tem transporte próprio, mas também por desta forma haver maior celeridade no atendimento.
Com a urbanização dos espaços rurais, os habitantes mais jovens das cidades, tendem a migrar para a periferia (para zonas suburbanas) onde têm mais facilidade de encontrar casas mais económicas mais modernas e melhores. (1)
Assim o centro da cidade vai-se esvaziando de jovens, restando naquele, idosos a viver em casas muitas vezes degradadas, sem elevadores, o que dificulta a sua mobilidade e a acessibilidade aos serviços de saúde a não ser em situações por eles consideradas urgentes ou, quando solicitam a deslocação ao domicílio dos profissionais de saúde
É frequente, os idosos referirem que vivem nestas habitações há mais de 40-50 anos tendo elas sofrido poucas obras / remodelações.

As barreiras arquitectónicas frequentemente existentes nos edifícios mais antigos, são também um dos motivos porque é tão frequente a utilização de ambulância na deslocação de idosos para o serviço de urgência.
Nestes centros urbanos, quando existe família (à semelhança do que agora também se passa nas zonas rurais), esta geralmente não cohabita com o idoso a não ser quando se trata do conjugue que também é idoso e por vezes portador de alguma incapacidade.
Embora resida no mesmo centro urbano, a família frequentemente, não está fisicamente próxima. Qualquer condição clínica que saia dos padrões de sinais/ sintomas habitualmente manifestados pelo idoso são motivo de alarme. Estes factos associados à proximidade da sua finitude podem produzir uma reacção de pânico (ainda que não expresso) que leva o idoso a tomar a decisão de recorrer a serviços que de uma forma mais ou menos rápida podem dar resposta à situação clínica agora apresentada.
Com a triagem de Manchester o recurso à ambulância pode, também ser para o idoso, uma forma de mais rapidamente ser atendido, sem ter de permanecer por longo tempo na sala de espera.
No entanto, a triagem que agora é feita nos serviços de urgência parece não estar dimensionada para o risco em que incorrem as pessoas idosas fragilizadas que apresentam situações clínicas de grande complexidade e com manifestações clínicas muitas vezes atípicas

O idoso e o serviço de urgência

Num estudo feito no ano de 2003 no Serviço de Urgência do Hospital S. Francisco Xavier, o grupo etário entre os 25-64 anos representava cerca de 53% do total de episódios e as pessoas com mais de 65 anos representavam cerca de ¼ de toda a afluência. Neste estudo os principais motivos de recurso ao serviço de urgência foram : causas médicas (76,7%) seguidas de causas traumáticas (cerca de 19%)
Smith (2001) citado por Oliveira (2008) defende que os serviços agudos devem ser pensados como um sistema simples; a urgência ocorre na rua ou em casa do doente, e só depois é que este se dirige ao hospital para ser avaliado e/ou tratado. Finda esta observação e/ou tratamento o doente tem alta (regressando ao seu domicílio, a casa de familiares ou a uma instituição); pode, ainda,ser internado ou ser verificado o seu óbito. (9) (10)
O facto de os idosos frequentemente sofrerem de polipatologias e/ou de suas complicações, e de estarem polimedicados (podendo mesmo estar subjacente ao seu recurso ao serviço de urgência uma situação iatrogénica) leva os clínicos a serem mais cautelosos quando do estabelecimento de um diagnóstico da situação clínica bem como nas tomadas de decisão. O recurso a exames complementares de diagnóstico (por vezes aparentemente desnecessários) e a um maior tempo de permanência em observação são algumas das estratégias usadas pelos clínicos.
Segundo Oliveira (2008) o preditor mais importante para a procura pelo idoso, dos serviços de saúde é a percepção do seu estado de saúde (que pode diferir da que o profissional de saúde tem) e quão urgente é percepcionada a situação. (9)
Esta percepção, associada ao contexto emocional e ambiente social em que a situação ocorre, bem como à acessibilidade aos serviços de saúde e ao conhecimento
prévio da doença ou situação que causa o episódio agudo, são determinantes na tomada de decisão de se dirigirem a um serviço de urgência ou ao centro de saúde, ou, ainda, de chamarem um clínico ao domicílio. Apraz acrescentar ponderações económicas e facilidades familiares. (10)
Azeredo (2003) afirma que na ausência de uma organização social eficaz e/ou exaustão de um cuidador o recurso aos Profissionais de Saúde aumenta, hiperdimensionando-se necessidades latentes (7)
Como anteriormente já se afirmou, o idoso cada vez mais é uma pessoa solitária e, á medida que a idade avança, mais fragilizada, recorrendo por estas razões mais ao serviço de urgência.
Segundo Remoaldo (1993) o recurso ao serviço de urgência pode também representar uma chamada inconsciente de atenção sobre si, da família e da sua rede social. (11)
Geller, Janson et al. (1999) num estudo que efectuaram em 164 pessoas encontraram uma correlação entre solidão e recurso aos serviços hospitalares (16)
Há pois necessidade de os profissionais de saúde estarem atentos à complexa teia que envolve o idoso que recorre ao serviço de urgência pois a permanência neste serviço, ainda que por umas horas, pode desencadear uma panóplia de emoções que o idoso tem dificuldade em verbalizar e que podem causar confusão que muitas vezes perdura durante semanas ou mesmo meses.
O serviço de urgência representa para o idoso não só a gravidade da situação/ doença, mas também um mundo inóspito e desconhecido que precisa de ser minimizado com uma boa relação entre a equipe de saúde e o doente, ou a presença de um familiar que tal como na criança lhe dê a confiança necessária.
A utilização de técnicas muitas vezes cruentas, sem prévia explicação, representa uma ameaça/ agressividade ao seu normal quotidiano e á sua rotina responsável pela manutenção da sua homeostasia.
A perda de objectos de referência devida ao cumprimento de normas de serviço, é outra agressividade que no adulto jovem assume uma importância minor mas que no caso do idoso pode desempenhar um papel de relevo, sobretudo quando este idoso está fragilizado.
Como Castro, Catita, Cordeiro & Vaz (2002) afirmam só se cuida verdadeiramente quando se reconhece no utente, por um lado, a fragilidade da qual emerge a necessidade do cuidado e por outro, a capacidade que este tem para participar nesse mesmo cuidado (17)
O serviço de urgência pelas suas características intrínsecas, a intensidade e frequência de emoções vivenciadas (em que há um contacto permanente com situações emergentes e a morte), bem como a mobilidade de profissionais, doentes e familiares é por si só indutor de despersonalização e de desumanização dos cuidados prestados, podendo gerar no idoso desconforto, insegurança e confusão, com consequente agravamento do seu estado físico e mental, já de si fragilizado pela situação clínica. (18)
Continuando a aumentar a proporção de idosos na população em geral, vai haver necessidade de, há semelhança do que foi feito em outros países, repensar o serviço de urgência hospitalar, não só no que diz respeito ao espaço, mas também no que concerne aos recursos humanos, para se fazer face à afluência de idosos a este serviço e neles minimizar os danos causados pela sua permanência no mesmo.
A Lei 33/2009 de 14 de Julho, permitindo que todo o cidadão admitido no serviço de urgência possa estar acompanhado por uma pessoa, já ajuda um pouco a situação do idoso neste serviço, pois é através deste elemento que se faz o seu contacto com o exterior, porém é importante ter a certeza de que o elemento presente é aquele que representa a pessoa significativa para o idoso.

Síntese final

O Serviço de Urgência é um serviço para abordagem de situações urgentes e emergentes, porém o que é urgente para um utente e/ou seus familiares pode não o ser para o profissional. A ida e/ou permanência no serviço de urgência de um idoso representa sempre uma ameaça á sua homeostasia, já de si fragilizada, não só pela incerteza da evolução da sua situação clínica, mas também por ser um ambiente desconhecido e muito stressante e agressivo.
Com o aumento da proporção de idosos e grandes idosos na população em geral, vai haver um franco predomínio destes com polipatologias e polimedicados a recorrer ao serviço de urgência, havendo por isso necessidade de repensar este serviço, de forma a torná-lo mais acolhedor, e a minimizar os seus efeitos que poderão agravar a situação clínica já presente.
Como Tavares (2012) afirma as pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência têm uma apresentação clínica complexa e, muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao serviço de urgência (19)
Este fenómeno associado ao aumento percentual de pessoas idosas e pessoas fragilizadas que recorrem ao serviço de urgência exige da parte dos profissionais de saúde uma maior vigilância e maior número de tarefas, com consequente aumento no dispêndio de tempo por pessoa atendida, bem como consequentemente, maior necessidade de recursos. Parece, assim, haver necessidade de os idosos permanecerem mais tempo no serviço de urgência, apresentando problemas sócio-sanitários de grande complexidade o que exige por parte dos profissionais maior disponibilidade e especificidades nas suas competências.
O modelo tradicional do serviço de urgência focado na triagem tratamento e encaminhamento rápido não permite conhecer de forma abrangente e integrada as necessidades clínicas dos idosos que aí recorrem, de forma a fazer-se uma abordagem compreensiva e uma referenciação adequada, evitando situações iatrogénicas complicadas e/ou novo recurso extemporâneo ao serviço de urgência ou a visitação domiciliária. (19)
Segundo Tavares (2012) há necessidade de os profissionais acrescentarem às suas habilidades e competências clínicas que já possuem para atender situações urgentes e emergentes, outras de foro geronto-geriátrico.( 19)
A população vai continuar a envelhecer e com ela as situações urgentes e emergentes vão sendo cada vez mais complexas de difícil resolução, devendo os profissionais ter formação adequada para observar e pensar no idoso doente como um todo, portador de co-morbilidades e multi-morbilidades que obrigam a uma polimedicação (que pode interferir na terapêutica a instituir no serviço de urgência). Muitas vezes, possui, ainda, uma fragilidade sócio-sanitária que pode influenciar o prognóstico ou ser a base de manifestações atípicas quando está no serviço de urgência, cujo ambiente, por si só já lhe é inóspito.
Há também necessidade de adaptar o ambiente físico de um serviço de urgência a este tipo de utentes que vão sendo cada vez mais em maior número, de forma a evitar efeitos secundários provocados pelo mesmo (desorientação espaço-temporal, infecções nosocomiais, etc).

Referências Bibliográficas
1 – Azeredo Z. O Idoso como um todo…. Viseu: Psicosoma; 2011
2 – European Union. Europe in Figures: Eurostat yearbook 2010 Belgium: European Commission; 2010
3 – Azeredo Z. O Idoso fragilizado e a prevenção da fragilidade Revista Ibero- Americana de Gerontologia 2013; 2: 70-78
4 – Rosa MJV. O desafio social do envelhecimento demográfico Análise Social 1993;1223 (3): 679-689
5 – Rosa MJV. O envelhecimento demográfico: proposta de reflexão sobre o curso dos factos Análise Social 1996;31:1183-1198
6 – Rosa MJV. O envelhecimento da Sociedade Portuguesa Lisboa Fundação Francisco Manuel dos Santos Relógio d’Água Editores; 2012
7 – Azeredo Z. O doente com AVC e o prestador de cuidados Geriatria 2003; XV,154:27-30
8 – Yim V W T, Graham CA. A comparison of emergency department utilization by elderly and younger adult patients presenting to three hospitals in Hong Kong Int J. Emerg Med;2009;2:19-24
9 – Oliveira A. Hiperutilizadores e urgência Act Med Port;2008; 21(6):553- 558
10 – Oliveira A. Requalificação da rede da urgência/emergência: mudança certa ou errada Medicina Interna 2008;15,4:237-244
11 – Remoaldo PC. Aspectos sócio-demográficos e nosológicos da população do serviço de urgência do Hospital Distrital de Guimarães Rev Faculdade de Letras- Geografia 1993;I,IX: 45-99
12 – Beland F, Lemay A, Philibert L, Maheux B, Grovel G. Elderly Patient’s use of hospital – based emergency service Medical Care 1991; 29:408-418
13 – Laporte ASJ. La valoriacion de la multimorbilidad en personas de edad avanzada – una área importante de la valoriacion geriátrica integral Rev Esp Geriatria y Gerontol 2012;47(2): 47-48
14 – Azeredo Z. A família como núcleo de mudança cultural in Jorge VO, Macedo JMC. Crenças religiões e poderes: dos indivíduos às sociabilidades Sta Mª da Feira Ed Afrontamento 2008.pp 113-120
15 – Alarcão M. ( Des)Equilíbrios familiares Coimbra Ed Quarteto 2000
16 – Geller J, Janson P, McGavem E, Valdini,A. Loneliness as a predictor of hospital emergency department use The Journal of Family Practice 1999,48(10):801-804
17 – Castro C, Catita P, Cordeiro T, Vaz C. Saber escutar para saber cuidar Nursing 2003,162
18- Lima MLC, Souza ER, Acioli RML, Bezerra ED. Análise dos serviços hospitalares clínicos aos idosos vitimas de acidentes e violências Ciências & Saúde Colectiva 2010,15(6):2677-2686
19 – Tavares, JPA. Identificação das pessoas idosas de risco no serviço de urgência: que realidade? Journal of Aging and Inovation 2012,1(4):14-25

Artigo de Revisão

A Comunicação Enfermeiro-doente como Estratégia para Alívio do Sofrimento na Fase Terminal da Vida: Uma Revisão da Literatura

The nurse-patient Communication as a Strategy for the Relief of Suffering in Terminal Phase of Life: A Literature Review

Autores: Almeida Ana, Ferreira Carmen, Lança Margarida, Rodrigues Mariana (Licenciadas em Enfermagem)
Corresponding author: aninhax_pp@portugalmail.pt

RESUMO
O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura, centrada na temática das necessidades de comunicação dos doentes em fim de vida e seus familiares como forma de diminuir o sofrimento dos mesmos.
Objectivo: Identificar as principais necessidades de comunicação dos doentes em fase terminal e seus familiares, bem como compreender de que forma a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.
Metodologia: Para a elaboração do presente trabalho utilizámos a metodologia PI[C]OD e foram seleccionados 8 artigos de investigação, de uma amostra inicial de 110, retirados da ProQuest e EBSCO.
Resultados: As necessidades principais do doente terminal e da sua família são a gestão da dor e do sofrimento, bem como a necessidade da comunicação, como sendo um contributo para o alívio do sofrimento. Porém, a necessidade de comunicação nem sempre é valorizada ou satisfeita correctamente, visto que muitos enfermeiros sentem dificuldades em comunicar com os doentes e suas famílias nesta fase do ciclo de vida.
Conclusões: Através da realização desta revisão sistemática da literatura foi-nos possível perceber que os enfermeiros deveriam desenvolver e aprofundar as suas competências comunicacionais, de forma a responder às necessidades dos doentes e suas famílias. Concluímos ainda que a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos deve ser a base da relação enfermeiro-doente, de forma a promover o alívio do sofrimento e uma morte digna.

PALAVRAS-CHAVE

Cuidados paliativos, Enfermagem, Comunicação e Intervenções autónomas.

ABSTRACT

The present article consists in a systematic review of the literature, centred on the needs of communication with end-of-life patients/their relatives and the use of communication strategies as a form of relief the suffering.
Objectives:We intend to identify the main communication needs of end-oflife patients and their relatives, and understand how communication can be a strategy to relief the suffering.
Methods: For the present article we used the PI[C]OD method and selected eight articles of investigation, from a sample of one hundred and ten, from ProQuest and EBSCO.
Results: The main needs of the end-of-life patient and his family are the management of pain and suffering, as well as the need of communication as a contribute to relief the suffering. On the other hand, the need of communication is not always considered or correctly satisfied because nurses have difficulties in communicating with terminal patients and their families in this stage of life.
Conclusions: The main conclusions of this systematic review of the literature reveal that nurses should develop and increase their communication skills to answer to the patients and their families’ needs. We also concluded that communication in palliative care should be the foundation between nursepatient as a way to promote suffering relief and a dignifying death.

KEYWORDS

Palliative Care, Nursing, Communication, Autonomous Interventions.

INTRODUÇÃO

O tema que pretendemos abordar surgiu no âmbito da nossa Monografia e intitula-se de “A comunicação como estratégia para alívio do sofrimento do doente terminal”. Pretendemos então explorar a que nível se situa a investigação internacional relativamente a este tema, pelo que sintetizámos e reflectimos a informação obtida.

O cuidar na fase final da vida é uma das preocupações na Enfermagem, tendo vindo a exigir uma maior reflexão por parte dos profissionais, pois a esperança média de vida aumentou, bem como os avanços na medicina, o que faz com que um número maior de pessoas necessitem durante mais tempo de cuidados de enfermagem (DGS, 2004). Portugal é também um dos países que é afectado por esta questão, e por isso é necessário pensar que impacto tem na nossa sociedade, e como é que podemos intervir enquanto enfermeiros nesta problemática do nosso século (DGS, 2004).

Deste modo, revelou ser importante aprofundar esta temática, pelo que, através do método PI[C]OD(Participantes; Intervenções; Comparações; Outcomes; Desenho do estudo) surgiu uma pergunta de partida: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

De forma a orientarmos o nosso trabalho numa lógica de investigação, delineámos como objectivos: identificar a necessidade de comunicação no doente em fim de vida e sua família, e compreender de que forma
a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.

Assim, tendo em conta estes objectivos determinámos os aspectos a ter em conta de forma a estabelecer uma comunicação eficaz com o doente em fase terminal, planear e implementar intervenções de enfermagem dando resposta às suas necessidades.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Os enfermeiros são profissionais de saúde com o compromisso de ajudar as pessoas saudáveis a manter a sua saúde, os doentes a recuperar a saúde, os que não podem ser curados a maximizar os seus potenciais e os que estão a morrer, a viver tão plenamente quanto possível até à morte, promovendo a qualidade de vida daqueles a quem prestam cuidados (Basto, 1998; ICN, 2003; Código Deontológico de Enfermeiro, 2005; Nunes, 2008).

Assim, tendo em conta que a esperança média de vida está cada vez mais a prolongar-se e o aumento de doenças crónicas também, é necessário que a qualidade de vida das pessoas seja uma prioridade dos profissionais de saúde. Emerge, assim, o conceito de cuidados paliativos, os quais têm sido descritos como a filosofia, a disciplina e a prática, cuja abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam problemas associados à doença aguda potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação e avaliação, bem como tratamento da dor e outros problemas, físico, psicossocial e espiritual (Organização Mundial de Saúde, 2002). Deste modo, os cuidados de enfermagem no fim de vida assumem uma importância enorme, visto que nesta fase a pessoa carece de intervenções que promovam o alivio da dor e sofrimento, a nível físico e espiritual, de forma a que a pessoa veja as suas necessidades satisfeitas a todos os níveis (Green, 2006; McIflarick, 2007). Assim, torna-se imprescindível avaliar as necessidades dos doentes paliativos e sua família, porém esta avaliação é um processo complexo que apresenta um elevado potencial para influenciar a qualidade dos cuidados (Clarke & Wheeler, 1992).

Vários estudos revelam que a principal necessidade dos doentes terminais, assim como das suas famílias, é a gestão da dor e sofrimento nesta fase do ciclo de vida. Por outro lado, a necessidade da comunicação também foi apontada em diversos estudos (Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; Hanson e Cullihall, 1995; McCance et al, 1997; Long, 1999) como sendo importante na prestação de cuidados, pois a comunicação com o
doente terminal é um pilar básico do cuidar, que se baseia em princípios muito específicos que a tornam mais assertiva e terapêutica (Garcia, 2002).

Por isso, o enfermeiro deve por isso possuir “boas competências na área da comunicação” (Buckman, 2002 citado por Magalhães, 2005:220 e Johnston, 2006) a fim de prestar cuidados mais completos e humanos (Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; McCance et al, 1997). Dado o tema desta revisão sistemática de literatura reportar-se a questões de comunicação, salientamos de entre as várias intervenções de enfermagem, a de comunicar com os demais, expressando emoções, necessidades, temores e opiniões, como é referido por Henderson (King, 2001; Costa, 2004).

Nesta linha de pensamento, são vários os autores e teóricas de enfermagem que incluem a comunicação e a relação interpessoal nos seus modelos e teorias. Podemos fornecer exemplos como Virgínia Henderson (1996), pertencente à Escola das Necessidades, a qual refere ser importante que a pessoa em situação de doença mantenha o seu equilíbrio físico e emocional, sendo que o corpo e a mente são inseparáveis, por conseguinte, as
necessidades (14 pressupostos da Enfermagem) do doente são necessariamente do foro físico e psicológico, o que vai incluir as necessidades a nível comunicacional e relacional. Também as teóricas Peplau (1997), Orlando (1961) e King (1995) (Escola da Interacção), são um contributo importante para a compreensão deste tema, dado que abordam a comunicação e a relação interpessoal nos cuidados de Enfermagem, explorando e definindo estes
conceitos. Por outro lado, Betty Neuman (1995), inserida na Escola dos Efeitos Desejados, através do seu modelo de sistemas forneceu uma guideline que auxilia o enfermeiro a compreender de forma coerente os fenómenos de saúde, permitindo percepcionar o doente e sua família do ponto de vista holístico, numa perspectiva de sistema aberto, em constante interacção com o ambiente, cuja interacção vai interferir na estabilidade do seu sistema. Por fim, na Escola do Caring, Jean Watson (2002), foca a sua teoria no cuidado humano e no encontro entre o cuidador e o cliente e dá maior ênfase à relação transpessoal do cuidado de enfermagem.

Por conseguinte, como cuidar implica uma interacção entre o profissional e as pessoas alvo de cuidados, é necessário que a mesma seja estabelecida através da comunicação. Portanto, considera-se uma intervenção autónoma de enfermagem a capacidade/competência de comunicar de forma terapêutica com o doente terminal e sua família, de modo a satisfazer as necessidades dos mesmos (Dunne, 2005), pois o enfermeiro é um profissional de saúde dotado de conhecimentos teóricos e experiênciais que fazem dele o profissional mais habilitado para satisfazer as necessidades comunicacionais do doente e sua família.

Por conseguinte, é necessário reflectir e investigar sobre comunicação em enfermagem, nomeadamente nos cuidados paliativos, visto ser uma área em que o enfermeiro estabelece um contacto mais próximo com a pessoa, dado ser uma etapa da vida que carece de um cuidado mais direccionado para a relação interpessoal e não para a cura e tratamentos.

METODOLOGIA

A fim de nos apropriarmos do conhecimento actual existente sobre as necessidades de comunicação do doente terminal e sua família, bem como a sua importância para o alívio do sofrimento dos mesmos, efectuámos uma revisão
sistemática da literatura. Segundo Fortin (2000), uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar um exame crítico a um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação. Desta forma, será possível integrar as informações explicitadas num conjunto de estudos já realizados, nos quais podemos identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos.

A nossa revisão de literatura permitiu-nos responder à seguinte questão central: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

Como objectivo principal estabelecemos: identificar, no contexto actual do conhecimento de enfermagem, quais as necessidades de comunicação do doente em fase terminal e sua família e como é que a satisfação das mesmas pode ser uma intervenção autónoma da enfermagem que promove o alivio do sofrimento dos mesmos. Assim, dada a questão enunciada, associámos as seguintes palavras-chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, palliative care, communication, interventions autonomous, como podemos observar no Quadro 1.

De forma a reunirmos a literatura científica relevante para a nossa investigação consultámos apenas bases de dados informatizadas, como:

Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 2003 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 3 Artigos.

Código S2 – Base de dados electrónica observada: Nursing & Allied Health Source, ProQuest Health and Medical Complete. Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 1998 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication Needs, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 5 Artigos.

De forma a realizarmos a pesquisa e obtermos os artigos adequados à questão de investigação e aos objectivos do estudo, estabelecemos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Na primeira fase (Outubro de 2008), de um total 50 artigos de investigação da base dados PROQUEST, analisámos 3, pois iam ao encontro dos nossos critérios de inclusão. Procedemos então à leitura integral de cada artigo e respectiva análise crítica, através de fichas de leitura efectuadas por todos os investigadores, uma vez que, consideramos que aumentará a credibilidade da nossa revisão sistemática da literatura.

Depois (em Novembro de 2008), pesquisámos na base de dados PROQUEST e escolhemos 60 artigos, dos quais, 5 correspondiam aos critérios de inclusão. Posteriormente, realizámos fichas de leituras destes artigos e elaborámos
uma lista de conceitos (check list) referentes à necessidade de comunicação do doente em fim de vida e da sua família: cuidados paliativos, a importância da comunicação para o doente em fim de vida e sua família, a importância da relação terapêutica na comunicação (e vice-versa) e ainda o apoio à família.

Deste modo, a nossa revisão sistemática da literatura inclui um total de 8 artigos de investigação.

RESULTADOS

Do total dos artigos seleccionados, analisámos e reflectimos sobre os mesmos, tendo em conta a nossa questão de partida e os objectivos do estudo. Assim, as informações provenientes dos artigos que analisámos foram reunidas em tabelas retiradas da Cochrane Database of Systematic Reviews(Henderson, C. (2008). Patient held clinical information for people with psychotic illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Retrieved February 5, 2009, from Cochrane Database of Systematic Reviews database.), uma vez que estas são facilitadoras para a sistematização da informação e para a apresentação desta, de um modo objectivo, permitindo também uma triagem de toda a informação.

Em termos metodológicos foram analisados 8 artigos de natureza qualitativa, revisões da literatura e um estudo de caso.

DISCUSSÃO

A comunicação é o meio através do qual as interacções interpessoais têm lugar, sendo necessária no dia-a-dia de quase todos os seres humanos, nos cuidados paliativos, a singularidade da situação para os
indivíduos na família nunca pode ser esquecida, destacando-se a necessidade de uma boa comunicação entre eles e os profissionais de saúde. No entanto, o processo de comunicação é complexo. Por isso, reconhecemos que a comunicação é o centro da relação enfermeiro-doente, mas na prática existe uma evidência significativa que muitos enfermeiros sentem dificuldades quando cuidam do doente em fase terminal e sua família (Dunne, 2005).

Muitos estudos empíricos sobre o conceito de cuidados de enfermagem identificaram a comunicação como um dos seus atributos. Fosbinder (1994) e McCance et al (1997), concluíram que cuidar em enfermagem
envolvia conhecer o doente, traduzindo, informando, explicando, ensinando o doente, estabelecendo com ele uma relação de confiança. Estudos qualitativos identificaram que falar, ouvir, tocar e informar eram aspectos centrais do cuidado de enfermagem (Forrest, 1989; Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992, referenciados por Dunne, 2005). Assim, Hanson e Cullihall (1995), referidos pelo o mesmo autor concluíram que os cuidados paliativos de enfermagem subscrevem uma abordagem humanística na qual a relação de ajuda entre o enfermeiro e o doente representa o papel principal, sendo que a enfermagem e a comunicação são simbióticas: “Seria muito exigente para os enfermeiros demonstrar que efectivamente «cuidam» de outro ser humano sem comunicação. Da mesma forma, seria muito difícil de se comunicar de forma eficaz e verdadeira sem «cuidar»” (Long, 1999, citado por Dunne, 2005:59). O mesmo autor conclui ainda que “se acreditamos que isso é verdade, então a forma como os enfermeiros comunicam com as pessoas tem um impacto positivo ou negativo sobre a qualidade dos cuidados e, consequentemente, sobre o sucesso ou o fracasso deste processo. No âmbito da enfermagem em cuidados paliativos, uma grande dose de tranquilidade (paz interior), ou seja, serenidade e calma, tem de ter lugar para as fases finais de uma doença”.

Segundo diversos estudos, muitos doentes e suas famílias experienciaram dificuldades ao comunicarem com os profissionais de saúde. A Audit Commission (1993) e a National Cancer Alliance (1996), referenciados por Dunne (2005) identificaram falhas nas competências de comunicação dos profissionais de saúde com os doentes com cancro, enfatizando a necessidade de uma melhor comunicação entre os doentes, familiares e profissionais de saúde.

Como a comunicação não envolve apenas a partilha de informação, mas também o suporte emocional dos cuidados, foram identificados alguns medos que os profissionais de saúde experienciavam na comunicação com os doentes em fase terminal, como por exemplo, o medo de serem culpados pelo doente, o medo da reacção do doente, o medo de dizer “eu não lhe consigo responder”, medo de expressar emoções, medo e ansiedade acerca da sua própria morte. Há um aparente pressuposto que estes medos formam uma barreira significativa à comunicação eficaz (Wilkinson, 1991; Dunne, 2005).

Muitos doentes sentem medo e ansiedade, relacionados com a morte, e têm problemas em falar sobre isso, não só com os profissionais, mas também com os seus entes queridos. O nível de consciência da família sobre o diagnóstico e prognóstico do seu familiar tem sido destacado como uma variável importante no processo de comunicação, porém tem sido demonstrado que mesmo quando existe um contexto de
sensibilização aberta, as dificuldades de comunicação eram sentidas pelos doentes e suas famílias (Dunne, 2005).

Jarrett e Payne (1995), numa revisão da literatura sobre a comunicação enfermeirodoente, concluíram que a maior parte das investigações recaem sobre as competências de comunicação do enfermeiro na relação enfermeiro-doente. Identificaram também que tem havido relutância em considerar a percepção dos doentes em relação aos enfermeiros, o que eles desejariam dizer aos mesmos, e como os factores contextuais e ambientais, como
por exemplo, as relações de poder, o controlo do conhecimento e o carácter cultural e social do enfermeiro, podem influenciar o doente. Estas conclusões são interessantes, na medida em que os enfermeiros devem analisar cada situação de forma individual, de modo a considerarem as necessidades de informação individuais de cada doente (Fosbinder, 1994; Green, 2006; Johnston e Smith, 2006).

As evidências demonstram então que as necessidades dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde de desenvolverem a sua comunicação e competências interpessoais, de modo a facilitar o processo de comunicação com o doente, em vez de utilizar mecanismos de defesa e distanciamento que impedem uma comunicação eficaz. As competências da escuta activa, questionamento aberto e reflexão, promovem uma melhor comunicação e incentivam a empatia. Quando estas competências são utilizadas, o processo de comunicação melhora, e ajuda a garantir que os acontecimentos que levaram à morte foram bem geridos (Dunne, 2005).

Nesta linha de pensamento, McIntosh (1977), Bond (1978) referidos por Jarrett e Payne (1995) e Johnston e Smith (2006), examinaram a comunicação entre enfermeiro-doente com doença grave e progressiva e enfatizaram que as equipas de saúde necessitam de um ter um conjunto de competências comunicacionais para poder responder de forma positiva às necessidades dos doentes e suas famílias, visto que a comunicação é um instrumento essencial na construção da relação terapêutica. É de salientar ainda que um dos problemas que a família enfrenta nesta fase é a comunicação ineficaz: a comunicação é essencial para o funcionamento saudável da família, e as famílias com competências limitadas em comunicação, estão menos aptas a lidar com situações de stress5 (Kristjanso & Aoun, 2004:362).

Por outro lado, estudos desenvolvidos por Sibbald et al (2007), permitiram concluir que a maioria dos enfermeiros reconhecem que estão mal preparados para comunicar com o doente terminal e que têm falta de conhecimento das técnicas específicas, valorizando que os aspectos da comunicação devem ser tidos em consideração no âmbito da prestação de cuidados paliativos para doentes em fim de vida.

Uma das barreiras à comunicação identificadas neste estudo é a procura e o acesso à informação, pois os doentes terminais e as suas famílias referem ter dificuldades quando tentam obter determinada informação, principalmente devido ao jargão médico, às barreiras da linguagem (como a língua) e às diferenças do nível de educação entre si e os profissionais de saúde. Os membros da família referem ainda que hesitam em incomodar os tão ocupados profissionais de saúde com questões sobre os cuidados ao seu familiar, porque acreditam que os prestadores de cuidados de saúde são os principais responsáveis pelo doente e que as suas necessidades e preocupações são superficiais. No entanto os profissionais de saúde podem também limitar a informação que partilham com os doentes e famílias, em parte pela sua agenda muito preenchida em trabalho, porque eles próprios assumem que os doentes e famílias compreenderam a informação transmitida, e também porque sentem dificuldades em comunicar com os doentes, e não se sentem confortáveis e à vontade para comunicar más notícias (Kristjanso & Aoun, 2004:362). Atendendo a estes factores que limitam uma comunicação eficaz entre os membros da família do doente e os prestadores de cuidados de saúde, pode auxiliar as famílias a preencher este vácuo de informação e se sentir mais confiantes sobre como lidar com a doença do seu familiar doente.

CONCLUSÃO

Através deste artigo pretendemos realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema “a comunicação enfermeiro-doente como estratégia para alívio do sofrimento na fase terminal da vida”.

Após estabelecermos a questão de partida, através do método PI[C]OD, formulámos os objectivos, recorremos a bases bibliográficas informatizadas e, seleccionámos 110 artigos no total. Posteriormente, foi realizada uma análise crítica do conjunto de artigos, bem como a elaboração de fichas de leitura, tendo sido escolhidos 8 artigos por corresponderem aos critérios de inclusão por nós estabelecidos.

Ao analisarmos estes artigos, verificámos que todos referem que a comunicação é uma das necessidades do doente em fase terminal e sua família, a qual é uma intervenção autónoma de enfermagem que deve ser utilizada como estratégia promotora do alívio do sofrimento. Contudo, estas necessidades muitas vezes não são valorizadas ou não são correctamente identificadas/trabalhadas pelos enfermeiros, de forma satisfatória. Os doentes e suas famílias e também os profissionais reconhecem esta dificuldade e que a mesma influencia a qualidade dos cuidados prestados.

Para concluir, consideramos que esta revisão é de extrema importância para o nosso desenvolvimento enquanto estudantes e futuras enfermeiras, visto que é uma temática com a qual nos confrontámos durante o nosso percurso e que nos fez questionar a nossa prática. Assim, através da análise de artigos de investigação e discussão a ela inerente, foi-nos possível reflectir sobre esta temática integrada nos cuidados paliativos, de modo a repensar as nossas práticas. Como resultado desta revisão sistemática, vamos ao longo do Ensino Clínico IX, de Integração à Vida Profissional, desenvolver um trabalho de investigação, de modo a reflectirmos sobre os pressupostos enunciados no alívio do sofrimento, através do Process of Critical Reflective Inquiry (Roy & Jones, 2007).

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