Feb 26, 2014

CASE STUDY: PERSON WITH ALZHEIMER’S DISEASE
ESTUDIO DE CASO: PERSONA CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Autora
Simone Saraiva 1
1 Enfermeira, Lar Monterey – Lisboa
Corresponding Author: simone_raquel@hotmail.com

Resumo
Demência é a definição usada para descrever um conjunto de sintomas (perda de memória, inteligência, racionalidade, competências sociais e funcionamento físico) de um grande grupo de doenças que causam um declínio progressivo do funcionamento de uma pessoa. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência, representando entre 50 – 70% dos casos de demência. Objetivo: Com a elaboração deste trabalho é pretendido a aquisição de conhecimentos científicos baseados na evidência para conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes, baseadas nos problemas encontrados neste estudo de caso.
Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.
Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta doença, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Dementia is the definition used to describe a set of symptoms (loss of memory, intelligence, rationality, social skills and physical functioning) of a large group of diseases that cause a progressive decline in the functioning of a person. Alzheimer’s disease is the most common form of dementia, accounting for between 50 – 70% of cases of dementia.
Objective: With the preparation of this work is intended to acquire scientific knowledge based on evidence to better understand this disease and all that therein is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients, based on the problems encountered in this case study.
Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.
Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this disease, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O estudo de caso trata-se de uma abordagem metodológica de investigação especialmente adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão simultaneamente envolvidos diversos factores. Yin (1994) afirma que esta abordagem se adapta à investigação em educação, quando o investigador é confrontado com situações complexas, de tal forma que dificulta a identificação das variáveis consideradas importantes, quando o investigador procura respostas para o “como?” e o “porquê?”, quando o investigador procura encontrar interacções entre factores relevantes próprios dessa entidade, quando o objectivo é descrever ou analisar o fenómeno, a que se acede directamente, de uma forma profunda e global, e quando o investigador pretende apreender a dinâmica do fenómeno, do programa ou do processo.6
Assim, Yin (1994, p.13) define “estudo de caso” com base nas características do fenómeno em estudo e com base num conjunto de características associadas ao processo de recolha de dados e às estratégias de análise dos mesmos.6
A elaboração deste estudo de caso tem como objetivo principal a elaboração de um quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, tendo em conta os diagnósticos mais frequentes que vão sendo apresentados neste tipo de doentes.
Estou ciente da importância da realização deste estudo na minha formação profissional e pessoal, pois compreendo a dimensão que a prática baseada na evidência constitui o garantir de cuidados de enfermagem. Cuidados que devem ser fundamentados em evidência científica válida, relevante, e resultante de pesquisa e avaliação credível, tendo em vista a qualidade dos cuidados prestados.

Estudo de Caso

No estudo de caso ir-se-á expor a Doença de Alzheimer e tudo o que nela está englobado (o que é, diagnóstico, impacto social e tratamento) e o caso clínico em estudo neste trabalho.

Doença de Alzheimer (DA)

A doença de Alzheimer é uma doença na qual as células do sistema nervoso central sofrem um processo de morte mais acelerado que o que existe normalmente, provocando uma perda de função relacionada com os locais onde essa perda é maior. Na grande maioria dos casos esta perda de células atinge, nas fases mais iniciais da doença, locais essenciais a um certo tipo de memória, aquela que nos permite recordar acontecimentos recentes e aprender novas informações. Estas áreas usam a acetilcolina como mediador, ou seja, os neurónios dessas áreas libertam esse composto para activar os neurónios com os quais fazem contacto. A perda deste mediador faz com que esses neurónios não sejam activados e não cumpram a sua função, dando origem a sintomas, neste caso, perda de memória.
É na sua grande maioria uma doença não-hereditária, ou seja, esporádica, relacionada com o envelhecimento. Embora possa manifestar-se em idades mais precoces, a sua prevalência aumenta de uma forma exponencial a partir dos 65 anos de idade, duplicando a cada 5 anos.5

Apesar dos distúrbios de memória serem os sintomas comuns apresentados, os problemas de memória raramente existem isoladamente; a maioria dos pacientes está debilitada em duas ou mais áreas cognitivas:
1) Memória: Os erros mais comuns de memória ocorrem nos testes de memória recente (secundária).
2) Linguagem: As circunlocações, paráfases semânticas e o uso de palavras “vazias” são evidentes. A diminuição da fluência verbal é também evidente e pode ser prontamente detectada em tarefas que exigem do paciente nomear membros de uma categoria durante um minuto.
3) Função visuoespacial: Desorientação geográfica, inicialmente em ambientes novos, mas também nos arredores familiares conforme a doença progride.
Muitos pacientes demonstram uma exacerbação das características de sua personalidade, outros podem experimentar uma inversão na personalidade. Em alguns casos há desinteresse, apatia, despego e inibição. Desconfiança e paranóia também podem ocorrer.

Esta doença é dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal. A fase inicial é caracterizada por alterações na afetividade e déficit de memória recente. Na fase intermediária, os déficits cognitivos (orientação, linguagem, memória, raciocínio e julgamento) estão altamente prejudicados, afetando as atividades instrumentais e operativas.
Além disso, outra característica que marca a fase intermediária é o início das dificuldades motoras. A marcha pode estar prejudicada, com lentidão global dos movimentos, aumento do tônus muscular e, muitas vezes, apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para determinados fins). Na fase final, a capacidade intelectual e a iniciativa estão deterioradas. Os estados de apatia e prostração serão responsáveis pelo confinamento ao leito ou à poltrona, as alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
A fase terminal é caracterizada por restrição ao leito, praticamente durante o tempo todo, acabando por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito; podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados, e grandes úlceras de pressão, incontinência urinária e fecal, problemas pulmonares, total indiferença ao meio externo, mutismo e estado vegetativo.1

Etiologia
As alterações descritas por Alois Alzheimer no cérebro de doentes têm sido a base da investigação da causa na doença de Alzheimer. Os estudos, bioquímicos e estruturais, das placas neuríticas e das tranças neurofibrilares realizados até à data sugerem que um dos principais factores da morte dos neurónios tem a ver com o processamento de uma proteína chamada Proténa Percursora de Amilóide, a APP. Apesar de os casos hereditários de doença de Alzheimer serem os mais raros, a identificação dos genes que provocam doença de Alzheimer foi muito importante, já que todos têm a ver com esta proteína. As alterações do gene da APP ou das presenelinas 1 e 2 provocam um desvio do processamento da APP no sentido da formação dos oligómeros insolúveis e tóxicos e provocam doença de Alzheimer.
Em relação à proteína tau, o facto de ser única alteração em algumas doenças neurológicas faz com que o seu papel na morte dos neurónios seja indiscutível. Mas o que provoca esta alteração não é tão bem compreendido, assim como a sua relação com a patologia β-amilóide.
Seja qual for o factor desencadeante da doença, vários factores acontecem no cérebro dos doentes com doença de Alzheimer que são passíveis de participar na morte dos neurónios. A inflamação, o aumento de radicais livres, etc.
Sendo assim, a doença de Alzheimer continua a ser uma doença sem causa conhecida, mas tudo parece indicar que vários factores, tanto genéticos como provenientes do ambiente, possam, no seu conjunto, ser os responsáveis pela doença.5
Os fatores de risco nesta doença são a idade, a baixa escolaridade, o estilo de vida sedentário, algumas situações patológicas (traumatismo craniano, diabetes mellitus e a depressão) e, do ponto de vista genético, serem portadores de três genes identificados como responsáveis por esta doença (o gene da APP, da presenilina 1 e da presenilina 2), influenciados pelo alelo ε4. Estes genes são autossómicos dominantes contudo, nem todos os portadores destes três genes irão ter a manifestação da doença.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada DA provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico característico e de exames complementares normais ou inespecíficos (quadro compatível com DA provável), segundo os estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em média, 81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.2
Contudo, importa referir que ainda são muito utilizados os critérios do diagnóstico clássico da doença e que este requer dois passos.
O primeiro passo é determinar se o doente tem uma demência, ou seja, determinar se o doente tem uma alteração de memória para factos recentes e pelo menos alteração de um outro domínio cognitivo que sejam suficientes para interferir na capacidade de o doente realizar as suas tarefas da vida diária e para manter a sua relação social com os outros com a com a qualidade que era habitual para essa pessoa.
O segundo passo tem por função determinar se a causa da demência é uma doença de Alzheimer, o que exige que se afastem outras hipóteses que possam justificar a perda apresentada pelo doente.5
O diagnóstico passa então por se verificar a existência de uma demência e exclusão de outras causas o que permite que em 90% dos casos o diagnóstico seja feito corretamente embora haja casos de pessoas com doença de Alzheimer não detetados por estas ainda não cumprirem os critérios para terem uma demência. Vários autores discordam desta visão e têm elaborado os seus conceitos baseando-se num diagnóstico mais precoce contudo, o diagnóstico da doença de Alzheimer mantém-se um diagnóstico que se baseia nas características dos sintomas que o doente apresenta e na exclusão de outras doenças.5

Tratamento
O tratamento da doença de Alzheimer deve ser encarado em diversas frentes (figura 1).5 Uma forma de prevenção da doença de Alzheimer passa por medidas que previnem o enfarte do miocárdio e cerebral, tais como o tratamento precoce da hipertensão arterial, do aumento do colesterol e dos triglicerídeos e da obesidade, entre outras.5
O tratamento farmacológico da DA pode ser definido em quatro níveis: (1) terapêutica específica, que tem como objetivo reverter processos patofisiológicos que conduzem à morte neuronal e à demência; (2) abordagem profilática, que visa a retardar o início da demência ou prevenir declínio cognitivo adicional, uma vez deflagrado processo; (3) tratamento sintomático, que visa restaurar, ainda que parcial ou provisoriamente, as capacidades cognitivas, as habilidades funcionais e o comportamento dos pacientes portadores de demência; e (4) terapêutica complementar, que busca o tratamento das manifestações não-cognitivas da demência, tais como depressão, psicose, agitação psicomotora, agressividade e distúrbio do sono.
O tratamento da DA envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares… No campo do tratamento farmacológico, inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da DA limitam-se ao retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente.
Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são as principais drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da DA. Estes são a Tacrina, o Donepezilo, a Rivastigmina e a Galantamina.
Devido à Tacrina necessitar de 4 tomas diárias e ao seu elevado risco de hepatotoxicidade, fez com que este fármaco caísse em desuso.
Mais recentemente, embora tenha surgido nos anos 90, passou a ser usada a memantina que atua na neurotransmissão glutamatérgica que, assim como a colinérgica, encontra-se alterada nessa doença.4

Para além destes fármacos, específicos no tratamento da doença de Alzheimer, outros são necessários para tratamento de sintomas que vão surgindo, como a insónia, a agitação, a agressividade.
O tratamento destes aspectos deverá ser cauteloso, já que os fármacos disponíveis têm outros efeitos que podem prejudicar a saúde do doente e agravar a sua perda de capacidade intelectual. O papel do cuidador é aqui muito importante, pois pode, para além de estimular o doente, fazendo uma reabilitação cognitiva caseira, evitar estes sintomas.5

Caso Clínico
Neste capítulo irá ser descrito o caso clínico em estudo expondo os dois episódios de internamento, da doente em causa, que se sucederam no mês de Fevereiro e Março de 2013. A doente de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg encontra-se no nível 6d pois, para além de ser dependente total nas atividades de vida diária, já apresenta incontinência urinária.

Primeiro Internamento
AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia. Nega tosse ou expetoração ou queixas gastrointestinais (Segundo Informação Colhida (SIC)). Doente acamada há cerca de um ano e só faz levante para o cadeirão com ajuda total. É mãe de sete filhos vivos pois, teve um filho do sexo masculino que morreu com 11 meses de idade (ver Anexo 1). A doente, segundo a filha, é comunicativa, pouco colaborante e dependente total para todas as atividades de vida diárias. Quando chegou ao hospital vinha consciente, prostrada e não reativa a estímulos dolorosos.

1. MOTIVO DE ADMISSÃO
Houve vários motivos para a admissão desta doente no Serviço de Urgência cujos diagnósticos foram:
– Diagnóstico de admissão: Rabdomiolise;
– Diagnóstico principal: Pneumonia;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Crónica;
– Diagnóstico secundário: Infecção do trato urinário;
– Diagnóstico secundário: Hipotermia;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular com resposta ventricular lenta.

2. HISTÓRIA CLÍNICA
Antecedentes:
– Acamada há cerca de 1ano, alterna cama/cadeirão;
– Demência de Alzheimer;
– Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Fibrilhação Auricular crónica não hipocoagulada.

EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO E ESTADO CLÍNICO DO DOENTE NA ALTA
Doente com evolução favorável.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Triflusal Generis 1cp de 12/12h;
– Lisinopril GP 20mg ½ cp às 9h;
– Donepezilo Alter 5mg 1cp/dia

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 28 de Fevereiro de 2013.
– Foi suspensa lanoxin MD por bradicardia. No dia de alta FC: 64pm.
– Foi suspenso lasix por desidratação.
– A medicação neuropsiquiátrica (bromazepam, trazodone, lamotrigina) foi suspensa pela prostração apresentada. Deve ser reintroduzida gradualmente e segundo a necessidade da doente, a reavaliar pelo médico de família e neurologista/psiquiatra.

Segundo Internamento

AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 14 de Março de 2013, por Sépsis com ponto de partida provável urinário com disfunção multiorgânica. Quando chegou ao hospital vinha em estado comatoso, com hipotermia de 30ºC, não reactiva a estímulos dolorosos nem verbais. Durante o internamento, subida da troponina, sem alterações electrocardiográficas até valores de 0,592, com posterior normalização e foi identificada uma falência multiorgânica (cardiovascular, renal, neurológica).
MOTIVO DE ADMISSÃO
O motivo para a admissão desta doente no Serviço de Urgência foi Sépsis e cujos diagnósticos identificados foram:
– Diagnóstico principal: Coque Séptico, com ponto de partida urinário;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Aguda;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Diagnóstico secundário: Doença de Alzheimer;
– Diagnóstico secundário: Cistite Aguda;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular.

HISTÓRIA CLÍNICA

Antecedentes:
– Doença de Alzheimer, acamada há mais de 1ano, totalmente dependente nas AVDs;
– Insuficiência Cardíaca;
– Fibrilhação Auricular permanente;
– Internamentos anteriores:
» Outubro de 2011: Infecção do trato urinário por Escherichia coli multissensível e desidratação;
» Fevereiro de 2013: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) direita (ceftriaxone + azitromicina); terá suspenso digoxina por bradicardia.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
– Promovido o aquecimento corporal;
– Iniciada antibioterapia empírica com piperacilina/tazobactam;
– Colocada de sonda vesical;
– Diurese mantida ao longo de todo o internamento;
– Proposta aos familiares de institucionalização da doente num lar com condições para doentes com doença de Alzheimer;
– Ajuda total em todas as AVDs.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Ácido acetilsalicílico 100mg 1cp após almoço;
– Trifusal Mylan 300mg 1cp/dia;
– Carvedilol Sandoz 6,25mg ½ cp de 12/12h;
– Nitroglicerina (Nitradisc) 5mg 1 das 8h às 22h;
– Risperidona Cinfa 1mg 1cp ao deitar;
– Ramipril + Hidroclorotiazida Mylan 2,5mg + 12,5mg 1cp/dia;
– Donepezilo Labesfal 5mg 1cp/dia.

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 27 de Março de 2013.
– Dieta meio sal.
Na descrição do caso clínico a informação aqui exposta foi feita através da informação obtida nas notas de alta e através de questões colocadas a uma das irmãs da doente, por esta ser a pessoa que mais acompanhou a doente durante os internamentos e, consequentemente, ser a pessoa da família que tem mais informação sobre os internamentos que possa facultar para a realização deste trabalho.

Conclusão
Com o desenrolar deste trabalho de Estudo de Caso, foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos. Assim, torna-se pertinente a elaboração de um plano com as intervenções de enfermagem segundo as necessidades que a doente apresentou, fazendo também referência às intervenções que lhe foram prestadas.
Parti da evidência científica existente e atual da informação que recolhi durante as pesquisas que efetuei para a elaboração do quadro de intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer. O objetivo principal deste estudo de caso era a criação do quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, para que a prática de cuidados de enfermagem e, consequentemente, de saúde seja cada vez mais baseada na evidência científica. Este trabalho de prática baseada na evidência, e muitos outros que têm vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando progressivamente para uma prática com mais qualidade.
Assim concluí que se trata de informação importante para o contexto de trabalho, na medida em que contactamos frequentemente com este tipo de situações clínicas. Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas

1. Caldeira, Ana Paula S. & Ribeiro, Rita de Cássia H.M. (2004). O enfrentamento do cuidador do idoso com Alzheimer. Arq Ciênc Saúde, p. 3.
2. Caramelli, Paulo & Barbosa, Maira Tonidandel (2002). Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?. Rev Bras Psiquiatr, p. 8.
3. Engelhardt, Eliasz, et al. (2005). TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER. Recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr, p. 1106.
4. Forlenza, Orestes V. (2005). Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer. Rev. Psiq. Clín. 32 (3), p. 139, 140.
5. Garrett, Carolina (2007). ALZHEIMER. Lisboa: Quidnovi, p. 33, 34, 36, 37, 40, 45, 48, 77, 78, 85, 86, 91, 92.
6. http://grupo4te.com.sapo.pt/mie2.html, consultado a 15/05/13.

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Snoezelen com idosos

Dec 25, 2011

Artigo Original

Snoezelen com idosos: Estimulação sensorial para melhor qualidade de vida

Snoezelen with old people: Sensory stimulation for better quality of life

Snoezelen con personas mayores: La estimulación sensorial para una mejor calidad de vida

Autores: Martins, Maria Amélia Nabais (Doutoranda em Psicologia Cognitiva, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Lar Santa Beatriz da Silva)
Corresponding author: ameliacsp@gmail.com

RESUMO
Com a presente Recensão pretendemos expôr a experiência com anciãos que se apresentou no livro: Snoezelen com idosos, estimulação para uma melhor qualidade de vida da nossa autoria.
A palavra Snoezelen provém do Holandês Snuffelen – cheirar e Doezelen – tornar-se leve, relaxar. Tradicionalmente, na Holanda, onde nasceu, nos anos 60, o Snoezelen foi aplicado numa sala especial com um equipamento que oferecia múltiplos estímulos, envolvendo todos os sentidos, tanto para estimular como para relaxar.
Antes de implementar o Projecto de Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva, procurámos Formação e Bibliografia que nos orientasse neste caminho. Em Portugal tivemos acesso a Bibliografia, artigos e sites relacionando o Snoezelen com a deficiência ou especificamente com Alzheimer. Fizemos uma pesquisa na Internet, e acedemos a muitos artigos em língua inglesa e alemã sobre esta temática.
Os efeitos do Snoezelen em Lares de Idosos não são bem conhecidos (Chung et al., 2002 cit in AA.VV, 2004). E o nosso trabalho apenas reflecte avaliação qualitativa descritiva e não quantitativa.
Pela sala de Snoezelen, desde Setembro de 2005 já passaram cerca de 80 idosos acompanhados por 5 cuidadores. Nem todos viveram a experiência sensorial com finalidade terapêutica. Para alguns, o Snoezelen foi e é uma actividade sem objectivos de reabilitação ou cura, no entanto, pela nossa observação e acompanhamento percebemos algumas palavras e expressões faciais que revelaram “outras curas”, como o prazer e o bem estar. Há uma relação personalizada que se estabelece pelo facto de as sessões decorrerem com um, dois ou três utentes e um terapeuta, sempre numa dimensão de humanitude, favorecendo as relações entre doente e cuidador.
Mesmo que o desenvolvimento tecnológico seja também uma realidade no Snoezelen, a mais valia continua a ser a atenção dos cuidadores à pessoa doente que prevalece sobre a eficiência técnica.
Sabemos que o desenvolvimento de cada criança e as experiências que vivência determinam o stock de conhecimento sobre o qual é construído o seu futuro. Toda a criança tem direito a experimentar por si mesma a descoberta dos seus limites e potencialidades. O comprometimento de um ou mais canais sensoriais, determina na criança a dificuldade em recuperar informações sobre o seu ambiente externo e interno. Imaginemos agora um adulto idoso com multi-déficits: o seu contexto de participação social limitado, a total dependência de outros para as acções simples de higiene e cuidados diários, os estereótipos, as dificuldades de relacionamento, de expressar as
suas emoções… Pensando nas suas necessidades, projectamos um ambiente multissensorial – um ambiente em que a terapêutica caminha aliada ao lazer, relaxamento e a experiências sensoriais agradáveis.
O principal objectivo nesta abordagem multissensorial é acompanhar a pessoa no crescimento da aceitação da sua nova condição, na manutenção das suas capacidades e na reabilitação, criando um contexto de calma e tranquilidade, motivador e desafiador, onde não existem exigências, expectativas, mas um lugar sagrado, longe de todos os espaços comuns e recolhido onde todos os sentidos e experiências proporcionadas só para si mesmo, o seu tempo, as suas limitações, os seus sentimentos… Porque cada humano é único e irrepetível, e mais do que incapacidades e deficiências, tem talentos e potencialidades que devem ser melhorados e reforçados, para aumentar e permitir uma vida com mais qualidade (cf. Montobbio & Lepri, 2000).
O modelo de base em que assenta o projecto “Snoezelen com idosos” é o da qualidade de vida para idosos dependentes, que suporta a visão de que podemos optimizar recursos e potencialidades até ao final das nossas vidas.
A necessidade de escrever sobre o Snoezelen com idosos, partiu das constantes questões que nos colocam outras Instituições e outros técnicos que tal como nós se questionam o que fazer com pessoas com elevado grau de dependência, sem qualquer tipo de actividade estimulante. Como proporcionar estímulos, qualidade de vida, como
envolvê-los na construção do seu Plano Individual?
Respostas? Apenas a experiência do Snoezelen nos tem ajudado a sonhar novos horizontes capazes de serem um caminho para a resposta necessária.
Reflectiremos ao longo do nosso texto de que este documento é simples resumo, algum enquadramento teórico que sustenta a nossa intervenção no Lar. Não houve pretensão de sermos exaustivos, apenas partilhar a centelha que ilumina a nossa acção com as pessoas mais idosas.
Queremos mostrar as vivências dentro dum “espaço multissensorial” dedicado ao cuidado dos idosos com déficits cognitivos, comportamentais ou físico-funcionais. Pela estimulação dos sentidos podemos limitar o estado de desconforto físico e dor, aliviar a tensão emocional e agressividade, reduzir o medo que vem do desconhecido e, ao mesmo tempo, tornar a pessoa participante na descoberta de um mundo de luzes, sons, cheiros, sentimentos, emoções… adequado a todas as idades.
O design do nosso trabalho assenta num background teórico que reúne fundamentos das teorias da actividade, da ruptura (teorias bio-psico-físicas), algumas notas de neuropsicologia, que nos norteiam na compreensão do processo de envelhecimento. O desenvolvimento de todo o projecto a que nos propusemos, desde o início, tem uma característica especial, é evolutivo; à medida que vamos conhecendo melhor os benefícios conhecemos melhor os pacientes e nesta espiral vamos avançando com a certeza de que a cada dia, algo de novo vamos descobrindo no efeitos do Snoezelen.

Descritores
Descritores Inglês: aging; sensory stimulation; snoezelen
Descritores Espanhol: envejecimiento; estimulación sensorial, snoezelen
Descritores Português: envelhecimento; estimulação sensorial, snoezelen

ESTUDO DE CASO

Identificando e medindo de forma controlada forças e fraquezas no funcionamento dos idosos, o Snoezelen ajuda a estabelecer as bases para um melhor conhecimento das sequelas que um AVC deixa, por exemplo, ajuda a revelar
alterações cerebrais suspeitadas e permite complementar a fisioterapia na reabilitação e manutenção.
Vejamos o seguinte caso:

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

Nome: M.,
Idade: 83 anos,
Estado civil: solteira
Doente de 83 anos, com antecedentes pessoais de nefrectomia esquerda desde 2007, hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva. Seguida em consulta de Memória/neurologia. Foi hospitalizada com traumatismo craniano na região occipital consequência de uma queda, disartria e diminuição da força muscular à direita. Hemiparesia direita, paresia facial tipo central homolateral e disartria. Realizou TC crânio-encefálica que mostrou hematoma
tálamo-lenticular à esquerda, sem sinais de hidrocefalia ou hipertensão intracraniana. Diagnóstico final: AVC hemorrágico do hemisfério esquerdo (hemorragia intracerebral) (21 de Dezembro de 2009).

Durante o período do internamento hospitalar registou-se melhoria significativa de disartria mas mantiveram-se os restantes défices.

As sequelas foram leves ao nível das afasias, mas não tão leves em termos de apraxia ideomotora e astereognosia (incapacidade de reconhecimento de objectos pelo tacto).

Dado necessitar de atenção permanente e apoio integral na realização das suas actividades de vida diária e ainda de fisioterapia foi integrada no Lar a 08/01/2010.

Resultados da Avaliação de Autonomia Funcional à data da integração:
1 – Vê de forma adequada com ou sem óculos.
1 – Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
1 – Reconhece todos os sabores.
1 – Reconhece os cheiros.
4 – Sem sensibilidade táctil (lado direito).
2 – Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
2 – Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
2 – Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3 – avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
2 – Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
4 – Deve ser levantado e deitado.
4 – Não anda.
4 – Incapaz de utilizar escadas.
4 – Necessita que um terceiro empurre a cadeira de rodas.
2 – Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
2 – Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
1 – Interessa-se pela sua aparência.
4 – Deve ser transportado em ambulância.
4 – Deve ser lavado por um terceiro porque não participa activamente na sua higiene.
4 – Deve ser vestido por um terceiro.
3 – Necessita de uma ajuda parcial: devem cortar-se ou picar previamente os seus alimentos.
2 – Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
4 – Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..
2 – Incontinência vesical ocasional; um terceiro deve frequentemente lembrá-lo de ir ao WC.
2 – Incontinência fecal ocasional.

Resultados da Avaliação de Autonomia Funcional (ver fig. 1)no final de Maio de 2010, ainda que as alterações/evolução não aparente ser muito significativa, há maior autonomia porque passou a alimentar-se sozinha, sem necessitar nenhum tipo de ajuda, assim como pela recuperação da mobilidade do braço direito pode deslocar-se sozinha com a a cadeira de rodas. Na higiene participa, lavando a cara, os dentes e colabora com a cuidadora.
1 – Vê de forma adequada com ou sem óculos.
1 – Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
1 – Reconhece todos os sabores.
1 – Reconhece os cheiros.
1 – Sensibilidade no tacto, térmica, vibratória e dor.
2 – Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
2 – Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
2 – Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3 – Avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
2 – Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
4 – Deve ser levantado e deitado.
4 – Não anda.
4 – Incapaz de utilizar escadas.
3 – Circula unicamente dentro com cadeira de rodas mas tem pontualmente necessidade de ajuda.
2 – Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
2 – Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
1 – Interessa-se pela sua aparência.
4 – Deve ser transportado em ambulância.
3 – Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diária) mas participa activamente.
4 – Deve ser vestido por um terceiro.
1 – Come sozinho.
2 – Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
4 – Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..
1 – Micção normal.
1 – Esclarecimento normal.

Uma das principais queixas apresentadas pela paciente, a par da hemiplegia direita (impossibilitando o uso do membro superior e inferior direitos), é ao nível da memória e, para avaliar, expusemo-la ao teste de reconhecimento de figuras. Fora do ambiente Snoezelen, só após a indicação escrita (por parte do paciente) é que foi capaz de se lembrar dos elementos (após o 5.º mês de fisioterapia é que pode escrever com a própria mão direita). No ambiente Snoezelen, após os momentos iniciais de relaxamento e passado o 30.º segundo de visualização dos objectos foi capaz de se lembrar de todos (após o 3º mês de intervenção no Snoezelen). Ver Fig. 2 – Teste de Memória – reconhecimento de figuras e Tabela 1 – no início da Intervenção e após o 3º mês de Intervenção.

O desempenho da paciente em tarefa de identificação e memorização dos objectos desenhados (5 vezes em dias diferentes em duas fases distintas) sendo que O – corresponde a evocação correcta e X – evocação errada. De ressaltar que não se lembrou do pente porque não identificou o mesmo no desenho.

No entanto, observamos que no dia-a-dia há determinados aspectos da organização do mesmo que não são memorizados como, por exemplo, a hora da fisioterapia. Perguntando sempre “a que horas é?” Ou ainda esquecendo que, nas quartas-feiras não tem sessão de fisioterapia (mas sim de snoezelen – Duas sessões em média por semana às quartas feiras e aos sábados das 12h às 12h40m) e manifesta ansiedade porque ainda não foi à sessão.

A avaliação e a intervenção ao nível do Snoezelen resgatam a integralidade na atenção à saúde e não se restringem tanto à cura, mas sim, à optimização do funcionamento global e ao conforto do paciente, ainda que temporariamente, pois sabe-se presente no tempo e no espaço.

A exploração da capacidade de coordenação do acto motor manual utilizando todos os membros do lado direito só acontecia inicialmente por ordem/indicação e ajuda total; a pouco e pouco foi desenvolvendo a capacidade de sozinha explorar os limites e por vezes aconteceu que não foi capaz de os avaliar. A capacidade de organização ópticoespacial está satisfatoriamente mantida, sendo que para realizar tarefas mais complexas demonstra maior preocupação para não cometer erros e insiste no pedido de auxílio para a realizar com perfeição. A capacidade de cópia e desenho livre de estímulos estavam comprometidos, mas ao fim de 4 meses pode começar a executar estas tarefas, pois a hemiplegia à direita impedia a realização de determinadas tarefas.

De forma global, a percepção de estímulos acústicos e a execução motora de grupos rítmicos encontram-se normalizados. Todavia, alguns erros cometidos parecem não se dever a défices sensoriais ou perceptivos sensoriais ou perceptivos centrais, antes sim motivados pelo padrão de impulsividade e ansiedade que caracteriza a doente.

A exploração das sensações cutâneas distais superiores revela mais uma vez o que já sabemos sobre a hemiplegia (neste caso à direita). Mas a persistência terapêutica (3 meses) com as fibras ópticas e as texturas foi, sem dúvida, um impulso para a aquisição de novas sensações e a recuperação das zonas em causa. Precisou muitas vezes do auxílio da visão para o
reconhecimento.

As funções visuais não se encontram comprometidas pois a doente reconhece objectos apresentados e desenhados em diferentes escalas, graus de complexidade. Revela alguns erros em tarefas mais
complexas de organização visuoespacial, mas após a detecção do erro ou com relativa ajuda consegue realizar a tarefa como, por exemplo, na execução por cópia da figura complexa de Rey ou do teste do
Relógio (que por si só são testes que em parceria com toda a avaliação revelam outros tipos de funções comprometidas ou não) e o jogo dos cubos (ver Fig 3 – Teste do relógio e figura complexa de Rey,
ambos elaborados a partir de cópia). As imagens são reveladoras da evolução, mesmo que não coloquemos aqui nenhuma imagem anterior, podemos afirmar que no início da intervenção, a paciente não
poderia elaborar nenhuma cópia, por causa da mão estar afectada pela hemiplegia.

A audição fonémica, avaliada através de tarefas de repetição verbal e escrita, encontra-se normalizada após 4 meses de intervenção. Denota-se apenas alguma dificuldade de atenção. Foi diagnosticada disatria, mas não muito severa. A repetição constante das indicações das tarefas, a manutenção de conversas informais, o expressar verbalmente do que vivenciava no Snoezelen levou à quase total superação deste distúrbio neurológico assim como a paralesia facial tipo central homolateral foi-se desvanecendo com o tempo e exercitação.

Por vezes, na repetição de alguma palavra com fonética mais elaborada mostra ainda relutância em repetir como, por exemplo,preponderância, otorrinolaringologista, etc.. Mas de um modo geral articula bem as palavras, séries de palavras e frases… Sempre que se engana dá conta do mesmo e tenta sempre com sucesso corrigir. O seu desempenho ao nível da leitura mantém-se intacto. O mesmo tem sido uma alavanca para manter também o desempenho na oralidade.

Quanto ao cálculo aritmético mantém a capacidade ao nível de operações simples de somar, no cálculo em subtracção ou multiplicação simples e complexo revela elevada dificuldade, que aumenta ao nível
da abstracção.

Ao nível das funções mnésicas, a memória remota e memória procedimental estão globalmente preservadas. Revela boa capacidade de memória na realização dos exercícios, mas manifesta muitos esquecimentos ao nível das rotinas diárias. Poder-se-á entender na medida em que a re-evocação de histórias e de imagem-palavra está normalizado e o facto de se sentir a ser avaliada faz com que a atenção (embora por vezes falte) esteja mais preservada.

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO

Após a avaliação, o programa de fisioterapia e Snoezelen com a doente foi estruturado tendo em consideração as dificuldades apresentadas pela mesma e pelo relatório médico (ver Tabela 2 – Esquematização do processo de intervenção)

O processo de reabilitação em AVC deve ser contínuo e activo. Deve promover a maximização de toda e qualquer oportunidade de retorno ao níveis de funcionalidade precedentes e ao estilo de vida o mais activo possível e produtivo (AA.VV, 1997).

Dada a multiplicidade de sequelas decorrentes do AVC, todo o trabalho de recuperação implica necessariamente a coordenação de esforços de vários profissionais e várias intervenções terapêuticas sem fim no tempo porque após a possível recuperação há que necessariamente proceder à manutenção e retardamento de maiores níveis de dependência.

O processo caracterizou-se por duas etapas: primária e secundária. A primária, enquanto resultado dos processos neurofisiológicos de recuperação como a diminuição do edema, não ocorrência de hemorragias, reabsorção de toxinas (responsabilidade hospitalar e do acompanhamento da enfermagem), e a secundária, como resultado de estratégias de aprendizagem, reorganização e manutenção (cf. Maia, Correia & Leite,
2009). Um dos pressupostos transversais à intervenção com o Snoezelen nesta idosa, vítima de AVC, independentemente da zona afectada, consistiu na intervenção centrada na estimulação sensorial, na estimulação do sistema proprioceptivo. Esta intervenção iniciou-se imediatamente à entrada da idosa no Lar dado que a mesma já se encontrava num estado responsivo. A estimulação conferida à utente foi intensiva de forma adequada às suas necessidades e não apenas um reensinar das capacidades perdidas.

Habitualmente as sessões de Snoezelen têm um enfoque particularmente sensitivo e por vezes cognitivo, iniciando-se através da orientação espacial, na utilização dos sentidos e na estimulação do sistema
proprioceptivo.

A idosa foi apoiada a restabelecer níveis de coordenação visuoespacial através da orientação comandada das cores dos tubos de água com bolhas (causa-efeito). Foi ainda orientada a concretizar actividades
como sair sozinha da cadeira de rodas e deitar-se na cama de água (após a 15.ª sessão de fisioterapia), no sentido de restabelecer níveis de coordenação muscular para concretizar pequenas actividades como levantar as pernas até um ângulo de 80º (em posição deitada), em ordem ao treinamento de actividades da vida diária.

Em tarefas de estereognosia (exploração de objectos com a mão direita sem auxílio da visão), o desempenho inicialmente deficitário, não só a nível do reconhecimento como discriminação de intensidades de estimulação somatosensorial (não distinção de toques fortes e leves, nos membros do lado direito), ao fim de 15 sessões a diferença é abissal, reconheceu quase todos os objectos, texturas e locais de toque sem auxílio da visão o que permitiu também passar para algumas actividades no âmbito da ergoterapia.

No processo de estimulação sensorial e neuropsicológica procuramos adequar os estímulos às dificuldades da doente, falando calmamente e repetindo os exercícios no sentido de um treinamento mais sistemático e persistente. Esta calma é imprescindível pois a lentificação dos processos de assimilação e processamento da informação, mesmo que não esteja muito afectado, está lentificado, daí a persistência no treino da execução dos mesmos exercícios e de modo especial referimos novamente as fibras ópticas e as texturas ao som dos concertos para piano de Mozart (Mozart: Les 23 concertos piano).

A estimulação proporcionada à idosa foi intensiva, mas com consciência plena que foi de acordo com as suas necessidades e sobretudo potencialidades e reensinamento das capacidades perdidas. Algumas precauções foram tomadas como, por exemplo, a adaptação do comportamento à idade real (mesmo que por vezes a mesma tenha assumido um comportamento infantilizado), não utilizando nunca voz agressiva nem
barulhenta e, para além de tudo isto, valorizando e reforçando sempre os sucessos e não valorizando os desempenhos erráticos. Os níveis de saturação e cansaço na abordagem inicial às tarefas foram altos e aquando de tarefas em que a dificuldade de resposta era maior chegou a apresentar respostas emocionais desadequadas, ainda que compreensíveis.

Em suma, tanto do ponto de vista da avaliação como da intervenção, verificámos ao nível qualitativo que o Snoezelen foi um auxílio precioso no processo de reabilitação e manutenção das faculdades existentes (ver Tabela 3 – Dieta Sensorial e Observações).

O caminho de 5 meses foi de busca, de presença, de acompanhamento, de “estar”… um caminho que queríamos compreender eideticamente (eidos, do grego – essência) o evento Snoezelen na vida dos idosos (e desta paciente em particular). Tomando cada um dos excertos dos registos transcritos nas diferentes unidades e no quadro anterior, atrevemo-nos a dizer que o Snoezelen contribui e muito para uma melhor qualidade de vida dos idosos do Lar Santa Beatriz da Silva.

O tema abordado, desde a sua génese, teve apenas como único desafio passar para o papel tudo o que se foi aprendendo sobre Snoezelen e suas implicações na vida dos idosos da nossa Instituição.

As teorias abordadas neste caminho fazem parte de um grupo de “grandes teorias”, as quais procuram explicar, de forma geral, a relação entre pessoas idosas, envelhecimento e sociedade. Os estudos e
as pesquisas demonstram que estas teorias ficam, em muitos casos, generalistas demais, levando a formas de explicação pouco precisas. Por isso, as todas as gerações de teorias sociológicas seriam necessárias para um conhecimento maior e mais aprofundado do fenómeno do envelhecimento. Mas o conhecimento das teorias aqui apresentadas continua a ser a nossa referência, pela sua simplicidade.

Apresentar a nossa vivência no ambiente Snoezelen assim como a descrição do breve e simples estudo caso foi uma dura e longa jornada. Difícil por ser a primeira tentativa de passar para o papel a “nossa
vida”.

Os objectivos do Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva são:
· Estimular os sentidos e contacto com materiais diversos;
· Promover um sentido de pertença através da participação activa das pessoas envolvidas nas sessões de Snoezelen;
· Incentivar a participação activa dos agentes e usuários;
· Estimular a criatividade e a curiosidade sobre os estímulos;
· Promover a participação dos familiares e colaboradores;
· Proporcionar relaxamento e estimulação sensorial;
· Compartilhar a metodologia com outras Instituições;
· Criar “alianças de qualidade de vida” entre todos os participantes: usuários, familiares, profissionais e compartilhar ferramentas terapêuticas;
· Considerar o Snoezelen não uma terapia mas uma ocasião de relaxamento e de experiências de prazer que põe em acção todos os sentidos;
· Ver no quotidiano de cada dia na instituição tudo o que é multissensorial como ocasião de crescimento e descoberta pessoal e que encoraja o pensamento criativo mesmo em pessoas com graves deficits.

Os resultados esperados não se prendem com quantificações ou certezas científicas absolutas da dimensão terapêutica mas percebemos que no limite do sofrimento humano, o terapeuta eleva-se numa atitude onde o seu corpo e a sua mente e da pessoa cuidada, convergem para uma dinâmica com harmonia, organização e respeito. Há reciprocidade e o mais pequeno detalhe é valorizado, de modo que quanto mais vulnerável e dependente é a pessoa doente, mais delicado, fino e leve é o gesto, o olhar, o movimento, a voz e o contacto do cuidador (cf. Simões, Rodrigues & Salgueiro, 2008). Neste ambiente acontece o resultado esperado num Lar de idosos, o resultado de melhor qualidade de vida.

Parafraseando Karl Popper podemos dizer que o Snoezelen é a rede que lançamos para captar a realidade dos idosos em Lar e melhorá-la.

Chegados ao fim da caminhada que porposta, cientes dos limites científicos e da ausência de certezas absolutas, mas certos de que foi aberto um caminho de investigação mais séria sobre a influência do Snoezelen para maior qualidade de vida em idosos grande dependentes.

“ Cheguei ao fim do fio da continuidade”
(Almada Negreiros)

REFERÊNCIAS

AA.VV. (1997). Rehabilitation. Stroke, 28, 1522-1526.
AA.VV. (2004). The implementation of Snoezelen in psychogeriatric care: an evaluation through the eyes of caregivers in International Journal of Nursing Studies 41. pp. 397–409
Maia, L., Correia, C. & Leite, R. (2009). Avaliação e Intervenção neuropsicológica. Lisboa: Lidel.
Montobbio, E. & Lepri, C. (2000). Chi sarei se potessi essere.. Pisa: Ed. Del Cerro.
Simões, M., Rodrigues, M. & Salgueiro, N. (2008) O significado da filosofia da humanitude, no contexto dos cuidados de enfermagem à pessoa dependente e vulnerável. Revista Referência II Série nº 7. Ministério da Saúde. Lisboa pp 97-10

TABELAS



FIGURAS

CHAVES DE LEITURA E INTERPRETAÇÃO DA FICHA

FUNÇÕES SENSORIAIS
VER
1. Vê de forma adequada com ou sem óculos.
2. Problemas de visão mas conseguem fazer as suas actividades.
3. Não vê o contorno dos objectos, precisa ser guiado.
4. Cego.

ENTENDER – OUVIR
1. Ouve correctamente com ou sem prótese auditiva.
2. Ouve mas só se falar bem alto.
3. Não entende se não for bem alto e acompanhado de gestos.
4. Surdo.

GOSTO
1. Reconhece todos os sabores.
2. Não diferencia sabores.
3. Não reconhece sabores.
4. Falta de paladar.

SENTIR – CHEIRO
1. Reconhece os cheiros.
2. Não reconhece os maus cheiros.
3. Não reconhece os cheiros.
4. Sem cheiro.

TOQUE
1. Sensibilidade no tacto, térmica, vibratória e dor.
2. Dificuldade de reconhecer os objectos sem ajuda da vista.
3. Diminuição da sensibilidade à dor e térmica.
4. Sem sensibilidade táctil.

FUNÇÕES MENTAIS
MEMÓRIA
1. Memória normal.
2. Esquece factos recentes como nomes, encontros, mas lembra-se de factos importantes.
3. Esquece aspectos da vida corrente (apagar ou acender a luz, pentear-se, etc..).
4. Quase amnésico.

ORIENTAÇÃO
1. Bem orientado no tempo e no espaço.
2. Por vezes desorienta-se no tempo e no espaço.
3. É orientado somente no espaço habitual, no imediato e com pessoas familiares.
4. Desorientação completa.

COMPREENSÃO
1. Compreende bem.
2. Lento a apreender as explicações ou os pedidos.
3. Compreende apenas parcialmente após explicações repetidas.
4. Não compreende o que se passa em redor.

JULGAMENTO
1. Avalia as situações e toma decisões sensatas.
2. Avalia as situações mas necessita conselhos para tomar decisões.
3. Avalia mal as situações e não toma decisões sensatas necessita fortemente da nossa opinião.
4. Não avalia as situações e devem-se tomar as decisões no seu lugar.

COMPORTAMENTO
1. Adequado.
2. Perturbações de comportamento menores (humor variável) que necessitam uma vigilância ocasional.
3. Perturbações do comportamento que necessitam uma vigilância mais intensiva (agressividade para com ele ou os outros).
4. Perigosos, tenta ferir os outros ou ferir-se.

MOBILIDADE
LEVANTAR-SE
1. Levanta-se e deita-se sozinho.
2. Levanta-se e deita-se sozinho mas deve ser estimulado ou supervisionado ou guiado.
3. Necessidade de ajuda para se levantar e deitar.
4. Deve ser levantado e deitado.

CAMINHAR NO INTERIOR
1. Desloca-se com ou sem ajudas técnicas.
2. Desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque não é diligente na sua segurança.
3. Necessita da ajuda de terceiro.
4. Não anda.

UTILIZAR ESCADAS INTERIORES
1. Sobe e desce escadas únicas.
2. Sobe e desce escadas mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado ou sobe e desce escadas de maneira não segura.
3. Sobe ou desce escadas com a ajuda de uma bengala.
4. Incapaz de utilizar escadas.

CAMINHAR NO EXTERIOR
1. Desloca-se com ou sem ajudas técnicas.
2. Desloca-se mas deve ser guiado, estimulado ou supervisionado porque não é diligente na sua segurança.
3. Necessita da ajuda de terceiro.
4. Não anda.

INSTALAR PRÓTESE
1. Instalação única da sua prótese.
2. Necessidade que se verifica na instalação da sua prótese.
3. Ajuda parcial necessária.
4. A prótese deve ser instalada por um terceiro.

DESLOCAR-SE EM CADEIRA DE RODAS
1. Circula mesmo fora.
2. Circula dentro.
3. Circula unicamente dentro mas tem pontualmente necessidade de ajuda.
4. Necessita que um terceiro empurre a cadeira.

COMUNICAÇÃO – FALAR
1. Fala normalmente.
2. Tem um defeito de linguagem mas tem êxito a exprimir o seu pensamento.
3. Tem defeito de linguagem mas pode comunicar certas necessidades primárias, ou responder a perguntas por sim ou não.
4. Incapaz de comunicar verbalmente

UTILIZAR O TELEFONE
1. Serve-se do telefone.
2. Responde ao telefone mas não compõe alguns números memorizados.
3. Comunica ao telefone mas não compõe número.
4. Incapaz de utilizar o telefone.

TRATAR da SUA IMAGEM
1. Interessa-se pela sua aparência.
2. Necessidade de estimulação para tratar da sua aparência.
3. Necessidade de ajuda.
4. Não se interessa pela sua aparência.

UTILIZAR os MEIOS de TRANSPORTE
1. Utiliza algum meio de transporte (automóvel, táxi, autocarros).
2. Deve ser acompanhado para utilizar um meio de transporte.
3. Utiliza apenas o automóvel ou um veículo adaptado à condição a ser acompanhado e ajudado para subir e descer.
4. Deve ser transportado em ambulância.

ACTOS DA VIDA QUOTIDIANA – AVD’S
LAVAR-SE
1. Lava-se sozinho.
2. Lava-se sozinho mas deve ser estimulado; ou necessita de vigilância; ou que se lhe prepare o necessário; ou tem necessidade de ajuda para um banho completo (semanal).
3. Necessidade de ajuda para lavar-se (higiene diária) mas participa activamente.
4. Deve ser lavado por um terceiro porque não participa activamente na sua higiene.

VESTIR-SE
1. Veste-se sozinho.
2. Veste-se sozinho mas deve ser estimulado ou tem necessidade de vigilância para se vestir ou deve-se tirar-lhe a sua roupa e apresentar-lhe ou deve-se fazer apenas certos toques finais (botões).
3. Necessita a ajuda para vestir-se.
4. Deve ser vestido por um terceiro.

ALIMENTAR-SE
1. Come sozinho.
2. Come sozinho mas deve ser estimulado.
3. Necessita de uma ajuda parcial: deve-se cortar ou picar o seu alimento previamente.
4. Deve ser alimentado inteiramente por um terceiro.

TOMAR OS SEUS MEDICAMENTOS
1. Toma sozinho os seus medicamentos de maneira adequada.
2. Toma os seus medicamentos se forem preparados previamente.
3. Há necessidade de vigilância para assegurar-se de que toma convenientemente os seus medicamentos.
4. Deve-se fazer tomar os seus medicamentos.

UTlLlZAR OS LAVABOS
1. Utiliza só os lavabos.
2. Necessita uma vigilância aquando da utilização dos lavabos.
3. A necessidade da ajuda de um terceiro para ir aos lavabos ou utilizar a cadeira elevada, urinol ou a bacia.
4. Incapaz de utilizar os lavabos, a cadeira elevada, etc..

CONTINÊNCIA VESICAL
1. Micção normal.
2. Incontinência ocasional; ou um terceiro deve frequentemente lembrá-lo de ir ao WC.
3. Incontinência urinária frequente; ou necessita de sonda.
4. Incontinência urinária total.

CONTINÊNCIA ANAL
1. Esclarecimento normal.
2. Incontinência fecal ocasional.
3. Incontinência frequente ou ajuda de colostomia.
4. Incontinência fecal total e habitual.

Adaptado e traduzido de Éditique: Dr Lucien Mias – 1993 – Adapté des grilles SMAF et IAD (Cf. http://papidoc.chic-cm.fr/12evalcafim.html acedido a 20/01/2009)


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