Mar 10, 2013

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THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

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AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

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ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

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INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Adderley, U. (2008, vol. 3). Wound Exudate: What i tis and how to manage it. Wound Essentials. Acedido em 25 de Setembro, 2012, em www.wounds-uk.com/pdf/content_9418.pdf;

  • Baranoski, S. & Ayello, E.A. (2006) O Essencial sobre o Tratamento de Feridas: Princípios Práticos. Loures: Lusodidacta;

  • Blanes, L. (2004). Tratamento de Feridas. in. Cirurgia vascular: guia ilustrado. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://bapbaptista.com.br/feridasLeila.pdf;

  • Cancela, C., Mateus, C., Dias, J., Sadio, P., Santos, T. (2012). Manual Elcos – Material de Penso 2012-2013: Guia Rápido para a Selecção de Material de Penso. Elcos Sociedade de Feridas;

  • Candido, L. (2006). Livro do feridólogo: Tratamento clinico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://www.feridologo.com.br/aspectoshistoricos.htm;

  • Consenso internacional (2011). Función de las proteasas en el diagnóstico de heridas. Revisión de un grupo de trabajo de expertos. Londres: Wounds International;

  • Dealey, C. (2001). Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu Editora;

  • Elias, C., Miguéns, C., Gouveia, J., Martins, O. (2009). Material de Penso com Acção Terapêutica. Penso – acto de pensar uma ferida. GAIF;

  • European Wound Management Association (EWMA) (2008). Documento de Posicionamiento: Heridas de difícil cicatrización: un enforque integral. Londres: MEP Ltd;

  • Ferreira, A. M., Bogamil, D. D. D., Tormena, P. C. (2008, Julho-Setembro). O Enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado. Arq. Ciências da Saúde, p. 105-109. Acedido em 21 de Outubro, 2012, de www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-15-3/IDN269.pdf;

  • Gibson, D., Cullen, B., Legerstee, R., Harding, K.G., Schultz, G. (2009). MMPs Made Easy: Wounds International. Acedido em 29 de Junho, 2012, de http://www.woundsinternational.com;

  • Guyatt, G. & Rennie, D. (2002). Users’ guides: Essentials of evidence-based clinical pratice. Chicago, Inl: American Medical Association;

  • Menoita, E. (2009, Janeiro nº 82). Feridas crónicas: modulação da actividade das proteínases. Sinais VitaisFormasau;

  • Morison, M. J., Moffatt, C. J., Franks, P. J. (2010). Úlceras de Perna: Uma Abordagem de Aprendizagem Baseada na Resolução de Problemas. Loures: Lusodidacta;

  • Silva, C. T. (2010). Qualidade de vida: relato dos portadores de Feridas submetidos ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Acedido em 30 de Junho, 2012, de http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/45670/2/DISSERTA%C3%83O%20CARLA%20%020100717.pdf;

  • World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2007).  Documento de consenso – Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd.

Artigos da Amostra:

1Abuzakuk, T. M.; Coward, P., Shenava, Y; Kumar, V. S.; Skinner, J. A. (2006). The management of wounds following primary lower limb arthroplasty: a prospective, randomised study comparing hydrofibre and central pad dressings. The Authors. Journal compilation, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11.

14Akrum, A. (2010). Evaluation of a 16-patient study using DryMax® Extra in four leg ulcer clinics. Wounds UK, 7, nº 4. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=31&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2011395805;

3Caroline, D. (2008). Managing wound exúdate: role of Versiva® XC™ gelling foam dressing. Bristish Journal Of Nursing, 1, nº 11. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=17&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

2 Clare, W. (1999). An investigation of the benefits of Aquacel Hydrofibre wound dressing. Bristish Journal Of Nursing, 8, nº 10. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=16&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

9 Cutting, K.F. (2009). Managing wound exudate using a super-absorbent polymer dressing: a 53-patient clinical evaluation. Journal of Wound Care, 18, nº 5. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=26&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

13 Cook, L. (2011). Effect of super-absorbent dressings on compression sub-bandage pressure. British Journal of Community Nursing,16, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=30&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

8 Eming, S.; Smola, H.; Hartmann, B.; Malchau, G.; Wegner, R.; Krieg, T.;, Smola-Hess, S. (2008). The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials, July, 29, nº19. Acedido em 15 de Setembro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=24&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=mnh&AN=18400293;

11 Faucher, N.; Safar, H.; Baret, M.; Philippe, A.; Farid, R. (2012). Superabsorbent dressings for copiously exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 21, nº 12. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=28&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

12 Godar, S.; Guy, H. (2010). Managing highly exuding wounds with Eclypse® dressings.  Bristish Journal Of Nursing, 19, nº 6. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=29&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

7 Ravnskog, F-A.; Espehaug, B.; Indrekvam, K. (2011). Randomised clinical trial comparing Hydrofiber and alginate Dressings post-hip replacement. Journal of Wound Care, 20, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

6 Tachi, M.; Hirabayashi, S.; Yonehara,Y., Suzuki, Y., Bowler, P. (2004). Comparison of bacteria retaining ability of absorbent wound dressings. International Wound Journal, 1, nº 3. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

10 Tadej, M. (2009). The use of Flivasorb® in highly exuding wounds. Bristish Journal Of Nursing, 18, nº 15. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=27&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11;

5 Walker, M.; Lam, S.; Pritchard, D.; Cochrane, C. A. (2010). Biophysical properties of a Hydrofiber cover dressing. Wounds UK, 6, nº 1. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database.

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=20&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976467;

4 Walker, M.; Parsons, D. (2010). Hydrofiber Technology: its role in exudate management. Wounds UK, 6, nº 2. Acedido em 12 de Outubro, 2012, de EBSCO Masterfile database. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=18&hid=7&sid=64d7173d-f2c2-4370-bdad-28bf0c6a9440%40sessionmgr11&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2010976521.

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Jul 27, 2012

PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT

ÚLCERAS POR PRESIÓN: ELECCIÓN DEL PRODUCTO DE TRATAMIENTO

AUTORES: Bruno Cunha

Resumo

Os materiais de penso com acção terapêutica foram amplamente estudados e oferecem numerosas vantagens em relação a material largamente disponível e com longa tradição de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuação permitirá uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com úlceras de pressão.

Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento, penso ideal, material de penso

Abstract

The wound dressings with therapeutic action had been studied and they offer numerous advantages in relation the wide available material and with long tradition of use. A bigger knowledge in its way of acting will allow an improvement of the cares given to the patient with pressure ulcers.

Key words: pressure ulcers, treatment, ideal dressing, wound dressing

Introdução

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização (Duque, 2009). A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências (Rocha, 2006; Gouveia, 2008). A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos (EWMA, 2004).

Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma película de poliuretano, e a partir daí a tecnologia não pára de nos surpreender (Elias, 2009).

 1. Avaliação do estado da úlcera de pressão

A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema importância para os profissionais de saúde, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que irá iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo (Gouveia, 2009).

As respostas ao tratamento que necessita, encontram-se através de uma avaliação cuidadosa relativamente à sua localização, forma, dimensões, profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelização, granulação, desvitalizado, necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situação da região perilesional, dor manifestada pelo doente e o estado microbiano. Porém, as suas necessidades mudam à medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A classificação das úlceras de pressão tem acompanhado a própria interpretação do seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela primeira vez uma classificação por graus.

Foram realizadas várias modificações, até que em 1989, foi aceite a definição da NPUAP para os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa colaboração entre a EPUAP e a NPUA, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).

 2. Selecção do Penso ideal

Tendo por base o princípio da terapia em ambiente húmido, Turner (1982) enumerou 7 princípios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a maioria, dos pensos disponíveis: proporcionar um meio húmido, remover o excesso de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser impermeável às bactérias, estar livre de partículas/ contaminantes tóxicos e permitir remoção sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se aproximam deste cenário ideal são aqueles que funcionam como penso primário e secundário, simultaneamente (Gouveia, 2008). Na actualidade, podemos juntar mais alguns critérios como, por exemplo, custo-efectividade (Rocha, 2006).

Proporcionar um meio húmido

A humidade promove a migração celular e ajuda ao desmembrar da ferida por meio da autólise (Dealey, 1999). Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004). As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso (Morison, 2004). Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente húmido é também um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico que, ocorre de forma natural no nosso organismo (Madeira, 2007).

Remover o excesso de exsudado

O excesso de exsudado bloqueia a proliferação celular e a angiogénese, leva ao aprisionamento dos factores de crescimento e contém quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMPs). Estas são capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular e a sua actividade excessiva, ou mal distribuída, tem efeitos deletérios na cicatrização (EWMA, 2004).

Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional, provocando maceração. Tal pode atrasar a evolução da ferida, bem como aumentar o seu tamanho. Daí a necessidade de manter um equilíbrio entre o exsudado e o penso, que respeite o processo de cicatrização e a pele perilesional (Duque, 2009).

Permitir as trocas gasosas

Os pensos devem ter a capacidade de efectuar trocas gasosas com o exterior, nomeadamente de vapor de água e oxigénio. As necessidades do fornecimento de oxigénio variam consoante a fase de cicatrização (Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|). Uma área de baixa tensão de oxigénio na superfície da ferida pode estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns factores de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um atraso na migração das margens (EWMA, 2004).

Manter a temperatura ideal

Uma temperatura ideal de 37º promove a macrofagositose e a actividade mitótica durante a granulação e epitelização (Duque, 2009). O uso de material que não proporcione isolamento térmico (por exemplo, gaze) provoca redução da temperatura tecidular causando efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade leucócitária diminuída) que, contribuem para a interrupção da cicatrização (Santos, 2008).

Não se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos períodos, bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz à diminuição da mitogénese e da actividade fagocitária, uma vez que pode levar até 40 minutos, para que uma ferida recupere a temperatura inicial, e cerca de 3 horas para que a actividade celular normalize (Morison, 2004; Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|).

Impermeável às bactérias

Os pensos devem impedir tanto a penetração de bactérias através da ferida como a libertação das baterias da ferida que conduzem a infecções cruzadas (Dealey, 1999). Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze não oferecem uma barreira a bactérias, dado que estas podem passar até 64 camadas de gaze seca. Quando molhada ainda é menos efectiva (Santos, 2008).

Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos

As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação. Pelo que, não devemos utilizar, por exemplo, algodão, hipoclorito de sódio ou iodopovidona (Duque, 2009). As soluções de hipoclorito de sódio são tóxicas para os fibroblastos, glóbulos brancos e células endoteliais, dificultam e interrompem a microcirculação (Morison, 2004). A iodopovidona é pouco eficaz na forma de solução (é inactivada na presença de matéria orgânica, mantém-se à superfície enquanto que os agentes causadores da infecção estão nas camadas profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulações que permita a sua libertação lenta, para conseguir uma redução da carga microbiana sem destruir os fibroblastos e danificar a microcirculação (Pina, 1999).

Permitir remoção sem trauma

Os cordões capilares muitas vezes penetram no penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao retirá-lo é provocado desbridamento mecânico que, está desaconselhado pela não selectividade e por ser extremamente doloroso (Duque, 2009; Madeira, 2007).

Custo – efectividade

Os pensos devem permitir optimizar a cicatrização do leito das feridas, em tempo útil, com recurso a menos meios quer humanos quer materiais. Não se pode comparar o preço unitário de uma gaze com um penso de terapia avançada, porque este último proporciona ao doente uma cicatrização mais rápida com menos desconforto, dor, odor e deslocações para tratamentos (Santos, 2008).

3. Opções terapêuticas

O material de penso é frequentemente classificado em grupos. Por exemplo: absorventes, desbridantes, hemostáticos, impreganados, promotores de cicatrização e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais conhecimentos parece prematuro propor uma classificação, dado que, os diferentes materiais podem exibir mais que uma função (Elias, 2009).

Alginatos

Os alginatos derivam das algas castanhas e as suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico (Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por capilaridade, podendo absorver um volume de líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso, formando-se um gel hidrófilo que, para além de absorver exsudado, mantém a humidade no leito da ferida promovendo assim o desbridamento autolítico do tecido inviável, a granulação e o alívio da dor devido à acção humectante nas terminações nervosas (Elias, 2009). Permitem as trocas gasosas e têm ainda propriedades hemostáticas devido à presença de cálcio (Elias, 2004).

Estão indicados em feridas altamente exsudativas. Não podem ser utilizados em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida (Elias, 2009). Devem ser colocados somente no leito da ferida, de forma evitar a maceração da pele circundante (Rocha, 2006).

Para a fixação requerem a aplicação de um penso secundário. Em feridas planas a opção deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade evitando o deslizar do penso primário, por exemplo, uma espuma ou película transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser uma película transparente, um hidrocolóide ou até mesmo uma espuma (Elias, 2009).

 Carvão Activado

Os apósitos de carvão activado são constituídos por uma membrana não aderente, permeável, que envolve uma camada central impregnada com carvão activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do intenso odor produzido pelo metabolismo de bactérias anaeróbias. São permeáveis, mantêm o leito da ferida húmido e não devem ser cortados sob o perigo de levar à descoloração dos tecidos, o que impedirá uma avaliação correcta da ferida e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade (Elias, 2004 e 2009).

Não devem ser colocados em feridas secas e deve ter-se o cuidado de perceber se há referência a dor local, muitas vezes relacionada com a adesão do penso ao leito da ferida (Elias, 2009). Requerem um penso secundário, sendo que a conjugação com um material que retenha a humidade e a afaste do carvão, vai melhorar o seu desempenho (Rocha, 2006).

 Colagenase

A colagenase é um produto existente na forma de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca. É um agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida. Quando aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido necrótico à base da ferida (Elias, 2009).Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. Como conduz à activação da fase inflamatória, o que leva a um aumento da produção de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um material que mantenha um ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide), tendo em conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias, 2009).

 Colagénio

O colagénio pode ser aplicado em todos os tipos de feridas crónicas sem tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatória muito prolongada no tempo (Elias, 2009). Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso degradam as fibras de colagénio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além disso, liga-se e protege os factores de crescimento (Rocha, 2006).

Sendo biodegradável, não é necessário remover os resíduos da aplicação anterior aquando das trocas de penso. Deve ser coberto por um penso secundário de baixa aderência (Elias, 2009).

 Espumas

As espumas são constituídas, geralmente, por três camadas: uma externa, hidrofóbica de poliuretano ou poliéster (confere capacidade de efectuar trocas gasosas, mas não permite a passagem de fluidos e bactérias); uma camada intermédia de poliuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com função de absorver o exsudado) e uma camada que entra em contacto com o leito da ferida, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite remoção sem trauma). Mantêm o leito da ferida húmido criando as condições essenciais para que ocorra o processo de granulação. Têm muitas formas de apresentação sendo os pensos com rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e as apresentações cavitárias, as mais generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares e hidropolímeros (Elias, 2004 e 2009).

Apresentam uma capacidade de absorção de exsudado em quantidade moderada ou elevada, tendo como vantagens a sua capacidade de conter o exsudado (não deixam repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos (importante na presença de feridas em granulação). Podem ser utilizadas como penso primário ou secundário. Na utilização para preenchimento de cavidades, não devem ficar justas aos bordos, dado que com a absorção há possibilidade de aumento de tamanho e consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados (Elias, 2009).

 Hidrocolóides

Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas e são constituídos por uma mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentações em pensos têm uma película externa impermeável de poliuretano (confere a capacidade de efectuar trocas gasosas e de não permitir a passagem de fluidos e bactérias) e as pastas têm um suporte base de poliéster, goma ou excipientes gordos. A carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absorção de exsudado e forma um gel que mantém o leito da ferida húmido, desencadeia mecanismos de desbridamento autolítico, intervém na granulação e diminui a sensação de dor local (Elias, 2004 e 2009).

São utilizados em feridas com tecido de granulação ou epitelização que, apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundário de outros (hidrogel, colagenase). Não se recomenda a utilização em feridas muito exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactérias anaeróbias (Elias, 2009).

A sua remoção pode causar traumatismo na pele circundante friável, existem relatos de hipergranulação quando existe um uso prolongado e o gel que se forma tem uma coloração amarelada e um cheiro desagradável(Elias, 2009).

 Hidrofibras

As hidrofibras são constituídas por carboximetilcelulose sódica com um baixo grau de carboximetilação que as torna pouco solúveis, mas com uma elevada capacidade de absorção. A absorção do exsudado, ocorre verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes, transformando lentamente o penso em gel que, mantém o leito da ferida húmido. Promovem o desbridamento autolítico e a granulação, diminuem a sensação de dor local, são permeáveis e têm a capacidade de absorver exsudado até um máximo de trinta vezes o seu peso (Elias, 2004 e 2009).

Estão indicadas em feridas muito exsudativas e a sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor é uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna mais fácil a sua remoção na totalidade e de forma íntegra. Não devem ser utilizadas em feridas com reduzida produção de exsudado e à semelhança dos alginatos requerem um penso secundário para a fixação (Elias, 2009).

 Hidrogeles

Os hidrogeles existem comercializados sob duas formas de apresentação: gel amorfo e apósito (Rocha, 2006). O gel é composto essencialmente à base de água (70 a 96%), contendo ainda propilenoglicol, pectina e carboximetilcelulose ou alginato (Duque, 2009). Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de água, cuja libertação é regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor de água no leito da ferida, estimula a migração e produção de enzimas proteolíticas que ajudam no processo de desbridamento autolítico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente húmido também estimula a angiogénese e a granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local (Elias, 2009).

Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermeável às bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. As opções mais adequadas são as películas transparentes e os hidrocolóides. A sua utilização em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias, 2009).

 Iodo

O iodo é um elemento não metálico que, pode ser usado em feridas infectadas, desde que incluído em formas galénicas que permitam a sua libertação constante e em níveis terapêuticos. Tem propriedades bactericidas, tendo sido comprovada contra bactérias, fungos, protozoários, vírus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria orgânica presente no leito da ferida e se a sua concentração na ferida for muito elevada torna-se tóxico para os fibroblastos, atrasando a cicatrização.

Existem dois tipos de pensos que libertam iodo de forma controlada e contínua. Um constituído por uma rede de cadexómero que liberta iodo lentamente após absorver água ou exsudado (existe na forma de pasta e de grânulos) e que está indicado para feridas infectadas com exsudado. Outro constituído por uma compressa de viscose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para o leito da ferida e está indicado para feridas infectadas pouco exsudativas. A grande diferença é que o primeiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rápida (Elias, 2004 e 2009).

Necessita de um penso secundário que, não deixe resíduos no leito da ferida. Não deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas profundas e distúrbios renais ou da tiróide (Elias, 2009).

Películas transparentes

As películas transparentes, também conhecidas por filmes, são constituídas por uma fina camada de poliuretano. São produtos barreira que permitem as trocas gasosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele. Estão indicadas para a protecção da pele macerada, sendo que também podem ser utilizadas como penso secundário de hidrogel, hidrofibras, entre outros. Como são impermeáveis permitem a prestação de cuidados de higiene completos (Elias, 2009).

Poliacrilato

O penso de poliacrilato é constituído por uma camada exterior de fibra sintética e uma camada interna constituída por duas camadas de celulose que envolvem grânulos de poliacrilato saturados com solução de ringer. A camada que entra em contacto com o leito da ferida não permite a adesão aos tecidos e é permeável ao exsudado e à solução de ringer. A camada que não entra em contacto, é hidrófoba e tem como função conservar a humidade e não permitir a passagem de fluidos para o exterior. Os grânulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida por cedência de solução de ringer e a celulose tem alguma capacidade de retenção de exsudado (Elias, 2009).

Está indicado no desbridamento (autolítico) de tecidos necrosados secos. Não deve ser cortado e aquando da sua aplicação deve observar-se que fica no interior das margens, uma vez que pode provocar maceração dos seus bordos. Assim, necessita de um penso secundário que o mantenha seguro e previna a sua deslocação (Elias, 2009).

Prata

A prata, em soluções concentradas de ácidos, origina sais iónicos com propriedades antimicrobianas. Tem um largo espectro de acção, sendo activa contra bactérias, fungos e alguns vírus. Os pensos contendo prata estão assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado várias apresentações que combinam diversos produtos com prata iónica, como por exemplo carvão activado, hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e 2009).

Na selecção do penso deverá ter-se em conta aspectos específicos da ferida17. Por exemplo, os pensos contendo prata e carvão activado combinam o poder adsorvente do carvão com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidrofibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de absorção à acção antimicrobiana (Elias, 2009).

Existem também apresentações com prata metálica. Os nanocristalinos são constituídos por camadas alternadas de rayon/poliéster e de polietileno com nanocristais de prata metálica, permitindo a rápida libertação desta (Elias, 2004).

Se ao fim de duas semanas de utilização não se observarem melhorias significativas na evolução da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer uma reavaliação do doente. Se a evolução for favorável, também não está indicada uma utilização demasiado prolongada, uma vez que se o número de iões de prata for muito superior ao número de bactérias, poderá afectar fibroblastos e células epiteliais (Pina, 2006).

Conclusão

A abundância de material de penso com acção terapêutica torna muito complexa a selecção deste material e gera muita confusão (Elias, 2009). Contudo, com conhecimentos provenientes de várias áreas do saber, diferenciadas e complementares, será possível suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa praxis diária.

Referências Bibliográficas

(1) European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

(2) DUQUE, H. et al (2009)  Úlceras de Pressão: Uma abordagem estratégica. Coimbra: Formasau, Formação e Saúde, Lda. ISBN 978-972-8485-98-6.

(3) ROCHA, M. et al (2006) Feridas uma Arte Secular: Avanços Tecnológicos no Tratamento de Feridas. Coimbra: Edições MinervaCoimbra. ISBN 972-798-176-3.

(4) GOUVEIA, J.; SECO, A. (2008) Terapia de Cicatrização em ambiente húmido: a caminho do sucesso. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(5) European Wound Management Association (EWMA), (2004)  Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd.

(6) ELIAS, C. et al (2009) Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda. ISBN 978-989-20-1595-5.

(7) GOUVEIA, J. (2009)  Medição de Feridas: Porque é Importante Medir. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(8) MORISON, M. (2004) Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-68-1.

(9) FERREIRA, P. et al (2007) Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão: Implementação Nacional da Escala de Braden. Loures: Lusociência.

ISBN 978-972-8930-37-0.

(10) DEALEY, C. (1999) O papel dos hidrocolóides no tratamento de feridas. Revista Nursing. ISSN: 0871-6196. N.º 138.

(11) MADEIRA, C. et al (2007) Desbridamento de tecido desvitalizado: modalidades e outras opções. Revista Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. N.º 221.

(12) FORNELLS, M. et al (2008)  Maceração e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crónica. Disponivel on-line em www.gaif.net

(13) SUB-GRUPO HOSPITALAR CAPUCHOS/ DESTERRO [SD] Prevenção e Tratamento das Úlceras de Pressão. Lisboa: Comissão de controlo de infecção hospitalar do sub-grupo hospitalar.

(14) SANTOS, C. (2008)  O uso de compressas pode sair caro. Disponivel on-line em www.gaif.net

(15) PINA, E. (1999) Aplicação tópica de antimicrobianos no tratamento de feridas. Revista Nursing. N.º 137.

(16) ELIAS, C. (2004) Material de penso utilizado em feridas crónicas. Revista Nursing. N.º 188.

(17) PINA, E. (2006) Pensos com prata: Indicações para a sua utilização e selecção. Revista Nursing. N.º 210.

 

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