Mar 11, 2013

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NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME

RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

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AUTORES: Ana Correia, Clara Freitas, Cláudia Pereira, Fátima Ferreira

RESUMO

Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

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ABSTRACT

Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home.

Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life.

Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

 Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

 Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

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INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva tem um papel cada vez mais importante quer em patologia aguda, quer na doença respiratória crónica (Ferreira, 2009). Evita a entubação endotraqueal e consequentemente os riscos associados, como por exemplo lesões da via aérea e pneumonias (Prado, 2008).

 Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos, levando assim a uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos (Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos demonstrou benefícios fisiológicos que levaram à diminuição de necessidade de hospitalização e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

De acordo com a Canadian Thoracic Society (2011) os cuidados de saúde continuam a evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo utilizar a tecnologia médica fora do ambiente hospitalar tradicional. Fatores como as preferências do doente e família, tecnologia de fácil manuseamento, escassez de camas a nível de internamento e a pressão económica sobre orçamentos hospitalares têm influenciado a transição de cuidados hospitalares para os cuidados na comunidade.

Em Portugal, o Relatório de Situação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários publicado em 2010 refere que as doenças respiratórias crónicas graves, as perturbações respiratórias do sono e as doenças neuromusculares afetam mais de um milhão de doentes, sendo que no controlo clínico destas doenças estão indicadas a oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias. A despesa do Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5 milhões de euros anuais, sendo que mais de 50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os estudos disponíveis indicam claramente que a adesão dos doentes é muito baixa em virtude da falta de esclarecimento e supervisão. São vários os fatores descritos associados à tolerância e consequente adesão à VNI (Schneider et al, 2006) e por isso, tal como no doente agudo tratado em meio hospitalar, o doente com VNI no domicílio necessita de monitorização de parâmetros clínicos, supervisão por parte de profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua implementação era realizada exclusivamente por médicos. No entanto, mais recentemente a Enfermagem tem vindo a assumir um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam destes doentes tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, avaliar a monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis, 2006). Transmitir competência, empatia e cuidado com profissionalismo facilita a adesão à terapêutica através da diminuição do stresse, do aumento da cooperação e motivação do doente (Pertab, 2009).

De acordo com Prado (2008), o doente crónico com VNI apresenta menos exacerbações agudas e menos internamentos, tem maior capacidade de resposta a exacerbações e melhor qualidade de vida. O Relatório de Situação (2010) supracitado acrescenta que estes doentes têm melhor integração familiar e social, e ao mesmo tempo permite uma importante redução de custos hospitalares. A Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão sobre esta problemática. A nossa experiência profissional tem-nos mostrado que muitos dos doentes com VNI domiciliária de longa duração quando são internados apresentam várias dificuldades que condicionam a adesão e o uso correto do tratamento, dificuldades estas que se prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as condições habitacionais, apoio de familiares, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde quer primários, quer diferenciados. Existe também por parte das empresas fornecedoras dos equipamentos uma escassez de informação e de manutenção dos mesmos, apesar de todas facultarem um acesso telefónico gratuito no sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante a nossa experiência de visita domiciliária de enfermagem deparámo-nos com uma elevada taxa de analfabetismo e idades superiores a 65 anos o que condicionava a exposição de dúvidas tanto aos técnicos como aos enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da área de residência do doente). Estas dúvidas consistiam essencialmente no manuseamento do equipamento, higiene e manutenção do mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo que se verificava a necessidade de realizar ensinos à pessoa e cuidador.

Face ao exposto pretendemos com esta Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

CONCEITOS

Segundo Esquinas (2011, p.47),

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) corresponde à aplicação de suporte ventilatório através de máscara ou de outra interface sem recurso a via aérea artificial invasiva, nomeadamente tubo endotraqueal ou de traqueostomia”.

Segundo Doran (2011),

Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem são definidos como cuidados de enfermagem direcionados para as necessidades das pessoas ou grupo, nos seus determinantes da saúde, que têm por base fatores organizacionais, de experiência, e o nível de conhecimento elevado, com impacto direto no estado funcional, auto cuidado, controle de sintomas, segurança/ocorrência adversas e satisfação do cliente. Desenvolvem-se na mesma estrutura de qualidade proposta por Donabedian (2003) e está relacionada com variáveis do cliente (idade, género, educação, tipo e adversidade da doença e co morbilidades) variáveis dos enfermeiros (nível de ensino, experiencia, rácios, organização e carga de trabalho). Este processo engloba as ações independentes (intervenções de enfermagem) e ações interdependentes (comunicação em equipa, coordenação de casos e sua gestão).

Segundo Dalpezzo (2009),

Cuidados de Enfermagem consistem na prestação de cuidados com segurança, qualidade, ética e colaboração através de um processo individualizado, o qual é planeado e concebido com base nas melhores evidências disponíveis, cujos resultados nos doentes se revelam positivos, em relação à otimização da saúde, redução dos sintomas ou na preparação de uma morte pacífica.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI (Population), quais as variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (Outcomes), com a visitação domiciliária (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados eletrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (nursing intervention OR nursing OR nurse) AND (HOME care services OR HOME care services OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliarmos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com base na problemática das pessoas submetidas a VNI, com recurso a metodologia qualitativa e/ou quantitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos repetidos nas bases de dados, com data anterior a 2002 e todos aqueles sem correlação com o objeto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na seguinte figura.

Fig.1

De seguida são apresentados os 10 artigos selecionados que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respetivas conclusões.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Q.1

DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que os doentes submetidos a VNI apresentam necessidades de cuidados que poderão condicionar a sua adesão no domicílio e que consideramos passíveis de associar a seis das variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida.

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do interface utilizado na VNI é considerada por Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e randomizado, um dos fatores mais importantes associados à adesão ao tratamento, sua tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta que a interação entre enfermeiro e doente é um fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em colaboração com a equipa multidisciplinar deve avaliar o tipo de máscara que o doente poderá tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em Shee e Green (2003) afirma que a máscara facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode levar a angústia, o que não acontece com a máscara nasal, permitindo um maior controle pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara nasal permite falar ou vomitar sem risco de aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009) citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta que a máscara nasal é mais confortável permitindo expelir secreções, implicando a necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que a máscara nasal é mais adequada a doentes com barba ou bigode, característica que pode aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado em doentes com obstrução nasal (Antonelli e Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

A secura nasal e oral e a congestão nasal são complicações também mencionadas por Pertab (2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No entanto, Pertab (2009) considera que o uso da humidificação pode aumentar as fugas de ar tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British Thoracic Society sugere que a humidificação deve ser usada com precaução porque interfere com os parâmetros do ventilador (De Silva, 2009).

Independentemente do interface usado, o ajuste da máscara deve considerar o conforto do doente, a redução de complicações, como a necrose da pele e controle de outros sintomas (De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

De facto, a complicação mais referenciada pelos autores consultados prende-se com a possibilidade de ocorrer ulceração nasal (Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz, 2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques (2003) numa revisão sistemática de literatura, refere que esta é a complicação mais séria ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada com apósito hidrocolóide, sendo que alguns também referem a importância da alternância dos pontos de pressão da máscara. Uma das causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009) para a ocorrência de ulceração nasal é a necessidade de apertar as tiras de fixação da máscara para que o ajuste seja eficiente com redução de fugas de ar. O facto de esta não ser corrigida está associado à ocorrência de conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática da literatura a distensão gástrica surge como uma das complicações associadas ao uso da VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a distensão gástrica e vómitos a elevadas pressões, podendo conduzir à broncoaspiração também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os doentes como retirar rapidamente a máscara em caso de necessidade de vomitar. O mesmo autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao uso de antieméticos na presença de náuseas.

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis (2006) citando Sawkins (2001) alerta para outras complicações que incluem a desidratação e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC sofriam de desnutrição atribuída a numerosos fatores. A nutrição dos pacientes é considerada por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem intervenções como encorajar o paciente a comer às horas da refeição e remover a máscara nestes períodos, e se necessário, utilizar oxigénio por sonda nasal.

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo alerta para a necessidade de o doente e cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o manuseamento do ventilador, uma vez que situações não previstas podem levar a momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira (2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a importância de promover a correta manutenção e higiene do equipamento.

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é considerado um fator importante na adesão ao mesmo. A informação e apoio psicológico ao doente e cuidador são considerados primordiais para reduzir a ansiedade e conseguir a autonomia do doente (Pertab, 2009), melhorando a sua qualidade de vida.

O sucesso da VNI depende de uma equipa treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira, 2009), contribuindo para a redução do número de internamentos hospitalares (Eng, 2006), diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e Marques, 2003). Pertab (2009) considera essencial a relação e comunicação entre enfermeiro e doente e Barbosa e Marques (2003) acrescenta que o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações.

Tendo por base as variáveis definidas por Doran (2011) e considerando as necessidades de cuidados identificadas anteriormente, podemos inferir os resultados identificados no seguinte quadro:

Fig.2

CONCLUSÃO

Tendo por base o nosso objeto de estudo, realizámos uma análise dos artigos selecionados que nos remetem para os indicadores de necessidades, sendo resolvidos através de intervenções que se traduzem em resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem.

Os artigos selecionados dão relevo à intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação que elevem os cuidados prestados ao doente a um nível de excelência.

Como vimos anteriormente, o enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção e resolução de complicações associadas à VNI, ação que no domicílio só é possível através de ensinos adequados e envolvimento do doente na gestão do seu tratamento. Tendo em conta que os doentes do foro respiratório são muito ansiosos e receiam sempre o pior, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação de empatia e demonstre competência no que diz respeito ao tratamento com VNI. Conseguindo a cooperação e motivação do doente, mais facilmente o sucesso da VNI será atingido.

Face ao exposto, um doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na Prática Profissional

Tendo em conta o crescente número de doentes com doenças respiratórias crónicas, o recurso à VNI fazendo parte do seu tratamento também tenderá a aumentar.

Consideramos ser importante a realização de novos estudos que evidenciem a necessidade de apoio destes doentes no domicílio, por enfermeiros e ainda a formação específica destes profissionais nesta área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Mar 10, 2013

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THE ADVANTAGES OF THE USE OF HYDROFIBER VERSUS POLYACRYLATE DRESSINGS IN THE TREATMENT OF PERSONS WITH EXUDATIVE WOUNDS

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AUTORES: Patricia Alexandra Samora Cardoso, Sandra Cristina Ribeiro Ferreira

RESUMO

Objectivos: Enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo, tendo sido efectuadas duas pesquisas distintas. A primeira pesquisa (código S1) teve por base as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados 7 artigos dos 59 obtidos. A segunda pesquisa (código S2), foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição, tendo sido seleccionados também 7 artigos dos 19 obtidos.

Resultados: Através da análise da nossa amostra foi então possível identificar algumas vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e precauções de utilização acerca da utilização dos produtos em questão.

Conclusão: Foram elaborados dois quadros – síntese com as evidências obtidas da amostra do trabalho que visam dar resposta à questão de investigação inicialmente formulada. A nosso ver, os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura, uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Palavras-Chave: Hidrofibras, Ferida, Polímero Super Absorvente, Superabsorvente, exsudativa.

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ABSTRACT

Objectives: To enunciate the main characteristics of  Hydrofiber and Polyacrylate dressings; to recognize the advantages and disadvantages of the use of Hydrofiber and Polyacrylate dressings; and to identify the advantages of the Polyacrylate dressing versus Hydrofiber in the treatment of persons who suffer from chronic wounds.

Methodology: The research was carried out in EBSCO, with access to all databases. Two different researches were taken. The first one (code S1) has been made with the following keywords: Hydrofiber* AND Wound* OR Exsudative* NOT Silver*, without any other kind of restriction. 59 results have been obtained and 7 were chosen. The second research (code S2) has been made with the following keywords: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exsudative* OR Superabsorbent*, also without any other kind of restriction. 19 results have been obtained and 7 were chosen.

Results: It was possible to identify some advantages, disadvantages, indications of use, contraindications and use precautions about the dressings.

Conclusion: We constructed two Table-syntheses with the obtained evidences that answer our investigation question. In our point of view, the polyacrylate dressings might have better results in highly exudative wounds that remain stagnant in the healing process, than the hydrofiber dressings. However, in exudative wounds that are normally healing, the use of hydrofiber might be safer than the polyacrylate, because there aren’t evidences of the use of polyacrylate in this kind of wounds.

Keywords: Hydrofiber, Wound, Super Absorbent Polymer, Superabsorbent, Exudative.

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INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje e face às exigências do dia-a-dia, os profissionais de saúde cada vez mais sentem a necessidade de aprofundar e adequar os seus conhecimentos à sua prática clínica diária, uma vez que a ciência está em constante evolução.

Este artigo tem o intuito de analisar a problemática “Quais as vantagens do poliacrilato versus as hidrofibras no tratamento de pessoas com feridas exsudativas?”, com base numa revisão sistemática da literatura.

Assim como principais objectivos do mesmo, temos: enunciar as principais características dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilato; reconhecer as vantagens e desvantagens da aplicação dos pensos de hidrofibras e dos pensos de poliacrilatos; e identificar as vantagens do tratamento com poliacrilato versus hidrofibras de pessoas com feridas exsudativas.

Com o intuito de facilitar a compreensão e a assimilação dos conteúdos deste trabalho, este encontra-se dividido em cinco capítulos, nomeadamente Enquadramento Teórico, Metodologia, Análise dos dados, Discussão dos dados e Conclusão e implicações na prática.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

A saúde é uma área de trabalho cada vez mais batalhada no que diz respeito à pesquisa científica, tendo-se verificado constantes progressos que permitem melhorar a conduta clínica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperação do doente.

No que diz respeito à complexa área das feridas, tem-se vindo a assistir a uma panóplia de inovadoras mudanças, tendo em vista a prevenção e cicatrização das mesmas.

Segundo Baranoski e Ayello (2006), uma ferida é definida como uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos no corpo. A corroborar esta mesma definição, Borges (2001) citado por Silva (2010), afirma que uma ferida se trata de uma ruptura da pele, membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico.

Baranoski e Ayello (2006) apresentam alguns estudos efectuados acerca das diferenças entre as feridas que cicatrizam devagar e as que cicatrizam rapidamente. No estudo realizado por Phillips, et al (1998, citado por Baranoski e Ayello, 2006) chegou-se à conclusão que o microambiente da ferida crónica interrompe a cicatrização de feridas, explicando desta forma o seu difícil processo de cicatrização. Hart (2002 citado por Baranoski e Ayello, 2006) referem alguns factores que podem levar uma ferida à cronicidade, tais como os traumas físicos recorrentes, a lesão isquémica de reperfusão, a presença de infecção e corpos estranhos. Este mesmo autor defende ainda que, um outro processo atrasa a cicatrização – a libertação de proteínases danificadoras de tecidos, que degradam tecidos recém-formados – atrasando ou impedindo a evolução normal do processo de cicatrização.

As proteínases são enzimas que actuam sobre as proteínas decompondo-as em péptidos e aminoácidos, desempenhando um papel fundamental no processo de cicatrização normal (Consenso Internacional, 2011). Ao conjunto das principais proteínases presentes no processo de cicatrização de uma ferida dá-se o nome de metaloproteínases da matriz extracelular (MMP’s), que vão actuar sobre diferentes proteínas, decompondo-as e danificando a matriz extracelular (ECM) provisória de uma ferida, para que se possa iniciar a formação da ECM definitiva.

De acordo com Gibson, Cullen, Legerstee, Harding, Schultz (2009), a produção das MMP’s é feita pelas células inflamatórias activadas, tais como os neutrófilos e macrófagos (que por sua vez produzem citoquinas pró-inflamatórias que também estimulam a produção de MMP’s), bem como por outras células das feridas conhecidas como células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais vasculares, sendo a sua actividade impedida pelos inibidores de tecido de metaloproteínases (TIMP’s), consoante a necessidade do leito da ferida. Outras células produtoras de proteínases nas feridas, apresentadas pelo Consenso Internacional (2011), são as bactérias. Estas vão estimular a produção de MMP’s através da estimulação do sistema imunitário, sendo que, algumas bactérias também têm a capacidade de produzir autonomamente proteínases. Contudo, e apesar de todos os benefícios que as MMP’s apresentam num processo de cicatrização normal, quando se encontram em excesso, a sua actividade vai-se tornar negativa impedindo o progresso na cicatrização, pois deixa de existir um equilíbrio entre a degradação e a reparação tecidular (Consenso Internacional, 2011). Quando em concentrações excessivas as MMP’s vão degradar a ECM recém-formada e outras proteínas importantes para o processo de cicatrização, tais como os factores de crescimento e seus receptores, originando uma fase inflamatória prolongada com impedimento da sua progressão para a fase proliferativa.

Nos dias de hoje, a diversidade a nível de materiais de penso é cada vez mais alargada. Contudo, neste artigo iremos abordar apenas aqueles que considerámos mais pertinentes para o nosso estudo, nomeadamente o poliacrilato superabsorvente e as hidrofibras.

O penso de poliacrilato superabsorvente está indicado na gestão de feridas com exsudado de moderado a elevado, prevenindo a maceração da pele perilesional e reduzindo o impacto negativo na qualidade de vida dos doentes. Estes foram também desenvolvidos para reduzir os níveis de MMP’s activadas, que são prejudiciais para a cicatrização da ferida. As partículas superabsorventes de poliacrilato existentes no interior do penso vão reter o exsudado, através da absorção vertical, bem como as proteínases, por afinidade com as mesmas, e os microorganismos, reduzindo ao mesmo tempo a carga bacteriana a cada mudança de penso. Assim estes têm como função promover a cicatrização da ferida através de vários mecanismos, sendo eles: o controlo do exsudado, a diminuição do risco de infecção e a regulação dos níveis de metaloproteínases, gerando um meio óptimo ideal para a cicatrização de feridas, de forma rápida, segura e suave, simplificando também o processo de desbridamento. Contudo, existem algumas contra-indicações para a sua utilização, nomeadamente em feridas com hemorragia arterial ou outro tipo hemorragia severa, bem como em feridas com tendência para desidratação (Cancela, Mateus, Dias, Sadio, Santos, 2012).

O penso de hidrofibras é composto por fibras de carboximetilcelulose sódica. O mecanismo de acção desta baseia-se na sua transformação em gel, á medida que sofre um processo de hidratação, ao entrar em contacto com o exsudado do leito da ferida. Este penso de carboximetilcelulose sódica absorve o exsudado para o interior das suas fibras, através da absorção vertical, evitando a expansão do exsudado na lateral e a maceração da pele perilesional. A sua capacidade de absorção vai até 30 vezes o seu peso líquido (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009).

Este penso vai promover a angiogénese e ao mesmo tempo o desbridamento autolítico, ocorrendo de forma natural no organismo. Refere-se como autolítico por fazer absorção do exsudado, e está indicado em feridas com exsudado moderado ou abundante. A sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor, apresenta-se como uma vantagem, pois como o penso gelifica ao entrar em contacto com o exsudado, a sua remoção vai ser muito mais facilitada, não provocando lesão nos tecidos novos.

Por outro lado se for utilizado em feridas que tenham pouco exsudado, ao retirar o penso vai provocar lesão e dor, pois não ocorre gelificação do penso e vai ficar muito aderente ao leito ferida.

METODOLOGIA

Uma vez definida e analisada a problemática, continuámos a desenvolver o processo da Prática Baseada na Evidência, recorrendo ao formato “P(I)CO”, para a formulação da nossa pergunta de investigação: Quais as vantagens (O) do poliacrilato versus as hidrofibras (C) no tratamento de pessoas com feridas exsudativas (P)?

Associada a esta pergunta foram identificadas algumas palavras-chave, que servem para orientação na pesquisa nas bases de dados. (Quadro 1).

Quad.1

Tendo em conta a pergunta de investigação formulada e com vista a dar resposta à mesma, fomos então proceder à pesquisa da nossa amostra.

Foi consultado o motor  de busca EBSCO, com acesso a todas as bases de dados disponíveis no mesmo (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; NHS Economic Evaluation Database; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Health Technology Assessments; Psychology and Behavioral Sciences Collection; SPORTDiscus with Full Text; MedicLatina; Academic Search Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts; ERIC; Business Source Complete; Regional Business News), tendo sido efectuadas 2 pesquisas distintas.

A primeira pesquisa, que codificámos com S1, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Hydrofiber* AND Wound* OR Exudative* NOT Silver*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram assim obtidos 59 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [2 artigos de nível de evidência II, 2 de nível de evidência IV e 3 de nível de evidência V, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)] através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

A segunda pesquisa, que codificámos com S2, foi efectuada com as seguintes palavras-chave: Super Absorbent Polymer* AND Wound* OR Exudative* OR Superabsorbent*, sem qualquer outro tipo de restrição na pesquisa. Foram obtidos 19 resultados, a partir dos quais foram seleccionados 7 artigos [os 7 artigos de nível de evidência IV, de acordo com a escala de seis níveis de evidência de Guyatt & Rennie (2002)]) através de um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, presentes no Quadro 2, com o intuito de dar resposta à questão de investigação “P(I)CO”.

Assim como total da pesquisa, a nossa amostra fica constituída por 14 artigos, com o intuito de conseguir dar resposta à nossa pergunta “P(I)CO”.

Quad.2

ANÁLISE DE DADOS

De modo a conhecer, organizar e clarificar um pouco melhor os artigos pesquisados, foram efectuados 2 quadros – síntese dos artigos que irão constituir o nosso Corpus de Análise, apresentando a referência bibliográfica do estudo, tipo de estudo/método, participantes, principais intervenções realizadas, principais resultados obtidos, código de pesquisa e sua classificação por níveis de evidência consoante os parâmetros acima descritos.

Quad.3

Quad.4

DISCUSSÃO DOS DADOS

Após a análise dos artigos que considerámos pertinentes para o nosso estudo de Prática Baseada na Evidência, podemos retirar alguns dados fundamentais acerca dos materiais de penso em questão.

Hidrofibras

No que diz respeito aos pensos de hidrofibras foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem e algumas indicações de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas. Assim, como principais vantagens dos pensos de hidrofibras temos:

  • São apósitos macios ao toque, mas muito resistentes, compostos por 100% de carboximetilcelulose sódica (2), cuja capacidade de absorção pode chegar até 30x o seu peso, sem perder a sua integridade (2,3). Estes apresentam ainda uma capacidade de absorção vertical do exsudado, ou seja, absorvem o exsudado para o interior das suas fibras (2,3) o que lhes vai conferir uma capacidade de retenção do mesmo (2,3,4,5,6) com consequente reduzida expansão lateral o que vai minimizar o risco de lesão da pele perilesional (2,3,4,5). A nosso ver, estes são aspectos benéficos uma vez que a sua elevada capacidade de absorção, associada à sua absorção vertical, vão prevenir traumas adicionais à ferida tais como saturação do leito da mesma e maceração da pele perilesional essenciais para a optimização de um ambiente óptimo para a cicatrização.
  • Aquando da presença de exsudado as fibras de carboximetilcelulose sódica gelificam, formando um gel coeso (2,3,4,6), que permanece insolúvel (4) e que restringe a absorção por capilaridade (3), por um fenómeno denominado por bloqueio de gel, sendo que quando o penso de hidrofibras se encontra próximo do seu ponto de saturação, oferece uma resistência mais elevada à absorção (4). Este aspecto vai conferir ainda ao penso de hidrofibras uma MVTR controlada (4), uma vez que a gelificação por si só reduz a perda de exsudado por evaporação. A proporção de perda de exsudado por evaporação de um gel é directamente proporcional ao seu grau de saturação, ou seja, a perda por evaporação no início é relativamente baixa e vai aumentando à medida que o penso se aproxima do seu estado de saturação. A nosso ver, este é um aspecto benéfico em feridas com exsudado moderado, pois esta MVTR controlada vai conferir uma boa gestão deste exsudado, sem que haja desidratação/saturação do leito da ferida. Contudo em feridas altamente exsudativas, a necessidade de absorção do exsudado torna-se fulcral, pelo que quanto maior for a MVTR do penso, maior será a sua capacidade de absorção, e assim, melhor será a capacidade de gestão deste exsudado.
  • Apresentam boa capacidade de gestão do exsudado (3) e mantém condições ideais para a cicatrização da ferida, nomeadamente um ambiente quente e húmido (2) favoráveis assim à migração celular;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos alginatos (1,2,7), mostrando-se ser custo-efectivos (1,2,7). Estas são características que consideramos ser sempre benéficas não só pela redução da necessidade de “tempo” de profissionais de saúde e de gasto de materiais (o que leva a ganhos em saúde), como também representa uma melhoria da qualidade de vida da pessoa, uma vez que esta se pode tornar um pouco mais independente e segura, com menos necessidade de deslocações ao serviço de saúde para realização do tratamento, e com menos receios perante o “medo” de haver um possível extravasamento do exsudado do leito da ferida para a sua roupa diária. O facto de haver mudanças menos frequentes do penso, também traz benefícios para a ferida propriamente dita, uma vez que o processo de cicatrização é “interrompido” menos vezes. Queremos com isto dizer, que está menos sujeito a possíveis traumas, tais como alterações a nível da temperatura do leito da ferida ou traumas físicos que possam advir da mudança do penso ou limpeza da ferida.
  •  Apresentam uma capacidade de se adaptar a diferentes topografias, reduzindo os “espaços mortos” na ferida (4,5). Para além de ser um penso facilmente maleável como já foi referido, quando em contacto com o exsudado o penso sofre um aumento do seu volume (4,5) o que proporcionará um melhor preenchimento de todo o leito da ferida, nomeadamente na interface penso/leito, reduzindo o risco de haver acumulações de exsudado soltas (espaços mortos) que poderiam levar a um aumento da proliferação bacteriana e à formação de abcessos, entre outros. Contudo, apesar de em certo modo este aumento de volume ter as suas consequências positivas no controlo do exsudado, não nos podemos esquecer que um excesso de pressão poderá trazer consequências negativas, tais como isquémia celular, pelo que, aquando da aplicação de um penso de hidrofibras numa loca ou tunnelling dever-se-á ter este aspecto em conta e não a preencher totalmente.
  • Retém os PMN’s para o interior das suas fibras onde permanecem activos (1,4) e outros componentes prejudiciais à cicatrização que fazem parte do exsudado, tais como, bactérias e enzimas potencialmente corrosivas (3,4,5,6), o que pode levar a uma redução da resposta inflamatória (1,4). Contudo, não são demonstrados quaisquer tipos de afinidades entre estes agentes e o penso de hidrofibras, o que nos leva a concluir, que estes componentes são retidos passivamente à medida que o exsudado é também retido, tal como todos os outros constituintes do mesmo, sendo esta capacidade comum a todos os pensos com capacidade de absorção e retenção de exsudado.
  • São pensos pouco traumáticos para o leito da ferida (4), pouco dolorosos (3,4,5) e que apresentam uma reduzida adesividade fibroblástica (5). A dor está muitas vezes associada à remoção do penso e este facto pode estar relacionado com alguns factores, tais como, a interacção do penso com os componentes celulares do leito da ferida, tais como os fibroblastos, que podem aderir ao penso através da interacção do mesmo com as proteínas da matriz extracelular (por exemplo fibronectina). Por outro lado, isto também pode ocorrer por uma adesão celular passiva, caso o penso seque demasiado. Esta explicação vem então justificar o porquê dos pensos gelificantes com hidrofibras apresentarem menos trauma, menos dor e menos adesividade fibroblástica, ou seja, o facto de as hidrofibras gelificarem, vai promover a manutenção de um ambiente húmido e assim reduzir o risco de adesão celular ao penso.
  • São pensos confortáveis (3) e de fácil aplicação e remoção (3,4) o que se mostra ser uma mais-valia aquando da sua aplicação/utilização, tanto para o paciente como para os profissionais de saúde que prestam cuidados ao mesmo.

Por outro lado, através da análise dos artigos que constituem o nosso corpus de análise foi possível encontrar uma desvantagem relativamente aos pensos de hidrofibras, nomeadamente a formação de uma camada de fibrina no leito da ferida(1) o que constitui uma barreira física para o processo de cicatrização, podendo mesmo ser reconhecido como um corpo estranho e levar a um processo inflamatório recorrente com todos os problemas que daí possam advir.

 Como principais indicações de utilização do penso de hidrofibras temos:

  • Feridas com exsudado moderado a elevado (3), uma vez que apresentam uma elevada capacidade de absorção e de retenção tal como foi apresentado anteriormente;
  • Feridas infectadas (2), uma vez que na maioria das feridas infectadas, a produção de exsudado é muito elevada, e visto a elevada capacidade de absorção das hidrofibras, a sua aplicação poderá mostrar benefícios no controlo do mesmo, contudo, a sua acção por si só não será suficiente para controlar a infecção;
  • Feridas cavitárias e tunnelings (2), uma vez que o facto das hidrofibras, quando gelificadas, não perderam a sua integridade, facilitará a sua remoção por completo, reduzindo o risco de deixar resíduos no seu interior;
  • Queimaduras e locais dadores (2), o que pensamos ter em vista a minimização do trauma para o leito da ferida, oferecida pelo gel coeso e integro que as hidrofibras conseguem oferecer;
  • Sob terapia compressiva (2,3), uma vez que a sua capacidade de retenção, devido à absorção vertical e consequente aprisionamento do exsudado no interior das suas feridas, vai impedir o extravasamento do mesmo para o leito da ferida e pele perilesional.

Através da análise dos artigos da amostra não foram encontradas referências a contra-indicações da utilização dos pensos de hidrofibras nem precauções de utilização dos mesmos.

Poliacrilatos

Passando à segunda parte da análise dos artigo, ou seja, no que diz respeito aos pensos de poliacrilatos também foi possível encontrar diversas características vantajosas, bem como uma desvantagem, algumas indicações de utilização, contra-indicações e precauções de utilização dos mesmos, que iremos apresentar e discutir em seguida, identificadas com o número do artigo de onde foi retirada a evidência, possível de identificar nas referências bibliográficas.

Assim, como principais vantagens dos pensos de poliacrilato temos:

  • Apresentam bordos planos que se moldam à pele (10), o que os tornam mais confortáveis para o paciente (11,14) quando utilizados sob compressão, uma vez que não possuem bordos duros para pressionar contra a pele, prevenindo também alguns traumas adicionais na pele perilesional.
  • Apresentam uma boa gestão do exsudado (9,10,11,12,13) uma vez que são compostos por ácido acrílico polimerizado com graus variáveis de reticulação (8) o que lhes confere uma capacidade de absorção do exsudado muito elevada (8,9,10,12,14), 2 vezes superior aos pensos absorventes standard (11). Apresentam ainda uma boa capacidade de retenção do exsudado (9,10,11,12,14), de gestão de um ambiente húmido (10,11) e de protecção da pele perilesional (9,10,11,12, 14), o que se mostra ser muito benéfico em feridas altamente exsudativas, com difícil controlo do exsudado, prevenindo assim a maceração dos tecidos perilesionais e todas as repercussões negativas que daí possam advir, e promovendo assim um ambiente óptimo para a cicatrização das feridas;
  • Apresentam uma capacidade de gestão das MMP’s (8,9,10,11,14), inibindo-as de forma directa através da sua captura para o seu interior por apresentar afinidade para com as mesmas (8), e de forma indirecta através da captura de iões bivalentes (8) (se o cálcio e o zinco se encontrarem ligados às partículas do poliacrilato super absorvente, deixam de estar disponíveis para as MMP’s poderem desenvolver a sua actividade). Num estudo in vitro realizado (8), testou-se se o poliacrilato super absorvente conseguiria inibir a actividade das MMP’s, sendo que as partículas de poliacrilato super absorvente inibiram a actividade das metaloproteínases por mais de 87%. Ao se testar a interacção física das MMP’s com as partículas do poliacrilato super absorvente, houve uma ligação clara destas às partículas de poliacrilato havendo uma preferência de ligação pela MMP-9 e MMP2, reduzindo a sua quantidade significativamente no leito da ferida mas não as eliminando totalmente. Posteriormente foi adicionado EDTA à incubação, e verificou-se que este não interferiu com as MMP’s que já se encontravam ligadas às partículas do poliacrilato super absorvente. Ainda neste estudo, verificou-se que as fracções das partículas secas de poliacrilato super absorvente com tamanho abaixo dos 125µm e 160-350µm, mostraram uma forte ligação às MMP’s, sendo que, nas partículas com tamanhos maiores, 630-900µm, a ligação foi mais reduzida e menos extensa.

Para além destas propriedades, os poliacrilatos superabsorventes são conhecidos por capturar iões bivalentes e ao que parece essa afinidade é suficientemente forte para competir eficientemente pelos iões de cálcio e de zinco, com as MMP’s (desprovidas destes iões bivalentes, a actividade enzimática é perdida, contudo, esta é reversível, sendo capazes de restaurar a sua actividade com a adição de iões de cálcio). Os estudos in vitro, revelaram ainda que apesar desta afinidade para com os iões bivalentes, as quantidades dos mesmos no leito da ferida não ficaram reduzidas para valores indetectáveis, o que leva a concluir esta afinidade não afecta a actividade de outras células dependentes do cálcio ou do zinco. Assim, e tendo em conta todas estas características do poliacrilato, pensamos que o mesmo veio revolucionar a área de tratamento de feridas, sobretudo aquelas de difícil cicatrização, que apresentam elevados níveis de exsudado rico em MMP’s activadas, que se sabe ser o grande factor retardante do processo de cicatrização, quando encontradas em desequilíbrio. A nosso ver, esta evidência mostrou-se de grande importância para os profissionais de saúde uma vez que vem desmistificar propriedades únicas do penso de poliacrilato, nomeadamente a sua capacidade de eliminar factores inibitórios do processo de cicatrização do leito da ferida (directa e indirectamente) e a capacidade de fornecer um ambiente propício à progressão da cicatrização.

  • Capacidade de reduzir a carga bacteriana (10,11), o que pensamos ser, tal como nos pensos de hidrofibras, graças à sua capacidade de retenção do exsudado no seu interior, bem como todos os constituintes do mesmo, não os devolvendo ao leito da ferida.
  • Boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo os espaços mortos na interface leito da ferida/penso (12,14), facto este proporcionado pela sua expansão do seu volume aquando da absorção do exsudado;
  • Previne a hipergranulação (14), o que se sabe ser um tecido inviável. Um desequilíbrio das MMP’s leva à destruição sucessiva da matriz extracelular neoformada, ao aprisionamento dos factores de crescimento e ao impedimento da regeneração tecidular, levando à estagnação da ferida num estado de inflamação prolongada/crónica, com todos os prejuízos que daí possam advir, tal como o desenvolvimento de um tecido de hipergranulação. Assim, ao se conseguir um equilíbrio ideal das MMP’s numa ferida sem evolução, estamos a eliminar um dos factores de cronicidade que podem dar origem a tecidos inviáveis e a contribuir para o avanço progressivo e positivo em rumo à cicatrização.
  • São pensos pouco dolorosos (10,11,14) e de fácil aplicação (12), o que contribui para promover o conforto do paciente;
  • Pode permanecer mais tempo in situ, face aos pensos absorventes standard (10,12,14) uma vez que apresenta uma capacidade de absorção mais elevada, o que significa um maior período de descanso para a ferida, promovendo uma melhor cicatrização e o que o torna mais custo-efectivo (11), do que os mesmos.
  • Pode ser utilizado como penso primário ou secundário (10,11).

Como principais indicações de utilização dos pensos de poliacrilatos conhecem-se:

  • Feridas moderada (14) a altamente exsudativas (9,10,11,12,13,14), uma vez que tal como já foi referido, são pensos com capacidade de absorver múltiplas quantidades de exsudado e de reter o mesmo no seu interior, sem o devolver ao leito da ferida, impedindo a saturação e maceração deste e pele perilesional;
  • Sob compressão (10,14), contudo, no 13º artigo da nossa amostra, que mostra estudos efectuados com 4 tipos de pensos de poliacrilato distintos sob compressão, concluiu-se que as pressões sub-ligadura de compressão são alteradas contudo, os resultados não se mostram muito conclusivos devido à grande variação de pressões verificadas para cada penso (o aumento da pressão variou entre os 2% e os 38%), pelo que não se conseguiu concluir se esta alteração da pressão era benéfica ou prejudicial para o leito da ferida. Sendo assim permanece incógnito o facto de esta alteração de pressão ser ou não benéfica para a cicatrização, pelo que será necessário o desenvolvimento de novos estudos para clarificar esta situação.

Como desvantagem da utilização dos pensos de poliacrilato, temos o facto de não ser conhecida a eficácia de tratamento em feridas que estão a cicatrizar normalmente (8), pelo que consideramos que serão necessários estudos posteriores que venham a apresentar algumas evidências da sua aplicação nesta área.

Como contra-indicações da utilização dos pensos de poliacrilato temos:

  • Uso em membranas mucosas e áreas adjacentes ao olho (9);
  • Uso em feridas secas ou com pouco ou nenhum exsudado (9);

Como precauções de utilização dos pensos de poliacrilato foram encontradas:

  • Uso em Feridas cavitárias e tunnelings (9), uma vez que a sua expansão de volume poderá provocar isquémia dos tecidos, caso as cavidades sejam preenchidas totalmente/em demasia.

Através da análise efectuada conseguimos ter percepção da importância da escolha adequada de um penso, consoante as situações com que nos deparamos. Cada caso é um caso e nem todos têm o mesmo objectivo nem as mesmas características, pelo que não se consiga identificar ou apontar um penso que seja adequado a todas as situações. Aspectos como a capacidade de absorção e retenção, de protecção da pele perilesional, de redução da necessidade de mudança do penso, de controlo da dor, de minimização do trauma para o leito da ferida, de gestão do exsudado e de agentes nocivos prejudiciais à cicatrização, entre outros, devem ser tidos sempre em conta aquando da escolha do penso, adequando-os à ferida/pessoa portadora da ferida.

Ao longo da análise dos artigos verificámos ainda que os factores socioeconómicos têm sido um foco de atenção cada vez mais tido em conta na escolha de um penso, o que mostra por si só, a crescente humanização e preocupação com o paciente como um todo, por parte dos profissionais de saúde; tendo em vista não só apenas o “tratar da ferida”, mas também o cuidar da pessoa portadora de uma ferida, englobando todos os aspectos fisiológicos e implicações socioeconómicos da mesma, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

No que diz respeito às hidrofibras estas parecem ser pouco traumáticas para o leito da ferida, pela sua capacidade de gelificação quando em contacto com o exsudado, o que vai contribuir para uma redução da dor para a pessoa. Para além desta capacidade de absorção, que lhe confere uma boa gestão de exsudado, as hidrofibras apresentam ainda uma capacidade de retenção do mesmo impedindo-o de ser devolvido ao leito da ferida, mesmo quando sujeito a compressão externa, e prevenindo assim a maceração da pele perilesional. Vários autores defendem que os pensos de hidrofibras têm a capacidade de reter bactérias, bem como PMN’s e enzimas corrosivas para o processo de cicatrização, contudo, nenhum estudo demonstra uma possível afinidade para com os mesmos, o que nos leva a crer que a retenção destes constituintes ocorre por um processo passivo, ou seja, ficam aprisionados no penso à medida que o exsudado também é aprisionado por serem parte integrante do mesmo. Por isso, esta propriedade, a nosso ver, vai então ser comum a todos os pensos que apresentem igual capacidade de retenção do exsudado, tais como por exemplo, os poliacrilatos. Por outro lado, os pensos de poliacrilato para além desta capacidade de retenção, conseguem absorver múltiplas quantidades de exsudado (pelo menos duas vezes mais do que as hidrofibras), o que nos traz grandes benefícios para as feridas altamente exsudativas. Outro grande benefício da utilização dos poliacrilatos é, ao invés das hidrofibras, a sua capacidade de gestão das MMP’s, tendo sido já comprovada a sua afinidade para com as mesmas, quer seja de forma directa ou indirecta. Para além disto ambos os pensos se mostraram confortáveis para os pacientes, de fácil aplicação, custo-efectivos e com boa capacidade de adaptação ao leito da ferida, reduzindo assim os espaços mortos na interface penso/leito de ferida.

Assim, a nosso ver, podemos então dizer que em termos comparativos os pensos de poliacrilato poderão apresentar melhores resultados do que os pensos de hidrofibras em feridas altamente exsudativas e que se encontrem estagnadas no processo de cicatrização. Contudo, em feridas exsudativas que se encontrem a cicatrizar normalmente, mas que seja necessária uma gestão efectiva do exsudado, a utilização de hidrofibras, de momento, será mais segura (apesar de exigir uma monitorização apertada devido à possibilidade de formação de fibrina no leito da ferida) uma vez que ainda não existem estudos acerca da eficácia de tratamento dos pensos de poliacrilato em feridas que estão a cicatrizar normalmente.

Em termos práticos, as evidências obtidas vêm clarificar um pouco as propriedades destes materiais e assim contribuir para a aquisição de conhecimentos teóricos sólidos com vista a uma prática clínica eficaz, fundamentada e efectiva, tal como visa o processo de investigação da Prática Baseada na Evidência.

Por último, e como “o caminho se faz caminhando” (Elias, Miguéns, Gouveia, Martins, 2009), somos da opinião que mais trabalhos deste âmbito, bem como sessões de formação e de actualização de conhecimentos teórico-práticos, devem ser produzidos uma vez que contribuem de forma muito enriquecedora para a nossa profissão, permitindo uma melhoria das condutas clínicas suportadas por evidências fidedignas e actualizadas, adaptadas à constante evolução científica.

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Mar 3, 2013

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AGING AND DYSPHAGIA: A PUBLIC HEALTH ISSUE

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AUTORES: KARINA MARY DE PAIVA, IVY CARPANEZ XAVIER, NORMA FARIAS

RESUMO

Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar na literatura estudos relacionados às questões referentes à disfagia no envelhecimento, bem como a prevalência da mesma neste segmento populacional. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura entre os meses de julho a outubro de 2011, os descritores usados foram: transtornos da deglutição, idosos e envelhecimento e os termos livres foram: disfagia e presbifagia, nos idiomas: português e inglês, as bases de dados pesquisadas foram PubMed, Medline, LILACS e Scielo. Resultados: Foram encontrados estudos que relatam as principais alterações fonoaudiológicas decorrentes do processo do envelhecimento e embora haja um consenso quanto ao conhecimento das mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes do envelhecimento, alguns deles referem que o idoso se adapta bem a essas modificações. Quanto à prevalência da disfagia em idosos, nesta revisão, foram encontrados dados relacionados à disfagia em decorrência de doenças crônicas. Conclusão: Apesar do conhecimento quanto às mudanças decorrentes do envelhecimento, a epidemiologia da disfagia neste segmento da população merece especial atenção no que tange à qualidade de vida no envelhecimento.

 

DESCRITORES: Transtornos da deglutição, Disfagia, Prebifagia, Envelhecimento e Idosos.

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 ABSTRACT

Purpose: The objective of this study was to identify in the literature the issues related to dysphagia in aging, as well as its prevalence this population segment. Methods: We performed a literature review in the months from July to October 2011, the descriptors used were: swallowing disorders, aging, elderly and and free terms were: dysphagia and presbifagia in languages: Portuguese and English, the bases data were searched PubMed, Medline, LILACS and SciELO. Results: We found studies that report the main changes of the aging process and although there is a consensus on the knowledge of the anatomical and physiological changes associated with aging, in some of them these authors suggests that  the elderly are well suited to these changes. As for the prevalence of dysphagia in the elderly, in this review, data were found related to dysphagia due to chronic diseases. Conclusion: Despite the knowledge of the changes associated with aging, epidemiology of dysphagia in this segment of the population deserves special attention with regard to quality of life in aging.

 KEYWORDS: Swallowing disorders, Dysphagia, Presbifagia, Aging and Elderly

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INTRODUÇÃO

As mudanças decorrentes da transição demográfica e epidemiológica têm caracterizado o envelhecimento populacional. Este fenômeno, que acontece em nível mundial, possui peculiaridades inerentes aos países em desenvolvimento, já que nestes, estas mudanças acontecem de forma tardia e acelerada, dificultando a adaptação e reestruturação de políticas e serviços de forma a atender de maneira eficiente e integral este segmento crescente da população1,2.

O envelhecimento humano envolve mudanças estruturais, funcionais e neurais que podem comprometer órgãos e funções, exigindo a adequação de padrões anteriormente adquiridos. Assim, uma das funções que se destaca é a deglutição, pois é um fenômeno que exige a integridade de um grupo de estruturas interdependentes, envolvendo ações mecânicas e reflexas, de caráter neuromuscular, que depende de um sistema dinâmico e sincrônico de forma a conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago de forma segura, ou seja, sem permitir a entrada do material ingerido em vias aéreas3.

A disfagia se configura numa falha nesse processo, podendo ocorrer devido a alterações resultantes de doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Doença de Alzheimer e Miastenia Gravis; e de alterações estruturais, em decorrência de tumores e traumas que podem alterar as estruturas necessárias a uma deglutição normal. Esta falha é denominada Presbifagia quando acontece como resultado de modificações inerentes ao processo de envelhecimento4.

As complicações decorrentes da disfagia envolvem risco de desnutrição, desidratação, complicações respiratórias e pneumonia aspirativa5,6, além de aspectos sociais e emocionais, já que o momento da refeição deve representar um momento prazeroso, de socialização e interação familiar. Quando este ato se torna um desafio, o idoso pode preferir se isolar, o que pode comprometer o envelhecimento saudável7,8.

O conhecimento e/ou a compreensão das questões fisiológicas do envelhecimento que podem comprometer o mecanismo da deglutição devem ser de domínios dos profissionais de saúde e disseminado para os familiares e cuidadores, como forma de detecção precoce e promoção da saúde no envelhecimento. A identificação dos idosos vulneráveis ao desenvolvimento da disfagia pode representar uma ferramenta de triagem em serviços de atenção primária. No novo espectro epidemiológico, a disfagia torna-se extremamente relevante, tanto pelo fato de ser decorrente das mudanças anatômicas e fisiológicas inerentes ao envelhecimento, configurando um aumento na sua prevalência em função da idade, quanto por ser uma co-morbidade de várias doenças relacionadas à idade e aos seus tratamentos.  Assim, o objetivo deste estudo é identificar na literatura estudos que abordem questões referentes à disfagia no envelhecimento, assim como sua prevalência.

MÉTODOS

A pesquisa se configura em uma revisão de literatura e foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2011. Os descritores e/ou termos-livres usados foram disfagia, presbifagia, transtornos da deglutição, envelhecimento e idosos, nos idiomas: português e inglês. As bases de dados pesquisadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Para cada uma delas foi realizada estratégia de cruzamento dos descritores (DeCS) e termos-livres, ou seja, termos relevantes para a pesquisa, mas que não foram encontrados nos descritores, como é o caso dos termos: disfagia e presbifagia.

Os critérios de inclusão foram: ser artigos originais e que abordassem a ocorrência de disfagia em idosos, ou seja, indivíduos com 60 anos e mais, assim como a prevalência da mesma neste segmento populacional.

RESULTADOS

Envelhecimento e deglutição

Por ser um mecanismo complexo, que envolve a participação de órgãos, músculos e nervos e depende da integridade dos mesmos para ocorrer de forma coordenada e eficiente, a deglutição pode sofrer alterações decorrentes do envelhecimento. Assim, pode haver um comprometimento em uma ou mais fases do processo de deglutição: oral, faríngea e esofágica5.

A fase oral consiste na formação, qualificação e organização do bolo alimentar com a finalidade de preparar o alimento que será transportado para a faringe. Nesta fase de preparação, a mastigação é essencial. Assim, estruturas como o lábio, a língua, as bochechas e os dentes, atuam de forma conjunta. Com o envelhecimento, a diminuição do tônus e a flacidez muscular, as perdas dentárias ou má conservação dos dentes e o uso de próteses dentárias mal adaptadas, aliada à diminuição dos reflexos propulsores e dos protetores, às alterações do apetite, da percepção sensorial e a hipossalivação ou xerostomia podem gerar incoordenação e até mesmo descompensar todo este mecanismo8.

Alguns estudos sugerem que as maiores alterações relacionadas ao envelhecimento podem ser observadas durante esta fase. Os principais achados se relacionam à lentificação na manipulação do alimento e até mesmo escape anterior devido à dificuldade de vedamento labial e atraso na ejeção do bolo alimentar devido à diminuição de força da língua9,10.

Na fase faríngea, movimentos musculares geram uma pressão negativa responsável pelo fechamento das vias aéreas, com apnéia momentânea para a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. É a combinação de movimentos musculares, peristálticos e de abertura de esfíncteres que permitem a realização desta fase10,11.

Alterações deglutitórias nesta fase se relacionam a limitações na motilidade faríngea com diminuição dos movimentos peristálticos e atraso na abertura do esfíncter esofágico superior. Pode ser comum também diminuição da sensibilidade laríngea e do reflexo de tosse. Assim, é possível observar presença de estase alimentar, necessidade de múltiplas deglutições e até aspiração laringo-traqueal12,13.

A última fase do processo de deglutição é a esofágica, que é mediada por nervos e gânglios, sendo de ação reflexa.  Dentre as alterações relacionadas ao envelhecimento, encontramos a diminuição do peristaltismo esofágico e a presença de refluxo gastroesofágico (RGE)14.

O processo do envelhecimento não causa episódios de disfagia, mas há evidências de que o desempenho da deglutição em pessoas idosas saudáveis seja diferente do desempenho em pessoas mais jovens. Os estágios da deglutição podem sofrer modificações e contribuir para o aparecimento de sintomas disfágicos, ou seja o mecanismo da deglutição pode se tornar mais vulnerável com o envelhecimento15.

 Epidemiologia da disfagia

Estimativas de prevalência de disfagia em idosos ainda não são um consenso na literatura e a presença de doenças crônicas concomitantes nesta população ainda contribui para a variabilidade destes dados14,16,17. O diagnóstico clínico da disfagia envolve além da avaliação funcional da deglutição, a realização de exames complementares como videofluoroscopia. Como alternativa à falta de dados padronizados para estimar prevalência de disfagia na população e possibilitar comparabilidade em nível nacional e internacional, instrumentos de triagem deveriam ser usados para posterior diagnóstico. Assim, a inserção de uma pergunta relacionada a dificuldades na deglutição em instrumentos de pesquisa e em anamnese nos serviços de atenção primária, poderia representar uma forma de rastreio para identificar aqueles que necessitam de uma avaliação específica.

As mudanças nos padrões de fertilidade e mortalidade que configuram o novo espectro de saúde da população são responsáveis por alterações quanto aos principais indicadores necessários para o monitoramento das condições de vida e saúde da população18. A prevalência das doenças crônicas aumenta na população envelhecida e traz preocupações quanto à convivência com certos agravos e ao risco de perda da autonomia e da capacidade funcional, essenciais para qualidade de vida no envelhecimento19-21. Desta forma, existe um esforço por parte das políticas públicas e dos serviços de saúde no sentido de monitorar a saúde da população detectando situações de agravo que superem a demanda espontânea/livre que chega aos serviços.

A maior prevalência de doenças crônicas deve ser entendida como fator de risco para a disfagia. Segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)22, os idosos com 75 anos e mais, têm de conviver, em média, com 3,5 doenças crônicas. Somado a isso, as mudanças fisiológicas implicam em menor reserva funcional e equilíbrio instável, tornando o idoso mais vulnerável ao descontrole dessas doenças diante do estresse e das demandas orgânicas facilmente transponíveis em outras fases da vida23.

Assim, a prevalência da disfagia em idosos pode variar de acordo com a presença de doenças crônicas. Em pacientes com Esclerose Múltipla ela varia de 24% a 34% e pode chegar a 50% em idosos com Doença de Parkinson, já que este agravo tem seu início típico em indivíduos com 55 a 65 anos e tem sua incidência aumentada com a idade. Ela pode representar um sinal clínico como no caso da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), já que pode ser um dos primeiros sintomas em 10% dos casos24-26.

Outro agravo crescente decorrente das mudanças no perfil de saúde da população e que tem sua incidência aumentada com a idade é o AVE. Mann et al (2000)27 afirmam que a avaliação clínica e videofluoroscópica evidenciam a presença de desordens na deglutição em 51% de pacientes que sofreram este tipo de agravo e grande parte destes pacientes desenvolvem quadro de aspiração silente. Furkin (2001)28 também relata que a disfagia neurogênica está presente em aproximadamente 25% a 50% dos AVEs e chama a atenção para o fato da prevalência do AVE ser alta em indivíduos idosos, destacando que 45% dos pacientes apresentam alterações da deglutição na fase aguda do AVE, frequentemente com aspiração persistente.

Além da importância das doenças crônicas na população envelhecida, a mortalidade por causas externas, que já eram reconhecidamente uma das principais causas de morte na população jovem e adulta, tem merecido especial atenção na população idosa, principalmente quando se trata de acidentes e violência. Estes eventos são importantes devido à vulnerabilidade deste grupo populacional e podem representar aumento das taxas de morbidade e mortalidade hospitalares23. As quedas e os atropelamentos representam fatores de risco para esta população e devem fazer parte de intervenções preventivas nos serviços de saúde29.

 

Hospitalização e disfagia

As internações hospitalares representam um importante indicador da qualidade da atenção básica, pois apesar de a morbidade hospitalar não ser representativa da morbidade na população, ela pode refletir complicações e agravos que fogem do foco preventivo dos serviços de atenção primária30.

A convivência com doenças crônicas e múltiplas acabam configurando aumento do risco de internação nos idosos22. O modelo assistencial de saúde atual sugere que o panorama necessita ser modificado de acordo com os princípios de universalidade, equidade e integralidade que o Sistema Único de Saúde deseja atingir. O uso de serviços ambulatoriais e hospitalares pelos idosos ainda parece ser prevalente, as internações são mais freqüentes e prolongadas, representando aumento do risco de infecções e complicações, maior consumo de medicamentos, fatores que oneram os gastos referentes à atenção em saúde31. Os idosos utilizam de 30 a 40% dos serviços ambulatoriais e hospitalares e consomem 30% dos gastos em saúde32

 Garcia et al32 também relatam que a internação pode representar risco para a aumento da prevalência de disfagia em ambiente hospitalar. Eles avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de disfagia menor no momento da internação comparada a um mês de hospitalização.

O ambiente hospitalar além de expor o idoso a complicações e a infecções, ainda representa fator de risco para a disfagia. Segundo dados de estudo, relatos de hospitalização uma ou mais vezes nos 12 meses que antecederam a entrevista representava fator de risco para internação repetida (RR:2,38;p=0,001)33. Conhecer os fatores de risco às admissões hospitalares pode representar uma forma de planejamento, avaliação e organização das ações.

Neste sentido, a Política Nacional de Internação Domiciliar34, a Estratégia de Saúde da Família (PSF)35 e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)36 representam ferramentas que tem buscado ampliar a abrangência das ações com intuito de atingir a integralidade da atenção, com foco nos setores primário e secundário, reduzindo riscos e complicações decorrentes da exposição ao ambiente hospitalar.

 

DISCUSSÃO

A disfagia representa um importante indicador de saúde da população idosa, pois além de se configurar em um dos sintomas de diversas morbidades prevalentes neste segmento populacional, ainda pode representar fator de risco para morbidade e mortalidade.

Apesar de ser um sintoma freqüente nos idosos, a disfagia raramente é uma queixa nesta população, não sendo relatada aos profissionais da saúde e às pessoas que lidam diretamente com eles. A idéia de que as dificuldades decorrentes do envelhecimento devem ser incorporadas e adequadas ao cotidiano do idoso, subestima o diagnóstico da mesma14. Neste contexto, foi desenvolvido um estudo com intuito de entender o que poderia justificar o fato de o idoso falar com o médico sobre a disfagia. Observou-se que dizer que o distúrbio o impede de comer fora ou de comer com outras pessoas e ainda o faz evitar certos alimentos apresentavam associação estatisticamente significante com estes relatos de disfagia em consultas médicas17.

Estimativas mostram que de 13% a 35% dos idosos que vivem de forma independente reportam sintomas disfágicos e a grande maioria deles não procura tratamento37.

Em estudos com idosos saudáveis ou sem queixa relativa à deglutição, aproximadamente 40% relataram disfagia em algum momento da vida17 e 60% apresentavam hipotonia da musculatura orofacial na avaliação funcional da deglutição, o que pode comprometer o mecanismo deglutitório38.  Com o uso de exames complementares para diagnóstico, foi possível detectar 63% de alterações mesmo sem presença de queixa relacionada à deglutição14.

O prolongamento da fase oral em idosos é reportado em vários estudos e como conseqüência pode-se observar menores volumes de deglutição, acúmulo de resíduos na cavidade oral e maior taxa de penetração laríngea39,40.

Os sintomas de alterações na deglutição do idoso podem ser mascarados. A percepção dos sinais sugestivos de disfagia durante e/ou após a alimentação é fundamental. Assim, avaliar a qualidade vocal após a alimentação, a presença de tosse, engasgos e pigarro durante e/ou após a alimentação, a demora no processo, a necessidade de múltiplas deglutições e a mudança na freqüência respiratória podem ser indicativos de alterações na deglutição.

Mediante o risco crescente de morbidade, o conhecimento dos profissionais de saúde na avaliação do idoso com ou em risco para disfagia representa um diferencial. Os custos decorrentes de cuidados em saúde poderiam ser minimizados com a redução de episódios admissionais e do tempo de internação decorrentes de agravos e complicações. A partir de uma anamnese incluindo presença de sinais e sintomas, status nutricional e uso de medicamentos é possível diagnosticar 80 a 85% de todos os problemas de deglutição31.

O impacto da detecção e/ou intervenção precoce da disfagia tem sido associado à melhores resultados, principalmente em pacientes com doenças crônicas que apresentam como complicação a disfagia. São medidas que representam a qualidade do cuidado.

Tendo em vista que a prevalência de disfagia em ambiente hospitalar é alta, a presença deste agravo em ambiente hospitalar pode ser considerada como indicador de qualidade do serviço.

A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade entre idosos. Questões relacionadas ao aumento da idade como presença de doenças crônicas coexistentes, intervenções terapêuticas e diminuição do mecanismo de defesa podem explicar este fenômeno. A aspiração traqueal possivelmente representa o maior fator de risco para a pneumonia nesta população. A pneumonia é frequentemente causada por desordens inaparentes na deglutição que geram aspirações silentes do conteúdo gástrico.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

As mudanças no perfil etário e demográfico da população envolvem um novo espectro epidemiológico, com novas prioridades na saúde, gerando demandas assistenciais que necessitam ser substituídas por estratégias políticas a fim de se garantir enfoque preventivo e um envelhecimento saudável.

A disfagia se configura num desafio epidemiológico que ultrapassa a visão clínica fonoaudiológica. O grande desafio deste agravo dentro do espectro da saúde pública é garantir abrangência e efetividade de programas e políticas a fim de além promover qualidade de vida no envelhecimento, novas medidas que possam garantir capacidade funcional e autonomia, evitando ônus ao sistema de saúde e previdenciário.

 

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