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A OVERVIEW ON THE MENTAL HEALTH IN PORTUGAL
UNA MIRADA SOBRE LA SALUD MENTAL EN PORTUGAL
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AUTORES: Albano Ramos, César Fonseca, Vítor Santos
Resumo
Introdução: O Relatório Mundial da Saúde proporciona em muitos aspectos, uma nova forma de compreender as perturbações mentais, dando uma nova esperança aos doentes mentais e às respectivas famílias em todo o mundo. Examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços e finda com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.Objectivos:Estabelecer a aplicabilidade de cada uma das recomendações em Portugal. Métodos: Pesquisa bibliográfica realizada em várias obras, estabelecendo sobretudo uma co-relação entre as recomendações do Relatório Mundial da Saúde para a saúde mental e as Orientações estratégicas para 2004 – 2010 do plano nacional de saúde. Conclusões: Portugal encontra-se em relação à saúde mental, nalguns aspectos, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza e aparentemente sem capacidade para contrariar essa evidência. Assim, é difícil num curto período de tempo preconizar a desinstitucionalização global e bem planeada dos doentes psiquiátricos.
Palavras-Chave: Saúde mental, Portugal, desinstitucionalização.
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Abstract
Introduction: A new way in order to understand mental diseases is given, in many aspects, by the World Health Report, as it becomes as a new hope for mental ill people and their families. Services delivery and planning is accurately examined, and it finishs with a long range whole recommendations, wich every country can adopt, according with their needs and resources. Goals: To settle that each recommendation will be applied in Portugal . Methods: Bibliographic research has been done among several works, in order to establish mostly a co-relationship between World Health Report for mental health and National Health Strategic Plan Orientations for 2004-2010. Conclusion: In a way, concerning mental health, Portugal stands away from world-wide recommendations and apparently without cappabilities in order to oppose the situation. So, in a short time, is rather dificult that a global and well planed psychiatric patients de-establishing will be preconize.
Key words: Mental Health, Portugal, De-establishing.
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INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde procura com a publicação do Relatório Mundial da Saúde despertar a consciência do público e dos profissionais para o real ónus das perturbações mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e económicos. Pretende-se também que ajude a derrubar muitas barreiras, tais como o estigma, a descriminação e a insuficiência dos serviços que impedem milhões de pessoas em todo o mundo, não fugindo Portugal à regra, de receber o tratamento de que necessitam e que merecem.
O Relatório Mundial da Saúde proporciona em muitos aspectos, uma nova forma de compreender as perturbações mentais, dando uma nova esperança aos doentes mentais e as respectivas famílias em todo o mundo. Este relatório examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços em Saúde Mental e finda com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos.
RECOMENDAÇÕES PARA A ACÇÃO, SUA APLICABILIDADE EM PORTUGAL
O relatório aponta des ta forma, dez recomendações para a acção e, é sobre a aplicabilidade de cada uma destas dez recomendações em Portugal, que me vou debruçar de seguida:
Proporcionar tratamento em cuidados primários
O nosso país tem uma taxa elevada de tentes sem se poderem inscrever nos Centros de Saúde devido a vários factores, sendo o mais marcante a falta de clínicos gerais ( médico de família ) e de enfermeiros, entre outros profissionais de saúde. Sem a inscrição nos respectivos Centros de Saúde qualquer utente fica condicionado no acesso aos cuidados primários. Temos assim um número elevado de utentes para um baixo número de profissionais de saúde, juntando a isso uma rede de cuidados primários e comunitários com infra-estruturas inadequadas e insuficientes. “ Num processo de produção em que as novas tecnologias não são substitutivas de mão-de-obra, como sucede noutro tipo de organizações, é reconhecida a carência de profissionais, … – nomeadamente de enfermeiros, médicos, técnicos de diagnóstico e terapêutica, assistentes sociais – que se assume como sendo um dos obstáculos ao desenvolvimento dos projectos de saúde que se pretendem concretizar” ( Ministério da Saúde, 2004 ).
Disponibilizar medicamentos psicotrópicos
Hoje em dia existem múltiplos medicamentos psicotrópicos, sendo uns mais recentes que outros e consequentemente mais eficazes atenuando de forma mais incisiva os sintomas, reduzindo a incapacidade: abreviando o curso de muitas perturbações, prevenindo recorrências; com menor número de efeitos secundários. Em Portugal, estes medicamentos existem, mas não de forma equitativa pelos diversos serviços de saúde, pois se eles são presença assídua nos grandes hospitais psiquiátricos, já não o são a nível dos cuidados de saúde primários onde quando existem, são em quantidade insuficiente. O preço elevado dos psicotrópicos de última geração ( considerados mais eficazes ), condiciona a sua prescrição e administração em meio hospitalar e, de forma mais significativa ao nível dos cuidados de saúde primários.
É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a reconhecer que tem que melhorar o acesso aos medicamentos.
Para tal serão contempladas várias intervenções:
Uma harmonização do regime de acesso aos medicamentos destinados a patologias raras debilitantes e às doenças crónicas;
Informação e formação especializada aos profissionais de saúde e através da priorização da autorização de introdução no mercado e comparticipação.
Preconiza ainda contemplar o desenvolvimento de um sistema de cedência de medicamentos a nível dos cuidados de saúde primários, à semelhança do que ocorre em meio hospitalar, de forma a aproximar os recursos disponíveis do cidadão e como estratégia de encaminhamento do cidadão dos cuidados diferenciados para os cuidados de saúde primários. Tal situação torna-se mais importante no que diz respeito às doenças crónicas que possuem condições de ser tratadas em regime ambulatório, evitando dificuldades que possam afectar negativamente a adesão à terapêutica e ao controlo da doença.
Proporcionar cuidados na comunidade
Nos últimos tempos muito se tem falado no encerramento dos hospitais psiquiátricos públicos e na desinstitucionalização dos doentes aí internados, com a sua consequente integração na comunidade, com o apoio de camas psiquiátricas a nível dos hospitais distritais. Por muito boas intenções que esta ideia tenha, ela é impraticável com as infraestruturas existentes actualmente em Portugal, pois para tal é necessário criar e desenvolver serviços de prestação de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquiátricas nos hospitais distritais e cuidados domiciliários, que respondessem a todas as necessidades dos doentes agora internados nos hospitais psiquiátricos. É uma medida que só se poderá por em prática num médio – longo prazo e, mesmo assim dependendo de uma boa organização e gestão e de recursos.
Segundo Baganha, a prestação de cuidados de saúde é assegurada, em cada região, pelos hospitais e pelos centros de saúde. O que se verifica na prática é que os centros de saúde têm uma posição enfraquecida perante o hospital. Isto apesar de, a nível político, os cuidados de saúde primários sempre terem sido considerados como a base do Sistema de Saúde e, portanto, uma prioridade política. Tal cisão entre a realidade e a prática efectiva é visível na distribuição de verbas, equipamentos e recursos humanos pelos centros de saúde e hospitais. Neste último caso, os dados do Ministério da Saúde ( OPSS, 2001 ) dizem-nos que, no ano de 1998, os efectivos distribuíam-se de forma desigual: 27 % dos efectivos do Ministério da Saúde estava nos centros de saúde e 73 % nos cuidados hospitalares.
De acordo com a obra supra citada, 47% das despesas correntes do Sistema Nacional de Saúde ia para os cuidados de saúde primários e 53 % para os cuidados hospitalares.
Como resultado desta discrepância temos uma oferta de serviços ambulatórios públicos que não consegue corresponder às necessidades da população, o que faz com que haja um aumento da procura dos hospitais ( EOCHCS, 1999 ).
A desinstitucionalização de doentes dos hospitais psiquiátricos também só será possível se os próprios organismos do estado mudarem a filosofia actual de internamentos, isto porque hoje em dia, são os próprios organismos do estado ( Segurança Social, hospitais distritais, etc. ) que por não terem capacidade nem meios para, incentivam e solicitam o internamento de doentes nos hospitais psiquiátricos públicos e dos Institutos Hospitaleiros. Quanto aos hospitais distritais, já de si pequenos para tantas necessidades, onde é que irão arranjar espaço para construírem serviços de psiquiatria?
Para agravar ainda mais a situação temos uma inadequada política de contratação e distribuição dos recursos humanos pelos diferentes serviços de saúde, pois o que se verifica é o aumento de profissionais de saúde ( que não mostram interesse em mudarem pois já aí têm interesses instituídos ) nos grandes hospitais, ficando os cuidados de saúde primários e na comunidade despovoados de profissionais de saúde, acentuando-se ainda mais na periferia das grandes cidades e no interior do país. Segundo o Ministério da Saúde ( 2004 ), a concentração de médicos e enfermeiros nos estabelecimentos de saúde do litoral, nomeadamente em Lisboa, Porto e Coimbra, tem conduzido a problemas de escassez destes profissionais nos serviços da extrema periferia com a consequente dificuldade de resposta às solicitações das populações que servem.
Educar o público
Desde sempre que os “ loucos ” foram estigmatizados e vítimas de exclusão social, sendo sempre que possível colocados em hospícios longe de tudo e de todos. Ainda hoje, no nosso país se vive esse estigma, não estando a população em geral, políticos e até mesmo os profissionais de saúde preparados para viverem lado a lado com pessoas portadoras de perturbações mentais, pois numa sociedade tradicionalmente conservadora como a nossa, difícil é a mudança de mentalidades. Por outro lado, difícil também será educar e sensibilizar a população em geral, políticos e até mesmo os profissionais sobre a importância da saúde mental, pois esta ainda não é vista como parte integrante de uma saúde plena. Sendo no entanto esse um objectivo a prosseguir seguindo todas as orientações de política de saúde Europeia e Nacional.
Investir-se-á na promoção dos direitos humanos das pessoas com doença mental e na implementação de medidas contra o estigma ( Ministério da Saúde, 2004 ).
Envolver as comunidades, as famílias e os utentes
Qualquer tomada de decisão deveria ser acompanhada de uma prévia auscultação às pessoas intervenientes e visadas no respectivo processo. Neste momento em Portugal, prepara-se o Ministério da Saúde para unilateralmente formular e tomar decisões políticas a nível da saúde mental e da psiquiatria sem que tenha consultado as comunidades, as famílias e os utentes envolvidos. Uma decisão como a de encerrar os hospitais psiquiátricos, tendo com principal factor impulsionador o facto de colocar os doentes na comunidade junto das respectivas famílias, deveria ter em conta primeiro a opinião dos doentes mentais e em segundo o facto de mais de 30 % destes não terem qualquer tipo de familiares fora da instituição onde se encontram internados, já para não falar nos muitos deficientes mentais que nem a sua opinião conseguem verbalizar.
É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a preconizar a mudança centrada no cidadão: “A percepção da equidade como um valor realmente orientador da acção no sector da saúde é essencial para garantir uma maior aproximação entre o cidadão e o poder político, assim como uma cidadania mais centrada na participação activa na vida pública em geral e nas coisas da saúde em particular, aumentando as opções de escolha do cidadão, multiplicando os mecanismos de participação do cidadão no sector da saúde, dando voz à cidadania através de organizações da sociedade civil, combatendo as causas subjacentes às principais doenças relacionadas com os estilos de vida e criando um contexto ambiental conducente à saúde”.
Estabelecer políticas, programas e legislação nacionais
Portugal estabeleceu a introdução de novas políticas, programas e legislação sobre saúde mental a incrementar num curto espaço de tempo, resta agora saber de que forma o conseguirá fazer e com que verbas, uma vez que o país atravessa uma grave crise económica e financeira e que as medidas preconizadas envolvem um impacto tremendo a nível organizacional e são necessárias verbas avultadas para a sua concretização.
A legislação portuguesa referente ao sector da saúde caracteriza-se pela ausência de um código da saúde que centralize todas as normas fundamentais nesta área, e ainda pela existência de leis com grande importância estratégica na saúde que, apesar de nunca terem sido revogadas, se encontram caducas. Por este motivo, é necessário actualizar a legislação de saúde, através da criação de uma estrutura com funções de avaliação e correcção das insuficiências e lacunas da legislação de saúde em Portugal ( Ministério da Saúde, 2004 ).
Preparar recursos humanos
A eficiência de qualquer organismo ou empresa avalia-se entre outras coisas pela quantidade dos seus recursos humanos mas sobretudo pela sua aptidão e pela formação quer básica, quer pós básica. Em Portugal a juntar ao baixo número de profissionais de saúde temos a sua pouca formação em saúde mental. Quanto à Enfermagem, os cursos bases continuam a não incluír de forma transversal a saúde mental nos seus conteúdos programáticos, optando pela sua inclusão em determinado momento específico do curso; quanto aos cursos de especialização em saúde mental estes tiveram encerrados cerca de 10 anos e aquando da sua reabertura são as próprias escolas a preferirem outras áreas de especialização em detrimento da saúde mental.
No âmbito da formação na área da enfermagem, começa a ser premente a oferta de cursos de pós-graduação, de maior especialização. Com efeito, após a extinção dos cursos de estudos superiores especializados, acentuou-se a carência de enfermeiros especializados ( Amaral, 2001 ).
Num mundo cada vez mais voltado para as tecnologias, também os jovens profissionais preferem iniciar a sua carreira num serviço de urgência, num bloco operatório ou numa cirurgia do que num serviço de psiquiatria, levando a que depois toda a sua formação pós básica seja efectuada em função dos serviços onde trabalham, ficando mais uma vez a psiquiatria para trás, com profissionais cada vez mais idosos e desgastados.
Existem áreas com um forte défice de pessoal, como sejam a da Saúde Materna e Obstetrícia e de Saúde Mental ( em que há um enfermeiro por 6531 habitantes e um enfermeiro por 10362 habitantes, respectivamente ), as idades médias são superiores a 45 anos. Perspectiva-se, assim, uma escassez de recursos humanos nestas áreas ( Ordem dos Enfermeiros, 2000 ).
Estabelecer vínculos com outros sectores
Um país bem organizado tem uma interligação entre os seus diversos sectores. As novas medidas que se pretendem tomar a nível da saúde e mais concretamente na saúde mental, deveriam ter como pano de fundo uma interligação entre sectores como o da saúde, educação, trabalho, segurança social, justiça, bem como o envolvimento de certas organizações não-governamentais. Como é do conhecimento comum Portugal não prima pela interligação dos seus diversos sectores, o que logo à partida irá comprometer seriamente qualquer medida que seja tomada a nível da reorganização dos serviços de saúde mental e psiquiatria.
Segundo o Ministério da Saúde ( 2004 ) a saúde mental percorre transversalmente todos os problemas de saúde humana, sendo fundamental a articulação dentro da saúde, em particular com os cuidados de saúde primários e o envolvimento com outros sectores e áreas, nomeadamente a educação, a segurança social, o trabalho, a justiça, a defesa, o serviço nacional de bombeiros e protecção civil, as autarquias, as organizações não governamentais e a comunicação social. É de realçar o papel a desempenhar pelos conselhos regionais de saúde mental e, num contexto mais amplo, pelo conselho nacional de saúde mental.
Monitorizar a saúde mental na comunidade
A monitorização é necessária para verificar a eficácia dos programas de tratamento e prevenção de saúde mental e, também para fortalecer os argumentos a favor da dotação adequada de recursos. A saúde mental das comunidades deve ser monitorizada, incluindo indicadores de saúde mental nos sistemas de informação e de notificação de saúde. Em Portugal esta monitorização encontra-se ainda numa fase de gestação ao nível da saúde mental, facto este que, por sua vez, vai dificultar bastante o processo de desinstitucionalização dos doentes mentais dos hospitais psiquiátricos para a comunidade pois essa monitorização ajuda a determinar tendências e a detectar mudanças na saúde mental.
Para o Ministério da Saúde ( 2004 ), no que diz respeito à situação actual da qualidade da prestação de serviços de saúde, reconhece a falta de indicadores de desempenho e de apoio à decisão: “ Os principais agentes de decisão, investigadores em saúde e líderes de opinião convergem na constatação da escassez (ou, mesmo inexistência) de indicadores válidos e fiáveis que suportem a gestão estratégica e operacional do sistema de saúde”.
Apoiar mais a pesquisa
A investigação é deveras importante em todas as vertentes científicas, havendo necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biológicos e psicossociais da saúde mental, de forma a melhorar a compreensão das perturbações mentais e de desenvolver intervenções mais eficazes. Sendo Portugal um país em desenvolvimento, muito se tem descurado a investigação, não por falta de cientistas, pois este existem, mas são “obrigados” a emigrar por falta de verbas destinadas à investigação em geral, e muito mais ainda a nível a investigação em saúde mental.
Para o Ministério da Saúde ( 2004 ) não existe um sistema de investigação em saúde que garanta um conhecimento científico equilibrado sobre a realidade nacional. Em todas as fases do ciclo de vida das actividades de observação ou intervenção incluídas no plano nacional de saúde , é necessário conhecimento cientificamente validado. Dado que este nem sempre está disponível ou, se existente, não se refere à realidade portuguesa actual, torna-se indispensável desenvolver projectos de investigação e desenvolvimento cujos resultados virão em apoio ao planeamento, execução e avaliação das diferentes componentes do plano nacional de saúde.
A investigação tem um baixo peso nas carreiras da saúde. Na cultura profissional, o trabalho de investigação não só não é incentivado como é tido como actividade tolerada ou mesmo não desejada. As administrações das instituições de saúde apreciam os serviços exclusivamente à luz do número de actos profissionais praticados. A investigação não é contemplada como uma necessidade nem sequer de prioridade secundária ( Ministério da Saúde, 2004 ).
CONCLUSÃO
É perante um cenário destes que Portugal se encontra em relação à saúde mental, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza e aparentemente sem capacidade para contrariar, a curto prazo essa evidência. Um dos principais pontos de partida para contrariar essa evidência passará sem dúvida por uma mudança de mentalidade da população em geral, na forma como vêem os doentes mentais e também como encaram a saúde mental. Passará também pelo desenvolvimento de forma estruturada e organizada de toda uma rede quase inexistente de cuidados de saúde primários ao nível da saúde mental e de toda a sua interligação com as respectivas comunidades. Só depois de concluído este passo de gigante é que se poderá planear e iniciar a desinstitucionalização de alguns doentes dos hospitais psiquiátricos para o seio das suas famílias e, refiro-me a só alguns pois teremos que excluir deste grupo todos aqueles que não têm familiares e também aqueles que devido à sua profunda dependência física e mental não suportam a saída de um hospital.
BIBLIOGRAFIA