Feb 25, 2014

APPROACH OF THE GOUT WOUND
ENFOQUE EN LA HERIDA GOTOSA

Autores
José Marques1, Magda Narciso 2
1 Enfermeiro, Serviço de Urgência, CHO – Caldas da Rainha, 2 Enfermeira, Serviço de Ginecologia / Obstetricia, CHO – Caldas da Rainha
Corresponding Author: zecostamarques@hotmail.com

RESUMO
A gota é um tipo de artropatia inflamatória caracterizada pela acumulação de ácido úrico nas articulações. É uma patologia comum, ocorrendo em mais de 1% da população mundial. A sua incidência ocorre no sexo masculino, sendo que os estilos de vida pouco saudáveis, a diabetes, a hipertensão arterial, e a hiperlipidemia são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença.
A gota pode-se desenvolver em vários estadios. Na fase mais grave em que a gota se torna crónica, há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo, formando os tofos gotosos que podem ulcerar.
No tratamento da ferida gotosa o enfermeiro tem um papel fulcral, uma vez que é essencial que conduza o cliente a mudar o estilo de vida e que conheça o material de penso adequado à cicatrização da úlcera tendo por base a ferramenta TIME.
PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Gota, Diagnóstico, Tratamento
Abstract
Gout is an inflammatory arthritis caused by elevated levels of uric acid in the blood. The uric acid crystallizes and it’s accumulated in the joints. This disease affects 1% of the population worldwide and it affects mostly the male gender and people with unhealthy lifestyles however diseases such as diabetes, hypertension and hyperlipidemia can also be responsible for the appearance of gout.

Gout can develop in several stages, in the more severe cases gout becomes chronic and progressive and it can also accumulate uric acid in the subcutaneous tissues forming gouty tophi that can ulcerate.

In relation to the treatment nurses play a fundamental role in appealing to the patient to change the lifestyle as well as becoming aware of the right dressing materials for the healing of the ulcer, based on the TIME tool.

KEYWORDS: Wound, Gout, Diagnosis, Treatment

Introdução

A gota é muitas vezes considerada uma “doença dos reis”, por estar relacionada com o estilo de vida excessivo. Hoje, mais de 1% da população europeia e dos EUA apresentam gota, no entanto a ulceração de tofos gotosos ainda permanece incomum1.

O artigo tem como principais objetivos, dar a conhecer a ferida de etiologia gotosa e possíveis materiais de penso disponíveis no mercado a aplicar nas diversas etapas da cicatrização.

Este artigo está estruturado numa parte teórica em que será abordado a definição, complicações e tratamento da gota. Posteriormente será apresentado um estudo de caso onde se irá descrever os vários tratamentos implementados segundo a ferramenta TIME, como estratégia de gestão destas feridas gotosas.

As doenças reumatológicas são o grupo de doenças mais prevalentes, afetando quase 40% dos portugueses. Constituem a primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal motivo de invalidez, estando na maioria das reformas antecipadas por doença, sendo ainda as maiores responsáveis pelo absentismo ao trabalho, e situam-se num lugar cimeiro no que respeita a custos saúde quer diretos quer indiretos2.

Estas doenças podem ser agudas, ou crónicas, atingem indivíduos de todas as idades, são causa frequente de incapacidade por afetarem o sistema músculo-esquelético e manifestarem sintomas como: a dor, tumefação e rigidez articular, limitação da mobilidade, e fadiga. Quando não são diagnosticadas e tratadas corretamente podem provocar graves repercussões físicas, psicológicas, familiares sociais e económicas2.

Existem seis tipos de artropatias inflamatórias, contudo apenas irá ser abordada a artropatia microscristalina – a gota2.

As artropatias microcristalinas caracterizam-se pelo depósito de microcristais nos tecidos, evoluem com episódios periódicos de crises inflamatórias articulares ou periarticulares agudas, sendo as mais frequentes a gota úrica e a doença por cristais de hidroxiapatite2.

A gota é definida como um tipo de artrite que resulta da acumulação de ácido úrico nas articulações. O ácido úrico está entre as substâncias naturalmente produzidas pelo organismo. Surge como resultado da decomposição das moléculas de purina (proteína contida em muitos alimentos: carnes vermelhas e de caça, enchidosmariscos, feijão, grão, ervilhas). Normalmente, o ácido úrico, permanece no sangue e o restante é eliminado pelos rins. Quando o organismo aumenta a sua produção ou diminui a sua excreção, surgem níveis elevados de ácido úrico no sangue – a hiperuricemia. A gota resulta, assim, da reação inflamatória dos cristais de ácido úrico nos estados de hiperuricemia2.
É uma patologia mais frequente nos homens (surgindo após os 40 anos no homem, e com um valor de ácido úrico> 7mg/dl) do que nas mulheres (surgindo após os 60 anos e com um valor de ácido úrico> 6mg/dl), e afeta indivíduos que apresentam: estilos de vida pouco saudáveis (consumidores assíduos de alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas), excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hiperlipidémia, doença cardiovascular, renal e tiroideia, e síndrome metabólico (caraterizado por hipertensão arterial, níveis elevados de insulina, gordura abdominal). O uso de alguns diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida) que aumentam os níveis de ácido úrico e alguns fatores genéticos (como doenças hereditárias metabólicas) são também fatores de risco para o aparecimento da doença3,4.
A gota pode manifestar-se em quatro fases: fase 1 – hiperuricemia, é assintomática,ocorre devido ao excesso de produção de ácido úrico; fase 2 – gota articular aguda, surge devido à acumulação de ácido úrico nas articulações, provoca dor súbita, intensa, lancinante e de carácter pulsátil, inflamação e rigidez da articulação afetada; os sinais e sintomas surgem geralmente durante a noite e por vezes acompanham-se de alterações do estado geral e febre, podem persistir até 21 dias. As articulações mais atingidas são: as primeiras metafalanges, tarso, tibiotársica e joelho. Fase 3 – gota antecrítica, período durante o qual, o individuo afetado é assintomático; e fase 4 – gota crónica, desenvolve-se após vários anos (10 anos) de gota articular aguda recorrente e não tratada, é o estadio mais grave da doença, uma vez que há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo (tofos), nas articulações (artropatia gotosa) e nos rins. O envolvimento renal (litíase renal e insuficiência renal) pode tornar-se grave e condicionar o prognóstico vital dos doentes pelo risco de insuficiência renal crónica irreversível. Nesta fase as articulações mais afetadas são os pavilhões auriculares, cotovelos, pés (hallux, dorso do pé e calcanhar) e mãos (interfalângicas distais), que ocasionalmente podem ulcerar5.
Os sintomas de uma articulação gotosa (Fig.1) incluem: dor severa, sensibilidade extrema, inchaço, rubor, calor, febre, calafrios e sensação de mal-estar4.
O tratamento deve incluir, medicamentos que proporcionem alívio sintomático da dor e inchaço (mas não diminuem o nível de ácido úrico) como os AINE’s (anti-inflamatórios não esteróides – por exemplo ibobrufeno e o naproxeno) que são de atuação rápida e são considerados tratamento de primeira linha. A colchicina é uma alternativa eficaz aos AINE’s e mais benéfica quando administrada nas 24 horas após uma crise aguda, tem como principais inconvenientes a diarreia e a necessidade de adaptação posológica na insuficiência renal. Os corticosteroides sistémicos ou intra-articulares podem ser utilizados quando os AINE’s e a colchicina são ineficazes ou contraindicados, e estão indicados apenas para tratamentos locais. O tratamento deve também incluir a utilização de agentes que reduzam os níveis séricos de ácido úrico e previnam a formação deste como o alopurinol. Este fármaco nunca deve ser iniciado antes de decorridas três semanas após a crise aguda, e deve ser instituído para toda a vida. O alopurinol é bem tolerado, mas podem surgir efeitos adversos graves: intolerância e hipersensibilidade, hepatopatia e complicações neurológicas e hematológicas2,3.

Além do tratamento farmacológico é necessário que o utente adquira um estilo de vida saudável que lhe permita reduzir as complicações da gota. Deve reduzir ou eliminar o uso de diuréticos de ansa, se possível; otimizar o peso através de uma dieta saudável restrita em alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas, evitar a desidratação ingerindo 2L de água diários; aumentar a ingestão de produtos lácteos com baixo teor de gordura5. O individuo deve ser ensinado a elevar e imobilizar correctamente a articulação,a realizar alguns períodos de repouso diário, a usar roupas macias e hidratar a pele com creme hidratante6.
A cicatrização de uma ulceração gotosa representa um grande desafio para os enfermeiros que executam o tratamento de feridas, uma vez que os indivíduos que apresentam esta patologia trazem associados à doença inúmeras co-morbilidades (já mencionadas anteriormente) que vão dificultar o tratamento da ferida.

Os tofos gotosos podem também apresentar uma conduta para a infeção microbiana do espaço articular subjacente e os envolvidos, com risco de osteomielite1.

Deste modo, todos os doentes com ulcerações gotosas requerem uma adequada anamnese e uma avaliação cuidadosa da circulação periférica, e de um índice de pressão tornozelo-braço1.

ESTUDO CASO

Utente do sexo masculino de 42 anos, independente nas atividades de vida diária, com cerca de 80 kg, com antecedentes pessoais de gota e medicado com terapêutica antigotosa, que não cumpria. Refere maus hábitos alimentares sendo consumidor assíduo de bebidas alcoólicas, principalmente cerveja, carnes de caça, de porco, e borrego.

Foi internado no Hospital Distrital de Santarém a 3 de Maio de 2013, após ter desenvolvido uma ferida gotosa na região retro maleolar externa do pé esquerdo.

Teve alta clinica a 17 de Maio de 2013, com consulta marcada para observação da ferida pelo médico responsável e terapêutica: omeprazol 20 mg (1cp. jantar), vitaminex (1cp. almoço) alopurinol 300 mg (1cp. jantar) e furosemida (1cp. pequeno almoço e 1cp. ao jantar).
Para uma correta abordagem da ferida foi utilizada a ferramenta TIME que recentemente foi proposta ser substituída pela sigla DIME por alguns grupos, para enfatizar o benefício do desbridamento frequente da ferida (combate de bioflimes)7. Como forma de medição da ferida recorreu-se à fotografia digital associada ao comprimento x altura com recurso à régua. Assim, o tratamento foi iniciado 21/05/2013 com poliacrilato com solução de Ringer com execução de penso diário durante 4 dias associado a limpeza da ferida com solução de polihexanida com betaína e protecção da pele perilesional com película polimérica.
A ferida apresentava tecido inviável (fibrina com coágulos de sangue e tecido de hipergranulação), exsudado sero hemático em pequena quantidade, bordos cianosados e uma área ≈ 16,77cm2. Realizado desbridamento mecânico aos tofos gotosos da ferida, com saída visível de cristais de ácido úrico. Esta técnica segundo o utente foi dolorosa, referindo ter uma dor nível 7 (na escala numérica de avaliação da dor), por isso, fez analgesia 30 minutos antes da execução do penso. Ao final dos 4 dias a área da ferida passou para ≈ 13,32cm2, acompanhada de tecido de granulação e epitelização viável com exsudado seroso em pequena quantidade, e com diminuição significativa da quantidade de tofos gotosos.Como penso secundário utilizámos desde o início até ao final uma espuma de poliuretano para um adequado controle do exsudado (M).
Após a abordagem do desbridamento (D) prosseguimos o tratamento com combate de possível biofilme (I) com matriz de alginato de prata iónica em pasta durante 15 dias associado com solução polihexanida com betaína (utilizada durante 20 dias). No final deste período a ferida apresentava uma área de ≈ 7,48cm2.
Em seguida, para efetuar uma adequada estimulação da epitelização (I) foi iniciado tratamento ácido hialurónico com iodo em gel, tendo a ferida epitelizado totalmente ao final de 15 dias de tratamento.

Atualmente o utente mantém terapêutica com alopurinol 300 (1cp. jantar), furosemida (1cp. jejum) anti-inflamatório não esteroide (1cp. almoço, 1cp. jantar), devido há permanência do edema no pé. Foram realizados ensinos sobre estilo de vida saudável como: alimentação saudável, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas e manutenção de um peso adequado à estatura.

CONCLUSÕES

Constatámos que poliacrilato com solução de Ringer é um excelente hidratante para a libertação dos tofos gotosos. O que vai ao encontro de outros estudos em que foram utilizados hidrogéis associado ao desbridamento como forma de hidratação e remoção dos tofos gotosos1. Foi evidente que os tofos gotosos dificultavam a formação de tecido de granulação.
Utilizámos pela primeira vez o alginato com prata em pasta e verificámos elevada eficácia da prata nesta apresentação, redução muito rápida dos sinais de infeção e necessidade de menores aplicações. Este produto interrompe o funcionamento de enzimas e proteínas importantes para o desenvolvimento bacteriano, danifica diretamente a estrutura da parede celular das bactérias e interfere com o seu ADN e ARN, interrompendo assim a produção de proteínas e a divisão celular8. Este efeito foi potenciado com utilização em simultâneo da solução polihexanida com betaína para remoção de eventual biofilme no leito da ferida e limpeza dos detritos da ferida.
Por fim, a utilização do ácido hialurónico com iodo, o mais recente produto de estimulação da epitelização, permitiu reproduzir o ambiente natural de cicatrização, promovendo uma rápida e total epitelização da ferida gotosa.

De salientar, que embora recomendando a utilização da avaliação do índice tornozelo-braço este não foi efetuado pela inexistência deste equipamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) PATEL, GK ET AL (2010) – Ulcerated tophaceous gout. Internacional Wound. Vol. 7.
2) CARDOSO, A. ET AL (2005) – Regras de Ouro em Reumatologia. Direcção-Geral da Saúde. ISBN 972-675-122-5;
2) SCHUB, T.; BOLING, B. (2013) – Gout (quick lesson). Nursing Reference Center by EBSCO. Acedido a 26 de Junho 2013. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=5000000184&site=ehost-live;
3) ALAN, R.; RANDALL, B. (2013) – Conditions in Depth: Gout. Health Library. Acedido em 26 de Junho. Disponível em http://web.ebscohost.com/nrc/detail?sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d-da0d577f4703%40sessionmgr113&vid=8&bk=1&hid=26&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdmU%3d#db=nrc&AN=2009577502
4) CAPLE, C. (2012) – Gout: Preventing a Recurrent Attack. Nursing Reference Center by EBSCO. Acedido a 26 de Junho 2013. Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=4&sid=3db29922-7d06-46a2-a7d7-43e443ad56bf%40sessionmgr110&hid=126;
6) MARCEL, Cherie (2013) – Gout: Diet Therapy. Acedido em 26 de Junho. Disponível em http://web.ebscohost.com/nrc/detail?vid=4&sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d0d577f4703%40sessionmgr113&hid=124&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdmU%3d#db=nrc&AN=T901399;
5) SCHULTZ, G.; DOWSETT, C. (2012) – Technology update: Wound bed preparation revisited. Wounds International. Vol. 3;
6) OPASANON S, ET AL (2012) – Askina® Calgitrol® Made Easy. Wounds International Vol. 3. Disponível em http://www.woundsinternational.com.

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Jul 27, 2012

IDENTIFICATION AND TREATMENT OF INFECTION ON COMPLEX WOUNDS

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS COMPLICADAS

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

A problemática da infeção de ferida representa um desafio especial quer no tratamento de feridas agudas quer em feridas crónicas. Complicações típicas não só prejudicam o êxito do tratamento como um todo, como também podem resultar na amputação ou por a vida em risco. Tendo por base a revisão sistemática de literatura, este artigo tem como objetivo divulgar as ferramentas existentes que permitam identificar e tratar a infeção na ferida.

Com a realização deste trabalho pode-se concluir que o sucesso do tratamento de feridas passa primeiramente por uma avaliação cuidadosa da ferida, de modo a identificar e tratar a possível infeção, aumenta assim, a taxa de cicatrização, e por sua vez, a qualidade de vida destes utentes.

Palavras de Chave: Esterilidade; Contaminação; Colonização; Colonização Crítica; Infeção; Microbiologia da Ferida; Zaragatoa; Biofilmes; Avaliação; Antimicrobianos.

ABSTRACT

The problem of wound infection presents a special challenge in treatment of acute as well as chronic wounds. Typical complications not only jeopardize the successful outcome of treatment modalities as whole, they may result in amputation or even become life-threatening risc. Based on a systematic review of literature, this article has as objective divulge the tools to identify and treat the infection in wound.

With this study it can be concluded that the successful treatment of wounds first passes by careful assessment of the wound in order to identify and treat infection possible, thus increasing the rate of wound healing, and in turn, the quality of life of patients.

Key-words: Sterility; Contamination, Colonization, Critical Colonization; Infection; Microbiology of Wounds; Swab; Biofilm; Assessment; Antimicrobials.

Introdução

Um dos temas que está irremediavelmente associado à infeção da ferida é a resistência das bactérias à terapêutica antibacteriana, na medida em que os antibacterianos não são adequadamente utilizados em benefício dos utentes, constituindo também um desafio a combater. Na verdade, os dois primeiros casos de S. aureus resistente à vancomicina nos EUA eram ambos isolados de doentes com feridas crónicas (CDC, 2002).

As feridas podem ser agudas ou crónicas e podem resultar de insuficiência venosa ou arterial, diabetes, queimadura, trauma, pressão crónica ou cirurgia (O’Meara, 2008).

As feridas crónicas podem ser definidas como feridas que não cicatrizam como previsto, ou que ficam estagnadas em qualquer fase da cicatrização da ferida por um período de 6 semanas ou mais (Collier, 2003).

Existem vários fatores que contribuem para a cronicidade da ferida incluindo a colonização bacteriana e infeção, comprometendo assim a cicatrização da mesma (Ousey, 2009).

Segundo DOWSETT & AYELLO (2004) citados por Lo et al (2008), outro fator de comprometimento será uma resposta inflamatória contínua devido à presença permanente de microrganismos na ferida crónica.

Assim sendo, o equilíbrio bacteriano é imperativo no leito da ferida para garantir a cicatrização, caso contrário, se há um aumento da carga bacteriana também há um aumento do risco de infecção (Lo et al, 2008). A elaboração deste documento por parte do Grupo de Formação em feridas do Centro Hospitalar Oeste Norte, teve como principal finalidade consultar e reunir a evidência cientifica mais recente e credível, com o intuito de vir a constituir uma linha orientadora para a prática profissional na instituição.

 METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de duas perguntas de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: 1) Em relação ao indivíduo com ferida crónica que apresenta sinais clínicos de infeção (P), quais os critérios de avaliação (O)?; 2) Em relação ao indivíduo com ferida crónica que apresenta sinais clínicos de infeção (P), quais as intervenções (I) com vista ao controlo da infeção (O)?

O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as ferramentas existentes que permitam identificar e tratar a infeção na ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês; possuam delimitação temporal inferior a 10 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Tratamento de Feridas e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos e documentos relacionados com as unidades de ambulatório (outra tipologia da Rede), uma vez que, apesar de estarem contempladas na legislação em vigor, ainda não foram criadas em Portugal.

A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (17-06-2011), publicados entre 1971 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Infection AND Assessment. Através desta pesquisa obtivemos um total de 1655 artigos, a partir dos quais foram selecionados 4 artigos. Na segunda pesquisa, usamos as palavras-chave Wound* AND Infection. Através desta pesquisa obtivemos um total de 1343 artigos, a partir dos quais foi selecionado apenas 1 artigo. Na terceira pesquisa, usando as seguintes palavras-chave: Biofilm AND Wound. Através desta pesquisa obtivemos um total de 165 Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Na quarta pesquisa usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Chronic AND Wound AND Management*. Através desta pesquisa obtivemos um total de 207 artigos a partir dos quais foram selecionados apenas 2. Na penúltima pesquisa usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Chronic AND Wound AND Contamination AND Management*. Através desta pesquisa obtivemos um total de 13 artigos tendo sido selecionado apenas 1. Na sexta e última pesquisa, procuramos artigos publicados entre 1998 e 2011, usando as seguintes palavras-chave: Infection AND Wound AND Properties of iodine. Através desta pesquisa obteve-se apenas 1 artigo tendo sido selecionado.

Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 11 artigos acerca da temática em estudo.

O CONTÍNUUM DA INFECÇÃO DA FERIDA

As feridas agudas na fase muito precoce podem estar isentas de bactérias patogénicas, mas elas rapidamente se tornam colonizados pela exposição a bactérias da pele e do ambiente, enquanto as feridas crónicas contêm bactérias desde o início (Benbow, 2010). Por isso, todas as feridas contêm microrganismos, mas a maioria não está infetada. O espectro de interações entre a comunidade microbiana e o hospedeiro pode gradualmente chegar a um ponto em que o processo de cicatrização é prejudicado ou provocar efeitos prejudiciais no hospedeiro (Vowden, 2006). Portanto, as feridas podem estar contaminados com bactérias, mas muitas vezes não apresentam sinais ou sintomas de infeção e por isso a cicatrização não é prejudicada (Sibbald et al, 1999).

Contudo, quando a colonização se torna uma infeção clínica, a cicatrização de feridas é suscetível de ser prejudicada (Ovington, 2003) . Mas, muitas vezes é difícil distinguir entre colonização e infeção. As feridas colonizadas contêm microrganismos comensais que não representam uma ameaça para o tratamento, enquanto feridas infetadas contêm agentes patogénicos que estão em estado de replicação bacteriana virulenta (Trial et al., 2010). Assim, a infeção da ferida ocorre como resultado do desequilíbrio entre o sistema imunológico do doente, as bactérias e as condições no interior da ferida, o que pode precipitar a proliferação bacteriana (EWMA, 2006; WUWHS, 2008). Portanto, a infeção ocorre quando as condições na ferida são ideais para que as bactérias se multipliquem e também quando há baixa resistência do hospedeiro (Wounds UK, 2010). De seguida é apresentado um quadro, onde resume vários conceitos inerentes ao contínuum da infeção (etapas pela qual a ferida transita até à infeção).

Através do quadro pode-se concluir que o conceito para o qual pode existir maior controvérsia é o relativo à colonização crítica, de facto o conceito de colonização crítica é controverso e não universalmente aceite (Siddiqui et al., 2010). O estado de colonização crítica é aquele que muitos clínicos reconhecem como sendo “pré-infectado”, ou seja, há mudanças na ferida, a cicatrização foi interrompida ou retardada, o tecido pode apresentar-se como pouco saudável, mas não há nenhum dos sinais normais de infeção presente (Siddiqui et al., 2010). Logo, consiste numa proliferação excessiva de microrganismos que podem eventualmente resultar numa carga crítica microbiana, que em alguns casos, pode levar rapidamente a uma infeção local (Dissemond et al, 2010).

Quadro 1: A progressão da Infeção da Ferida FONTE: STANTY (2008) citando COLLIER (2004), CUTTING E WHITE (2004), EDWARDS E HARDING (2004).

 

Terá que haver um equilíbrio da carga bacteriana no leito da ferida para que todo o processo de cicatrização se desenvolva e culmine no encerramento da ferida. A figura 1 demonstra as duas situações que podem surgir no leito da ferida. A balança esquerda mostra que existe um equilíbrio entre a contaminação/ colonização e por isso o processo de cicatrização prossegue, enquanto a balança direita demonstra um desequilíbrio no leito da ferida devido à colonização crítica/ infeção e portanto a cicatrização nesse caso está em causa. Após esta abordagem de conceitos, há que sinalizar que os sinais clínicos clássicos de infeção em feridas agudas incluem: dor localizada e tumefação; propagação do eritema (rubor da pele); o aparecimento de exsudado purulento (pus); odor; e uma densidade de mais de um milhão de unidades formadoras de colónias de bactérias por mm³ de tecido (Cutting, 2005; NNIS, 2004).

Para as feridas crónicas infetadas, os indicadores mais específicos de colonização crítica são: dor aumentada; níveis de exsudado aumentado; descoloração do tecido de granulação; odor fétido e deterioração da ferida (Cutting, 2005; Gardner et al., 2001).

Uma interessante mnemónica de avaliação da infeção do leito da ferida foi concebido, para facilitar desta forma a sua abordagem, assim surgiu a NERDS, que corresponde à infeção do compartimento superficial da ferida e o STONEES que corresponde à infeção dos tecidos profundos (compartimento profundo) (Sibbald et al., 2007). Houve esta necessidade de diferenciação, na medida em que a abordagem em termos de tratamento da infeção é diferente.

Fig. 1: Equilíbrio da carga bacteriana (FONTE: SIBBALD, WOO E AYELLO, 2007 citando AYELLO, 2006).

Além disso, a NERDS, foi concebida para diferenciar colonização crítica de infeção: Nonhealing/ Não cicatrização da ferida, presença de Exsudato inflamatório, tecido de granulação friável Red/ vermelho, Detritos de tecido e Smell/ Cheiro sugerem colonização crítica e requer tratamento tópico. O STONEES, Size/ Aumento do tamanho da ferida, o aumento da Temperatura local da ferida, a extensão da ferida ao bOne/ osso (Os), deterioração da New/ nova ferida, Exsudado/ Edema/ eritema, o Smell/ cheiro/ odor – reflecte a progressão à infecção (Sibbald, 2006). Podemos consultar estas duas mnemónicas de uma forma mais fácil através do Quadro 2.

No que concerne à infeção da ferida cirúrgica, constitui uma das complicações mais comuns (Wilson, 2004). Cerca de 5% das cirurgias resultam na Infeção do Local Cirúrgico (ILC) sendo que 60% destes necessitam de internamento na unidade de cuidados intensivos. A ILC pode prolongar a alta hospitalar numa média de cerca de 7,5 dias. Os doentes que desenvolvem uma ILC têm duas vezes mais probabilidade de morrerem que os doentes que não desenvolvem um ILC (Adler, 2010). Citando várias fontes as ILC são uma das formas mais comuns de infeções hospitalares para os doentes cirúrgicos tanto no Reino Unido (HPA, 2004)  como nos EUA (NNIS, 2004), ocorrendo em cerca de 10% (Plowman, 2000) e 38% (NNIS, 2004), respetivamente, dos doentes em cada ano nesses países. As ILC’s provocam atrasos na cicatrização, prolongam a permanência hospitalar, causam dor evitável e, em casos extremos, podem causar a morte do doente (Emmerson et al., 1996). Estima-se que a infeção do local cirúrgico possa ocorrer até 15% dos doentes submetidos a cirurgia eletiva e aproximadamente 30% dos doentes cirúrgicos, cujo procedimento foi classificado como contaminado ou conspurcado (Bruce et al., 2001).

Quadro 2: Sinais e Sintomas de infeção da ferida (ADAPTADO: SIBBALD, WOO E AYELLO, 2007).

 

 

 

 

 

 

 

MICROBIOLOGIA DA FERIDA

A necessidade de avaliações microbiológicas, bioquímicas, histológicas ou outras investigações são frequentemente identificadas pelos enfermeiros durante o processo de avaliação da ferida (Higgins, 2007).

Há pouca evidência clínica que suporte o papel das zaragatoas na identificação da infeção na ferida e o tema constitui um permanente debate. Usando a zaragatoa na ferida pode identificar-se algumas ou todas as bactérias que existem no seu interior, mas nem sempre indica as espécies clinicamente significativas. Existe também um atraso significativo na obtenção de resultados, período durante o qual a condição do doente pode deteriorar-se se não for tratado (Dow, 2008; EWMA, 2006). No entanto, apesar das suas limitações, as zaragatoas da ferida continuam a fazer parte da prática clínica até que técnicas avançadas sejam desenvolvidas e validadas (Wounds UK, 2010).

A mais recente revisão da literatura sobre esta temática, mostrou que, embora as culturas por zaragatoa sejam comummente executadas, na prática não é padronizada e mais estudos não provaram a descrição pormenorizada da técnica de culturas por zaragatoa (Bonham, 2009). Nessa mesma revisão de literatura foram propostos os elementos essenciais para a obtenção de uma cultura válida por zaragatoa, que se apresenta no Quadro 3.

Em suma, a execução de zaragatoas aumenta o processo de tomada de decisão clínica e não deve ser tomado sem um adequado raciocínio clínico. A infeção da ferida permanece como um problema significativo onde a perícia é essencial em termos de segurança do doente, redução dos custos de saúde, redução do tempo de permanência no hospital, e forma de demonstrar as melhores práticas. O diagnóstico de infeção em feridas crónicas é realizado geralmente sobre os sinais e sintomas clínicos e apoiado pelos resultados dos testes laboratoriais (Benbow, 2010).

A outra forma de obtenção de resultados microbiológicos sobre a ferida é através da biópsia tecidular, ou seja, obtenção de uma pequena amostra de tecido viável da ferida. É citada como o método mais preciso de amostragem de uma ferida, mas raramente é executado na prática clínica. É um procedimento doloroso, caro e invasiv (Benbow, 2010).

 O PAPEL DOS BIOFILMES

Os biofilmes de um modo geral estão bem documentados bem como as suas fases de desenvolvimento. As bactérias planctónicas (microorganismos flutuantes não aderentes a uma superfície) sofrem uma metamorfose fenotípica através da sua aderência, formando deste modo as microcolónias (onde são metabolicamente mais activas) e posteriormente progridem para biofilmes maduros com uma matriz protectora, e podem ser derivados de uma grande variedade de hospedeiros, ambientes e bactérias, produzindo blocos de construção. A heterogeneidade genotípica e fenotípica são uma estratégia de sobrevivência seminal para os biofilmes maduros. Assim, à medida que progride o amadurecimento do biofilme, a sua resistência aumenta e a taxa metabólica diminui, ora qualquer procedimento que fisicamente perturbe o biofilme nesta fase, como desbridamento cortante, pode criar uma “janela de oportunidade”, para a remoção da maior parte do biofilme maduro. A taxa metabólica dos microrganismos residuais é forçada a aumentar à medida que biofilme cresce de novo (Percival & Cutting, 2009). Portanto, o biofilme é uma população ou comunidade de bactérias que vivem em estruturas organizadas numa interface líquida. As bactérias dentro de um biofilme vivem em microcolónias que são encapsulados numa matriz composta de uma substância polimérica extracelular separados por canais de água abertos que atuam como um sistema pseudocirculatório para o fornecimento de nutrientes e remoção de resíduos metabólicos (Davies, 2003).

Quadro 3: Técnica de Colheita de Zaragatoa. FONTE: SIDDIQUI E BERNSTEIN (2010) citando BONHAM (2009)

 

Assim, pode-se constatar que na grande maioria das vezes a inflamação prolongada nas feridas crónicas deve-se em parte à presença dos biofilmes, o que impede a reepitelização dos bordos da ferida (Greener, 2010). De facto os biofilmes reduzem a viabilidade de, e induzem a apoptose de, queratinócitos (Kirker et al., 2009).

Em suma, os biofilmes são suscetíveis de causar um atraso significativo na cicatrização e os profissionais precisam de considerar a sua resistência aos antimicrobianos para que a cicatrização possa ser alcançada (Percival & Cutting, 2009).

Atualmente a Polihexanida, ou PHMB, é a solução de irrigação de eleição para o combate aos biofilmes, pois é uma solução de irrigação que contém betaína como substância surfactante ativa e polihexanida (preparação combinada) como conservante para a limpeza, manutenção da hidratação e eliminação de germens da ferida. Esta combinação ao facilitar a limpeza do leito da ferida reduz o tempo de cicatrização da mesma.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2: Formação de biofilmes em superfícies sólidas (FONTE: COOPER, 2010).

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS INFECTADAS

O tratamento de feridas não só compreende a limpeza, desbridamento e gestão da etiologia subjacente, mas também medidas para prevenir a colonização nas feridas, tornando-se localmente, ou mesmo de forma sistémica, infectadas (Cooper, 2010). No entanto, e apesar de ter sido demonstrado que os tratamentos locais promovem a cicatrização, o tratamento da

etiologia subjacente continua a ser um elemento crucial (Sing et al. 2004).

As feridas crónicas têm sido tratadas com uma variedade de terapias tópicas que são conhecidas pelas suas propriedades antimicrobianas, e, portanto, pela sua capacidade de inibir a infeção e facilitar a cicatrização de feridas (Ousey, 2009). Tem havido um crescente interesse na utilização de pensos antimicrobianos tópicos como uma alternativa viável à terapia sistémica na área de tratamento de feridas, esta aumenta a resistência microbiana e representa uma ameaça à saúde pública (Mckinnon, 2006).

Mais autores corroboram da mesma opinião, afirmando que o uso contínuo de antibióticos injustificados deve ser abordado a fim de controlar o aparecimento de microrganismos resistentes (Leaper & Durani, 2009).

Há uma grande variedade de pensos antimicrobianos disponíveis, que são conhecidos pelas suas propriedades antimicrobianas, como sejam, o mel, a prata e o iodo impregnado, no tratamento de feridas infectadas (Fletcher, 2006), e em resposta a esse aumento de resistência (Moffatt, 2006).

A infeção é multifatorial e resultado de interações dinâmicas entre o hospedeiro, um ou mais agentes patogénicos e o meio ambiente (Cooper, 2005). Assim sendo, a identificação da infeção na ferida pode ser um desafio pois a capacidade do doente para resistir à invasão bacteriana depende da sua saúde em geral, sistema imunitário, terapia medicamentosa, estado nutricional e presença de doença subjacente (Fletcher, 2005). Antes de se iniciar um tratamento com agentes antiséticos tópicos/ antimicrobianos e/ou antibióticos, devem considerar-se outras técnicas de gestão da ferida, pois podem ter um impacto importante sobre a carga bacteriana, como seja o desbridamento de tecido necrótico. Este pode alterar significativamente o leito da ferida, ajudar a reduzir a biocarga global e a reduzir o odor (WUWHS, 2008). Após uma avaliação completa da ferida, esta é considerada: colonizada ou criticamente colonizada, localmente infetada ou infeção disseminada. Nas feridas infetadas localmente, onde não há sinais de infeção disseminada, os antimicrobianos devem ser iniciados e utilizados até que os sinais de infeção diminuam e o doente não apresente sinais de infeção sistémica. Caso a ferida se mantenha inalterada após 14 dias de utilização, recomenda-se uma alternativa aos antimicrobianos tópicos (Wounds UK, 2010).

Para feridas que são avaliadas como tendo disseminação da infeção e/ ou infeção sistémica, o doente deve ter culturas de sangue colhidas hemoculturas) para identificar o microrganismo agressor. Assim, o doente deve ser tratado com antibióticos de largo espectro e em alguns casos administrados por via endovenosa (EWMA, 2006).

Apresenta-se de seguida um fluxograma adaptado para o tratamento da infeção em feridas crónicas onde se pode avaliar a ferida para sinais de infeção e atuar em conformidade (Ousey, 2009).

 

PROPRIEDADES IDEAIS DE UM PENSO ANTIMICROBIANO

As propriedades ideais de um penso antimicrobiano (Maillaerd, 2006) são:

  • Atividade antimicrobiana sustentada;
  • Proporcionar um ambiente de cicatrização húmido;
  • Permitir a entrega consistente sobre toda a superfície da ferida;
  • Permitir a monitorização da ferida com a mínima interferência;
  • Gerir o exsudado, se for um problema;
  • Ser confortável;
  • Ser adaptável;
  • Fornecer uma barreira microbiana;
  • Absorver e reter as bactérias;
  • Evitar a remoção traumática do penso.

 Todos os pensos antimicrobianos têm diferentes propriedades físicas, tais como o nível de libertação de antimicrobiano, a duração da ação efetiva, a capacidade do penso para gerir o exsudado, o odor e/ou a dor. Atualmente as substâncias capazes de apresentar atividade bactericida de largo espectro (tanto Gram ⊕ e Gram Θ, bactérias aeróbias e anaeróbias) são: a Clorohexidina, Iodo, Prata, Sulfadiazina de prata (SSD), Polyhexametileno biguanida (PHMB) e o Mel (Wounds UK, 2010).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DA PRATA

A prata é ativa quando na forma solúvel ou iónica (Ag+) ou na sua forma de óxido (AgO) (Graham, 2005). Sabe-se que interrompe a replicação do DNA em bactérias por aumento da osmose (Percival et al., 2005). Baixas concentrações de prata colapsam a matriz protónica na membrana das bactérias induzindo a perda de protões através da membrana bacteriana, levando à completa desenergização e consequente morte celular (Fong et al., 2005). A utilização de pensos com libertação de iões prata tem sido fortemente comercializada, uma vez que estes iões têm oferecido vantagens em suprimir a infeção e toxinas bacterianas (Lansdown, 2003). De acordo com um estudo realizado e apresentado no Journal Compilation (2008), com o objetivo de determinar a eficácia da prata na gestão de feridas crónicas infetadas, puderam concluir que pensos com libertação de prata ajudam a controlar a infeção e inflamação no leito da ferida e concomitantemente o exsudado.

Todos os pensos de prata têm uma baixa toxicidade para as feridas, mas eles devem ser reservados para feridas com aumento da carga bacteriana e o seu uso deve ser interrompido quando o equilíbrio bacteriano é estabelecido (Sibbald et al. 2007).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO MEL

O uso de mel diminuiu com o aparecimento dos antibióticos, no entanto a problemática da resistência aos antibióticos tem resultado num interesse renovado pela sua utilização na gestão de feridas (Sharp, 2009).

O mel tem osmolaridade suficiente para inibir o crescimento microbiano, embora os efeitos antibacterianos diminuam quando entra em contacto com o exsudado da ferida (Molan, 2001). O efeito osmótico é pensado para ser eliminado em 2-3 dias ou mais cedo, e uma vez em contacto com o leito da ferida, mata as bactérias e estimula a proliferação das células necessárias para facilitar o processo de cicatrização (Ousey, 2009). O mel tem níveis de pH ácido, o Mel Manuka, por exemplo, apresenta um pH 3.2 a 4.5, baixo o suficiente para inibir o crescimento de mais microrganismos (Molan, 2001). Estudos in vitro têm mostrado que o Mel Manuka Activo é bactericida contra mais de 70 espécies de microrganismos (Cooper, 2004). O ambiente ácido criado pelo mel aumenta a taxa de granulação de feridas, à medida que mais oxigénio é libertado da hemoglobina no leito da ferida. Também é possível que a glicose e a frutose encontrada no mel forneçam nutrientes para a cicatrização de feridas (Kaufman et al., 1984). O odor presente nas feridas crónicas é o resultado da acumulação de amónia, aminas e enxofre produzidos pelas bactérias. O mel tem uma ação antimicrobiana destruindo as bactérias que normalmente produzem mau cheiro, logo diminuem o odor da ferida (Sharp, 2009). O efeito anti-inflamatório do mel é justificado pela capacidade de inativar o ferro livre, que de outra forma catalisa a produção de radicais livres de oxigénio produzidos pelo peróxido de hidrogénio. O efeito antioxidante do mel protege a ferida dos radicais livres de oxigénio produzido pelo peróxido de hidrogénio, logo o mel reduz a inflamação no leito da ferida (Frankel et al., 1998).

Em suma, o mel tem a vantagem de ser um produto que possui uma gama variada de ações que promovem a cicatrização de feridas. Possui propriedades antimicrobianas, estimula a atividade anti-inflamatória, promove um ambiente húmido e desbridamento autolítico, tendo também um papel na redução do odor nas feridas quando presente. Dado o atual crescimento de bactérias resistentes aos antibióticos, o mel pode ser a alternativa útil ao tratamento convencional (Sharp, 2009).

PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO IODO

Existem poucas publicações sobre o seu modo de ação, mas sabe-se que o iodo é o elemento químico I, sendo o I2, iodo molecular, o agente ativo. As soluções aquosas de iodo não são estáveis e, dependendo das condições, muitas espécies diferentes podem estar presentes. Dessas soluções, acredita-se que o iodo molecular (I2) tem o maior potencial antimicrobiano (Cooper, 1997). O iodo é pensado para desnaturar proteínas, inativar enzimas, fosfolípidos e estruturas da membrana que impedem ligações de hidrogénio com os aminoácidos (Leaper & Durani, 2009). Estas mudanças afetam a estrutura e função de ambas as enzimas e proteínas estruturais e, portanto, têm efeitos prejudiciais extensos sobre a função microbiana. O iodo tem sido amplamente utilizado como antiséptico (Cooper, 1997). Possui um largo espectro de atividade antimicrobiana contra bactérias, fungos, protozoários e vírus (Cooper, 1997; Lawrence, 2008). Quando utilizado de forma adequada, o iodo não só proporciona atividade antimicrobiana como apresenta baixa citotoxicidade (Cooper, 1997).

 PROPRIEDADES ANTIMICROBIANAS DO PHMB

O PHMB (polyhexametileno biguanida), também conhecido por Polihexanida, composto antisético/ antimicrobiano, é um polímero sintético estruturalmente similar aos peptídeos antibacterianos (AMPs) (Garcia et al., 2010; Kingsley et al., 2009; Gray et al., 2010), moléculas sintetizadas por microrganismos versáteis usando vias enzimáticas sem código genético, com capacidade antimicrobiana contra patogéneos (Werthen et al., 2004), que lhe permite inserir em membranas celulares de bactérias e matar as bactérias da mesma forma que as AMPs (Garcia et al., 2010). Os alvos primários parecem ser as membranas externas e citoplasmática. O PHMB é então pensado para aderir e romper membranas das celulares alvo, causando-lhes a fuga de iões de potássio e outros componentes citosólicos (Davies et al., 1968), o que resulta na morte da célula bacteriana. Há também evidências de que, após a penetração nas células alvo, o PHMB se liga ao DNA e outros ácidos nucléicos (Allen et al., 2004), danificando ou inativando o DNA bacteriano. A atividade antimicrobiana é um indicador chave no desempenho de qualquer produto utilizado no tratamento e gestão da bioburden. O PHMB vem oferecer ao tratamento de feridas, agudas ou crónicas, criticamente colonizadas ou localmente infetadas, a alternativa para a gestão dessa bioburden, pelas suas características e propriedades (Gray et al., 2010). O PHMB garante eficácia e segurança pela sua ampla ação antimicrobiana, anti-fúngica e anti-inflamatória; efeitos sustentados pós aplicação; redução dos biofilmes e fibrina; sem evidência de desenvolvimento de resistência; sem riscos tóxicos e de reabsorção conhecidos; índice de biocompatibilidade> 1; promoção da cicatrização de feridas; entre outros, podendo ser uma alternativa eficaz à prata e antiséticos à base de iodo (Gray et al., 2010).

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A infeção é conhecida por retardar a cicatrização de feridas, como tal o objetivo principal dos profissionais de saúde na gestão de feridas crónicas deve ser a prevenção da infeção, ou reconhecer a presença da mesma para assim adequar o tratamento.

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Calidad de vida relacionada con la salud

Dec 30, 2011

Artigo Original

Calidad de vida relacionada con la salud: población rural y urbana desde una perspectiva de género

Quality of life related to health: rural and urban population from a gender perspective

Autores: Miguel Madruga, Josué Prieto, José Alberto Parraca, Narcís Gusi

RESUMEN

Introducción: Entre los diferentes factores sociodemográficos que pueden determinar el nivel de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de las personas mayores se encuentra el lugar de residencia y el género. Este estudio pretende evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en poblacion comparando población rural y urbana y analizando las diferencias entre hombres y mujeres.

Metodología: Estudio transversal de una cohorte de 75 años de edad, de 8 centros de atención primaria de ámbito rural y urbano seleccionados de forma aleatoria en la misma región de España (Extremadura). Se realizó una entrevista personal a 434 personas (214 de ámbito urbano y 220 de ámbito rural) de 75 años de edad. Se evaluaron las características sociodemográficas y se utilizó la versión española del cuestionario de calidad de vida SF-36.

Resultados: La población urbana muestra niveles superiores en todas las dimensiones y componentes del cuestionario, hallándose diferencias significativas en todas las dimensiones y componentes del cuestionario, excepto en SF-36 mental. Los hombres de ámbito rural y urbano mostraron diferencias significativas en RF, BP y MH. Las mujeres de ámbito rural y urbano mostraban diferencias en RF, GH, SF y SF-36 físico.

Conclusiones: El género y el lugar de residencia son variables que determinan el nivel de CVRS, y como consecuencia de ello deben ser consideras a la hora de evaluar la CVRS y diseñar programas e intervenciones específicas para la población mayor..

Palabras clave:Calidad de vida, mayores, rural-urbano, hombre-mujer

INTRODUCCIÓN

Evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población mayor es un aspecto fundamental para conocer su estado de salud general y aquellos factores
que son determinantes para mantener un nivel de calidad de vida adecuado (Ferrucci, Baldasseroni et al. 2000). Además esta evaluación permite conocer las necesidades socio-sanitarias así como los efectos que pueden producir los diferentes tratamientos e intervenciones que se desarrollan con ellos (Sabbah, Drouby et al. 2003).

El término CVRS es un concepto multidimensional, que concierne a múltiples factores de la persona, como son el bienestar psicológico, la función física, las relaciones sociales, género, situación económica, nivel de actividad física, acceso a servicios sanitarios y lugares para realizar ejercicio, nivel educativo, entre otros (Sabbah, Drouby et al. 2003; Weeks, Kazis et al. 2004; Fogelholm, Valve et al. 2006; Shucksmith, Cameron et al. 2006; Oguzturk 2008; Tajvar, Arab et al. 2008). Estos factores influyen de forma significativa en los niveles de calidad de vida de la población y pueden ser diferentes en función del lugar o ámbito de residencia, estableciéndose así diferencias entre la población rural y urbana (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Nummela, Sulander et al. 2007; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Oguzturk 2008).

Algunos estudios previos demostraron que las personas mayores que viven en zonas rurales tenían un menor nivel de CVRS (Weeks, Kazis et al. 2004; Fogelholm, Valve et al. 2006; Oguzturk 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), estas diferencias se producen tanto a nivel físico como a nivel psicológico (Weeks, Kazis et al. 2004). Según estos y otros estudios previos la población rural muestra niveles inferiores en múltiples parámetros de calidad de vida (función física, dolor corporal, rol físico, salud y bienestar general, salud mental, función social, bienestar general y emocional, nivel de independencia) con respecto a sus homólogos de zonas urbanas (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Lau and Morse 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009; Dong and Simon 2010). Asimismo, estudios previos muestran que la población rural padece mayores síntomas depresivos y niveles de ansiedad, menor nivel de autoestima y un mayor sentimiento de soledad que la población urbana que pueden repercutir de
forma significativa en su CVRS (Lau and Morse 2008; Oguzturk 2008; Dong and Simon 2010)

A pesar de que existen bastantes estudios en la literatura científica cuyo objetivo es evaluar la CVRS en personas mayores comparando población rural y urbana, es menos frecuente encontrar estudios que además analicen las diferencias entre hombres y mujeres en estas poblaciones. En este sentido, estudios previos han puesto de manifiesto que las mujeres de ámbito urbano tienen un nivel de calidad de vida inferior a los hombres (Sabbah, Drouby et al. 2003; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), pero un nivel de salud percibida mayor que los hombres (Nummela, Sulander et al. 2007). No obstante, los resultados obtenidos en algunos estudios previos no son concluyentes respecto a la importancia de la variable género a la hora de evaluar la CVRS (Weeks, Kazis et al. 2004; Nummela, Sulander et al. 2007), y por ello, es necesario desarrollar estudios que
analicen las diferencias en CVRS según el género y el lugar de residencia (Lau and Morse 2008)

Por tanto, el objetivo de este estudio es determinar los niveles CVRS de una cohorte de personas mayores con una edad de 75 años en Extremadura (España) y analizar las diferencias entre población rural y urbana desde una perspectiva de género.

METODOLOGÍA

El presente estudio se basa en un diseño observacional analítico de corte transversal en una cohorte de población de 75 años de Extremadura de ámbito rural y urbano para
analizar las diferencias entre población rural y urbana desde una perspectiva de género.

Participantes

La muestra del estudio se reclutó de entre las personas mayores que tuvieran 75 años en el momento del estudio (2007), que estuvieran censadas en 4 centros de salud de la ciudad de Cáceres seleccionados aleatoriamente y en 4 centros de salud de zonas rurales menores de 1.500 habitantes que distaran al menos 20 km de la ciudad de Cáceres, que fueron seleccionados aleatoriamente. Los posibles participantes fueron informadas del estudio por medio de sus médicos de familia quienes informaron de los criterios de inclusión del estudio: no tener diagnosticado ningún problema físico o mental agudo que pudiera interferir en el desarrollo del protocolo del estudio, como por ejemplo Alzheimer, Parkinson ni otras demencias. No tener problemas de comunicación severos, no tener cualquier problema de salud que haga que la persona tenga que ser hospitalizada o
pueda causarle problemas e incluso la muerte.

Un total de 538 personas (268 personas de población urbana y 270 de la población rural) con 75 años de edad en el momento de estudio fueron escrutadas inicialmente, y fueron informadas (por correo postal y teléfono) de los objetivos y protocolo del estudio y su posible participación. Un total de 480 (238 de ámbito urbano y 242 de ámbito rural) mostraron su interés por participar en el mismo. Tras la aplicación de los criterios de inclusión, 46 personas (24 de ámbito urbano y 22 de ámbito rural) fueron excluidas del estudio por diversos motivos: problemas físicos o mentales, (4 hombres y 6 mujeres ámbito urbano, 5 problemas de comunicación (1 mujer ámbito urbano y 1 mujer ámbito rural),
hospitalizados o enfermos (6 hombres y 7 mujeres ámbito urbano y 6 hombres y 5 mujeres ámbito rural).

Finalmente, un total de 434 personas (113 hombres y 101 mujeres de áreas urbanas, 103 hombres y 117 mujeres de áreas rurales) consistieron, por escrito, participar voluntariamente en la investigación. La presente investigación fue diseñada y realizada por la Universidad de Extremadura en España. Se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki y sus posteriores actualizaciones, y fue aprobado por la Comisión de Ética Biomédica de la Universidad de Extremadura (nº 01/08). Así los datos registrados fueron codificados para preservar el anonimato de las participantes.

Instrumentos de recogida de datos

La evaluación de las variables objeto de estudio se desarrolló a partir de diversos cuestionarios. En primer lugar, las características sociodemográficas de los participantes fueron recogidas mediante un cuestionario de elaboración propia basado en cuestionarios estandarizados presentes en la literatura científica. Las características sociodemográficas evaluadas fueron género, lugar de residencia, estado civil, nivel de estudios, con quién vive, consumo de tabaco, consumo de alcohol, enfermedades de larga duración diagnosticadas (diabetes, hipertensión, osteoporosis, artrosis, entre otras) y ejercicio físico de mantenimiento realizado.

En el presente estudio la CVRS se evaluó mediante la versión oficial española del Cuestionario de Salud relacionada con la Calidad de Vida Short Form-36 Health Survey (SF-36) versión 1 (Alonso, Prieto et al. 1995), uno de los cuestionarios más utilizados en la literatura para la evaluación de este constructo multidimensional. Consiste en 36 items para evaluar 8 dimensiones: función física (PF), rol físico (RP), dolor corporal (BP), salud general (GH), vitalidad (VT), función social (SF), rol emocional (RE) y salud mental (MH). El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 (peor estado de salud) a 100 (mejor estado de salud). El cuestionario no está diseñado para
proporcionar un índice global, aunque se han propuesto puntuaciones resumen de salud física (SF-36físico) y de salud mental (SF-36mental), mediante la combinación de
las respuestas de los ítems.

Recogida de datos

La evaluación de los participantes se realizó mediante entrevista personal, con el fin de facilitar su aplicación, ya que se trataba de personas mayores que podían tener alguna dificultad para la lectura por diferentes causas (analfabetismo, limitaciones visuales o problemas de comprensión). Cada persona fue entrevistada durante una hora
aproximadamente en su centro de salud de uso habitual. La valoración fue realizada por técnicos (enfermera o trabajador social) conocedores de la materia y entrenados para el desarrollo de esta labor. Los entrevistadores recibieron durante dos meses un periodo complementario de formación específica, en el que se les dio conocer los objetivos concretos del estudio, el protocolo de investigación y su actuación explícita dentro del mismo.

Análisis de datos

El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS v.16.0 (Headquarters 2005). Para todas las pruebas el nivel de significación fue de p < 0.05.
El análisis descriptivo y la comparación de las características socio-demográficas entre la población rural y urbana se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado (x2) de Pearson.Las diferencias en CVRS entre población rural y urbana, así como por género se realizó a través del análisis de la varianza (ANOVA).

La comparación de los datos de CVRS entre la población de estudio y los valores normativos de población de similar grupo de edad (75-79) e igual género se realizó mediante la prueba estadística t-test para muestras independientes.

RESULTADOS

Los resultados del análisis de las características socio-demográficas de la muestra del estudio (Tabla 1), indicaban que tanto la población rural como urbana eran comparables en estado civil, con quien vive, consumo de tabaco, consumo de alcohol y ejercicio físico de mantenimiento realizado. Sin embargo encontramos que existían diferencias significativas.

Los resultados respecto a la CVRS se muestran en la Tabla 2. Desde la perspectiva de género, los hombres muestran mejores niveles que las mujeres tanto en el componente físico como en el componente mental del cuestionario, así como en todas las dimensiones del cuestionario SF-36 (PF, RF, BP, GH, SF, RE, MH).
Los resultados del estudio en relación a la CVRS en función del lugar de residencia mostraban que existían diferencias significativas entre hombres de ámbito rural y urbano en RP, BP y MH y entre las mujeres de ámbito rural y urbano en RP, GH, VT, SF y SF-36 físico.

Desde el punto de vista del lugar de residencia y género, las mujeres de ámbito rural tenían una puntuación superior en MH y BP que las de ámbito urbano y los hombres de ámbito rural valores superiores en VT, SF y MH que los de ámbito urbano. Asimismo, los hombres de ámbito urbano obtenían puntuaciones superiores en todas las dimensiones del cuestionario con respecto a las mujeres, sin embargo no se encontraron diferencias significativas en RF, SF-36físico y SF-36mental. En el caso de la población rural, los hombres también obtenían puntuaciones superiores en todas las dimensiones y componentes del cuestionario en comparación con las mujeres, no encontrándose diferencias significativas en el SF-36 mental.

DISCUSIÓN

Entre los principales hallazgos de este estudio, encontramos que el género es una variable determinante a la hora de evaluar la CVRS, ya que puede influir de forma significativa. De este modo, los resultados del presente estudio coinciden con los de estudios previos, en los que los hombres muestran niveles superiores de CVRS con respecto a las mujeres (Sabbah, Drouby et al. 2003; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Tajvar, Arab et al. 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009). De esta manera, el género puede influir tanto en las dimensiones PF, RF, BP, GH y VT del cuestionario (Sabbah, Drouby et al. 2003) como en otras como SF, RE y MH en el caso ámbito urbano y sobre todas las dimensiones en ámbito rural.

Otro de los principales hallazgos del presente estudio es que el lugar de residencia es un factor que puede condicionar de manera significativa los niveles de CVRS. Los resultados del presente estudio son consistentes con los de estudios previos, donde las personas de ámbito rural (tanto hombres como mujeres) muestran niveles inferiores en su CVRS con respecto a los de ámbito urbano (Weeks, Kazis et al. 2004; Marcellini, Giuli et al. 2007; Lau and Morse 2008; Oguzturk 2008; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009).
Aunque existen otros estudios que no consideran el lugar de residencia como factor que pueda influir en las dimensiones del cuestionario SF-36, excepto en VT (Sabbah, Drouby et al. 2003), en el presente estudio se encontraron diferencias significativas entre rural-urbano en todas las dimensiones del cuestionario excepto en el SF-36mental. Los resultados de este estudio revelaron que las personas de población urbana mostraban mejores niveles de GH y RE, pero puntuaciones inferiores en la dimensión MH, hecho que
podría explicarse parcialmente por la presencia de mayores niveles de estrés en la población urbana (Lau and Morse 2008). Según otros estudios, la vida en el ámbito rural es más exigente físicamente que la del ámbito urbano (Cancela and Ayán 2008), hecho que podría explicar que los hombres de ámbito rural puntuaran más elevado en el SF-36 físico así como en PF, RF y BP, a pesar incluso de que la población de ámbito urbano tengan mayor acceso a lugares para actividad física o realizar ejercicio físico (Fogelholm, Valve et al. 2006). La mujer rural se ocupa de las labores propias del hogar, también realiza trabajos de agricultura de cierta exigencia física, que en muchos casos no consideran como saludable, lo cual podría explicar que las mujeres de ámbito rural puntúen más elevado en el BP que las de ámbito urbano (Cancela and Ayán 2008).Entre las
posibles causas de estas diferencias de CVRS entre rural-urbano y hombres-mujeres se encuentra las interacciones entre diferentes factores como enfermedades crónicas (artritis reumatoide, osteoporosis…) (Orfila, Ferrer et al. 2006), nivel educativo (Fogelholm, Valve et al. 2006; Rėklaitienė, Bacevičienė et al. 2009), ingresos económicos (Fogelholm, Valve et al. 2006; Lucchetti, Corsonello et al. 2008; Tajvar, Arab et al. 2008), estrés (Oguzturk 2008), actividad física (Fogelholm, Valve et al. 2006), compañía (Liu and Guo 2007), etc.

Finalmente, comparando los resultados de la población del estudio con los valores normativos en población española de similar grupo de edad (75-79) e igual género desarrollados en el estudio de López-García et al (2003), los hombres y mujeres de ámbito urbano obtenían puntuaciones similares en todas las dimensiones del cuestionario (p>0.05). Sin embargo, la población rural mostraban puntuaciones superiores (phombres) y en las dimensiones de PF, RP, GH, VT y RE (en el caso de las mujeres). Por tanto, la población urbana del presente estudio es representativa del resto de población española (López-García, Banegas et al. 2003), sin embargo la población rural no es representativa de la población nacional, siendo necesario considerar este aspecto a la hora de generalizar los resultados. Este hecho puede ser debido a los diferentes modelos de ruralidad y envejecimiento existentes en la geografía española (Triado, Villar et al.
2003).

Este estudio cuenta con algunas limitaciones. Como en otros estudios epidemiológicos, los resultados son obtenidos a partir de las respuestas de los participantes y por ello puede estar influenciados por la percepción e interpretación del sujeto. Se ha utilizado un solo cuestionario de evaluación de CVRS, cuando en estudios recientes se recomienda el uso de al menos dos instrumentos (Polinder, Haagsma et al. 2010). El estudio está además restringido a la cohorte de 75 años de edad residente en zonas rurales o urbanas de la misma región, por lo que los datos deben ser tomados con cautela y no deben ser directamente generalizados a otras las poblaciones con otras características sociodemográficas.

Las conclusiones que se desprenden del presente estudio son que el género y el lugar de residencia (rural-urbano) son factores que pueden incluir de forma significativa en la CVRS de la población mayor. Por tanto, estos factores deben estar presentes en la evaluación de la CVRS y los posteriores análisis de sus resultados.

Aunque hay multitud de instrumentos para evaluar la CVRS, de diferentes grupos de edad, y de factores que lo determinan, que dificultan la posibilidad de establecer comparaciones entre diferentes estudios, convendría por tanto utilizar algunas pautas básicas e instrumentos comunes a la hora de analizar la CVRS. Es necesario establecer servicios y programas de intervención que sirvan para mantener y mejorar el nivel de CVRS de las personas mayores, de forma que sean perfectamente adaptados a cada uno de los contextos (rural y urbano).

Agradecimientos

El presente estudio fue financiado por la Dirección General de Salud Pública y Consumo de la Junta de Extremadura (España) (Proyecto de Investigación Socio-Sanitaria no. 01/08).

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Tablas

Tabla 1: Características socio-demográficas de los participantes del estudio

Tabla 2: Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) evaluado con SF-36 en población rural y urbana desde una perspectiva de género

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