Feb 25, 2014

APPROACH OF THE GOUT WOUND
ENFOQUE EN LA HERIDA GOTOSA

Autores
José Marques1, Magda Narciso 2
1 Enfermeiro, Serviço de Urgência, CHO – Caldas da Rainha, 2 Enfermeira, Serviço de Ginecologia / Obstetricia, CHO – Caldas da Rainha
Corresponding Author: zecostamarques@hotmail.com

RESUMO
A gota é um tipo de artropatia inflamatória caracterizada pela acumulação de ácido úrico nas articulações. É uma patologia comum, ocorrendo em mais de 1% da população mundial. A sua incidência ocorre no sexo masculino, sendo que os estilos de vida pouco saudáveis, a diabetes, a hipertensão arterial, e a hiperlipidemia são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença.
A gota pode-se desenvolver em vários estadios. Na fase mais grave em que a gota se torna crónica, há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo, formando os tofos gotosos que podem ulcerar.
No tratamento da ferida gotosa o enfermeiro tem um papel fulcral, uma vez que é essencial que conduza o cliente a mudar o estilo de vida e que conheça o material de penso adequado à cicatrização da úlcera tendo por base a ferramenta TIME.
PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Gota, Diagnóstico, Tratamento
Abstract
Gout is an inflammatory arthritis caused by elevated levels of uric acid in the blood. The uric acid crystallizes and it’s accumulated in the joints. This disease affects 1% of the population worldwide and it affects mostly the male gender and people with unhealthy lifestyles however diseases such as diabetes, hypertension and hyperlipidemia can also be responsible for the appearance of gout.

Gout can develop in several stages, in the more severe cases gout becomes chronic and progressive and it can also accumulate uric acid in the subcutaneous tissues forming gouty tophi that can ulcerate.

In relation to the treatment nurses play a fundamental role in appealing to the patient to change the lifestyle as well as becoming aware of the right dressing materials for the healing of the ulcer, based on the TIME tool.

KEYWORDS: Wound, Gout, Diagnosis, Treatment

Introdução

A gota é muitas vezes considerada uma “doença dos reis”, por estar relacionada com o estilo de vida excessivo. Hoje, mais de 1% da população europeia e dos EUA apresentam gota, no entanto a ulceração de tofos gotosos ainda permanece incomum1.

O artigo tem como principais objetivos, dar a conhecer a ferida de etiologia gotosa e possíveis materiais de penso disponíveis no mercado a aplicar nas diversas etapas da cicatrização.

Este artigo está estruturado numa parte teórica em que será abordado a definição, complicações e tratamento da gota. Posteriormente será apresentado um estudo de caso onde se irá descrever os vários tratamentos implementados segundo a ferramenta TIME, como estratégia de gestão destas feridas gotosas.

As doenças reumatológicas são o grupo de doenças mais prevalentes, afetando quase 40% dos portugueses. Constituem a primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal motivo de invalidez, estando na maioria das reformas antecipadas por doença, sendo ainda as maiores responsáveis pelo absentismo ao trabalho, e situam-se num lugar cimeiro no que respeita a custos saúde quer diretos quer indiretos2.

Estas doenças podem ser agudas, ou crónicas, atingem indivíduos de todas as idades, são causa frequente de incapacidade por afetarem o sistema músculo-esquelético e manifestarem sintomas como: a dor, tumefação e rigidez articular, limitação da mobilidade, e fadiga. Quando não são diagnosticadas e tratadas corretamente podem provocar graves repercussões físicas, psicológicas, familiares sociais e económicas2.

Existem seis tipos de artropatias inflamatórias, contudo apenas irá ser abordada a artropatia microscristalina – a gota2.

As artropatias microcristalinas caracterizam-se pelo depósito de microcristais nos tecidos, evoluem com episódios periódicos de crises inflamatórias articulares ou periarticulares agudas, sendo as mais frequentes a gota úrica e a doença por cristais de hidroxiapatite2.

A gota é definida como um tipo de artrite que resulta da acumulação de ácido úrico nas articulações. O ácido úrico está entre as substâncias naturalmente produzidas pelo organismo. Surge como resultado da decomposição das moléculas de purina (proteína contida em muitos alimentos: carnes vermelhas e de caça, enchidosmariscos, feijão, grão, ervilhas). Normalmente, o ácido úrico, permanece no sangue e o restante é eliminado pelos rins. Quando o organismo aumenta a sua produção ou diminui a sua excreção, surgem níveis elevados de ácido úrico no sangue – a hiperuricemia. A gota resulta, assim, da reação inflamatória dos cristais de ácido úrico nos estados de hiperuricemia2.
É uma patologia mais frequente nos homens (surgindo após os 40 anos no homem, e com um valor de ácido úrico> 7mg/dl) do que nas mulheres (surgindo após os 60 anos e com um valor de ácido úrico> 6mg/dl), e afeta indivíduos que apresentam: estilos de vida pouco saudáveis (consumidores assíduos de alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas), excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hiperlipidémia, doença cardiovascular, renal e tiroideia, e síndrome metabólico (caraterizado por hipertensão arterial, níveis elevados de insulina, gordura abdominal). O uso de alguns diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida) que aumentam os níveis de ácido úrico e alguns fatores genéticos (como doenças hereditárias metabólicas) são também fatores de risco para o aparecimento da doença3,4.
A gota pode manifestar-se em quatro fases: fase 1 – hiperuricemia, é assintomática,ocorre devido ao excesso de produção de ácido úrico; fase 2 – gota articular aguda, surge devido à acumulação de ácido úrico nas articulações, provoca dor súbita, intensa, lancinante e de carácter pulsátil, inflamação e rigidez da articulação afetada; os sinais e sintomas surgem geralmente durante a noite e por vezes acompanham-se de alterações do estado geral e febre, podem persistir até 21 dias. As articulações mais atingidas são: as primeiras metafalanges, tarso, tibiotársica e joelho. Fase 3 – gota antecrítica, período durante o qual, o individuo afetado é assintomático; e fase 4 – gota crónica, desenvolve-se após vários anos (10 anos) de gota articular aguda recorrente e não tratada, é o estadio mais grave da doença, uma vez que há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo (tofos), nas articulações (artropatia gotosa) e nos rins. O envolvimento renal (litíase renal e insuficiência renal) pode tornar-se grave e condicionar o prognóstico vital dos doentes pelo risco de insuficiência renal crónica irreversível. Nesta fase as articulações mais afetadas são os pavilhões auriculares, cotovelos, pés (hallux, dorso do pé e calcanhar) e mãos (interfalângicas distais), que ocasionalmente podem ulcerar5.
Os sintomas de uma articulação gotosa (Fig.1) incluem: dor severa, sensibilidade extrema, inchaço, rubor, calor, febre, calafrios e sensação de mal-estar4.
O tratamento deve incluir, medicamentos que proporcionem alívio sintomático da dor e inchaço (mas não diminuem o nível de ácido úrico) como os AINE’s (anti-inflamatórios não esteróides – por exemplo ibobrufeno e o naproxeno) que são de atuação rápida e são considerados tratamento de primeira linha. A colchicina é uma alternativa eficaz aos AINE’s e mais benéfica quando administrada nas 24 horas após uma crise aguda, tem como principais inconvenientes a diarreia e a necessidade de adaptação posológica na insuficiência renal. Os corticosteroides sistémicos ou intra-articulares podem ser utilizados quando os AINE’s e a colchicina são ineficazes ou contraindicados, e estão indicados apenas para tratamentos locais. O tratamento deve também incluir a utilização de agentes que reduzam os níveis séricos de ácido úrico e previnam a formação deste como o alopurinol. Este fármaco nunca deve ser iniciado antes de decorridas três semanas após a crise aguda, e deve ser instituído para toda a vida. O alopurinol é bem tolerado, mas podem surgir efeitos adversos graves: intolerância e hipersensibilidade, hepatopatia e complicações neurológicas e hematológicas2,3.

Além do tratamento farmacológico é necessário que o utente adquira um estilo de vida saudável que lhe permita reduzir as complicações da gota. Deve reduzir ou eliminar o uso de diuréticos de ansa, se possível; otimizar o peso através de uma dieta saudável restrita em alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas, evitar a desidratação ingerindo 2L de água diários; aumentar a ingestão de produtos lácteos com baixo teor de gordura5. O individuo deve ser ensinado a elevar e imobilizar correctamente a articulação,a realizar alguns períodos de repouso diário, a usar roupas macias e hidratar a pele com creme hidratante6.
A cicatrização de uma ulceração gotosa representa um grande desafio para os enfermeiros que executam o tratamento de feridas, uma vez que os indivíduos que apresentam esta patologia trazem associados à doença inúmeras co-morbilidades (já mencionadas anteriormente) que vão dificultar o tratamento da ferida.

Os tofos gotosos podem também apresentar uma conduta para a infeção microbiana do espaço articular subjacente e os envolvidos, com risco de osteomielite1.

Deste modo, todos os doentes com ulcerações gotosas requerem uma adequada anamnese e uma avaliação cuidadosa da circulação periférica, e de um índice de pressão tornozelo-braço1.

ESTUDO CASO

Utente do sexo masculino de 42 anos, independente nas atividades de vida diária, com cerca de 80 kg, com antecedentes pessoais de gota e medicado com terapêutica antigotosa, que não cumpria. Refere maus hábitos alimentares sendo consumidor assíduo de bebidas alcoólicas, principalmente cerveja, carnes de caça, de porco, e borrego.

Foi internado no Hospital Distrital de Santarém a 3 de Maio de 2013, após ter desenvolvido uma ferida gotosa na região retro maleolar externa do pé esquerdo.

Teve alta clinica a 17 de Maio de 2013, com consulta marcada para observação da ferida pelo médico responsável e terapêutica: omeprazol 20 mg (1cp. jantar), vitaminex (1cp. almoço) alopurinol 300 mg (1cp. jantar) e furosemida (1cp. pequeno almoço e 1cp. ao jantar).
Para uma correta abordagem da ferida foi utilizada a ferramenta TIME que recentemente foi proposta ser substituída pela sigla DIME por alguns grupos, para enfatizar o benefício do desbridamento frequente da ferida (combate de bioflimes)7. Como forma de medição da ferida recorreu-se à fotografia digital associada ao comprimento x altura com recurso à régua. Assim, o tratamento foi iniciado 21/05/2013 com poliacrilato com solução de Ringer com execução de penso diário durante 4 dias associado a limpeza da ferida com solução de polihexanida com betaína e protecção da pele perilesional com película polimérica.
A ferida apresentava tecido inviável (fibrina com coágulos de sangue e tecido de hipergranulação), exsudado sero hemático em pequena quantidade, bordos cianosados e uma área ≈ 16,77cm2. Realizado desbridamento mecânico aos tofos gotosos da ferida, com saída visível de cristais de ácido úrico. Esta técnica segundo o utente foi dolorosa, referindo ter uma dor nível 7 (na escala numérica de avaliação da dor), por isso, fez analgesia 30 minutos antes da execução do penso. Ao final dos 4 dias a área da ferida passou para ≈ 13,32cm2, acompanhada de tecido de granulação e epitelização viável com exsudado seroso em pequena quantidade, e com diminuição significativa da quantidade de tofos gotosos.Como penso secundário utilizámos desde o início até ao final uma espuma de poliuretano para um adequado controle do exsudado (M).
Após a abordagem do desbridamento (D) prosseguimos o tratamento com combate de possível biofilme (I) com matriz de alginato de prata iónica em pasta durante 15 dias associado com solução polihexanida com betaína (utilizada durante 20 dias). No final deste período a ferida apresentava uma área de ≈ 7,48cm2.
Em seguida, para efetuar uma adequada estimulação da epitelização (I) foi iniciado tratamento ácido hialurónico com iodo em gel, tendo a ferida epitelizado totalmente ao final de 15 dias de tratamento.

Atualmente o utente mantém terapêutica com alopurinol 300 (1cp. jantar), furosemida (1cp. jejum) anti-inflamatório não esteroide (1cp. almoço, 1cp. jantar), devido há permanência do edema no pé. Foram realizados ensinos sobre estilo de vida saudável como: alimentação saudável, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas e manutenção de um peso adequado à estatura.

CONCLUSÕES

Constatámos que poliacrilato com solução de Ringer é um excelente hidratante para a libertação dos tofos gotosos. O que vai ao encontro de outros estudos em que foram utilizados hidrogéis associado ao desbridamento como forma de hidratação e remoção dos tofos gotosos1. Foi evidente que os tofos gotosos dificultavam a formação de tecido de granulação.
Utilizámos pela primeira vez o alginato com prata em pasta e verificámos elevada eficácia da prata nesta apresentação, redução muito rápida dos sinais de infeção e necessidade de menores aplicações. Este produto interrompe o funcionamento de enzimas e proteínas importantes para o desenvolvimento bacteriano, danifica diretamente a estrutura da parede celular das bactérias e interfere com o seu ADN e ARN, interrompendo assim a produção de proteínas e a divisão celular8. Este efeito foi potenciado com utilização em simultâneo da solução polihexanida com betaína para remoção de eventual biofilme no leito da ferida e limpeza dos detritos da ferida.
Por fim, a utilização do ácido hialurónico com iodo, o mais recente produto de estimulação da epitelização, permitiu reproduzir o ambiente natural de cicatrização, promovendo uma rápida e total epitelização da ferida gotosa.

De salientar, que embora recomendando a utilização da avaliação do índice tornozelo-braço este não foi efetuado pela inexistência deste equipamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) PATEL, GK ET AL (2010) – Ulcerated tophaceous gout. Internacional Wound. Vol. 7.
2) CARDOSO, A. ET AL (2005) – Regras de Ouro em Reumatologia. Direcção-Geral da Saúde. ISBN 972-675-122-5;
2) SCHUB, T.; BOLING, B. (2013) – Gout (quick lesson). Nursing Reference Center by EBSCO. Acedido a 26 de Junho 2013. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=5000000184&site=ehost-live;
3) ALAN, R.; RANDALL, B. (2013) – Conditions in Depth: Gout. Health Library. Acedido em 26 de Junho. Disponível em http://web.ebscohost.com/nrc/detail?sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d-da0d577f4703%40sessionmgr113&vid=8&bk=1&hid=26&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdmU%3d#db=nrc&AN=2009577502
4) CAPLE, C. (2012) – Gout: Preventing a Recurrent Attack. Nursing Reference Center by EBSCO. Acedido a 26 de Junho 2013. Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=4&sid=3db29922-7d06-46a2-a7d7-43e443ad56bf%40sessionmgr110&hid=126;
6) MARCEL, Cherie (2013) – Gout: Diet Therapy. Acedido em 26 de Junho. Disponível em http://web.ebscohost.com/nrc/detail?vid=4&sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d0d577f4703%40sessionmgr113&hid=124&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdmU%3d#db=nrc&AN=T901399;
5) SCHULTZ, G.; DOWSETT, C. (2012) – Technology update: Wound bed preparation revisited. Wounds International. Vol. 3;
6) OPASANON S, ET AL (2012) – Askina® Calgitrol® Made Easy. Wounds International Vol. 3. Disponível em http://www.woundsinternational.com.

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Oct 3, 2013

Doença de Alzheimer, conhecer melhor para melhor intervir

Alzheimer’s Disease, better known for better intervene

Enfermedad de Alzheimer, más conocido por intervenir mejor

Simone Raquel Pinto Saraiva (Enfermeira no Lar Monterey – Lisboa)

 

Resumo

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa atualmente incurável mas que possui tratamento. O tratamento permite melhorar a saúde, atrasar o declínio cognitivo, tratar os sintomas, controlar as alterações de comportamento e proporcionar conforto e qualidade de vida à pessoa que a possui e sua família.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se, sobretudo, conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes.

Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.

Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Alzheimer’s disease is a degenerative disease currently incurable but who has treatment. The treatment allows improving health, delaying the cognitive decline, treating the symptoms, controlling changes of behavior and provide comfort and quality of life the person that owns it and his family.

Objective: With this work, it is, above all, know this disease better and everything in it is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients.

Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.

Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo das doenças crónicas progressivas e incuráveis na população adulta e idosa, aliados à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. Um dos problemas de saúde atuais é as demências, como a doença de Alzheimer, que representam um grande custo económico para as intuições de saúde e são causa de sofrimento e diminuição da qualidade de vida para as pessoas que as possuem, como também para as suas respetivas famílias. Para além destes problemas, o facto de estes doentes serem tratados como os doentes agudos, leva a que as intervenções por parte dos profissionais de saúde não sejam as mais corretas e por vezes exista mesmo obstinação terapêutica. Estas situações levam-nos a pensar que, na área da saúde, deve existir outro tipo de intervenções terapêuticas, o que nos remete para os cuidados ao individuo conforme as suas necessidades, aceitando a sua incurabilidade, ou seja, as intervenções realizadas à pessoa com doença devem ser paliativas.

Isto remete-nos para a prestação de cuidados paliativos que, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), citado pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006, p. 2, 3)1 são uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais.

Apesar de atualmente, a maioria da população pensar que os cuidados paliativos são só para os doentes oncológicos, em fase terminal, já se começa a mudar esse pensamento tão restritivo e segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 247)3, “os cuidados paliativos devem, pois, ser oferecidos com base num conjunto de necessidades e não com base nos diagnósticos. É preciso garantir a justiça e a equidade no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente paliativos, para este numeroso grupo de doentes incuráveis, dentre os quais queremos destacar os doentes com demência avançada”. Isto leva a que a dicotomia entre cuidados curativos e cuidados paliativos esteja a esbater-se pois, o ideal é existirem ações paliativas nos doentes agudos que posteriormente necessitaram de cuidados paliativos, como os doentes com alzheimer e ações curativas nos doentes paliativos, como por exemplo uma cirurgia ortopédica por fratura do colo do fémur, num doente oncológico. Ou seja existir o modelo integrado em vez do modelo separado que é o modelo que ainda persiste na maioria das nossas instituições.

A doença de Alzheimer é uma demência. Segundo Letícia Lessa Mansur et al (2005, p. 300)6 pelos critérios do DSM IV (APA, 1994), considera-se dementes os indivíduos que evidenciam deterioração cognitiva particularmente da memória, a qual afeta as atividades da vida cotidiana. A DA se insere entre os quadros progressivos irreversíveis, cujo declínio cognitivo tem bases estruturais, com tempo de evolução variável, sendo a sobrevida, em média, de 8 anos após o início dos sintomas.

Já António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 248)3 dizem que a demência pode definir-se como uma síndrome de instalação progressiva em que ocorre deterioração cognitiva e intelectual, que depois persiste, acompanhada por um progressivo declínio funcional e da autonomia da pessoa doente, com implicações claras na sua sobrevida, já que eventualmente virá a falecer devido a essa mesma patologia ou às limitações que a mesma determina (imobilismo, alterações da deglutição e infecções associadas). Este quadro demencial tem na sua origem diferentes etiologias possíveis, sendo a demência de Alzheimer responsável pela maioria dos casos, …em cada 10 doentes com demência, 6 terão a doença de alzheimer … no entanto há uma pequena percentagem de doentes que pode apresentar demência de múltiplas causas.

A fase evolutiva e prognóstico no caso da demência de Alzheimer, segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3, de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg para avaliação e estadiamento funcional, existem 7 estadios, …O estadio 5 corresponde a doença moderada (o doente requer assistência nas tarefas complicadas, como escolher a roupa adequada, e na higiene pessoal), o 6 o de doença moderadamente severa (para além do anterior, surgem problemas de incontinência urinária e/ou fecal) e no 7, doença severa, ocorre redução acentuada do vocabulário que se limita a meia dúzia de palavras inteligíveis ao longo do dia, perda mímica facial, incapacidade de andar e perda de equilíbrio da cabeça. A fase avançada da doença caracteriza-se claramente por problemas de mobilidade, dificuldade na alimentação (disfagia ou recusa alimentar), incontinência e infecções de repetição (respiratórias, urinárias e/ou de feridas).

Nos doentes com demência avançada, como perdem a capacidade de se expressarem bem verbalmente, a avaliação do sofrimento e o controlo de sintomas estão dificultadas, contudo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3 afirmam que os sintomas mais frequentes serão as alterações comportamentais, a dor abdominal (atenção à obstipação, à retenção urinária e aos fecalomas), as dificuldades na alimentação, a febre e as infecções, e a retenção de secreções respiratórias, também o delirium e a agitação, assim como o apoio aos prestadores de cuidados merecem destaque nas intervenções terapêuticas.

Por tanto, uma boa avaliação prognóstica é fundamental para se fazer corretamente os diagnósticos de intervenção no doente e consequentemente as intervenções mais adequadas a utilizar.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa que, lenta e progressivamente, destrói as células cerebrais. Chama-se assim porque foi Alois Alzheimer, um médico psiquiatra, e neuropatologista, alemão, quem em 1906 descreveu pela primeira vez os sintomas e as características neuropatológicas da doença de Alzheimer, tais como placas e tranças neurofibrilhares no cérebro. A doença afecta a memória e o funcionamento mental (por exemplo o pensamento e a fala, etc), mas pode igualmente levar a outros problemas, tais como confusão, alterações de humor e desorientação no tempo e no espaço2.

Nesta doença a perda de memória e de faculdades intelectuais é ligeira no início, sendo mesmo impercetível por parte do indivíduo e dos familiares, contudo ao longo da sua progressão vai-se tornando percetível de tal modo que começa a afetar as atividades de vida diárias do indivíduo o que leva a que este passe a ser dependente para estas mesmas atividades. Por exemplo, uma mulher, quando se encontra numa fase intermédia da doença, perde a capacidade de controlo dos esfíncteres o que leva à incontinência urinária e, tendo o autocuidado da higiene diminuído, leva a que esteja dependente de um cuidador para que este autocuidado lhe seja prestado. Isto impede que outras doenças oportunistas se manifestem, como por exemplo a infecção urinária. Por tanto, a doença de Alzheimer é uma doença não infeciosa nem contagiosa mas sim uma doença terminal que causa uma deterioração geral na saúde do indivíduo que a possui2.

Na doença de Alzheimer a causa mais comum de morte é a pneumonia, porque à medida que a doença avança, o sistema imunitário vai deteriorando com progressiva perda de peso, o que aumenta o risco de infeções da garganta e dos pulmões2.

Esta doença no passado era considerada uma forma de demência pré-senil, contudo na atualidade sabe-se que esta doença afeta também pessoas com idade inferior a 65 anos e é designada quer de demência pré-senil, quer de demência senil do tipo Alzheimer, dependendo da idade da pessoa que a possui.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz-nos que a doença de Alzheimer deve ser considerada uma prioridade mundial pois, ao longo dos anos e a nível mundial, o seu aumento está a ser exponencial, sobretudo nos países de baixo e médio desenvolvimento.

O diagnóstico desta doença não é linear pois não existe um teste especial para determinar se alguém tem doença de Alzheimer. O diagnóstico é feito por um processo de exclusão, bem como por uma observação cuidadosa do estado físico e mental da pessoa, mais do que por a doença parecer ser evidente no momento2.

 Há de facto três diagnósticos possíveis: doença de Alzheimer possível, provável ou certa. Um diagnóstico de possível doença de Alzheimer baseia-se na observação dos sintomas clínicos e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (por ex. a memória, a linguagem ou o pensamento), sempre que uma segunda doença está presente, que não se considera ser a causa de demência, mas faz com que o diagnóstico de doença de Alzheimer seja menos certo. O diagnóstico é classificado como provável, com base nos critérios acima mencionados, na ausência de uma segunda doença. A única maneira de confirmar com certeza o diagnóstico de doença de Alzheimer, é a identificação das características placas e tranças no cérebro. Por esta razão, o terceiro diagnóstico, o da doença de Alzheimer de certeza, só pode ser feito por biópsia cerebral ou depois de se ter efectuado uma autópsia2.

O diagnóstico precoce, por tudo o que foi acima referido acerca desta doença é importante para que a prestação dos cuidados prestados, à pessoa com a doença de Alzheimer, sejam os mais adequados possível de modo a que a qualidade de vida esteja garantida.

Nos cuidados de enfermagem, a promoção de uma melhor qualidade de vida à pessoa tem um especial relevo, e tem como objetivo ideal promover a recuperação da qualidade de vida da pessoa antes de requerer cuidados. No caso dos cuidados paliativos como nem sempre é possível atingir este patamar mas, é possível proporcionar uma qualidade de vida baseada nas necessidades apresentadas pelo doente. Isto só é possível com a aquisição do conhecimento científico por parte dos enfermeiros e restantes profissionais de saúde, onde a prática baseada na evidência se torna um ótimo recurso. Para além de melhorar a qualidade de vida das pessoas, a prática baseada na evidência implicará menos gastos económicos, fazendo com que os cuidados de enfermagem passem a ser eficientes. Tal, significa menos custos diretos e indiretos à instituição e também ao próprio utente, família do utente e todas as entidades intervenientes no processo de tratamento deste.

Aqui, a investigação tem um papel fundamental para o constante desenvolvimento tecnológico e científico dos cuidados de enfermagem, promovendo a qualidade dos mesmos. Sobre isto, é importante referir que os enfermeiros contribuem no exercício da sua atividade para a área de gestão, investigação e formação com o intuito de melhorar e evoluir a prestação dos cuidados de enfermagem: os enfermeiros concebem, realizam, promovem e participam em trabalhos de investigação que visem o progresso da enfermagem, em particular, e da saúde, em geral8.

Para que tudo isto seja alcançado, subsiste então a necessidade de haver um trabalho de pesquisa por parte dos profissionais de saúde em realizar estudos de caso, promovendo também a pesquisa científica pois, só assim irão alcançar a informação necessária para a prestação de cuidados de enfermagem centrados nas necessidades da pessoa com doença de Alzheimer, promovendo acima de tudo a qualidade de vida nos estadios em que a pessoa se encontra perante a mesma doença.

É preciso não esquecer que este tipo de doentes se encontra em todos os serviços de saúde e, por isso, há necessidade de que todos os profissionais de saúde estejam despertos para tais necessidades e, de saber quais as intervenções a realizar à pessoa com doença de Alzheimer para que a qualidade de vida seja proporcionada ao máximo nível de que esta necessita.

Então as necessidades da pessoa com doença de Alzheimer deve ser uma prioridade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com esta doença, a qualidade de vida e as suas necessidades devem ter a maior atenção por parte dos enfermeiros e de toda a equipa multidisciplinar.

Intervenções de Enfermagem

Como já foi referido, a doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da doença tem indicação para cuidados paliativos pois, é uma doença progressiva e incurável. Como tal, as intervenções de enfermagem centram-se não só na comunicação, no trabalho da equipa multidisciplinar e da pessoa e família, como também no controlo de sintomas.

O tratamento desta doença passa, não só pela prevenção e tratamento desta, mas também pelo tratamento dos sintomas proporcionando assim uma melhor qualidade de vida e indo de encontro às necessidades que o doente vai apresentando. Por isso, ir-se-á abordar as intervenções aos sintomas mais comuns da doença de Alzheimer.

Existe evidência de que a dor é genericamente subavaliada e subtratada nestes doentes. Deverão ser sempre valorizadas a linguagem não verbal – postura, fácies -, as mudanças nas vocalizações, padrão respiratório, e as mudanças no padrão habitual de interacções interpessoais… Dentre as várias escalas de avaliação da dor para não comunicantes, queremos aqui destacar a escala DS-DAT (Disconfort Scale for Dementia of Alzheime’s Type), proposta por Hurley e que avalia 9 categorias de comportamentos (da expressão facial, aos vocalizos, à tensão e linguagem corporal), cada uma de 0 a 4, sendo as pontuações totais mais baixas as relacionadas com maior conforto… Os princípios preconizados pela OMS e largamente difundidos para o tratamento da dor crónica – “tratamento pela escala analgésica, pela boca e pelo relógio, em função da intensidade da dor” – aplicam-se também a estes doentes. A utilização de opióides não deve ser negligenciada, no caso de se tratar de dor moderada a severa, considerando que estes doentes já têm normalmente tendência, pelo imobilismo, a desenvolver obstipação, pelo que a introdução de laxantes pode ser imprescindível. No caso do doente não deglutir, preconiza-se o recurso a vias de administração alternativas à via oral, como a subcutânea e a transdérmica3.

Importa sublinhar que a dor não tratada é muitas vezes o factor que está na base de alterações do comportamento e de agitação3.

A existência de demência torna os indivíduos mais susceptíveis à ocorrência de delirium, bem como à ocorrência de efeitos secundários de vários fármacos (anticolinérgicos, opióides, neurolépticos, por exemplo). Não se devem usar doses subterapêuticas ou invocar os efeitos secundários dos fármacos – ainda mais sendo eles tratáveis – para não recorrer a um acertado controlo sintomático da agitação, pilar central da promoção da dignidade e qualidade de vida destes doentes e seus familiares… Por outro lado, não é demais sublinhar a necessidade de o regime terapêutico contemplar medicação pautada (“a horas certas”) e depois sempre com um SOS disponível3.

No caso de agitação psicomotora convém sempre descartar a presença de dor não tratada, de fecalomas e/ou retenção urinária3.

Os antipsicóticos neurolépticos, sobretudo os atípicos (risperidona, olanzapina, clozapina…), desprovidos de efeitos extra-piramidais, são a base para o tratamento correcto destes sintomas perturbadores, e devem ser progressivamente titulados3.

Nestes doentes é inevitável que surjam problemas alimentares, associados à dificuldade de deglutição (para sólidos e líquidos) e à recusa alimentar. Convém insistir em medidas não invasivas, como o alimentar o doente lenta e pacientemente à mão, em quantidades bem menores que as habituais, mas suficientes para as suas necessidade reduzidas, recorrer aos pequenos snacks, aos espessantes para líquidos e às gelatinas… A alimentação por sonda nunca deverá ser vista como substituta da alimentação oral, mesmo e, sobretudo, quando esta se torna uma tarefa muito demorada que exige muita paciência3.

A evidência existente demonstrada claramente que a alimentação por sonda, longe trazer bem-estar para o doente, aumenta a mortalidade e não traz outros benefícios esperados, como, por exemplo a prevenção da aspiração de secreções, a diminuição das infecções respiratórias ou a cicatrização de úlceras de pressão3.

Os mesmos autores referem que nas fases mais iniciais das demências a colocação da gastrostomia percutânea (PEG) é preferível à sonda nasogástrica (SNG) por ser menos invasiva, mas este procedimento deve ser afastado, nas fases mais avançadas, por risco de arritmias fatais e morte peri-operatória3.

No caso de o doente manifestar diminuição de apetite, deve-se descartar algumas causas reversíveis como a obstipação, alterações das preferências alimentares, má higiene oral (a sua ausência provoca desconforto e o não prazer no saborear dos alimentos) ou dor não tratada3.

Nos doentes com demência terminal existem vários factores que dispõem a ocorrência de febre e de infecções associadas: o imobilismo e as alterações da integridade cutânea associadas, à incontinência, à diminuição das defesas imunitárias e as dificuldades de deglutição. As infecções respiratórias, urinárias e de feridas são as que nestes doentes se verificam com maior frequência3.

Define-se “tratamento da pneumonia com intuito curatico “ e “tratamento paliativo”: o primeiro diz respeito a um tratamento que tem a cura de infecção como objectivo primário (o que se torna cada vez mais o tópico com a reincidência das infecções), e no segundo a cura não é só objectivo mas sim o tratamento dos sintomas resultantes da pneumonia, pelo desconforto que possam causar. Neste último caso, os antibióticos também poderão ser utilizados, preferencialmente em concomitância com medidas como a oxigenoterapira, os antipiréticos e os opióides3.

A antibioterapia em cuidados paliativos deve ser ponderada segundo os vários aspetos clínicos e éticos, apesar de ser uma medida invasiva. Esta será justificada se os benefícios ultrapassarem os malefícios e deverá ter sempre em conta a origem das infeções e a irreversibilidade dos fatores que as predispõem, assim como a ausência de melhorias significativas para o conforto do doente.

Como a doente apresentou infeções de variadas origens, nos dois episódios de internamento, a utilização de antibioterapia foi essencial para que a qualidade de vida e conforto lhe fossem proporcionados.

Já a hipotermia ocorre quando a temperatura normal do corpo, que é 37ºC. desce para menos de 35ºC (95ºF). A hipotermia é normalmente causada pela longa permanência num ambiente frio. A hipotermia é muitas vezes desencadeada pela exposição prolongada à chuva, ao vento, à neve ou a imersão em água fria5.

Durante uma exposição prolongada ao frio, o mecanismo de defesa do organismo tenta evitar a continuação da perda de calor. A pessoa começa a tremer para tentar manter os órgãos principais a uma temperatura normal. O fluxo sanguíneo para a pele é restringido e são libertadas hormonas para produção de calor5.

Sem tratamento, as pessoas que tenham hipotermia podem ficar bastante mal de repente, perder os sentidos e morrer.

Se estiver no exterior, tente abrigar-se e proteger-se do ambiente. Tire a roupa molhada e cubra os pés e as mãos para evitar mais perda de calor.

Para proteger os órgãos principais do organismo, aqueça primeiro o centro do corpo. Utilize um saco cama, um cobertor de emergência, contacto pele com pele ou camadas secas de cobertores, roupa, toalhas ou lençóis5.

Na insuficiência cardíaca principal causa é a isquemia cardíaca ou o enfarte do miocárdio. Enfarte significa morte tecidual, que no caso do coração se refere a parte do músculo cardíaco. Logo, quanto mais extenso for o enfarte, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da bomba cardíaca10.

O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos (…Captopril, Enalapril, Losartan, etc.) e medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Os obesos devem emagrecer, os fumadores têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor10.

A fibrilhação auricular é a disritmia auricular mais rápida. É criada, e mantida, por um ou mais focos ectópicos de disparo rápido. As aurículas despolarizam caoticamente a frequências de 350 a 600 pulsações/minutos… Entre os fármacos usados…contam-se o diltiazem, a digoxina, e os beta-bloqueadores… Na fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta, pode ser necessária a atropina para aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco7.

A insuficiência renal é a incapacidade parcial ou total do(s) rin(s) desempenhar(em) a(s) sua(s) função(ões).

A insuficiência renal pode ser classificada em aguda ou crónica. Na aguda a insuficiência renal aparece em poucos dias e tem cura enquanto que na crónica a doença vai-se desenvolvendo e quando é detectada já é irreversível. Na segunda situação o doente tem que fazer hemodiálise (tratamento realizado pelo filtro de uma máquina ao sangue 3 vezes por semana no hospital), diálise peritoneal (tratamento feito em casa diariamente por uma máquina através de um cateter colocado no abdómen) ou transplante do rim11.

Hemodiálise na maioria das vezes representa uma esperança de vida, já que a doença é um processo irreversível. Contudo, observa-se que geralmente as dificuldades de adesão ao tratamento estão relacionadas à não aceitação da doença, à percepção de si próprio e ao relacionamento interpessoal com familiares e ao convívio social9.

O enfermeiro como coordenador da equipe deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada cliente, proporcionando meios de atendimento que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário9.

Com este processo de análise e extração de evidência relevante, foi encontrada informação importante que suporta as intervenções do enfermeiro ao doente com doença de Alzheimer. Como é referido no tratamento da infeção, por vezes a utilização de antibioterapia não é um tratamento agressivo face aos benefícios em contraste com os malefícios.

Assim com a evidência obtida, verifica-se que a delineação das intervenções de enfermagem segundo as intervenções terapêuticas e paliativas são onde o papel do enfermeiro ganha destaque como elemento ativo na atualização dos seus conhecimentos e prestação de cuidados. Desta forma é garantida a qualidade de vida e conforto ao doente, sem esquecer a dignidade que se mantém intacta. 

Conclusão

Com o desenrolar deste trabalho foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos.

Foi a partir da evidência cientifica existente e atual que foi recolhida a informação para a elaboração das intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer.

A prática baseada na evidência, “tem sido descrita, como fazer bem as coisas certas” (Muir Gray, 1997; citado por Craig & Smyth, 2004, p.4)4, o que nos alerta para a importância de fazer as coisas não só de uma forma eficaz, mas sempre com a melhor qualidade possível. Este trabalho de prática, e muitos outros que tem vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando no sentido de uma prática com progressivamente mais qualidade.

Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas/Webliográficas

  1. Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006). Organização de Serviços em Cuidados Paliativos. Recomendações da ANCP. p. 2, 3.
  2. Associação Portuguesa dos Familiares e Amigos dos Doentes de Alzheimer (2006). Manual do Cuidador. Lisboa: Ponticor – Realizações Gráficas, Lda., p. 18, 21, 22.
  3. Barbosa, António & Neto, Isabel Galriça (2010). Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, p. 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256.
  4. Conselho Internacional de Enfermeiros (2006). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE. Versão 1.0. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
  5. Hipotermia. (2008). Queen’s Printer and Controller of HMSO, p. 1, 2.
  6. Mansur, Letícia Lessa, et al. (2005). Linguagem e Cognição  na Doença de Alzheimer. Psicologia: Reflexão e Crítica, p. 300.
  7. Marek, Phipps & Sands (2003). Enfermagem Médico-Cirúrgica. Loures: Lusociência, p.759.
  8. Ordem dos Enfermeiros (2003). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Divulgar, artigo 9.º, n.º4, p. 7, 8.
  9. Souza, Emilia Ferreira, et al. (2007). Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialítico utilizando o modelo teórico de Imogene King. Rev Esc Enferm USP, p. 630.
  10. http://www.mdsaude.com/2009/02/insuficiencia-cardiaca.html, consultado a 27/05/13.
  11. http://www.conhecersaude.com/adultos/3055-insuficiencia-renal-aguda-cronica.html, consultado a 27/05/13.
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Mar 15, 2013

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EXPERIENCE REPORT: SURGICAL DEHISCENSE AFTER APPENDECTOMY IN PREGNANCY

INFORME DE EXPERIENCIA: DEHISCENCIA QUIRÚRGICA DESPUÉS DE APENDICECTOMÍA EN EMBARAZO

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AUTORES: Michele Neves Brajão Rocha

RESUMO

RACIONAL: Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação. Sua incidência é de 0,05% a 0,13% durante o período gestacional e geralmente ocorre entre o 2º e 3º trimestre. Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez. A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinamica, sepse, obesidade.

OBJETIVOS: Relatar a necessidade de acompanhamento com profissional especialista no tratamento de uma deiscência cirúrgica em uma gestante com 24 semanas, que realizou laparotomia exploradora para resolução de apendicite aguda perfurada, em maio de 2007, em um hospital privado do município de São Paulo, a fim de otimizar a escolha de técnicas e coberturas que viabilizassem a plena recuperação da paciente.

MÉTODOS: Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.

RESULTADOS: Paciente foi acompanhada por estomaterapeuta por 12 dias em unidade de internação e por 23 dias em unidade ambulatorial, onde houve total epitelização de 2 úlceras provenientes de deiscência operatória pós laparotomia exploradora por apendicite supurada.

CONCLUSÃO: Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.
Descritores: Apendicite, apendicectomia na gravidez, deiscência de ferida operatória, complicações.

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ABSTRACT

BACKGROUND: Appendicitis is the most common emergency during pregnancy. Its incidence is 0.05% to 0.13% during pregnancy and usually occurs between the 2nd and 3rd quarter. Despite the risk of appendicitis is the same between pregnant and non-pregnant, there is a higher incidence of perforation in pregnancy. The incidence of dehiscence after laparotomy for appendectomy wall is 0.5% to 3.5%. The risk associated with this literally a series of factors such as age, hemodynamic instability, sepsis, obesity.

OBJECTIVES: To report the need to follow up with professional specialist in treating a surgical dehiscence in one patient at 24 weeks, which performed laparotomy for perforated appendicitis resolution in May 2007 in a private hospital in São Paulo, optimize the choice of techniques and coverages that ensure the full recovery of the patient.

METHODS: It is an experience lived by stoma nurse, responsible for the clinic of a private network in São Paulo, Brazil, which aims to treat patients with wounds of any etiology and ability to serve 150 patients month. The research object is the care / treatment of a wound dehiscence. a patient of 27 years that occurred from May 2007 to July 2007

RESULTS: The patient was followed for stoma for 12 days in the hospital and for 23 days in outpatient unit, where there was complete epithelialization of ulcers from two surgical dehiscence after laparotomy for ruptured appendix.

CONCLUSION: We conclude that the reported experience demonstrates the importance of diagnosis and early surgical correction in these cases, as well as close monitoring of specialist stomatherapy, ready to assist with cases that require optimization, speed and effectiveness of the technical choices of dressings that allow full recovery of patient during pregnancy.

Keywords: Appendicitis, appendectomy in pregnancy, wound dehiscence, complications.

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INTRODUÇÃO

A apêndice aguda é uma das patologias abdominais mais comuns, sendo a principal cirurgia não eletiva realizada pelos cirurgiões gerais. O risco do desenvolvimento da doença no decorrer da vida é estimado em 5 a 20% ⁴.

O diagnóstico precoce é primordial na prevenção de suas complicações, principalmente as decorrentes da perfuração do órgão ⁴.

Embora os índices de mortalidade terem diminuído acentuadamente no último século, as suas complicações continuam comuns. Isto é atribuído ao fato das perfurações manterem-se frequentes (17 a 20%)a despeito do aumento do uso dos métodos diagnósticos de imagem como a ultra-sonografia e tomografia computadorizada ⁴.

Apendicite é a emergência mais comum durante a gestação, com incidência na literatura, entre 0,05% a 0,13%, geralmente entre o 2º e 3º trimestre1. Alterações anatômicas na posição do apêndice devido à expansão uterina resultam em descolamento cefálico do ponto de Mc Burney em gestação de 12 semanas para a crista ilíaca, sendo que com a evolução da gestação permanece a progressão no sentido cranial. O sinal mais isolado de apendicite na gestante é dor no quadrante inferior direito ⁵.

Apesar do risco de sofrer apendicite seja o mesmo entre as grávidas e não grávidas, há maior incidência de perfuração na gravidez por atraso no diagnostico, aumentando a morbidade materno-fetal e a incidência de complicações na ferida operatória ⁷.

O retardo no diagnostico leva a intervenções cirúrgicas tardias, constatando-se elevadas taxas de perfuração apendicular e peritonite, aumentando os índices de morbidade e mortalidade materna e fetal ⁵, a taxa de perda fetal eleva-se de 3 a 5% quando apêndice está íntegro, mas para 20% em caso de ruptura desse órgão ⁵. Assim o diagnostico e a cirurgia precoces são vitais para minimizar a ocorrência da perfuração. O aforismo de que “a mortalidade da apendicite na gestante é a mortalidade da demora” permanece ainda atual ⁶ . Na gestante, a ultrassonografia deve ser o exame de imagem a ser solicitado em caso de suspeita de apendicite ⁵.

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a mais importante causa de complicações pós operatórias no paciente cirúrgico. A ocorrência estimada de ISC no Brasil é em torno de 11% das cirurgias realizadas anualmente ³.

Um trabalho realizado no Hospital Júlia Kubitschek, Belo Horizonte, nos mostra que entre os anos de 2003 e 2005, 113 pacientes foram submetidos à apendicectomia por apendicite aguda, no período pós-operatório 15,1% dos pacientes evoluíram com complicações. Não houve nenhum óbito. A complicação mais comum foi infecção deferida operatória presente em 9,7% dos casos ².

A incidência de deiscência de parede após laparotomias para apendicectomia é de 0,5% a 3,5%. O risco esta literalmente associado a uma série de fatores como idade, instabilidade hemodinâmica, sepse, obesidade ¹.

MÉTODOS

Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma enfermeira estomaterapeuta, responsável pelo ambulatório de uma rede privada do município de São Paulo, Brasil, que tem por finalidade tratar pacientes portadores de feridas de qualquer etiologia e capacidade de atender 150 pacientes mês. O objeto de pesquisa é o cuidado/tratamento de uma deiscência de ferida operatória. de uma paciente de 27 anos que ocorreu de maio de 2007 a julho de 2007.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Institucional e antes da coleta dos dados a paciente foi orientada sobre o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, e logo após, foi formalizada a concordância e o comprometimento da pesquisadora em manter o anonimato.

RESULTADOS

Em 05 de maio de 2007 a paciente deu entrada num Hospital privado na cidade de São Paulo, e foi diagnosticado apêndice supurado, realizou Laparotomia exploradora para retirada do apêndice e lavagem da cavidade. No pós-operatório imediato teve sepse e instabilidade hemodinâmica, sendo necessária intubação oro-traqueal, dieta enteral, sedação, drogas vasoativas e drenagem de derrame pleural bilateral em ambiente de UTI. A ferida operatória apresentou deiscência e infecção bacteriana por citrobacter tratada efetivamente com antibioticoterapia de largo espectro. Após 16 dias internada na UTI e com estabilização hemodinâmica alcançada, teve alta da UTI para a unidade de internação e iniciou acompanhamento com enfermeira estomaterapeuta que, em avaliação inicial, descreveu duas feridas operatórias: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 7,0 x 4,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exsudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 7cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato sero-purulento em média quantidade e descolamento de bordas em até 6cm, onde havia comunicação via derme com a úlcera do abdome superior, como mostra a figura 1.

F.1

Foi optado por cobertura primária a ser realizada a cada 24 horas, onde na úlcera superior foi usado hidrogel e na úlcera inferior alginato de cálcio, inclusive no descolamento entre as duas feridas.

Em 06 de junho de 2007, apresentava melhora do exsudato e redução dos diâmetros das úlceras, sendo optado por alta hospitalar e acompanhamento no ambulatório de estomaterapia.

Em 11 de junho de 2007, em sua primeira consulta ambulatorial, as feridas se apresentavam com as seguintes mensurações: úlcera em quadrante abdominal superior, com mensuração de 5,0 x 2,0 cm, apresentando tecido 100% granuloso com bordas aderidas ao leito e exudato seroso em pequena quantidade; úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 5cm de diâmetro, apresentando 25% de esfacelos, exsudato seroso em média quantidade e descolamento de bordas na parte superior em 3 cm, conforme figura 2.

F.2
Já na 31ª semana de gestação, em 19 de junho de 2007, havia reduções significativas, a úlcera em quadrante abdominal superior com 1,5 x 1,0 cm, e mudou-se a cobertura primária de hidrogel por placa de hidrocolóide, úlcera em quadrante abdominal inferior com 3 cm de diâmetro e o descolamento de 2 cm, mantida a cobertura com alginato de cálcio. (Figura 3)

F.3

Na 32ª semana, em 25/06/2007, a úlcera em quadrante abdominal superior havia sido epitelizada e a úlcera em quadrante abdominal inferior, com mensuração de 2,5 cm de diâmetro, sem presença de descolamento. Neste momento, muda-se a prescrição de alginato de cálcio para hidrogel 1 x ao dia. (Figura 4)

Em 23 dias de uso do hidrogel em úlcera em quadrante abdominal inferior, ocorre a epitelização completa da mesma, como mostra a figura 5.

F.4

CONCLUSÃO

Concluímos que a experiência relatada demonstra a importância da abordagem diagnóstica e correção cirúrgica precoces nestes casos, além do  acompanhamento próximo da especialista em estomaterapia, preparada para assistir casos que necessitem otimização, rapidez e efetividade nas escolhas de técnicas de curativos que viabilizem a plena recuperação da paciente no período gestacional.

Referências:

  1. Guttman R; Goldman RD; Koren G. Appendicitis during pregnancy. Canadian Family Physician (serial online)2004. Available from: URL: http://www.cfpc.ca/cfp/2004/mar/vol50-mar-clinical-1.asp.

  2. Ligadura Simples ou Ligadura com confecção de bolsa e sepultamento pára tratamento do coto apendicular: estudo comparativo prospecivo randomizado. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scelo.php?pid=S0102-67202011000100004&script=sci_arttext

  3. Incidência da Infecção do sito cirúrgico em um Hospital universitário. Vizualizado em: http://eduem.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/3685/2687

  4. Fatores de risco para as complicações após apendicectomias em Adultos. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802007000100005&script=sci_arttext

  5. Abdome agudo não-obstétrico durante a gravidez: aspectos diagnósticos e manejo. Vizualizado em: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/marco/Femina-v37n3-p123.pdf

  6. Apendicectomia laparoscópica na gestante. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912002000500007

  7. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. Vizualizado em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202007000300005&script=sci_arttext

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