Feb 26, 2014

CASE STUDY: PERSON WITH ALZHEIMER’S DISEASE
ESTUDIO DE CASO: PERSONA CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Autora
Simone Saraiva 1
1 Enfermeira, Lar Monterey – Lisboa
Corresponding Author: simone_raquel@hotmail.com

Resumo
Demência é a definição usada para descrever um conjunto de sintomas (perda de memória, inteligência, racionalidade, competências sociais e funcionamento físico) de um grande grupo de doenças que causam um declínio progressivo do funcionamento de uma pessoa. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência, representando entre 50 – 70% dos casos de demência. Objetivo: Com a elaboração deste trabalho é pretendido a aquisição de conhecimentos científicos baseados na evidência para conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes, baseadas nos problemas encontrados neste estudo de caso.
Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.
Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta doença, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Dementia is the definition used to describe a set of symptoms (loss of memory, intelligence, rationality, social skills and physical functioning) of a large group of diseases that cause a progressive decline in the functioning of a person. Alzheimer’s disease is the most common form of dementia, accounting for between 50 – 70% of cases of dementia.
Objective: With the preparation of this work is intended to acquire scientific knowledge based on evidence to better understand this disease and all that therein is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients, based on the problems encountered in this case study.
Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.
Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this disease, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O estudo de caso trata-se de uma abordagem metodológica de investigação especialmente adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão simultaneamente envolvidos diversos factores. Yin (1994) afirma que esta abordagem se adapta à investigação em educação, quando o investigador é confrontado com situações complexas, de tal forma que dificulta a identificação das variáveis consideradas importantes, quando o investigador procura respostas para o “como?” e o “porquê?”, quando o investigador procura encontrar interacções entre factores relevantes próprios dessa entidade, quando o objectivo é descrever ou analisar o fenómeno, a que se acede directamente, de uma forma profunda e global, e quando o investigador pretende apreender a dinâmica do fenómeno, do programa ou do processo.6
Assim, Yin (1994, p.13) define “estudo de caso” com base nas características do fenómeno em estudo e com base num conjunto de características associadas ao processo de recolha de dados e às estratégias de análise dos mesmos.6
A elaboração deste estudo de caso tem como objetivo principal a elaboração de um quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, tendo em conta os diagnósticos mais frequentes que vão sendo apresentados neste tipo de doentes.
Estou ciente da importância da realização deste estudo na minha formação profissional e pessoal, pois compreendo a dimensão que a prática baseada na evidência constitui o garantir de cuidados de enfermagem. Cuidados que devem ser fundamentados em evidência científica válida, relevante, e resultante de pesquisa e avaliação credível, tendo em vista a qualidade dos cuidados prestados.

Estudo de Caso

No estudo de caso ir-se-á expor a Doença de Alzheimer e tudo o que nela está englobado (o que é, diagnóstico, impacto social e tratamento) e o caso clínico em estudo neste trabalho.

Doença de Alzheimer (DA)

A doença de Alzheimer é uma doença na qual as células do sistema nervoso central sofrem um processo de morte mais acelerado que o que existe normalmente, provocando uma perda de função relacionada com os locais onde essa perda é maior. Na grande maioria dos casos esta perda de células atinge, nas fases mais iniciais da doença, locais essenciais a um certo tipo de memória, aquela que nos permite recordar acontecimentos recentes e aprender novas informações. Estas áreas usam a acetilcolina como mediador, ou seja, os neurónios dessas áreas libertam esse composto para activar os neurónios com os quais fazem contacto. A perda deste mediador faz com que esses neurónios não sejam activados e não cumpram a sua função, dando origem a sintomas, neste caso, perda de memória.
É na sua grande maioria uma doença não-hereditária, ou seja, esporádica, relacionada com o envelhecimento. Embora possa manifestar-se em idades mais precoces, a sua prevalência aumenta de uma forma exponencial a partir dos 65 anos de idade, duplicando a cada 5 anos.5

Apesar dos distúrbios de memória serem os sintomas comuns apresentados, os problemas de memória raramente existem isoladamente; a maioria dos pacientes está debilitada em duas ou mais áreas cognitivas:
1) Memória: Os erros mais comuns de memória ocorrem nos testes de memória recente (secundária).
2) Linguagem: As circunlocações, paráfases semânticas e o uso de palavras “vazias” são evidentes. A diminuição da fluência verbal é também evidente e pode ser prontamente detectada em tarefas que exigem do paciente nomear membros de uma categoria durante um minuto.
3) Função visuoespacial: Desorientação geográfica, inicialmente em ambientes novos, mas também nos arredores familiares conforme a doença progride.
Muitos pacientes demonstram uma exacerbação das características de sua personalidade, outros podem experimentar uma inversão na personalidade. Em alguns casos há desinteresse, apatia, despego e inibição. Desconfiança e paranóia também podem ocorrer.

Esta doença é dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal. A fase inicial é caracterizada por alterações na afetividade e déficit de memória recente. Na fase intermediária, os déficits cognitivos (orientação, linguagem, memória, raciocínio e julgamento) estão altamente prejudicados, afetando as atividades instrumentais e operativas.
Além disso, outra característica que marca a fase intermediária é o início das dificuldades motoras. A marcha pode estar prejudicada, com lentidão global dos movimentos, aumento do tônus muscular e, muitas vezes, apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para determinados fins). Na fase final, a capacidade intelectual e a iniciativa estão deterioradas. Os estados de apatia e prostração serão responsáveis pelo confinamento ao leito ou à poltrona, as alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
A fase terminal é caracterizada por restrição ao leito, praticamente durante o tempo todo, acabando por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito; podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados, e grandes úlceras de pressão, incontinência urinária e fecal, problemas pulmonares, total indiferença ao meio externo, mutismo e estado vegetativo.1

Etiologia
As alterações descritas por Alois Alzheimer no cérebro de doentes têm sido a base da investigação da causa na doença de Alzheimer. Os estudos, bioquímicos e estruturais, das placas neuríticas e das tranças neurofibrilares realizados até à data sugerem que um dos principais factores da morte dos neurónios tem a ver com o processamento de uma proteína chamada Proténa Percursora de Amilóide, a APP. Apesar de os casos hereditários de doença de Alzheimer serem os mais raros, a identificação dos genes que provocam doença de Alzheimer foi muito importante, já que todos têm a ver com esta proteína. As alterações do gene da APP ou das presenelinas 1 e 2 provocam um desvio do processamento da APP no sentido da formação dos oligómeros insolúveis e tóxicos e provocam doença de Alzheimer.
Em relação à proteína tau, o facto de ser única alteração em algumas doenças neurológicas faz com que o seu papel na morte dos neurónios seja indiscutível. Mas o que provoca esta alteração não é tão bem compreendido, assim como a sua relação com a patologia β-amilóide.
Seja qual for o factor desencadeante da doença, vários factores acontecem no cérebro dos doentes com doença de Alzheimer que são passíveis de participar na morte dos neurónios. A inflamação, o aumento de radicais livres, etc.
Sendo assim, a doença de Alzheimer continua a ser uma doença sem causa conhecida, mas tudo parece indicar que vários factores, tanto genéticos como provenientes do ambiente, possam, no seu conjunto, ser os responsáveis pela doença.5
Os fatores de risco nesta doença são a idade, a baixa escolaridade, o estilo de vida sedentário, algumas situações patológicas (traumatismo craniano, diabetes mellitus e a depressão) e, do ponto de vista genético, serem portadores de três genes identificados como responsáveis por esta doença (o gene da APP, da presenilina 1 e da presenilina 2), influenciados pelo alelo ε4. Estes genes são autossómicos dominantes contudo, nem todos os portadores destes três genes irão ter a manifestação da doença.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada DA provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico característico e de exames complementares normais ou inespecíficos (quadro compatível com DA provável), segundo os estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em média, 81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.2
Contudo, importa referir que ainda são muito utilizados os critérios do diagnóstico clássico da doença e que este requer dois passos.
O primeiro passo é determinar se o doente tem uma demência, ou seja, determinar se o doente tem uma alteração de memória para factos recentes e pelo menos alteração de um outro domínio cognitivo que sejam suficientes para interferir na capacidade de o doente realizar as suas tarefas da vida diária e para manter a sua relação social com os outros com a com a qualidade que era habitual para essa pessoa.
O segundo passo tem por função determinar se a causa da demência é uma doença de Alzheimer, o que exige que se afastem outras hipóteses que possam justificar a perda apresentada pelo doente.5
O diagnóstico passa então por se verificar a existência de uma demência e exclusão de outras causas o que permite que em 90% dos casos o diagnóstico seja feito corretamente embora haja casos de pessoas com doença de Alzheimer não detetados por estas ainda não cumprirem os critérios para terem uma demência. Vários autores discordam desta visão e têm elaborado os seus conceitos baseando-se num diagnóstico mais precoce contudo, o diagnóstico da doença de Alzheimer mantém-se um diagnóstico que se baseia nas características dos sintomas que o doente apresenta e na exclusão de outras doenças.5

Tratamento
O tratamento da doença de Alzheimer deve ser encarado em diversas frentes (figura 1).5 Uma forma de prevenção da doença de Alzheimer passa por medidas que previnem o enfarte do miocárdio e cerebral, tais como o tratamento precoce da hipertensão arterial, do aumento do colesterol e dos triglicerídeos e da obesidade, entre outras.5
O tratamento farmacológico da DA pode ser definido em quatro níveis: (1) terapêutica específica, que tem como objetivo reverter processos patofisiológicos que conduzem à morte neuronal e à demência; (2) abordagem profilática, que visa a retardar o início da demência ou prevenir declínio cognitivo adicional, uma vez deflagrado processo; (3) tratamento sintomático, que visa restaurar, ainda que parcial ou provisoriamente, as capacidades cognitivas, as habilidades funcionais e o comportamento dos pacientes portadores de demência; e (4) terapêutica complementar, que busca o tratamento das manifestações não-cognitivas da demência, tais como depressão, psicose, agitação psicomotora, agressividade e distúrbio do sono.
O tratamento da DA envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares… No campo do tratamento farmacológico, inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da DA limitam-se ao retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente.
Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são as principais drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da DA. Estes são a Tacrina, o Donepezilo, a Rivastigmina e a Galantamina.
Devido à Tacrina necessitar de 4 tomas diárias e ao seu elevado risco de hepatotoxicidade, fez com que este fármaco caísse em desuso.
Mais recentemente, embora tenha surgido nos anos 90, passou a ser usada a memantina que atua na neurotransmissão glutamatérgica que, assim como a colinérgica, encontra-se alterada nessa doença.4

Para além destes fármacos, específicos no tratamento da doença de Alzheimer, outros são necessários para tratamento de sintomas que vão surgindo, como a insónia, a agitação, a agressividade.
O tratamento destes aspectos deverá ser cauteloso, já que os fármacos disponíveis têm outros efeitos que podem prejudicar a saúde do doente e agravar a sua perda de capacidade intelectual. O papel do cuidador é aqui muito importante, pois pode, para além de estimular o doente, fazendo uma reabilitação cognitiva caseira, evitar estes sintomas.5

Caso Clínico
Neste capítulo irá ser descrito o caso clínico em estudo expondo os dois episódios de internamento, da doente em causa, que se sucederam no mês de Fevereiro e Março de 2013. A doente de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg encontra-se no nível 6d pois, para além de ser dependente total nas atividades de vida diária, já apresenta incontinência urinária.

Primeiro Internamento
AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia. Nega tosse ou expetoração ou queixas gastrointestinais (Segundo Informação Colhida (SIC)). Doente acamada há cerca de um ano e só faz levante para o cadeirão com ajuda total. É mãe de sete filhos vivos pois, teve um filho do sexo masculino que morreu com 11 meses de idade (ver Anexo 1). A doente, segundo a filha, é comunicativa, pouco colaborante e dependente total para todas as atividades de vida diárias. Quando chegou ao hospital vinha consciente, prostrada e não reativa a estímulos dolorosos.

1. MOTIVO DE ADMISSÃO
Houve vários motivos para a admissão desta doente no Serviço de Urgência cujos diagnósticos foram:
– Diagnóstico de admissão: Rabdomiolise;
– Diagnóstico principal: Pneumonia;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Crónica;
– Diagnóstico secundário: Infecção do trato urinário;
– Diagnóstico secundário: Hipotermia;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular com resposta ventricular lenta.

2. HISTÓRIA CLÍNICA
Antecedentes:
– Acamada há cerca de 1ano, alterna cama/cadeirão;
– Demência de Alzheimer;
– Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Fibrilhação Auricular crónica não hipocoagulada.

EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO E ESTADO CLÍNICO DO DOENTE NA ALTA
Doente com evolução favorável.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Triflusal Generis 1cp de 12/12h;
– Lisinopril GP 20mg ½ cp às 9h;
– Donepezilo Alter 5mg 1cp/dia

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 28 de Fevereiro de 2013.
– Foi suspensa lanoxin MD por bradicardia. No dia de alta FC: 64pm.
– Foi suspenso lasix por desidratação.
– A medicação neuropsiquiátrica (bromazepam, trazodone, lamotrigina) foi suspensa pela prostração apresentada. Deve ser reintroduzida gradualmente e segundo a necessidade da doente, a reavaliar pelo médico de família e neurologista/psiquiatra.

Segundo Internamento

AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 14 de Março de 2013, por Sépsis com ponto de partida provável urinário com disfunção multiorgânica. Quando chegou ao hospital vinha em estado comatoso, com hipotermia de 30ºC, não reactiva a estímulos dolorosos nem verbais. Durante o internamento, subida da troponina, sem alterações electrocardiográficas até valores de 0,592, com posterior normalização e foi identificada uma falência multiorgânica (cardiovascular, renal, neurológica).
MOTIVO DE ADMISSÃO
O motivo para a admissão desta doente no Serviço de Urgência foi Sépsis e cujos diagnósticos identificados foram:
– Diagnóstico principal: Coque Séptico, com ponto de partida urinário;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Aguda;
– Diagnóstico secundário: Insuficiência Cardíaca Congestiva;
– Diagnóstico secundário: Doença de Alzheimer;
– Diagnóstico secundário: Cistite Aguda;
– Diagnóstico secundário: Fibrilhação Auricular.

HISTÓRIA CLÍNICA

Antecedentes:
– Doença de Alzheimer, acamada há mais de 1ano, totalmente dependente nas AVDs;
– Insuficiência Cardíaca;
– Fibrilhação Auricular permanente;
– Internamentos anteriores:
» Outubro de 2011: Infecção do trato urinário por Escherichia coli multissensível e desidratação;
» Fevereiro de 2013: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) direita (ceftriaxone + azitromicina); terá suspenso digoxina por bradicardia.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
– Promovido o aquecimento corporal;
– Iniciada antibioterapia empírica com piperacilina/tazobactam;
– Colocada de sonda vesical;
– Diurese mantida ao longo de todo o internamento;
– Proposta aos familiares de institucionalização da doente num lar com condições para doentes com doença de Alzheimer;
– Ajuda total em todas as AVDs.

TERAPÊUTICA PROPOSTA
– Ácido acetilsalicílico 100mg 1cp após almoço;
– Trifusal Mylan 300mg 1cp/dia;
– Carvedilol Sandoz 6,25mg ½ cp de 12/12h;
– Nitroglicerina (Nitradisc) 5mg 1 das 8h às 22h;
– Risperidona Cinfa 1mg 1cp ao deitar;
– Ramipril + Hidroclorotiazida Mylan 2,5mg + 12,5mg 1cp/dia;
– Donepezilo Labesfal 5mg 1cp/dia.

INSTRUÇÕES DE FOLLOW UP
Alta para o domicílio, no dia 27 de Março de 2013.
– Dieta meio sal.
Na descrição do caso clínico a informação aqui exposta foi feita através da informação obtida nas notas de alta e através de questões colocadas a uma das irmãs da doente, por esta ser a pessoa que mais acompanhou a doente durante os internamentos e, consequentemente, ser a pessoa da família que tem mais informação sobre os internamentos que possa facultar para a realização deste trabalho.

Conclusão
Com o desenrolar deste trabalho de Estudo de Caso, foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos. Assim, torna-se pertinente a elaboração de um plano com as intervenções de enfermagem segundo as necessidades que a doente apresentou, fazendo também referência às intervenções que lhe foram prestadas.
Parti da evidência científica existente e atual da informação que recolhi durante as pesquisas que efetuei para a elaboração do quadro de intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer. O objetivo principal deste estudo de caso era a criação do quadro de intervenções de enfermagem à pessoa com doença de Alzheimer, para que a prática de cuidados de enfermagem e, consequentemente, de saúde seja cada vez mais baseada na evidência científica. Este trabalho de prática baseada na evidência, e muitos outros que têm vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando progressivamente para uma prática com mais qualidade.
Assim concluí que se trata de informação importante para o contexto de trabalho, na medida em que contactamos frequentemente com este tipo de situações clínicas. Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas

1. Caldeira, Ana Paula S. & Ribeiro, Rita de Cássia H.M. (2004). O enfrentamento do cuidador do idoso com Alzheimer. Arq Ciênc Saúde, p. 3.
2. Caramelli, Paulo & Barbosa, Maira Tonidandel (2002). Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?. Rev Bras Psiquiatr, p. 8.
3. Engelhardt, Eliasz, et al. (2005). TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER. Recomendações e sugestões do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Arq Neuropsiquiatr, p. 1106.
4. Forlenza, Orestes V. (2005). Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer. Rev. Psiq. Clín. 32 (3), p. 139, 140.
5. Garrett, Carolina (2007). ALZHEIMER. Lisboa: Quidnovi, p. 33, 34, 36, 37, 40, 45, 48, 77, 78, 85, 86, 91, 92.
6. http://grupo4te.com.sapo.pt/mie2.html, consultado a 15/05/13.

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Feb 25, 2014

APPROACH OF THE GOUT WOUND
ENFOQUE EN LA HERIDA GOTOSA

Autores
José Marques1, Magda Narciso 2
1 Enfermeiro, Serviço de Urgência, CHO – Caldas da Rainha, 2 Enfermeira, Serviço de Ginecologia / Obstetricia, CHO – Caldas da Rainha
Corresponding Author: zecostamarques@hotmail.com

RESUMO
A gota é um tipo de artropatia inflamatória caracterizada pela acumulação de ácido úrico nas articulações. É uma patologia comum, ocorrendo em mais de 1% da população mundial. A sua incidência ocorre no sexo masculino, sendo que os estilos de vida pouco saudáveis, a diabetes, a hipertensão arterial, e a hiperlipidemia são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença.
A gota pode-se desenvolver em vários estadios. Na fase mais grave em que a gota se torna crónica, há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo, formando os tofos gotosos que podem ulcerar.
No tratamento da ferida gotosa o enfermeiro tem um papel fulcral, uma vez que é essencial que conduza o cliente a mudar o estilo de vida e que conheça o material de penso adequado à cicatrização da úlcera tendo por base a ferramenta TIME.
PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Gota, Diagnóstico, Tratamento
Abstract
Gout is an inflammatory arthritis caused by elevated levels of uric acid in the blood. The uric acid crystallizes and it’s accumulated in the joints. This disease affects 1% of the population worldwide and it affects mostly the male gender and people with unhealthy lifestyles however diseases such as diabetes, hypertension and hyperlipidemia can also be responsible for the appearance of gout.

Gout can develop in several stages, in the more severe cases gout becomes chronic and progressive and it can also accumulate uric acid in the subcutaneous tissues forming gouty tophi that can ulcerate.

In relation to the treatment nurses play a fundamental role in appealing to the patient to change the lifestyle as well as becoming aware of the right dressing materials for the healing of the ulcer, based on the TIME tool.

KEYWORDS: Wound, Gout, Diagnosis, Treatment

Introdução

A gota é muitas vezes considerada uma “doença dos reis”, por estar relacionada com o estilo de vida excessivo. Hoje, mais de 1% da população europeia e dos EUA apresentam gota, no entanto a ulceração de tofos gotosos ainda permanece incomum1.

O artigo tem como principais objetivos, dar a conhecer a ferida de etiologia gotosa e possíveis materiais de penso disponíveis no mercado a aplicar nas diversas etapas da cicatrização.

Este artigo está estruturado numa parte teórica em que será abordado a definição, complicações e tratamento da gota. Posteriormente será apresentado um estudo de caso onde se irá descrever os vários tratamentos implementados segundo a ferramenta TIME, como estratégia de gestão destas feridas gotosas.

As doenças reumatológicas são o grupo de doenças mais prevalentes, afetando quase 40% dos portugueses. Constituem a primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal motivo de invalidez, estando na maioria das reformas antecipadas por doença, sendo ainda as maiores responsáveis pelo absentismo ao trabalho, e situam-se num lugar cimeiro no que respeita a custos saúde quer diretos quer indiretos2.

Estas doenças podem ser agudas, ou crónicas, atingem indivíduos de todas as idades, são causa frequente de incapacidade por afetarem o sistema músculo-esquelético e manifestarem sintomas como: a dor, tumefação e rigidez articular, limitação da mobilidade, e fadiga. Quando não são diagnosticadas e tratadas corretamente podem provocar graves repercussões físicas, psicológicas, familiares sociais e económicas2.

Existem seis tipos de artropatias inflamatórias, contudo apenas irá ser abordada a artropatia microscristalina – a gota2.

As artropatias microcristalinas caracterizam-se pelo depósito de microcristais nos tecidos, evoluem com episódios periódicos de crises inflamatórias articulares ou periarticulares agudas, sendo as mais frequentes a gota úrica e a doença por cristais de hidroxiapatite2.

A gota é definida como um tipo de artrite que resulta da acumulação de ácido úrico nas articulações. O ácido úrico está entre as substâncias naturalmente produzidas pelo organismo. Surge como resultado da decomposição das moléculas de purina (proteína contida em muitos alimentos: carnes vermelhas e de caça, enchidosmariscos, feijão, grão, ervilhas). Normalmente, o ácido úrico, permanece no sangue e o restante é eliminado pelos rins. Quando o organismo aumenta a sua produção ou diminui a sua excreção, surgem níveis elevados de ácido úrico no sangue – a hiperuricemia. A gota resulta, assim, da reação inflamatória dos cristais de ácido úrico nos estados de hiperuricemia2.
É uma patologia mais frequente nos homens (surgindo após os 40 anos no homem, e com um valor de ácido úrico> 7mg/dl) do que nas mulheres (surgindo após os 60 anos e com um valor de ácido úrico> 6mg/dl), e afeta indivíduos que apresentam: estilos de vida pouco saudáveis (consumidores assíduos de alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas), excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hiperlipidémia, doença cardiovascular, renal e tiroideia, e síndrome metabólico (caraterizado por hipertensão arterial, níveis elevados de insulina, gordura abdominal). O uso de alguns diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida) que aumentam os níveis de ácido úrico e alguns fatores genéticos (como doenças hereditárias metabólicas) são também fatores de risco para o aparecimento da doença3,4.
A gota pode manifestar-se em quatro fases: fase 1 – hiperuricemia, é assintomática,ocorre devido ao excesso de produção de ácido úrico; fase 2 – gota articular aguda, surge devido à acumulação de ácido úrico nas articulações, provoca dor súbita, intensa, lancinante e de carácter pulsátil, inflamação e rigidez da articulação afetada; os sinais e sintomas surgem geralmente durante a noite e por vezes acompanham-se de alterações do estado geral e febre, podem persistir até 21 dias. As articulações mais atingidas são: as primeiras metafalanges, tarso, tibiotársica e joelho. Fase 3 – gota antecrítica, período durante o qual, o individuo afetado é assintomático; e fase 4 – gota crónica, desenvolve-se após vários anos (10 anos) de gota articular aguda recorrente e não tratada, é o estadio mais grave da doença, uma vez que há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo (tofos), nas articulações (artropatia gotosa) e nos rins. O envolvimento renal (litíase renal e insuficiência renal) pode tornar-se grave e condicionar o prognóstico vital dos doentes pelo risco de insuficiência renal crónica irreversível. Nesta fase as articulações mais afetadas são os pavilhões auriculares, cotovelos, pés (hallux, dorso do pé e calcanhar) e mãos (interfalângicas distais), que ocasionalmente podem ulcerar5.
Os sintomas de uma articulação gotosa (Fig.1) incluem: dor severa, sensibilidade extrema, inchaço, rubor, calor, febre, calafrios e sensação de mal-estar4.
O tratamento deve incluir, medicamentos que proporcionem alívio sintomático da dor e inchaço (mas não diminuem o nível de ácido úrico) como os AINE’s (anti-inflamatórios não esteróides – por exemplo ibobrufeno e o naproxeno) que são de atuação rápida e são considerados tratamento de primeira linha. A colchicina é uma alternativa eficaz aos AINE’s e mais benéfica quando administrada nas 24 horas após uma crise aguda, tem como principais inconvenientes a diarreia e a necessidade de adaptação posológica na insuficiência renal. Os corticosteroides sistémicos ou intra-articulares podem ser utilizados quando os AINE’s e a colchicina são ineficazes ou contraindicados, e estão indicados apenas para tratamentos locais. O tratamento deve também incluir a utilização de agentes que reduzam os níveis séricos de ácido úrico e previnam a formação deste como o alopurinol. Este fármaco nunca deve ser iniciado antes de decorridas três semanas após a crise aguda, e deve ser instituído para toda a vida. O alopurinol é bem tolerado, mas podem surgir efeitos adversos graves: intolerância e hipersensibilidade, hepatopatia e complicações neurológicas e hematológicas2,3.

Além do tratamento farmacológico é necessário que o utente adquira um estilo de vida saudável que lhe permita reduzir as complicações da gota. Deve reduzir ou eliminar o uso de diuréticos de ansa, se possível; otimizar o peso através de uma dieta saudável restrita em alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas, evitar a desidratação ingerindo 2L de água diários; aumentar a ingestão de produtos lácteos com baixo teor de gordura5. O individuo deve ser ensinado a elevar e imobilizar correctamente a articulação,a realizar alguns períodos de repouso diário, a usar roupas macias e hidratar a pele com creme hidratante6.
A cicatrização de uma ulceração gotosa representa um grande desafio para os enfermeiros que executam o tratamento de feridas, uma vez que os indivíduos que apresentam esta patologia trazem associados à doença inúmeras co-morbilidades (já mencionadas anteriormente) que vão dificultar o tratamento da ferida.

Os tofos gotosos podem também apresentar uma conduta para a infeção microbiana do espaço articular subjacente e os envolvidos, com risco de osteomielite1.

Deste modo, todos os doentes com ulcerações gotosas requerem uma adequada anamnese e uma avaliação cuidadosa da circulação periférica, e de um índice de pressão tornozelo-braço1.

ESTUDO CASO

Utente do sexo masculino de 42 anos, independente nas atividades de vida diária, com cerca de 80 kg, com antecedentes pessoais de gota e medicado com terapêutica antigotosa, que não cumpria. Refere maus hábitos alimentares sendo consumidor assíduo de bebidas alcoólicas, principalmente cerveja, carnes de caça, de porco, e borrego.

Foi internado no Hospital Distrital de Santarém a 3 de Maio de 2013, após ter desenvolvido uma ferida gotosa na região retro maleolar externa do pé esquerdo.

Teve alta clinica a 17 de Maio de 2013, com consulta marcada para observação da ferida pelo médico responsável e terapêutica: omeprazol 20 mg (1cp. jantar), vitaminex (1cp. almoço) alopurinol 300 mg (1cp. jantar) e furosemida (1cp. pequeno almoço e 1cp. ao jantar).
Para uma correta abordagem da ferida foi utilizada a ferramenta TIME que recentemente foi proposta ser substituída pela sigla DIME por alguns grupos, para enfatizar o benefício do desbridamento frequente da ferida (combate de bioflimes)7. Como forma de medição da ferida recorreu-se à fotografia digital associada ao comprimento x altura com recurso à régua. Assim, o tratamento foi iniciado 21/05/2013 com poliacrilato com solução de Ringer com execução de penso diário durante 4 dias associado a limpeza da ferida com solução de polihexanida com betaína e protecção da pele perilesional com película polimérica.
A ferida apresentava tecido inviável (fibrina com coágulos de sangue e tecido de hipergranulação), exsudado sero hemático em pequena quantidade, bordos cianosados e uma área ≈ 16,77cm2. Realizado desbridamento mecânico aos tofos gotosos da ferida, com saída visível de cristais de ácido úrico. Esta técnica segundo o utente foi dolorosa, referindo ter uma dor nível 7 (na escala numérica de avaliação da dor), por isso, fez analgesia 30 minutos antes da execução do penso. Ao final dos 4 dias a área da ferida passou para ≈ 13,32cm2, acompanhada de tecido de granulação e epitelização viável com exsudado seroso em pequena quantidade, e com diminuição significativa da quantidade de tofos gotosos.Como penso secundário utilizámos desde o início até ao final uma espuma de poliuretano para um adequado controle do exsudado (M).
Após a abordagem do desbridamento (D) prosseguimos o tratamento com combate de possível biofilme (I) com matriz de alginato de prata iónica em pasta durante 15 dias associado com solução polihexanida com betaína (utilizada durante 20 dias). No final deste período a ferida apresentava uma área de ≈ 7,48cm2.
Em seguida, para efetuar uma adequada estimulação da epitelização (I) foi iniciado tratamento ácido hialurónico com iodo em gel, tendo a ferida epitelizado totalmente ao final de 15 dias de tratamento.

Atualmente o utente mantém terapêutica com alopurinol 300 (1cp. jantar), furosemida (1cp. jejum) anti-inflamatório não esteroide (1cp. almoço, 1cp. jantar), devido há permanência do edema no pé. Foram realizados ensinos sobre estilo de vida saudável como: alimentação saudável, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas e manutenção de um peso adequado à estatura.

CONCLUSÕES

Constatámos que poliacrilato com solução de Ringer é um excelente hidratante para a libertação dos tofos gotosos. O que vai ao encontro de outros estudos em que foram utilizados hidrogéis associado ao desbridamento como forma de hidratação e remoção dos tofos gotosos1. Foi evidente que os tofos gotosos dificultavam a formação de tecido de granulação.
Utilizámos pela primeira vez o alginato com prata em pasta e verificámos elevada eficácia da prata nesta apresentação, redução muito rápida dos sinais de infeção e necessidade de menores aplicações. Este produto interrompe o funcionamento de enzimas e proteínas importantes para o desenvolvimento bacteriano, danifica diretamente a estrutura da parede celular das bactérias e interfere com o seu ADN e ARN, interrompendo assim a produção de proteínas e a divisão celular8. Este efeito foi potenciado com utilização em simultâneo da solução polihexanida com betaína para remoção de eventual biofilme no leito da ferida e limpeza dos detritos da ferida.
Por fim, a utilização do ácido hialurónico com iodo, o mais recente produto de estimulação da epitelização, permitiu reproduzir o ambiente natural de cicatrização, promovendo uma rápida e total epitelização da ferida gotosa.

De salientar, que embora recomendando a utilização da avaliação do índice tornozelo-braço este não foi efetuado pela inexistência deste equipamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Oct 3, 2013

Doença de Alzheimer, conhecer melhor para melhor intervir

Alzheimer’s Disease, better known for better intervene

Enfermedad de Alzheimer, más conocido por intervenir mejor

Simone Raquel Pinto Saraiva (Enfermeira no Lar Monterey – Lisboa)

 

Resumo

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa atualmente incurável mas que possui tratamento. O tratamento permite melhorar a saúde, atrasar o declínio cognitivo, tratar os sintomas, controlar as alterações de comportamento e proporcionar conforto e qualidade de vida à pessoa que a possui e sua família.

Objetivo: Com este trabalho, pretende-se, sobretudo, conhecer melhor esta doença e tudo o que nela está implícito. Este conhecimento vai levar também a criar intervenções de enfermagem mais apropriadas a este tipo de doentes.

Metodologia: Para a elaboração deste trabalho os recursos utilizados foram a consulta bibliográfica relacionada com o tema em estudo e à consulta webliográfica recorrendo à pesquisa eletrónica no motor de busca Google.

Conclusão: Com a informação recolhida sobre a Doença de Alzheimer, foram elaboradas intervenções de enfermagem ao individuo que apresenta esta, tendo por base a mais recente evidência científica.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer, Diagnóstico, Tratamento, Intervenções de Enfermagem

Abstract

Alzheimer’s disease is a degenerative disease currently incurable but who has treatment. The treatment allows improving health, delaying the cognitive decline, treating the symptoms, controlling changes of behavior and provide comfort and quality of life the person that owns it and his family.

Objective: With this work, it is, above all, know this disease better and everything in it is implicit. This knowledge will also lead to create nursing interventions most appropriate to this type of patients.

Methodology: For the elaboration of this work the resources used were the bibliographic consultation related to the topic under study and consultation webliografica using electronic searches in the search engine Google.

Conclusion: With the information gathered on the Alzheimer’s Disease, were drawn up nursing interventions to individual who presents this, based on the most recent scientific evidence.

KEYWORDS: Alzheimer’s Disease, Diagnosis, Treatment, Nursing Interventions

Introdução

O aumento da esperança média de vida e o acréscimo das doenças crónicas progressivas e incuráveis na população adulta e idosa, aliados à busca incessante da melhoria da qualidade de vida, estão intimamente relacionados com o progresso dos cuidados de saúde. Um dos problemas de saúde atuais é as demências, como a doença de Alzheimer, que representam um grande custo económico para as intuições de saúde e são causa de sofrimento e diminuição da qualidade de vida para as pessoas que as possuem, como também para as suas respetivas famílias. Para além destes problemas, o facto de estes doentes serem tratados como os doentes agudos, leva a que as intervenções por parte dos profissionais de saúde não sejam as mais corretas e por vezes exista mesmo obstinação terapêutica. Estas situações levam-nos a pensar que, na área da saúde, deve existir outro tipo de intervenções terapêuticas, o que nos remete para os cuidados ao individuo conforme as suas necessidades, aceitando a sua incurabilidade, ou seja, as intervenções realizadas à pessoa com doença devem ser paliativas.

Isto remete-nos para a prestação de cuidados paliativos que, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), citado pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006, p. 2, 3)1 são uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais.

Apesar de atualmente, a maioria da população pensar que os cuidados paliativos são só para os doentes oncológicos, em fase terminal, já se começa a mudar esse pensamento tão restritivo e segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 247)3, “os cuidados paliativos devem, pois, ser oferecidos com base num conjunto de necessidades e não com base nos diagnósticos. É preciso garantir a justiça e a equidade no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente paliativos, para este numeroso grupo de doentes incuráveis, dentre os quais queremos destacar os doentes com demência avançada”. Isto leva a que a dicotomia entre cuidados curativos e cuidados paliativos esteja a esbater-se pois, o ideal é existirem ações paliativas nos doentes agudos que posteriormente necessitaram de cuidados paliativos, como os doentes com alzheimer e ações curativas nos doentes paliativos, como por exemplo uma cirurgia ortopédica por fratura do colo do fémur, num doente oncológico. Ou seja existir o modelo integrado em vez do modelo separado que é o modelo que ainda persiste na maioria das nossas instituições.

A doença de Alzheimer é uma demência. Segundo Letícia Lessa Mansur et al (2005, p. 300)6 pelos critérios do DSM IV (APA, 1994), considera-se dementes os indivíduos que evidenciam deterioração cognitiva particularmente da memória, a qual afeta as atividades da vida cotidiana. A DA se insere entre os quadros progressivos irreversíveis, cujo declínio cognitivo tem bases estruturais, com tempo de evolução variável, sendo a sobrevida, em média, de 8 anos após o início dos sintomas.

Já António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 248)3 dizem que a demência pode definir-se como uma síndrome de instalação progressiva em que ocorre deterioração cognitiva e intelectual, que depois persiste, acompanhada por um progressivo declínio funcional e da autonomia da pessoa doente, com implicações claras na sua sobrevida, já que eventualmente virá a falecer devido a essa mesma patologia ou às limitações que a mesma determina (imobilismo, alterações da deglutição e infecções associadas). Este quadro demencial tem na sua origem diferentes etiologias possíveis, sendo a demência de Alzheimer responsável pela maioria dos casos, …em cada 10 doentes com demência, 6 terão a doença de alzheimer … no entanto há uma pequena percentagem de doentes que pode apresentar demência de múltiplas causas.

A fase evolutiva e prognóstico no caso da demência de Alzheimer, segundo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3, de acordo com a escala Fast proposta por Reisberg para avaliação e estadiamento funcional, existem 7 estadios, …O estadio 5 corresponde a doença moderada (o doente requer assistência nas tarefas complicadas, como escolher a roupa adequada, e na higiene pessoal), o 6 o de doença moderadamente severa (para além do anterior, surgem problemas de incontinência urinária e/ou fecal) e no 7, doença severa, ocorre redução acentuada do vocabulário que se limita a meia dúzia de palavras inteligíveis ao longo do dia, perda mímica facial, incapacidade de andar e perda de equilíbrio da cabeça. A fase avançada da doença caracteriza-se claramente por problemas de mobilidade, dificuldade na alimentação (disfagia ou recusa alimentar), incontinência e infecções de repetição (respiratórias, urinárias e/ou de feridas).

Nos doentes com demência avançada, como perdem a capacidade de se expressarem bem verbalmente, a avaliação do sofrimento e o controlo de sintomas estão dificultadas, contudo António Barbosa e Isabel Galriça Neto (2010, p. 250)3 afirmam que os sintomas mais frequentes serão as alterações comportamentais, a dor abdominal (atenção à obstipação, à retenção urinária e aos fecalomas), as dificuldades na alimentação, a febre e as infecções, e a retenção de secreções respiratórias, também o delirium e a agitação, assim como o apoio aos prestadores de cuidados merecem destaque nas intervenções terapêuticas.

Por tanto, uma boa avaliação prognóstica é fundamental para se fazer corretamente os diagnósticos de intervenção no doente e consequentemente as intervenções mais adequadas a utilizar.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa que, lenta e progressivamente, destrói as células cerebrais. Chama-se assim porque foi Alois Alzheimer, um médico psiquiatra, e neuropatologista, alemão, quem em 1906 descreveu pela primeira vez os sintomas e as características neuropatológicas da doença de Alzheimer, tais como placas e tranças neurofibrilhares no cérebro. A doença afecta a memória e o funcionamento mental (por exemplo o pensamento e a fala, etc), mas pode igualmente levar a outros problemas, tais como confusão, alterações de humor e desorientação no tempo e no espaço2.

Nesta doença a perda de memória e de faculdades intelectuais é ligeira no início, sendo mesmo impercetível por parte do indivíduo e dos familiares, contudo ao longo da sua progressão vai-se tornando percetível de tal modo que começa a afetar as atividades de vida diárias do indivíduo o que leva a que este passe a ser dependente para estas mesmas atividades. Por exemplo, uma mulher, quando se encontra numa fase intermédia da doença, perde a capacidade de controlo dos esfíncteres o que leva à incontinência urinária e, tendo o autocuidado da higiene diminuído, leva a que esteja dependente de um cuidador para que este autocuidado lhe seja prestado. Isto impede que outras doenças oportunistas se manifestem, como por exemplo a infecção urinária. Por tanto, a doença de Alzheimer é uma doença não infeciosa nem contagiosa mas sim uma doença terminal que causa uma deterioração geral na saúde do indivíduo que a possui2.

Na doença de Alzheimer a causa mais comum de morte é a pneumonia, porque à medida que a doença avança, o sistema imunitário vai deteriorando com progressiva perda de peso, o que aumenta o risco de infeções da garganta e dos pulmões2.

Esta doença no passado era considerada uma forma de demência pré-senil, contudo na atualidade sabe-se que esta doença afeta também pessoas com idade inferior a 65 anos e é designada quer de demência pré-senil, quer de demência senil do tipo Alzheimer, dependendo da idade da pessoa que a possui.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz-nos que a doença de Alzheimer deve ser considerada uma prioridade mundial pois, ao longo dos anos e a nível mundial, o seu aumento está a ser exponencial, sobretudo nos países de baixo e médio desenvolvimento.

O diagnóstico desta doença não é linear pois não existe um teste especial para determinar se alguém tem doença de Alzheimer. O diagnóstico é feito por um processo de exclusão, bem como por uma observação cuidadosa do estado físico e mental da pessoa, mais do que por a doença parecer ser evidente no momento2.

 Há de facto três diagnósticos possíveis: doença de Alzheimer possível, provável ou certa. Um diagnóstico de possível doença de Alzheimer baseia-se na observação dos sintomas clínicos e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (por ex. a memória, a linguagem ou o pensamento), sempre que uma segunda doença está presente, que não se considera ser a causa de demência, mas faz com que o diagnóstico de doença de Alzheimer seja menos certo. O diagnóstico é classificado como provável, com base nos critérios acima mencionados, na ausência de uma segunda doença. A única maneira de confirmar com certeza o diagnóstico de doença de Alzheimer, é a identificação das características placas e tranças no cérebro. Por esta razão, o terceiro diagnóstico, o da doença de Alzheimer de certeza, só pode ser feito por biópsia cerebral ou depois de se ter efectuado uma autópsia2.

O diagnóstico precoce, por tudo o que foi acima referido acerca desta doença é importante para que a prestação dos cuidados prestados, à pessoa com a doença de Alzheimer, sejam os mais adequados possível de modo a que a qualidade de vida esteja garantida.

Nos cuidados de enfermagem, a promoção de uma melhor qualidade de vida à pessoa tem um especial relevo, e tem como objetivo ideal promover a recuperação da qualidade de vida da pessoa antes de requerer cuidados. No caso dos cuidados paliativos como nem sempre é possível atingir este patamar mas, é possível proporcionar uma qualidade de vida baseada nas necessidades apresentadas pelo doente. Isto só é possível com a aquisição do conhecimento científico por parte dos enfermeiros e restantes profissionais de saúde, onde a prática baseada na evidência se torna um ótimo recurso. Para além de melhorar a qualidade de vida das pessoas, a prática baseada na evidência implicará menos gastos económicos, fazendo com que os cuidados de enfermagem passem a ser eficientes. Tal, significa menos custos diretos e indiretos à instituição e também ao próprio utente, família do utente e todas as entidades intervenientes no processo de tratamento deste.

Aqui, a investigação tem um papel fundamental para o constante desenvolvimento tecnológico e científico dos cuidados de enfermagem, promovendo a qualidade dos mesmos. Sobre isto, é importante referir que os enfermeiros contribuem no exercício da sua atividade para a área de gestão, investigação e formação com o intuito de melhorar e evoluir a prestação dos cuidados de enfermagem: os enfermeiros concebem, realizam, promovem e participam em trabalhos de investigação que visem o progresso da enfermagem, em particular, e da saúde, em geral8.

Para que tudo isto seja alcançado, subsiste então a necessidade de haver um trabalho de pesquisa por parte dos profissionais de saúde em realizar estudos de caso, promovendo também a pesquisa científica pois, só assim irão alcançar a informação necessária para a prestação de cuidados de enfermagem centrados nas necessidades da pessoa com doença de Alzheimer, promovendo acima de tudo a qualidade de vida nos estadios em que a pessoa se encontra perante a mesma doença.

É preciso não esquecer que este tipo de doentes se encontra em todos os serviços de saúde e, por isso, há necessidade de que todos os profissionais de saúde estejam despertos para tais necessidades e, de saber quais as intervenções a realizar à pessoa com doença de Alzheimer para que a qualidade de vida seja proporcionada ao máximo nível de que esta necessita.

Então as necessidades da pessoa com doença de Alzheimer deve ser uma prioridade com que os enfermeiros se devem preocupar, quando tratam da pessoa com esta doença, a qualidade de vida e as suas necessidades devem ter a maior atenção por parte dos enfermeiros e de toda a equipa multidisciplinar.

Intervenções de Enfermagem

Como já foi referido, a doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da doença tem indicação para cuidados paliativos pois, é uma doença progressiva e incurável. Como tal, as intervenções de enfermagem centram-se não só na comunicação, no trabalho da equipa multidisciplinar e da pessoa e família, como também no controlo de sintomas.

O tratamento desta doença passa, não só pela prevenção e tratamento desta, mas também pelo tratamento dos sintomas proporcionando assim uma melhor qualidade de vida e indo de encontro às necessidades que o doente vai apresentando. Por isso, ir-se-á abordar as intervenções aos sintomas mais comuns da doença de Alzheimer.

Existe evidência de que a dor é genericamente subavaliada e subtratada nestes doentes. Deverão ser sempre valorizadas a linguagem não verbal – postura, fácies -, as mudanças nas vocalizações, padrão respiratório, e as mudanças no padrão habitual de interacções interpessoais… Dentre as várias escalas de avaliação da dor para não comunicantes, queremos aqui destacar a escala DS-DAT (Disconfort Scale for Dementia of Alzheime’s Type), proposta por Hurley e que avalia 9 categorias de comportamentos (da expressão facial, aos vocalizos, à tensão e linguagem corporal), cada uma de 0 a 4, sendo as pontuações totais mais baixas as relacionadas com maior conforto… Os princípios preconizados pela OMS e largamente difundidos para o tratamento da dor crónica – “tratamento pela escala analgésica, pela boca e pelo relógio, em função da intensidade da dor” – aplicam-se também a estes doentes. A utilização de opióides não deve ser negligenciada, no caso de se tratar de dor moderada a severa, considerando que estes doentes já têm normalmente tendência, pelo imobilismo, a desenvolver obstipação, pelo que a introdução de laxantes pode ser imprescindível. No caso do doente não deglutir, preconiza-se o recurso a vias de administração alternativas à via oral, como a subcutânea e a transdérmica3.

Importa sublinhar que a dor não tratada é muitas vezes o factor que está na base de alterações do comportamento e de agitação3.

A existência de demência torna os indivíduos mais susceptíveis à ocorrência de delirium, bem como à ocorrência de efeitos secundários de vários fármacos (anticolinérgicos, opióides, neurolépticos, por exemplo). Não se devem usar doses subterapêuticas ou invocar os efeitos secundários dos fármacos – ainda mais sendo eles tratáveis – para não recorrer a um acertado controlo sintomático da agitação, pilar central da promoção da dignidade e qualidade de vida destes doentes e seus familiares… Por outro lado, não é demais sublinhar a necessidade de o regime terapêutico contemplar medicação pautada (“a horas certas”) e depois sempre com um SOS disponível3.

No caso de agitação psicomotora convém sempre descartar a presença de dor não tratada, de fecalomas e/ou retenção urinária3.

Os antipsicóticos neurolépticos, sobretudo os atípicos (risperidona, olanzapina, clozapina…), desprovidos de efeitos extra-piramidais, são a base para o tratamento correcto destes sintomas perturbadores, e devem ser progressivamente titulados3.

Nestes doentes é inevitável que surjam problemas alimentares, associados à dificuldade de deglutição (para sólidos e líquidos) e à recusa alimentar. Convém insistir em medidas não invasivas, como o alimentar o doente lenta e pacientemente à mão, em quantidades bem menores que as habituais, mas suficientes para as suas necessidade reduzidas, recorrer aos pequenos snacks, aos espessantes para líquidos e às gelatinas… A alimentação por sonda nunca deverá ser vista como substituta da alimentação oral, mesmo e, sobretudo, quando esta se torna uma tarefa muito demorada que exige muita paciência3.

A evidência existente demonstrada claramente que a alimentação por sonda, longe trazer bem-estar para o doente, aumenta a mortalidade e não traz outros benefícios esperados, como, por exemplo a prevenção da aspiração de secreções, a diminuição das infecções respiratórias ou a cicatrização de úlceras de pressão3.

Os mesmos autores referem que nas fases mais iniciais das demências a colocação da gastrostomia percutânea (PEG) é preferível à sonda nasogástrica (SNG) por ser menos invasiva, mas este procedimento deve ser afastado, nas fases mais avançadas, por risco de arritmias fatais e morte peri-operatória3.

No caso de o doente manifestar diminuição de apetite, deve-se descartar algumas causas reversíveis como a obstipação, alterações das preferências alimentares, má higiene oral (a sua ausência provoca desconforto e o não prazer no saborear dos alimentos) ou dor não tratada3.

Nos doentes com demência terminal existem vários factores que dispõem a ocorrência de febre e de infecções associadas: o imobilismo e as alterações da integridade cutânea associadas, à incontinência, à diminuição das defesas imunitárias e as dificuldades de deglutição. As infecções respiratórias, urinárias e de feridas são as que nestes doentes se verificam com maior frequência3.

Define-se “tratamento da pneumonia com intuito curatico “ e “tratamento paliativo”: o primeiro diz respeito a um tratamento que tem a cura de infecção como objectivo primário (o que se torna cada vez mais o tópico com a reincidência das infecções), e no segundo a cura não é só objectivo mas sim o tratamento dos sintomas resultantes da pneumonia, pelo desconforto que possam causar. Neste último caso, os antibióticos também poderão ser utilizados, preferencialmente em concomitância com medidas como a oxigenoterapira, os antipiréticos e os opióides3.

A antibioterapia em cuidados paliativos deve ser ponderada segundo os vários aspetos clínicos e éticos, apesar de ser uma medida invasiva. Esta será justificada se os benefícios ultrapassarem os malefícios e deverá ter sempre em conta a origem das infeções e a irreversibilidade dos fatores que as predispõem, assim como a ausência de melhorias significativas para o conforto do doente.

Como a doente apresentou infeções de variadas origens, nos dois episódios de internamento, a utilização de antibioterapia foi essencial para que a qualidade de vida e conforto lhe fossem proporcionados.

Já a hipotermia ocorre quando a temperatura normal do corpo, que é 37ºC. desce para menos de 35ºC (95ºF). A hipotermia é normalmente causada pela longa permanência num ambiente frio. A hipotermia é muitas vezes desencadeada pela exposição prolongada à chuva, ao vento, à neve ou a imersão em água fria5.

Durante uma exposição prolongada ao frio, o mecanismo de defesa do organismo tenta evitar a continuação da perda de calor. A pessoa começa a tremer para tentar manter os órgãos principais a uma temperatura normal. O fluxo sanguíneo para a pele é restringido e são libertadas hormonas para produção de calor5.

Sem tratamento, as pessoas que tenham hipotermia podem ficar bastante mal de repente, perder os sentidos e morrer.

Se estiver no exterior, tente abrigar-se e proteger-se do ambiente. Tire a roupa molhada e cubra os pés e as mãos para evitar mais perda de calor.

Para proteger os órgãos principais do organismo, aqueça primeiro o centro do corpo. Utilize um saco cama, um cobertor de emergência, contacto pele com pele ou camadas secas de cobertores, roupa, toalhas ou lençóis5.

Na insuficiência cardíaca principal causa é a isquemia cardíaca ou o enfarte do miocárdio. Enfarte significa morte tecidual, que no caso do coração se refere a parte do músculo cardíaco. Logo, quanto mais extenso for o enfarte, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da bomba cardíaca10.

O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos (…Captopril, Enalapril, Losartan, etc.) e medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Os obesos devem emagrecer, os fumadores têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor10.

A fibrilhação auricular é a disritmia auricular mais rápida. É criada, e mantida, por um ou mais focos ectópicos de disparo rápido. As aurículas despolarizam caoticamente a frequências de 350 a 600 pulsações/minutos… Entre os fármacos usados…contam-se o diltiazem, a digoxina, e os beta-bloqueadores… Na fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta, pode ser necessária a atropina para aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco7.

A insuficiência renal é a incapacidade parcial ou total do(s) rin(s) desempenhar(em) a(s) sua(s) função(ões).

A insuficiência renal pode ser classificada em aguda ou crónica. Na aguda a insuficiência renal aparece em poucos dias e tem cura enquanto que na crónica a doença vai-se desenvolvendo e quando é detectada já é irreversível. Na segunda situação o doente tem que fazer hemodiálise (tratamento realizado pelo filtro de uma máquina ao sangue 3 vezes por semana no hospital), diálise peritoneal (tratamento feito em casa diariamente por uma máquina através de um cateter colocado no abdómen) ou transplante do rim11.

Hemodiálise na maioria das vezes representa uma esperança de vida, já que a doença é um processo irreversível. Contudo, observa-se que geralmente as dificuldades de adesão ao tratamento estão relacionadas à não aceitação da doença, à percepção de si próprio e ao relacionamento interpessoal com familiares e ao convívio social9.

O enfermeiro como coordenador da equipe deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada cliente, proporcionando meios de atendimento que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário9.

Com este processo de análise e extração de evidência relevante, foi encontrada informação importante que suporta as intervenções do enfermeiro ao doente com doença de Alzheimer. Como é referido no tratamento da infeção, por vezes a utilização de antibioterapia não é um tratamento agressivo face aos benefícios em contraste com os malefícios.

Assim com a evidência obtida, verifica-se que a delineação das intervenções de enfermagem segundo as intervenções terapêuticas e paliativas são onde o papel do enfermeiro ganha destaque como elemento ativo na atualização dos seus conhecimentos e prestação de cuidados. Desta forma é garantida a qualidade de vida e conforto ao doente, sem esquecer a dignidade que se mantém intacta. 

Conclusão

Com o desenrolar deste trabalho foram identificados vários aspetos a ter em conta na intervenção do enfermeiro, no que respeita às necessidades da pessoa com demência, neste caso particular com doença de Alzheimer, de modo a maximizar a qualidade de vida, conforto, dignidade e autonomia, conforme a fase da doença em que o doente se encontra. As intervenções identificadas incluem o uso de antibioterapia, bem como outros aspetos relevantes, apesar de a doente já estar numa das fases mais avançadas da doença, sendo já uma doente para cuidados paliativos.

Foi a partir da evidência cientifica existente e atual que foi recolhida a informação para a elaboração das intervenções no âmbito de enfermagem para doente com doença de Alzheimer.

A prática baseada na evidência, “tem sido descrita, como fazer bem as coisas certas” (Muir Gray, 1997; citado por Craig & Smyth, 2004, p.4)4, o que nos alerta para a importância de fazer as coisas não só de uma forma eficaz, mas sempre com a melhor qualidade possível. Este trabalho de prática, e muitos outros que tem vindo a ser feitos, vêm contribuir para este aspeto importante de procurar basear as nossas intervenções em evidência comprovada cientificamente, caminhando no sentido de uma prática com progressivamente mais qualidade.

Tal permite uma abordagem mais segura e eficaz deste desafio com melhores cuidados ao utente e de forma a maximizar a qualidade de vida, o conforto e a promoção da dignidade do doente.

Referências Bibliográficas/Webliográficas

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Mar 15, 2013

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SILVER CALCIUM-ALGINATE MATRIX IN INFECTED WOUNDS: CASE STUDIES

MATRIZ DE ALGINATO DE CÁLCIO CON PLATA EN HERIDAS INFECTADAS: ESTUDIOS DE CASO

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos, Elsa Menoita

Resumo

A identificação e tratamento da infecção nas feridas varia e nem sempre é um processo fácil, no entanto, a base do diagnóstico deve assentar na clinica, na identificação dos sinais e sintomas, embora possa em alguns casos ser necessário recorrer a exames microbiológicos. Para o tratamento da infecção são várias as opções disponíveis, sendo todas elas válidas e eficazes. No entanto na última década, o dominio em termos de tratamento local da infecção em feridas, pertence aos apósitos com prata. Esta hegemonia tem vindo a ser desafiada nos últimos tempos, por apósitos alternativos e principios activos alternativos. Assim o sendo os pensos com prata, atravessaram um processo evolutivo, que os coloca em condições de continuar como uma opção extremamente válida e eficaz no tratamento da infecção em feridas. Um exemplo deste processo é o apósito que consiste numa matriz de alginato com prata iónica, que para além da apresentação associada a espuma de poliuretano, passa a ter um pelicula de matriz de alginato com prata iónica e uma versão em pasta. Com este artigo pretendo dar a conhecer os primeiros estudos de caso efectuados em Portugal, onde se evidencia a eficácia destes apósitos no tratamento da infecção de feridas crónicas.

Palavras Chave: Infecção, feridas crónicas, estudo de caso

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Abstract

The identification and treatment of infection in wounds varies and is not always an easy process, however, it must be based on clinical diagnosis, identification of signs and symptoms, but may in some cases be necessary to run microbiological tests. For treatment of infection are several options available, all of which are valid and effective. However in the last decade, silver dressings dominated, the field in terms of local treatment of infection in wounds. This hegemony has been challenged in recent times by alternative dressings with new alternative substances. As so, the silver dressings crossed an evolutionary process, which puts them in a position to continue as an extremely valuable and effective option to treat wound infection. An example of this process is the dressing consisting of an alginate matrix with silver ion, which in addition to the presentation associated with polyurethane foam, is now accompanied by a film of alginate matrix with silver ion and a paste version. With this article I intend to make known the first case studies carried out in Portugal, where it shows the efficacy of these dressings in the treatment of chronic wound infection.

Keywords: Infection, chronic wounds, case study

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Enquadramento da Problemática    

A prata é um elemento que tem sido utilizado com intenções curativas há mais de 2000 anos. De acordo com Grahan, citado por Ousey (2009), a prata é uma terapia antiga tendo sido já utilizada pelos romanos para a purificação da água e, no século XVIII, como agente antibacteriano. Os navegadores portugueses na altura dos descobrimentos foram mesmo “pioneiros” ao utilizarem peças de prata nos barris de água, de modo a que se mantivesse potável ao longo dos vários meses de viagem no mar.  Já no século XIX, descobriu-se que os iões de prata têm propriedades antimicrobianas e que uma solução altamente diluida de nitrato de prata inibe fortemente o crescimento de Staphylococcus aureus (Klasen citado por Ousey, 2009). A sua utilização desde o século XIX, prende-se com o facto de possuir fortes propriedades antimicrobianas, o que potenciou a sua importação para a vertente medicinal. No século XX, segundo White citado por Ousey (2009), a prata e os seus compostos, foram então utilizados por profissionais de saúde para combater infeções bacterianas em feridas agudas e crónicas. Ao longo dos últimos 40 anos, aumentou ainda mais o interesse da utilização da prata em produtos de cuidados a feridas, devido ao aumento da resistência bacteriana aos antibióticos (Ousey, 2009). Desde a década de 60 do século XX, com o uso tópico da prata com a intenção de tratar feridas, nomeadamente queimaduras infectadas, através de um creme de nitrato de prata a 0,5%, de forma eficaz, a popularidade da prata tem vindo a aumentar, e muito se deve à sua eficácia no tratamento de feridas infectadas. A prata actua no metabolismo bacteriano, inibindo assim a sua replicação e a possibilidade de desenvolver resistência, actuando em vários microrganismos, nomeadamente, bactérias aeróbias, anaeróbias, gram-positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus), gram-negativas (Pseudomonas aeruginosas), fungos e vírus.  A prata apresenta-se sobre a forma de apósitos e cremes, pelo que a sua concentração varia. É, então, fundamental compreender a importância das concentrações de prata aplicadas na ferida, pois uma quantidade excessiva pode levar a atrasos na cicatrização. Sabemos hoje em dia que a prata mantém a sua capacidade antibacteriana, com baixas concentrações (0,001-0,06 partes por milhão), diminuindo assim o risco de toxidade (Shu-Fen, 2008).

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente antimicrobiano ativo. Na forma metálica (elementar), para se tornar bactericida, a prata (átomo Ag) tem que se ionizar, ou seja, perder um eletrão e tornar-se um ião de prata (Ag+). Isto acontece em contacto com o ar, mas ainda mais facilmente em exposição aquosa. Já os compostos que contêm iões de prata, têm a vantagem de a mesma se destacar do composto que a transporta com maior facilidade quando exposta a ambientes húmidos (Leaper, et al; 2012). Assim, quando o apósito entra em contacto com o exsudado da ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio Na +, presentes no exsudado.

Os iões Ag+ ligam-se à membrana das células bacterianas causando rutura da parede das mesmas. Perante isto, os iões de prata são transportados para o interior da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN e ARN e, interferem na produção de energia, função da enzima e replicação celular. (Leaper, et al,2012 e Hampton, 2010). Apesar de ainda não existirem Estudos controlados randomizados que o comprovem,  vários estudos experimentais em animais revelaram que, ao reduzir a carga bacteriana, a prata reduz a ação anti-inflamatória, através da redução da atividade das metaloproteinases (interfere com a actividade do ião de Zinco), citoquinas pró-inflamatória e apoptose celular (Leaper, et al,2012)

A prata pode ser incorporada em pensos através de várias formas diferentes, principalmente sob a forma de prata elementar ou no estado iónico. Ag+ é a forma iónica, a qual tem demonstrado possuir um amplo efeito antimicrobiano. Existem poucos pensos com prata no estado iónico, sendo que nesta categoria se pode incluir a matriz de alginato de cálcio com prata iónica que pode ter 3 formas de apresentação: Pelicula simples, película associada a espuma de poliuretano e pasta.

De acordo com Opasanon et al. (2012), a pelicula consiste numa formulação complexa, que inclui cálcio e alginato de prata, combinados com água de ligação a 10 %.  No caso da pasta, esta apresenta cerca de 40% de hidratação, consiste numa pasta amorfa e homogénea que se adapta bem ao leito da ferida, ajudando a evitar eventuais “espaços mortos” onde possam florescer bactérias e está indicada em feridas com pouco exsudado.

Quando a pelicula ou pasta entram em contacto com o exsudado da ferida, o fluido é absorvido pela matriz de alginato o que provova dilatação e suavização da matriz, fazendo com que as moléculas de prata e alginato de cálcio libertem os iões de prata para a ferida (figura 1), de acordo com Opasanon et al. (2012).

Figura1

Figura 1: Acção da matriz de alginato com prata iónica (in: http://www.bbraun.com )

Dado que a matriz de alginato contém água de ligação na sua estrutura, a humidificação do produto antes da aplicação não é necessária, sendo que as experiências in vitro demonstraram que o efeito antimicrobiano tem início na primeira hora de utilização do penso, devido à disponibilidade de prata iónica.

De acordo com Opasanon et al. (2012) foi demonstrado in vitro que a difusão de iões de prata a partir da matriz  produz uma concentração estável de iões de prata de cerca de 60 ppm (partes por milhão) ao longo de sete dias (Figura 2), sendo que comparativamente, tem sido sugerido que a concentração mínima necessária para obtenção de um efeito antimicrobiano deve ser de 20 a 40 ppm.

Figura2

Figura 2: Libertação de prata, da matriz de alginato com prata iónica ( In : http://www.woundsinternational.com/pdf/ )

Estudos de Caso

A metodologia utilizada nestes estudos de caso, visa demonstrar os efeitos do antimicrobiano prata sob a forma de matriz de alginato de cálcio, no tratamento de infecção de feridas, em especial na feridas crónicas. Foram portanto realizados estudos de caso que procuraram evidenciar as vantagens de duas apresentações deste apósito. Para tal foi efectuada uma documentação do historial clínico do doente e caracterização da ferida, bem como monitorização da área desta, com recurso a planimetria digital, recorrendo à análise de fotos digitais no software OsiriX. Esse mesmo registo fotográfico serviu como base para uma avaliação mais qualitativa da evolução da ferida.

Caso n.º 1: Sr. A. O.

Homem de  72 anos de idade, com úlcera venosa infra-maleolar, na face interna  da perna direita, desde há 7 meses. Foi avaliado o Indice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB), que era de 0,86, pelo que permite a utilização de terapia compressiva, que é indispensável para o controlo da insuficiência venosa do doente. O tratamento anterior consistia com hidrofibra com prata e compressas como apósito secundário + terapia compressiva de curta tracção. Apesar da utilização de um penso com prata e de também já ter sido utilizado com regularidade desde há cerca de 6 semanas, uma solução de limpeza com Betaina + PHMB, o que permite excluir a presença de biofilme, a evolução cicatricial continuava lenta. Assim optou-se pela utilização de um penso de prata iónica, com resultados muito satisfatórios, permitindo o encerramento da lesão em cerca de 1 semana (ver figuras 3 a 6).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB+ betaina solução PHMB+Betaina gel “X” e hidrofibras com prata, de 23/3/2012 a 14/5/2012 + terapia compressiva. Em 14/5/2012,  aplicou matriz de alginato de cálcio com prata em pelicula.

Figura3

Figura 3: Ferida exsudativa, coberta de parcialmente com fibrina, no inicio do tratamento com surfactante e hidrofibras com prata.

Figura4

Figura 4: Cerca de 1 mês e meio depois a ferida evoluiu favoravel mas lentamente, tem agora metade da área. Apresenta lesão satélite devida ao facto de o doente ter retirado e depois voltar a colocar mal as ligaduras de compressão, devido a prurido. Note-se que as lesões e pele perilesional foram irrigadas com iodopovidona pelo doente. Nesta ocasião opta-se pela pelicula de Alginato de Cálcio com Prata.

Figura5,6

Figura 5 e 6: Cerca de 1 semana depois da aplicação da matriz de Alginato de Cálcio com Prata, tanto a lesão original como a lesão satélite estão cicatrizadas, o apósito secundário foi espuma de poliuretano.

Caso n.º 2: Sr. A. N.

Homem de  84 anos de idade, com lesão de etiologia traumática no pé esquerdo há cerca de 3 meses, apresenta mais especificamente: Lesão de cerca de 5 cm2 associada a: loca de 7 cm de profundidade em direcção ao arco plantar, uma segunda loca 5cm de profundidade em direcção à face interna do pé lateral ao tendão de Aquiles e uma terceira loca de 3cm de profundidade em direcção à face externa do pé, também lateral ao tendão de Aquiles. Tem ainda uma lesão satélite abaixo e ao lado, que comunica com a superior. Sem tecido necrótico visível (Figuras 7 a 8)

Apresenta exsudado muito elevado, viscoso, cheiro fétido, amarelo esverdeado. Fez ciprofloxacina sem grande efeito há cerca de uma semana, préviamente ao inicio dos tratamentos. Nesta fase ainda eram visiveis e palpáveis abcessos laterais e do arco plantar, coincidentes com as locas exploradas por sonda. Estes abcessos, laterais apesar da irrigação abundante com soro fisiológico, mantinham-se pouco alterados, pelo que foram efectuados 2 orificios de drenagem nas faces laterais do calcâneo, após punção com lâmina de bisturi, o que permitiu uma lavagem mais eficaz, com drenagem abundante de liquido purulento. Após remoção do exsudado purulento foram aplicadas compressas embebidas em solução de betaina + PHMB, nas locas, durante 20 minutos. Após este periodo de limpeza foi aplicado Gel “X” de betaina + PHMB e uma hidrofibra com prata. O penso secundário era um poliuretano de 20cmX20cm que ficava completamente saturado e extravasava em grande quantidade para a ligadura.

Figura7 Figura8

Figura 7 e 8: Aspecto inicial das lesões, que evidencia tecido de granulação muito infectado, escurecido sem brilho, altamente friável. Note-se na face lateral do pé posterior, celulite na região dos abcessos identificados. Após esta intervenção a melhoria foi pouco notória, embora ainda assim a quantidade de exsudado espesso tenha diminuido significativamente.

A 16 de Maio de 2012, a evolução era positiva, com ligeira redução do volume do exsudado, que ainda assim saturava a totalidade do poliuretano 20cmX20cm, embora fosse menos espesso e tivesse um cheiro menos intenso. Nesta ocasião tivemos disponível o penso matriz de alginato de cálcio com prata e decidimos testar a sua eficácia neste caso complexo (figuras 9 e 10).

Figura9 Figura10

Figura 9 e 10: Penso de matriz de Alginato de cálcio com prata (pelicula) aplicado In situ. Nesta faze volvidas cerca de 3 semanas de tratamento, nota-se ligeira redução de edema e dos sinais de celulite, apesar de as locas manterem as dimensões originais.O material foi aplicado na máxima extensão das locas e em todos os orificios existentes. Apesar da sua textura semi-rigida, este material ao fim de alguns minutos começa a dissolver-se com a temperatura corporal e exsudado e molda-se a toda a superficie da ferida, locas incluídas, o que é extremamente vantajoso.

A 18 de Maio de 2012, dois dias depois da primeira aplicação do novo apósito denota-se uma redução moderada do exsudado, passando o poliuretano de 20cmX20cm a estar com apenas cerca de 80% de saturação, cheiro menos fétido. O tecido de granulação que se mantinha ainda escurecido, passa a ter uma tonalidade visivelmente mais clara. Todo o apósito foi dissolvido, apenas se verificando alguns vestigios na espuma de poliuretano. A loca externa, está agora encerrada, sem permitir passagem de dedo (que antes permitia) ou  mesmo pinça ou sonda.

Figura11 Figura12 Figura13

Figuras 11,12 e 13

A 20 de Maio de 2013, apenas 4 dias depois da 1ª aplicação da matriz de alginato de cálcio com prata os resultados são evidentes, o exsudado  é muito reduzido (cerca de 25% de saturação do poliuretano), mais fluído, seroso, orificios com drenagem também serosa reduzida. Sem odor perceptível. Loca da lesão principal, resume-se a 1 cm, marginal à parte superior desta das “9h às 2h”.Denota-se ligeira margem de tecido de epitelização no polo inferior da ferida. Lesões satélites mantidas, mas sem comunicação entre sí. (Figuras 14 a 16).

Figura14 Figura15,16

Figuras 14,15 e 16

A 28 de Maio de 2012, verifica-se que o apósito manteve-se integro desde a última realização de penso em lesão satélite, pelo que permanece no local. Por acumulação de depósitos de fibrina no tecido de granulação ao longo do tempo foi novamente aplicada solução de PHMB+Betaina (Figura 17). A lesão satélite inferior aumenta gradualmente devido a processo osteomielitico do calcâneo. Inicia Antibioticoterapia. Na lesão principal: tecido de granulação preenche  toda a lesão até à superficie da pele, não sendo distinguível qualquer vestigio de existência de locas. Tecido de granulação saudável, vermelho vivo, brilhante. Neste ponto temos a infecção local da ferida controlada, apenas permanecendo a osteomielite do calcâneo.

Figura17

A 30 de Maio de 2012, temos a lesão satélite original completamente cicatrizada. Lesão satélite inferior  em evolução (maioritáriamente fibrina e osteófitos). Margem de cerca de 0,5 cm de tecido de epitelização no pólo inferior (figura 18).

Figura18

A 11 de Junho de 2012, a lesão principal resume-se a uma “banda” de tecido de granulação de cerca de +/- 0,6 cm de largura, com retalho cutâneo (residual da loca original) sobreposto. Lesão osteomielítica do calcâneo com cerca de 50% da superficie coberta de tecido de granulação.Tem hiperqueratose satélite, sugestiva de osteófito subjacente (figura 19). Manteve tratamento em curso às duas lesões, sendo que em 15 de Julho se encontravam completamente encerradas (figura 20 e 21).

Figura19 Figura20 Figura21

Caso n.º 3: Sra. C. F.

Mulher de  99 anos de idade, diabética tipo II, com úlcera por pressão, categoria IV, calcâneo esquerdo, em desbridamento autolitico desde há duas semanas. Tratamento anterior Hidrogel + hidrocolóide (c/ plantago) associado a  desbridamento cortante conservador (técnica “slice”), visto a região dos calcâneos ser bastante sensível ao desbridamento cortante, que está contra indicado na maioria destes casos. A 9 de Junho de 2012, apresenta  uma área moderada de tecido necrótico húmido, de coloração amarelada e sinais de infecção do compartimento superficial, como o tecido de granulação escurecido e friavel, sem brilho, cheiro fétido, com exsudado reduzido. Nesta fase seria oportuno iniciar um antimicrobiano tópico, pois denota-se desde já “wound-breakdown”, com destruição de tecido saudável perilesional devido à infecção. No entanto a maioria das opções disponiveis, principalmente no que respeita a pensos com prata, consistem em materiais altamente absorventes como hidrofibras, alginatos, hidroalginatos e espumas, que face ao tecido necrótico que ainda se verifica, iriam provocar a sua desidratação, em vez de incentivar a sua remoção por autólise em ambiente húmido. Em alternativa poderia pensar-se em utilizar uma compressa de poliamida não aderente com prata, pois não tem capacidade de absorção, no então seria uma medida com fraco impacto pois também esta opção não conseguiria dar continuidade ao processo de desbridamento em curso, nem tão pouco, por consequência conseguiria actuar através do tecido necrosado remanescente na superficie da ferida. Assim sendo, tendo em conta que a matriz de alginato de cálcio com  prata em pasta possui cerca de 40% de água, e apesar da empresa que desenvolveu o produto não ter estudos concretos acerca da sua eventual acção no estímulo ao desbridamento autolitico, decidimos testar o comportamento do produto face a uma ferida infectada, com  tecido necrosado húmido em moderada quantidade. Decidiu-se inclusive deixar o material aplicado durante uma semana. A evolução foi bastante favorável e foi de encontro às expectativas, revelando-se como um produto de eleiç\ao nestes casos específicos (figuras 22 a 25)  Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução (para mais fácil remoção de detritos) e matriz de prata iónica + alginato c/ 40% H2O, apresentação em pasta.

Figura22Figura23Figura24Figura25Figura26

Caso n.º 4: Sra. C. P.

Mulher de  61 anos de idade, com úlcera venosa de localização pouco comum, na face anterior da perna esquerda, compartimento tendinoso anterior, desde há 8 meses. De acordo com a doente, apresentava nesse membro desde há vários meses edema perimaleolar, formando-se uma protuberância nessa zona, que a dada altura ficou ruborizada com mais calor que a restante pele circundante, originando prurido intenso e ardor. De acordo com a doente a ferida teve origem ao “coçar” a área afectada.

Era seguida no Centro de saúde da área de residência com tratamento pouco optimizado para a etiologia da úlcera e estado do leito da ferida. Como terapia compressiva tinha meia elástica de compressão 20 mmHg, sendo o tratamento local da ferida feito com Hidrofibras com prata desde há vários meses por apresentar exsudado de cheiro fétido e espesso. O tecido de granulação apresentava-se muito escurecido e sem brilho, altamente friável. Pele quente ao toque, com rubor perilesional e regional, mais compatível com eczema venoso, podendo excluir-se a hipotese de celulite. De acordo com a doente nunca tinha sido efectuado nenhum estudo por doppler do memebro inferior. O IPTB obtido foi de 0,93 tendo sido seleccionada a terapia compressiva de curta tracção, sendo o grande desafio efectuar uma redistribuição da pressão sub-ligadura de modo a abranger a área em questão, com pressão que surta efeitos terapêuticos. Normalmente essa área é uma das zonas da perna menos afectadas pela terapia compressiva, de acordo com a técnica que uso habitualmente, a técnica de Peter Staudinger, pelo que a solução passou por utilizar uma variante do cruzado em “8” no tornozelo, que permita evitar excesso de pressão e fricção durante a caminhada, que é indispensável quando se utiliza a terapia compressiva de curta tracção. A infecção local do leito da ferida era bastante severa, tal como descrito, sem grande resposta à terapêutica em curso (hidrofibras com prata), pelo que se optou por excluir a provável presença de biofilme  e começar desde logo o tratamento com prata iónica, pois tem um inicio de acção mais rápido e uma maior disponibilidade de prata que o penso anteriormente utilizado, sendo que não havia tempo a perder no que respeita ao tratamento, visto que já estavamos perante várias áreas de “wound-breakdown”, pelo que a ferida estava a aumentar de tamanho desde há um mês de acordo com a doente. A evolução foi extremamente satisfatória e graças a um tratamento optimizado de acordo com o diagnóstico de situação efectuado a lesão cicatrizou no espaço de cerca de um mês, pondo fim a 8 meses de evolução e dor intensa (ver figuras 27 a 32).

Tratamento Implementado: Limpeza com PHMB + betaina solução, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em película, como apósito secundário foi utilizado uma espuma de poliuretano + terapia compressiva de curta tracção. Foi ainda aplicado um corticóide na pele perilesional. Nos últimos tratamentos, por apresentar pouco exsudado, optou-se por aplicar matriz de alginato com prata iónica em pasta.

Figura27 Figura28 Figura29 Figura30 Figura31 Figura32

 

Caso n.º 5: Sr. P. S.

Homem de  32 anos de idade, com história de Quisto dermóide sacro-coccigeo (Sinus Pilonidalis), desde há 12 meses com dois episódios de abcesso associados, faz Exerése do mesmo a 20 de Setembro de 2012, sem reconstrução por retalho, ficando loca cirúrgica para cicatrizar por segunda intenção. A ferida apresentava-se moderadamente exsudativa, com exsudado espesso, fétido e leito da ferido com tecido de granulação escurecido e friável. Dada a sua localização, considera-se como tendo grande risco de contaminação/infecção. Devido ao curto periodo de existência da lesão, a hipotese de apresentar biofilme é excluida apesar de apresentar depósitos de fibrina abundantes. A lesão estava a ser tratada com gaze impregnada em hidrogel e compressas como apósito secundário. Deu-se prioridade às aplicação de um apósito com prata iónica, de modo a controlar os níveis de contaminação/infecção e equilibrar o ambiente húmido com uma espuma de poliuretano. Considerando que estas lesões demoram cerca de 3 meses em média para cicatrizar, o facto desta lesão ter encerrado em apenas um mês, ilustra a eficácia do tratamento optimizado seleccionado para este caso (ver figuras 33 a 41)

Tratamento Implementado: Irrigação com soro fisiológico, seguida de Matriz de alginato com prata iónica, em pasta, com o objectivo de começar desde cedo a tratar a infecção, mas ao mesmo tempo optimizando o ambiente húmido de modo a facilitar o destacar da fibrina presente no leito da ferida + espuma de poliuretano. Os tratamentos seguintes incluiram Apósito de matriz de alginato com prata iónica em película + espuma de poliuretano.

Figura33 Figura34 Figura35 Figura36 Figura37 Figura38 Figura39 Figura40 Figura41

Considerações Finais

Após a apresentação destes casos, emerge uma questão: haverá diferença entre os vários pensos com prata? Na nossa opinião a resposta é sem dúvida:sim!

Não falamos apenas no tipo de tecnologia utilizada na impregnação da prata no apósito, mas também  do tipo de apósito utilizado, pois sabemos que classicamente os pensos com prata consistem na sua maioria em apósitos com material altamente absorvente, como é o caso de espumas de poliuretano, hidrofibras e fibras de alginato de cálcio, pois de facto a maioria das feridas é altamente exsudativa quando está infectada. No entanto quando a ferida está infectada, mas pouco exsudativa, a aplicação destes apósitos é contraproducente, pois vai deiquilibrar o ambiente húmido necessário à cicatrização da ferida e fomentar a deposição de fibrina na superficie da ferida. Assim para este tipo de feridas torna-se extremamente útil a aplicação de um apósito antimicrobiano com algum grau de hidratação como é o caso dos apósitos de matriz de alginato de cálcio com prata iónica, que tal como o nome indica, a prata já se encontra no estado iónico devido a essa hidratação, trazendo mais beneficios no tratamento da infecção. Assim, nem todos os antimicrobianos são úteis em todos os contextos.

Para cada caso específico deve ser seleccionado o antimicrobiano com o perfil mais adequado. O diagnóstico adequado de infecção na ferida e a selecção de um antimicrobiano ajustado, são um aspecto critico a não descurar.

A matriz  de alginato com prata iónica permite uma libertação gradual e sustentada;

Após humedecimento com o exsudado as fracções da matriz espalham-se por todo o leito da ferida. Sob a forma de película apresenta hidratação de 10% liberta iões Ag+ quase de imediato e de forma contínua – libertação começa durante a 1ª hora de contacto e apresenta a maior concentração de prata iónica disponível,quando em comparação com os seus pares. Apresenta libertação sustentada ao longo de 7 dias, cerca de 60 partes por milhão (Opasanon et al., 2012)

De facto olhando para os resultados obtidos, trata-se uma nova opção para o tratamento avançado de feridas, a ter sériamente em conta como opção na resolução de situações complexas, tal como no caso de úlceras de etiologia arterial, como o caso apresentado nas figuras 42 a 44.

Figura42,43 Figura44

Figura 43: Lesão 4 dias depois, com tecido de granulação vermelho vivo, menos pálido e com redução de 3,2 cm2 de área.

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