Artigo de Revisão

Ventilação não invasiva versus ventilação mecânica, ganhos em saúde: revisão sistemática da literatura

Noninvasive ventilation versus mechanical ventilation, gains in health: a systematic review of the literature

Autores: Ramos Ana, Fonseca César, Ferreira Marta

Ramos Ana: Enfermeira CHLN*, Assistente na ESEL, Investigadora UI&DE*, Mestranda em Ciências da Educação
Fonseca César: Enfermeiro CHLN*, Investigador UI&DE*, Mestre em Ciências da Comunicação, Doutorando em Enfermagem Universidade de Lisboa
Ferreira Marta: Enfermeira CHLN*, Assistente na ESEL*, Investigadora UI&DE*, Mestranda em Economia.
(*CHLN – Centro Hospitalar Lisboa Norte; *ESEL – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa; *UI&DE – Unidade de Investigação & Desenvolvimento em Enfermagem)
Corresponding author: cesar.j.fonseca@gmail.com

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde da utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica.
Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO, e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text , MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Julho/2009), publicados entre 2000/06/01 e 2010/06/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 9 artigos do total de 325 encontrados.
Resultados: A ventilação não invasiva reduziu a incidência de Pneumonia nosocomial e Sepsis, com falência multi -orgânica, bem como a necessidade de antibioterapia e tempo de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, que se traduziu numa diminuição da co-morbilidade e mortalidade associada à insuficiência respiratória. Consequentemente, diminuiu para metade o recurso à entubação traqueal e/ou traqueostomia, necessidade de oxigenoterapia e alimentação parentérica, com impacto positivo na percepção da qualidade de vida e conforto psico-emocional da pessoa e seu núcleo envolvente.
Conclusões: A ventilação não invasiva, utilizada em falência respiratória ligeira (7,35 7,30), diminui significativamente as complicações graves e irreversíveis da ventilação mecânica, com repercussão na expectativa de vida e redução dos custos em serviços de saúde.
Palavras-chave: Ganhos em saúde, Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) assume cada vez uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda.

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando, os internamentos nos hospitais públicos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doença pulmonar crónica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previsão de prevalência crescente e grau de incapacidade que gera preocupante. Ainda, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos que consultou os serviços de saúde nos últimos três meses fê-lo por queixas respiratórias (Direcção-Geral de Saúde, 2004). De âmbito lato, American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na redução do tempo de entubação traqueal e na melhoria dos resultados em saúde (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

A ventilação mecânica ao envolver uma técnica invasiva está associada a complicações mais preocupantes, que podem condicionar significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). A presença do tubo endotraqueal pode provocar lesão directa do pavimento respiratório, acompanhada de inflamação, ulceração, hemorragia, isquémia ou estenose da via aérea, em casos extremos (Jvirjevic et al., 2009). A presença de uma via aérea artificial modifica os mecanismos naturais de defesa e protecção, que aumenta drasticamente a possibilidade de infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Jvirjevic et al., 2009). Assim, como aumenta o desconforto, a dor, o stress psicológico, a possibilidade de barotrauma, impede a alimentação por via oral, da mesma forma que impossibilita a comunicação verbal, sendo necessário recorrer a outras formas de comunicação, nem sempre bem sucedidas, que exacerbam estados de ansiedade (Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009).

A VNI pode providenciar um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), em estádios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns, Adhikarin & Meade, 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gehlbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de mascara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal, Garrido & Cruz, 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relação à VM (Burns, Adhikarin & Meade, 2006). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea
nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relação aos cuidados convencionais, em que a sua utilização em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM, utilizada em situações idênticas, que teve uma incidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso à VNI diminui a necessidade de utilização de oxigenoterapia a alto débito e realização de traqueostomia, com evidência de eficácia em pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopénia, doenças neuromusculares, bronquiectasias e fibrose quística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno é comprovado pelo facto de, a análise multivariada ter demonstrado que a VNI é um factor independente associado à redução do risco de entubação e mortalidade (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Adicionalmente, uma meta-análise recente enfatizou a VNI como uma medida de redução da entubação orotraqueal em 65%, diminuição da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar
em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta técnica são aqueles com falência respiratória ligeira a moderada e com repercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 10 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Quais os ganhos em saúde (Outcome) das pessoas (Population) submetidas a ventilação não invasiva (Intervention), em relação à ventilação invasiva (comparation)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation” OR “Respiratory Failure”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Julho/2009), retrospectivamente até 2000, resultando 325 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI vs VM, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriramse todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2010 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na figura 1.

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 9 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

RESULTADOS

Os resultados encontram-se explicitados no quadro 1.

DISCUSSÃO

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta vantagens claras face à VM, sendo essas vantagens destacadas em oito dos dez artigos (Gehlbach et al., 2002; Fagon et al., 2000; Jurjevic et al., 2009; Wilson et al., 2004; Giacominni et al., 2003; Burns, Adhikari e Meade, 2006; Piepers et al., 2006; Agarwal et al., 2009).

Gehlbach et al (2002) referem que os doentes submetidos a VNI mantêm-se internados por um curto período de tempo comparados com os doentes submetidos a à VM. Wilson et al., (2004) acrescentam ainda que a VNI enquanto opção terapêutica contribui quer na diminuição do tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, quer na diminuição da taxa de mortalidade e permite ainda evitar a entubação traqueal, aspecto este largamente apoiado por Jurjevic et al., (2009), que afirmam que a VNI permite evitar 53% das entubações traqueais. Fagon et al., (2000) com o seu estudo no qual compararam um grupo de doentes submetidos a VNI com um grupo de doentes submetidos a VM verificaram, mais uma vez, redução da taxa de mortalidade, bem como a redução da necessidade do uso de antibióticos no grupo submetido a VNI. Por seu lado, Jurjevic et al., (2009) afirmam este benefícios se podem traduzir numa redistribuição dos recursos em saúde, de forma mais efectiva e sustentável.

Enquanto abordagem terapêutica a VNI apresenta benefícios na gestão da doença de várias patologias que interferem com a respiração. Jurjevic et al., (2009) verificaram que a VNI é uma abordagem mais segura para os doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Concluíram que a duração da ventilação não invasiva para a invasiva foi 94:172 horas (p

Assim, afirmam que a VNI é vantajosa em doentes com DPOC, especialmente nos estadios iniciais. Wilson et al., (2004) analisaram as decisões sobre o tipo de ventilação que trinta e três doentes com DPOC optariam caso necessitassem, apuraram que 70% dos participantes recorriam ao aconselhamento do seu médico e aos serem informados do processo, riscos e resultados da VM mudavam a sua decisão sobre a abordagem terapêutica de ventilação. Deste modo e de acordo com Jurjevic et al., (2009) apesar da abordagem clássica utilizada nos doentes com DPOC ser a VM, a VNI apresenta-se como uma alternativa com ganhos claros para o doente e começa também a apresentar-se cada vez mais como uma alternativa na decisão dos doentes. Giacominni et al., (2003) pretendiam determinar se a VNI pode evitar o internamento de doentes com edema agudo do pulmão nas Unidades de
Cuidados Intensivos. Com este estudo verificaram que nenhum dos doentes foi submetido a VM ou internado numa Unidade de Cuidados Intensivos. Gehlbach et al., (2002) ao descreverem a evolução dos participantes em estado de mal asmático internados numa Unidade de Cuidados Intensivos com ventilação com pressão positiva referem que os doentes com estado de mal asmático submetidos a VNI não requerem entubação traqueal subsequente, sendo que 35 dos 78 participantes foram submetidos a VNI e só 7 doentes necessitaram de ser submetidos a VM. Concluíram desta forma que, VNI é uma opção terapêutica segura na gestão do estado de mal asmático. Agarwal et al., (2009) ao tentar determinar os resultados da VNI e os factores associados com o insucesso da VNI falha em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda referem que, a VNI pode evitar 53% das entubações traqueais. Sugerem que a VNI é benéfica para os doentes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda, aconselhando-a como uma escolha terapêutica de primeira linha.

Quanto à utilização da VNI e consequentemente nas vantagens que este modo ventilatório apresenta para esta faixa etária Santin, Brodsky e Bhandari (2004) ao estudar comparativamente, numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, dois grupos de lactentes com síndrome da angústia respiratória, extubados orotraquealmente e submetidos diferencialmente a: ventilação nasal intermitente de pressão positiva ou VM inferiram que, as alterações analíticas e a mortalidade entre ambos os grupos não eram significativas. Todavia, o grupo que tinha sido submetido a este tipo de VNI apresentava uma duração total de exposição ao oxigénio suplementar expressivamente menor, bem como a duração da nutrição por via parenteral e o tempo de internamento também foi consideravelmente menor. A comunicação entre as famílias e os lactentes submetidos a VNI foi, igualmente, conseguida de uma forma mais efectiva e facilitada. Desta forma, apesar da VM ser o modo ventilatório mais referenciado como o mais seguro a utilizar em crianças, a VNI apresentou vantagens notórias, principalmente por facilitar a interacção das crianças com o ambiente envolvente.

A pneumonia relacionada com a ventilação é uma das complicações mais frequentes e presente em qualquer modalidade de ventilação, de acordo com Fagon et al. (2000) e, que consequentemente, dilata exponencialmente os custos. Contudo, Fagon et al. (2000) ao relacionarem dois grupos de doentes, em suporte de VM ou VNI, num total de 413 doentes, concluíram que no grupo submetido a VNI a pneumonia era debelada com antibioterapia num período de tempo inferior, diminuindo a necessidade de recorrer diferentes grupos farmacológicos dos memos.

CONCLUSÃO

Podemos observar que a instituição da VNI em relação à VM, reduziu a incidência de Pneumonia nosocomial e Sepsis, com falência multi-orgânica, bem como a necessidade de antibioterapia e tempo de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, que se traduziu numa diminuição da co-morbilidade e mortalidade associada à insuficiência respiratória. Consequentemente, diminuiu para metade o recurso à entubação traqueal e/ ou traqueostomia, necessidade de oxigenoterapia e alimentação parentérica, com impacto positivo na percepção da qualidade de vida e conforto psicoemocional da pessoa e seu núcleo envolvente (Quadro 2).

Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, na pessoa com insuficiência respiratória ligeira, constitui um importante instrumento para suportar a tomada de decisão na prática profissional.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia na redução da comorbilidade e mortalidade está demonstrada.

Os profissionais de saúde ao reconhecerem a VNI como uma opção terapêutica segura e eficiente, desde do lactante até ao adulto/ idoso, podem em algumas situações clínicas implementá-la, em detrimento da VM, com ganhos na qualidade de vida e diminuição dos custos associados aos cuidados de saúde.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

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QUADROS

FIGURAS