CHRONIC WOUND CLENSING: EVIDENCE BASED APPROACH

LIMPIEZA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

Cada vez mais se constata a importância de uma efectiva limpeza das feridas crónicas na preparação do leito de feridas crónicas. É fundamental enraizar na prática clínica conhecimentos decorrentes da evidência cientifica que nos orientem acerca de como limpar de forma o mais eficaz possivel as feridas, com indicação para esse efeito, bem como, saber quando essa limpeza deve deixar de ser uma rotina e ser adaptada ou talvez mesmo não ser efectuada. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico, de modo a construir mais uma ferramenta de trabalho a disponibilizar a quem trata de feridas.

Palavras chave: feridas, limpeza, biofilme

ABSTRACT

It is increasingly noted the importance of an effective cleaning of chronic wounds in wound bed preparation. It is rooted in fundamental clinical knowledge from the scientific evidence to guide us on how to clean up wounds on the most effective way possible, if indicated, as well, as knowing when this cleansing stops being a routine and  should be adapted or may not even be made. Thus, it presents a structured approach to the cleaning of chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on the EBSCOhost database, in order to legitimize evidence obtained, with greater scientific rigor in order to build more tools to provide the work of those who treat wounds.

Keywords: wound, cleansing, biofilm

Introdução

O desenvolvimento da investigação científica, nos últimos anos, tem permitido uma constante actualização de conhecimentos na área do tratamento de feridas. No entanto, a utilização de produtos sofisticados e dispendiosos, no tratamento de feridas, apenas se justifica se for possível garantir a formação de um leito da ferida saudável, através da sua adequada preparação⁵. A preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas. As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/margens) endereçam as diferentes anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. A limpeza das feridas crónicas é um procedimento transversal a todos os componentes desta ferramenta, embora surja mais frequentemente associada ao “T”, no que respeita ao tratamento do tecido. Frequentemente, se verifica que a preparação do leito da ferida, através da utilização de soluções e métodos adequados, é desvalorizada e realizada de modo diferente, pelos profissionais de saúde.

Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas.

METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida, quais as intervenções (I) com vista à limpeza dessa mesma ferida (O)? Com esta revisão sistemática de literatura pretende-se sistematizar a evidência disponível no concerne às boas práticas para a limpeza de feridas.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, guidelines e RCT’s; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (09-06-2011), publicados entre 1999 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Chronic Wound* AND Cleansing OR Cleaning. Através desta pesquisa obtivemos um total de 291 artigos, a partir dos quais foram selecionados 8 artigos.  Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

Porquê limpar e como limpar as feridas crónicas?

As feridas crónicas têm um impacto financeiro significativo nos sistemas de saúde e afectam negativamente a qualidade de vida. Logo, a limpeza de feridas, constitui uma importante componente na sua abordagem (Moore, 2008). É necessário remover os tecidos mortos e corpos estranhos antes de serem aplicados os penso(Moore, 2008). A presença de tecido necrótico, o excesso de exsudado, resíduos dos apósitos e resíduos metabólicos na superfície desta, podem impedir a cicatrização e aumentar o potencial de infecção (Barr, 1995, citado por Williams,1999).

Contudo, há dúvidas acerca dos melhores métodos de limpeza (Moore, 2008). Clínicos e investigadores recomendam um elevado número de métodos, o que poderá levar a algumas incertezas e dúvidas (Moore, 2008).

Blunt (2001), citado por Moore e Cowman (2008), defende que a limpeza da ferida pode ter um impacto positivo na sua cicatrização, no entanto, é uma prática que é realizada sem sustentação evidente. Além disto, Briggs & Closs (2006), citados por Moore e S. Cowman (2008), encontraram outros estudos que referem que a limpeza da ferida, contribui para um aumento da dor durante o tratamento. Defende-se ainda, que deve ser dada mais atenção à escolha do tratamento a usar e à possibilidade deste causar efeito negativo na qualidade de vida do paciente.

Um estudo de Mahe et al (2006), citado por Moore e Cowman (2008), verificou ainda que os antissépticos são usados para limpeza da ferida, mesmo sabendo que estes não são considerados como a primeira linha de limpeza. Logo, uma larga proporção das feridas não é gerida de maneira efectiva, destacando-se a necessidade de esclarecer a melhor prática. Desta forma, torna-se evidente que existe pouca informação que permita clarificar a importância da limpeza da ferida, na gestão das feridas crónicas.

Segundo Magson-Roberts (2006), citado por Cabete et al (2006), existem três componentes essenciais para o sucesso na limpeza de feridas. São eles: a técnica, a escolha do equipamento e o agente de limpeza.

Contudo, a limpeza é, muitas vezes, inconsistente entre os Profissionais de Saúde e entre os diferentes estabelecimentos de saúde, não existindo uniformidade quanto ao tipo de soluções e técnicas utilizadas. A prática ritualista, sobrepõe-se à Prática Baseada em Evidências científicas, o que é atribuído à falta de conhecimento na gestão dos cuidados à ferida e à falta de directrizes para orientar a prática. No que respeita técnicas salientam-se três técnicas para limpeza da ferida (Williams, 1999):

• Swabbing: pode danificar o novo tecido de granulação formado, devendo ser evitado se possível;
• Irrigação: as pressões aplicadas nos tecidos é uma componente muito importante, visto que as altas pressões podem danificar o tecido de granulação e epitelização. Deste modo, deve ser usada uma pressão óptima, que permita não danificar os tecidos;
• Banho: São formas de banho agressivas que utilizam a turbulência da água para remover detritos. Aconselha-se antes o uso do duche, que ultimamente tem sido usado em feridas crónicas;

No que respeita a soluções, a primeira escolha para as feridas que não estão contaminadas são a Água Esterilizada, Solução Salina normal ou Água da Torneira (Williams, 1999). Se os profissionais de saúde usam antissépticos como agentes bactericidas e bacteriostáticos, a sua efectividade deve ser avaliada devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams, 1999). O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado, por danificar o tecido (Williams, 1999).

De salientar ainda a importância a dar à temperatura da ferida, pois a actividade mitótica abranda quando a temperatura das feridas baixa. A ferida após a limpeza, pode demorar 40 minutos para retomar a sua temperatura original e três horas para a actividade mitótica retomar a sua plenitude (Williams, 1999). Desta forma, as soluções devem ser aquecidas e as feridas não devem ficar muito tempo expostas ao ar, pois também arrefecem desta forma (Williams, 1999).

Também a gestão dos biofilmes surge como um aspecto cada vez mais importante a ter em conta na abordagem da ferida crónica, aquando da sua limpeza, pois a presença de bactérias, apesar da irrigação da ferida com Soro Fisiológico, que tem sido defendida como o método mais adequado de irrigação, leva muito frequentemente à formação destes biofilmes, conhecidos por serem resistentes a este método de limpeza e irrigação, bem como ao tratamento com antibióticos (Horrocks, 2006). Os biofilmes consistem em diferentes tipos de bactérias que se agregaram na superfície da ferida numa matriz de polissacarídeo extracelular (Horrocks, 2006).

O produto terapêutico de eleição actualmente para este tipo de casos, é a solução de Polihexametileno Biguanida (PHMB) com Betaína, uma solução de limpeza incolor que contém agentes hidratantes e PHMB um antisséptico não citotóxico, sendo indicada para feridas crónicas. A betaína é um alcalóide surfactante que tem alta solubilidade em água e induz um efeito de stress osmótico aumentando a solubilidade e melhorando a limpeza, através da baixa tensão superficial induzida pelo surfactante, que ajuda na remoção de detritos e bactérias (Cutting, 2010).

Deste modo, conclui-se que a limpeza e irrigação da ferida devem criar condições óptimas de forma a não complicar a cicatrização, removendo os detritos antes da aplicação do novo apósito.

Conclusão

Posto isto, como fruto da revisão sistemática da literatura efectuada, propõem-se como esquema de actuação para a limpeza de feridas crónicas:

1-       No que diz respeito aos solutos de limpeza, considera-se a Solução Salina, como a solução ideal, pelas suas propriedades isotónicas e por não interferir no processo de cicatrização. Este soluto, não causa dano no tecido, não provoca sensibilização ou alergia, nem altera a flora bacteriana normal da pele (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010);

2-       No entanto, vários autores recomendam a Água da Torneira para limpeza de feridas crónicas, afirmando que esta é eficiente ao nível do custo efectivo e de fácil acessibilidade, não se verificando efeitos adversos (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010; Cutting, 2010)

3-       Convém referir que só pode ser usada se for potável e deve correr 15 segundos antes de ser utilizada (Joanna Brigs Institute, 2006), além de que, deve ter em conta a natureza das feridas e o estado geral da pessoa (Fernandez et al., 2010).

1. Em Feridas Crónicas pode ser feita a limpeza com Água Potável, se a Solução Salina estiver indisponível (Joanna Brigs Institute, 2006), assim como também pode ser utilizada a água fervida e arrefecida (Joanna Brigs Institute, 2006; Atiyeh, 2009)
2. Alguns estudos, referem que não existem diferenças estatisticamente significativas em feridas limpas com Solução Salina, comparadas com a Água (Cutting, 2010; Moore, 2008). Sendo assim, para as feridas que não estão contaminadas pode ser utilizada Água Esterilizada, Solução Salina Normal ou Água da Torneira (Williams, 1999)

4-       Por outro lado, vários autores desaconselham o uso de antissépticos em feridas abertas, uma vez que podem conter detergentes, tornando-se agressivos para o tecido em formação. Deste modo, afectam as células normais, alterando negativamente o tecido normal de reparação (Atiyeh, 2009). Contudo, outros autores referem que estas soluções podem ser usadas apenas a título excepcional e com precaução, uma vez que a sua toxicidade pode superar qualquer benefício (Atiyeh, 2009).

1. Se os profissionais usam antissépticos como agentes bactericidas, a sua efectividade deve ser avaliada, devido aos efeitos nocivos que estes poderão causar ao tecido saudável (Williams,1999), nomeadamente nos queratinócitos e fibroblastos (Atiyeh, 2009). Os queratinócitos que existem na camada basal da epiderme, são mais sensíveis a agentes de limpeza tais como: Peróxido de Hidrogénio, Solução de Dakin, Iodopovidona (Atiyeh, 2009).
2. Apesar de ser considerado inócuo o Peróxido de Hidrogénio danifica uma série de componentes celulares. É necessário aplicar grandes concentrações, devido a actividade da catálase das principais bactérias patogénicas (Atiyeh, 2009)
3. O Hipoclorito de Sódio não deve ser usado por danificar o tecido (Williams, 1999).
4. Relativamente à utilização de soluções de Iodopovidona, estudos demonstram, que mesmo soluções diluídas são tóxicas para os fibroblastos humanos. Esta solução inibe fortemente o crescimento celular, que em concentrações superiores a 0,1% inibe fortemente a actividade mitótica (Balin, 2002). Além disto, verifica-se uma menor taxa de cicatrização de feridas em doentes tratados com altas concentrações de Iodopovidona (Atiyeh, 2009; Balin, 2002).
5. A solução de PHMB com Betaína, é adequada para a preparação do leito da ferida, remoção do biofilme, gestão de odores, redução do nível de exsudado, bem como redução da dimensão da ferida (Atiyeh, 2009; Horrocks, 2006). Além disto, é altamente histocompatível, não citotóxica, sendo uma das soluções mais utilizadas actualmente, incluindo em feridas infectadas com MRSA (Atiyeh, 2009).

5-       No que diz respeito às técnicas utilizadas na limpeza de feridas crónicas, verifica-se que esfregar e irrigar, são as técnicas mais comuns de limpeza (Bee, 2009). No entanto, esfregar uma ferida não remove da superfície as bactérias, mas redistribui-as, podendo ainda, introduzir corpos estranhos e traumatizar os novos tecidos de granulação e epitelização (Bee, 2009; Williams, 1999).

1. Pelo contrário, a lavagem por irrigação, assegura uma limpeza adequada do leito da ferida (Bee, 2009; Williams, 1999)
2. Outro factor a ter em conta, é a pressão durante a irrigação (Bee, 2009). A pressão excessiva, pode conduzir os detritos do leito da ferida, para a profundidade, mas por outro lado, a pressão insuficiente é ineficaz, para remover os detritos ou exsudado (Bee, 2009). Considera-se que a irrigação com pressão compreendida entre 5 – 8 psi, é o método mais eficaz de limpeza (pressão obtida com uma seringa de 20 ml adaptada a uma agulha ou catéter de 18 G) (Atiyeh, 200; Bee, 2009)

6-       Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de saúde, devem privilegiar o uso de luvas e compressas de tecido-não-tecido, em oposição às pinças ou às compressas de gaze. Estas, podem deixar resíduos no leito da ferida, atrasando a cicatrização. Além disto, as pinças não são ser fáceis de usar pela maioria dos profissionais e não impedem a contaminação da ferida (Williams, 1999). A irrigação da ferida prevalece como método mais eficaz (Moore, 2008; Williams, 1999)

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