Artigo Original

Promoção do autocuidado em pessoas com DPCO: o caso da Ventilação Não Invasiva

Promotion of self-care in people with COPD: The case of Noninvasive Ventilation

Autores: Luís Amorim

Luís Amorim: Hospital Militar Principal, Serviço de Urgência

Corresponding author: luis.xavier.amorim@hotmail.com

RESUMO

Objectivo:

Determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da VNI comparativamente à VM, em doente com DPOC.

Metodologia: Efectuada pesquisa nas bases de dados: Efectuada pesquisa nas bases de dados: With Full Text, SciELO -Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, Scientific Electronic Library Online (23), PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe – Literatura Técnico-científica (3), com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011). Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 7 artigos do total de 485 encontrados.

Resultados: A VNI é a escolha de eleição nas diversas descrições salientando as vantagens sobre a VM, face à redução da taxa de mortalidade, a ser a alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, e face aos problemas e complicações decorrentes do seu uso. Apesar de simples, advoga-se que seja instituída por profissionais, com selecção criteriosa dos doentes e em unidades próprias, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.

Conclusões: Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs.

Implicação na prática profissional: Face ao exposto a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos. No entanto, ao relacionar-se com a promoção do auto cuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogar que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

Palavras-chave: Autocuidado; DPOC; Ventilação Não Invasiva; Ventilação Mecânica.

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (Portugal, 2004). Em Portugal, a prevalência desta doença está estimada em 5,3% da população com idades compreendidas entre os 35 e os 70 anos, sendo o sexo masculino o mais afectado, embora haja mais mulher que fumem e cada vez mais jovens; o número de internamentos elevou-se em 5% nos últimos 5 anos, assim como a utilização da oxigenoterapia de longa duração. No Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos recorreu aos serviços de saúde por queixas respiratórias, sendo o tabaco o responsável por mais de 90% das situações clínicas (Portugal, 2004). A DPOC é responsável a nível mundial por 29 milhões de anos de incapacidade (DALYs) e por um milhão de anos de vidas perdidas em todo o mundo. Estima-se que 10% da população mundial com mais de 40 anos sofra desta doença. Curiosamente, é uma doença que é prevenível na maioria esmagadora dos casos (com a evicção do acto de fumar) e que se precocemente diagnosticada pode ser adequadamente tratada (Portugal, 2004).
A Ventilação Não Invasiva (VNI) assume-se cada vez mais como a intervenção de eleição, quer face à sua maior relevância nos estudos científicos que justificam a sua escolha como a alternativa de eleição relativamente à Ventilação Mecânica (VM), quer pelo fundamento clínico, quer no plano económico como alternativa tecnológica mais barata, quer pelo seu aspecto prático que permite que os próprios doentes e cuidadores a possam utilizar com facilidade, em especial em quadros de insuficiência respiratórios agudos.
Esta revisão sistemática da literatura, mais do que uma exigência académica, transformou-se numa necessidade pessoal de validar as questões que se punham da minha prática clínica e que fundamenta a minha questão de fundo, sobre se esta vantagem aparente salientada pela literatura se traduzia na promoção de uma maior autonomia a nível dos cuidados nos doentes com DPOC, o que a revelar-se implica também um redefinir das áreas de actuação do enfermeiro nesta vertente, apostando mais em cuidados que incentivem a promoção do autocuidado do doente, nomeadamente na educação para a saúde e da promoção de estilos de vida saudáveis, ao invés da centralização no tratamento. Tem como objectivo determinar onde os cuidados de enfermagem podem obter melhor promoção do autocuidado (e subsequentes ganhos em saúde), face à utilização da ventilação não invasiva comparativamente à ventilação mecânica, em doente com DPOC.

CONCEITOS

A DPOC caracteriza-se pela limitação do fluxo de ar nas vias respiratórias, não reversível com o tratamento instituído, e que se agrava com a inflamação produzida em resposta à agressão do pulmão pela inalação de partículas ou germes nocivos.
A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).
O domínio da Promoção da Saúde compreende “a consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função” (NANDA, 2006, p.262), incorporando cinco grandes campos de acção: elaboração e implementação de politicas publicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis á saúde, reforços da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais (Buss, 2000). O autocuidado, é a capacidade de participar de actividades para cuidar do seu próprio corpo (NANDA, 2006).
Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende discriminar quais os ganhos em saúde, em especial em relação à promoção do autocuidado em doente com DPOC associados à VNI comparativamente à VM, nos últimos 5 anos, com base em evidências científicas.

METODOLOGIA

Para delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em pessoas com DPCO (Population), os cuidados de enfermagem realizados na VNI (Intervention) são mais eficazes que os realizados na VM (ventilação mecânica)(Comparation) na promoção do autocuidado em pessoas com DPCO (Outcomes)?

Realizou-se revisão de literatura científica nacional e internacional conforme os critérios estabelecidos para a pesquisa documental nas bases de dados MedLine With Full Text, LILACS With Full Text, SciELO – Scientific Electronic Library Online, PubMed, Cochrane, ePORTUGUÊSe, com publicação nos cinco últimos anos (até 20 de Dezembro de 2011), com pesquisa dos unitermos abaixo mencionados. Foi utilizado o método de PICO e seleccionados 12 artigos do total de 485 encontrados. Por conseguinte, ao definir-se o objecto de estudo, a fim de se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno, foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, nas bases de dados atrás referenciadas. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram as validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:
[(“Positive Pressure Ventilation” OR “Intermittent Positive Pressure Ventilation”; “Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Positive-Pressure Ventilation” OR “Nasal Continuous Positive Airway Pressure”) AND (“Outcome Assessment” OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies” OR “Outcomes Assessment” OR “Outcomes Research”)] tendo as palavras sido procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2006, resultando 485 artigos no total, dentro da linha prescrita por Guyatt e Rennie (2002) e aos níveis de evidência validados (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos que efectuavam a comparação das duas tecnologias, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Face à questão enunciada, foi feita a procura sistemática dos unitermos: “DPOC”, “promoção”, “autocuidado”, “qualidade”, tendo sidos aprovados apenas 35 artigos com esses lexemas, dos quais foram seleccionados 7 que correspondiam na generalidade à questão PICO enunciada, sendo excluídos os demais por se distanciarem do objectivo pretendido, bem como todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos ou com data anterior a 2006 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo (Quadro 1).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Destes achados, verifico que como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI apresenta claras vantagens face à VM.
Chakrabarti et al. (2000) considera a VNI como a escolha de eleição nas diversas descrições, embora haja uma diminuição desta resposta numa segunda análise com recurso fotográfico. Considero interessante que apesar de apenas 34% tinham ouvido falar de directivas avançadas de cuidados (ADCs), mas nenhum jamais tinha emitido um, no entanto, 48% manifestaram interesse em fazê-lo seguinte explicação deste processo, o que joga a favor do uso da VNI caso seja dada a possibilidade de optarem por esta técnica.
Burns, Adhikari e Meade (2003) salientam a vantagem da VNI sobre a VM, ao reduzirem a taxa de mortalidade, bem como o tempo de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos, reforçados por Bourguignon da Silva, Foronda e Troster (2003) que enunciam que esta técnica pode ser uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica, o que parece ir no sentido apontado da literatura em geral, ao fornecer o fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), caso do edema pulmonar cardiogênico agudo e exacerbações agudas hipercápnica de doença pulmonar obstrutiva crónica, onde as exigências de cuidados intensivos da unidade, das taxas de intubação, das despesas de cuidados de saúde foram manifestamente reduzidas e a sobrevida melhorada. Outras condições existem, mas os dados são menos conclusivos (Crummy e Naughton, 2007).
Jezler, Holanda, José e Franca (2007) recomendam a utilização de estratégias protectoras de ventilação mecânica durante a ventilação mecânica de um paciente com DPOC agudizado. A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. No entanto, a sua utilização não está isenta de risco. A ventilação mecânica consiste na introdução de um tubo endotraqueal na árvore respiratória, a fim de fornecer o aporte de oxigénio de forma mais eficaz (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010), no entanto, pode provocar lesão do pavimento respiratório, com subsequente processo inflamatório, acompanhado de obstrução, ulceração, hemorragia e isquémia (Jvirjevic et al., 2009), condicionando significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Por outro lado, degrada os mecanismos de defesa e protecção, fragilizando o paciente e expondo-o a infecções nosocomiais, como a pneumonia, sinusite e otite (Fagon et al., 2000; Burns, Adhikarin & Meade, 2006; Agarwal et al., 2009; Epstein, 2009; Jvirjevic et al., 2009), bem como aumenta o desconforto, a dor, o stress associado à ansiedade agravados pela incapacidade de se alimentar ou comunicar eficazmente (Burns et al. 2006; Agarwal et al., 2009).

Para Rocha e Carneiro (2008), a ventilação mecânica não invasiva pode ser mais efectiva em pacientes com moderada a grave exacerbação da DPOC e as complicações podem ser diminuídas pela utilização de adequada interface e experiência do fisioterapeuta. Um pouco nessa linha, Ferreira, Nogueira, Conde e Taveira (2009) consideram que face aos riscos envolvidos, advogam que seja instituída por profissionais treinados e conhecedores dos factores preditivos de insucesso, com selecção criteriosa dos doentes, assim como em unidades próprias, com monitorização adequada, de modo a garantir o sucesso desta terapêutica, o que parece retirar um pouco a possibilidade do autocuidado e autonomia ao doente.
Vargas, Weissheimer, Severo da Cunha e Filippin (2011) salientam que os estudos mostraram que a VMNI, durante o exercício, pode aumentar a tolerância ao mesmo. Esta revisão sugere que a VMNI, modo BIPAP®, utilizada por indivíduos com DPOC na realização de exercícios pode reduzir a fatigabilidade dos músculos esqueléticos, promovendo melhores adaptações fisiológicas ao esforço físico desses indivíduos, uma vez que a VNI pode promover um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), desde que em estádios iniciais tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

CONCLUSÃO

Da pesquisa efectuada, verifico que os critérios de procura nas bases de dados e de selecção me deixou pouco material para poder tirar conclusões pertinentes e interessantes. Da quantidade de achados, verifico que o enfoque está centrado nas técnicas que são utilizadas e que a vertente dos cuidados é deixada um pouco de lado, pelo que da selecção efectuada haverá alguma dificuldade em responder à questão PICO que foi formulada.
Face à questão PICO, existem indícios que apontam que a utilização da VNI possa ser benéfica para a promoção da autonomia e autocuidado do doente, na medida que diminuindo todo o leque de comorbilidade, dias de internamento e qualidade de vida, este possa ter capacidade de exercer as suas AVDs e nesse âmbito também poder fazer a gestão e monitorização da sua função respiratória, desde que para isso possa ter a informação julgada pertinente e adequada ao seu estado de saúde e compreensão, devidamente monitorizada e validada por pessoal de saúde competente.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) consiste num método de assistência/suporte ventilatório aplicado na via aérea do cliente através de máscaras faciais, nasais ou bucais, que funcionam como interface doente/ventilador em substituição do tubo endotraqueal. Estudos recentes evidenciam elevados benefícios no uso da VNI associada a patologias respiratórias agudas e crónicas. Estes apontam para uma diminuição da taxa de entubação orotraqueal, da taxa de mortalidade, do tempo de internamento hospitalar, bem como, para uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida do cliente no domicílio. Nesta medida, cada enfermeiro assume um papel crucial no seio da equipa multidisciplinar e na monitorização do cliente hospitalizado submetido a VNI, bem como, na sua capacitação numa perspectiva de alta e no seu acompanhamento domiciliário, pelo que a este se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação (Guidelines) que elevem os cuidados prestados ao cliente a um nível de excelência.

IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA PROFISSIONAL

Face ao exposto, julgo que a VNI deva ser adoptada como técnica de eleição e integrada na nossa prática clínica, pois, tem enormes vantagens sobre a VM, resultando em ganhos em saúde, qualidade de vida e diminuição de custos.
No entanto, ao relacionar-se com a promoção do autocuidado, face à pertinência das questões levantadas num dos estudos, sugere-se que seja melhor estudado as aplicações que podem ser feitas nesta matéria, pois, apesar de advogarmos que a mesma seja instituída e adoptada pelo doente, deve ser feita com segurança, face às condicionantes que possam advir da sua má utilização.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

REFERENCIAS

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