ADHERENCE TO THE THERAPEUTIC REGIME, ERRORS IN THE EXECUTION OF INHALATION THERAPY TECHNIQUE

LA ADHERENCIA AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Y LOS ERRORES EN LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE TERAPÉUTICA DE INHALACIÓN

AUTORES: Maria do Carmo Oliveira Cordeiro, Duarte Moura Mateus

RESUMO:

Desenho:

Revisão sistemática

Objectivos:

Descrever estudos empíricos de intervenção que conduzam a alteração na adesão á terapêutica e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão ao regime terapêutico no adulto/idoso, identifiquem taxas de adesão e identificar os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatoria em pessoas já com ensino prévio.

 Metodologia:

Realizada revisão sistemática de literatura, e como ponto de partida, formula-mos a pergunta de investigação em formato PICOD. Consulta-mos no motor de busca Google, B-ON e EBSCO nas seguintes bases de dados: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Resultados:

Seleccionaram-se 10 artigos de uma amostra inicial de 17. Da revisão da literatura, foram encontrados factores que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social, depressão e função cognitiva a incapacidade física para auto-administrar os medicamentos, limitações económicas e diminuição intencional da dose prescrita. As dificuldades referidas, na administração da terapêutica inalatória, foram coordenação mão/pulmão, complexidade do dispositivo, não expirar de forma lenta antes de realizar a inalação, não suster a respiração após a inalação e não efectuar uma pausa de tempo suficiente antes de uma inalação posterior.

Conclusões:

As intervenções dos profissionais de saúde devem resultar de acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. Tornam-se necessárias intervenções que serão de âmbito educacional ou comportamental e em que se exige a estes profissionais de saúde se mantenham em constante actualização para um correcto ensino/educação/acompanhamento da pessoa.

Palavras-chave: adesão; medicamentos terapêutica; intervenções; adulto/idoso; inaloterapia; terapêutica inalatória; formação; erros.

ABSTRACT:

Objectives:
To analyse empirical studies of intervention leading to change in medication adherence; describe factors that influence treatment compliance in adults / elderly; identify rates of compliance; and to identify major errors in inhalation technique of therapy in patients who underwent previous teaching.

Methodology:
Systematic review of literature. Format PICOD was used to work the main research question. Several search engines were used: Google, B-ON and the following EBSCO databases: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Results:
Ten articles were selected out of 17. We found the following factors that can contribute positively or negatively for compliance: treatment regimen characteristics; health behavior; side effects of medications; social support; depression and cognitive function; physical impairment to self-administer medications. The difficulties mentioned in the administration of inhalation therapy, were hand coordination/lung; complexity of the device. Incorrect inhalation therapy is also described: absence of a slow expiration before performing the inhalation will; not hold the breath after inhaling; and not pause long enough before an inhalation later.

Conclusions:
The interventions of health professionals must result from multiple and multidisciplinary actions and not just one type of intervention. The interventions performed by experienced health carriers result in a better therapeutic adherence and reduction of errors in inhalation technique. Health professionals must keep updated for a proper education / education / monitoring of the person.

Keywords: compliance/adherance; drug therapy, interventions, adult / elderly; inhalation therapy, inhalation therapy, training, mistakes

0 – INTRODUÇÃO

Este artigo visa analisar uma problemática com base numa revisão sistemática da literatura.

Como objectivos deste trabalho estabelecemos: medidas de adesão e factores condicionantes á adesão ao regime terapêutico e os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatória após formação ensino.

Para a revisão sistemática de literatura consultámos a base de dados EBSCO, B-ON e Google.

Organizámos o trabalho em cinco tempos, no primeiro tempo faremos um breve enquadramento teórico da temática escolhida, no segundo tempo reserva-se à clarificação da metodologia utilizada, no terceiro tempo procederemos à análise dos artigos, o quarto tempo visa a discussão dos dados obtidos e no último tempo faremos a conclusão do trabalho.

1 – ENQUADRAMENTO TEÓRICO  

No que concerne à adesão terapêutica nos adultos/idosos (adherence or compliance), esta temática tem vindo cada vez mais a ocupar um lugar importante nas preocupações dos técnicos de saúde (entre os quais, dos enfermeiros), pois todos começam a tomar consciência das repercussões da não adesão em termos pessoais, sociais e económicos.

Dos vários estudos realizados sobre o tema, as expressões “cumprimento” (complieance) e “adesão terapêutica” (adherance), têm sido utilizados simultaneamente ao longo do tempo, por vezes, dento de cada estudo. Os estudos sobre a adesão á terapêutica têm vindo a aumentar desde a década de 1950, destacando-se como um dos marcos mais importantes e impulsionadores de muitos trabalhos seguintes o “First International Congresso n Patient Counselling”, com realização em Abril de 1976.

Encontramos frequentemente os dois termos distintos para adesão, compliance e adherence, muitas vezes utilizados indiferentemente, no entanto o primeiro tem uma conotação negativa, na medida em que sugere passividade e submissão da pessoa às prescrições, atribuindo todo o poder a quem prescreve enquanto o segundo sugere uma participação mais activa da pessoa no processo de decisão incorporando os conceitos de concordância, cooperação e parceria entre a pessoa e o prestador de cuidados de saúde (Myers & Midence, 1998; Vermeire & et al., 2001). Assim compliance, coaduna com a perspectiva do aconselhamento por parte dos técnicos de saúde face a um regime terapêutico, em que se preconiza que a pessoa siga todos os conselhos do técnico de saúde, o segundo termo, adherence, emerge daquilo que é consequência de decidir e poder optar de forma informada e responsável.

Existe uma estimativa de que 30 – 50% dos doentes, independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico, não aderem ao regime terapêutico (Vermeire & et al., 2001). Um elevado número de estudos apontam para uma taxa de adesão, em pessoas com doenças crónicas, nos países desenvolvidos na ordem dos 50%, sendo a magnitude e impacto da não adesão ainda maior nos países mais pobres (WHO, 2003).

Dos vários estudos consultados, estes referem que as causas da não adesão terapêutica são várias e incluem o tipo de regime terapêutico (complexidade e custo), a envolvência da equipa de saúde e a atitude do doente, assim como as características individuais do mesmo (existência de patologias concomitantes, problemas psiquiátricos, etc.). A adesão terapêutica assume um papel importante nos doentes portadores de doenças crónicas, com enormes repercussões na incidência e prevalência de inúmeras patologias. O problema da adesão ao tratamento é um indicador central de avaliação de qualidade em qualquer sistema de saúde que se queira moderno e eficaz (Bogalho & Carneiro, 2004).

Dos muitos estudos publicados neste âmbito, estes mencionam a existência de elevada prevalência de erros realizados, pelos doentes e profissionais de saúde, no manuseamento dos dispositivos inalatórios e na execução da técnica de inalação (Morais et al, 2001; Sandrini et al, 2001; Sotomayor et al, 2001; Muchão et al, 2008).

Assim, é exigido que o próprio profissional de saúde esteja familiarizado com o uso correcto dos dispositivos inalatórios para poder ensinar e corrigir de forma adequada a técnica inalatória nos doentes com doenças respiratórias, ou seja, para que a terapêutica inalatória seja efectivamente uma terapêutica eficaz, é necessário que todos os profissionais de saúde responsáveis por doentes com patologia respiratória, tenham um conhecimento correcto sobre a terapêutica inalatória em questão e a técnica correcta da administração da mesma (Barreto, 2000).

2 – METODOLOGIA  

Critérios e estratégias de identificação dos estudos

Da pesquisa electrónica e manual de 1990-2010, em língua inglesa francesa, espanhola e portuguesa, nas principais bases de dados disponíveis, foram incluídos 10 estudos. Identificaram-se os participantes adultos/idosos, as intervenções que influenciam a adesão, compararam-se resultados (taxa de adesão, métodos de avaliação de adesão, resultados de saúde e factores de adesão quando possível), erros terapêuticos com os dispositivos inalatórios estudados após formação e definiu-se o tipo de estudo.

Critérios para considerar os estudos para esta revisão (PICOD)

Tipo de Participantes (Participants):

Adultos e Idosos a quem tenha sido prescrita medicação para uma ou varias patologias de qualquer medicamento e de qualquer fórmula, e pessoas com prescrição de terapêutica inalatória.

Tipo de Intervenção (Intervention):

Avaliação da adesão com identificação do método de avaliação, dos factores e das intervenções que de alguma forma contribuam para alteração da adesão, execução da técnica inalatória após formação/ensino.

Tipo de comparação (Comparisons):

Comparação das variáveis dos estudos

Tipo de resultados (Outcomes):

Caracterização dos adultos/idosos; factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e principais erros na administração da terapêutica inalatória.

Tipos de Estudo (Design):

Estudos controlados e aleatorizados (RCT- Randomized Control Trails), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines) e outros estudos.

Estratégia de busca para identificar os estudos

Para a revisão sistemática de literatura (realizada entre Dezembro de 2010 e Fevereiro de 2011), consultámos através dos motores de busca GOOGLE (académico – beta; Web; books), B-ON e EBSCO. A revisão sistemática foi restrita ao período de 1990-2010, uma vez que foram identificados revisões sistemáticas de 1991, sobre a temática em estudo. A pesquisa incidiu sobre as seguintes bases de dados:

CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE – with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).

Foi também feita pesquisa nos catálogos das Escolas Superiores de Enfermagem, das Faculdades de Medicina e de Farmácia, Escola Nacional de Saúde Publica, Direcção Geral de Saúde, Instituto Nacional Estatística.

A estratégia da pesquisa nas bases de dados foi: patient adherence, patient compliance, elderly, adult / older people, medication adherence, treatment adherence, interventions nursing. 1. Patient adherence or compliance, 2.Patient and Compliance, 3.Patient and Adherence, 4.Treatment and adherence or compliance medication adherence or compliance, 5.Patient adherence or compliance and interventions nursing, 6.Inhalation therapy, 7. Errors in inhalation, 8. technique of inhalation therapeutic, 9. Metered dose inhalers, 10. technique of inhalation therapy after explanation, 11. Aérosols-doseurs.

Foram identificados vários tipos de artigos: transversais, ensaios clínicos aleatorizados randomized clinical trials – RCT, meta-analises de ensaios clínicos ou revisões sistemáticas e revisões.

Apenas foram considerados os estudos publicados em língua portuguesa, inglesa, espanhola ou francesa.

Das 9140 citações iniciais sem filtro (adherence and medication, inhalation therapy), reduziu-se a 46 artigos, com a aplicação de filtros (adulto, RCT, revisões sistemáticas, metaanalise, transversal e longitudinal e anos 1990-2010). Estes foram analisados através do título e resumo e foram reduzidos a 17; obtidas as publicações completas desses estudos para análise posterior.

Através da aplicação de critérios de validade, importância e aplicabilidade foram incluídos 10 nesta revisão. As fontes utilizadas nesta revisão foram fontes secundarias designadamente revisões sistemáticas e artigos de revisão. Estas fontes consideram como as fontes primárias (artigos e estudos) exclusivamente ensaios aleatorizados controlados e prospectivos, o que fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada na estrutura metodológica, seleccionando apenas aquelas, que pela validade e importância para a prática apresenta evidência valida (níveis de evidencia 1 e 3).

Quadro 1- Critérios para a formulação da questão de investigação.

Quadro 2 – Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos.

3 – ANÁLISE DOS DADOS   

Segue-se a análise dos artigos que foram selecionados e considerados pertinentes para o estudo em causa.

Quadro 3 – Síntese dos estudos da literatura no âmbito da adesão à medicação e estratégias de intervenção

Quadro 4- Síntese dos estudos da literatura no âmbito da terapêutica inalatória.

4 – DISCUSSÃO

Construíram-se os quadros 3 e 4 com os estudos, para análise final e extracção dos dados: estudo (autores e ano), desenho, participantes, intervenções, métodos de avaliação da adesão, taxa de adesão e factores de adesão, tipos de erros na técnica de inaloterapia dos dispositivos estudados após ensino. Os estudos incluídos nesta analise não permitem fazer meta-analise já que não existe a possibilidade de constituir uma única amostra e fazer a sua analise estatística em conjunto, nomeadamente em termos de definição de adesão, medidas de adesão intervenções, factores de adesão e qual a principal origem dos erros identificados na técnica de administração da terapêutica inalatória.

Da análise do Quadro 3, a maioria dos estudos utiliza mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde. Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de medicamentos e alguns sistemas electrónicos. O valor da adesão é apresentado em % e varia dos 40-80%.

A grade maioria dos estudos realizados utilizam mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde (hospitalização e re- hospitalizações, reacções adversas, controlo hipertensão arterial e da glicemia capilar e qualidade de vida) (Haynes,R.B.,2006; Hughes,C.M.,2004; Schlenk,E.A.;Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004).

Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de medicamentos. Um deles Cooper, C. et al (2005), apenas utilizou auto-relatos. Foi ainda utilizado, em alguns estudos, o sistema se dispensa electrónica (MEMS- Medication-Events-Monitoring-System), bem como a avaliação da concentração sérica, e o registo de omissões ou registos farmacêuticos, noutros.

Os estudos encontram factores de adesão que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social depressão e função cognitiva (Schlenk,E.A.; Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004). A idade nem sempre e encontrada como factor de adesão. O isolamento e o estado civil, o nível cognitivo défice funcional, maior défice de funcionalidade em AVD (atividade de vida diária) e não ter revisões terapêuticas sistemáticas são factores negativos de adesão ou preditores de não adesão (Cooper, C. et al , 2005).

A não adesão intencional pode ser devida a esquecimentos não intencionais, regimes complexos, grande número de medicamentos que os adultos/idosos tem que tomar, deficit cognitivo, dificuldade em abrir os distribuidores/ embalagens dos medicação e problemas de memória. A não adesão intencional ocorre quando o doente conscientemente toma a decisão de não tomar os medicamentos prescritos, esta deve-se essencialmente a reacções adversas aos medicamentos, falhas de comunicação, poucas instruções ou a crerem que a medicação tem poucos benefícios.

Um estudo de Heneghan C. et al, (2006), avalia taxas de adesão, resultados de saúde e custos correlacionados com intervenções e formas de ajuda diversas que utilizam embalagens de medicamentos de diversas formas e com diferentes memorandos de ajuda (caixas de comprimidos divididas por dia da semana, com diversos compartimentos por dia que apenas comportam comprimidos ou cápsulas que não se alertem fora do blister, dispensadores mensais e calendário para 28 dias). Conclui que nalguns estudos e significativa a diferença nas taxas de adesão e noutros são inconclusivos os resultados.

Quanto aos resultados de saúde, só nalguns estudos se encontram valores significativos. Em relação a custos há poucos dados disponíveis para obter conclusões generalizáveis (Heneghan et al, 2004).

Da análise do Quadro 4, no que diz respeito, ao tipo de dispositivo verificou-se que os mais utilizados são os dispositivos MDI (com mais evidencia), câmara expansora e DPI,Rotahaler®,Turbohaler®, Diskaler®, Diskus® e Aerolizer®.

Os resultados apresentados não demonstram haver uma diferença evidente entre os dispositivos estudados no que diz respeito ao número de erros cometidos pelos utilizadores.

Para Morais et al (2001) o incorrecto uso dos dispositivos inalatórios, deve-se, não só à complexidade de alguns deles, mas também ao número de passos exigidos para a execução da técnica inalatória em alguns dos dispositivos, bem como à exigência de alguns desses passos.

A revisão da literatura documenta alguns dos erros mais frequentes, descritos por autores, durante o procedimento da técnica inalatória, quer por parte dos doentes quer por parte dos profissionais de saúde.

Relativamente aos inaladores pressurizados, Lavorini et al (2009) destacam como erro frequente por parte dos doentes, no que diz respeito aos MDI, a activação do inalador antes da inalação, ou no final da inalação. Os mesmos autores dizem-nos, que também os médicos, enfermeiros usam o MDI incorrectamente. Barreto (2003) aponta como erros comuns na utilização deste tipo de inaladores, o não aquecer a embalagem à temperatura ambiente; a não pré-agitação do inalador; e a não colocação do inalador na posição certa. De igual modo, Machado et al (2008) descrevem-nos no seu livro, como erros frequentes: o esquecer de retirar a tampa do dispositivo; o não agitar o inalador antes da inalação; inalar muito devagar e superficialmente, e o não realizar a pausa inspiratória. Pontes et al (2002), sublinham como erros, relacionados com a coordenação ente a activação do inalador e a inalação: activação do MDI antes ou no final da inspiração; activação do MDI durante a expiração; e activações múltiplas do MDI durante a inalação.

No que concerne aos dispositivos de pó seco (DPI), Lavorini et al (2009) fazem-nos referência a uma recente revisão sistemática que revelou, que 90% dos doentes não usa o seu DPI correctamente.

Morais et al (2001) realizaram um estudo numa população de 80 indivíduos, com média de idade entre os 45 anos, sem anterior contacto com inaladores. O estudo teve como objectivo investigar, o grau de dificuldade exigido na execução da técnica inalatória dos vários inaladores existentes em Portugal (do estudo fizeram parte 6 inaladores: MDI, DPI, Rotahaler, Turbohaler, Diskus, Diskhaler e Aerolizer). Numa primeira fase deste estudo, foram efectuadas instruções da técnica inalatória de todos os inaladores incluídos. Após a instrução sobre o inalador, os participantes disponham de 3 tentativas para executarem correctamente a técnica de cada um dos inaladores. Por último, e após as manobras inalatórias com os 6 inaladores, os participantes escolhiam qual deles é que tinha sido mais fácil de manusear e em caso de terem de efectuar terapêutica inalatória, qual deles escolheriam e qual deles rejeitariam. Neste estudo verificou-se uma grande diferença no manuseamento dos vários inaladores, o Turbohaler® foi considerado como o mais fácil de ser manuseado. Ao contrário do MDI que foi considerado o mais difícil, observando-se maior dificuldade na realização da técnica inalatória, 38 (47,5%) dos participantes não a conseguiram efectuar nas 3 tentativas dadas, só 2 (2,5%) dos participantes conseguiram inalar de forma correcta na 1ª tentativa. No que concerne aos erros, verificou-se, que o agitar inicial do inalador e principalmente a fase de coordenação mão-pulmão, foram os passos que mais contribuíram para o insucesso da técnica inalatória com o MDI.

Noutro estudo, da mesma natureza realizado por Sandrinii et al (2001) numa amostra que nunca tinham realizado terapêutica inalatória, foi ministrado ensino teórico – prático ao doente pelo Pneumologista no dia em que era prescrita a terapêutica inalatória, regressando o doente à consulta dez dias depois, para reavaliação da técnica inalatória. Registaram-se como erros mais frequentes: a introdução do dispositivo dentro da boca (28 doentes; 68%); inspirarem antes de accionar o jacto (7 doentes, 15%); inspiração rápida (5 doentes, 11%); inspiração pelo nariz em 4 doentes (9%). Contudo, os resultados deste estudo mostraram ainda que, após o ensino sobre a técnica inalatória, 48,4% dos doentes realizaram a técnica correcta, 16,2% usaram de forma totalmente errada o inalador, 19,3% apresentaram técnica pouco errada e 16,2% apresentavam um erro intermédio.

No estudo de Muchão et al (2008) foram avaliados os conhecimentos teórico-práticos dos Profissionais de Saúde na utilização do inalador pressurizado, numa amostra de conveniência de 146 profissionais (30 médicos residentes ou Estagiários de pediatria, 23 médicos assistentes, 29 fisioterapeutas, 33 enfermeiras e 31 auxiliares de enfermagem). Concluíram neste estudo, que o conhecimento sobre os inaladores pressurizados entre os profissionais de saúde é bastante insatisfatório, principalmente entre os enfermeiros e auxiliares de enfermagem, directamente envolvidos na aplicação prática destes inaladores.

Autores como Sotomayor et al (2001), Muchão et al (2008) referem que o ensino e a implementação de sessões educativas diminuem a percentagem de erros na execução da técnica inalatória, melhorando o desempenho dos doentes e dos Profissionais de Saúde.

Julgamos poder concluir que os resultados destes estudos, confirmam a importância de educar, reeducar e voltar a educar o doente. Os profissionais de Saúde devem demonstrar o correcto uso dos dispositivos prescrito ao doente, e solicitar ao doente a demonstração do seu uso.
5 – CONCLUSÃO

Na população adulta/idosa não há adesão total, apresentando os estudos valores de média de adesão de 50%, dependendo da definição de adesão e dos métodos de avaliação.

Os métodos mais utilizados para avaliar a adesão são os auto-relatos e a contagem de medicamentos (um bom método de avaliação de adesão no contexto de investigação e não no da pratica diária). São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos. A maior limitação desta revisão é que a analise maioritariamente realizada a partir de revisões sistemáticas e não a partir de RCT. Estes tem uma evidencia ciência de nível superior as revisões sistemáticas. Assim os resultados analisados e considerados não atingem o nível mais elevado de evidência científica.

Os factores de adesão encontrados são múltiplos. Os estudos apresentados identificam alguns com significado estatístico mas outros devido ao tamanho da amostra e desenho do estudo não podem ser associados a adesão ou não adesão com elevada relevância. São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos.

As intervenções devem resultar das acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. São utilizadas estratégias educacionais e comportamentais.

No que diz respeito à técnica inalatória dos diferentes tipos de dispositivos estudados, não existe informação que permita identificar as objectivas e reais dificuldades sentidas em contexto prático na utilização destes dispositivos inalatórios. A formação deverá ser realizada em cursos de especialização na área, com maior número de “horas”, integrando uma componente teórica e componente prática com treino e avaliação de competências adquiridas. No entanto também sabemos que, os conhecimentos adquiridos se vão “deteriorando” com o tempo e caindo no esquecimento, pelo fica a sugestão de dar continuidade a este trabalho, programando sessões de formação de actualização de conhecimentos práticos e teóricos mais frequentes sobre terapêutica inalatória.

6 – BIBLIOGRAFIA

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