NON INVASIVE VENTILATION IN EMERGENCY DEPARTMENT, CARE FOR ADJUSTMENT AND MAINTENANCE AND HEALTH GAINS

LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN URGENCIAS, EL AJUSTE Y EL MANTENIMIENTO Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

AUTORES: Cristiana Asseiro, Maria Teresa Beirão

RESUMO

Objectivo: Determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a ventilação não invasiva.

Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2011/08/01. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 7 artigos do total de 49 encontrados.

Resultados: Com base na revisão encontramos como cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência: selecção de interfaces; importância da experiência, familiaridade e formação inicial e contínua dos profissionais de saúde; disponibilidade de um responsável respiratório e de equipamentos adequados; poucos protocolos em vigor; alerta para o insucesso da VNI. Em ganhos de saúde observamos: permeabilidade das vias aéreas a conforto do cliente; profissionais de saúde disponíveis e com acesso rápido à entubação orotraqueal; eliminação da entubação orotraqueal; diminuição do tempo de internamento; escolha major da VNI no serviço de urgência em clientes com exacerbação da DPOC; benefícios da administração da VNI nas insuficiências respiratórias.

Conclusões: Falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua. As condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI, sendo esta uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua, boa organização do serviço de urgência, protocolos, material acessível e disponível, assim como equipamentos adequados.

Palavras-chave: Adaptação, Manutenção, Ganhos em saúde, Ventilação Não Invasiva.

ABSTRACT

Purpose:  To determine, in the emergency department, the care for adjustment, maintenance and health gains of patients undergoing noninvasive ventilation.

Methodology:  Search is made in EBSCO search engine and two databases: CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text. Articles were searched in full text (December/2011), published between 1st January, 2000 and 1st August, 2011. We have used the method of PICO and 7 articles were selected out of 49 found.

Results:  Based on the review, concerning care for adjustment and maintenance of NIV in the emergency department, we have found: selection of interfaces; importance of experience, familiarity and initial and continuing training of health professionals; availability of a technician in charge of the respiratory issues and the appropriate equipment; few protocols in force; warning for failure of NIV. Concerning health gains, we may observe: airway permeability for patient comfort; health professionals available and having quick access to orotracheal intubation; elimination of orotracheal intubation; shorter hospitalisation; major choice of NIV in the emergency department for patients with exacerbation of COPD; benefits of using of NIV in respiratory failure.

Conclusions:  Lack of experience / familiarity from health professionals, which explains the low adherence. There is a need for skilled staff, implementation of protocols and continuing training. The conditions of the emergency department may influence the non-application of NIV, which is a therapeutic option in emergency services, safe and efficient, and justifies the importance of care for adjustment and maintenance. It reduces orotracheal intubation and, therefore, the hospitalisation time.

Implications for medical practice: Need for initial and continuing training, good organisation of the emergency department, protocols, accessibility and availability of the material, as well as appropriate equipment.

Keywords:  Adjustment, Maintenance, Health gains, Noninvasive Ventilation.

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) assume cada vez uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda.

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando, os internamentos nos hospitais públicos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doença pulmonar crónica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previsão de prevalência crescente e grau de incapacidade  preocupante. Ainda, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde, 15% dos inquiridos que consultou os serviços de saúde nos últimos três meses fê-lo por queixas respiratórias (Direcção-Geral de Saúde, 2004). De âmbito lato, American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na redução do tempo de entubação traqueal e na melhoria dos resultados em saúde (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

A VNI pode providenciar um suporte ventilatório parcial a pessoas com insuficiência respiratória (Agarwal et al., 2009), em estádios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critérios para extubação ou desmame ventilatório, actuando, deste modo, na diminuição do período de necessidade de VM e/ou re-entubação e, consequentemente, de sedação e das suas complicações associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de clearence brônquica previne o enfraquecimento dos músculos respiratórios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e redução do tempo de permanência em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

A VNI através da aplicação de pressão de suporte – pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua, por meio de máscara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos músculos respiratórios e a frequência respiratória, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvéolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relação à VM (Burns et al., 2006). Todavia, existem algumas contra-indicações clínicas que condicionam o seu uso, tais como: alteração do estado de consciência, trauma facial, instabilidade hemodinâmica, diminuição do reflexo de deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquémia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). É de salientar, porém, que a sofisticação dos equipamentos e máscaras tem tornado os benefícios da VNI visíveis, mesmo em grupos populacionais específicos. Da utilização da VNI também podem advir eventuais complicações, que incluem a perda da integridade cutânea nasal ou facial, distensão abdominal, risco de aspiração de conteúdo gástrico, distúrbios no padrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relação aos cuidados convencionais, em que a sua utilização em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM, utilizada em situações idênticas, que teve uma incidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso à VNI diminui a necessidade de utilização de oxigenoterapia a alto débito e realização de traqueostomia, com evidência de eficácia em pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopénia, doenças neuromusculares, bronquiectasias e fibrose quística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno é comprovado pelo facto de, a análise multivariada ter demonstrado que a VNI é um factor independente associado à redução do risco de entubação e mortalidade (Rahal et al., 2005). Adicionalmente, uma meta-análise recente enfatizou a VNI como uma medida de redução da entubação orotraqueal em 65%, diminuição da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta técnica são aqueles com falência respiratória ligeira a moderada e com repercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

Os profissionais de saúde, tal o enfermeiro como o fisioterapeuta, são considerados profissionais fundamentais, contribuindo para o aumento da eficácia da VNI e para a redução dos factores de intolerância a esta terapêutica. Devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados específicos na VNI: os cuidados de adaptação e a manutenção.

Face ao exposto, a presente revisão de literatura pretende determinar, no serviço de urgência, quais os cuidados de adaptação, manutenção e os ganhos em saúde dos clientes submetidos a VNI, com base em evidências científicas.

CONCEITOS

Ventilação Não Invasiva: pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) fornece suporte ventilatório sem a necessidade de uma abordagem das vias aéreas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).

Ganhos em Saúde: consiste na consciência de bem-estar ou de normalidade de função e as estratégias necessárias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de função (NANDA, 2006).

METODOLOGIA

De forma a delimitar um vasto campo de hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos clientes submetidos a VNI (comparation) no serviço de urgência (Population), quais os cuidados de adaptação e manutenção (Intervention) e os ganhos em saúde (Outcome)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação:  [(“Positive Pressure Ventilation” OR “Continuous Positive Airway Pressure” OR “Noninvasive Ventilation” AND “Emergency Service” OR “Emergency Care”)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 49 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise. Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi experimentais, Nível IV: estudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no serviço de urgência, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde.

Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2011 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado a cabo encontra-se exemplificado na tabela 1.


Tabela 1: Processo de pesquisa e selecção da revisão sistemática de literatura, Portugal, 2000/Janeiro-2011/Agosto.

Por conseguinte, para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 7 artigos filtrados, que constituíram o substrato para a elaboração da discussão e respectivas conclusões (Quadro 1).

 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Quadro 1: Artigos incluídos

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar que a VNI, assim como os cuidados de adaptação e manutenção, ainda não estão completamente implementados nos serviços de urgência por diversos motivos, mesmo quando os maiores casos de desconforto respiratório ou insuficiência respiratória acontecem neste mesmo serviço (Provencher M. et al, 2010).

Segundo Rose L. e Gerdtz M. (2008), encontram-se poucas evidências sobre a selecção de interfaces para a administração da VNI, de forma a garantir a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. Salienta também que foram encontrados poucos estudos para a selecção de modos da VNI e dá importância sobre a experiência/familiaridade dos profissionais de saúde, refere a necessidade de uma equipa qualificada.

A incerteza do melhor ambiente para administrar a VNI e a qualificação dos profissionais de saúde é questionada por Tindale R. (2006). A VNI é administrada nos vários serviços de urgência que pesquisou. Afirma que há grande variação nos tipos de ventiladores e nas condições que o serviço oferece, apesar da VNI estar prontamente disponível, no entanto não existe coordenação no seu uso nestes serviços por poucos protocolos em vigor.

Para Provencher M. et al (2010) existe espaço para a melhoria da administração da VNI no serviço de urgência, que foi apenas utilizada em 20% do tempo em 66% dos 132 hospitais referidos nesta pesquisa. Isto deve-se à pouca familiaridade dos profissionais de saúde, disponibilidade de um terapeuta respiratório e de equipamentos adequados.

Em contrário, verifica-se também que a VNI é uma escolha major no serviço de urgência em clientes com diagnóstico de DPOC’s exacerbado, com menos sucesso quando associado a uma doença congestiva cardíaca ou pneumónica, Kaminski J. e Kaplan P. (1999). Reduz assim a necessidade de entubação orotraqueal e consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Existe uma pesquisa que afirma que o número de clientes para a VNI não é suficiente para justificar a formação dos profissionais de saúde, Thys F. e tal (2009). O mesmo refere que a experiência é o principal factor eliminatório para a administração da VNI em todos os serviços de urgência, por isso a baixa adesão. Há necessidade de profissionais de saúde com experiência de VNI, equipamentos assim como pessoal disponíveis e rápido acesso à entubação orotraqueal.

Ferreira s. et al (2009) fala numa crescente utilização da VNI pelo seu benefício nas insuficiências respiratórias de etiologias diferentes. Contudo, o profissional de saúde tem de estar alerta para o insucesso da técnica, existindo uma taxa de falência na insuficiência respiratória hipercápnica de 20% e maior na insuficiência respiratória hipoxémica.

Segundo Soroksky A. et al (2003) aquando a administração de VNI num determinado grupo há um aumento do FEV em 53,5 (23,4%), tendo o restante grupo aumentado através do tratamento convencional 28,5 (22,65%). No que respeita ao internamento, apenas 3 de 17 clientes foram internados, comparativamente com 10 clientes de 16 do grupo de controle.

Para se tornar perceptível e sistemática a discussão de resultados segue-se um quadro com as respectivas variáveis, aspectos considerados e níveis de evidência (Quadro 2).


Quadro 2: Ganhos associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência.

CONCLUSÃO

Podemos observar que foram encontrados poucos estudos em relação aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência. A maior parte deles salienta a falta de experiência/familiaridade dos profissionais de saúde e por isso se explica a baixa adesão. Há necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de protocolos e formação contínua.

Também a referir que as condições dos serviços de urgência podem influenciar na não aplicação da VNI.

Mesmo perante estas observações, existem ganhos em saúde associados aos cuidados de adaptação e manutenção da VNI no serviço de urgência como a permeabilidade das vias aéreas e conforto do cliente. É importante o acesso fácil à entubação orotraqueal.

Cada vez mais a VNI é uma opção terapêutica nos serviços de urgência, segura e eficiente, por isso a importância dos cuidados de adaptação e manutenção. Diminui a entubação orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

Conhecimentos aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia na redução da co-morbilidade e mortalidade está demonstrada.

Incentivamos a formação dos profissionais de saúde sobre os aspectos relacionados com a VNI, dessa forma haverá ganhos em saúde na qualidade de vida do cliente e diminuição de custos associados aos cuidados de saúde. Sem formação continuará a ser excluída a administração da VNI em determinadas situações.

 IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA PROFISSIONAL

A VNI irá ser cada vez mais adoptada como técnica de eleição na prática clínica devido ás suas grandes vantagens. Isto implica a necessidade de conhecimento mais aprofundado/sistematizado sobre os cuidados de adaptação e manutenção na VNI para os profissionais de saúde. Há necessidade de se investir nesta área, na formação.

Há necessidade de uma boa organização no serviço de urgência, protocolos em vigor, material disponível e equipamento adequado.

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